Verslag van een commissiedebat : Verslag van een commissiedebat, gehouden op 12 oktober 2022, over Integraal Zorgakkoord

Nr. 691 VERSLAG VAN EEN COMMISSIEDEBAT

Vastgesteld 2 november 2022

De vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft op 12 oktober 2022
overleg gevoerd met mevrouw Helder, Minister voor Langdurige Zorg en Sport, de heer
Kuipers, Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, en de heer Van Ooijen, Staatssecretaris
van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, over:

– de brief van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport d.d. 23 juni 2022 inzake
beleidsreactie op het rapport «Grenzeloos samenwerken» van de Raad voor Volksgezondheid
& Samenleving (Kamerstuk 31 765, nr. 645);

– de brief van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport d.d. 30 juni 2022 inzake
Kader Passende zorg (Kamerstuk 31 765, nr. 649);

– de brief van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport d.d. 29 juni 2022 inzake
visie en agenda kwaliteit van zorg: toegang tot goede zorg voor iedereen (Kamerstuk
31 765, nr. 648);

– de brief van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport d.d. 25 augustus 2022
inzake antwoorden op vragen commissie over waardevolle artificiële intelligentie (AI)
voor gezondheid (Kamerstuk 27 529, nr. 281);

– de brief van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport d.d. 9 mei 2022 inzake
waardevolle artificiële intelligentie (AI) voor gezondheid (Kamerstuk 27 529, nr. 275);

– de brief van de Minister voor Langdurige Zorg en Sport d.d. 6 juli 2022 inzake verzamelbrief
Wet langdurige zorg (Kamerstuk 34 104, nr. 359);

– de brief van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport d.d. 7 juli 2022 inzake
adviesrapport van de Raad voor Volksgezondheid & Samenleving (RVS): De kunst van het
innoveren (Kamerstuk 27 529, nr. 280);

– de brief van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport d.d. 8 september 2022
inzake reactie op het verzoek van het lid Agema, gedaan tijdens de regeling van werkzaamheden
van 6 september 2022, over het Integraal Zorgakkoord (Kamerstuk 31 765, nr. 654);

– de brief van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport d.d. 16 september 2022
inzake Integraal Zorgakkoord: Samen werken aan gezonde zorg (Kamerstuk 31 765, nr. 655).

Van dit overleg brengt de commissie bijgaand geredigeerd woordelijk verslag uit.

De voorzitter van de commissie, Smals

De griffier van de commissie, Esmeijer

Voorzitter: Kuzu

Griffier: Bakker

Aanwezig zijn elf leden der Kamer, te weten: Agema, Van den Berg, Bevers, Ellemeet,
Hijink, Van Houwelingen, Kuzu, Van der Plas, Pouw-Verweij, Raemakers en Van der Staaij,

en mevrouw Helder, Minister voor Langdurige Zorg en Sport, de heer Kuipers, Minister
van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, en de heer Van Ooijen, Staatssecretaris van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport.

Aanvang 15.00 uur.

De voorzitter:

Goedemiddag allemaal. Ik open hierbij de vergadering van de vaste commissie voor Volksgezondheid,
Welzijn en Sport. Ik heet de mensen op de publieke tribune en de kijkers thuis van
harte welkom bij de commissievergadering over het Integraal Zorgakkoord. Ik heet de
bewindspersonen van harte welkom: de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
de Minister voor Langdurige Zorg en de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn
en Sport. Dat geldt ook voor hun ondersteuning.

Voor de commissieleden is het een thuiswedstrijd: mevrouw Agema van de fractie van
de PVV, mevrouw Ellemeet van GroenLinks, mevrouw Van den Berg van het CDA, de heer
Bevers van de VVD, mevrouw Van der Plas van BBB, de heer Hijink van de SP, de heer
Raemakers van D66 en de heer Van Houwelingen van Forum voor Democratie. Uiteraard
zal ik zelf ook mijn bijdrage leveren namens DENK, nadat de commissieleden hun inbreng
hebben geleverd. De spreektijd is vijf minuten per fractie. Ik stel voor dat we vier
vragen mogen stellen in de termijn van de commissieleden. Ik geef als eerste gaarne
het woord aan mevrouw Agema van de fractie van de PVV.

Mevrouw Agema (PVV):

Dank u wel, voorzitter. Het was oud-Minister Schippers die het eerste hoofdlijnenakkoord
sloot. Dat akkoord tikte miljarden uit de zorg, zonder dat dat werd opgemerkt. Oud-Minister
Bruins wilde daarom ook graag zo'n hoofdlijnenakkoord, alleen schreef het CPB bij
de doorrekening van het regeerakkoord van Rutte III dat een nieuw hoofdlijnenakkoord
ten koste kon gaan van de kwaliteit van de zorg. Maar toch kwam het er. Aan het einde
van Rutte III bleek dat de zorg in de periode tussen 2012 en 2021 zo'n 12,5 miljard euro
minder was gegroeid dan was geraamd in het basispad. De zorg kwam uit op netto 77,5 miljard euro
in plaats van de 90 miljard euro die was geraamd. Deze besparingen werden vooral behaald
binnen het kader van de medisch-specialistische zorg. Toen kwam Rutte IV. De zorg
kreeg geen complimenten voor het enorme bereikte financiële resultaat. Nee, de zorgkostenhaat
wakkerde nog verder aan.

Wat mij het meest heeft verwonderd aan de coronacrisis, was dat zelfs een crisis van
dit formaat de politiek niet heeft laten inzien dat onze ziekenhuiscapaciteit door
de besparingsdrift aan de start van de coronacrisis in zo'n benarde positie was gebracht
dat we eind december 2021 als enige land in Europa in een vierde lockdown zaten. Ook
zijn er door de gekozen coronastrategie 305.000 operaties uitgesteld, met alle gevolgen
van dien. 320.000 gezonde levensjaren zijn verloren gegaan.

Het CPB stelde in zijn doorrekening van het laatste regeerakkoord dan ook dat een
nieuw zorgakkoord ten koste gaat van de zorg en de kwaliteit van zorg. Dat er nu toch
weer een zorgakkoord ligt, is dus een uiting van diepgewortelde zorgkostenhaat, waarvoor
het welzijn van ons allemaal moet wijken. Het smijten met termen als «samen» en «gezamenlijk»,
470 keer, of «transformatie», 348 keer, doet daar niets aan af. Dit wordt geen verhaal
in de zin van: van rups tot vlinder. Dit wordt een ramp. De zorg wordt kapotgebeukt.
De volumegroei wordt voor de medisch-specialistische zorg na een klein plusje in 2026
alweer op 0% gezet. Hoe kan dat, terwijl het personeel op zijn laatste benen loopt,
het ziekteverzuim zeer hoog is, de inhaalzorg onvoldoende wordt ingelopen en er een
fors tekort is aan medische materialen? De kosten die de ziekenhuizen maken voor inkoop,
onderhoud en energie lopen exponentieel op vanwege de inflatie van 12% en de overruimte
is onvoldoende om de looneis op te vangen. Graag een reactie.

Zorgpartijen tekenden uit angst het zorgakkoord. Als de doelen niet worden bereikt,
wordt er alsnog geschrapt in het basispakket. Dan hebben ze liever invloed. Maar waarop?
Dit zorgakkoord begint bij een bezuiniging van 1,5 miljard euro op met name de wijkverpleging
en de huisartsen en eindigt bij zo'n 10 miljard euro, gok ik. Hoe kan dat? Het venijn
zit in de beweging van passende zorg. Het zorgakkoord zegt dat passende zorg waardegedreven
is, samenkomt rondom de patiënt, plaatsvindt op de juiste plek en over gezondheid
gaat in plaats van ziekte. Wat een onzin! In het systeem van marktwerking is er geen
«samen». Onze streekziekenhuizen worden er een voor een uitgedrukt. Dat geldt nu ook
weer voor het LangeLand Ziekenhuis. Dat is de primaire bedoeling van de juiste zorg
op de juiste plek. De helft van de ziekenhuizen en spoedeisendehulpposten moet voor
2030 weg en dan staat ook nog de 45 minutennorm voor ambulances op de helling.

Voor patiënten heeft passende zorg echt walgelijke gevolgen. De pijnbehandelingen
verdwijnen als die maar voor een deel van de patiënten werken. Levensveranderende
medicijnen worden niet toegelaten als ze maar voor een deel van de populatie werken.
Jongeren gaan dood omdat levensreddende medicijnen lang in de sluis worden geplaatst.
Dat geldt idem dito voor levensreddende behandelingen. Innoverende behandelingen bereiken
het basispakket niet meer, want luie collega's weten de weg naar het Kwaliteitsinstituut.
Vitale tachtigers kunnen met een versleten heup of knie de rambam krijgen, want te
oud. Een moeder van drie kinderen met borstkanker krijgt haar drie maanden levensverlengende
chemo niet meer, want te duur. Zo rolt het Integraal Zorgakkoord.

Bovenop dit alles zetten ze de bijl aan de wortel van de vrije artsenkeuze, artikel 13.
Er is niets persoonlijkers dan de vrije keuze voor wie in jou snijdt. Doorzoeken als
je uitbehandeld bent – Adri Duivesteijn – is er voor 80% van de verzekerden straks
niet meer bij. Kleine aanbieders van wijkverpleging in kleine dorpjes worden er uitgedrukt.
Ouderen blijven zonder zorg achter. Het hinderpaalcriterium op grond waarvan de verzekeraar
verplicht is tot een redelijke vergoeding van ongecontracteerde zorg, zodat er geen
hindernis ontstaat voor de patiënt, waar de Hoge Raad zich over heeft uitgesproken,
wordt ook zomaar bij het grofvuil gezet. En dit raakt dan weer de ggz.

Hadden alle partijen, inclusief de VVD, nog diepe spijt van het sluiten van de verzorgingshuizen,
nu gaat de bijl in de verpleeghuizen. Maar met die 23.000 hoogbejaarden die nu al
wachten op thuiszorg of een verpleeghuisplek, gaat het thuis al lang niet meer. Alles
wordt opgegeven vanwege irreële doemscenario's over kosten en arbeidsmarkt in 2060,
die nooit uitkomen omdat het «als we niks doen dan»-mantra niet bestaat. Mijn oproep
is dan ook: stop het slopen van onze zorg.

De voorzitter:

Dank u wel mevrouw Agema. Het woord is aan mevrouw Ellemeet.

Mevrouw Ellemeet (GroenLinks):

Dank u wel, voorzitter. Ik zal mede namens de Partij van de Arbeid spreken. Ik begin
met een welgemeend compliment voor het feit dat er nu één Integraal Zorgakkoord ligt.
Ik heb hier de afgelopen jaren veelvuldig voor gepleit. Ik vond het zonde dat we maar
in die silo's bleven denken. Het is goed dat er integraal naar de zorg wordt gekeken.

Voorzitter. Er blijven wel grote vragen liggen met dit akkoord. De belangrijkste heeft
te maken met het meest ongrijpbare: het gebrek aan vertrouwen van zorgverleners, in
het bijzonder de huisartsen, in de gemaakte afspraken. Dat dat vertrouwen ontbreekt,
is niet gek, want er zijn eerder mooie beloftes gedaan in akkoorden die vervolgens
niet zijn nagekomen. Wat dan niet helpt, is dat bij die constatering dat afspraken
niet worden nagekomen, iedereen naar elkaar wijst. Ik begin met de meest fundamentele
vraag aan de bewindspersonen. Als afspraken weer niet worden nagekomen, grijpt u dan
in?

Voorzitter. De onderwerpen zijn in werkagenda's in het akkoord uitgewerkt. Met alle
respect voor het belang van alle onderdelen, had de versterking van de eerste lijn
en de ggz als eerste genoemd mogen worden, want daar liggen de allergrootste opgaven.
Hoe gaat de Minister de zekerheid bieden waar de huisartsen zo terecht om vragen?
Hoe krijgen zij de huisvesting die nodig is? Hoe krijgen zij meer tijd voor de patiënt?
Dat onderwerp stond ook in het vorige hoofdlijnenakkoord prominent opgeschreven, maar
is slechts beperkt van de grond gekomen.

Voorzitter. Willen we de toestroom naar het ziekenhuis beperken en willen we de zorgverleners
in de eerste lijn zo veel mogelijk ontlasten, dan zal vol moeten worden ingezet op
preventie. Daarom is het goed dat de gemeenten mee hebben ondertekend. Maar daarom
is het ook heel teleurstellend dat gemeenten nauwelijks extra budget krijgen om hun
rol waar te maken. Hoe geloofwaardig is dan die inzet op preventie echt?

Voorzitter. Kracht in de wijk betekent: genoeg huisartsen, genoeg specialisten ouderengeneeskunde,
genoeg specialistisch verpleegkundigen in de wijk. En toch krijgen we de opleidingsplekken
voor de huisartsen en de specialisten ouderengeneeskunde nog niet eens gevuld. Is
de Minister het met GroenLinks eens dat deze prachtige vakken een prominentere plek
verdienen in de basisopleiding?

Voorzitter. Ook als het gaat om een slimme en motiverende inzet van personeel is een
integrale aanpak zeer gewenst. De btw-problematiek over het delen of het uitwisselen
van personeel is veel zorgaanbieders een doorn in het oog. Het houdt de zo gewenste
integraliteit tegen. In het akkoord staat dat het nog onderzocht wordt, maar in de
arbeidsmarktbrief van de Minister hebben we al kunnen lezen dat de Minister de btw-problematiek
heeft onderzocht en tot de conclusie is gekomen dat het niet mag van Brussel en dat
er dus niets aan te doen is. Wat mij betreft is dat onacceptabel. Een van de allergrootste
uitdagingen in de zorg is het personeelstekort. Ik moet nog zien dat Brussel ons stopt
in het verlenen van noodzakelijke zorg vanwege een btw-regel die misschien waardevol
is als het gaat om – noem eens wat – kinderspeelgoed, maar niet als het gaat om het
leveren van zorg. Graag een reactie.

Voorzitter. Een andere zeer grote uitdaging is de ouderenzorg. Die komt maar beperkt
in het Integraal Zorgakkoord terug. Maar we zien wel iets cruciaals in dit akkoord,
namelijk het nog verder uitkleden van de wijkverpleging, die juist zo'n cruciale rol
speelt in de zorg voor mensen thuis. Ik vraag de Minister, ook al gaan we het er volgende
week nog uitgebreid over hebben: hoe rijmt zij dit naar beneden bijstellen van het
kader van 600 miljoen met haar agenda van langer thuis wonen?

Voorzitter, dan de ggz. De enorme wachtlijsten zorgen daar al heel lang voor een gebrek
aan tijdige zorg. Nu heeft het zorgakkoord forse ambities op dit vlak, maar niet duidelijk
wordt waar deze doelstellingen op gebaseerd zijn en hoe deze bereikt zullen worden.
Meer samenwerking met het sociale domein, mentale gezondheidscentra, meer inzet op
preventie en digitale zorg: het zijn allemaal mooie woorden, maar de wachtlijstproblematiek
blijft al jaren onoplosbaar. Ik wil de Minister vragen of zij concreet kan aangeven
hoe zij denkt dat deze plannen de wachtlijsten daadwerkelijk gaan verkleinen. Is dit
wensdenken of heeft zij echt concrete cijfers bij de plannen die dit onderschrijven?
Die zou ik dan ook graag zien.

Voorzitter. Gelijke toegang tot zorg voor iedereen, zegt het zorgakkoord. Tegelijkertijd
wordt de vrije artsenkeuze bij de ggz ingeperkt, waardoor die alleen toegankelijk
wordt voor de mensen die het kunnen betalen. Dit terwijl het juist in de ggz zo ontzettend
belangrijk is dat je een behandelaar kan kiezen die bij je past en die je ook vertrouwt.
Is de Minister het met GroenLinks eens dat dit tegen de eigen doelstelling van het
zorgakkoord ingaat, namelijk gelijke toegang tot zorg voor iedereen?

Voorzitter. Zonder versterking van de eerste lijn, concrete plannen in de ggz en geld
voor de gemeenten wordt de toegang echt ongelijker en nemen de gezondheidsverschillen
verder toe. Daar maak ik me oprecht zorgen over. Ik hoor graag van de bewindspersonen
hoe zij denken die doelen wel waar te maken. Ik kijk uit naar beantwoording.

Dank u wel, voorzitter.

De voorzitter:

Dank u wel, mevrouw Ellemeet. Er is een vraag van mevrouw Van den Berg.

Mevrouw Van den Berg (CDA):

Even terugkomend op het stukje van mevrouw Ellemeet waarin ze zeer terecht sprak over
de onbenutte opleidingsplaatsen die we nu zien bij huisartsen en ouderengeneeskunde.
Begrijp ik mevrouw Ellemeet goed dat zij met het CDA van mening is dat, wat ik noem,
de «witte jassen» misschien te veel invloed hebben op de inhoud van de opleiding,
zodat mensen te weinig in aanraking komen met huisartsgeneeskunde, artsen maatschappij
en gezondheid, jeugdartsen et cetera?

Mevrouw Ellemeet (GroenLinks):

Of het nou de witte jassen zijn of welke witte krachten of andere krachten dan ook,
ik denk dat we wel kunnen constateren dat er nu te weinig aandacht is voor beroepen
die we eigenlijk steeds belangrijker zijn gaan vinden. Het is zonde als je die mooie
vakken niet tegenkomt. Onbekend maakt onbemind. We zien dat bij specialisten ouderengeneeskunde.
Het interessante is dat, als ik specialisten ouderengeneeskunde spreek, zij zeggen
dat het echt het mooiste vak is dat er is, omdat ze overal over gaan en naar de hele
mens kunnen kijken. Ik denk dat heel veel artsen in opleiding dat inzicht zouden kunnen
hebben als zij kennis zouden kunnen maken met dat vak. Volgens mij zijn we het dus
eens.

De voorzitter:

Daarmee is de vraag van mevrouw Van Den Berg voldoende beantwoord en krijgt zij het
woord om haar bijdrage te doen namens de fractie van het CDA.

Mevrouw Van den Berg (CDA):

Dank je wel, voorzitter. Allereerst complimenten aan de Minister en met name aan alle
veldpartijen en de ambtenaren voor het Integraal Zorgakkoord: een gedeelde analyse
plus een ambitieuze werkagenda met concrete deadlines. Ik hoop dat de uitwerking zo
goed wordt dat ook de Landelijke Huisartsen Vereniging alsnog gaat meetekenen.

Voorzitter. Ik heb twee algemene vragen. In de inleiding wordt een verwijzing gemaakt
naar andere akkoorden: GALA, WOZO, Green Deal Duurzame Zorg, TAZ en de Hervormingsagenda
Jeugd. Maar hoe worden deze onderling met het IZA verbonden? Tevens is het voor mij
niet duidelijk wat dit akkoord betekent voor Caribisch Nederland. Graag een reactie
daarop.

Voorzitter. Gezien de beperkte spreektijd focus ik op de acute zorg. Die moet ingrijpend
transformeren, zo wordt er gesteld. Betere gegevensuitwisseling, het voorkomen van
acute zorg bij ouderen, aandacht voor de sociale situatie en zorgcoördinatie: dat
zijn punten waarmee het CDA het zeker eens is. Maar het venijn zit in de staart. Want
de toon is «big is beautiful», groter is beter. Dat bestrijden wij. Ten eerste ben
ik verbijsterd dat de Minister met een eigen beleidsagenda acute zorg is gekomen,
waarin hij op pagina 11 schrijft: nabijheid is geen aspect van kwaliteit van acute
zorg. De opmerking op pagina 24 van zijn beleidsagenda dat het als een verlies «kan»
voelen als mensen niet meer op hun oude vertrouwde plek terechtkunnen, vind ik dan
ook neerbuigend en denigrerend. Want nabijheid is wél een onderdeel van kwaliteit
van zorg. Een vertrouwde spoedeisende hulp in de buurt verhoogt de leefbaarheid van
een regio. Het Integraal Zorgakkoord onderschrijft dat. Ik citeer uit het IZA: «(...)
waarbij het borgen van de toegankelijkheid van de acute zorg een belangrijke randvoorwaarde
is.» Dat betekent een aangehaakt Nederland in plaats van een afgehaakt Nederland.

Op initiatief van het CDA deed de Raad voor Volksgezondheid & Samenleving in 2020
een onderzoek naar acute zorg: Van deelbelangen naar gedeeld belang. De kern daarvan
was: bereikbaarheid is ook onderdeel van de kwaliteit van zorg. Bereikbaarheid vermindert
gezondheidsverschillen, want niet iedereen is even zelfredzaam. Mensen met een lage
sociaal-economische status doen eerder aan zorgmijding bij een grotere afstand. Graag
een reactie.

Ten tweede. Ik zie niks terug van het onderzoek van de Autoriteit Consument & Markt
uit 2016 over dat ziekenhuisfusies veelal samengaan met prijsstijgingen. Ik zie evenmin
iets terug van het onderzoek door Significant uit 2016, waaruit bleek dat er geen
indicatie is van een sterk effect van ziekenhuisfusies op de kwaliteit van zorg. Graag
een reactie.

Ten derde. Goed dat er twee kwaliteitsregistraties voor acute zorg worden samengevoegd.
Mijn vraag is: wordt het ook verplicht daaraan deel te nemen? Pas als er goede cijfers
zijn, kun je besluiten nemen. Ik begrijp nu dat er ook cijfers zijn over stops van
spoedeisende hulp. Op bladzijde 52 geeft de Minister een overzicht en zegt hij dat
hiermee is voldaan aan het verzoek van het lid Agema. Echter, de Minister noemt slechts
enkele regio's en het lid Van den Berg vroeg in 2019 al om een totaaloverzicht. Wanneer
gaan we dat krijgen? Graag een reactie.

Ten vierde. Sinds januari 2022 verplicht de Wet toetreding zorgaanbieders dat er vooraf
overleg is met regionale bestuurders bij wijzigingen in de acute zorg. Goed dat de
Minister dat op verzoek van het CDA zo duidelijk bevestigt in zijn brief van 22 augustus.
De Minister schrijft dat het LangeLand Ziekenhuis een dergelijk overleg moet voeren
als het structureel de acute zorg aanpast. Maar er is geen overleg geweest en de inspectie
heeft niet ingegrepen. In de beleidsagenda van de Minister wordt voor zover ik kan
zien geen enkele keer verwezen naar dit verplichte overleg. Graag een reactie.

De voorzitter:

Voordat u verdergaat, gaan we volgens mij nog een puntje terug. Mevrouw Agema heeft
een vraag voor u.

Mevrouw Agema (PVV):

Ik hoor een mooi en stevig onderbouwd regionaal verhaal van het CDA. Dat is mij uit
het hart gegrepen. Maar het is iets anders dan het beleidskader van het kabinet en
het is ook iets anders dan de beweging in het Integraal Zorgakkoord. Nu vraag ik me
af: het CDA is een coalitiepartij, dus hoe moeten we nou de bijdrage van mevrouw Van
den Berg wegen?

Mevrouw Van den Berg (CDA):

Ik heb allereerst gezegd dat ik het heel mooi vind dat er zo veel verschillende partijen
meedoen aan het Integraal Zorgakkoord. Mevrouw Ellemeet verwees naar alle silo's in
de vorige hoofdlijnenakkoorden. Ik vind het dus een grote stap vooruit dat er integraal
naar is gekeken. Verder heeft het CDA al vaker gevraagd om meer bevoegdheden voor
het Zorginstituut om bewezen niet-effectieve zorg uit het pakket te kunnen halen.
Dan heb ik het heel duidelijk niet over zorg die bij de ene groep patiënten wel effectief
is en bij een andere groep niet; daar spreken we niet over, mevrouw Agema. Ik ben
ervan overtuigd dat je met betere samenwerking, met zorgcoördinatie en met gegevensuitwisseling
goede stappen kunt maken om meer zorg dichter bij huis te organiseren.

De voorzitter:

Een vervolgvraag van mevrouw Agema.

Mevrouw Agema (PVV):

Mijn vraag ging over het goed onderbouwde en gepassioneerde betoog over de regionale
spreiding van ziekenhuizen. Daar ging mijn vraag over. We zien de streekziekenhuizen
bij bosjes omvallen. Dat is vanwege «De juiste zorg op de juiste plek». Het is de
bedoeling dat 50% van de instellingen weggaat. We zien ook dat het LangeLand Ziekenhuis
in de problemen zit. Daar heb ik nog een motie over ingediend, maar die is niet gesteund
door het CDA; heel erg jammer. Ik hoor hier een heel mooi en vurig betoog over de
regionale tak van onze ziekenhuiszorg, over het feit dat zorg dichtbij wel degelijk
zorgt voor kwaliteit. Maar dat is niet de beweging van het kabinet. Dat is niet de
beleidsagenda. De beleidsagenda is centreren, marktwerking en de streekzieken eruit
drukken; die gaan een voor een failliet. Mijn vraag is: mevrouw Van den Berg is onderdeel
van de coalitie, dus wat wil zij nu met dat onderdeel van het Integraal Zorgakkoord
dat over centrering gaat, waardoor ziekenhuizen als het LangeLand Ziekenhuis omvallen?

De voorzitter:

Ik zou u willen verzoeken om in het vervolg de interrupties wat bondiger te doen,
zodat mevrouw Van den Berg ook bondiger antwoord kan geven.

Mevrouw Van den Berg (CDA):

Ik zie wat dat betreft een groot verschil tussen het Integraal Zorgakkoord en de beleidsagenda
acute zorg van de Minister. In het Integraal Zorgakkoord zie ik staan dat we moeten
gaan spreken over medisch onderbouwde normen en over het feit dat de zorg overal toegankelijk
moet blijven. Daar ben ik dus optimistischer over gestemd. Dat wij als CDA die regionale
zorg enorm belangrijk vinden, is al duidelijk sinds het debat van juni 2018, waarbij
mevrouw Agema mij trouwens alle steun gaf toen ik pas in de Kamer zat, weet ik nog.
Ik ben echt ongerust over de beleidsagenda van de Minister. Ik heb minder zorgen over
het Integraal Zorgakkoord, maar ook daar geldt dat het venijn in de staart zit. Ik
zal dus zeker monitoren hoe dat met de uitwerking gaat. Het lijkt haast wel alsof
mevrouw Agema mijn tekst voor de begrotingsbehandeling al heeft ingezien. Daar heb
ik inderdaad de zin in staan: het lijkt er haast op dat degene die het sterkst zijn,
het hardst schreeuwen of het meest betalen ermee weg gaan komen, en dat is niet de
wereld waarin wij willen leven.

De voorzitter:

Mevrouw Agema gebruikt haar derde vraag.

Mevrouw Agema (PVV):

Ik ga mijn vraag voor de derde keer herhalen. Ik hoor een heel mooi betoog. Mevrouw
Van den Berg pleit voor de regionale tak van de ziekenhuiszorg. Daarmee is zij altijd
begaan geweest. Ze doet dat haar hele Kamerperiode al met veel betrokkenheid. Maar
de beleidsagenda stuurt daar niet op en ook het zorgakkoord spreekt over centraliseren.
In het zorgakkoord staat 470 keer het woord «samen», maar nog steeds binnen het kader
van marktwerking. De zorg wordt naar de grote ziekenhuizen, de grote molochs, gezogen
en de regionale ziekenhuizen, zoals het LangeLand Ziekenhuis, vallen om. Ik weet dat
mevrouw Van den Berg een fundamenteel andere opvatting heeft over die ziekenhuisspreiding.
Ik stel mijn vraag nu voor de derde keer. Mevrouw Van den Berg is onderdeel van de
coalitie en steunt deze lijn niet, maar waar kijken wij nu als Kamer dan tegenaan?

Mevrouw Van den Berg (CDA):

In het regeerakkoord hebben we bijvoorbeeld afgesproken dat hoogcomplexe zorg geconcentreerd
moet worden. Dan heb je het over traumazorg. Daarvoor zijn er nu elf centra. Misschien
moeten dat er zelfs maar zes worden. Misschien zijn er nog enkele andere onderdelen
waarop dat een terechte beweging is. Kindercardiologie hebben wij in februari in deze
Kamer besproken. Maar in het algemeen vind ik dat ik alle ruimte heb, wat er ook in
het regeerakkoord staat, om te zeggen dat de acute zorg in de regio bereikbaar moet
zijn en dat 90% van de zorg, zowel de planbare als de acute zorg, niet hoogcomplex
is. Ik zal er dus dwars voor gaan liggen als blijkt dat dat overal weggetrokken gaat
worden uit de regio's, want daar ben ik het fundamenteel niet mee eens.

De voorzitter:

Mevrouw Agema, uw laatste vraag.

Mevrouw Agema (PVV):

Dan komen we wel ergens, want mijn fractie is het er ook niet mee eens. Natuurlijk,
als je bij een cardioloog in een streekziekenhuis komt en op enig moment een openhartoperatie
nodig hebt, dan is het fijn dat je in een gespecialiseerd ziekenhuis die operatie
kunt krijgen en voor de nazorg weer bij je streekziekenhuis terechtkunt. Maar dat
is niet de beweging van «De juiste zorg op de juiste plek». Dat is niet de beweging
van het centraliseren zoals het in het Integraal Zorgakkoord staat. De meeste zorg
wordt gecentraliseerd. De streekziekenhuizen worden uitgekleed, waarna ze omvallen.
Mijn vraag aan mevrouw Van den Berg is ten slotte: gaat zij voorkomen dat ziekenhuizen,
zoals het LangeLand Ziekenhuis en al die andere streekziekenhuizen, omvallen? Is zij
het daar fundamenteel mee oneens en zet zij een bijl in of een streep door die beleidsagenda
en door dat deel van het Integraal Zorgakkoord? Doet zij boter bij de vis bij alles
wat ze zegt?

Mevrouw Van den Berg (CDA):

Ik wil eerst een onderscheid maken tussen centraliseren en concentreren. Dat heb ik
ook gedaan bij kindercardiologie. Je kan ook concentreren in Groningen. Dat vind ik
een groot verschil. Mevrouw Agema geeft een mooi voorbeeld met die openhartoperatie.
Dat is inderdaad het soort zorg waarvan ik het logisch vind dat die geconcentreerd
is op enkele plekken. In het Integraal Zorgakkoord heb ik nog geen bewegingen gezien
daarin. Nogmaals, de uitwerking zal heel belangrijk worden, maar qua uitgangspunten
heb ik geen dingen gezien waar ik gelijk hartstikke ongerust over ben. Dat heb ik
wel bij de beleidsagenda acute zorg van de Minister. Als mevrouw Agema vraagt wat
ik met de ziekenhuizen ga doen, is mijn antwoord dat ik er keihard voor ga vechten
om regionale ziekenhuizen beschikbaar, bereikbaar en betaalbaar te houden.

De voorzitter:

Dit interruptiedebat heeft een aantal collega's getriggered. De heer Van Houwelingen,
de heer Hijink, mevrouw Pouw-Verweij. Dat is de volgorde.

De heer Van Houwelingen (FVD):

Inderdaad erg interessant. Het betoog van mevrouw Van Den Berg ging ook mij aan het
hart, in de zin dat wij ook voor decentralisatie van zorg en voor lokale zorg zijn.
Ik ben het helemaal eens met wat mevrouw Agema zegt, namelijk dat het zorgakkoord
leidt tot centralisering. Nou is mijn vraag aan u de volgende. Het woord «samenwerking»
valt wel 100 keer in dat Integraal Zorgakkoord. Dat staat er wel 470 keer in, hoor
ik. Het woord «transformatie» wordt ook heel vaak genoemd. Ik zag dat u daarover twitterde.

Wij lezen dat woord «samenwerking» vaak als een opmaat naar centralisatie. Ik zal
een voorbeeld geven. We hebben dat debat gehad over de integrale geboortezorg. De
verloskundigenpraktijken zitten nu nog redelijk in de wijk. Je zult gaan zien – ze
moeten straks gaan samenwerken met de ziekenhuizen – dat dat op een gegeven moment
ook wordt aangetrokken, gecentraliseerd, uit de wijken. Nou is mijn vraag aan u de
volgende; dat is eigenlijk dezelfde vraag als die van mevrouw Agema. Het moet voor
u toch ook onomstotelijk zijn dat dat hele zorgakkoord, zoals dat geschreven is, met
die samenwerking aan alle kanten, uiteindelijk juist leidt – de historische voorbeelden
zijn er dus – tot het wegtrekken van de zorg uit de regio's, wat u juist ook niet
wil, het centraliseren van zorg, en het omvallen van streekziekenhuizen?

De voorzitter:

De vraag is duidelijk.

De heer Van Houwelingen (FVD):

Dat samenwerken is dus vaak een opmaat naar de centralisatie van zorg.

Mevrouw Van den Berg (CDA):

Samenwerken is voor mij echt wat anders dan fuseren, laat ik dat vooropstellen. Samenwerken
– dat zie ik ook anders – kun je juist doen zodat je veel betere netwerkzorg kunt
leveren en veel beter kunt zorgen voor wat mevrouw Agema net als voorbeeld gaf, namelijk
dat iemand een openhartoperatie in een gespecialiseerd ziekenhuis heeft en alle voor-
en nazorg gewoon weer in z'n eigen ziekenhuis krijgt. Dus ik vind juist dat samenwerken
kan leiden tot veel meer zorg dichter bij de patiënt. Maar ik ben het met de heer
Van Houwelingen eens dat het zal neerkomen op de uitwerking. Dat zullen wij dus ook
strak moeten monitoren.

De voorzitter:

De heer Van Houwelingen is tevreden. Oké, heel kort, meneer Van Houwelingen. Dat is
dan uw tweede vraag.

De heer Van Houwelingen (FVD):

Heel kort. Ik begrijp het punt dat mevrouw Van Den Berg wil maken. Maar laat het verleden
niet zien dat de richting van centralisering er decennialang voor heeft gezorgd dat
we streekziekenhuizen zijn kwijtgeraakt, met alle voorbeelden die mevrouw Agema noemt
van dien, en dat het dus alsmaar diezelfde richting in is gegaan? Dus als u dat echt
wilt omkeren, zitten we met dit zorgakkoord niet op het goede pad. Dan moeten we iets
fundamenteel anders hebben.

Mevrouw Van den Berg (CDA):

Ik denk dat met name heel belangrijk gaat worden hoe het zorgakkoord uitgewerkt gaat
worden. Want ook de regionale ziekenhuizen hebben hier hun handtekening onder gezet.
Ik heb ik die zin meer zorgen over het feit dat de huisartsen hun handtekening er
nog niet onder hebben gezet. Want – laten we eerlijk zijn – waar gaat de meeste zorg
naartoe? Een spoedeisendehulparts vertelde me vorige week nog: wij zien 2 miljoen
mensen per jaar, maar de huisartsen zien 8 miljoen mensen per jaar. De huisartsen
zijn echt helemaal de basis, dus daar heb ik nog wel zorgen over.

De voorzitter:

Meneer Hijink gaat laten zien hoe je een interruptie pleegt: kort en bondig.

De heer Hijink (SP):

Ik ben het echt met mevrouw Van Den Berg eens dat de spoedeisende hulp in de streekziekenhuizen
behouden moet blijven. Nou is dat iets wat wij ook al vaker bepleit hebben. Ik heb
het CDA dat ook al wel vaker horen zeggen. Het punt is alleen dat in de afgelopen
jaren het ene na het andere ziekenhuis in de problemen is gekomen, ondanks het feit
dat ik het CDA ook al heel vaak heb horen zeggen: wij vechten voor de regionale zorg
en voor het behoud van spoedeisende hulp in ziekenhuizen. Wat gaat er straks nou materieel
veranderen in de opstelling van het CDA als er weer een discussie komt over het sluiten
van ziekenhuizen of spoedeisendehulpposten? Of blijft het bij vechten en je er uiteindelijk
bij neerleggen?

Mevrouw Van den Berg (CDA):

Ik denk dat een van de punten waar je naar zou kunnen kijken de hele financiering
van de acute zorg is. We zeggen ook niet tegen een brandweerkazerne: we betalen je
afhankelijk van hoeveel branden je per jaar blust. Ik denk dus dat dat een van de
elementen is waar we serieus naar moeten kijken. Men zegt nu: wij willen de 45 minutennorm
vervangen door medisch onderbouwde normen. Dat is ondertekend. Blijkbaar ziet het
zorgveld dat zitten. Ik heb daar nog wel grote zorgen over, want dat kan wat mij betreft
zeker geen excuus, zou ik haast zeggen, worden om dan maar alles uit de regio te halen.
Dus dat zijn wel punten, maar ik denk dat de financiering van de regionale ziekenhuizen
belangrijk is. En ik heb in een eerder debat al aangegeven dat de regionale ziekenhuizen
de afgelopen jaren vaak genoeg het haasje zijn geweest. Dus misschien moeten we maar
eens kijken naar de topklinische ziekenhuizen.

De heer Hijink (SP):

Het is allemaal van die ronkende taal, en daar hou ik altijd van, maar je moet er
wel wat aan hebben. De mensen die in die regio's wonen, moeten er wat aan hebben.
Wij stonden destijds, toen het ziekenhuis in Winterswijk in de problemen leek te komen,
samen op het podium in de Achterhoek. Ik vind het belangrijk dat woorden ook opgevolgd
worden door daden en dat die mooie woorden ook wat te betekenen hebben. Dus als er
straks weer een ziekenhuis in de problemen komt of er straks onder druk van verzekeraars
of het ministerie weer een discussie ontstaat over het weghalen van spoedeisende hulp
uit een ziekenhuis, kunnen wij er dan ook op rekenen dat het CDA een keer vóór onze
moties gaat stemmen om dat te stoppen? Want het is te vaak voorgekomen dat u ondanks
al die mooie taal niet voor dat soort voorstellen van ons heeft gestemd, waardoor
die zorg uiteindelijk uit de regio verdwijnt. Dus kunnen wij dan op het CDA rekenen?

Mevrouw Van den Berg (CDA):

Ik zei net al: ik zou graag naar een andere financieringssystematiek willen, waardoor
die ziekenhuizen daar veel meer rust in krijgen en ze niet constant de concurrentie
voelen. Wat betreft het punt van de heer Hijink, zou ik wel willen borgen – ik denk
dat daar ook nog andere dingen voor nodig zijn – dat er voldoende zorgprofessionals
zijn. Want dat is nu verschillende keren de oorzaak geweest dat spoedeisendehulpposten
in de problemen kwamen. Dat is ook de reden waarom ik net aan mevrouw Ellemeet vroeg:
wat is de invloed op sommige keuzes voor sommige beroepen? We zien aan de andere kant
bijvoorbeeld ook dat er maar 600 spoedeisendehulpartsen zijn terwijl we er 1.200 nodig
hebben, en dat er maar 40 spoedeisendehulpartsen per jaar worden opgeleid. Wat mij
betreft moet de Minister veel meer regie kunnen nemen op de locatie van die opleidingsplaatsen
om tot een eerlijke verdeling over het land te komen. Dus ik denk dat die voorwaarden
nodig zijn om vervolgens te kunnen zorgen dat die regionale ziekenhuizen allemaal
overeind kunnen blijven. Dus aan de ene kant moeten we wat op arbeidsmarktgebied aanpassen,
en aan de andere kant moeten we wat aan de financiering doen.

Mevrouw Pouw-Verweij (JA21):

Ten eerste hoor ik mevrouw Van Den Berg een hele hoop dingen zeggen waar ik me absoluut
in kan vinden. Hoe zij zich hardmaakt voor de regio is prachtig. Daar sta ik helemaal
achter. Ook wat ik haar net hoor zeggen over een eventueel nieuw financieringssysteem
klinkt heel goed. Daarover willen wij als partij ook absoluut meedenken. Waar ik wellicht
iets cynischer in sta, is dat zij zegt: we moeten eerst kijken naar de uitwerking;
dus er staan een hoop dingen in het Integraal Zorgakkoord, maar we moeten kijken hoe
negatief dat uitpakt. Als ik dan zie dat de 45 minutennorm vervangen gaat worden door
nieuwe kwaliteitsnormen, ben ik toch wel zo cynisch dat ik denk: dan gaan we dus niet
op basis van de nieuwe kwaliteitsnormen naar een 30 minutennorm. We gaan niet onder
die 45 minuten zitten. Dat gaan we loslaten en er gaan ruimere tijden voor in de plaats
komen. Dat gaat automatisch de regio raken, veel harder dan de Randstad. Wellicht
is dat mijn pessimisme en ziet mevrouw Van den Berg het veel positiever in, maar ik
zou daar graag even een reflectie van haar op horen.

Mevrouw Van den Berg (CDA):

Mevrouw Pouw-Verweij geeft me wel de unieke kans om nu eventjes een stukje waarvoor
ik geen ruimte meer had in de eerste termijn naar voren te brengen. Dan lees ik dat
maar even voor, mevrouw Pouw-Verweij.

De voorzitter:

Mevrouw Van den Berg, u heeft nog een kleine minuut om uw bijdrage af te maken.

Mevrouw Van den Berg (CDA):

Ja, maar ik had daar nog een hele pagina voor, voorzitter.

De voorzitter:

Het woord is aan u.

Mevrouw Van den Berg (CDA):

De Minister wil de 45 minutennorm vervangen door een bredere set kwaliteitsnormen
met een gedifferentieerde normstelling ten aanzien van tijdkritische aandoeningen.
Een kwaliteitsnorm wordt mijns inziens superingewikkeld. Ondertussen wil de Minister
de beschikbaarheidsvergoeding voor de gevoelige ziekenhuizen afschaffen. Dit creëert
onrust. Kan de Minister dus toezeggen dat deze beschikbaarheidsbijdragen niet komen
te vervallen voordat er nieuwe normen voor bekostiging van de acute zorg zijn in de
vorm van een beschikbaarheidsfinanciering? Ik wil dus dat dit integraal geborgd is
en dat er geen oude schoenen worden weggegooid voordat we zeker weten dat we met z'n
allen nieuwe schoenen hebben die ook nog lekker zitten.

De voorzitter:

Mevrouw Pouw-Verweij is tevreden. U heeft dus nog een kleine minuut om uw bijdrage
af te ronden.

Mevrouw Van den Berg (CDA):

Dank u wel, voorzitter. Dan het vierde punt. Sinds 2022... Volgens mij had ik dat
al gezegd, over het verplichte overleg. Dan wordt het nog veel korter, voorzitter.

Tot slot. Ook is het bijzonder dat de Minister op pagina 46 van de beleidsagenda schrijft
dat hij een landelijke klankbordgroep voor acute zorg instelt. Daarin gaat hij met
partijen de acties uit deze beleidsagenda uitwerken, de uitvoering volgen, en waar
nodig bijsturen. Waarom komt er een eigen, landelijke klankbordgroep terwijl de Minister
net zijn handtekening heeft gezet onder het Integraal Zorgakkoord, waarin hij juist
met partijen afspraken heeft gemaakt over de acute zorg? Nu komt er weer een werkgroep
bij. Hoe zorgt de Minister dat men echt start met uitvoeren, in plaats van dat iedereen
straks alleen maar aan het vergaderen is? Graag een reactie.

Dank u wel, voorzitter.

De voorzitter:

Dank u wel, mevrouw Van den Berg. Het woord is aan de heer Bevers, namens de fractie
van de VVD.

De heer Bevers (VVD):

Dank u wel, voorzitter. De VVD is blij met het gesloten Integraal Zorgakkoord. Het
akkoord is nodig om de komende jaren gezond te kunnen zijn en blijven, om er door
preventie voor te zorgen dat gezondheid vooropstaat, om te voorkomen dat zorg nodig
is en om, wanneer zorg wel nodig is, ervoor te zorgen dat die op het juiste moment
op de juiste plek en door de juiste professional wordt gegeven en dat die vanzelfsprekend
van goede kwaliteit is. Is het IZA af? Is het IZA perfect? Nee, het IZA vraagt nog
uitwerking op meerdere gebieden.

Gisteren las ik opnieuw een artikel in de Volkskrant over de toenemende administratieve
druk in de zorg. In het IZA staat letterlijk: het is belangrijk om de administratieve
last en regeldruk fors te reduceren. Na het lezen van het artikel moest ik wel even
denken aan de conclusie van het vorige programma (Ont)Regel de Zorg, namelijk dat
er van het schrappen van regels nog heel weinig gemerkt wordt op de werkvloer. In
het IZA gaan regelmakers, zoals verzekeraars en toezichthouders, per direct alle nieuwe
regels toetsen aan het uitgangspunt «radicaal en simpel». Ook bestaande regels worden
aan deze criteria getoetst. Wij missen hier echter wel het criterium «onnodig». Dan
denk ik aan regels die simpelweg onnodig worden toegepast, zoals destijds de vijfminutenregistratie,
die na afschaffing nog steeds door veel organisaties gehanteerd werd. Ik wil de Minister
vragen of de toezichthouder ook gaat toetsen op onnodig regelgebruik.

Voorzitter. Voor een akkoord als het IZA is de inzet van de hele zorgsector nodig.
Wat de VVD betreft verdient deze sector daarvoor een heel groot compliment. Het besef
dat er veranderingen nodig zijn is zowel bij organisaties als bij individuele medewerkers
aanwezig. Natuurlijk is het erg jammer dat MIND het IZA niet getekend heeft. Hopelijk
komt daar later nog verandering in. Ik ben me er zeer van bewust dat ook de huisartsen
een «nee, tenzij» hebben afgegeven. Ik heb begrepen dat er vanuit het ministerie,
maar ook vanuit de zorgverzekeraars heel hard aan wordt gewerkt om dat «tenzij» op
te heffen, zodat het vertrouwen van de huisartsen in de afspraken en het nakomen daarvan
hersteld wordt.

De voorzitter:

Mevrouw Pouw-Verweij en daarna mevrouw Ellemeet.

Mevrouw Pouw-Verweij (JA21):

Ik wil eigenlijk nog even één puntje terug, naar de onnodige regels in de zorg. Daar
willen we allemaal vanaf, denk ik. Ik denk dat het grote probleem ligt bij wat we
nodig en onnodig vinden. Ik had vandaag een gesprek met iemand die op een ic werkt.
Die zei: het is heel erg goed dat we er bij het toedienen van medicatie altijd met
twee personen naar kijken, maar doordat er nu bij iedere stap van de medicatietoediening
door twee personen naar gekeken moet worden, krijg je in de praktijk de situatie dat
je die tweede persoon op een hele hoop momenten van de dag weg moet trekken bij wat
diegene zelf aan het doen is, waardoor het werk van diegene telkens onderbroken wordt,
wat ook weer tot medische fouten kan leiden. Het lijkt op het eerste oog dus heel
zinnig. Natuurlijk moet medicatietoediening goed gaan, maar dit kan door ongewenste
bijeffecten juist weer tot medische fouten leiden. Wat vindt de heer Bevers daarvan?

De heer Bevers (VVD):

Ik ben geen arts. Laten we daarmee beginnen. Ik vind het vanzelfsprekend ingewikkeld
om te zeggen: dat kan wel en dat kan niet. Mijn pleidooi is om bij de professionals
te beginnen en met name aan hen moet vragen wat nodig is en wat onnodig is. Daarom
leg ik daar zo de nadruk op. Ik kan hier nu van alles zitten beweren in de zin van:
die regel wel en die regel niet. Dat lijkt me niet de bedoeling. Het gaat mij erom
dat we juist op de werkvloer – of dat nu op de ic is of ergens anders maakt me niet
zo veel uit – kijken wat er nodig is en wat er onnodig is en wat ongewenste neveneffecten
zijn. Ik heb het gevoel dat dat nog onvoldoende gebeurt. Dat blijkt ook uit dat vorige
onderzoek.

De voorzitter:

Mevrouw Pouw-Verweij, uw derde vraag.

Mevrouw Pouw-Verweij (JA21):

Dat klinkt heel erg goed. Maar waar ik dan bang voor ben, is dat we vervolgens een
raad van wijzen gaan optuigen met mensen uit verschillende aspecten van het veld.
Die gaan er een aantal onderzoekers op zetten om eerst een overzicht te maken van
welke regels we allemaal hebben. Vervolgens gaan er verschillende mensen kijken naar
welke regels wel en niet goed zijn. Dan komt er een stemsysteem over. Niet iedereen
is het dan eens. Dan komt er een rapport over. Dat duurt een paar jaar. Dat komt in
een la en niemand doet er wat mee. Ik hoor met name van de vloer dat we terug moeten
naar hoe het was, namelijk dat er een soort basaal vertrouwen is dat zorgverleners
het juiste willen voor hun patiënt en dat zij vanuit die overtuiging handelen. Natuurlijk
gaat er weleens wat fout, maar fouten zijn menselijk en zorg is mensenwerk. Die fouten
gaan we dus niet uitbannen, hoeveel vinkjessystemen we ook in het EPD zetten. Moeten
we daarin niet gewoon een tegengestelde beweging gaan maken en heel erg veel van die
vinkjes, van die bureaucratie, gewoon rücksichtslos afschaffen?

De heer Bevers (VVD):

Ik ben zéér voor het afschaffen van regels. Wat ik zeg, is volgens mij precies waar
u naar vraagt. Mijn opmerking is juist gebaseerd op het vertrouwen dat professionals
daarin de juiste afweging maken en dat we bij hen na moeten gaan welke regels wel
of niet nodig zijn. Daar moet je beginnen. U schetst een beeld van commissies, stemsystemen
et cetera, maar laten we daar alsjeblieft bij wegblijven.

De voorzitter:

Meneer Bevers, ik zou u willen verzoeken om via de voorzitter te spreken. Heeft mevrouw
Pouw-Verweij nog een vervolgvraag? Dat is niet het geval. Mevrouw Ellemeet.

Mevrouw Ellemeet (GroenLinks):

Ik hoorde de heer Bevers zeggen: iedereen in de zorg wil verandering en ziet dat verandering
nodig is. Ik denk dat hij daar gelijk in heeft. Maar de grote vraag is niet of iedereen
dat vindt, maar of we verandering gaan krijgen en wat ervoor nodig is om die verandering
voor elkaar te krijgen. Het was nogal pijnlijk dat we vandaag in Zorgvisie hebben
kunnen lezen dat twee belangrijke partners van het ministerie en de bewindspersonen,
mevrouw Kaljouw van de NZa en de heer Wijma van het Zorginstituut, zeggen: wij hebben
er eigenlijk nog niet zo veel vertrouwen in dat er echt iets gaat veranderen. Dat
heeft alles te maken met wie uiteindelijk de eindverantwoordelijkheid heeft. Het hele
probleem is dat in dit systeem van marktwerking iedereen naar elkaar wijst. We maken
meer afspraken over meer tijd voor de patiënt voor de huisarts – dat hebben we de
vorige periode ook gedaan – maar wie grijpt er in als er niet geleverd wordt? Is de
heer Bevers het met GroenLinks eens dat we ook moeten kijken naar het systeem? Want
anders krijgen we meer van hetzelfde in plaats van meer verandering.

De heer Bevers (VVD):

Ik ken de publicatie niet, dus dat moet u me niet kwalijk nemen. Laat ik helder zijn:
afspraken zijn er om nagekomen te worden. Dat geldt hier ook. We hebben aan de reactie
van de huisartsen kunnen zien wat er gebeurt als je afspraken uiteindelijk niet nakomt.
Dan krijg je een gebrek aan vertrouwen. Ik ben er zeer voor dat we alles op alles
zetten om dat gebrek aan vertrouwen te herstellen, maar afspraken dienen nagekomen
te worden; dat heb ik net ook gezegd. Dat geldt dus ook voor de afspraken die we nu
in het zorgakkoord maken.

Mevrouw Ellemeet (GroenLinks):

Dat zijn hele mooie woorden. Ik zou die woorden heel graag willen geloven, maar die
woorden zijn de afgelopen periode ook uitgesproken en die hebben niet tot verandering
geleid. Sterker nog, die hebben geleid tot een gebrek aan vertrouwen bij zorgverleners,
de huisartsen voorop. Mijn punt is juist dat we echt iets wezenlijks moeten veranderen.
We moeten iemand aanwijzen – wat mij betreft zijn dat de bewindspersonen – die kan
zeggen: als het niet in de contracten staat dat er meer tijd voor de patiënt komt,
of als andere veranderingen die we mooi hebben opgeschreven niet geleverd worden,
dan moet u nu gaan leveren! Kortom, iemand moet doorzettingsmacht hebben. Is de heer
Bevers dat met mij eens? Zo ja, dan kunnen we gezamenlijk een voorstel doen om dat
toe te voegen aan de mooie woorden die nu in het akkoord staan.

De heer Bevers (VVD):

Volgens mij staan er niet alleen mooie woorden in het akkoord. Er staan ook hele duidelijke
afspraken in. Ik heb zojuist ook aangegeven dat gemaakte afspraken wat mij betreft
moeten worden nagekomen. Op het moment dat dat niet gebeurt, is het denk ik aan ons
om de bewindspersonen en het kabinet daarop aan te spreken.

De voorzitter:

De derde vraag van mevrouw Ellemeet.

Mevrouw Ellemeet (GroenLinks):

Afrondend. Die afspraken zijn niet scherp genoeg en niet hard genoeg. Dat zeggen ook
de bazen van het Zorginstituut en de Nederlandse Zorgautoriteit. Dat zou ook de VVD
zorgen moeten baren. Ook zij zouden moeten zeggen: met deze mooie woorden, met dit
akkoord, kunnen we het niet afdwingen. Want het gaat juist om dat afdwingen. Ik ben
bang dat, als we dat nu niet doen, over vier jaar niet alleen de huisartsen afhaken,
maar ook de wijkverpleegkundigen, de specialisten ouderengeneeskunde, de medisch specialisten
en de gemeenten. We moeten het nu waarmaken, want het vertrouwen is broos. Dat is
al aan het afbrokkelen, maar we hebben dat vertrouwen nu juist keihard nodig om te
zorgen dat we die zorg ook echt voor iedereen kunnen leveren.

De heer Bevers (VVD):

Ik denk dat ik duidelijk heb gemaakt hoe ik daartegen aankijk. Ik vind dat afspraken
nagekomen moeten worden en dat wij het kabinet erop moeten aanspreken op het moment
dat dat niet gebeurt.

De heer Hijink (SP):

Wat de VVD en ook het kabinet volgens mij steeds niet zien, is dat het gestolde wantrouwen
in de zorg een rechtstreeks gevolg is van de manier waarop onze zorg is georganiseerd.
Denk bijvoorbeeld aan de verantwoording die zorgverzekeraars eisen van zorgorganisaties,
van zorgverleners. Denk aan de commerciële keurmerken die er nog altijd zijn in de
zorg. Denk aan die oeverloze hoeveelheid verwijzingen die huisartsen moeten schrijven.
Er is gestold wantrouwen, gewoon omdat wij niet erop vertrouwen dat zij hun werk goed
doen. Dat heeft natuurlijk alles te maken met de manier waarop ons zorgstelsel is
georganiseerd. Is de VVD ook bereid om daarnaar te kijken in plaats van dat we weer
tussenlagen en nieuw bureaucratisch toezicht gaan organiseren? Moeten we niet terug
naar de kern om te kijken wat er precies aan de hand is en hoe het kan dat onze zorgverleners
niet vertrouwd worden en dat wij deze bureaucratie nodig hebben om de controle te
kunnen uitoefenen? Dat is toch ook gewoon een gevolg van het marktdenken dat u bewust
in de zorg heeft ingevoerd?

De heer Bevers (VVD):

Die laatste opmerking laat ik aan de heer Hijink. Volgens mij heb ik zojuist in het
interruptiedebat met mevrouw Pouw-Verweij heel duidelijk aangegeven dat ik inderdaad
zie dat we, gelet op bureaucratie, regeldruk en al dat soort zaken, terug moeten naar
de basis. Die basis is het vertrouwen dat professionals heel goed weten hoe ze hun
werk moeten uitvoeren. Daar gaat het mij om. Dat heb ik ook aangegeven. Ik vind ook
dat dit akkoord daartoe de eerste aanzet geeft.

De heer Hijink (SP):

Maar dat is dus niet zo. Dat hebben we ook gezien met die schrapsessies in het kader
van (Ont)Regel de Zorg. Het heeft allemaal niet gewerkt. Waarom niet? Omdat in die
sessies – zorgverleners hebben dat ook tegen ons gezegd – de rol van de zorgverzekeraar
bijvoorbeeld helemaal niet ter discussie mocht worden gesteld. Het mocht gaan over
een vinkje hier en een vinkje daar. Daar mocht over gesproken worden. Daar is oeverloos
over geouwehoerd, maar het heeft gewoon veel te weinig opgeleverd. Hoe komt dat? Omdat
je de kern van het zorgstelsel bij de VVD niet mag aanspreken. Dat betekent vervolgens
dat zorgverleners vast blijven zitten in een systeem waarin ze met tientallen moeten
onderhandelen, waarin ze allerlei verantwoordingen moeten afleggen, waarin huisartsen
klem zitten in lagen bureaucratie en waarin men in de ggz 40% van de tijd achter de
computer zit. Zolang dat bij de VVD niet ter discussie mag staan, kan ik u verzekeren
dat nieuwe schrapsessies helemaal niks gaan opleveren.

De heer Bevers (VVD):

Volgens mij heb ik duidelijk gemaakt hoe ik daartegen aankijk. Wij verschillen daarover
van mening. Ik heb er vertrouwen in dat we hele grote stappen kunnen zetten als we
beginnen bij de professional.

Mevrouw Van der Plas (BBB):

We hebben natuurlijk al twaalf jaar lang kabinetten-Rutte. De VVD is de partij die
al die jaren het hardst roept dat er minder regeldruk moet zijn. Nu staat er in een
stuk in de Volkskrant dat de regeldruk alleen maar groter is geworden. Dan vraag ik
me af in hoeverre dit bij de VVD-fractie speelt als topprioriteit. Want na vier kabinetten-Rutte
zou je zeggen: daar hebben wij in ieder geval een einde aan gemaakt. Ik zou dan graag
willen weten wat de VVD concreet doet om de regeldruk, in dit geval in de zorg, te
verminderen?

De heer Bevers (VVD):

Ik zou die prestatie graag op mijn cv bijschrijven als ons dat zou lukken, maar dat
terzijde. Ik heb dat stuk niet voor niks aangehaald. Ik denk namelijk ook dat het
onvoorstelbaar is dat het maar niet lijkt te lukken om dat te verminderen. Ik hoor
tijdens werkbezoeken – daar blijf ik ook bij – dat mensen zeggen: geef ons nou gewoon
de ruimte en het vertrouwen om zelf aan te geven welke regels wel of niet zinnig zijn.
We hebben het net even gehad over de ic. Het is echt noodzakelijk dat we daar heel
hard een verschil in gaan maken; daar ben ik het heel erg mee eens. Ik zal mijn uiterste
best daarvoor doen. Daarom begin ik er ook over en noem ik het als heel nadrukkelijk
punt.

Mevrouw Van der Plas (BBB):

Dat is inderdaad een mooi voornemen, maar nogmaals: daar heeft de VVD wel twaalf jaar
lang de tijd voor gehad. Het is dan een beetje raar om te constateren dat de regeldruk
alleen maar is toegenomen. Ik kan u vertellen waarom er heel veel regels zijn. Dat
komt omdat wij hier in Den Haag ervan uitgaan dat er mensen zijn die misschien wel
geen recht hebben op bepaalde vormen van zorg of vervoer. We hebben het net in een
rondetafelgesprek nog gehad over leerlingenvervoer. Er wordt gewoon uitgegaan van
de frauderende burger. Daarom zijn er heel veel regels. Daarom zijn er ook heel veel
formulieren. Daar moeten we vanaf. Ik wil daar best samen in optrekken met de VVD.
Zoals u weet, heb ik één zetel. Mijn slagkracht is groot, maar ik heb wel samenwerking
nodig. Ik zou best met de VVD eens met de stofkam door al die regels willen gaan.
Laten we beginnen met de regels die uitgaan van de gedachte: het zal maar zo zijn
dat iemand een keer ten onrechte iets doet of dat iemand een keer ten onrechte iets
krijgt. Ik zou daar heel graag samen mee aan de slag gaan, want volgens mij kunnen
we daarmee miljarden besparen.

De heer Bevers (VVD):

Ik ga die uitdaging graag aan met mevrouw Van der Plas. Laten we die stofkam maar
eens een keer oppakken om te kijken waar we uitkomen.

De voorzitter:

Dat wordt dus vervolgd, evenals de bijdrage van de heer Bevers.

De heer Bevers (VVD):

Voorzitter. Volgens mij was ik gebleven bij het volgende. De VVD vindt dat we de huisartsen
de komende jaren hard nodig hebben. Het is goed om te zien dat men inmiddels is tegemoetgekomen
aan een van de eisen van de huisartsen. We hopen dat er ook toenadering komt op het
gebied van bijvoorbeeld meer tijd voor de patiënt in de contractering. Die extra tijd
voorkomt namelijk ook vaak onnodig doorverwijzen naar de tweede lijn. Ik wil de Minister
vragen of hij ons kan aangeven welke stappen er nog genomen moet worden.

Met betrekking tot MIND ben ik benieuwd of de Minister kan aangeven hoe zij concreet
willen omgaan met het niet door hen getekende akkoord, en hoe zij betrokken zouden
willen blijven bij het verdere traject, zeker nu andere partijen wel meegetekend hebben.

Voorzitter. De eerstelijnszorg moet de komende jaren enorm worden versterkt. We pleiten
er onder andere voor dat het Capaciteitsorgaan bij de raming van het aantal opleidingsplekken
nadrukkelijk kijkt naar beroepen buiten het ziekenhuis en in de eerste lijn. Daarnaast
vinden we dat opleidingsplekken beter gespreid moeten worden, zodat professionals
vaker in de eigen omgeving aan de slag kunnen. Verder moet gericht omscholen de norm
worden. Kan de Minister aangeven hoe het Capaciteitsorgaan dit zou kunnen uitvoeren?

Wat betreft de wijkverpleging zijn we vanzelfsprekend blij dat ze zich bij het IZA
hebben aangesloten, maar ik hoor ook nadrukkelijk: ja, mits. Ik hoop dat Zorgthuisnl
goed wordt betrokken bij de uitwerking van de werkagenda's en dat ook hier wordt gewerkt
aan herstel van vertrouwen.

Ik vind het daarnaast goed dat VWS in gesprek is met de vvt-sector over het opleidingsakkoord,
dat is afgesproken in het coalitieakkoord en dat ook een plek heeft gekregen in het
IZA. Ik vind het wel jammer om te horen dat de uitkomst van deze gesprekken vertraging
heeft opgelopen. Ik hoop dat de Minister eind dit jaar de uitkomst naar de Kamer kan
sturen, zodat we in 2023 voortvarend van start kunnen gaan met de uitvoering van dat
opleidingsakkoord.

Het is ook goed om te zien dat preventie een belangrijke plek inneemt in het IZA.
Leefstijl wordt veel meer een vanzelfsprekend onderdeel van hoe we naar gezondheid
kijken. De VVD wil wel weten – daarover zijn ook al eerder vragen gesteld – hoe de
verbinding wordt gezocht met andere akkoorden. Verder zijn we benieuwd welke extra
afspraken er in de uitwerking van het IZA nog gemaakt kunnen worden over sport en
bewegen als onderdeel van preventie.

Voorzitter. Het is een goede ontwikkeling dat ook de VNG deelneemt aan het IZA en
dat medeondertekend heeft. Het is nodig om de zo noodzakelijke verbinding met het
sociaal domein aan te gaan. We verwachten dat die deelname positief gaat uitwerken
op met name preventie en vroegsignalering. Tijdige hulp op het moment dat het even
niet goed gaat in je leven voorkomt zware psychosociale en zwaardere gezondheidsproblemen
op de langere termijn.

Afrondend, voorzitter. Het IZA is een overeenkomst tussen veldpartijen en het ministerie
op basis van vertrouwen en gezamenlijk commitment. Het IZA is dus van die partijen.
Mogelijk hadden wij hier met elkaar andere accenten willen leggen – dat hoor ik hier
ook terug – maar ons standpunt is dat het IZA niet het moment is voor politieke stokpaardjes,
ook niet van ons. De realisatie van het IZA en het in elkaar uitgesproken vertrouwen
vinden wij daarvoor veel te belangrijk.

Dank u wel, voorzitter.

De voorzitter:

Dank u wel, meneer Bevers. U bent bijna klaar, want u krijgt nog een vraag van mevrouw
Ellemeet.

Mevrouw Ellemeet (GroenLinks):

Ik hoor mooie woorden over preventie, het belang van preventie en het aansluiten op
het sociaal domein. Natuurlijk ben ik het daar helemaal mee eens, maar een van de
meest pijnlijke dingen van dit akkoord vind ik misschien wel dat er nauwelijks extra
budget is voor gemeenten, ondanks dat de handtekening van de VNG eronder staat. Als
we het écht willen hebben over preventie en de inzet van het sociaal domein, dan betekent
dat ook boter bij de vis. Dan betekent dat dat we de gemeenten in staat moeten stellen
om die rol te vervullen. We weten dat gemeenten al de jeugdzorg en de problemen rond
energiearmoede op hun bordje hebben – de lijst is eindeloos – en nu verwachten we
ook nog dat ze dit serieus oppakken. Als wij écht integraal willen denken en werken,
dan zullen we gemeenten ook serieus moeten nemen en ze in staat moeten stellen om
die rol te vervullen. Is de VVD het met GroenLinks eens dat dat betekent dat er extra
budget moet naar de gemeenten?

De heer Bevers (VVD):

Als ik me vergis dan hoor ik het graag, maar volgens mij is er 110 miljoen extra voor
de VNG uitgetrokken. Dus wat mij betreft is er ook extra budget beschikbaar.

Mevrouw Ellemeet (GroenLinks):

Mag ik nog heel kort reageren, voorzitter?

De voorzitter:

Als het in één zin kan, dan sta ik dat toe, maar laat dit geen precedent zijn.

Mevrouw Ellemeet (GroenLinks):

We hebben het over transformatie. Dat woord staat blijkbaar 348 keer in het akkoord.
100 miljoen voor echt een hele transformatie? Met alle respect, maar daar is echt,
echt meer voor nodig.

De voorzitter:

Daarvan zegt de heer Bevers «waarvan akte».

De heer Bevers (VVD):

Ik neem het voor kennisgeving aan, ja.

De voorzitter:

Dan zijn we nu aangekomen bij de bijdrage van mevrouw Van der Plas.

Mevrouw Van der Plas (BBB):

Dank u wel. Voorzitter en beste burgers van Nederland. Ik krijg een beetje hoofdpijn
van dit zorgakkoord. Ik krijg er hoofdpijn van omdat de Minister met mooie woorden
en beloftes een grote bezuiniging probeert te verhullen, omdat we met dit akkoord
absoluut niet klaar zijn voor de toekomst en omdat we eigenlijk tegen de zorgmedewerkers
en de patiënten zeggen: zoek het maar uit.

Voorzitter. Ik was best hoopvol toen ik begon met lezen, want dit zorgakkoord gaat
over passende zorg. Daar kun je alleen maar voor zijn. Passende zorg betekent in mijn
beleving dat wanneer ik mijn been breek, een zorgverlener mijn been op de juiste wijze
in het gips zet, zodat het kan genezen. Dit zorgakkoord zegt dan: «Nee, gips is te
duur. Vandaag is het rekverband in de aanbieding; doe dat er maar omheen.» Dat gaat
zo niet. Dit is een garantie voor grote problemen. Ik begrijp heel goed dat veel organisaties
dit akkoord niet meetekenen. Ik begrijp niet dat er organisaties zijn die er wel in
meegaan. Wellicht hebben de zogenaamde transformatiemiddelen ze over de streep getrokken.
Daar trekt de Minister namelijk wel geld voor uit: maar liefst 2,8 miljard. Ik zal
u vertellen waar een groot deel van dat geld waarschijnlijk naartoe gaat. Dat gaat
naar een nieuw in te richten bestuurlijk overleg, monitoring en het programmateam.
Er wordt weer een heel vehikel opgericht ter uitvoering van dit zorgakkoord. Als een
partij aanspraak wil maken op deze transformatiemiddelen, moet men een transformatieplan
indienen dat de zorgverzekeraars gaan beoordelen. Die hadden namelijk toch nog niks
te doen.

Voorzitter. We hebben te weinig handen aan het bed. En wat doet deze Minister? Hij
pompt geld in managers en bestuurders. Wie het akkoord goed leest, ziet ook dat onder
«passende zorg» centralisatie wordt verstaan. Daar horen termen bij als «zorg rondom
de patiënt» en «de juiste zorg op de juiste plek». Maar centralisatie is niets anders
dan het concentreren van zorg in de stedelijke gebieden. We hebben daar nu genoeg
voorbeelden van gezien. We gaan spoedeisendehulpposten sluiten. Vervolgens gaan we
op en neer rijden met patiënten. Nadat ze van de spoedeisende hulp afkomen, mogen
ze namelijk wel terug naar hun eigen regioziekenhuis. Wat kost zo'n ritje? Dat kost
met gemak € 700, toch? Wie gaat deze ambulance besturen en bemannen? Er zijn nu al
tekorten aan ambulancepersoneel.

Goede zorg is zorg dichtbij de patiënt, waarbij zorgverleners samenwerken en kennis
delen over de patiënt. Er wordt gesteld: het eerste uitgangspunt voor passende zorg
is dat het klimaatneutraal is. Volgens mij moet goede zorg het eerste uitgangspunt
zijn, maar goed. Hoe klimaatneutraal zijn de vele ambulanceritten om patiënten te
vervoeren, en de vele kilometers die patiënten extra moeten maken omdat hun eigen
ziekenhuis dichtgaat?

Voorzitter. De huisartsen worden steeds zwaarder belast. Zo zijn er steeds meer complexe
psychische problemen die langdurig op het bordje van de huisarts terechtkomen. Het
zorgakkoord heeft het over eerstelijnszorg die blijvend beschikbaar en toegankelijk
is voor iedereen. Er wordt meer tijd voor de patiënt beloofd. Ik ben het daar helemaal
mee eens, maar hoe gaat de Minister dit waarborgen? Meer tijd heeft namelijk alles
te maken met meer geld. Het is zo belangrijk dat huisartsen meer tijd krijgen, juist
omdat er steeds meer op hun bord is gekomen. Het is ook belangrijk omdat zij juist
aan de voorkant veel kunnen afvangen, waarmee de tweedelijnszorg wordt ontlast.

We moeten geld slim uitgeven. Daarom wil ik het ook hebben over de zorgverzekeraars
die ingrijpen in het medicijngebruik. Een cardioloog vertelde mij dat ze veel tijd
kwijt is aan patiënten die verplicht een ander merk medicijn moeten nemen en daar
klachten door krijgen. Deze mensen komen vaak weer op het spreekuur. Er moet bloedonderzoek
worden gedaan of er moeten hartfilmpjes worden gemaakt, et cetera. Zie ook het voorbeeld
van een schildklierpatiënt die na de overstap op een ander merk niet meer goed is
ingeregeld en daardoor meerdere keren moet veranderen van dosering. Dat gaat elke
keer gepaard met een bloedonderzoek. Dit is volgens mij echt penny wise, pound foolish.
Als medicatie goed werkt, moeten we ervan afblijven. Is er al eens in beeld gebracht
wat deze zogenaamde bezuiniging daadwerkelijk kost?

Voorzitter. Ik sluit af. We moeten zuinig zijn op onze zorgprofessionals. Daarvoor
zijn marktconforme salarissen nodig. Er was al een achterstand in de ontwikkeling
van salarissen. Die wordt alleen maar groter. Ik blijf het zeggen: we moeten investeren
in de zorg, anders worden de problemen nog groter. We hebben het steeds over complexe
zorg, maar zorg is zorg. Wij maken het complex. Wat gaat de Minister doen om nu eindelijk
eens een einde te maken aan de administratieve druk? Ik heb zonet al een voorzetje
gegeven. Hoeveel miljarden zijn daarop te besparen, die rechtstreeks naar de zorgverleners
en zorgvragers kunnen gaan? Mijn laatste vraag is: welke potten liggen nog in Brussel
waar wij geld uit kunnen halen? Gek genoeg weten landen als Frankrijk en Duitsland
namelijk wel die potten leeg te trekken. Halen wij echt alles uit de kast? Er ligt
bijvoorbeeld 4 miljard euro in Brussel voor kankeronderzoek. Hoeveel heeft Nederland
daarvan al aangevraagd?

Dank u wel.

De voorzitter:

Dank u wel, mevrouw Van der Plas. Het woord is aan de heer Hijink.

De heer Hijink (SP):

Dank, voorzitter. Het sluiten van een akkoord in de zorg kan verstandig zijn als je
de neuzen dezelfde kant op wil hebben. Maar wat de SP betreft gaat het fundamenteel
fout als de grondslag van die akkoorden een bezuiniging is. Wij missen in dit akkoord
ook de inbreng van de mensen die daadwerkelijk het werk doen: de huisartsen, maar
natuurlijk vooral ook de zorgverleners, de verpleegkundigen en de verzorgenden. Hoe
kan het dat zij in dit akkoord niet serieus zijn genomen? Het akkoord leest als weer
veel meer van hetzelfde: bezuinigingen zonder de perverse marktwerking uit het stelsel
te halen, een buitensporig hoog vertrouwen in technologie en te weinig aandacht voor
de zorgverleners zelf. Er zitten heel veel mooie woorden in die vooralsnog heel weinig
concrete betekenis hebben.

De Raad voor Volksgezondheid & Samenleving heeft ook opnieuw gewaarschuwd: sluit nou
niet een akkoord waarin het bezuinigingsdoel al is vastgelegd. De Algemene Rekenkamer
heeft daar jaren geleden ook al voor gewaarschuwd. Het is eerder misgegaan en nu gebeurt
het weer. Dit akkoord moet 1,5 miljard euro opleveren. Wat gebeurt er dan? De afspraken
worden met dat doel gemaakt. Dat is natuurlijk het meest pijnlijk in de wijkverpleging.
De Minister probeert mooie sier te maken met extra geld voor de wijkverpleging. Oplopend
tot 2026 krijgt de wijkverpleging er ruim 400 miljoen euro bij, maar wel nadat er
eerst 600 miljoen euro is afgehaald. Mijn vraag aan de Minister is of zij vindt dat
dit creatieve boekhouden bijdraagt aan het vertrouwen van de mensen die daadwerkelijk
het werk doen in het zorgakkoord. Dragen dit soort trucjes daar nou aan bij?

Veel mensen krijgen ook jeuk van de gekozen woorden «passende zorg», «zinnige zorg»
en «waardevolle zorg». Het zijn vaak verhullende termen, die nuttig zijn voor politici,
maar helemaal niks zeggen voor zorgverleners. Zo staat bijvoorbeeld in dit akkoord
dat passende zorg arbeidsbesparend, informeel, digitaal en zelfs klimaatneutraal is.
Passende zorg is eigenlijk wat het kabinet graag wil dat het is, en daarmee betekenisloos.
Zeker als het voor de praktijk betekent dat er meer werk gedaan moet worden met minder
mensen. Het doet mij wat dat betreft ook erg denken aan hoe de VVD altijd sprak over
liefdevolle zorg in de verpleeghuizen, nadat ze eerst enorm heeft lopen bezuinigen
en voor minder zorgverleners heeft gezorgd. Dat is gewoon hypocriet en niet goed.

Voorzitter. De vakbonden hebben niet voor niks niet meegedaan met dit akkoord. Het
kabinet doet namelijk niks om de loonkloof te dichten en de werkdruk in de zorg serieus
te verlagen. Sterker nog, het uitgangspunt is dat het aantal werknemers in de zorg
gelijk moet blijven. Hoe ziet het kabinet dat precies voor zich, met de grote tekorten
die er nu al zijn? Is wat we in de verpleeghuizen nu zien een voorbode van wat we
in rest van de zorg gaan zien? Betekent dit dus dat er bezuinigd gaat worden op personeelsinzet
en tegen zorgverleners wordt gezegd: doe hetzelfde werk of meer werk, maar met minder
mensen?

Het raakt ook het onderliggende probleem. Een systeem met marktwerking en concurrentie
ontmoedigt de samenwerking. In plaats van dat systeem aan te pakken, moeten er nu
regels en afspraken worden gemaakt om de concurrentie af te remmen en de samenwerking
te bevorderen. Zie ook de voorstellen om de bureaucratie te verminderen. We hadden
het daar net over. Er komt een nieuwe poging om regels te schrappen, maar eerdere
schrapsessies hebben heel weinig opgeleverd. Dat is ook niet zo gek, omdat het onderliggende
probleem niet wordt aangepakt: het georganiseerde wantrouwen, de verantwoordingsgekte,
de commerciële keurmerken en de dwingende rol van de zorgverzekeraars. Als we nou
eens meer zouden vertrouwen op de kwaliteit en inzet van de zorgverleners, zou dan
de rol van banken, accountants, verzekeraars, de Belastingdienst, de Zorgautoriteit,
de ACM en ga zo maar door, niet een heel stuk kleiner moeten worden?

De SP krijgt vaak het verwijt dat wij alleen maar over stelselwijzigingen willen praten.
Wat hier gebeurt, is eigenlijk erger. Opnieuw worden lagen bureaucratie toegevoegd
aan het bestaande systeem, aan het falende zorgstelsel. Dat gaat de problemen niet
oplossen maar juist verergeren. Een gebouw met een rot fundament kun je niet met paaltjes
blijven stutten. Wat gebeurt er als je samenwerking gaat afdwingen in een stelsel
dat niet gericht is op samenwerking? Dan krijg je de zorgcoördinatiecentra, die de
Minister wil voor de acute zorg. Dat is een nieuwe laag tussen de patiënt en de zorgverlener
waar we weinig mee opschieten. Draait het bij samenwerking juist niet veel meer om
het elkaar kennen en kunnen vertrouwen? Staat schaalvergroting wat dat betreft niet
haaks op de samenwerking die je graag wil?

Voorzitter. Het zorgakkoord moet tot samenwerking dwingen, maar wat ik lees, gaat
over regiobeelden met regioplannen, transformaties en kwartaaloverleggen. Wat wel
kan werken, wordt helaas niet gedaan. Het productie draaien in de zorg wordt niet
gestopt. De winstuitkeringen in de zorg worden niet gestopt. De versnippering van
de zorg over loketten, financieringsstromen en financiers wordt niet gestopt. Er is
meer gepraat, maar geen aanpak om het marktdenken te stoppen. Ik sluit af met een
citaat van Derk Runhaar. Hij zei – ik weet niet meer precies waar, in de krant of
online – dat sinds 2006 de zorg toegankelijk is gemaakt voor het kapitaal, dat nu
kan profiteren van de rendabele delen van de zorg, maar dat de kosten van de onrendabele
delen van de zorg terechtkomen bij de samenleving. Ik denk dat dat een hele rake analyse
is. De zorg is op dit moment een goudmijn voor mensen die eraan willen verdienen.
De rest van de kosten ligt bij de samenleving.

De voorzitter:

Dank u wel meneer Hijink. De heer Bevers heeft een vraag voor u.

De heer Bevers (VVD):

Het is duidelijk dat meneer Hijink en ik een iets andere interpretatie hebben van
het zorgakkoord. Ik heb eigenlijk een vrij simpele vraag. Ondanks al zijn kritiek
en de opsomming van alles wat niet goed is, hebben ook de zorgpartijen toch gezegd:
wij willen hiermee aan de slag, omdat wij hier toekomst in zien? Hoe verklaart hij
dat dan?

De heer Hijink (SP):

Die zorgpartijen worden aan tafel gebracht door de Minister, door het kabinet, met
de opdracht om een bezuiniging te halen van 1,5 miljard euro en om oplossingen te
zoeken binnen het bestaande zorgstelsel. Dat zij op die manier aan tafel gaan zitten
en het gesprek aangaan, snap ik wel. Dat je dan in de regio's gaat proberen ondanks
dit falende zorgstelsel toch nog beter te kunnen samenwerken, snap ik ook wel. Ik
ben alleen niet gerust op de uitkomst en ik ben al helemaal niet blij met de manier
waarop die gesprekken zijn begonnen, beginnend met een bezuiniging en beginnend met
het heilig verklaren van het stelsel dat we hebben waardoor die dominante rol van
de zorgverzekeraar nog steeds niet ter discussie mag worden gesteld. Als dat het uitgangspunt
van je gesprek is, kan het haast alleen maar mislukken.

De heer Bevers (VVD):

Ik vroeg niet nadrukkelijk waarom ze het gesprek zijn aangegaan, maar waarom ze hun
handtekening hebben gezet en ze hebben gezegd: wij zien in dit Integraal Zorgakkoord
toekomst en we zien in de uitgangspunten vertrouwen terug in deze sector en in de
professionals. Wij zelf kijken anders naar het akkoord dan de SP, maar desondanks
vraag ik opnieuw aan de heer Hijink: waarom hebben dan al die partijen gezegd dat
ze hun handtekening onder dat akkoord zetten?

De heer Hijink (SP):

Ik zou zeggen: dat moet u aan die partijen vragen en niet aan de SP. Ik stel vast
dat er ook heel veel organisaties niet hebben meegedaan. Ik stel ook vast dat misschien
wel de belangrijkste groep, namelijk de werknemers in de zorg, de verzorgenden, de
verpleegkundigen en al die anderen die zich elke dag helemaal uit de naad werken om
ons land gezond te houden, niet betrokken is bij het akkoord dat er nu ligt. En ik
doe helemaal niks af aan de inzet van iedereen die het beste eruit wil halen op het
moment dat ze door de Minister worden uitgenodigd, maar ik kijk wel naar het resultaat
dat er ligt en naar de manier waarop de Minister deze partijen aan tafel heeft gebracht,
wat toch pleisters plakken is op een in mijn ogen falend zorgstelsel. En dat is wat
er is gebeurd.

De voorzitter:

Dank u wel. Dan meneer Van Houwelingen.

De heer Van Houwelingen (FVD):

In aanvulling op deze vraag. Verwacht de heer Hijink wellicht dat dwang van het ministerie
nodig zal zijn, zoals mevrouw Ellemeet verwacht, om het akkoord door de partijen te
doen naleven? Zo ja, waarom en, zo nee, waarom niet? Hoe kijkt u daartegenaan?

De heer Hijink (SP):

Ik ga daar niet voor pleiten. Ik vind dat wij als politiek, als publieke sector, dus
ook de Minister zelf en de Tweede Kamer, veel meer grip moeten hebben op de zorg.
Vandaar ook ons pleidooi voor een nationaal zorgfonds, waarin de regio, zorgverleners
en patiënten meer te zeggen krijgen. Dus dat is de manier van democratisering die
ik voor mij zie. Ik zit niet te wachten op een dictator op VWS die de boel gaat organiseren.
Nee, ik wil juist de macht teruggeven aan de professionals, want die weten in mijn
ogen het best hoe de zorg in elkaar zit.

De voorzitter:

Dank u wel, meneer Hijink. Het woord is aan de heer Raemakers, die zijn bijdrage zal
leveren namens de fractie van D66.

De heer Raemakers (D66):

Voorzitter, dank u wel. Ik val vandaag in voor mijn collega Paulusma.

De zorg staat voor enorme uitdagingen. We leven langer en er zijn steeds meer ouderen
en meer chronisch zieken. Tegelijkertijd komen we handen tekort in de zorg en raken
zorgverleners en mantelzorgers steeds vaker overbelast. Dat vraagt om het maken van
keuzes. Die keuzes zijn niet altijd makkelijk maar wel nodig. Dat soort keuzes werkt
alleen als de gehele zorgketen zich erachter schaart. Daarom ben ik ontzettend blij
dat er een akkoord ligt waar zo veel partijen zich aan committeren, de ziekenhuizen,
de ggz, de wijkverpleging maar ook de gemeenten, de VNG, zodat we voorkomen dat mensen
ziek worden en we problemen bij de wortel aanpakken. Dat is absoluut historisch te
noemen. Ik spreek dank uit aan de verantwoordelijke Ministers en de Staatssecretaris.
Het is vaak makkelijker om alles bij het oude te houden, maar zoals de probleemschets
van het akkoord heel duidelijk maakt: zo doorgaan kan niet langer. Want als we niets
doen, werkt in 2040 een op de vier mensen in de zorg. Dat vraagt om over onze eigen
schaduw te stappen, en dat is gelukt. Hulde daarvoor aan alle betrokkenen.

Naast dat we enthousiast zijn over de richting die het IZA inslaat, wil ik twee zaken
noemen waar wij nog extra aandacht voor vragen. Zoals u weet, heeft D66 moeite met
het verlagen van de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg. Mensen thuis maken
zich zorgen. Ze vragen zich af of ze straks nog wel hun eigen huisarts kunnen kiezen,
terwijl in het IZA heel duidelijk staat dat huisartsenzorg zal worden uitgezonderd
van deze maatregel zodat iedere verzekerde altijd zijn eigen huisarts zal kunnen kiezen;
ik verwijs naar bladzijde 103. Zou Minister Helder kunnen toelichten hoe deze maatregel
wel bedoeld is? Ik zou erg graag willen weten hoe zij de Kamer informeert over de
ontwikkelingen op dit vlak, want wat D66 betreft moet de maatregel gericht zijn op
kwaliteitsverbetering en mag die niet de keuzevrijheid van mensen inperken.

Ten tweede. Het IZA richt zich op een verbeterde samenwerking, op domeinoverstijgend
werken. Doordat partijen binnen en buiten de zorg samenwerken kan zwaardere zorg worden
voorkomen. Een voorbeeld is dat zorgverzekeraars en gemeenten de handen ineenslaan
voor een goede aanpak voor schulden, wanneer mensen van alle problemen rondom hun
schulden 's nachts niet meer kunnen slapen. Het is effectiever om die mensen van hun
schulden af te helpen in plaats van hun slaapmedicatie te geven. Dat kan dus soms
minder zorg betekenen; goed voor de mens, en het helpt tegen de druk op de zorg. Domeinoverstijgend
werken is dus de toekomst. Ik vind het daarom pijnlijk om te lezen dat er nog steeds
medisch-specialistische bedrijven zijn die PMPM, uurtje-factuurtje, doen. Zes ziekenhuizen
zijn zelfs een onderzoek begonnen naar hun medisch-specialisten naar aanleiding van
eerdere signalen van ongeoorloofde betalingen. Daarvoor heeft D66 al vaker aandacht
gevraagd. Hoe kijkt de Minister hiernaar? Wil hij dit meenemen in zijn stappen rondom
de transformatie naar passende zorg van medisch-specialistische bedrijven?

Ten slotte, voorzitter, wil ik ook graag twee zaken benoemen waarvan ik enthousiast
word. Allereerst is het goed dat de eigen regie van de patiënt het uitgangspunt blijft,
met name als het gaat om toegang tot een persoonlijke gezondheidsomgeving (PGO). D66
heeft hierover samen met het CDA eerder een amendement ingediend. Een mooie eerste
stap naar een integraal PGO moet er wat ons betreft komen, dus laten we nu doorzetten.
Ik wil daarom graag van de Minister weten welke stappen worden ondernomen om de doelstelling
van 2025 te halen.

Het IZA ademt preventie en domeinoverstijgende samenwerking, maar beide kunnen wat
ons betreft pas echt goed tot uiting komen met alternatieve manieren van financieren,
zoals populatie- en uitkomstbekostiging in plaats van uurtje-factuurtje. Het zou mooi
zijn als dit ook een plek krijgt. Kan de Minister in de vorming van de regiobeelden
de kansen voor uitkomst- en populatiebekostiging meenemen?

Samenvattend denk ik dat we met het IZA een goede stap vooruit zetten. Een mijlpaal
is bereikt, maar dit was de eerste stap. Nu moeten we snel de volgende zetten, en
daar is haast bij geboden. Want wat gaan we doen als de afspraken uit het IZA onvoldoende
worden nagekomen? Wie gaat de knoop doorhakken als de werkelijkheid anders uitpakt
dan we hadden voorzien? Graag een reactie van de Minister hierop.

Dank u wel, voorzitter.

De voorzitter:

Dank u wel, meneer Raemakers. Het woord is aan de heer Van Houwelingen.

De heer Van Houwelingen (FVD):

Dank, voorzitter. In de zorgvisie van dit kabinet lijken wat ons betreft drie woorden
centraal te staan, het woord «integraal», Integraal Zorgakkoord, het woord «grenzeloos»,
bijvoorbeeld het advies van de Raad voor Volksgezondheid & Samenleving «Grenzeloos
samenwerken», en het al eerdergenoemde woord «samenwerking», dat meer dan 400 keer
valt in het Integraal Zorgakkoord. Dat klinkt allemaal heel mooi, want wie kan er
nou tegen samenwerking zijn? Het klinkt allemaal mooi en fraai, maar wij denken dat
het een façade is waarachter een harde werkelijkheid schuilgaat. De vraag is om te
beginnen hoe vrijwillig het is. In het zorgakkoord wordt gesproken over beleidsplannen
die moeten worden opgesteld, over samenwerkingsverbanden die moeten worden ingericht,
over gezamenlijke werkagenda's die moeten worden gemaakt. Mevrouw Ellemeet zei het
ook al: het is maar de vraag of dat allemaal gaat gebeuren. Nu is eigenlijk al de
roep dat de Minister hard gaat ingrijpen als het niet gebeurt. Dat is heel veelzeggend,
denk ik. Als het niet vrijwillig is, is dat eigenlijk al een teken aan de wand.

Dan is de tweede vraag: gaat het werken? Ik heb zelf bij een instelling gewerkt waar
men ook op een gegeven moment zo ging denken. Je moest alles samen doen, je moest
samenwerken, het moest integraal, het moest sectoroverstijgend, lange lijnen. Waar
het op neerkwam, was dat de professional werd onteigend. Die moest met iedereen gaan
samenwerken. Er werden enorme vergadercircuits opgetuigd. Vaak moet een centraal bestuur
dan het besluit nemen omdat men er niet uitkomt. Het werkt dus centraliserend in de
besluitvorming en het onteigent de medewerkers. Dat heeft allemaal negatieve effecten.
Ik vraag me af of dat bij het ministerie voldoende op het netvlies staat.

De voorzitter:

Voordat u verdergaat: mevrouw Van den Berg.

Mevrouw Van den Berg (CDA):

Ik ben het trouwens eens met meneer Van Houwelingen dat we de zorgprofessional veel
meer vertrouwen moeten geven. Laat ik me daar dus bij aansluiten. Maar ik kom even
terug op het eerste puntje. Meneer Van Houwelingen zei: het is niet allemaal vrijwillig.
Is meneer Van Houwelingen het met het CDA eens dat er veel commerciële belangen zijn
en dat als alles op basis van vrijwilligheid moet, de organisaties met commerciële
belangen dat dan zeker niet gaan doen?

De heer Van Houwelingen (FVD):

Ik ben het met u eens dat ons zorgstelsel nou eenmaal zo is ingericht dat het niet
100% op basis van vrijwilligheid is. Wij hebben een zorgstelsel met afspraken met
zorgverzekeraars enzovoort. Het is wat ons betreft – dat is mijn betoog – alleen allemaal
veel te veel top-down. Het is veel te centralistisch ingericht. Wij zouden dat juist
willen terugdrukken. Ik denk dat ik dat ook een beetje in uw betoog hoorde. Dat is
dus wat wij willen. Dat wil natuurlijk niet zeggen dat we iedereen en alles 100% loslaten
– dat kan natuurlijk ook niet – maar we willen de andere kant op bewegen. Dat is het
betoog dat we houden. Ik ga daarmee door als de voorzitter dat goedvindt.

De voorzitter:

Uiteraard vind ik dat goed, maar ik kijk even naar mevrouw Van den Berg.

Mevrouw Van den Berg (CDA):

Ik ben nu helemaal in verwarring, want de heer Van Houwelingen zegt dat we niet moeten
centraliseren. Ik gebruik altijd liever het woord «concentreren», zeker niet «centraliseren».
Maar als hij zegt dat we de andere kant op moeten bewegen, dan ben ik wel heel benieuwd
hoe meneer Van Houwelingen aankijkt tegen het voorbeeld van de traumazorg en de openhartoperaties.
Dat zijn voor mij evidente voorbeelden van zorgverlening die niet in ieder ziekenhuis
kan plaatsvinden. Maar meer dan 90% van de zorg is niet hoogcomplex en kan dus wel
in de regio worden geleverd.

De heer Van Houwelingen (FVD):

Daar kom ik eigenlijk in het vervolg van mijn betoog op terug. Ik denk dat dat voor
de hand ligt, dus als u mij toestaat om mijn betoog te vervolgen... De situatie die
nu dreigt te ontstaan is dat je veel afstemming krijgt, dat je veel bureaucratie krijgt
door al die overleggen die in het Integraal Zorgakkoord staan. Dat gaat veel tijd
kosten. Ik vraag me af of daar wel rekenschap van is gegeven, want die tijd kan straks
natuurlijk niet besteed worden aan zorg. Je krijgt ook monopolysering – dat is net
al genoemd – want je houdt minder zorgaanbieders over. Dat leidt onvermijdelijk tot
hogere kosten, zoals studies hebben aangetoond. Een fundamenteel verschil tussen de
visie van het ministerie en die van ons is dat de instellingen wat ons betreft al
te groot zijn. Ik heb dat vaker gezegd. Niet alleen wij vinden dat. Professor Jos
Blank heeft daar bijvoorbeeld veel onderzoek naar gedaan in Delft. Hij zegt bijvoorbeeld
dat de optimale schaal van een ziekenhuis 250 ziekenhuisbedden is. Wij zitten aan
de 500, dus we zijn al veel te groot. Ondanks dat blijven we ziekenhuizen, zoals die
streekziekenhuizen, sluiten. Dat is net ook al vaak genoemd. Dus we zitten al verkeerd
en we gaan nog verder in de verkeerde richting. Je eindigt dan in een soort zorgeconomie
die lijkt op een soort centrale planeconomie. Wij denken dat dat niet gaat werken.
Dat leidt tot minder efficiëntie. Dat leidt ook tot minder innovatie. Uiteindelijk
zijn we dan allemaal de klos.

Ik zei al dat de integrale geboortezorg die kant op beweegt. We hadden prachtige geboortezorg.
We hebben nog een brief gehad van de Engelse verloskundigenvereniging, die aangaf:
doe dit niet. Het is toch gebeurd. Het wordt nu in de ziekenhuizen getrokken; dat
is ook weer een beweging die kant op. De afdeling kinderhartchirurgie moet in twee
goede ziekenhuizen – niemand die daar ontevreden is – verdwijnen. Dus alles gaat altijd
maar die kant op. We zien dat ook op andere terreinen. Bij de gemeentes, overal, moet
alles maar samengevoegd en gecentraliseerd worden onder het mom van: dat is professioneel,
dat is toekomstbestending, dat is goed voor de bestuurskracht. Nou, wij geloven daar
dus niet in.

Ik sprak deze week toevallig een arts, die zei dat de professionalisering ook te ver
doorgaat. Natuurlijk moet je als arts niet slechts een paar operaties aan bijvoorbeeld
een heup per jaar doen. Maar het is een parabool. Die arts zei dat je je op een gegeven
moment ook te veel kunt gaan specialiseren. Je kunt te veel dezelfde soort operaties
doen. Toen gaf hij het volgende voorbeeld, om het maar even mee te geven. Er kwam
in het ziekenhuis iemand bij hem met een infectie aan zijn heup. Dat valt onder infectieziekten.
Toen moest er een orthopeed uit een ander ziekenhuis komen, want er bleek ook iets
op dat terrein aan de hand te zijn. Maar toen die man aankwam, zei hij: het gaat om
de heup, maar ik weet eigenlijk alleen wat van schouders. Dus op een gegeven moment
gaat dat niet meer werken. Het gaat te ver die kant op.

Het akkoord staat ook bol van efficiëntie. Niemand is natuurlijk tegen efficiëntie,
alleen is een bezettingsgraad van bijvoorbeeld 95% op de ic ook niet goed. Dat zei
die arts trouwens ook. Bij hotels is het ook zo. Je zou 60% tot 70% moeten hebben.
Dan kun je klappen opvangen. Dan kan het personeel ook een keer uitrusten. Het is
op zo'n manier ingericht dat het uiteindelijk contraproductief is.

Tot slot de digitalisering, want daar wordt natuurlijk ook vol op ingezet. Ook daarbij
vragen we ons af: moet alles wat kan maar kunnen? We hebben daar debatten over gehad,
bijvoorbeeld over sensoren in incontinentieluiers en over het kweken van embryo's.
Ik ga dat debat nu natuurlijk niet voeren, maar daar wordt maar op ingezet zonder
dat erbij wordt nagedacht. Wij vragen ons af of alles wat kan, ook moet kunnen. Daar
zetten wij vraagtekens bij.

Tot slot, hoe moet het dan wel? Want het is natuurlijk allemaal kritiek. Er wordt
vaak over ons gezegd: hoe wil je het dan hebben? Nou, wij willen dus de andere kant
op bewegen, dus decentraliseren, juist meerdere kleinere zorgaanbieders. In het zorgakkoord
is ongecontracteerde zorg nog net niet verdacht, maar het idee is dat we dat niet
moeten hebben. Nou, wij vinden dat juist mooi.

De voorzitter:

Ik zou u willen vragen om uw bijdrage af te ronden.

De heer Van Houwelingen (FVD):

Ik ga afronden, nog 30 seconden.

De voorzitter:

In één maximaal twee zinnen.

De heer Van Houwelingen (FVD):

Laat duizend bloemen bloeien. Zelfstandige zorg en buurtzorg: dat zijn de voorbeelden.
En dan mijn laatste zin, voorzitter, met uw toestemming. Dat leidt er juist toe dat
je meer werkplezier en meer innovatie krijgt. Dan gaat het ziekteverzuim omlaag en
de productie omhoog.

Dank u wel, voorzitter.

De voorzitter:

Dank u wel, meneer Van Houwelingen. Het woord is aan de heer Van der Staaij.

De heer Van der Staaij (SGP):

Dank u wel, voorzitter. Ik was afgelopen vrijdag op werkbezoek bij het UMC in Utrecht.
Daar ging het ook over de vraag wat er nodig is voor goede, toekomstbestendige zorg.
Het werkbezoek werd afgesloten met een mooi gesprek met een zaal vol verpleegkundigen
over de toekomst van hun vak. We spraken natuurlijk over taaie vraagstukken, waar
we onze tanden op stukbijten en die u ook allemaal tegenkomt bij uw werkbezoeken:
regeldruk, werkdruk en personeelstekorten. Maar die dag kwam ook de vraag voorbij
wat hen uiteindelijk werkplezier gaf. Het was mooi om te horen wat daarover gezegd
werd: de omgang met patiënten en het feit dat een werkdag nooit hetzelfde is.

Werkplezier lijkt een heel ander onderwerp dan het Integraal Zorgakkoord waarover
we vandaag spreken, maar het ging wel over hetzelfde thema. Hoe zorgen we voor een
houdbare, toekomstbestendige zorg? Het is altijd makkelijk om kritiek te hebben en
te zeggen wat je allemaal mist of wat je er nog bij wilt, maar laat ik vooropstellen
dat ik zie dat er ontzettend veel inspanning is verricht om te komen tot gedeelde
werkagenda's op belangrijke thema's als het verbinden van de formele en de informele
zorg, goede en passende zorg en digitalisering. Alle waardering en steun daarvoor.
Maar als ik kijk vanuit het centrale begrip «werkplezier», moet ik toch ook zeggen
dat het Integraal Zorgakkoord niet leest als een roman. Het is niet zo dat je zegt:
neem het mee, lees er een halfuurtje in en ga lekker aan de slag. Toch denk ik dat
dat is wat nodig is, juist als je met heel veel mensen bezig bent, allemaal op je
eigen manier. Dat is een vraag die mij bezighoudt: hoe kun je de link leggen van zo'n
werkagenda naar werkplezier dat mensen hebben om ermee aan de slag te gaan in de praktijk
en om het dichterbij te brengen? Anders ben ik toch bang dat we gaan bekijken wat
er niet goed is gegaan, wie dat heeft gedaan en wie daarop moet worden aangesproken,
en dat met allemaal keurige monitoring en zo. Dat is makkelijker gezegd dan gedaan
– dat besef ik – maar ik wil die uitdaging hier vandaag toch op tafel leggen.

Ik heb ook nog even teruggekeken. Over zo'n zorgakkoord hebben wij ons altijd positief
uitgelaten, maar het is ook goed om eens in de spiegel te kijken. Het rapport van
de Raad voor Volksgezondheid & Samenleving heeft ons eigenlijk ook een spiegel voorgehouden.
Een aantal van de afspraken zijn doorgevlooid. Zij constateren dat het financiële
kader wel vooropstaat, waardoor de zorginhoud op de tweede plek komt te staan, en
dat dat wel een valkuil is. De beperkte betrokkenheid van de politiek en de Kamer
bij de totstandkoming werd als een minpunt gezien. Ze constateren ook dat de hoofdlijnenakkoorden
op minder draagvlak in de zorg kunnen rekenen, wat de uitvoering bemoeilijkt. Daar
komt met name dat laatste punt weer terug. Hoe krijg je nu de goede bewegingen, die
breed gedeeld worden? Hoe krijg je daar de energie van al die mensen op de werkvloer
in?

De Raad voor Volksgezondheid & Samenleving formuleerde ook een aantal uitgangspunten
waaraan een eventueel zorgakkoord, zoals we dat nu kennen, zou moeten voldoen: inhoudelijk
afgebakende opgaves en leiderschap van betrokkenen, die dat ook moeten kunnen waarmaken.
Ik zou ook op dit soort uitgangspunten nog wel een reflectie willen horen van de bewindslieden
of daar met dit Integraal Zorgakkoord aan voldoen wordt.

Voorzitter. Een lastig punt is het volgende. We hebben het hier graag over «integraal».
Dat is een prachtig woord. Tegelijkertijd zie je dat het knelt op het snijvlak van
de zorgwetten, bij de samenwerking tussen het sociale domein en de huisartsen en bij
de stap van maatschappelijke ondersteuning naar de langdurige zorg. De zorgvraag van
patiënten past zelden binnen de schotjes van ons zorgstelsel. Omdat het geen roman
was, heb ik er iets langer over gedaan om erdoorheen te komen, maar mijn vraag is:
wat zijn nu precies de afspraken en acties in dit zorgakkoord die door die schotten
heen breken?

Inhoudelijk bezien is het natuurlijk ook de vraag wat er gedaan wordt met de zorgen
die leven bij de zorgpartijen die niet hebben getekend en die niet betrokken waren
of afgehaakt zijn. Ik wil ook speciaal noemen dat ik vanuit de wijkverpleging terug
hoor dat er van veel van deze ambities weinig terecht zal komen als ze er niet van
overtuigd zijn dat het financieel gezonder wordt. Hoe staat het met mijn spreektijd,
voorzitter? Het was vijf minuten, hè. Ik heb mijn klokje meelopen hier, dus ik ga
naar mijn laatste vraag.

De voorzitter:

U hebt nog vijftien seconden.

De heer Van der Staaij (SGP):

Nog vijftien seconden? Uitvoerbaarheid. In hoeverre is dat getoetst? Ik zie voor de
ggz mentalegezondheidscentra als oplossing. Dat zou best kunnen, maar hoe weten we
dat dit gaat werken en dat het niet een schijf erbovenop is? Is daarover doorgedacht?

Daar wilde ik het bij laten, voorzitter. Ik heb nog de vraag uitstaan hoe vaak het
woord «werkplezier» in het Integraal Zorgakkoord staat. Het komt er een paar keer
in voor heb ik begrepen.

De voorzitter:

Hoe vaak dat exact is, gaat mevrouw Agema voor u opzoeken. Dan mevrouw Pouw-Verweij.

Mevrouw Pouw-Verweij (JA21):

Dank u wel, voorzitter. De afspraken in het zorgakkoord moeten de zorg die onder de
Zorgverzekeringswet valt, de komende vier jaar toegankelijk en betaalbaar houden.
Vier jaar, want dat is de looptijd van het zorgakkoord. Dat brengt mij meteen bij
mijn eerste vragen. Wat is de waarde van een ingrijpend akkoord, dat geldt voor zo'n
korte periode? Is het akkoord gericht op een inhoudelijke visie op de zorg of slechts
op de noodzaak om de kosten te drukken? JA21 streeft naar een goed zorgstelsel dat
financieel houdbaar is. We moeten onze ogen niet sluiten voor stijgende kosten, die
we als samenleving met elkaar moeten opbrengen, maar dat is iets anders dan financiële
ingrepen verkopen in de verpakking van betere zorg, of erger nog, de noodzaak tot
bezuiniging leidend maken. Voor JA21 is dat een totaal verkeerd uitgangspunt. Wat
al die mensen die zich dag en nacht met hart en ziel voor de zorg inzetten nodig hebben
om goede zorg te leveren, hoort leidend te zijn voor het stelsel.

Inmiddels hebben ziekenhuizen, verpleegkundigen, ggz en ouderenorganisaties hun handtekening
gezet onder een enorm pakket aan afspraken. Maar het is tekenend dat uitgerekend de
huisartsen, de poortwachters van de zorg, zwaar sceptisch zijn. De huisartsenverenigingen
zeggen het heel simpel: het vertrouwen is weg omdat eerdere afspraken niet zijn waargemaakt.
Daarom willen zij nu eerst concrete resultaten zien: meer tijd voor de patiënt en
duidelijkheid over de tarieven voor de acute zorg op de huisartsenpost. Het eerste
is nota bene al toegezegd door de Minister, dus dit lijkt me niet te veel gevraagd.
De huisartsen zijn cruciaal voor het in stand houden van ons gehele zorgsysteem. Hen
opnieuw passeren lijkt mij geen optie. Ik wil de Minister daarom vragen: is hij bereid
deze handreiking te doen? Zo ja, hoe? Wil hij het vertrouwen van deze cruciale beroepsgroep
herwinnen? Stel dat de huisartsen niet meer aanhaken. Wat dan? Kan het Integraal Zorgakkoord
überhaupt door zonder handtekening van de eerste lijn?

Dan de manier waarop de gemeenten naar het zorgakkoord kijken. De VNG zegt positief
te staan tegenover de ingeslagen weg, maar er zit een hele grote adder onder het gras:
geld. Hoe kijkt de Minister ertegenaan dat de VNG aangeeft dat gemeenten niet in staat
zijn de doelstellingen van het IZA er nog eens bij te krijgen, terwijl de druk op
de Wmo al groot is en nog verder stijgt? Een groot bezwaar van de gemeenten is de
bouwopgave van 50.000 woningen met plekken voor verpleegzorg. Zij zien dat niet gebeuren.
Mijn fractie ziet daarin overigens weer een bevestiging van de noodzaak om ook bejaardentehuizen
te gaan bouwen. Maar als we kijken naar het beleid van de regering en ervan uitgaan
dat de bouwopgave van 50.000 woningen nodig is, dan heb ik de volgende vragen aan
de Minister. Wat betekent de constatering dat gemeenten een van de bouwstenen voor
het IZA als onrealistisch bestempelen?

Dan de 45 minutennorm. Eerder heb ik het met de Minister gehad over de concentratie
van de kinderhartchirurgie. Mijn fractie is duidelijk: zeer specialistische zorg moet
worden geleverd in zeer specialistische centra. Daarbij is concentratie een vereiste
omdat anders toegankelijkheid ten koste gaat van kwaliteit. Dat is nadrukkelijk niet
het geval als het om spoedeisende zorg gaat. Dat is zorg die – de naam zegt het al –
spoed vereist en waarbij patiënten zo snel mogelijk door een arts gezien moeten worden.
Juist bij dit soort gegeneraliseerde zorg is de toegankelijkheid onlosmakelijk verbonden
met de kwaliteit. Die twee uit elkaar trekken creëert een oneerlijke schijntegenstelling.

Het belangrijkste hierbij is dat we van tevoren al uit kunnen tekenen wat de gevolgen
zullen zijn. In Denemarken werd de spoedeisende zorg geconcentreerd met als gevolg
afgenomen toegankelijkheid en een trend van toename van 30 dagenmortaliteit. In Engeland
liet concentratie van SEH's voordeel zien tot een SEH van 17.000 patiënten per jaar.
Dat is een stuk lager dan het Nederlandse gemiddelde van 20.000 tot 25.000 patiënten
per jaar. Ook uit Nederlandse onderzoeken door de ACM blijkt dat er door fusies geen
positief effect is op kwaliteit, volume of kosten van de zorg. Mijn vraag aan de Minister
is: waarom zouden we kiezen voor verdere concentratie van spoedeisende zorg, wetende
dat dit in het buitenland geen succes is geweest? Hoe weegt de Minister de ACM-onderzoeken,
waaruit blijkt dat de effecten van fusies louter negatief zijn?

Ik doe de Minister een tegenvoorstel. Is het geen idee om in plaats van de zorg te
concentreren tussen ziekenhuizen, de zorg te concentreren ín ziekenhuizen? Zo kun
je in kleinere of perifere centra afzien van losse eersteharthulpen, losse eerstelonghulpen
en losse eersteneurohulpen. Zo kunnen we toch met minder personeel toe, maar blijft
de regiofunctie van de SEH behouden. Ik hoor graag een reactie van de Minister.

Voorzitter, ik rond af. Voor mijn partij is het duidelijk dat het Integraal Zorgakkoord
vooral een zorgelijk akkoord lijkt te zijn, ondanks alle goede voornemens, regiobeelden,
werkagenda's en afwegingskaders. Maar in de kern is ook de uitvoering van deze omwenteling
in de zorg een kwestie van voldoende geld. Het lijkt erop dat het zorgakkoord een
manier is om geldtekort weg te masseren met overleg.

Dank u wel.

De voorzitter:

Dank u wel, mevrouw Pouw-Verweij. Dan draag ik het voorzitterschap even over aan mevrouw
Agema.

Voorzitter: Agema

De voorzitter:

Het woord is aan de heer Kuzu.

De heer Kuzu (DENK):

Dank u wel, voorzitter. Vol verwachting klopte mijn hart, want het Integraal Zorgakkoord
was natuurlijk een poosje geleden al aangekondigd. Op het moment dat het uitkwam,
ging ik er eens goed voor zitten. Ik begon te lezen, ik begon te lezen, ik begon te
lezen, en naarmate ik bladzijde na bladzijde omsloeg, dacht ik: welke dure managementconsultant
heeft eigenlijk de pen vastgehouden om dit op te schrijven? Want als ik zo terugdenk
aan mijn politieke carrière van de afgelopen tien jaar en de jaren daarvoor, waarin
ik ook op het departement heb rondgelopen, moet ik vaststellen dat ik eigenlijk zelden
een document heb gezien met zo veel wollig taalgebruik. Mag ik een voorbeeld geven?
Op pagina 26 staat: «Elk kwartaal zal er een bestuurlijk overleg IZA worden georganiseerd.
Op die dag zal in het licht van de transformatie naar passende zorg een inhoudelijk
onderwerp worden besproken.» Iets verder wordt er gesproken over een «bestuurdersdag»,
die «door het programmateam (zal) worden voorbereid in samenwerking met een aantal
veldpartijen. Als bij de uitwerking verschil van inzicht ontstaat, dan zal dit onder
leiding van VWS en samen met de relevante toezichthouders besproken worden.» Ik dacht
bij mezelf: er komt dus een babbelclubje dat babbelt over de voortgang, en als ze
er niet uitkomen komt er overkoepelend nóg een babbelclubje. Heb ik dat zo goed begrepen,
vraag ik aan de Minister.

Voorzitter. Eigenlijk is het vertrekpunt ook heel verkeerd. Er wordt gesproken over
«passende zorg». Daarover zei de heer Hijink terecht: wat mij betreft is dat ook zo'n
consultancywoordje. Dan ben je ook zo hoopvol. Er wordt gesproken over «waardegedreven
zorg». Dat brengt mij bij de vraag: wat is nou waardegedreven zorg? Als je dan kijkt
naar de definitie van waardegedreven zorg, zie je dat direct alweer wordt gesproken
over financiële prikkels. Als we de zorg blijven beredeneren vanuit het huidige systeem
– dit is dus ook een stuk systeemkritiek – als we blijven redeneren vanuit de kosten,
gaan we niet uit van wat eigenlijk de beste zorg is voor de patiënt of voor de cliënt.
Daar zit een belangrijke systeemfout. Dat zie je eigenlijk terug in het hele document.
Ik heb even een paar woorden opgeschreven: financiële prikkels, bekostigingssystematiek,
financiering contractering, sturingsmogelijkheden, prijsbijstelling, macrobeheersing.
Ik vraag me werkelijk af: wat hebben we de zorg in de afgelopen jaren aangedaan? Wat
hebben we de zorg aangedaan? Ik kreeg eigenlijk ook een beetje medelijden.

De werkelijkheid waar we voor staan, is dat er enorme uitdagingen zijn in de zorg.
We hebben te maken met vergrijzing en verzilvering, personeelstekort, inflatie. Als
je kijkt naar wat er nodig is, dan is dit stuk bij lange na niet genoeg. Ik begrijp
dat kosten gedempt moeten worden en dat het niet op deze manier kan doorgaan. Maar
als ik dan ook lees dat er 2,8 miljard euro beschikbaar wordt gesteld voor «transformatiemiddelen»
– ook weer zo'n consultancywoord – dan vraag ik me toch iets af. 2,8 miljard euro
transformatiemiddelen om 1,2 miljard euro te besparen, dat is toch alsof je voor € 10
een kraslotje koopt waar je maximaal € 12 mee kan winnen? Dit is gedoemd om te mislukken.
Het is onlogisch. Die transformatiemiddelen komen voor een deel dus terecht bij de
zorgverzekeraar en voor een klein deel bij het Ministerie van VWS. Als ik dan de stukken
lees, begrijp ik dat zorgverzekeraars dit primair ook moeten regelen via de reguliere
contractering. Als de transformatie niet snel genoeg gaat, wordt naar het potje van
de zorgverzekeraars gekeken. Dit betekent dat er, zolang het niet nodig is dat zorgverzekeraars
dat echt gaan doen, sprake is van een scheve constructie. De belangrijkste vraag wat
mijn fractie betreft is: wat gaat de zorgconsument, de patiënt, de cliënt hier daadwerkelijk
van merken? Gaan we hier daadwerkelijk betere zorg mee bereiken? Ik betwijfel het,
want als je met mensen in het land spreekt, dan hebben zij het nog steeds over het
torenhoge eigen risico van € 385. De patiënt of de burger krijgt elke maand weer een
factuur op het matje en elk jaar krijgt hij het bericht dat de premie voor de zorgverzekering
weer is gestegen. Als je ziet dat vitamine D ook niet meer in het basispakket zit,
dan weet je dat het wordt verschraald.

Voorzitter. Als ik dat allemaal bij elkaar neem, dan is zo'n stuk over het zorgakkoord
mooi en prachtig. Ik heb het in het verleden ook vaak genoeg gezien. Het heet een
Integraal Zorgakkoord en je zou kunnen zeggen dat het een verbetering is ten opzichte
van de hoofdlijnenakkoorden die we voorheen kenden. Integraal is het al niet meer,
omdat de huisartsen er niet aan meedoen en een akkoord kan je het ook niet meer noemen,
omdat niet alle betrokken partijen hun handtekening eronder hebben gezet.

Voorzitter. Mijn fractie is zeer sceptisch over de uitwerking van dit akkoord. Ik
zou de Minister, de bewindspersonen, daarom willen vragen om dit door de shredder
te halen of om het aan te bieden bij een tijdschrift voor een managementconsultancybedrijf.
Maar verder moeten we er niet mee gaan.

Dank u wel, voorzitter.

De voorzitter:

Dank u wel. Ik draag het voorzitterschap weer over aan de heer Kuzu.

Voorzitter: Kuzu

De voorzitter:

Dank u wel, mevrouw Agema. Dan ga ik de bewindspersonen vragen hoelang ze nodig hebben.
30 minuten? Kan het echt niet sneller? Ik schors in ieder geval tot 17.05 uur.

Een ogenblikje. Ik heropen de vergadering toch nog eventjes, want er is een ordevoorstel
van de heer Van der Staaij.

De heer Van der Staaij (SGP):

Hier in mijn buurt is er brede steun voor 17.30 uur inclusief dinerpauze.

De voorzitter:

Ik kijk even rond om te zien of iedereen zich daarin kan vinden. Dat is het geval
en dan hervatten we de vergadering om 17.30 uur.

Mevrouw Van der Plas (BBB):

Ik ga natuurlijk gewoon mee met de meerderheid. Ik heb er wel heel veel vragen bij,
maar ik heb niet zo heel veel vragen gesteld en daarom zou ik willen verzoeken of
mijn vragen aan het begin beantwoord kunnen worden. Dan kan ik daar misschien nog
even op reageren. Ik heb namelijk om 18.00 uur een hoorzitting met de heer Remkes.

De voorzitter:

In de voorbereiding zal daar rekening mee worden gehouden, mevrouw Van der Plas.

De vergadering wordt van 16.37 uur tot 17.34 uur geschorst.

De voorzitter:

We hebben de eerste termijn van de zijde van de commissie gehad en we zijn aangekomen
bij de beantwoording in eerste termijn van de bewindspersonen. Ik geef graag het woord
aan de Minister van VWS, meneer Kuipers.

Minister Kuipers:

Dank u wel voorzitter. Misschien is het handig dat ik en mijn collega's eerst even
zelf aangeven welke volgorde van mapjes wij hebben. Als u dat goed vindt, voorzitter,
zal ik zo dadelijk na een inleidende spreektekst beginnen met de beantwoording van
de vragen van mevrouw Van der Plas. Daarna ga ik door het met de categorie algemeen.
Daarna komen: eerste lijn en huisartsen, de samenwerking acute zorg, contractering,
en varia. Ik kijk gelijk maar even naar mijn beide collega's, zodat zij het ook kunnen
aangeven. Ik denk dat dat handig is, voorzitter, maar ik kijk naar u.

De voorzitter:

Dank voor uw voorstel, Minister. De Minister voor Langdurige Zorg.

Minister Helder:

Dat worden vier blokjes: de ggz, de wijkverpleging, ontzorgen zorgverleners en arbeidsmarkt.

De voorzitter:

De Staatssecretaris van VWS.

Staatssecretaris Van Ooijen:

Ik heb één blokje voorzitter, namelijk de gemeentelijke financiering en ten slotte
nog het blokje overig. Ik moet dus «twee blokjes» zeggen.

De voorzitter:

Dank u wel. Het woord is aan de Minister van VWS.

Minister Kuipers:

Dank u wel, voorzitter. In de afgelopen periode hebben twaalf partijen in de zorg
samen met het ministerie het Integraal Zorgakkoord ondertekend. Nooit eerder zijn
er met zo veel partijen integrale afspraken gemaakt over vergaande samenwerking en
de toekomst van de zorg. Er is door alle partijen heel erg hard gewerkt om te komen
tot dit akkoord, omdat iedereen de urgentie deelt dat er flinke stappen gezet moeten
worden in de zorg in Nederland, nu en in de toekomst, om deze toegankelijk, van voldoende
kwaliteit en betaalbaar te houden.

De behoefte aan zorg neemt toe. Meer mensen worden ouder en er is niet genoeg personeel.
Op veel plekken in de zorg – ik zou bijna «overal in de zorg» zeggen – is het al heel
lang druk. Covid kwam daarbij, maar dat was eigenlijk alleen maar een additionele
factor – «een druppel» zou je kunnen zeggen – die op sommige plekken de druk nog verder
opvoerde. Deze druk neemt verder toe. Hierdoor krijgen mensen niet altijd op tijd
de zorg die ze nodig hebben of de toegang die ze nodig hebben tot de eerste lijn,
tot de ggz-zorg, tot de langdurige zorg en tot de medisch-specialistische zorg. Ook
de betaalbaarheid van de zorg is een uitdaging. Er wordt veel geld uitgegeven aan
de zorg. Dat is en blijft belangrijk. We hebben er bij eerdere debatten bij stilgestaan
dat ons dat ook heel erg veel oplevert. Maar kosten kunnen niet ongeremd doorgroeien.

Kortom, de zorg staat onder druk. En dus moeten de zorgsector, de politiek en de maatschappij
samen aan de slag om de zorg voor iedereen toegankelijk en betaalbaar te houden en
om de kwaliteit te verbeteren. Met dit akkoord is een belangrijke stap gezet om die
grote uitdagingen het hoofd te bieden. Het zijn geen gemakkelijke opgaven, maar door
het ondertekenen van het akkoord laten partijen zien dat ze zich de komende jaren
vol inzetten om de zorg toekomstbestendig te maken. De komende periode worden de afspraken
vertaald in concrete acties en die voortgang wordt gemonitord. Het akkoord is daarbij
nadrukkelijk een vertrekpunt. De tijd van samen praten is voorbij. Het is nu tijd
om het samen waar te maken.

Dan kom ik bij de beantwoording van de vragen, voorzitter. Ik begin zoals gezegd met
de vragen van mevrouw Van der Plas.

De voorzitter:

Ja. We zijn aangekomen bij het blokje mevrouw Van der Plas. Maar voordat we daartoe
overgaan, zou ik de commissieleden willen vragen om het te houden bij zes vragen in
de richting van de bewindspersonen. Dat betekent dus ook dat u zelf goed moet bedenken
wat uw verdeelsleutel wordt. Maar ik zou u ook echt willen vragen om de interrupties
kort en bondig te plegen, zonder uitgebreide inleidingen, want dat bevordert het debat.
Als we dan tijd overhouden, kunnen we inderdaad meer vragen stellen!

Het woord is opnieuw aan de Minister.

Minister Kuipers:

Dank u wel, voorzitter. De eerste vraag van mevrouw Van der Plas was: hoe gaat de
Minister meer tijd voor de patiënt waarborgen? Ze focust zich daarbij met name op
de huisartsenzorg. In het IZA hebben we stevige afspraken gemaakt over het landelijk
opschalen van eerdere pilots voor meer tijd voor de patiënt. Zorgverzekeraars en huisartsenpartijen
zijn hier hard mee aan de slag gegaan. Er worden een aantal stappen gezet. Verzekeraars
bieden al in de contracten voor 2023 meer tijd voor de patiënt aan voor de huisartsen
die dit willen en kunnen implementeren. Ik ga ervan uit dat dat breed zo zal zijn.
Partijen zijn bezig met het opstellen van een leidraad voor hoe op een goede manier
meer tijd voor de patiënt kan worden ingekocht. Deze wordt in dit najaar afgerond.
Waar nodig kunnen huisartsen een beroep doen op ondersteuning om meer tijd voor de
patiënt te implementeren. Ik vraag de NZa om voor de zomer van 2023 een advies te
geven over structurele bekostiging voor meer tijd voor de patiënt. Dit moet per 2024
leiden tot die structurele wijzigingen.

De voorzitter:

Zullen we even alle vragen afmaken, dan kunt u daarna uw interrupties doen?

Minister Kuipers:

De tweede vraag van mevrouw Van Der Plas betrof de overstap naar andere medicatie.
«Soms moeten patiënten verplicht naar een ander merk en daardoor krijgen ze klachten.
Dit betekent extra zorg en kosten. Is al eens in beeld gebracht wat deze wisselingen
kosten?» Deze wisselingen zijn allereerst vanuit het perspectief van de patiënt buitengewoon
onaantrekkelijk. Ik zoek even naar het juiste woord, maar dat moeten we dus maximaal
proberen te vermijden. Naast het perspectief van de patiënt geldt hetzelfde voor de
apothekers. Datzelfde geldt ook voor voorschrijvers, die hier regelmatig mee geconfronteerd
worden. Het heeft veel verschillende oorzaken. De betrokken veldpartijen, zoals artsen,
apothekers, patiënten én zorgverzekeraars, maken afspraken over het verantwoord wisselen
van geneesmiddelen. Soms is er sprake van medische noodzaak en hoeven patiënten niet
de middelen en krijgen ze een bestaand middel dat ze al hadden, vergoed. Maar soms
is er ook sprake van verplicht wisselen, vanwege problemen met het leveren. Dus het
vraagt echt om gezamenlijk acteren en om een gezamenlijke inzet om dit zo veel mogelijk
te voorkomen. Helaas is het wel aan de orde van de dag. Ik kreeg zojuist nog, tijdens
de pauze, een berichtje van een apotheker ergens in het land die alleen maar met een
fotootje aangaf welke medicatie op dit moment moeilijk leverbaar is en welke acties
hij in het hele land doet om ze alsnog voor patiënten te krijgen.

Voorzitter. Mevrouw Van der Plas vroeg waar de 2,8 miljard aan transformatiemiddelen
naartoe gaat. Laat ik vooropstellen dat die primair gaan naar transformatieplannen
in regio's van zorgaanbieders. Dat gebeurt via de verzekeraars om de transitie die
we met het IZA in gang willen zetten te faciliteren. Uiteindelijk willen we daarmee
ook de kwaliteit van de zorg verbeteren. Het is dus echt de bedoeling dat dit ingezet
wordt voor de zorg en in de zorg zelf.

Tot slot, voorzitter, vroeg mevrouw Van der Plas naar financiering en ook onderzoeksfinanciering
in Brussel, bijvoorbeeld voor kankeronderzoek. Wij zetten ons zeer actief in om een
beroep te doen op de onderzoeksgelden en de andere financiële middelen van de Europese
Commissie. Dat betekent dat wij zelf ook actief meedenken in Brussel over prioritering
van onderzoeksthema's om deze zo relevant mogelijk te maken in de Nederlandse context.
Ook wijzen wij Nederlandse partijen proactief op mogelijkheden en faciliteren we de
Nederlandse deelname. Op het terrein van kanker lopen op dit moment verschillende
stromen, welke zich in verschillende fasen van besluitvorming bevinden. Om die reden
kan ik in deze setting niet exact aangeven hoeveel geld er op dit moment is aangevraagd.
Ook kan ik nu niet exact aangeven hoeveel er is gehonoreerd.

Tot zover, voorzitter.

Mevrouw Van der Plas (BBB):

Dank u wel. Dan begin ik even met het laatste. We hebben vorige week een gesprek gehad
met het KWF en het KWF zegt: er blijft gewoon echt geld liggen. Wat doet Frankrijk
bijvoorbeeld? Ik zeg het eventjes kort door de bocht: Frankrijk ziet een pot met geld
en zet dan een hele batterij ambtenaren, professionals en beroemde artsen in. Die
trekken allemaal naar Brussel en overweldigen daar eigenlijk de Europese Commissie
om vervolgens met een heel erg grote zak geld naar huis te gaan. Die weten precies
hoe dat moet. Ik heb weleens de indruk dat wij gewoon veel te lief zijn. Onze lobby
is ook veel te lief, hè. Ik hoor ook nu «denk actief mee», maar volgens mij moeten
we gewoon volle bak naar Brussel om daar gewoon geld te halen. Dat ligt er gewoon.
Dat hebben we gezien bij de coronasteun. Ik heb gewacht tot het nieuwe kabinet er
was. Daar lieten we in eerste instantie ook 6 miljard liggen. Het is niet zozeer een
vraag als wel een dringend beroep op de Minister, zijn ministerie en andere ministeries
om daar gewoon veel actiever aan te trekken. Volgens mij laten wij echt heel veel
geld liggen in Brussel.

Minister Kuipers:

Ik wil deze aansporing ter harte nemen, maar ik teken er wel bij aan dat wij, overheid
en ministeries, al veel doen. Het gebeurt verder ook vanuit brancheorganisaties, bijvoorbeeld
de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra. Er zijn ook individuele
onderzoekscentra en andere partijen die hun vaste contacten of zelfs vaste personen
in Brussel hebben om juist hierop in te zetten. Ik was vanochtend op werkbezoek in
het Radboud UMC in Nijmegen, waar ik gesproken heb over de Europese Reference Networks
voor zeldzame aandoeningen, die u wel kent. Daar zijn wij dusdanig sterk in geïnvolveerd
dat wij 7 van de 24 netwerken vanuit Nederland leiden; ik zeg het even uit mijn hoofd.
Dat gaat over het bij elkaar brengen van patiëntgegevens en het met elkaar verbeteren
van zorg, maar nadrukkelijk ook over de onderzoeksagenda. Het feit dat we daar zo
sterk gepositioneerd zijn, levert af en toe in andere landen ook weleens een opgetrokken
wenkbrauw op, omdat Nederland naar rato van het aantal inwoners of het aantal centra
daar een zeer sterke bezetting heeft. Maar ik kan nog steeds verder kijken en ook
even de vergelijking maken met bijvoorbeeld Frankrijk, met het oog op de vraag wat
dat uiteindelijk oplevert.

Mevrouw Van der Plas (BBB):

Dan even over transformatiemiddelen. Ik hoorde de Minister zeggen: die gaan naar plannen
in de regio's voor zorgverzekeraars; het gaat echt wel naar de zorg en het wordt echt
wel in de zorg besteed. Ik zou daar graag wat meer zekerheid over hebben. Mijn vraag
was dus eigenlijk of wij daar op termijn gewoon een overzicht van kunnen krijgen,
zodat we zelf ook in de gaten kunnen houden of het geld wel op de juiste plek terechtkomt.
Anders horen we over een paar jaar weer waar het naartoe gegaan is en spannen we het
paard weer achter de wagen.

Minister Kuipers:

Ja, dat kan. Dat is ook onderdeel van een tussentijdse monitoring. Ik ben het geheel
met mevrouw Van der Plas eens: als dat blijft liggen, krijgen we niet de beweging,
die er is. Dat refereert ook aan de op zichzelf terechte opmerkingen dat in eerdere
instanties bijvoorbeeld hoofdlijnenakkoorden ook niet altijd het resultaat hebben
bereikt dat oorspronkelijk was beoogd.

De voorzitter:

Heeft u verder nog vragen, mevrouw Van der Plas?

Mevrouw Van der Plas (BBB):

Ja, ik heb er nog ééntje. Die gaat over de huisartsen en meer tijd voor de patiënt.
De Minister sprak over een leidraad die nu wordt afgerond. Kan de Minister misschien
al iets meer zeggen over hoe zo'n leidraad er dan uitziet? De Minister zei ook dat
er ruimte is voor ondersteuning van huisartsen om meer tijd voor patiënten te implementeren.
Ik was even benieuwd hoe die ondersteuning eruitziet en waar die vandaan komt. Zijn
dat middelen? Zijn dat mensen? Dat is dus mijn vraag.

Minister Kuipers:

Dank voor deze vraag om dit te verhelderen. Ik kan nog niet zeggen hoe de leidraad
er exact uit gaat zien. Die komt snel, maar ik kan het nu nog niet zeggen. Meer tijd
voor de patiënt heeft verschillende doelen. Een van de doelen is dat een huisarts
in staat wordt gesteld om betere zorg aan een patiënt te leveren door de exacte zorgvraag
beter te begrijpen en ook beter de kansen te zien om, waar dat geëigend is, dit in
de huisartsenpraktijk, dus in de eerste lijn, te adresseren. Huisartsen geven aan
dat ze hier door het tekort aan tijd nu vaak niet toe in staat zijn. Maar dat betekent
dat het ook iets moet opleveren als je een financiering uittrekt voor meer tijd voor
de patiënt. Het is niet alleen maar een betaaltitel waarbij voor de rest het aantal
verwijzingen naar de spoedeisende hulp of naar de langdurige zorg precies hetzelfde
blijven. Dat is nou exact de reden om te zeggen: in de afspraken die je maakt, moet
je daar ook wel iets aan hebben.

Mevrouw Van der Plas (BBB):

Mag ik hier nog één keer op reageren?

De voorzitter:

Ja, natuurlijk, mevrouw Van der Plas.

Mevrouw Van der Plas (BBB):

Het is eigenlijk meer een aanvulling. Een tijdje geleden was ik bij huisartsenpraktijken
op bezoek. Deze mensen gaven ook heel duidelijk aan: los van de zorgvraag zijn wij
ook ogen en oren in de wijk; wij zien ook of de was niet gedaan is, of iemand vervuilt
en of er dingen in de koelkast liggen te rotten. Daar kunnen ze bijvoorbeeld ook weer
het maatschappelijk werk voor benaderen. Dat zal de Minister ook niet vreemd zijn.
Daarmee wil ik aangeven dat het voor al die facetten van cruciaal belang is dat er
echt meer tijd voor de patiënt komt en dat die geluiden van huisartsen superserieus
worden genomen. Dat wou ik even als aanvulling geven.

Mag ik nog één vraag stellen die ik nog had, die ik niet in eerste termijn heb gesteld,
maar die ik wel belangrijk vind? Een tijdje geleden ben ik in Naaldwijk bij een centrum
van IPSO geweest. Dat zijn centra voor leven met en na kanker. Er is eigenlijk helemaal
geen aandacht in het zorgakkoord voor wat deze organisatie doet. Een derde van de
groep mensen die leven met de ziekte kanker, heeft depressie of angst of wil gewoon
praten met lotgenoten. Ze voelen zich eenzaam of niet begrepen. Ik wil eigenlijk aan
de Minister vragen of hij een toelichting kan geven op het ontbreken van vormen van
informele nazorg bij kanker, zoals geleverd in de IPSO-centra, in het Integraal Zorgakkoord.
Is de Minister voornemens om die informele nazorg bij kanker, zoals geleverd in de
IPSO-centra, te noemen als een concreet en effectief voorbeeld van passende zorg?
Dat hoort namelijk echt wel bij passende zorg.

Minister Kuipers:

Het eerste punt was een aanbeveling en opmerking over de eerste lijn en het belang
en daarna volgt de vraag over IPSO. Als ik die met elkaar combineer kom ik tot het
volgende. Een belangrijk onderdeel van het zorgakkoord is inzetten op versterking
van de eerste lijn; ik denk dat u dat gelezen hebt. We zien, denk ik terecht, de eerste
lijn als een belangrijk onderdeel van ons zorgsysteem. We zien een goed georganiseerde
eerste lijn waar iedere patiënt toegang toe heeft, waar iedere patiënt een huisarts
en een tandarts heeft – ik voeg die er maar even aan toe, want we hebben hier eerder
over gedebatteerd. Die eerste lijn doet inderdaad ontzettend veel, waaronder het uitoefenen
van een signaleringsfunctie. Het gaat dan om tijdig bij iemand langsgaan als je ziet
dat er iets niet klopt of iemand niet op een afspraak komt. Daar moeten we dus sterk
op inzetten. Dat zou dan ook moeten leiden tot minder verernstiging en het tijdig
onderkennen van ziektebeelden, maar dus ook tot minder druk op andere domeinen. Alles
is daarop gericht.

Ten aanzien van de partijen die niet getekend hebben of die niet aan de tafel zaten
– we zaten er al met veel – merk ik op dat nazorg uiteraard een belangrijk aspect
is voor patiënten die de diagnose kanker hebben gehad in hun behandeling. We komen
daar straks ook nog op terug. Als een partij daar in een regio of richting een verzekeraar
goede voorstellen voor heeft, dan staat een verzekeraar daarvoor open. Wij staan daar
ook voor open.

Ik kan nu inhoudelijk niet ingaan op IPSO. Ik ken de specifieke achtergrond van de
vraag niet.

De voorzitter:

Volgens mij is dat wel voldoende uitwisseling, mevrouw Van der Plas.

Mevrouw Van der Plas (BBB):

Nee, zeker. Ik wou de Minister gewoon even bedanken voor het feit dat hij op deze
ongebruikelijke manier mijn vragen als eerste heeft beantwoord. Dat wordt zeer gewaardeerd.

De voorzitter:

Dat geldt uiteraard ook voor de collega's die dat mogelijk hebben gemaakt. Mevrouw
Ellemeet, ik wil u ook in overweging geven dat er een algemeen deel aankomt. Ik geef
het woord weer aan de Minister.

Minister Kuipers:

Dank u wel. Dan ga ik nu inderdaad door met het algemene deel. Dan had ik allereerst
een vraag van mevrouw Pouw. Wat is de waarde van een ingrijpend akkoord dat geldt
voor zo'n korte periode? Is dat gericht op een inhoudelijke visie op de zorg of slechts
op de noodzaak om de kosten te drukken? Ik hecht eraan om deze vraag als eerste te
beantwoorden, omdat het akkoord – ik gaf dat in mijn spreektekst ook al wel aan –
juist inhoudelijk gericht is op de transitie die we in de zorg moeten maken. Dat moet
vanwege personele druk, zorgvraag, vergrijzing, et cetera. Het is een beweging die
we daarmee in gang zetten en die niet in vier jaar klaar zal zijn. Bij het opstellen
is steeds de inhoud leidend geweest en waren de financiën volgend.

Mevrouw Agema (PVV):

Ik heb een vraag over de financiën. De voorzitter zei het eigenlijk ook al. Structureel
moet dit akkoord 1,5 miljard opleveren. Incidenteel kost het dan 2,8 miljard euro.
Maar jaren geleden hadden wij het door het Centraal Planbureau samengestelde gewichtige
boek Zorgkeuzes in Kaart. Alle fracties hadden eraan meegewerkt. Er kwamen honderden
dingen uit, ook dingen als passende zorg. Maar daar kwamen veel grotere bedragen uit.
Daarom zei ik in mijn bijdrage: we denken allemaal dat dit 1,5 miljard oplevert, maar
als dit doorgaat dan levert het wel 10 miljard op. Dan is het de bijl aan de wortel
van de zorg. Mijn vraag is of de Minister dit Integraal Zorgakkoord heeft laten doorrekenen
door het CPB.

Minister Kuipers:

Een complete doorrekening van alle effecten is iets wat zowel door een NZa als door
verzekeraars moet gebeuren. Mevrouw Agema heeft het over de bijl aan de wortel van
ons hele zorgstelsel. Dat ben ik totaal niet haar eens, integendeel zelfs. Als wij
niets doen, als wij geen beweging maken, dan is dat de bijl aan de wortel van ons
zorgstelsel.

Ik zei zonet iets over de kracht van de eerste lijn. Op veel plekken in Nederland
kunnen mensen nu geen huisarts meer vinden. Op veel plekken in Nederland kunnen ze
geen tandarts vinden. We hebben daar eerder bij stilgestaan. Als zij zorg nodig hebben,
bijvoorbeeld geestelijke gezondheidszorg, dan is de wachttijd voor een eerste intake
veelal maanden en soms jaren. Het aantal sluitingen van spoedeisende hulpposten en
de wachtlijsten in de medisch-specialistische zorg zijn groot. Dat gaat allemaal niet...
Bijvoorbeeld, de oorzaak van het tekort aan huisartsen is niet een tekort aan financiën,
maar gewoon een tekort aan mensen en een stijgende vraag. Dus als wij nu niet iets
doen, domeinoverstijgend en in samenwerking, dan zetten we wel degelijk de bijl aan
de wortel van ons zorgstelsel, niet omdat we dat willen, maar omdat het ons overkomt.
Excuus dat die woorden zo vaak vallen, maar domeinoverstijgend en samenwerking moet
u echt zien als de kapstok van dit akkoord.

Mevrouw Agema (PVV):

Dat is een knappe rebound van de Minister. Maar we moeten nu even terugschakelen naar
mijn vraag, want mij vraag was of het doorgerekend is. Ik lees dit antwoord als een
nee en ik vind dat ondenkbaar voor zo'n omvangrijk Integraal Zorgakkoord. Ik vraag
de Minister daarom toe te zeggen dat hij het Centraal Planbureau het alsnog laat doorrekenen.

Twee. Dit is natuurlijk wel de bijl aan de wortel van de zorg. Als de Minister dan
komt met het verhaal dat hij een personeelstekort heeft, dan snap ik dat. Maar wat
wij nu zien, is dat de gemiddelde Nederlander, de gemiddelde werknemer, 30 uur werkt.
In de zorg is dat 22 uur. Eerder is er al een onderzoek geweest dat stelde dat als
iedere zorgwerknemer één uur extra gaat werken, de personeelstekorten zijn opgelost.
Ik vraag jaar in, jaar uit om er in ieder geval voor te zorgen dat de zorgmedewerkers
met de hele kleine contracten die wel meer willen werken, maar dat niet doen omdat
ze dan... Meer werken loont dan niet, hè, omdat hun zorgtoeslag dan bijvoorbeeld wordt
gekort. Daar gebeurt niks mee, maar het zijn wel de opgeleide mbo'ers en hbo'ers die
de Minister gewoon nodig heeft.

Die rebound was dus knap, maar hij geldt niet. Als het gaat om de bijl aan de wortel
van de zorg, dan heb ik het er natuurlijk over dat die zorg daadwerkelijk wordt gekort
en stopgezet. Straks wordt gewoon nee gezegd tegen een tachtiger die een nieuwe heup
nodig heeft, omdat hij te oud is. Er wordt straks gewoon nee gezegd tegen de chemokuur
voor een moeder met drie kinderen, omdat die chemokuur € 80.000 kost en drie maanden
levensverlenging geeft. Want dat is wat passende zorg is! De Minister moet daar eerlijk
over zijn. Ik wil dus weten wat het oplevert. En dus vraag ik om de toezegging dat
het Centraal Planbureau het Integraal Zorgakkoord doorrekent.

Minister Kuipers:

Allereerst, ik gaf al aan dat de doorrekening komt van de zorgverzekeraars en de NZa.

Ik neem gewoon afstand van de voorbeelden die mevrouw Agema geeft: een jonge vrouw
die geen chemokuur krijgt voor borstkanker of iemand die op een bepaalde leeftijd
geen heupvervangende operatie krijgt. Dat zijn helemaal geen onderdelen van dit zorgakkoord.
Het gaat er alleen om dat wij wel degelijk veel vormen van zorg toepassen, ook vormen
van zorg die in de tijd al vervangen zijn door iets anders, en dat we bij de beoordeling
van welke zorg wel of niet tot nu toe alleen maar een beoordeling doen op medicatie
en niet op iets anders. Dat betekent dat we op allerlei plekken een systeem creëren
van mensen die in het zorgstelsel zitten en zorg krijgen, en anderen die zitten te
wachten.

Mevrouw Agema (PVV):

Goed, voorzitter. We gaan meteen door met de derde interruptie.

De voorzitter:

Ik ken u als een bevlogen woordvoerster op dit onderwerp, al jarenlang, maar ik breng
u in herinnering dat u zes interrupties heeft.

Mevrouw Agema (PVV):

Dit is de derde, maar we gaan nog even door.

Ik steek deze in mijn zak en ik zal ook namens mijn fractie een motie indienen die
vraagt dat het niet gaat gebeuren dat kankerpatiënten hun chemo niet meer krijgen
bij een beperkte levensverlenging. De Minister heeft hier namelijk gezegd dat dat
niet gaat gebeuren. Ik ga ook een motie indienen over die tachtigers die geen nieuwe
heup of nieuwe knie meer krijgen.

De andere voorbeelden die ik heb genoemd zijn nu al staande praktijk. Alle andere
voorbeelden die ik noemde en waar de Minister keihard afstand van nam, zijn staande
praktijk! Ik wil hem dat wel meegeven. Een levensreddend medicijn wordt niet toegelaten,
bijvoorbeeld Fampyra... Nee, dat is een levensveranderend medicijn voor MS-patiënten.
Fampyra wordt niet toegelaten, omdat het maar voor 22% van de populatie werkt. Dat
het niet aan die 22% wordt gegeven, is al staande praktijk. Hetzelfde geldt voor Kaftrio,
dat lang in de sluis is geplaatst. Dat is al daadwerkelijk gebeurd. Er is al een vrouw
van 22 jaar overleden aan taaislijmziekte op het moment dat Kaftrio in de sluis zat.
Dus alle andere voorbeelden zijn nu al staande praktijk. Ik heb me goed ingedekt wat
dat betreft.

Ik hoor graag van de Minister hoe hij verdergaat op het pad van de passende zorg en
wat er dan wel gestopt gaat worden.

Minister Kuipers:

Ik blijf maar even bij de voorbeelden die mevrouw Agema noemt. Ze zijn interessant,
want het gaat dan bijvoorbeeld over passende zorg in het geval van kankerbehandelingen.
Het gaat dan niet allereerst om de kosten en de levensverlenging. Vragen in het kader
van passende zorg zijn vragen als: wat wil een patiënt zelf? Hoe kijkt de directe
omgeving daarnaar? Kunnen we dat gesprek dan ook voeren of zeggen we standaard als
oncoloog: «U bent behandeld. De ziekte is teruggekomen. U hebt tweede- en derdelijnstherapie
gehad. De behandeling is nu uitzichtloos. U wilt ongetwijfeld nog wel een keer het
volgende medicijn. Ik heb het al besteld. Morgen mag u op de dagbehandeling komen
en krijgt u het. Over de bijwerkingen hoeven we het niet te hebben, maar dit is het.»?

Dan die heupoperatie – misschien mag ik een voorbeeld geven. Precies naar dat voorbeeld
van heupoperaties zijn hele interessante studies gedaan. Als wij alleen, zonder aanzien
des persoons en zonder verder na te denken over wat dat voor een patiënt betekent,
zeggen «ik zie een fractuur op de foto; wij doen een operatie», dan blijkt dat er
patiënten zijn die zeer weloverwogen zeggen die operatie niet te hoeven, terwijl die
wel nadrukkelijk aangeboden wordt.

Mevrouw Agema (PVV):

Die andere twee interrupties houd ik voor het opheffen van de vrije artsenkeuze, voorzitter.

De vierde vraag gaat natuurlijk... Sorry, ik raak heel even van mijn à propos.

De voorzitter:

U kunt het ook even bewaren, hoor.

Mevrouw Agema (PVV):

Nee, nee, nee. Uhm...

De voorzitter:

Zullen we het toch maar even bewaren?

Mevrouw Agema (PVV):

Ja, laten we ’m toch maar even bewaren.

De voorzitter:

Dan bewaren we ’m. We gaan nu eerst naar de heer Hijink en dan komen we wellicht terug
bij mevrouw Agema.

De heer Hijink (SP):

Ik sloeg aan op de opmerking die de Minister net maakte, namelijk dat de zorginhoudelijke
afspraken leidend waren en niet de financiering. Maar het is toch gewoon zo dat al
in het coalitieakkoord een bezuiniging van 1,5 miljard euro was opgenomen, terwijl
er nog helemaal niet inhoudelijk gesproken was over dit akkoord? Dan is die financiële
doelstelling toch zeker vooraf vastgesteld?

Minister Kuipers:

Zeker zit er een financiële opdracht achter. De situatie is op dit moment alleen dat,
als wij niks doen, heel veel zorg niet wordt geleverd, omdat die niet beschikbaar
is. Zit er een financiële opdracht achter? Ja! Er zijn ook financiële grenzen aan
de groei die wij kunnen accommoderen, eens te meer in een tijd als deze. Het coalitieakkoord
dateert al van daarvoor.

Maar, voorzitter, we gaan het nog apart over de begroting hebben. De zorgkosten voor
volgend jaar en het jaar daarna zullen wel degelijk stijgen. Ik zal daar geen kwalificatie
aan geven, want dat kunnen we allemaal voor onszelf doen. Maar die kosten stijgen.
Zit er dan uiteindelijk over de jaren heen een opdracht aan, ook financieel? Natuurlijk!

De heer Hijink (SP):

Oké, maar dan moet de Minister dus niet zeggen dat het zorginhoudelijke afspraken
waren en dat die leidend zijn geweest. Want wat was leidend? Leidend was de afspraak
in het coalitieakkoord dat een zorgakkoord 1,5 miljard euro moet opleveren. Dat is
precies waar de Algemene Rekenkamer, ik meen in 2016, al voor waarschuwde, ook terugkijkend
op andere akkoorden. De Raad voor Volksgezondheid & Samenleving waarschuwt: doe dit
nou niet; ga nou niet met een bezuiniging als uitgangspunt zorginhoudelijke afspraken
proberen te maken. Want wat gebeurt er dan altijd? De bezuiniging wordt gehaald, want
het macrobeheersinstrument wordt gewoon ingezet. Dus er gaat gewoon 1,5 miljard euro
af. En van de zorginhoudelijke afspraken komt vaak veel te weinig terecht. Dat is
wat die beide, toch wel belangrijke, organisaties tegen ons hebben gezegd. En toch
lijkt dat nu opnieuw te gebeuren.

Minister Kuipers:

Ik hecht aan de juiste getallen. Zonder de heer Hijink te willen corrigeren, maar
het gaat om 1,2 miljard. Het gaat om 1,2 miljard over een aantal jaren, terwijl alleen
al in het komende jaar onze zorguitgaven met 6 miljard stijgen. Laten we het dus ook
voor de kijkers en voor iedereen even in het juiste perspectief plaatsen. De zorgkosten
gaan omhoog. Mensen merken dat helaas ook in hun zorgpremie, die het komende jaar,
als we af mogen gaan op de eerste verzekeraar die het aangegeven heeft, aanmerkelijk
meer stijgt dan in voorgaande jaren. Ook dat is eens te meer in deze tijd een belangrijke
factor voor mensen. En nogmaals, als wij niets zouden doen, dan zou het weleens zo
kunnen zijn dat zorg voor veel mensen niet toegankelijk is. Primair gaat het om de
inhoud. Dat is dus anders dan bij de eerdere hoofdlijnenakkoorden. En ja, volgt daar
ook een financiële paragraaf achter? Natuurlijk gebeurt dat.

De heer Hijink (SP):

Tot slot, voorzitter. We moeten niet met getallen naar elkaar gaan smijten. De Minister
zegt 1,2 miljard en het coalitieakkoord zei 1,5 miljard. Het CPB heeft het coalitieakkoord
doorgerekend en kwam tot 0,5 miljard, omdat hele delen van het zorgakkoord niet werden
doorgerekend. Feit blijft dat er een bezuinigingsdoelstelling is. Die was de basis
voor deze gesprekken. En natuurlijk ga je dan op de zorginhoud kijken hoe je daar
kunt komen. Alleen, feit blijft wel dat precies waar de Algemene Rekenkamer en de
RVS voor hebben gewaarschuwd, nu wel gebeurt. Er worden namelijk zorginhoudelijke
afspraken gemaakt, nadat je besloten hebt te gaan bezuinigen.

Minister Kuipers:

Ik neem het woord «bezuiniging» van de heer Hijink niet over. Het gaat om afremmen
van groei. Dat is iets anders dan bezuinigen. Ik denk dat er hele goede gronden zijn
om te proberen om die groei af te remmen.

De voorzitter:

U weet dat het dan uw vierde vraag is.

De heer Hijink (SP):

Jawel, maar we moeten elkaar niet voor gek gaan houden. Als er in de begroting een
min staat, dan komt dat gewoon neer op een bezuiniging. Ik heb die discussie ook een
keertje gehad met Minister Helder. Toen ging het over de bezuiniging op de verpleeghuiszorg,
een kleine 400 miljoen volgens het Centraal Planbureau. Dat mocht ik eerst van de
Minister zelf geen bezuiniging noemen, totdat ze het zelf op televisie een bezuiniging
noemde. Laten we elkaar dus niet voor de gek gaan houden. Als er een besparing wordt
ingeboekt, dan is dat een bezuiniging. Daar kun je voor of tegen zijn. Dat is een
politieke afweging. Maar als je de uitgaven remt met 1,2 of 1,5 miljard euro, dan
is dat de facto een bezuiniging. Dat is een feit. Dat is altijd zo geweest in dit
gebouw. Laten we dus niet net doen alsof dat niet zo is.

Minister Kuipers:

Zonder hier in plussen en minnen op door te gaan: het is het remmen van de groei.
Ik denk dat de heer Hijink en ik net een andere nadruk leggen in de verdere terminologie
en semantiek.

De voorzitter:

Mevrouw Agema.

Mevrouw Agema (PVV):

Ik zat dus inderdaad na te denken over de moeder van drie kinderen met kanker en chemo
die haar leven nog met drie maanden verlengt. En toen vertelde de Minister inderdaad
over de zorgpraktijk, dus dat dat een beslissing is die genomen wordt tussen specialist
en patiënt. Maar dat is nu juist de bijl aan de wortel. Dat is waar ik het hier over
heb. Want uiteindelijk is het nieuwe beleid dat er onder de streep geld uit moet!
Dat betekent dus dat er niet meer een gesprek is tussen de patiënt en de specialist
in de spreekkamer, waar wij ons niet mee moeten bemoeien. Dit is een trendbreuk met
hoe we het altijd hebben gedaan. Het zorgrapport zegt op pagina 35, 40, 52 en in hoofdstuk
5: als de bezuiniging niet gehaald wordt, wordt er alsnog geschrapt in het basispakket.
Dat is de trendbreuk. Ik denk dat de Minister er eerlijk over moet zijn dat er nu
wél van bovenaf druk opgelegd gaat worden, zodat die gesprekken, die hele moeilijke
gesprekken in de spreekkamer, een andere uitkomst gaan krijgen.

Minister Kuipers:

Zonder de discussie van zojuist over te doen: er gaat alleen voor het komend jaar
aanzienlijk veel geld bij! Mensen merken dat. Ik weet niet hoe iemand het definieerde.
Als je € 10 meer moet betalen, definieer je dat dan als een plus of een min? Maar
mensen moeten daar meer voor betalen. En mensen hebben, terwijl ze daar meer voor
betalen, op veel meer punten minder toegang tot zorg. Ik geef al aan dat we daarbij
– dat klinkt buitengewoon hard van een Minister – moeten constateren dat we op sommige
punten een tweedeling hebben. We hebben mensen die in het zorgsysteem zitten. Daar
wordt voor gezorgd. En we hebben anderen die op een wachtlijst staan, terwijl ze net
zo veel behoefte hebben aan zorg. Die wachtlijsten zijn gegroeid op tal van plekken:
in de eerstelijnszorg, in de ggz-zorg, in de langdurige zorg en in de medisch-specialistische
zorg. Dat betekent dat we keuzes moeten maken. Dat is niet primair vanwege de financiën,
maar allereerst vanwege de mensen. De inzet wordt breed gedeeld. Ik ben wat dat betreft
blij met de handtekening voor een Integraal Zorgakkoord. U hebt kunnen zien dat dit
een inzet op passende zorg is. Als we gaan kijken naar passende zorg, dan staat daar
niet bij de eerste bullet: passende zorg is zorg die betaalbaar is. Nee, daar staat:
passende zorg betekent zorg die effectief is en van hoge kwaliteit, zorg die overbehandeling
voorkomt, zorg die gericht is op functiegezondheid, functioneren en kwaliteit van
leven, zorg die samen met de patiënt en de professional tot stand komt en die ook
op de juiste plek geleverd wordt. Dat is de inzet van dit zorgakkoord, voorzitter.

De voorzitter:

Dank u wel Minister. U kunt doorgaan met de beantwoording.

Minister Kuipers:

Dan was er bij het onderdeel algemeen een vraag van de heer Van der Staaij: zijn bij
het opstellen van het IZA de uitgangspunten van de Raad voor Volksgezondheid & Samenleving
waaraan een nieuw akkoord zou moeten voldoen, meegenomen? Het antwoord is ja. Het
advies van de Raad voor Volksgezondheid & Samenleving is meegenomen bij de totstandkoming
van het IZA. Dat geldt ook voor de andere rapporten, zoals het WRR-rapport Houdbare
zorg en de evaluatie van de eerdere hoofdlijnenakkoorden. Ik licht dit op een enkel
punt toe. De Raad voor Volksgezondheid & Samenleving adviseerde bijvoorbeeld om niet
opnieuw met sectorale akkoorden te werken en dat doen we dus ook niet. Het akkoord
moest volgens de Raad voor Volksgezondheid & Samenleving vanuit een urgent inhoudelijk
langetermijnperspectief werken. Dat is precies wat het IZA beoogt. En zo zijn er nog
een aantal andere punten, dus we hebben dat nadrukkelijk meegenomen.

Dan was er een vraag van mevrouw Ellemeet: «Wat gaan we doen als de afspraken uit
het IZA onvoldoende worden nagekomen en wie gaat de knoop doorhakken als de werkelijkheid
anders uitpakt?» Ik dank mevrouw Ellemeet voor deze vraag, want dat is een van de
cruciale vragen. Ik zal ook even het antwoord over de evaluatie van de eerdere hoofdlijnakkoorden
dat ik net aan de heer Van der Staaij gaf, daarin meenemen. We hebben in die evaluatie
af en toe gezien dat er aan de voorkant afspraken gemaakt werden, maar dat het vervolg
dan eigenlijk niet kwam. Dat betekent dat we de afspraken uit het IZA nauwkeurig zullen
monitoren en evalueren en dat er ook een midterm review – zoals dat in slecht Nederlands
heet – en een vervolgtafel daarop komt. Daar komen we straks nog even op. Daar werden
in de eerste termijn van de Kamer ook al vragen over gesteld. De aandachtspunten die
gedurende de looptijd van het IZA naar voren komen uit de monitoring, worden besproken
in de bestuurlijke overleggen die elk kwartaal plaatsvinden. Daarnaast is er een midterm
review. Zou houd je met alle betrokken partijen continu de vinger aan de pols. Dat
vraagt dus ook meer van een ministerie, van mijn collega's en van mij, namelijk een
belangrijke en actieve rol om partijen uit te nodigen en aan te jagen. Dan gaat het
over regie, over het faciliteren van uitvoering en over de uitvoering zelf. We zullen
immers ook bij een belangrijk aantal acties in de lead zijn.

Mevrouw Ellemeet (GroenLinks):

Ik bedoel het echt niet flauw, maar ik som hier een paar woorden op uit het antwoord
van de Minister: monitoren, evalueren, bestuurlijke overleggen en vinger aan de pols.
Het punt is: dat deden we al. Ik geloof het echt als de Minister zegt dat hij dat
meer gaat doen, maar hiermee zegt de Minister niet: als de zorgverzekeraars in hun
contractering niet waarmaken dat er meer tijd is voor de patiënten of als de zorgverzekeraars
het geld dat eigenlijk bedoeld is voor de wijkverpleging niet stoppen in de contracten
met de wijkverpleging, dán grijp ik in. Dat hoor ik de Minister niet zeggen en dat
is wat ik hem wel wíl horen zeggen.

Minister Kuipers:

Ik accepteer helemaal dat dit even «wijzen op woorden» is. Maar dit is wel precies
wat achter de woorden zit. Als het gaat om monitoren, overleg of het niet inzetten
van transformatiegelden, dan gaat de beweging nooit gebeuren, dus dan is het aan de
Minister en het ministerie om zeer dwingend te vragen – ik zeg het maar even in voorzichtige
termen – wat hierachter zit, waarom het niet lukt en wat wij moeten doen om ervoor
te zorgen dat het wel gaat lukken. Kan het in het systeem? Zitten de transformatiegelden
bij VWS en moet VWS die uitdelen? Nee, we hebben die belegd bij de partijen die met
elkaar onderhandelen. We kunnen er wel veel beter op sturen dat die gelden daadwerkelijk
gebruikt worden.

Mevrouw Ellemeet (GroenLinks):

Dit is precies waarom bijvoorbeeld de huisartsen geen vertrouwen hierin hebben en
er uiteindelijk voor gekozen hebben om dit niet te tekenen. Ze hebben dit al meegemaakt.
Waarom zouden ze nu wel moeten geloven in de woorden «ik ga ze dwingend adviseren»
van de Minister? Het punt is dat de Minister niet kán dwingen. Ik las ook een passage
in het IZA over de regiobeelden. Daar worden regioplannen van gemaakt. Als de regioplannen
in een regio niet tot stand komen, dan wordt dat gemeld bij de NZa. Ik denk dan: nou,
oké, het wordt gemeld bij de Zorgautoriteit, en dan? De hele tijd heb ik dus bij al
die dingen de vraag: en dan? Dit verklaart volgens mij het gebrek aan vertrouwen bij
heel veel zorgverleners. Ik denk echt dat er meer nodig is dan dwingende adviezen.
Het is nodig dat de Minister kan ingrijpen. Dat vraag ik hem.

Minister Kuipers:

Ik begin even bij dat ingrijpen. Ik kom straks apart nog bij de huisartsen, maar mevrouw
Ellemeet noemt dit voorbeeld nu ook. De huisartsen hebben gevraagd of zij met ingang
van 1 januari van het komende jaar een andere vergoeding kunnen krijgen voor de avond-,
nacht- en weekenddiensten. Ik heb ze dat toegezegd. Daar moest de NZa wel aan rekenen,
want het moet ook gewoon juridisch houdbaar zijn. Ik heb ze beloofd: voor 1 oktober,
met veel dank aan de NZa. Op 27 september hebben ze het gekregen, dus voor 1 oktober.
De volgende stap is het mogelijk maken van een systeem voor een vergoeding voor meer
tijd voor de patiënt. Daar zijn twee partijen aan zet, los van VWS. Dat is de verzekeraar
en dat zijn ook de huisartsen, want er moeten wel plannen onder liggen. Het is niet
alleen een betaaltitel. Het is meer dan dat. Dat is nu de vraag. Die monitoren we.
Ik ga in de komende weken bij alle huisartsenregio's op bezoek met de vraag: waar
staan jullie, wat voor plannen hebben jullie ingediend en hoe is de respons in het
overleg met de verzekeraars? Dat komt ook op de landelijke overlegtafel terug. Daar
gaan we het zien. Als dat op een gegeven moment vraagt om nog meer mogelijkheden,
op welke manier dan ook, voor het ministerie, dan moeten we daar apart over nadenken.
Het begint bij het monitoren en acteren, terwijl alle partijen begrijpen dat het op
andere plekken nog meer vastloopt, als we deze beweging niet maken, bijvoorbeeld de
versterking van de eerste lijn.

De voorzitter:

U kunt door. Nee, meneer Raemakers heeft nog een vraag.

De heer Raemakers (D66):

Ja, want wij hebben hier ook een vraag over gesteld. Ik ben ook een beetje zoekende.
Het begrip «stelselverantwoordelijkheid» popte bij mij op. Dat wordt vaak genoemd
in debatten over VWS. Ik zou eigenlijk willen dat het ministerie niet alleen maar
stelselverantwoordelijk is maar ook echt die knoop kan doorhakken als de werkelijkheid
anders uitpakt dan we hadden voorzien, zoals ik in de eerste termijn al zei. Maar
hoe moet ik dat nou interpreteren?

Minister Kuipers:

Dat kan onder andere tijdens zo'n review. We gaan nu het jaar 2023 in. In 2024 doen
we een evaluatie. Als bijvoorbeeld transformatiegelden dan niet gebruikt worden, een
beweging niet tot stand komt of die regiobeelden niet helpen om ervoor te zorgen dat
mensen die dat het meest nodig hebben ook betere zorg krijgen, dan zijn er mogelijkheden
voor een ministerie, al dan niet samen met een NZa of met andere partijen – het kan
ook met de inspectie zijn – om daar juist op in te grijpen.

De voorzitter:

De heer Raemakers is voldoende bediend. De Minister gaat door met de beantwoording
van de vragen.

Minister Kuipers:

Dat brengt mij bij een vraag van de heer Van Houwelingen: «Hoe vrijwillig is het samenwerken
in het akkoord? Er staat heel veel in, maar ik ben benieuwd of het verplicht samenwerken
dan wel echt gaat werken.» De samenwerking die we in het akkoord hebben, is niet vrijblijvend.
Partijen hebben nadrukkelijk ook met elkaar afgesproken de afspraken uit te gaan voeren
op het moment dat het akkoord ondertekend was. Ik vind het belangrijk om te benoemen
dat we met alle partijen, inclusief de Landelijke Huisartsen Vereniging – die heeft
op bepaalde gronden niet ondertekend; ik ga daar straks nog even op in – zeggen deze
beweging te snappen en noodzakelijk te vinden. Alle partijen moeten enorm goed beseffen
dat we verandering in de zorg alleen door samenwerking kunnen realiseren.

De heer Van Houwelingen (FVD):

Het gaat dus om samenwerking waarbij dwang wellicht nodig is, zoals de Minister nu
ook zelf toegeeft. Misschien kan ik hierop aanhakend een vraag stellen, want deze
vraag hoort volgens mij ook bij het blokje algemeen. Het aantal zorginstellingen,
dus het aantal ziekenhuizen, het aantal ggz-instellingen en het aantal apotheken,
neemt jaar na jaar af. We hebben het daar vaker over gehad. Wat verwacht de Minister
dat er, gezien het Integraal Zorgakkoord, met het aantal zorgorganisaties gaat gebeuren
de komende jaren? Gaat dat weer verder en verder afnemen? Is samenwerking dus, zoals
we dat ook bij gemeentelijke samenwerking zien, een opmaat naar het reduceren van
het aantal zorginstellingen, of niet? Kan de Minister daar iets over zeggen? Wat verwacht
hij dat er gebeurt?

Minister Kuipers:

Het IZA richt zich niet op het aantal zorginstellingen of het aantal zorgaanbieders
in Nederland. Evenmin richt het zich op het aantal verzekeraars in Nederland. Dat
zijn geen doelen van het IZA. Er gaat ook geen enkele paragraaf over het streven naar
meer of minder zorgaanbieders. Ik heb geen specifieke verwachting van wat er gaat
gebeuren. Wat mijn verwachting wel is – dat is ook echt een noodzaak – is dat er in
de volle breedte, in regio's en voor sommige specifieke aandoeningen ook over de regio
heen, meer samengewerkt wordt. Dat kan samenwerking zijn tussen de eerstelijnszorg,
de langdurige zorg en de medisch-specialistische zorg. Voor sommige terreinen geldt
dat allerlei verschillende componenten bij elkaar komen. Mijn verwachting is dus dat
er meer samengewerkt zal worden, maar er is geen doelstelling voor meer of minder
zorgaanbieders.

De heer Van Houwelingen (FVD):

Dank voor dat antwoord. Oké, er is geen doelstelling. Zo heb ik het akkoord ook gelezen.
Alleen, er zit wel een logica in. Tot nu toe is het zo – de Minister zal dat toch
moeten erkennen – dat het aantal zorgorganisaties eigenlijk op elk terrein is afgenomen.
Of het nou in de ggz is, of de ziekenhuizen... Er waren nog 160 organisaties in 1980.
Nu zijn het er 80. Als we dit zorgakkoord lezen, dan... Ik noem één voorbeeld. Van
ongecontracteerde zorg krijg ik nou niet echt de indruk dat die erg verwelkomd wordt.
Die zorgverzekeraars willen ook niet allemaal contracten af hoeven te sluiten. Die
hebben liever een paar contracten. Dat is ook de reden voor de integrale geboortezorg.
Is het niet volkomen logisch dat die trend met dit zorgakkoord wordt doorgezet? Is
het niet een logica die zich ontrolt? We krijgen vanzelf weer minder en minder zorgorganisaties
te zien. Dat is mijn punt. Het betekent dat er minder zorgorganisaties in de regio
zijn. Het betekent minder innovatie. Het betekent minder concurrentie. Wij denken
dus dat daar allemaal nadelen bij komen kijken.

Minister Kuipers:

De heer Van Houwelingen maakt nu hele grote stappen ten opzichte van een trend vanaf
1980; hij betrekt de afgelopen 40 jaar bij wat dit zorgakkoord zal bewerkstelligen.
Nogmaals, het perspectief van dit zorgakkoord begint allereerst bij een burger en
een patiënt, en bij toegankelijkheid tot die zorg, ongeacht waar die burger woont.
Een patiënt moet toegang hebben tot goede zorg, of dat nou geplande zorg is of spoedzorg.
En dat vraagt op veel punten om meer samenwerking. Het vraagt niet om minder zorginstellingen,
het vraagt niet om minder apothekers of minder geboortezorgorganisaties of minder
– ik kijk maar naar mijn collega's – langdurigezorginstellingen. Het vraagt wel om
samenwerking, om te zorgen dat patiënten én toegankelijkheid én kwaliteit van het
juiste niveau hebben.

De heer Van Houwelingen (FVD):

Heel kort. Nou ja, dit is een duidelijk antwoord. Maar wij denken dus dat dit wel
gaat gebeuren, dat die trend niet gebroken wordt en dat daarmee op de lange termijn
de zorg niet geholpen is.

De voorzitter:

De Minister gaat door met de beantwoording.

Minister Kuipers:

De heer Van der Staaij vroeg: het knelt vaak juist bij de overgang tussen domeinen,
afspraken en acties zijn nodig dwars door alle schotten en zorgdomeinen; wat zijn
nu precies de acties? Ik ben het er geheel mee eens dat de overgang tussen zorgdomeinen
vaak het probleem is. Ik zal vanwege de tijd niet op allerlei voorbeelden ingaan;
u kent ze. Maar dat is ook de reden waarom het zo goed is dat we nu het integraal
akkoord hebben. Dat is overigens ook de reden waarom partijen tijdens de intensieve
onderhandelingen een aantal maanden van begin tot eind elkaar allemaal vastgehouden
hebben. We hebben die integraliteit nodig. Als ik een enkel voorbeeld voor de heer
Van der Staaij wel mag noemen: we werken bijvoorbeeld aan domeinoverstijgende bekostiging.
In afspraken rondom de samenwerking tussen het sociaal domein, huisartsen en ggz hebben
we onder andere afgesproken dat vanaf 2025 een verkennend gesprek door een ggz-professional
zo veel mogelijk samen met een ervaringsdeskundige het uitgangspunt wordt voor een
eventuele verwijzing van patiënten met ggz-problematiek. Het is ontzettend belangrijk
dat we in diezelfde setting ook stappen maken met gegevensuitwisseling om te zorgen
dat ook daar, over schotten, beter samengewerkt kan worden.

Dan vroeg mevrouw Ellemeet naar de toegang tot de zorg: hoe zonder versterking van
de eerste lijn, concrete plannen in de ggz en extra budget van gemeenten wordt voorkomen
dat de toegang ongelijker wordt, evenals gezondheidsverschillen. Toegankelijkheid
tot de zorg voor iedereen die dat nodig heeft, is van groot belang. Dat deel ik geheel
met mevrouw Ellemeet. En ik herken de zorgen die ze aangeeft; ik benoemde ze ook al.
Het Integraal Zorgakkoord heeft juist tot doel om dat te versterken. Zo maken bijvoorbeeld
in de eerste lijn zorgaanbieders en zorgverzekeraars onder andere afspraken over het
verlichten van de werkdruk. We noemden al meer tijd voor de patiënt, en ook de inzet
van digitale zelfzorg. Ook in de ggz – maar daarvoor kijk ik naar mijn collega – wordt
onder meer ingezet op betere samenwerking tussen de ggz-sector, huisartsen en het
sociaal domein.

Mevrouw van den Berg vroeg: bij het IZA wordt een verwijzing gemaakt naar de andere
akkoorden, GALA, WOZO, Green Deal, TAZ en jeugd, maar hoe wordt het verbonden? Het
is inderdaad zo dat er een aantal akkoorden en programma's gesloten zijn in de afgelopen
periode. De ambitie die er voor de komende jaren op al deze terreinen is, is groot,
en die akkoorden hangen nauw met elkaar samen. Binnen VWS verbinden we de akkoorden
in overkoepelende overleggen. Het is belangrijk om te weten wat er binnen ieder akkoord
gebeurt. Ten aanzien van concretere voorbeelden: afspraken uit het IZA, bijvoorbeeld
met betrekking tot preventie, worden concreter uitgewerkt met gemeenten en zorgverzekeraars.
Het GALA is een plek om die afspraken verder te effectueren.

Dan was er een vraag van de heer Hijink. De heer Hijink geeft aan dat hij niet begrijpt
waarom de mensen die er het meest toe doen, de huisartsen, verpleegkundigen en verzorgenden,
niet serieus zijn genomen bij de totstandkoming van het akkoord. Ik wil graag benadrukken
dat huisartsen, verpleegkundigen en verzorgenden zeer actief betrokken zijn geweest
bij de totstandkoming van het akkoord. V&VN bijvoorbeeld representeert alle verzorgenden
en verpleegkundigen van Nederland, heeft vol aan alle gesprekken rondom het IZA deelgenomen,
en heeft het IZA ook medeondertekend. Over huisartsen heb ik al het een en ander genoemd.
Ik kom daar straks nog een keer apart op terug.

Dan refereerde mevrouw Ellemeet aan een persbericht van de NZa over het vertrouwen
in de afspraken: zijn ze concreet genoeg, gaat de Minister ervoor zorgen dat het wel
uitgevoerd wordt en is er iemand echt eindverantwoordelijk? Daarmee kom ik even terug
op de vraag die we zonet al adresseerden. Laat ik ook benoemen dat de NZa nadrukkelijk
en nauw was betrokken bij het zorgakkoord, ook vanwege de vele taken. Hetzelfde geldt
voor het Zorginstituut. In het betreffende bericht geven ze aan dat er spelregels
nodig zijn omdat die transitie naar passende zorg niet vanzelf gaat. Die vragen dan
ook of die spelregels worden ingezet als het nodig is, om te zorgen dat die transitie
ook echt gebeurt. Dit raakt aan de beantwoording die ik net gaf. En ik vind het, net
als de NZa, belangrijk dat er daarmee ook duidelijkheid is over de verantwoordelijkheid
tussen de partijen.

Dan vroeg de heer Van Houwelingen: door het zorgakkoord worden enorme vergadercircuits
opgetuigd, gecentraliseerde besluitvorming, het heeft allemaal negatieve effecten;
staat dat op het netvlies bij het ministerie? We beseffen heel goed dat met alleen
vergaderen de zorg niet verandert; laat dat heel duidelijk zijn. Daarom proberen we
het aantal op te tuigen vergadercircuits zeer te beperken. Met de partijen is in de
afgelopen periode zo veel overleg geweest bij de totstandkoming van dit akkoord, en
daarbij is ook zo nadrukkelijk onderkend dat je elkaar ook in de uitwerking nodig
hebt, dat we er wel aan hechten om die partijen bij elkaar te houden. Dat raakt aan
de vraag van mevrouw Ellemeet, die terecht vroeg: wat gaat het ministerie nou doen
om te zorgen dat die stappen wel gemaakt worden? Daar heb ik dat overleg voor nodig,
als signalering beide kanten uit, en om zo nodig te kunnen acteren.

De heer Van Houwelingen (FVD):

Heel kort. Heeft de Minister ook enig idee hoeveel tijd dit gaat kosten? Want het
klinkt allemaal heel indrukwekkend, hè: allerlei beleidsplannen, werkafspraken. Is
dat enigszins meegenomen? En wordt er straks ook naar gekeken als mensen het op een
gegeven moment beu raken en merken dat het niet werkt, dat het niet kan, dat ze hun
werk niet meer kunnen doen? Wordt daar dan verslag van gedaan? Wordt er dan misschien
gezegd dat we dan maar moeten stoppen met al dat integraal domeinoverstijgende werken,
omdat het in de praktijk meer kost dan het oplevert?

Minister Kuipers:

Een terechte vraag. En tegelijkertijd zou het mij zeer verbazen als het, ook als het
veel tijdsinzet vergt, meer kost dan het oplevert. Het gaat om zorg voor heel grote
aantallen patiënten. Het gaat om toegang en kwaliteit. Het gaat ook om grote bedragen.
We hebben zojuist al iets gezegd over alleen al de transitiegelden, en dat je daar
een team voor bij elkaar brengt dat periodiek bij elkaar komt. Het is zeker niet op
dagelijkse basis, het is ook niet op wekelijkse basis, maar dat we nauw monitoren
wat er gebeurt, zeker in de eerste periode, en of de beweging wel op gang komt, lijkt
me niet meer dan normaal. Ik zou de vraag andersom verwachten. Ik bedoel dat ik, als
ik dat niet deed, door de Kamer nadrukkelijk werd aangespoord om dat wel te doen.

De heer Hijink stelde voor om het stelsel van concurrentie af te schaffen: hoe kom
je tot samenwerking en lagere regeldruk als het fundament van het stelsel niet deugt?
Laat ik vooropstellen dat ik trots ben op ons huidige stelsel, waarin private partijen
een belangrijke rol hebben binnen een publiek gereguleerde context, waarin er via
vormen van concurrentie wordt geprikkeld om tot resultaten te komen. Dat werkt, maar
het zit op allerlei punten de samenwerking en de juiste zorg voor patiënten ook in
de weg. Maar dat noopt mij niet tot verandering van het stelsel.

Dan was er een vraag van de heer Raemakers, die ging over medisch-specialistische
bedrijven en – ik vertaal het even – de participatie en voldoende bijdrage aan het
tot stand komen van alle opdrachten die er in dit zorgakkoord komen. Laat ik vooropstellen:
medisch-specialistische bedrijven, medisch specialisten in loondienst maar ook verbonden
via medisch-specialistische bedrijven, hebben een belangrijke rol bij de beweging
naar passende zorg, in de dagelijkse praktijk en zorg voor hun patiënten, in hun samenwerking
en afspraken binnen hun eigen centrum, binnen hun regio en ook binnen hun wetenschappelijke
verenigingen. Ik verwacht dan ook dat zij zich maximaal inzetten om die beweging te
realiseren, ook omdat zij zich geconfronteerd zien met de uitdagingen die er nu zijn:
voldoende tijd om patiënten te kunnen zien, voldoende tijd om bijvoorbeeld voor patiënten
de juiste diagnostiek te vragen of een alternatieve behandeling aan te kunnen bieden.
Ik ga daarbij wel volgen hoe de medisch-specialistische bedrijven hierin hun rol pakken
en of er inderdaad sprake zal zijn van – zoals dat met een mooie term heet – gelijkgerichtheid.
Dat betekent dat als er afspraken gemaakt worden in een ziekenhuis en in een regio,
ook domeinoverstijgend, die feitelijk niet geblokkeerd worden of tegengewerkt worden
door een medisch-specialistisch bedrijf dat de andere kant uit werkt.

Tot slot maakte de heer Raemakers ook nog een verwijzing naar ongeoorloofde betalingen
en onderzoeken. Deze onderzoeken door de inspectie lopen op dit moment. Ik kan daar
voor nu nog niets aanvullends over zeggen.

Voorzitter, uw vraag ging hierover: door het invoeren van de monitoring wordt er enorm
veel overleg gepland. Ik denk dat ik dat ondertussen al wel geadresseerd heb. Dan
was een terechte vraag: wat gaan de patiënt en de consument van het IZA merken? Laat
ik eerst even refereren aan wat de patiënt en de consument op dit moment merken van
onze zorg. Je kunt dat wekelijks lezen op allerlei verschillende manieren. Ik hoop
dat de patiënt en de consument gaan merken dat in de komende periode de toegang tot
de zorg verbeterd wordt en dat zij betere toegang krijgen tot hun huisarts en tandarts
en tot langdurige zorg als dat nodig is. Ik hoop ook dat ze gaan merken dat er helderder
afspraken gemaakt worden over de medisch-specialistische zorg, bijvoorbeeld in het
geval van een klinische opname, en de doorstroming naar de wijkzorg of de langdurige
zorg. Dat is wat patiënten ervan moeten merken. Waar ze van uit moeten gaan en wat
ze als een gegeven moeten kunnen beschouwen, is dat als er meer samengewerkt wordt,
hun zorgprofessional, wie dat ook is, automatisch toegang heeft tot alle kennis en
kunde die er in de regio voor hem of haar ter beschikking is. Daar hoef je niets anders
van te merken, anders dan dat je goede zorg krijgt.

De voorzitter:

Ik draag graag het voorzitterschap over aan mevrouw Agema. Ik moet daarna ook vertrekken.

Voorzitter: Agema

De voorzitter:

Wilt u alvast een vraag stellen, meneer Kuzu?

De heer Kuzu (DENK):

Ik zou nu graag mijn vraag willen stellen, voorzitter. De Minister geeft aan dat de
toegankelijkheid bevorderd moet worden. Dan is mijn vraag aan de Minister of zijn
voorgangers daar dan niet in geslaagd zijn. Ik pak er dan maar even het Hoofdlijnenakkoord
medisch-specialistische zorg uit 2018 bij. Daarin is afgesproken dat de uitgaven aan
medisch-specialistische zorg afgeremd moeten worden naar 0% in 2022. Ik constateer
dat het van 2019 tot 2022 van 23,5 miljard naar 26,4 miljard is gegaan. Dat vind ik
op zich niet erg, maar er staat ook in dat het doel was het bevorderen van de toegankelijkheid
en de betaalbaarheid van de zorg. Ik vraag de Minister: is dat dan mislukt?

De voorzitter:

Het woord is aan de Minister.

Minister Kuipers:

Ik wil er eerst op wijzen dat we in de tussenliggende periode wel het een en ander
hebben meegemaakt in de zorg, met een pandemie en zeer grote aantallen patiënten die
opgenomen werden. Ik heb hier eerder weleens stilgestaan bij alleen al het aantal
verpleegdagen in ziekenhuizen. Dat gaat om zeer grote aantallen, wat dus ook zeer
hoge kosten met zich meegebracht heeft. Dat ziet u ook terug in de plaatjes. Als u
mij de vraag stelt of we met z'n allen – dan hoef ik niet eens iets te kwalificeren
over mijn voorganger of over het beleid van VWS in de voorliggende periode – afdoende
in staat zijn geweest om de kwaliteit van onze zorg te verbeteren, dan is het antwoord:
nee, dat zijn we niet. Daarmee staan we er wat dat betreft eigenlijk slechter voor
dan bijvoorbeeld vier, vijf jaar geleden. Dat is reden temeer om nu te gaan naar een
integraal akkoord en om niet alleen in te zetten op specifiek op domeinen gerichte
akkoorden.

De heer Kuzu (DENK):

Dan zegt de Minister dus heel duidelijk: er zijn situaties te voorzien waardoor je
gewoon geen invloed kan hebben op allerlei ontwikkelingen die op dit moment in dit
akkoord staan. Dat hoort er inderdaad bij. Die kostenstijgingen hebben we natuurlijk
altijd gezien. En nogmaals, ik vind dat niet per se een probleem, want ik vind dat
je in de eerste plaats uit moet gaan van een waardige en goede zorg voor de patiënt
en de cliënt. Dus de middelen zijn wat mij betreft van ondergeschikt belang. Ik zou
de Minister het volgende willen vragen. Waarom zou het, kijkend naar de resultaten
die in dit akkoord voorzien zijn, nu dan wel lukken, terwijl dat in het verleden met
al die verschillende deelakkoorden die ook behoorlijk stevig waren, waar we ook flinke
debatten over gevoerd hebben en waarvan de bewindspersoon er op dat moment ook van
overtuigd was dat het zou lukken, niet is gelukt?

Minister Kuipers:

Allereerst, omdat dit akkoord domeinoverstijgend is. Dat klinkt heel gratuit, maar
dat is echt een belangrijk verschil. Het betekent namelijk dat de desbetreffende partijen
met elkaar om de tafel hebben gezeten om naar elkaar uit te spreken waar ze tegenaan
lopen en waar ze de ander nodig hebben. U refereerde zo-even aan een aantal uitgaven
in de medisch-specialistische zorg en de ziekenhuiszorg. Ziekenhuizen lopen nu tegen
het probleem aan dat ze langere wachtlijsten hebben en hun capaciteit niet volledig
kunnen benutten, onder andere omdat ze problemen hebben met het aantal verwijzingen
en de doorstroom naar de langdurige zorg. In een bijzondere term heet dat de verkeerdebedproblematiek.
Dat is niet meer in één of twee ziekenhuizen het geval; het is heel breed en domeinoverstijgend.

Ten tweede zijn er afspraken gemaakt. We hebben zojuist al even stilgestaan bij de
passende zorg; dat is echt een ander concept. We kunnen ook stilstaan bij de digitaliseringsagenda.
Ik ben erg blij met de brede steun voor de Wegiz onlangs in uw Kamer. Er zijn een
aantal verschillende aspecten waarom ik denk dat dit anders is. Ik zal ze niet allemaal
langslopen. Is het een garantie dat we daarmee allerlei doelstellingen halen? Nee,
absoluut niet. Integendeel. Het is ook een reden om nu niet achterover te leunen en
te zeggen: we hebben een akkoord, we hebben handtekeningen, het zal nu wel goed komen.
Het vraagt om nadrukkelijke actie bij alle betrokken partijen. Dat zie je nu al in
de bewegingen die op dit terrein gemaakt worden.

De voorzitter:

Dank u wel. We schorsen even kort voor een changement.

De vergadering wordt enkele ogenblikken geschorst.

De voorzitter:

Goed, we gaan verder met luisteren naar de Minister.

Minister Kuipers:

Dank u wel, voorzitter. Dan kom ik bij het mapje huisartsen, de eerste lijn. Ik ga
eerst in op een vraag van de heer Van der Staaij: wat wordt er gedaan met de zorgen
die leven bij partijen die niet getekend hebben of afgehaakt zijn? Ook wij vinden
het jammer dat de LHV en MIND op dit moment niet getekend hebben. Ze zijn van het
begin tot het eind zeer intensief bij de onderhandelingen, bij de gesprekken betrokken
geweest. Daar ben ik ze zeer dankbaar voor, want het was echt nodig, gezien de inhoudelijke
beweging. Vanuit VWS blijven we intensief in gesprek met LHV en MIND. Ook zullen zij
betrokken blijven bij de uitvoering van de afspraken, net als alle andere partijen
die wel en niet ondertekend hebben.

Dat brengt mij automatisch bij de vraag van mevrouw Ellemeet: hoe gaat de Minister
zekerheid bieden over waar de huisartsen terechtkunnen met vragen, bijvoorbeeld over
meer tijd voor de patiënt en huisvesting? Een onderdeel daarvan, meer tijd voor de
patiënt, heb ik al beantwoord. Partijen hebben afgesproken dat dit landelijk wordt
ingevoerd. Zorgverzekeraars en huisartsen maken de komende tijd concrete afspraken
over de inkoop voor 2023, inclusief de resultaatafspraken die daarbij zitten. Daar
zit ik bovenop. Ik heb al aangegeven dat de NZa ondertussen bezig gaat met het advies
hoe de bekostiging voor meer tijd voor de patiënt structureel ruimte kan bieden. Dat
zal dan zijn vanaf 1 januari 2024. Ik heb de ANW-tarieven al genoemd. Voor huisvesting
hebben we concrete afspraken gemaakt. Voor de zomer van 2023 komt er een handreiking
voor het oplossen van huisvestingsproblematiek.

Dat brengt mij bij de vraag van mevrouw Paul: is de Minister bereid het vertrouwen
van de huisartsen terug te winnen en, zo ja, hoe? Ja, daar ben ik zeer toe bereid.
We hebben de huisartsen nodig. Er zijn opmerkingen gemaakt over wat er in de afgelopen
jaren met hoofdlijnenakkoorden gebeurd is. In dat opzicht snap ik het gebrek aan vertrouwen.
Dat betekent dat we voor veel partijen hard moeten werken. Het betekent overigens
ook iets voor huisartsen en huisartsenverenigingen. Ik gaf al iets aan over meer tijd
voor de patiënt. Andere partijen hebben de huisartsen nodig om resultaten te halen.
Anders weten we waar we in 2024 met de midterm review op uitkomen: dan is het niet
gelukt om de eerste lijn te versterken, dan is het niet gelukt om meer tijd voor de
patiënt te realiseren, dan komt de signaleringsfunctie niet van de grond enzovoort.
Het hangt nadrukkelijk samen. Ik wil me er zeer voor inzetten. Ook voor de versterking
van de eerste lijn is geld beschikbaar. Dat is ook belangrijk om te onderkennen.

Dat brengt mij bij de vervolgvraag van mevrouw Paul: wat als de LHV uiteindelijk niet
tekent? Kan het IZA dan wel door? De eerste lijn is cruciaal om IZA goed uit te voeren.
Dat wil ik heel duidelijk stellen. Ik vind het belangrijk om te benadrukken dat ook
de LHV de ambities van het IZA steunt. Ik zet in op een voortvarende uitvoering van
afspraken. Ik zei al iets over ANW. De eerste lijn is cruciaal, maar we kunnen ons
niet laten gijzelen met het IZA. De bewegingen en de vragen zijn heel breed. Het is
dus niet zo dat als op enig moment de LHV niet tekent, wij het IZA in de shredder
gooien, zoals een suggestie van de vorige voorzitter luidde, dus dat we daarmee stoppen
en maar doorgaan op de weg die we de afgelopen jaren gevolgd hebben, want dat leidt
tot grote problemen. Alles is er dus op ingezet om vertrouwen te winnen en om de LHV
mee te krijgen in de beweging. Ik hoop dat ze dan ook gaan tekenen; daar is ook nadrukkelijk
geld voor beschikbaar. Maar laat ik ook heel duidelijk zeggen dat we ons niet kunnen
laten gijzelen, want dan krijgen we nog veel grotere problemen.

Dan was er een vraag van mevrouw Ellemeet ten aanzien van meer budget voor de opleiding
van huisartsen en specialisten ouderengeneeskunde. Laat ik allereerst zeggen dat ik
zeer bekend ben met het tekort aan artsen buiten het ziekenhuis, zoals de specialisten
ouderengeneeskunde en de huisartsen. Dat de instroom achterblijft in vergelijking
met het beschikbare aantal plekken, is zorgelijk, juist gezien de hele beweging die
we nodig hebben. Oplossingen voor meer instroom zitten hem deels in het ervoor zorgen
dat er in de geneeskundeopleidingen meer aandacht voor deze vakgebieden komt, in het
curriculum en tijdens coschappen, maar ook deels in de voorkeuren van patiënten. Ik
kan dat nadrukkelijk onder de aandacht brengen, ook bij de collega's en bij de Federatie
Medisch Specialisten en bij de Landelijke Huisartsen Vereniging, maar ik ga niet over
het curriculum; laat ik dat ook duidelijk zeggen. Ik kan individuele mensen dus niet
dwingen om een bepaalde opleiding te doen of in het curriculum zelf te verleiden.
Maar het is wel duidelijk dat de opleiding geneeskunde mee moet stromen. Ik wijs nog
wel even op het beeld, want vrij snel ontstaat het beeld dat heel veel mensen medisch
specialist worden en maar heel weinig mensen huisarts. De jaarlijkse instroom van
huisartsen is nu – in 2023 – 870 en de jaarlijkse instroom in een medisch-specialistische
opleiding is ongeveer 1.100. Het is dus niet zo dat dat een verhouding van een op
tien is bijvoorbeeld. Die instroom bij de opleiding medisch specialisten is de afgelopen
jaren stabiel gebleven of geleidelijk licht gedaald en bij de huisartsen is die behoorlijk
uitgebreid.

De voorzitter:

Gaat u verder.

Minister Kuipers:

Ik zal echt tempo maken; ik hoor uw aansporing. Er was de vraag van de heer Bevers
of het Capaciteitsorgaan in de ramingen rekening gaat houden met de beweging naar
de lijn en hoe we zorgen voor een betere spreiding. Het antwoord is: ja, daar gaat
het Capaciteitsorgaan nadrukkelijk rekening mee houden. Het Capaciteitsorgaan denkt
ook na over wat dat vraagt voor regionale spreiding.

De voorzitter:

Mevrouw Van den Berg had een vraag over het vorige punt.

Mevrouw Van den Berg (CDA):

Nou ja, wel nog steeds gerelateerd aan het arbeidsmarktpunt, aan de opleidingen. De
Minister zegt aan de ene kant meer te gaan kijken naar de spreiding, dus naar waar
de mensen nodig zijn. Daar ben ik erg blij mee. Maar hij zegt gelijktijdig geen invloed
te hebben op de inhoud van het curriculum. Dus als we zeggen dat het goed zou zijn
om meer aandacht te hebben voor mogelijkheden in het curriculum voor – zeg maar –
de artsen buiten het ziekenhuis dan voor die erbinnen, is de reactie dat de Minister
dat niet kan beïnvloeden en dat kan een te langzame draai betekenen. De Minister heeft
er dan blijkbaar misschien nog wel invloed op dat we in beeld krijgen waar de artsen
nodig zijn, maar kan dan niet bepalen waar ze worden geplaatst.

Minister Kuipers:

Dat eerste klopt. Ik heb geen zeggenschap over een curriculum, noch over het medisch
curriculum – dan kijk ik naar de Minister van OCW – noch over het aantal plaatsen
voor een opleiding voor arts of tandarts, en trouwens ook niet over de vervolgopleiding.
Ik heb geen invloed op het curriculum voor huisartsen of medisch specialisten sec.
Ik moet wel bepaalde zaken vaststellen op een gegeven moment, maar niet anders dan
dat. Waar ik wel invloed op kan hebben, is de regionale verdeling van vervolgopleidingsplaatsen.
Dat is het onderwerp waarvan ik aangaf dat ik het Capaciteitsorgaan zou vragen om
mij daarover te adviseren, want we weten dat dat onevenredig verdeeld is en we weten
ook dat dat de tekorten aan artsen in sommige regio's verder in de hand werkt en versterkt.
Mensen zijn na hun opleiding namelijk veelal ergens gesetteld: ze hebben een partner,
hebben een huis, hebben soms kinderen op een crèche en zoeken dus naar een vervolgplek
– een praktijk – op de plek of in de regio waar ze ook hun opleiding gedaan hebben.
Dat zien we gewoon gebeuren.

Daarmee heb ik het blokje huisartsen in de eerste lijn gehad. Dan kom ik bij het blokje
acute zorg. Daarin heb ik eerst een vraag van mevrouw Van den Berg. De Minister stelt
in de beleidsagenda acute zorg dat nabijheid geen aspect van kwaliteit van acute zorg
is. De RVS zegt dat bereikbaarheid een aspect van kwaliteit is. Kan de Minister daarop
reageren? Laat ik vooropstellen dat iedereen in Nederland acute zorg van goede kwaliteit
moet hebben, dat die gewoon toegankelijk moet zijn. Dat is één belangrijk punt. Dat
kan zorg thuis zijn: digitaal, telefonisch of op een andere manier, zoals bezoek van
een huisarts, een wijkverpleegkundige of een oncologieverpleegkundige. Het kan acute
zorg zijn met bezoek van een ambulance aan huis. We zien bijvoorbeeld een echte stijging
van het aantal bezoeken waarbij het gaat om wat dan in ambulancezorg «eerste hulp
geen vervoer» heet; mevrouw Van den Berg weet dat. Dat is eigenlijk een soort beweging
in de ambulancezorg. Het kan ook het bezoek zijn aan een hap of aan een eerstehulppost,
een spoedeisendehulppost in een ziekenhuis. Maar het moet voor iedereen toegankelijk
zijn. Dat is één.

Het tweede – dat gaf ik al aan in de eerdere beantwoording – is dat we een tekort
hebben aan capaciteit in de hele breedte van de zorg in Nederland. We kunnen het ons
niet veroorloven dat bijvoorbeeld acutezorgcapaciteit verdwijnt, in totale zin. Maar
dat gezegd hebbende is tijdigheid bij bepaalde acute klachten zeer belangrijk. Dat
is niet altijd hetzelfde als nabijheid. Voorbeelden werden al genoemd: patiënten met
een acute levensbedreigende aandoening, of dat nou een acuut hartinfarct is, een acute
beroerte of een acute gecompliceerde zwangerschap en zo kan ik nog even doorgaan.
Daarvoor is lang niet altijd de dichtstbijzijnde spoedeisende hulp ook de meest geëigende.
Daarover wil je graag afspraken maken.

De voorzitter:

Mevrouw Pouw-Verweij wil graag een vraag stellen.

Mevrouw Pouw-Verweij (JA21):

Ja, daar heb ik wel een vraag over. Patiënten melden zich niet bij de spoedeisende
hulp met een hartinfarct of een herseninfarct. Ze melden zich met klachten en de diagnose
volgt juist pas op de spoedeisende hulp. Soms niet; soms komt de ambulance aan of
wordt er bij de huisarts iets vastgesteld. Maar veelal komen mensen met klachten naar
de spoedeisende hulp en moet aldaar de diagnose gesteld worden en wordt dus ook dan
pas duidelijk naar welk centrum die patiënten toe moeten.

Minister Kuipers:

Mevrouw Pouw heeft gelijk: bij het overgrote deel van de acute zorg gaat het om klachten
waarbij mensen zelf binnenkomen. Dat kan alles zijn, in de volle breedte, van jong
tot oud en van bewegingsapparaat tot ontregeling van een chronische ziekte, tot een
trauma et cetera. Dat kan alles zijn. Veel patiënten komen zelf binnen en komen bij
de dichtstbijzijnde spoedeisende hulp. Maar zeker bij patiënten met een levensbedreigende
aandoening is het regelmatig zo dat ze met een ambulance komen. Juist bij deze voorbeelden,
of het nou gaat om een beroerte, een hartaanval of sommige andere dingen, zoals een
acute hersenbloeding, wordt de diagnose veelal al gewoon thuis gesteld. We hebben
in de afgelopen twintig jaar een heel belangrijke beweging gezien van ambulancevervoer
naar ambulancezorg. De mensen die daar werken, zijn bij uitstek professionals die
een patiënt stabiliseren, die zo nodig intuberen, die infusen aanbrengen, die bloed
geven, die medicatie toedienen, die een hartcardiogram maken en een diagnose stellen,
en op basis daarvan acteren. Juist bij dit soort zaken wil je onderkennen wat er dan
precies moet gebeuren en welke plek voor de patiënt het meest geëigend is.

Mevrouw Pouw-Verweij (JA21):

Ik snap wat de Minister probeert te zeggen, maar ik blijf dat heel lastig vinden,
want aan het einde van de dag gaat het toch vooral om patiënten met veelal diffuse
ziektebeelden. Wat ik ook nog even wil markeren, is dat daarbij ook een groot verschil
zit tussen bijvoorbeeld de klachtenpresentatie van een man met een hartaanval en die
van een vrouw met een hartaanval. Willen we daar dan ook een correctie voor in gaan
voeren? In vind het best wel lastig als we op basis van dat soort diagnoses de acute
zorg anders in willen gaan delen in het land. Ik denk dat er een heel groot risico
zit dat we een groot gedeelte van de patiënten dan niet gaan vangen en dat we een
gedeelte van de spoedeisende hulpen uitkleden, met name in de regio's, want de regio's
zullen hierin de klos zijn. Het risico bestaat dat mensen dan toch daarnaartoe komen
omdat er wordt gedacht dat er wat anders speelt en het dan toch om zo'n ernstige aandoening
blijkt te gaan. Ik denk dat we echt een heel groot risico lopen als we daarvoor kiezen.

Minister Kuipers:

Ik denk dat het risico precies andersom ligt. Het risico zit erin dat we een tweedeling
krijgen tussen mensen die pal naast een groot centrum zitten waar alles aanwezig is
en mensen die daar verder vandaan wonen, die zich eerst melden bij of gebracht worden
naar het meest nabije ziekenhuis en die, terwijl bijvoorbeeld ambulancepersoneel op
het hartcardiogram gewoon kan zien dat een patiënt een hartinfarct heeft, toch naar
een spoedeisende hulp worden gebracht waar geen hartkatheterisatiekamer is. Dat is
tweedeling in de zorg. Dat leidt tot verschillen in uitkomsten van zorg. Dat betekent
dat in zo'n geval een ambulance er juist voor kiest om wel linea recta naar een hartkatheterisatiecentrum
te rijden, ook als dat centrum toevallig niet in het dichtstbijzijnde ziekenhuis is
maar twee ziekenhuizen verderop. Dat is de verbetering van de kwaliteit.

De voorzitter:

Mevrouw Pouw-Verweij, wat zou ik me graag mengen in deze discussie! Het woord is aan
u.

Mevrouw Pouw-Verweij (JA21):

Dat is iets wat we nu in de praktijk ook al zien. Nu worden er ook al keuzes gemaakt
door de ambulancebroeders, die weten dat elders meer specialistische zorg aanwezig
is en bijvoorbeeld toch, langs het perifere centrum, doorrijden naar het academisch
centrum toe. Dat zijn dus situaties die zich nu al voordoen. Volgens mij heeft ook
niemand in deze commissie er bezwaar tegen dat er bepaalde ziekenhuizen zijn die hoogspecialistische
zorg leveren en dat als je in een bepaald geval meteen al duidelijk hebt dat het om
een heel specialistische aandoening gaat, je zegt: dan bypassen we de eerste stap
en gaan we meteen door. Volgens mij heeft niemand daar bezwaar tegen. Het gaat om
de eerste stap in het geval dat je níét duidelijk hebt waar het om gaat. Daarvoor
moet je volledig op kracht blijven en de basisvoorzieningen in alle spoedeisende hulpen
op peil houden en ook de faciliteiten die erachter liggen, want als je met een deelsysteem
gaat werken, zoals een 8-tot-8-systeem, of je gaat spoedeisende hulpen sluiten, dan
hol je daarmee ook het ziekenhuis en de rest van de acute zorg uit. Daar gaat het
om.

Minister Kuipers:

Allereerst: ik denk dat mevrouw Pouw en ik het wel degelijk heel erg met elkaar eens
zijn. Wat ik – om te beginnen – in mijn inleiding aangaf dat ik wil en dat we met
z'n allen willen, is dat er voor iedere patiënt, ongeacht waar die woont, 24/7 acute
zorg van goede kwaliteit beschikbaar is, en ook de meest geëigende zorg. We focussen
daarbij logischerwijs heel erg op SEH-zorg – spoedeisendehulpzorg – in het ziekenhuis.
Ook daarbij gaat het maar om een fractie van de mensen die acute hulp nodig hebben;
het werkt trapsgewijs. Maar het is wel een heel belangrijk deel, dus de capaciteit
moet daar zodanig zijn dat het 24/7 toegankelijk is. Dat is één. Het tweede is: we
hebben landelijk een tekort aan capaciteit, dus je zoekt ook naar het overeind houden
van capaciteit. Het derde is: het overgrote deel van de acute zorg, ook voor mensen
die op een spoedeisende hulp komen, is reguliere zorg; ik noem het maar even zo. We
kunnen de voorbeelden benoemen: een patiënt met een longontsteking, een patiënt met
ontregelde suiker, een patiënt met verdenking op een heupfractuur; dat gaat om reguliere
zorg. Die wil je gewoon, langs de principes zoals we die zojuist benoemden, regionaal
overeind houden; daarover zijn mevrouw Pouw en ik het volgens mij helemaal met elkaar
eens. Tegelijkertijd is er een onderkenning dat de zorg in de afgelopen twintig jaar
sterk veranderd is en dat er dus vormen van zorg zijn waar acute hartkatheterisatie,
acute neurochirurgie et cetera zinvol zijn. Daarvoor zoek je – regionaal nog steeds –
naar centra waar die zorg ook geleverd wordt en beschikbaar is. Daar gaat dit over.
In het IZA staat niet «minder spoedeisende hulpen»; daarin staat niet «weghalen van
spoedeisende hulpen in de regio». Wat er wel staat is dat er bij specifieke aandoeningen
gekeken moet worden wat nou in zo'n geval de echte kwaliteit van zorg is.

Mevrouw Van den Berg (CDA):

Ik wil graag nog even aansluiten bij de woorden van mevrouw Pouw-Verweij. De Minister
bekijkt dit volgens mij alleen vanuit een medisch perspectief. Hij bekijkt dit op
geen enkele manier vanuit een patiëntperspectief, dan wel een leefbaarheidsperspectief,
in de zin van het hebben van de nabijheid van de zorg. En nogmaals, de voorbeelden
die de Minister geeft, zijn maar een heel klein percentage van de acute zorg. Daar
is volgens mij geen enkele discussie over; daar heb ik mevrouw Pouw-Verweij ook geen
opmerkingen over horen maken. Maar als iemand binnenkomt met buikklachten, dan kan
die bij wijze van spreken iets verkeerds gegeten hebben, of het kan de blindedarm
zijn, of de darm kan in de knoop liggen of het kan een aneurysma zijn. Dan moet je
toch op dat moment in die spoedeisende hulp de expertise hebben om dat goed te kunnen
behandelen. Nogmaals, we hebben het niet over een ernstig auto-ongeluk, waarvoor er
nu elf traumacentra zijn – dat zijn er misschien zelfs wel te veel – en over het terugbrengen
van dat aantal. We hebben het wel over het behoud van het hele palet, zoals mevrouw
Pouw-Verweij aangeeft, van die kennis en die acute zorg 24/7.

Minister Kuipers:

Nogmaals, het is niet omdat ik geen ander antwoord wil geven, maar ik denk dat wij
het zeer eens zijn. Ik maak daarbij overigens de kanttekening dat ik het nadrukkelijk
wél vanuit het perspectief van de patiënt zie. Ik geef daarbij aan dat iemand 24/7,
ongeacht waar hij of zij woont, toegang moet hebben tot kwalitatief goede, acute zorg.
Dat is vanuit een perspectief van een patiënt.

De voorzitter:

Mevrouw Van den Berg, wordt dit uw laatste? O nee, het is nog maar de derde interruptie.

Mevrouw Van den Berg (CDA):

Ja, het is inderdaad mijn derde interruptie. Volgens mij mag ik nog even.

Ik heb als gevolg van het Integraal Zorgakkoord wel zorgen over die 45 minutennorm.
Daar hebben we het net ook al over gehad in het debat, over wat dat zal betekenen
voor de zorg in de regio. Daar zou ik van de Minister ook wel een reactie op willen
horen. Maar ik ben het er niet mee eens dat nabijheid geen aspect is van kwaliteit
van acute zorg. Juist dat regionale ziekenhuis heeft dat hele netwerk aan zorg. Dat
heeft die contacten met de huisarts en kent die patiënt. Want het zijn ook vaak chronische
patiënten die met iets binnenkomen. Ik vind dus echt dat de Minister iedere keer focust
op die 5% hoogcomplex, terwijl ik het heb over die 95% waarvoor de nabijheid van acute
zorg gewoon heel belangrijk is, ook om dat netwerk in stand te houden. Natuurlijk
kom ik bij regionale ziekenhuizen altijd met het voorbeeld van Zeeland. Dat zal ik
ook blijven doen. Maar ik heb het ook over Winterswijk en Hoogeveen, maar ook over
Zoetermeer. Dat is gewoon een regionaal ziekenhuis midden in de Randstad. Maar dat
zijn wel ziekenhuizen waar patiënten zich vertrouwd voelen, waar ze dus ook makkelijk
naartoe gaan en niet aan zorgmijding gaan doen.

Minister Kuipers:

Mevrouw Van Den Berg poneert dit als een tegenstelling op mijn mening, maar ik hoor
de tegenstelling niet. Dus zij zou mij helpen als zij de vraag iets verder specificeert.
Als de indruk bestaat dat het Integraal Zorgakkoord zich richt op bijvoorbeeld het
verminderen van het aantal spoedeisende hulpen, dan kan ik zeggen dat dat niet het
geval is. Ik heb het er niet in zien staan en het staat er ook niet in. Er staat ook
niet in dat we de capaciteit van de spoedeisende hulpen moeten verminderen. Wij hebben
wel een kwaliteitseis voor spoedeisende hulp in Nederland, waarbij we vinden dat er
op een spoedeisende hulp te allen tijde ten minste één dokter aanwezig moet zijn met
één jaar werkervaring. U en ik zouden hier zeggen: nou, daar willen we nog weleens
over nadenken, want dat is echt wel het minimum van het minimum; hebben we over 2022
of over 1970? Nee, we hebben het over 2022: één dokter met één jaar werkervaring.

In de laatste analyse van het afgelopen jaar waren er een aanzienlijk aantal spoedeisende
hulpen in Nederland die daar niet aan voldeden. Dus daar kom je dan met je kind met
koorts of met je ouder die in de war is, die koorts heeft en ook nog diabetes. En
er is niet eens één dokter met één jaar werkervaring. Mogen we daar dan iets over
zeggen? Niet in termen van «dan moet die spoedeisende hulp maar dicht» maar wel dat
we de kwaliteit gaan verbeteren.

De voorzitter:

Het is toch jammer dat ik als voorzitter niet mee mag doen.

Mevrouw Van den Berg (CDA):

Ik wil hier toch wel graag even op reageren. De Minister zegt: volgens mij bestaat
er geen verschil in inzicht tussen mevrouw Van den Berg en mij met betrekking tot
het Integraal Zorgakkoord. Ik heb uitdrukkelijk gezegd: dat had ik ook nog niet gelijk
bij het Integraal Zorgakkoord, maar dat heb ik wel bij de beleidsagenda van de Minister.
Die heeft echt een andere toonzetting. Dat wil ik toch nog even kwijt.

De Minister heeft het over de werkervaring van één jaar die nodig is. Toch proef ik
dan de ondertoon dat dat een punt is in de regionale ziekenhuizen. Ten eerste, ik
heb uit het veld andere cijfers gehoord. Ik heb gehoord dat men er heel verbaasd over
is dat zo'n groot aantal er niet aan zou voldoen. Ten tweede, de regionale ziekenhuizen
mogen niet opleiden en hebben dus eigenlijk altijd gewoon mensen die überhaupt al
werkervaring hebben. Er is nog een derde punt dat ik hierbij wil maken. Ik heb al
eerder gezegd dat de spoedeisendehulpartsen integraal opgeleid zijn om een breed palet
te bezien, om alles wat binnenkomt goed te kunnen overzien. Daarvan worden er nu 40
per jaar opgeleid. We hebben er nog 600 nodig. Dan zijn we dus nog vijftien jaar bezig.
Kan de capaciteit dus worden verhoogd?

Minister Kuipers:

Ten aanzien van de instroom van spoedeisendehulpartsen geldt de beweging van het Capaciteitsorgaan,
overigens ook met de input – zoals dat voor ieder vakgebied geldt – vanuit het vakgebied
zelf. Ik krijg binnenkort weer nieuwe adviezen van het Capaciteitsorgaan.

Dan de positie van de acute zorg. Ik val een beetje in herhaling. Ik heb daar verder
niet zo heel veel aan toe te voegen, alleen dat de getallen over de aanwezigheid van
artsen niet voortkomen uit een monitor waarbij mensen steekproefsgewijs gaan kijken;
die data leveren ziekenhuizen gewoon zelf aan.

Mevrouw Pouw-Verweij (JA21):

Dan heb ik toch nog even één vraag, want ik heb die eerder ook gesteld aan mevrouw
Van den Berg. Dat was voor haar een mooie gelegenheid om nog een stukje tekst voor
te lezen, dus wie weet tovert de Minister ook wat uit een hoge hoed. De Minister zegt
dat nergens in het IZA staat dat ze de afdelingen voor spoedeisende hulp willen gaan
sluiten, maar ik denk dat het pessimisme aan onze kant voortkomt uit het feit dat
niet wordt gezegd: we willen naast de 45 minutennorm een extra kwaliteitskader toevoegen,
want er moet meer kwaliteit komen op onze SEH's. Ik denk dat heel veel van ons dan
hadden gezegd: goed, top, meer kwaliteit op de SEH, dat moeten we doen. Maar het komt
in de plaats van die 45 minutennorm. Dan worden wij, of – ik zal voor mezelf spreken –
dan word ik nerveus, want ik denk niet dat we die 45 minutennorm gaan afschaffen omdat
dat minder gaat worden; die schaffen we af omdat de aanrijtijd hoger gaat worden.
Dan zijn we dus toch toe aan het werken naar minder bereikbaarheid, minder toegankelijkheid,
want anders hoeven we ook niet van die norm af, dan hadden we hem prima kunnen laten
staan, dan hadden we alleen gezegd dat de kwaliteit hoger moet. Misschien kan de Minister
daar dan op reageren, want ik denk dat daar onze zorg zit.

Minister Kuipers:

Om even in te gaan op die norm: die norm dateert ondertussen van ongeveer twintig
jaar geleden. Daar was toen geen wetenschappelijke basis voor en die is er nog steeds
niet. Er is al verschillende keren aangegeven – u geeft het aan, mevrouw Van den Berg
geeft het aan, ik geef het aan – dat het bij dit soort vormen van meer complexe spoedeisende
hulp qua aantallen in verhouding gaat om een fractie van het aantal patiënten. Je
moet daarbij eigenlijk zorgen dat de patiënt zo snel mogelijk de ambulance wordt binnengehaald
en vervolgens zo snel mogelijk wordt afgeleverd bij het dichtstbijzijnde ziekenhuis.
De ambulancezorg is sterk veranderd. Het is nu zorg. Ambulancepersoneel doet veel
op locatie en heeft bij deze patiënten eigenlijk vaak de neiging om langer op locatie
bezig te zijn. Daarna brengen ze de patiënt – zo professioneel zijn ze – veelal naar
een centrum waarvan ze weten dat de patiënt daar bijvoorbeeld helemaal niet naar de
spoedeisende hulp maar meteen naar de hartkatheterisatiekamer kan. Het gaat dus maar
om een heel klein aantal. Daar richt de tekst zich ook op. Maar dan moet je ook durven
kijken naar die norm van twintig jaar geleden, die toen niet wetenschappelijk onderbouwd
is en nu ook niet meer past. Dat herken ik ook in de discussies met Ambulancezorg
Nederland.

De voorzitter:

Gaat u verder. Ik kijk ook even naar mijn collega's. We gaan het natuurlijk niet binnen
een uur afronden. Mag ik even bij u in de week leggen wat we gaan doen? Laten we het
daar over een kwartiertje even over hebben. Meneer Van der Staaij.

De heer Van der Staaij (SGP):

Ik had nog even mijn vinger opgestoken bij dit belangrijke thema. Om het goed te begrijpen:
wat betekent het woord «concentratie»? Want het komt zowel in de hoofdtekst als in
onderdeel c van de uitwerking terug als zelfstandig trefwoord, ook bij de beweging
die wordt ingezet.

Minister Kuipers:

De heer Van der Staaij verwijst naar bladzijden, maar ik heb de tekst niet voor me,
dus ik kan niet verifiëren of dat woord is gebruikt in het kader van de acute zorg
of in het kader van zorg algemeen. We hebben al een aantal voorbeelden genoemd, maar
ik zal een ander voorbeeld noemen dat ook bij u bekend is; mevrouw Van den Berg zei
er iets over. Wij hebben in Nederland nu 24 jaar zorg in traumacentra. Die dateren
uit 1998. Er is een heldere definitie voor welke patiënten daar terecht moeten komen.
Dat is wél wetenschappelijk onderbouwd. We zijn 24 jaar verder en nog altijd komt
een op de drie van deze patiënten niet in een traumacentrum terecht, ook al hebben
we er tien in Nederland. We kunnen best de discussie voeren of dat er negen moeten
zijn, of acht of vijf, maar zelfs met tien centra – er is naar verhouding dus altijd
wel een centrum enigszins in de buurt – komt nog altijd een op de drie van deze patiënten
niet in een traumacentrum terecht. Daar gaat bijvoorbeeld die concentratie over. We
moeten echt met elkaar afspreken dat die patiënten er wel komen. Dat verbetert hun
overlevingskansen. Het verbetert ook de kansen op een volledig herstel. Wat betekent
dat dan bijvoorbeeld? Nou, dat is bijvoorbeeld een centrum waar te allen tijde een
neurochirurg aanwezig is en waar te allen tijde een interventieradioloog aanwezig
is.

De voorzitter:

Zou ik daar heel kort een vervolgvraag over mogen stellen namens de PVV?

Voorzitter: Ellemeet

Mevrouw Agema (PVV):

Het is mij namelijk uit het hart gegrepen, maar ik vind het ook redelijk ongeloofwaardig.
We weten allemaal dat de ziekenhuizen nu buiten kantooruren draaiende gehouden worden
door aio's en dat de neuroloog uit zijn bed gebeld moet worden als hij opgeroepen
wordt. Die man heeft ook een vrouw – er zijn trouwens ook veel vrouwelijke neurologen –
een druk leven, en een hele drukke baan. De Minister zei net: dan is er altijd een
neurochirurg aanwezig. Hoe krijgen we dat voor elkaar, zou ik aan de Minister willen
vragen.

Minister Kuipers:

Dat zijn kwaliteitseisen aan traumacentra. Daar worden ze op gevisiteerd.

De voorzitter:

Dan geef ik het voorzitterschap weer terug.

Voorzitter: Agema

De voorzitter:

Dank u wel. Laat de Minister verdergaan.

Minister Kuipers:

Voorzitter. Dan kom ik bij een vraag van mevrouw Van den Berg en mevrouw Pouw. Die
ging over een reactie op het onderzoek van ACM uit 2016, dat aantoont dat ziekenhuisfusies
veelal samengingen met prijsstijgingen, en over een onderzoek van Significant uit
2016, waaruit bleek dat er geen indicatie is van een sterk effect van ziekenhuisfusies
op de kwaliteit van zorg. Ik gaf al aan dat de uitdagingen in de zorg vergen dat we
alle beschikbare capaciteit zo goed mogelijk benutten. In veel gevallen kan samenwerking
een prima manier zijn om schaalvoordelen en de bundeling van expertise te benutten.
In sommige gevallen kunnen fusies een meerwaarde hebben.

De twee studies die genoemd werden, geven aan dat het moeilijk is om langetermijngevolgen
van fusies goed te onderzoeken. De gesignaleerde indicatie voor prijsstijgingen is
absoluut een aandachtspunt, maar die geeft voor mij onvoldoende aan wat de gevolgen
zijn voor samenwerking en de inzet van schaarse zorgmedewerkers. Omgaan met die schaarste
is een grote uitdaging, waar we met het IZA op inspelen. Op termijn moet dat ook leiden
tot een verbetering van kwaliteit en toegankelijkheid.

Mevrouw Van den Berg gaf aan dat het goed is dat twee kwaliteitsregistraties voor
acute zorg worden samengevoegd. Zij vroeg: wordt het verplicht om daaraan deel te
nemen? Dan ging het om NEED en DRAIM. Naar verwachting gebeurt in januari 2023 de
toetsing van kwaliteitsregistraties door een inhoudsgovernancecommissie en een datagovernancecommissie.
Daarbij zal de toetsing, gezien het aantal, in batches plaatsvinden. Het Zorginstituut
zal op basis van de adviezen van deze commissies kwaliteitsregistraties opnemen in
een nieuw register voor kwaliteitsregistraties. Dan kom ik ook bij het antwoord op
de vraag: als een kwaliteitsregistratie in het register wordt opgenomen, dan zijn
zorgaanbieders verplicht om de gegevens aan te leveren.

De heer Van Houwelingen (FVD):

Heel kort hierop. De Minister heeft het over schaalvoordelen, maar er zijn ook schaalnadelen.
Nou is mijn vraag de volgende. Er is net die studie genoemd waaruit blijkt dat na
fusies de prijs omhooggaat. Ik heb ook studies in mijn betoog genoemd waaruit blijkt
dat we eigenlijk al te grote ziekenhuizen hebben. Ik heb ook studies gezien die zeggen
dat de kwaliteit niet verbetert na fusies. Dus mijn vraag aan de Minister is: hoe
kan hij er nou zo zeker van zijn dat het nog verder opschalen – daar heeft hij het
toch over met het woord «schaalvoordelen»? – de beweging in de goede richting is?
Zijn we niet al te ver opgeschaald en zitten we nu dan niet in een domein van wat
ze in de economie «schaalnadelen» noemen, en zouden we niet de andere kant op moeten?

Minister Kuipers:

De heer Van Houwelingen en ik hebben het over twee verschillende zaken. De vraag ging
over ziekenhuisfusies, maar opschalen gaat over het concentreren van bepaalde vormen
van zorg in regionaal verband of in één instelling en het daarmee bereiken van grotere
volumes, maar dus ook het met elkaar bundelen van meer expertise. Als de heer Van
Houwelingen iets anders bedoelt, dan begrijp ik de vraag verkeerd.

De heer Van Houwelingen (FVD):

Excuus hiervoor. Het kan zijn dat we dan langs elkaar heen praten. Misschien kan de
Minister dan nog ingaan op mijn vraag over de ziekenhuisfusies, die hij zelf ook opwierp.
Die vraag ging inderdaad niet over de regio's. We hebben nu 80 ziekenhuisorganisaties.
Is dat wat hem betreft voldoende of denkt hij er eerder aan om het nog verder op te
schalen zodat er minder ziekenhuisorganisaties zijn? Is heel specifiek het aantal
ziekenhuisorganisaties nu voldoende, of moet dat hoger of lager worden?

Minister Kuipers:

Dat komt een beetje naar analogie van de discussie die we zojuist over de spoedeisende
hulp hadden. In het IZA, maar ook in mijn beleidsagenda, staat niet een beweging naar
meer ziekenhuizen, noch een beweging naar minder ziekenhuizen. Ik zie ook niet per
se een systeem, ook in de vergelijking met het buitenland, waarbij minder grote of
meer kleinere ziekenhuizen per definitie beter is. Ik denk dat dat erg situationeel
afhankelijk is en dat we daarbij natuurlijk ook onze populatie in gedachten moeten
houden. Maar wat betreft de beweging in het IZA vroeg de heer Van Houwelingen specifiek:
zet je dan in op minder ziekenhuizen? Het antwoord is nee.

Dan vroeg mevrouw Van den Berg naar een totaaloverzicht van SEH-stops. Wanneer gaan
we dat krijgen? Die kunnen nu geregistreerd worden in de spoedmodule van het Landelijk
Platform Zorgcoördinatie. Die wordt ondertussen door acht ROAZ-regio's gebruikt. Twee
regio's zijn bezig met de implementatie en één regio heeft die nog niet geïmplementeerd.
We hebben daar eerder bij stilgestaan. Ik heb LNAZ gevraagd om de gegevens over SEH-stops
uit deze module met mij te delen, zodat ik die met u kan delen. LNAZ geeft aan dat
de data eigendom zijn van de ziekenhuizen. Dat betekent dat ik de ziekenhuizen ga
vragen toestemming aan het LNAZ te geven om de data over SEH-stops met mij te delen.
Ik denk dat u noch ik geïnteresseerd is in de stops per individueel ziekenhuis, maar
dat u bijvoorbeeld wel geïnteresseerd bent in de gegevens per regio, en dan ook in
de tijd.

Mevrouw Van den Berg (CDA):

Ik ben wel degelijk geïnteresseerd in de stops per ziekenhuis. Dat is ook de vraag
die ik eerder heb gesteld. Toen kreeg ik inderdaad een regionaal overzicht, en dan
ook nog met een percentage. Maar een percentage zegt helemaal niks, want het maakt
nogal uit of een ziekenhuis twaalf keer een halfuur een stop heeft of één keer zes
uur aaneensluitend. Ik heb ook altijd begrepen dat als er in één ziekenhuis een stop
is, er vaak druk is op de hele regio. Ik hoor ook van ziekenhuizen waar ik op werkbezoek
ben: we hebben gewoon nooit stops; we regelen dat gewoon. Dus ik zou het toch eigenlijk
heel graag per ziekenhuis willen hebben. Ik heb er in deze tijd ook wel moeite mee
dat dat dan blijkbaar als bedrijfsgevoelige informatie wordt gekwalificeerd, want
dat hoor ik de Minister indirect zeggen.

Minister Kuipers:

Ik wil het van harte vragen. Ik wil daarbij wel even voorzichtig het volgende aangeven.
Uw Kamer zegt terecht dat we ook moeten kijken naar de registratielasten en de druk.
De eerstvolgende vraag wordt het aantal stops per regio. Dan wordt gevraagd naar het
aantal stops per ziekenhuis. Dan wordt de vervolgvraag het aantal stops naar rato
van hun duur. En dan wordt de vervolgvraag: kunnen we dan ook nog aangeven hoe dat
zat in de samenhang in de regio? Ik moet ergens wel een hele cesuur aanbrengen. Ik
wil er graag voor pleiten dat ik het aanlever per regio, maar dan ook inderdaad voor
alle regio's. En ik kan vragen of dat kan per ziekenhuis. Maar daar stop ik dan ook
even met de registratielast, omdat we veel vragen van ziekenhuizen als we ze ook nog
vragen om per keer te registreren hoelang het duurde, hoeveel andere ziekenhuizen
in de regio's op dat moment vol zaten, en of het een stop was voor alles of alleen
maar voor onderdelen van de zorg. Ik bedoel dat absoluut niet bagatelliserend, maar
de Kamer en ik kunnen vrij snel in detail naar allerlei vervolgstappen vragen en de
data zullen zeker vragen oproepen.

De voorzitter:

En wanneer kunnen we die krijgen?

Minister Kuipers:

Ik moet nu de toestemming vragen aan de ziekenhuizen, dus laten we even richten op
voor het eind van het jaar. Ik moet die toestemming ook eerst krijgen; laat ik dat
duidelijk aangeven.

Voorzitter. Mevrouw Van den Berg zei ook: de Minister schrijft dat het LangeLand Ziekenhuis
een overleg met regionale bestuurders moet voeren als ze structureel de acute zorg
aanpast. Dat is iets wat voor alle ziekenhuizen geldt. Ze zei: er is geen overleg
geweest en de inspectie heeft niet ingegrepen. Van 2 augustus tot 1 oktober was de
SEH van het LangeLand Ziekenhuis van dinsdagochtend 8.00 uur tot vrijdag 8.00 uur
tijdelijk dicht vanwege personeelstekort. Die is nu weer open. Zoals staat in de brief
waar mevrouw Van den Berg aan refereert, heeft de bestuurder van het LangeLand Ziekenhuis
de inspectie kort voorafgaand aan de tijdelijke sluiting geïnformeerd over de noodzaak
om de openstelling van de SEH tijdens de zomermaanden te beperken, en over de wijze
waarop het ROAZ en andere belangrijke stakeholders zijn betrokken bij de besluitvorming.
Tevens heeft het ziekenhuis destijds het college van B en W en de bewoners van het
verzorgingsgebied over de tijdelijke sluiting geïnformeerd. De IGJ heeft de bestuurder
destijds gewezen op diens verantwoordelijkheid om te handelen conform de algemene
maatregel van bestuur acute zorg.

Mevrouw Van den Berg (CDA):

Hier ga ik mijn laatste interruptie aan besteden. De Minister zei dat de bewoners
geïnformeerd zijn. Dat klopt. Dat is ook keurig aangepakt, heb ik begrepen van het
gemeentebestuur. Maar informeren is echt wat anders dan consulteren. De Minister heeft
in zijn brief ook geschreven dat de zomer een spoedsituatie was en dat vanaf 1 oktober
de spoedeisende hulp wel open is, maar dat de ambulances er niet meer aankomen. Dat
lijkt mij toch een structurele wijziging. Ik zag het ook niet terugkomen in de beleidsagenda
van de Minister, in dat hele overleg, terwijl ik in ieder geval van alle kanten toch
de indruk kreeg dat we nogal wat wijzigingen krijgen in de acute zorg. Daarom ben
ik niet gerustgesteld. Ik wil graag een bevestiging van de Minister dat hij gaat zorgen
dat de inspectie hier echt op gaat toezien en ook gaat ingrijpen als er niet aan wordt
voldaan.

Minister Kuipers:

Ik kan geen uitspraken doen over wat de inspectie gaat doen. Dat kan ik niet. Dat
is echt aan de inspectie zelf. Daar zijn duidelijke afspraken over en er zijn maatregelen
van bestuur, et cetera. Die hanteert de inspectie. Dan is het aan de inspectie om
er ook nadrukkelijk naar te kijken. Ik kan de inspectie geen opdracht geven om dit
of dat te doen. Ten aanzien van het overleg in de regio met de zorgverzekeraars, de
gemeenten en de betreffende partijen kan ik zeggen dat er heel veel gebeurt. Meer
dan wat ik hier nu als update heb gegeven, kan ik u niet geven, anders dan wat ik
eerder schriftelijk ook al beantwoord heb.

De voorzitter:

Gaat u verder.

Minister Kuipers:

Mevrouw Van den Berg vroeg waarom er een eigen klankbordgroep is voor de beleidsagenda
acute zorg. Hoe zorg ik dat de uitvoering ook wordt gestart? De klankbordgroep is
bedoeld om input op te halen bij de partijen die een belangrijke rol spelen in de
acute zorg en om er met hen op te reflecteren. Dan gaat het om een grote keten met
heel erg veel partijen. Niet al die partijen hebben het IZA ondertekend, of waren
partner binnen het IZA. Denk bijvoorbeeld aan het Landelijk Netwerk Acute Zorg, de
Ambulancezorg Nederland, maar ook de SEH-artsen en de meldkamers. Dit overleg komt
dan ook niet in de plaats van de overleggen in het kader van het IZA. Acties van het
IZA staan wel degelijk ook op de beleidsagenda van dit overleg.

Mevrouw Van Den Berg vroeg ook: kan de Minister toezeggen dat de beschikbaarheidsbijdragen
voor gevoelige ziekenhuizen niet komen te vervallen voordat er een nieuwe vorm van
bekostiging van de acute zorg is in de vorm van een beschikbaarheidsfinanciering?
Het is niet mijn bedoeling dat het introduceren van normen die iets zeggen over de
kwaliteit voor de patiënt, in plaats van een 45 minutennorm, grote gevolgen zal hebben
voor de kwaliteit en toegankelijkheid van zorg in een regio. We hebben daar zojuist
al bij stilgestaan. We hebben zorgcapaciteit nodig. Beschikbaarheidsbijdragen voor
de SEH en de afdelingen acute verloskunde zullen in hun huidige vorm op termijn komen
te vervallen, in samenhang met het vervallen van de 45 minutennorm. Dit zal niet gebeuren
voordat er zicht is op eventuele vervangende maatregelen.

Voorzitter. Mevrouw Pouw vroeg: is het geen idee om zorg te concentreren in ziekenhuizen
in plaats van tussen ziekenhuizen? Door concentratie wordt kwaliteit bevorderd en
worden mensen en middelen zo effectief mogelijk ingezet. Als ik de vraag goed begrijp,
gaat het er vooral om of units binnen een ziekenhuis, zoals een cardiologie-unit of
een stroke-unit en een eerste harthulp, samengevoegd kunnen worden. Mevrouw Pouw verwees
naar aparte acutezorgingangen voor ziekenhuizen. Veel zijn in de loop der jaren op
allerlei plekken al wel samengevoegd. Ik heb niet het exacte overzicht van waar bijvoorbeeld
nog een aparte spoedeisende hulp is voor kinderen, maar ik denk dat die op de vingers
van één of twee handen te tellen zijn. Hetzelfde geldt voor heel veel andere vormen
van zorg. Dat is anders dan de acute hartzorg. Daar gaan patiënten veelal direct naar
een katheterisatiekamer, in plaats van dat ze eerst een tijd bivakkeren en tijd verliezen
op een spoedeisende hulp.

Voorzitter. Dat brengt mij bij het mapje contracteringen. De heer Raemakers vroeg
hoe de maatregel voor vergoeding van niet-gecontracteerde zorg precies is bedoeld.
Hoe wordt de Kamer geïnformeerd? De maatregel moet gericht zijn op kwaliteitsverbetering
in plaats van op het inperken van keuzevrijheid. De focus ligt nadrukkelijk op het
verbeteren van de kwaliteit van zorg. Uit de Zorgverzekeringswet vloeit tenslotte
voort dat de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg niet zo laag mag zijn dat die
een feitelijke hinderpaal vormt voor het gebruikmaken van zorg bij een niet-gecontracteerde
zorgaanbieder. Laat ik daarbij nadrukkelijk benoemen – de heer Raemakers noemde het
ook al – dat we in het Integraal Zorgakkoord expliciet hebben laten opnemen dat het
niet gaat om de keuze voor je eigen huisarts. Het zal duidelijk zijn dat het voor
de meeste vormen van zorg ook niet gaat om de keuze voor je medisch specialist in
de medisch-specialistische zorg, met uitzondering van de onderdelen die we zojuist
bespraken, waarbij mensen, zeker in de acute zorg, eigenlijk geen tijd hebben en geen
gelegenheid hebben om te kiezen. Dan kiest het ambulancepersoneel ervoor om een patiënt
direct te brengen naar het centrum waar voor die aandoening ook de meest geëigende
zorg toegankelijk is.

De heer Raemakers (D66):

Ik had deze vraag oorspronkelijk aan Minister Helder gesteld, omdat ik deze opsomming
al had gemaakt van huisartsenzorg en medisch-specialistische zorg, die erbuiten zouden
vallen. Dan hou je volgens mij onder andere de ggz en de wijkverpleging over. Hoe
ziet het er dan concreet uit voor een patiënt die daar komt? Ik weet niet aan welke
Minister ik deze vraag nu moet stellen. Ik zie mevrouw Helder al communiceren dat
zij erop terug zal komen. Dat is in ieder geval de vraag die nog rest bij onze fractie.

Minister Kuipers:

Daar zal Minister Helder op terugkomen. Ik heb hem even beantwoord voor de huisartsenzorg
en en passant ook even de medisch-specialistische zorg benoemd.

Voorzitter, dan heb ik nog één mapje.

De voorzitter:

We hebben even geïnventariseerd, althans, de griffier heeft dat gedaan. Deze zaal
is vanavond beschikbaar. De Ministers zijn ook beschikbaar om door te gaan. De Staatssecretaris
moet om 21.00 uur weg. Ik zou u willen voorstellen om te proberen om het debat voor
21.00 uur af te ronden. Laten we dat als richting aanhouden. Dat is heel krap. Laten
we in ieder geval proberen om dat te doen. Meneer Hijink.

De heer Hijink (SP):

Volgende week hebben we de begrotingsbehandeling. Dat wordt grotendeels een herhaling
van zetten, denk ik. Dus wat mij betreft kunnen we de tweede termijn ook skippen,
maar misschien sta ik daar alleen in. Misschien kan de Griffie plenair het tweeminutendebat
volgende week ergens in de buurt van de begroting plannen. Dan kunnen we het een beetje
combineren en gaan we niet alles dubbel doen. Dat scheelt ook nog in de tijd.

De voorzitter:

Dus een apart tweeminutendebat?

De heer Hijink (SP):

Ja, een apart tweeminutendebat, en dan de begroting.

De voorzitter:

Dan doen we nu geen tweede termijn en proberen we wel de eerste termijn af te ronden
voor 21.00 uur. Dat lijkt me een mooie doelstelling. Dan gaat de Minister naar zijn
laatste blokje?

Minister Kuipers:

Ja, het blokje varia, voorzitter. Allereerst was er een vraag van de heer Van Houwelingen
over de kosten die vanwege de inflatie oplopen met 12% en over de ova-ruimte om looneisen
op te vangen. Ik begrijp de zorgen over de stijgende kosten voor de zorgaanbieders
heel goed. Ik volg de situatie nauwlettend en blijf in overleg met de betrokken partijen.
Ik heb onder andere vanochtend zo'n overleg gehad. Ik kijk ook naar mijn rechterbuurvrouw.
In de uitgavenramingen voor 2023 is rekening gehouden met de meest recente ramingen
van het CPB. Zorgverzekeraars hebben dus de budgettaire ruimte om in hun afspraken
met zorgaanbieders met de hogere inflatie rekening te houden. Om te voorkomen dat
maximumtarieven daarbij knellen is de NZa op mijn verzoek bezig de meest recente ramingen
van het CPB ook in de gereguleerde tarieven te verwerken.

Voorzitter: Ellemeet

Mevrouw Agema (PVV):

Even ter verduidelijking: zegt de Minister dat in de ova-ruimte voldoende ruimte is
om alle zorgmedewerkers te compenseren voor die enorme inflatiestijging die we op
dit moment zien?

Minister Kuipers:

Nee, dat zeg ik niet.

Mevrouw Agema (PVV):

Daarom vraag ik u even om een verduidelijking.

Minister Kuipers:

Nee, dat zei ik niet.

Mevrouw Agema (PVV):

Kunt u dan nog even herhalen wat u zei? In hoeverre voldoet die ova-ruimte dan als
het gaat om de inflatiecorrectie voor zorgmedewerkers?

De voorzitter:

Die vraag wordt straks beantwoord door Minister Helder. Ik geef het voorzitterschap
terug aan mevrouw Agema.

Voorzitter: Agema

Minister Kuipers:

De heer Raemakers vroeg: kan de Minister in de vorming van regiobeelden de kansen
voor uitkomsten en populatiebekostiging meenemen? Een andere wijze van bekostiging
is geen primair onderdeel van de regiobeelden. Ze geven inzicht in enerzijds de capaciteit
en de prestaties van de gezondheidszorg in de regio en anderzijds geven ze inzicht
in de prognoses en de ontwikkeling in zorgbehoeften, en andere relevante aspecten
van inwoners. Maar passende bekostiging voor preventie en inzet op gezondheid binnen
en vanuit het curatieve domein zijn inderdaad belangrijk. De bestaande ruimte binnen
de huidige bekostigingssystematiek kan door zorgprofessionals en verzekeraars nog
beter worden benut. Populatiebekostiging is er in vele soorten en maten, met voor-
en nadelen. In het IZA hebben we afgesproken dat het Ministerie van VWS en de NZa
kijken op welke wijze bekostiging op basis van uitkomsten mogelijk kan worden gemaakt.
De mogelijkheid om daarbij gezondheidsdoelen te betrekken wordt verkend.

Dan vroeg de heer Kuzu: wat is waardegedreven zorg? Waardegedreven zorg is een van
de principes van passende zorg. In het Kader Passende zorg dat het Zorginstituut deze
zomer heeft opgeleverd, wordt daar nadere invulling aan gegeven. Een aantal aspecten
heb ik zojuist al genoemd.

Voorzitter, tot slot. De heer Raemakers vroeg welke stappen worden ondernomen zodat
in 2025 iedereen een PGO kan hebben. Het gebruik van PGO's begint langzaam op gang
te komen. In de eerste negen maanden van 2022 hebben ruim 30.000 mensen hun gegevens
opgehaald. We hebben er eerder bij stilgestaan dat dat een mooie ontwikkeling is,
maar we constateerden ook gezamenlijk dat dat naar verhouding nog tegenvalt, dus dat
het meer moet worden. Het moet dus sneller. We moeten nog meer zorgaanbieders aansluiten,
het PGO-gebruik nog makkelijker maken en de resterende technische en andere obstakels
oplossen. Dat gebeurt onder andere via een PGO-alliantie, een versnellingstraject
en het Integraal Zorgakkoord.

Tot zover, voorzitter.

De heer Raemakers (D66):

Zou de Minister dan ook een concreet tijdpad kunnen geven van wanneer de Kamer op
de hoogte wordt gehouden van de vorderingen? Ik hoor nu dat het sneller moet, maar
kunnen wij dan als Kamer ook zo snel mogelijk geïnformeerd worden?

Minister Kuipers:

In het eerste kwartaal van volgend jaar. Tot zover.

De voorzitter:

Oké, dat was ’m. Dan gaan we luisteren naar de Minister voor Langdurige Zorg en Sport.

Minister Helder:

Dank u wel, voorzitter. In aansluiting op wat Minister Kuipers al heeft gezegd, ben
ook ik heel blij met het Integraal Zorgakkoord. Ik denk dat niet alleen het akkoord
dat er nu ligt maar ook het hele proces daarnaartoe belangrijk was. Partijen hebben
niet alleen via ons, maar ook met elkaar de handen ineengeslagen om de uitdagingen
van de toekomst tegemoet te treden. Ik zal daarbij specifiek ingaan op de ggz en de
wijk. Daarna ga ik nog in op (Ont)Regel de Zorg en de arbeidsmarkt.

Bij de ggz en de wijkverpleging is het verbeteren van de toegankelijkheid alleen maar
mogelijk over de domeinen heen, ook in samenwerking met het sociale domein. Dat is
een belangrijk uitgangspunt. Ook u weet dat de toegankelijkheid van de ggz al langere
tijd onder druk staat. Ondanks een forse inzet van het veld en ook vanuit VWS is het
vooralsnog niet gelukt om die enorme wachttijden terug te brengen. Ik heb eerder al
gezegd dat ik dat niet acceptabel vind, omdat iedere wachtende een mens is met een
zorgvraag of een ondersteuningsvraag, die er ook recht op heeft om op een passende
manier, en ook tijdig, gehoord, gezien en geholpen te worden. Tijdens de totstandkoming
van het IZA heb ik gemerkt dat ik niet anders naar dit vraagstuk kijk dan de sector
zelf. Zij hebben met mij in het IZA een zeer ambitieuze doelstelling neergelegd voor
het terugdringen van de wachttijden.

Waar gaat die over? De maatregelen gaan concreet over een reductie van de wachttijd
tot gemiddeld vijf weken – dat is de ambitie – door het invoeren van verkennende gesprekken
in mentale gezondheidscentra, die bijdragen aan preventie en het tempo van de instroom.
Op regioniveau moet er sprake zijn van een actueel en transparant inzicht in wachtenden
en wachttijden. Het gaat over het inrichten van regionale steunpunten en digitaal
lotgenotencontact. Verder worden digitale zorg en hybride zorg mogelijk gemaakt. Daarmee
wordt ook weer behandelcapaciteit vrijgespeeld.

Daarnaast is er over het aanbod van de cruciale zorg afgesproken dat zowel op regionaal
als op landelijk niveau voldoende complexe tot zeer complexe psychische zorg moet
worden ingekocht, die passend wordt bekostigd. Dat betekent voor de korte termijn
wel dat we eerst de cruciale zorgfuncties in beeld moeten brengen op regionaal en
landelijk niveau. Vervolgens moeten we kijken hoe we dat met elkaar organiseren en
hoe we daar met de verzekeraars en de aanbieders afspraken over kunnen maken.

Daarnaast heb ik met de sector afspraken kunnen maken over de zorgkwaliteit en het
hanteren van uitkomstinformatie in de ggz, het verdelen van de werkdruk, de domeinoverstijgende
samenwerking, de bekostiging, en ook de bereikbaarheid van de ggz buiten kantooruren.
Dat samen vormt de toekomstagenda voor de ggz. Dat was even de inleidende tekst.

De voorzitter:

Meneer Raemakers heeft daar al een vraag over.

De heer Raemakers (D66):

Ik heb een vraag over de treeknormen, die van veertien weken naar vijf weken gaan.
Dat is zeer ambitieus. De Minister zegt dat ook, maar als we nu bijvoorbeeld kijken
naar ernstige stoornissen, zoals persoonlijkheidsstoornissen, dan worden die veertien
weken nu al bij lange na niet gehaald. Hoe realistisch is het dus om naar vijf weken
te gaan? Ik heb het IZA daarop nageslagen. Waar is precies de berekening van die vijf
weken op gebaseerd? Kan de Minister dat misschien nader toelichten?

Minister Helder:

Dat kan ik. Dat doe ik dan maar meteen, ook naar aanleiding van een vraag van mevrouw
Ellemeet daarover. Dat zit op twee dingen. Dat zijn voorstellen van de ggz-sector
zelf. Die doen ze mede op basis van hun eigen ervaringen met de mentalegezondheidscentra
en hun verwachting dat het tot minder ggz-zorg zal leiden als we dat extrapoleren,
als we dat vaker inzetten. Dat is echt een ervaring van de sector. De sector is gekomen
met de norm van vijf weken, zowel voor de intake als voor de behandeling, om daarmee
voor een aantal aandoeningen af te stappen van de oude treeknorm.

De hoogspecialistische zorg is een ingewikkelder vraagstuk. We hebben met elkaar afgesproken
dat we voor 1 januari met elkaar in kaart hebben hoe we dat willen gaan organiseren.
Dat moet echt op basis van een visie waar cruciale zorg uit bestaat. Moet je die regionaal
of landelijk beschikbaar hebben en wat is de ondergrens van de capaciteit? Vervolgens
moeten we naar een transitieplan toe om door de huidige wachtlijsten heen te komen
om mensen op tijd naar zorg te kunnen geleiden.

Ik geef eerlijk toe dat we dat nog niet weten. Voor specifieke ziektebeelden kan dat
inderdaad nog spannend worden. Er staan nu 80.000 mensen op de wachtlijsten. Daar
kun je op een andere manier naar kijken, zodat het net iets minder is, maar die groeit
ook weer aan. Dat is een substantieel aantal wachtenden. Met de blik van de mentalegezondheidscentra
en het verkennende gesprek moeten we zicht krijgen op de mensen die op ggz-zorg wachten.
In de praktijk zien we dat het niet altijd een ggz-zorgvraag is, zoals het veld ook
aangeeft, of dat het ggz-aanbod niet het beste antwoord is. Dat is precies de doelstelling
van de verkennende gesprekken.

Mevrouw Ellemeet (GroenLinks):

Ik vind het hartstikke goed dat de Minister zo'n ambitie uitspreekt en dat er gedacht
en gerekend wordt vanuit de ervaringen uit het veld. Die zouden leidend moeten zijn.
We zien wel dat de resultaten tot nu toe op heel veel vlakken tegenvallen. Dat heeft
ook te maken met het feit dat de zorgverzekeraars niet aangesproken worden op hun
zorgplicht. Zij moeten ervoor zorgen dat deze mensen zorg krijgen. Dat gebeurt onvoldoende.
En dan? Dat is een beetje de vraag die ik ook aan deze Minister en andere Ministers
stel. Wat als het niet goed gaat? Op welke manier wil de Minister de zorgverzekeraars
nu wel aan hun zorgplicht houden? Wat gaat er veranderen ten opzichte van de afgelopen
jaren? De voorganger van deze Minister was ook ambitieus. Die ontbrak het ook niet
aan commitment en ambitie. Dus wat gaat deze Minister nu anders doen als het gaat
om die zorgplicht en die doorzettingsmacht?

Minister Helder:

Wat ik zelf doe aan die doorzettingsmacht is eigenlijk al tijdens dit proces gebeurd,
namelijk goede afspraken met elkaar hierover maken. Zorgaanbieders en verzekeraars
moeten overeenkomen wat hun visie op cruciale zorg is en samen bepalen wat de ondergrens
zou kunnen zijn. Dan is er ook commitment van de zorgverzekeraar om dat vervolgens
in te kopen. Daarbinnen moeten de zorgverzekeraars natuurlijk wel nog de rol kunnen
spelen die ze hebben in het systeem als het gaat om doelmatig inkopen en dergelijke.
Dat is logisch, maar het uitgangspunt is in ieder geval dat we met elkaar overeenkomen
waar cruciale zorg uit bestaat. Moet je dat regionaal of meer landelijk organiseren,
zeker als het unieke zorg is? En wat is dan de ondergrens? Dat is een belangrijke
stap naar voren. Van daaruit kan ik de zorgverzekeraar ook aan de zorgplicht houden,
want dan hebben we een veel duidelijker beeld van wat ook het zorgveld verstaat onder
die cruciale zorg.

De voorzitter:

Hebt u toch een interruptie, mevrouw Ellemeet? U zat nog te kauwen.

Mevrouw Ellemeet (GroenLinks):

Ik zat heel erg te twijfelen omdat ik natuurlijk zo weinig interrupties heb. De Minister
zegt: dan kan ik de zorgverzekeraars ook aan hun zorgplicht houden. Voor zover ik
weet, is het in het systeem echter de Zorgautoriteit die dan moet ingrijpen. De Zorgautoriteit
heeft het toch te veel laten lopen de afgelopen jaren. Wat gaat de Minister doen of
hoe zorgen we dat die Zorgautoriteit ook ingrijpt op het moment dat de verzekeraars
hun zorgplicht niet nakomen? Daar zit, denk ik, wel de angel.

Minister Helder:

U heeft helemaal gelijk. Dat is natuurlijk de rol van de Zorgautoriteit. Denkt u niet
dat ik op de stoel daarvan ga zitten. Maar het is wel belangrijk dat de Zorgautoriteit
die visie en dat uitgangspunt van wat nou die ondergrens is in handen heeft om ook
te kunnen toetsen of dat vervolgens wordt ingekocht. Het is een feit dat we het daar
met elkaar over eens zijn. Dat is echt nog wel een lastig gebied, want er is ook binnen
het vakgebied ggz wel verschil van mening over wat tot cruciale zorg behoort. Het
is heel belangrijk om daar duidelijk in te worden. Dan kan de NZa daar ook een rol
in spelen. Daar zal ik natuurlijk vervolgens op toezien.

Dan kom ik bij de vraag van de heer Bevers. Die vraag ging over het niet ondertekenen
van het akkoord door MIND. Dat vind ik, net als Minister Kuipers, uiteraard heel erg
jammer. Het is wel zo dat MIND als binnenringpartij echt intensief betrokken is geweest
bij alle discussies. MIND heeft daar ook echt een goede bijdrage geleverd. In het
eerdere persbericht gaven zij ook aan dat ze de beweging met het IZA echt ondersteunen.
Zij erkennen ook een groot aantal positieve afspraken, maar er zitten ook zorgen.
Die zorgen gaan onder andere over het beperken van de vergoeding voor de ongecontracteerde
zorg en over de privacy van patiënten. Dat is voor hen zo belangrijk geweest dat ook
in de ALV is besloten om niet tot ondertekening over te gaan. Maar ik heb goede hoop
dat we daar nog nader met hen uit kunnen komen. We blijven daarover met MIND in gesprek.
We zullen ze net als de LHV ook blijven betrekken bij de ontwikkeling. Ik heb ze ook
per brief van 11 oktober uitgenodigd om samen met de ondertekenende partijen, als
vertegenwoordigers van de patiënten en de naasten, constructief aan de slag te gaan.
Ik hoop dat we er daarmee voor zorgen dat we naar elkaar toegroeien.

Dan had ik inderdaad nog een vraag over de contractering, natuurlijk heel specifiek
voor de ggz. Uit de Zorgverzekeringswet – dit is net al aan de orde geweest – vloeit
voort dat de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg niet zo laag moet zijn dat
het een hinderpaal vormt. In het IZA is vastgesteld dat zorgaanbieders die werken
aan passende zorg en aan transformaties die daarvoor nodig zijn echt een level playing
field moeten ervaren. Het is ook mede in hun belang dat andere zorgaanbieders zich
niet kunnen onttrekken aan de transformatie en aan de afspraken die daarover worden
gemaakt.

Daar zit wel een heikel punt als het gaat om de ggz. Er zijn veel zorgaanbieders die
niet gecontracteerd zijn. Zij geven overigens aan dat ze best gecontracteerd zouden
willen zijn, maar dat ze dat in het proces als moeilijkheid ervaren. We doen dus eigenlijk
twee dingen. We hebben afgesproken om de kwaliteit van contractering te verbeteren
en daarbij de toegankelijkheid naar contractering te verbeteren. Tegelijkertijd hebben
we ook gezegd dat we zouden willen kijken of we de vergoeding voor de ongecontracteerde
zorg nog zouden kunnen verlagen, niet zodanig dat het een hinderpaalcriterium is,
maar wel om die beweging naar gecontracteerde zorg nog wat meer te stimuleren. Waarom
willen we dat? Omdat we ervan overtuigd zijn dat dat helpt bij het in de praktijk
brengen van de principes van passende zorg. Daar zit de bedoeling. De bedoeling is
dus niet om alle ongecontracteerde zorg heel hinderlijk in de weg te zitten, maar
om meer een beweging naar gecontracteerde zorg te maken. Dat willen we op een zodanige
manier vormgeven, dat we ook in die regio's die beweging naar passende zorg met elkaar,
ook met de partijen, goed kunnen maken.

De heer Raemakers (D66):

Om het nou helemaal goed te begrijpen, kom ik toch even met het volgende. «Hinderpaalcriterium»
is een moeilijke term. Dat was het al en dat is het nog steeds. Dan gaat het vervolgens
over toegankelijkheid. Maar stel je voor dat je hulp nodig hebt van een psycholoog
in de ggz en dat er in jouw omgeving – ik zeg eens wat – twintig psychologen zijn.
Vijftien daarvan zijn gecontracteerd en vijf niet. In hoeverre heb je dan de vrijheid
om te kiezen voor een psycholoog die bij je past? Wat betekent dat precies voor een
patiënt in zo'n concreet voorbeeld?

Minister Helder:

Dat is natuurlijk afhankelijk van het type polis dat die persoon zelf afsluit. Mensen
die daar de maximale vrijheid in willen hebben, doen er goed aan om een restitutiepolis
af te spreken, want dan is die vrije keuze er. De vrije keuze gaat dus niet om de
vrije artsenkeuze. Er is wel degelijk nog steeds vrijheid van keuze van behandelaar,
maar het gaat in dit geval om de vergoeding. Als mensen een restitutiepolis afspreken,
dan kunnen ze daar in principe gewoon uit kiezen.

De heer Raemakers (D66):

Stel nou dat je niet de mogelijkheden hebt om zo'n polis af te sluiten en dat je gebruikmaakt
van een andere polis, hoe bevordert het nieuwe systeem dan de toegankelijkheid en
met name de kwaliteit van de zorg, dus ook voor mensen die een andere polis hebben?

Minister Helder:

In het ggz-veld is er een enorme keuze in aanbieders, zeker wat de ongecontracteerde
zorg betreft. Nogmaals, de beweging die we willen maken, is dat aanbieders de weg
vinden naar de contractering, zodat we met de gecontracteerde partijen een level playing
field hebben om die afspraken na te komen en invulling te kunnen geven aan passende
zorg. Ook dat is belangrijk voor de kwaliteit van zorg. Ook voor de patiënten is dat
belangrijk. Dat is de positieve kant van de beweging die we willen maken. Daarbij
kunnen we het gecontracteerde bedrag mogelijk – we zeggen echt «mogelijk» – nog naar
beneden brengen om die beweging nog wat sterker aan te zetten. Maar het aantal aanbieders
in de ongecontracteerde ggz is echt heel hoog per regio, dus ik stel me voor dat daarin
voldoende keuze overblijft. Dan is er ook nog de keuze voor de polis.

De heer Van der Staaij (SGP):

Hierover is toch de zorg, waar MIND ook over heeft bericht, dat de sociale ongelijkheid
toeneemt als je alleen aangewezen bent op een restitutiepolis. Die is niet voor iedereen
weggelegd. Dat is duurder. Wat is de reactie van de Minister op dat bezwaar?

Minister Helder:

Ik zou toch willen wijzen op het feit dat de meeste ongecontracteerde partijen de
weg naar de contractering niet vinden, zoals ze zelf ook aangeven. Dat heb ik echt
heel vaak gehoord. Volgens mij heb ik daar zelfs van u een keer een mail over gekregen.
Dat zijn vaak enkele praktijken met een heel specifiek aandachtsgebied. Wij hebben
aan tafel gezegd dat de weg naar contractering echt open zou moeten staan, dat we
dat makkelijker moeten maken. Dat is de positieve kant. De negatieve kant, die u belicht,
is dat er een klein verschil is tussen mensen die wel en mensen die niet kunnen kiezen
voor zo'n type polis. Die hebben of voelen net iets minder dat ze vrij kunnen kiezen
tussen al die aanbieders. Maar dan geef ik toch maar even terug dat het aantal individuele
aanbieders in de ggz – we hadden het net over de groei van de ziekenhuizen – enorm
is gegroeid de afgelopen jaren, dus er is echt heel veel keuze. Maar we willen iedereen
heel graag mogelijkheid tot contracteren gaan geven, want dat is de beste manier om
met elkaar passende zorg in de praktijk te gaan brengen.

De heer Van der Staaij (SGP):

Een belangrijk punt dat hierbij speelt en dat de Minister ook aangeeft, is dat velen
zeggen niet in aanmerking te komen voor contractering. Dan werkt het extra negatief
uit. Of daar een gelijk speelveld ontstaat, is een heel belangrijke vraag. In de uiteindelijke
tekst van het IZA wordt gezegd dat het hinderpaalcriterium blijft gelden. Dus ik vraag
me af welke ruimte er nog is om daar nog echt grote stappen in te zetten. Nu hoor
en zie je al dat zorgverzekeraars soms worden teruggefloten en dat wordt gezegd: hé,
het is een te generieke korting; je moet het echt in individuele situaties toepassen.
Dat geeft veel onrust. Dus wat verandert er feitelijk als dit nu al de praktijk is?

Minister Helder:

Meneer Van Der Staaij heeft er natuurlijk helemaal gelijk in dat de ruimte daar mogelijk
niet zo groot is. We vonden het wel belangrijk om het op te nemen met elkaar. Daarom
zetten we ook heel erg in op die andere beweging, namelijk dat we eigenlijk iedereen
in de gecontracteerde ruimte zouden willen krijgen.

De heer Van der Staaij vroeg over de uitvoerbaarheid van de mentalegezondheidscentra en de verkennende gesprekken of dat een soort laag ertussen is.
Zo is het niet bedoeld. De werkvorm bestaat al, onder andere bij GGz Breburg. Daar
hebben ze die verkennende gesprekken al enige tijd. Het is geen extra laag. Het is
een nieuwe mogelijkheid om beter en sneller door te verwijzen naar de juiste zorg
of ondersteuning die we aanbieden bij de reguliere zorg of eigenlijk ernaast. Die
nieuwe werkwijze komt tegemoet aan de wens in de sector om breder te bekijken welke
antwoorden passen op de hulpvraag van de groep mensen die problemen hebben zowel op
psychisch vlak als op andere levensdomeinen, zoals schuldproblemen. Dat is ook heel
vaak geen zorgvraag maar eerder een sociale vraag. De uitvoerbaarheid is dus eigenlijk
al getoetst in de praktijk. Dat is niet de enige vorm. Daar baseert de sector de inschatting
op wat dat gaat bijdragen aan het terugdringen van de wachtlijsten. Dat was het blokje
ggz.

Dan de wijkverpleging. Wij omarmen dat de wijkverpleging een cruciale sector is bij
de opgaven die we hebben in het IZA en in het programma Wonen, Ondersteuning en Zorg
voor Ouderen. Kwetsbare mensen zijn vaak in beeld bij de huisarts, maar ook bij de
wijkverpleegkundigen en wijkverzorgenden. Die hebben echt een rol als dagelijkse steun
en toeverlaat in het signaleren van risico's en achteruitgang: is iets pluis of niet
pluis? Dat is een kerncompetentie van de wijkverpleging. Zij kan daarop acteren door
bijvoorbeeld de huisarts in te schakelen bij een medische vraag, of de casemanager
dementie of fysiotherapeut. Zij kunnen verbinding leggen met het sociale wijkteam
of kunnen iets als een valrisico inschatten. De antenne van de wijkverpleging hebben
we heel hard nodig in de toekomst om mensen langer op een gezonde, veilige en goede
manier thuis te laten wonen, en om te voorkomen dat kwetsbare ouderen onnodig op de
spoedeisendehulp binnenkomen.

Daarom is het belangrijk dat wij in het IZA afspraken hebben gemaakt over versterking
van de wijkverpleging. Het is echt een onderdeel van de uitwerking van de visie op
de eerstelijnszorg 2030, zoals dat in het plan staat. We gaan daarin door met de ontwikkeling
van de herkenbare en aanspreekbare wijkteams. Het is daarnaast nodig dat de beroepsgroep
zelf zich inhoudelijk kan blijven ontwikkelen op het gebied van kwaliteit, innovatie
en de inhoud van het vak.

De heer Van der Staaij refereerde hierbij aan het werkplezier. Wat hij hoorde in het
UMC Utrecht hoor ik ook in de wijkteams, namelijk dat zij zelf heel graag meedenken
over de inhoud van het vak en vorm daaraan geven. Er werd gevraagd of ze voldoende
zijn betrokken bij deze ontwikkeling. V&VN heeft met verve de ideeën daarover verdedigd
en ingebracht. Daar gaan we in de verdere uitwerking van het programma mee verder.
Maar voor ambities is geld nodig. Daar hebben we ook afspraken over gemaakt. Het budgettaire
kader groeit ten opzichte van de uitgaven van de afgelopen jaren. Geld in het budgettair
kader is nog geen geld bij de zorgaanbieders – dat realiseer ik mij ten zeerste –
maar dat is wel nodig. Dat was ook een belangrijk gesprekspunt tijdens de onderhandelingen.

Ik ben blij dat de zorgverzekeraars, ActiZ en Zorgthuisnl afspraken hebben kunnen
maken waarmee de groei daadwerkelijk wordt doorgezet via de inkoop en contractering
en dat we dat ook al voor 2023 doen. Dat was immers een belangrijk schuurpunt. De
zorginkoop op basis van het inkoopkader dat in maart bekend is gemaakt, was al bezig.
Ook daar speelde heel erg het punt van het vertrouwen bij de huisartsen. Daar zijn
strakke afspraken over gemaakt; zo zou ik het willen noemen. Daarbij gaat het over
in totaal 250 miljoen, die we in 2023 besteden: 175 miljoen in de vorm van extra middelen
in het reguliere inkoopproces en 75 miljoen in een IZA-fonds voor wijkverpleging.
Dat valt onder de gezamenlijke aansturing van ZN en de sector. Dat is binnen de bedragen
die zijn afgesproken, maar dat was nodig om er met elkaar vertrouwen in te krijgen
dat dat daadwerkelijk wordt gebruikt.

De heer Hijink (SP):

De Minister zegt nu opnieuw: er komt de komende jaren extra ruimte voor de wijkverpleging;
ze kunnen extra veel geld gaan besteden. Maar zij moet daar dan wel eerlijk bij vertellen
dat ze wel eerst 600 miljoen euro van het budget voor de wijkverpleging heeft afgehaald.
Als je netto naar de uitgaven in 2026 gaat kijken, dan gaat het om 4,1 miljard volgens
de afspraken die er nu zijn gemaakt. Dat bedrag zou oorspronkelijk al het budget zijn
voor dit jaar en het komende jaar. Dan kun je hier wel stellen dat er extra geld gaat
naar de wijkverpleging, maar daar is wel eerst 600 miljoen af gegaan, dus zelfs helemaal
aan het eind van de rit komt de wijkverpleging nog niet eens op het punt waar ze eigenlijk
nu al had moeten zijn.

Minister Helder:

Die 600 miljoen is onderdeel ervan. Als we nu kijken naar de besteding voor de wijkverpleging
in 2022, dan koersen we af op een onderbesteding van ruim 1 miljard. Deze onderbesteding
is de afgelopen jaren structureel opgetreden. Daar liggen meerdere oorzaken aan ten
grondslag. Een van de oorzaken is natuurlijk ook de beschikbaarheid van personeel.
We hebben natuurlijk ook een bijzondere periode gehad in de afgelopen jaren met de
pandemie. Die jaren zijn dan ook misschien niet helemaal representatief. Maar er is
wel sprake van een structurele onderbesteding. Een punt dat op tafel is gekomen en
dat ook erkend is door de zorgverzekeraar, is dat het kader misschien te strak is
ingekocht. Daar hebben wij het over gehad. Als je dan kijkt naar die 1,1 miljard waarvan
we denken dat we die in 2022 niet besteden, dan is daar inderdaad 600 miljoen af gehaald
om anders te besteden in het IZA. Die ruimte is een eenmalige bijstelling. Het startniveau
voor de uitgaven is dus bijgesteld, maar er is nog voldoende ruimte overgebleven om
ook te groeien ten opzichte van 2022. Bovenop de gerealiseerde uitgaven is er 400 miljoen
extra in dit kader gebleven en daar komen de opslagen nog bij. We baseren ons natuurlijk
wel op wat er ook daadwerkelijk gebruikt gaat worden. Daar zit genoeg ruimte in. Vandaaruit
moet de wijkverpleging groeien.

De heer Hijink (SP):

Ik kijk gewoon naar de cijfers die het kabinet zelf aanlevert. In de begroting staat
voor volgend jaar heel duidelijk het bedrag dat oorspronkelijk ingeboekt was voor
dit jaar. Dan zit je op ongeveer 4,1 miljard. Dat is precies het bedrag waarop men
uitkomt in het zorgakkoord, maar dan in 2026. Dan ben je vier, vijf jaar verder en
zit je op hetzelfde bedrag. Dat is gewoon waar het feitelijk op neerkomt. De Minister
zou zich de vraag moeten stellen hoe het nou kan dat een berekening wordt gemaakt
voor wat nodig is voor de wijkverpleging en dat dat geld dus al jaren niet wordt uitgegeven
door de zorgverzekeraars. Dat heeft te maken met het feit dat er te lage salarissen
worden betaald in de wijkverpleging, met mensen die niet op tijd of niet genoeg zorg
kunnen krijgen, met de enorme werkdruk en met de druk die de zorgverzekeraars leggen
op de verschillende aanbieders in de wijkverpleging. Die voelen zich heel vaak uitgeknepen
door de zorgverzekeraar. Het is niet zo gek dat je heel veel geld overhoudt als je
gewoon duwt en drukt op de kwaliteit van zorg en de inzet van mensen. Je zou toch
moeten beginnen met daarin investeren en met dat geld zinvol besteden in plaats van
te zeggen: o, ja, het is over, dus dan kunnen we het wel van de begroting halen. Dat
is wat er nu is gebeurd.

Minister Helder:

Dat is ook precies waarom in dat startniveau geld is achtergebleven, plus daarop het
groeipercentage. Dit is een resultaat dat we met de partijen besproken hebben en wat
ook met de partijen in het IZA-akkoord overeen is gekomen. Dat geeft voldoende groeiruimte.
Het zal echt nog moeilijk worden om die groeiruimte daadwerkelijk te gebruiken, omdat
dit ook te maken heeft met personele tekorten. Dat heeft Minister Kuipers net ook
al gezegd. De arbeidsmarkt wordt niet ruimer. Die zal eerder krapper dan ruimer worden.
We gaan daarin groeien, maar het zal echt nog moeilijk worden om het daadwerkelijk
uit te geven.

Over de wijze van inkoop heeft de zorgverzekeraar gezegd dat die wellicht te strak
gezet is. Dat heb ik net ook erkend. Daar moeten we iets aan doen. Daar zijn ook gesprekken
over gevoerd en daaruit is dit resultaat gekomen, tot tevredenheid van in ieder geval
de partijen die medeondertekend hebben. We gaan gezwind van start met de uitvoering
daarvan.

Mevrouw Ellemeet (GroenLinks):

Hier ga ik nog even op door. Ik heb toch nog steeds het gevoel dat we slecht gedrag
van de zorgverzekeraars belonen. Ik bedoel dat ze nu een beetje zeggen dat ze misschien
iets te strak hebben ingekocht, terwijl wij er jaar op jaar op jaar op gehamerd hebben
dat het niet oké was dat er de hele tijd een structurele onderbesteding was. Het is
ook heel makkelijk te verklaren, als ik dit even platsla. Als je met een groot ziekenhuis
met enorm veel macht moet onderhandelen, sta je als zorgverzekeraar zwakker. Als je
met die wijkverpleging moet onderhandelen, dan kan je wat makkelijker wat strakker
eruit komen, om het zo maar te zeggen. Dat we dat nu als vertrekpunt nemen, dus dat
we dat slechte gedrag belonen, dat we een kwart van het budget dat niet is uitgegeven
als vertrekpunt nemen en dat wat opplussen, geeft mij een heel onaangenaam gevoel.
Ik denk echt dat de sleutel voor houdbare zorg in de toekomst in de wijk ligt. We
zullen echt moeten investeren, meer nog dan we nu al van plan zijn. Ik lees de brief
van de Minister van 16 september over wat er nu gaat gebeuren met de wijkverpleging.
Daarin staat dat het budgettair kader wijkverpleging 533 miljoen euro hoger is. Dan
wordt er verwezen naar het bijgestelde vorige kader. Dan staat er ook «waarvan de
zorgverzekeraars verwachten 250 miljoen euro extra omzet in de wijkverpleging uit
te zetten». Dan zie ik weer hetzelfde. Aan de ene kant is er dan 533 miljoen beschikbaar
en aan de andere kant wordt er 250 miljoen extra besteed aan de wijk. Dan denk ik:
gaan we nu weer hetzelfde doen of mis ik hier iets?

Minister Helder:

U mist niks. Wat belangrijk is, is dat we dat erkend hebben. Overigens waren er meerdere
oorzaken voor het niet volledig uitnutten van het budget. Het is echt een structurele
forse onderbesteding. Er zijn in het verleden natuurlijk bij andere sectoren ook weleens
van dit soort bijstellingen geweest. Het belangrijkste is nu volgens mij dat wij dat
erkennen. Er zit nu in ieder geval budgettaire ruimte in, ook ten opzichte van 2022,
en er zit een groeipad in. Wij hebben met elkaar gezegd: we gaan in ieder geval die
250 miljoen uitgeven, maar het is zeker de bedoeling om het hele budget uit te geven.
Dat was eigenlijk vooruitlopend op de contractering, want de contractering 2023 liep
natuurlijk al. Dat is absoluut de bedoeling en daar gaan we ook op toezien.

Maar op dit moment, dus voor het tekenmoment, moesten we met elkaar een afspraak maken.
En dat is die 250 miljoen waar u het over heeft. Daarnaast is er nog 140 miljoen geoormerkt
voor de uitvoering van goede plannen in de sector en is er voor de doorontwikkeling
van het brede verpleegkundigen en verzorgenden beroepsdomein ook nog 48 miljoen beschikbaar
gesteld. Daarnaast zijn er natuurlijk ook nog de andere transitiemiddelen beschikbaar.
Daar kan de sector, ook eventueel met andere sectoren, met goede plannen ook nog op
terugkomen. Dus daar zal het volgens mij niet aan liggen. Maar het is wel belangrijk
– en op dat punt ga ik helemaal met u mee – dat het echt een van de cruciale sectoren
is. Daarom hebben we ook gezegd: het is echt onderdeel van die ontwikkeling om te
komen tot een sterke basiszorg in de wijk. Hoe kunnen we komen tot een versterkte
eerste lijn? Daar zijn ze onlosmakelijk onderdeel van. Dat is echt een hele grote
toegevoegde waarde voor de wijkverpleegkundigen en de wijkverzorgenden.

Dat waren de belangrijkste vragen over de wijkverpleging. Het liep een beetje door
elkaar heen. Excuus daarvoor.

Ik heb nog wat antwoorden over (Ont)Regel de Zorg. Ook daar hebben we een stevige
ambitie neergelegd. We willen in 2025 een vermindering van de administratieve tijdsbesteding
met 5 procentpunt oftewel twee uur per week per zorgprofessional voor elkaar krijgen.
We willen ook zorgen dat andere regelmakers, zoals financiers en toezichthouders,
maar ook branche- en beroepsverenigingen en werkgevers hun regels gaan toetsen aan
het uitgangspunt «zinnig en radicaal simpel». Ik heb eerder ook een programmabrief
(Ont)Regel de Zorg gestuurd. Daar zijn de lijnen in uitgezet waarlangs ik wil werken
aan het verminderen van de ervaren regeldruk.

We hebben met elkaar al in eerdere debatten gesproken over de vraag of het niet verstandig
zou zijn om een soort generiek kwantitatief doel te stellen in de trant van 50% minder
regels. Ik gaf toen ook al aan dat we in de ambitie aan dezelfde kant staan, maar
dat ik geen voorstander ben van een kwantitatief generiek doel, omdat het zo ontzettend
verschilt per beroepsgroep, per werkgever en zelfs per individu. Dat is ook vrij subjectief,
want het gaat om ervaren regeldruk. Ik ben wel bezig in het vervolg van (Ont)Regel
de Zorg om te kijken hoe we nog beter kunnen meten wat de ervaren regeldruk is in
kwantitatief maar ook in kwalitatief opzicht, om in ieder geval tegemoet te komen
aan de vraag van mevrouw Van den Berg om dat wat meer toetsbaar te maken. De afspraak
in het IZA is volgens mij, en dat zijn goede volgende stappen: zorgbreed een merkbaar
effect voor de zorgprofessionals. U vroeg eerder: hoe zijn die akkoorden aan elkaar
gelinkt in de uitvoerende werkagenda? Ik zie het als volgt. Ook wat betreft het programmateam
(Ont)Regel de Zorg is er een bestuurlijk overleg met partijen, waarbij onder andere
Zorgthuisnl aan tafel zit. Die is eigenlijk leverancier aan het Integraal Zorgakkoord,
om ervoor te zorgen dat we dit met elkaar binnenhalen als verbetering.

De voorzitter:

Mevrouw Pouw-Verweij heeft nog een vraag.

Mevrouw Pouw-Verweij (JA21):

Nog even over het (Ont)Regel de Zorg-gedeelte. Dat klinkt heel positief. Aan de andere
kant hebben we het net gehad over... Een deel van die regels betreft zinloze metingen.
Dat zijn dingen die we meten omdat ze gemeten moeten worden, waardoor we heel veel
datapunten creëren, waar vervolgens niets mee gebeurt. Maar we kunnen zeggen dat we
het gemeten hebben. Dus als iemand erom vraagt, staat het in het systeem. Nu hoor
ik de Minister zeggen: we gaan registreren, kwalitatief en kwantitatief, welke regels
ervaren worden als... Ik zie aan het gezicht van de Minister dat zij voelt waar ik
naartoe wil. Zijn we dan niet weer bezig met meer dingen registreren, datapunten opslaan
en zeggen: dat is heel erg; nou, dan gaan we daar weer een rapportje over schrijven?
Ik wil vooral graag horen wat we gaan doen. Volgens mij zijn er al een hele hoop rapporten
en ideeën over van welke regels we af moeten, maar hoe gaan we dat omzetten naar een
daadwerkelijke reductie van de regels? Als verpleegkundigen straks bij ieder vinkje
moeten markeren of ze het een zinnig vinkje vinden of niet, dan is dat toch weer een
extra vinkje.

Minister Helder:

Nee, de Minister gaat geen nieuwe lijstjes maken met nieuwe vinkjes. Dat is zeker
niet de bedoeling. Tegelijkertijd gaat het heel erg om de bewustwording van de ervaren
regeldruk. Je moet zoeken naar informatie die je terug kunt spiegelen, zodat je kunt
zeggen: zijn we opgeschoten? Die zoektocht doen we nu met het programmateam (Ont)Regel
de Zorg, zonder dat we nieuwe vinkjeslijstjes willen maken. Dat was eigenlijk ook
een antwoord op de eerdere vragen over het generieke doel van 50% reductie.

Het tweede wat we doen – dat is ook echt iets wat aan de IZA-tafel plaatsvindt – is
het volgende. Alle partijen hebben gezegd: «Ik heb daar wel ideeën over. Ik kom wel
met een lijstje van tien dingen, heel concreet, waarvan ik denk: die kunnen we halen
en daar kunnen we aan werken.» Er is dus echt wel een beweging aan tafel ontstaan
om hier heel concreet invulling aan te geven. De verbinding met het IZA maakt dat
we elkaar aan die tafel tegenkomen, bijvoorbeeld als de ene partij de andere partij
regels oplegt. Het IZA – dat wil ik toch een keertje benadrukken – is niet alleen
het mooie gedrukte akkoord dat we nu hebben. Het IZA is ook een beweging van veertien
partijen, waaronder wij, die elkaar aan tafel tegenkomen, die naar elkaar dingen hebben
uitgesproken en die elkaar scherp zullen houden dat ze leveren aan elkaar. Dat is
ook een goed gesprek.

Mevrouw Pouw-Verweij (JA21):

Ik waardeer absoluut het goede gesprek en de samenwerking die hier plaatsvindt. Dat
is absoluut lovenswaardig. Maar ik zou ook aan de Minister willen vragen hoe we dit
tastbaar en toetsbaar maken. Hoe zorgen we ervoor dat we aan het eind van deze periode
kunnen zeggen: dit is er veranderd? 50% is dan wellicht te hoog gegrepen. Wellicht
willen we dat niet kwantificeren, maar ik denk toch wel dat we heel duidelijk een
doel moeten stellen, zo van: hier gaan we naartoe, binnen die termijn. De partijen
kunnen erop afgerekend worden als ze daar onvoldoende mee gedaan hebben.

Minister Helder:

Ik zou het als volgt willen formuleren: ik kom met een toetsmethode die ook de toets
kan doorstaan van (Ont)Regel de Zorg. Mag ik het zo formuleren? Het gaat erom dat
we wel met elkaar scherp moeten zijn over of die ervaren regeldruk minder is geworden.
Dat moeten we weten. Tegelijkertijd willen we niet een hele nieuwe meting optuigen
die vervolgens ook weer ingevuld moet worden. Het moet die toets dus echt kunnen doorstaan.
Maar dat snappen we heel goed. Op die manier zijn we aan het werk.

Voorzitter. Dan was er nog een vraag van de heer Bevers of de toezichthouders gaan
toetsen op onnodig regelgebruik. Ik zou geen nieuwe toezichthouder willen voor regelgebruik
of bestaande toezichthouders een nieuwe taak willen geven, maar ik zou wel de toezichthouders
die we daarvoor hebben, beter in staat willen stellen om dat te toetsen. Dat ligt
een beetje in het verlengde van de vorige vraag. Als we dat zichtbaar kunnen maken,
dan is die toetsing natuurlijk veel inzichtelijker en makkelijker. Dat is meer mijn
bedoeling.

Voorzitter. Ten slotte nog de arbeidsmarkt. De krapte op de arbeidsmarkt is natuurlijk
iets wat ons allemaal bezighoudt en ons voor een hele grote uitdaging stelt. Zet daarnaast
ook nog het significante ziekteverzuim van dit moment en dan hebben we het wel compleet.
Wat gaan de zorgprofessionals merken van het akkoord? Er komt in ieder geval meer
ruimte voor scholing en ontwikkeling en voor eigen inbreng, dus ook het onderwerp
«zeggenschap» hebben we goed meegenomen. Werkgevers gaan meer aandacht schenken aan
wat de zorgprofessionals nodig hebben om met meer plezier, zeg ik tegen meneer Van
der Staaij, het werk te kunnen blijven doen. Plezier staat zelfs ook in de definiëring
van passende zorg: in een plezierige werkomgeving. Ze hebben goed naar u geluisterd;
het staat er al in. Dat zit onder andere natuurlijk in de regeldruk, maar ook in ruimte
maken met elkaar in het systeem zodat er meer tijd is voor de dingen die ertoe doen.
Het zit ’m ook in een landelijk dekkend netwerk om elektronische gegevens te delen,
alsmede in ruimte om mee te praten over implementatie van bijvoorbeeld arbeidsbesparende
technologie. We kijken nadrukkelijk ook de werkgevers aan om dat in de praktijk te
brengen en ook het werk slimmer te organiseren. Daarmee zijn we er nog niet, want
om aan de zorgvraag te kunnen voldoen in relatie tot de krimpende arbeidsmarkt moeten
we ook inzetten op een verlaging van de zorgvraag. Daar heeft mijn collega al het
een en ander over gezegd.

Dan was er een vraag van mevrouw Ellemeet over de btw-problematiek. Dat zou niet mogen
van Brussel, maar daar moeten we ons niet in laten tegenhouden; ik parafraseer ’m
even. In de aanbiedingsbrief van het programma TAZ heb ik daar recent al iets over
geschreven. De vraag over de vrijstelling van btw op detachering in de zorg is betrokken
bij het interdepartementale traject gericht op de arbeidsmarkt in den brede. Dat wordt
gecombineerd door mijn collega, de Minister van Sociale Zaken. Daarbij is geconcludeerd
dat de ruimte die de Europese btw-richtlijn en de Europese jurisprudentie bieden reeds
is benut. Nederland is daarmee gehouden om zich aan de richtlijn te houden. We kunnen
daar niet eigenstandig van afwijken. De wens om extra mogelijkheden binnen het fiscale
terrein te krijgen vergt een wijziging van de Europese btw-richtlijn, maar dat is
op de korte termijn natuurlijk niet haalbaar.

Een van de overwegingen waarom dat traject geen kans van slagen heeft, is dat de actieve
opstelling met betrekking tot de verruiming van de huidige btw-bijstelling mogelijk
contraproductief zou kunnen werken en zou kunnen leiden tot een gedwongen inperking
van de bestaande vrijstelling. Een aantal jaren geleden heeft de Europese Commissie
een zaak aangespannen tegen Nederland over de invulling van de btw-vrijstelling. Die
zaak is destijds niet aan een inhoudelijke beoordeling toegekomen vanwege procedurefouten
door de Europese Commissie. De angst is dat als we dit nu wel doen, dat mogelijk weer
een reactie vanuit Brussel oproept en we de huidige regeling dan weer zouden moeten
inperken.

Waar zoek ik de extra ruimte? Op de kortere termijn – dat kan al en gebeurt volgens
mij al – wijzen we de regionale samenwerkingsinitiatieven op de bestaande mogelijkheden
voor btw-vrije uitleen van personeel. Dat gebeurt ook regionaal. Er is gisteren nog
een ambtelijke bijeenkomst geweest. Daar is de suggestie gedaan om een voorlichtingssessie
te doen om het een en ander wat op te jagen. Het woord «opjutten» is hier niet goed.
Het idee is dat een aantal goede voorbeelden van regionale initiatieven andere regio's
kunnen helpen om te kijken wat wél mogelijk is op de korte termijn. Als u daar verder
nog vragen over heeft, verwijs ik u naar de Staatssecretaris van Financiën, want hij
gaat natuurlijk over de btw-regelingen.

Dan was er een vraag van meneer Hijink. Waarom hebben de vakbonden niet meegedaan
met het Integraal Zorgakkoord? Ik nodig de vakbonden uit, en van harte ook, om vooral
mee aan tafel te komen bij de invulling van het TAZ-programma en de arbeidstafel die
nu gevormd is in het kader van dat programma. Ik denk dat we de vakbonden en het overleg
met hen daar ook nodig hebben. Tot nu toe hebben ze dat geweigerd, maar wat mij betreft
nodig ik ze bij dezen opnieuw van harte uit, omdat ik het echt van cruciaal belang
vind dat we elkaar vinden.

Dan was er nog een vraag van de heer Bevers. Even kijken, het is een lange vraag.
Hij hoopt dat de Minister eind dit jaar de uitkomst naar de Kamer kan sturen. Dat
gaat over de gesprekken met de vvt-sector over het opleidingsakkoord dat is afgesproken.
Ik kan toezeggen dat ik voor het einde van dit jaar een voortgangsbrief over het opleidingsakkoord
van de vvt naar u toestuur.

Dan de vraag van de heer Van der Staaij over werkplezier. Het klopt dat het Integraal
Zorgakkoord niet leest als een roman. Daar hadden we wellicht beter op kunnen letten.
We gaan er in de volgende teksten rekening mee houden. Ik ben het echt van harte met
u eens. Ik sluit ook helemaal aan bij uw ervaringen gisteren in het UMC Utrecht. We
moeten onze professionals echt werkplezier gunnen. Dat is vooral ook zeggenschap,
over hun eigen werk en de invulling daarvan maar ook over de invulling van passende
zorg zoals zij die zien. Ik ben dus ook blij dat V&VN daar heel nadrukkelijk aan tafel
heeft gezeten, net als de Federatie Medisch Specialisten, waarbinnen de NVvP. Nogmaals,
het staat ook in het principe. Het staat hoog in het vaandel om te kijken hoe we dat
kunnen doen. Nogmaals, ook het TAZ-plan is echt mede tot stand gekomen in een klankbordgroep
bestaande uit zorgmedewerkers. We brengen ook daar in de praktijk dat zij kunnen meepraten.

Ten slotte de vraag over de inflatie en de overruimte, in aanvulling op wat collega
Kuipers al heeft gezegd. Minister Kuipers heeft al aangegeven dat wordt bekeken wat
we richting de aanbieders kunnen doen inzake de prijsinflatie en de inflatiecompensatie.
Ik onderstreep dat wij absoluut de zorgen begrijpen over de stijgende kosten bij de
zorgaanbieders en ook over de stijgende kosten voor individuele huishoudens. Ik volg
de situatie van de aanbieders in de langdurige zorg ook nauwlettend en ben in overleg
met de betrokken partijen, maar zij melden zich natuurlijk eerst bij het zorgkantoor.

Als het gaat over de structurele overruimte heb ik het natuurlijk al vaker gezegd:
laten we ook niet bagatelliseren wat er wél aan middelen is. Er is al twintig jaar
een ova-koppeling. De zorg is de enige publieke sector die die heeft. Die gaat het
komende jaar ook mee, omdat we verwachten dat de salarissen in de markt gaan stijgen.
Daar heeft de Minister van Sociale Zaken ook toe opgeroepen. Dat betekent dat de ova
in 2023 gaat groeien van 2,2 miljard naar 3 miljard. Die staat ook vast. Daarnaast
was er in de voorgaande kabinetsperiode natuurlijk al 675 miljoen bij gekomen voor
het repareren van de middengroepen in de loongebouwen in de zorg. Nogmaals, het is
ook aan de sociale partners onderling om dat vervolgens in de cao-afspraken neer te
leggen. Ik wil ook nog aangeven dat wij in het coalitieakkoord, maar ook in het beleid
dat we nu hebben, heel erg zitten op de andere dingen die in het SER-rapport staan.
Die gaan over zeggenschap, over andere vormen van waardering en over regelruimte die
zorgverleners hebben.

Als het heel specifiek gaat over de compensatie voor de huidige enorme inflatie – het
is natuurlijk een ongekende inflatie maar ook een ongekende situatie – wil het kabinet
generiek compenseren voor de lage en de middeninkomens. Die compensatie komt uiteraard
ook de medewerkers in de zorg ten goede. Daar hebben we gekozen voor een generieke
compensatie, waarover het laatste woord ook nog niet gezegd is – dan verwijs ik u
naar de Minister van Sociale Zaken – en waarbij we nog bezig zijn met het verwerken
van de energiecap. De Minister van Financiën heeft aangekondigd dat zij nog in de
voorjaarsronde moet kijken wat dat vervolgens betekent voor de overheidsfinanciën.
Daar wordt veel over gesproken. Dat was even mijn aanvulling op datgene wat Minister
Kuipers al heeft gezegd.

Dan ben ik volgens mij aan het einde van mijn beantwoording gekomen, voorzitter.

De voorzitter:

Oké. Dan schorsen we even heel kort, waarna we gaan luisteren naar de Staatssecretaris
van VWS.

De vergadering wordt enkele ogenblikken geschorst.

De voorzitter:

Daar zijn we weer. We zijn allemaal weer fris en fruitig. We gaan luisteren naar de
Staatssecretaris van VWS.

Staatssecretaris Van Ooijen:

Dank u wel, voorzitter. Nou, ik zal u niet te lang meer vermoeien. Ik heb nog een
enkele vraag, dus ik denk dat ik er snel doorheen ben. Desalniettemin wil ik toch
wel beginnen met de uniekheid van het akkoord als het gaat om het sociale domein en
het preventieve domein. De Ministers zeiden daar beiden ook al wat over. Het is namelijk
de eerste keer dat we in één keer afspraken maken over de gespecialiseerde zorg en
het preventieve domein. Je moet altijd oppassen met dat woord, maar het is toch wel
uniek te noemen dat we dat deze keer gedaan hebben. Daar ben ik ook zelf best trots
op. Dat mag u best weten. Het was ook precies een van de aanbevelingen. De heer Van
der Staaij refereerde daar nog aan: wat is er nou uit de vorige akkoorden gekomen
en wordt daar voldoende op gereflecteerd? Dit is precies een van die aanbevelingen,
waaraan we hiermee ook hebben voldaan. In de volle breedte, of het nu ouderen betreft
of de ggz of de specialistische zorg, komt het altijd weer terug op het sociale domein,
datgene wat we doen in wijken, in buurten, in de informele zorg. Het is cruciaal dat
we dat weten te verknopen. Kortom, het is een hele goede basis om op voort te borduren
en nu ook met elkaar concreet te gaan maken.

Dan kom ik meteen op het deel over de financiering en de vragen die daarover gingen,
onder anderen van mevrouw Ellemeet. Zij zegt dat het hartstikke mooi is dat het nu
op deze manier wordt vormgegeven, maar vraagt zich af of de financiering wel voldoende
is. Ik zou in ieder geval willen zeggen dat de financiering die ermee gepaard gaat
toch wel substantieel te noemen is. Ik wijs even op pagina 110 van het IZA, waar de
rekensom is gemaakt. Voor de volledigheid, ook voor de kijker die niet meteen pagina
110 erbij heeft, zeg ik het volgende. Er gaat structureel 150 miljoen naar gemeenten.
Dat wordt nog verder ingevuld. Er is 180 miljoen structureel om alle preventieve maatregelen
uit te voeren. Ten slotte is er vanaf 2025 nog structureel 110 miljoen beschikbaar
om de aanzuigende werking van de huishoudelijke hulp te beperken. Bij elkaar telt
dat bijna op tot een half miljard. Dat is ook noodzakelijk. Er staan ook activiteiten
tegenover, dus er moet ook geleverd worden door gemeenten, om het even heel streng
te stellen. Op al die verschillende onderwerpen staan er activiteiten tegenover, maar
we zetten wel een hele goede stap, ook in financiële zin, in wat dit kan betekenen.

Er was nog één vraag van de VVD die hierover ging. De deelname is positief, zo gaf
meneer Bevers aan, maar hoe zit het dan met de uitwerking en de rol die gemeenten
daarin hebben? Daar speelt met name het GALA, het Gezond en Actief Leven Akkoord.
Dat is toch wel dé plek waar we de concrete afspraken met elkaar maken. Dat werken
we de komende weken en maanden verder met elkaar uit. Uiteindelijk stellen we met
elkaar een werkprogramma vast voor de komende periode. Dat was het over de financiering,
voorzitter.

Mevrouw Ellemeet (GroenLinks):

Ik ben het echt helemaal met de Staatssecretaris eens dat het ontzettend belangrijk
is dat we deze stap zetten. Vaak heeft iedereen de mond vol van preventie en gezondheid.
Als je dan verder kijkt naar wat er echt geregeld en georganiseerd wordt, valt dat
best wel tegen. Het is mooi dat er bedragen staan. Dat is hartstikke goed, maar nog
steeds ademt dit akkoord een hiërarchie. Je ziet het bijna in de vertegenwoordiging
van de bewindspersonen hier. We beginnen bij het allerbelangrijkste, de curatieve
zorg, dan hebben we de langdurige zorg en dan hebben we ergens nog de Wmo, bij wijze
van spreken. Ik zou bijna willen zeggen: als we echt menen wat we zeggen en preventie
echt centraal zou moeten staan, zou deze bewindspersoon Minister moeten zijn. Bij
wijze van spreken, hè? We zouden dat echt centraal moeten stellen. Ik zie dat nog
onvoldoende terug in de hiërarchie van deze bedragen. Er is nog één heel interessante
oplossing: de transformatiegelden. Als we werkelijk menen wat we zeggen en als we
een transformatie willen naar gezondheid en preventie, zouden ook gemeenten toegang
moeten hebben tot die transformatiegelden. Mocht de Staatssecretaris daar nu geen
heel duidelijke uitspraak over kunnen doen, dan zal ik wel een heel duidelijke uitspraak
doen bij het tweeminutendebat.

Staatssecretaris Van Ooijen:

Nou moet ik toch eerlijk zeggen dat als het om preventie gaat, ook met de collega's
hier bijna vanaf dag één altijd is gezegd: dat moeten we integraal in de zorg betrekken.
Ik herken wat u zegt, namelijk dat het altijd als het achterste wagentje van de trein
komt, maar juist hier laten wij zien dat we het op een andere manier vormgeven. Dus
ik snap wat u zegt, maar tegelijkertijd wijst hetgeen wij hier op tafel hebben liggen
toch op een andere werkelijkheid die wij met elkaar aan het vormgeven zijn. Het komt
nu ook aan op de uitwerking, want in z'n totaliteit speelt natuurlijk dat we de preventieve
maatregelen vervolgens ook moeten gaan vormgeven. Want dit gaat niet alleen over het
departement. Dit gaat ook over preventieve activiteiten in het ziekenhuis. Dit gaat
over de preventieve activiteiten bij de wijkverpleging. Dit gaat over wat je doet
op het gebied van bijvoorbeeld valpreventie, waarbij ik heel nauw samen optrek met
de Minister. Dus ik zou wel willen zeggen: volgens mij zetten wij hier echt een wissel
om, ook in het beleid. Alleen, we vragen het hele veld om die wissel om te zetten.
Daarbij wil ik ook gezegd hebben dat ik juist vanuit bijvoorbeeld de medisch specialisten
misschien wel het meest opgejaagd word om effectieve maatregelen te nemen. Zij zijn
misschien wel de belangrijkste ambassadeur van preventie, want je zou kunnen zeggen
dat zij als medisch specialisten het «uiteinde van de zorg» zijn. Zij zeggen: als
wij niet helemaal aan de voorkant gaan zitten, dan kunnen wij op een gegeven moment
die zorg niet meer bieden.

Dan nog even specifiek over de transformatiemiddelen. Er is ook ruimte voor gemeenten
om daar gezamenlijk, volgens de spelregels van de transformatiemiddelen, aan mee te
doen. Dus ik nodig de gemeente van harte uit om, in samenspraak met de huisartsenzorg
of met de ouderenzorg, die middelen aan te gaan spreken.

Voorzitter. Dat over de financiering. Dan de paar overige vragen. Allereerst de vraag
van mevrouw Van den Berg wat het IZA nu eigenlijk voor Caribisch Nederland betekent.
We hebben daar onlangs nog een goed debat over gehad. Daar geldt natuurlijk het «comply
or explain»-denken. Dus het geldt ook voor de Cariben, tenzij we uitleggen waarom
het hier niet voor geldt. Hier geldt «explain»: het IZA geldt niet voor Caribisch
Nederland, omdat de vraagstukken daar dermate anders zijn dat we daar aparte afspraken
over maken. Je ziet wel dat de thema's vergelijkbaar zijn: het is enorm belangrijk
om grote stappen te zetten in bijvoorbeeld preventie, want dat is extreem belangrijk
op de eilanden. Ook extreem belangrijk is dat je zorgt voor een goede samenwerking
tussen de ziekenhuizen op de verschillende eilanden maar ook tussen de landen in de
DCHA, die we geformaliseerd hebben. Dat is hetzelfde in het IZA, maar het afsprakenkader
is anders. Het afsprakenkader dat we daarover specifiek voor Caribisch Nederland hebben
gemaakt, staat beschreven in de brief die ik daarover heb gestuurd.

De VVD-fractie heeft gevraagd wat er geldt voor sport en bewegen als onderdeel van
het IZA. In juni hebben de Minister en ik u geïnformeerd over de brede aanpak voor
sport en bewegen. Daar is ook de Beweegalliantie van start gegaan, met Carl Verheijen
als voorzitter. Ik weet niet of dat al bekend was, maar anders: bij dezen. Het Sportakkoord
wordt geactualiseerd onder regie van de Minister. In het GALA werken we een aantal
specifieke interventies nog verder uit. Dus daar zitten die afspraken verder concreet
in.

Voorzitter. Daarmee ben ik volgens mij door het setje vragen heen. Dank u wel.

De voorzitter:

Dan zijn we hiermee gekomen aan het einde van de eerste termijn van de Kamer en regering.
We hebben afgesproken om de tweede termijn niet te houden maar in plaats daarvan een
spoedig plenair te houden tweeminutendebat aan te vragen. Ik neem aan dat het lid
Agema de eerste spreker wenst te zijn. Ik kijk even naar mijn collega's: dat vinden
ze allemaal helemaal goed!

Dan komen we bij de toezeggingen.

– In de tussentijdse monitor van het IZA wordt een overzicht gegeven van de besteding
van de transformatiegelden. De Minister laat nog weten wanneer de eerste tussentijdse
monitor aan de Kamer zal worden gestuurd.

– Voor het eind van het jaar stuurt de Minister van VWS nadere informatie over de spoedeisendehulpstops
en waar mogelijk na akkoord van het LNAZ een totaaloverzicht hiervan. Dit is een toezegging
aan mevrouw Van den Berg.

– In het eerste kwartaal van 2023 ontvangt de Kamer van de Minister van VWS een brief
over de voortgang van het integraal PGO, de persoonlijke gezondheidsomgeving. Dat
is een toezegging aan het lid Raemakers.

– Voor het einde van het jaar ontvangt de Kamer van de Minister voor Langdurige Zorg
en Sport een brief over het opleidingsakkoord in de verpleeg- en verzorgingshuizen
en de thuiszorg. Dat is een toezegging aan de heer Van der Staaij.

Dat waren de toezeggingen die zijn gedaan in dit commissiedebat. Ben ik nog iets vergeten?

Mevrouw Van den Berg (CDA):

Volgens mij worden er alleen maar toezeggingen genoteerd waar we een brief over krijgen.
Ik weet niet of we dan een kort briefje moeten vragen over het volgende. Ik vond het
enorm belangrijk dat we de toezegging hebben gekregen dat de bekostiging van de huidige
beschikbaarheidsbijdrage niet verandert totdat er een nieuw, ander financieringssysteem
beschikbaar is. Mevrouw Pouw-Verweij heeft dat onderwerp ook aangekaart.

De voorzitter:

Kunnen we dit opnemen in de toezeggingenregistratie, als er een briefje komt?

Minister Kuipers:

Laten we even checken wat er al in een eerdere brief stond, want wij hebben daar ook
al het een en ander over gezegd.

De voorzitter:

Akkoord. Dan komen we hiermee aan het einde... O, nee, meneer Bevers.

De heer Bevers (VVD):

Misschien ik hem ’m gemist, maar ik heb een toezegging van Minister Helder gekregen
over het opleidingsakkoord. Mijn excuus, ik heb het blijkbaar gemist in alle emotie.

De voorzitter:

Geeft niks. Het is al laat op de avond. Ik dank de griffier, de Dienst Verslag en
Redactie, de bode, de mensen op de publieke tribune en de mensen die op afstand hebben
meegekeken. En ik dank uiteraard de Minister van VWS, de Minister voor Langdurige
Zorg en Sport en de Staatssecretaris van VWS voor hun bijdragen en natuurlijk mijn
collega's voor hun inbreng.

Sluiting 20.29 uur.