Antwoord schriftelijke vragen : Antwoord op vragen van het lid Ellemeet over mondzorg in het basispakket

Antwoord van Minister Van Ark (Medische Zorg) (ontvangen 19 maart 2021). Zie ook Aanhangsel
Handelingen, vergaderjaar 2020–2021, nr. 1917.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Geef ook minder rijken de kans op een goed gebit»?1

Antwoord 1

Ja

Vraag 2, 5 en 6

Hoe evalueert u de conclusie van Dokters van de wereld, die stellen dat de totale
kosten van gebrekkige mondzorg hoger liggen dan de besparingen?

Hoeveel bespaart volgens u de opname van mondzorg in het basispakket, gegeven het
feit dat problemen aan het gebit minder vaak leiden tot andere medische problematiek?

Welke invloed kan een slecht gebit hebben op de algehele gezondheid van een verzekerde?
Welke ziektes en aandoeningen kunnen hun oorsprong hebben in een slecht verzorgde
mond en hoeveel kan daarvan worden voorkomen als iedereen in Nederland goede toegang
heeft tot mondzorg?

Antwoord 2, 5 en 6

Ik beschik over onvoldoende informatie om de conclusie van Dokters van de Wereld,
dat de totale kosten van gebrekkige mondzorg hoger liggen dan de besparingen, te onderschrijven.
Het is bekend dat wanneer kleine gebitsproblemen niet worden opgelost, deze tot grotere
gebitsproblemen kunnen leiden. Daarnaast komt de afgelopen jaren steeds meer onderzoek
beschikbaar dat laat zien dat er relaties zijn tussen een ongezonde mond en andere
gezondheidsproblemen. Dit betreft met name associaties tussen parodontitis enerzijds
en diabetes en cardiovasculaire aandoeningen anderzijds.2 In dit verband heeft ook een onderzoek op basis van Nederlandse zorgverzekeringsdata
laten zien dat er een significant effect is van parodontale behandeling op diabeteskosten.3

De meerderheid van de onderzochte studies deed daarbij geen uitspraak over causaliteit.
Dit betekent overigens niet noodzakelijk dat er geen causale verbanden zijn tussen
mondziekten en chronische ziekten – «absence of evidence is not evidence of absence«.
Op dit moment is echter geen uitspraak te doen over welke ziektes en aandoeningen
hun oorsprong kunnen hebben in een slecht verzorgde mond en dat een deel daarvan kan
worden voorkomen door betere toegang tot mondzorg. Het is daarmee ook niet mogelijk
om aan te geven of andere medische kosten worden bespaard door mondzorg in het pakket
op te nemen. Ook voor het Zorginstituut is er op dit moment onvoldoende basis om tandheelkundige
(curatieve) behandelingen te beschouwen als preventie voor medische aandoeningen.

Vraag 3

Als mondzorg in het basispakket opgenomen zou worden, hoeveel euro extra per maand
zou de premiebetaler dan kwijt zijn? Hoe groot is het verschil tussen algemene premieverhoging
voor mondzorg en de gemiddelde kosten voor mondzorg in de aanvullende verzekering?
Als de gemiddelde kosten voor de premiebetaler in het basispakket lager zijn dan via
de aanvullende verzekering, deelt u dan de mening dat mondzorg daarmee veel toegankelijker
wordt voor mensen met een laag inkomen?

Antwoord 3

In «Zorgkeuzes in Kaart» is berekend dat het uitbreiden van het basispakket met tandheelkundige
zorg, een netto effect op de collectieve zorguitgaven heeft van 1,45 miljard euro
per jaar. De premiebetaler zal per jaar € 15 euro extra betalen.4 Daar moeten eventuele kosten voor eigen risico bij worden opgeteld. Deze variëren
per persoon, afhankelijk van of iemand het eigen risico sowieso al vol maakt. In het
slechtste geval waarbij iemand veel tandheelkundige kosten maakt (> € 385) en het
eigen risico volledig wordt aangesproken, betaalt diegene dat jaar € 400 voor mondzorg
via het basispakket.

De premie voor het verzekeren van mondzorg in de aanvullende verzekering (AV) varieert
per gekozen pakket: van losse tandmodules à € 100,– per jaar tot uitgebreide AV’s
met allerlei soorten dekkingen van boven de € 500,– per jaar. Welke zorgkosten tot
welk maximumbedrag (en soms ook maximumpercentage) vergoed worden, verschilt daarbij
per pakket. Het is daarom niet mogelijk om iets te zeggen over de gemiddelde premiekosten
van mondzorg in de AV. Op basis van declaratiedata van Vektis over 2018 kan de gemiddeld
vergoede kosten voor tandheelkunde vanuit de AV worden vastgesteld op € 126 per jaar (incl.
orthodontie).5 In dit bedrag zijn eventuele bijbetalingen en mondzorg die niet uit de AV werd vergoed
niet meegenomen. Een andere benadering is op basis van de totale omzet van eerstelijns
mondzorg: dan zou je uitkomen op gemiddelde tandheelkundige kosten van € 167 per volwassene
per jaar.6

Niet iedereen heeft een AV voor mondzorg. Opname in het basispakket betekent dus vooral
een kostenverschuivingvan het private naar het publieke domein. Gegeven het eigen risico, wordt mondzorg
niet vanzelf toegankelijker voor alle mensen met een laag inkomen.

Vraag 4

Welke andere manieren zijn er om de kosten van mondzorg in het basispakket op te nemen?
Kunnen deze kosten eventueel ook via belastingen worden opgehaald, waardoor het opnemen
van mondzorg in het basispakket niet automatisch tot een premieverhoging leidt? Zo
nee, waarom niet?

Antwoord 4

Vanuit de Zorgverzekeringswet (Zvw) is de behoefte aan geneeskundige zorg verzekerd
(art 10). Deze wordt op basis van zorginhoudelijke criteria beantwoord (art 14). Een
sociale indicatie als toegang tot bepaalde zorg is gegeven de beginselen van de Zvw dus niet
mogelijk. De genoemde suggestie om kosten via belastingen op te halen en aan zorgverzekeraars
uit te keren zodat deze kosten niet tot een premieverhoging leiden, is ook niet mogelijk.
In de Zvw is vastgelegd dat ter dekking van de Zvw-kosten evenveel inkomsten worden
gegenereerd via de inkomensafhankelijke bijdrage, de nominale premie, de eigen betalingen
en de rijksbijdrage kinderen samen (de zogenaamde 50/50-verdeling). Een stijging van
de Zvw-kosten, als gevolg van een uitbreiding van het pakket, uit zich dus automatisch
in een hogere nominale premie.

Vraag 7

Bent u bekend met het feit dat mensen zonder tandartsverklaring in verreweg de meeste
gevallen niet in aanmerking komen voor een aanvullende verzekering en dat dit dus
voor mensen met mondzorgproblemen van enige omvang geen toegankelijke oplossing is?
Welke oplossingen heeft u voor dit probleem?

Antwoord 7

Uit cijfers van Zorgweb blijkt, dat er in 2021 91 losse tandmodules werden aangeboden.
In 14 van die gevallen (15%), met de meest uitgebreide dekkingen, golden acceptatiecriteria.
Van de 170 gecombineerde aanvullende polissen (met daarin vaak ook mondzorg opgenomen)
waren slechts 4 met acceptatiecriteria (2,4%). Daarnaast bieden gemeentepolissen ook
vaak dekking voor tandheelkundige zorg; voor deze polissen geldt sowieso geen medische
selectie. Daarnaast gold voor 10% van de losse tandmodules en 11% van de gecombineerde
aanvullende polissen een wachttijd van een jaar voor specifiek orthodontie, kronen/bruggen/implantaten
of gedeeltelijke prothesen. Ik deel daarom niet de analyse dat er in die zin sprake
is van een toegankelijkheidsprobleem.

Vraag 8

Klopt de inschatting van Dokters van de wereld dat ongeveer anderhalf miljoen mensen
in Nederland geen toegang hebben tot mondzorg in Nederland?7 Zo nee, hoeveel mensen in Nederland hebben naar schatting volgens u geen toegang
tot mondzorg en bij hoeveel mensen leidt dit tot andere medische problemen? Kunt u
uw antwoord onderbouwen?

Antwoord 8

Vanwege de beperkte beschikbaarheid van betrouwbare data is het moeilijk om een precieze
uitspraak te doen over de hoeveelheid mensen in Nederland dat puur vanwege financiën
mondzorg mijdt: de verschillende bronnen geven geen eenduidig beeld. Daarnaast is
op dit moment überhaupt weinig structurele informatie beschikbaar omtrent de mondgezondheid
van Nederlanders. Het laatste «Signalement Mondzorg», dat werd opgesteld in opdracht
van het Zorginstituut, dateert uit 2013 voor volwassenen en 2018 voor de jeugd. Ik
vind het van belang dat er structurele informatie beschikbaar komt over de mondgezondheid
van mensen in Nederland. Ik zet daarom een langdurige monitor op om de mondgezondheid
in Nederland te meten. In afstemming met het veld zal hiertoe een set indicatoren
worden opgesteld, waarna de informatie driejaarlijks zal worden uitgevraagd. Het eerste
meetmoment start in 2022. Met het verkrijgen van meer informatie over de staat van
de mondgezondheid in Nederland, wordt ook de mondgezondheid onder specifieke groepen
beter inzichtelijk. Op basis daarvan kan zo nodig aanvullend beleid worden gemaakt.

Vraag 9

Bent u bekend met het onderzoek van Stefan Listl, waaruit blijkt dat productiviteitsverlies
door gebrekkige mondzorg 3 miljard euro bedraagt in Nederland?8

Antwoord 9

Ja. In het artikel wordt geschat dat mondgezondheidsproblemen in Nederland samenhangen
met een gemiddeld verlies van productiviteit van $ 209 dollar per persoon. Ook wordt
beschreven dat er kanttekeningen te plaatsen zijn bij de gebruikte methodiek en schatting.

Vraag 10

Deelt u de mening dat mondzorg in het basispakket voor een groot deel het productiviteitsverlies
tegen kan gaan? Zo nee, waarom niet?

Antwoord 10

Mondziekten hebben een invloed op zowel individuen als de maatschappij. Pijn, schaamte,
verminderde kwaliteit van leven en verminderde arbeidsproductiviteit kunnen zich daarbij
voordoen.9 Mondgezondheid is ook zeer relevant voor integratie in de samenleving, denk aan kansen
op de arbeidsmarkt. Slechte mondgezondheid kan de problematiek van mensen met sociale
problemen en kwetsbare doelgroepen dus verergeren. Het onderzoek stelt echter niet
dat met het toevoegen van mondzorg aan het basispakket het totaal aan productiviteitsverlies
kan worden voorkomen. Ook voor zorgmijding is de vraag of hiermee het probleem wordt
opgelost. Uit CBS-cijfers blijkt dat in 2018 80,3% van de Nederlanders minimaal 1
keer naar de tandarts is gegaan.

In de jaren dat de mondzorg voor verzekerden van 18 jaar of ouder nog in het ziekenfondspakket
was opgenomen, was het percentage Nederlanders dat minimaal 1 keer per jaar naar de
tandarts ging aanzienlijk lager. Dit percentage was in 1990 71,3% en in 1995 74,6%.
De data van het CBS geven overigens geen uitsluitsel om welke redenen mensen afzien van tandartsbezoek. Uit het TNO-onderzoek «Gebit Fit» uit 2014 kwam
naar voren dat individuen die niet jaarlijks naar de tandarts of mondhygiënist gaan,
daar diverse redenen voor hebben. Die redenen lopen uiteen van «niet nodig om jaarlijks
te gaan vanwege een goed gebit» tot «niet jaarlijks gaan vanwege financiële consequenties»
of «niet gaan vanwege verstrekkende angst voor tandheelkundige behandelingen» en allerlei
redenen daar tussen in.

Ik vind het daarom passender om in te zetten op lokaal (financieel) maatwerk. In dat
verband heb ik u recent geïnformeerd10 over onderzoek van het Verwey-Jonker Instituut naar de maatregelen die gemeenten
en zorgverzekeraars kunnen nemen om ongewenste zorgmijding vanwege financiële redenen
tegen te gaan. Momenteel werk ik een motie11 uit waarbij wordt verkend of na de afschaffing van de Wet tegemoetkoming chronisch
zieken en gehandicapten (Wtcg) en de Compensatie eigen risico (Cer) de gewenste omslag
is gemaakt naar maatwerk toegesneden op de persoonlijke situatie van de burger. Ik
verwacht uw Kamer hier vóór het zomerreces over te informeren.

Ook neemt VWS, gezien de sterke samenhang tussen schuldenproblematiek en gezondheid,
actief deel aan de versnelling van maatregelen uit de brede schuldenaanpak die wordt
gecoördineerd door de Staatssecretaris van SZW. Zoals beschreven in mijn brief van
12 februari jongstleden12, wil ik samen met betrokken gemeenten en zorgverzekeraars verkennen op welke wijze
het onderwerp «ongewenste zorgmijding» betrokken kan worden bij vroegsignalering van
schulden. In het contact met mensen met beginnende betalingsachterstand kan actief
worden gevraagd naar, en actiegenomen op, de situatie van ongewenste zorgmijding.

Vraag 11

Deelt u de mening dat maatschappelijke baten, zoals verbeterde economische productiviteit
en fysieke en mentale gezondheidswinst deel moeten zijn van de overweging om behandelingen
al dan niet in het basispakket op te nemen? Zo nee, waarom niet?

Antwoord 11

Keuzes over de inhoud en omvang van het basispakket worden genomen aan de hand van
pakketcriteria.13 De pakketcriteria zijn effectiviteit, kosteneffectiviteit noodzakelijkheid en uitvoerbaarheid.
Bij de bepaling van effectiviteit wordt ook gekeken naar de gezondheidswinst die de
behandeling oplevert voor de patiënt. Dit kan fysiek én mentaal zijn. Wanneer de kosteneffectiviteit
van de behandeling wordt beschouwd, komen ook maatschappelijke kosten en baten, zoals
verbeterde economische productiviteit, aan bod. Maatschappelijk baten zijn daarmee
onderdeel van de overweging om behandelingen op te nemen in het basispakket.14