Antwoord schriftelijke vragen : Antwoord op vragen van het lid Hijink over onrechtmatig handelen van zorgverzekeraars aangaande de uitvoering van de Zorgverzekeringswet

Antwoord van Minister Van Ark (Medische Zorg) (ontvangen 25 maart 2021).

Vraag 1

Wat is uw reactie op het onrechtmatig handelen van zorgverzekeraars richting patiënten
met Amyotrofische Laterale Sclerose (ALS)?1

Antwoord 1

Het betreft hier een klacht die ALS Patients Connected heeft ingediend bij de NZa.
Ik heb van de NZa vernomen dat de NZa ondertussen op deze klacht heeft gereageerd.

Vraag 2 en 3

Wat is uw reactie op de ervaring dat zorgverzekeraars geen zin hebben in dure ALS-patiënten
en zij hen op oneigenlijke gronden dwingen over te stappen naar zorg vanuit de Wet
langdurige zorg (Wlz)?

Wat vindt u ervan dat zorgverzekeraars stellen dat er te veel zorguren nodig zijn
om gebruik te kunnen maken van de Zorgverzekeringswet (Zvw) en wordt gevraagd om aan
te tonen dat er geen sprake is van een Wlz-indicatie? Hoe ziet u dit in het licht
dat er geen maximum zorgurencriterium is vastgelegd in de Zvw en dus op basis hiervan
geen weigering kan plaatsvinden?

Antwoord 2 en 3

ALS is een vreselijke ziekte. Voorop staat dat mensen die hierdoor getroffen worden
goede zorg krijgen die bij hen past. Dat die zorg duur is, mag geen overweging zijn
voor de zorgplicht. Een zorgverzekeraar kan een cliënt niet dwingen om een indicatie
voor de Wlz aan te vragen. Het is juist dat er geen maximum zorgurencriterium is vastgelegd
in de Zvw. Het hebben van een intensieve zorgvraag of -behoefte is op zich geen reden
voor een Wlz-indicatie. De behoefte van de cliënt aan 24 uur zorg per dag in de nabijheid
is daarbij bepalend.

Voor de wijkverpleging (gefinancierd uit de Zvw) geldt dat de wijkverpleegkundige
een indicatie en bijbehorend zorgplan opstelt. Het behoort tot de taken van de wijkverpleegkundige
dat deze indicatie is opgesteld volgens de geldende beroepsnormen en dat deze indicatie
voldoende en helder is onderbouwd.

De wijkverpleegkundige gaat met de patiënt en zijn netwerk in gesprek wanneer de zorgbehoefte
niet langer meer binnen de geldende beroepsnormen past en adviseert de patiënt dan
een Wlz-indicatie aan te vragen bij het CIZ. Het CIZ fungeert als toegangspoort van
de Wlz en voert de indicatiestelling op uniforme en onafhankelijke wijze uit. Voor
elke cliënt vindt een individuele beoordeling plaats waarna wordt bepaald of iemand
in aanmerking komt voor zorg vanuit de Wlz. Daarmee is gewaarborgd dat de toegang
tot de Wlz niet onrechtmatig kan worden afgedwongen.

De Wlz is voorliggend op de Zvw. Dat betekent, dat als een cliënt een Wlz-indicatie
heeft, de zorg uit de Wlz gefinancierd moet worden en niet uit de Zvw. De zorgverzekeraar
heeft de wettelijke taak om de rechtmatigheid van de zorguitgaven die onder de Zvw
vallen te controleren. In dat kader is het wel toegestaan dat een zorgverzekeraar
controleert of een verzekerde een Wlz-indicatie heeft.

Vraag 4

Erkent u dat voor het vragen om een aanvraag voor een Wlz-indicatie een wettelijk
kader ontbreekt en dat een patiënt niet verplicht kan worden in de palliatieve fase
– waar ALS-patiënten zich ten principale in bevinden – over te gaan naar een ander
zorgdomein?

Antwoord 4

Bij palliatieve zorg gaat het om zorg die gericht is op de kwaliteit van leven, niet
om zorg die gericht is op herstel. De zorg aan ALS-patiënten heeft een palliatief
karakter. De palliatieve en palliatieve terminale fase verschillen van elkaar.

Er wordt gesproken over palliatieve terminale zorg als de laatste fase voor de dood
is aangebroken. Lang niet alle zorg aan ALS-patiënten betreft palliatieve terminale
zorg, gemiddeld leven ALS-patiënten drie tot vijf jaar na de diagnose. Tijdens de
palliatieve fase kan er in voorkomende situaties toegang zijn tot de Wlz. Voor de
palliatieve fase geldt dan ook het antwoord op vraag 2 en 3.

Wanneer de palliatieve terminale fase is aangebroken, wisselen cliënten voor hun zorg
niet meer van domein. Dit is bij de Hervorming Langdurige Zorg besloten om extra lasten
voor de cliënt en familie in de laatste levensfase te beperken. Zvw-cliënten blijven
hun zorg dan ook vanuit de Zvw ontvangen ook al zouden ze aan de toegangscriteria
van de Wlz voldoen2.

Vraag 5

Hoe ziet u deze ontwikkelingen binnen het kader van de afspraken die zijn gemaakt
binnen de Handreiking financiering palliatieve zorg 2021?

Antwoord 5

De Handreiking financiering palliatieve zorg 2021 is een informatieve weergave van
hetgeen is vastgelegd in het Besluit langdurige zorg en zoals onder antwoord 4 beschreven.

Vraag 6

Deelt u de mening dat het onacceptabel is dat zorgverzekeraars uit financiële overwegingen
patiënten proberen te weren en hiermee de samenleving op kosten jagen?

Antwoord 6

Het is niet toegestaan dat zorgverzekeraars uit financiële overwegingen patiënten
proberen te weren. De zorgverzekeraar heeft een zorgplicht, wat betekent dat hun verzekerden
binnen een redelijke tijd en reisafstand toegang moeten hebben tot alle zorg uit het
basispakket. Wel hebben zorgverzekeraars de wettelijke taak om de doelmatigheid en
de rechtmatigheid van de zorguitgaven te controleren. Vanuit die rol is het logisch
dat zorgverzekeraars in sommige gevallen informeren of een Wlz aanvraag is overwogen. Ook is het toegestaan dat zorgverzekeraars controleren
of er een bestaande Wlz indicatie is. Het is zorgverzekeraars (of zorgaanbieders)
niet toegestaan om cliënten te dwingen een Wlz-aanvraag te doen.

Vraag 7

Wat is uw reactie op de 200 miljoen euro aan geschatte maatschappelijke schade die
deze houding van zorgverzekeraars lijkt te kosten?

Antwoord 7

Bij de berekening van de ex ante vereveningsbijdrage wordt al uitgegaan dat een deel
van de ALS-patiënten overgaat van de Zvw naar de Wlz. De vereveningsbijdrage wordt
dus niet gebaseerd op, bijvoorbeeld, € 100 miljoen (de jaarlijkse zorgkosten van ALS-patiënten)
maar op een lager bedrag, bijv. € 50 miljoen euro als de helft van de ALS-patiënten
jaarlijks naar de Wlz overgaat. De resterende € 50 miljoen maken onderdeel uit van
het Wlz-kader. De kosten worden dus niet dubbel geteld. Er is dus geen sprake van
maatschappelijke schade.

Vraag 8

Deelt u de mening dat het in de palliatieve fase dwingen over te gaan naar een ander
zorgdomein inhumaan is, aangezien zij naast het verdriet alsook emotionele en financiële
stress die gepaard gaan met hun diagnose ook in een strijd terecht komen met de zorgverzekeraar?
Kunt u uw antwoord toelichten?

Antwoord 8

Voor de palliatieve fase geldt het antwoord op vraag 2 en 3. Zoals in het antwoord
op vraag 4 is aangegeven, kan palliatieve terminale zorg uit zowel de Zvw als de Wlz
worden gefinancierd. Reden daarvoor is dat patiënten in de palliatieve terminale fase
niet moeten worden opgezadeld met stress over de financiering van zorg. Dus als er
geen Wlz-indicatie is, dan hoeft deze niet te worden aangevraagd en wordt de palliatieve
terminale zorg uit de Zvw gefinancierd. Als er wel een Wlz-indicatie is, is de Wlz
voorliggend. Van belang is wel op te merken dat niet alle zorg voor ALS-patiënten
palliatief terminaal is. We spreken pas van palliatieve terminalezorg als de laatste fase, vlak voor het sterven, is aangebroken.

Vraag 9, 10 en 11

Wat vindt u ervan, dat tegen alle gemaakte en recent herbevestigde afspraken in, de
zorgverzekeraars zeer frequent de indicatie van gecertificeerde wijkverpleegkundigen
naast zich neerleggen en eigenhandig het te vergoeden aantal uren zorg, vanachter
hun bureau, substantieel naar beneden bijstellen?

Wat is uw reactie op het feit dat deze problematiek zich niet beperkt tot de doelgroep
van ALS-patiënten maar dat ook andere patiëntengroepen hiermee te maken krijgen?

Wat gaat u doen om dit op te lossen en ervoor te zorgen dat zorgverzekeraars zich
aan hun zorgplicht houden?

Antwoord 9, 10 en 11

De wijkverpleegkundige stelt een indicatie en bijbehorend zorgplan op.

Het behoort tot de taken van de wijkverpleegkundige dat deze indicatie is opgesteld
volgens de geldende beroepsnormen en dat deze indicatie voldoende en helder is onderbouwd.

De zorgverzekeraar is verantwoordelijk voor de vergoeding van de verzekerde zorg.
De zorgverzekeraar heeft de wettelijke taak om de rechtmatigheid en doelmatigheid
van de geïndiceerde zorg vast te stellen. De zorgverzekeraar kan deze wettelijke taak
alleen vervullen indien de zorgverzekeraar een goed onderbouwde indicatie ontvangt.
Dat is meestal het geval; de indicatie die is opgesteld door de indicerend wijkverpleegkundige
kan dan probleemloos door de zorgverzekeraar worden overgenomen. Soms is echter sprake
van onduidelijke of ontoereikende onderbouwing van het zorgplan of worden interventies
opgenomen die bij zorg in natura niet worden vergoed. De zorgverzekeraar kijkt op
basis van de verpleegkundige diagnose(s) en de gestelde doelen/resultaten, of navolgbaar
is welke zorg wordt ingezet. Wanneer een zorgverzekeraar de onderbouwing onduidelijk
of ontoereikend vindt, en/of twijfels heeft of de zorg wel onder de aanspraken van
de Zorgverzekeringswet valt, vraagt de zorgverzekeraar in eerste instantie om aanvulling
of verduidelijking aan de indicerend wijkverpleegkundige. Ik vind het belangrijk dat
de zorgverzekeraar zich inspant om deze verduidelijking te vragen. De wijkverpleegkundige
zal op zijn/haar beurt moeten meewerken aan het beantwoorden van de vragen over de
indicatie en/of het zorgplan, zodat onduidelijkheid of twijfel weggenomen kan worden.

Er is dus geen sprake van dat zorgverzekeraars op de stoel van de wijkverpleegkundige
gaan zitten. In een terugkerend overleg tussen Zorgverzekeraars Nederland en V&VN
(beroepsvereniging verzorgenden en verpleegkundigen) over indicatiestelling worden
stappen gezet om dit proces verder te verbeteren. Vanuit dit overleg heb ik geen signalen
ontvangen over ALS-patiënten of andere patiëntgroepen.