Verslag van een schriftelijk overleg : Verslag van een schriftelijk overleg over het OM seponeert onderzoek naar abortusklinieken CASA

Nr. 155
VERSLAG VAN EEN SCHRIFTELIJK OVERLEG

Vastgesteld 3 februari 2020

De vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft een aantal vragen
en opmerkingen voorgelegd aan de Minister voor Medische Zorg over de brief van 15 april
2019 over OM seponeert onderzoek naar abortusklinieken CASA (Kamerstuk 35 000 XVI, nr. 126).

De vragen en opmerkingen zijn op 17 mei 2019 aan de Minister voor Medische Zorg voorgelegd.
Bij brief van 3 februari 2020 zijn de vragen beantwoord.

De voorzitter van de commissie, Lodders

Adjunct-griffier van de commissie, Krijger

Inhoudsopgave

 
 

blz.

 
 
 

I.

Vragen en opmerkingen vanuit de fracties

2

II.

Reactie van de Minister

6

I. Vragen en opmerkingen vanuit de fracties

Vragen en opmerkingen van de CDA-fractie

De leden van de CDA-fractie hebben kennisgenomen van de brief van de Minister over
het besluit van het Openbaar Ministerie (OM) om de beide onderzoeken naar de verdenking
van subsidie- en declaratiefraude in de abortuszorg door de bestuurders van de Stichtingen
CASA Nederland, CASA Klinieken en Heilzaam huis (hierna: CASA) te seponeren. Genoemde
leden hebben enkele vragen bij deze brief.

De leden van de CDA-fractie vragen of inmiddels naar aanleiding van deze casus en
de gebleken onhelderheid over de wijze waarop de regelgeving werd geïnterpreteerd
tevens is gekeken hoe hiermee in andere abortusklinieken is omgegaan. Zijn daar dezelfde
fouten gemaakt? Zo nee, wat is de verklaring van de Minister voor het feit dat de
onhelderheid in regelgeving daar niet tot fouten heeft geleid?

De leden van de CDA-fractie vragen een nadere toelichting op de opvatting van de Minister
dat de beslissing van het OM de kans van slagen op een succesvolle terugvordering
nihil maakt.

De leden van de CDA-fractie vragen op welke wijze de Minister controleert of de subsidie
voor abortusklinieken op een juiste wijze wordt gebruikt. Waarom heeft dit toezicht
in de periode voor 2015 gefaald?

De leden van de CDA-fractie vragen hoe het kan dat betrokken overheden (waaronder
het Ministerie van VWS) en ketenpartners de gemaakte afspraken door de jaren heen
niet gelijkelijk hebben geduid, zoals het OM heeft vastgesteld.

De leden van de CDA-fractie vragen een nadere toelichting op de opvatting van de Minister
dat de noodzaak voor het onderzoek door het Zorginstituut Nederland naar mogelijke
onregelmatigheden binnen de verleende subsidie aan CASA in de periode tot en met 2014
is vervallen nu geen strafrechtelijk onderzoek door het OM wordt ingesteld.

De leden van de CDA-fractie vragen wat de Minister ervan vindt dat CASA en STAR Medisch
Diagnostisch Centrum (STAR/Star-MDC) naar de mening van het OM vanuit commercieel
belang met de «partageovereenkomst» naar een nieuw verdienmodel hebben gezocht. Voorts
vragen genoemde leden wat de Minister ervan vindt dat de participanten ondanks juridische
twijfels over de «partageovereenkomst» hierover geen advies hebben gevraagd bij de
Nederlandse Zorgautoriteit (NZa).

De leden van de CDA-fractie vragen of de NZa inmiddels aanvullende maatregelen heeft
genomen. Kan de Minister toezeggen dat als de NZa hier eenmaal een besluit over heeft
genomen (wel of geen aanvullende maatregelen), de Kamer hier dan over geïnformeerd
wordt, inclusief inhoudelijke onderbouwing van dat besluit?

De leden van de CDA-fractie vragen ten slotte welke mogelijkheden er nog zijn om bestuursrechtelijk
te handhaven (op zowel de subsidiefraude als de declaratiefraude), nu het OM heeft
geoordeeld dat strafrechtelijke handhaving een te zwaar middel is. Kan de Minister
aangeven of hij gebruik maakt van de mogelijkheid om bestuursrechtelijk te handhaven
en indien hij dat niet doet, wat daarvan de reden is?

Vragen en opmerkingen van de D66-fractie

De leden van de D66-fractie hebben kennisgenomen van het besluit van het OM. Genoemde
leden zijn verbaasd te lezen dat in de uitvoeringspraktijk onhelderheid is ontstaan
over de wijze waarop de regelgeving werd geïnterpreteerd, te meer omdat ook het OM
concludeert dat wet- en regelgeving op zich duidelijk zijn. Daar de bedrijfsvoering
van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) zich voor een groot
deel van de begroting, ongeveer € 1,36 miljard in 2017, richt op subsidiebeheer, vinden
deze leden onduidelijkheden in de uitvoeringspraktijk, ondanks duidelijke wet- en
regelgeving, een zeer onwenselijke situatie. Derhalve hebben deze leden enkele vragen.
Zo vernemen zij graag van de Minister welke lessen hij zelf trekt uit deze casus.
Heeft hij bijvoorbeeld opdracht gegeven voor een doorlichting, eventueel uitgevoerd
samen met de NZA, van andere subsidieregelingen om te bezien of hier in de uitvoeringspraktijk
ook onduidelijkheden zijn met betrekking tot de rechtmatige uitvoering hiervan?

De leden van de D66-fractie brengen graag de «Resultaten verantwoordingsonderzoek
2017 bij het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (XVI)» van de Algemene
Rekenkamer (ARK) in herinnering. Hierin constateert de Rekenkamer dat het subsidiebeheer
bij het Ministerie van VWS nog grote tekortkomingen vertoont. Om die reden merkte
hij het subsidiebeheer aan als een ernstige onvolkomenheid in de bedrijfsvoering.
De Rekenkamer merkte het subsidiebeheer over 2016 aan als een onvolkomenheid en deed
dit eveneens over de periode 1999–2012. In de jaren tussen 2012 en 2016 hebben genoemde
leden de Minister van VWS herhaaldelijk geattendeerd op tekortkomingen in het subsidiebeheer
en aandacht gevraagd voor het verbeteren daarvan.

Een van de twee belangrijkste tekortkomingen in het subsidiebeheer, zo concludeert
de ARK, is de opzet en uitvoering van het beleid ter voorkoming van misbruik en oneigenlijk
gebruik van subsidies, het zogeheten MenO-beleid. Gezien deze conclusies van de Algemene
Rekenkamer ontvangen de leden van de D66-fractie graag een uitgebreide reflectie in
het licht van deze casus. Een belangrijk onderdeel van het MenO-beleid is bijvoorbeeld
het uitvoeren van risicoanalyses per subsidieregeling om te komen tot beheersmaatregelen
om deze risico’s te beperken. Kan de Minister bevestigen dat dit ondertussen wel gebeurt?
Daarnaast concludeert de ARK dat er nog geen sluitend beleid ter voorkoming van misbruik
en oneigenlijk gebruik is. Kan de Minister ook hier bevestigen dat dit nu wel gebeurt?
Tenslotte concludeert het OM dat niet is gebleken dat partijen bij de NZa navraag
hebben gedaan, terwijl de NZa een loket heeft waar zorgverleners en zorgafnemers terecht
kunnen met vragen. Welke verklaring heeft de Minister hiervoor? Zou de onbekendheid
van een dergelijk loket hiervoor bijvoorbeeld de oorzaak kunnen zijn? Zo ja, zou de
Minister willen bezien hoe deze bekendheid kan worden vergroot?

Vragen en opmerkingen van de GroenLinks-fractie

De leden van de GroenLinks-fractie hebben met interesse kennisgenomen van de brief
van de Minister over het seponeren door het OM van het onderzoek naar CASA. Genoemde
leden zijn blij dat er nu duidelijkheid is over de feitelijke stand van zaken met
betrekking tot de veronderstelde fraude en overige onderzoeken.

Voor de leden van de GroenLinks-fractie is de kous daarmee echter nog niet af. Deze
leden achten het van wezenlijk belang dat zowel de oorzaken als de gevolgen die schuilgaan
achter de constateringen van de Minister in zijn brief voor het voetlicht gebracht
worden. Daarom stellen zij hieronder nog een aantal vragen.

Zoals inmiddels ook al uit de dossiers van de ziekenhuisfaillissementen bekend is,
is het noodzakelijk dat bij de eerste onheilspellende tekenen direct een plan gemaakt
wordt voor het geval er inderdaad iets misgaat, zo vinden de leden van de GroenLinks-fractie.
In het geval van CASA had ingecalculeerd moeten en kunnen worden dat ook de abortushulpverlening
gevaar liep om te vallen. Het ging hier om zeven klinieken, de helft van de abortushulpverlening
in Nederland. De overige klinieken bleken hun beloftes niet na te kunnen komen en
dientengevolge ontstonden wachttijden van soms wel drie tot vier weken. Onverteerbaar
in deze tak van de gezondheidszorg. Is de Minister het met genoemde leden eens dat
tijdiger ingegrepen had moeten en kunnen worden en een tijdelijke overheidskliniek
in het leven geroepen had moeten worden?

Het uiteindelijke faillissement van CASA is voor alle betrokkenen dramatisch geweest.
Van vroegere medewerkers horen de leden van de GroenLinks-fractie schrijnende verhalen:
het voltallige personeel was de baan kwijt en daarmee ook vaste contracten, opgebouwde
rechten, een (deel van het) pensioen, een veilige werkplek. Een gebeurtenis aldus
met veel praktische en psychische gevolgen. Daar komt nog bij dat een aantal abortusartsen
naar aanleiding van deze gebeurtenis met vervroegd pensioen is gegaan. Dit heeft tot
gevolg gehad dat het aantal abortusartsen, dat reeds krap was, nog verder is gedaald.
Ziet de Minister deze krapte ook en welke stappen onderneemt hij hiertegen?

Tenslotte merken de leden van de GroenLinks-fractie op dat een ander praktisch gevolg
van de sluiting van CASA de medische dossiers betreft, de statussen. Deze dienen feitelijk
15 jaar bewaard te worden. Alleen: de dossiers zijn niet toegankelijk en daar is nog
steeds geen regeling voor getroffen. Is de Minister op de hoogte van deze klacht uit
het veld en wat kan hij doen om de toegankelijkheid van deze medische dossiers te
bespoedigen?

Vragen en opmerkingen van de SP-fractie

Algemeen

De leden van de SP-fractie hebben kennisgenomen van de brief over de seponering door
het OM van het onderzoek naar de abortusklinieken CASA. Genoemde leden hebben naar
aanleiding van de brief onderstaande opmerkingen en vragen.

Allereerst vragen de leden van de SP-fractie naar de wachtlijsten bij de abortushulpverlening
in Nederland. Sinds de sluiting van CASA liepen deze wachtlijsten op, een volgens
genoemde leden zeer ongewenste ontwikkeling. Is er op dit moment nog steeds sprake
van wachtlijsten voor abortushulpverlening, zo vragen deze leden. Zo ja, wat wordt
eraan gedaan deze wachtlijsten zo veel mogelijk te voorkomen?

Subsidiefraude

De leden van de SP-fractie lezen dat het OM heeft geconstateerd dat de wet- en regelgeving
duidelijk zijn op het punt dat per hulpvraag één consult of behandeling wordt gesubsidieerd,
maar dat in de periode voor 2015 onhelderheid in de uitvoeringspraktijk is ontstaan
over de wijze waarop de regelgeving wordt geïnterpreteerd. Graag ontvangen genoemde
leden een nadere toelichting op deze onhelderheid. Waar bestond de onhelderheid precies
uit? In hoeverre en hoe is deze onhelderheid in de uitvoeringspraktijk opgehelderd?

De leden van de SP-fractie begrijpen dat op dit moment een onderzoek wordt uitgevoerd,
gericht op het verbeteren van de subsidiepraktijk, om een bijdrage te leveren aan
de herziening van de subsidieregeling voor abortusklinieken. Kan de Minister nadere
informatie geven over dit onderzoek? Kan daarbij specifiek ingegaan worden op de vraag
wanneer de resultaten van het bedoelde onderzoek worden verwacht? Kan tevens worden
aangegeven wanneer de herziening van de subsidieregeling voor abortusklinieken gepland
staat?

Declaratiefraude

Het OM heeft, zo constateren de leden van de SP-fractie, geoordeeld, na onderzoek
naar mogelijke declaratiefraude door CASA, dat strafrechtelijke handhaving een te
zwaar middel is. Daarnaast wordt echter geconcludeerd dat CASA verschillende deskundigen
heeft geraadpleegd en daarbij zijn besluit heeft gebaseerd op het voor CASA meest
gunstige oordeel. Graag ontvangen genoemde leden een reactie van de Minister op deze
conclusie van het OM. Vindt de Minister het wenselijk dan wel begrijpelijk dat een
organisatie uit verschillende adviezen de meest gunstige kiest? Deze leden vragen
tevens of de Minister van mening is dat CASA bijvoorbeeld extra informatie of adviezen
had moeten verzamelen voordat hij een conclusie trok.

Aangegeven wordt dat de NZa zal bezien of het nodig is aanvullende maatregelen te
nemen naar aanleiding van het onderzoek naar declaratiefraude door CASA. Wanneer kunnen
de leden van de SP-fractie dit besluit van de NZa verwachten?

Vragen en opmerkingen van de ChristenUnie-fractie

De leden van de ChristenUnie-fractie hebben kennisgenomen van de brief over de beslissing
van het OM de strafvervolging vanwege subsidie- en declaratiefraude bij CASA te staken
dan wel te seponeren. Zij willen de Minister hierover enkele vragen voorleggen.

De leden van de ChristenUnie-fractie begrijpen dat CASA de ten onrechte uitgekeerde
subsidie over het jaar 2015 heeft terugbetaald aan het Ministerie van VWS. Vóór 2015
waren het Zorginstituut (en – voorheen – het College voor Zorgverzekeringen) verantwoordelijk
voor de uitvoering van de subsidieverstrekkingen in de abortuszorg. Waarom heeft het
Zorginstituut er niet voor gekozen om, net als de Minister van VWS over het jaar 2015
heeft gedaan, ook de ten onrechte uitgekeerde subsidies over de jaren 2012, 2013 en
2014 terug te vorderen? Waarom maakt de beslissing van het OM om niet strafrechtelijk
te vervolgen, de kans op een succesvolle terugvordering nihil?

De leden van de ChristenUnie-fractie vragen de Minister hoe het kan dat gedurende
geruime tijd belangrijke interpretatieverschillen over de subsidieregeling hebben
kunnen bestaan. Genoemde leden vragen of de Minister bereid is om uit te zoeken hoe
dergelijke interpretatieverschillen zijn ontstaan en welke lessen hieruit kunnen worden
getrokken.

De leden van de ChristenUnie-fractie vragen de Minister aan te geven wanneer hij de
herziene subsidieregeling voor abortusklinieken wil presenteren. Welke wijzigingen
wil de Minister hierin opnemen?

De leden van de ChristenUnie-fractie vragen de Minister of hij al iets kan melden
over het besluit van de NZa om eventueel aanvullende maatregelen te nemen.

II. Reactie van de Minister

Vragen en opmerkingen van de CDA-fractie

De leden van de CDA-fractie vragen of naar aanleiding van de verdenking van subsidie-
en declaratiefraude door de bestuurders van de Stichtingen CASA Nederland, CASA Klinieken
en Heilzaam huis (hierna: CASA) en de gebleken onhelderheid over de wijze waarop de
regelgeving werd geïnterpreteerd tevens is gekeken hoe hiermee in andere abortusklinieken
is omgegaan. Ook vragen zij hoe het kan dat betrokkenen de gemaakte afspraken niet
gelijkelijk hebben geduid. Ook de leden van de SP-fractie en de ChristenUnie-fractie
vragen hiernaar.

Naar aanleiding van de uitkomsten van het onderzoek bij de CASA-klinieken heb ik verschillende
onderzoeken laten uitvoeren.

Uit het eigen onderzoek van VWS bij CASA bleek dat het interpretatieverschil betrekking
heeft op de huidige prestatie uit artikel 4, onderdeel a, van de Subsidieregeling
abortusklinieken. Daar staat bij het te declareren tarief de omschrijving «consult
waarna de zwangerschapsafbreking is gestaakt». Op grond hiervan wordt per cliënte,
per zwangerschap, één consult of één behandeling gesubsidieerd. Na een consult kan
de zwangerschapsafbreking worden gestaakt (de instelling heeft dan recht op subsidie
voor een consult) of kan worden overgegaan tot behandeling (en heeft de instelling
recht op een subsidie voor die behandeling, waarin de consulten in het tarief zijn
meegenomen). Het declareren van een consult èn een behandeling per zwangerschap is
niet conform de subsidieregeling. Bij het onderzoek naar CASA bleek dat per zwangerschap
zowel één of meerdere consulten als een behandeling (en ook meerdere behandelingen)
werden gedeclareerd, wanneer de behandeling niet op dezelfde dag plaatsvond als het
consult.

Ik heb in aanvulling op dit eigen onderzoek de Auditdienst Rijk (ADR) in 2018 gevraagd
om een onderzoek te doen naar wat er bij CASA heeft plaatsgevonden en welke eventuele
leemten in het toezicht op de subsidieregeling er zijn. Dit onderzoeksrapport «Toezicht
bij de subsidieregeling abortusklinieken» heb ik u op 1 juli 2019 toegestuurd. De
ADR constateerde twee leemtes. Ten eerste is lange tijd niet geconstateerd dat zowel
consulten als daaropvolgende behandelingen in combinatie werden gedeclareerd, wat
niet conform de subsidieregeling was. Ten tweede kunnen er andere soorten en aantallen
behandelingen geregistreerd zijn in de interne administratie dan daadwerkelijk uitgevoerd.
De eerste leemte gaat over mogelijke onduidelijkheden in de regeling en de interpretatieverschillen
als gevolg hiervan. Daardoor kunnen er verschillende tarieven onrechtmatig gedeclareerd
worden. De tweede leemte heeft te maken met de beperkingen in het toezicht als gevolg
van privacybescherming, namelijk dat medische dossiers niet ingezien mogen worden.

Tevens heb ik de ADR gevraagd een onderzoek uit te voeren bij de andere abortusklinieken.
Het onderzoek had als doel om inzicht te geven of het verantwoordingsproces1 abortushulpverlening bij de abortusklinieken conform de Subsidieregeling abortusklinieken
uitgevoerd wordt, welke knelpunten zij hierin ervaren en welke good practices zijn
te onderkennen. Dit om het proces subsidie abortushulpverlening eventueel te verbeteren
met de herziene Subsidieregeling abortusklinieken, die naar verwachting op 1 januari
2021 ingaat. Onderdeel van dit onderzoek was de vraag welk deel van de vastgestelde
subsidie bij de andere klinieken mogelijk niet conform de Subsidieregeling abortusklinieken
in rekening is gebracht. Het onderzoeksrapport «Onderzoeksrapport doorlichting administraties
abortusklinieken in het kader van subsidies» van 1 oktober 2019 is gepubliceerd op
rijksoverheid.nl2. Uit dit onderzoek komt naar voren dat alle klinieken consulten hebben gedeclareerd
in gevallen waarbij de zwangerschapsafbreking niet is gestaakt, maar de behandeling
op een andere dag plaatsvond. Deze praktijk komt overeen met die van de CASA klinieken.
Het is bij de meeste klinieken lastig te achterhalen voor hoeveel cliënten consulten
of (welke) behandelingen zijn uitgevoerd. Deze informatie is in de meeste gevallen
niet dusdanig in de administratie vastgelegd dat ze met een eenvoudige selectie geïnventariseerd
kunnen worden.

Deze interpretatieverschillen over de declaratie van consulten zijn ook geconstateerd
door het OM. Nadat het OM constateerde dat in de uitvoeringspraktijk onduidelijkheid
heeft bestaan over de bekostigingssystematiek en dat gemaakte afspraken hieromtrent
ook in het voordeel van CASA konden worden uitgelegd, heb ik besloten om niet tot
terugvordering over te gaan bij de andere abortusklinieken.

Hoe het kan dat de afspraken niet gelijk zijn geduid kan ik achteraf vooral begrijpen,
omdat de (verschillende) interpretaties voor de betrokkenen zo logisch waren dat hierover
verder geen discussie is gevoerd. Iedereen handelde vanuit de overtuiging dat zij
de regelgeving begrepen en daardoor was het niet duidelijk dat er een interpretatieverschil
was. De klinieken en de accountants waren in de veronderstelling dat de definitie
«consult waarna de zwangerschapsafbreking is gestaakt» betekende dat een consult separaat
gedeclareerd kon worden in het geval de zwangerschapsafbreking niet op dezelfde dag
als het consult plaatsvond. Omdat er hier geen verdere vragen of opmerkingen over
werden gesteld, hebben zowel de klinieken als VWS aangenomen dat de regeling goed
werd toegepast. Het interpretatieverschil kwam pas aan het licht na het onderzoek
naar aanleiding van de melding in 2017 over mogelijke onregelmatigheden bij CASA.
Nadat dit aan het licht kwam, medio 2018, heeft VWS schriftelijk aan alle klinieken
gecommuniceerd dat een consult alleen separaat gedeclareerd kan worden als er vervolgens
geen zwangerschapsafbreking plaatsvindt, ongeacht op welke dag dit is.

De leden van de CDA-fractie vragen waarom ik de kans van slagen op een succesvolle
terugvordering nihil acht na de beslissing van het OM. Ook de leden van de ChristenUnie-fractie
vragen hiernaar.

De Algemene wet bestuursrecht (Awb) bevat een limitatieve opsomming van de gronden
waarop een vastgestelde subsidie met terugwerkende kracht ten nadele van de ontvanger
kan worden gewijzigd (artikel 4:49 Awb). Het kan hier enerzijds gaan om een sanctie
vanwege laakbaar gedrag van de subsidieontvanger, anderzijds om herstel van een later
aan het licht gekomen onjuistheid. De eerstgenoemde grond doet zich hier niet voor,
nu het OM van oordeel is dat in de uitvoeringspraktijk onduidelijkheid heeft bestaan
over de bekostigingssystematiek en dat gemaakte afspraken hieromtrent ook in het voordeel
van CASA kunnen worden uitgelegd. Toepassing van de als tweede genoemde grond acht
ik in dit geval juridisch niet haalbaar, nu het OM van oordeel is dat het ontstaan
van de onduidelijkheid niet aan CASA kan worden tegengeworpen.

De leden van de CDA-fractie willen weten op welke wijze toezicht plaatsvindt op de
subsidie voor abortusklinieken en waarom dit toezicht in de periode voor 2015 heeft
gefaald.

Het toezicht op de juiste uitvoering van de gesubsidieerde werkzaamheden van de abortusklinieken
werd in de periode voor 2015 uitgevoerd door het Zorginstituut Nederland (hierna:
het Zorginstituut), de uitvoerder van de toenmalige subsidieregeling. Uitgangspunt
voor de inrichting van het toezicht is de wet- en regelgeving en in het bijzonder
de subsidieregeling zelf. Voor de verschillende behandelingen kende de subsidieregeling
net als nu vaste bedragen.

Bij de aanvraag voor subsidievaststelling overlegde de subsidieontvanger een overzicht
van alle zwangerschapsafbrekingen, overtijdbehandelingen en consulten waarop geen
zwangerschapsonderbreking of overtijdbehandeling volgt.

Op grond van deze wet- en regelgeving verantwoordde de subsidieontvanger zich aan
de subsidieverstrekker. De verantwoording bestond uit een opgave van het bestuur in
combinatie met een accountantsverklaring conform de formulieren en controleprotocol
van de subsidieverstrekker. Het bestuur en de accountants verklaarden ieder dat conform
de subsidieregeling(svoorwaarden) is gehandeld en dat de geleverde gegevens juist
zijn, mede gebaseerd op het van toepassing zijnde controleprotocol. De externe accountants
hebben niet geconstateerd dat de uitgangspunten van de subsidieregeling door de klinieken
anders werden toegepast. Indien er geen signalen zijn dat er mogelijk misstanden zijn
bij de subsidieontvanger en dit ook niet blijkt uit de verantwoording, dan wordt met
deze verantwoording in principe genoegen genomen.

De leden van de CDA-fractie vragen een nadere toelichting op de opvatting van de Minister
dat de noodzaak voor het onderzoek door het Zorginstituut naar mogelijke onregelmatigheden
binnen de verleende subsidie aan CASA in de periode tot en met 2014 is vervallen nu
geen strafrechtelijk onderzoek door het OM wordt ingesteld.

De uitkomsten van het strafrechtelijk onderzoek waren relevant voor het onderzoek
van het Zorginstituut en daarom heeft het Zorginstituut eerst deze beslissing afgewacht.
Het OM geeft aan dat zijn strafrechtelijk onderzoek zich heeft uitgestrekt over de
periode 1 januari 2012 tot en met 31 december 2015.

De noodzaak om alsnog een onderzoek uit te voeren zou opnieuw terug te voeren zijn
tot het verschil in interpretatie, hetgeen alsnog geen consequenties zou kunnen hebben
in financiële zin.

De leden van de CDA-fractie vragen wat de Minister ervan vindt dat CASA en STAR Medisch
Diagnostisch Centrum (STAR/Star-MDC) naar de mening van het OM vanuit commercieel
belang met de «partageovereenkomst» naar een nieuw verdienmodel hebben gezocht. Zij
vragen ook wat de Minister ervan vindt dat de participanten ondanks juridische twijfels
over de «partageovereenkomst» hierover geen advies hebben gevraagd aan de NZa. Ook
de leden van de SP-fractie vragen hiernaar.

Ik vind dat bij alle vormen van zorg en hulpverlening het belang van de patiënt of
cliënt centraal moet staan. Dit staat er echter niet aan in de weg dat zorgaanbieders
een gezonde financiële bedrijfsvoering nastreven. Ik ben er dan ook niet principieel
op tegen dat zorgaanbieders zoeken naar manieren om hun inkomsten te vergroten, mits
dit in het belang van cliënten of patiënten is en past binnen de kaders van wet- en
regelgeving. In dit geval was er twijfel over dat laatste. Het was daarom beter en
zorgvuldiger geweest als CASA advies had gevraagd aan de NZa.

De leden van de CDA-fractie vragen ten slotte welke mogelijkheden er nog zijn om bestuursrechtelijk
te handhaven (op zowel de subsidiefraude als de declaratiefraude). Kan de Minister
aangeven of hij gebruik maakt van de mogelijkheid om bestuursrechtelijk te handhaven
en indien hij dat niet doet, wat daarvan de reden is, zo vragen deze leden. Ook de
leden van de SP-fractie en de CU-fractie hebben hier vragen over gesteld.

De NZa beschikt over verschillende formele bestuursrechtelijke handhavingsinstrumenten,
te weten de mogelijkheid tot het geven van een aanwijzing en het opleggen van een
last onder dwangsom of van een bestuurlijke boete. Na bestudering van de casus heeft
de NZa om de volgende redenen besloten af te zien van nadere maatregelen ten aanzien
van de declaratiefraude. Met het faillissement van CASA is de overtreding gestopt.
Zorgverzekeraars hebben zich vervolgens gemeld bij de curator om melding te maken
van de vordering die zij op CASA menen te hebben. Ook is door een uitvraag bij de
dienst

Justis vastgesteld dat de toenmalig bestuurder van CASA momenteel niet meer werkzaam
is in de zorg. Mogelijke nieuwe meldingen over abortuszorg zullen door de NZa worden
geanalyseerd en indien noodzakelijk worden opgepakt.

In antwoord op een eerdere vraag van de CDA-fractieleden is hierboven toegelicht waarom
een procedure tot terugvordering van subsidie juridisch niet haalbaar wordt geacht.
Er zullen ten aanzien van de verleende subsidie dan ook bestuursrechtelijk geen maatregelen
worden genomen.

Vragen en opmerkingen van de D66-fractie

De leden van de D66-fractie vragen welke lessen ik trek uit deze casus en of ik ook
breder heb gekeken naar de rechtmatige uitvoering van andere subsidieregelingen. Ook de leden van de SP-fractie vragen hiernaar.

In antwoord op de vragen van de leden van de CDA-fractie gaf ik al aan dat ik naar
aanleiding van de gebeurtenissen bij CASA de ADR gevraagd heb te onderzoeken wat er
feitelijk heeft plaatsgevonden bij CASA, welke leemten in het toezicht naar boven
zijn gekomen en welke handelingsperspectieven er zijn. Het ADR-rapport «Toezicht bij
de subsidieregeling abortusklinieken» heb ik u op 1 juli 2019 toegestuurd. In dit
rapport is ook gekeken naar andere subsidieregelingen met een medische component,
waarop de gevonden leemtes van toepassing kunnen zijn.

Ik heb de aanbevelingen van de ADR overgenomen. Ten aanzien van de andere subsidieregelingen
wil VWS de geboden handelingsperspectieven, zoals selectief toezicht, gebruiken om
frauderisico’s verder te voorkomen en op te sporen. VWS heeft in dat kader in 2018
het VWS-brede beleid om misbruik en oneigenlijk gebruik te voorkomen aangescherpt.

Tevens heb ik de ADR gevraagd een onderzoek uit te voeren bij de andere abortusklinieken.
Het onderzoek had als doel om inzicht te geven of het verantwoordingsproces abortushulpverlening
bij de abortusklinieken conform de Subsidieregeling abortusklinieken uitgevoerd wordt,
welke knelpunten zij hierin ervaren en welke good practices zijn te onderkennen. De
uitkomsten van dit onderzoek zijn gepubliceerd op rijksoverheid.nl3 en worden betrokken bij de geplande herziening van de Subsidieregeling abortusklinieken
per 1 januari 2021.

VWS houdt verder bij de subsidieverlening nu meer toezicht op eventueel opvallende
verschillen in aantal gedeclareerde prestaties tussen klinieken en/of jaren, die kunnen
duiden op interpretatieverschillen. Ook worden de toelichtingen op de prestaties in
de nieuwe subsidieregeling per 1 januari 2021 verduidelijkt. Verder ben ik in samenspraak
met de NZa aan het verkennen in hoeverre zij in te zetten zijn als toezichthouder
voor de subsidieregeling abortusklinieken. Ten slotte zal ik het accountantsprotocol
voor de subsidieregeling aanpassen en onder de accountants verspreiden.

De leden van de D66-fractie vragen mij ook in het licht van deze casus te reflecteren
op de eerder door de Algemene Rekenkamer geconstateerde tekortkomingen in het subsidiebeheer
ten aanzien van het voorkomen van misbruik en oneigenlijk gebruik.

De checks and balances op het terrein van misbruik en oneigenlijk gebruik (M&O) zijn
in 2019 verder uitgewerkt en ingebed in de organisatie. Zo is er een centraal M&O-beleid
opgesteld en vastgesteld om misbruik en oneigenlijk gebruik van subsidies te voorkomen.
Onderdeel hiervan zijn sanctie- en handhavingsbeleid, maar ook preventieve maatregelen
en een verplichte risicoanalyse. Het format risicoanalyse is aangepast en gekoppeld
aan het controlebeleid. Het uitvoeren van een risicoanalyse is een verplichte taak
bij het opstellen en wijzigen van een subsidieregeling en deze wordt voorgelegd aan
het Expertise Centrum Subsidies, waaraan elke subsidieregeling moet worden voorgelegd.

Voor zowel gebruikers als de controller is het nieuwe gewijzigde beleid toegankelijker
en gemakkelijk toepasbaar. Om de verbetering te bestendigen is een verbetergroep ingesteld.

De leden van de D66-fractie vragen voorts welke verklaring er is voor het feit dat
er niet bij (het loket van) de NZa navraag is gedaan naar of de declaratiewijze met
betrekking tot de verzekerde zorg binnen de geldende regelgeving paste.

Het is mij niet bekend waarom de betreffende zorgaanbieder geen contact heeft opgenomen.
Aan de hand van de vragen en meldingen die bij de NZa binnenkomen kan worden geconcludeerd
dat het informatieloket van de NZa breed bekend is. Navraag over de toepassing van
wet- en regelgeving kan bij de NZa op een laagdrempelige manier worden gedaan.

Vragen en opmerkingen van de GroenLinks-fractie

De leden van de GroenLinks-fractie vragen of ik het met hen eens ben dat tijdiger
ingegrepen had moeten en kunnen worden en een tijdelijke overheidskliniek in het leven
geroepen had moeten worden.

De continuïteit van de abortushulpverlening op zowel de korte als de langere termijn
is steeds leidend geweest bij mijn handelen in aanloop naar én na het faillissement
van CASA. In de eerste weken na het faillissement heeft de curator op mijn verzoek
de abortushulpverlening voortgezet. Daarna hebben de overige klinieken, eveneens op
mijn verzoek, hun capaciteit tijdelijk uitgebreid, zodat alle vrouwen met een hulpvraag
geholpen konden worden. Hierdoor is de continuïteit van zorg steeds geborgd geweest.
Het oprichten van een vangnetstichting door de overheid is daarom niet nodig geweest.

De leden van de GroenLinks-fractie vragen of ik de krapte aan abortusartsen herken
en wat ik daaraan doe.

Op 17 december 2018 heb ik een overleg gehad met de bestuurders van de abortusklinieken.
In dat overleg heb ik aangegeven de zorgen van de klinieken over het aantal abortusartsen
serieus te nemen. Afgesproken is het dreigende tekort aan abortusartsen aan te pakken
door, in samenwerking met het Nederlands Genootschap van Abortusartsen (NGvA), te
werken aan een door de gehele sector gedragen document Opleiding, (Her)registratie
en Opleidingsvisitatie Abortusartsen. Dit document is inmiddels vastgesteld door het
NGvA.

Daarnaast heb ik aangegeven te kijken naar de (wijze van) financiering van de kosten
van het opleiden. De opleiding tot abortusarts wordt op dit moment gefinancierd via
een opslag op de tarieven voor zwangerschapsafbrekingen in de subsidieregeling. Dit
kan in de praktijk leiden tot onvoldoende prikkel voor klinieken om artsen op te leiden.
Alle klinieken ontvangen immers dezelfde opslag, maar degenen die daadwerkelijk opleiden
maken meer kosten. Daarom ben ik voornemens hiervoor per 2021 een aparte subsidie(regeling)
op te zetten, die beschikbaar is voor abortusklinieken die daadwerkelijk een abortusarts
opleiden.

Tevens is het Capaciteitsorgaan bezig met een raming van het aantal benodigde opleidingsplekken.
Op basis van deze uitkomsten kunnen we in gezamenlijkheid met de sector kijken naar
de toewijzing van het aantal jaarlijks benodigde opleidingsplaatsen.

Tot slot vragen de leden van de GroenLinks-fractie of ik op de hoogte ben van de mogelijke
ontoegankelijkheid van het archief van CASA en wat ik kan doen om de toegankelijkheid
van de medische dossiers van de voormalige bezoekers van CASA te bespoedigen

Het archief van CASA is toegankelijk. De Stichting Gynaikon Klinieken heeft uit de
failliete boedel van CASA de inventaris van de locatie Rotterdam overgenomen, alsmede
de inspanningsverplichting een oplossing te realiseren voor beheer en toegang van
de patiëntendossiers.

Omdat ik het van groot belang acht dat de medische dossiers op een juridisch juiste
wijze worden bewaard, zodat voormalige patiënten toegang tot de dossiers blijven hebben
ben ik bereid geweest om de Gynaikon Klinieken hiertoe de opdracht te geven. Er is
daartoe een afzonderlijke stichting opgericht die op grond van haar statuten als doelstelling
heeft om aan de beheer- en bewaarplicht van (voorheen) de Stichting Casa Klinieken
te blijven voldoen. Deze stichting draagt zorg voor het bewaren, bieden van inzage,
verstrekken van een afschrift en het vernietigen op verzoek van de patiënt voor zo
lang als wettelijk nodig is (nu: 15 jaar).

Hierover zijn alle abortusklinieken geïnformeerd. Ook is de website van de voormalige
CASA klinieken voor dit doel overgenomen en nog steeds bereikbaar. Op deze website
staat toegelicht hoe voormalige patiënten van de CASA klinieken contact kunnen opnemen
met vragen over hun dossier.

Vragen en opmerkingen van de SP-fractie

De leden van de SP-fractie vragen of er nog steeds sprake is van wachtlijsten voor
abortushulpverlening en zo ja, wat eraan wordt gedaan deze wachtlijsten zo veel mogelijk
te voorkomen?

Er zijn mij op dit moment geen signalen bekend van wachtlijsten voor de abortuszorg.

De leden van de SP-fractie vragen net als de leden van de CDA-fractie naar de onhelderheid
in de uitvoeringspraktijk over de wijze waarop de regelgeving wordt geïnterpreteerd.

Voor dit antwoord verwijs ik naar het antwoord op de eerste vraag van de CDA-fractie.

De leden van de SP-fractie begrijpt dat er een onderzoek wordt uitgevoerd, gericht
op het verbeteren van de subsidiepraktijk en wil hierover nadere informatie.

Het antwoord op deze vraag is opgenomen bij de eerste vraag van de D66-fractie.

Tevens willen de leden van de SP-fractie weten wanneer de herziening van de subsidieregeling
voor abortusklinieken gepland staat? Ook de leden van de ChristenUnie-fractie vragen
dit en zij willen ook weten welke wijzigingen de Minister wilt opnemen.

Eerder heb ik aangegeven dat ik deze herziene subsidieregeling per 2020 in wilde laten
gaan. Het benodigde kostprijsonderzoek en de afstemming met de abortusklinieken vroegen
echter meer tijd dan verwacht. Omdat ik in dit kader zeer hecht aan zorgvuldigheid
lukte het niet de subsidieregeling voor 2020 grondig aan te passen. In de herziening
van de regeling, die per 1 januari 2021 ingaat, neem ik de uitkomsten van de verschillende
onderzoeken rondom CASA mee. Dit gaat bijvoorbeeld om aanbevelingen over het toezicht
op de regeling en de definities van de activiteiten.

Daarnaast wordt de subsidieregeling ook in lijn gebracht met de regels over staatssteun.
Tevens worden diverse wensen van de abortusklinieken omtrent bijvoorbeeld een verdere
uitsplitsing van het tarief bij latere zwangerschapsafbrekingen en de subsidie voor
opleiding tot abortusarts meegenomen in de wijziging.

De SP-fractie vraagt mijn reactie op de conclusie van het OM dat CASA verschillende
deskundigen heeft geraadpleegd en daarbij zijn besluit heeft gebaseerd op het voor
CASA meest gunstige oordeel. De leden van de SP fractie vragen tevens of de Minister
van mening is dat CASA bijvoorbeeld extra informatie of adviezen had moeten verzamelen
voordat hij een conclusie trok.

Voor deze antwoorden verwijs ik naar mijn antwoord op de vraag hierover van de CDA-fractie.

Tot slot vraagt de SP-fractie wanneer zij het besluit van de NZa kunnen verwachten.

Dit antwoord vindt u bij de vraag hierover van de CDA-fractie.

Vragen en opmerkingen van de ChristenUnie-fractie

De leden van de ChristenUnie-fractie vragen waarom het Zorginstituut heeft besloten
de ten onrechte uitgekeerde subsidies over de jaren 2012, 2013 en 2014 niet terug
te vorderen. Waarom maakt de beslissing van het OM om niet strafrechtelijk te vervolgen,
de kans op een succesvolle terugvordering nihil?

Dit antwoord is een aanvulling op de eerdere vraag van het CDA over het vervallen
van het onderzoek door het Zorginstituut. Het Zorginstituut is gebonden aan de subsidieregeling
en relevante wet- en regelgeving. Hierin is onder andere geregeld dat wanneer een
subsidie eenmaal is vastgesteld, een herziening (i.c. instellen van een terugvordering)
van een subsidievaststelling binnen specifieke periode na vaststelling dient te gebeuren.
Gezien het tijdstip waarop dit onderwerp ter tafel is gekomen, betekent dit dat de
werking van de terugwerkende kracht hierdoor beperkt is. Daarnaast geldt dat een eventuele
herziening of verlaging van de subsidievaststelling betekent dat er een vordering
op de subsidieontvanger moet worden gesteld. Dat zou vanwege het faillissement niet
betekenen dat met de vordering automatisch geld terug zou vloeien naar de regeling.
Deze vordering zou alsdan als niet invorderbaar worden geclassificeerd en vervolgens
na definitieve uitspraak en afwikkeling van het faillissement zijn afgeboekt.

De leden van de ChristenUnie-fractie vragen hoe kan het dat gedurende geruime tijd
belangrijke interpretatieverschillen over de subsidieregeling hebben kunnen bestaan.
Genoemde leden vragen of de Minister bereid is om uit te zoeken hoe dergelijke interpretatieverschillen
zijn ontstaan en welke lessen hieruit kunnen worden getrokken.

Hiervoor verwijs ik naar mijn antwoord op de eerste vraag van de CDA-fractie.

De leden van de ChristenUnie-fractie vragen wanneer ik de herziene subsidieregeling
voor abortusklinieken wil presenteren en welke wijzigingen dit betreft,

Hiervoor verwijs ik naar mijn antwoord op de vraag hierover van de SP-fractie.

Tot slot vragen de leden van de ChristenUnie-fractie of ik al iets kan melden over
het besluit van de NZa om eventueel aanvullende maatregelen te nemen.

Dit antwoord vindt u bij de vraag hierover van de CDA-fractie.