Antwoord schriftelijke vragen : Antwoord op vragen van het lid Van Gerven over de Radar-uitzending 'Groeiremmers en verminderde vruchtbaarheid, wat wisten medici?'

Antwoord van Minister Van Ark (Medische Zorg) (ontvangen 22 maart 2021).

Vraag 1

Wat is uw reactie op de Radar-uitzending «Groeiremmers en verminderde vruchtbaarheid,
wat wisten medici?»?1

Antwoord 1

Ik heb navraag gedaan bij het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG). In
Nederland is ethinylestradiol het enige geneesmiddel dat geregistreerd is voor het
remmen van de groei bij meisjes. Het is in 2002 hiervoor geregistreerd en de therapeutische
indicatie is: «Behandeling van constitutioneel lange lengte bij meisjes (voorspelde eindlengte meer
dan 2,5 SD boven gemiddelde van de Nederlandse groeicurve)». De productnaam van dit geneesmiddel is in 2015 gewijzigd van «Lynoral» naar «Acelyn»
op het moment dat een andere firma vergunninghouder is geworden. Het gaat om hetzelfde
product. Voor 2002 werd het middel al off-label gebruikt door kinderendocrinologen
voor deze indicatie. Waar sinds 2012 in de bijsluiter van de groeiremmer wordt gewaarschuwd
voor een mogelijke effect op de vruchtbaarheid, stond tot 2012 alleen dat de langetermijneffecten
hierop onbekend zijn. Hoe dan ook kent de behandeling strikte voorwaarden voor gebruik
en dient deze uitsluitend te worden uitgevoerd door een (kinderarts-) endocrinoloog.
Daarbij is het uiteraard zeer belangrijk dat de arts en patiënt het mogelijke effect
op de vruchtbaarheid bespreken. Het CBG gaat in gesprek met de beroepsvereniging van
(kinderarts-) endocrinologen om dit risico goed onder de aandacht te brengen. Als
vrouwen zich naar aanleiding van dit item zorgen maken over de bijwerkingen van dit
medicijn, kunnen zij deze bespreken met hun (huis)arts.

Vraag 2

Kunt u aangeven hoeveel vrouwen en meisjes in Nederland deze groeiremmers hebben voorgeschreven
gekregen tot nu toe? Kunt u dit uitsplitsen in de periode voor en na 2012? Zo nee,
waarom niet?

Antwoord 2

Ethinylestradiol wordt ook gebruikt voor andere indicaties maar het is aannemelijk
dat het als groeiremmer alleen bij meisjes tot 18 jaar wordt gebruikt.

Boven deze leeftijd is het zeer onwaarschijnlijk dat het voor deze indicatie wordt
gebruikt, maar zijn voor de volledigheid wel alle gebruiksters weergegeven.

De gegevens uitgesplitst in relevante tijdsintervallen en leeftijden zoals verzocht
staan hieronder:

Gebruiksters Lynoral/Acelyn op basis van gegevens Zorginstituut Nederland

Leeftijd gebruiksters (jaar)

Jaartal

18 jaar en jonger

19 jaar en ouder

Totaal vrouwen

Totaal vrouwen gemiddeld per jaar

2002 t/m 2011

3.076

3.924

7.000

700

2012 t/m 2020

1.077

1.505

2.582

287

Het aantal gebruiksters uitgesplitst vanaf 2012 staan hieronder.

Gebruiksters Lynoral/Acelyn op basis van gegevens Zorginstituut Nederland vanaf 2012,
per jaar

Jaartal

18 jaar en jonger

19 jaar en ouder

2012

244

267

2013

167

247

2014

89

225

2015

126

190

2016

97

159

2017

91

140

2018

92

130

2019

108

69

2020

63

78

Op basis van de hierboven genoemde aantallen gebruiksters, lijkt het er op dat het
geneesmiddel nog in een beperkt aantal gevallen wordt voorgeschreven. Het aantal gebruiksters
neemt af in de tijd, met in 2020 63 gebruiksters van 18 jaar of jonger.

Vraag 3

Vinden dergelijke behandelingen nog plaats in Nederland en is het nog toegestaan?
Waarom wel/niet? Is het niet wenselijk dat groeiremmers voor deze indicatie helemaal
niet meer worden voorgeschreven, omdat het gezonde vrouwen en meisjes betreft die
door de behandeling potentieel schade worden berokkend?

Antwoord 3

Dit geneesmiddel is geregistreerd voor behandeling van constitutioneel lange meisjes
en derhalve is het gebruik toegestaan. De behandeling van deze patiënten dient uitsluitend
te worden uitgevoerd door een (kinderarts-) endocrinoloog, ervaren in de uitvoering
en beoordeling van eindlengtevoorspellingen.

Zoals toegelicht in het antwoord op vraag 5, is het mogelijke effect op de vruchtbaarheid
in 2012 reeds beoordeeld naar aanleiding van de gepubliceerde Nederlandse studie van
Hendriks et al, 2012 en is informatie hierover aan de bijsluiter en productinformatie
voor artsen toegevoegd.

Vraag 4

Kunt u aangeven hoeveel vrouwen/meisjes in 2020 nog een behandeling met groeiremmers
hebben gekregen?

Antwoord 4

Zie het antwoord op vraag 2.

Vraag 5

Hoe kan het dat deze vrouwen altijd te horen hebben gekregen dat hun fertiliteitsproblemen
niets te maken hadden met de hormonen die ze vroeger hebben geslikt, terwijl uit promotieonderzoek
van Hendriks uit 2012 een verhoogd risico op onvruchtbaarheid bij de vrouw werd gevonden?2

Antwoord 5

Vóór 2012 was in de productinformatie voor artsen en in de bijsluiter vermeld dat
het effect op de vruchtbaarheid nog onbekend was:

«Lange termijn effecten op reproductieve functie nog onbekend.»

Naar aanleiding van de gepubliceerde Nederlandse studie van Hendriks et al in 2012,
heeft de firma in 2012 bij het CBG een verzoek ingediend om op basis van de resultaten
van deze studie de waarschuwing in de productinformatie voor artsen en in de bijsluiter
te veranderen in de nieuwe tekst hieronder:

Productinformatie sectie 4, bedoeld voor o.a. artsen:

«De lange-termijn effecten van farmacologische doseringen van ethinylestradiol op
de reproductieve functie: Behandeling van constitutioneel lange meisjes met 0,2mg
ethinylestradiol per dag kan leiden tot een hoger risico op subfertiliteit en onvruchtbaarheid
op volwassen leeftijd vergeleken met onbehandelde meisjes (gebaseerd op gegevens uit
epidemiologische studies).»

In de bijsluiter bedoeld voor patiënten staat:

«Het gebruik van Acelyn heeft mogelijk een effect op de vruchtbaarheid. Dit betekent
dat er een hoger risico zou kunnen zijn dat u niet of moeilijker zwanger kunt raken.
Bespreek dit met uw arts voordat u begint met de behandeling met Acelyn.»

Uit de radar uitzending blijkt dat het nog niet breed bekend is. Ik heb het CBG gevraagd
contact op te nemen met de beroepsvereniging van behandelend artsen om hier nog extra
aandacht op te vestigen.

Vraag 6, 7

Bent u bereid om meer onderzoek te laten doen naar het verband tussen de hormonen
en de klachten? Bent u bereid een onderzoek mogelijk te maken naar de gevolgen van
het gebruik van groeiremmers door vrouwen? Op welke wijze zou dit kunnen?

Bent u bereid voor vrouwen deelname aan dit onderzoek compleet te vergoeden? Zo nee,
waarom niet?

Antwoord 6, 7

Het mogelijke effect op de vruchtbaarheid is sinds 2012 bekend. Het CBG heeft destijds
de baten/risico balans van dit geneesmiddel opnieuw positief beoordeeld. Dit op basis
van de toen beschikbaar gekomen informatie, namelijk de Nederlandse studie van Hendriks
et al., 2012. Deze informatie, dat er mogelijk een effect is op de vruchtbaarheid,
is in 2012 opgenomen in de productinformatie en bijsluiter met het advies deze mogelijke
effecten t.a.v. vruchtbaarheid voorafgaand aan een behandeling met dit medicijn met
de patiënt te bespreken (zie ook vraag 5). De studie van Hendriks et al. (2012) was
voldoende onderbouwing om deze waarschuwing in de productinformatie en bijsluiter
op te nemen.

Vraag 8

Bent u bereid om de vergoedingsregels voor IVF te verruimen voor vrouwen met een kinderwens
wier vruchtbaarheid is verminderd als gevolg van de hormonen die ze kregen voorgeschreven
door hun arts, bijvoorbeeld voor een vierde of vijfde behandeling? Kunt u uw antwoord
toelichten?

Antwoord 8

Vanuit het basispakket worden de eerste drie IVF-pogingen vergoed voor vrouwen tot
43 jaar. Elke vrouw die hiervoor een medische indicatie heeft, heeft hier recht op,
ongeacht de reden voor verminderde vruchtbaarheid. Bij vergoeding van de behandeling
van IVF gaat het dan ook om de aandoening verminderde vruchtbaarheid. Daarbij is het
niet relevant wat de oorzaak is van die verminderde vruchtbaarheid. Om die reden ben
ik dan ook niet voornemens om de aanspraak voor deze groep vrouwen uit te breiden.

Vraag 9

Bent u bereid juridische bijstand voor deze vrouwen te vergoeden? Zo nee, waarom niet?

Antwoord 9

In Nederland hebben burgers op laagdrempelige wijze toegang tot de rechter.

Uit de uitzending van Radar blijkt overigens dat van een juridische procedure nog
geen sprake is. Ik begrijp dat een meldpunt in het leven wordt geroepen, en dat door
een letselschadeadvocaat wordt bezien of tot een collectieve aansprakelijkstelling
kan worden gekomen

Vraag 10

Kunt u deze vragen één voor één beantwoorden?

Antwoord 10

Ja, zie beantwoording.