Inbreng verslag schriftelijk overleg : Inbreng verslag van een schriftelijk overleg over de structurele implementatie NIPT (Kamerstuk 29323-169)

In de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport bestond bij enkele fracties
behoefte een aantal vragen en opmerkingen voor te leggen aan de Minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport over de brief inzake de structurele implementatie NIPT (Kamerstuk
29 323, nr. 169).

De voorzitter van de commissie, Smals

De adjunct-griffier van de commissie, Bakker

Inhoudsopgave

blz.

I.

Vragen en opmerkingen vanuit de fracties

2

Vragen en opmerkingen van de leden van de VVD-fractie

2

Vragen en opmerkingen van de leden van de D66-fractie

3

Vragen en opmerkingen van de leden van de GroenLinks-fractie

4

Vragen en opmerkingen van de leden van de ChristenUnie-fractie

4

Vragen en opmerkingen van de leden van de SGP-fractie

6

II.

Reactie van de Minister

7

I. Vragen en opmerkingen vanuit de fracties

Vragen en opmerkingen van de leden van de VVD-fractie

De leden van de VVD-fractie hebben met interesse kennisgenomen van de stukken omtrent
de structurele implementatie van de niet-invasieve prenatale test (NIPT). Zij vinden
het goed om te lezen dat vanaf 1 april 2023 de NIPT definitief onderdeel wordt van
de prenatale screening. Het is belangrijk dat de NIPT toegankelijk is voor zwangeren
die dit willen, en dat deze toegankelijkheid nu voor de lange termijn gewaarborgd
wordt. Deze leden hebben nog enkele vragen bij de toegezonden stukken.

Zij lezen dat de komende tijd gewerkt wordt aan een richtlijn omtrent het krijgen
van een terugkoppeling van eventueel gevonden nevenbevindingen, indien een zwangere
vrouw dit wenst. In hoeverre zal deze richtlijn congrueren met uitvoeringskaders omtrent
het terugkoppelen van gevonden nevenbevindingen bij bijvoorbeeld bevolkingsonderzoeken?
Waar zal deze richtlijn afwijken? Waarom wordt in dit geval gekozen voor een richtlijn
en niet voor een uitvoeringskader? Wanneer zal de richtlijn gereed zijn en hoe wordt
geborgd dat het veld op de hoogte wordt gebracht van deze richtlijn?

De leden van de VVD-fractie lezen in het onderzoeksrapport over de TRIDENT-2-studie
dat deelname aan prenatale screening met de NIPT in achterstandswijken meer dan twee
keer lager is dan de NIPT-deelname in overige wijken (20% versus 48%). Op welke manieren
wordt voorlichting gegeven over de NIPT in deze specifieke wijken en weet deze voorlichting
mensen ook te bereiken?

Genoemde leden vinden het goed te lezen dat driekwart van de zwangere vrouwen een
geïnformeerde keuze maakt voor deelname. Op welke manieren informeren zwangeren zich
over een eventuele keuze voor deelname? Hoe wordt geborgd dat vrouwen een geïnformeerde
keuze maken en waaruit bleek dat vrouwen geen geïnformeerde keuze hebben gemaakt?
Voorts lezen deze leden dat 88% van de zwangere vrouwen geen maatschappelijke druk
ervaart om voor prenatale screening te kiezen. Kan de Minister uiteenzetten waar maatschappelijke
druk uit kan blijken en hoe een zorgprofessional deze druk kan signaleren?

Voorts lezen de leden van de VVD-fractie dat de meeste zwangere vrouwen (85%) veel
zorgen ervaren bij een uitslag van een nevenbevinding. Deze leden vinden het zorgelijk
om te lezen dat uitslagen van het vervolgonderzoek langdurig op zich kunnen laten
wachten. Zij horen graag wat de oorzaken zijn van de lange wachttijden en wat gedaan
kan worden om de wachttijd bij vervolgonderzoeken te verkorten. Op welke manier is
de nazorg georganiseerd bij het rapporteren van eventuele nevenbevindingen en hoe
worden vrouwen begeleid bij eventuele vervolgstappen? Het onderzoeksrapport stelt
dat de meeste vrouwen met een nevenbevinding (61%) opnieuw zouden kiezen voor de NIPT
met nevenbevindingen, en dat 20% achteraf spijt had van de keuze. Kan inzichtelijk
gemaakt worden wat redenen zijn van spijt?

De leden van de VVD-fractie onderschrijven de aanbeveling tot blijvende aandacht voor
counseling. Hoe wordt hier op dit moment in de praktijk handen en voeten aan gegeven?
Voorts lezen deze leden dat na blended learning over prenatale screening met de NIPT en na implementatie van de NIPT in 2017 de kennis
van prenatale counselors over prenatale screening toenam: het gemiddeld aantal correct
beantwoorde kennisvragen steeg van 66% naar 76%. Op welke percentage ligt het aantal
correct beantwoorde kennisvragen op dit moment? Hoe wordt gezorgd dat dit percentage
omhoog gaat, dan wel niet daalt? Tot slot ontvangen genoemde leden graag een appreciatie
op de elf aanbevelingen uit het rapport.

Vragen en opmerkingen van de leden van de D66-fractie

De leden van de D66-fractie zijn verheugd te lezen dat er vorderingen gemaakt worden
met betrekking tot de structurele implementatie van de NIPT. Door het structureel
beschikbaar stellen van de NIPT krijgen aankomende ouders toegang tot informatie om
een keuze te maken of zij een zwangerschap willen doorzetten of niet. Deze leden hopen
dan ook dat de NIPT spoedig en met de nodige zorgvuldigheid beschikbaar wordt voor
iedereen. Hiertoe hebben zij nog enkele vragen.

De leden van de D66-fractie lezen dat uit eerder onderzoek door het NIPT-consortium
en ZonMw is gebleken dat kosten een belemmering vormen voor vrouwen die wensten gebruik
te maken van de NIPT1. Verder wordt aanbevolen om gelijke toegang tot de screening te vergroten door de
eigen betaling te heroverwegen2. Kan de Minister aangeven welke stappen nodig zijn om de eigen betaling af te schaffen?
Kan de Minister hierbij ook een tijdspad aangeven?

Genoemde leden lezen in de TRIDENT-2-studie3 dat deelname aan prenatale screening met de NIPT onder vrouwen uit kwetsbare wijken
twee keer zo laag is als deelname in overige wijken (20% versus 48%). Deze leden maken
zich zorgen dat er sprake is van ongelijke toegang tot zorg. Is de Minister het hiermee
eens? Zo nee, waarom niet? Zo ja, kan de Minister aangeven welke maatregelen hij van
plan is te nemen om verschillen te doen afnemen en zorg gelijk toegankelijk te stellen?

De leden van de D66-fractie lezen elf aanbevelingen in de TRIDENT-2-studie1. Kan de Minister per aanbeveling aangeven of en hoe gevolg wordt gegeven aan de aanbevelingen?
In het bijzonder zijn deze leden nieuwsgierig naar de plannen om zorg en begeleiding
aan te passen op vrouwen met lagere gezondheidsvaardigheden en/of een lager opleidingsniveau.
Daarnaast zijn deze leden nieuwsgierig naar de plannen voor landelijk beleid en afstemming
over het rapporteren van nevenbevindingen.

Genoemde leden horen zorgen uit de maatschappij dat door de structurele implementatie
van de NIPT mensen met het syndroom van Down, Edwards of Patau niet meer welkom zijn.
Deze leden lezen ook in de TRIDENT-2-studie1 dat 88% van de deelnemers aan prenatale screening geen maatschappelijke druk voelt
om voor deelname te kiezen, 99% blij is dat de NIPT werd aangeboden en 97% aangaf
een keuze voor deelname te hebben gemaakt zonder druk van de verloskundig zorgverlener.
Hoe beschouwt de Minister de zorgen uit de maatschappij?

De leden van de D66-fractie vragen hoe NIPT in andere (Europese) landen structureel
geïmplementeerd is. Kan de Minister toelichten of er internationale voorbeelden of
lessen zijn waar Nederland van kan leren?

Vragen en opmerkingen van de leden van de GroenLinks-fractie

De leden van de GroenLinks-fractie zijn verheugd dat het huidige kabinet de NIPT kosteloos
beschikbaar willen stellen voor alle vrouwen in Nederland. Dit is een stap in de goede
richting, maar zij hebben wel nog een paar vragen over de achterliggende redenering.

Zo vragen genoemde leden waarom nu net dit deel van de geboortezorg kosteloos beschikbaar
wordt gesteld en andere delen niet. Zo is er altijd nog een verplichte eigen bijdrage
voor de kraamzorg, moet je nog steeds eigen risico betalen voor de verschillende echo’s
en betaal je een hoge eigen bijdrage voor een poliklinische bevalling. Een deel van
deze zorg wordt ook als medisch noodzakelijk aangemerkt, maar valt wel onder het eigen
risico. Daarmee zijn de kosten voor de kindzorg in de basis ook enkel voor de zwangere
vrouw en niet voor de vader. Kan de Minister toelichten waarom voor de NIPT wel een
uitzondering wordt gemaakt en voor andere zorg niet?

Over de TRIDENT-2-studie hebben de leden van de GroenLinks-fractie ook nog een aantal
vragen. Zo vragen zij zich af hoe groot de kans is op vals positieve uitslagen bij
de NIPT en hoe daarover wordt gecommuniceerd naar de moeder.

Ook lezen zij dat moeders in achterstandswijken in minder dan de helft van de gevallen
kiezen voor de NIPT. Deze leden vragen of dit puur een overweging vanuit de kosten
is of dat ook andere overwegingen meespelen. Daarnaast vragen zij hoe deze verhouding
ligt bij alle andere vormen van zorg rondom zwangerschap en geboorte. Zijn daar cijfers
over bekend? En zo nee, wil de Minister dat laten onderzoeken?

Vragen en opmerkingen van de leden van de ChristenUnie-fractie

De leden van de ChristenUnie-fractie hebben kennisgenomen van de brief van de regering
over de structurele implementatie van de NIPT en het bijbehorende onderzoeksrapport
over de TRIDENT-2-studie. Deze leden maken van de gelegenheid gebruik om hierover
vragen te stellen.

Genoemde leden lezen dat het onderzoeksverband loopt tot april 2023. Klopt het dat
tot april 2023 de eigen bijdrage voor de NIPT nog ligt op € 175,– en daarna deze eigen
bijdrage vervalt? Daarnaast vragen deze leden om de onderzoeksresultaten tot en met
april 2023, wanneer deze gereed zijn, met de Kamer te delen. Op welke manier zal de
Minister de definitieve onderzoeksresultaten en de aanbevelingen meenemen in zijn
beleid? Kan dit nog aanleiding geven tot bijstelling van het beleid?

In de huidige studies wordt geen grote toename gezien in het deelnemen aan de NIPT.
Hoe beoordeelt de Minister het effect van het gratis aanbieden van de NIPT? Hoe wordt
voorkomen dat dit als een soort aanbeveling van de overheid wordt ervaren? Heeft de
Minister het gesprek gevoerd met betrokken organisaties zoals Stichting Downsyndroom?
Hoe weegt de Minister hun zorgen en welke beleidsvoornemens verbindt hij daar aan?

De leden van de ChristenUnie-fractie hebben enkele vragen over de counseling vooraf.
Zij lezen dat een gekwalificeerde verloskundig zorgverlener deze counseling biedt.
Welke scholing krijgen deze zorgverleners hiervoor? Op welke manier worden zorgverleners
geschoold om aan te sluiten bij de gezondheidsvaardigheden en de medische achtergrond
van de zwangere vrouw, zoals ook een van de aanbevelingen luidt? Aan welke minimumeisen
moet goede counseling volgens de Minister voldoen? Voorziet de Minister dat meer scholing
nodig is bij de structurele implementatie?

Kan de Minister toelichten welke plek in de counseling de ethische dilemma’s krijgen
die bij prenatale screening komen kijken? De leden van de ChristenUnie-fractie zijn
namelijk van mening dat de zwangere vrouw en haar partner van tevoren zorgvuldig gewezen
moeten worden op de mogelijke dilemma’s waar zij voor kunnen komen te staan bij een
afwijkende uitslag. Aanvullend onderzoek brengt bijvoorbeeld gezondheidsrisico’s met
zich mee. Hoe ziet de Minister de toename van jongere zwangere vrouwen die kiezen
voor de NIPT? Welke weging is er tussen de kans op bevindingen bij jongere zwangere
vrouwen en de gezondheidsrisico’s van aanvullend onderzoek?

Ook de keuze voor het inzien van nevenbevindingen is ingewikkeld. De leden van de
ChristenUnie-fractie zien met zorg dat uit het onderzoek blijkt dat slechts 37% van
de vrouwen met een nevenbevinding na de pre-test counseling door de verloskundig zorgverlener
een goed beeld hadden van wat nevenbevindingen kunnen zijn en dat 85% van de zwangere
vrouwen (en hun partners) veel zorgen ervaren bij een uitslag van een nevenbevinding.
Welke stappen zet de Minister om de counseling en begeleiding van vrouwen met het
oog op de nevenbevindingen te verbeteren? Wat zegt het de Minister dan 20% van de
vrouwen achteraf spijt had van de keuze om nevenbevindingen in te zien, zo vragen
de leden van de ChristenUnie-fractie. Op het geheel van het aantal testen gaat dit
om een substantieel aantal vrouwen. Wat vindt de Minister ervan om de optie om geen
nevenbevindingen mee te nemen, de standaard te laten zijn en de optie mét nevenbevindingen
als eventuele optie mee te geven? Genoemde leden vragen de Minister ook om te reflecteren
op de zorgen die ernstig vergroot worden tot soms zelfs klinisch relevante stress
(16%) en distress (spanning) (8%) 6 tot 24 maanden na het ontvangen van de NIPT-uitslag.
Hoe weegt de Minister de toegenomen zorgen ten opzichte van gevonden nevenbevindingen?
Welke balans tussen weten, niet-weten, behandelmogelijkheden en gezondheidswinst ziet
de Minister als wenselijk?

De leden van de ChristenUnie-fractie vragen naar de begeleiding en bespreking van
de uitslag. Welke begeleiding biedt de zorgverlener aan de vrouw en haar partner?
Welke ondersteuning biedt de zorgverlener en welke opties worden aangereikt?

Genoemde leden vragen wat in het onderzoek wordt verstaan onder een «geïnformeerde
keuze». Op welke manier is onderzocht of met de introductie van de NIPT de geïnformeerde
besluitvorming van zwangere vrouwen onder druk is komen te staan? Herkent de Minister
de maatschappelijke druk die op termijn zou kunnen ontstaan om voor prenatale screening
te kiezen als de meeste vrouwen dit doen en als er weinig kinderen zijn met Down-,
Edwards- of Patausyndroom? In dat licht vragen de leden van de ChristenUnie-fractie
aan de Minister hoe hij de keuzevrijheid van de vrouw en het recht op niet weten blijft
waarborgen. Vindt de Minister met deze leden dat voorkomen moet worden dat een vrije
en autonome keuze voor of tegen de test in het gedrang raakt doordat een overgrote
meerderheid kiest voor een test en daardoor steeds meer routine ontstaat?

Herkent de Minister dat het kosteloos aanbieden van de test als mogelijk effect heeft
dat vrouwen denken dat de test erbij hoort en ongeïnformeerd de test accepteren? Is
dit mogelijk effect onderzocht? Welke ervaringen zijn opgedaan met de mate van geïnformeerde
besluitvorming rond de twintig-wekenecho die ook op de NIPT kunnen worden toegepast?
Heeft de Minister bevindingen uit het buitenland die hierin behulpzaam zijn? Welke
gevolgen heeft dit voor het aantal zwangerschapsafbrekingen?

De leden van de ChristenUnie-fractie lezen dat de Minister rekening houdt met een
toename van het percentage vrouwen dat de NIPT af laat nemen, zodra deze kosteloos
wordt aangeboden. Wat vindt de Minister van een eventuele toename vanuit een maatschappelijk
en cultureel oogpunt? Deze leden vragen de Minister of is overwogen een kleine eigen
bijdrage te vragen voor de NIPT. Zo nee, waarom niet? Zo ja, wat waren de afwegingen
om hier niet voor te kiezen?

De leden van de ChristenUnie-fractie lezen in het onderzoek dat de belangrijkste redenen
om te kiezen voor screening geruststelling en de behoefte aan informatie over de gezondheid
van het kind zijn. Herkent de Minister tegelijk dat de behoefte aan geruststelling
niet wordt vervuld als de uitslag afwijkend is en vervolgonderzoek nodig is? Deze
leden lezen in het onderzoek niets terug over de ervaringen van alle vrouwen die kiezen
voor prenatale screening, terwijl zij wel lezen over de ervaringen van vrouwen die
kiezen voor het inzien van nevenbevindingen. Is hier wel onderzoek naar gedaan? Zo
ja, welke resultaten zijn er? Zo nee, waarom is niet gevraagd naar de ervaringen van
alle vrouwen?

Hoe werkt de Minister verder aan het beter ondersteunen van ouders die zich voorbereiden
op de geboorte van een kind met het Down- Edwards of Patausyndroom? Op welke wijze
onderzoekt hij of deze ondersteuning verbeterd kan worden? Is hij bereid hierover
het gesprek te voeren met betrokken ouderorganisaties, maar ook met de betrokken zorgverleners?

Tot slot vragen de leden van de ChristenUnie-fractie naar de praktische implementatie
van dit besluit. Welke gevolgen heeft dit voor de verloskundigen en welke aanpassingen
moeten zij doen om de NIPT op grotere schaal aan te bieden? Op welke manier voorkomt
de Minister dat dit ten koste gaat van het reguliere werk van verloskundigen?

Vragen en opmerkingen van de leden van de SGP-fractie

De leden van de SGP-fractie hebben kennisgenomen van de brief van de Minister over
de structurele implementatie en bekostiging van de NIPT en het bijgevoegde onderzoeksrapport
over de TRIDENT-2-studie. Zij maken graag van de gelegenheid gebruik om met name over
de onderzoeksresultaten enkele vragen te stellen.

De leden van de SGP-fractie maken uit het onderzoek op dat deelname aan prenatale
screening met de NIPT in achterstandswijken meer dan twee keer lager is dan de NIPT
deelname in overige wijken (20% versus 48%). Zij vragen de Minister wat zijn verklaring
hiervoor is. Heeft dit enkel te maken met de verplichte eigen bijdrage, of spelen
ook andere factoren hier een rol? Is hij bereid om na het vervallen van de verplichte
eigen bijdrage opnieuw een onderzoek te laten doen naar de verschillen tussen achterstandswijken
en andere wijken?

De leden van de SGP-fractie lezen in het onderzoeksrapport dat driekwart van de zwangere
vrouwen een geïnformeerde keuze maakt voor deelname aan de NIPT. Betekent dit dat
25% van de zwangere vrouwen dus géén geïnformeerde keuze maakt voor de NIPT? Hoe verhoudt
dit zich tot de conclusie van het onderzoek dat er geen aanwijzingen zijn dat de geïnformeerde
besluitvorming van zwangere vrouwen onder druk is komen te staan? Is er verschil tussen
de mate van geïnformeerdheid tussen de NIPT en de daarvóór gebruikte combinatietest?
Wat vindt de Minister ervan dat een kwart van de vrouwen blijkbaar onvoldoende geïnformeerd
of ongeïnformeerd kiest voor de NIPT? Hoe wil hij ervoor zorgen dat het aantal vrouwen
toeneemt dat goed geïnformeerd kiest voor prenatale screening? Genoemde leden vragen
de Minister hierbij te betrekken dat een minderheid (37%) van de zwangere vrouwen
met een nevenbevinding aangaf dat zij na de pre-test counseling door de verloskundig
zorgverlener een goed beeld had van wat nevenbevindingen kunnen zijn.

Ruim de helft van de zwangere vrouwen in Nederland neemt inmiddels deel aan prenatale
screening via de NIPT, zo blijkt uit het onderzoek. De leden van de SGP-fractie lezen
dat de meeste deelnemers (88%) gelukkig geen maatschappelijke druk ervaren om voor
prenatale screening te kiezen. Zij maken hieruit op dat 12% dus wél maatschappelijke
druk ervaart. Zwangere vrouwen met een laag opleidingsniveau en gelovige vrouwen maken
minder vaak een geïnformeerde keuze, zo blijkt uit het onderzoek. Genoemde leden maken
zich hierover zorgen. Niet uitgesloten is dat een deel van de deelnemers aan de NIPT
onbewust beïnvloed is door de maatschappelijke opvatting dat het «normaal» is om voor
prenatale screening te kiezen. Een deel van de vrouwen die voor NIPT kiezen, ervaart
blijkbaar concrete maatschappelijke druk om dit te doen. Waar bestaat deze maatschappelijke
druk uit? Betreft dit concrete druk van familieleden of vrienden, of meer een algemene
maatschappelijke norm waar vrouwen zich blijkbaar gedwongen voelen om aan te voldoen?
Vindt de Minister dergelijke maatschappelijke druk gewenst? Zo nee, wat doet de Minister
om deze druk tegen te gaan?

Uit het onderzoek blijkt dat het aantal zwangere vrouwen dat deelneemt aan prenatale
screening ieder jaar toeneemt. Er is een stijging zichtbaar van ruim 10% van het aantal
zwangere vrouwen naar ruim 50% in 2020. Hoe beoordeelt de Minister deze doorgaande
«normalisering» van prenataal onderzoek?

De leden van de SGP-fractie lezen dat in de eerste twee jaar van de TRIDENT-2-studie
402 nevenbevindingen zijn gerapporteerd. Dit betreft 0,36% van het totaal aantal deelnemers
aan de NIPT. Na vervolgonderzoek bleek dat het bij deze nevenbevindingen in slechts
22% procent van de gevallen ging over een nevenbevinding bij het kind. Vrouwen waarbij
sprake was van een nevenbevinding in de moederkoek of bij de moeder, hadden achteraf
relatief vaker spijt dat zij de nevenbevindingen hadden willen weten. Hoe beoordeelt
de Minister deze gegevens? Wat wordt er met deze informatie gedaan om vrouwen nog
beter te informeren over de voordelen en nadelen van deelname aan de NIPT en kennisname
van nevenbevindingen?

Het TRIDENT-2-onderzoek loopt in 2023 af. Is de Minister bereid om de effecten van
de NIPT periodiek te blijven monitoren en de Kamer hierover bijvoorbeeld jaarlijks
te informeren?

II. Reactie van de Minister