Antwoord schriftelijke vragen : Antwoord op vragen van het lid Van Gerven over het lager vaststellen van de maximumprijzen voor ggz-zorg door de Nederlandse Zorgautoriteit

Antwoord van Staatssecretaris Blokhuis (Volksgezondheid, Welzijn en Sport) (ontvangen
25 september 2019). Zie ook Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2018–2019, nr. 3783.

Vraag 1

Wat is uw oordeel over de lagere maximumtarieven die voor 2020 zijn vastgesteld door
de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), zijnde 0,7% voor specialistische ggz, 3,4% voor
verblijf en 1% voor basis-ggz-zorg?1

Antwoord 1

Ik ben van mening dat de vastgestelde maximumtarieven voor 2020 zijn gebaseerd op
een zorgvuldig uitgevoerd kostenonderzoek. Als zelfstandig bestuursorgaan is de NZa
wettelijk belast met het vaststellen van tarieven en prestaties op het terrein van
de Nederlandse gezondheidszorg. Wanneer deze zorg onder tariefregulering op grond
van de Wet marktordening gezondheidszorg valt, moet de NZa tarieven vaststellen die
redelijkerwijs kostendekkend zijn en waarmee zorgaanbieders in staat zijn om goede
zorg te verlenen. Voor de gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg (ggz) en voor
de generalistische basis-ggz stelt de NZa maximumtarieven vast. De NZa heeft de maximumtarieven
voor 2020 vastgesteld naar aanleiding van een zeer uitgebreid kostenonderzoek. Bij
dit kostenonderzoek heeft de NZa uitvoerig zorgaanbieders en zorgverzekeraars geconsulteerd.

Vraag 2

Gaat dit ertoe leiden dat zorgverzekeraars gemiddeld lagere tarieven zullen afspreken
dan de huidige geldende tarieven? Zo ja, om hoeveel geld zou het dan landelijk gaan
voor de afzonderlijke drie sectoren als wel voor de gehele sector?

Antwoord 2

Een verlaging van de maximumtarieven leidt niet automatisch tot een verlaging van
de vergoeding die zorgverzekeraars en zorgaanbieders afspreken. Navraag bij de NZa
leert dat de nieuwe maximumtarieven gemiddeld boven het vergoedingsniveau uit de praktijk
liggen.

De NZa laat weten dat het bij 100% van de zorgaanbieders in de gespecialiseerde ggz
en bij 99% van de zorgaanbieders in de generalistische basis-ggz binnen de ruimte
van de nieuwe maximumtarieven mogelijk is om – bij een gelijk zorgvolume en gelijke
casemix – dezelfde of een hogere omzet te behalen als in 2018.

Daarnaast blijft in de ggz de mogelijkheid bestaan om – als daarover een afspraak
met de zorgverzekeraar bestaat – tot 10% hogere tarieven in rekening te brengen dan
het maximumtarief. Het maximumtarief plus deze bandbreedte van 10% wordt het «max-maxtarief»
genoemd.

Vraag 3

Bent u niet bang dat door de lagere tarieven de kwaliteit en continuïteit van de ggz-zorg
onder druk komt te staan en meer ggz-instellingen in de financiële problemen zullen
komen in ogenschouw nemende het onderzoeksrapport van KPMG waarin geconstateerd wordt
dat met name grotere ggz-instellingen die integrale ggz-zorg leveren de uitgaven sneller
zien stijgen dan de inkomsten?2

Antwoord 3

Gelet op mijn antwoord op de vorige twee vragen ben ik daar niet bang voor.

Vraag 4 en 5

Bent u het eens met de mening van de heer Stephan Valk, bestuursvoorzitter van de
Parnassia Groep en bestuurslid van GGZ Nederland, die stelt dat de NZa wel goed onderzoek
heeft gedaan maar uitgaat van de feitelijke uitgaven en niet van gewenste bezettingsnormen?
Moet bij de berekeningen niet de gewenste bezettingsnorm het uitgangspunt zijn net
zoals bij de verpleeghuizen is gedaan?3

Leiden de nieuwe tarieven niet tot een minimale bezettingsnorm hetgeen ongewenst is
voor zowel de kwaliteit als de veiligheid van patiënt en personeel in de wetenschap
dat er in 2017 een onderschrijding op het ggz-budget was van € 300 miljoen?4

Antwoord 4 en 5

Ik ben het met de heer Valk eens dat de NZa goed onderzoek heeft gedaan (zie mijn
antwoord op vraag 1).

De NZa heeft in het kostprijsonderzoek onderzocht wat de feitelijke kosten zijn van het personeel dat instellingen inzetten bij de verschillende categorieën
verblijfsdagen die zij kunnen declareren. De vergelijking met de verpleeghuiszorg
gaat niet op. Er is in de ggz geen kwaliteitsnorm die bij verblijf in een ggz-instelling
aangeeft hoeveel personeel bij een bepaalde zorgvraag moet worden ingezet. Aan de
stappen die de NZa zet in de verpleeghuiszorg ligt een kwaliteitskader ten grondslag.
Voor de ggz zijn de afgelopen jaren – in lijn met bestuurlijke afspraken hierover
– wel diverse kwaliteitsstandaarden ontwikkeld en gedeponeerd in het Register van
het Zorginstituut. Deze bevatten echter geen kwantitatieve norm voor de inzet van
personeel bij een bepaalde zorgvraag bij verblijf in een ggz-instelling.

Welke categorie verblijfsdag (en dus ook welk tarief) ggz-instellingen kunnen declareren,
wordt volgens de NZa-regels overigens voor een belangrijk deel bepaald door de feitelijke
personeelsinzet die nodig is. Als vanwege de zorgvraag van de cliënt een hogere personeelsinzet
nodig is die in een hogere bandbreedte valt (in termen van fte), kan in principe een
hoger tarief gedeclareerd worden. Daarnaast biedt het eerder genoemde max-maxtarief
de ruimte om op lokaal niveau afspraken te maken over een hogere vergoeding voor een
hogere inzet van personeel.

De tarief- en prestatieregulering van de NZa blokkeert dus niet dat er een passende
vergoeding voor de inzet van ggz-personeel wordt afgesproken.

Vraag 6 en 7

Heeft de heer Valk een punt als hij stelt dat sinds 2017 er weer het nodige is veranderd
waarbij het opvallend is dat de kosten voor beveiliging van de klinieken juist fors
zijn gestegen, mogelijk doordat de gemiddelde zorgzwaarte voor ggz-patiënten is toegenomen
door de versnelde afbouw van de intramurale capaciteit met 30%?

Is het niet reëel deze kosten te verdisconteren in de tarieven alsmede ook de extra
inhuur van flexibel personeel door de personeelstekorten in de ggz, kosten van flexibel
personeel die niet duidelijk zijn verankerd in het hoofdlijnenakkoord waarbij alleen
harde afspraken zijn gemaakt over personeel in loondienst?5

Antwoord 6 en 7

Het klopt dat de gemiddelde zorgzwaarte van ggz-cliënten die in een instelling verblijven
door de jaren heen is toegenomen als gevolg van de ambulantisering. De Landelijke
Monitor Ambulantisering en Hervorming Langdurige GGZ 2018 van het Trimbos-instituut
(Kamerstuk 25 424, nr. 433) laat zien dat tussen 2013 en 2017 het aandeel van plaatsen met een intensievere
verzorgingsgraad in het totaal aantal plaatsen elk jaar toenam (van 48 procent naar
63 procent over de hele periode). Het is mogelijk dat die toename zich tussen 2017
en nu heeft voortgezet. Eind 2019 zal ik de Monitor Ambulantisering ontvangen die
de gegevens over 2018 laat zien.

Als voor verblijfscliënten gemiddeld een zwaardere verzorging en/of beveiliging nodig
is, kunnen instellingen voor die cliënten een gemiddeld zwaarder zorgproduct met een
hoger tarief declareren. Met de nieuwe maximumtarieven blijft dat mogelijk.

De NZa heeft ook de kosten van personeel dat niet in loondienst is (PNIL) meegenomen
in de kostprijzen waarop de tarieven zijn gebaseerd. Zorgaanbieders hebben aangeleverd
hoeveel uren per week elke betreffende persoon werkte voor de zorgaanbieder en wat
de kosten hiervan waren. Voor externe inhuur zijn dit de gefactureerde kosten voor
de werkzaamheden uitgevoerd in 2017.

Naast dat deze kosten zijn meegenomen in de opbouw van de tarieven, blijkt uit onderzoek
dat Sira Consulting in samenwerking met Capgemini Invent in opdracht van de NZa heeft
uitgevoerd, dat de gemiddelde kostprijzen van aanbieders met meer dan 10% PNIL nagenoeg
gelijk zijn aan de kostprijzen van aanbieders met minder dan 10% PNIL (zie: «Kostprijsonderzoek
geestelijke gezondheidszorg en forensische zorg 2020», https://puc.overheid.nl/nza/doc/PUC_285678_22/1/). Hoewel de kosten van PNIL volgens Sira Consulting regelmatig als hoog worden ervaren,
zijn er geen significante verschillen gevonden tussen de kostprijzen. Een verklaring
die Sira Consulting hiervoor noemt is dat de ggz-aanbieder voor PNIL geen rekening
hoeft te houden met zaken als vakanties, opleidingen en ziekte. Een andere verklaring
is gelegen in de verschillende manieren waarop organisaties omgaan met de inhuur van
PNIL. Zeker wanneer door uitval van vast personeel op korte termijn vervanging moet
worden geregeld, zijn de kosten van PNIL duidelijk hoger dan de kosten van het personeel
dat in loondienst is. Er zijn echter ook organisaties die werken met een vaste groep
van zelfstandigen waarmee prijsafspraken worden gemaakt. De kosten van deze wijze
van inhuur zijn volgens Sira Consulting niet hoger dan van het personeel in loondienst.

Vraag 8

Wat vindt u van de oproep van de NZa aan de zorgverzekeraars om niet tot sectorbrede
generieke kortingen op de ggz-tarieven over te gaan? Is dit niet een aanwijzing dat
de maximumtarieven op het scherpst van de snede zijn vastgesteld?6

Antwoord 8

Ik zie in de oproep van de NZa geen aanwijzing dat de tarieven op het scherpst van
de snede zijn vastgesteld. De NZa laat weten met het toepassen van sectorbrede of
generieke afslagen door zorgverzekeraars te bedoelen dat het in het verleden gebruikelijk
was om standaard lager dan de maximumtarieven te contracteren voor de hele sector.
Daarbij werd dan niet of te weinig gekeken naar de context van een zorgaanbieder of
een groep van zorgaanbieders. De NZa roept op om deze context weldegelijk mee te nemen
in de onderhandelingen.