Antwoord schriftelijke vragen : Antwoord op vragen van de leden Diertens en De Groot over de relatie tussen besmetting met de parasiet Toxoplasma gondii en het risico op ongevallen en geestelijke aandoeningen
Vragen van de leden Diertsen en De Groot (beiden D66) aan de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en de Minister van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit over de relatie tussen besmetting met de parasiet Toxoplasma gondii en het risico op ongevallen en geestelijke aandoeningen. (ingezonden 4 november 2020).
Antwoord van Minister Van Ark (Medische Zorg), mede namens de Minister van Landbouw,
Natuur en Voedselkwaliteit en de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en
Sport (ontvangen 18 december 2020). Zie ook Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2020–2021,
nr. 905.
Vraag 1
Bent u bekend met het wetenschappelijke artikel The potential risk of toxoplasmosis
for traffic accidents: A systematic review and meta-analysis? Wat is uw oordeel over
de hoofdconclusie uit dit artikel dat besmetting met de microscopische parasiet Toxoplasma
gondii de kans om betrokken te raken bij een verkeersongeval significant vergroot?1
Antwoord 1
Ja, hiermee ben ik bekend.
Verschillende onderzoeksgroepen hebben een verband laten zien tussen Toxoplasma-infectie
en een verhoogde kans op verkeersongevallen. In alle gevallen gaat dit om studies
waarbij vergeleken wordt hoe vaak mensen die antilichamen in het bloed hebben tegen
de parasiet Toxoplasma gondii betrokken zijn bij een auto-ongeluk, vergeleken met controlepersonen. Voor een goede
vergelijking is het erg belangrijk om de juiste controlepersonen te selecteren, dat
is niet in alle studies het geval geweest.
In het genoemde onderzoek worden de gegevens van negen studies gecombineerd: vijf
die wel een verschil vonden en vier die geen verschil vonden. Dit leverde een statistisch
significant verband op, maar dit verband zegt nog niets over causaliteit. Er kan dus
niet worden geconcludeerd dat toxoplasmose de kans vergroot om betrokken te raken
bij een verkeersongeval.
Vraag 2
Bent u bekend met het wetenschappelijke artikel Negative Effects of Latent Toxoplasmosis
on Mental Health? Wat is uw oordeel over de hoofdconclusie uit dit artikel dat besmetting
met Toxoplasma gondii de kans vergroot op autisme, schizofrenie, ADHD, obsessieve
compulsieve stoornis, antisociale persoonlijkheidsstoornis, leerstoornis en angststoornis?2
Antwoord 2
Ja, hiermee ben ik bekend.
Voor dit artikel geldt hetzelfde als voor de studies rondom verkeersongevallen (zie
vraag1): de constatering van een verband is een interessante conclusie, maar de bewijslast
is onvoldoende en de oorzaak-gevolg-relatie is nog onduidelijk.
In deze specifieke studie was de selectie van deelnemers volledig online met oproep
via social media en hebben de deelnemers zelf aangeven of zij Toxoplasma-negatief of -positief waren.
Zij werden niet willekeurig geselecteerd of specifiek voor dit onderzoek getest. De
vrijwilligheid om deel te nemen aan het onderzoek in plaats van het uitvoeren van
aparte diagnostiek kan leiden tot een vertekening van de resultaten.
In een recent uitgevoerde Nederlandse studie waarbij gebruik werd gemaakt van een
bestaand cohort3 werd het verband onderzocht tussen enerzijds seropositiviteit voor T. gondii en anderzijds depressiviteit, angststoornissen en agressief gedrag. In deze studie
kan een relatie met deze stoornissen niet worden aangetoond. Deze studie (de Bles,
Giltay et al.) is in oktober 2020 voor publicatie ingediend.
Vraag 3
Bent u ermee bekend dat mogelijk een derde van de wereldbevolking besmet is met Toxoplasma
gondii?
Antwoord 3
Ja, hiermee ben ik bekend.
Met «besmetting» wordt in dit geval bedoeld dat op een willekeurig meetmoment ongeveer
een derde van de wereldbevolking antilichamen tegen T. gondii heeft, wat betekent dat deze personen een infectie met Toxoplasma hebben gehad. Het
zegt niets over de mate van symptomen die hiermee waren geassocieerd.
Vraag 4
Wat is er bekend over het aandeel van de Nederlandse bevolking dat besmet is met Toxoplasma
gondii, de ontwikkeling daarvan door de tijd, de oorzaken van deze ontwikkeling en
de besmettingsroutes?
Antwoord 4
In Nederland is de inschatting van het aandeel van de bevolking dat besmet is (geweest)
met Toxoplasma gondii (de seroprevalentie), gebaseerd op een representatieve dwarsdoorsnede van de bevolking
in de Pienterstudies4.
De seroprevalentie was 40,5% in 1995/1996 (Kortbeek, De Melker et al. 2004), met een
daling naar 26,0% in 2005/2006 (Hofhuis, van Pelt et al. 2011). De nieuwste (nog ongepubliceerde)
Pienter-studie (2016–2017), waarbij opnieuw de seroprevalentie is onderzocht, wordt
momenteel geanalyseerd.
Op basis van de levenscyclus van de parasiet is bekend dat mensen geïnfecteerd kunnen
raken door consumptie van rauw of onvoldoende verhit vlees of door opname van oöcysten
die door de kat worden uitgescheiden in het milieu (bijvoorbeeld via contact met grond
of via de consumptie van ongewassen groente).
Het RIVM doet veel systematisch onderzoek naar de mogelijke bronnen van Toxoplasma-infecties
om zo gerichtere preventiemaatregelen te kunnen adviseren. Uit de Pienterstudie van
2006 blijkt dat er geen verschil in seropositiviteit is tussen vrouwen en mannen,
maar dat bij een hogere leeftijd vaker antistoffen worden aangetroffen, dat er regionale
verschillen zijn (meer seropositieven in Noordwest-Nederland) en dat tuinieren, een
lage socio-economische status, het hebben van een kat en de consumptie van rauw vlees
risicofactoren zijn.
In een andere studie heeft het RIVM met behulp van kwantitatieve risicoanalyses (QMRA)
berekend wat de meest risicovolle vlees(producten) kunnen zijn. Hieruit is gebleken
dat de consumptie van een rauw rundvleesproduct het meest bijdraagt aan het aantal
Toxoplasma-infecties. Daarbij speelt mee dat rundvlees nogal eens rauw gegeten wordt,
in de vorm van bijvoorbeeld tartaar en filet americain.
Vraag 5
Op welke manier wordt de Nederlandse bevolking geïnformeerd over de gezondheidsrisico’s
van toxoplasmose?
Antwoord 5
Mensen kunnen via twee verschillende routes geïnfecteerd raken door Toxoplasma; via
het eten van onvoldoende verhit vlees en via besmetting met oöcysten, afkomstig van
katten, via de kattenbak of uit het milieu (door tuinieren of door het eten van rauwe
groenten en fruit). Consumenten worden voor beide risico’s gewaarschuwd door het Voedingscentrum.
Daarnaast vindt gerichte voorlichting plaats aan zwangere vrouwen en mensen met een
verminderde weerstand.
Het Voedingscentrum informeert consumenten over de gezondheidsrisico’s van toxoplasmose
in relatie tot voeding. Enerzijds gebeurt dit via de website5, anderzijds via materialen en tools die speciaal bestemd zijn voor de doelgroep. Het advies voor de gehele bevolking
is toegespitst op algemene hygiëne (regelmatig handen wassen), vlees goed verhitten
of in te vriezen voor minimaal twee dagen bij -12 °C. Voor mensen die extra kwetsbaar
zijn (zoals zwangeren of mensen met een verminderde weerstand) zijn er specifieke
adviezen om geen rauw vlees te eten, extra te letten op hygiëne en aandacht te hebben
voor het dagelijks verschonen van de kattenbak, voor het handen wassen na het tuinieren
en voor kinderen die spelen in de zandbak.
Om de belangrijke doelgroep zwangere vrouwen te bereiken is een speciale app ZwangerHap6 ontwikkeld waarin ieder willekeurig voedingsmiddel opgezocht kan worden en advies
gegeven wordt of dit veilig is om te eten. Hierin wordt bijvoorbeeld het eten van
producten met rauw vlees afgeraden. Deze app is sinds februari 2019 ruim 225.000 keer
gedownload en bereikt daarmee een belangrijk deel van deze specifieke doelgroep.
Daarnaast is er ook informatie te vinden op de website van het RIVM en uiteraard geldt
voor de risicogroepen, zoals zwangere en mensen met een verminderde weerstand, dat
ze geïnformeerd worden via de verloskundige en /of behandelde arts.
Vraag 6
Kent u het wetenschappelijke artikel An experimental genetically attenuated live vaccine
to prevent transmission of Toxoplasma gondii by cats?7
Antwoord 6
Ja, dat artikel ken ik.
Het is een belangrijke vooruitgang dat het met de nieuwste technieken is gelukt een
potentieel vaccin te ontwikkelen dat in experimentele omstandigheden effectief de
uitscheiding van oöcysten door katten kan voorkomen. Er zijn nog veel stappen te zetten
voordat een vaccin op de markt kan worden gebracht.
Vraag 7
Klopt het dat in Nederland toxoplasmose op de tweede plaats staat wat betreft ziektelast
door in voedsel overgedragen pathogenen met een geschat gezondheidsverlies van 1.900
Disability Adjusted Life Years en geschatte ziektekosten van € 45 miljoen per jaar?
Zo ja, op welke manier wordt er gecontroleerd wat de aanwezigheid is van Toxoplasma
gondii op consumptieproducten zoals vlees?8
Antwoord 7
Het RIVM komt in zijn publicatie «Disease burden of food-related pathogens in the Netherlands, 2018»inderdaad tot een schatting van een kostenpost van 1.900 Disability Adjusted Life Years en € 45 miljoen voor toxoplasmose (2018). Hiervan is 58% toe te schrijven aan voedsel
en 36% aan contact met oöcysten in het milieu.
Toxoplasma-infectie geeft meestal geen zichtbare afwijkingen bij slachtdieren waardoor
het niet goed mogelijk is om geïnfecteerde karkassen bij de keuring te herkennen en
af te keuren. In Europees verband wordt wel onderzoek gedaan naar nauwkeurige en makkelijk
toepasbare methoden voor de vleeskeuring.
Er wordt op Toxoplasma getest in het kader van onderzoeksprojecten, diagnostiek bij
klinische verdenking van mens en dier of voor export van levende dieren. De gegevens
daaruit worden jaarlijks verzameld in de Staat van Zoönosen9.
Vraag 8
Bent u van mening dat er genoeg preventieve aandacht uitgaat naar toxoplasmose en
staat dit in verhouding tot de schade aan de gezondheid en kosten voor de Nederlandse
bevolking?
Antwoord 8
Ik ben van mening dat de huidige aanpak, in het licht van de beschikbare mogelijkheden
voor controle en preventie, nu de best haalbare aanpak is om besmetting met en verspreiding
van toxoplasma te voorkomen.
In beginsel loopt de hele bevolking risico op een infectie met Toxoplasma. Met name
zwangere vrouwen en mensen met een verminderde weerstand lopen risico op een infectie
met ernstigere gevolgen: bij zwangeren door het overdragen op het ongeboren kind;
bij mensen met verminderde weerstand doordat de infectie ernstiger kan verlopen (bijvoorbeeld
door hersenontsteking). Deze risicogroepen worden specifiek voorgelicht door hun medische
begeleiders over het nemen van effectieve voorzorgsmaatregelen. Het gaat daarbij niet
alleen om het vermijden van rauwe (rund)vleesproducten, maar ook om bijvoorbeeld hygiënemaatregelen
bij het tuinieren.
Voor de algemene bevolking geldt het advies vlees goed te verhitten. Voor (vlees)producten
die doorgaans rauw gegeten worden zoals filet americain, geldt in het algemeen dat
invriezen van het vlees waarmee de producten worden gemaakt een goede methode is om
toxoplasma te doden.
De NVWA houdt bij producenten toezicht op de plicht om een voedselveiligheidsplan
te hebben en controleert specifiek of Toxoplasma daarin is opgenomen als relevant
gevaar. De NVWA gaat ook na of afdoende maatregelen zijn genomen om dit gevaar te
beheersen (bijvoorbeeld door het invriezen van grondstoffen of door het anderszins
behandelen van het product zelf zodat Toxoplasma wordt afgedood). Zo nodig kan de
NVWA handhavend optreden.
Vraag 9
Ziet u reden voor een kosten-baten analyse omtrent interventies? En ziet u noodzaak
voor een pakket aan maatregelen, aangezien een operationeel vaccin voor katten nu
nog niet voorhanden is en een zeer hoge vaccinatiegraad nodig zou zijn om uitsluitend
door middel van vaccinatie van katten toxoplasmose te beheersen? Kunt hierbij specifiek
ingaan op de doelmatigheid van deze maatregelen?10
Antwoord 9
Het RIVM heeft in 2018 een kosten-batenanalyse uitgevoerd. De eerder genoemde maatregelen
blijken de enige maatregelen te zijn die haalbaar zijn en in de praktijk op korte
termijn kunnen leiden tot een significante verbetering van controle en preventie.
Gedragsadviezen aan de algemene bevolking en aan specifieke risicogroepen, en ook
het toezicht in slachthuizen en vleesverwerkende industrie zijn op zichzelf (kosten-)effectief.
In Nederland en ook in andere Europese landen wordt momenteel onderzoek gedaan naar
hoe groot de bijdrage van iedere bron van toxoplasma is. Inzicht daarin is nodig om
het effect van toekomstige interventies te kunnen inschatten. Daarbij is het belangrijk
om op te merken dat het vlees dat in Nederland wordt gegeten lang niet altijd afkomstig
is van dieren die in Nederland zijn gehouden of geslacht. Om die reden moeten maatregelen
in de veehouderij of verbeteringen in de keurings- of controlemethodieken bij voorkeur
op Europees of liever zelfs mondiaal niveau worden genomen.
Verder heeft de Raad voor Dierenaangelegenheden in 2016 een onafhankelijk advies11 uitgebracht waarin een aantal maatregelen wordt aangereikt om de infectiedruk van
o.a. Toxoplasma door zwerfkatten te verminderen. Het rapport draagt bij aan bewustwording
over de risico’s en is een bron van informatie voor met name dierenartsen, maar ook
voor lokale overheden.
Tenslotte wil ik u informeren dat in de Hygiënecode voor het Slagers- en Poeliersbedrijf
van de Koninklijke Nederlandse Slagers (KNS) is opgenomen dat rundvlees voor filet
americain minimaal 48 uur bij een temperatuur van maximaal -12 °C ingevroren moet
worden. Dit is voldoende om Toxoplasma te doden. Deze hygiënecode is op 8 oktober
jl. in het Regulier Overleg Warenwet besproken12 en zal binnenkort in werking treden.
Daarnaast is er in 2020 een PPS-project van start gegaan om te onderzoeken of (vlees)producten
zoals filet americain ook veilig zijn door toepassing (eventueel aanpassing) van verschillende
concentraties van additieven, m.n. zout, lactaat (melkzuur) en acetaat (azijnzuur).
Dit project13 is een samenwerkingsverband tussen RIVM, Wageningen Bioveterinary Research (WBVR),
Wageningen Food & Biobased Research (WFBR), de Vereniging voor de Nederlandse Vleeswarenindustrie,
KNS en een aantal producenten van rauwe vleesproducten.
Ondertekenaars
-
Eerste ondertekenaar
T. van Ark, minister voor Medische Zorg -
Mede namens
C.J. Schouten, minister van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit -
Mede namens
P. Blokhuis, staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Gerelateerde documenten
Hier vindt u documenten die gerelateerd zijn aan bovenstaand Kamerstuk.