Brief Algemene Rekenkamer : Aandachtspunten bij de ontwerpbegroting 2020 van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Nr. 9
BRIEF VAN DE ALGEMENE REKENKAMER

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 2 oktober 2019

Een goede begroting legt de basis voor een goede verantwoording. Met deze brief ontvangt
u enkele aandachtspunten bij de ontwerpbegroting 2020 (hoofdstuk XVI) van het Ministerie
van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) (Kamerstuk 35 300 XVI). De begroting omvat € 18,9 miljard aan uitgaven, € 18,7 miljard aan verplichtingen
en € 133,6 miljoen aan ontvangsten. Daarnaast zijn er premiegefinancierde collectieve
uitgaven aan zorg die buiten de begroting vallen.

In het Financieel Beeld Zorg (FBZ) van de ontwerpbegroting staat de ontwikkeling van
de totale collectieve zorguitgaven onder het Uitgavenplafond Zorg centraal. Het kabinet
stelt dit plafond vast. De Minister van VWS is ervoor verantwoordelijk dat de totale
(netto)zorguitgaven onder dit geraamde plafond blijven. Voor 2020 raamt het kabinet
€ 78,6 miljard aan (bruto)zorguitgaven, waarvan € 76,1 miljard uit premiegelden wordt
gefinancierd (Zorgverzekeringswet € 51,0 miljard en Wet langdurige zorg € 25,1 miljard)
en € 2,4 miljard uit begrotingsgeld wordt gefinancierd. Aan ontvangsten voor 2020
heeft het kabinet € 5,1 miljard geraamd. De premiegefinancierde uitgaven zijn collectieve
uitgaven die meetellen in het EMU-saldo, maar niet onder het budgetrecht van de Tweede
Kamer en buiten de rijksbegroting vallen.

De Minister van VWS is beleidsmatig verantwoordelijk voor een aantal zogenoemde fiscale
faciliteiten. Een voorbeeld hiervan is het verlaagde tarief omzetbelasting voor geneesmiddelen
en hulpmiddelen, dat in bijlage 9 van de miljoenennota 2020 geraamd is op € 1,4 miljard
in 2020.

Wij gaan in op enkele aandachtspunten voortkomend uit onze onderzoeken, die relevant
kunnen zijn voor de begrotingsbehandeling dit najaar, te weten:

1. Verbetering begroting en jaarverslag VWS

2. Extra middelen jeugdzorg

3. Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg

4. Naar een toekomstbestendige begroting

5. Opvolging aanbevelingen

We sluiten deze brief af met een overzicht van nog te publiceren onderzoek(en) van
de Algemene Rekenkamer op het terrein van het Ministerie van VWS.

1. Verbetering begroting en jaarverslag VWS

In het verantwoordingsonderzoek 2018 constateerden we dat de Minister van VWS stappen
heeft gezet met het verbeteren van de informatie in de begroting en het jaarverslag
over prestaties en effecten van zorguitgaven, maar dat nog niet geheel is voldaan
aan de wensen van de vaste Kamercommissie VWS.1 In juni 2019 is de motie van de leden Van den Berg en Kerstens aangenomen, waarin
staat dat de begroting 2020 conform het verzoek van de vaste Kamercommissie VWS dat
in 2015 werd gedaan, wordt opgesteld.2

Wij hebben de Minister van VWS aanbevolen om te zorgen voor bekendheid bij het parlement
met de niet-financiële informatie. Dit zou hij kunnen doen door bijvoorbeeld aan te
geven hoe Kamerleden de producten als de VWS Monitor kunnen gebruiken. In de begroting
van 2018 en 2019 staat een overzicht van indicatoren en doelstellingen van de VWS
Monitor. In de ontwerpbegroting 2020 wordt dit overzicht aan doelstellingen niet meer
opgenomen. De Minister heeft er voor gekozen dit overzicht twee keer per jaar (bij
begroting en jaarverslag) apart aan te bieden aan de Tweede Kamer. In de begeleidende
brief licht de Minister toe dat hij een aantal indicatoren uit onder meer de huidige
actieprogramma’s heeft opgenomen in de VWS Monitor. Daarmee legt de Minister een link
tussen de VWS Monitor en de begroting van VWS. Ook nodigt de Minister de Tweede Kamer
uit om mee te blijven denken over de ontwikkeling van de VWS Monitor.

Daarnaast constateren we dat de Minister van VWS, in lijn met onze aanbeveling, in
de ontwerpbegroting 2020 meer samenhang laat zien tussen informatie uit de Staat van
Volksgezondheid en Zorg en de VWS Monitor. Dit doet de Minister door in de beleidsagenda
over diverse beleidsprioriteiten waarden te presenteren van de nulmetingen en de actuele
stand. Zo presenteert de Minister bij het beleidsonderwerp «preventie» 8 verschillende
indicatoren, waarvan de nulmeting, de actuele stand en de doelstellingen worden genoemd.
We zien bij enkele beleidsprioriteiten nog ruimte voor verbetering in het duiden van
de cijfers die de Minister presenteert, bijvoorbeeld door vaker een streefwaarde op
te nemen bij de gepresenteerde cijfers.

We vinden deze ontwikkelingen een stap in de goede richting. We verwachten dat de
Minister de informatie over deze indicatoren in het jaarverslag van 2019 weer terug
laat komen en scherpe beleidsconclusies formuleert.

2. Extra middelen jeugdzorg

Naar aanleiding van verdiepend onderzoek naar jeugdhulp heeft het kabinet besloten
voor de periode 2019–2021 € 1.020 miljoen extra ter beschikking te stellen aan gemeenten.3 In 2019 ontvingen gemeenten eenmalig € 420 miljoen en in 2020 en 2021 ontvangen gemeenten
nog eens eenmalig € 300 miljoen extra. Volgens het kabinet worden gemeenten zo in
staat gesteld belangrijke en noodzakelijke veranderingen op gang te brengen en voldoende
passende jeugdzorg te blijven bieden.

Met de decentralisatie in 2015 zijn gemeenten verantwoordelijk geworden voor de jeugdzorg.
Over de hoogte van extra middelen voor onder meer jeugdzorg zijn voorafgaand aan de
decentralisatie afspraken gemaakt. Geld voor jeugdzorg wordt sinds 2015 toegevoegd
aan het gemeentefonds en is vrij besteedbaar voor gemeenten. Deze middelen zijn dus
niet meer afzonderlijk te herkennen en te labelen en gemeenten leggen over de besteding
van deze middelen geen verantwoording af aan het Rijk. Het is dus niet vast te stellen
– niet door de Minister en niet door de Algemene Rekenkamer – of het oorspronkelijk
overgedragen bedrag adequaat was, of de beoogde doelmatigheid is bereikt of welke
andere factoren bij gemeenten leiden tot financiële problematiek. Het is daarmee ook
niet vast te stellen of het extra budget toereikend zal zijn.

In de ontwerpbegroting 2020 staat dat het kabinet het voornemen heeft aanvullend onderzoek
uit te voeren naar de volumeontwikkeling en uitgavenontwikkeling. Dat onderzoek moet
volgens het kabinet in het najaar van 2020 gereed zijn. De Minister is nog in gesprek
met gemeenten over aanvullende bestuurlijke afspraken met betrekking tot de uitvoering
van de Jeugdwet.

Wij wijzen u in dit verband op ons advies voor het sociaal domein,4 onze brief met betrekking tot de decentralisaties en de te kiezen financieringsvorm5 en ons verantwoordingsonderzoek 2013 met «voorwaarden voor verantwoord decentraliseren».6

3. Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg

In het verantwoordingsonderzoek van 2018 onderzocht de Algemene Rekenkamer de invoering
van het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg en het hiervoor beschikbaar gestelde budget.7 Wij bevalen de Minister van VWS aan om ervoor te zorgen dat zorgkantoren de instrumenten
hebben om verpleeghuizen te sturen op verbetering van de kwaliteit van de zorg en
de doelmatigheid. Dit kan hij doen door kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen en/of
te verbeteren. Wij merkten op dat als de 85%-15%-verdeling van uitgaven (minimaal
85% personeel, maximaal 15% overige uitgaven) van het kwaliteitsbudget zou worden
versoepeld, een tijdige invulling van de randvoorwaarden urgenter zou worden. In mei
2019 hebben Zorgverzekeraars Nederland en ActiZ een bestuurlijk akkoord getekend waarin
zij de richtlijn van de 85%-15%-verdeling expliciet loslaten, waardoor er meer ruimte
is voor zorgkantoren om af te wijken met een hoger aandeel andere uitgaven.8

Voor 2020 zijn zorgkantoren verantwoordelijk voor de verdeling van het kwaliteitsbudget
van € 1,8 miljard. Hiervan zal € 165 miljoen, en door het loslaten van de 85%-15%-verdeling
mogelijk meer, worden besteed aan uitgaven aan kwaliteit, anders dan personeel. Op
dit moment hebben zorgkantoren onvoldoende indicatoren in handen om te beoordelen
welke investeringen ten goede komen aan de kwaliteit. Daarom wijzen wij u nogmaals
op onze aanbeveling voor het ontwikkelen en verbeteren van kwaliteitsindicatoren voor
verpleeghuiszorg.

4. Naar een toekomstbestendige begroting

Op 12 september 2019 hebben we het rapport Inzicht in publiek geld (deel 2); Naar een toekomstbestendige beleidsbegroting gepubliceerd (Kamerstuk 31 865, nr. 154). Het parlement heeft steeds meer behoefte aan inzicht in maatschappelijke resultaten
van beleid. Ook wanneer een Minister voorwaardenscheppend optreedt voor maatschappelijke
veranderingen die andere overheden, burgers en bedrijven vorm geven. We laten zien
dat het kabinet verschillende kansen kan benutten om de begroting en het jaarverslag
meer betekenis te geven voor het parlement. Het gaat hierbij om het verbeteren van
de informatiefunctie van de begroting, onder andere door het toevoegen van informatie
over doelstellingen van beleid en de onderbouwing van beleid en geld met zinvolle
indicatoren. De huidige digitale mogelijkheden en de toegenomen beschikbaarheid van
(open) data bieden daartoe volop kansen.

5. Opvolging aanbevelingen

Op 24 september 2019 heeft de Algemene Rekenkamer de resultaten van de Voortgangsmeter aanbevelingen gepubliceerd. Hierin wordt een overzicht gegeven van alle aanbevelingen die wij in
onze eerdere onderzoeken aan de Minister van VWS hebben gedaan en wat er volgens het
ministerie met deze aanbevelingen is gedaan. De Algemene Rekenkamer heeft in de periode
2013–2018 85 aanbevelingen aan de Minister van VWS gedaan. Op 45 aanbevelingen (53%)
heeft de Minister een toezegging gedaan, op 40 aanbevelingen niet. Op 1 aanbeveling
is wel een toezegging gedaan, maar hier is nog geen opvolging aan gegeven.

Meer dan de helft van de aanbevelingen waar geen toezegging op is gedaan, is later
alsnog uitgewerkt in beleid. Van twee rapporten waarop geen toezegging kwam, brengen
we de aanbevelingen graag nogmaals onder uw aandacht.

In ons rapport Bekostiging van de curatieve geestelijke gezondheidszorg hebben wij de Minister van VWS aanbevolen om de kwaliteitsindicatoren door Zorginstituut
Nederland expliciet te laten toetsen op bruikbaarheid, validiteit en betrouwbaarheid.9 Deze aanbeveling volgde op onze conclusie dat het instrument Routine Outcome Monitoring
(ROM) ongeschikt was om kwaliteit van zorg mee te meten, omdat de uitkomsten hiervan
te subjectief, onvolledig en onvergelijkbaar waren. De Minister van VWS reageerde
op onze aanbeveling dat hij het aanleveren van kwalitatief goede indicatoren de gezamenlijke
verantwoordelijkheid vond van de drie indienende partijen: aanbieders, patiënten en
zorgverzekeraars. Een inhoudelijke toetsing door Zorginstituut Nederland vond hij
om die reden niet passend. Wij vinden dat een inhoudelijke toetsing van indicatoren
en meetinstrumenten door Zorginstituut Nederland toegevoegde waarde heeft. Het risico
is immers dat alleen een procedurele toetsing er niet toe zal leiden dat zorginstellingen
betekenisvolle indicatoren zullen aanleveren.

In ons onderzoek Basispakket zorgverzekering hebben we de Minister van VWS aanbevolen om de verwachte en de gerealiseerde financiële
gevolgen van uitstroommaatregelen en standpunten in het Financieel Beeld Zorg te verwerken.10 Wij vinden deze aanbeveling nog steeds belangrijk, omdat het op deze manier voor
het parlement direct inzichtelijk wordt wat de gevolgen zijn van verwachte en doorgevoerde
pakketmaatregelen.

6. Overig te publiceren onderzoek van de Algemene Rekenkamer

Tot de publicatie van ons verantwoordingsonderzoek over 2019 op 20 mei 2020 verwachten
we over het Ministerie van VWS de volgende onderzoeken te publiceren:

• Wachttijden in de specialistische ggz, publicatie verwacht tweede kwartaal 2020

• Gepaste zorg in het basispakket, publicatie verwacht tweede kwartaal 2020

In de ontwerpbegroting zijn de plannen van het kabinet voor het komende jaar uitgewerkt.
Wij vertrouwen erop dat we u met deze brief een aantal aandachtspunten meegeven om
het beleid kritisch te volgen.

Algemene Rekenkamer

drs. A.P. (Arno) Visser, president

drs. C. (Cornelis) van der Werf, secretaris