Inbreng verslag schriftelijk overleg : Inbreng verslag van een schriftelijk overleg over het Besluit verlaagde omzetdrempels zorg (Kamerstuk 32620-275)

In de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport bestond bij enkele fracties
behoefte een aantal vragen en opmerkingen voor te leggen aan de Minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport over de brief inzake het Besluit verlaagde omzetdrempels zorg (Kamerstuk
32 620, nr. 275).

De voorzitter van de commissie, Smals

De adjunct-griffier van de commissie, Bakker

Inhoudsopgave

blz.

I.

Vragen en opmerkingen vanuit de fracties

2

Vragen en opmerkingen van de leden van de VVD-fractie

2

Vragen en opmerkingen van de leden van de D66-fractie

3

Vragen en opmerkingen van de leden van de CDA-fractie

4

Vragen en opmerkingen van de leden van de SP-fractie

5

Vragen en opmerkingen van de leden van de PvdA- en GroenLinks-fractie

6

Vragen en opmerkingen van het lid van de BBB-fractie

7

II.

Reactie van de Minister

7

I. Vragen en opmerkingen vanuit de fracties

Vragen en opmerkingen van de leden van de VVD-fractie

De leden van de VVD-fractie hebben kennisgenomen van de brief omtrent het Besluit
verlaagde omzetdrempels zorg. Deze leden hebben hier nog een aantal vragen over. Zij
lezen in de beslisnota bij deze brief dat de Minister eind juni in afstemming met
de Minister voor Langdurige Zorg en Sport en de Staatssecretaris Mijnbouw heeft besloten
om de verlaagde omzetdrempels voor het concentratietoezicht in de zorg op grond van
de Mededingingswet niet te verlengen. Inmiddels zou dit voornemen in een stroomversnelling
zijn geraakt, omdat zich een nieuwe meldingszaak in het verlaagde segment heeft voorgedaan.
Kan uiteengezet worden om wat voor zaak het hier gaat, en waarom deze zaak druk achter
het voorgenomen besluit zet?

In de beslisnota valt te lezen dat dit besluit aansluit bij de lijn «minder concurrentie,
meer samenwerking». De Autoriteit Consument en Markt (ACM) benadrukt echter dat samenwerking
tussen zorgaanbieders heel goed mogelijk is zonder samen te gaan. Hierover heeft de
ACM ook verschillende leidraden uitgebracht die richting en duidelijkheid bieden.
Wanneer de verlaagde omzetdrempels in de zorg niet meer gelden, zal naar verwachting
van de ACM vaker naar het fusie-instrument worden gegrepen in plaats van het aangaan
van samenwerkingen in zorgketens en -netwerken op de specifieke activiteiten waar
dit gericht meerwaarde oplevert voor de patiënt/verzekerde. Hoe weegt de Minister
deze constatering van de ACM? Welke visie heeft de Minister op samenwerkingen in de
zorgketen en welke plek nemen fusies hier in? Hoe rijmt dit Nederlandse besluit met
de situatie in andere EU-landen?

Voorts hebben de leden van de VVD-fractie kennisgenomen van de zienswijze van de ACM
op het besluit van de Minister. De ACM stelt dat met het afschaffen van de verlaagde
omzetdrempels een steen uit het zorgstelsel wordt gehaald. Naar het oordeel van de
ACM zijn de verlaagde omzetdrempels ook in de komende periode nodig om de belangen
van patiënten en verzekerden adequaat te beschermen. Dit was ook de conclusie van
het onderzoeksbureau Andersson Elffers Felix (AEF)/Loozen Law, dat vorig jaar op verzoek
van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport de verlaagde omzetdrempels
voor de zorg heeft geëvalueerd. In dat kader constateerde AEF/Loozen Law dat de destijds
door de wetgever gesignaleerde risico’s zich nog steeds voordoen. Kan de Minister
op dit oordeel reflecteren en aangeven waarom hij gezien deze kritieken alsnog dit
besluit wil nemen? In hoeverre heeft de Minister de conclusies van het rapport van
AEF/Loozen Law en de kritieken van de ACM laten meewegen in zijn besluit om de maatregel
niet te verlengen? Op welke manier worden nu de belangen van patiënten en verzekerden
beschermd?

Genoemde leden lezen dat met de huidige algemene maatregel van bestuur (AMvB) gemiddeld
één aangepaste nadelige concentratie per jaar wordt voorkomen. Kan worden aangegeven
wat het verwachte aantal is bij het niet verlengen van deze maatregel? De Minister
geeft aan dat een risico van dit besluit is dat het aanbieders extra aan kan zetten
om over te gaan tot ongewenste concentraties. Het is onzeker hoe groot dit effect
in de zorg precies is. Daarom zal de komende jaren actief gemonitord worden wat de
effecten van het wegvallen van de verlaagde omzetdrempels zijn. Hoe wordt hierbij
gewaarborgd dat wanneer ongewenste concentraties ontstaan, er geen onomkeerbare stappen
worden genomen? Voorts lezen de leden dat de Minister met de ACM en de Nederlandse
Zorgautoriteit (NZa) in gesprek gaat over het monitoren van de effecten van het wegvallen
van deze maatregel. Wat is de status van deze gesprekken?

In de brief lezen deze leden dat de administratieve lasten hoger uitvallen met de
huidige maatregel dan in 2007 geraamd. Genoemde leden vragen wat hiervan de oorzaak
is.

Vragen en opmerkingen van de leden van de D66-fractie

De leden van de D66-fractie hebben met belangstelling kennisgenomen van het besluit
om het Besluit voor een verlaagde omzetdrempel in de zorg niet nogmaals te verlengen.
Genoemde leden begrijpen de argumentatie van de Minister dat de impact van de maatregel
onvoldoende opweegt tegen de (administratieve) drempels, maar achten het van groot
belang dat het effect van het opheffen van deze verlaging voldoende gemonitord wordt.
Daarnaast hebben deze leden nog enkele vragen.

In de beslisnota bij het Besluit verlaagde omzetdrempels zorg wordt melding gemaakt
van gesprekken over een mogelijke verlenging van de verlaagde omzetdrempels met de
ACM en de NZa, maar er wordt niet verder op ingegaan wat het resultaat was van deze
gesprekken. De ACM schrijft op hun website: «het geheel van afwegingen overziend is de ACM van oordeel dat de voordelen die beoogd
zijn met het afschaffen van de verlaagde omzetdrempels in de zorg niet opwegen tegen
de resulterende afname in bescherming van de patiënt/verzekerde tegen machtsposities». Wat is de reactie van de Minister op het oordeel van de ACM? Wat is het advies van
de NZa over voornemen van de Minister?

In de brief van de Minister maakt hij melding dat uit een evaluatie blijkt dat jaarlijks
tien meldingen bij de ACM worden gemaakt. Daarvan wordt er gemiddeld één (10%) verboden.
Een fusie van zorgaanbieders kan ook zorgen voor minder nabijheid, kwaliteit en doelmatigheid.
De leden van de D66-fractie zijn benieuwd of de Minister andere instrumenten heeft
om fusies die het zorgaanbod niet ten goede komen, te voorkomen.

Genoemde leden delen de overtuiging van de Minister dat de zorg staat voor uitdagingen,
waarbij het bevorderen van samenwerking, het verlagen van administratieve lasten en
het tegengaan van versnippering tot centrale doelstellingen horen. Schaalvergroting
kan in sommige gevallen bijdragen aan deze doelstellingen. In dat kader vragen deze
leden in hoeverre de Minister ook overweegt om de zorgspecifieke concentratietoets
door de NZa aan te passen.

Tenslotte, de leden van de D66-fractie vinden het volledig terecht dat de Minister
aangeeft dat het onzeker is hoe groot dit effect in de zorg zal zijn. Daarom is het
cruciaal dat er wordt gemonitord en de leden zijn verheugd te lezen dat de Minister
met de ACM en de NZa in gesprek zal gaan over hoe dit het beste kan worden vormgegeven.
Genoemde leden verzoeken de Minister dan ook om de resultaten van deze gesprekken
met de commissie te delen, zodra deze beschikbaar zijn.

Vragen en opmerkingen van de leden van de CDA-fractie

De leden van de CDA-fractie hebben kennisgenomen van het Besluit verlaagde omzetdrempels
zorg. Deze leden zijn van mening dat in de afgelopen jaren te veel onwenselijke fusies
hebben plaatsgevonden in de zorg, met onnodige schaalvergroting en te veel regionale
marktmacht voor bepaalde zorgaanbieders als gevolg. Zij hebben daarom enkele vragen
bij het voornemen om de verlaagde omzetdrempels voor het fusietoezicht in de zorg
te laten vervallen.

Onderzoeksbureau AEF heeft in 2021 een evaluatie laten uitvoeren naar de werking van
de verlaagde omzetdrempels1. De leden van de CDA-fractie lezen dat de conclusie van dat onderzoek is dat de verlaagde
omzetdrempels ook in de komende periode nodig zijn om de belangen van patiënten en
verzekerden adequaat te beschermen. AEF concludeert onder andere op pagina 49 van
het rapport dat de drie risico’s die aanvankelijk reden waren voor de verlaagde omzetdrempels,
nog steeds relevant zijn in de komende periode. Het onderzoek laat zien dat verlaagde
omzetdrempels voorkomen dat concentraties die tot potentiële mededingingsproblemen
kunnen leiden anders onder de radar van het concentratietoezicht blijven. Daarnaast
geeft AEF aan dat de proportionaliteit van de administratieve lasten aan de kant van
de zorgondernemingen gewaarborgd lijkt te zijn in de zin dat (i) de hoeveelheid aan
te leveren informatie toeneemt naarmate een concentratie meer mededingingsrisico’s
meebrengt, terwijl (ii) het Nederlandse meldingsformulier dat voor alle eerste fase
procedures geldt, overeenkomt met het Europese meldingsformulier dat alleen voor vereenvoudigde
procedures geldt. De leden van de CDA-fractie vragen de Minister meer precies te onderbouwen
waarom hij met zijn besluit afwijkt van de conclusies van AEF.

De Minister erkent in zijn brief dat er een risico is dat zijn besluit aanbieders
extra aan kan zetten om over te gaan tot ongewenste concentraties. Er is immers weinig
bekend over het preventieve effect van de verlaagde omzetdrempels. De leden van de
CDA-fractie zijn er niet van overtuigd dat het monitoren van de effecten de komende
jaren dit risico zal wegnemen. Deze leden wijzen erop dat als zorgaanbieders eenmaal
gefuseerd zijn, defuseren doorgaans zeer moeilijk of zelfs onmogelijk is. Deelt de
Minister de vrees dat ongewenste concentraties niet meer terug te draaien zullen zijn?

In de beslisnota wordt melding gemaakt van een wetsvoorstel dat op de plank ligt waarin
een haakje zit om het fusietoezicht aan te scherpen. De leden van de CDA-fractie nemen
aan dat het hierbij gaat om de controversieel verklaarde Aanpassingen tarief- en prestatieregulering
en markttoezicht op het terrein van de gezondheidszorg2. Deze leden vragen of de Minister nog voornemens is elders wettelijk een dergelijk
«haakje» te regelen om het fusietoezicht aan te kunnen scherpen. Zo ja, waarom wordt
het besluit om al dan niet de verlaagde omzetdrempels te laten vervallen niet uitgesteld
tot na behandeling van die wetgeving?

De leden van de CDA-fractie vragen ten slotte wat het standpunt van Zorgverzekeraars
Nederland, de Patiëntenfederatie Nederland en de ACM is met betrekking tot het voornemen
om de verlaagde omzetdrempels voor het fusietoezicht in de zorg te laten vervallen.

Vragen en opmerkingen van de leden van de SP-fractie

De leden van de SP-fractie hebben kennisgenomen van het besluit van de Minister om
de tijdelijke verlaging van de omzetdrempels voor het concentratietoezicht in de zorg
op grond van de Mededingingswet niet langer te verlengen. Zij hebben daarover nog
een aantal vragen en opmerkingen. Genoemde leden vragen de Minister hoe hij reageert
op de zienswijze van de ACM zelf3, waarin de ACM aangeeft dat de voordelen van dit besluit niet opwegen tegen de nadelen
voor de patiënt.

Daarnaast constateren de leden van de SP-fractie dat de Minister zijn besluit onderbouwt
door te wijzen op de doelstellingen «Bevordering van samenwerking tussen zorgaanbieders»,
«Verlagen van administratieve lasten voor zorgaanbieders» en het «Tegengaan van versnippering
in bepaalde zorgsectoren». Tegelijkertijd is het een feit dat samenwerking in de zorg
prima kan zonder fusie, wat ook de ACM benadrukt. Hoe reageert de Minister hierop?

Tevens merken de leden van de SP-fractie op dat AEF in het onderzoek naar de verlaagde
omzetnormen heeft geconcludeerd dat «de proportionaliteit van de administratieve lasten
aan de kant van de zorgondernemingen» gewaarborgd lijkt4. Bovendien benadrukt de ACM dat deze administratieve lasten nauwelijks het zorgpersoneel
zelf raken. Waarom ziet de Minister dit dan toch als een zwaar genoeg wegende reden
om dit besluit te nemen?

Ook het tegengaan van versnippering in de zorg hoeft volgens genoemde leden niet belemmerd
te worden door de verlaagde omzetnormen, aangezien fusies van erg kleine zorgaanbieders
ook in de huidige situatie vaak niet hoeven te worden goedgekeurd door de ACM. Bovendien
is het ook lastig te beargumenteren dat de éne fusie die de ACM per jaar door de verlaagde
omzetnormen verbiedt, een substantiële belemmering is voor de aanpak van de versnippering.
Is de Minister het hiermee eens?

De leden van de SP-fractie vragen de Minister of hij bereid is dit besluit te heroverwegen,
gezien de gebrekkige onderbouwing die eraan ten grondslag ligt.

Daarnaast zijn de leden van de SP-fractie van mening dat de regulering van fusies
in de zorg sowieso sterker zou mogen dan nu het geval is. Er zou bijvoorbeeld niet
alleen moeten worden gekeken naar marktmacht, maar ook naar de belangen van zorgverleners
en patiënten/cliënten. Zij stellen voor om bijvoorbeeld gemeenten, patiëntenraden
en ondernemingsraden instemmingsrecht te geven bij fusies van ziekenhuizen. Hoe kijkt
de Minister hiernaar?

De leden van de SP-fractie vragen de Minister bovendien wat zijn visie is op fusies
binnen de zorg. Is hij het ermee eens dat deze alleen plaats dienen te vinden indien
duidelijk kan worden aangetoond dat dit in het belang is van patiënten/cliënten, zorgverleners
en de kwaliteit van zorg?

Vragen en opmerkingen van de leden van de PvdA- en GroenLinks-fractie

De leden van de PvdA- en GroenLinks-fractie hebben met veel interesse kennisgenomen
van het besluit om de verlaging van de omzetdrempels in de zorg terug te draaien.
Goed toezicht op de marktmacht, ook in de zorg, is belangrijk voor het verzekeren
van kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg. Deze leden hebben na
het lezen van het AEF-rapport een aantal vragen over het besluit.

De leden van de PvdA- en GroenLinks-fractie zijn zich ervan bewust dat wegens de kleine
relevante geografische markten zorgaanbieders met een bescheiden omzet een hoog marktaandeel
kunnen bereiken. Zorgaanbieders hebben een marktmacht vanwege een informatievoorsprong
die ze hebben ten opzichte van zorginkopers en patiënten ten aanzien van bijvoorbeeld
de noodzaak en kwaliteit van zorg en vanwege de vertrouwensrelatie die vaak tussen
zorgaanbieders en patiënten bestaat. Dit vergroot het risico dat concentraties tussen
zorgaanbieders al snel tot veel marktmacht kunnen leiden. Vanuit deze achtergrond
snappen de leden van de PvdA- en GroenLinks-fractie het belang van een verlaagde omzetdrempel.
Bovendien lezen deze leden dat deze argumenten voor een verlaagde omzetdrempel onverminderd
gelden in de komende periode om de belangen van patiënten en verzekerden adequaat
te blijven beschermen. Wat betekent het afschaffen van de verlaagde drempel voor de
patiënt en verzekerden? Kan de Minister concrete voorbeelden geven van hoe de belangen
van patiënten en verzekerden onder druk komen te staan door het afschaffen van de
verlaagde omzetdrempel? Kan de Minister toelichten welke maatregelen hij gaat nemen
om de belangen van patiënten en verzekerden adequaat te blijven beschermen?

Genoemde leden begrijpen dat in het besluit om verlaging van de omzetdrempels in de
zorg terug te draaien, de administratieve lasten bij concentratietoezicht een belangrijke
rol spelen. Zij delen de wens om administratieve lasten in de zorgsector waar mogelijk
te verminderen. De administratieve lasten vallen hoger uit dan geraamd, maar AEF geeft
ook aan dat er sprake is van procesmatige proportionaliteit omdat de meerderheid van
de meldingen met een verkort besluit wordt afgedaan. Alleen wanneer er een hoog risico
voor zorgbelangen is, is er sprake van meer informatie die moet worden aangeleverd.
De leden van de PvdA- en GroenLinks-fractie vragen in hoeverre het verlagen van de
administratieve lastendruk dus werkelijk een rol speelt in het besluit om de verlaagde
omzetdrempels te laten aflopen. In hoeveel gevallen was er de laatste jaren sprake
van een hoog risico en dus van een grote hoeveelheid informatie die moest worden aangeleverd?
Hoe vaak was sprake van een verkort besluit en was er dus geen sprake van een hoge
administratieve belasting?

De leden van de PvdA- en GroenLinks-fractie vragen een overzicht van de voorkomen
of aangepaste nadelige concentraties van de afgelopen tien jaar. Kan aangegeven worden
welke concentraties van zorg niet zijn doorgegaan ten gevolge van de melding bij ACM,
en wat de gevolgen voor de zorg in de betreffende regio zouden zijn geweest wanneer
deze meldingen niet had hoeven plaatsvinden?

Ook lezen deze leden dat deze (administratieve) drempels goede samenwerking tussen
zorgorganisaties in een regio verhinderen. Welke signalen heeft de Minister ontvangen
dat deze drempel op dit moment ertoe leidt dat fusies niet plaatsvinden? Kan de Minister
concrete voorbeelden geven waarbij de administratie drempel van concentratietoezicht
goede samenwerking in de regio heeft verhinderd? Welke voorbeelden van versnippering
in de regio worden voorkomen door de verlaagde omzetdrempels los te laten?

De leden van de PvdA- en GroenLinks-fractie zijn zich zeer bewust van de preventieve
werking van de verlaagde concentratiedrempel. Zij vragen een uitgebreidere toelichting
op het besluit om het risico op het aanzetten tot ongewenste concentraties te nemen,
te meer daar de Minister schrijft dat het onzeker is hoe groot het effect van de lagere
omzetdrempel is. Deze leden gaan ervan uit dat ten minste in kaart is gebracht in
welke regio’s het risico op ongewenste marktmacht (het meest) aanwezig is en welke
gevolgen dit voor de zorg in die regio kan hebben. Zij zien graag een inschatting
van dit risico per regio. Monitoring van dit besluit is essentieel. Hoe wil de Minister
de Kamer informeren over de gekozen vormgeving van de monitoring en vervolgens over
de resultaten van deze monitoring?

Vragen en opmerkingen van het lid van de BBB-fractie

Het lid van de BBB-fractie heeft kennisgenomen van de brief van de Minister en wil
hem danken voor de brief. Zij heeft nog wel een aantal vragen. In de brief van de
Minister staat vermeld dat een risico van het besluit kan zijn dat het aanbieders
gaat aanzetten om over te gaan tot ongewenste concentraties. Partijen zullen minder
snel geneigd zijn te beginnen aan een traject omdat de kansen voor goedkeuring van
de ACM laag worden ingeschat. Kan de Minister aangeven hoe deze ongewenste concentraties
zich in de praktijk zullen uiten en wat hiervan de gevolgen zijn? Wat zou er gedaan
kunnen worden om de drempel om toch gewoon trajecten te beginnen en plannen bij de
ACM in te dienen, voor partijen te verlagen?

De Minister geeft later in de brief aan dat het nog onzeker is hoe groot het effect
op de zorg precies is, en dat de komende jaren actief gemonitord gaat worden wat de
effecten zullen zijn van het wegvallen van de omzetdrempels. Zou het, vanwege de onduidelijkheid
van de gevolgen, niet beter zijn om eerst een onderzoek te doen naar de effecten van
het verlagen van de omzetdrempels voordat het ingevoerd wordt? Wat zou het gevolg
zijn als dit besluit iets verder naar de toekomst geschoven wordt zodat die ruimte
kan worden gebruikt om de gevolgen in kaart te brengen, en in de (nabije) toekomst
een besluit kan worden genomen waarbij de gevolgen voor de zorg inzichtelijker zijn?

II. Reactie van de Minister