Antwoord schriftelijke vragen : Antwoord op vragen van het lid Ploumen over onvoldoende reguliere zorg door strategische belangen van ziekenhuizen en onvoldoende regie van zorgverzekeraars

Antwoord van Minister Van Ark (Medische Zorg) (ontvangen 2 maart 2021). Zie ook Aanhangsel
Handelingen, vergaderjaar 2020–2021, nr. 1701.

Vraag 1

Bent u op de hoogte van het feit dat de restcapaciteit van de reguliere zorg tijdens
de eerste coronagolf deels onbenut is gebleven?1 Wat is uw reactie?

Antwoord 1

Er zijn mij geen feiten bekend over zorgcapaciteit die tijdens de eerste golf doelbewust
onbenut is gebleven. Tijdens de eerste coronagolf waren er ingrijpende acties nodig
in de zorg om de plotselinge toename van patiënten op de verpleegafdelingen en de
Intensive Care (IC). Waar deze patiëntenstroom aanvankelijk in Noord-Brabant en later
ook op andere plekken een grotere zorgbelasting als gevolg had, werd nationaal gereageerd
door de reguliere zorg af te schalen om de stroom covid-patiënten op te kunnen vangen
of over te nemen uit andere centra. De afschaling van de reguliere zorg verschilde
aanvankelijk per regio en zelfs per instelling. Dit maakte in de acute setting van
de eerste covid-golf dat inzicht in de resterende capaciteit van de reguliere zorg
moeilijk in kaart te brengen was. Een belangrijke les na de eerste golf was dat bij
eventuele volgende golven van de pandemie zo veel mogelijk voorkomen zou moeten worden
dat reguliere zorg afgeschaald wordt. Daarop zijn maatregelen genomen, zoals de uitbreiding
van de covid-zorgcapaciteit met het Opschalingsplan2 van 30 juni 2020 en met het tijdelijk beleidskader voor het waarborgen acute zorg
in de covid-19 pandemie3 dat ik op 23 oktober heb gedeeld met de Kamer.

Vraag 2

Klopt het dat ziekenhuizen met veel coronapatiënten weigerden patiënten door te verwijzen
naar ziekenhuizen die nog wel plek hadden voor reguliere zorg uit angst patiënten
kwijt te raken? Zo ja wat is uw reactie hierop?

Antwoord 2

Als gevolg van het grote aantal covid-patiënten dat in ziekenhuizen werd opgenomen
en de uitval van zorgverleners, kon een deel van de reguliere zorg niet geleverd worden.
Bij het besluit om patiënten over te plaatsen spelen veel verschillende overwegingen,
waaronder natuurlijk het belang van continuïteit in de behandeling en de eigen voorkeur
van patiënten. Er zijn geen concrete signalen bekend dat financiële overwegingen een
rol hebben gespeeld bij het besluit om patiënten al dan niet over te plaatsen of door
te verwijzen. Door het ontsluiten van informatie over het aanbod van reguliere zorg
en door het bevorderen van financiële afspraken is het zo efficiënt mogelijk benutten
van de beschikbare capaciteit bevorderd.

Gedurende de eerste covid-golf bleef de (semi-)acute en kritiek planbare zorg beschikbaar,
en tevens werden manieren gevonden om zorg te vervangen zoals bijvoorbeeld het videoconsult
om zorg op afstand te blijven leveren. Wanneer afspraken voor reguliere zorg werden
uitgesteld had dit niet als gevolg dat mensen géén zorg zouden ontvangen. Overigens
zijn patiënten niet afhankelijk

van een verwijzing om te wisselen van zorgaanbieder. Zij kunnen zelf contact opnemen
met hun zorgverzekeraar voor zorgbemiddeling, of rechtstreeks met een andere zorgaanbieder.

Vraag 3

Klopt het dat na de eerste golf aanbieders van electieve zorg patiënten die op zorg
wachtten, niet mochten behandelen omdat ziekenhuizen die veel coronapatiënten behandelden,
dit als oneerlijke concurrentie zagen? Zo ja, wat is uw reactie hierop?

Antwoord 3

Nee, er zijn geen afspraken gemaakt tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars dat
bepaalde zorg niet geleverd mocht worden. Er zijn nooit beperkingen opgelegd in het
verlenen van zorg aan individuele patiënten. De insteek vanaf die periode was juist
gericht op het aangaan van diverse vormen van samenwerking.

Vraag 4

Klopt het dat het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis aanbood patiënten van omliggende
ziekenhuizen over te nemen, maar dat van dit aanbod nauwelijks gebruik werd gemaakt?
Hoe is dit te rijmen met het feit dat de Nederlandse ziekenhuizen vorig jaar de oncologische
zorg met 70% moesten terugdraaien?

Antwoord 4

Ja, het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis heeft dit aangeboden en daar is beperkt
gebruik van gemaakt. Dat betekent echter niet dat patiënten geen zorg hebben ontvangen,
bijvoorbeeld omdat omliggende ziekenhuizen hun eigen patiënten hebben kunnen opereren
of er minder patiënten gediagnostiseerd of verwezen waren en daarom minder behandelingen
aan de orde waren. De voornaamste reden voor de afname in oncologische zorg was het
stopzetten van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker, baarmoederhalskanker en darmkanker
is. Het bevolkingsonderzoek resulteert normaliter in veel verwijzingen voor oncologische
zorg. Het door u genoemde percentage van 70% afschaling van de oncologische zorg in
Nederland in 2020 herken ik niet; zie verder ook het antwoord op vraag 6.

Vraag 5

Klopt het dat het Alexander Monro Ziekenhuis een protocol ontwikkelde voor veilige
overname van borstkankerpatiënten, maar dat hiervan onvoldoende gebruik is gemaakt?
Wat is uw reactie?

Antwoord 5

Het klopt dat het Alexander Monro Ziekenhuis (AMZ) een protocol heeft opgesteld voor
veilige overname van borstkankerpatiënten. De capaciteit die ter beschikking was in
het AMZ is niet volledig benut, onder andere omdat er minder verwijzingen hebben plaatsgevonden
bijvoorbeeld omdat mensen niet naar de huisarts durfden te gaan of de zorg niet verder
wilden belasten. Daarbij zijn er ook patiënten die niet de voorkeur hadden om verwezen
te worden naar een andere zorginstelling en/of een andere behandelend arts om eerder
zorg te kunnen ontvangen.

Vraag 6

Hoeveel oncologische patiënten in de regio Amsterdam hebben moeten wachten op zorg,
terwijl zij wel terecht haden gekund bij het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis? Hoeveel
patiënten met borstkanker hebben moeten wachten op een behandeling terwijl zij wel
terecht hadden gekund bij het Alexander Monro Ziekenhuis?

Antwoord 6

Specifiek voor de regio Amsterdam is deze informatie niet beschikbaar. Daarentegen
heeft het Integraal Kankercentrum Nederland geconstateerd dat in de periode van maart
2020 tot en met mei 2020 als gevolg van de coronacrisis minstens vijfduizend kankerdiagnoses
in Nederland nog niet waren gesteld. Dit is 20–25% lager dan gebruikelijk. Het aantal
nieuwe kankerpatiënten in deze maanden lag duidelijk lager dan in dezelfde periode
in de drie voorgaande jaren. In juni, juli en augustus was het aantal nieuwe kankerpatiënten
weer vrijwel gelijk aan de voorgaande jaren.

Uit de data van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) blijkt dat operaties of andere
oncologische behandelingen zoals chemo- en radiotherapie niet op grote schaal voor
langere tijd zijn uitgesteld. De afname in productie bij oncologische zorg was relatief
beperkt en in lijn met de verwijzingen. De wachttijden voor oncologische aandoeningen
zijn niet toegenomen en de NZa heeft geen aanwijzing dat patiënten langer hebben moeten
wachten op oncologische zorg. Daarbij hebben patiënten zelf de mogelijkheid om te
wisselen van zorgaanbieder indien zij van mening zijn te lang te moeten wachten op
zorg.

Vraag 7

Hoe kan het dat volgens schattingen 2.000 patiënten met borstkanker en 1.000 patiënten
met darmkanker niet geholpen konden worden, terwijl er wel een aanbod voor zorg lag?

Antwoord 7

Het is mij onbekend hoe deze specifieke schatting tot stand is gekomen. Zoals hierboven
beschreven lijkt dit om patiënten te gaan bij wie de diagnose nog niet gesteld is,
voor een groot deel vanwege het bevolkingsonderzoek dat stil was gezet. Momenteel
gaan de bevolkingsonderzoeken ondanks de grote druk op de zorg weer door en is er
zelfs sprake van inhaalzorg.

Vraag 8

Kunt u uitleggen welke rol de organisatie van de zorg en het huidige stelsel van marktwerking
gespeeld hebben bij het feit dat mensen geen zorg kregen terwijl die wel beschikbaar
was?

Antwoord 8

Zoals in voorgaande antwoorden is uitgelegd, zijn er geen feiten of signalen bekend
over het (al dan niet doelbewust) onthouden van zorg aan mensen terwijl die wel beschikbaar
was.

De coronacrisis is een ongekend ingrijpende gebeurtenis geweest in het medisch zorglandschap,
waarbij zeker tijdens de eerste coronagolf moest worden gezocht naar nieuwe vormen
van organisatie van zorg die aansloten bij de crisissituatie. Er was een veel grotere
behoefte aan samenwerking en regie dan in een normale situatie, bijvoorbeeld op het
gebied van coördinatie van IC-capaciteit, en die ruimte is er ook binnen het huidige
stelsel. Zorgverzekeraars hebben intensief samengewerkt om de zorg toegankelijk te
kunnen houden. Ze hebben bijvoorbeeld snel samen regelingen kunnen en mogen optuigen
om zorgaanbieders financieel comfort te geven. Hierin was marktwerking nadrukkelijk
niet het leidende principe, maar continuïteit van zorg en hiermee zijn de randvoorwaarden
geschapen waarbinnen zorgaanbieders zich maximaal konden richten op het belang van
de patiënt.

Vraag 9

Welke rol hebben zorgverzekeraars gespeeld bij de opvang van coronapatiënten en de
daaruit voorkomende noodzakelijke herverdeling van de reguliere zorg?

Antwoord 9

De zorgverzekeraars vervullen een bemiddelende rol bij de herverdeling van patiënten
wanneer patiënten hierom vragen. Tevens zitten zij aan de ROAZ-tafel en hebben zij
hier een informerende en adviserende rol bij patiëntenspreiding. De ROAZ-vertegenwoordigers
van de zorgverzekeraars zijn de marktleiders voor de desbetreffende regio en daarmee
ook gemandateerd om lokale financiële issues te bespreken en tot op zeker hoogte afspraken
hierover te maken, zodat er snel gehandeld kan worden.

Vraag 10

Zou het gezien de regierol van zorgverzekeraars logisch zijn van zorgverzekeraars
te verwachten dat zij hun rol juist ten tijde van een pandemie waarmaken en zorgen
dat zoveel mogelijk patiënten de juiste zorg krijgen door te bemiddelen in het verplaatsen
van die zorg naar ziekenhuizen die wel ruimte hebben? Zo nee, waarom niet? Zo ja,
waarom is dat niet gebeurd?

Antwoord 10

Net zoals in normale tijden is het ook in crisistijd het van groot belang om de juiste
zorg te bieden aan zoveel mogelijk patiënten. De zorgverzekeraar zorgt voor goede
afspraken met zorgaanbieders om continuïteit te waarborgen voor patiënten. De NZa
heeft nader onderzoek gedaan naar de beschikbaarheid van zorg door de wachttijden
landelijk en regionaal in kaart te brengen en te vergelijken met de treeknorm. De
treeknorm is de maximaal aanvaardbare wachttijd waarbinnen de patiënt zorg moet kunnen
krijgen, zoals afgesproken door veldpartijen in het Treekoverleg en vastgelegd in
het «Toezichtkader zorgplicht zorgverzekeraars Zvw»4. Deze wachttijden laten een gemengd beeld zien. Het aantal overschrijdingen van de
treeknorm voor de polikliniek en diagnostiek lag in juni en juli van 2020 ongeveer
op het niveau van begin 2020. Voor behandelingen in het ziekenhuis is er sprake van
een lichte stijging van het aantal overschrijdingen van de treeknorm, waarbij er behoorlijke
regionale verschillen zijn. Voor verschillende behandelingen in het ziekenhuis waren
de wachttijden ook voor de corona-uitbraak al langer dan de Treeknormen.

Patiënten zijn zelf ook actief op zoek gegaan naar behandelingen buiten de ziekenhuizen
om, in zelfstandige klinieken, of ze zochten contact met hun zorgverzekeraar. Zorgverzekeraars
zetten zich actief in om te bemiddelen bij wachttijden. Deze zorgbemiddeling door
de zorgverzekeraars richt zich op de niet-acute zorg en heeft een hoge slagingskans.
De behoefte tijdens de pandemie lag vooral op de acute zorg en het verplaatsen hiervan;
hier is de spreiding van de patiënten een (meer) medische aangelegenheid en zie je
dat de bemiddeling tussen ziekenhuizen onderling, in ROAZ-verband en van (huis)arts
tot arts plaatsvindt. De rol voor de zorgverzekeraar is hier het creëren van het kader
dat de financiering de patiënt kan blijven volgen.

Vraag 11

Wat vindt u ervan dat zorgverzekeraars liever de wachtlijsten wat lieten oplopen dan
extra te betalen voor zorg in een andere kliniek? Hoe is dit te rijmen met de wettelijke
zorgplicht die zorgverzekeraars hebben? In hoeverre is die zorgplicht geschonden?

Antwoord 11

Ik ken geen feiten of signalen over zorgverzekeraars die doelbewust de wachtlijsten
zouden hebben laten oplopen. Met alle ziekenhuizen en klinieken zijn in 2020 continuïteitsregelingen
getroffen, wat maakte dat zij gecompenseerd zijn voor productieverlies. Daarbij is
steeds aangegeven dat bij het verplaatsen van patiënten naar een kliniek de financiering
moet volgen en dat tussen ziekenhuis en kliniek een financiële afrekening moet plaatsvinden.
Anders wordt de zorg dubbel betaald en dat is ook in een pandemie niet gewenst en
verantwoord. Zorgverzekeraars werken samen met de NZa aan het inzichtelijk krijgen
van de beschikbare capaciteit en nemen deze inzichten mee naar de ROAZ-tafels en zorgbemiddeling.

Het is belangrijk om hierbij te realiseren dat klinieken niet alle reguliere zorg
kunnen leveren, omdat ze hiervoor niet geëquipeerd zijn. Het is daarom in een situatie
als de covid-pandemie onvermijdelijk dat sommige wachtlijsten oplopen.

Vraag 12

Deelt u de mening dat de vangnetregeling van zorgverzekeraars niet mag betekenen dat
reguliere zorg die elders geleverd kan worden, wordt uitgesteld?

Antwoord 12

Ik deel de mening dat het onwenselijk is als er reguliere zorg onnodig wordt uitgesteld,
omdat er een vangnetregeling is. De vangnetregeling van verzekeraars heeft dat ook
niet als doel. Ongeacht het bestaan van een vangnetregeling kunnen verzekerden die
te lang moeten wachten bij een bepaalde zorgaanbieder zich melden bij hun zorgverzekeraar
voor zorgbemiddeling.

Zorgverzekeraars hebben op basis van hun zorgplicht ook de taak om ziekenhuizen aan
te spreken als dergelijke situaties zich zichtbaar voordoen en zij monitoren hier
dan ook op.

Vraag 13

Wat zouden de kosten zijn geweest van het wel vergoeden van deze reguliere zorg in
andere klinieken? Welk percentage van de reserves van zorgverzekeraars betreft dit?

Antwoord 13

Zoals toegelicht in het antwoord op vraag 1 en 2, zijn er geen feiten bekend over
patiënten die tijdens de eerste golf doelbewust niet zijn doorverwezen of overgeplaatst
naar een zorginstelling waar nog capaciteit zou zijn geweest. De door u gevraagde
kostinschatting is derhalve niet te maken.

Vraag 14

Is er op dit moment nog steeds sprake van onbenut aanbod in ziekenhuizen? Klopt het
dat daarnaast zeker 100.000 mensen wachten op een uitgestelde operatie? Wat is op
dit moment de stand van zaken ten aanzien van aantallen mensen die wachten op verschillende
vormen van zorg? Kunt u een overzicht geven?

Antwoord 14

In algemene zin kan gesteld worden dat de ziekenhuizen er op dit moment alles aan
doen om enerzijds de voortdurende en hoge instroom van covid-patiënten zo goed mogelijk
op te vangen, waarbij ook afschaling van reguliere zorg nodig is om voldoende personeelscapaciteit
voor de covid-bedden vrij te spelen; en anderzijds alles op alles zetten om de reguliere
zorg zo goed mogelijk doorgang te kunnen laten vinden. De NZa monitort de ontwikkelingen
en rapporteert onder meer over het aantal verwijzingen dat niet heeft plaatsgevonden
gedurende deze crisis. Een deel van deze verwijzingen zal niet ingehaald hoeven worden,
omdat klachten vanzelf zijn overgegaan of op een andere manier aan de zorgvraag (bijvoorbeeld
door de huisarts) is voldaan. Gezien de huidige ernst van covid-besmettingen en de
dreiging van een eventuele nieuwe piek als gevolg van de VK-variant is de niet-kritiek
planbare zorg vooralsnog nationaal afgeschaald, zoals op 12 januari is gecommuniceerd
naar uw Kamer5. Uiteraard wordt getracht om eventuele uitgestelde zorg zo snel mogelijk weer in
te halen, zodra de omstandigheden daartoe weer een mogelijkheid bieden.

Vraag 15

Wat is de stand van zaken van overleg tussen ziekenhuizen, zorgverzekeraars en zelfstandig
behandelcentra (ZBC's) ten aanzien van het inhalen van planbare zorg en het aanbieden
van reguliere zorg? Is er al een begin gemaakt met deze inhaalslag of blijft het nog
bij overleg? Kunt u dit zo spoedig mogelijk inventariseren en de Kamer hierover gedetailleerd
informeren?

Antwoord 15

In december is de Kamer geïnformeerd dat Zorgverzekeraars Nederland (ZN), de Nederlandse
Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) en de Nederlandse Federatie van Universitair Medische
Centra (NFU) overeenstemming hebben bereikt over een regeling inzake de contractering
2021 en specifiek over hoe om te gaan met de financiële consequenties van covid-19
in 20216. Deze regeling biedt, onder andere, een passende vergoeding voor gederfde inkomsten
en de extra kosten door de uitbraak van covid. Daarnaast zijn er afspraken opgenomen
over hoe om te gaan met de uitgaven met betrekking tot inhaalzorg die in 2021 zal
worden verleend.

Met de zelfstandige klinieken zijn reguliere (lokale, bilaterale) inkoopafspraken
voor 2021 gemaakt of is dit proces nog in de afrondingsfase. ZN overlegt periodiek
met NVZ, NFU en ZKN of de huidige financiële afspraken toereikend zijn voor de situatie.

Ook is het mogelijk, na gezamenlijk overleg in het ROAZ, om personeel van zelfstandige
behandelcentra (ZBC’s) in te zetten in ziekenhuizen om bij te dragen aan de covid-zorg
en (semi-) acute zorg. Klinieken die hun medewerkers uitlenen voor behoud van de continuïteit
van de meer acute zorg (categorie 1,2,3) en de zorg voor coronapatiënten worden door
de zorgverzekeraars financieel gecompenseerd als daarvoor hun eigen zorg moet worden
afgeschaald.

Van deze regeling wordt vooralsnog beperkt gebruik gemaakt omdat in de praktijk blijkt
dat partijen toch kiezen voor het in standhouden van zoveel mogelijk capaciteit voor
juist ook de (urgentere) reguliere zorg. De concrete vraag vanuit ziekenhuizen komt
nog niet op gang omdat zij nu zelf ook steeds meer kans zien de reguliere zorg weer
op te pakken. Toch is het goed deze maatregel achter de hand te houden voor het waarborgen
van de acute zorg zoals beschreven in het tijdelijk beleidskader.

Wanneer zorg wordt uitgesteld is het begrijpelijk dat mensen willen weten wanneer
hun zorg wel door kan gaan. Hiervoor kan contact op worden genomen met de behandelaar
en/of zorgverzekeraar. In zijn algemeenheid is namelijk niet te zeggen wanneer behandelingen
plaats kunnen vinden, dit verschilt per individu en is afhankelijk van de aandoening.
Wanneer er weer ruimte komt voor de reguliere zorg, zullen zeker ook stappen worden
gezet om extra inhaalzorg te realiseren. Dit zal een geleidelijk proces zijn dat samenhangt
met verschillende factoren zoals ziekteverzuim onder zorgverleners.

Vraag 16

Kunt u garanderen dat dat, wat in de eerste coronagolf gebeurde nu, niet meer kan
voorkomen en dat alle plaatsen in de reguliere zorg die beschikbaar zijn, ook daadwerkelijk
worden gebruikt voor patiënten? Zo ja, wat is er veranderd? Zo nee, waarom niet?

Antwoord 16

De lessen van de eerste coronagolf zijn opgenomen in het «Tijdelijk beleidskader waarborgen
acute zorg in de covid-19 pandemie» van 23 oktober. Met dit beleidskader wordt getracht
om zoveel mogelijk reguliere zorg doorgang te laten hebben door middel van een evenwichtige
spreiding van covid-19 patiënten in Nederland.

Vraag 17

Kunt u deze vragen ieder afzonderlijk beantwoorden vóór het eerstvolgende debat over
de ontwikkelingen rondom het coronavirus?

Antwoord 17

De vragen afzonderlijk beantwoorden is gelukt, beantwoording voor het eerstvolgende
debat helaas niet.