Antwoord schriftelijke vragen : Antwoord op vragen van het lid Renkema over fysiotherapie

Antwoord van Minister Van Ark (Medische Zorg) (ontvangen 23 februari 2021).

Vraag 1

Bent u bekend met het rapport «Substitutie van zorg. Fysio- en oefentherapie op de
juiste plek»?1

Antwoord 1

Ja.

Vraag 2

Bent u het ermee eens dat zorg die goedkoper, effectief en minder invasief is een
plek in het basispakket moet hebben? Zo nee, waarom niet?

Antwoord 2

Ja, er is geen reden om zorg die voldoet aan de pakketcriteria (naast effectiviteit
en kosteneffectiviteit zijn dat ook noodzakelijkheid en uitvoerbaarheid) uit te sluiten
van vergoeding uit het basispakket.

Vraag 3

Deelt u de mening dat het essentieel is om substitutie van zorg op gang te brengen
van de tweede naar de eerste lijn, van het dure ziekenhuis naar de fysiotherapeut,
en deze zorg ook wordt vergoed vanuit het basispakket? Zo nee, welke financiële prikkels
zijn er volgens u om meer substitutie van zorg te bewerkstelligen?

Antwoord 3

Ja, substitutie van zorg kan kosteneffectief zijn, mits de zorg in de eerste lijn
aantoonbaar effectief is. Als dat het geval is, ben ik ook van mening dat het essentieel
is om de zorg uit het basispakket te vergoeden zodat substitutie van zorg tussen eerste
lijn en tweede lijn op gang gebracht kan worden. Bij bijvoorbeeld etalagebenen is
aangetoond dat fysio- en oefentherapie duurdere vormen van zorg kan substitueren.
Bij deze aandoening wordt fysio- en oefentherapie daarom ook vanaf de eerste behandeling
uit het basispakket vergoed.

Vraag 4

Wat kunt u doen en waartoe bent u bereid om onderzoeken naar de kosteneffectiviteit
van fysio- en oefentherapie te stimuleren?

Antwoord 4

De fysio- en oefentherapie, en paramedische zorg in bredere zin, kan een belangrijke
rol spelen bij de beweging naar de juiste zorg op de juiste plek. Dit is ook de basis
onder de bestuurlijke afspraken paramedische zorg (2019–2022).

Via de bestuurlijke afspraken wordt de positie van de paramedische zorg versterkt.
Binnen de afspraken is € 15 miljoen euro beschikbaar om te werken aan onder andere
(effectiviteit)onderzoek, richtlijnontwikkeling en verbetering van kwaliteit, via
een ZonMw-programma (€ 10 miljoen). Binnen het ZonMw-programma wordt onderzoek naar
(kosten)effectiviteit gestimuleerd. Daarnaast is ook het rapport van «Substitutie
van zorg. Fysio- en oefentherapie op de juiste plek» van Ecorys tot stand gekomen
met middelen uit de bestuurlijke afspraken.

Ook het overgangstraject systeemadvies fysio- en oefentherapie dat uitgevoerd wordt
door het Zorginstituut richt zich op de vraag of fysio- en oefentherapie (kosten)effectief
is. Dit traject is bedoeld om te kunnen beoordelen of een open aanspraak voor de fysiotherapie
in de toekomst tot de mogelijkheden behoort. Uit dit traject is reeds gebleken dat
fysio- en oefentherapie bij artrose aan heup en knie, COPD en etalagebenen voldoet
aan de pakketcriteria. Om deze reden is deze zorg reeds vanaf de eerste zitting opgenomen
in het basispakket. Uit onderzoek van het Zorginstituut blijkt dat de pakketopname
van fysio- en oefentherapie bij etalagebenen in de praktijk ook daadwerkelijk leidt
tot substitutie-effecten.

Vraag 5, 6

Kunt u uiteenzetten waarom de onderzoekers van dit rapport bij een aantal vormen van
fysio- en oefentherapie tot de conclusie komen dat deze kosteneffectief zijn, maar
het Zorginstituut Nederland (ZIN) niet? Wat beoordeelt het ZIN anders?

Bent u bereid om het ZIN opnieuw om advies te vragen over de vormen van fysio- en
oefentherapie die volgens de onderzoekers kosteneffectief zijn?

Antwoord 5, 6

In 2016 heeft Zorginstituut Nederland een systeemadvies uitgebracht waarin een toekomstvisie
is geschetst voor de fysio- en oefentherapie van een gesloten naar een open systeem
binnen de Zorgverzekeringswet (Zvw). Volgens de Zvw kan alleen zorg toegelaten worden
tot het basispakket als deze bewezen effectief is en voldoet aan de stand van de wetenschap
en praktijk.

Om de haalbaarheid te onderzoeken voor een open aanspraak zijn in 2016–2018 voor drie
indicatiegebieden (claudicatio intermittens/perifeer arterieel vaatlijden, artrose
van knie of heup en COPD (chronic obstructive pulmonary disease) pakketadviezen uitgebracht
om deze zorg toe te laten tot de basisverzekering. Echter voor andere aandoeningen
(reumatoïde artritis, spondylitis ankylopoëtica, lumbale discus hernia, aspecifieke
lage rugklachten) was het niet mogelijk om in duidingsprojecten vast te stellen of
fysio- of oefentherapie effectief is conform het wettelijke beoordelingskader, dat
voor alle zorg geldt.

Het recente onderzoek van Ecorys is in opdracht van de beroepsgroepen in de fysio-
en oefentherapie uitgevoerd en is gefinancierd door het Ministerie van VWS in het
kader van de bestuurlijke afspraken paramedische zorg. De onderzoekers beschrijven
hierin voor een lijst van (chronische) aandoeningen in welke mate er (enig) bewijs
voor effectiviteit van fysio- en oefentherapie beschikbaar is. Uit het rapport van
Ecorys blijkt dat er weinig wetenschappelijk onderzoek beschikbaar is naar kosteneffectiviteit
(slechts bij vijf aandoeningen zijn er aanwijzingen voor kosteneffectiviteit van fysio-
en oefentherapie). Gebrek aan geschikte data of beperkte inzage in (alternatieve)
zorgkosten speelt volgens de onderzoekers daarbij mogelijk een rol.

De manier waarop Ecorys het bestaande onderzoek heeft beoordeeld wijkt in een aantal
opzichten af van de manier waarop het Zorginstituut dat doet. Zo heeft Ecorys gekeken
naar wetenschappelijk significante effecten van interventies, terwijl het Zorginstituut
naar klinisch relevante effecten kijkt. Als een gevonden verschil in effect tussen
twee interventies statistisch gezien significant is, betekent dit niet dat het verschil
ook klinisch relevant is. Alleen bij klinisch relevante verschillen tussen twee interventies
is het aangewezen om een wijziging in het behandelbeleid aan te brengen, omdat slechts
dan een voor de patiënt wezenlijke verbetering is te verwachten. Het Zorginstituut
heeft geconstateerd dat voor een groot aantal indicaties de gevonden positieve effecten
niet de klinische relevantiegrens zouden overschrijden.

In hoeverre de door Ecorys gevonden effecten voldoende zijn voor een duidingstraject
laat ik ter beoordeling aan het Zorginstituut. Het onderzoek laat zien dat er mogelijk
nog enkele «kansrijke interventies» zijn waarnaar voldoende (kwalitatief goed) onderzoek
is gedaan. Het Zorginstituut is altijd bereid om te onderzoeken of nieuwe studies
aanleiding geven tot een nieuwe duiding van de effectiviteit.

In het voorjaar van 2021 ontvang ik een voortgangsbrief van het Zorginstituut met
betrekking tot het overgangstraject systeemadvies fysio- en oefentherapie. Vanzelfsprekend
zal ik uw Kamer hierover informeren.