Antwoord schriftelijke vragen : Antwoord op vragen van het lid Kuiken over de verantwoordelijkheid van de Inspectie gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) bij meldingen over bijwerkingen van medische hulpmiddelen

Antwoord van Minister Van Ark (Medische Zorg) (ontvangen 10 mei 2021).

Vraag 1

Bent u op de hoogte van het bericht dat 1.700 vrouwen fabrikant Bayer aanklagen vanwege
ernstige bijwerkingen van de Essure spiraal?

Antwoord 1

Ja.

Vraag 2

Hoeveel meldingen over Essure zijn bij de toenmalige Inspectie voor de Gezondheidszorg
(IGZ) gedaan tussen toelating op de markt in 2001 en 2017, toen fabrikant Bayer het
middel van de markt haalde, gespecificeerd in aantallen per maand? Hoeveel meldingen
zijn bij Lareb, het Nederlandse meld- en kenniscentrum voor bijwerkingen van geneesmiddelen,
gedaan en doorgegeven aan de inspectie, ook gespecificeerd per maand? Hoeveel meldingen
zijn na het van de markt halen nog ontvangen en hoeveel daarvan betreffen middelen
die na die datum alsnog zijn geplaatst?

Antwoord 2

De toenmalige IGZ heeft sinds 2012 zowel meldingen ontvangen van de fabrikant als
individuele meldingen van vrouwen die de Essure sterilisatie hebben ondergaan. Hieronder
een weergave van het aantal meldingen dat bij de IGZ gedaan is.

Overzicht meldingen

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

2019

2020

2021

Fabrikant

2

2

11

39

218

62

31

59

218

77

LMZ

n.v.t.

n.v.t.

1

59

743

93

15

14

4

7

IGJ/naar IGJ doorgezet door LMZ

0

2

2

31

478

53

5

3

0

0

Lareb

0

0

0

0

1

1

0

0

0

0

Bij dit overzicht zijn enkele nuances van belang bij het begrijpen van de cijfers:

Er zit overlap in de meldingen die door de fabrikant en burgers bij de inspectie zijn
gemeld. Deze aantallen kunnen daarom niet 1 op 1 bij elkaar opgeteld worden.

Wanneer het LMZ oordeelt dat er mogelijk sprake is van een calamiteit of een door
de fabrikant meldensplichtig incident, zet het LMZ de burgermelding door naar de inspectie.
De aantallen burgermeldingen bij de IGJ en het LMZ kunnen daarom niet bij elkaar opgeteld
worden. Het LMZ heeft 555 burgermeldingen doorgezet naar de IGJ.

In 2016 is er een piek in het aantal meldingen dat bij de IGJ gedaan is. Dit is te
verklaren door de oproep van de inspectie aan burgers om klachten bij het LMZ te melden
en de media-aandacht in dezelfde periode. Van deze meldingen zijn er 450 door het
RIVM nader onderzocht.

Het Landelijk Meldpunt Zorg (LMZ), dat inmiddels onderdeel is van de IGJ, is sinds
2014 actief. Tot die tijd kwamen burgermeldingen rechtstreeks bij de IGJ binnen. De
meldingen die bij de inspectie binnengekomen zijn, zijn afkomstig van de fabrikant,
het LMZ en van burgers die een rechtstreekse melding hebben gedaan bij de inspectie.
Een enkele melding is via Lareb ontvangen. Lareb is het centrum voor bijwerkingen
van geneesmiddelen en niet voor medische hulpmiddelen. De meldingen die het Lareb
incidenteel heeft ontvangen, zijn doorgegeven aan de inspectie.

In Nederland zijn in totaal circa 30.000 vrouwen met Essure behandeld. De 450 meldingen
die tot 18 april 2016 waren binnengekomen naar aanleiding van de oproep van de inspectie
aan burgers zijn op verzoek van de inspectie door het RIVM onderzocht. Op 15 september
2016 is hierover een rapport gepubliceerd [Analysis of complaints in the Netherlands on Essure®: Health problems following a
non-surgical sterilization procedure for women | RIVM].

De door de inspectie ontvangen meldingen gingen onder andere over klachten die vrouwen
hebben ondervonden tijdens en/of na de plaatsing van Essure. Er zijn ook meldingen
gedaan over gebroken veertjes of klachten over de behandeling zelf. Daarnaast heeft
de IGZ meldingen ontvangen van vrouwen die aangaven dat zij nikkelallergie hebben.

Vraag 3

Kan hierbij aangegeven worden welke concrete stappen de IGZ wanneer heeft genomen?
Op welke tijdstippen zijn de meldingen besproken op het meldingenoverleg voor medische
technologie en op welke tijdstippen op het meldingenoverleg curatieve zorg? Tot welke
concrete stappen hebben dit overleg/deze overleggen geleid?

Antwoord 3

Vanaf de eerste waargenomen toename in het aantal ontvangen meldingen heeft de inspectie
proactief gehandeld door overleg, navraag, onderzoek en afstemming met zowel onder
meer de fabrikant, collega toezichthouders in Europa als wel de VS en de betrokken
beroepsgroep van gynaecologen. Zowel nationaal als internationaal heeft de IGJ veelal
als eerste partij, zorg geuit over de mogelijke (on)veiligheid van (de behandeling
met) het product Essure. Onderstaand een overzicht, niet uitputtend, van de ondernomen
acties op hoofdlijnen.

Naar aanleiding van de stijging van het aantal meldingen, heeft de inspectie in juli
2014 de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) geraadpleegd
en hen bevraagd naar de klinische ervaringen met Essure. De NVOG gaf aan positieve
ervaringen te hebben met de behandeling met Essure-veertjes en geen specifieke risico’s
dan wel incidenten waar te nemen. Vanwege een verdere toename in meldingen waarbij
sommige vrouwen aangaven zich niet serieus genomen te voelen door hun arts als zij
zich meldden met klachten en vanwege het feit dat vrouwen vaak een nikkelallergie
noemden – er zit nikkel in de veertjes – heeft de inspectie in mei 2015 opnieuw gesproken
met de NVOG. De klinische ervaringen van de NVOG bleken op dat moment nog ongewijzigd.
Nikkelallergie bleek in de behandelrichtlijn van de NVOG geen contra-indicatie voor
plaatsing van de veertjes.

Omdat de inspectie zich wel zorgen maakte over het aantal meldingen en de aard daarvan,
heeft zij medio 2015 het dossier geëscaleerd tot een zogenaamd themadossier, wat impliceert
dat specifieke inspecteurs het dossier op een hoger aggregatieniveau en in breder
perspectief dan de individuele casuïstiek voor een langere periode gaan volgen en
acties uitzetten. In juni 2015 heeft de inspectie een gesprek gehad met de Nederlandse
vertegenwoordiging van fabrikant Bayer en deze onder meer kritisch bevraagd over incidentmeldingen,
de bekende risico’s en baten en nadere info gevraagd over de verhouding incidenten
ten opzichte van het aantal verkochte producten.

Ook is afgestemd met het meldingenoverleg van de inspectie-afdeling Medisch Specialistische
Zorg. Hierin is vastgesteld dat nikkelallergie op dit moment geen contra-indicatie
is voor Essure en de gynaecologen hiermee conform de richtlijn handelen. De afdeling
MSZ zal de aandacht voor Essure ook bespreken in haar periodieke overleg met de NVOG.
In het laatste kwartaal van 2015 wordt Essure door de EU-lidstaten en Europese Commissie
besproken in de maandelijkse telefonische vigilantie-overleggen, waarbij lidstaten
informatie met elkaar delen over de ervaringen met Essure zoals behandeling van complicaties,
maar ook maatregelen die nodig zijn richting fabrikant en betrokken notified body.
De IGJ heeft hier haar al verzamelde meldingeninformatie, inzichten en zorgen gedeeld.
Conclusie was dat er meer onderzoek nodig werd geacht naar de complicaties en met
name de mogelijke rol van nikkelallergie daarin. Voor verdere acties op Europees niveau
waren de autoriteiten van de lidstaten waar de fabrikant (Duitsland) en de notified
body (Ierland) gevestigd zijn, in een coördinerende positie. Eind 2015 heeft de betrokken
notified body een audit uitgevoerd bij de fabrikant en geen non-conformiteiten (tekortkomingen
in relatie tot de productwetgeving) geconstateerd.

Begin 2016 is er veel media-aandacht geweest voor de door patiënten ervaren complicaties
met Essure. In maart heeft de inspectie vrouwen met klachten opgeroepen zich te melden
bij het LMZ. Dit heeft geleid tot een piek in het aantal meldingen. Alle meldingen
van vrouwen die tot 18 april 2016 bij het LMZ waren binnengekomen, zijn in opdracht
van de inspectie door het RIVM onderzocht. Conclusie van dit onderzoek was dat een
aantal klachten mogelijk is toe te wijzen aan de plaatsing van Essure, zoals bepaalde
pijnklachten. Veel klachten bleken echter niet specifiek en causaal te relateren aan
Essure. Het bleek daarbij moeilijk om een direct verband te leggen, omdat er ook andere
zaken van invloed kunnen zijn, zoals stoppen met de pil waardoor menstruatieklachten
kunnen verergeren. Daarnaast komen verschillende klachten, bijvoorbeeld gewichtsschommelingen
en urinewegproblemen, ook met enige regelmaat voor bij vrouwen die geen Essure hebben.

Op Europees niveau is eind 2015 een task force opgericht bestaande uit inspecteurs
van diverse lidstaten. Deze taskforce heeft in Europees verband onderzoek gedaan naar
de complicaties met Essure. Ook de IGJ heeft zich bij deze task force aangesloten.
De task force heeft de notified body gevraagd om te beoordelen of het goed zou zijn
dat er een patiëntenfolder komt waarin de mogelijke risico’s van Essure duidelijk
worden beschreven. Verder heeft de task force de fabrikant gevraagd om ook Europese
patiënten te includeren in de post market surveillance follow-up die zij in de Verenigde
Staten zou uitvoeren. In januari 2017 hebben Ierse en Duitse autoriteiten daarover
een meeting gehad met de fabrikant over studie. Dit zijn de landen waar respectievelijk
de Europese vestiging van de fabrikant en de betrokken notified body gevestigd zijn
en zij zijn daarom de autoriteiten die de leiding hebben in het nemen van maatregelen.
Later in 2017 heeft de task force een gesprek gehad met de fabrikant over te treffen
maatregelen en onderzoek naar de Europese incidenten. Tot op heden analyseert de fabrikant
nog steeds meldingen uit Europese lidstaten. De inspectie verstrekt daartoe geanonimiseerde
informatie die via het LMZ is ontvangen.

Medio 2016 heeft de inspectie opnieuw overleg gevoerd met de NVOG. Deze merkte daarbij
op dat vrouwen na alle media-aandacht geen vertrouwen meer leken te hebben in sterilisatie
met Essure. De NVOG zag op dat moment nog steeds voordelen van deze vorm van sterilisatie
ten opzichte van de klassieke (laparoscopische) sterilisatie via de buikwand Bij sterilisatie
met Essure is er bijvoorbeeld geen sprake van een operatieve ingreep met bijhorende
risico’s, is er geen verdoving en is er geen ziekenhuisopname nodig. De veertjes worden
dan in de praktijk al nauwelijks meer geplaatst. In die periode spreekt de inspectie
de Nederlandse wederverkoper van het product aan op de beperkte post-market surveillance
(PMS) die zij uitvoeren. Deze wederverkoper behoort tevens tot hetzelfde concern als
de fabrikant (Bayer). De inspectie geeft de burgermeldingen geanonimiseerd door aan
de fabrikant ten behoeve van de PMS en de inspectie blijft het dossier nauwgezet monitoren.

Samenvattend: de inspectie heeft alle signalen zorgvuldig ter hand genomen en heeft
op basis daarvan geacteerd door onderzoek te doen en op Europees niveau op te trekken
met andere EU-lidstaten. Op basis van de analyse van de meldingen en het onderzoek
hebben de Europese bevoegde autoriteiten het product niet onveilig bevonden. Uiteindelijk
heeft de fabrikant in augustus 2017 de gebruiksaanwijzing wel aangepast waarin nikkelallergie
werd opgenomen als contra-indicatie voor plaatsing van de veertjes. Begin 2018 publiceert
wetenschappelijk tijdschrift JAMA een artikel dat sterilisatie met Essure vergelijkt met laparascopische sterilisatie.
Hieruit komt naar voren dat hysteroscopische sterilisatie (met Essure) geen verhoogd
risico met zich meebrengt in vergelijking met laparoscopische sterilisatie.

Het samenspel van deze diverse acties heeft er echter toe geleid dat de fabrikant
medio 2017 op eigen initiatief heeft besloten het product van de Europese markt te
halen. Eind 2017 schorst de notified body het CE-certificaat voor een periode van
90 dagen. Nederlandse gynaecologen hadden zich ondertussen gespecialiseerd in de verwijdering
van Essure en startten een onderzoek naar vrouwen bij wie verwijdering heeft plaatsgevonden.

Vraag 4 en 5

Heeft de inspectie vastgesteld dat de fabrikant op adequate wijze onderzocht heeft
of klinische baten van dit middel in voldoende mate de in het dagelijks gebruik aangetoonde
risico’s rechtvaardigde? Zo ja, is dit gebaseerd op eigen onderzoek aan de hand van
de dossiers die door de fabrikant zijn aangeleverd, op contacten met aangewezen instanties
in andere lidstaten, op communicatie met de aangemelde instantie die de certificering
heeft verricht of op mededelingen van de fabrikant?

Op welke moment(en) is geconcludeerd dat die risico’s nog steeds aanvaardbaar waren?
Indien hierbij uitsluitend op een mededeling van de fabrikant werd vertrouwd, is dit
gebruikelijk in een situatie dat over een langere tijd meerdere meldingen van ernstige
klachten worden ontvangen? Ziet u dit als een afdoende invulling door de Inspectie
Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) van de aan haar toevertrouwde toezicht taak?

Antwoord 4 en 5

Het is in eerste instantie aan de betrokken «aangemelde instantie» (zogeheten notified
body) om te beoordelen of een medisch hulpmiddel voldoet aan de daaraan gestelde eisen,
beoordeling van de klinische evaluatie maakt daar deel vanuit. Zoals eerder opgemerkt
heeft de notified body eind 2016 nogmaals een audit uitgevoerd bij de fabrikant. Het
is goed hierbij op te merken dat sinds 2016 de regels gesteld aan de klinische bewijsvoering
van medische hulpmiddelen zijn aangescherpt. Vanaf het moment dat een medisch hulpmiddel
op de markt is, is het de taak van de IGJ om toezicht te houden op de veiligheid van
een medisch hulpmiddel en de toepassing daarvan. Omdat de inspectie zich zorgen maakte
over de meldingen die zij ontving, heeft de inspectie een nadere analyse gemaakt over
de veiligheid van Essure. Dit heeft geleid tot hierboven beschreven stappen door de
toezichthouder. De inspectie blijft dit dossier volgen en onderzoekt momenteel informatie
die recent beschikbaar is gekomen uit onderzoek naar het verwijderen van Essure-veertjes.

Vraag 6

Op welke wijze houdt de IGJ op dit moment toezicht op naleving van de verplichting
tot «post marketing surveillance» bij implantaten die nu in Nederland worden gebruikt?

Antwoord 6

Het is een verplichting van de fabrikant om te voldoen aan de wettelijke eisen van
Post Market Surveillance (PMS). Ook als een fabrikant zijn product van de markt haalt
moet deze nog steeds aan de PMS verplichtingen voldoen. Post Market Surveillance verplichtingen
worden in eerste instantie beoordeeld door notified bodies. De beoordeling maakt onderdeel
uit van het proces van CE-certificering. Het toezicht op PMS vanuit de IGJ is risicogestuurd,
dit betekent dat zij binnen haar toezicht prioriteert op basis van risicofactoren
en signalen, en de inspectie vraagt deze informatie op als zij daar aanleiding toe
ziet. Daarnaast laat de IGJ het RIVM periodiek technische documentatie van bepaalde
medische hulpmiddelen onderzoeken; PMS maakt hier onderdeel van uit.

Vraag 7

Aangezien op dit moment voor implantaten de samenvatting van de veiligheid- en klinische
prestaties (SSCP), zoals geëist in de nieuwe regelgeving, nog niet beschikbaar is,
kan de burger erop vertrouwen dat tot het moment dat deze informatie beschikbaar komt,
de IGJ de informatie van de fabrikant betrokken bij ernstige en/of herhaalde klachten
evalueert op een wijze die vergelijkbaar is met publicatie door middel van die samenvatting?
Zo ja, waarom?

Antwoord 7

Per 26 mei 2021 wordt de nieuwe Europese verordening voor medische hulpmiddelen van
toepassing. Vanaf dat moment geldt de plicht voor het opstellen van de samenvatting
van de veiligheid- en klinische prestaties (SSCP) voor implantaten. Hoewel het Europese
ICT-systeem Eudamed nog niet gereed is, zullen fabrikanten de SSCP op aanvraag wel
al beschikbaar moeten stellen. Op Europees niveau wordt nog besproken op welke wijze
dat het beste kan gebeuren.

Daar waar sprake is van ernstige en/of herhaalde klachten, zal IGJ in samenwerking
met andere Europese toezichthouders onderzoek doen. Dergelijk onderzoek wordt gecoördineerd
door de autoriteit(en) van de lidsta(a)t(en) waar de fabrikant en/of de notified body
gevestigd zijn. Het onderzoek van IGJ richt zich dan vooral op de toepassing in Nederland.
Indien er meldingen zijn over de veiligheid van het product is het aan de notified
body om deze te beoordelen. Het (opnieuw) beoordelen van de klinische evaluatie maakt
daar doorgaans onderdeel vanuit. De Europese toezichthouders, waaronder IGJ, kunnen
eigen onderzoek doen wanneer daar aanleiding voor is.

De inspectie publiceert informatie over dergelijke casuïstiek op haar website, zoals
zij ook voor Essure heeft gedaan.1

Vraag 8 en 9

Klopt het dat het bepalen in hoeverre de IGJ moet optreden naar aanleiding van meldingen
van (ernstige) bijwerkingen en/of productfalen van medische hulpmiddelen ligt bij
de hoofdinspecteur? Wie controleert of de hoofdinspecteur hieraan afdoende leiding
geeft en afdoende middelen beschikbaar stelt om dit in voldoende mate te doen?

Bent u van mening dat de hoofdinspecteur deze verantwoordelijkheid afdoende heeft
genomen in het Essure dossier? Bent u van mening dat de IGJ als hele organisatie adequaat
heeft opgetreden in het Essure dossier? Zo ja, waarom?

Antwoord 8 en 9

Zoals hierboven beschreven zijn er vanaf 2014 consistent uitgebreide acties ondernomen
door de inspectie en heeft zij op passende wijze gehandeld. De beoordeling van meldingen
en in hoeverre moet worden opgetreden, vereist een specifieke deskundigheid die binnen
de IGJ is belegd bij een team van experts binnen de afdeling medische technologie.
Dit is een collectieve verantwoordelijkheid; de hoofdinspecteur heeft in deze een
systeemverantwoordelijkheid. Verder kent de IGJ in algemene zin een onafhankelijke
en zelfstandige bevoegdheid van inspecteurs om in dergelijke situaties al dan niet
te kunnen handelen. Met het oog op de nieuwe wetgeving inzake medische hulpmiddelen
is extra capaciteit beschikbaar gesteld voor het toezicht op de veiligheid van medische
hulpmiddelen als wel de veilige toepassing daarvan. In het bijzonder heeft de IGJ
daarbij implantaten als een van haar specifieke aandachtgebieden vastgesteld en daar
inmiddels specifiek thematisch toezicht op ingericht.