Antwoord schriftelijke vragen : Antwoord op vragen van het lid Van Gerven over de Radar-uitzending ‘Medicijnverspilling: wat is er tegen te doen?’

Antwoord van Minister Van Ark (Medische Zorg) (ontvangen 8 oktober 2020).

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van de Radar-uitzending «Medicijnverspilling: wat is er tegen
te doen?» Wat is uw oordeel over die uitzending?1

Antwoord 1

Ja.

Het is goed dat Radar aandacht besteedt aan een relevant onderwerp als verspilling
van medicijnen. Radar constateert dat er ruimte voor verbetering is bij het tegengaan
van verspilling van geneesmiddelen door bijvoorbeeld te kijken naar mogelijkheden
van voorschrijven op maat.

Mijn ambtsvoorganger heeft een toezegging gedaan voor het verzamelen van best practices
die verspilling van medicijnen helpen voorkomen. Deze brief doe ik u tegelijk met
de beantwoording van deze vragen toekomen.

Vraag 2, 3

Is het juist dat het bij medicijnverspilling om honderden miljoenen euro’s per jaar
gaat? Kunt u dit nader kwantificeren?

Kunt u aangeven of medicijnverspilling het afgelopen decennium is afgenomen? Zo ja,
in welke mate? Zo neen, waarom niet?

Antwoord 2, 3

In het onderzoek van de Sint Maartenskliniek samen met het Universitair Medisch Centrum
Utrecht2 wordt geconcludeerd dat ongeveer 100 miljoen per jaar aan medicijnen overblijven
of worden verspild op patiëntniveau. Daarnaast is de conclusie uit dit onderzoek dat
het percentage verspilling ongeveer tussen de 3 en 6% ligt. Er zijn mij geen onderzoeken
bekend over de mate van toe- of afname in de afgelopen jaren.

De oorzaken van verspilling zijn divers en liggen binnen de gehele geneesmiddelenketen.

Vraag 4

Hoe beoordeelt u het voorbeeld Praluent, waarbij een patiënt vanwege vergoedingsaspecten
ook het middel Ezetimibe kreeg voorgeschreven waarvoor ze allergisch is en dit vervolgens
«in de kliko» verdween? Zou niet bijvoorbeeld op basis van een hardheidsclausule toch
Praluent alleen kunnen worden voorgeschreven? Hoeveel ruimte heeft een zorgverzekeraar
hier om medicijnverspilling te voorkomen?

Antwoord 4

Mensen die cholesterolverlagende medicatie nodig hebben, starten doorgaans met statines.
Wanneer deze niet voldoende helpen, kan Ezetimibe aan de behandeling toegevoegd worden.
Mensen met een hoog risico op hart- en vaatziekten kunnen bij onvoldoende effect aanvullend
nog een PCSK9-remmer zoals Praluent gebruiken.

Praluent wordt alleen vergoed in combinatie met een statine én Ezetemibe, of in combinatie
met alléén Ezetemibe, bij mensen die statines niet verdragen. Deze vergoedingsvoorwaarden,
opgesteld door het Zorginstituut, zorgen voor een doelmatige inzet en voorkomen dat
mensen direct met het dure Praluent starten. Dat bespaart kosten.

De patiënt in de uitzending geeft aan allergisch te zijn voor statines. De vergoedingsvoorwaarden
van Praluent voorzien hier al in, dus de apotheek hoeft niet onnodig statines mee
te leveren. Een allergie voor Ezetimibe, dat geen statine is, komt in de uitzending
niet naar voren. Ik kan niet beoordelen waarom de patiënt in kwestie Ezetimibe niet
gebruikt.

Zorgverzekeraars hebben de wettelijke plicht om vergoedingsvoorwaarden na te leven.
In brede zin geldt dat als een patiënt niet voor vergoeding in aanmerking komt, hij
of zij samen met een arts een aanvraag voor een machtiging kan indienen. Zorgverzekeraars
beoordelen dan vervolgens of iemand alsnog in aanmerking komt voor vergoeding. Het
is primair aan het Zorginstituut om vergoedingsvoorwaarden aan te passen als deze
niet blijken te voldoen in de praktijk.

Vraag 5

Wat vindt u van het gegeven dat patiënten die in het ziekenhuis worden opgenomen niet
hun eigen medicijnen die ze thuis al kregen mogen blijven gebruiken, omdat men gedwongen
wordt medicijnen van de ziekenhuisapotheek te gebruiken? Werkt dit ook niet onnodige
verspilling in de hand? Kan een ziekenhuis een patiënt hiertoe verplichten?3

Antwoord 5

Ik verwijs u hierbij naar de brief met best practices die tegelijk met de beantwoording
van deze vragen naar de Kamer wordt gestuurd. In die brief staat het doorgebruiken
van thuismedicatie in het ziekenhuis (DGTM) beschreven. DGTM draagt bij aan de medicatieveiligheid
en het voorkomen van verspilling van geneesmiddelen. Ik verwacht dat in de toekomst
meer ziekenhuizen hiermee aan de slag kunnen, zodat patiënten hun medicatie van thuis
kunnen blijven doorgebruiken.

Vraag 6

Waarom is het tegengaan van medicijnverspilling vooral gestoeld op zelfregulering?

Antwoord 6

Ik interpreteer dat deze vraag gaat over de eigen verantwoordelijkheden en mogelijkheden
die apothekers en artsen hebben om verspilling tegen te gaan. De reden hiervan is
dat is gebleken dat de meeste reductie van verspilling wordt behaald doordat zorgprofessionals
met elkaar besluiten om anders te gaan werken om verspilling van geneesmiddelen te
helpen verminderen.

Vraag 7

Is het juist, zoals de voorzitter van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter
bevordering der Pharmacie (KNMP) stelt, dat er een weeffout in het bekostigingssysteem
van de apothekers schuilt waardoor verspilling eerder in de hand wordt gewerkt dan
voorkomen?

Antwoord 7

Voor de openbare farmacie is sprake van een verrichtingensysteem. Apotheken en zorgverzekeraars
gebruiken verschillende prestaties om afspraken te maken over de te leveren zorg,
bijvoorbeeld over de prijs van het ter hand stellen van een voor de patiënt nieuw
geneesmiddel.

Naast dergelijke inkoopafspraken worden aanvullende afspraken gemaakt tussen zorgverzekeraar
en apotheek, zoals over de hoeveelheid geneesmiddel die wordt meegegeven, de zogenaamde
prescriptieregeling. Deze regeling is een afspraak tussen Koepelorganisaties van patiënten,
zorgverzekeraars, apothekers en artsen, waaronder NHG en LHV. Het is gebruikelijk
dat als een patiënt start met een nieuw geneesmiddel dit alleen voor een korte periode
wordt meegegeven. Als een patiënt een middel vervolgens verdraagt en chronisch gaat
gebruiken kan het voor een langere periode meegegeven worden. Deze afspraken worden
gemaakt om o.a. verspilling tegen te gaan. Om verspilling te voorkomen is het juist
van belang dat dergelijke afspraken aanvullend worden gemaakt en door alle betrokkenen
worden nageleefd. Het bekostigingsstelsel is daarin geen belemmering.

Vraag 8

Is het juist dat door het verrichtingenstelsel het tegengaan van medicijnverspilling
door medicijnen meer op maat en in kleinere hoeveelheden te verstrekken de apotheker
meer oplevert, maar de rekening daardoor bij de patiënt dan wel de zorgverzekeraar
komt te liggen?

Antwoord 8

Er spelen verschillende factoren mee in het bepalen van de gepaste hoeveelheid geneesmiddelen
die wordt meegegeven aan de patiënt. Daarbij is het in veel gevallen juist wenselijk
om geneesmiddelen voor een langere periode mee te geven, zoals bij chronisch gebruik
van een geneesmiddel. Het is voorbarig om te zeggen dat binnen het huidige bekostigingssysteem
het meegeven van kleinere hoeveelheden van een geneesmiddel direct leidt tot hogere
uitgaven voor de patiënt of de verzekeraar. De uitgaven aan geneesmiddelen, ook voor
de patiënt, zijn het meest gebaat bij een zo gepast mogelijke uitgifte.

Vraag 9

Wat kunt u doen om de weeffouten in het systeem op te lossen? Is de invoering van
een abonnementsysteem voor apothekers niet een goede oplossing zodat hij of zij zonder
dat de patiënt daar last van heeft zich kan concentreren op het leveren van zorg op
maat en het terugdringen van medicijnverspilling?

Antwoord 9

De bekostiging middels een verrichtingensysteem is een middel. Met als doel de burger
te voorzien van goede farmaceutische zorg. Het wijzigen van het bekostigingssysteem
naar een systeem op basis van een abonnementstarief is geen garantie voor goede farmaceutische
zorg en ook geen garantie in het tegengaan van verspilling. Een dergelijk systeem
kan ook verspilling van geneesmiddelen stimuleren.

Zoals in vraag 7 ook benoemd gaat het om het totaalbeeld. Het is zaak om te kijken
waar de uitgiftes meer gepast voor de patiënt gemaakt kunnen worden. Dit ligt zowel
bij de voorschrijver, die op het recept het volume kan aanpassen naar een kleinere,
gepaste hoeveelheid, als bij de apotheker en verzekeraar, om hier goede afspraken
over te maken en deze na te leven.

Vraag 10

Deelt u de mening dat de apotheker het belang van de patiënt beter voorop kan stellen
als dergelijke perverse financiële prikkels geen rol spelen? Kunt u uw antwoord toelichten?
Bent u bereid hiervoor bijvoorbeeld pilots op te zetten? Zo neen, waarom niet?

Antwoord 10

Zie ook mijn antwoord op vraag 9. Elk bekostigingssysteem kent zijn eigen financiële
prikkels. Ik vind het met name van belang dat zorgverzekeraars en apothekers met elkaar
in gesprek zijn over goede farmaceutische zorg en hoe dit te organiseren. Op het moment
dat de bekostiging hierin belemmerend werkt, kunnen zij een verzoek indienen bij de
Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) om de bekostiging daarop aan te passen.

Vraag 11

Ziet u de voordelen van het uitzonderen van de terhandstellingskosten van het eigen
risico omdat patiënten dan geen belang hebben bij het zoveel mogelijk pillen in één
keer inslaan en dit dus verspilling tegen kan gaan? Kunt u uw antwoord toelichten?

Antwoord 11

Ik verwacht daar weinig voordeel van. Het eigen risico zou immers wel van toepassing
blijven op de verstrekte geneesmiddelen. Mensen die geneesmiddelen gebruiken, gebruiken
bovendien vaak ook andere zorg waarop het eigen risico van toepassing is. De meeste
van hen zullen het eigen risico dus ook zonder de terhandstellingskosten volmaken.
De gevraagde uitzondering levert hen dan ook geen financieel voordeel op.

Vraag 12

Ziet u de voordelen van het uitzonderen van het eigen risico en dus het wegnemen van
de drempel voor de medicatiereview bij de apotheek om medicijnverspilling tegen te
gaan? Kunt u uw antwoord toelichten?

Antwoord 12

Er zijn op dit moment tien zorgverzekeraars van de 21 die een vrijstelling van het
eigen risico geven voor de kosten van medicatiebeoordeling bij chronisch gebruik van
receptgeneesmiddelen. Het staat zorgverzekeraars vrij dat te doen. Zoals toegelicht
bij het antwoord op vraag 11 verwacht ik weinig voordeel van een landelijke uitzondering.

Vraag 13

Wilt u in gesprek gaan met de farmaceutische industrie om te komen tot meer verpakkingen
op maat om medicijnverspilling tegen te gaan? Kunt u deze wens ook betrekken bij uw
wens om farmaceutische industrie terug te halen naar Europa of Nederland?

Antwoord 13

Het is aan de apothekers en de farmaceutische industrie om ervoor te zorgen dat het
aanbod en de vraag naar verschillende verpakkingsgrootten op elkaar afgestemd wordt,
waarbij rekening moet worden gehouden met optimaal gebruik door patiënten, maar ook
de meest efficiënte wijze van produceren. Er zijn verschillende redenen waarom een
medicijn in een bepaalde hoeveelheid wordt geproduceerd. Bijvoorbeeld omdat het middel
in meerdere landen gebruikt wordt en het economisch voordeliger is de verpakkingsgrootte
aan te passen aan de meest voorkomende gevraagde hoeveelheid. Daarvan afwijken kan
tot gevolg hebben dat de medicijnen duurder worden. Andere verpakkingsgrootten zijn
ook niet altijd het antwoord in het tegengaan van verspilling. Om het beheer te optimaliseren
is het soms beter om minder verschillende verpakkingsgrootten op voorraad te hebben.
Wanneer er veel verschillende maten zijn, is er een risico dat bepaalde maten veel
minder worden voorgeschreven en verstrekt, vervolgens blijven liggen en op die manier
juist verspilling in de hand werken.

Vraag 14

Waarom vergoeden zorgverzekeraars sommige medicijnen enkel in combinatie met een ander
medicijn, terwijl dat bij sommige patiënten vervolgens ongebruikt blijft omdat ze
enkel dat ene medicijn willen? Wat kunt u doen om hier een einde aan te maken?

Antwoord 14

Dat geneesmiddelen in combinatie met een ander geneesmiddel worden voorgeschreven,
kan in sommige gevallen komen doordat aan de vergoeding van sommige geneesmiddelen
uit het basispakket voorwaarden zijn gesteld. Dat is geregeld in het geneesmiddelenvergoedingssysteem
(GVS). Het GVS kent twee lijsten met geneesmiddelen die vergoed worden uit het basispakket.
Op bijlage 1A staan geneesmiddelen die onderling vervangbaar zijn, geneesmiddelen
met een unieke werking staan op bijlage 1B. Voor geneesmiddelen op beide bijlagen
kunnen nadere voorwaarden voor vergoeding worden gesteld op bijlage 2.

Het in de uitzending aangehaalde geneesmiddel heeft nadere voorwaarden op bijlage
2. Voorwaarden worden juist gesteld om het gepast gebruik te bevorderen. Zo wordt
onder meer geregeld dat bij een geregistreerde indicatie niet alle patiënten uit de
patiëntengroep dit duurdere geneesmiddel verstrekt krijgen, maar alleen een deel van
de patiëntengroep omdat zij bijvoorbeeld niet goed reageren op geneesmiddelen die
eerder in het behandeltraject worden voorgeschreven.

Als voorschrijvers de voorwaarden van bijlage 2-geneesmiddelen niet hanteren, kan
het lijken dat patiënten onnodig geneesmiddelen meegeleverd krijgen. De voorwaarden
op bijlage 2 zijn er niet voor niets. Deze worden gesteld om een doelmatige en gepaste
inzet te bevorderen en daarmee de kosten te beheersen.