Antwoord schriftelijke vragen : Antwoord op vragen van het lid Pia Dijkstra over de reactie van het kabinet op het 'Draaiboek triage op basis van niet medische overwegingen voor IC-opname ten tijde van fase 3 in de COVID-19 pandemie'

Antwoord van Minister Van Ark (Medische Zorg), mede namens de Minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport (ontvangen 21 juli 2020). Zie ook Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar
2019–2020, nr. 3427.

Vraag 1

Kunt u toelichten waarom de Minister voor Medische Zorg de brief aan de Tweede Kamer
van 16 juni 2020 «Draaiboek triage op basis van niet medische overwegingen voor IC-opname
ten tijde van fase 3 in de COVID-19 pandemie»1 heeft ondertekend?

Antwoord 1

Het Draaiboek betreft de triage voor IC-zorg ten tijde van COVID-19 pandemie. Aangezien
het gaat om medisch specialistische zorg valt het in de portefeuille van de Minister
voor Medische Zorg. Daarom heeft mijn voorganger de brief ondertekend.

Vraag 2

Kunt u bevestigen dat de brieven van 7 april 20202 en 19 mei 20203, waarin het vraagstuk van triage op basis van niet medische overwegingen voor IC-opname
ten tijde van fase 3 in de COVID-19 pandemie in beide ter sprake kwam, slechts ondertekend
waren door de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en niet door de Minister
voor Medische Zorg?

Antwoord 2

Ja dat klopt. Genoemde brieven schetsen de actuele stand van zaken met betrekking
tot de uitbraak van COVID-19 en zijn derhalve door de Minister van VWS ondertekend.
Deze brieven zijn mede namens de Minister voor Medische Zorg verzonden.

Vraag 3

Kunt u bevestigen dat de vraagstukken die besproken worden in het «Draaiboek triage
op basis van niet medische overwegingen voor IC-opname ten tijde van fase 3 in de
COVID-19 pandemie» (hierna het draaiboek), alsmede de daarmee samenhangende criteria
«niet medisch» zijn en dat het derhalve een (medisch) ethisch vraagstuk is? Zo nee,
waarom niet? Zo ja, is de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, met medische
ethiek in zijn portefeuille, bereid om in het vervolg de brieven aangaande het draaiboek
zelf te ondertekenen?

Antwoord 3

Het betreft hier onder andere een (medisch) ethisch vraagstuk omdat het de vraag is
of deze «niet medische» criteria leiden tot een rechtvaardige selectie tussen patiënten
met in medisch opzicht gelijkwaardige kans op overleven. Bij triage op basis van «niet
medische» criteria spelen ook andere dan ethische overwegingen een rol. Het betreft
hier triage bij het verlenen van medische zorg in geval van absolute schaarste op
de IC en daarmee valt het draaiboek in de portefeuille van de Minister voor Medische
Zorg. Ethische overwegingen spelen altijd in de (medische) zorg een rol en horen niet
exclusief bij de portefeuille «medische ethiek» thuis. Het is daarom ook niet vanzelfsprekend
dat de Minister van VWS altijd zelf moet ondertekenen als ethische overwegingen aan
de orde zijn. Uiteraard spreekt het kabinet met één mond en heeft de benodigde afstemming
plaatsgevonden.

Vraag 4

Kunt u toelichten op welke wijze het kabinet uitvoering heeft gegeven aan het door
het Centrum van Ethiek en Gezondheid uitgegeven rapport «Rechtvaardige selectie bij
een pandemie», met name kijkend naar de aanbeveling dat het «van groot belang om een
protocol klaar te hebben liggen waarin ethische afwegingen voor rechtvaardige selectie
van patiënten expliciet worden genoemd»?4

Antwoord 4

Het signalement «Rechtvaardige selectie bij een pandemie» van het Centrum voor Ethiek
en Gezondheid (CEG) is in 2012 aan de Minister van VWS aangeboden naar aanleiding
van de Mexicaanse griep die in 2009 een pandemie dreigde te worden. Het signalement
beoogde de «ethische discussie onder beleidsmakers, bestuurders van ziekenhuizen,
beroepsgroepen, zorgprofessionals en burgers te verhelderen en te stimuleren door
een handvat te bieden voor de ethische onderbouwing van selectie van patiënten van
een grieppandemie.»5 Het kabinet heeft destijds geen uitvoering gegeven aan het signalement, omdat de
urgentie niet meer aanwezig was. Het kabinet hoefde ook geen reactie hierop te geven
omdat het een ongevraagd signalement was. Nu heeft het signalement als een handreiking
bij het opstellen van dit draaiboek gediend, waarbij de eerste ervaringen van deze
COVID-19 pandemie toegepast konden worden. Het initiatief op landelijk niveau is genomen
door de beroepsorganisaties De Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering
der Geneeskunst (KNMG) en de Federatie Medisch Specialisten (FMS).

Vraag 5 en 6

Kunt u schematisch weergeven hoe dit draaiboek precies tot stand is gekomen? Wilt
u daarbij ingaan op de vraag wanneer door welke organisaties opdracht is gegeven/initiatief
is genomen tot het schrijven hiervan en wanneer precies gesprekken hebben plaatsgevonden
tussen de Federatie Medisch Specialisten (FMS) en de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij
tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) enerzijds en de Inspectie Gezondheidszorg en
Jeugd (IGJ) en/of het Ministerie van VWS anderzijds? Deelt u de mening dat uw brief,
de begeleidende brief van de FMS en de KNMG en het draaiboek zelf (onder kopje 1.2
Verantwoording) een diffuus beeld schetsen van hoe het draaiboek precies tot stand
is gekomen?

Wanneer vonden de gesprekken met de zeer brede groep maatschappelijke organisaties
in het kader van de consultatie plaats? Zijn er volgens u maatschappelijke organisaties
die niet geconsulteerd zijn, maar die wel geconsulteerd hadden moeten worden? Zo ja,
welke?

Antwoord 5 en 6

Bijgevoegd is een schematische weergave van de belangrijkste stappen bij de totstandkoming
van het draaiboek, waarbij is aangegeven wie opdracht heeft gegeven of initiatief
heeft genomen tot het opstellen ervan en wanneer de diverse gesprekken hebben plaatsgevonden.
Ook is in dit schema aangegeven wanneer de gesprekken met de maatschappelijke organisaties
hebben plaatsgevonden. Het gaat daarbij om een zeer brede groep maatschappelijke organisaties.
Uiteraard staat het andere maatschappelijke organisaties vrij om aan het brede debat
over het draaiboek deel te nemen.

Datum

Wat?

Wie?

maart 2020

Eerste informele contacten: behoefte van FMS aan handvat bij code zwart

FMS en KNMG hebben een gezamenlijke werkgroep gestart

Inspecteur-generaal voor de Gezondheidzorg (IG) met vz KNMG en vz FMS

woensdag 1 april 2020

Eerste concept Draaiboek

FMS en KNMG

zaterdag 4 april 2020

Brief met reactie op eerste concept, verzoek om gesprekken te gaan voeren

IGJ aan FMS en KNMG

maandag 6 april 2020

Conference call inzake protocol

Minister MZS, vz KNMG en IG

van 7 tot 14 april 2020

Gesprekken met belanghebbenden

vz KNMG met: de bestuurders van ActiZ, ANBO, KBO-PCOB. LHV, NFU, NHG, NOOM, NVAVG,
NVZ, Patiëntenfederatie Nederland, V&VN, Verenso en VGN.

woensdag 8 april 2020

Telefoongesprek draaiboek, leeftijdscriterium

Minister MZS, vz KNMG

dinsdag 14 april 2020

Conference call draaiboek, code zwart

Minister MZS, vz KNMG, IG

vrijdag 17 april 2020

Eindverslag gesprekken belanghebbende organisaties

KNMG aan IGJ

vrijdag 1 mei 2020

Formele ontvangstbevestiging IGJ op eindverslag gesprekken KNMG

IGJ aan KNMG

zondag 3 mei 2020

Aanvullende tekstuele opmerkingen eerste concept Draaiboek

IGJ aan FMS

maandag 4 mei 2020

Gesprekken Minister, IG, KNMG met ouderenbonden

Minister MZS, vz KNMG, IG, vz ANBO, vz KBO-PCOB, vz NOOM

maandag 11 mei 2020

Tweede concept-Draaiboek

FMS en KNMG

maandag 11 mei 2020

Conference call

Minister MZS, vz KNMG

maandag 18 mei 2020

Conference call

Minister MZS, vz KNMG

donderdag 28 mei 2020

Reactie IGJ tweede concept

IGJ aan FMS en KNMG

dinsdag 2 juni 2020

Gesprek inzake publicatie Draaiboek

Minister MZS, vz KNMG en vz FMS

maandag 8 juni 2020

Derde concept Draaiboek

FMS en KNMG

woensdag 10 juni 2020

Gesprek inzake publicatie Draaiboek

Minister MZS, vz KNMG en vz FMS

maandag 15 juni 2020

Reactie IGJ derde concept

IGJ aan FMS en KNMG

dinsdag 16 juni 2020

Derde concept openbaar

FMS en KNMG

Vraag 7

Deelt u de mening dat gezien het feit dat ook is gesproken met diverse hoogleraren
(medische) ethiek en filosofie, dit draaiboek tot stand is gekomen in een uitermate
zorgvuldig proces waarbij verschillende invalshoeken meegenomen zijn?

Antwoord 7

Ja, die mening deel ik waarbij het nu zaak is, zoals de KNMG en FMS ook zelf aangeven,
het draaiboek te beoordelen op uitvoerbaarheid en toetsbaarheid en het maatschappelijk
draagvlak te onderzoeken.

Vraag 8

Hoe kunt u enerzijds zeggen dat u «met belangstelling de uitkomsten van dialogen afwacht»
maar anderzijds wel direct bij het verschijnen van het draaiboek stelt dat u zich
niet kunt vinden in sommige onderdelen?

Antwoord 8

Ik vind het belangrijk dat het draaiboek berust op een breed maatschappelijk draagvlak.
Ook vind ik van belang dat het draaiboek en de daarin gehanteerde criteria voor triage
en de organisatie van triage in de ziekenhuizen uitvoerbaar is. Daarom wacht ik met
belangstelling de uitkomsten van de dialogen af. Dat laat onverlet dat een criterium
uitsluitend op basis van leeftijd naar het oordeel van het kabinet in strijd is met
het algemene discriminatieverbod, waaronder ook het verbod op discriminatie op basis
van leeftijd valt. Ik wil daarom geen twijfel laten bestaan over het standpunt dat
het hanteren van een harde leeftijdsgrens, al dan niet via een indeling in leeftijdscohorten,
door het kabinet niet geaccepteerd zal worden. Dit geldt overigens ook voor andere
non-discriminatiegronden.

Vraag 9

Hoe rijmt u deze uitspraak over de komende (maatschappelijke) dialoog over dit draaiboek
en de uitkomst hiervan, met de door de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
gedane uitspraken tijdens het plenaire debat over de wijziging van de Embryowet in
verband met de aanpassing van het verbod op geslachtskeuze en gebruik van geslachtscellen
en embryo's ten behoeve van kwaliteitsbewaking6 dat: «waarvan ik vind dat ik als vertegenwoordiger van het kabinet, dat zich heeft
te verhouden tot de uitkomst, niet op voorhand die maatschappelijke dialoog op slot
moet zetten door al te stellig te zeggen dat we ofwel linksaf ofwel rechtsaf moeten»?7

Antwoord 9

In het regeerakkoord heeft het kabinet de opdracht meegekregen om bij beleidswijzigingen
op medisch-ethisch terrein een toetsingskader met drie vragen te hanteren. Wat is
de medisch-wetenschappelijke noodzaak, hoe staat het met de medisch-ethische reflectie
en is er sprake geweest van voldoende maatschappelijke dialoog en politieke bezinning?
Bij beleidsvraagstukken die om een antwoord vragen, past het kabinet het toetsingskader
toe. Zoals de Minister van VWS meermaals heeft aangegeven, past het het kabinet om
daarbij terughoudend te zijn bij de positiebepaling. Uiteraard heeft het kabinet zich
vervolgens wel te verhouden tot de uitkomsten van de maatschappelijke dialoog en dat
is het moment voor het opmaken van de balans en het bepalen van de positie.

In dit geval gaat het om triagecriteria in de ziekenhuizen, en meer specifiek op de
IC’s. Dit is dus geen vraagstuk voor het kabinet, maar voor professionals. Ik juich
toe dat men hierover de maatschappelijke dialoog zoekt. Ik meen dat het in dit geval
dan ook aanvaardbaar is dat de politiek zich mengt in dit debat. Het gaat hier anders
dan in het aangehaalde voorbeeld niet om wetgeving of beleid, maar om een beroepsrichtlijn.
Inbreng nu tijdens deze fase van maatschappelijke dialoog is dan ook de geëigende
route voor het geluid vanuit de politiek en even zo waardevol als vanuit andere maatschappelijke
geledingen.

Ik kan een onderscheid uitsluitend op basis van leeftijd niet ondersteunen. Natuurlijk
speelt leeftijd ook een rol als de afweging op medisch inhoudelijke gronden wordt
gemaakt. Leeftijd is een relevante factor bij de medisch inhoudelijke afweging wie
de beste kansen heeft na opname op een IC. Maar voor mij, voor dit kabinet, is elk
leven gelijkwaardig en als een oudere patiënt op medische gronden even veel kansen
op overleven heeft als een jongere patiënt, kan hem of haar geen aanspraak op levensreddende
zorg worden ontzegd, enkel en alleen op basis van leeftijd. Ik voel mij in dit standpunt
gesteund door uw Kamer zoals in eerdere debatten naar voren is gekomen.8

Vraag 10

Kunt u, gegeven het feit dat u dus delen van het draaiboek afwijst, aangeven wat uw
alternatief is voor de afgewezen delen? Kunt u daarbij aangeven of u deze alternatieven
ook aan een eenzelfde grondig procedure, doelend op de brede maatschappelijke consultatie
en advisering door hoogleraren, heeft onderworpen als het draaiboek? Kunt u tevens
ingaan op de ethische overwegingen van het door u aangedragen alternatief?

Antwoord 10

Ik wijs alleen het selecteren enkel op basis van leeftijd op voorhand af. Het alternatief
voor het leeftijdscriterium is het «first come, first serve» criterium. Dit betekent
dat patiënten in aanmerking komen voor behandeling op volgorde van binnenkomst. Ook
aan dit criterium kleven nadelen, hetgeen nog sterker geldt voor het alternatief:
loting, maar alles afwegend geeft het kabinet op basis van de huidige inzichten de
voorkeur aan het «first come, first serve» criterium. Voor de onderbouwing baseert
het kabinet zich op dezelfde principes die leidend zijn voor het draaiboek: het principe
dat ieder mens gelijkwaardig is; het uitgangspunt dat we zoveel mogelijk levens willen
redden; rechtvaardigheid: gelijken gelijk, en ongelijken ongelijk behandelen.

Vraag 11

Kunt u toelichten hoe in de door u aangedragen landen, België, Duitsland en het Verenigd
Koninkrijk, getrieerd wordt op basis van «niet-medische overwegingen» en hoe dit bepaald
is in hun equivalent van het draaiboek?

Antwoord 11

In de genoemde landen hebben nationale beroepsgroepen (artsenorganisaties of vereniging
van intensivisten), ethiekraden en adviesorganen een handreiking of document opgesteld
in verband met de COVID-19 pandemie met ethische uitgangspunten of adviezen gericht
op artsen en ziekenhuizen om een richtlijn op te stellen om te kunnen bepalen welke
patiënt voorrang krijgt bij absolute schaarste op de IC. Geen van de landen lijkt
nog een nationaal, overkoepelend document te hebben dat vergelijkbaar is met het Nederlandse
draaiboek. De betreffende landen vinden ook niet dat de overheid dat moet doen, maar
dat het aan artsen/artsenorganisaties/ziekenhuizen is om de keuze te maken. Alle drie
landen vinden dat leeftijd op zichzelf niet als selectiecriterium gehanteerd mag worden,
omdat iedereen een gelijke kans op toegang tot de zorg heeft en er geen onderscheid
gemaakt mag worden op basis van leeftijd omdat dit discriminatie is. Evenals in Nederland
speelt leeftijd wel indirect mee vanwege een vaak slechtere gezondheidstoestand (frailty,
comorbiditeit) van ouderen. Twee landen pleiten voor «first come, first served» als
onderscheidend criterium als medische criteria geen uitsluitsel geven (Verenigd Koninkrijk
en België) en Duitsland pleit voor uniforme criteria, maar heeft die nog niet. Het
is ons niet bekend in hoeverre in deze landen er ook daadwerkelijk getrieerd is op
«niet-medische» overwegingen.

Vraag 12

Kunt u aangeven wat uw rol is in de komende dialogen?

Antwoord 12

De komende maanden zullen de FMS en de KNMG een aantal overleggen organiseren waarin
de leden van de adviesgroep van hoogleraren medische ethiek en filosofie, de ethici
van de KNMG en de werkgroep van medisch specialisten die het Draaiboek heeft opgesteld
in gesprek gaan met medisch specialisten, ziekenhuisbestuurders en (IC-) verpleegkundigen.
Het streven is dit proces in het najaar 2020 af te ronden. De Minister heeft bij die
overleggen geen rol. Daarnaast zal het maatschappelijk debat worden gevoerd.

Vraag 13 en 14

Kunt u toelichten wat precies uw rol is bij het uiteindelijk vaststellen van het draaiboek?
Dient deze in wet- of regelgeving opgenomen te worden?

Kunt u toelichten wat u precies bedoelt met «zo nodig zal dit standpunt met regelgeving
worden bekrachtigd»?9

Antwoord vraag 13 en 14

Zorgaanbieders zijn op grond van de Wet kwaliteit, klachten, en geschillen in de zorg
verplicht om goede zorg te leveren. Wat onder goede zorg moet worden verstaan, wordt
onder meer ingevuld via de professionele standaard. De professionele standaard bepaalt
de wijze van werken van zorgverleners en is de facto het geheel van private normen
en regels, medisch wetenschappelijke inzichten en ervaringen die invulling geven aan
het professioneel handelen van zorgverleners of zorgaanbieders. Onderdelen van de
professionele standaard worden in beginsel opgesteld door de professionals zelf. De
beroepsgroepen hebben een vergaande autonomie om zelf te bepalen hoe gehandeld moet
worden. Onderdelen van de professionele standaard zijn vormvrij en er is geen procedure
voorgeschreven. Er vindt dus in beginsel ook geen toetsing van overheidswege plaats.

Het draaiboek «triage op basis van niet-medische overwegingen voor IC-opname ten tijde
van fase 3 in de COVID-19 pandemie» is onderdeel van de professionele standaard. Onderdelen
van de professionele standaard zoals het draaiboek hoeven niet expliciet in wet- of
regelgeving opgenomen te worden, omdat zij doorwerken via de verplichting om goede
zorg te verlenen.

Bij het draaiboek, voor zover het gaat om het onderdeel «triage in het geval van fase
3, stap C», is echter sprake van een dusdanig maatschappelijk gevoelig onderwerp dat
buiten de normale grenzen ligt van het professioneel handelen van zorgverleners, dat
politieke en maatschappelijke discussie hierover gerechtvaardigd is. Ik acht het dan
ook van belang dat over dit onderwerp een breed gesprek plaatsvindt.

Voor mij, voor dit kabinet, is elk leven gelijkwaardig en als een oudere patiënt op
medische gronden een gelijkwaardige kans op overleven heeft als een jongere patiënt,
kan hem of haar geen aanspraak op levensreddende zorg worden ontzegd, enkel en alleen
op basis van leeftijd. Daarbij speelt dat de huidige versie van het draaiboek in de
ogen van het kabinet niet in overeenstemming is met het algemene discriminatieverbod,
waaronder ook het verbod op discriminatie op basis van leeftijd valt.10 Ik wacht de brede maatschappelijke discussie nu af, maar zo nodig zal in wet- of
regelgeving het algemene discriminatieverbod worden verduidelijkt.

Vraag 15 en 16

Deelt u de mening van de makers van het draaiboek dat het niet-selecteren ook tot
ongewenste effecten zal leiden? Hoe zou in een hypothetisch scenario waarin op korte
termijn overgegaan zou moeten worden tot fase 3, triage plaatsvinden bij het ontbreken
van een definitief draaiboek?

Wanneer dient het draaiboek volgens u definitief te zijn? Deelt u de mening dat dit
voor het einde van het zomerreces gereed dient te zijn?

Antwoord 15 en 16

Ook in fase 3, stap C zal triage moeten plaatsvinden wie wel en niet in aanmerking
komt voor de IC-zorg. Geen duidelijkheid over de selectiecriteria leidt tot onzekerheid
en de angst voor willekeur. Ieder criterium heeft in die uiterste situatie ongewenste
effecten, vandaar dat alle aandacht erop gericht is die situatie te voorkomen. Zoals
in antwoord op voorgaande vragen al is aangegeven, is het draaiboek al onderdeel van
de professionele standaard. De IGJ heeft partijen laten weten dat het noodzakelijk
is dat er een brede discussie over het draaiboek plaatsvindt. Pas na die brede discussie
zal de IGJ naar partijen bevestigen of zij het (al dan niet aangepaste) draaiboek
betrekt bij haar toezicht. De bevestiging van de veldnorm door de IGJ moet zekerheid
geven aan zowel zorgverleners als de samenleving hoe er getrieerd gaat worden en op
basis van welke norm de IGJ toezicht zal houden. De brede discussie en consultatie
van de achterban vinden nu plaats. De FMS en de KNMG verwachten dit traject in het
najaar af te ronden. De IGJ houdt vinger aan de pols bij de ontwikkeling van de beschikbare
IC-capaciteit en zal zo nodig bevorderen dat het consultatietraject eerder wordt afgerond
om te borgen dat er tijdig zekerheid is.

Vraag 17

Kunt u deze vragen apart beantwoorden?

Antwoord vraag 17

Zie de beantwoording hierboven.