Antwoord schriftelijke vragen : Antwoord op vragen van de leden Van Ginneken, Minhas, Bouchallikh en De Hoop over het bericht 'Inspectie: NS heeft onvoldoende zicht op gevaarlijke situaties'

Antwoord van Staatssecretaris Heijnen (Infrastructuur en Waterstaat) (ontvangen 19 oktober
2022).

Vraag 1

Kunt u de onderstaande vragen afzonderlijk en zo snel mogelijk, maar uiterlijk voorafgaand
aan het debat over de huidige situatie bij de NS beantwoorden?

Antwoord 1

Ja, ik stuur u de vragen voorafgaand aan de hoorzitting met NS op woensdag 19 oktober.

Vraag 2

Wat is uw appreciatie van de berichtgeving in het NRC dat de Inspectie Leefomgeving
en Transport (ILT) van mening is dat de NS te weinig zicht heeft op gevaarlijke situaties
in treinen?1

Antwoord 2

In het onderhavige geval heeft de ILT op verzoek van het «Huis voor klokkenluiders»
een onderzoek gedaan. De ILT heeft op basis van het onderzoek geen acute veiligheidsrisico’s
vastgesteld. Ook is er geen sprake van een tekortkoming of overtreding. De ILT ziet
wel kwetsbaarheden in de processen omtrent veiligheid en heeft NS hierover aangeschreven.
NS heeft dit signaal opgepakt. De opvolging ervan blijft de ILT in haar regulier toezicht
monitoren.

Vraag 3

Bent u bereid een onafhankelijk onderzoek in te gelasten naar de gang van zaken sinds
de eerste melding van de klokkenluider?

Antwoord 3

De ILT heeft in de afgelopen jaren zorgvuldig contact met de klokkenluider gehad.
Dat heeft mede geleid tot het ILT-onderzoek. Vooralsnog zie ik geen reden om aanvullend
onderzoek uit te laten voeren.

Vraag 4

Kunt u de brief en het onderzoek van 2020 en 2021 van de ILT waarin de problemen (bij
de NS-directie) aan de kaak worden gesteld met de Kamer delen? Zo nee, waarom niet?

Antwoord 4

Ja, bijgevoegd bij de beantwoording van de vragen ontvangt u de brief van de ILT aan
NS2 en de reactie van NS daarop3. Dergelijke brieven worden op dit moment niet actief openbaar gemaakt, maar in overleg
met betrokkenen is een uitzondering mogelijk.

Vraag 5

Klopt het dat de klokkenluider heeft laten weten geen bezwaar te hebben tegen deze
openbaring?

Antwoord 5

Na de recente publicatie in NRC heeft de ILT contact gezocht met de klokkenluider
om te verifiëren of de klokkenluider geen bezwaar had tegen openbaarmaking. Dit heeft
ertoe geleid dat de ILT de afhandelingsbrief nu openbaar maakt.

Vraag 6

Kunt u toelichten waarom de ILT een onderzoek gericht op technische problemen waarbij
mogelijk de veiligheid van treinstellen en daarmee reizigers in het geding was «te
kostbaar» achtte en zodoende een kleiner en afgebakend onderzoek heeft ingelast?

Antwoord 6

De ILT heeft een zeer uitgebreid onderzoek ingesteld op het (onderhouds-)proces. Het
kostenaspect heeft daarbij geen rol gespeeld. De technisch-inhoudelijke kant is door
NS (driemaal) intern en door een extern bureau onderzocht en beoordeeld.

Vraag 7

Kunt u ingaan op de actuele stand van zaken met betrekking tot het onderhoud aan treinstellen?

Antwoord 7

NS heeft mij geïnformeerd dat het aantal verstoringen in de treindienst als gevolg
van technische problemen in de afgelopen jaren niet toegenomen is.

Vraag 8

Zijn de in het bericht van NRC genoemde problemen inmiddels verholpen?

Antwoord 8

Op 18 juli 2022 heeft de ILT de hierboven aangehaalde en in bijlage 2 opgenomen brief
van NS ontvangen, waarin is beschreven hoe NS opvolging geeft aan de conclusies en
bevindingen van de ILT. In het reguliere overleg tussen de ILT en NS worden de hierin
beschreven verbetermaatregelen zorgvuldig gevolgd. De eerste verbetermaatregelen zijn
in een bijeenkomst in september 2022 met de ILT gedeeld. Verder worden de vorderingen
die hiermee gemaakt worden meegenomen in een reguliere audit door de ILT die begin
2023 uitgevoerd zal worden.

Vraag 9

Is er sprake van een acuut gevaar voor reizigers van de NS?

Antwoord 9

De ILT ziet geen acuut gevaar voor de reizigers van NS. Zie tevens het antwoord op
vraag 2.

Vraag 10

Wanneer zijn bij de NS-directie de eerste signalen ontvangen dat er sprake is van
nalatigheid bij het onderhoud aan de treinen? Wanneer bereikten deze signalen u?

Antwoord 10

Mijn ambtsvoorganger is begin 2020 door de klokkenluider benaderd. Omdat het hier
het veiligheidsbeheersysteem van NS betreft, ligt hier een rol voor de ILT. De ILT
is in het voorjaar van 2020 door NS over eerste signalen over mogelijk nalatig onderhoud
geïnformeerd. Aansluitend is dit door het «Huis voor klokkenluiders» bij de ILT gemeld.
Op verzoek van het «Huis voor klokkenluiders» heeft ILT onderzoek hiernaar uitgevoerd.

Vraag 11

Kunt u cijfers delen over de hoeveelheid treinstellen die te maken hebben gehad met
onnodige vertragingen of uitval als gevolg van nalatigheid bij het onderhoud?

Antwoord 11

NS heeft mij geïnformeerd dat er geen treinstellen zijn uitgevallen of onnodige vertraging
hebben gehad als gevolg van nalatigheid bij het onderhoud.

Vraag 12

Kunt u ingaan op de stappen die de NS sinds het signaal van de ILT heeft genomen om
de processen te verduidelijken en beheersen?

Antwoord 12

NS verwijst hiervoor naar de stappen zoals beschreven in de hierboven aangehaalde
en in bijlage 2 opgenomen brief van NS aan de ILT van 18 juli 2022.

Vraag 13

Beschikt de NS inmiddels over een informatiesysteem waarmee bijgehouden kan worden
welke treinen nieuwe of gereviseerde onderdelen bevatten, of welke treinen onderdelen
bevatten die aan vervanging toe zijn?

Antwoord 13

NS heeft mij geïnformeerd dat zij hiervoor een softwaresysteem hebben, waarin per
treinstel bijgehouden wordt wanneer welk onderhoud gepland en uitgevoerd is, inclusief
geplande vervanging met nieuwe of gereviseerde onderdelen.

Vraag 14

Hoe vaak is het voorgekomen dat een volledig treintype of groep treinstellen met een
te controleren onderdeel is teruggeroepen, waar mogelijk sprake was van een defect
aan een enkel treinstel?

Antwoord 14

NS heeft mij geïnformeerd dat er in de periode 2021 en 2022 vijf controleacties zijn
geweest die te herleiden zijn tot defecte onderdelen. Alle controleacties zijn uitgevoerd
tijdens de nacht of andere rustige momenten, waardoor reizigers volgens NS geen hinder
van het defect hebben ondervonden. NS informeert mij verder dat de inrichting van
«tracking-and-tracing» geen verschil had gemaakt voor de doorlooptijd of kosten van
de controleacties. Het door NS gebruikte softwaresysteem verschaft volgens NS voldoende
informatie of slechts een enkel treinstel of alle treinstellen gecontroleerd moeten
worden.

Vraag 15

Worden situaties waar bijvoorbeeld deuren spontaan open of dicht gaan of remmen vastzitten
op dit moment adequaat geregistreerd?

Antwoord 15

NS heeft mij geïnformeerd dat deze situaties adequaat geregistreerd worden in het
softwaresysteem.

Vraag 16

Zo ja, hoe is dat geborgd en hoe houdt u daar toezicht op?

Antwoord 16

Zie tevens het antwoord op vraag 15. Als er sprake is van een veiligheidsstoring wordt
dit door NS door middel van een ingevuld formulier «melding bijzonder voorval» gemeld
bij de ILT. Als op basis hiervan gevaarlijke situaties kunnen ontstaan voert de ILT
nadere inspecties uit. Overigens voert de ILT vanzelfsprekend niet alleen naar aanleiding
van dergelijke meldingen inspecties uit.

Vraag 17

Hoeveel ernstige situaties, waarbij bijvoorbeeld een trein ontspoorde, zijn bij u
bekend die te herleiden zijn tot de genoemde problematiek?

Antwoord 17

De ILT heeft bij het onderzoek gebruik gemaakt van twee casussen: de ontsporing op
emplacement Binckhorst op 2 januari 20204 en de problematiek van de deursluitingen. Het is ILT niet bekend hoeveel ernstige
situaties verder te herleiden zijn tot de genoemde problematiek.

Vraag 18

Ziet u aanleiding strengere afspraken te maken over de informatie die de NS aan bijvoorbeeld
de ILT moet verschaffen ten behoeve van toezicht en handhaving in het programma van
eisen (PvE) van de hoofdrailnetconcessie (HRN)? Zo ja, welke? Zo nee, waarom niet?

Antwoord 18

De ILT heeft geen behoefte aan meer informatie. Alle bijzondere voorvallen moeten
gemeld worden door middel van de daarvoor bestemde meldingskanalen. Daarnaast vindt
er regelmatig overleg plaats tussen de ILT en NS op strategisch directieniveau, op
tactisch niveau tussen de veiligheidsafdeling van NS en de Toezichteenheid Rail van
de ILT en op operationeel niveau.

Vraag 19

Kunt u de berichtgeving in het NRC bevestigen dat actief is verhuld dat sprake was
van een technisch defect, in plaats van een menselijke fout, in augustus 2021 toen
een reiziger aan de buitenkant van een trein is meegesleurd met een trein?

Antwoord 19

Nee, de ILT heeft op 24 augustus 2021 via de gebruikelijke wijze deze melding van
NS ontvangen. Naar aanleiding van dit incident heeft de ILT opdracht gegeven aan NS
om hiervoor testen uit te voeren en om aanvullende informatie te verstrekken. Op 27 augustus
2021 heeft de ILT vastgesteld dat deze testen zijn uitgevoerd en dat de zogenaamde
inklembeveiliging naar behoren en volgens de daaraan gestelde eisen heeft gefunctioneerd.

Vraag 20

Indien hier sprake is geweest van verhulling van de gang van zaken, welke sancties
beoogt u richting NS?

Antwoord 20

Ik heb niet kunnen vaststellen dat er sprake is geweest van verhulling van de gang
van zaken.