Antwoord schriftelijke vragen : Antwoord op de vragen van het lid Kuiken over de werking van vaccinatie tegen COVID-19 bij patiënten die worden behandeld vanwege een auto-immuunziekte

Antwoord van Minister De Jonge (Volksgezondheid, Welzijn en Sport) (ontvangen 28 juni
2021).

Vraag 1

Bent u bekend met het onderzoek van ziekenhuizen naar de effectiviteit van vaccinatie
tegen COVID-19 bij patiënten met een verlaagde afweer? Wat is volgens u het belang
van dit onderzoek?1

Antwoord 1

Er zijn patiëntgroepen waarbij het vermoeden bestaat dat de vaccinatie tegen COVID-19
onvoldoende effect zal hebben. Ik ben bekend met de lopende onderzoeken die zich richten
op patiënten met auto-immuunziekten die worden behandeld met afweeronderdrukkende
geneesmiddelen. Deze studies zijn het afgelopen jaar gestart via ZonMw, met financiering
van het Ministerie van VWS.

Er is momenteel nog onvoldoende kennis over de immuunrespons bij patiënten waarvan
bekend is dat zij een minder goed functionerend immuunsysteem hebben. Het gaat hierbij
om patiënten met primaire immuundeficiënties of immuunstoornissen, kankerpatiënten
(solide tumoren) die worden behandeld met chemotherapie en/of immuuntherapie, niergetransplanteerde
en dialyse-patiënten, longgetransplanteerden en mensen met het syndroom van Down.
Zie: https://www.zonmw.nl/nl/over-zonmw/coronavirus/onderzoek-naar-corona-en…

De studies werken met gestandaardiseerde protocollen en meetmethoden, waardoor overstijgend
onderzoek mogelijk is. De uitkomsten van deze studies kunnen, samen met andere (internationale)
wetenschappelijke publicaties op dit gebied, richting geven aan vaccinatieadviezen
om mensen met een verminderde afweer zo goed mogelijk te (blijven) beschermen tegen
ernstige ziekte en sterfte door COVID-19. De onderzoeksresultaten zijn mogelijk ook
relevant bij de keuze voor het wel of niet adviseren van een eventuele boostervaccinatie,
in het bijzonder voor deze kwetsbare patiënten.

Vraag 2

Is het u bekend dat bij de registratieonderzoeken van de verschillende Covid-vaccins,
patiënten uitgesloten zijn als zij met een middel dat de immuunrespons onderdrukt
worden behandeld en er dus geen gegevens zijn over de vaccinatie-effectiviteit bij
deze patiënten? Wat is uw reactie?

Antwoord 2

Er wordt bij de ontwikkeling van vaccins doorgaans gestart met onderzoek bij gezonde
volwassenen. Onderzoek naar de effectiviteit van vaccins bij kinderen, kwetsbare ouderen,
zwangeren en immuungecompromitteerde patiënten volgt in een later stadium. Specifieke
risicogroepen zoals mensen met bepaalde ziektes of aandoeningen worden beperkt meegenomen
in vaccinatiestudies. Voor vervolgonderzoek naar de werkzaamheid van de vaccins bij
deze specifieke (kwetsbare) groepen wordt gebruik gemaakt van laboratoriumonderzoek,
observationeel onderzoek en/of gerandomiseerd onderzoek; in nationaal of internationaal
verband. Deze onderzoeken worden aanvullend uitgevoerd, waarbij de nadruk ligt op
het publieke en/of specifieke patiëntenbelang.

Vraag 3

Bent u ervan op de hoogte dat bij een groot aantal immuunrespons-onderdrukkende geneesmiddelen
in de bijsluiter expliciet wordt vermeld dat vaccinatie «niet of minder effectief
kan zijn»? Bent u bereid het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen te vragen
een lijst op te stellen van geneesmiddelen waarbij van deze beïnvloeding van vaccinatie
sprake is? Zo nee, waarom niet?

Antwoord 3

Vaccinatie-aanbevelingen voor patiënten met een verminderde afweer zijn reeds geïntegreerd
in bestaande richtlijnen van huisartsen en medisch specialisten. Zowel behandelaars
van immuungecompromitteerde patiënten als artsen die vaccinaties toedienen, zijn op
de hoogte van de invloed die afweerverlagende (immuunsuppressieve) middelen kunnen
hebben op de vaccinatieresponse.

Vanuit nationale en internationale beroepsverenigingen van medisch specialisten worden
ook specifieke aanbevelingen voor infectiepreventie opgesteld, waaronder strategieën
voor optimale vaccinatie. Ook in Nederland zijn er handleidingen opgesteld, o.a. door
het LCI-RIVM, waarin uitgebreid aandacht wordt besteed aan medicijnen die afweer onderdrukkend
zijn en het effect daarvan op de vaccinatierespons. Zie bijvoorbeeld: https://lci.rivm.nl/richtlijnen/vaccinatie-bij-chronisch-inflammatoire-…. Artsen die vaccinaties toedienen (waaronder vaccinaties tegen COVID-19), gebruiken
dergelijke handleidingen voor het optimaliseren van vaccinatietoediening.

Huisartsen die de jaarlijkse griepvaccinaties toedienen aan patiënten met een verminderde
weerstand tegen infecties (door onderliggende ziektes of bij immuunsuppressieve medicatie),
raadplegen ook de NHG handleiding met informatie over aandoeningen en medicatie die
van invloed kunnen zijn op de vaccinatie (zie: https://www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/final_g…).

Een verzoek aan het CBG om een lijst van immuunsuppressieve geneesmiddelen op te stellen
in relatie tot vaccinatierespons lijkt voor de klinische praktijk geen toegevoegde
waarde te hebben.

Vraag 4

Bent u op de hoogte van het feit dat de gegevens over populatie-immuniteit die Sanquin
verzamelt (opgebouwde Sars-CoV-2 titers) op basis van bloeddonoren, geen gegevens
bevatten van behandelde immuun-gecompromitteerden omdat die geen bloed mogen doneren?
Wat is uw reactie?

Antwoord 4

Ik ben op de hoogte van het feit dat Sanquin wekelijks een steekproef van ongeveer
2.000 bloeddonors onderzoekt op corona-antistoffen, in samenwerking met het RIVM en
in opdracht van het Ministerie van VWS. Het meten van antistoffen bij donors geeft
inzicht in de verspreiding van COVID-19 en de mate van vaccinatie in Nederland. Vanwege
het gebruik van bloeddonoren voor dit onderzoek, bevat de data over populatie-immuniteit
in deze metingen geen gegevens van immuungecompromitteerde patiënten. Dit is een afweging
van Sanquin, waarbij overwegingen over effectiviteit en veiligheid van hun bloedproducten
meespelen.

Vraag 5

Hoeveel patiënten in Nederland worden met immuunrespons-onderdrukkende middelen behandeld?

Antwoord 5

Het RIVM schat dat ongeveer 3% van de volwassenen in Nederland immuungecompromitteerd
is ten gevolge van het gebruik van afweeronderdrukkende medicatie. De prevalentie
van het gebruik van immuunsuppressiva in de volwassen bevolking is mede gebaseerd
op een recente inventarisatie uit de VS (https://europepmc.org/article/PMC/PMC8138687). Deze cijfers zijn voor Nederland ook aannemelijk.

Vraag 6

Deelt u de mening dat de groep immuun-gecompromitteerde patiënten ook na vaccinatie
zich mogelijk niet bewust is van vergrote risico’s van besmetting omdat hun vaccinatie
mogelijk niet of minder effectief is? Wat betekent dit, gezien het feit dat uit onderzoek
van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) bleek dat meer dan 60%
van de gevaccineerden zich niet meer aan de COVID-regels houdt?

Antwoord 6

Het is belangrijk dat mensen zich aan de coronamaatregelen houden – ook na vaccinatie.
Dit geldt voor alle mensen. Immuungecompromitteerde patiënten zijn zich meestal zeer
bewust van de infectierisico’s en hebben zich het afgelopen jaar vaak strikt aan de
maatregelen gehouden.

In de LCI richtlijn voor behandelaren, over COVID-19-vaccinatie van immuungecompromitteerde
patiënten, wordt ook ingegaan op het belang van bescherming tegen COVID-19 voor deze
patiëntengroep en tegelijkertijd de mogelijk beperkte vaccinatierespons bij immuungecompromitteerde
patiënten. Zie: https://lci.rivm.nl/handleiding-covid-19-vaccinatie-van-immuungecomprom…. Ook in de publiekscommunicatie van het RIVM wordt hier aandacht aan besteed: https://www.rivm.nl/covid-19-vaccinatie/vragen-achtergronden-covid-19-v….

Om hoogrisicogroepen, waaronder immuungecompromitteerde patiënten, die ondanks vaccinatie
toch ziek worden zo goed mogelijk te kunnen behandelen, heeft VWS monoklonale antistoffen
aangekocht via een Europese Joint Procurement (zoals gemeld in de Kamerbrief van 11 mei jl.). Deze mogelijke behandeloptie is gecommuniceerd
aan medisch specialisten en huisartsen en opgenomen in de SWAB Leidraad https://swab.nl/nl/covid-19.

Verder wordt o.a. door de Gezondheidsraad en het OMT nagedacht over de vraag of het
zinvol is om een extra dosis («boostervaccin») toe te voegen aan de huidige vaccinatiecampagne
in Nederland, om een verlengde bescherming te bewerkstelligen en extra bescherming
te bieden tegen nieuwe varianten van SARS-CoV-2. Deze vraag is met name relevant voor
kwetsbare groepen. Ik heb de raad en het OMT daarom ook gevraagd om bij advies over
de vaccinatiestrategie op de middellange termijn, specifiek aandacht te besteden aan
mogelijke kwetsbare groepen die in aanmerking zouden moeten komen voor vaccinatie.

Tegelijkertijd verwacht ik dat de resultaten van lopende onderzoeken naar de effectiviteit
van vaccinatie tegen COVID-19 bij patiënten met een verlaagde afweer, bruikbare informatie
op zal leveren en hopelijk handelingsperspectief voor deze groep.

Vraag 7

Acht u het zinvol huisartsen, medisch specialisten, patiënten en patiëntenverenigingen
extra te wijzen op de mogelijke risico’s die deze patiënten nog lopen na vaccinatie?
Zo nee, waarom niet? Zo ja, hoe gaat u dat organiseren?

Antwoord 7

Ja, het is belangrijk dat mensen zich hiervan bewust zijn. In aanvulling op mijn antwoorden
op vragen 3 en 6, wordt bijvoorbeeld bij het formuleren van vaccinatieaanbevelingen
en inrichten van bron- en contactopsporing via de GGD daarom ook specifiek de groep
immuungecompromitteerde patiënten benoemd (zie de richtlijnen die door de LCI-RIVM
zijn opgesteld https://lci.rivm.nl/richtlijnen/covid-19#index_Maatregelen; https://lci.rivm.nl/handleiding-covid-19-vaccinatie-van-immuungecomprom…).

Verder vindt er regulier kennisuitwisseling plaats tussen experts van bijvoorbeeld
het RIVM en de FMS over dit onderwerp.

Als uit onderzoek blijkt dat er bij specifieke groepen immuungecompromitteerde patiënten,
ondanks vaccinatie, nog risico’s op ernstige ziekte blijven bestaan, zullen behandelaren
en patiënten hierover worden ingelicht via de bestaande kanalen vanuit VWS, het RIVM,
het samenwerkingsverband met FMS en NHG en (wetenschappelijke) publicaties.

Vraag 8

Op welke wijze wilt u de grote groep immuun-gecompromitteerde patiënten en de groep
overige personen die ondanks vaccinatie geen immuunrespons hebben, beschermen in het
publieke domein? In hoeverre overweegt u hierbij bijvoorbeeld een mondkapjesplicht,
ventilatie eis of een toegangstest voor niet-gevaccineerden?

Antwoord 8

Zie tevens mijn beantwoording van de vragen 3, 6 en 7. Het streven in de vaccinatiestrategie
is om een zo hoog mogelijke en homogene vaccinatiegraad te bereiken, zodat onze samenleving
optimaal is beschermd en de kans op het ontstaan van nieuwe uitbraken wordt verkleind.
Een hoge en homogene vaccinatiegraad biedt ook bescherming aan immuungecompromitteerde
patiënten en mensen die om medische redenen niet kunnen worden gevaccineerd. Het kabinet
streeft naar een vaccinatiegraad van ten minste 85%.

Er zal specifiek worden gewerkt aan het optimaliseren van de vaccinatiegraad van gezinsleden
(waaronder jongeren) in de huishoudens van deze patiënten, omdat ringvaccinatie bij
kan dragen aan het beschermen van kwetsbare patiënten. Op 9 juni jl. heeft de Gezondheidsraad
daartoe een eerste aanbeveling geformuleerd.

Verder zal door experts en deskundigen (waaronder OMT-leden) op het gebied van infectiepreventie
(o.a. via de FMS site) worden geadviseerd over de inrichting van de zorg na de zomer
en het handhaven van beschermende maatregelen in zorginstellingen. Dit alles om kwetsbare
patiënten te blijven beschermen tegen ziekte en sterfte door COVID-19.

Tegelijkertijd wordt de actuele epidemiologische situatie nauwlettend gemonitord en
wordt bekeken of bepaalde maatregelen noodzakelijk zijn. Daarbij wordt steeds de weging
gemaakt of maatregelen proportioneel zijn.