Inbreng verslag schriftelijk overleg : Inbreng verslag van een schriftelijk overleg over hoofdlijnen verbeteren en verbreden toets op het basispakket (Kamerstuk 29689-1174)

In de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport bestond bij enkele fracties
behoefte een aantal vragen en opmerkingen voor te leggen aan het kabinet houdende
de hoofdlijnen van het verbeteren en verbreden van de toets op het basispakket.1

De voorzitter van de commissie,

Smals

De adjunct-griffier van de commissie,

Heller

Inhoudsopgave

I. Vragen en opmerkingen vanuit de fracties

Vragen en opmerkingen van de leden van de VVD-fractie

Vragen en opmerkingen van de leden van de D66-fractie

Vragen en opmerkingen van de leden van de PVV-fractie

Vragen en opmerkingen van de leden van de CDA-fractie

Vragen en opmerkingen van de leden van de SP-fractie

Vragen en opmerkingen van de leden van de PvdA-fractie

Vragen en opmerkingen van de leden van de GroenLinks-fractie

Vragen en opmerkingen van de leden van de ChristenUnie-fractie

Vragen en opmerkingen van de leden van de SGP-fractie

Vragen en opmerkingen van het lid van de BBB-fractie

II. Reactie van het kabinet

I. Vragen en opmerkingen vanuit de fracties

Vragen en opmerkingen van de leden van de VVD-fractie

De leden van de VVD-fractie hebben kennisgenomen van de brief van het kabinet met
daarin de visie van het kabinet over een verbeterde en verbrede toets op het basispakket
binnen de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Wet langdurige zorg (Wlz). Zij herkennen
de visie en ambities zoals beschreven, en waarderen de toevoeging van een aantal casusbeschrijvingen
uit de praktijk, maar hebben veel vragen over hoe de visie in de praktijk uitwerking
moet gaan krijgen.

Allereerst is het doel voor genoemde leden nog wat vaag. In de brief staat deze beschreven
als «in de volle breedte van het pakketbeheer bij te dragen aan passende zorg». Deze
leden zien graag een wat concretere beschrijving van wat de verbeterde en verbrede
toets moet hebben opgeleverd over bijvoorbeeld drie of vijf jaar. Wat is er dan veranderd
door deze aanpak? Deze leden vinden een dergelijke concretisering van belang om te
kunnen blijven beoordelen of criteria, aanpak en uitwerking in de praktijk daadwerkelijk
bijdragen aan de doelstelling.

Het kabinet verwijst in zijn brief ook naar het Kader Passende zorg van het Zorginstituut.
In dit kader staat dat passende zorg ook gaat over gezondheid in plaats van over ziekte.
Op welke manier krijgt preventie een (grotere) rol bij het verbeteren en verbreden
van de toets op het basispakket?

Na het lezen van de visie beklijft bij genoemde leden het gevoel alsof er veel (nieuwe)
en ingewikkelde bureaucratie gaat ontstaan met deze aanpak. Terwijl het wat hen betreft
van belang is dat de toets op het pakket eenvoudig te begrijpen is door de beroepsorganisaties
en toezichthouders, maar ook door zorgverzekeraars, zorgverleners en zorggebruikers.
Welke plek ziet het kabinet voor het criterium «eenvoud» in het geheel? Ook missen
de leden van de VVD-fractie de positie van «samen beslissen», ook een element van
passende zorg in deze toetsaanpak. Hoe wordt gezorgd dat samen beslissen en de daarvoor
benodigde communicatie optimaal verloopt met alle betrokkenen? En hoe worden de kennis
en kunde van betrokken zorgverleners (en niet alle behandelaars of artsen) geborgd
in de aanpak?

Specifiek lezen de leden van de VVD-fractie bijvoorbeeld dat indien zorg niet aantoonbaar
voldoet aan de stand der wetenschap en praktijk, deze uit het pakket stroomt. Deze
leden vinden het van groot belang dat wanneer de verbeterde toets op het basispakket
van kracht wordt, betrokken partijen goed meegenomen worden in de veranderingen voor
de zorg en de verzekerden. Wordt er nagedacht over hoe alle betrokken partijen, van
zorgveld tot patiënten, meegenomen worden bij de start en eerste gevolgen van deze
verbeterde toets? Hoe wordt transparante uitleg over gevolgen van de verbeterde toets
voor het basispakket daarin meegenomen?

De noodzaak van innovatie, met name arbeidsbesparende innovatie, klinkt goed door
in de visie in de brief. Genoemde leden vragen het kabinet in hoeverre er met deze
toets ook voldoende stimulans is, zowel financieel als administratief, voor het ontwikkelen
en in de praktijk brengen van nieuwe behandelingen en nieuwe zorg. De in de brief
vermelde prioriteringscriteria zijn «grote ziektelast, grote personeelsinzet, veel
praktijkvariatie» en zijn bedoeld om het grootste effect voor de maatschappij te creëren.
In hoeverre gaan deze criteria voorbij aan innovaties die zeer grote effecten voor
een relatief kleine groep patiënten (of zorgverleners) kunnen opleveren en staan zij
daarmee innovaties in de weg?

Het kabinet beschrijft in de brief de zogenoemde «open instroom» in het pakket en
stelt dat bij deze zorg het vaak onduidelijk is of deze effectief is en meerwaarde
heeft voor de patiënt en cliënt. Deze middelen worden niet door het Zorginstituut
beoordeeld en hierover neemt het kabinet geen besluit. De leden van de VVD-fractie
vragen het kabinet hoe geborgd wordt dat de verbeterde toets aansluit bij de verschillende
manieren van instroom in het verzekerde pakket. Kan het kabinet nader uiteenzetten
hoe dit in de praktijk eruit kan komen te zien? Kan het kabinet aangeven wanneer de
Kamer geïnformeerd zal worden over de uitwerking en toepassing van het beoordelingskader
«stand van de wetenschap en praktijk» op zorg vanuit de Wlz?

Genoemde leden lezen dat het kabinet overweegt om kosteneffectiviteit en arbeidscapaciteit
te verankeren in wet- en regelgeving. Kan het kabinet aangeven welke voor- en tegenargumenten
er zijn om dit wettelijk te verankeren? En in hoeverre vergroot wettelijke verankering
complexiteit en bureaucratie? Wanneer verwacht het kabinet dat het een besluit hierover
neemt?

Is het kabinet voornemens om bij de beoordeling van kosteneffectiviteit ook kosten
en opbrengsten mee te wegen die buiten het zorgdomein vallen, zoals ziektelast of
arbeidsvermogen? Hoe kan dit een plek krijgen?

Genoemde leden lezen dat er bij de weging van de verschillende pakketcriteria onvermijdelijke
dilemma’s zullen zijn zoals de vraag wat men bereid is te betalen voor effectievere
zorg. Op dit moment vergoeden zorgverzekeraars ook behandelingen waarvan het effect
niet is bewezen, bijvoorbeeld lasertherapie voor mensen met post-COVID. Hoe verhoudt
het vergoeden hiervan zich tot de huidige criteria in het pakketbeheer in de Zvw?
Kan het kabinet aangeven hoeveel in 2022 aan niet-bewezen effectieve zorg is vergoed
door zorgverzekeraars?

In het commissiedebat over – onder andere – pakketbeheer gaf de Minister in zijn beantwoording
op een vraag van een de leden aan dat hij in overleg met huisartsen en apothekers
gaat om te bespreken waar verbeteringen mogelijk zijn wanneer het gaat over hoe medicatiebeoordeling
kan bijdragen aan vermindering van polyfarmacie. Deze leden zijn benieuwd wat de stand
van zaken is op dit onderwerp. Zijn er al gesprekken geweest en zo ja, kan het kabinet
aangeven wat er uit deze gesprekken is gekomen?

Vragen en opmerkingen van de leden van de D66-fractie

De leden van de D66-fractie hebben met interesse kennisgenomen van de hoofdlijnen
in het proces om de toets op het basistoets te verbreden en verbeteren. Daarbij moet
worden aangemerkt dat deze leden het ook zo beschouwen: een eerste procesbeschrijving
met daarin de belangrijkste overwegingen. Veel valt of staat bij een nadere uitwerking
en die zien de leden dan ook graag spoedig tegemoet. Daarnaast hebben de leden van
de D66-fractie nog de volgende vragen en opmerkingen.

Effectieve zorg/ passende zorg

De leden van de D66-fractie vinden het zorgelijk dat er nu ook zorg wordt verleend
en vergoed vanuit het basispakket die niet bewezen effectief zijn. Dit is in strijd
met het solidariteitsbeginsel en niet in lijn met de richting van «passende zorg».
De leden van de D66 fractie vragen het kabinet of het in kaart kan brengen welke huidige
zorg in het basispakket (binnen zowel de Zvw als de Wlz) niet-bewezen effectief is
en in hoeverre acties worden ondernomen om deze te extraheren? Kan verder worden toegelicht
op welke wijze het basispakket routinematig onder de loep wordt genomen? Welke instrumenten
krijgt het Zorginstituut aangereikt om te komen tot actief pakketbeheer?

Criteria

De leden van de D66-fractie zijn tevreden dat de toetsingscriteria tot op zekere hoogten
zijn uitgedacht. Het stemt ook enthousiast dat duurzaamheid als toetsingscriteria
is toegevoegd. Echter, de onderbouwing hóe tot juist deze criteria is gekomen ontbreekt.
De leden van de D66-fractie zien dat nog graag toelicht. Ook vragen deze leden het
kabinet of met de huidige criteria de arbeidsbelasting voldoende is meegenomen. In
tijden van personele tekorten in de zorg (wat voorlopig nog zo zal blijven), is het
beslag wat specifieke behandeling legt op het personeel volgens genoemde leden wel
degelijk een factor die voldoende moet worden meegewogen. Tenslotte, de leden van
de D66-fractie hechten ook veel belang aan de preventieve waarde van een behandeling
of medicijn én aan de bekostiging ervan. In hoeverre worden deze elementen meegenomen
binnen de voorliggende criteria?

Voorts vragen deze leden op welke wijze onderzoekers en ontwikkelaars vanaf een vroeg
stadium worden meegenomen, zodat zij de juiste bevindingen kunnen aanleveren passend
bij de criteria en er niet onnodig vertraging is in de toetsing van een nieuw genees-
of hulpmiddel. Deze leden lezen dat initiatieven als handleidingen voor specifieke
sectoren/ doelgroepen worden toegejuicht. Zij vragen het kabinet naar verdere mogelijkheden.
Kan het kabinet uitgebreid toelichten op welke wijze hieraan wordt gewerkt met het
oog op de instrumenten en de capaciteit van het Zorginstituut?

Uitvoering

Zoals reeds vermeld hangt veel straks af van de precieze uitwerking van de hoofdlijnen.
Derhalve zullen de vragen van de leden van de D66-fractie mogelijk nog niet allemaal
te beantwoorden zijn, maar willen zij deze alvast meegeven in aanloop naar het vervolg.
Ten eerste, effectieve zorg moet wetenschappelijk als zodoende worden onderbouwd.
De leden van de D66-fractie zijn benieuwd wat er gebeurt wanneer de wetenschap geen
eenduidig beeld schetst van een medicijn of behandeling. Hoe gaat dit gewogen worden?
Aanvullend, sommige behandelingen of medicijnen zullen lastig te meten zijn in termen
van effectiviteit en efficiëntie. Bijvoorbeeld behandelingen die preventief worden
ingezet, zodat er geen zwaardere klachten ontstaan. Genoemde leden vragen het kabinet
hoe hier bij de afweging rekening mee wordt gehouden.

Ten tweede vragen genoemde leden het kabinet welk criterium straks zwaarder weegt
dan het andere. Of wat er gebeurt als criteria een verschillende conclusie trekken
over een medicijn of behandeling. Het kabinet geeft nadrukkelijk aan dat het hierover
met de Kamer in gesprek gaat. De leden van de D66-fractie vragen het kabinet hoe dit
proces eruit gaat zien.

Tenslotte, genoemde leden zijn benieuwd hoe zorggebruikers en burgers in het algemeen
worden meegenomen in eventuele veranderingen in het basispakket en de keuzes die daaraan
ten grondslag liggen. Kan het kabinet aangeven op welke wijze transparantie in de
besluitvorming wordt gewaarborgd? Verder vragen deze leden of burgerberaden zoals
aangedragen in het amendement Paulusma2 een (deel van de) oplossing kan zijn om zorggebruikers en burgers beter te betrekken
in het maken van moeilijke keuzes en zodoende meer draagvlak voor deze keuzes te creëren?
Zo ja, kan worden toegelicht op welke wijze er wordt ingezet op burgerberaden? Zo
nee, waarom niet?

Vragen en opmerkingen van de leden van de PVV-fractie

De leden van de PVV-fractie hebben met zorg kennisgenomen van de brief over het verbeteren
en verbreden van de toets op het basispakket. Zij hebben hierover de nodige kritische
vragen en opmerkingen.

De leden van de PVV-fractie lezen in de brief dat de zorgvraag sneller groeit dan
het beschikbare zorgpersoneel en de financiële middelen toelaten. Het verbeteren en
verbreden van de criteria van het basispakket moet dit gaan oplossen, zodat alleen
nog maar passende en effectieve zorg in het basispakket overblijft. Dat zijn mooie
woorden voor het schrappen van bestaande zorg en het inperken van nieuwe behandelingen,
aldus genoemde leden. In plaats van hiermee iedereen zand in de ogen te strooien kan
het kabinet beter beginnen met te benadrukken dat het hier om een lange termijn bezuinigingsoperatie
gaat ter waarde van € 1.140 miljoen in 2037.

Het stoort de leden van de PVV-fractie dat het Zorginstituut een steeds grotere vinger
in de pap krijgt als het gaat om de samenstelling van het basispakket, in plaats van
dat patiëntervaringen en – uitkomsten bepalend zijn. Het stoort de leden bovendien
dat het kabinet de pakketadviezen van het Zorginstituut steeds vaker klakkeloos overneemt
en als voldongen feit presenteert. Het politieke debat in de Kamer bepaalt wat er
in of uit het basispakket gaat, door voor- en nadelen af te wegen en verantwoorde
maatschappelijke keuzes te maken. Erkent het kabinet dit en zou het in dat kader niet
beter zijn als het zich neutraal zou opstellen bij de adviezen van het Zorginstituut?

Het is de leden van de PVV-fractie volstrekt onduidelijk hoe bepaald wordt wat passende
en/of effectieve zorg is. Wat passend is kan immers per patiënt verschillen en wat
effectief is idem dito. Als een behandeling voor een kleine minderheid wel passend
en effectief is, blijft die behandeling dan beschikbaar? Blijft maatwerk geborgd?
Deze leden vrezen ook dat de patiënt een ondergeschikte rol gaat spelen nu er naast
het al bestaande kostencriterium, ook nog naar de arbeidscapaciteit gekeken gaat worden.
Kan het kabinet een aantal behandelingen opnoemen die volgens hen (te) arbeidsintensief
zijn? Wat gaat straks de doorslag geven als een behandeling passend en effectief is
maar te arbeidsintensief? Wat gaat dit betekenen voor met name de ggz-sector waar
veel zorg arbeidsintensief is? Meer polsbandjes en separaties? Genoemde leden ontvangen
graag een toelichting van het kabinet op dit punt.

De leden van de PVV-fractie verbazen zich erover dat PTED als casus naar voren wordt
gebracht. De PTED-behandeling is zeker effectiever dan de conventionele open microdisectomie.
Genoemde leden willen opmerken dat deze toelating tot het basispakket heel wat voeten
in aarde heeft gehad. PTED is al vele jaren de gouden standaard in veel andere landen.
In ons land werd vergoeding steeds tegengewerkt. Zo werd de meest vooraanstaande Nederlandse
orthopedisch chirurg met ruim dertig jaar ervaring en die meer dan twee duizend PTED-operaties
deed, destijds uitgesloten. Ondanks dat PTED al in 2016 voorwaardelijk toegelaten
was tot het basispakket, kwam niet iedereen met lage rughernia en uitstralende beenpijn
die sinds 2016 een PTED-operatie heeft ondergaan voor vergoeding in aanmerking. Zelfs
niet wanneer zij deze behandeling lieten uitvoeren door de meest vooraanstaande en
internationaal gelauwerde arts op dit gebied. Is het kabinet bereid deze vergoeding
met terugwerkende kracht alsnog te voldoen? Zo nee, waarom niet? Hoe gaat het kabinet
deze fiasco’s bij nieuwe te bewijzen effectieve behandelingen voorkomen?

De leden van PVV-fractie lezen dat er overwogen wordt kosteneffectiviteit en arbeidscapaciteit
te verankeren in wet- en regelgeving. Is het kabinet bereid in het kader van kosteneffectiviteit
een overheadnorm te overwegen? Zo nee, waarom niet? Is het kabinet bereid in het kader
van arbeidscapaciteit de administratieve lasten en regeldruk met minimaal de helft
terug te dringen en hiertoe grotere stappen te gaan zetten? Het kabinet geeft aan
dat personele houdbaarheid één van de meest urgente uitdagingen in de zorg is. Op
dit moment is het al zo dat instellingen in de ouderenzorg, de gehandicaptenzorg en
de langdurige ggz al hinder van de beperkte arbeidscapaciteit ondervinden. Is het
kabinet daarom bereid de komende weken, maanden én jaren met de betrokken overheids-
en veldpartijen, uit alle zorgsectoren, en de patiëntenvertegenwoordiging te gaan
werken aan het zo snel mogelijk terugdringen van de overhead, administratieve lasten
en regeldruk om op die manier de zorg anders te organiseren? Het kabinet geeft aan
dat basale verzorging, zoals wassen, eten en drinken, niet op effectiviteit hoeft
te worden onderzocht. Welke onderdelen van de langdurige zorg zullen dan wel op effectiviteit
worden onderzocht? Welke onderdelen van de ouderenzorg vallen onder basiszorg? Deze
leden ontvangen graag meerdere concrete voorbeelden van het kabinet.

Het kabinet wijst op het gebruik van slim incontinentiemateriaal. Weet het kabinet
welke administratieve rompslomp er bij het aanvragen en gebruik van incontinentiemateriaal
komt kijken? Verpleegkundigen zijn uren bezig om incontinentiemateriaal geregeld te
krijgen en patiënten lijden onnodig. Levert het aanpakken van deze bureaucratie niet
veel meer op dan het te vroeg verschonen? De leden van de PVV-fractie vragen het kabinet
of het niet veel effectiever is om deze bureaucratie aan te pakken. Zo nee, waarom
niet?

Het kabinet geeft aan dat als dezelfde zorg op verschillende manieren effectief kan
worden toegepast voor nagenoeg dezelfde kosten, dat de voorkeur uit moet gaan naar
zorg met de minste personeelsinzet. Nu is het al jaren zo dat door de werkwijze van
Buurtzorg Nederland er bij hen gemiddeld minder uren zorg per cliënt besteed worden
en cliënten de organisatie belonen met een 9.2. Waarom wordt deze werkwijze niet landelijk
uitgerold? Is dit niet precies wat het kabinet voor ogen heeft? Zo niet, kan het kabinet
dan enkele voorbeelden geven?

De leden van de PVV-fractie kunnen zich helemaal niet vinden in een criterium als
«duurzaamheid» of «klimaat». Astmapatiënten hun inhalator afpakken vanwege het broeikaseffect.
Het moet niet gekker worden. De leden willen de Minister eraan herinneren dat hij
Minister is van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en niet die van Klimaat.

Vragen en opmerkingen van de leden van de CDA-fractie

De leden van de CDA-fractie hebben met belangstelling kennisgenomen van de brief van
het kabinet aangaande de toets op het basispakket te verbeteren en te verbreden. Gezien
de druk om de zorg voor lange termijn houdbaar te houden, de vergrijzing en de arbeidskrapte
staat Nederland voor een grote opgave. Genoemde leden hebben in 2019 via de motie-Van
den Berg3 al eerder kenbaar gemaakt dat zorg die niet bewezen effectief is, niet meer voor
een vergoeding vanuit het basispakket in aanmerking moet komen. Zie in dit verband
ook de motie-Va den Berg/ Ellemeet4 over voorstellen die kunnen leiden tot aanpassing in wet- en regelgeving voor passende
en effectieve zorg.

De leden van de CDA-fractie vragen het kabinet of de brede aanpak die in deze brief
geschetst en voorgesteld wordt uiteindelijk binnen een redelijk tijdsbestek zal leiden
tot concrete oplossingen en verbeteringen van het basispakket van de Zvw en Wlz.

De leden van de CDA-fractie lezen dat er door de personele houdbaarheid van de zorg
(de arbeidskrapte) er scherpere keuzes gemaakt moeten worden. Dat zou – volgens het
kabinet – leiden tot effectieve zorg tegen aanvaardbare kosten. De leden van de CDA-fractie
zien ook dat er in de zorg sprake is van arbeidskrapte, maar zij vragen het kabinet
of dit een wegingskader moet zijn om vast te stellen of de zorg wel of niet effectief
is. Kan het kabinet dit nader duiden?

Het kabinet stelt dat het van belang is dat dezelfde zorg op eenzelfde manier getoetst
wordt ongeacht of een vergoeding plaatsvindt op grond van de Zvw of de Wlz. Dit begrijpen
de leden van de CDA-fractie, maar zij geven aan dat het over twee verschillende wettelijke
kaders gaat, over twee verschillende manieren van financieren en over twee verschillende
vormen van zorg (langdurig vs. kortdurend). Hoe weegt het kabinet die verschillen
bij het verbeteren van de pakkettoets voor zowel de Zvw als de Wlz? En vindt het kabinet
dat in het huidige basispakket van de Zvw kwaliteit van leven voldoende meegewogen
worden?

In de brief staat veelvuldig de term passende zorg. De term passende zorg kent veel
gedaanten en vormen. Kan het kabinet aangeven wat er in het kader van het «aanpassen/
uitbreiden van het wegingskader» van het basispakket precies bedoeld wordt met deze
term? Waarom «start» het kabinet niet eerst met effectief onbewezen zorg uit het basispakket
van de Zvw te halen?

Verder stelt het kabinet dat wij op dit moment niet voldoende goede keuzes kunnen
maken omdat we voor veel verzekerde zorg beperkt inzicht hebben in de mate van effectiviteit
en doelmatigheid. Klopt het dat vijf tot tien procent van de medische behandelingen
bewezen niet effectief zijn en dat bij vijftig procent niet bekend is of deze medisch
effectief zijn? Wordt dit vervolgens bedoeld met een beperkt inzicht? Is dit voor
verschillende vormen van zorg anders? Kan het kabinet aangeven voor welke vormen van
verzekerde zorg er wel inzicht is in de effectiviteit van de zorg?

Hoe verhoudt het beperkte inzicht in effectiviteit en doelmatigheid zich tot de rol
van de zorgverzekeraars? Zorgverzekeraars moeten toch op basis van prijs en kwaliteit
zorg inkopen? Hoe gaat het kabinet zorgen dat de zorgverzekeraars en patiënten meer
handvatten krijgt om op kwaliteit van zorg in te kopen of kwaliteit van de zorg ontvangen?

De leden van de CDA-fractie nemen aan dat onder kwaliteit van zorg ook effectiviteit
van zorg en de doelmatigheid verstaan worden. Hoe verhoudt de Zvw zich tot de Wet
kwaliteit, klachten en geschillen in de zorg (Wkkgz)? Welke invloed hebben de kwaliteitsstandaarden
op de inkoop van zorg door zorgverzekeraars of door zorgkantoren? Is hier sprake van
een direct verband? En zo nee, zou er geen sprake van een direct verband moeten zijn?

Het kabinet stelt voorts in de brief dat het traject van het verbeteren en verbreden
toets op het basispakket vele jaren in beslag gaat nemen. Kan het kabinet een tijdspad
schetsen? En kan het aangeven wat de eerste concrete stappen zullen zijn?

Ook stelt het kabinet dat de zorg die in het basispakket wordt toegelaten (dus bewezen
effectief is) van meerwaarde voor de patiënt moet zijn. Dat kunnen deze leden zich
goed voorstellen, maar patiënten zijn mondig en tegenwoordig nog mondiger en hebben
soms een ander perspectief dan de behandelend arts. Zeker bij levensbedreigende ziekten
willen zij veel behandelingen proberen en gaan zij in sommige gevallen over de Nederlandse
grens voor een behandeling. Ziet het kabinet dit spanningsveld? En hoe weegt het kabinet
dit gezien de inhoud van deze onderhavige brief? In dit verband willen de leden van
de CDA-fractie ook opmerken dat de doelstellingen van de campagne «Samen beslissen»
niet gehaald zijn. Alle inspanningen ten spijt, het samen beslissen is niet toegenomen.
Deze campagne was een initiatief van het programma uitkomst gerichte zorg.

Als het kabinet zorg wil toelaten die van meerwaarde is voor de patiënt dan dient
de patiënt voldoende en goed geïnformeerd te worden. Hoe gaat het kabinet het goede
gesprek/samen beslissen vormgeven, zodat het wel gaat werken?

Gezien het bovenstaande stelt het kabinet ook dat bij de weging van de verschillende
criteria «we» onvermijdelijke dilemma’s tegenkomen. Dat zien de leden van de CDA-fractie
ook. Het belang van de patiënt is niet altijd het belang van de medisch specialist,
de instelling voor langdurige zorg of de zorgverzekeraar. Het kabinet adresseert dit
probleem, maar geeft nog geen richting. Kan het kabinet aangeven hoe het hij deze
discussie wil voeren en binnen welke kaders?

Het verbeteren van de toets op het basispakket van de Zvw

Zoals eerder aangegeven delen de leden van de CDA-fractie het feit dat effectief bewezen
zorg vergoed moet worden via het basispakket. Betekent dit dat dat zorgverzekeraars
zorg alleen mogen vergoeden die door de eigen beroepsrichtlijnen als stand van wetenschap
en praktijk worden onderschreven, of niet? Dienen beroepsrichtlijnen zich aan het
basispakket aan te passen?

Uit het artikel «Arts houdt lang vast aan zinloze behandeling rugpijn» blijkt dat
het 17 jaar of langer duurt voordat 85 procent van de artsen afziet van de behandeling.
Zou het kabinet zich voor kunnen stellen dat bij het verbeteren van het basispakket
dit soort aanpassingen worden meegenomen? Dus als een behandeling niet passend en
effectief is, dat dan de beroepsrichtlijn automatisch wordt aangepast. Deze leden
ontvangen graag een reactie van het kabinet op dit punt.

Vindt het kabinet dat gepatenteerde dure medicatie centraal inkocht moet worden en
niet per zorginstelling en zou dit ook een onderdeel van het verbeterde basispakket
Zvw kunnen zijn?

Deelt het kabinet de stellingname van genoemde leden dat innovaties nu te vrijblijvend
worden toegepast? Innovaties sneuvelen vaak omdat – na een succesvolle start – opschalen
moeilijk is en structurele financiering vaak ontbreekt. Hoe worden inbedding van innovaties
meegenomen bij het verbeteren van de toets op het basispakket?

Tevens stelt het kabinet dat er bij toelating van de zorg tot het basispakket aanvullende
voorwaarden kunnen worden gesteld die bijdragen aan gepast gebruik van zorg. Waar
denkt het kabinet in dit kader precies aan?

Het kabinet stelt dat kwaliteit van leven op dit moment al wordt meegenomen in de
weging door het Zorginstituut, maar vindt verdere verankering wenselijk. Aan welke
wettelijke verankering denkt het kabinet?

Ook stelt het kabinet dat voor andere vormen van zorg voor veldpartijen niet altijd
helder is op welke manier effectiviteit voldoende kan worden aangetoond. Hier hebben
de leden van de CDA-fractie enkele vragen over. Wordt in dit kader ook de afweging
gemaakt over kosten en baten? Soms zijn onderzoekgroepen (denk aan zeldzame ziekten)
zo klein dat het lastig is om effectiviteit van behandelingen aan te tonen. Hoe wil
het kabinet hiermee omgaan? Wat is er de afgelopen jaren gedaan om aan veldpartijen
helder te maken hoe effectiviteit kan worden aangetoond? En biedt de Wkkgz geen mogelijkheden
de effectiviteit van zorg beter vorm te geven/ beter te meten?

Een belangrijke ambitie in het WOZO-programma is: «zelf als het kan, thuis als het
kan, digitaal als het kan». Dat onderschrijven deze leden van harte, maar voor veel
ouderen is de digitale wereld niet zo gemakkelijk als het voor jongeren is en niet
iedereen heeft een sociaal netwerk om daarmee te willen of kunnen helpen. Zie het
kabinet dit probleem? In dit verband brengen deze leden ook de motie Paulusma/Van
den Berg onder de aandacht over het keuzerecht op hybride en/of digitale zorg onderdeel
te maken van wetgeving.

Ook de leden van de CDA-fractie zijn van mening dat het arbeidspotentieel goed moet
worden ingezet, zeker gezien de eerdergenoemde krapte. Zij vinden echter dat bepaalde
groepen niet onderweg kwijt moeten worden geraakt. Denk aan de groep mensen met een
licht verstandelijke beperking. Hoe wil het kabinet voldoende aandacht houden voor
kwetsbare groepen?

Het kabinet stelt dat de tweede dimensie van noodzakelijkheid de noodzaak is om een
behandeling ook daadwerkelijk te verzekeren. Dat zorg die niet verzekerd is zelf betaald
kan worden en dat mensen met een kleine beurs uiteindelijk bij de bijzondere bijstand
terecht kunnen, mochten zij het niet kunnen betalen. In theorie snappen de leden van
de CDA-fractie deze stellingname. Zij zien in praktijk echter vaak dat in aanmerking
komen bij acute medische problemen de bijzonder bijstand geen soelaas biedt. Dit omdat
er bij bijzondere bijstand van tevoren toestemming dient te worden gevraagd en de
doelgroep met die smalle beurs geen aanvullende verzekering heeft. Als voorbeeld geven
deze leden hierbij een acute ontsteking van een kies in het weekend. Daar biedt de
bijzondere bijstand toch geen oplossing voor, zo vragen zij het kabinet.

Het verbreden van de toets op het basispakket van de Zvw

Het kabinet stelt dat het niet mogelijk noch wenselijk is om alle zorg expliciet te
toetsen nadat deze is ingestroomd of reeds langere periode opgenomen is in het basispakket.
Waarom is dit niet zo, vragen de leden van de CDA-fractie aan het kabinet. Zij begrijpen
dat dit een zeer tijdrovende klus is, maar het lijkt deze leden een goede start om
uiteindelijk uit te komen bij de meest passende/effectieve zorg die in het basispakket
thuishoort. Waarom wordt er niet gestart met dure behandelingen en of wordt niet gekeken
of er andere nieuwere mogelijkheden zijn?

Verbeteren en verbreden van de toets op het basispakket van de Wlz

Het kabinet stelt – terecht wat deze leden betreft – dat in de langdurige zorg de
kwaliteit van leven centraal staat. Het kabinet is met allerlei actieprogramma’s deze
weg ook ingeslagen. Betekent dit nu ook dat dit een belangrijk wegingskader gaat worden
bij het verbeteren en verbreden van de toets op het basispakket van de Wlz?

Deelt het kabinet met de leden van de CDA-fractie dat effectieve zorg hier een andere
betekenis kan hebben als bij de kortdurende zorg uit het basispakket van de Zvw? Deelt
het kabinet het uitgangspunt van deze leden dat in praktijk juist in verpleeghuizen
veel passende zorg wordt gegeven met als voorbeeld geen behandeling meer starten maar
juist focussen op de kwaliteit van leven? En deelt het kabinet het standpunt dat hier
nu al vaak sprake is van maatwerk? Kan het kabinet aangeven hoe ver het staat met
de doorontwikkeling van het kwaliteitskader verpleeg(huis)zorg.

Het kabinet stelt dat het ook in de Wlz de mogelijkheden beziet voor het aanpassen
van wet- en regelgeving. Aan welke richting denkt het kabinet?

Vragen en opmerkingen van de leden van de SP-fractie

De leden van de SP-fractie hebben kennisgenomen van de brief van het kabinet over
de hoofdlijnen van het verbeteren en verbreden van de toets op het basispakket. Zij
hebben hierover nog een aantal kritische vragen en opmerkingen.

De leden van de SP-fractie zijn van mening dat alle medisch noodzakelijke zorg zou
moeten worden vergoed. Dat betekent dat er wat hen betreft eventueel wel zou kunnen
worden gekeken naar of bepaalde behandelingen die momenteel vergoed worden nog steeds
medisch noodzakelijk zijn, omdat er op basis van de huidige stand van de wetenschap
en praktijk wellicht blijkt dat er inmiddels betere behandelingen beschikbaar zijn,
of omdat niet-behandelen in sommige gevallen betere resultaten voor de patiënt oplevert.
Echter zou de vraag wat vanuit medisch oogpunt noodzakelijk is voor de patiënt hierin
leidend moeten zijn en niet de wens om minder geld aan de zorg uit te geven. Het uitgangspunt
moet zijn dat de behandeling die voor een bepaalde patiënt het meest effectief is
ook voor die patiënt vergoed wordt. Daarbij komt dat er ook veel soorten zorg zijn
die breed geaccepteerd zijn als medisch noodzakelijk, maar die niet worden vergoed.
Dat is bijvoorbeeld het geval als het gaat om mondzorg, fysiotherapie en bepaalde
geneesmiddelen en supplementen. De leden van de SP-fractie zijn daarom van mening
dat een verbreding van de toets op het pakketbeheer ook zou moeten betekenen dat medisch
noodzakelijke zorg die nu niet vergoed wordt alsnog in het basispakket wordt opgenomen.
Hoe kijkt het kabinet hiernaar?

De leden van de SP-fractie zijn van mening dat de huidige insteek van de verbreding
en verbetering van het pakketbeheer te veel lijkt te zijn gericht op het besparen
van geld. Dat is volgens hen extra problematisch, omdat de huidige vorm van pakketbeheer
er al regelmatig voor zorgt dat mensen niet de zorg vergoed krijgen die voor hen medisch
noodzakelijk is. Een voorbeeld hiervan is het recente besluit om vitamine D niet langer
uit het basispakket te vergoeden. Kan het kabinet garanderen dat de toegang tot medisch
noodzakelijke zorg voor mensen niet verder beperkt wordt door de aanpassingen in het
pakketbeheer?

De leden van de SP-fractie vragen het kabinet hoe het wil voorkomen dat patiënten
door een strengere toets op het basispakket de toegang tot de voor hen meest effectieve
behandeling verliezen.

De leden van de SP-fractie vragen het kabinet daarnaast hoe de aanscherping van het
pakketbeheer zich verhoudt tot het gebruik van financiële prikkels die volgens het
kabinet moeten voorkomen dat mensen onnodig zorg gebruiken, zoals het eigen risico.
Als alleen zorg wordt vergoed in gevallen dat deze medisch noodzakelijk is (of zelfs
met nog aanvullende eisen) en wanneer een arts heeft bepaald dat deze zorg voor een
specifieke patiënt medisch noodzakelijk is, waarom zouden er dan daar bovenop nog
financiële prikkels nodig zijn om te voorkomen dat die patiënt van die zorg gebruik
maakt?

De leden van de SP-fractie lezen dat het kabinet overweegt om kosteneffectiviteit
als criterium vast te leggen in wet- en regelgeving. Zij vragen het kabinet wanneer
het van mening is dat er sprake is van kosteneffectiviteit, aangezien dit niet zo
duidelijk en objectief kan worden gemeten als bijvoorbeeld effectiviteit. Wanneer
is zorg kosteneffectief? Is het kabinet het ermee eens dat de vraag wat kosteneffectief
is ook afhankelijk is van de politieke afweging hoeveel we als samenleving bereid
zijn uit te geven aan zorg?

Het kabinet schrijft in zijn brief dat er «argumenten [kunnen] zijn om niet altijd
voor de grootste gezondheidswinst per euro te kiezen en om voor bepaalde interventies
een lagere kosteneffectiviteit te accepteren» en noemen daarbij als voorbeeld arbeidsbesparende
of duurzame zorg. De leden van de SP-fractie vragen of het kabinet het ermee eens
is dat dit ook zou moeten gelden als een specifieke behandeling voor bepaalde patiënten
de enige optie is, of substantiële meerwaarde heeft ten opzichte van alternatieve
behandelingen.

De leden van de SP-fractie lezen dat het kabinet daarnaast ook overweegt om arbeidscapaciteit
als criterium vast te leggen in wet- en regelgeving. Zij vragen of dit geen ongewenste
effecten zou kunnen hebben. Hiermee wordt de vraag welke zorg vergoed wordt namelijk
ook deels afhankelijk van de effectiviteit van het arbeidsmarktbeleid van het kabinet.
Als het kabinet er namelijk niet in slaagt om de zorg aantrekkelijk genoeg te maken
om voldoende zorgverleners aan te trekken en vast te houden, wordt dit automatisch
een argument om bepaalde zorg niet te vergoeden, ook als deze zorg wel medisch noodzakelijk
is. Die koppeling lijkt hen daarom onwenselijk. Hoe kijkt het kabinet hiernaar?

De leden van de SP-fractie lezen daarnaast dat het kabinet het criterium effectiviteit
sterker wil verankeren in wet- en regelgeving en dat indien zorg niet aantoonbaar
voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk deze uit het pakket stroomt. Zij
vragen het kabinet wat dit betekent voor de grote hoeveelheid zorg die momenteel vergoed
wordt, maar (nog) niet bewezen effectief is. Het feit dat deze momenteel (nog) niet
bewezen effectief is, betekent namelijk niet dat deze daarmee per se ineffectief is.
Als al deze zorg uit het basispakket zou stromen, zou dit grote negatieve effecten
kunnen hebben voor patiënten die hiervan afhankelijk zijn.

De leden van de SP-fractie hebben nog enkele vragen over de paragraaf over de noodzaak
om een bepaalde behandeling te verzekeren. Daarin staat onder andere: «Of iets in
aanmerking komt om te verzekeren, hangt dan af van de kans dat een ongewenste situatie
zich voordoet in combinatie met de mogelijk (financiële) consequenties van die ongewenste
situatie.» Wat bedoelt het kabinet hier precies mee? Betekent dit dat het volgens
het kabinet acceptabel is om medisch noodzakelijke zorg niet te vergoeden indien de
kosten daarvan niet onbetaalbaar zijn voor degenen die de zorg nodig heeft? Waarom
verwijst het naar de bijzondere bijstand voor mensen die deze zorg alsnog niet kunnen
betalen? Dient medisch noodzakelijke zorg niet gewoon voor iedereen vergoed te worden?
Sinds wanneer is de bijzondere bijstand bij gemeenten bedoeld om gaten in de vergoeding
van medisch noodzakelijke zorg op te vangen? Hoe wordt rechtsongelijkheid voorkomen
als medisch noodzakelijke zorg door de éne gemeente wel vergoed zou worden via de
bijzondere bijstand en bij de andere gemeente niet?

De leden van de SP-fractie lezen in de brief verder dat het kabinet een doorontwikkeling
van het kwaliteitskader verpleeghuiszorg wenselijk vindt. Zij vragen het kabinet of
het ermee eens is dat een eventuele doorontwikkeling van dit kwaliteitskader gericht
zou moeten zijn op de kwaliteit van de verpleeghuiszorg en niet op een ordinaire bezuiniging.
Klopt het dat het handhaven van de personeelsnorm in het kwaliteitskader een mogelijkheid
is als de partijen die hierover spreken besluiten dat dit noodzakelijk is voor het
behoud van kwaliteit? Klopt het dat het Zorginstituut bij het – samen met veldpartijen
– opstellen van kwaliteitskaders niet gebonden kan worden aan besparingsdoelstellingen
zoals deze zijn vastgelegd in het coalitieakkoord?

De leden van de SP-fractie constateren dat het kabinet van plan is om de toets op
het basispakket in de Wlz te «verbeteren en verbreden». Tegelijkertijd constateren
zij dat het de afgelopen jaren al steeds lastiger is geworden voor mensen om binnen
de Wlz de zorg te krijgen die ze nodig hebben, bijvoorbeeld door de sluiting van de
verzorgingstehuizen. Is een verdere beperking van de zorg die wordt gegeven binnen
de Wlz volgens het kabinet in die context echt wenselijk?

De leden van de SP-fractie vragen daarnaast wat het «verbeteren en verbreden van de
toets op het basispakket van de Wlz» precies inhoudt. Waarom wordt hier niet een veel
grotere rol gegeven aan het oordeel van onafhankelijke zorgverleners? Waarom kiest
het kabinet er niet voor om net als in de wijkverpleging een verpleegkundige te laten
bepalen welke zorg binnen de Wlz noodzakelijk is? Wordt de zorg volgens het kabinet
beter als die bureaucratisch georganiseerd blijft via het CIZ en als hiervoor een
strengere toets wordt ontwikkeld?

De leden van de SP-fractie vragen het kabinet waarom het expliciet slim incontinentiemateriaal
noemt als voorbeeld van een technologische innovatie. Dit wordt namelijk niet altijd
gebruikt op een manier die de kwaliteit van zorg verbetert, maar soms ook om het verwisselen
van incontinentiemateriaal zo lang mogelijk uit te stellen. Is het kabinet het ermee
eens dat dit soort technische toepassingen alleen een goede innovatie zijn als zij
ook op een goede manier worden toegepast?

Vragen en opmerkingen van de leden van de PvdA-fractie

De leden van de PvdA-fractie hebben kennisgenomen van de hoofdlijnen voor het verbeteren
en het verbreden van de toets op het basispakket. Deze brief heeft genoemde leden
een beeld gegeven van de plannen van het kabinet. Hier hebben zij verschillende vragen
over.

De leden van de PvdA-fractie vragen wat precies het verband is tussen passende zorg
zoals daar nu op wordt ingezet en de NFU-lijst uit 2016 van meer dan 1300 overbodige
of onzinnige behandelingen (de zogenaamde «beter-niet-doen-lijst»), het in 2019 gestarte
programma Zorgevaluatie en Gepast Gebruik (ZE&GG), waarbij ingezet werd op het stoppen
van onzinnige zorg en de in najaar 2020 verschenen «implementatieagenda» met meer
dan honderd onderwerpen waarvan vastgesteld is dat het gepast gebruik is. Deze leden
vragen het kabinet wat precies het verschil is tussen passende zorg en gepast gebruik.
Bij gepast gebruik gaat het immers ook om effectieve zorg. Waarom is zo lang gewacht
met het opschonen van het pakket door zorg die bewezen ineffectief is niet meer te
vergoeden?

De leden van de PvdA-fractie vragen het kabinet hoe kansrijk het programma passende
zorg is, aangezien financiële schotten de samenwerking in het sociale domein flink
belemmeren. Daarnaast is de bedoeling van passende zorg dat zorg van ziekenhuizen
naar eerste lijn en thuis verschuift. Dat heeft financiële gevolgen voor de ziekenhuizen.
Ook andere vormen van zorg zullen verschuiven. Hoe denkt het kabinet dit te gaan verwezenlijken
gezien de recente uitspraak van de Minister, in een webcast naar aanleiding van het
rapport van adviesbureau KPMG, dat de zorgsector minder naar eigen belang moet kijken.
Het kabinet stelt dat een paradigmashift nodig is en «Concurreren werkt niet meer».
Hoe gaat het kabinet een einde maken aan de marktwerking in de zorg, welke concrete
maatregelen daartoe zijn mogelijk binnen het huidige stelsel, en welke wijzigingen
in de wet zijn er voor nodig?

Het verbeteren van de toets op het basispakket van de Zvw

De leden van de PvdA-fractie wijzen in dit verband ook op het probleem van het programma
«zorgevaluatie en gepast gebruik». Dit moest in samenspraak gaan met ongeveer alle
partijen in de zorg, met de ambitie om te komen tot een cultuuromslag. Proberen om
met z’n allen tot besluiten te komen bleek onmogelijk, want waarom zouden medisch
specialisten een lucratieve behandeling stoppen? Waarom zouden zorgverzekeraars opeens
wel scherper gaan inkopen op kwaliteit (zinnige zorg)? Welke acties neemt het kabinet
om ervoor te zorgen dat dit bij passende zorg wel gaat lukken?

De leden van de PvdA-fractie vragen het kabinet op welke wijze kosteneffectiviteit
en arbeidscapaciteit verankerd kunnen worden in de wet. Waar wordt nu aan gedacht?
In welke landen wordt dit al toegepast en hoe? Welke landen worden als voorbeeld genomen?
Wordt bijvoorbeeld gedacht aan een systeem zoals in het Verenigd Koninkrijk?

De leden van de PvdA-fractie willen de administratieve lasten voor zorgverleners waar
mogelijk beperken. Wat gaat de aanpassing van de toets op het basispakket betekenen
voor de administratieve lasten van zorgverleners?

Het criterium effectiviteit

De leden van de PvdA-fractie vragen het kabinet op welke wijze de ervaringen van patiënten
worden betrokken bij het vaststellen van effectiviteit; voor behandelingen kan immers
ook een subjectieve verbetering de kwaliteit van leven verbeteren. Hoe wordt dit beoordeeld?
Deze leden vragen het kabinet hoe in dit verband wordt omgegaan met de beïnvloeding
door de farmaceutische industrie. Immers, als de farmaceutische industrie nog steeds
in staat wordt gesteld voorschrijvers te beïnvloeden, of advertenties te plaatsen
in media van patiëntenverenigingen, zal een keuze voor een effectief middel hierdoor
nadelig beïnvloed kunnen worden en kunnen leiden tot veel commotie. In hoeverre wordt
rekening gehouden met de macht van big farma?

De leden van de PvdA-fractie vragen het kabinet hoe de kwaliteitsstandaarden zich
verhouden tot de richtlijnen van wetenschappelijke verenigingen. Hoe kunnen richtlijnen
sneller tot stand komen en hoe worden deze betrokken bij het opstellen van kwaliteitsstandaarden?
En hoe wordt ervoor gezorgd dat richtlijnen en kwaliteitsstandaarden in de praktijk
ook werkelijk worden toegepast en gehandhaafd?

De leden van de PvdA-fractie lezen in de brief dat er om de kwaliteit van zorg te
verbeteren meer volume-eisen (minimumaantal behandelingen per jaar) moeten komen voor
behandelingen. Deze leden zijn benieuwd wat meer volume-eisen betekenen voor het zorglandschap.
De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) stelde in haar impactanalyse «concentratie interventies
bij patiënten met een AHA» dat er een integraal perspectief op een toekomstbestendig
academische zorglandschap nodig is. Is het kabinet bereid dit op te stellen?

Kosteneffectiviteit

De leden van de PvdA-fractie vragen het kabinet waar de uitspraak dat financiële arrangementen
kosteneffectief zijn op is gebaseerd. De Rekenkamer constateerde in 2020 immers dat
de prijsonderhandelingen een positieve bijdrage leveren aan de beheersing van de uitgaven
aan dure geneesmiddelen, maar dat het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
in vijf van de dertien gevallen er niet in geslaagd was de prijs van het Zorginstituut
te realiseren. In deze gevallen was er dus geen sprake van kosteneffectieve zorg.
De conclusie van de Rekenkamer is dat de prijsonderhandelingen slechts beperkt effectief
zijn geweest. Hoe gaat dit verbeterd worden? Wat is sinds 2020 precies gedaan met
ieder van de aanbevelingen van de Rekenkamer?

Noodzakelijkheid

De leden van de PvdA-fractie vragen het kabinet of de tweede dimensie van noodzakelijkheid
de gelijke toegang tot zorg niet onder druk zal zetten. Genoemde leden willen benadrukken
dat wat hun betreft medisch noodzakelijke zorg vergoed moet worden. Dat is immers
waar mensen hun zorgpremie voor betalen. Deze leden zien een groot risico voor de
toegankelijkheid van zorg door het verder stapelen van zorgkosten en zouden hier dan
ook terughoudend in zijn. Zij ontvangen graag een reflectie van het kabinet hierop.
Het kabinet hoopt voor groepen met financiële problemen maatwerk toe te kunnen passen.
De leden vragen het kabinet hoe uitvoerbaar dit is. Kan het kabinet verder toelichten
welke vormen van maatwerk het hiervoor wil inzetten? Heeft het kabinet hier contact
over gehad met gemeenten? Hoe zorgt het kabinet dat de voorwaarden voor toegang tot
de gemeentelijke regelingen niet te ver uit elkaar zullen lopen? Deze leden vragen
het kabinet om in deze context te reflecteren op de toegankelijkheid van onze mondzorg.
Er zijn gemeentelijke regelingen en noodfondsen voor mensen die de tandarts niet kunnen
betalen. Toch gaan veel mensen niet naar de tandarts vanwege financiële redenen. Wat
kan het kabinet zeggen over het niet-gebruik bij dit soort regelingen? Maakt het kabinet
het zo niet nodeloos ingewikkeld om toegang te krijgen tot betaalbare zorg?

Het verbreden van de toets op het basispakket van de Zvw

De leden van de PvdA-fractie vragen hoe en wanneer een «maatschappelijk relevant agenderingskader»
met «prioriteringscriteria» verwezenlijkt gaan worden. Immers, dit zou min of meer
toch al klaar moeten liggen voortkomend uit het programma «zorgevaluatie en gepast
gebruik»? In hoeverre wordt alles nu weer opnieuw gedaan? En waarom gaat dat nu wel
lukken?

De leden van de PvdA-fractie vragen het kabinet hoe ervoor gaat worden gezorgd dat
bewezen effectieve zorg ook daadwerkelijk landelijk wordt geïmplementeerd en ineffectieve
zorg niet langer wordt vergoed. Immers, nu worden ook nog vele vormen van zorg gewoon
door zorgverzekeraars vergoed, terwijl ze bewezen niet effectief zijn. En op veel
plaatsen wordt zorg gegeven die bewezen effectief is, terwijl de best practices niet landelijk worden geïmplementeerd.

Verbeteren en verbreden van de toets op het basispakket van de Wlz

De leden van de PvdA-fractie vragen het kabinet in hoeverre de WOZO-normen voortkomend
uit «zelf als het kan, thuis als het kan en digitaal als het kan» worden bepaald door
de wens tot kostenbeheersing, zelfs ten koste van de meest kwetsbare mensen. De zorgkantoren
gaan sturen op extramurale zorg, terwijl nog steeds veel mensen, zeker mensen met
lagere inkomens aangewezen zijn op verpleeghuizen. De Inspectie Gezondheidszorg en
Jeugd (IGJ) schetste de dilemma’s: mogen we genoegen nemen met minder kwaliteit door
krapte op arbeidsmarkt en wat gaat vóór, veiligheid of welbevinden van cliënt? De
IGJ vindt dat er een maatschappelijke discussie over deze vragen moet plaatsvinden.
In het Integraal Zorgakkoord (IZA) wordt hier niet over gerept. Hoe wordt dit meegenomen
in het project passende zorg?

De leden van de PvdA-fractie vragen het kabinet hoe er gesproken kan worden over een
kwaliteitskader verpleeghuiszorg, wanneer er onvoldoende maatregelen worden genomen
om de werkdruk in die sector te verlagen en de salarissen aan te passen. Waarom wordt
het aantal verpleeghuisplaatsen niet uitgebreid om aan de zorgvraag te voldoen? Door
onvoldoende plaatsen komen mensen pas met een zware zorgvraag in de verpleeghuizen
terecht, wat zorgt voor extra werkdruk voor de zorgmedewerkers en een zorgvraag thuis
waar nu al vaak niet aan kan worden voldaan.

Het criterium effectiviteit en aanvullende voorwaarden

De leden van de PvdA-fractie vragen het kabinet of voor veel mensen niet nu al geldt
dat verpleeghuiszorg bewezen effectief is, omdat deze mensen thuis onvoldoende zorg
kunnen krijgen. Hoe is dit te rijmen met het besluit het aantal verpleeghuisplekken
niet uit te breiden, terwijl nu al kan worden vastgesteld dat de zorgvraag alleen
maar stijgt? Hoe denkt het kabinet dit op te vangen met «passende zorg»?

Kosteneffectiviteit, personeelsinzet, duurzaamheid, noodzakelijkheid en uitvoerbaarheid

De leden van de PvdA-fractie vragen het kabinet hoe zwaar de voorkeur voor zorg met
de minste personeelsinzet gaat wegen en hoe bepalend dit is voor het beleid. Hoe wordt
gewogen of een technische of digitale innovatie een zorgverlener kan vervangen? Hoe
wordt gewaakt voor een theoretische blik op de inzet van innovatieve middelen, terwijl
de zorg kwalitatief alleen maar minder wordt en bijvoorbeeld het probleem van eenzaamheid
alleen maar toeneemt? Hoe wordt de menselijke maat en fatsoenlijke zorg bewaakt?

Vragen en opmerkingen van de leden van de GroenLinks-fractie

De leden van de fractie van GroenLinks hebben kennisgenomen van het plan van het kabinet
om de toets op het basispakket te verbreden en te verbeteren.

Over het criterium effectiviteit hebben genoemde leden een vraag. Wat een effectieve
behandeling is voor een jongere of een oudere kan namelijk erg verschillend zijn.
Is het kabinet bereid om binnen het traject verbeteren en verbreden van de toets op
het basispakket een onderzoeksgroep op te zetten met het Zorginstituut, onderzoekers
en artsen, en een onderzoeks-agenda voor passende ziekenhuiszorg voor ouderen te ontwikkelen
zodat die keuzes ook daadwerkelijk gemaakt kunnen worden?

In deze onderzoeks-agenda voor ouderen vragen de leden van de GroenLinks-fractie ook
of zij willen verkennen welke kennishiaten er zijn bij het onderzoek naar de effectiviteit
van behandelingen bij ouderen. Het is lange tijd gangbaar geweest om behandelingen
te testen bij jongere mannen. Dat hierdoor de geneeskunde minder effectief is voor
de vrouw is vaker in het parlement besproken, maar wat de gevolgen hiervan zijn voor
geneeskundige behandelingen bij ouderen is de leden van de GroenLinks-fractie nog
onbekend. Is het kabinet bereid om dit, in het kader van effectieve zorg, specifiek
te onderzoeken?

De leden van de GroenLinks-fractie lezen dat het kabinet effectiviteit mogelijk sterker
wil gaan borgen in wet en regelgeving. Als zorg niet voldoet aan de stand van de wetenschap
dient deze uit het basispakket te verdwijnen. Genoemde leden delen het idee met het
kabinet dat zorg die niks toevoegt niet vergoed dient te worden. Hierbij is het verschil
tussen niet bewezen effectieve zorg en bewezen niet effectieve zorg belangrijk. Als
zorg bewezen niet effectief is, dan dient het direct uit het basispakket te verdwijnen.
Is de zorg niet bewezen effectief, maar wordt deze wel vergoed, dan is daar eerst
extra onderzoek voor nodig. In dat kader vragen de leden van de fractie van GroenLinks
hoe het staat met de uitvoering van de motie-Ellemeet/Van den Berg over het leveren
van niet bewezen effectieve zorg in onderzoeksetting? In de brief van het kabinet
wordt het genoemde leden namelijk niet duidelijk hoe deze motie wordt meegenomen in
het beleid.

De leden van de GroenLinks-fractie missen een strategie om tot een goede toets voor
het basispakket te komen bij fysiotherapie. In de ogen van de leden van de GroenLinks-fractie
kan juist fysiotherapie bijdragen aan de doelstelling van het kabinet om de zorg betaalbaar
en organiseerbaar te houden. Hierbij zien de leden van de GroenLinks-fractie twee
prioriteiten voor zich. Ten eerste zal met het veld een werkwijze tot stand moeten
komen om effectiviteit goed aan te tonen. Ten tweede zal fysiotherapie ook meer preventief
moeten worden ingezet. Nu kan fysiotherapie eigenlijk alleen worden ingezet bij een
medische indicatie. Maar De leden van de GroenLinks-fractie zouden ook graag zien
dat fysiotherapie wordt ingezet om bijvoorbeeld ouderen vitaal te houden. Hoe ziet
het kabinet dat en hoe gaat het dat verder uitwerken?

De leden van de GroenLinks-fractie lezen dat het kabinet meer kennis wil opbouwen
over de langetermijneffecten van verschillende behandelingen, om zo ook beter te kunnen
beoordelen of behandelingen op lange termijn effectief zijn voor bepaalde groepen.
Hier schetst het kabinet een uitgebreide onderzoeks-agenda. De leden van de fractie
van GroenLinks vragen het kabinet hoeveel geld er beschikbaar is voor de uitvoering
van dit onderzoek en hoe dat de komende jaren zal worden uitgegeven.

De leden van de GroenLinks-fractie lezen dat het kabinet kosteneffectiviteit wil opnemen
als wettelijk wegingscriterium. Dat zou betekenen dat zorg die wel effectief is, maar
heel duur, niet meer wordt vergoed. En hoewel het kabinet dit wel aankondigt, is het
deze leden nog onduidelijk hoe het kabinet deze weging gaat maken. Het kabinet wil
er eerst een discussie over voeren. De vragen die genoemde leden hierover hebben zijn
de volgende. Met wie en wanneer wil het kabinet daar een discussie over voeren, voordat
het met een voorstel naar de Kamer kan komen?

Eenzelfde punt zien de leden van de GroenLinks-fractie rondom duurzaamheid als criterium
toevoegen binnen het pakketbeheer. De Nederlandse zorgsector is nu eenmaal een grote
vervuiler en het zou ook gezondheidsschade schelen als de zorg duurzaam zou kunnen
werken, door bijvoorbeeld minder of broeikasgassen uit te stoten. Maar ook hier zien
de leden van de GroenLinksfractie geen concreet voorstel. Dus ook hier vragen zij
het kabinet welke stappen het gaat zetten om tot een voorstel te komen en wanneer
de Kamer dat voorstel kan verwachten.

Met betrekking tot de Wlz lezen de leden van de GroenLinks-fractie ook dat arbeidsintensiviteit
mee zal wegen bij toelating tot het pakket. Deze leden snappen deze afweging in beginsel.
Zij vragen het kabinet of het dan ook meeneemt of verpleging en verzorging intramuraal
en extramuraal ook met elkaar worden vergeleken. Zeker bij cliënten die zwaardere
zorg nodig hebben, verwachten de leden van de GroenLinks-fractie dat het efficiënter
is als deze zorg intramuraal wordt georganiseerd. Kan het kabinet toelichten hoe deze
vergelijking gemaakt zal worden?

In de brief lezen de leden van de GroenLinks-fractie dat apart stil wordt gestaan
bij re-ablementprogramma’s. Deze initiatieven juichen zij natuurlijk van harte toe.
Tegelijkertijd zien deze leden ook dat dit soort programma’s of instellingen de financiering
moeilijk rond krijgen. Verzekeraars, gemeenten en zorgkantoren kunnen hier naar elkaar
wijzen en de schotten staan hier de samenwerking in de weg. Wie zal er verantwoordelijk
worden voor de financiering van het vitaal houden van ouderen?

Vragen en opmerkingen van de leden van de ChristenUnie-fractie

Wat is de inschatting van het kabinet op welk onderdeel van het basispakket nog de
meeste verbetering te realiseren is in de toetsing: geneesmiddelen, het open gedeelte
van de Zvw of die van de Wlz, zo vragen de leden van de ChristenUnie-fractie.

De leden van de ChristenUnie-fractie vragen het kabinet op welke manier de inzichten
die afgelopen jaren met eerdere trajecten zijn opgedaan, zoals gepast gebruik en Juiste
Zorg op de Juiste Plek, nu al worden betrokken in het pakketbeheer, en dan met name
als het gaat om bevindingen over zorg die niet-passend blijkt te zijn. Hoe gaat het
kabinet ervoor zorgen dat niet-passende zorg niet of minder vergoed wordt?

Het kabinet geeft aan dat de meest urgente zorgen bij de houdbaarheid van de zorg
bij het personeel liggen. Kan dit betekenen dat het criterium van benodigde inzet
van zorgverleners de komende jaren zwaarder gaat wegen dan een criterium als kosteneffectiviteit?
En zou die weging op termijn anders kunnen worden, zo vragen de leden van de ChristenUnie-fractie
het kabinet.

De leden van de ChristenUnie-fractie vragen op welke manier het kabinet van plan is
«kwaliteit van leven» beter mee te nemen en verder te verankeren in de weging door
het Zorginstituut. Op welke manier is een dergelijke uitkomstmaat te operationaliseren?
Deze leden vragen om dit toe te lichten voor zowel de Zvw als de Wlz.

De leden van de ChristenUnie-fractie zijn verheugd te lezen dat het kabinet duurzaamheid
van de zorg en de impact op klimaat en milieu mee wil nemen in de toetsing van het
basispakket. Interpreteren zij het goed dat het kabinet duurzaamheid niet wil laten
opnemen in het beoordelingskader van het Zorginstituut? Waarom niet? Op welke andere
manier moet duurzaamheid dan worden meegenomen in een toetsing op het basispakket?
Hoe wordt gegarandeerd dat duurzaamheid een significant criterium wordt voor een toets
van behandelingen en medicijnen in het basispakket?

Over noodzakelijkheid vragen de leden van de ChristenUnie-fractie ten aanzien van
de noodzaak om te verzekeren hoe het kabinet toetst of de financiële consequenties
van het niet-verzekeren te dragen zijn voor patiënten. Wordt hier een grens van een
bepaald bedrag gehanteerd? Wordt er rekening gehouden met een verwacht besteedbaar
inkomen van patiënten? Stelt het kabinet met het wijzen op het specifieke maatwerk
van de bijzondere bijstand dat het kan gebeuren dat patiënten zoveel kwijt zijn aan
noodzakelijke, niet-verzekerde zorg, dat zij in de bijstand raken? Welke reflectie
heeft het kabinet hierop? De leden van de ChristenUnie-fractie vragen aanvullend hoe
het misverstand rond de voedingssupplementen kalium en magnesium kon ontstaan. Deze
leden zijn opgelucht dat het een misverstand bleek dat voedingssupplementen die essentieel
zijn voor sommige chronisch zieken toch vergoed blijven worden. Zij betreuren wel
de onrust en commotie die dit misverstand bij patiënten teweeg heeft gebracht. Op
welke manier zet het kabinet zich in om dit in de toekomst te voorkomen?

De leden van de ChristenUnie-fractie merken op dat wat hen betreft een belangrijk
onderdeel van goede zorg, en zeker in de langdurige zorg, het menselijke contact is.
Dit menselijke contact is niet «bewezen effectief», maar wat deze leden betreft niet
te missen in de zorg. Op welke manier wordt bijvoorbeeld tijd voor de cliënt meegewogen
in de toets op de langdurige zorg? Is het kabinet het bovendien met de leden van de
ChristenUnie-fractie eens dat zeker in de langdurige zorg op individueel niveau efficiëntie
op gespannen voet kan staan met kwaliteit van zorg?

Vragen en opmerkingen van de leden van de SGP-fractie

De leden van de SGP-fractie hebben met interesse kennisgenomen van de hoofdlijnenbrief
over het verbeteren van de toets op het basispakket. Zij willen hierover enkele vragen
stellen aan het kabinet.

De leden van de SGP-fractie lezen dat het kabinet het van belang vindt dat naast de
effectiviteit volgens de stand van de wetenschap en praktijk, ook andere pakketcriteria
meer gewicht krijgen. Deze andere criteria krijgen eventueel ook een grondslag in
wet- en regelgeving. Hierbij worden, in aanvulling op de meerwaarde voor de patiënt
of cliënt, de volgende elementen van het Kader Passende zorg in elk geval meegenomen:
de kosten ten opzichte van de effectiviteit van de zorg (kosteneffectiviteit) en de
arbeidscapaciteit die nodig is, evenals noodzakelijkheid en uitvoerbaarheid. De leden
van de SGP-fractie hebben hierover de volgende vragen. Wanneer wordt duidelijk of
deze criteria daadwerkelijk in wet- en regelgeving worden opgenomen? Waar hangt dit
nog vanaf? Hoe ziet het kabinet de onderlinge verhouding tussen de verschillende criteria,
kunnen bepaalde criteria zwaarder wegen dan andere? Het kabinet geeft aan dat zij
hierover met de Kamer in gesprek wil, maar geeft hier zelf geen duidelijkheid over.
De leden van de SGP-fractie willen hierbij meegeven dat zij het criterium duurzaamheid
een ingewikkelde vinden in relatie tot passende zorg en het verminderen van de kosten
van zorg. Voor hen weegt een besparing op arbeid of kosten uiteindelijk zwaarder dan
het criterium duurzaamheid.

Verder vragen de leden van de SGP-fractie in hoeverre het kabinet de kosten of de
noodzakelijkheid van een bepaalde vorm van zorg of behandeling ziet als iets dat vraagt
om een politiek besluit en in hoeverre is dit een afweging die het Zorginstituut onafhankelijk
kan maken. Hoe voorkomt het kabinet dat inhoudelijke beoordeling door het Zorginstituut
en politieke beoordeling door elkaar lopen of met elkaar vermengd raken?

De leden van de SGP-fractie lezen dat het kabinet een discussie wil voeren over een
kader dat beschrijft hoe we de individuele interventies beoordelen om beschikbare
financiële middelen over de zorg solidair verdelen. Wie gaat dit kader opstellen?
Wanneer wil het kabinet dit kader publiceren?

De leden van de SGP-fractie lezen dat het niet mogelijk noch wenselijk is om alle
zorg expliciet te toetsen nadat deze is ingestroomd of reeds langere periode opgenomen
is in het basispakket. Er wordt daarom een «maatschappelijk relevant agenderingskader»
ontwikkeld om te bepalen welke zorgvormen het meest relevant zijn om te toetsen. Wie
stelt dit kader op en wanneer wordt dit opgeleverd? Welke partijen zijn hierbij betrokken?

Vragen en opmerkingen van het lid van de BBB-fractie

Het lid van de BBB-fractie heeft met belangstelling kennisgenomen van de Kamerbrief
van het kabinet. Het lid van de BBB-fractie denkt dat dit een belangrijke aanzet is
naar meer passende zorg, maar ziet ook dat het soms een ingewikkeld proces is. Het
lid denkt daarom dat hier zeer zorgvuldig mee om moet worden gegaan, waarbij de zwaarte
die gegeven wordt aan de verschillende criteria die het kabinet noemt, goed moet worden
benoemd en afgewogen. Het lid heeft een aantal vragen aan het kabinet.

Het lid van de BBB-fractie wil graag ingaan op het voorbeeld dat het kabinet in de
Kamerbrief noemt over de sensoren voor het meten van glucose. Dit is inderdaad een
prachtige innovatie die zowel patiënt als behandelaar snel en duidelijk inzicht geeft.
Het zorginstituut vindt de continu glucosemeter van aantoonbare meerwaarde voor patiënten
die met name een wat zwaardere vorm van diabetes hebben. Toch valt de gang van zaken
rondom deze sensoren volgens het lid van de BBB-fractie beslist niet onder effectieve
of passende zorg. Ten eerste zijn er patiënten die deze sensoren vergoed krijgen en
deze standaard om de zoveel weken ontvangen. Ze gebruiken de sensoren echter niet
en verkopen deze bijvoorbeeld via marktplaats (de zoekopdracht «freestyle libre sensor
levert al verschillende «hits» op). Ze worden verkocht voor bedragen tussen de 40
en 55 euro. De nieuwprijs voor een setje ligt rond de 67 euro. Ze worden gekocht door
mensen met diabetes die niet in de categorie vallen die aangewezen is door het Zorginstituut:
mensen met een lichtere vorm die hiermee hun glucose beter kunnen reguleren en kunnen
voorkomen dat ze een zwaardere vorm van diabetes krijgen. Wat het lid van de BBB-fractie
betreft is dit niet de bedoeling van passende zorg: wanneer iemand een hulpmiddel
niet gebruikt hoort deze patiënt het niet te ontvangen. Daarnaast zou het voorkomen
van meer ernstige vormen van ziekte door het gebruik van een hulpmiddel juist als
zeer passend en effectief te beoordelen. Kan het kabinet daar een reflectie op geven
en kan het kabinet aangeven of dit ook meegenomen kan worden bij het bepalen van de
afwegingskaders?

Het lid van de BBB-fractie wil ook zelf een voorbeeld inbrengen: bij de hartrevalidatie
(na een doorgemaakt hartinfarct) wordt er volledig ingezet op hartinfarcten die ontstaan
door aderverkalking, dus de aanpak van hoog cholesterol, hoge bloeddruk, via beweging,
voeding en het aanpakken van stress. Maar niet elk hartinfarct wordt daardoor veroorzaakt.
In geval van een spontane scheuring van de slagader wordt er toch een traject van
reguliere hartrevalidatie ingezet, ongeacht of er sprake is van een hoge bloeddruk,
gebrek aan beweging en dergelijke. Weliswaar gaat het hier om een beperkte groep mensen
op jaarbasis, maar het is geen passende zorg en speelt ongetwijfeld ook bij andere
ziektes en aandoeningen. Er wordt een behandelprotocol ingezet dat niet passend is.
Als de patiënt liever op een andere manier, bijvoorbeeld via de fysiotherapeut, aan
revalidatie wil doen, valt dit onder «fysiotherapie» en is er nauwelijks vergoeding.
Welke oplossing ziet het kabinet voor dit probleem? En hoe wordt dit probleem ondervangen
met de voorgestelde aanpak?

Het lid van de BBB-fractie leest dat indien middelen worden toegelaten met onzekerheid,
het niet mogelijk is om afspraken over monitoring naar de inzet en de effecten in
de praktijk te verplichten. Wat is de reden dat dit niet verplicht gesteld kan worden?

Het lid van de BBB-fractie heeft ook enkele vragen over kosteneffectiviteit. Hoe worden
bijwerkingen meegenomen binnen het criterium van kosteneffectiviteit? Als een middel
zeer effectief is en betaalbaar maar wel tot veel bijwerkingen leidt, worden die bijwerkingen
dan meegewogen? En worden bijwerkingen dan meegenomen in de zin van «kwaliteit van
leven» of worden bijwerkingen alleen meegenomen als deze weer leiden tot een beroep
op de medische zorg en dus kosten voor de zorgverzekeraar? Kortom: hoe worden bijwerkingen
meegenomen bij de beoordeling? Aansluitend daarop de vraag: op welke wijze wordt «kwaliteit
van leven» meegenomen, er vanuit gaande dat dit niet voor iedereen gelijk is?

Het lid van de BBB-fractie wil graag weten of er vooraf aan het uit het basispakket
nemen van zorg ook afstemming is met patiëntenverenigingen. Zo ja, hoe wordt er dan
met deze input omgegaan? Daarnaast vraagt het lid van de BBB-fractie het kabinet hoe
het zit met het financieren van onderzoeken die de effectiviteit van zorg moeten aantonen.
Het kabinet geeft aan dat de financiering van onderzoek in beginsel bij de markt ligt.
Is dit in lijn met een objectieve beoordeling? Hoe houdt het kabinet daar zicht op?
Hoe wordt voorkomen dat zorg uit het basispakket verdwijnt omdat er geen financiële
middelen zijn voor het onderzoek dat noodzakelijk is om de effectiviteit nu aan te
tonen?

Ten slotte merkt het lid van de BBB-fractie op dat de voorgestelde aanpak voor mensen
met zeldzame aandoeningen wellicht niet gunstig uitpakt. Het is immers veel lastiger
om de effectiviteit aan te tonen als er sprake is van kleine groepen mensen en middelen
niet zo vaak worden ingezet. Hoe gaat het kabinet ervoor waken dat deze aanpak niet
ten koste gaat van de zorgverlening aan mensen met een zeldzame aandoening?

Het lid van de BBB-fractie kijkt uit naar de beantwoording van de vragen door het
kabinet.

II. Reactie van het kabinet