Antwoord schriftelijke vragen : Antwoord op vragen van het lid Hijink over het bericht ‘Toezichthouder NZa: de zorg is te veel een verdienmodel geworden’

Antwoord van Minister Van Ark (Medische Zorg) (ontvangen 1 oktober 2020). Zie ook
Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2019–2020, nr. 3614.

Vraag 1, 2 en 4

Wat is uw reactie op het bericht «Toezichthouder NZa: de zorg is te veel een verdienmodel
geworden»?1

Kunt u uiteenzetten welke financiële prikkels in het huidige zorgstelsel volgens de
NZa tot onzinnige zorg leiden? Kunt u hier praktijkvoorbeelden van geven en aangeven
in welke sectoren dit speelt?

Wat is uw reactie op de stelling van de NZa dat het betalen per verrichting een productieprikkel
is? Welke oplossingen ziet u hiervoor? Bent u bereid voorstellen te doen om dit aan
te passen?

Antwoord 1, 2 en 4

Door de recente crisis is een aantal ontwikkelingen in een stroomversnelling gebracht,
met name rondom digitale zorg. Daarnaast is bij het heropstarten van zorg ingezet
op prioritering naar gelang de urgentie en is extra aandacht gevraagd voor het belang
van gepast gebruik van zorg (aantoonbaar van waarde voor de patiënt, niet meer dan
nodig, maar ook niet minder dan noodzakelijk). Ik ben het met de NZa eens dat het
zonde is om deze positieve ontwikkelingen die de coronacrisis teweeg heeft gebracht,
verloren te laten gaan.

Om deze reden heb ik de NZa gevraagd om een advies over aanpassingen in het financierings-
en bekostigingssysteem om de totstandkoming van digitale zorg en gepast gebruik te
stimuleren. Hierbij gaat het nadrukkelijk om (financiële) prikkels die zorgprofessionals,
zorgaanbieders, zorgverzekeraars, maar mogelijk ook zorgvragers ervaren om waar van
meerwaarde gebruik te maken van digitale zorg en gepast gebruik. De NZa heeft een
eerste advies uitgebracht en daarin een eerste verkennende stap voorgesteld om de
bekostiging aan te passen. Dit advies heb ik op 21 juli jl. aan uw Kamer aangeboden.
In mijn brief van 21 juli jl. heb ik aangegeven dat de NZa en het Zorginstituut om
een tweede advies in navolging op het advies van de NZa zijn gevraagd. Zij zijn gevraagd
om de randvoorwaarden in het stelsel in kaart te brengen die nodig zijn voor gepast
gebruik en daarbij de geleerde lessen te betrekken. Ook het programma Zorgevaluatie
en Gepast Gebruik heb ik gevraagd naar de lessen uit de coronacrisis ten aanzien van
gepast gebruik. Ik verwacht u deze adviezen met mijn reactie voor de begrotingsbehandeling
te kunnen doen toekomen. Op deze zaken zal ook worden ingegaan in de Contourennota.
Mijn collega’s en ik streven ernaar de consultatie voor de Contourennota eind oktober
in gang te zetten.

Vraag 3

Hoeveel van de behandelingen die niet zijn geleverd toen de ziekenhuiszorg stil kwam
te liggen, zijn volgens schattingen ook niet zinnig?

Antwoord 3

Het is moeilijk vast te stellen welk percentage van de zorg die is uitgevallen niet
zinnig is. De NZa merkt dit ook op in haar advies. Ongetwijfeld zijn er behandelingen
niet uitgevoerd die niet zinnig waren. Tegelijkertijd zijn er ook behandelingen niet
uitgevoerd die wel zinnig zouden zijn geweest. Omdat we van veel behandelingen nog
niet goed weten of deze zinnig zijn en voor wie en wanneer, is het effect van het
achterwege hebben gelaten van deze behandelingen nog onbekend.

Ik vind het belangrijk om inzicht te krijgen in de (gezondheids)gevolgen van de coronacrisis.
We kunnen daar veel van leren over welke zorg voor welke patiënt gepast is. Dat is
van belang voor de gezondheidszorg. Daarom is het RIVM gevraagd te kijken naar de
indirecte effecten van COVID-19 op zorg en gezondheid. Het RIVM is momenteel bezig
met het in kaart brengen van deze indirecte effecten en maakt zowel een inventarisatie
van de omvang van uitgestelde, afgeschaalde, vermeden of niet gegeven zorg als ook
een inschatting van de gezondheidseffecten hiervan. Verder heb ik, zoals ik in antwoord
op vraag 1 al heb gemeld, het Zorginstituut en de NZa gevraagd om te adviseren over
de geleerde lessen over gepast gebruik (in de coronacrisis) en de in het stelsel noodzakelijke
randvoorwaarden voor gepast gebruik. Ook het programma Zorgevaluatie en Gepast Gebruik
heb ik gevraagd naar de lessen uit de coronacrisis ten aanzien van gepast gebruik.
Met dit onderzoek en deze adviezen krijgen we inzicht in de gevolgen van de coronacrisis
en wat het ons leert over gepast gebruik.

Vraag 5

In hoeverre kan met het in loondienst treden van thans vrijgevestigde specialisten
dit probleem het hoofd geboden worden? Bent u bereid voorstellen te doen om dit aan
te passen?

Antwoord 5

In het huidige systeem komen productieprikkels ook voort uit de afspraken tussen zorgverzekeraars
en ziekenhuizen. Het is niet zo dat er enkel een prikkel bij vrijgevestigde medische
specialisten zit en loondienst om deze reden per definitie de oplossing is. Wat mij
betreft moet de discussie daarom niet gaan over de modellen waarin medisch specialisten
werkzaam zijn, maar veel meer over de randvoorwaarden waarop we de zorg in ziekenhuizen
bekostigen. Denk aan meerjarige contractering via een aanneemsom en minder pxq afspraken.
Vervolgens vind ik het wel belangrijk dat die afspraken zich doorvertalen in de hele
organisatie en er gelijkgericht gewerkt wordt met de vrijgevestigde medisch specialisten
in het medisch-specialistisch bedrijf. Overigens is in het huidige Hoofdlijnenakkoord
Medisch Specialistische Zorg ook afgesproken dat de vrije keuze van medisch specialisten
om te werken in dienstverband of als vrij beroepsbeoefenaar gehandhaafd blijft.

Vraag 6

Kunt u uiteenzetten welke aanpassingen binnen de Diagnose Behandeling Combinatie (DBC)-systematiek
volgens u de productieprikkels kunnen doen afnemen?

Antwoord 6

In de voorhangbrief (2019–2020 29 248, nr. 322) voor het invoeren van een facultatieve prestatie is het voorbeeld gegeven van het
samenstellen van één dbc voor het uitvoeren van een gecombineerde operatieve behandeling
bij complexe kniebandchirurgie. Deze ingrepen worden op dit moment altijd separaat
uitgevoerd vanwege de regelgeving rondom dbc’s die voorkomt dat deze dbc’s gelijktijdig
gedeclareerd kunnen worden. Het combineren van deze ingrepen zorgt voor lagere kosten
dan serieel uitgevoerde ingrepen (naast voordeel voor de patiënt van eenmalige ingreep
en revalidatietraject).

Voor een beter en completer beeld wacht ik het, in antwoord op vraag 1 genoemde, advies
van de NZa en het Zorginstituut af dat hierover gaat.

Vraag 7

Welke vormen van het financieel meer belonen van samenwerking en preventie behoren
tot de opties? Kunt u aangeven in hoeverre u hiervoor open staat?

Antwoord 7

Het is belangrijk om in te zetten op preventie en samenwerking. Bovendien kan samenwerking
de zorg voor de patiënt verbeteren, doordat integraal naar de zorgvraag wordt gekeken.
Zoals ik ook aangaf in de voortgangsrapportage over de Juiste Zorg op de Juiste Plek,
verwacht ik van alle partijen dat domeinoverstijgende samenwerking het uitgangspunt
wordt en dat zij preventie een belangrijke plek geven in het denken en doen.

Er zijn al verschillende mogelijkheden om samenwerking en preventie financieel te
belonen. In het kader van uitkomstgerichte zorg kunnen verzekeraars en zorgaanbieders
contracten sluiten die samenwerking en preventie belonen, zoals de NZa aangeeft in
het advies dat op 21 juli jl. aan uw Kamer is aangeboden. Bijvoorbeeld wanneer in
een netwerk van ziekenhuis en huisartsen wordt samengewerkt om de zorg voor kankerpatiënten
efficiënt en dichtbij de patiënt te organiseren. Een verzekeraar kan dan met het netwerk
als geheel een contract sluiten en afspreken dat eventuele gezamenlijke besparingen
(doordat bijvoorbeeld onderzoeken niet dubbel hoeven te worden uitgevoerd of infecties
worden voorkomen) ten gunste komen van zowel de verzekeraars als de zorgaanbieders.
Er zijn ook andere typen contracten mogelijk, waarbij verzekeraars bijvoorbeeld afspraken
maken gericht op bepaalde zorguitkomsten en kwaliteit van leven van patiënten, en
een verbetering daarvan door de jaren heen belonen.

Enkele koplopers van verzekeraars en aanbieders werken aan dit soort contracten. De
ontwikkeling is nog pril. Het is van belang dat goede en gedragen uitkomstmaten worden
ontwikkeld, zodat helder is wat de zorg daadwerkelijk voor de patiënt heeft opgeleverd
(ook in termen van kwaliteit van leven). In het programma Uitkomstgerichte Zorg 2018–2022
werkt VWS daar met de partijen van het Hoofdlijnenakkoord Medisch Specialistische
Zorg aan. Ook wordt ruimte gecreëerd voor pilots en worden goede voorbeelden van uitkomstgerichte
contracten en organisatievormen verzameld en verspreid, zodat mensen in de zorg die
hiermee aan de slag willen zoveel mogelijk kunnen leren van elkaar. Goede initiatieven
en best practices met betrekking tot deze contracten zullen worden verspreid via www.uitkomstgerichtezorg.nl.

Samenwerking tussen zorgverleners kan bovendien worden gestimuleerd door het faciliteren
van een meer efficiënte wijze van bekostiging van activiteiten die als «algemene diensten
ten behoeve van verzekerde zorg» kunnen worden gekenschetst. Bij brief van 29 juni
jl.2 bent u geïnformeerd over de wijze waarop en de voorwaarden waaronder rechtstreekse
bekostiging van deze activiteiten binnen het bestaande wettelijke kader van de Zorgverzekeringswet
mogelijk kan worden gemaakt.

Tot slot is in de huidige bekostiging al ruimte voor het maken van afspraken over
innovatie en preventie, bijvoorbeeld in de eerstelijnszorg. De NZa publiceert hierover
op korte termijn een informatiekaart waarin zij de mogelijkheden uiteenzet.

Voor de vraag of in de bekostiging meer ruimte kan komen voor het belonen van preventie
en samenwerking, wacht ik de aanvullende adviezen van de NZa en het Zorginstituut
af. Zoals de NZa aangeeft hebben zulke wijzigingen mogelijk vergaande consequenties
voor het stelsel. Op de prikkels voor samenwerking en preventie zal ook worden ingegaan
in de Contourennota.

Vraag 8

Welke prikkels voor zorgverzekeraars om efficiënter zorg in te kopen behoren tot de
opties? Kunt u aangeven in hoeverre u hiervoor open staat?

Antwoord 8

Ik vind het van belang dat mensen zich kunnen blijven verzekeren voor goede zorg tegen
een redelijke premie. Om er voor te zorgen dat de premie betaalbaar blijft, hebben
zorgverzekeraars een belangrijke taak om zorg doelmatig in te kopen. Op zich zijn
de prikkels nu al goed voor verzekeraars om zorg efficiënt in te kopen. Dit kan zich
namelijk vertalen in een lagere premie. Mensen kunnen kiezen voor een verzekeraar
die een lagere premie vraagt.

Ook is het zo dat binnen de risicoverevening verzekeraars een vereveningsbijdrage
krijgen die gebaseerd is op de gemiddelde verwachte kosten. Als een verzekeraar efficiënter
zorg inkoopt dan zijn concurrent, zorgt dit voor een financieel voordeel voor een
verzekeraar. Het is altijd goed om te kijken naar verbeteringen die we met elkaar
kunnen invoeren. Ik ben continu bezig het risicovereveningssysteem te onderhouden
voor het gelijke speelveld van verzekeraars en er voor te zorgen dat er zo weinig
mogelijk prikkels zijn voor risicoselectie. Hiermee worden ook de prikkels voor efficiënte
zorginkoop voor verzekeraars geoptimaliseerd.