Antwoord schriftelijke vragen : Antwoord op vragen van het lid van Houwelingen over het EMA-rapport inzake onder andere de beoordeling en voorlopige goedkeuring van het Pfizer-vaccin

Antwoord van Minister De Jonge (Volksgezondheid, Welzijn en Sport) (ontvangen 1 december
2021). Zie ook Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2021–2022, nr. 545.

Vraag 1

Bent u bekend met het beoordelingsrapport van het Europees Geneesmiddelenbureau (EMA)
voor het COVID-19 mRNA-vaccin van Pfizer (verder: EMA-rapport en Pfizer-vaccin), dat
deels openbaar gemaakt is en dat de wetenschappelijke evaluatie van de voorwaardelijke
handelsvergunning voor dit middel beschrijft?1

Antwoord 1

Ja, ik ben bekend met het beoordelingsrapport waar u naar verwijst.

Vraag 2

Weet u dat het EMA-rapport een beknopte beschrijving geeft van de in de artikelen
4 en 4 bis van Richtlijn 65/65/EEG, in de bijlage van Richtlijn 75/318/EEG en in artikel
2 van Richtlijn 75/319/EEG bedoelde gegevens en bescheiden, waarvan een aanvraag van
een vergunning voor een geneesmiddel voor menselijk gebruik vergezeld moet zijn?2,
3,
4

Antwoord 2

Het rapport van de European Medicines Agency (hierna: EMA) bevat geen verwijzing naar
deze richtlijnen, omdat alle drie deze richtlijnen sinds 17 december 2001 niet meer
in werking zijn.

Vraag 3

Erkent u dat op basis van dit EMA-rapport geconcludeerd kan worden dat bij afgifte
van de vergunning niet volledig aan de in vraag 2 genoemde Europese richtlijnen genoemde
vereisten werd voldaan, en dat de Committee for Medicinal Products for Human use (CHMP)
haar positieve advies voor een voorwaardelijke handelsvergunning voor het Pfizer-vaccin
moet hebben uitgebracht op grond van Europese regelgeving die daarin voorziet?

Antwoord 3

Ik verwijs u naar mijn antwoord op de vorige vraag.

Vraag 4

Weet u dat Verordening (EEG) 2309/93 en Richtlijn 91/507/EEG een wettelijke basis
bieden om in uitzonderlijke omstandigheden en onder voorwaarden een handelsvergunning
af te kunnen geven?5,
6

Antwoord 4

Nee, gegeven dat deze regelingen niet meer in werking zijn (Verordening (EEG) 2309/93
niet meer sinds 19 november 2005, en Richtlijn 91/507/EEG niet meer sinds 17 december
2001) en daarmee niet langer een wettelijke basis kunnen vormen.

Vraag 5

Kunt u bevestigen dat de handelsvergunning voor het Pfizer-vaccin is afgegeven op
voorwaardelijke basis vanwege de uitzonderlijke omstandigheid van de pandemische situatie
en de urgente noodzaak voor dit product, zoals dit in het EMA-rapport herhaaldelijk
gesteld wordt?

Antwoord 5

Voor het Pfizer-vaccin (ook wel: Comirnaty) geldt dat een voorwaardelijke handelsvergunning
is verleend. Nadat de firma aan de voorwaarden heeft voldaan, wordt deze voorwaardelijke
handelsvergunning omgezet in een standaard handelsvergunning. Een voorwaardelijke
handelsvergunning kan alleen worden verleend om te voorzien in onvervulde medische
behoeften voor een geneesmiddel voor de behandeling, preventie of diagnose van een
ernstig invaliderende of levensbedreigende ziekte.7 De voorwaardelijke handelsvergunning is afgegeven in het belang van de volksgezondheid,
omdat het vaccin een geneesmiddel is dat wordt ingezet voor de voorkoming (profylaxe)
van een levensbedreigende ziekte die op geen andere wijze kan worden voorkomen («unmet
need») en omdat de voordelen van de onmiddellijke beschikbaarheid van het Pfizer-vaccin
groter zijn dan de risico’s van het Pfizer-vaccin.

Vraag 6

Weet u dat de op grond van dit EMA-rapport voorwaardelijke handelsvergunning betrekking
heeft op het Pfizer-vaccin voor COVID-19, en dat dit middel nog geen officiële wettelijke
goedkeuring heeft in Nederland en binnen de EU?

Antwoord 6

Dit is onjuist: een voorwaardelijke handelsvergunning is gewoon een wettelijke goedkeuring
die na publicatie van het besluit door de Europese Commissie direct van kracht is
in alle lidstaten van de Europese Unie.

Vraag 7

Weet u dat het Pfizer-vaccin voor COVID-19 momenteel nog niet aan de vereisten voldoet
om officiële wettelijke goedkeuring te verkrijgen in Nederland en binnen de EU?

Antwoord 7

Dit is onjuist: zoals ik in mijn antwoord op vraag 5 aangeef, voldoet het Pfizer-vaccin
aan de wettelijke vereisten.

Vraag 8

Geldt dit ook voor de andere COVID-vaccins die in Nederland worden toegediend?

Antwoord 8

Alle COVID-19-vaccins die in Nederland worden toegediend hebben een voorwaardelijke
handelsvergunning en voldoen aan de wettelijke eisen voor goedkeuring.

Vraag 9

Bent u van mening dat deze voorwaardelijke handelsvergunning voor Nederland moet worden
ingetrokken wanneer de in vraag 5 genoemde uitzonderlijke omstandigheid niet meer
van toepassing is? Zo nee, waarom niet?

Antwoord 9

Zoals ik in mijn antwoord op vraag 5 aangeef, is de voorwaardelijke handelsvergunning
afgegeven omdat het vaccin een geneesmiddel is dat wordt ingezet voor de voorkoming
(profylaxe) van een levensbedreigende ziekte.

De in vraag 5 genoemde uitzonderlijke omstandigheid is dan ook niet de grondslag van
deze voorwaardelijke handelsvergunning.

Vraag 10

Bent u van mening dat de voorwaardelijke handelsvergunning voor Nederland moet worden
ingetrokken indien de van toepassing zijnde Europese regelgeving niet in acht wordt
genomen? Zo nee, waarom niet?

Antwoord 10

In een situatie waarin op basis van beschikbaar gekomen informatie een geneesmiddel
mogelijk niet voldoet aan de wettelijke eisen, zal het EMA een onderzoek instellen.
Als de fabrikant niet voldoet aan de gestelde voorwaarden, zal de Europese Commissie
op advies van beoordelingscomités van het EMA (CHMP, PRAC) de (voorwaardelijke) de
handelsvergunning opschorten of andere maatregelen nemen. Dit werkt dan van rechtswege
door in Nederland.

Vraag 11

Kunt u uitleggen waarom de in de bijlage van richtlijn 91/507/EEG, deel 4, onder G
gestelde voorwaarde, dat het middel alleen op medisch voorschrift mag worden verstrekt
en in bepaalde gevallen alleen onder streng medisch toezicht door een bevoegd persoon
mag worden toegediend, in Nederland niet wordt toegepast bij de toediening van de
COVID-vaccins aan de gehele Nederlandse bevolking?8

Antwoord 11

Richtlijn 91/507/EEG is sinds 17 december 2001 niet meer in werking en dus wordt geen
enkel aspect uit deze regelgeving nog toegepast in Nederland.

Vraag 12

Weet u dat het EMA-rapport een opsomming geeft van een vijftal uit ernstige bezwaren
voortkomende specifieke verplichtingen (SO's) die de indiener van de aanvraag moet
opleveren, inclusief de opleverdata van de 29 aan deze SO's verbonden deelproducten
(blz. 36–39) en dat er daarnaast 23 aanbevelingen worden gedaan voor de toekomstige
kwaliteitsontwikkeling (blz. 39–41)?

Antwoord 12

Ja, in het EMA-rapport worden op pag. 36–41 een aantal specifieke verplichtingen (specific
obligations; SO’s) en aanbevelingen gegeven. Ik kan uit het rapport niet concluderen
of deze SO’s voortkomen uit ernstige bezwaren (major objections). De specifieke verplichtingen
en aanbevelingen over de kwaliteit zijn allemaal vragen naar aanvullende gegevens
die verder bevestigen dat de kwaliteit van het Pfizer-vaccin voldoet aan de gestelde
eisen. De initiële gegevens gaven al aan dat de kwaliteit van het Pfizer-vaccin voldoet
om het product voorwaardelijk te kunnen accepteren. Voor een definitieve handelsvergunning
wordt verdere bevestiging noodzakelijk geacht.

Vraag 13

Bent u van mening dat de voorwaardelijke handelsvergunning voor het Pfizer-vaccin
moet worden ingetrokken indien niet (tijdig) aan deze specifieke verplichtingen en
aanbevelingen wordt voldaan? Zo nee, waarom niet?

Antwoord 13

Dit is een wettelijke kwestie, geen kwestie van meningen. Als de fabrikant niet voldoet
aan de gestelde voorwaarden, zal de Europese Commissie op advies van beoordelingscomités
van het EMA (CHMP, PRAC) de (voorwaardelijke) handelsvergunning opschorten of andere
maatregelen nemen. Dit werkt dan van rechtswege door in Nederland.

Vraag 14

Op welke wijze zorgt u dat u op de hoogte blijft van de voortgang van de oplevering
van de SO's en de opvolging van de aanbevelingen?

Antwoord 14

Hier word ik regelmatig over geïnformeerd door het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen
(hierna: CBG).

Vraag 15

Kunt u inzicht geven in de voortgang van de oplevering van de SO's en van de opvolging
van de aanbevelingen?

Antwoord 15

Een overzicht van de speciale verplichtingen (SO’s) en de voortgang van de oplevering
voor het Pfizer-vaccin staat weergegeven in onderstaande tabel. De informatie over
Specific Obligations is openbaar en is te vinden in Annex E van de SmPC en het EPAR,
te vinden op de EMA-website.9

Module

Description

Due Date

Progress

Quality

In order to complete the characterisation of the active substance and finished product,
the MAH should provide additional data.

July 2021. Interim- reports: 31 March 2021

Data door firma ingediend; beoordeling door EMA loopt.

Quality

In order to ensure consistent product quality, the MAH should provide additional information
to enhance the control strategy, including the active substance and finished product
specifications.

July 2021. Interim- reports: 31 March 2021

Data door firma ingediend; beoordeling door EMA loopt.

Quality

In order to confirm the consistency of the finished product manufacturing process,
the MAH should provide additional validation data.

March 2021

Data door firma ingediend; voldaan.

Quality

In order to confirm the purity profile and ensure comprehensive quality control and
batch-to-batch consistency throughout the lifecycle of the finished product, the MAH
should provide additional information about the synthetic process and control strategy
for the excipient ALC-0315.

July 2021. Interim- reports: January 2021, April 2021.

Data door firma ingediend; beoordeling door EMA loopt.

Quality

In order to confirm the purity profile and ensure comprehensive quality control and
batch-to-batch consistency throughout the lifecycle of the finished product, the MAH
should provide additional information about the synthetic process and control strategy
for the excipient ALC-0159.

July 2021. Interim- reports: January 2021, April 2021.

Data door firma ingediend; beoordeling door EMA loopt.

Clinical

In order to confirm the efficacy and safety of Comirnaty, the MAH should submit the
final Clinical Study Report for the randomized, placebo-controlled, observer-blind
study C4591001.

December 2023

Loopt nog, finale klinische onderzoeksrapport wordt december 2023 verwacht.

De specifieke verplichtingen en aanbevelingen over de kwaliteit zijn allemaal vragen
naar aanvullende gegevens die bevestigen dat de kwaliteit van het Pfizer-vaccin voldoet.

De gegevens gaven al aan dat de kwaliteit van het Pfizer-vaccin voldoet om het product
voorwaardelijk te kunnen accepteren. Voor een definitieve handelsvergunning werd verdere
bevestiging noodzakelijk geacht.

De firma heeft alle aanvullende gegevens betreffende de kwaliteit geleverd zoals gevraagd
in de specifieke verplichtingen (op 2 augustus 2021). Een deel van de gegevens is
al beoordeeld en voldoen aan de eisen. De procedures van beoordeling van een ander
deel van de ingediende gegevens lopen nog.

Ook betreffende de aanbevelingen heeft de firma aan haar verplichtingen voldaan. Een
aantal aanbevelingen loopt nog, omdat ze termijnen hebben later dan oktober 2021.
Ditzelfde geldt voor de klinische specifieke verplichting: het opleveren van het finale
klinische onderzoeksrapport voor studie C4951001.

Geen van de verstrekte aanvullende gegevens heeft tot een herziening van een inzicht
geleid betreffende de kwaliteit en controle van het vaccin.

Vraag 16

Weet u dat de veiligheidsbeoordeling van het Pfizer-vaccin in het EMA-rapport gebaseerd
is op gegevens uit de eerste maanden van de nog lopende fase 2/3 studie, waarvan de
langst lopende beschikbare follow-up tijd 12–13 weken na de tweede prik was?

Antwoord 16

Het klopt dat de initiële beoordeling van veiligheid gebaseerd is op een follow up
tijd van zo’n drie maanden. De meeste bijwerkingen van vaccins treden op binnen 4–6
weken na vaccinatie. Zoals EMA ook heeft aangegeven in hun reflectie document «EMA
considerations on COVID-19 vaccine approval, EMA/592928/2020» zou in principe een
voorwaardelijke vergunning voor het in de handel brengen van een COVID-19-vaccin gebaseerd
kunnen worden op beoordeling van veiligheidsgegevens van ten minste 6 weken na vaccinatie.10 Zoals gezegd was de follow-up tijd van de initiële veiligheidsbeoordeling van het
Pfizer-vaccin tweemaal zo lang – de eerder genoemde ± drie maanden.

Inmiddels zijn de preregistratie gegevens aangevuld met post-registratie follow-up
gegevens uit studies en spontane meldingen van de afgelopen 10 maanden. De post-registratie
ervaring is gebaseerd op naar schatting 1.5 miljard toegediende doses van het Pfizer-vaccin.

Vraag 17

Weet u dat in de bijlage van Richtlijn 75/318/EEG, deel III, hoofdstuk III staat dat
«klinische verklaringen over de therapeutische werking en het niet schadelijke karakter
bij normaal gebruik van een specialiteit niet kunnen worden geaccepteerd als adequaat
bewijs als ze niet wetenschappelijk zijn gestaafd»?11

Antwoord 17

Het klopt dat deze passage in de bijlage staat, maar gegeven dat Richtlijn 75/318/EEG
sinds 17 december 2001 niet meer in werking is, ontgaat mij de relevantie hiervan.

Vraag 18

Bent u het ermee eens dat er momenteel nog onvoldoende wetenschappelijke basis is
om een gedegen inschatting te kunnen maken van de veiligheid van het vaccin teneinde
dit zonder risico toe te kunnen dienen aan het grootste deel van de Nederlandse bevolking?
Zo nee, waarom niet?

Antwoord 18

Hier ben ik het niet mee eens. In Europa hebben we strenge wettelijke eisen rondom
kwaliteit, werkzaamheid en veiligheid waaraan een potentieel geneesmiddel moet voldoen
voordat het op de markt wordt toegelaten. Het Pfizer-vaccin voldoet aan deze eisen.

Vraag 19

Weet u dat het EMA-rapport een Risico Management Plan bevat, waarin een opsomming
wordt gegeven van de belangrijke veiligheidsrisico's en de nog ontbrekende informatie
met betrekking tot de veiligheid van het vaccin en dat de indiener van de aanvraag,
naast een aantal routinemaatregelen, geen aanvullende maatregelen genomen heeft om
de geïdentificeerde risico's te minimaliseren?

Antwoord 19

Voor elk geneesmiddel of vaccin dat tot de markt wordt toegelaten op basis van een
positieve baten-risico balans is de vergunninghouder wettelijk verplicht een Risico
Management Plan (RMP) in te dienen als vast onderdeel van het registratiedossier.

Dit RMP geeft informatie over het veiligheidsprofiel van een geneesmiddel, beschrijft
de activiteiten van de handelsvergunninghouder om tijdens de post- marketingperiode
het veiligheidsprofiel verder te karakteriseren (activiteiten op het gebied van Geneesmiddelenbewaking)
en licht de maatregelen toe die worden genomen om de risico's van het geneesmiddel
bij patiënten te voorkomen of tot een minimum te beperken (risicominimalisatie-maatregelen).

Een RMP moet worden ingediend als onderdeel van het dossier van alle nieuwe aanvragen
voor geneesmiddelen (inclusief generieke middelen en geneesmiddelen die alleen voor
de nationale markt worden aangevraagd) en wordt door registratie-autoriteiten beoordeeld
voordat een geneesmiddel kan worden toegelaten tot de markt. Vanzelfsprekend is een
RMP ook voor alle goedgekeurde COVID-19 vaccins vastgesteld.12

Het is niet uitzonderlijk dat bij nieuwe geneesmiddelen, dus ook vaccins, sprake is
van ontbrekende informatie en dat er onzekerheid bestaat over bijvoorbeeld een aantal
veiligheidsaspecten. Dit kan bijvoorbeeld komen doordat het onethisch is om bepaalde
groepen patiënten te includeren in de klinische studies – denk aan zwangere vrouwen
of kinderen. Met preklinische (dier)studies wordt desalniettemin zo veel mogelijk
informatie verzameld om de risico’s zo goed mogelijk te kunnen kwantificeren.

Daarna wordt een risico-inschatting gemaakt, waarin bepaald wordt hoe zwaar de onzekerheden
wegen. Aan de hand daarvan wordt bekeken welke consequenties die risico’s hebben voor
de toepassing van het geneesmiddel.

In het geval van ernstige verwachte risico’s wordt de aanvrager verplicht om, in aanvulling
op de routinemaatregelen (zoals o.a. de contra-indicaties, waarschuwingen en voorzorgsmaatregelen
zoals vermeld in de productinformatie) aanvullende risicominimaliserende maatregelen
te treffen.

In het geval van het Pfizer-vaccin bleken de risico’s dusdanig laag te zijn dat de
vergunninghouder geen verplichtingen zijn opgelegd om aanvullende risicominimaliserende
maatregelen te treffen.

Voor meer informatie over verplichtingen voor handelsvergunninghouders zie: https://www.cbg-meb.nl/onderwerpen/hv-verantwoordelijkheden-na-verlenin…

Voor meer informatie o.a. over risicominimalisatie maatregelen zie: https://www.cbg-meb.nl/onderwerpen/hv-risk-management-plan

Vraag 20

Heeft u, als eindverantwoordelijke voor de volksgezondheid en dus voor de veiligheid
van de toediening van dit vaccin aan de Nederlandse bevolking, wel maatregelen genomen
om de veiligheidsrisico's van het vaccin te minimaliseren? Zo ja, welke?

Antwoord 20

Er zijn verschillende manieren waarop de veiligheid van geneesmiddelen wordt gemonitord
in Nederland en Europa. Allereerst verzamelt Lareb meldingen van mogelijke bijwerkingen
in Nederland en worden opvallende gevallen gemeld bij het CBG, waarna deze indien
nodig in Europees verband worden besproken en onderzocht. Zo wordt ervoor gezorgd
dat niet alleen mogelijke bijwerkingen in Nederland in het oog worden gehouden, maar
ook die in andere landen. Ook zijn fabrikanten verplicht om regelmatig overzichten
over veiligheid naar het EMA op te sturen, zodat de veiligheid doorlopend kan worden
gemonitord. Als laatste zijn fabrikanten verplicht om, zoals in eerdere vragen al
aan de orde kwam, hun onderzoeken door te zetten. Hiermee kan bijvoorbeeld worden
gemonitord hoe lang de bescherming van het vaccin aanhoudt, of kan de inzetbaarheid
van het vaccin bij andere doelgroepen, zoals zwangere vrouwen, worden onderzocht.

Vraag 21

Indien het antwoord op vraag 20 «nee» is, waarom niet?

Antwoord 21

Ik verwijs u naar mijn antwoord op vraag 20.

Vraag 22

Weet u dat nagenoeg alle in het Risico Management Plan van het EMA-rapport genoemde
veiligheidsstudies doorlooptijden hebben tot en met 2023 en sommige zelfs tot in 2024?

Antwoord 22

Ja.

Vraag 23

Weet u dat op de website van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM)
over de veiligheid van het vaccin staat dat veiligheid bovenaan staat, en dat bij
twijfel over de veiligheid het vaccin niet mag worden toegelaten in Nederland?

Antwoord 23

Op de website van het RIVM heb ik deze specifieke aangehaalde formulering niet gevonden.
Op de website van de rijksoverheid staat het volgende: «Veiligheid van het coronavaccin
is het belangrijkste. Hier gelden strenge eisen voor. Net als bij andere vaccins.
Bij twijfel over de veiligheid van een vaccin wordt het niet toegelaten in Nederland».13

Vraag 24

Kunt u uitleggen op welke andere wetenschappelijke bronnen u zich baseert, aangezien
u kennelijk heeft geconcludeerd dat er geen twijfel kan zijn over de veiligheid van
het Pfizer-vaccin, en waarom u uw mening niet gewoon baseert op de wetenschappelijke
informatie van de hiervoor in de EU aangestelde controlerende autoriteit?

Antwoord 24

Deze vraag is gebaseerd op een onjuiste aanname. Er kan vervolgonderzoek aanbevolen
worden voor een geneesmiddel, zonder dat dit betekent dat er twijfel is over de kwaliteit,
veiligheid en werkzaamheid. Nederland volgt het oordeel van het EMA, waaraan het eerdergenoemde
onderzoeksrapport aan ten grondslag ligt.

Vraag 25

Weet u dat de in vraag 16 genoemde nog lopende fase 2/3 studie volgens het EMA-rapport
in de «real world» wordt voortgezet en dat het eindrapport van deze studie moet worden
opgeleverd op 31 augustus 2023?

Antwoord 25

In het kader van de afgegeven voorwaardelijke vergunning voor het Pfizer-vaccin, moet
de vergunninghouder binnen het vastgestelde tijdschema o.a. voor december 2023 de
werkzaamheid en veiligheid van het Pfizer-vaccin bevestigen middels de indiening van
het laatste klinische onderzoeksrapport voor het gerandomiseerde, placebogecontroleerde,
waarnemergeblindeerde onderzoek C4591001. Dit onderzoek betreft opvolging binnen de
onderzoekspopulatie onder het lopende onderzoeksprotocol.

Vraag 26

Zijn tot 31 augustus 2023 alle Nederlandse ontvangers van het Pfizer-vaccin bij de
in vraag 25 genoemde studie betrokken?

Antwoord 26

De betreffende fase 2/3 studie (C4591001) heeft deelnemers tussen april en november
2020 ingesloten. Alleen deze deelnemers worden voor een periode van 2 jaar opgevolgd.
Er waren geen Nederlandse centra betrokken bij de genoemde studie.

Vraag 27

Indien het antwoord op vraag 26 «ja» is, op welke wijze wordt getoetst op de goede
klinische praktijken en gecontroleerd op de wijze waarop gegevens, informatie en documenten
worden verkregen, geregistreerd en gerapporteerd, welke volgens Richtlijn 2001/20/EG
van 4 april 2001 strikt noodzakelijk zijn om de deelname van mensen aan de klinische
proeven te rechtvaardigen?14

Antwoord 27

Ondanks dat het antwoord op vraag 26 «nee» is, wil ik hier het volgende aangeven.
Een handelsvergunning voor geneesmiddelen wordt in de EU slechts verleend als het
EMA of een nationale bevoegde autoriteit (in Nederland het CBG) heeft geoordeeld dat
bij het in de vergunningsaanvraag opgenomen klinisch onderzoek heeft voldaan aan goede
klinische praktijken als zijn vastgelegd in hoofdstuk 2 van Richtlijn nr. 2005/28/EG.
Daarbij heeft een ethische commissie en/of de ter zake bevoegde autoriteit voorafgaand
aan een klinische proef het bijbehorende onderzoeksprotocol getoetst op het voldoen
aan goede klinische praktijken. Verder houden daartoe bevoegde autoriteiten toezicht
op de naleving van de regels voor klinisch onderzoek. Een van die regels is bijvoorbeeld
dat het gebruik van persoonsgebonden (vaccinatie)gegevens voor onderzoeksdoeleinden
(bijvoorbeeld centrale registratie en gegevensuitwisseling met RIVM (CIMS)) niet mogelijk
is zonder expliciete toestemming (informed consent) van de patiënt/gebruiker of in
dit geval, de gevaccineerde.

Vraag 28

Indien het antwoord op vraag 26 «nee» is: aangezien de resultaten van in vraag 25
genoemde veiligheidsstudie pas op 31 augustus 2023 en de overige veiligheidsstudies
ook pas in 2023 en 2024 worden opgeleverd, op welke grond en onder welke voorwaarden
wordt het middel tot die tijd op experimentele basis toegediend aan Nederlanders die
niet bij de studies betrokken zijn?

Antwoord 28

De stelling dat het vaccin op experimentele basis wordt toegediend is onjuist. Het
Pfizer-vaccin is door de bevoegde autoriteit veilig en werkzaam bevonden en daarnaast
zijn er ook aanbevelingen voor vervolgonderzoek gegeven. Dit is geen tegenstelling.
De meeste bijwerkingen van vaccins treden op binnen 4–6 weken na vaccinatie. Zoals
het EMA ook heeft aangegeven in het reflectiedocument «EMA considerations on COVID-19
vaccine approval, EMA/592928/2020» zou in principe een voorwaardelijke vergunning
voor het in de handel brengen van een COVID-19-vaccin gebaseerd kunnen worden op beoordeling
van veiligheidsgegevens van ten minste 6 weken na vaccinatie. De follow-up tijd van
de initiële veiligheidsbeoordeling was tweemaal zo lang – ongeveer drie maanden.

Vraag 29

Heeft u, als eindverantwoordelijke voor de volksgezondheid en dus voor de veiligheid
van de toediening van deze vaccins aan de Nederlandse bevolking, maatregelen genomen
voor het toetsen en controleren van de werking en veiligheid van de vaccins die op
experimentele basis worden toegediend aan de Nederlandse bevolking? Zo nee, waarom
niet?

Antwoord 29

Allereerst benoem ik graag opnieuw dat de stelling dat het vaccin op experimentele
basis wordt toegediend pertinent onjuist is.

Dat gezegd hebbende, zijn er verschillende manieren waarop de veiligheid van geneesmiddelen
wordt gemonitord in Nederland en Europa, hiervoor verwijs ik naar de hierboven gegeven
antwoorden.

Vraag 30

Indien het antwoord op vraag 29 «ja» is, welke maatregelen heeft u genomen?

Antwoord 30

Zie hiervoor mijn antwoord op vraag 20, waarin ik reeds een overzicht heb gegeven
van genomen maatregelen.

Vraag 31

Weet u dat het gebruik van het Pfizer-vaccin bij zwangerschap en borstvoeding in het
Risico Management Plan in het EMA-rapport onder het kopje «ontbrekende informatie»
wordt genoemd en dat de uit te voeren studies om de veiligheid op dit punt te onderzoeken
moeten worden opgeleverd in 2023 en 2024?

Antwoord 31

Er is beperkte ervaring met het gebruik van het Pfizer-vaccin bij zwangere vrouwen
aangezien deze bij de pre-registratie (fase 2/3) studie waren uitgesloten van deelname
(zoals gebruikelijk is bij veel geneesmiddelen). De fabrikant is verplicht om hier
aanvullende informatie over te verzamelen in post-marketing studies en maandelijkse
veiligheidsrapportages. Uit dierproeven zijn er geen aanwijzingen dat het vaccineren
van zwangeren invloed heeft op de zwangerschap of het ongeboren kind. Ook geeft de
beoordeling van post-marketing gevallen van blootstelling aan het Pfizer-vaccin tijdens
de zwangerschap of borstvoeding geen aanleiding tot ongerustheid. Er zijn geen aanwijzingen
voor nadelige effecten op de zwangerschap of het pasgeboren kind gevonden. Gezien
het belang van het bevestigen van de veiligheid van gebruik van de COVID-19 vaccins
gedurende de zwangerschap geeft het EMA ondersteuning aan projecten met als doel het
volgen van de veiligheid van COVID-19 vaccins gedurende de zwangerschap, bijvoorbeeld
door het ConcePTION consortium (www.imi-conception.eu).

Vraag 32

Weet u dat op de website van het RIVM staat dat zwangere vrouwen het advies krijgen
om zich te laten vaccineren tegen het coronavirus met de mRNA-vaccins van Pfizer en
Moderna, en dat vaccinatie veilig en effectief zou zijn, ook in de zwangerschap?

Antwoord 32

Ja.

Vraag 33

Kunt u uitleggen op welke andere wetenschappelijke bron het advies van de overheid
voor zwangere vrouwen is gebaseerd, en waarom het advies niet gewoon wordt gebaseerd
op de wetenschappelijke informatie van de hiervoor in de EU aangestelde controlerende
autoriteit?

Antwoord 33

Het advies rondom vaccineren tijdens de zwangerschap is opgesteld door een multidisciplinaire
werkgroep met afgevaardigden vanuit de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie
(NVOG), Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), Nederlandse
Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK), Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
(NVMM), Patiëntenfederatie Nederland, het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
(RIVM) en de Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG).15 Bij het opstellen van dit advies hebben deze partijen zich gebaseerd op de geldende
richtlijnen en de laatste stand van de wetenschap.

Vraag 34

Kunt u aangeven welke maatregelen u heeft genomen om de veiligheid te waarborgen en
monitoren van de toepassing van het Pfizer-vaccin op mensen met een zwakke gezondheid
en onderliggend lijden, aangezien in het EMA-rapport staat dat het niet is getest
op deze groep en deze groep in het Risico Management Plan valt onder het kopje «ontbrekende
informatie»?

Antwoord 34

In het EMA-rapport is aangegeven dat in beide onderzoeksgroepen (dat wil zeggen: de
vaccin-groep en placebogroep) 20.5% van de deelnemers «comorbiditeiten» (onderliggende
aandoeningen) hadden. Dit waren bijvoorbeeld mensen met diabetes, obesitas of longaandoeningen.
Zoals ik in eerdere antwoorden, waaronder het antwoord op vraag 30, aangeef, zijn
aanbevelingen voor vervolgonderzoek standaard.

Vraag 35

Weet u dat de onderzoekers na het uitvoeren van de effectiviteitsstudies geconcludeerd
hebben dat een wetenschappelijke onderbouwing ontbreekt om een exacte inschatting
te kunnen maken of het Pfizer-vaccin ernstige ziekte kan voorkomen, dat ernstige ziekte
zelden voorkomt en dat om die reden de effectiviteit van het Pfizer-vaccin op dat
punt niet met voldoende statistische bewijslast kan worden aangetoond?

Antwoord 35

Ten tijde van de afgifte van de voorwaardelijke handelsvergunning van het vaccin waren
er inderdaad te weinig cases van ernstige ziekte om een betrouwbare effectschatting
vast te stellen voor het voorkomen van ernstige ziekte door COVID-19. Wel kwam uit
de studieresultaten naar voren dat er minder cases in de gevaccineerde groep waren
dan in de placebogroep. Omdat de studie nog verder doorliep was het de verwachting
dat er op korte termijn wel voldoende gegevens beschikbaar zouden komen om de mate
van bescherming tegen ernstige ziekte vast te kunnen stellen. Deze informatie is inmiddels
inderdaad aangeleverd – in mijn antwoord op vraag 36 ga ik hier in meer detail op
in.

Vraag 36

Weet u dat het EMA-rapport stelt dat ernstige ziektegevallen in de studie nagenoeg
niet voorkwamen, en dat bewijs voor een beschermend effect van het Pfizer-vaccin tegen
ernstige ziekte derhalve ontbreekt?

Antwoord 36

Voor alle COVID-vaccins die tot nu toe een goedkeuring hebben gekregen, is werkzaamheid
vastgesteld op basis van bescherming tegen symptomatische infectie in grote gerandomiseerde
fase 3 studies. Voordat de studies gestart zijn, is met de verschillende regulators
(o.a. EMA, FDA, MHRA etc.) afgesproken dat het aantonen van bescherming tegen symptomatische
infectie acceptabel is. Bij alle deelnemers die na vaccinatie (met het actieve vaccin
of met een placebo) COVID-achtige klachten kregen, is een PCR test afgenomen om te
kijken of ze besmet waren met het SARS-CoV-2 virus. Hieruit bleek dat de vaccins bescherming
bieden tegen symptomatische COVID-19. Een klein deel van deze mensen kreeg ernstige
klachten, te weinig om hier een specifiek werkzaamheidspercentage voor vast te stellen.
Om specifiek werkzaamheid tegen ernstige ziekte aan te tonen, hadden de studies nog
veel groter moeten zijn en/of zou het langer duren voordat er voldoende cases optraden
om een betrouwbaar werkzaamheidspercentage vast te stellen.

Ten tijde van de (voorwaardelijke) goedkeuring van het vaccin was geen effectschatting
mogelijk op het voorkomen van ernstige ziekte door COVID-19. Omdat de studie nog verder
doorliep was het de verwachting dat er op korte termijn wel voldoende gegevens over
de mate van bescherming tegen ernstige ziekte beschikbaar zouden komen. Deze informatie
is kort na de voorwaardelijke goedkeuring aangeleverd en direct beoordeeld.

De geüpdatete data uit de lopende fase 2/3 studie die na goedkeuring beschikbaar zijn
gekomen laten hoge werkzaamheid zien tegen ernstig beloop van COVID-19. Dit is opgenomen
in rubriek 5.1 van de SmPC.16

Opmerking: Bevestigde gevallen werden bepaald met behulp van Reverse Transcription-Polymerase
Chain Reaction (RT-PCR); ten minste 1 symptoom stemde overeen met COVID-19 (symptomen
waren: koorts; nieuwe of toegenomen hoest; nieuwe of toegenomen kortademigheid; koude
rillingen; nieuwe of toegenomen spierpijn; nieuw verlies van smaakzin of reukzin;
keelpijn; diarree; braken).

Ernstige ziekte van COVID-19 zoals gedefinieerd door de FDA is bevestigde COVID-19
en aanwezigheid van ten minste 1 van de volgende:

– klinische tekenen in rusttoestand die duiden op een ernstige systemische ziekte (ademhalingsritme
≥ 30 ademhalingen per minuut, hartslag ≥ 125 slagen per minuut, zuurstofsaturatie
≤ 93% bij kamerlucht op zeeniveau, of verhouding van partiële druk van arteriële zuurstof
ten opzichte van fractionele geïnspireerde zuurstof < 300 mmHg);

– ademhalingsfalen (gedefinieerd als noodzaak van high-flow zuurstof, niet-invasieve
beademing, kunstmatige beademing of extracorporele membraanoxygenatie [ECMO]);

– bewijs van shock (systolische bloeddruk < 90 mmHg, diastolische bloeddruk < 60 mmHg
of noodzaak van vasopressoren);

– significante acute nier-, lever- of neurologische disfunctie;

– opname op een intensive-careafdeling;

– overlijden.

Vraag 37

Op grond van welke informatie hebben het RIVM en u vanaf het begin van ingebruikneming
in Nederland gezegd dat het Pfizer-vaccin vooral goed beschermt tegen ernstige ziekte?
Kunt u uitleggen waarom de informatie die u hierover verstrekt aan de Nederlandse
burgers niet gebaseerd is op de wetenschappelijke studies die de daarvoor aangestelde
controlerende EU-autoriteit hanteert, maar op meningen en aannames die deze wetenschappelijke
studies tegenspreken?

Antwoord 37

Ik verwijs u hiervoor naar mijn antwoord op vraag 35 en 36.

Vraag 38

Weet u dat in de bijlage van richtlijn 91/507/EEG, deel 4 onder F staat dat het betrekken
van een groot aantal proefpersonen bij een onderzoek niet mag worden beschouwd als
een adequate vervanging voor een onderzoek met een deugdelijke controleopzet, en dat
voor de handelsvergunning de resultaten van deugdelijk wetenschappelijk onderzoek
dus moeten prevaleren boven een inschatting van de werking in een zeer groot deel
van de bevolking?17

Antwoord 38

Het klopt dat deze tekst in de bijlage bij deze richtlijn staat, maar gegeven dat
voor Richtlijn 91/507/EEG geldt dat deze sinds 17 december 2001 niet meer in werking
is, ontgaat mij de relevantie hiervan.

Vraag 39

Kunt u uitleggen waarom u het coronavirus nog steeds onder de Wet publieke gezondheid
vindt vallen als een A-statusziekte, terwijl in het EMA-rapport door de wetenschappelijke
studies is bevestigd dat ernstige ziekte door het coronavirus zeer zeldzaam is?

Antwoord 39

Zoals eerder aangegeven in de beantwoording van vragen die zijn gesteld op 21 september
202018 is de indeling van een infectieziekte in groep A, in de Wet publieke gezondheid (hierna:
Wpg) gerelateerd aan het volgende:

– De vraag of landelijke regie door de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
(hierna: VWS) noodzakelijk wordt geacht. Als dat het geval is, dan wordt de ziekte
in groep A ingedeeld.

– De maatregelen gericht op individuen die potentieel noodzakelijk geacht worden om
te kunnen worden opgelegd ter bescherming van de publieke gezondheid. Voor de B2-ziekten
is dat een tijdelijk beroepsverbod. Voor B1 ziekten kan daarnaast een gedwongen onderzoek
en gedwongen isolatie worden opgelegd en voor A-ziekten komt daar nog de mogelijkheid
voor het opleggen van een gedwongen quarantaine bij. De C-ziekten kennen geen op het
individu gerichte gedwongen maatregelen, maar alleen advisering en begeleiding van
individuen en groepen.

– Voor alle categorieën geldt een meldingsplicht, waarbij voor een A-ziekte de melding
onverwijld wordt doorgegeven aan de Gemeentelijke gezondheidsdienst (hierna: GGD).

Door het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (hierna: RIVM) is een beslisschema
opgesteld met een aantal vragen om te bepalen of een meldingsplicht geldt voor een
infectieziekte. Hiervan is sprake als, kort weergeven:

– Het gaat om internationale afspraken, bijvoorbeeld dat de infectieziekte mogelijk
internationale consequenties heeft en moet worden gemeld aan de WHO volgens de Internationale
Gezondheidsregeling.

– De effectiviteit, bijvoorbeeld of er een kans is op substantiële morbiditeit en/of
een potentieel capaciteitsprobleem voor ziekenhuizen en huisartsen, dan wel de vraag
of de infectieziekte voortkomt uit een open bron waartegen de omgeving zich niet of
moeilijk kan beschermen.

– De haalbaarheid, bijvoorbeeld of de werklast voor de publieke gezondheidszorgdiensten
proportioneel is aan de uitkomsten voor de publieke gezondheid.

– Tot slot de noodzaak, bijvoorbeeld of de meldingsplicht onmisbaar is voor preventie
en bestrijding en niet op een andere manier informatie kan worden verkregen.

Het volledige beslisschema bestaat sinds 2015 en is te raadplegen via de volgende
link: https://magazines.rivm.nl/2019/01/infectieziekten-bulletin/de-meldingsp…. De door u aangehaalde reden is derhalve niet doorslaggevend voor de indeling van
een infectieziekte in Wpg systematiek.

Vraag 40

Kunt u uitleggen waarom u nog steeds de bevolking blijft waarschuwen voor het risico
op ernstige ziekte door het coronavirus, terwijl in het EMA-rapport door de wetenschappelijke
studies is bevestigd dat ernstige ziekte door het coronavirus zeer zeldzaam is?

Antwoord 40

Zoals aangegeven in de brief van 22 november 2021 is in de afgelopen periode het epidemiologisch
beeld verslechterd. Het reproductiegetal, de snelheid waarmee het virus zich verspreidt,
is nu 1,26 (95%-interval 1.24 – 1.28) (ijkdatum: 4 november). In de afgelopen 7 kalenderdagen
(11-18 november) is het aantal meldingen van SARS-CoV-2-positieve personen gestegen
met 46% in vergelijking met de 7 dagen ervoor. In de afgelopen 7 kalenderdagen werden
landelijk 716 personen per 100.000 inwoners gemeld met een positieve test voor SARS-CoV-2,
vergeleken met 492 per 100.000 inwoners in de week daarvoor, een stijging van 46%.
De instroom en bezetting op verpleegafdelingen en IC in de ziekenhuizen van personen
met een positieve test op SARS-CoV-2 nam toe. In de afgelopen kalenderweek werden
1476 opnames in het ziekenhuis geregistreerd, waarvan 228 op de IC, vergeleken met
respectievelijk 1252 en 209 de week daarvoor (bron: stichting NICE, dd 18 november).
Dit is een stijging van 18% instroom totaal, en van 9% op de IC. De hoogste aantallen
opgenomen COVID-10 patiënten op verpleegafdelingen in het ziekenhuis betreffen personen
van boven de 80 jaar, op de IC van 60–79 jaar. Op 18 november 2021 was de bedbezetting
2110: 1697 op de verpleegafdelingen in het ziekenhuis en 413 op de IC (bron: LCPS).
De impact van het virus op de samenleving is derhalve groot en het aantal IC- en ziekenhuisopnamen
geeft aan dat de ziekte voor bepaalde personen een ernstig ziekteverloop kent.

Vraag 41

Weet u dat in het EMA-rapport wordt vermeld dat er tijdens de beoordeling diverse
problemen werden geconstateerd met betrekking tot de kwaliteitsstatus van de drie
productie- en testlocaties van het Pfizer-vaccin, en dat deze problemen werden aangemerkt
als ernstige bezwaren, maar dat de locaties toch het benodigde kwaliteitscertificaat
kregen en dat daarbij wordt verwezen naar het feit dat het Pfizer-vaccin vanwege de
noodsituatie een tijdelijke uitzonderingsstatus heeft, waardoor de controle van het
Pfizer-vaccin buiten de EU mag plaatsvinden?

Antwoord 41

Ja. Ten tijde van de voorwaardelijke toelating waren er nog geen testlocaties met
een Good Manucturing Practices (GMP) certificaat beschikbaar binnen de EU. Hierover
zijn ernstige bezwaren geuit. Na beantwoording door de firma mocht controle per uitzondering
ook buiten de EU plaatsvinden en waren de ernstige bezwaren weggenomen. De vrijgiftetesten
werden uitgevoerd in testlocaties in de VS die gecertificeerd zijn door de FDA, waarmee
de EU een wederzijdse erkenningsovereenkomst heeft. In de maanden daarna zijn er gecertificeerde
testlocaties in de EU bijgekomen (zie ook vraag19 en zijn de vrijgiftetesten in de EU uitgevoerd.

Vraag 42

Weet u dat de in vraag 41 genoemde uitzonderingsstatus verviel op 31 augustus 2021
en dat vanaf die datum de controle plaats moet vinden binnen de EU?

Antwoord 42

Ja.

Vraag 43

Kunt u bevestigen dat de controle van de vaccins die in Nederland worden toegediend
sinds 31 augustus 2021 binnen de EU plaatsvindt? Kunt u in dat geval aangeven waar
dit plaatsvindt?

Antwoord 43

Ja, dat kan ik bevestigen. De controle van de vaccins die in Nederland worden toegediend,
vindt sinds 31 augustus 2021 plaats binnen de EU. Na registratie van het Pfizer-vaccin,
en voor 31 augustus 2021, zijn meerdere fabrikanten toegevoegd aan het registratiedossier,
waaronder fabrikanten die verantwoordelijk zijn voor de controle van de vaccins; deze
controlelaboratoria zijn gevestigd in Duitsland, Frankrijk, België, Ierland, Italië
en Kroatië.

Vraag 44

Bent u van mening dat de voorwaardelijke handelsvergunning voor het Pfizer-vaccin
moet worden ingetrokken indien de controle van het Pfizer-vaccin nog steeds buiten
de EU plaatsvindt? Zo nee, waarom niet?

Antwoord 44

Ik verwijs u naar mijn antwoord op de vorige vraag, waarin ik bevestig dat de controle
plaatsvindt binnen de EU.

Vraag 45

Op welke wijze ziet u erop toe dat de handelsvergunning in Nederland wordt geschorst
of ingetrokken indien bij de jaarlijkse controle blijkt dat de indiener niet heeft
voldaan aan tijdige oplevering van de voorwaarden?

Antwoord 45

Als de fabrikant niet voldoet aan de gestelde voorwaarden, zal de Europese Commissie
op advies van beoordelingscomités van het EMA (CHMP, PRAC) de (voorwaardelijke) handelsvergunning
opschorten of andere maatregelen nemen. Dit werkt dan van rechtswege door in Nederland.

Vraag 46

Weet u dat in artikel 9 van Richtlijn 65/65/EEG staat: «De vergunning laat onverlet
de uit het gemene recht voortvloeiende aansprakelijkheid van de fabrikant of, in voorkomend
geval, van degene die voor het in de handel brengen van het product verantwoordelijk
is»?20

Antwoord 46

Dit klopt, maar voor Richtlijn 65/65/EEG geldt dat deze sinds 17 december 2001 niet
meer in werking is en daarom niet meer relevant is voor de huidige situatie.

Vraag 47

Weet u dat in artikel 36 van Verordening 2309/93 staat dat door verlening van een
vergunning geen afbreuk wordt gedaan aan de algemene burgerlijke en strafrechtelijke
aansprakelijkheid in de Lidstaten van de fabrikant of, indien van toepassing, van
de voor het in de handel brengen van het geneesmiddel verantwoordelijke persoon?21

Antwoord 47

Zoals ik in het antwoord op uw vierde vraag heb aangegeven, is verordening (EEG) 2309/93
sinds 19 november 2005 niet meer in werking. Het klopt wel dat deze passage in de
vervallen verordening stond.

Vraag 48

Kunt u bevestigen dat de in vraag 46 en 47 genoemde artikelen onverkort van toepassing
zijn op de voorwaardelijke handelsvergunning op grond waarvan de COVID-19-vaccins
in Nederland worden toegediend aan burgers? Zo nee, waarom niet?

Antwoord 48

Zoals ik in de vorige twee vragen aangaf, zijn deze richtlijn en verordening niet
meer in werking en daarom niet van toepassing op enigerlei situatie die na 17 december
2001 respectievelijk 19 november 2005 heeft plaatsgevonden.

Vraag 49

Wie is de in vraag 46 en 47 genoemde persoon die verantwoordelijk is voor het in Nederland
in de handel brengen van de COVID-vaccins?

Antwoord 49

Ik verwijs u naar mijn antwoorden op de genoemde vragen.

Vraag 50

Wie draagt de in vraag 46 en 47 genoemde aansprakelijkheid voor het gebruik van de
COVID-vaccins in Nederland?

Antwoord 50

Ik verwijs u naar mijn antwoorden op de genoemde vragen.

Vraag 51

Wilt u deze vragen afzonderlijk van elkaar beantwoorden, vóór aanvang van het eerstvolgende
debat over de ontwikkelingen rondom het coronavirus?

Antwoord 51

Ik heb de vragen zo veel als mogelijk afzonderlijk beantwoord, maar het is helaas
niet gelukt om aan het tweede deel van uw verzoek te voldoen.