Antwoord schriftelijke vragen : Antwoord op vragen van het lid Van Haga over de klokkenluider Huig Plug

Antwoord van Minister Weerwind (Rechtsbescherming) (ontvangen 6 maart 2023). Zie ook
Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2022–2023, nr. 1514.

Vraag 1

Kent u de antwoorden op de schriftelijke vragen gesteld door het lid Van Haga over
de klokkenluider Huig Plug?1

Antwoord 1

Ja.

Vraag 2

Bent u op de hoogte van het feit dat een getuige (penitentiair inrichtingswerker van
het gevangenisziekenhuis Justitieel Medisch Centrum voor Somatische Zorg (JCvSZ))
van klokkenluider Huig Plug op 12 mei 2022 in de rechtbank van Utrecht heeft verklaard
dat het onderzoek naar het overlijden (op 15 juni 2019) van patiënt B. niet goed is
verlopen?2, 3

Antwoord 2

Ja, van het feit dat een dergelijke verklaring is afgelegd ben ik op de hoogte.

Vraag 3

Heeft de Calamiteiten-Onderzoeks-Commissie (CALOC) een rapport over dit overlijdensgeval
opgemaakt? Indien ja, kunt u dit dan vrijgeven?4, 5

Antwoord 3

Ja, er is een CALOC-rapport over dit overlijdensgeval opgemaakt. Ik geef dit rapport
niet vrij. CALOC-rapporten zijn uitsluitend bestemd voor intern gebruik en worden
na afronding van het onderzoek daarvan eigendom van de Vestigingsdirecteur van de
vestiging waar het incident heeft plaatsgevonden. Dergelijke rapporten bevatten medische-
en andere persoonsgegevens, die niet voor vrijgeven geschikt zijn.

Vraag 4, 5 en 6

Welke acties hebben de Inspectie Justitie & Veiligheid (IJenV) en de Inspectie Gezondheidszorg
en Jeugd (IGJ) naar aanleiding van dit overlijdensgeval ondernomen?6, 7

Hebben de IGJ en IJenV dit overlijdensgeval en het daaropvolgende onderzoek opgenomen
in hun inspectierapporten die in januari 2020 en oktober 2020 over het gevangenisziekenhuis
JCvSZ zijn gepubliceerd? Indien nee, kunt u dit dan uitgebreid motiveren?8, 9

Hebben de IGJ en IJenV en de hoofddirectie van de Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI)
onderling over dit overlijdensgeval gesproken en/of gecorrespondeerd? Indien ja, kunt
u de notulen en/of memo’s van deze gesprekken/vergaderingen vrijgeven? Indien nee,
waarom niet?10, 11

Antwoord 4, 5 en 6

De Inspectie Justitie en Veiligheid heeft de melding ontvangen als piketmelding. Het
rapport van de CALOC heeft de inspectie echter niet ontvangen vanwege de medische
informatie die zo’n rapport doorgaans bevat. De Inspectie Justitie en Veiligheid heeft
geen nadere actie ondernomen naar aanleiding van de melding. Dit is niet ongebruikelijk,
aangezien bij een melding over overlijden, in de meeste gevallen de Inspectie Gezondheidszorg
en Jeugd de primaire toezichthouder is, gelet op het zorgaspect.

Over de vraag of ook actie benodigd is van de Inspectie Justitie en Veiligheid in
overlijdensgevallen vindt wel altijd afstemming plaats met de Inspectie Gezondheidszorg
en Jeugd. Ook dit overlijdensgeval is besproken met de Inspectie Gezondheidszorg en
Jeugd. In dit geval was geen aanleiding om van het reguliere proces af te wijken.
In het reguliere proces van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd wordt aan de hand
van de ontvangen informatie een inschatting gemaakt of de reguliere werkwijze kon
worden toegepast, waarbij er een onderzoek wordt ingesteld door de calamiteiten-onderzoekscommissie.
De rapportage van deze commissie wordt vervolgens door de Inspectie Gezondheidszorg
en Jeugd beoordeeld. Op basis daarvan wordt bepaald of de melding kan worden afgesloten
omdat de gebeurtenis voldoende is onderzocht en de instelling verschillende passende
maatregelen heeft ingezet of dat aanvullende actie van de inspectie nodig is.

Het inspectierapport van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd van oktober 202012 gaat over het totale verbetertraject dat in gang is gezet door het Justitieel Medisch
Centrum voor Somatische Zorg. De verbetermaatregelen die uit het onderzoek naar het
overlijden kwamen, zijn daarvan onderdeel.

Het verbetertraject als geheel is onderwerp van gesprek geweest tussen de Dienst Justitiële
Inrichtingen en de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd. Daarbij is over de kwaliteit
van zorg in het Justitieel Medisch Centrum voor Somatische Zorg in algemene zin gesproken
en is vanuit de hoofddirectie een procesbeleider aangesloten geweest. Op de website
van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd is eerder een nieuwsbericht geplaatst.13

Vraag 7

Waarom heeft de directie van Penitentiaire Inrichting (PI) Haaglanden dit sterfgeval
zelf onderzocht?14, 15

Antwoord 7

Conform het protocol «Overlijden in een justitiële inrichting» van de Dienst Justitiële
Inrichtingen wordt in geval van overlijden van een gedetineerde altijd direct intern
onderzoek gedaan door de inrichting. Dit intern onderzoek wordt altijd uitgevoerd
door medewerkers die niet in de inrichting werkzaam waren ten tijde van het incident
of rechtstreeks bij de gebeurtenis betrokken waren. Daarnaast wordt het overlijden
altijd gemeld bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd en wordt een CALOC-onderzoek
gedaan, dat wordt uitgevoerd door een externe CALOC-commissie. Alleen indien daarvoor
aanleiding bestaat, bijvoorbeeld als de schouwarts een niet-natuurlijk overlijden
constateert, wordt aanvullend onderzoek gedaan, bijvoorbeeld door de recherche. In
dit geval was een dergelijke aanleiding er niet.

Vraag 8

Heeft de hoofddirectie van de DJI toestemming en/of opdracht gegeven aan de directie
van PI Haaglanden om dit overlijdensgeval zelf te onderzoeken?16, 17

Antwoord 8

Nee, voor het onderzoeken van overlijdensgevallen hebben directies van penitentiaire
inrichtingen geen toestemming en/of opdracht nodig. Indien een justitiabele overlijdt
maakt de directie melding bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, die vervolgens
aan de directie de opdracht geeft om het overlijden nader te onderzoeken, intern en
eventueel aanvullend (bij onverwacht overlijden) door de CALOC van Dienst Justitiële
Inrichtingen.

Vraag 9

Welke ambtenaar en/of orgaan coördineerde het onderzoek naar het overlijden van patiënt
B?18, 19

Antwoord 9

Het interne onderzoek is geïnitieerd door de Vestigingsdirecteur van de Penitentiaire
Inrichting Haaglanden, in samenspraak met een medisch inhoudelijk directeur van de
inrichting. De directie levert het CALOC-rapport inclusief hun eigen reflectie aan
bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd. Het is aan de Inspectie Gezondheidszorg
en Jeugd om te bepalen of zij een vervolgonderzoek noodzakelijk achten.

Vraag 10

Is Bureau Integriteit ingeschakeld bij het onderzoek naar het overlijden van patiënt
B? Indien nee, waarom niet? Indien ja, kunt u het rapport van Bureau Integriteit vrijgeven?20, 21

Antwoord 10

Nee. Bureau Integriteit is geen partij in het onderzoeken van een onverwacht overlijden
van een gedetineerde patiënt.

Vraag 11

Waarom heeft de directie van PI Haaglanden de camerabeelden van het overlijdensgeval
niet op tijd veilig gesteld? Is de Scheveningse gevangenisdirectie hierop aangesproken?
Indien nee, waarom niet?22, 23

Antwoord 11

Camerabeelden worden standaard enkele dagen bewaard door het systeem. Daarna worden
de beelden automatisch overschreven, tenzij er aanleiding bestaat de beelden veilig
te stellen. Gedurende de eerste paar dagen kan bijvoorbeeld duidelijk worden dat het
Openbaar Ministerie en/of de recherche aanleiding zien een aanvullend onderzoek te
doen. In dat geval worden de camerabeelden alsnog veiliggesteld. In dit geval was
vrij snel duidelijk dat het om een natuurlijk overlijden ging, en dat er geen noodzaak
was voor aanvullend onderzoek. Er was dan ook geen aanleiding de camerabeelden (langer)
veilig te stellen, en evenmin om de gevangenisdirectie daarop aan te spreken.

Vraag 12, 13 en 14

Waaruit bestonden de vervolgacties van u, de IGJ, de IJenV, de hoofddirectie van de
DJI, de directie van PI Haaglanden toen het hoofd verpleging van het gevangenisziekenhuis
JCvSZ op 27 juni 2019 schriftelijk verklaarde dat de Minister, de IGJ en de familie
van de overledene onjuist waren geïnformeerd?24

Wat is er precies misgegaan?

Waarom werd er naar aanleiding van het overlijden van patiënt B. een verpleegkundige
op 5 november 2019 op staande voet ontslagen?25

Antwoord 12, 13 en 14

Om deze vraag goed te kunnen beantwoorden is het noodzakelijk de juiste context te
schetsen. Tijdens het onderzoek van de CALOC-commissie heeft één van de personeelsleden
waarmee de CALOC heeft gesproken – naar later is gebleken – wisselende en onjuiste
informatie verstrekt over zijn precieze handelen rondom het overlijden. Het ging om
de vraag of dit personeelslid wel of niet toezicht had gehouden op de camerabeelden
ten tijde van dit overlijden. Gebleken is dat betrokkene hierover onjuiste verklaringen
had afgelegd. De verstrekte onjuiste informatie waarover in de verklaring wordt gesproken,
had betrekking op deze onjuiste verklaringen. En niet op de omstandigheden rondom
of de oorzaak van het overlijden van de gedetineerde.

Er is in opdracht van de directie van de Penitentiaire Inrichting Haaglanden een integriteitsonderzoek
naar het betrokken personeelslid gestart. Op 27 juni 2019 is in het kader van dat
integriteitsonderzoek een getuigenverklaring afgelegd door het hoofd verpleging. De
vervolgacties bestonden eruit dat naar aanleiding van de uitkomsten van het onderzoek
de desbetreffende medewerker is ontslagen vanwege diens onjuiste verklaringen. De
Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, de CALOC, de Minister en de nabestaanden zijn
hierover geïnformeerd.

Vraag 15

Heeft de DJI het ontslag van de verpleegkundige op de voorvallenlijst van DJI vermeld?
Indien nee, waarom niet?

Antwoord 15

Nee. Ontslagen van personeelsleden behoren niet tot de categorieën voorvallen die
op deze lijst worden geplaatst.

Vraag 16

Is er wel of niet autopsie verricht op het lichaam van patiënt B? Indien nee, waarom
niet? Indien ja, wat was de uitslag van het onderzoek?26

Antwoord 16

Gelet op de privacy van de overledene en diens nabestaanden wordt deze informatie
niet gedeeld. In het algemeen kan worden gesteld dat na een natuurlijk overlijden
aan nabestaanden altijd de mogelijkheid tot obductie (ook wel autopsie) wordt aangeboden
en dat obductie wordt verricht als nabestaanden dat wensen. De resultaten van een
dergelijk onderzoek worden tevens meegenomen in de CALOC-rapportage aan de Inspectie
Gezondheidszorg en Jeugd.

Vraag 17

Heeft de familie van patiënt B. om opheldering gevraagd? Indien ja, hoe vaak hebben
zij contact opgenomen met de directeur en/of hoofd verpleging? Hoeveel (fysieke) ontmoetingen
met de familie hebben er op het terrein van PI Haaglanden plaatsgevonden?

Antwoord 17

Na het overlijden van een gedetineerde wordt altijd contact opgenomen met de nabestaanden
en krijgen zij de gelegenheid om telefonisch, schriftelijk of persoonlijk in de inrichting
een gesprek te hebben met een afvaardiging van de directie. Dat is ook in dit geval
gebeurd; de nabestaanden hebben een telefonisch gesprek gehad en vervolgens een fysiek
gesprek in de inrichting.

In dat gesprek is de mogelijkheid aan de nabestaanden geboden voor eventuele vervolggesprekken.
Via hun advocaat heeft de familie in later stadium verzocht om een nader gesprek.
Er hebben in totaal nog twee vervolggesprekken plaatsgevonden, waarvan één in de inrichting.

Vraag 18

Staat u nog steeds achter de brief van de regering inzake de beleidsreactie bij de
rapportbrief «melding 2015396» van de IGJ?27

Antwoord 18

Ja.

Vraag 19

Waarom heeft de IGJ de uitgebreide meldingen (omtrent misstanden in het JCvSZ) van
de directeur somatische zorg, de drie artsen en de drie anonieme zorgmedewerkers niet
in de vastgestelde rapportbrief melding 2015396 van 16 oktober 2020 opgenomen?28

Antwoord 19

Deze meldingen zijn genoemd in de desbetreffende vastgestelde rapportbrief van de
Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd. Het betrof echter een opvolging van een breder
onderzoektraject en was niet specifiek gekoppeld aan deze specifieke meldingen.

Vraag 20

Wist u dat de artsen en verpleegkundigen van het JCvSZ zich geïntimideerd voelden
door de werk- en handelwijze van de inspecteurs van de IJenV? Indien nee, wilt u hier
dan nader onderzoek naar doen?29

Antwoord 20

Een aantal medewerkers heeft een klacht ingediend over het oriënterend onderzoek van
de Inspectie Justitie en Veiligheid naar het Justitieel Medisch Centrum voor Somatische
Zorg. Deze klacht ging echter niet over het geïntimideerd voelen door de werk- en
handelwijze van de inspecteurs van de Inspectie Justitie en Veiligheid. De Inspectie
heeft een toelichting gegeven op de manier waarop met deze klacht is omgegaan.30 Ik zie geen aanleiding om hier nader onderzoek naar te doen.

Vraag 21

Waarom hebben de hoofdinspecteur-directeur IJenV en zijn inspectieteam niet vermeld
dat de directeur somatische zorg een melding deed bij de IJenV en dat deze directeur
(hoogste medische autoriteit van het JCvSZ) per direct ontslag nam (eind december
2019) toen het onderzoek van de IJenV nog liep?31

Antwoord 21

Dit type informatie meldt de Inspectie Justitie en Veiligheid mij niet, omdat dit
toezichtvertrouwelijke informatie betreft. Die vertrouwelijkheid dient juist om melders
te beschermen zodat zij hun verhaal in veiligheid en anonimiteit kunnen doen, zonder
dat die informatie naar hen te herleiden is.

Vraag 22

Wie heeft er sturing uitgeoefend op de inhoud van de inspectiebrief over het JCvSZ
nu blijkt dat de hoofdinspecteur-directeur IJenV schrijft dat de meldingen niet breder
werden gedragen terwijl hij wist dat er meldingen (inzake misstanden in het JCvSZ)
door drie artsen en de directeur zomatische zorg (hoogste medische autoriteit) waren
gedaan?32

Antwoord 22

Er heeft geen sturing van buiten de inspectie plaatsgehad op de inhoud van de brief.

Vraag 23

Wie heeft de scope van het onderzoek van de IJenV afgebakend? Is de scope van het
onderzoek van de IJenV tijdens het onderzoek (tussen 31 mei 2019 en 31 december 2019)
aangepast of uitgebreid?33, 34, 35

Antwoord 23

De Inspectie Justitie en Veiligheid heeft een oriëntatie uitgevoerd naar aanleiding
van een melding. In de desbetreffende brief hierover van de Inspectie Justitie en
Veiligheid van 20 januari 2020, «Brief Uitkomst oriëntatie melding JCvSZ», zijn de
uitkomsten van de oriëntatie en de opzet van het onderzoek beschreven. De scope is
sindsdien niet aangepast.

Vraag 24

Heeft de IJenV tijdens het onderzoek overleg gevoerd (over de verandering van de scope)
met klokkenluider Huig Plug? Indien nee, waarom niet?36, 37, 38, 39

Antwoord 24

De Inspectie Justitie en Veiligheid heeft gedurende haar oriëntatie geen overleg gevoerd
met de heer Plug. Het is ook niet gebruikelijk dat de Inspectie Justitie en Veiligheid
in gesprek gaat met de melder. Overigens is van een verandering van de scope geen
sprake geweest, zie mijn antwoord op vraag 23.

Vraag 25

Waarom werd klokkenluider Huig Plug met ingang van 15 december 2019 eervol ontslagen
terwijl het onderzoek van de IJenV (dat naar aanleiding van zijn melding was opgestart)
nog liep?40

Antwoord 25

In beginsel wordt geen informatie gegeven over individuele personen. Gelet op de openheid
van de heer Plug zelf in deze kan ik u echter zeggen dat het ontslag van de heer Plug
geen verband hield met de door hem gedane meldingen, maar met de (werk-)houding van
de heer Plug. Het onderzoek naar zijn meldingen is op zorgvuldige wijze afgerond,
dat staat geheel los van het ontslag.

Het ontslag van de heer Plug is inmiddels bij uitspraak van de Centrale Raad van Beroep
onherroepelijk verklaard. Overigens is uit het onderzoek naar de meldingen gebleken
dat de heer Plug geen klokkenluider is. De heer Plug heeft een brief van de toenmalig
waarnemend Secretaris-Generaal daarover ontvangen.

Vraag 26

Kunt u aangeven hoeveel inhuurpersoneel er vanaf 1 januari 2019 tot heden ontslag
hebben genomen en/of op staande voet is ontslagen en/of op non-actief zijn gezet?41, 42

Antwoord 26

Nee, deze cijfers zijn niet uit te splitsen naar inhuurpersoneel.

Vraag 27

Zijn er nog meer incidenten verzwegen in het gevangenisziekenhuis JCvSZ? Zo nee, waar
baseert u dit op?

Antwoord 27

Gelet op het bovenstaande is van verzwijging van een incident geen sprake. Uw vraag
of er nog meer incidenten verzwegen zijn kan ik dan ook niet plaatsen. Alle incidenten die gemeld
zijn worden naar behoren onderzocht en afgehandeld.

Vraag 28

Bent u bereid om een nieuw onderzoek op te starten naar de misstanden inzake de angst-,
doofpot- en afrekencultuur in het gevangenisziekenhuis (JCvSZ) nu blijkt dat melder
A (die t/m maart 2022 anoniem meldingen deed bij de Integriteitscommissie JenV aan
het Lange Voorhout een officiële (rechtbank)getuige is van klokkenluider Huig Plug?43, 44, 45

Antwoord 28

Nee. Het feit dat een melder van vermeende misstanden, die in het verleden al adequaat
en onafhankelijk zijn onderzocht, getuige is van de heer Plug is in dit kader niet
relevant. De integriteitscommissie heeft, na informatie te hebben ingewonnen bij de
Penitentiaire Inrichting Haaglanden, het dossier gesloten. Er is mij niet gebleken
van nieuwe feiten of omstandigheden die ertoe leiden dat een nieuw onderzoek noodzakelijk
is. De vermeende misstanden zijn uitvoerig onderzocht en de uitkomst van die onderzoeken
is dat van misstanden in de zin van de wet- en regelgeving inzake klokkenluiders,
geen sprake is. De heer Plug is, anders dan hij zelf aangeeft, niet erkend als klokkenluider.
Dit is de heer Plug medegedeeld bij brief van de toenmalig waarnemend Secretaris-Generaal.

Vraag 29, 30 en 31

Waarom heeft de rechter-commissaris (rechtbank Breda) de aangiftes van de toenmalig
inspecteur-generaal en zijn inspectieteam tegen klokkenluider Huig Plug in de doofpot
gestopt?46, 47

Waarom heeft de rechter-commissisaris (rechtbank Breda) de aangiftes van de plaatsvervangend
divisiedirecteur Gevangeniswezen en Vreemdelingenbewaring en het hoofd verplegingsdienst
van het gevangenisziekenhuis JCvSZ tegen Huig Plug in de doofpot gestopt?48, 49

Waarom zitten er privéappjes van de Kamerleden Gidi Markuszower (PVV), Pepijn van
Houwelingen (Fvd) en informatie over het Kamerlid Esther Ouwehand (PvdD) in een strafdossier
(genaamd Zaak Apeldoorn) van Huig Plug dat zou gaan over een bedreiging richting premier
Rutte en Minister Hugo de Jonge?50

Antwoord 29, 30 en 31

Ik constateer dat deze vragen zien op het werkproces van de rechterlijke macht. Ik
doe daarover geen uitspraken vanwege de scheiding der machten.

Vraag 32

Kunt u de drie getuigen (waaronder melder A) van klokkenluider Huig Plug die op 12 mei
2022 verklaringen in de rechtbank hebben afgelegd bescherming aanbieden tegen represailles
van de Scheveningse gevangenisdirectie en/of de DJI en/of uw ministerie?51, 52

Antwoord 32

De bescherming tegen represailles van medewerkers die te goeder trouw een melding
doen van vermeende misstanden is in de wet geregeld. Uiteraard leven de Scheveningse
gevangenisdirectie, Dienst Justitiële Inrichtingen en het ministerie de wet na. Er
hoeft deze personen dan ook niet daar bovenop opnieuw bescherming tegen represailles
te worden aangeboden. De drie personen om wie het gaat zijn nog steeds werkzaam bij
het Justitieel Medisch Centrum voor Somatische Zorg en van represailles jegens hen
is geen sprake.

Vraag 33

Kunt u uitleggen waarom u op 23 augustus 2022 om «uitstel beantwoording vragen van
het lid Van Haga over de klokkenluider Huig Plug» heeft gevraagd terwijl er op pagina
2 t/m 8 van de antwoorden (d.d. 6/9/2022) de gegevens Directie Eigenaarsadvisering,
de datum 19 augustus 2022, Ons kenmerk 4172971 staat vermeld?53, 54

Antwoord 33

In mijn brief van 6 september 2022 is abusievelijk in de kantlijn de datum van 19 augustus
2022 vermeld.

Vraag 34

Bent u nog steeds van mening dat de IJenV al het geleverde (bewijs)materiaal heeft
verwerkt?55

Antwoord 34

Ja.