Antwoord schriftelijke vragen : Antwoord op vragen van het lid Van den Berg over Protonencentra

Antwoord van Minister Kuipers (Volksgezondheid, Welzijn en Sport) (ontvangen 19 september
2022). Zie ook Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2021–2022, nr. 3667.

Vraag 1

Kent u de artikelen «Protonencentra wachten op patiënten die niet komen», «Marchanderen
met bewijs», «Instroom patiënten protonencentra nu volgens verwachting, na trage start»
en «Tegenvallende cijfers voor peperdure, prestigieuze protonencentra. «Ontzettend
zorgelijk»»?1, 2, 3, 4

Antwoord 1

Ja, ik ben bekend met deze artikelen.

Vraag 2

Klopt het dat de bouw van de drie klinieken tezamen 230 miljoen euro heeft gekost?

Antwoord 2

Ik beschik niet over de exacte bedragen die de betrokken zorginstellingen hebben geïnvesteerd
in het bouwen van de drie protonencentra.

Vraag 3

Wat is de terugverdientijd van deze investeringen? Kan de Kamer de businessplannen
ontvangen die hieraan ten grondslag liggen (inclusief volume*, vergoeding door zorgverzekeraars,
kosten onderhoud, kosten personeel, kosten machines)?

Antwoord 3

In 2013 heeft de toenmalig Minister van VWS op grond van de Wet op bijzondere medische
verrichtingen (Wbmv) in de Regeling protonentherapie de omvang van de behoefte voor
het verrichten van protonentherapie vastgesteld op vier vergunningen. In deze Regeling
is ook een aantal voorwaarden gesteld waar de protoneninitiatieven aan moesten voldoen
om een vergunning voor protonentherapie te verkrijgen. Eén van de voorwaarden was
het indienen van een plan van aanpak voor het bouwen en in bedrijf nemen van een protonenfaciliteit,
inclusief een adequate businesscase en een financiële onderbouwing.

De businesscases zijn in het kader van de vergunningprocedure getoetst door een onafhankelijk
adviesbureau, Twynstra Gudde. Twynstra Gudde heeft de berekeningen doorgerekend, de
validiteit van de onderliggende aannames beoordeeld en gecontroleerd of de businesscases
sluitend waren. Alle vier de businesscases zijn positief beoordeeld en Twynstra Gudde
heeft geconcludeerd dat deze voldeden aan de vergunningsvoorwaarden zoals gesteld
in de Regeling protonentherapie.

Ten aanzien van het verzoek van uw Kamer om de businesscases te ontvangen, geldt dat
deze vertrouwelijk verstrekte bedrijfsinformatie bevatten. Om deze reden kunnen de
businesscases niet openbaar worden gemaakt. Dit geldt eveneens voor het rapport van
Twynstra Gudde, waar de vertrouwelijk verstrekte bedrijfsinformatie van de betrokken
instellingen in is opgenomen. Dit rapport maak ik om dezelfde reden ook niet openbaar.

Vraag 4

Klopt het dat de medische centra een lening hebben verkregen in de markt op basis
van de verwachte vergoeding door zorgverzekeraars?

Antwoord 4

Conform het vergunningvoorschrift uit de Regeling protonentherapie hebben de protonencentra
binnen 6 maanden na afgifte van de vergunning een gedocumenteerd bewijs van financiering
ingediend bij de Minister van VWS, om aan te tonen dat de financiering rond was. De
wijze van financiering was per centrum verschillend. De centra hebben soms één of
meerdere leningen verkregen vanuit de markt, van de Europese Investeringsbank (EIB)
en/of van een investeringsorganisatie van de provincie, al dan niet in combinatie
met de inleg van eigen vermogen door de deelnemende zorginstellingen. Ik heb geen
inzicht in de voorwaarden die de betrokken financiële instellingen hebben gesteld
bij het verstrekken van leningen voor de bouw van de protonencentra.

Vraag 5

Hebben deze geldverstrekkers onderzoek gedaan naar de realiteit van de businessplannen?
Zo niet, waarom niet?

Antwoord 5

Zoals ook aangegeven in het antwoord op vraag 4 heb ik geen inzicht in de voorwaarden
die financiële instellingen hebben gesteld bij het verstrekken van leningen aan de
protonencentra en de controles en onderzoeken die in dit kader zijn verricht. Het
is evenwel gebruikelijk dat financiële instellingen bij het verstrekken van leningen
controleren of het financieringsverzoek is gebaseerd op een realistische en sluitende
businesscase.

Vraag 6

Wat zijn de huidige kosten per jaar voor deze drie centra om ze operationeel te houden?
Hoe en door wie worden die kosten betaald?

Antwoord 6

Ik heb geen inzicht in de bedrijfsvoering van de protonencentra en de jaarlijkse exploitatiekosten.
Wel zijn de centra op grond van de Wet toetreding zorgaanbieders (Wtza) verplicht
om een Jaardocument Maatschappelijke Verantwoording op te stellen, waarin zij rapporteren
over de financiële resultaten in een gegeven jaar. Deze jaardocumenten worden gedeponeerd
bij het CIBG, die ze publiceert op de website «Jaarverantwoording in de Zorg».5

Afhankelijk van de organisatiestructuur en rechtsvorm stellen de protonencentra een
eigen jaardocument op (dit geldt voor Maastro Clinic en HollandPTC) of zijn de financiële
resultaten integraal opgenomen in het jaardocument van het universitair medische centrum
(umc) waar het protonencentrum onderdeel van is (dit geldt voor het UMCG Protonentherapiecentrum).

Vraag 7

Klopt het dat in het buitenland alleen protonentherapie wordt aanbevolen in een klinische
onderzoekssetting voor bepaalde tumoren?

Antwoord 7

Uit navraag bij de protonencentra blijkt dat dat dit niet juist is. In het kader van
een Europees onderzoeksproject is recent een enquête uitgevoerd naar de stand van
zaken van protonentherapie in de Europese protonencentra in 2020.6 Deze enquête laat zien dat ruim een kwart van de patiënten die in Europa worden behandeld
met protonentherapie deelnemen aan formele fase II en fase III klinische studies.
Bij ongeveer een derde van alle in Europa behandelde patiënten wordt verder geen onderzoek
verricht.

Daarnaast wordt gemiddeld ruim de helft van de Europese patiënten opgenomen in prospectieve
dataregistratie programma’s, op basis waarvan naderhand wetenschappelijk onderzoek
kan worden gedaan. In Nederland geldt overigens dat alle patiënten worden opgenomen in het prospectieve dataregistratie programma ProTRAIT,
waarin wordt gekeken naar de effectiviteit van de behandeling, acute en late complicaties,
patiënt gerapporteerde behandeluitkomsten (patient reported outcome measures of PROMs)
en kosteneffectiviteit.

Vraag 8

Als we buitenlandse ervaring als uitgangspunt nemen: hoeveel patiënten zouden dan
jaarlijks bewezen effectief voordeel hebben?

Antwoord 8

Deze vraag is niet eenduidig te beantwoorden, omdat er geen formele internationale
consensus is over welke patiënten voordeel hebben van en kwalificeren voor protonentherapie.
Dit geldt overigens voor vrijwel alle radiotherapietechnieken. In de Europese landen
wordt heel verschillend omgegaan met de wetenschappelijke bewijsvoering die nodig
is voor de toepassing en vergoeding van protonentherapie. In veel landen wordt de
besluitvorming over het al of niet vergoeden van protonentherapie bepaald door de
zorgverzekeraars. Er zijn ook landen, bijvoorbeeld Denemarken, waar protonentherapie
wordt vergoed vanuit de landelijke overheid als er sprake is van een algemeen geaccepteerde
standaardindicatie (bijvoorbeeld radiotherapie bij kinderen) of als patiënten zijn
opgenomen in een wetenschappelijke studie. In Nederland is conform de rapporten van
het ZIN gekozen voor een meer geïndividualiseerde benadering, waarbij protonentherapie
wordt toegepast bij patiënten met standaardindicaties (radiotherapie bij kinderen,
hersentumoren en craniospinale as bestraling) en bij model-based indicaties. Bij de
model-based indicaties vindt de selectie van patiënten plaats op basis van gevalideerde
voorspellingsmodellen over de verwachte afname in complicaties en vermindering van
nevenschade aan omliggende gezonde weefsels.

Vraag 9

Wat vindt Zorginstituut Nederland (ZIN) van eerdergenoemde artikelen?

Antwoord 9

De kerntaak van het Zorginstituut Nederland (ZIN) is ervoor te zorgen dat iedereen
in Nederland nu en in de toekomst toegang houdt tot goede verzekerde zorg. In dat
kader adviseert het ZIN en geeft uitleg over het basispakket aan zorg onder de Zorgverzekeringswet
(Zvw). In 2009 heeft het ZIN een rapport uitgebracht waarin werd beschreven welke
benadering is gekozen voor het bepalen van de stand van wetenschap en praktijk van
protonentherapie, met name over de gunstige effecten op de lange termijn bij bepaalde
vormen van kanker.7 Desgevraagd heeft het ZIN bij mij aangegeven dat zij geen stelling inneemt over de
genoemde artikelen.

Vraag 10

Normaliter bepaalt ZIN of een behandeling wordt toegelaten in het basispakket op basis
van stand van de wetenschap en de praktijk: klopt het dat in dit geval ZIN theoretische
modellen als bewijs heeft geaccepteerd? Worden die modellen geëvalueerd? Zo nee, waarom
niet? Zo ja, wat is nu de stand van zaken?

Antwoord 10

Het CVZ (de voorganger van het Zorginstituut) heeft indertijd zelf aangegeven dat
het baseren van een pakketbeoordeling op gegevens uit modelstudies een nieuwe, nog
niet eerder gekozen benadering is. Bij een standpunt wordt via literatuuronderzoek
alle klinisch wetenschappelijke informatie benut om een claim te kunnen toetsen en
de effectiviteit van een behandeling vast te stellen in vergelijking met de gebruikelijke
zorg die al via het basispakket wordt vergoed.

Specifiek voor protonentherapie geldt dat de Gezondheidsraad (GR) in 2009 een signalement
heeft uitgebracht over de verwachte klinische meerwaarde van deze bestralingstechniek.8 Daarbij is onder andere gekeken naar passende bewijsvoering op basis waarvan de meerwaarde
van protonentherapie voor het verminderen van risico op (late) complicaties en straling
gerelateerde nevenschade zou kunnen worden aangetoond. Het CVZ heeft het signalement
van de GR als basis gebruikt bij het opstellen van het rapport Protonentherapie uit
2009. In dat rapport wordt uiteengezet welke benadering het CVZ kiest om de pakketvraag
te beantwoorden. Waarbij altijd getoetst wordt op meerwaarde ten opzichte van de standaard-
of gebruikelijke zorg die al via het basispakket wordt vergoed.

In algemene zin geldt dat techniekverbeteringen in de radiotherapie op basis van fysische
eigenschappen zonder tussenkomst van het ZIN hun weg vinden naar de klinische praktijk
(oftewel de instroom in het open deel van het basispakket). Dit gebeurt aan de hand
van «in silico» model planningsstudies in combinatie met Normal Tissue Complication
Probability (NTCP) modellen. Deze modellen zijn gebaseerd op empirisch onderzoek en
fysische wetmatigheden. Op basis van dit soort gegevens is in het verleden ook de
effectiviteit van nieuwe ontwikkelingen binnen de conventionele radiotherapie, zoals
bijvoorbeeld image-guided radiotherapie en stereotactische radiotherapie, positief
beoordeeld door de beroepsgroep, waardoor implementatie van die technieken in de praktijk
heeft plaatsgevonden. Over de inzet van deze technieken is nooit twijfel geweest onder
zorgverzekeraars of deze wel voldoen aan de stand van wetenschap en praktijk.

Een vast onderdeel van de werkwijze van het ZIN is dat er wordt gekeken naar een passend
onderzoeksprofiel om te beoordelen of de behandeling voldoet aan het criterium van
stand van wetenschap en praktijk. De bewijsvoering hoeft niet in alle gevallen te
bestaan uit gerandomiseerde gecontroleerde studies, hoewel dit wel wordt gezien als
de gouden standaard. Welk onderzoeksprofiel passend is, is afhankelijk van de claim
en de context waarbinnen (nieuwe) zorg ter beoordeling aan het ZIN wordt voorgelegd.

De benadering met modelstudies die het toenmalige CVZ heeft gekozen, is destijds voorgelegd
aan de Wetenschappelijk Adviesraad (WAR). De WAR is een onafhankelijk integrale assessmentcommissie,
die wetenschappelijke adviezen geeft op het gebied van pakketbeheer en kwaliteit.
De WAR bestaat uit verschillende deskundigen, waaronder artsen, wetenschappers en
beleidsadviseurs binnen de zorg. De gegevens uit de modelstudies werden voldoende
robuust bevonden om te kunnen vaststellen dat protonentherapie bij bepaalde indicaties
voldeed aan de stand van de wetenschap en praktijk.

Het ZIN heeft desgevraagd aangegeven dat het inderdaad wenselijk is om nieuwe behandelingen
periodiek te evalueren op basis van gegevens uit de klinische praktijk. Ook om de
vraag te kunnen beantwoorden of een behandeling nog tot het verzekerde pakket behoort
(het zogeheten cyclisch pakketbeheer) zijn deze gegevens noodzakelijk en relevant.
Voor protonentherapie geldt dat de beroepsgroep kwaliteitscriteria heeft ontwikkeld
waaraan modelstudies moeten voldoen: de zogeheten TRIPOD criteria. NTCP modellen worden
geactualiseerd aan de hand van de nieuwste inzichten. Zorgvuldige dataregistratie
(door de beroepsgroepen en liefst in internationaal verband) is noodzakelijk om de
berekende effecten uit planningsstudies en NTCP modellen in de praktijk te kunnen
toetsen. Zoals aangegeven in het antwoord op vraag 7 worden de uitkomstgegevens van
alle in Nederland behandelde patiënten geregistreerd in het prospectieve dataregistratie
programma ProTRAIT, zodat naderhand onderzoek kan verricht naar onder andere de effectiviteit
van de behandeling.

Vraag 11

Klopt het dat er geen objectieve eindpunten/eisen zijn ontwikkeld en als voorwaarde
zijn gesteld, zoals het in een van de artikelen genoemde voorbeeld van speekselproductie?
Zo nee, waarom niet? Zo ja, kan dat nader worden toegelicht?

Antwoord 11

Uit navraag bij de NVRO blijkt dat de klinisch relevante eindpunten en selectiecriteria
in samenspraak met de gehele beroepsgroep zijn vastgesteld. Bij de definitieve vaststelling
van de indicatieprotocollen heeft de beroepsgroep ook steeds input gevraagd aan andere
stakeholders, bijvoorbeeld zorgverzekeraars en patiëntenorganisaties.

Uitgangspunt bij de introductie van nieuwe interventies in de zorg is dat deze moeten
leiden tot een verbetering van klinisch relevante eindpunten. Dit kunnen objectieve
eindpunten zijn of voor de patiënt relevante uitkomstmaten (PROMs).

Ten aanzien van de selectie van patiënten met hoofd-halstumoren heeft de beroepsgroep
bij mij aangegeven dat er bewust niet is gekozen voor speekselproductie als primair
eindpunt. Ten eerste is het gevoel van een droge mond de meest geuite klacht van patiënten
als zij bestraald zijn in het hoofd-halsgebied. Het is voor de patiënt dus een zeer
relevant criterium, zij het weinig onderscheidend. Ten tweede is de correlatie tussen
speekselproductie en andere relevante eindpunten, waaronder het gevoel van een droge
mond, laag. Ten derde blijkt het in de praktijk ingewikkeld te zijn om de speekselproductie
objectief te meten, omdat het resultaat sterk afhankelijk is van de ervaring en expertise
van degene die de meting uitvoert. Daarbij kan de speekselproductie van een individuele
patiënt fluctueren, bijvoorbeeld op verschillende tijdstippen van de dag. Om deze
redenen is gekozen voor de door de patiënt gerapporteerde droge mond als selectiecriterium
en primair eindpunt, dat wordt bepaald aan de hand van een gevalideerde vragenlijst.

Vraag 12

Klopt het dat ZIN protonentherapie als gelijkwaardig effectief heeft gepresenteerd,
terwijl de trial die in 2019 werd gedaan blijkbaar een negatief resultaat aangaf?

Antwoord 12

Het ZIN heeft sinds 2009 vier rapporten uitgebracht over protonentherapie, waaronder
drie standpunten.9 Voor een aantal indicaties heeft het ZIN geconcludeerd dat protonentherapie bij een gelijke effectiviteit als fotonentherapie, het risico op door straling veroorzaakte bijwerkingen vermindert.
De voorwaarde dat protonentherapie van minstens gelijkwaardige effectiviteit dient
te zijn als reguliere radiotherapie (fotonentherapie), is in 2009 ook door de Gezondheidsraad
geadviseerd. In de beoordeling heeft het ZIN conform deze voorwaarde gekeken naar
de meerwaarde van protonentherapie in termen van het voorkomen of verminderen van
straling gerelateerde bijwerkingen, onder de voorwaarde dat er sprake is van gelijke tumorcontrole.

Het is niet duidelijk op welke klinische studie uit 2019 in uw vraag wordt gedoeld.
Ik kan het tweede deel van de vraag daarom niet beantwoorden.

Vraag 13

Klopt het dat het Ministerie van VWS uit angst voor rechtszaken met het veld heeft
onderhandeld over de vergunningseisen? Waarom is er niet gewoon aanbesteed?

Antwoord 13

Aanbesteding is aan de orde als sprake is van een overheidsopdracht. Die situatie
deed zich hier niet voor. Het gaat hier om zorg die door het veld wordt aangeboden,
maar waarbij het vanuit het Ministerie van VWS wenselijk is geacht om protonentherapie
onder de werkingssfeer van de Wbmv te brengen. Het ging immers om een nieuwe vorm
van radiotherapie, die qua techniek en indicatiestelling nog in ontwikkeling was.
Er is destijds besloten om protonentherapie beheerst te introduceren in de Nederlandse
zorg door een wettelijke vergunningplicht in te stellen op grond van de Wbmv. Dit
gaf de Minister van VWS de mogelijkheid om voorwaarden te stellen aan de kwaliteit
en veiligheid van de zorg en de beschikbare behandelcapaciteit.

Ten tijde van de introductie van protonentherapie was het onduidelijk hoeveel patiënten
jaarlijks in aanmerking zouden komen voor protonentherapie en wat de benodigde behandelcapaciteit
zou zijn. In het kader van een geleidelijke introductie heeft het Ministerie van VWS
met de umc’s en andere betrokken instellingen bestuurlijke afspraken gemaakt over
het aantal vergunningen voor protonentherapie en de omvang van de behandelcapaciteit
per vergunning. Op grond van deze bestuurlijke afspraken is de behoefteraming destijds
vastgesteld op vier vergunningen, waarvan momenteel drie in gebruik zijn bij de protonencentra
in Delft, Groningen en Maastricht.

Vraag 14

Waar staan de verliezen vermeld: in de jaarverslagen van het Ministerie van VWS, van
de ziekenhuizen, of van de zorgverzekeraars?

Antwoord 14

Als aangegeven in het antwoord op vraag 6 rapporteren de centra in een jaardocument
over hun financiële resultaten, ofwel eigenstandig of via het jaardocument van het
umc waar het protonencentrum onderdeel van is.

Vraag 15

Is er met de Tweede Kamer overlegd over de visie van de Autoriteit Consument & Markt,
die haaks stond op die van het Ministerie VWS? Zo nee, waarom niet? Zo ja, kan dit
nader worden toegelicht?

Antwoord 15

Ik veronderstel dat uw Kamer refereert aan de informele zienswijze die de Autoriteit
Consument & Markt (ACM) in 2015 op verzoek van Zorgverzekeraars Nederland (ZN) heeft
uitgebracht over de gezamenlijke inkoop van protonentherapie door zorgverzekeraars.10 In deze informele zienswijze heeft de ACM antwoord gegeven op twee vragen, namelijk
of zorgverzekeraars protonentherapie gezamenlijk mogen inkopen bij één protonencentrum
in Nederland en of zij gezamenlijk mogen inkopen bij protonencentra in het buitenland.

Ten aanzien van de gezamenlijke inkoop bij één Nederlands protonencentrum heeft de
ACM geconcludeerd dat dit niet verenigbaar lijkt met de mededingingsregels (artikel
6 Mw). De ACM gaf hierbij onder meer aan dat de behandelcapaciteit mogelijk teveel
zou worden ingeperkt als zorgverzekeraars via de zorginkoop zouden sturen op één landelijke
zorgaanbieder, terwijl er nog grote onzekerheid bestond over het jaarlijkse aantal
patiënten dat in aanmerking zou komen voor protonentherapie. Ik acht de informele
zienswijze van de ACM op dit punt verenigbaar met het besluit van de toenmalige Minister
van VWS om in de Wbmv-regelgeving vier vergunningen voor protonentherapie beschikbaar
te stellen.

Vraag 16

Klopt het dat ZIN stelt dat de kwaliteit van NTCP-modellen geen onderdeel vormt van
de beoordeling en daarvoor naar radiotherapeuten wordt gewezen? Kunt u aangeven of
artsen indien zij iets aanreiken hun stellingen moeten onderbouwen en zo ja, hoe?

Antwoord 16

Het ZIN heeft bij mij aangegeven dat de kwaliteit van NTCP modellen geen onderdeel
is geweest van de beoordeling. Wel heeft het ZIN de beroepsgroep gevraagd om indicatieprotocollen
op te stellen, zodat het gepast gebruik van protonentherapie in de praktijk wordt
gewaarborgd. Ten aanzien van de wetenschappelijke onderbouwing van de indicatieprotocollen
verwijs ik uw Kamer naar het eerdere antwoord op vraag 10.

Vraag 17

Zijn er nog meer behandelingen op basis van modellen onder het basispakket? Zo ja,
welke en wat zijn het gebruik, de kosten en financiële risico’s daarvan?

Antwoord 17

Het ZIN heeft geen andere interventies dan protonentherapie op basis van modellen
beoordeeld voor opname in het basispakket. Dit betekent niet dat interventies op basis
van modellen geen onderdeel kunnen zijn van het basispakket. Het basispakket is in
de wet open omschreven. Interventies die (grotendeels) generiek zijn omschreven, stromen
in de regel automatisch in of uit het open gedeelte van het basispakket. Voor medisch-specialistische
zorg kennen we bijvoorbeeld een generieke omschrijving en is niet exact vastgelegd
welke behandelingen of interventies hier precies onder vallen. Dit betekent ook dat
partijen in de zorg grotendeels zelf bepalen welke zorg effectief is (oftewel voldoet
aan de stand van wetenschap en praktijk) en wordt vergoed vanuit de basisverzekering.
Die partijen zijn de beroepsgroepen, patiëntenorganisaties en de zorgverzekeraars.
Ongeveer 90% van de verzekerde zorg behoort tot dit open systeem met automatische
in- en uitstroom, die niet wordt «gezien» door ZIN in het kader van de pakketadvisering.

Vraag 18

Hoe komt het dat ook in 2021 maar ongeveer 1.000 patiënten zijn behandeld, terwijl
in de reactie van de protonencentra wordt gesteld dat in 2016 de eerdere capaciteitsbehoefte
is geactualiseerd en er naar verwachting 5.000–6.000 patiënten per jaar klinisch relevant
voordeel zouden hebben?

Antwoord 18

De behoefteraming van de Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)
uit 2016 geeft aan wat het verwachte maximum aantal patiënten is dat op basis van
de indicatiestelling in aanmerking kan komen voor protonentherapie. Dit is iets anders
dan het daadwerkelijke aantal patiënten dat in de praktijk in aanmerking komt en ook
kiest voor protonentherapie.

De protonencentra zitten nog in een ontwikkelfase, waarin zij hun behandelcapaciteit
geleidelijk verder opbouwen. Het implementeren van de nieuwe bestralingstechniek heeft
veel tijd en inzet van de zorgprofessionals gevraagd, onder andere voor het opbouwen
van de vereiste kennis en ervaring met de indicatiestelling en met de techniek van
protonenbestraling. Ook het op gang brengen van de verwijzingen vanuit de gelieerde
ziekenhuizen en vanuit andere ziekenhuizen en radiotherapiecentra vraagt veel overleg
en afstemming tussen de betrokken instellingen. Bijvoorbeeld voor de regionale netwerkvorming
het maken van samenwerkingsafspraken tussen de verwijzende centra en de protonencentra
en voor het ontwikkelen van kennis bij verwijzers over het selecteren van de patiënten
die baat kunnen hebben bij protonentherapie. Dit alles heeft meer tijd en inzet gevraagd
dan gedacht van de betrokken zorgprofessionals, waardoor de capaciteitsopbouw langer
duurt dan de centra vooraf hadden voorzien.

De verwachting is dat het aantal patiënten geleidelijk zal toenemen tot de maximale
vergunde behandelcapaciteit per centrum (1.600 patiënten per jaar voor de drie centra
gezamenlijk). Afhankelijk van de patiënten mix binnen de centra zal de behandelcapaciteit
mogelijk iets lager of juist iets hoger uitvallen dan de maximum vergunde capaciteit,
aangezien de behandeltijd per indicatie verschillend is.

Om beter zicht te krijgen op de ontwikkeling van de zorgvraag naar protonentherapie
en de toekomstig benodigde behandelcapaciteit voert het Integraal Kankercentrum Nederland
(IKNL) momenteel een nieuwe behoefteraming uit. Daarin wordt voor de komende tien
jaar opnieuw in kaart gebracht hoeveel patiënten op basis van de huidige indicatieprotocollen
naar verwachting zullen kwalificeren voor protonentherapie. Deze behoefteraming zal
naar verwachting eind 2022 gereed zijn.

Vraag 19

Hoeveel protonencentra zijn er in de omringende landen en hoeveel patiënten worden
daar per jaar voor welke aandoening behandeld?

Antwoord 19

De internationale non-profit organisatie Particle Therapy Co-Operative Group (PTCOG), waar wereldwijd vrijwel alle protonencentra bij zijn aangesloten, heeft
recent onderzocht hoeveel patiënten in 2021 met protonentherapie zijn behandeld. In
Europa ging het in totaal om 8.433 patiënten. Dit betrof vooral patiënten met indicaties
die ook in Nederland worden behandeld met protonentherapie, zoals kanker bij kinderen,
hersentumoren, hoofd-halstumoren, prostaatkanker, borstkanker en slokdarmkanker.

De behandelcapaciteit voor protonentherapie hangt niet zozeer af van het aantal protonencentra,
als wel van het aantal beschikbare behandelruimtes. Dit is per protonencentrum verschillend.
De onderstaande tabel geeft een overzicht van het aantal behandelruimtes per hoofd
van de bevolking in Europa, de Verenigde Staten en Japan, met onderscheid naar behandelruimtes
die operationeel, in aanbouw of gepland zijn.11 De landen staan gerangschikt naar het gemiddelde aantal inwoners van een land per
operationele behandelruimte. Als we kijken naar de behandelcapaciteit in Nederland
bedraagt dit ongeveer één behandelruimte per drie miljoen inwoners, wat overeenkomt
met het gemiddelde van de landen in de tabel.

Vraag 20

Wat vindt u van de opmerking van de protonencentra dat mensen niet verwezen willen
worden naar de protonencentra vanwege de reisafstand? Waarom is dat een probleem,
terwijl er geen problemen zijn bij verwijzing naar het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis
of het Prinses Máxima Centrum voor kinderoncologie? Betekent dit dat de aantallen
nooit gaan worden gehaald? Wat is tot op heden het aantal behandelingen in 2022?

Antwoord 20

In het eerste half jaar van 2022 zijn in totaal 553 patiënten behandeld met protonentherapie
(actuele cijfers over januari tot en met juni). Wanneer dit wordt geëxtrapoleerd naar
heel 2022, dan zullen er in Nederland naar verwachting zo’n 1.100 patiënten met protonen
behandeld gaan worden. De drie protonencentra zitten nog steeds in de opbouwfase (de
zogeheten ramp-up), waarin zij hun behandelcapaciteit geleidelijk verder uitbreiden
en toegroeien naar de vergunde capaciteit zoals bepaald in de Wbmv vergunningen (in
totaal 1.600 patiënten verdeeld over de drie protonencentra). De protonencentra geven
verder aan dat het tijd kost om de verwijzingen vanuit de andere radiotherapeutische
centra goed op gang te brengen. Dit is een leerproces voor alle verwijzend oncologen
en radiotherapeuten om steeds beter te beoordelen voor welke patiënten protonentherapie
van meerwaarde is.

Ten aanzien van het verwijzen van patiënten naar de protonencentra geldt dat patiënten
altijd samen met hun arts een individuele afweging maken welke behandeling in hun
persoonlijke situatie het meest passend is (oftewel: samen beslissen).

Er kunnen verschillende redenen zijn waarom patiënten niet worden verwezen of afzien
van een behandeling met protonentherapie, ook als zij hier op basis van hun indicatiestelling
voor in aanmerking komen. In 2021 is een landelijk wetenschappelijk onderzoek verricht
naar de barrières voor het verwijzen van patiënten. Voor protonentherapie waren de
belangrijkste barrières:

de logistieke complexiteit als patiënten een combinatie van chemotherapie en bestraling
moeten ondergaan en dus zes weken lang een dagelijkse protonenbestraling in het ene
ziekenhuis zouden moeten combineren met de chemobehandeling in het andere ziekenhuis;

de doorlooptijd van een aanvraag voor de verplichte planvergelijking, die nodig is
om het klinische voordeel van protonentherapie ten opzichte van reguliere bestraling
te bepalen;

gebrek aan kennis bij verwijzers om de juiste patiënten te selecteren; de kennisopbouw
kost tijd, ook omdat het aantal patiënten dat kwalificeert voor protonentherapie relatief
beperkt is;

de belasting voor patiënten als zij zes weken lang dagelijks over een langere afstand
op en neer moeten reizen naar een protonencentrum.

Daarnaast geeft de beroepsgroep aan dat patiënten er vaak tegenop zien om uit hun
vertrouwde ziekenhuis te gaan voor een behandeling in een ander centrum. De bekendheid
van de omgeving en de vertrouwensband tussen de patiënt en de arts of radiotherapeut
spelen dus ook een rol. Ten slotte is van belang wat voor de individuele patiënt de
verwachte meerwaarde is van protonentherapie ten opzichte van reguliere bestraling.

De vergelijking met een behandeling in het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis (AvL)
gaat in dit geval niet op, omdat patiënten doorgaans naar het AvL gaan voor een tweede
mening of voor een behandeling waar zij zelf om hebben gevraagd. Voor het Prinses
Máxima Centrum (PMC) voor kinderoncologie is de situatie nog weer anders, omdat de
oncologische zorg voor kinderen met kanker in Nederland al volledig is gecentraliseerd
en kinderen dus altijd naar het PMC in Utrecht worden verwezen.