Verslag van een algemeen overleg : Verslag van een algemeen overleg, gehouden op 26 juni 2019, over pakketbeheer

Nr. 1018
VERSLAG VAN EEN ALGEMEEN OVERLEG

Vastgesteld 25 juli 2019

De vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft op 26 juni 2019 overleg
gevoerd met de heer Bruins, Minister voor Medische Zorg en Sport, over:

– de brief van de Minister voor Medische Zorg en Sport d.d. 19 februari 2019 inzake
voorwaardelijke toelating van CardioMEMS en aanwijzing van hypertherme intraperitoneale
chemotherapie (HIPEC) toegevoegd aan primaire debulking bij patiënten met een stadium
III ovariumcarcinoom als potentiële kandidaat voor voorwaardelijke toelating (Kamerstuk
29 689, nr. 961);

– de brief van de Minister voor Medische Zorg en Sport d.d. 11 maart 2019 inzake sluiskandidaten
tweede helft 2019 (Kamerstuk 29 477, nr. 561);

– de brief van de Minister voor Medische Zorg en Sport d.d. 13 maart 2019 inzake vergoeding
kunstmatige inseminatie met donorzaad (Kamerstuk 35 000-XVI, nr. 122);

– de brief van de Minister voor Medische Zorg en Sport d.d. 20 maart 2019 inzake reactie
op verzoek commissie inzake appreciatie op het Franse onderzoek en de ervaringen in
Frankrijk inzake hersteloperaties bij vrouwenbesnijdenis (Kamerstuk 35 000-XVI, nr. 123);

– de brief van de Minister voor Medische Zorg en Sport d.d. 17 april 2019 inzake NZa-monitor
«Paramedische zorg, overzicht van de ontwikkelingen 2012–2018» (Kamerstuk 33 578, nr. 62);

– de brief van de Minister voor Medische Zorg en Sport d.d. 8 april 2019 inzake negatieve
duiding geneesmiddel Kymriah (sluis) (Kamerstuk 29 477, nr. 568);

– de brief van de Minister voor Medische Zorg en Sport d.d. 13 februari 2019 inzake
zorgevaluatie en Gepast Gebruik (Kamerstuk 29 248, nr. 316);

– de brief van de Minister voor Medische Zorg en Sport d.d. 27 mei 2019 inzake ontwerpbesluit
houdende wijziging van het Besluit zorgverzekering in verband met het zorgpakket Zvw
2020 (Kamerstuk 29 689, nr. 992);

– de brief van de Minister voor Medische Zorg en Sport d.d. 27 mei 2019 inzake basispakket
Zorgverzekeringswet (Zvw) 2020 (Kamerstuk 29 689, nr. 991);

– de brief van de Minister voor Medische Zorg en Sport d.d. 24 juni 2019 inzake reactie
op het verzoek van de commissie over de petitie «de glucosesensor is geen gadget,
maar bittere noodzaak»
2019D27030

– de brief van de Minister voor Medische Zorg en Sport d.d. 21 juni 2019 inzake rapportage
kwartiermakersfase Zorgevaluatie en Gepast Gebruik en twee toezeggingen voor het algemeen
overleg Pakketbeheer van 26 juni 2019 (Kamerstuk 29 89, nr. 999);

– de brief van de Minister voor Medische Zorg d.d. 26 juni 2019 inzake stand van zaken
uitvoering motie van de leden Pia Dijkstra en Ellemeet over begeleiding van de gebruikers
van PrEP (Kamerstuk 29 477, nr. 554) (Kamerstuk
29 477, nr. 600).

Van dit overleg brengt de commissie bijgaand geredigeerd woordelijk verslag uit.

De voorzitter van de commissie, Lodders

De griffier van de commissie, Post

Voorzitter: Lodders

Griffier: Bakker

Aanwezig zijn negen leden der Kamer, te weten: Agema, Van den Berg, Ellemeet, Geleijnse,
Hijink, Lodders, Ploumen, Raemakers en Arno Rutte,

en de heer Bruins, Minister voor Medische Zorg en Sport.

Aanvang 13.01 uur.

De voorzitter:

Goedemiddag. Hartelijk welkom bij het algemeen overleg van de vaste commissie voor
Volksgezondheid, Welzijn en Sport waarin we vanmiddag spreken over pakketbeheer. Dit
algemeen overleg is gepland van 13.00 uur tot 17.00 uur. Ik heet de Minister, zijn
ondersteuning en de Kamerleden van harte welkom. Ik heet de mensen op de publieke
tribune en de mensen die dit debat op een andere manier volgen, thuis dan wel ergens
anders, ook zeer hartelijk welkom. De zaal zit helemaal vol. Er wordt gekeken of er
een meeluisterzaal beschikbaar is, maar ik krijg net ingefluisterd dat dit vooralsnog
niet het geval is. We doen ons uiterste best.

Ik stel voor om van start te gaan. We hebben met elkaar een spreektijd van vijf minuten
afgesproken. In de eerste termijn wil ik de leden een tweetal interrupties toestaan,
mits deze kort en bondig zijn, zodat er straks ook ruimte is voor een tweede termijn.
Ik meld dat mevrouw Ploumen iets later binnenkomt vanwege wat vertraging in de plenaire
zaal.

Allereerst geef ik graag het woord aan mevrouw Van den Berg. Zij spreekt namens de
fractie van het CDA.

Mevrouw Van den Berg (CDA):

Dank u wel, voorzitter. Het CDA hecht aan behoud van een zorgsysteem dat gebaseerd
is op solidariteit, zodat zorg voor iedereen beschikbaar, betaalbaar en bereikbaar
is. Om zo veel mogelijk zorg in het pakket aan te bieden, is het van belang dat de
zorg wordt geëvalueerd op kwaliteit en effectiviteit. Alle steun daarom voor het project
Zinnige Zorg van het Zorginstituut, dat de Minister heeft opgestart.

De vraag is echter of daarbij ook voldoende naar alternatieven wordt gekeken. Zo blijkt
dat bij goede instructie van stomazorg geen thuiszorg meer nodig is. Er is ziektegerelateerde
ondervoeding bij ouderen, maar dit wordt niet wordt gescreend. Preparaten worden niet
vergoed, dure behandelingen wel. Kinderen met voedingsproblemen blijven een dure kinderarts
bezoeken, maar zij krijgen slechts maximaal drie uur diëtistenbegeleiding. Voorts
wordt met voeding betere en goedkopere diabeteszorg geleverd, zoals blijkt uit de
petitie Voeding Leeft die wij gisteren ontvingen. Is de Minister bereid om te onderzoeken
of oplossingen via voeding niet effectiever zijn dan de huidige medische weg?

Huisartsen kunnen patiënten vanaf 1 januari 2020 direct doorverwijzen naar een specialist
ouderengeneeskunde of een arts verstandelijk gehandicapten. Deze kosten vallen onder
het eigen risico. De Patiëntenfederatie Nederland en de Ouderenbond KBO stellen dat
het eigenlijk huisartsenzorg is voor specifieke patiëntengroepen en dat dit niet onder
het eigen risico zou moeten vallen. Graag een reflectie van de Minister.

Voorzitter. Een jaar geleden zijn zwaardere paracetamol en mineralen uit het basispakket
gehaald. De Minister zou monitoren wat de eventuele gevolgen voor de gebruikers zijn.
Kan de Minister toelichten of er gevolgen zijn en, zo ja, wat die gevolgen zijn?

De Patiënten Vereniging Voor Neuromodulatie heeft een petitie aangeboden tegen het
voornemen van het Zorginstituut Nederland om neuromodulatie als pijntherapie uit het
basispakket te halen, althans onderdelen daarvan. Onduidelijk is hoe het onderzoek
door het Zorginstituut nu precies wordt uitgevoerd. De patiëntenvereniging wordt er
niet bij betrokken.

Hetzelfde geldt voor de glucosemeter. Ook daarover hebben wij een petitie ontvangen.
Wat blijkt? Het Zorginstituut doet onderzoek naar één merk. Voor de duidelijkheid:
het CDA wil niet op de stoel van het Zorginstituut gaan zitten, maar wil wel duidelijkheid
hebben over hoe de informatie verzameld en geduid wordt. Kan de Minister hierover
meer uitleg geven?

De NZa heeft bepaald dat zorgverzekeraars een overzicht moeten tonen van nagenoeg
gelijke polissen. De NZa controleert dat, met als centrale vraag of de informatie
goed te vinden is. Wij hebben daar als CDA eerder aandacht voor gevraagd. Wat blijkt?
Van de 55 polissen zijn er maar 10 uniek, de rest is nagenoeg gelijk, de polissen
zijn vaak moeilijk te vinden en de premieverschillen kunnen oplopen tot honderden
euro's per jaar. Het CDA vindt het vreemd dat de prijzen die bij de polissen horen,
vaak moeilijk te vinden zijn en dat je eigenlijk voor een gelijke polis een verschillende
prijs betaalt. Dat wordt een kloonpolis genoemd. De informatie moet transparanter
worden. Is de Minister bereid zich hiervoor hard te maken? Wat kan de Zorgautoriteit
nog meer doen?

Het CDA ontvangt veel e-mails van chronisch zieken die fysiotherapie nodig hebben
en daarvoor afhankelijk zijn van een aanvullend pakket voor de eerste twintig behandelingen.
Is de Minister bereid om te onderzoeken wat de voor- en nadelen en de kosten en de
opbrengsten zijn om fysiotherapie voor chronisch zieken weer in het basispakket op
te nemen? Zorgverzekeraars Nederland schat de kosten voor 2018 van de eerste twintig
behandelingen voor fysiotherapie voor patiënten met een chronische indicatie op ruim
94 miljoen euro. Dat zou een stijging van de basisverzekering met € 7 betekenen. Maar
aan de andere kant wordt ook verwacht dat de kosten voor bijvoorbeeld ziekenhuisopnames
veel minder zouden zijn, en ook de kosten voor bijvoorbeeld behandeling van reumaklachten.
Kan de Minister een onderzoek toezeggen?

Mevrouw Agema (PVV):

Begrijp ik het goed dat mevrouw Van den Berg wil dat fysiotherapie bij chronische
aandoeningen weer wordt vergoed in het basispakket? Ik heb daar vrij recentelijk moties
over ingediend. Waarom heeft zij die dan niet gesteund?

Mevrouw Van den Berg (CDA):

Wij zeggen niet dat het in het basispakket moet worden opgenomen. Wij willen graag
een onderzoek naar de voor- en nadelen en de kosten en de opbrengsten. Aan de ene
kant horen wij namelijk dat er meer kosten aan verbonden zijn als je het in het basispakket
opneemt, maar aan de andere kant zou er ook sprake zijn van een besparing van de tweedelijnszorg
en specialistische behandelingen. Daarom willen wij dat onderzoek graag.

De voorzitter:

Mevrouw Agema, afrondend? Nee. Dan vervolgt u uw betoog, mevrouw Van den Berg.

Mevrouw Van den Berg (CDA):

Als het verkeerd loopt, kan een eenvoudig virus leiden tot een ernstige zeldzame neurologische
aandoening zoals AFM D68. We hebben dat gezien bij een zeer klein kind bij wie dat
virus op zijn ruggenmerg is geslagen. In het buitenland zijn therapieën bekend waardoor
er toch verbetering kan optreden. Dat kost geld, maar het levert naast kwaliteit van
leven, een besparing van zorgkosten op. Is de Minister bereid nader onderzoek hiernaar
te doen?

Mijn laatste punt gaat over afbouwmedicatie. Er is een consensusdocument tussen de
partijen en de medicijnen zitten al in het basispakket, maar toch werkt het niet in
de praktijk. Is de Minister bereid de partijen te stimuleren om nog eens om de tafel
te gaan zitten?

Ik wacht uiteraard de antwoorden van de Minister af, maar ik zou mij kunnen voorstellen
dat wij als CDA toch graag een VAO willen hebben, gezien het grote belang van het
pakketoverleg.

Dank u wel.

De voorzitter:

Het is over het algemeen gebruik om een VAO in tweede termijn aan te kondigen. Ik
zou daaraan willen vasthouden.

Mevrouw Agema (PVV):

Ik heb een punt van orde. Ik vind het prima om mevrouw Van den Berg gewoon als eerste
spreker bij het VAO aan te melden. Als iemand daar bezwaar tegen heeft, dan horen
we dat wel, maar ik vind het prima om mevrouw Van den Berg de eerste spreker te laten
zijn.

De voorzitter:

Het is goed gebruik om sowieso eerst even de antwoorden van de Minister af te wachten
en om dan in de tweede termijn een VAO aan te kondigen. We gaan even kijken hoe het
debat verder loopt, maar we nemen daar op dit moment kennis van.

Mevrouw Agema (PVV):

Voorzitter, een punt van orde. We hebben vanmorgen niet eens een tweede termijn gehad.

De voorzitter:

Daarom hebben we vanmorgen ook geconcludeerd dat er een VAO wordt aangevraagd.

Mevrouw Agema (PVV):

En dat is in eerste termijn gedaan.

De voorzitter:

Omdat we geen tweede termijn hadden. Laten we hier niet de discussie over dit soort
zaken aangaan. Laten we dat verplaatsen naar een ander moment. Mag ik de heer Hijink
het woord geven? De heer Hijink spreekt namens de fractie van de SP.

De heer Hijink (SP):

Voorzitter, dat klopt. Eigenlijk had mijn collega Henk van Gerven hier moeten zitten,
maar hij is druk met het debat in de plenaire zaal vanmiddag. Ik ga dus mijn best
doen.

Voorzitter. De afgelopen weken is er veel aandacht geweest voor de glucosemeters,
de glucosesensoren, want die zijn heel belangrijk voor de gezondheid van diabetespatiënten
en die maken de zorg uiteindelijk beter en goedkoper. Maar deze Minister weigert alsnog
om deze sensoren op indicatie te vergoeden voor alle insulineafhankelijke diabetespatiënten,
ook al heeft onderzoek aangetoond dat hierdoor de kwaliteit van leven aanzienlijk
verbetert en kosten worden bespaard. Er is minder arbeidsverzuim en het zorgt voor
een lager aantal behandelingen van hypo's in het ziekenhuis, om maar twee voorbeelden
te noemen. In veel omliggende landen wordt de glucosemonitor wel vergoed. De glucosesensor
is geen gadget, maar bittere noodzaak. Dat zeggen de patiënten en de experts die voor
opname in het basispakket pleiten. Mijn vraag aan de Minister is hoe hij op deze kritiek
reageert. Waarom is hij zo halsstarrig? Tienduizenden diabetespatiënten zitten op
dit moment te wachten in de wachtkamer. De SP wil dat deze glucosemonitor op indicatie
van de specialist voor alle diabetespatiënten gewoon wordt vergoed.

Wij willen ook dat de Minister met fabrikanten gaat onderhandelen over de prijs, want
je mag je wel afvragen waarom dingen altijd zo duur zijn. Kan er samengewerkt worden
met buurlanden om de onderhandelingspositie te verbeteren en om zo de prijs te verlagen?
Ik krijg daar graag een reactie op van de Minister.

Voorzitter. We zien soortgelijke problemen bij de taperingstrips, de afbouwmedicatie.
Mevrouw Van den Berg had het er ook al over. Iedereen wil dat we minder pillen gebruiken,
maar effectieve manieren om medicatie af te bouwen worden vervolgens niet vergoed.
Kan de Minister uitleggen hoe dat zit? We hadden vorige week een rondetafelgesprek
hierover. Sommige verzekeraars vergoeden het gewoon, maar heel veel andere juist niet.
We hebben nu het consensusdocument dat door het Zorginstituut als leidraad wordt gehanteerd.
Daarin staat een voorbeeld van een afbouwschema dat sommige verzekeraars als enige
standaard gebruiken, terwijl specialisten zoals Groot en Van Os juist stellen dat
in dit consensusdocument slechts een voorbeeld ter illustratie wordt genoemd en dat
dit dus geen one-size-fits-all voor iedereen betreft. Waarom kiest de Minister de
lijn van het Zorginstituut? Waarom kiest hij niet de lijn van de experts? Dan is het
probleem namelijk snel opgelost.

Dan wat we noemen het «loopmiddel» voor MS-patiënten, Fampyra. Er is nog steeds geen
vergoeding voor patiënten. Er is alleen een vergoedingsregeling van de fabrikant die
eind augustus afloopt. Mijn vraag aan de Minister is waarom hij wacht tot er een advies
van het Zorginstituut ligt voordat hij een besluit neemt over de nieuwe vergoeding.
Moet er dan niet op z'n minst met de fabrikanten worden geregeld dat die vergoedingsregelingen
in stand blijven? Dat is toch het minste wat je op dit moment voor deze groep patiënten
zou kunnen doen? Ik krijg daar graag een reactie op.

Voorzitter. Ik wil ook stilstaan bij de vitaminen, mineralen en zware paracetamol.
Sinds dit jaar zijn deze middelen uit het basispakket gehaald. Veel mensen die afhankelijk
zijn van deze middelen, worden hierdoor extra op kosten gejaagd. Zo melden zich verschillende
mensen bij ons die geen bijschildklieren hebben en daardoor leven met een lichaam
met een tekort aan calcium, het zogenaamde MEN I-syndroom. Deze mensen moeten calciumtabletten
slikken. Zo schrijft een mevrouw ons: voor mensen zonder bijschildklieren is het geen
luxe maar medische noodzaak, omdat zonder bijschildklieren een veel te laag calciumgehalte
in het bloed ontstaat en er daardoor botontkalking optreedt, die grote gevolgen kan
hebben, zoals botbreuken en ingezakte rugwervels. Als de Minister dat soort zinnen
op zich laat inwerken, vindt hij dan dat dergelijke middelen een luxeproduct zijn
voor deze groep of dat het bittere noodzaak is dat zij deze middelen gewoon vergoed
krijgen? Als mensen het zelf moeten betalen, dan kunnen de kosten oplopen tot honderden
euro's per jaar voor deze groep mensen die vaak daarnaast ook andere medicijnen gebruiken
die wel vergoed worden maar ook onder het eigen risico vallen. Deelt de Minister de
mening van de SP dat de kosten en de risico's voor patiënten aanleiding geven om mineralen,
vitamines en paracetamol gewoon weer op te nemen in het basispakket? Graag een reactie
daarop.

Voorzitter, tot slot. Het is ook belangrijk dat wij de race naar beneden die gaande
is in het ziekenvervoer stoppen. De goedkope taxiritten worden uitgevochten over de
rug van zieke patiënten. Naar aanleiding van vragen van de SP over het stellen van
regels stelt de Minister dat de verzekeraar hier uiteindelijk verantwoordelijk voor
is. Maar het belang van de patiënt gaat hier toch voorop, neem ik aan? Mensen die
een taxi nodig hebben voor medische ingrepen, hebben het zwaar. Het kunnen hele zware
ritten zijn. Ze lopen aan tegen te late taxi's. Daarnaast is er soms sprake van gecombineerd
vervoer. Dan kom je dus in een taxi met een stel dat lekker wil gaan shoppen, terwijl
jij op weg bent naar het ziekenhuis voor een zware behandeling. Dat is belastend.
Heel veel mensen zitten daar terecht niet op te wachten. Voor de taxibedrijven geldt
dat zij worden uitgeknepen door de zorgverzekeraar omdat de tarieven ontzettend laag
zijn.

U kijkt mij aan alsof de tijd op is. Ik ben bijna klaar.

Ze worden gedwongen om verliesgevende ritten te rijden, terwijl de zorgverzekeraar
stelt dat de inschrijving reëel is en berust op verantwoorde berekeningen. Wat gaat
de Minister doen om een gezond en kwalitatief goed inkoopbeleid bij de verzekeraars
te gaan afdwingen?

Dank u wel.

De voorzitter:

Dank u wel. Dan geef ik graag het woord aan de heer Geleijnse. De heer Geleijnse spreekt
namens de fractie van 50PLUS. Gaat uw gang.

De heer Geleijnse (50PLUS):

Dank u wel, voorzitter. Vorige week heeft deze commissie op initiatief van onze partij
een rondetafelgesprek gehad over afbouwmedicatie. Het zorgvuldig afbouwen van het
gebruik van verslavende geneesmiddelen is van groot belang voor duizenden patiënten.
Patiënten, jong en oud, worstelen hier vaak mee. Omdat er negen van de tien keer geen
vergoeding is vanuit het basispakket gaan patiënten zelf aan de slag met het delen
van een pilletje of het tellen van korreltjes die in een capsule zitten, met alle
gevaren van dien. De geneesmiddelen op zich vergoeden wij uit het pakket. Waarom vergoeden
we dan het afbouwen van deze geneesmiddelen ook niet uit het basispakket? Stap uit
de vicieuze cirkel, stop met mensen van het kastje naar de muur sturen en geef duidelijkheid
aan al die patiënten, is de oproep van 50PLUS aan deze Minister. Vergoed deze afbouwmedicatie.
De Minister verschuilt zich achter zijn standpunt dat hij alleen rationele farmacotherapie
wil vergoeden. Maar komt er ooit een moment dat wij het afbouwen hieronder kunnen
scharen? Komt er ooit voldoende bewijs?

Tijdens het rondetafelgesprek stelden wetenschappers dat het gewenste wetenschappelijke
bewijs er vermoedelijk nooit zal komen. Iedere patiënt is namelijk anders. Afbouw
moet geleidelijk gaan in het tempo dat passend is voor de patiënt, in samenspraak
met de behandelaar. De Minister wacht op de resultaten van onder andere de OPERA-studie,
maar de vraag hoe patiënten het best geholpen kunnen worden om af te bouwen wordt
niet onderzocht. Als verder wetenschappelijk onderzoek geen verlossend antwoord geeft,
wat is er dan wel nodig volgens de Minister? Is het op korte termijn nader uitwerken
van het multidisciplinair document een oplossingsrichting? Mevrouw Van den Berg vroeg
daar ook al naar. Is hij bereid de relevante partijen op korte termijn daartoe uit
te nodigen en te stimuleren tot een gesprek? Is de Minister bereid een tussenoplossing
te creëren om de lijn van verzekeraar DSW te volgen?

Voorzitter. Twee weken geleden heb ik een bezoek gebracht aan de tandartskaravaan
van Dokters van de Wereld. Hiermee wordt aandacht gevraagd voor mensen die de tandarts
niet kunnen betalen, met alle gevolgen van dien, zowel sociale als voor de algehele
gezondheid. Ik hoorde daar het schrijnende verhaal van een vrouw van 30 die al haar
tanden heeft laten trekken en heeft gekozen voor een prothese. Die wordt namelijk
wél vergoed vanuit het basispakket. We zijn dan ook benieuwd naar de onderzoeken over
de vervolgschade, die de Minister voor de zomer naar de Kamer zou sturen. 50PLUS blijft
zich inzetten om basismondzorg op te nemen in het basispakket.

Hetzelfde geldt voor fysiotherapie, in het bijzonder voor mensen met chronische aandoeningen.
In 2012 heeft het kabinet bijvoorbeeld fysiotherapie voor zes vormen van reuma uit
het pakket gehaald. Dit heeft voor veel mensen ongewenste gevolgen. Voor fysio- en
oefentherapie moest een aanvullende verzekering worden afgesloten. Die aanvullende
verzekeringen hebben een steeds lager aantal behandelingen. 50PLUS is ervan overtuigd
dat het opnemen van fysiotherapie in het basispakket voor patiënten met een chronische
aandoening vanuit preventief oogpunt belangrijk is. Overweegt de Minister om per 2020
de eerste twintig behandelingen fysiotherapie in het basispakket op te nemen voor
de aandoeningen die nu al op de zogenoemde chronische lijst staan?

50PLUS heeft net als andere fracties veel berichten gekregen over de gewenste vergoeding
van de glucosesensor. We hebben onlangs een petitie hierover in ontvangst genomen.
De petitie was duidelijk. 50PLUS staat hier zeer sympathiek tegenover. Kortheidshalve
heb ik twee vragen. Wordt de groep patiënten die vanuit het basispakket gebruik kunnen
maken van de glucosemeter, vanaf 2020 al uitgebreid? Is daar nog enige kans op en,
zo niet, waarom niet? En in hoeverre worden de verschillende meters door het Zorginstituut
bekeken?

Voorzitter. Vanaf volgend jaar mogen de huisartsen patiënten rechtstreeks doorverwijzen
naar een specialist ouderengeneeskunde. Die kosten worden vergoed vanuit het basispakket.
50PLUS is hier een voorstander van maar betreurt het feit dat deze zorg meetelt voor
het eigen risico. Dat kan een drempel opwerpen voor patiënten om gebruik te maken
van deze zorg. Huisartsenzorg telt immers ook niet mee voor het eigen risico, juist
om de toegang laagdrempelig te houden. 50PLUS pleit er dan ook voor om deze huisartsenzorg
voor specifieke patiëntgroepen vrij te stellen van het eigen risico. Is de Minister
bereid omdat te overwegen? Hoe gaat de Minister ervoor zorgen dat het voor patiënten
en verwijzers duidelijk wordt hoe en onder welke voorwaarden zij terechtkunnen bij
de specialist ouderengeneeskunde?

Tot slot heb ik nog drie vragen, voorzitter. 50PLUS is uiteraard verheugd met de gisteren
aangenomen motie waarin wordt verzocht om de toegezegde medicatiebeoordelingen bij
65- en 75-plussers na te komen en met de uitspraak dat medicatiebeoordelingen kunnen
bijdragen aan het optimaliseren van de werking van geneesmiddelen. Is de Minister
bereid te stimuleren dat meer zorgverzekeraars ervoor kiezen om die medicatiebeoordeling
buiten het eigen risico te houden? Een fors aantal verzekeraars heeft daar immers
al voor gekozen. Kan de Minister ons een update geven over het aanbieden van vaccinaties
tegen pneumokokken aan 60-plussers?

En dan de allerlaatste vraag, voorzitter: is de Minister eigenlijk wel tevreden over
de huidige werkwijze en systematiek bij de totstandkoming en de jaarlijkse aanpassing
van het basispakket?

Dank u wel.

De voorzitter:

Dank u wel. Dan geef ik nu het woord aan mevrouw Ellemeet. Mevrouw Ellemeet spreekt
namens de fractie van GroenLinks. Gaat uw gang.

Mevrouw Ellemeet (GroenLinks):

Voorzitter. Dank u wel. We hadden gisteren een mooie overhandiging van een petitie
van onder anderen Thijs Maas, een oud-diabetespatiënt die werkt in de bouw. Het is
een stoere vent, waarvan je niet verwacht dat hij met zijn trommeltje met groente
naar de keet gaat.

De heer Geleijnse (50PLUS):

«Trommeltje»? Anderhalve kilo!

Mevrouw Ellemeet (GroenLinks):

Hahaha, anderhalve kilo inderdaad; hij ging niet minder eten maar anders eten. Maar
goed, het was echt een prachtig verhaal, net als het verhaal van Jan Heijman, een
wethouder die heel wat kilo's verloren had en, belangrijker nog, die van zijn medicatie
af is gekomen. Wij hebben een aantal weken geleden ook een oproep in de krant kunnen
lezen van artsen en onderzoekers die zeggen dat leefstijlgeneeskunde een heel interessante
ontwikkeling is, in de eerste plaats voor patiënten, van wie de kwaliteit van leven
vooruitgaat, maar ook om kosten te besparen. Staatssecretaris Blokhuis heeft gisteren
de antwoorden verstuurd op de vragen die ik daarover had gesteld. Dat vond ik op zich
al opmerkelijk: het gaat over de Staatssecretaris, die gaat over preventie. Het punt
dat ik al meerdere keren in debatten heb geprobeerd te maken is dat preventie ontzettend
belangrijk is – daar hebben we ook de gecombineerde leefstijlinterventie voor in het
basispakket – maar dat wij daarnaast meer aandacht moeten hebben voor de curatieve
kant van de aanpak van leefstijl.

Daar had ik nog een paar vragen over naar aanleiding van de antwoorden. Allereerst
ben ik benieuwd of de Minister ervan op de hoogte is dat het onderzoek dat ten grondslag
ligt aan die gecombineerde leefstijlinterventie, ook gericht is op mensen met overgewicht.
De uitkomsten van afbouw van medicatie zitten daar bijvoorbeeld helemaal niet in.
Dus dat is echt hartstikke mooi maar niet gericht op de doelgroep van diabetespatiënten
die van hun ziekte af willen komen. Daarnaast wordt er verwezen naar het RIVM om te
toetsen of de aanpak inderdaad bewezen effectief is, maar het RIVM heeft de betrokken
veldpartijen al laten weten dat het die expertise helemaal niet in huis heeft. Dus
dat is niet het aangewezen instituut.

Daarnaast zien we dat een paar zorgverzekeraars deze aanpak al vergoeden vanuit de
S3, de innovatiebox die verzekeraars kunnen gebruiken. Maar de verzekeraars hebben
onderling ook afgesproken dat, als iets bewezen effectief is, ze het moeten overnemen;
alleen gebeurt het nog niet. Wil de Minister de zorgverzekeraars wijzen op de afspraak
die zij zelf hebben gemaakt dat bewezen succesvolle innovaties moeten worden overgenomen?
Ten slotte heb ik nog het verzoek of de Minister zich er hard voor kan maken dat het
Zorginstituut de ontwikkeling van de kwaliteitsstandaard voor diabeteszorg op de meerjarenagenda
kan laten zetten bij het Zorginstituut. Dat wat betreft leefstijlgeneeskunde.

Dan had ik nog een ander punt. Ik hoorde de Minister een paar weken geleden tot mijn
vreugde spreken over het belang van begrijpelijke communicatie in de zorg. Nu vraagt
u zich af wat dat te maken heeft met het basispakket. Nou, dat bruggetje ga ik maken.
Sommige mensen kunnen namelijk moeilijk communiceren in de zorg omdat ze afhankelijk
zijn van een tolk. Zijn er mogelijkheden in het basispakket om aanspraak te maken
op de inzet van een tolk? Voor sommigen is dat namelijk cruciaal om de juiste zorg
te krijgen.

Ik sluit me aan bij wat de heer Hijink over het ziekenvervoer heeft gezegd. We zien
in de praktijk dat de tarieven heel erg laag zijn. Dat leidt tot risico's voor patiënten
die dat vervoer gebruiken. Graag een reactie daarop.

Dit is echt zo'n AO waarin je je lijstje afwerkt, dus ik ga door met mijn lijstje.
Dan kom ik bij PrEP. In het vorige debat over geneesmiddelen dat wij met de Minister
voerden, beloofde hij nog terug te komen op de daadwerkelijke implementatie. Veel
dank voor de brief met antwoorden die wij vanochtend ontvingen, maar ik had er nog
een vraag over. Is de tekst van de subsidieregeling inmiddels aangeleverd, zodat het
RIVM de subsidiekaders kan vaststellen en aan de GGD's kan sturen voor 1 augustus?
Dat werd me niet helemaal duidelijk uit de brief.

De Minister heeft ervoor gekozen om KID, kunstmatige inseminatie met donorsperma,
voortaan nog enkel te vergoeden vanuit de subsidieregeling. Daarbij vroeg ik mij af
of de rechten van vrouwen op deze behandeling nog wel zo stevig verankerd zijn als
ze waren binnen het basispakket. Kan de Minister toezeggen dat deze regeling open
ended is en dat er geen datum is voor beëindiging van de regeling? Blijft die permanent
doorlopen en heeft iedere vrouw recht op een ongelimiteerd aantal behandelingen?

Ik sluit mij gemakshalve aan bij de eerdere opmerkingen over de specialist ouderengeneeskunde.
Voor fysiotherapie geldt hetzelfde. Wij willen zo graag substitutie. We willen voorkomen
dat mensen onnodig in het ziekenhuis komen, in eerste instantie vanuit het belang
van de patiënt zelf, maar daarmee verwachten wij ook op de langere termijn kosten
te besparen. Wordt de afweging welke besparing we kunnen maken op de langere termijn
wel voldoende meegenomen en gewogen door het Zorginstituut? Of kijken we te veel alleen
naar de korte termijn?

Dank u wel.

De voorzitter:

Dank u wel. Dan geef ik graag het woord aan de heer Raemakers. De heer Raemakers spreekt
namens de fractie van D66. Gaat uw gang.

De heer Raemakers (D66):

Voorzitter, dank u wel. We hebben vandaag weer het jaarlijkse algemeen overleg Pakketbeheer.
Net zoals mijn collega Pia Dijkstra vorig jaar bij dit AO zei, zeg ik nu: als wij
in de zorg alles wat werkt, konden vergoeden, als geld totaal geen rol zou spelen,
dan zouden wij natuurlijk alles altijd vergoeden. Maar dat kan helaas niet. Wij kunnen
tegenwoordig zo veel in de zorg – onze zorg is van zo'n hoog niveau – dat wij ook
scherpe keuzes moeten maken. Om die keuzes goed te maken, hebben wij met elkaar afgesproken
dat wij daarvoor het Zorginstituut hebben. Wij, politici, zijn geen medici. Wij kunnen
echt niet goed beoordelen of de diverse behandelingen effectief zijn, of zij in verhouding
staan tot de kosten en voor wie zij wel en niet geschikt zijn. Ik ben bijna klaar
op dit punt, voorzitter. Dat moeten wij echt bij het Zorginstituut houden. Ik ben
gelijk aan het begin maar zo eerlijk.

De voorzitter:

Dank u wel. Dat roept wel direct een vraag op bij de heer Hijink. De heer Hijink,
gaat uw gang.

De heer Hijink (SP):

Ik vind dat de heer Raemakers wel een eerlijk beeld moet schetsen. Het is natuurlijk
niet zo dat mensen ineens geen kosten meer maken als je het uit het basispakket haalt.
Je kunt de zware paracetamol uit het pakket halen of je kunt fysiotherapie uit het
pakket halen, maar dat wil natuurlijk niet zeggen dat de kosten niet meer worden gemaakt.
Waar het over gaat, is dat de rekening wordt verschoven. Iets wat niet meer in het
basispakket zit, wordt betaald door de mensen die ziek zijn en die noodgedwongen die
kosten moeten maken. Dus ik word een beetje moe van het verhaal iedere keer dat de
zorgkosten zouden stijgen als het basispakket wordt uitgebreid. Nee, de zorgkosten
blijven gelijk; alleen worden ze betaald door degenen die ziek zijn.

De heer Raemakers (D66):

Het is heel mooi dat de heer Hijink eigenlijk een soort samenvatting geeft van alle
vragen die ik nog heb in de rest van mijn betoog. Als je iemand in zijn inleiding
interrumpeert, dan is het risico dat er nog heel veel gaat komen en je nog niet helemaal
weet wat het precieze plaatje is. Ik zal heel kort even antwoorden.

De voorzitter:

Wel graag kort.

De heer Raemakers (D66):

Ja, heel kort. Ik vind dat het Zorginstituut moet kijken naar of behandelingen wel
of niet helpen, bij welke groepen ze het meest helpen en bij welke groepen niet. Die
keuzes kunnen wij echt niet maken. Daar ben ik gewoon geen specialist in en ik neem
aan dat de heer Hijink dat ook niet is. Maar wij kunnen wel iets vinden van de vraag
welke maatschappelijke kosten en baten er zijn. Dat ga ik ook nog toelichten in de
komende vier minuten.

De voorzitter:

Dank u wel. Ik geef zo meteen het woord aan de heer Hijink. Ik maak op voorhand even
excuses voor het feit dat ik u kort houd. Wij hebben tot 17.00 uur en er staan volgens
mij in ieder geval nog twee debatten op het gebied van zorg gepland. Dat zeg ik ook
even tegen de mensen in de zaal. Het is niet bedoeld om het debat daarmee tekort te
doen, maar ik moet scherp zijn om de tijd te bewaken. Dus de heer Hijink mag een korte
vraag stellen.

De heer Hijink (SP):

Ik vind het gewoon niet oké om je meteen aan het begin van je verhaal te verschuilen
achter het Zorginstituut, terwijl wij hier een politiek debat voeren. Wij maken politieke
keuzes over wat wel en niet in het basispakket zit. De SP en 50PLUS vinden dat mondzorg
en fysiotherapie in het basispakket thuishoren. Daar hebben wij goede maatschappelijke
redenen voor, omdat wij dat gezamenlijk kunnen opbrengen. Dat heeft ook maatschappelijke
gezamenlijke voordelen. Ik vind dat wij ons niet moeten verschuilen achter het Zorginstituut
als wij hier een politiek debat voeren over hoe wij gezamenlijk vinden dat het basispakket
eruit moet zien.

De voorzitter:

De heer Raemakers mag een korte reactie geven en dan ga ik naar mevrouw Van den Berg.

De heer Raemakers (D66):

Mijn inleiding heeft betrekking op twee zaken die nu spelen en die ook genoemd zijn
door vorige sprekers, namelijk de glucosesensor en de neuromodulatie. Ik denk dat
wij de behandelingen die daar spelen heel lastig zelf kunnen toetsen. Daar hebben
wij een orgaan voor. Als het gaat over mondzorg, dan voeren we, denk ik, een andere
discussie. Mijn inleiding zag daar niet per se op. Maar ik ben nog steeds van mening
dat wij ook de technische behandelingen in de mondzorg niet zelf kunnen beoordelen.

De voorzitter:

Dank u wel. Mevrouw Van den Berg heeft een vraag.

Mevrouw Van den Berg (CDA):

Misschien stel ik nu ook te vroeg mijn vraag aan de heer Raemakers. Ik ben het met
de heer Raemakers eens dat wij, als politici, niet op de stoel van het Zorginstituut
moeten gaan zitten. Ik heb in mijn inbreng aangegeven dat ik wel vind dat wij wat
kunnen zeggen over hoe het Zorginstituut zijn onderzoek doet. Ik heb concrete voorbeelden
genoemd, zoals de neuromodulatie en de glucosesensor. Ik hoop toch dat de heer Raemakers
het met het CDA eens is dat alle feiten erbij moeten worden betrokken en dat er ook
wat gevraagd kan worden aan de patiëntenvereniging.

De heer Raemakers (D66):

Sorry dat ik in herhaling val, maar dat is ook weer een beetje een samenvatting van
wat ik in de komende drie minuten ga vertellen. Ik ben het op dit punt helemaal eens
met mevrouw Van den Berg.

De voorzitter:

Dan stel ik voor dat u uw betoog afmaakt. Mocht het nodig zijn, dan komt mevrouw Van
den Berg aan het eind van uw betoog nog even terug. Gaat uw gang.

De heer Raemakers (D66):

Dat gezegd hebbende, moeten wij ons als politiek wel steeds de vraag blijven stellen
of het Zorginstituut alles in beeld heeft, of alle maatschappelijke kosten in beeld
zijn bij de onderzoeken die het Zorginstituut doet, omdat wij die zelf niet kunnen
doen. Dat wil ik dus aan de hand van twee voorbeelden gaan bespreken.

Als eerste de glucosesensor voor diabetespatiënten. De glucosesensor laat patiënten
de ontwikkeling van hun glucosewaarde zien, waar de vingerprik alleen een momentopname
toont. Ik heb zelf ook weleens zo'n vingerprik gedaan en ik kan zeggen: dat vind ík
echt pijnlijk. Dus mooi dat daar een innovatieve oplossing voor is. Verschillende
risicogroepen krijgen de sensor nu al vergoed. Op dit moment onderzoekt het Zorginstituut
of ook alle andere mensen met diabetes type 1 de Flash Glucose Monitoring-sensor,
de FGM, vergoed kunnen krijgen. Zou de Minister kunnen toelichten wat de reden is
om niet ook de continue glucosemonitoringsensoren, de CGM, te betrekken in dit onderzoek?

Dan kan natuurlijk alsnog de conclusie zijn dat FGM voor de meeste mensen effectiever
is of goedkoper. Dat moet het Zorginstituut dan beoordelen, maar dan zouden we er
tenminste onderzoek naar hebben gedaan en zouden we de kosten en baten goed kunnen
afwegen. Kan de Minister dit toelichten? Ik vraag dat temeer omdat de patiënten zeggen
dat de kosten van het leven zonder sensor, of zonder de voor hen beste sensor, hoog
zijn. Wellicht valt er dus ook geld te winnen door een op het oog duur, of duurder,
besluit te nemen. Patiënten komen minder snel in het ziekenhuis, ze vallen minder
vaak uit op het werk. Dat is ook beter voor de mensen zelf. Worden dergelijke baten
ook meegenomen in de onderzoeken van het Zorginstituut? Zo nee, waarom niet? En waar
kunnen we ons stelsel optimaliseren?

Voorzitter. Een tweede voorbeeld is de neuromodulatie voor patiënten met chronische
pijn of zenuwpijn. Duizenden Nederlanders leven iedere dag met chronische pijn. Stel
je voor: je hebt brandende vingers, je hebt een bonkende kuit, je hebt een rug die
aanvoelt alsof die in vuur en vlam staat. Als je zo'n chronische pijn hebt, wil je
maar één ding: je wilt nú van die pijn af, want je kunt nergens meer aan denken behalve
aan die pijn. Mensen met chronische pijn, bijvoorbeeld met zo'n zenuwpijn, reizen
stad en land af om van die pijn af te komen, en dat leidt tot hele hoge zorgkosten.
Het is ook te begrijpen, omdat die patiënten zo graag geholpen willen worden.

Voorzitter. Ik constateer dat we eigenlijk geen goede totaalberekening hebben van
wat de totale maatschappelijke kosten van pijn zijn. De juiste pijndiagnose wordt
vaak te laat gesteld en de ongerustheid bij patiënten neemt toe. Als dan eindelijk
de goede diagnose wordt gesteld en de patiënt krijgt bijvoorbeeld neuromodulatie of
neurostimulatie vergoed, dan is de patiënt daar ontzettend blij mee, want hij is eindelijk
van die pijn af. Maar de vraag is: werkt zoiets nu? Is neuromodulatie effectief? Het
Zorginstituut doet daar onderzoek naar, maar ik zou de Minister willen vragen om een
bredere visie te ontwikkelen. Hoe worden in dit dossier ook alle maatschappelijke
kosten en baten gewogen? Is de Minister het met mij eens dat de juiste pijndiagnose
vaak te laat gesteld wordt? En is hij bereid samen met PA!N, de Pijn Alliantie in
Nederland, een integrale visie op pijn te gaan maken?

Voorzitter. Ik heb nog één minuut voor mijn laatste punt.

De voorzitter:

Ja, maar voordat u daartoe overgaat, heeft mevrouw Agema een vraag.

Mevrouw Agema (PVV):

Ik kan me helemaal aansluiten bij het passionele betoog van meneer Raemakers over
de pijnbestrijding, maar er is wel een discrepantie met hoe hij zijn verhaal begon.
Hij zei namelijk: niet alles wat we willen, kan betaald worden. Dat is ook precies
wat er vanuit het ministerie aan de hand is en vanuit het Zorginstituut en noem maar
op, al die andere organisaties die dit soort zaken beoordelen: pijnbestrijding zit
in het verdomhoekje. Dan gaat het vooral om die andere kreet die ik zo vaak van D66
en uw voorganger hoor, namelijk: het moet wel eerst bewezen effectief zijn. Nou, en
dan blijkt dus dat een heleboel behandelingen op losse schroeven komen te staan en
niet meer vergoed worden, en daarom moeten heel veel mensen die last van pijn hebben,
het hele land door crossen voor allerlei andere behandelingen. Mijn vraag aan u is:
als u een bredere visie wilt, moet er dan niet ook iets gebeuren aan de bereikbaarheid
van pijnbestrijding? Want die ligt momenteel juist onder vuur.

De heer Raemakers (D66):

Ik ben het daar wel mee eens. Ik herken dit wel en ik vind het ook heel lastig om
iets als pijnbestrijding via het basispakket te vergoeden. Ik snap dat we het op een
manier móéten vergoeden, en dat via het basispakket misschien de minst slechte manier
is om dat te doen. Maar bij pijnbestrijding gaat het natuurlijk ook om de beleving
van de individuele patiënt. Het thema raakt mij ook persoonlijk; ik heb zelf ook altijd
zenuwpijn en het is heel moeilijk om dat uit te drukken in feitelijke getallen. Het
gaat dan echt om de beleving van de patiënt. Waar ik dus echt verbeterpunten zie –
en die zou ik ook met mevrouw Agema samen willen oppakken – is om te kijken of we
er niet voor kunnen zorgen dat een patiënt die zich bij een specialist meldt met pijn,
veel sneller bij de pijnpoli komt, dat er veel sneller een integraal plaatje wordt
gemaakt van wat die patiënt nodig heeft.

Ik denk dat de vergoeding maar één element is en dat we nog veel meer kunnen doen.
PA!N Nederland, die pijnalliantie, schat in dat de maatschappelijke kosten van pijn wel 20 miljard euro zouden zijn. Dat vind ik een enorm
hoog bedrag. Ik denk dat we hier wel urgentie voelen om dit thema samen op te pakken.

Mevrouw Agema (PVV):

Dank u wel, ik wil die handschoen wel oppakken. Ik ben ook al zeventien jaar chronischepijnpatiënt,
maar ik moet hierbij ook altijd aan mijn oude, meer dan 80-jarige buurvrouw denken,
die ik een paar jaar geleden al heel langzaam over de gang zag lopen. Maar goed, dat
ging allemaal nog wel, totdat ze ineens de pijnbestrijding niet meer vergoed kreeg.
Nu is het voetje voor voetje kromgebogen over een rollator. En dat doet mij zo'n pijn
om te zien. En dat is omdat de pijnbestrijding niet meer vergoed wordt. Nu moet ze
een gevecht aangaan voor de vergoeding van pijnbestrijding. Ik hoop wel dat we tot
elkaar kunnen komen, dat we dit soort dingen met z'n allen niet meer willen. Er moet
ook bijvoorbeeld in het werk bewezen kunnen worden wat werkt en wat niet werkt.

De heer Raemakers (D66):

Het lijkt me inderdaad ontzettend ingrijpend als je een goede oplossing hebt gevonden
voor jouw individuele pijnbeleving – pijn is altijd individueel – en als onderzoeken
dan zeggen dat een bepaald middel voor de totale groep mensen eigenlijk minder goed
werkt of niet kosteneffectief is. Dat lijkt me supervervelend. Ik begrijp het dus
heel goed. Aan de andere kant zeg ik ook wel dat een alternatief soms nog beter kan
werken. Stel dat iemand een pijnscore van 7 heeft, die met een bepaald middel op 3
wordt gebracht. En dan zegt iemand: nu gaan we dat middel van je afnemen, maar misschien
kun je met een ander middel wel op pijnscore 2 of 0 komen. Ik wil altijd blijven onderzoeken
hoe we ook voor patiënten die het moeilijk hebben en die nu een oplossing hebben,
een nog betere oplossing kunnen realiseren. Daar wil ik de ogen ook niet voor sluiten.

De voorzitter:

U vervolgt uw betoog.

De heer Raemakers (D66):

Ik heb nog een minuut om het over PrEP te hebben. Er is een motie van mevrouw Ellemeet
en van mevrouw Pia Dijkstra van D66. We hebben de brief daarover die vandaag is binnengekomen
gelezen. We zijn natuurlijk heel blij dat die subsidieregeling op 1 augustus van start
gaat en willen ons aansluiten bij de vragen die mevrouw Ellemeet al heeft gesteld.
Ik heb daar zelf nog één vraag over. De Minister schrijft dat er twee coördinerende
GGD's zijn die op zijn verzoek níét zijn ingegaan en die níét eerder zijn gestart
met dat leveren. Maar ik heb begrepen dat dit komt doordat deze GGD's zeggen: wij
hebben zelf niet de financiële middelen om dit voor te schieten. Was het niet ook
de opdracht aan deze Minister om serieus te gaan kijken of hij die middelen niet voor
deze GGD's kon voorschieten? Heeft hij geprobeerd om die middelen voor deze twee GGD's
voor te schieten? Zo niet, gaat hij dat dan alsnog doen? Want ook tussen nu en 1 augustus
ligt nog meer dan een maand. Die kan van levensbelang zijn. Ik wil daar van de Minister
echt een goed antwoord op hebben.

De voorzitter:

Dank u wel. Dan geef ik het woord aan de heer Rutte. Hij spreekt namens de fractie
van de VVD. Gaat uw gang.

De heer Arno Rutte (VVD):

Voorzitter, dank u wel. Het is vandaag een mooi debat en er gaan veel hele relevante
onderwerpen over tafel. Dat is ook logisch, want dit gaat over de vraag of je toegang
hebt tot zorg. Zonder vergoeding is de toegang over het algemeen buitengewoon ingewikkeld.
We hebben helaas een veel te kleine zaal gekregen, want er zijn ontzettend veel mensen
betrokken geweest bij allerhande onderwerpen die vandaag over tafel gaan. Ik had heel
graag gezien dat we ze allemaal hadden kunnen ontvangen. Het schijnt met de tijd van
het jaar te maken hebben dat dit hele gebouw helemaal vol zit. Ik vind dat wel heel
jammer. Ik ben ook heel blij dat ik heel veel bekende gezichten hier weer zie, want
mensen strijden er met ziel en zaligheid voor om een bepaalde technologie of een bepaald
geneesmiddel vergoed te krijgen, om daar toegang toe te krijgen. Ik vind dat niet
meer dan logisch. Daar knok je voor, als je daar persoonlijk baat bij hebt.

Dat is ook precies het ingewikkelde waarmee wij hier vandaag te maken hebben. Mensen
kijken vaak naar het verzekerde pakket als een lijstje waarop staat: deze wel en deze
niet, deze wel en deze niet. Voor een deel is dat waar, maar er zijn ook extramurale
middelen. Er zijn hier bijvoorbeeld mensen aanwezig voor de flashglucosemeter, waar
we het vandaag over hebben. Dat is een extramuraal hulpmiddel, dus dat komt dan op
een hulpmiddelenlijstje. Het slimmere broertje daarvan, de CGM, is een intramuraal
hulpmiddel dat wordt verstrekt via het ziekenhuis en onderdeel uitmaakt van de zorg
die je in het ziekenhuis geeft op het gebied van diabetes type 1. Het is ook niet
dat die geen onderdeel uitmaakt van het pakket, want dat doet ie wel en er zijn ook
heel wat patiënten die daar gebruik van maken, maar patiënten lijken hierbij heel
afhankelijk te zijn van de vraag of een ziekenhuis meedoet. Doet mijn ziekenhuis mee?
Verstrekt mijn ziekenhuis deze gekozen meter? Er is onduidelijkheid over hoe de richtlijn
eruitziet voor diabetes type 1-zorg. Ik kan mij voorstellen – dat is mijn oproep aan
de Minister – dat de Minister partijen rondom diabetes type 1-zorg als de sodemieter
om tafel zet om die richtlijn op orde te brengen, zodat die slimme interventie plaatsvindt
en die gekozen meter daadwerkelijk verstrekt wordt aan de patiënten die daar baat
bij hebben. Dan moet het niet incidenteel zijn, bijna een soort van loterij. Daarvoor
moet de richtlijn ook worden aangepast, want de patiënt hoeft dan veel minder vaak
naar het ziekenhuis. De patiënt komt dan steeds maar weer terug voor consulten, maar
daar heeft ie ook niet heel veel aan. Dat geldt voor meer dingen. Dus bij diabetes
type 1 graag die partijen aan tafel en dit via die lijn oplossen, want dat is geen
pakketbesluit dat wij hier kunnen nemen.

Zoiets speelt vaker. In het samenspel rondom die moeilijke term «stand der wetenschap
en praktijk» hebben wij vaker te maken met wetenschappelijke verenigingen die zeggen
dat ze iets wel of niet bewezen effectief vinden, dat daarover een conflict ontstaat
en dat mensen daardoor wel of geen toegang hebben tot zorg.

We hebben het ook gehad over de afbouwmedicatie. Daar bleek weer te spelen dat het
bijna niet mogelijk is om een dubbelblind gerandomiseerd onderzoek te doen om inzichtelijk
te krijgen of dit aan de stand der wetenschap en praktijk voldoet. Er zijn wel andere
manieren van het doen van studies mogelijk om daar inzicht in te krijgen. Ook dat
speelt steeds vaker. Is de Minister bereid om het gesprek met het Zorginstituut aan
te gaan om ook te kijken naar andere manieren van wetenschappelijke validatie om tot
dit soort oordelen te komen? Dan komen we wellicht uit de impasse. Dan kan het oordeel
natuurlijk nog steeds nee zijn; dat kan gewoon. Het kan dat we zeggen dat we het op
een andere manier bekeken hebben, maar dat het nee blijft. Dan blijf ik daar verre
van. Daar geef ik de heer Raemakers dan gelijk in. Maar we moeten het wel doen.

Dat speelt bijvoorbeeld ook bij heel zeldzame geneesmiddelen. We hebben heel veel
moeite om populaties te vinden die groot genoeg zijn om grip te krijgen op de vraag
of iets bewezen effectief is. Ook daar de vraag: kunnen we goed kijken naar andere
manieren om dat te doen?

De vraagstukken rondom wel of geen fysiotherapie in het verzekerde pakket. Gelukkig
keren steeds meer fysiotherapeutische interventies terug, maar dat is wel steeds interventiegewijs.
Ik ben daar groot voorstander van, want dan bekijken we steeds per interventie of
die voor een bepaalde patiëntengroep bewezen effectief is, maar het is wel een moeilijke
en zware weg om te gaan. Ik merk weleens dat patiëntenorganisaties daar de weg niet
in weten. Zij zeggen: we zouden voor ons ook graag zo'n studie hebben, maar hoe werkt
dat dan, waar moet ik zijn en hoe organiseer ik dat dan? Kan daar meer duidelijkheid
over gegeven worden? Dan kan die bal sneller gaan rollen en kan die zorg dichtbij
voor de patiënt sneller geregeld worden.

De heer Hijink (SP):

Ik ben het gedeeltelijk wel eens met de analyse die de heer Rutte maakt. De werkwijze
die we nu hebben, is misschien voor heel veel middelen niet meer effectief. Fampyra
is een goed voorbeeld daarvan, denk ik. Ik vraag mij dan het volgende af. Stel dat
een middel of een hulpmiddel voor een bepaalde groep patiënten goed werkt en de arts
en de patiënt het erover eens zijn dat het werkt en effectief is, terwijl het voor
een andere groep om wat voor reden dan ook niet effectief is en een arts dan ook zal
besluiten dat het geen zin heeft om het in te zetten. Je kunt dan toch een veel grotere
verantwoordelijkheid neerleggen bij de arts, die in overleg met een patiënt dan tot
een bepaald oordeel komt? Dan zit je niet meer hier, in deze zaaltjes, en bij het
Zorginstituut in die eindeloze en oeverloze discussies om aantoonbaar te maken dat
het voor een hele groep werkt. Misschien moeten we gewoon erkennen dat dat niet altijd
lukt.

De heer Arno Rutte (VVD):

Het is in ieder geval het begin van de discussie dat een arts en een patiënt zeggen:
we gaan iets aan en we kijken of het effectief is. Ook bij de DRUP-studie, de studie
om geneesmiddelen die eigenlijk op een andere indicatie worden verstrekt toch aan
de patiënt te geven, zijn we tot een afspraak gekomen dat als het in de praktijk werkt,
we alsnog tot een vergoeding komen. We zijn met elkaar dus aan het zoeken naar andere
werkwijzen. Maar het uitgangspunt om over te gaan tot vergoeding als de arts vindt
dat het werkt en de patiënt enthousiast is, is voor mij een net te smal pad. Je zult
wel degelijk in bredere zin moeten valideren of het werkt. Je moet ook voorbij aan
het placebo-effect, dat er ook kan zijn. Dat moet je meewegen. Maar het wordt steeds
ingewikkelder om met een dubbelblinde gerandomiseerde studie tot een oordeel te komen.
Hoe fijnmaziger de zorg, hoe moeilijker het wordt om tot een goed oordeel te komen.
Het zou mij wat waard zijn als daar nieuwe wegen komen en het ook transparant is hoe
dat dan werkt.

De voorzitter:

Afrondend, de heer Hijink. O, het antwoord is voldoende. De heer Rutte vervolgt zijn
betoog.

De heer Arno Rutte (VVD):

Ik ben inderdaad nog niet klaar. Mevrouw Van den Berg verwees naar een casus van een
jongetje dat door een virusinfectie een neurologische aandoening kreeg. Dat jongetje
krijgt in Nederland zorg, maar dat is verpleeghuiszorg. Hij wordt beademd en dat zal
misschien de rest van zijn leven moeten. De vader wil graag dat er een therapie wordt
gegeven waardoor het jongetje wellicht weer perspectief heeft op een beter leven.
Mevrouw Van den Berg heeft daar vragen over gesteld, waarbij ik me graag aansluit.
Ik zal niet alle details van deze casus noemen, maar wat het echt ingewikkeld maakt,
is dat de te geven therapie in Nederland wel degelijk bestaat en ook aan sommige patiënten
wordt gegeven, maar dat de oorzaak van het letsel – in dit geval een virusinfectie
– ertoe leidt dat men zegt: dan gaan we die therapie ook niet doen. Als het letsel
op een andere manier was veroorzaakt, zou deze therapie wel verstrekt worden. Wellicht
speelt dat vaker. Ik hoor graag van de Minister of we inderdaad moeten zeggen dat
de oorzaak er niet toe doet en dat het gaat om datgene wat er uiteindelijk aan de
hand is, namelijk schade in het ruggenmerg en daardoor bepaalde dingen niet meer kunnen
doen. Dat zou wellicht een stap vooruit kunnen zijn in deze discussie.

Samenvattend: het allerbelangrijkste is dat we nieuwe wegen gaan verkennen rondom
de stand van de wetenschap en praktijk. Het blijft belangrijk om die norm te hanteren.
Vooral rondom diabetes type 1 kunnen er heel snel grote stappen worden gezet als partijen
met de koppen bij elkaar gaan, vooral de wetenschappelijke verenigingen, de verzekeraars
en de patiëntenorganisaties. Wil de Minister zich daarvoor inzetten? Dat is mijn belangrijkste
punt vandaag.

Dank u wel.

De voorzitter:

Dank u wel. Dan geef ik nu graag het woord aan mevrouw Ploumen. Mevrouw Ploumen spreekt
namens de fractie van de Partij van de Arbeid.

Mevrouw Ploumen (PvdA):

Voorzitter, dank u wel. Vandaag spreken we over het pakket. Het gaat ons allen aan
wat er in het basispakket is opgenomen. Dat staat ook voor de toegankelijkheid van
de zorg, want ongeacht je inkomen zorgt de inhoud van het basispakket ervoor dat iedereen
zeker zou moeten zijn van goede zorg.

Voorzitter. Ik ga de Minister een aantal voorstellen doen rondom het basispakket.
Mijn eerste voorstel gaat over een goede zorg voor vrouwen. Het eerste onderdeel daarvan
is dat ik de Minister vraag om anticonceptie op te nemen in het basispakket. Overigens
profiteren niet alleen vrouwen daarvan, zoals iedereen weet. Ik houd een pleidooi
voor het opnemen van de anticonceptiepil in het basispakket. Die zat er ook altijd
in, totdat een van de voorgangers van deze Minister, nee, een van de partijgenoten
van deze Minister, de heer Hoogervorst, in 2004 zei dat de emancipatie wel voltooid
was en dat vrouwen dus zelf wel voor de pil konden zorgen. Gelukkig is de pil op een
later moment weer in het pakket opgenomen, want dat vond iedereen toch een tikje te
wild, amigo. In 2011 is de pil weer eruit gehaald, ongetwijfeld vanwege redenen van
bezuiniging.

Gelukkig staan we er nu beter voor. Ik vind dit dus het moment om te pleiten voor
het opnemen van de pil, om een paar redenen. Voor een aantal vrouwen die het financieel
niet zo makkelijk hebben, is de pil echt best veel geld om op te brengen. Er zijn
ook kwetsbare vrouwen in moeilijke situaties die om allerlei redenen, maar vooral
financiële redenen, de pil niet slikken en daardoor ongepland zwanger worden. Dat
zorgt voor veel verdriet bij alle betrokkenen. Daarnaast vind ik het ook gewoon een
vorm van beschaving, een teken dat we een geëmancipeerde maatschappij zijn, om anticonceptie
in het pakket op te nemen. Het gaat mij om de pil, maar bijvoorbeeld ook om het hormoonspiraal.
Het lijkt mij goed als de Minister daarmee zou kunnen instemmen. Ik weet dat hij heel
veel vrouwen en mannen in Nederland daar een groot genoegen mee zou doen. Mijn tweede
voorstel...

De voorzitter:

Voordat u daartoe overgaat, is er een vraag van de heer Rutte.

De heer Arno Rutte (VVD):

Het is een bekend thema. Het is deels een evergreen, maar ook wel een terecht thema:
anticonceptie wel of niet in het pakket? Ik weet niet hoe mevrouw Ploumen ernaar kijkt,
maar we weten eigenlijk niet zo goed wat de – hele nare term – kosteneffectiviteit
daarvan is. Het kan de moeite waard zijn om dat te onderzoeken, want wellicht voorkomen
we heel veel tienerzwangerschappen en andere ellende als we het wel zouden vergoeden.
Dat zou een heel goed haakje zijn om die dingen wel te doen. Hoe kijkt mevrouw Ploumen,
los daarvan, ertegen aan dat de pil zo weinig kost en dat die door iedere vrouw die
hem ophaalt zelf betaald moet worden vanwege het eigen risico?

Mevrouw Ploumen (PvdA):

Misschien eerst even over dat onderzoek. Ik denk dat het goed is als ik de heer Rutte
eerst even een notitie ter hand stel. Dat kan heel goed, want hij zit naast mij.

De heer Arno Rutte (VVD):

Nee, we moeten een bode vragen.

Mevrouw Ploumen (PvdA):

We moeten een bode vragen, ja. Ik ga haar niet helemaal voorlezen, maar het gaat om
een notitie van de Commissie Gynaecoloog & Maatschappij van de Nederlandse Vereniging
voor Obstetrie en Gynaecologie. Die legt heel goed onderbouwd uit waarom zij tot de
conclusie komt dat het goed zou zijn om anticonceptie vanuit het basispakket te vergoeden.
Ik denk dat het goed is als ik dat even aan de heer Rutte geeft. Daarmee zeg ik eigenlijk
ook dat er wat mij betreft voldoende bekend is om de goede afweging te maken.

Mijn tweede punt gaat over poliklinisch bevallen zonder medische indicatie. Sommige
vrouwen zouden ervoor willen kiezen om in het ziekenhuis te bevallen, niet omdat er
een medische indicatie is, omdat er iets niet goed zou zijn met het kindje of omdat
hun eigen gezondheid in gevaar is, maar gewoon omdat ze dat een veiliger idee vinden
en ze dan het gevoel hebben dat eventuele extra zorg binnen handbereik is. Voor sommige
vrouwen is het moeilijk om thuis te bevallen door krappe huisvesting. Zeker nu de
woningnood in de grote steden ernstige vormen aanneemt, neemt die reden toe. Het zou
een vrije keuze moeten zijn, maar nu kost het meer dan € 350. Ook graag opnemen in
het basispakket.

Voorzitter. Het volgende gaat niet zozeer over het pakket maar in navolging van mevrouw
Ellemeet de volgende opmerking. Het is heel goed om te horen dat de Minister kunstmatige
inseminatie in een aparte regeling heeft opgenomen. Hoe worden de rechten van vrouwen
daarin geborgd? Is de Minister bereid om eiceldonatie van vrouwen na chemotherapie
en bij vervroegde overgang in eenzelfde subsidieregeling op te nemen?

Mijn laatste verzoek onder dit punt gaat over hersteloperaties bij vrouwenbesnijdenis.
We hebben gezien dat veel meer vrouwen dan we hadden gehoopt besneden zijn. Er is
Frans onderzoek beschikbaar. Dat heb ik ter hand gesteld aan de Minister. Zijn collega
De Jonge heeft toegezegd dat hij daar een reactie op zou geven. Dat is inmiddels al
een maand of vijf geleden. Zou de Minister daarop willen reageren? En zou hij welwillend
willen bekijken of zo'n operatie vergoed kan worden als een vrouw die dat wil, begeleid
wordt en de juiste zorg krijgt?

Voorzitter. Dan een paar kortere punten. Ook ik vraag aandacht voor de glucosemeter
in navolging van mijn collega's. In mijn familie is er heel veel diabetes. Ik denk
dat we allemaal weleens van dichtbij hebben gezien hoe snel de kwaliteit van leven
kan verbeteren als je over de goede medicatie of diagnostiek beschikt.

Hetzelfde geldt voor neuromodulatie. Ik sluit me aan bij de vragen die over Fampyra
zijn gesteld. Daarom kan ik kort zijn.

Tot slot. Collega Hijink vroeg aandacht voor paracetamol, vitamine D en calcium voor
mensen met reuma. Voor hen zijn dat geen zelfhulpmiddelen maar effectieve geneesmiddelen.
Wil de Minister toezeggen dat hij die middelen op gaat nemen in het pakket? Want die
patiënten zijn heel makkelijk vindbaar, in tegenstelling tot wat hij daar vorig jaar
over zei.

Dank u wel.

De voorzitter:

Dank u wel. Er is een vraag van mevrouw Van den Berg.

Mevrouw Van den Berg (CDA):

Nog even kort over het verzoek van mevrouw Ploumen met betrekking tot anticonceptie.
Ik wil graag even weten wat de overwegingen zijn geweest. In het vorige kabinet had
mevrouw Ploumen natuurlijk veel meer invloed dan nu in de oppositie. Wat zijn de overwegingen
geweest om het toen niet in te voeren?

Mevrouw Ploumen (PvdA):

De VVD heeft het in 2004 uit het pakket gehaald. Het is in 2008 door de Partij van
de Arbeid onder Balkenende IV weer in het pakket gebracht. De reden dat wij dat de
afgelopen jaren niet hebben gedaan zijn alleen maar financieel van aard. Daarom wil,
durf en kan ik nu voorstellen om het alsnog te doen. De financiële situatie van het
land is immers veel beter en de regering heeft zo veel geld op de plank liggen dat
dit echt een druppel op een hele fijne gloeiende plaat is.

De voorzitter:

U was aan het einde van uw betoog. Dat betekent dat ik mevrouw Agema graag het woord
geef. Mevrouw Agema spreekt namens de fractie van de PVV. Gaat uw gang.

Mevrouw Agema (PVV):

Dank u wel, voorzitter. De afgelopen zes jaar zijn de zorgkosten met 9,9 miljard euro
minder gegroeid dan verwacht. Dit is boven op de bezuinigingen van het vorige kabinet.
We hebben in 2018 – dat is recentelijk – af kunnen sluiten met ruim 70 miljard in
plaats van ruim 80 miljard. Het is elke Voorjaarsnota weer raak: geld dat gecollecteerd
wordt voor zorg middels premies en belastingen blijft over en krijgt een andere bestemming.
Dit voorjaar is er 1,8 miljard euro over op de zorg. De andere bestemmingen zijn dit
jaar onder andere klimaat, voor 440 miljoen, en asielzoekers, voor 100 miljoen.

Ik snap niet waarom dat extreme cheapskating op VWS door Minister Bruins maar door
en door blijft gaan. Waarom geeft hij deze miljarden niet terug aan de burger, bijvoorbeeld
middels een lagere zorgpremie? In plaats daarvan gaat het geld dus naar heel andere
zaken dan zorg. Tegelijkertijd blijven ze op VWS maar nieuwe bezuinigingen verzinnen.
Daar komt echt geen einde aan. Al die overhevelingen, of het nu van geneesmiddelen
naar het ziekenhuisbudget is of van de specialist ouderengeneeskunde naar de eerste
lijn, zijn gewoon verkapte bezuinigingen, evenals de hoofdlijnenakkoorden.

Ook de nu aangekondigde vergoeding van apotheekbereidingen, hoe sympathiek die ook
klinkt, is gewoon een bezuiniging op geneesmiddelen die het Zorginstituut te duur
vindt. Niet alleen het Zorginstituut maar ook het Bureau Financiële Arrangementen
Geneesmiddelen hangt tegenwoordig prijskaartjes aan mensenlevens. Het blijft mij een
raadsel waarom het geld dat we als burgers, bedrijven en patiënten allemaal onvrijwillig
bij elkaar brengen voor de zorg, jaar op jaar dus deels niet naar zorg gaat maar naar
andere zaken. Bij mij rijst de vraag waarom. Waarom is er nog steeds geen definitieve
vergoeding geregeld voor Fampyra als er 1,8 miljard euro overblijft bij de Voorjaarsnota?
Waarom moeten patiënten met SMA nog tot 2020 op een behandeling wachten? Waarom kan
fysiotherapie voor mensen met reuma niet volledig worden vergoed? Waarom zit de glucosesensor
niet al in het basispakket? Waarom wordt er beknibbeld op zittend ziekenvervoer? Waarom
moet je de ziekenhuisbevalling zelf betalen? Patiënten zitten te wachten op actie
van de Minister op al deze punten. Wat gaat hij ze toezeggen?

Dan wil ik aandacht vragen voor mensen met complexe hoorproblemen. Sinds 2013 hebben
we het zo geregeld dat patiënten 25% van een hoortoestel zelf moeten betalen. Hoe
pakt deze regeling nu eigenlijk uit? De complexiteit van hoorproblemen is ingedeeld
in categorie 5, maar er zijn patiënten die buiten alle categorieën vallen en die meer
geavanceerde en vaak dure toestellen nodig hebben. Dat is geen kwestie van luxe. Dat
betekent voor hen weer mee kunnen praten en kunnen deelnemen aan gesprekken of vergaderingen.
De technologie schrijdt inmiddels voort. Er zijn zelflerende toestellen, toestellen
met een groter rekenvermogen en toestellen waarmee de spraak beter te verstaan is
en de luistermoeheid wordt verminderd. Dergelijke toestellen vallen nu helemaal buiten
de vergoeding. Patiënten krijgen helemaal niks terug van de verzekeraar. Is dat niet
een omissie in de regeling, vraag ik de Minister. Voor hoortoestellen die buiten een
categorie vallen, zou je in ieder geval een vergoeding moeten krijgen van een categorie 5-toestel. Graag een reactie van de Minister.

Ten slotte, voorzitter, heb ik nog een paar vragen over het ziekenvervoer, vooral
over het besluit van de reële prijs. Verzekeraars beknibbelen bijvoorbeeld steeds
meer op de reële prijs voor taxiritten van en naar het ziekenhuis. Eerst had je nog
een bedrag van € 2,25 per kilometer. Toen werd het € 1,75. Toen konden een heleboel
taxibedrijven het al niet meer bolwerken, maar nu zie je dat verzekeraars de prijs
zomaar naar beneden bijstellen naar € 0,75 per kilometer. Dat is niet meer te doen!
Voordat het hele ziekenvervoer in het water valt – dat hele gebeuren speelt nu – zou
ik graag van de Minister willen weten hoe hij deze implosie denkt te kunnen stoppen
en hoe hij hier een stokje voor gaat steken.

Hetzelfde wil ik hem vragen als het gaat om de bpm op de zorgvervoerbussen. Het gaat
om die grote bedragen op zorg- en rolstoelbussen. Dat is een onbedoeld neveneffect
van de afspraak in het regeerakkoord om per 2020 schoon taxivervoer te stimuleren.
Ik ga daar straks bij het Wmo-gebeuren ook nog een vraag over stellen. Omdat die bpm zo hoog is, gaat het helemaal
mis met de aanschaf van nieuwe bussen. Dat is ook een omissie in het regeerakkoord.
Ik zou van de Minister ook daarop graag een reactie horen. Kan hij ook hier een stokje
voor steken, zodat afgeschreven bussen in ieder geval vervangen kunnen worden?

Dank u wel.

De voorzitter:

Dank u wel. Daarmee zijn we aan het einde gekomen van de eerste termijn van de zijde
van de Kamer. Het is nu iets over tweeën. Ik zou willen voorstellen om tot 14.15 uur
te schorsen. Is dat akkoord? Dan gaan we dat doen.

De vergadering wordt van 14.10 uur tot 14.14 uur geschorst.

De voorzitter:

We gaan verder met het algemeen overleg Pakketbeheer. Wij zijn toegekomen aan de eerste
termijn van de Minister, waarin hij de gestelde vragen zal beantwoorden. Voordat ik
de Minister het woord geef, richt ik mij even tot de zaal. Helaas is het niet gelukt
om een meekijkzaal te regelen. Dat spijt ons vreselijk. Alle zalen zitten vol. De
bode is nu wel aan het kijken of de mensen die al wat langer stonden te wachten, voorrang
krijgen op anderen als er een stoel vrijkomt.

Mevrouw Agema (PVV):

Kan de televisie in de hal niet op deze zaal gezet worden?

De voorzitter:

Dat is een goede suggestie. Dat ga ik zo even aan de bode vragen, maar hij is nu even
aan het kijken of de stoelen op een eerlijke manier verdeeld worden. Dat gezegd hebbende
wil ik met de leden afspreken om twee interrupties toe te staan. Dan geef ik nu graag
het woord aan de Minister.

Minister Bruins:

Voorzitter. Ik wil vooral ingaan op de vele vragen die zijn gesteld, maar misschien
mag ik twee opmerkingen vooraf maken. Ik heb u afgelopen week nadere informatie gestuurd
over het Programma zorgevaluatie en gepast gebruik. Ik verwacht dat over vijf jaar
80% van het afgeronde onderzoek in de praktijk wordt geïmplementeerd. Ik verwacht
dus een enorm effect daarvan op de effectiviteit en op het aantonen van wat gepaste
zorg is. Daarnaast is er de subsidieregeling veelbelovende zorg sneller bij de patiënt.
Ook daar hebben wij eerder over gesproken. In de eerste indieningsronde zijn er maar
liefst 24 voorstellen gedaan. Ik vind dat een mooi signaal.

Voorzitter. Wij spreken over de pakketbrief. Daar zitten in de kern eigenlijk drie
punten in. Het wordt mogelijk om een tegemoetkoming voor logeerkosten vergoed te krijgen
in plaats van de vergoeding voor herhaaldelijk vervoer naar het ziekenhuis. Dat is
niet uitgebreid in de eerste termijn aan bod gekomen, maar ik denk dat dat een stap
vooruit is. Ook wordt de vergoeding van de apothekersbereiding verruimd. En de specialist
ouderengeneeskunde en de arts verstandelijk gehandicapten worden in de eerste lijn
verankerd.

Dat zijn de drie thema's die centraal staan in de pakketbrief. Ik denk dat ik die
nu efkes oversla en overga naar de vragen. Dat doe ik graag in de volgorde van de
sprekers.

Omdat u daar allemaal aandacht voor heeft gevraagd en er veel vragen over zijn gesteld,
begin ik met FreeStyle Libre. Allereerst was de vraag hoe ik reageer op de kritiek
van diabetespatiënten dat FreeStyle Libre nog niet voor alle patiënten wordt vergoed.
Ik heb begrip voor kritiek en ongeduld van de diabetespatiënten. U weet dat er door
alle betrokkenen hard wordt gewerkt aan het verzamelen van de informatie. Ik verwacht
dat het Zorginstituut eind dit jaar met een oordeel komt over de vergoeding van FreeStyle
Libre voor andere diabetespatiënten dan thans het geval is.

De heer Hijink stelde de vraag of er met andere landen kan worden samengewerkt om
over de prijs van FreeStyle Libre te onderhandelen. Ik ga eerst even na of er betrouwbare
informatie is over de vraag of er grote prijsverschillen zijn, maar ik ben zeer wel
bereid om die mogelijkheid te onderzoeken.

De heer Raemakers vroeg waarom er slechts naar één merk wordt gekeken. Het Zorginstituut
beoordeelt Flash Glucose Monitoring als techniek om het bloedglucosegehalte te meten.
Op dit moment is FreeStyle Libre de enige aanbieder van deze techniek, maar ik verwacht
en hoop dat ook andere aanbieders snel op de markt komen. Dan kunnen die ook worden
betrokken, maar het is de techniek die wordt onderzocht.

De voorzitter:

Voordat u verdergaat zie ik een tweetal vragen. Heeft u alle vragen op dit punt beantwoord?

Minister Bruins:

Nee, nee, nog niet.

De voorzitter:

Dan kijk ik even naar de vragenstellers. Zullen we de vragen even parkeren tot dit
onderwerp is afgerond? Dat lijkt me een goed plan.

Minister Bruins:

Ik heb er nog twee. De ene vraag is waarom de patiëntenvereniging niet bij de beoordeling
wordt betrokken en hoe de informatie wordt verzameld. Als ik goed ben geïnformeerd,
betrekt het Zorginstituut de rondetafel diabetes actief bij het beoordelingsproces.
Aan de rondetafel zitten alle belanghebbende partijen: vertegenwoordigers van patiënten,
artsen, medisch specialisten, verzekeraars en producenten. Het Zorginstituut is nu
samen met die rondetafelleden bezig om alle informatie te verzamelen. Zoals gezegd
doet het Zorginstituut er alles aan om eind dit jaar een gemotiveerd oordeel te kunnen
geven.

De laatste vraag op dit punt kwam geloof ik ook van de heer Raemakers. Wordt er bij
de beoordeling ook gekeken naar andere baten? Het Zorginstituut kijkt in eerste instantie
naar de klinische effectiviteit van die FGM. Het gaat dus om de klinische meerwaarde.
Als die meerwaarde bewezen is, kan het Zorginstituut de kosteneffectiviteit ook beoordelen.
Dat doet het niet in alle gevallen. Vaak is de vraag aan de orde of er wordt verwacht
dat het een groot beslag op de middelen legt, of het een hele dure aangelegenheid
is. Zo wordt een beetje de keuze gemaakt. Het lijkt mij een goed idee als er in dit
geval wel naar de maatschappelijke baten wordt gekeken. Ik zal dat dus ook zo met
het Zorginstituut bespreken. Dat waren, dacht ik, de vragen over FreeStyle Libre en
Flash Glucose Monitoring.

De voorzitter:

Dank u wel, allereerst mevrouw Van den Berg.

Mevrouw Van den Berg (CDA):

Ik begrijp van de Minister dat Flash Glucose Monitoring wordt onderzocht...

Minister Bruins:

Dat is de techniek.

Mevrouw Van den Berg (CDA):

... en dat er maar één merk bekend zou zijn. Wij hebben een petitie ontvangen waarin
staat dat de techniek toch wat anders is. Men kan namelijk de hele dag zien wat er
gebeurt en niet alleen bij piekbelasting. Mijn vraag over de betrokkenheid van de
patiëntenvereniging betrof het neuromodulatieonderzoek.

Minister Bruins:

Op die neuromodulatie kom ik terug. Als ik het goed begrepen heb uit de petitie die
u is aangeboden, wordt het vergeleken met de bestaande methoden. De nieuwe techniek
is Flash Glucose Monitoring. Daarvan is FreeStyle Libre op dit moment het enige middel
op de markt. Van de huidige techniek, Continue Glucose Monitoring, zijn veel verschillende
verschijningsvormen op de markt.

De voorzitter:

Afrondend, mevrouw Van den Berg.

Mevrouw Van den Berg (CDA):

Ik bewaar mijn interrupties even.

De voorzitter:

Dan kom ik bij de heer Raemakers.

De heer Raemakers (D66):

Dat laatste is natuurlijk precies het punt. FGM wordt nu als techniek onderzocht,
maar niet als merk. De vraag is waarom CGM, Continue Glucose Monitoring, niet ook
wordt onderzocht. Ik lees in stukken dat dat duurder zou zijn, maar daar moet je natuurlijk
eerst uitvoeriger onderzoek naar doen. Een aantal patiënten geven aan dat als zij
CGM gebruiken, wat nu alleen via het ziekenhuis kan, zij minder kans hebben op een
hypo. Patiënten geven dat aan. Ik kan niet beoordelen of dat zo is, want ik ben geen
arts. Maar waarom zou het Zorginstituut niet kunnen kijken of CGM ook in het basispakket
kan, los van hoe het nu via het ziekenhuis wordt geleverd, waar ook vaak tekorten
zijn? Ik zeg niet dat we dat moeten doen, maar waarom wordt dat niet ook onderzocht
komend jaar?

Minister Bruins:

Dat is eigenlijk dezelfde vraag die mevrouw Van den Berg ook stelt. Continue Glucose
Monitoring, CGM, zit al jaren in het verzekerpakket voor patiënten met diabetes type
1 met specifieke indicaties. Die zit dus al in het pakket. Het is een bestaande techniek.
CGM is ook in de richtlijn opgenomen. Volgens het Zorginstituut kan Flash Glucose
Monitoring – de nieuwe techniek, waarvan FSL, FreeStyle Libre, de eerste en vooralsnog
enige verschijningsvorm is – sinds 2017 als technisch gelijkwaardige variant voor
Continue Glucose Monitoring worden ingezet. De keuze voor de manier waarop het glucosegehalte
wordt gemeten, via bloedprikken, CGM of FGM, wordt bepaald door de behandelend arts.
Alle bijbehorende hulpmiddelen worden reeds uit de basisverzekering vergoed.

De voorzitter:

Afrondend de heer Raemakers.

De heer Raemakers (D66):

Ik zeg het even zoals ik het heb begrepen. Volgens mij wordt FGM nu voor vier groepen
vergoed en CGM voor vijf groepen. Er wordt nu gekeken of FGM ook voor alle andere
diabetespatiënten met type 1 vergoed zou kunnen worden. Mijn vraag is: aangezien CGM
nu via het ziekenhuis ook niet voor iedereen beschikbaar is, waarom zou je CGM dan
niet op z'n minst ook kunnen onderzoeken voor alle patiënten met diabetes type 1?
Om te beginnen, want ik heb begrepen dat er ook mensen zijn met diabetes type 2 die
een bepaald insulinegehalte hebben en die baat kunnen hebben bij FGM of CGM. Laat
ik mijn vraag heel simpel maken. Is de Minister bereid om, gelet op al deze signalen,
te zeggen: ik moet het Zorginstituut verzoeken om het onderzoek te verbreden, zodat
we over een halfjaar echt weten waar we over praten?

De voorzitter:

Dank u wel. Het is af en toe heel erg inhoudelijk, maar dat is de aard van het debat.
Ik ga u dus niet vragen om iedere keer een uitleg of een toelichting te geven. De
Minister.

Minister Bruins:

Dat lijkt mij heel goed, voorzitter. Continue Glucose Monitoring zit al jaren in het
verzekerpakket voor patiënten met diabetes type 1 en specifieke indicaties. De heer
Raemakers zegt: zou je dat niet kunnen verbreden? Die vraag leg ik voor aan het Zorginstituut.
Het lijkt me goed om dat te doen. Maar ik wil niet – dat zeg ik ook omdat er met ons
wordt meegekeken en meegeluisterd – dat dat tot een vertraging leidt van wat het Zorginstituut
thans al in onderzoek heeft, want we willen heel graag een uitspraak hebben over Flash
Glucose Monitoring. Die willen we eigenlijk nog dit jaar en zo veel eerder en sneller
als mogelijk. Ik hoop dat ik daarmee recht doe aan de verschillende vragen aan deze
tafel en daarbuiten.

De heer Hijink (SP):

Ik sluit me daarbij aan. Het zou heel goed zijn om dat onderzoek te verbreden, maar
kijk alstublieft ook naar de maatschappelijke effecten van deze verandering. Ik vind
het heel vreemd dat de Minister zegt: het zou misschien best een goed idee zijn om
in dit specifieke geval, als het om glucosemeters gaat, ook te kijken naar de maatschappelijke
effecten daarvan. We moeten niet te veel rendementsdenken hebben in de zorg. We moeten
ook kijken naar wat het in financiële zin oplevert aan maatschappelijke baten, zoals
arbeidsverzuim en andere voordelen die het de samenleving biedt. Ik vind dat dat altijd
zo zou moeten zijn. Ik vind het ook raar dat dat blijkbaar niet standaard is. Mag
dat meegenomen worden in het onderzoek, zonder vertraging?

Minister Bruins:

Dat lijkt mij wel. Ik dacht dat ik dat zojuist had gezegd. Het lijkt mij goed om dat
hier te doen. De reden daarvoor is dat je natuurlijk om een groot kostenbeslag vraagt.
Het is niet mijn primaire insteek vanmiddag, maar ik wil die duidelijkheid graag verschaffen
aan diabetespatiënten.

De voorzitter:

Afrondend, de heer Hijink.

De heer Hijink (SP):

Dan trek ik het toch graag breder. Je zou toch zeggen dat dit in algemene zin zou
moeten gelden. Wij hebben hier een discussie over fysiotherapie, over mondzorg en
over de zware paracetamol. Als je de zware paracetamol uit het basispakket haalt,
dan heeft dat ook maatschappelijke kosten. Mensen kunnen bijvoorbeeld door pijn niet
meer aan het werk of moeten andere kosten maken, bijvoorbeeld omdat ze het zelf moeten
betalen. Fysio in het pakket heeft grote maatschappelijke effecten, zoals minder medicijngebruik.
Dat soort effecten zul je toch allemaal moeten meewegen? Zou het Zorginstituut dit
niet standaard moeten meenemen?

Minister Bruins:

Ik heb net gezegd dat ik het een beetje wil kanaliseren. Het lijkt mij heel goed dat
het Zorginstituut eerst kijkt naar de effectiviteit. Soms, bijvoorbeeld als je te
maken hebt met een groot kostenbeslag, moet je ook kijken naar de kosteneffectiviteit
en de maatschappelijke baten. Dan moet je breder kijken. Maar als je dat in een standaardwerkwijze
doet en dat vervolgens leidt tot een vertraging van de werkzaamheden, dan lijkt mij
dat niet aantrekkelijk. Daarom zei ik: laten we dat doen als het gaat om een groot
kostenbeslag. Dan kunnen we kijken naar de maatschappelijke baten, waaronder het kostenbeslag.

De voorzitter:

Er is een vraag van de heer Geleijnse.

De heer Geleijnse (50PLUS):

Niet alleen bij dit onderwerp en niet alleen bij dit debat komt het Zorginstituut
heel vaak ter sprake. Het duurt best enige tijd voordat we resultaten zien, dus ik
vraag me zachtjes aan af hoe het zit met de bezetting van het Zorginstituut. Hoe zit
het met de capaciteit van het Zorginstituut? Moeten we daar met z'n allen niet eens
kritisch naar kijken? Dat ligt ook in het verlengde van mijn vraag wat deze patiënten
kunnen verwachten in 2020. Ik hoor de Minister zeggen: ik hoop aan het eind van dit
jaar. Maar hij zegt ook: liever eerder en sneller. Ik zie het alweer voor me dat we
op 28 december een briefje krijgen van de Minister, waarin staat: «dit onderzoek gaat
nog door» of «dit is het resultaat». Maar dan zijn we het pakket voor 2020 inmiddels
voorbij. Ik wil graag een reactie van de Minister.

Minister Bruins:

Ik ga u schriftelijk informeren over wat er na het advies van het Zorginstituut moet
gebeuren, bijvoorbeeld over welke invoeringsdatum en welke groepen we het hebben.
Ik ga u daar zo snel mogelijk over informeren. Ik hoef niet te wachten. Als ik het
eerder ontvang van het Zorginstituut, dan zal ik het eerder naar u sturen. Ik doe
het zo snel als mogelijk, niet alleen voor u, maar ook voor alle mensen die het aangaat.
Dat lijkt mij duidelijk.

Ten tweede: we hebben het weleens vaker gehad over de werkwijze van het Zorginstituut.
Ik vind het Zorginstituut een instituut om trots op te zijn. Het gaat vaak om situaties
waar grotere of kleinere groepen patiënten in onze samenleving mee te maken hebben,
bijvoorbeeld de situatie waarin bepaalde geneesmiddelen wel in het vizier zijn, maar
nog niet binnen handbereik. Er wordt echt ongelofelijk hard gewerkt door dat instituut.
Dat is echt iets om trots op te zijn. U weet ook dat het Zorginstituut zegt: geneesmiddelen
en behandelmethoden ontwikkelen zich en misschien moeten wij onze werkwijze daarop
aanpassen. Daar staan ze ook open voor. Het Zorginstituut heeft nog niet zo heel lang
geleden een technische briefing voor u georganiseerd. Dat is voor herhaling vatbaar.
Het is een fantastisch instituut, waar heel hard wordt gewerkt. Als je ze 100 fte
meer aan zou bieden, dan zouden ze, denk ik, zeggen: graag! Maar we moeten de eerste
instantie nog tegenkomen die dat niet zegt. Ik geloof dat het altijd een kwestie van
prioriteitstelling is en daar zijn we ook vandaag weer mee bezig.

De voorzitter:

Afrondend, de heer Geleijnse.

De heer Geleijnse (50PLUS):

Het Zorginstituut komt zó vaak ter sprake en het is bij allerlei zaken zó vaak vechten
tegen de datum aan dat ik nogmaals de vraag stel of het niet goed is. Want laat duidelijk
zijn: 50PLUS twijfelt geen seconde aan de inzet van de mensen die nu bij het Zorginstituut
werken. Maar ik denk dat we met elkaar – hierbij hoop ik op steun van de collega's
– eens gewoon kritisch moeten kijken of dat voldoende is, gezien hun takenpakket.
Ik zeg niet 100 fte, want dat is ook heel makkelijk, ook van de Minister. Maar laten
we gewoon eens kritisch met elkaar kijken of dat voldoende is, en zo niet, wat daaraan
gedaan kan worden richting de begroting 2020.

Minister Bruins:

Ik heb al gezegd dat ik trots ben op het Zorginstituut. U weet ook dat het Zorginstituut
in heel veel gevallen steunt op expertise uit het veld. We zijn er dus nog niet door
het toevoegen van capaciteit bij het Zorginstituut. Als het gaat over doorlooptijden
van geneesmiddelen dan zegt u dat ze wel erg tegen de datum aan werken. Ik wil het
omdraaien: ook het Zorginstituut spant zich zeer in om heel snel met hun adviezen
en beoordelingen te komen. Ik kom nog te spreken over Fampyra. Het is altijd goed
om naar de werkwijze van een instituut te kijken, maar ik zou meer willen kijken naar
hoe men thans werkt en naar toekomstige ontwikkelingen. Dan zie ik meer in het aangaan
van het gesprek in de vorm van een technische briefing dan in iets anders. Tot zover
over FreeStyle Libre.

Mevrouw Van den Berg vraagt om een reflectie op de toepassing van het eigen risico
bij de specialist ouderengeneeskunde en de arts verstandelijk gehandicapten. In onze
vreselijke afkortingswereld: SO en AVG. Beiden zijn pas beschikbaar na een verwijzing
door de huisarts. Mevrouw Van den Berg weet dat in beginsel voor alle zorg in het
basispakket een verplicht eigen risico van € 385 per jaar geldt. Er zijn wel wat uitzonderingen
op het verplicht eigen risico, waaronder voor zorg zoals huisartsen plegen te bieden.
De gedachte daarbij is dat de huisarts als poortwachter van het stelsel toegankelijker
moet zijn, zonder enige financiële drempel. Het Zorginstituut heeft de zorg van de
specialist ouderengeneeskunde en de arts verstandelijk gehandicapten weliswaar geduid
als «zorg zoals huisartsen plegen te bieden», maar de rol van de huisarts is anders
dan die van de SO en de AVG. Dus nogmaals, zij zijn pas beschikbaar na een verwijzing
door de huisarts. Ik zou dat willen vergelijken met het verwijzen naar een medisch
specialist in een ziekenhuis.

Wordt in het kader van zinnige zorg voldoende gekeken naar alternatieven, zoals voeding?
Ik geef een beetje een antwoord in tweeën. Ja, er wordt gekeken naar alternatieven
in het kader van zinnige zorg. Als je die stukken van de zorgevaluatie en gepast gebruik
op je laat inwerken, dan wordt er gekeken naar de meest effectieve behandeling. Daar
zit dus een variatie in. Het is natuurlijk wel de vraag of dat een alternatieve behandeling
is. Vaak is voeding geen onderdeel van een behandeling, maar iets daarnaast. Het is
dus geen andere behandeling, het is iets naast de behandeling. Maar door ZonMw laat
ik onderzoek doen naar effectieve leefstijlinterventies die ingezet kunnen worden
binnen de zorg, en daar kan voeding wel onder vallen. Ook ben ik samen met de Gezondheidsraad
aan het kijken naar de mogelijkheid van een advies van die Gezondheidsraad over voeding
bij cardiometabole aandoeningen, waaronder diabetes. Het is dus een beetje een antwoord
in tweeën: er wordt bij zinnige zorg gekeken naar alternatieve behandelingen, waar
voeding niet altijd onder valt, maar in specifieke situaties, zoals zojuist genoemd,
kan er ook worden gekeken naar het aspect van voeding.

Dan de altijd aanwezige vraag over de transparantie van de polissen.

De voorzitter:

Voordat u daartoe overgaat nog een vraag van mevrouw Ellemeet.

Mevrouw Ellemeet (GroenLinks):

Ja, een vraag met wat vertraging, want hij gaat nog over de specialist ouderengeneeskunde,
waarvan de Minister zei dat dat een doorverwijzing is, daarbij een vergelijking makend
met de medisch specialist in het ziekenhuis. Maar het idee was natuurlijk juist dat
de specialist ouderengeneeskunde meer in de eerste lijn kwam. We willen juist met
deze inzet van de specialist ouderengeneeskunde voorkomen dat er verwezen moet worden
naar het ziekenhuis. Dat is ook heel goed, want precies wat we willen. Maar ik houd
samen met andere collega's het pleidooi om het laagdrempeliger te maken dan de ziekenhuiszorg.
Vandaar de vraag of het niet verstandig is om in lijn met de huisartsenzorg dan zo'n
consult los te knippen van het eigen risico.

Minister Bruins:

Mevrouw Van den Berg had mij juist gevraagd om een reflectie – dat vind ik een prettig
woord – te geven. Dus ik heb mijn reflectie gegeven, daarbij volmondig erkennend dat
er ook een andere reflectie mogelijk is. Mevrouw Ellemeet gaf die reflectie, en misschien
speelde die ook in het hoofd van mevrouw Van den Berg, wie zal het zeggen. Ik probeer
nog even míjn reflectie te volgen: ik maakte de vergelijking tussen een huisarts en
de medisch specialist in het ziekenhuis. Heel vaak zijn de specialist ouderengeneeskunde
en die arts verstandelijk gehandicapten instellingsartsen. Daarbij kom je op bezoek
via de huisarts. Voor die huisarts hebben we nog steeds dezelfde regel, zonder enige
financiële drempel, maar dan wel met een verwijzing naar een instellingsarts. In het
ene geval is dat een medisch specialist in het ziekenhuis, in het andere geval de
SO/AVG. Die indeling vind ik nog steeds houdbaar.

Mevrouw Ellemeet (GroenLinks):

Het mooie is nu juist dat we eigenlijk zelf al stappen verder aan het zetten zijn.
We zeggen: die instellingen, dat is het oude denken, we willen juist substitutie en
zorg op de juiste plek, daarbij voorkomend dat mensen in instellingen terechtkomen.
Daarin speelt de SO een heel belangrijke rol, want daarmee kunnen we met een vroegtijdige
inzet van die SO voorkomen dat mensen worden doorverwezen. Dus het hele idee dat we
die eerste lijn willen versterken, laagdrempelig willen maken en daarmee dure zorg
willen voorkomen, is een nieuwe inzet van de SO. Dat lijkt me hartstikke goed, maar
dan moet je het wel even helemaal rondmaken en ook zorgen dat voor die SO net als
de huisarts niet het eigen risico moet worden ingezet.

Minister Bruins:

Dan de andere kant van mijn reflectie: we hebben maar één poortwachter. Die poortwachter
is de huisarts, niet de SO en ook niet de AVG. Nogmaals, die twee zijn nu vaak verbonden
aan een instelling. Dus ik wil het eigenlijk toch maar houden zoals het is. Mevrouw
Ellemeet zal daarover niet verbaasd zijn.

De voorzitter:

Dank u wel. Mevrouw Van den Berg voor het tweede deel van de eerste interruptie. Gaat
uw gang.

Mevrouw Van den Berg (CDA):

Maar dan wel over een ander onderwerp, want ik wil graag...

De voorzitter:

Dan ga ik eerst even kijken naar de heer Geleijnse, want die zit misschien wel op
hetzelfde onderwerp. Dat is wel uw tweede interruptie.

De heer Geleijnse (50PLUS):

Ja, misschien doe ik er maar eentje. Ik vind het zo bijzonder dat de Minister zegt:
ik laat het dubbeltje die kant opvallen, ik zie het meer als een specialist en derhalve
vallend onder het eigen risico. Terwijl de Minister op pagina 7 van zijn eigen brief
schrijft: het Zorginstituut heeft aangegeven dat de specialist ouderengeneeskunde
zich van hetzelfde professionele arsenaal bedient als de huisarts. Zij bieden in termen
van het Besluit zorgverzekering dus zorg zoals huisartsen plegen te bieden. De reflectie
van mevrouw Van den Berg was bedoeld om de SO niet onder het eigen risico te laten
vallen, omdat het een verlengstuk is van de huisartsenzorg.

Minister Bruins:

Ik heb het net gezegd in mijn antwoord. Ik heb precies dezelfde zin voorgelezen. Daar
heb ik achteraan gezegd dat de rol van de huisarts anders is dan de SO en de AVG,
omdat zij pas beschikbaar zijn na de verwijzing door de huisarts, en dus vergelijkbaar
met het verwijzen naar een medisch specialist in een ziekenhuis.

Mevrouw Van den Berg (CDA):

Ik kom nog even terug op de woorden van de Minister over voeding. Hij zei: alleen
als daarvoor een duidelijke aanwijzing is, wil ik daarnaar kijken. Dat was dus in
het geval van diabetes. Maar de constatering is dat veel ouderen met klachten bij
de huisarts komen die in feite voedinggerelateerd zijn, terwijl er aan de andere kant
kinderen zijn met voedingsproblemen, die bij een dure kinderarts lopen, en de eenvoudige
oplossing voor de diëtisten niet. Is de Minister bereid om dat nog eens voor te leggen
aan het Zorginstituut?

Minister Bruins:

Misschien mag ik dat meenemen. Misschien moet mevrouw Van den Berg mij dan even uitleggen
op welke groep mensen zij het oog heeft. Ik sprak in mijn antwoord over de groep waarvan
ik dacht dat zij die op het oog had, namelijk diabetespatiënten, maar misschien heeft
zij het over een andere groep. Zullen we eens kijken of we haar vraag kunnen adresseren
bij het onderzoek van ZonMw?

De voorzitter:

Voordat de Minister verdergaat, merk ik op dat mevrouw Agema helaas de vergadering
heeft moeten verlaten, vanwege verplichtingen elders in dit huis. De Minister.

Minister Bruins:

Wat jammer is, want we zijn pas bij de transparantie van de polissen. Dit is een klassieker
van mevrouw Van den Berg, maar ik lees toch de vraag nog even voor. De informatie
over polissen en prijzen van polissen moet transparanter, want die informatie blijkt
nog vaak moeilijk te vinden. Is de Minister bereid zich hiervoor hard te maken? Wat
kan de NZa op dit punt doen? Ja, mevrouw Van den Berg weet dat ik mij hiervoor hard
maak. Ik vind dat die polismarkt transparanter moet. Het is al een tijdje te druk
als het gaat om het aantal polissen. Het is nog niet heel erg succesvol, maar dat
is meer gelegen in het feit dat zich meer aanbieders op de Nederlandse markt begeven,
wat in zichzelf een goed teken is. We hebben nu elf partijen, en een aantal partijen,
waaronder ik, vindt dat een goed idee. Ik zie ook andere partijen die het een iets
minder goed idee vinden, maar ik vind het wel een goed idee. Even over de NZa. Zij
scherpt de transparantie-eisen aan, zij verlaagt de collectiviteitskorting naar 5%. Verder noem ik de
afspraak die is gemaakt met verzekeraars om toe te gaan naar een kleiner en daarmee
meer onderscheidend polisaanbod. Het thema vindbaarheid en transparantie blijft voor
mij dus een aangelegen punt. Ik weet eigenlijk wel zeker dat we daar bij de begroting
en anders bij de monitor die de NZa voor ons zal maken voor het voorjaar van 2020
nog op terug zullen komen. Het gaat niet vanzelf.

Mevrouw Van den Berg (CDA):

Dank aan de Minister. Op basis van een eerder voorstel van het CDA zal de Minister
begin 2020 kijken naar hoe de markt zich verder ontwikkeld heeft, juist ook ten aanzien
van de collectiviteitskorting. Is de Minister bereid om ook de transparantie mee te
nemen? De NZa maakt een aparte monitor. Dat hebben ze in november vorig jaar weer
gedaan. Maar de NZa en de ACM hebben vorig jaar juni samen een onderzoek gedaan waarin
juist die kloonpolissen veel duidelijker naar voren kwamen. Is de Minister bereid
om dat onderzoek te laten herhalen?

Minister Bruins:

Ik heb me niet geprepareerd op deze vraag, want ik dacht dat we het hier hadden over
pakketbeheer en niet over polisvariatie. Maar nogmaals, ik wil de vraag niet wegschuiven,
want ik vind het heel belangrijk dat verzekeraars niet een oneindig aantal modelovereenkomsten,
modelpolissen, hebben. Waarom niet? Omdat dat het feitelijk heel ingewikkeld, zo niet
onmogelijk, maakt voor u en mij om polissen simpel te vergelijken. Daarom zoek ik
naar een werkwijze waarin die modelpolissen steeds terugkomen in elk contract dat
een verzekeraar met een mens in Nederland wil sluiten, zodat iedereen kan zien: mijn
polis, mijn verzekering, is gebaseerd op een van die 59 modelovereenkomsten. Dat is
in ieder geval een vorm van helderheid. Dan weet je waar je het moet vinden en hoef
je niet meer in duizenden polissen te zoeken, want dan zijn er nog 59. Maar dat moet
een kleiner aantal worden en daar dring ik ook bij de verzekeraars op aan. Wie u ook
belt, ze zullen weten dat dit voor mij een aangelegen punt is.

Voorzitter. Dan de fysiotherapie. Daar was ook een vraag over van mevrouw Van den
Berg. Is de Minister bereid om te onderzoeken wat de voor- en nadelen, en de kosten
en opbrengsten, zijn van het weer opnemen in het pakket van fysiotherapie voor chronisch
zieken? Eigenlijk zou ik willen antwoorden dat een dergelijk onderzoek in mijn ogen
al loopt. We hebben het daar eerder over gehad. Het gaat om het Systeemadvies fysio-
en oefentherapie. Vanuit een analyse van de laatste stand van de wetenschap kan het
Zorginstituut adviseren om een specifieke behandeling al vanaf de eerste zitting op
te nemen in de aanspraak. Dat geldt nu al voor claudicatio, artrose van de heup en
knie, en COPD. Inmiddels zijn ze met een vierde advies bezig. Mevrouw Van den Berg
weet dat er in de bestuurlijke afspraken ruim zes ton beschikbaar is gesteld om dat
systeemadvies verder te brengen. We investeren dus ruim zes ton in dat systeemadvies.
Toen heb ik ook aangegeven dat als zich in het veld een nieuwe groep professionals
aandient die zegt «bij deze aandoening kan fysiotherapie een zinnige behandeling zijn
en daarom zou je het eigenlijk moeten vergoeden vanaf de eerste zitting», men welkom
is. Dit kan worden onderzocht volgens de regels van het systeemadvies. Dat is een
bestaande werkwijze van het Zorginstituut. Dus ik zou eigenlijk willen zeggen: het
onderzoek waar u om vraagt, wordt gedaan; dat is de standaardwerkwijze.

Dan de behandeling van zeldzame aandoeningen in het buitenland. Dat is een heel ander
onderwerp. In het buitenland zijn er therapieën die soms een verbetering of verlichting
geven. Is de Minister bereid om hier onderzoek naar te doen? Dat is een ongelofelijk
moeilijke vraag. Er is zo veel. In heel veel gevallen staat de effectiviteit van de
behandeling niet vast en wordt er dus ook geen vergoeding gegeven. Ik begrijp heel
goed dat mensen behandelingen soms als laatste strohalm aangrijpen. We hebben dit
laatst ook besproken aan de hand van de discussie over crowdfunding. Maar ik moet
mensen er wel op wijzen dat dergelijke behandelingen ook tot een teleurstellend resultaat
kunnen leiden. De Nederlandse inspectie heeft daar geen zicht op. Ik heb toen – en
ik herhaal dat nu – mensen opgeroepen om de kansen en risico's te bespreken met hun
behandelend arts. Maar dit zal niet leiden tot een vergoeding in Nederland, omdat
de effectiviteit niet vaststaat. Of omgekeerd: de effectiviteit moet eerst vaststaan
voordat men tot een vergoeding kan komen.

Ik heb nog twee vragen van mevrouw Van den Berg, ten eerste over de afbouwmedicatie.
Ook de heer Geleijnse zal geïnteresseerd zijn in dit onderwerp. Dat geldt ook voor
anderen. Is de Minister bereid om te stimuleren dat partijen nog eens om tafel gaan
zitten als het gaat om afbouwmedicatie? Het antwoord is ja. Ik denk dat dat goed is.
Ik weet dat 50PLUS, en misschien ook andere partijen, eerder deze maand een rondetafel
heeft gehouden. Ik denk dat het goed is om om tafel te gaan zitten, ook met de zorgverzekeraars,
om te kijken naar de verschillen in het vergoedingsbeleid en naar de mogelijkheden
om tot een meer uniform vergoedingsbeleid te komen. Dat bleek ook uit het betoog van
de heer Rutte. Ik denk dat we dat belangrijk vinden, dus ik wil de zorgverzekeraars
en andere partijen graag aan één tafel hebben. Ik denk dat dat gaat helpen om duidelijkheid
te creëren. Maar de evidence is al een tijdje een vraagstuk. Ik was niet bij de rondetafel
die 50PLUS organiseerde, maar ik weet eigenlijk wel zeker dat dat het ongoing vraagstuk
is. Is er voldoende bewijs? Dat zal altijd een thema blijven totdat daar een mouw
aan is gepast. Ik begrijp goed dat verzekeraars alleen rationele farmacotherapie vergoeden.
Als ik die rondetafel organiseer, dan zal ook mijn inbreng zijn dat er aanvullend
onderzoek moet worden gedaan, zodat er meer bewijs komt en daarmee meer handvatten
voor behandelaars.

De voorzitter:

Voordat u verdergaat, gaat de heer Geleijnse zijn laatste vraag stellen.

Minister Bruins:

Ik kom nog bij de heer Geleijnse, omdat er nog nadere vragen zijn. Jullie hadden een
heel setje.

Ik heb nog één vraag van mevrouw Van den Berg opgeschreven, namelijk: hoe worden de
patiënten betrokken bij het standpunt over neuromodulatie? Het Zorginstituut heeft
een vaste werkwijze. Een onderdeel hiervan is dat alle professionals via wetenschappelijke
verenigingen, patiëntenverenigingen en zorgverzekeraars op verschillende momenten
in het beoordelingstraject worden geconsulteerd. Ten aanzien van het standpunt over
neuromodulatie waren dit in ieder geval de Patiënten Vereniging Voor Neuromodulatie,
de patiëntenvereniging voor rugklachten en de patiëntenvereniging voor diabetespatiënten.
Mevrouw Van den Berg controleert meteen eventjes of dat allemaal klopt. Deze werkwijze
houdt in dat het Zorginstituut bij de diverse overleggen die zijn gevoerd over neuromodulatie
ook patiënten uitnodigt. Ik heb begrepen dat zij ook aanwezig zijn. Er is natuurlijk
meer te vertellen over de werkwijze van het Zorginstituut. Ik noem twee begrippen.
De beoordeling is gebaseerd op de principes van evidence-based medicine, EBM. Dit
houdt onder andere in dat het Zorginstituut een relevante vergelijking formuleert
door het opstellen van een PICOT. Voordat de tweede termijn is aangebroken, weet ik
ook wat een PICOT is. Daarnaast wordt gezocht naar evidence en wordt de kwaliteit
hiervan beoordeeld aan de hand van de beschikbare gegevens in de literatuur.

Tot zover op dit punt, voorzitter.

De voorzitter:

De laatste vraag van mevrouw Van den Berg.

Mevrouw Van den Berg (CDA):

Dan noteer ik in ieder geval dat mocht de patiëntenvereniging er nog niet bij betrokken
zijn, dat bij dezen geregeld gaat worden.

Dan het tweede dat ik wil vragen. Ik heb begrepen dat bepaalde gegevens nu niet beschikbaar
zijn. Vroeger was er een eenduidig registratiesysteem, maar nu is daar blijkbaar discussie
over bij artsen. Dat kan doorbroken worden, zodat het Zorginstituut ook de andere
registraties kan meenemen.

Minister Bruins:

Ik wil mij daar graag voor inspannen. We moeten even kijken hoe we dit praktisch kunnen
oplossen. Er moet een standpunt worden geformuleerd over neuromodulatie. Wij praten
daar hier in zeer beleidsmatige zin over, maar je zal het maar nodig hebben in de
praktijk. Laten we kijken hoe we de gegevens die niet beschikbaar zouden zijn... Ik
weet niet waar het over gaat, maar als bemiddeling van mijn kant helpt om dat bij
het Zorginstituut aan te bieden, dan ben ik daar graag toe bereid.

Ik heb inmiddels een flink stapeltje vragen afgewikkeld, maar nog niet alles. De heer
Hijink had het over Fampyra en vroeg: waarom wachten we nou zo lang? Ik heb u eerder
in dit huis uitgebreid verteld dat er goede gesprekken zijn gevoerd met de producent
over Fampyra. Er is een terugbetalingsregeling opgezet voor patiënten. Die regeling
loopt maximaal tot eind augustus. Waarom tot eind augustus? Omdat het Zorginstituut
het onderzoek dat het inmiddels heeft, eerst moet beoordelen. Het Zorginstituut verwacht
uiterlijk deze zomer – dus voordat die terugbetalingsregeling afloopt – definitief
een uitspraak te doen over de pakketwaardigheid van Fampyra. Daar is alles op ingezet.
Zo heb ik dat van tevoren ook gezegd. We moeten zorgen dat we voor eind augustus duidelijkheid
hebben. Er moet een uitspraak komen over de pakketwaardigheid. Die zal er dus ook
zijn voor eind augustus. Ik zeg dat via u aan alle mensen die een beroep doen op dit
medicijn.

De heer Hijink vroeg: vindt de Minister vitaminen en mineralen een luxeproduct? Dat
was geloof ik ook een vraag van mevrouw Van den Berg. Nee, natuurlijk vind ik dat
niet een luxeproduct. Ik geloof dat niemand een medicijn een luxeproduct vindt. Ik
laat de effecten van het uit het pakket halen van deze middelen monitoren. De monitor
kijkt daarbij ook naar mensen die eerst paracetamol 1.000 milligram gebruikten en
die nu eventueel substitueren door andere, misschien ook verslavende, pijnstillers.
De eerste resultaten van deze monitor zullen in oktober bekend zijn. De eindrapportage
volgt in het voorjaar van 2020. Het gaat over een pakketwijziging die in januari is
ingezet. Omdat uw Kamer, ook bij de begrotingsbehandeling, heeft gezegd dat ze het
interessant vindt om te volgen wat de effecten daarvan zijn, heb ik gezegd: oké, dan
wil ik niet een heel jaar wachten; dan wil ik de eerste resultaten van de monitor
graag al in oktober hebben. Ik denk dat het dan een rol kan spelen bij bijvoorbeeld
de begrotingsbehandeling.

De heer Hijink (SP):

De reden dat de SP hierover begint, is dat het althans in financieel opzicht een kleine
maatregel is. Het gaat om miljoenen die makkelijk op te brengen zijn en die heel simpel
met een pennenstreek van de begroting gestreept kunnen worden, dus ideaal voor de
Minister. Maar voor een heel specifieke groep heeft die maatregel enorme gevolgen,
namelijk als je voor je gezondheid afhankelijk bent van die middelen. Ik noemde het
voorbeeld van die mevrouw die € 800 per jaar aan kosten maakt voor calciumtabletten.
Die slik je niet voor je lol. Sterker nog: het is best wel link als je daarvan veel
te veel slikt. Als je dat slikt, heb je dat nodig. Wat is nou de onderbouwing dat
medicatie, als dat pillen zijn die geen vitamines en mineralen bevatten, wel vergoed
wordt en op dit punt ineens niet meer? Dat is toch eigenlijk heel vreemd? En het is
toch ook vreemd dat dat specifiek een heel beperkte groep zo hard in de portemonnee
raakt?

Minister Bruins:

In zijn algemeenheid ging het natuurlijk juist vaak over middelen die een beperkt
kostenbeslag kenden. Vorig jaar hebben we bij de behandeling van de pakketbrief besproken
dat je moet wikken en wegen. We vinden het allemaal makkelijker om iets toe te voegen
aan het pakket dan om er iets uit te halen. Daarom hebben we dat debat toen gevoerd
en gekeken naar het kostenbeslag, dat daarbij zwaar heeft gewogen voor veel fracties
in deze Kamer. Daar is deze keuze gemaakt, onder de aantekening dat we dat goed zouden
monitoren.

De voorzitter:

Afrondend, de heer Hijink.

De heer Hijink (SP):

Dan kom ik toch weer op het punt dat ik helemaal aan het begin van dit debat maakte:
de zorgkosten worden niet lager, niet minder, als een maatregel als deze wordt genomen,
de kosten worden verplaatst naar degenen die ziek zijn, die de middelen nodig hebben.
Dat is gewoon niet solidair. Daarom zegt de SP dan ook dat die middelen vergoed moeten
worden, omdat niemand ze voor zijn of haar lol slikt. Er is nog iets anders: voor
geneesmiddelen geldt nu een maximale eigen bijdrage van € 250. Ik weet dat dat geen
heel ingewikkelde constructie wordt, maar zou het niet goed zijn dat de groep die
echt buitensporig veel kosten maakt aan mineralen en vitaminen omwille van de gezondheid,
een vergoeding krijgt als ze door die grens heen gaan? Wil de Minister daarnaar kijken?

Minister Bruins:

Nee, voorzitter, we hebben het al heel vaak over solidariteit. Natuurlijk betaalt
gezond voor ziek. Dat is een onderdeel van wat wij in Nederland «verzekering» noemen,
en dat is ook goed. Daar zoeken we telkens de goede balans in. Maar voor pakketbeheer
zal altijd gelden dat je keuzes moet maken tussen wat je moet toevoegen en wat je
eruit moet halen. Ik vind eerlijk gezegd dat in de pakketbrief van dit jaar weinig
onderdelen eruit zijn gehaald, en dat er meer aan zijn toegevoegd. Dat is een constatering,
niets anders dan dat. Solidariteit blijft altijd belangrijk. Ook die afspraak over
€ 250 is gemaakt en ik heb daarover met uw Kamer gedebatteerd.

Ik heb nog een vraag van de heer Hijink over het inkoopbeleid bij vervoer. Het is
goed dat zorgverzekeraars scherp zijn op de prijs bij de inkoop van zorg. Dat is hun
taak, het kan bijdragen aan een lagere premie. Natuurlijk geldt altijd de waarschuwing
dat de prijs niet zo laag mag zijn dat de kwaliteit niet meer toereikend is. De signalen
hieromtrent van onder andere de Nierstichting, de Patiëntenfederatie en FNV Taxi wil
ik wel serieus nemen. Natuurlijk vind ik het in eerste instantie de taak van deze
partijen om daarover zelf het gesprek aan te gaan met de zorgverzekeraars. Ik weet
eigenlijk niet zeker of dat inmiddels is gebeurd. Ook kunnen partijen overwegen om
het verschil van inzicht over contractering voor te leggen aan de onafhankelijke geschilleninstantie
zorgcontractering. De NZa houdt toezicht op het werk van zorgverzekeraars. Van de
NZa heb ik geen signalen ontvangen dat de kwaliteit van ziekenvervoer onder de maat
is. Ik heb dus eigenlijk over uw hoofd heen tegen de partijen die hier de vinger bij
leggen gezegd: u heeft kansen om zelf een aantal initiatieven te nemen. Maar gelet
op de signalen uit het veld zal ik aan de NZa vragen of een verkenning kan worden
uitgevoerd door met alle partijen, dus verzekeraars, taxibonden en patiëntenverenigingen,
in gesprek te gaan over de mogelijke problemen. Die verkenning moet een antwoord geven
op de vraag of er een probleem is, wat het probleem is en hoe dat kan worden aangepakt.

Mevrouw Ellemeet (GroenLinks):

Wanneer?

Minister Bruins:

Dat weet ik niet, want ik moet eerst zorgen dat ik dat gesprek ga voeren. Laat ik
dat nou eens doen in het najaar.

Dan in de richting van de heer Geleijnse. Ben ik bereid om op het punt van de afbouw
de relevante partijen uit te nodigen? Daar heb ik al op geantwoord met ja. Waarom
kiest u bij het consensusdocument voor de lijn van het Zorginstituut en niet voor
die van de experts? De heer Geleijnse verwijst naar het multidisciplinaire document
dat is opgesteld door psychiaters, huisartsen en apothekers. Dat document stelt dat
er onvoldoende onderzoek voorhanden is over hoe we het beste dergelijke geneesmiddelen
kunnen afbouwen.

De voorzitter:

Ik hoor gefluister dat de vraag door de heer Hijink is gesteld. Maar hij is nu beantwoord.
Ik hoop dat hij tevreden is; anders horen we dat in tweede termijn.

Minister Bruins:

Ik was pas halverwege het antwoord. Maar de heer Hijink heeft geen interruptiemogelijkheden
meer.

De voorzitter:

Nee, precies. U houdt het goed bij!

Minister Bruins:

Dan stop ik hier met antwoorden. Dat multidisciplinaire document stelt dat er onvoldoende
onderzoek voorhanden is over hoe we dergelijke geneesmiddelen het beste kunnen afbouwen.
Experts stellen dus dat er aanvullend onderzoek nodig is. Hoewel er veel mensen zijn
die het lukt om af te bouwen met de reguliere sterktes van deze geneesmiddelen, weten
we ook dat er mensen zijn die te maken krijgen met onttrekkingsverschijnselen. Daarom
is het goed dat zorgverzekeraars in individuele gevallen deze middelen vergoeden,
en wil ik aanvullend onderzoek stimuleren. Waarom vergoeden we afbouwen niet uit het
pakket? Ik dacht toch echt dat dat een vraag was van de heer Geleijnse. Zorgverzekeraars
vergoeden afbouwmedicatie als het rationele farmacotherapie betreft. Het is de verantwoordelijkheid
van de zorgverzekeraar om te beslissen of deze geneesmiddelen aan de criteria voor
rationale farmacotherapie voldoen. Ik begrijp van zorgverzekeraars dat er op dit moment
alleen in individuele gevallen, afhankelijk van de werkzame stof en de sterktes die
regulier verkrijgbaar zijn, in hun beleving sprake is van rationele farmacotherapie.
Is de Minister bereid om de tussenoplossing van DSW te gebruiken? Nou nee, ik vraag
me af of er een tussenoplossing nodig is. In individuele gevallen vergoeden zorgverzekeraars
magistraal bereide afbouwmedicatie. We hebben aanvullend wetenschappelijk onderzoek
nodig om op voorhand te kunnen zeggen welke patiënten baat hebben bij een dergelijke
afbouwmedicatie. Wellicht is het een optie om tijdens het uitvoeren van aanvullend
onderzoek al eerder te vergoeden, zoals dat zou kunnen via de Subsidieregeling veelbelovende
zorg. Dat ga ik nu nog niet beloven, want dat is te zijner tijd aan het Zorginstituut,
als er een onderzoeksvoorstel bij hen wordt ingediend.

Dan de vaccinaties. Kan de Minister ons een update geven van het aanbieden van vaccinaties
tegen pneumokokken aan 60-plussers? Ik heb begrepen dat de Staatssecretaris de Kamer
hierover op 24 juni, dus eergister, heeft geïnformeerd. Vanaf het najaar 2020 gaan
huisartsen pneumakokkenvaccinaties aanbieden aan alle 60-, 65-, 70- en 75-jarigen.

De voorzitter:

De heer Geleijnse, voor zijn laatste vraag.

De heer Geleijnse (50PLUS):

Dat is waarschijnlijk een punt van orde. Ik heb geen antwoord gekregen op twee vragen,
namelijk over de medicatiebeoordelingen en de huidige werkwijze en systematiek bij
de totstandkoming van het pakket. Dat mag in tweede termijn, maar...

De voorzitter:

Het is goed dat u daar even op attendeert.

De heer Geleijnse (50PLUS):

Over medicatiebeoordeling heb ik het volgende gevraagd. Sommige zorgverzekeraars sluiten
dat uit van het eigen risico, maar een aantal nog niet. Bent u bereid om die zorgverzekeraars
te stimuleren om dat niet onder het eigen risico te laten vallen?

De voorzitter:

De tweede vraag heeft de Minister wel genoteerd?

Minister Bruins:

Nee.

De heer Geleijnse (50PLUS):

Ik had gevraagd of u zelf tevreden bent, als Minister, over werkwijze en systematiek
bij de totstandkoming van het pakket.

Minister Bruins:

Over de manier waarop wij het hier doen? Ja, dat is wat mij betreft een retorische
vraag. Ik denk dat het de best mogelijke manier is. Ik denk dat wij deskundigen, dus
van het Zorginstituut en daarvoor beroepsgroepen, opvattingen en oordelen nodig hebben,
op basis waarvan wij besluiten nemen. Wij vinden – dat heeft uw Kamer nog niet zo
heel lang geleden bij motie aangegeven – die beoordelingen en adviezen van het Zorginstituut
oerbelangrijk. Vind ik dit ideaal? Nee, natuurlijk niet. Ik proef bij de voorbereiding
van een dergelijk algemeen overleg heel goed dat er ongelooflijk veel wensen zijn
om het pakket te verbreden, terwijl er ook heel weinig ruil in zit. Er zijn weinig
suggesties gedaan aan deze tafel, niet alleen nu maar ook op andere momenten, om zaken
eruit te halen. Dat zie ik dan maar als mijn taak, die ik ingewikkeld vind. Maar ik
probeer het wel goed uit te leggen. Ik denk dat het wel een methode is die vrij precies
is. We praten hier soms op het niveau van een behandeling, een geneesmiddel of een
bepaalde groep of interventie. Maar dat zij dan maar zo. Ik geloof dat uw Kamer daar
niet tegenop ziet, en ik doe dat ook niet. Maar aan het eind van de dag zullen er
wel keuzes moeten worden gemaakt, die niet altijd makkelijk zijn te maken. Tegelijkertijd:
de mensen die te maken hebben met de noodzaak van een bepaald geneesmiddel of een
bepaalde behandeling wegen allemaal veel zwaarder. We moeten dus gewoon moedig voortgaan.

De voorzitter:

Uw laatste vraag, meneer Geleijnse.

De heer Geleijnse (50PLUS):

Mijn laatste vraag gaat over afbouwmedicatie. In mijn betoog heb ik al gesproken over
het wetenschappelijk onderzoek dat nu gedaan wordt versus de voorspelling van sommige
wetenschappers dat het niet gaat lukken om daar rationele farmacotherapie van te maken,
omdat het altijd op individueel niveau getoetst zal moeten worden. Dat dilemma voel
ik, dat voelt denk ik iedere fractie en dat voelt volgens mij ook de Minister als
ik zijn beantwoording goed hoor. Maar is hij dan op zijn minst bereid om gewoon die
vraag open en eerlijk op tafel te leggen bij het vervolg van dat gesprek?

Minister Bruins:

Zeker. Ik dacht dat ik daarstraks al in de richting van de heer Geleijnse had geantwoord
dat dit aanvullende onderzoek ingewikkeld is. Maar er moet natuurlijk ook wel een
keer een einde aan komen. Het onderzoek kan niet een soort procesterm zijn, zo van
«dat moet aldoor voortduren». Ik moet wel de verschillende partijen aan één tafel
hebben en ik moet ook patiëntbelangen onderscheiden van commerciële belangen. Dat
wil ik toch ook wel gezegd hebben.

Voorzitter. Ik kom toe aan de vragen van de fractie van GroenLinks. Is de Minister
ervan op de hoogte dat het onderzoek van de gecombineerde leefstijlinterventie, GLI,
is gericht op mensen met overgewicht en niet op de doelgroep diabetes? Zo was, als
ik het goed heb, de vraag van mevrouw Ellemeet. Ik ga proberen deze vraag te beantwoorden.
Dan check ik daarna of ik hem goed heb begrepen. Ik dacht dat de duiding van het Zorginstituut
over de GLI ten grondslag ligt aan dat onderzoek. Dat onderzoek heet Finnish Diabetes
Prevention Study en is gericht op het voorkómen van diabetes type 2. Dat is ook logisch
omdat er een causale relatie is tussen overgewicht en het krijgen van diabetes type
2. Anders gezegd: overgewicht verhoogt het risico op hart- en vaatziekten en op die
vorm van diabetes. Het kan niet los van elkaar worden gezien. Wanneer mensen hun leefstijl
aanpassen – daarop is een leefstijlinterventie als GLI gericht – verbeteren hun insulinewaarden.
Nu moet ik even kijken of ik de goede vraag en het goede antwoord bij elkaar heb gepast.

De voorzitter:

Mevrouw Ellemeet heeft nog één interruptie. Zullen we even wachten tot het eind van
het blokje met de vragen van mevrouw Ellemeet? Dan kom ik bij haar terug. Ik verzoek
de Minister om door te gaan met de beantwoording.

Minister Bruins:

Ik ga door met de beantwoording. Ik stel me zo voor dat mevrouw Ellemeet die interruptie
voor iets anders wil bewaren. Ik wil graag een precies en inhoudelijk antwoord geven.
Het gaat niet alleen om mensen met overgewicht, maar ook welzeker om de doelgroep
diabetes. De bereidheid is er om het in ieder geval feitelijk beter uit te zoeken
als mijn antwoord niet zou voldoen.

De voorzitter:

Anders hebben we ook nog een tweede termijn. Het komt goed.

Minister Bruins:

Er is gezegd: de Minister wijst in de beantwoording van de Kamervragen op het RIVM,
dat de effectiviteit van interventies kan toetsen. Heeft het RIVM wel die expertise?
Ja, welzeker. In Nederland bestaat de mogelijkheid om leefstijlinterventies te laten
toetsen op kwaliteit, effectiviteit en uitvoerbaarheid van de interventie door experts
uit wetenschap en praktijk. Een dergelijke beoordeling wordt gedaan door het RIVM,
dus dat heeft daar de expertise voor. Onder andere wordt daarbij gebruikgemaakt van
de Interventiedatabase Gezond en Actief Leven.

Dan de leefstijlgeneeskunde. Een paar verzekeraars vergoeden al de leefstijl als iets
bewezen effectief is. Wil de Minister erop wijzen dat zij afspraken hebben gemaakt
om bewezen effectieve interventies over te nemen als geheel, als groep? Verzekeraars
kunnen met elkaar afspreken om bepaalde leefstijlinterventies allemaal in te kopen.
Dat vind ik natuurlijk aan hen. Voordat de verzekeraars hiertoe overgaan, zal een
verzekeraar die een interventie als effectief aanmerkt, wel de nodige motivering moeten
leveren. Zonder bewijs voor effectiviteit is het aan elke verzekeraar afzonderlijk
om die bepaalde interventie in te kopen en te vergoeden. Volgens mij is die afspraak
tussen de verzekeraars onderling ook in die zin gemaakt.

Mevrouw Ellemeet had ook vragen gesteld over de specialist ouderengeneeskunde. Die
heb ik beantwoord, net als haar vragen over fysiotherapie.

Ik heb nog de tolkenvoorziening liggen. Is het mogelijk om in het basispakket aanspraak
op een tolk te maken? Ik zie geen reden voor een dergelijke aanspraak. Er is geen
tolkenvoorziening vanuit het basispakket beschikbaar. Mevrouw Ellemeet kent het uitgangspunt
dat men goed Nederlands moet spreken. Slechts voor enkele groepen is een uitzondering
gemaakt, zoals slachtoffers van mensenhandel, asielzoekers in de opvangcentra of vrouwen
in de maatschappelijke opvang.

Dan nog PrEP – of moet ik die bewaren tot we bij de heer Raemakers zijn aangekomen?
Wanneer krijgen de GGD's van het RIVM de definitieve tekst van de subsidieregeling?
Dat zal ergens in de komende weken gebeuren. Maar de inhoud van de regeling is bij
de GGD's bekend. Dat heb ik vanmorgen nog even gecheckt. De andere vragen doe ik even
bij de heer Raemakers, simpelweg omdat die in een ander mapje zitten.

Dan de KID. Blijven de rechten voor vrouwen wel hetzelfde als de KID wordt vergoed
vanuit een subsidieregeling? Ik dacht dat ik dit in mijn brief van 20 juni duidelijk
heb aangegeven. Ik zal een subsidieregeling opstellen, gericht op de KID-behandeling
voor lesbische vrouwen en alleengaande vrouwen. Het uitgangspunt van de regeling is
dat er in materieel opzicht zo min mogelijk zal veranderen voor de groep vrouwen voor
wie de behandeling in de praktijk tot nu toe ten laste van de Zorgverzekeringswet
werd gebracht. Dat is de insteek. Zo moet die regeling eruitzien. Daar kunt u ook
van op aan. Bij het vergoeden van het aantal behandelingen sluit ik aan bij zoals
het nu in de Zorgverzekeringswet is gelopen. Bij een subsidieregeling hebben we een
standaardwerkwijze afgesproken. Elke vijf jaar evalueren we die. Daarop is het besluit
gebaseerd om daarmee weer voort te gaan. Zo had ik het bedacht in mijn brief van 20 juni.
Dat lijkt mij nog steeds de goede route.

Dan het vervoer. Daarvan heb ik gezegd dat ik verschillende partijen in het taxivervoer
aan tafel haal.

Tot slot nog de vraag hoe we ervoor zorgen dat bewezen effectieve zorg kan worden
overgenomen en geïmplementeerd. Dat is bijna de kapstokvraag voor het programma waar
we professor Repping voor hebben gevraagd. Afgelopen vrijdag hebben zij hun aanpak
aan mij gepresenteerd. Die heeft u inmiddels ontvangen. De bedoeling is natuurlijk
dat wij over een jaar of vijf weten dat onderzoeksresultaten niet meer op de plank
blijven liggen, maar dat onderzoek goeddeels – ik heb gezegd dat 80% al een fantastische
score zou zijn – geïmplementeerd wordt. Wat vind ik nou het bijzondere van het programma
van Repping? We doen dat met al die hoofdlijnpartijen. Iedereen heeft nu dat commitment
uitgesproken. Als een soort boekensteun is aan de ene kant ZonMw betrokken en aan
de andere kan het Zorginstituut. Ik zie daar goede vooruitzichten.

Dit waren de vragen van GroenLinks, voorzitter.

Mevrouw Ellemeet (GroenLinks):

Ik kom even terug op leefstijlgeneeskunde. Eerst even een paar misverstanden. Het
RIVM zegt zelf dat het de expertise niet heeft om dat onderzoek te doen. Dus ja, dan
houdt het op. Het geeft zelf aan dat niet te kunnen doen, maar het moet ergens gedaan
worden. Een ander misverstand is dat het nog niet bewezen effectief zou zijn. In het
British Medical Journal – dat is niet het minste tijdschrift met medisch-wetenschappelijk
onderzoek – is een publicatie geweest over evidence van het omkeren van diabetes.
Dus de evidence is er. Mijn punt rond de zorgverzekeraars is dat zij inderdaad onderling
hebben afgesproken dat als het bewezen effectief is, dit moet worden opgeschaald.
Ik zie u wenken, voorzitter, maar er waren wat feitelijke onjuistheden en ik wil die
even rechtzetten. Omdat dit de afspraak is, verwacht ik ook dat die opschaling gebeurt.
Waarom gebeurt die niet? Niets menselijks is de zorgverzekeraars vreemd: het is not
invented here, bij onze eigen zorgverzekeraars. Maar als dit de afspraak was en iets
blijkt te werken, verwacht ik ook dat dit overgenomen wordt. Mijn vraag aan de Minister
is nogmaals of hij de verzekeraars kan attenderen op deze afspraak.

Minister Bruins:

Ja, dat doe ik zeker. Nu, met de toelichting erbij, zal ik dat doen aan de hand van
datgene wat we hier bespreken. Ik weet zeker dat dit leidt tot een reactie, want ik
ga hun die vragen. Daar breng ik u weer van op de hoogte.

De voorzitter:

Kunt u aangeven wanneer? Die vraag wilde mevrouw Ellemeet stellen.

Minister Bruins:

We hebben periodiek overleg met de zorgverzekeraars. Mag dit in het najaar? We hebben
drie of vier keer per jaar een periodiek overleg over allerlei onderwerpen.

De voorzitter:

Afrondend, mevrouw Ellemeet.

Mevrouw Ellemeet (GroenLinks):

Afrondend. De bewijslast stapelt zich op. We spreken mensen bij wie het goed werkt
en we willen dat meer mensen er gebruik van kunnen maken. Dus stap 1 is dat zorgverzekeraars
met z'n allen dit gaan vergoeden en stap 2 is natuurlijk dat de Minister uitspreekt
dat patiënten recht hebben op een bewezen effectieve behandeling. Dan kunnen de vervolgstappen
gezet worden, ook richting het Zorginstituut. Is de Minister bereid om dat uit te
spreken?

Minister Bruins:

Als het bewezen effectief is; daar hebben we het eerder over gehad. Daarom hebben
we de gezonde leefstijlinterventie in het verzekerd pakket gestopt vanaf 1 januari
dit jaar. Ik vind dat een hele goede voortgang. Dan zou ik ook vinden dat de bewezen
effectiviteit geen vraag meer moet zijn, maar een antwoord. Daar zal het waarschijnlijk
op haken bij de verzekeraars. Laat mij dat punt dan maken en mede namens u daar op
tafel leggen. Dan horen we wel wat de reactie is. We hebben het weleens eerder gezegd:
wij gaan niet uit van de mens als patiënt, maar van de mens als mens, en daarbij gaan
we ervan uit dat gezond leven en de gezonde leefstijlinterventie een belangrijke rol
kunnen spelen. Dat vertrekpunt delen niet alleen mevrouw Ellemeet en ik, maar ook
de zorgverzekeraars, denk ik. Er zou hier ook een belang kunnen zitten voor de zorgverzekeraars.
Ik denk dat het met die insteek is dat ik het daar wil brengen.

Voorzitter. D66 heeft vragen gesteld over neuromodulatie; we hebben er al even over
gesproken. Hoe worden bij neuromodulatie de maatschappelijke kosten en baten gewogen?
Bij neuromodulatie wordt gekeken naar de effectiviteit, oftewel: voldoet het aan de
stand van wetenschap en praktijk, zodat de behandeling vergoed kan worden vanuit de
basisverzekering? Het meewegen van maatschappelijke kosten en baten is in dit perspectief
niet relevant, zou ik willen zeggen, omdat het al onderdeel is van het pakket. Het
zit in het pakket en dan kom je niet meer toe aan de vraag over het meewegen van maatschappelijke
kosten en baten. Dat op dit punt. Ik maak even de drie vragen af, dan heb ik alle
vragen gehad van D66.

Is de Minister het eens met D66 dat de juiste pijndiagnose vaak te laat wordt gesteld?
Dat vind ik een moeilijke vraag voor een bestuurder om te beantwoorden. Ik vind het
echt aan de beroepsgroep, patiëntenvereniging en verzekeraars om dit samen te bepalen
en in het kwaliteitskader neer te leggen. Als het zo zou zijn dat de juiste pijndiagnose
te laat wordt gesteld, roep ik de veldpartijen, dus die professionals, op om te kijken
naar hun werkwijze.

Een beetje in dezelfde lijn ligt de vraag of ik bereid ben om samen met de Pijn Alliantie
in Nederland (PA!N) een integrale visie te maken op pijn. Ik zou het liefste willen
dat die pijnalliantie, met al die professionals, die integrale visie maakt, omdat
het ministerie daarvoor de deskundigheid ontbeert. Ik moet het even proberen bij de
heer Raemakers: ik ben graag bereid om die vraag voor te leggen bij de alliantie,
maar weet niet waarom die vraag hier terechtkomt, terwijl ik zou menen dat die vraag
thuishoort bij die alliantie zelf.

Voorzitter. Tot zover de vragen over neuromodulatie.

De heer Raemakers (D66):

Hier zit wel een probleem in de beantwoording. Mijn eerste vraag was: worden bij neuromodulatie
ook de maatschappelijke kosten en baten meegewogen? Dan antwoordt de Minister dat
dat niet relevant is, omdat het al in het pakket zit. Maar dát is nou net het probleem.
Want het Zorginstituut doet nu onderzoek of het in het pakket moet blijven. In september
wordt daar een besluit over genomen. We gaan dan mensen iets afpakken wat 35 jaar
lang in het pakket zat. Als ik dan het antwoord op mijn tweede en derde vraag hoor,
of de Minister bereid is om serieus met dat pijnvraagstuk aan de gang te gaan, schuift
hij het af op het veld. Dus we hebben een situatie waarbij we 35 jaar lang mensen
met chronische pijn hebben geholpen met neuromodulatie. 35 jaar lang heeft niemand
zich afgevraagd of het niet beter of anders kan. Dat gaan we nu uitzoeken. Maar 35
jaar lang hebben we ook niks aan het onderliggende probleem gedaan, aan een pijnvisie.
We kunnen nu niet zeggen dat we die neuromodulatie gaan afpakken zonder die patiënten
een alternatief te geven.

Dus ik vraag de Minister of hij hier kan garanderen dat niet straks het Zorginstituut
en vervolgens de Minister zegt dat we het niet meer vergoeden zonder dat we een alternatief
hebben voor deze duizenden patiënten.

Minister Bruins:

Ik heb eerst het gesprek met het Zorginstituut nodig voordat ik een toezegging kan
doen. Ik begrijp de vraag van de heer Raemakers heel goed, maar ik heb eerst meer
informatie nodig vanuit het Zorginstituut. Nogmaals, ik begrijp uw vraag heel goed,
maar ik wil er graag schriftelijk op terugkomen.

De heer Raemakers (D66):

Laat ik voor nu dan even wachten op die schriftelijke reactie en deze meenemen bij
het VAO. Maar dan zou ik het wel waarderen als die schriftelijk reactie voor het VAO
nog onze kant op kan komen.

De voorzitter:

Dat gaan we vragen aan de Minister.

Minister Bruins:

Ik zal mijn best doen. De ondergrens van mijn antwoord, dat ik schriftelijk zal geven,
is dat voor wie neuromodulatie werkt, het natuurlijk in het pakket moet blijven. Ik
denk dat dat de ondergrens is. Maar ik moet eerlijk zeggen dat als de heer Raemakers
een meer inhoudelijk antwoord nodig heeft, ik daar wat meer tijd voor nodig heb. Maar
ik begrijp zijn punt. Er zijn veel mensen die baat hebben bij neuromodulatie. Het
onderzoek wordt op dit moment daarnaar verricht. Ik zou menen dat het voor mensen
die er baat bij hebben, beschikbaar moet blijven. Misschien is dat ook wel het antwoord
dat de heer Raemakers van mij wenst. Maar ik ga me er nog beter in verdiepen. Ik laat
u voor het VAO schriftelijk weten hoever ik kom.

De voorzitter:

Dank u wel.

Minister Bruins:

Voorzitter. Dan is er nog een vraag over PrEP, namelijk of ik geprobeerd heb om de
middelen die beschikbaar zijn voor PrEP, voor te schieten aan de GGD. De subsidieregeling
treedt per 1 augustus in werking. Vanaf dan kan de zorg gedeclareerd worden, maar
ook de zorg die de afgelopen maanden, dus in de maanden juni en juli, al is verleend.
Dat er twee GGD's zijn die op dit moment nog niet zijn gestart met de medische begeleiding
heeft een andere reden, waardoor er aanvullende capaciteit moet worden opgebouwd specifiek
bij die twee GGD's. Hierbij is aangegeven dat bij een van de twee al een pilot loopt
voor 80 mannen. Wij doen ons best en gaan ervan uit dat in beide gevallen iedereen
z'n capaciteit op orde heeft per 1 augustus. Waarom durf ik ze dat te vragen? Omdat
het onderwerp al een paar jaar speelt.

Voorzitter. Daarmee ben ik, dacht ik, aan het einde gekomen van de vragen van...

De heer Raemakers (D66):

Voorzitter, ik zie dat u er moeite mee heeft dat ik nog een keer wil interrumperen.
Dan een punt van orde. Dan heb ik dat ook gebruikt vandaag. Heel eventjes. De vraag
was ook...

De voorzitter:

Het is geen punt van orde. Maar u kunt een korte vraag stellen.

De heer Raemakers (D66):

Mijn vraag ging over de voorschotten, dus waarom niet overwogen is om het financieel
voor te schieten. De Minister zegt dat het een capaciteitsprobleem is. Maar ik heb
begrepen dat er mogelijk ook financiële problemen zijn waardoor de GGD's dat geld
niet voorhanden hebben. Dus waarom heeft de Minister dat de afgelopen maanden niet
financieel voorgeschoten?

Minister Bruins:

Zij weten – wij hebben nog gebeld met beide – dat ook voor de zorg die nu al wordt
verleend, per 1 augustus geld komt. Het wordt allemaal vergoed. Dus het is geen centenprobleem,
het is een capaciteitsprobleem. Zo is het mij geworden. Ik wou dat het 1 augustus
was, dan konden we eindelijk hiermee van acquit. Maar nogmaals, behandeling kan dus
al eerder starten. In de meeste gevallen, bij de meeste GGD's, is er ook al gestart,
met name hier in de Randstad.

Voorzitter. Dan de vragen van de VVD. Wetenschappelijke validatie was het eerste onderwerp
waarover de heer Rutte sprak. Is de Minister bereid het gesprek met het Zorginstituut
aan te gaan over een andere wijze van wetenschappelijke validatie? Ik heb in het vorige
debat al gezegd dat ik daar graag toe bereid ben, omdat ik zeker weet dat ook het
Zorginstituut die bereidheid heeft. Samen met het Zorginstituut zie ik vele nieuwe
ontwikkelingen op het gebied van onderzoeksmethodologie. U weet vanuit de technische
briefing dat het Zorginstituut zich hiervan bewust is en hierop proactief acteert.
Bij het AO Geneesmiddelen hebben we het gehad over de zogeheten «DRUP-studie» van
het Antoni van Leeuwenhoek. Bij zo'n studie start het onderzoek met hele kleine groepjes patiënten en gaat
men vervolgens van een naar twee naar vier naar acht. Vandaar het woord «drup». Dit
moet leiden tot snellere toegang voor, in dit geval, uitbehandelde kankerpatiënten
tot potentieel effectieve geneesmiddelen en tot inzicht in de effecten van het geneesmiddel.

Een andere belangrijke actie is de nieuwe regeling voor voorwaardelijke toelating
van weesgeneesmiddelen en conditionals. Daarbij zet het Zorginstituut ook een andere
methodologie dan RCT in. Deze nieuwe regeling moet na de zomer in werking treden en
heeft als doel de toegang van patiënten tot weesgeneesmiddelen en conditionals te
versnellen.

Dan is gevraagd of er meer duidelijkheid kan komen over hoe fysiotherapie wel of niet
in het basispakket kan komen. Ik dacht dat het systeemadvies, een soort standaardwerkwijze
die inmiddels in het veld bij professionals bekend is en die ook bij het Zorginstituut
al meerdere malen is gehanteerd, een bekende werkwijze is. Maar ik ben graag bereid
om vanuit het Zorginstituut te bevorderen dat de werkwijze van het systeemadvies ook
breder ingezet kan worden. Als dat is waar de heer Rutte naar vraagt, ben ik daar
graag toe bereid.

Dan is er gevraagd wat ik ga doen om de Richtlijn Diabetes op orde te brengen. Uiteraard
zie ik graag dat er in de Nederlandse zorg zo veel mogelijk volgens richtlijnen en
kwaliteitsstandaarden wordt gewerkt en dat deze richtlijnen actueel zijn, voldoen
aan de geldende stand van wetenschap en praktijk, en worden gedragen door de betrokken
beroepsgroepen en door de belanghebbenden. Ik steun uw pleidooi voor een dergelijke
actuele richtlijn altijd en overal en wil doen wat in mijn vermogen ligt om die te
bevorderen, onder de aantekening dat het de professionals zijn die het voortouw hebben
bij het maken van die richtlijn.

De heer Arno Rutte (VVD):

Het is een wat algemeen antwoord. Ik snap wel dat de Minister de richtlijn niet zelf
maakt en dat zijn invloed tot op zekere hoogte beperkt is, maar het gaat mij specifiek
om de gekozen meters, die continu meten. In een eerder antwoord zei de Minister dat
zij in principe al in de richtlijn staan, dus zij zijn beschikbaar en bij bepaalde
patiënten kan de zorg met behulp van die gekozen meters gegeven worden. Nou praat
ik met patiënten die deze meter hebben en die zeggen dat zij vooral blijven bij het
ziekenhuis waar zij onder behandeling waren, ook al wonen zij inmiddels 70 km verderop,
want daar wordt die verstrekt en als zij naar een nieuw ziekenhuis gaan, moeten zij
maar zien of die deze interventie hebben ingekocht en beschikbaar stellen aan die
patiënt. We hebben het in de Kamer weleens over postcodegeneeskunde en over dure geneesmiddelen,
maar dat lijkt bij deze gekozen meters echt aan de hand te zijn. Het lijkt ook aan
de hand te zijn omdat het loont om die gekozen meters niet ter beschikking te stellen,
zeg ik maar even heel cynisch, en die patiënt iedere drie maanden vrolijk op consult
te laten komen, want dan rinkelt de kassa. Daar lijkt iets verstoord; het zit al in
de richtlijn maar je krijgt het niet. Een patiënt die diabetes type 1 heeft, moet
er toch op kunnen rekenen, als hij bij de internist komt, dat hij de interventie krijgt
die voor hem het meest aangewezen is. Ik zou graag willen dat de Minister de partijen
eens bij elkaar zet om dat te checken en glad te laten strijken.

Minister Bruins:

Zo specifiek had ik het niet begrepen, maar dan denk ik dat het goed is dat ik de
partijen om de tafel haal en daarover uiterlijk in het najaar de Kamer bericht.

Voorzitter. Ik heb nog twee vragen van de VVD. Een: is er ruimte voor andere manieren
om onderzoek te doen naar zeldzame geneesmiddelen? Jazeker, die ruimte is er. Op dit
moment werk ik aan een nieuwe regeling voor voorwaardelijke toelating van geneesmiddelen,
dat weet de heer Rutte. De nieuwe regeling is specifiek voor weesgeneesmiddelen en
geneesmiddelen die door de EMA voorwaardelijk tot de markt zijn toegelaten, dus de
conditionals. Bij deze middelen hebben we nog onvoldoende inzicht of zij effectief
zijn voor de patiënt, terwijl die mogelijk wel zeer geholpen zou kunnen zijn met deze
middelen. Ik zorg ervoor dat de effectiviteit van deze middelen wordt onderzocht.
Daarnaast zorg ik voor een tijdelijke en gecontroleerde toegang voor alle patiënten
die voor behandeling in aanmerking komen. Er is bij deze regeling expliciet ruimte
voor andere manieren van onderzoek naar deze typen geneesmiddelen. Dus die nieuwe
regeling krijgt u.

Dan was er nog een vraag over het kindje met de virusinfectie, waarbij de oorzaak
van het letsel bepalend zou kunnen zijn voor het al dan niet vergoeden. Ik stel voor
dat VWS in contact treedt met de ouders van het kindje, om de achterliggende problematiek
te leren kennen. In het algemeen is het zo dat de oorzaak van een aandoening, ziekte
of letsel, voor zover die al te achterhalen is, niet bepalend is voor de vergoeding
van de behandeling vanuit het basispakket. Bepalend is of de behandeling bewezen effectief
is voor de indicatie van de betreffende aandoening. Het kan zijn dat patiënten op
het eerste gezicht een vergelijkbare aandoening hebben, maar dat de indicatie wezenlijk
verschilt en de mogelijkheden voor vergoeding dus ook anders zijn. Ik ben graag bereid
om de casus tot me te nemen, om te bezien wat er aan de hand is.

Dan de vragen van de zijde van de PvdA. Over vitaminen, mineralen en paracetamol is
gevraagd om pakketopname weer te overwegen. Dat wil ik niet. Daar heb ik eerder op
gereageerd in de richting van de heer Hijink.

Dan de goede zorg voor vrouwen. Wilt u anticonceptie opnemen in het basispakket? Nee,
daar ben ik ook al niet toe bereid. Het gaat over geringe kosten op jaarbasis, zo
heeft de eerdere overweging geluid. Anticonceptie voldoet niet aan het pakketcriterium
«noodzakelijk te verzekeren zorg». Daarom heeft de voorganger van het Zorginstituut
in 2010 voorgesteld om anticonceptie voor eigen rekening laten komen; mevrouw Ploumen
heeft daarop gewezen. Op basis daarvan is in 2011 anticonceptie uit het pakket gehaald
voor vrouwen van 21 jaar en ouder. Bovendien wordt de pil vaak vergoed uit de aanvullende
verzekering: dus zonder eigen risico.

Dan de afschaffing van de eigen betaling voor poliklinisch bevallen. Bij een poliklinische
bevalling gaat het erom dat er een indicatie bestaat voor de bevalling in een geboortecentrum
of polikliniek. Door het ontbreken van zo'n indicatie wordt een beroep gedaan op de
aanwezigheid van ziekenhuisfaciliteiten waar geen indicatie, dus geen medische noodzaak,
voor bestaat. Met de afschaffing van deze eigen betaling zal een vorm van niet-geïndiceerde
zorg volledig, dus zonder eigen betaling voor niet-noodzakelijke faciliteiten, uit het zorgverzekeringswetpakket vergoed worden. Dus
ook daar is geen positief antwoord op.

Dan de eiceldonatie. Is de Minister bereid eiceldonatie na chemo of bij vervroegde
overgang ook in een subsidieregeling beschikbaar te maken? Daarover heeft mevrouw
Ploumen onlangs Kamervragen gesteld. Afgelopen vrijdag heb ik u mijn antwoord gegeven,
waarin ik heb gesteld dat ik over dit onderwerp advies zal vragen aan het Zorginstituut.
Dat heeft u gelezen.

Over het borgen van de rechten als het gaat over de subsidieregeling KID heb ik geantwoord
in de richting van mevrouw Ellemeet.

Tot slot de hersteloperatie bij vrouwenbesnijdenis. Collega De Jonge zou een reactie
geven. Ik dacht dat het niet De Jonge was, maar dat ik het ben geweest die een reactie
heeft gegeven op het verzoek van uw commissie, al eerder gedaan, om een appreciatie
van dat Franse onderzoek. Ik wil het wel kort samenvatten. Ik heb toen aangegeven
dat het voor mij ingewikkeld is om een dergelijke appreciatie te geven. De bestaande praktijk is dat wetenschappelijke
verenigingen van de betrokken medische specialismen bij het opstellen van hun kwaliteitsdocumenten
relevante wetenschappelijke literatuur en onderzoek betrekken en wegen. De wetenschappelijke
vereniging van gynaecologen, de NVOG, heeft bij het opstellen van haar conceptleidraad
deze Franse literatuur meegenomen. In de conceptleidraad wordt geconcludeerd dat de
beschikbare wetenschappelijke literatuur een zwak bewijs vormt voor vermindering van
pijnklachten, veiligheid en effectiviteit bij reconstructie in dit geval, in deze
situatie. Dat is de opvatting die ik toen heb gegeven.

Voorzitter. Ik hoop dat ik daarmee ook de vragen... Er was nog een vraag gesteld over
Fampyra, maar die heb ik ook beantwoord. Over neuromodulatie heb ik geantwoord, dus
ik denk dat ik rond ben. Ik kijk nog heel even in het mapje van mevrouw Agema.

De voorzitter:

Voordat u daartoe overgaat, heeft mevrouw Ploumen een vraag.

Mevrouw Ploumen (PvdA):

Ik heb mij natuurlijk geprepareerd op de rebound. Laten we even beginnen met de hersteloperaties.
Dank aan de Minister. Hij zegt dat er eigenlijk te weinig wetenschappelijke literatuur
beschikbaar is, aldus de wetenschappelijke vereniging. Is de Minister dan bereid om
het mogelijk te maken dat er vervolgonderzoek wordt gedaan dat aan de standaarden
voldoet die de wetenschappelijke vereniging daaraan stelt?

Dan over de rechten van vrouwen bij inseminatie. Over de bevalling zou ik toch nog
het volgende willen zeggen. Volgens mij moeten vrouwen vrij zijn zelf te kunnen bepalen
waar ze willen bevallen. Op Urk is dat al niet meer zo, want daar zeggen de vroedvrouwen:
ga maar naar het ziekenhuis, want we kunnen niet garanderen dat als er complicaties
optreden, we je op tijd naar een ziekenhuis krijgen in verband met de sluiting van
de IJsselmeerziekenhuizen. Ik zou willen dat de Minister dat principiële uitgangspunt
voor ogen houdt en opnieuw naar mijn vraag kijkt.

Dan over anticonceptie.

De voorzitter:

Dat wordt een vraag in een vraag in een vraag, en het is een interruptieronde.

Mevrouw Ploumen (PvdA):

Dan doe ik waarschijnlijk een tweede interruptie.

De voorzitter:

Ja precies, wellicht. En we hebben ook nog de tweede termijn, dus ik vraag de Minister...

Mevrouw Ploumen (PvdA):

Voorzitter, ik heb verder niet geïnterrumpeerd. Ik heb dit weken voorbereid zoals
alle collega's en ik krijg tweeregelige antwoorden. Ik neem daar echt geen genoegen
mee.

De voorzitter:

Daarom gaan we eerst even naar de Minister. U heeft nog een tweede interruptie, dus
de Minister.

Minister Bruins:

Het is zeker niet mijn bedoeling om tweeregelige antwoorden te geven. Ik had de overtuiging
dat ik een aantal van uw vragen bij andere sprekers had beantwoord. Eerst het punt
over de vrouwenbesnijdenis en de appreciatie van die Franse wetenschappelijke literatuur.
De vraag wordt gesteld: ben je dan bereid om extra onderzoek te entameren? Ik denk
dat het voortouw daarvoor moet liggen bij de beroepsgroep. Als de beroepsgroep daar
het belang van ziet, dan weet ik zeker dat zij bij het Zorginstituut aan het goede
adres zijn. Daar ben ik van overtuigd, dus daar zit geen blokkade op. Dat is heel
wat anders dan dat we dan in het chapiter zijn: is het een vergoeding, hoort het dan
in het pakket? Die ruimte voor het doen van extra onderzoek, daartoe is het Zorginstituut
ook bereid.

De tweede vraag die mevrouw Ploumen stelde, ging over de eigen betaling voor poliklinisch
bevallen. De regeling is nu eenmaal zo dat een medische indicatie noodzakelijk is
en dat als er geen medische indicatie is, de eigen betaling gehandhaafd blijft. Ik
denk dat dat de goede keuze is en wil daaraan vasthouden. Op het moment dat de professional,
de verloskundige, tegen een vrouw zegt dat er een medische indicatie is, waar ook
in het land, niet alleen op Urk maar overal, gaat de vrouw naar het ziekenhuis. Maar
als er geen medische indicatie is, dan denk ik dat het geen goed idee is om de eigen
betaling af te schaffen.

Mevrouw Ploumen (PvdA):

Dan doe ik nu mijn tweede interruptie. Die gaat over de vergoeding van anticonceptie.
Ik zou de Minister willen voorstellen dat ik dezelfde notitie die ik aan de heer Rutte
heb gegeven ook aan de Minister geef via de bode. Eén punt daaruit. Een van de bevindingen
is dat vrouwen met een lager inkomen meer kans hebben op ongewenste zwangerschap.
De heer Rutte is zo aardig om het weer terug te geven.

De heer Arno Rutte (VVD):

Ik heb ’m gelezen, hè. Alleen, de vouw zit aan de verkeerde kant, maar dat komt goed.

Mevrouw Ploumen (PvdA):

Vrouwen met een lager inkomen hebben meer kans op een ongewenste zwangerschap, en
voor vrouwen tussen de 25 en 45 jaar is dat risico in de twee laagste inkomensgroepen
gemiddeld ruim 20% tegenover bijna 15% in de hoogste inkomensgroepen. Dat zijn significante
cijfers. De beroepsgroep zegt eigenlijk in de conclusies: het zou goed zijn om alle
anticonceptie te vergoeden, omdat daarmee ook dit soort ongewenste, ongeplande zwangerschappen
worden voorkomen. Zou het niet mogelijk zijn om die notitie ook ter hand te stellen
aan het Zorginstituut Nederland? Zou de Minister dan niet bereid zijn om het Zorginstituut
opnieuw daarnaar te laten kijken? Het is toch ook een kwestie van beschaving. Als
ik kijk naar de reacties die ik op mijn voorstel heb gekregen: mannen, vrouwen, jong
en oud, er zijn ook mensen die verbaasd zijn dat het er niet meer in zit. Ik zou de
Minister in overweging willen geven: veeg het nou niet in één keer van tafel, maar
kijk er nog eens gedegen naar. Dan heb ik altijd nog een motie ter aanmoediging.

Minister Bruins:

Die notitie, het zijn wel verrekt kleine lettertjes, maar ik zal er toch gedegen naar
kijken. Maar ik blijf bij mijn standpunt dat anticonceptie niet voldoet aan het pakketcriterium
als noodzakelijk te verzekeren zorg. Die duidelijkheid zou ik wel willen blijven bieden.

Voorzitter. Dan ben ik door de vragen heen, maar ik heb er nog eentje laten liggen.
Die ging over...

De voorzitter:

U zou ook het blokje van mevrouw Agema nog doen.

Minister Bruins:

Sorry, dan doe ik eerst even de vraag over het eigen risico bij medicatiebeoordelingen.
Kan dat worden uitgezonderd van het eigen risico? Ik denk dat meneer Geleijnse wel
weet dat medicatiebeoordeling in beginsel valt onder het verplichte eigen risico.
Het is een regeling van sommige verzekeraars om het daarvan uit te sluiten. Dat is
dus een vrijheid van verzekeraars en die komt hun toe, maar ik zie geen reden om dit
af te dwingen. Dat in antwoord op de heer Geleijnse.

Dan kijk ik nog even naar de vragen die zijn gesteld door...

De voorzitter:

Meneer Geleijnse, u heeft geen interruptie meer.

De heer Geleijnse (50PLUS):

Nee, maar ik heb niet gevraagd om het af te dwingen. Ik heb gevraagd om het te stimuleren.
Ik begrijp dat dat echt anders is, maar als u dat ook niet wil...

Minister Bruins:

Nee, dat wil ik niet. Ik geloof dat wij nog niet zo heel lang geleden een motie van
dezelfde strekking hebben gehad van de heer Krol, dus ik wou het daar maar bij laten.

Voorzitter. Mevrouw Agema heeft betoogd dat wij veel geld uitgeven aan de zorg. O
nee, dat is een andere. Dit gaat over de kwaliteit van het vervoer. Daarop heb ik
een antwoord gegeven. Ik breng die partijen om de tafel.

Dan de bpm aanschaf nieuwe bussen. Dat gaat niet goed, zegt mevrouw Agema. Daar meet
ik mij geen oordeel over aan. De private partijen moeten zelf beslissen over de bussen,
de aanschaf daarvan en de vervanging daarvan. Ik ga daar niet over.

Wat gaat de Minister doen om ook de complexere innovatieve hoortoestellen te vergoeden?
In Nederland heeft iedere slechthorende recht op een adequaat toestel, waarvan 75%
uit het basispakket wordt vergoed vanuit het principe: eenvoudig waar het kan en ingewikkeld
waar dat nodig is. Er is door alle betrokken partijen een hoorprotocol ontwikkeld.
Indien een slechthorende is aangewezen op specifieke bijzondere functionaliteiten
en er een medische noodzaak is, kunnen ook zeer complexe hoortoestellen worden vergoed.

Waarom wordt er beknibbeld op het ziekenvervoer? Dat punt zullen we naar die tafel
brengen.

Waarom moeten patiënten met SMA tot 2020 op behandeling wachten? Ik heb u daarover
op 14 juni een brief geschreven. Met alle partijen worden op dit moment stappen gezet
om de voorwaardelijke toelating van Spinraza zo snel als mogelijk te starten. Zoals
ik ook nog eens bij een motie vorige week in de Kamer heb uitgesproken, zijn alle
inspanningen erop gericht om uiterlijk per 1 januari 2020 te kunnen starten met het
stapsgewijs in behandeling nemen van de patiënten.

Tot zover, voorzitter.

De voorzitter:

Dank u wel. Dan zijn we daarmee aan het einde gekomen van de eerste termijn aan de
zijde van het kabinet. Ik kijk of er behoefte is aan een tweede termijn. Dat is het
geval. Dan geef ik als eerste het woord aan mevrouw Van den Berg. Gaat uw gang.

Mevrouw Van den Berg (CDA):

Voorzitter. Dank u wel. Op de eerste plaats dank aan de Minister voor de beantwoording
van de vragen. Desondanks willen wij toch graag een VAO aanvragen. Ik zal met name
naar de polissen kijken en verder zal ik kijken of dat ook voor de fysiotherapie nog
nader nodig is.

Dank aan de Minister voor de toezegging dat hij met ZonMw in gesprek gaat over het
onderwerp voeding en de andere voorbeelden die ik noemde, dat hij over neuromodulatie
in gesprek wil gaan en over het datasysteem om te zorgen dat het ZIN toch een compleet
onderzoek kan uitvoeren en ook dat hij in gesprek gaat met het patiëntje met de zeldzame
neurologische ziekte. Dank u wel.

De voorzitter:

Dank u wel. De heer Hijink. Gaat uw gang.

De heer Hijink (SP):

Voorzitter. Dank u. Ik loop de punten af die ik in eerste termijn ook heb aangestipt,
met als eerste Fampyra. De Minister zegt dat er voor het einde van de zomer een uitspraak
moet liggen hoe dat nu verder gaat. Ik zou graag van de Minister willen horen welke
scenario's hij dan voor zich ziet en ook wanneer patiënten nu zekerheid gaan krijgen.
Ik denk dat die behoefte heel groot is, dat we daar snel mee moeten zijn en dat zij
nu moeten weten wanneer die zekerheid er komt.

Dan de afbouwmedicatie. De Minister gaat ook daar gesprekken over organiseren. Ik
ben wel benieuwd wat dan precies het doel is van die gesprekken. Als namelijk het
doel van die gesprekken is om tot één sluitende bewijsvoering te komen over «met deze
methoden hebben we een succesvol resultaat», dan vrees ik dat dat bewijs nooit gaat
komen, omdat juist bij dit punt de individuele benadering zo ontzettend belangrijk
is. Als dat de insteek van die gesprekken is, dan krijg ik dat graag bevestigd van
de Minister.

Dan de vitaminen en de mineralen. Ik heb dat punt daarstraks gemaakt. Ik blijf erbij
dat dit echt een kleinzielige bezuiniging is die een beperkte groep buitenproportioneel
hard kan raken en honderden euro's per jaar kan gaan kosten. Ik snap eerlijk gezegd
echt niet waar zo'n bezuiniging vandaan komt. We zullen een motie indienen om die
terug te draaien.

Dan nog de glucosesensoren. Het lijkt er nu toch wel op dat dat weer heel lang gaat
duren. Die gesprekken worden gevoerd en in het najaar komt de Minister daarop terug,
maar wat betekent dat voor het komende jaar, voor 2020? Kunnen we op de een of andere
manier hier afspreken dat er wel een soort van voorlopige toelating komt bij wijze
van een experiment of dat we als een soort onderzoek gaan kijken welke resultaten
in het komende jaar met deze middelen kunnen worden geboekt, ook in het belang van
de patiënten? Ik zou het echt doodzonde vinden als we nu weer anderhalf jaar moeten
gaan wachten voordat we met deze middelen verder aan de slag kunnen.

Dat was het, voorzitter.

De voorzitter:

Dank u wel. Dan geef ik graag de heer Geleijnse het woord. Gaat uw gang.

De heer Geleijnse (50PLUS):

Dank u wel, voorzitter. De titel van mijn inbreng in tweede termijn luidt: teleurstellingen
en lichtpuntjes. Ik ben er echt teleurgesteld over dat de specialist ouderengeneeskunde
niet uitgesloten wordt voor het eigen risico. Het lichtpuntje is echter dat zo veel
fracties in deze Kamer dat ook vinden, dat mogelijk de Kamer de Minister nog tot andere
gedachten kan dwingen.

Teleurstelling ook over de glucosesensor. Ik vind het gewoon echt jammer dat we vandaag
niet al verder zijn gekomen. Het lichtpuntje is natuurlijk dat het Zorginstituut nader
onderzoek gaat doen. Maar ik sluit me wel aan bij de opmerkingen van de SP. Ik hoop
echt dat het prioriteit krijgt en dat er voldoende capaciteit is om het met enige
snelheid te doen, zodat we of per 2020 iets kunnen of in de loop van 2020.

Teleurstelling over afbouwmedicatie, omdat we vandaag niet hebben kunnen besluiten
of kunnen horen dat er een vergoeding voor is. Een klein lichtpunt is wel dat we het
gesprek verder gaan voeren. Ik ben erg nieuwsgierig wat daar uitkomt, mede langs de
lijn van wat de heer Hijink net zei.

Voorzitter. Tot slot geen lichtpuntje en geen teleurstelling, maar echt een vraag.
Ik wist niet zo goed waar ik aan toe was op het punt van het RIVM en de pneumokokkenvaccinaties.
Het RIVM schreef op 24 juni dat het nog onderzoekt of het betaalbaar en haalbaar is.
Tegelijkertijd kwam er een nieuwsbericht van de Landelijke Huisartsen Vereniging dat
ze het gaan doen. Ik ben heel blij als dat inderdaad definitief zo is, maar dat zou
ik dan graag vandaag bevestigd zien. Dat is dan de winst van vandaag.

Dank, voorzitter.

De voorzitter:

Nou, dat gaan we straks horen. Dan geef ik nu graag het woord aan mevrouw Ellemeet.
Gaat uw gang.

Mevrouw Ellemeet (GroenLinks):

Dank u wel. Dank aan de Minister voor de beantwoording en ook dank aan de collega's
voor het inbrengen van een aantal punten. We hadden allemaal een lijstje, maar je
komt gewoon niet aan alles toe. We hebben de afgelopen tijd met zo veel mensen gesproken
en zo veel belangrijke petities in ontvangst genomen. Ik zie hier mensen zitten wier
verhaal echt indruk op mij gemaakt heeft. In die zin zitten we hier, denk ik, met
elkaar en ben ik blij dat het punt van de glucosesensor en dat van patiënten met zenuwpijn
ook aandacht van de collega's hebben gekregen. Hun pleidooien steun ik van harte.

Ik ben blij met de uitspraken van de Minister over leefstijlgeneeskunde. Hij heeft
een aantal heel duidelijke uitspraken gedaan. Dat waardeer ik. Ik heb het idee dat
we echt stappen aan het zetten zijn. Dank daarvoor.

Minder enthousiast ben ik over zijn reactie op de tolken. Dat punt werd eigenlijk
met één zinnetje afgedaan: mensen moeten Nederlands spreken in Nederland. Ja, dat
is heel mooi en dat vind ik ook, maar er is een hele generatie die gevraagd is om
naar Nederland te komen in een tijd dat het nog niet vanzelfsprekend was dat iedereen
meteen Nederlands leerde. Die generatie is nu ouder en kwetsbaarder en komt in een
situatie dat ze zorg nodig hebben. Dat gaat gewoon af en toe mis. Ik vind dat iedereen
in Nederland recht heeft op goede zorg. Bij sommige mensen is het dan een voorwaarde
dat ze geholpen worden bij de taal. Dus ik wil toch vragen aan de Minister om de zaak
niet af te doen met zo'n beetje teleurstellend, typisch VVD-zinnetje. Graag nog een
reactie op dit punt.

Dank u wel, voorzitter.

De voorzitter:

Dank u wel. Meneer Raemakers, uw tweede termijn. Gaat uw gang.

De heer Raemakers (D66):

D66 is in ieder geval blij met de toezegging betreffende de glucosesensor, namelijk
dat we het Zorginstituut gaan verzoeken om CGM te onderzoeken. Het is goed dat de
Minister heeft aangegeven dat het onderzoek naar FGM natuurlijk geen vertraging mag
oplopen. Andere collega's hebben er ook al naar gevraagd, maar zouden we hier een
termijn aan kunnen koppelen waarbinnen de Minister de Kamer gaat informeren? Bijvoorbeeld
voor 1 oktober of voor de begroting. Dat zou ik graag in tweede termijn horen.

De Minister komt met een brief over neuromodulatie; hopelijk lukt dat nog voor het
VAO. Ik zou hem één ding willen meegeven. De Minister heeft zelf gezegd: als het werkt,
wil ik het vergoeden. Zo'n soort zin heeft hij gezegd. Punt is dat het Zorginstituut
onderzoek doet bij negen verschillende patiëntgroepen. Maar bij pijnbestrijding en
pijnmedicatie gaat het natuurlijk ook om een individuele beleving. Daarnaast is er
de ontwikkeling van personalised medicine, iets wat we misschien in de toekomst steeds
meer kunnen toepassen. Kunnen we daar nog met elkaar op een interessante manier over
doordenken?

Even voor de helderheid: het gaat mij er dus niet om te zeggen «dit moet zo of zo
in het basispakket.» Het gaat mij erom dat we alle patiënten met pijn in Nederland
op een goede manier helpen. Misschien is het basispakket daar helemaal niet de goede
manier voor. Misschien kan de Minister in zijn brief ook al ingaan op de vraag hoe
hij het in de toekomst anders zou kunnen zien. Kan hij toch een bredere pijnvisie
maken?

Voorzitter. Tot slot PrEP. Wij vinden het natuurlijk heel belangrijk: 1 augustus die
subsidieregeling. D66 maar ook GroenLinks en hopelijk andere partijen kijken daar
heel erg naar uit. Superbelangrijk.

De voorzitter:

Dank u wel. Dan geef ik nu het woord aan de heer Rutte. Gaat uw gang.

De heer Arno Rutte (VVD):

Voorzitter. Ik vind het fijn dat het debat vandaag verder ging dan een «ditjes en
datjes»-debat en dat we dieper hebben gekeken hoe de dingen werken. En dat is best
complex. Je komt dan op het ingewikkelde speelveld van: ja, wij gaan er toch over
als politici dus we stoppen iets in het pakket of halen het eruit. Maar de wereld
van de zorg is complexer dan dat en je zult dus moeten beoordelen wat effectief is
en wat niet. Mede doordat we het zo hebben georganiseerd, stromen er gelukkig ook
allerhande dingen in het pakket waar wij ons nooit mee hebben bemoeid. Dat is een
heel groot voordeel.

Ik ben heel blij met de toezeggingen van de Minister, bijvoorbeeld rond het verduidelijken
van de vraag «hoe kan ik wel een vergoeding krijgen voor fysiotherapie?» Want ik loop
inderdaad tegen patiëntenorganisaties aan die zeggen dat dat ingewikkeld is. Dus als
het Zorginstituut die stap kan zetten en het nog een keer kan verduidelijken, of in
ieder geval een helder telefoonnummer heeft waar mensen kunnen vragen hoe het werkt
– zo simpel kan het soms zijn – dan gaat die bal sneller rollen. En dat is goed.

Ik ben heel blij met de inzet van de Minister, die zegt dat hij aan de slag gaat voor
de glucosesensor die intramuraal wordt verstrekt, zodat er geen postcodegeneeskunde
ontstaat. Ik ben heel benieuwd naar de resultaten.

Mede namens mevrouw Van den Berg heel veel dank voor de inzet om in gesprek te gaan
met de ouders van het kindje over wie we het hadden. Er zullen geen wonderen gebeuren
in één gesprek, maar het feit dat we het kunnen verduidelijken en dat mensen zich
gezien en gehoord voelen, kan al een enorme stap vooruit zijn.

Daar wil ik het voor vandaag bij laten.

De voorzitter:

Dank u wel. Dan geef ik graag het woord aan mevrouw Ploumen. Gaat uw gang.

Mevrouw Ploumen (PvdA):

Voorzitter. Dank aan de Minister voor de antwoorden, ook al waren die niet altijd
precies zoals ik zou willen. Tja, ik hoor nu gelach, maar dat moet ook gezegd worden!

Ik wil over twee dingen nog een opmerking maken in tweede termijn. Ik kom nog even
terug op bevallen in de polikliniek. De Minister zegt dat dit pas in het pakket hoort
als het gaat om een medische noodzaak. Maar mijn vraag is niet zozeer om het op te
nemen in het pakket, maar juist om iets af te schaffen, namelijk de eigen bijdrage
als je daar wil bevallen. Er zit natuurlijk een rare kronkel in dat als je vraagt
om een ruggenprik, je wél poliklinisch mag bevallen, maar als je poliklinisch wil
bevallen om een andere reden, bijvoorbeeld omdat je je thuis niet gerust voelt, of
omdat je huis te klein is, je een eigen bijdrage moet betalen. Misschien wil de Minister
met die ogen er nog eens naar kijken.

Voorzitter. Dan het punt van de anticonceptie. Ik doe mijn voorstel voor het eerst
aan de Minister. Ik kan mij voorstellen dat hij misschien langzaamaan moet wennen
aan de gedachte dat het eigenlijk wel goed en fatsoenlijk is om anticonceptie voor
iedereen te vergoeden. Dit zeker ook omdat er andere kosten, zowel maatschappelijk
als financieel, mee voorkomen worden. Ik ga zeker gebruikmaken van de mogelijkheid
van het VAO van collega Van den Berg. Ik hoop op steun van de collega's om het mogelijk
te maken dat anticonceptie voor iedereen in het basispakket komt. Ik hoop ook dat
de Minister naar aanleiding van de documentatie die ik hem toestuurde wellicht op
andere gedachten is gekomen.

Dank u wel.

De voorzitter:

Dank u wel. Dan zijn we daarmee gekomen aan het einde van de tweede termijn aan de
zijde van de Kamer. Ik geef de Minister graag de gelegenheid voor zijn beantwoording
in tweede termijn. Gaat uw gang.

Minister Bruins:

Voorzitter. Dank u wel. Nog een enkele opmerking van deze kant. Eerst de heer Hijink.
Ik herhaal wat ik in de eerste termijn al heb gezegd over Fampyra. We vinden het allemaal
belangrijk dat er voor de afloop van die financiële regeling duidelijkheid is voor
patiënten. Dus dat gaat lukken voor 31 augustus, daar is alle inzet op gericht. Dat
gaat lukken, dat zeg ik u toe. Ik vind het belangrijk dat die helderheid er is.

Dan het punt van de afbouwmedicatie. De heer Hijink vroeg hiernaar, maar ook de heer
Geleijnse. Als je al de partijen om tafel brengt, wat is dan het doel van je gesprek?
Wat mij betreft is het doel te kijken wat er nu nog nodig is om het bewijs van effectiviteit
te leveren, en daar niet een soort schuifkaas van te maken waarbij er onderzoek op
onderzoek is. Ik wil proberen om met de partijen aan tafel te bekijken wat er nodig
is om tot afronding te komen, al is het maar voor bepaalde groepen, zodat we duidelijkheid
creëren. Daar is mijn rondetafelgesprek op gericht en misschien ook dat van u.

Eigenlijk geldt dat ook voor de glucosesensoren. Ik wil die duidelijkheid van het
Zorginstituut hebben. Het is nu heel stoer om te zeggen dat die er dan dit jaar moet
zijn, dat daar nog knalhard aan gewerkt moet worden, maar ik vind het van belang,
voor ons en voor de mensen die meeluisteren, dat die duidelijkheid er dit jaar komt.
Dat geldt dus ook voor een uitspraak over de pakketwaardigheid per 2020. Zo helder
moet dat klinken. Het is er elke keer op gericht om een discussie van een afronding
te voorzien. Bij Fampyra is dat voor eind augustus, bij de glucosesensoren is dat
voor het eind van dit jaar, maar ik verwacht dat we bij de afbouwmedicatie niet zo
snel zijn. Maar ik wil dan wel een planning schetsen.

Dan over de vaccinatie tegen pneumokokken. Ik heb op dat punt niet meer te melden
dan wat ik in eerste termijn heb gezegd. Daarbij heb ik verwezen naar de brief van
collega Blokhuis van 24 juni. De pneumokokkenvaccinatie wordt vanaf het najaar 2020
aangeboden aan alle 60-, 65-, 70- en 75-jarigen.

Mevrouw Ellemeet vond dat ik een beetje kort en bondig was over de tolkenvoorziening.
Dat ben ik ook, omdat ik geen aanleiding zie om daar nu weer nieuw onderzoek of nieuwe
adviezen over te vragen. Wij hebben een tijdje een subsidieregeling gehad. Dat was
een tijdelijke regeling die destijds samenhing met een zeer hoge instroom van vluchtelingen.
Geconstateerd is dat die regeling weinig werd benut. Zoals ik in eerste termijn al
heb gezegd, is er nog steeds een subsidieregeling. Ik wil eigenlijk niet iets veranderen
aan het standpunt.

De heer Raemakers is nog ingegaan op de brief over neuromodulatie. Ik heb daarvan
in eerste termijn al gezegd dat ik dolgraag helderheid voor patiëntgroepen zou willen
bieden. Dat is de insteek. Als ik daar überhaupt een groep patiënten, een groep burgers
uit kan halen die ik deze duidelijkheid zou kunnen bieden, zou ik dat enorme winst
vinden. Maar dat wordt zoeken. Ik tel de dagen tot aan het VAO. Ik begrijp heel goed
waar de heer Raemakers op doelt, namelijk op het ook op dit punt verschaffen van duidelijkheid
aan patiënten. Ik ga daar dus aan werken. Ik doe mijn best.

Dan nog in de richting van de heer Rutte. Hij sprak over communicatie over het systeemadvies
voor fysiotherapie. Misschien moeten we een telefoonnummer openen? We hebben al meerdere
telefoonnummers in de lucht, en meestal doen die het ook. We zullen even moeten kijken
of we deze vragen op een handige manier ergens kunnen onderbrengen. Ik deel zijn wens.
Ik meen dat het een breed gedragen wens is om de werking rondom zo'n systeemadvies
te verduidelijken.

Mevrouw Ploumen sprak nog over het afschaffen van de eigen bijdrage bij een poliklinische
bevalling zonder dat er sprake is van een medische indicatie. Ik was eigenlijk niet
van plan om daar een wijziging in aan te brengen. Dat had mevrouw Ploumen misschien
ook niet direct gedacht.

Een ander punt was de anticonceptie. Mevrouw Ploumen vraagt mij om te wennen aan het
idee om de vergoeding daarvan weer in het basispakket onder te brengen. Zij overweegt
om in het VAO een motie daarover in te dienen. Dat geeft mij de gelegenheid om het
door haar overhandigde stuk met die hele kleine lettertjes nog even te lezen en daarover
na te denken, maar ik wil haar op dit punt niet heel erg veel hoop bieden. Dat zou
de verkeerde indruk wekken.

Voorzitter. Tot zover.

De voorzitter:

De heer Raemakers wil nog even een verduidelijking horen.

De heer Raemakers (D66):

Ik heb wel wat gehoord over de glucosesensor, maar ik meen dat het daarbij dan over
de FGM ging. De Minister zei: voor het einde van het jaar met de pakketkeuze voor
2020. Als het gaat over de CGM en de bredere toepassing daarvan, doet het Zorginstituut
daar natuurlijk nu nog geen onderzoek naar. Ik zou dus graag horen wanneer de Minister
aan de Kamer terugkoppelt dat hij dat met het Zorginstituut heeft besproken en wat
er mogelijk is.

Minister Bruins:

Dat moet ik even vragen; ik dacht dat ik dat in eerste termijn ook had gezegd. Die
CGM zal een nieuwe toevoeging zijn. Daar moet ik met het Zorginstituut over in gesprek.
Ik wil de rest, de Flash Glucose Monitoring, er niet op laten wachten, maar de heer
Raemakers wil dat ook niet. Ik zal in ieder geval eens navraag doen bij het Zorginstituut
wat de beste planning is.

De voorzitter:

En daar komt u richting de Kamer op terug? Daar ga ik van uit.

Minister Bruins:

Nee, dat houd ik voor mezelf.

(Hilariteit)

Minister Bruins:

Nee hoor, ik laat dat aan uw Kamer weten.

De voorzitter:

Wanneer ongeveer?

Minister Bruins:

Ik ga het vragen voor 10 juli, want dat is mijn verjaardag. Dan weet u dat ook weer.

De voorzitter:

Dank u wel. Dan zijn we daarmee gekomen aan het einde van de tweede termijn. Dan wil
ik nu de toezeggingen met u doornemen. Dat zijn toezeggingen waarbij de Minister een
brief of iets dergelijks heeft toegezegd aan de Kamer. Alle andere toezeggingen waar
hij niet schriftelijk op terugkomt, zijn natuurlijk ook toezeggingen, maar die lezen
we terug in het verslag.

– De Minister informeert de Kamer zo snel mogelijk over het oordeel van het Zorginstituut
Nederland over de FreeStyle Libre en over eventuele nadere stappen. Dat is een toezegging
aan de commissie.

– De Kamer ontvangt in oktober van dit jaar de eerste resultaten van de monitor over
de effecten van het uit het pakket halen van minerale vitaminen en paracetamol. De
eindrapportage volgt in het voorjaar van 2020. Dat is een toezegging aan de heer Hijink
en mevrouw Ploumen.

– In het najaar informeert de Minister de Kamer over de reactie van zorgverzekeraars
over afspraken over de leefstijlgeneeskunde. Dat is een toezegging aan mevrouw Ellemeet.

– De Minister komt schriftelijk, hopelijk nog voor het VAO, terug op neuromodulatie.
Dat is een toezegging aan de heer Raemakers.

– De Minister bericht de Kamer uiterlijk in het najaar over het gesprek met betrokken
partijen over het al dan niet verstrekken van intramurale hulpmiddelen en de verschillen
in de werkwijze hierbij. Dat is een toezegging aan de heer Rutte.

– De Minister vraagt de NZa een verkenning over mogelijke problemen rondom het inkoopbeleid
en het vervoer en informeert de Kamer hierover in het najaar. Dat is een toezegging
aan de commissie.

– De Minister informeert voor 10 juli de Kamer schriftelijk over het verzoek dat aan
het Zorginstituut zal worden gedaan over het verbreden van het vergoedingsonderzoek
naar CGM. Dat is een toezegging aan in ieder geval de heer Raemakers. Of nee, aan
meerdere leden. Dan is het een toezegging aan de commissie.

– Voor 31 augustus informeert de Minister de Kamer over de definitieve uitspraak van
het Zorginstituut over Fampyra. Die zou ik ook willen koppelen aan de hele commissie.

Daarmee zijn we aan het einde gekomen van dit algemeen overleg. Ik dank de Minister
en zijn ondersteuning hartelijk voor de inbreng en de beantwoording van de vele vragen.
Ik dank de Kamerleden voor hun aanwezigheid en hun inbreng bij dit debat. Ik herhaal
nog maar een keer de woorden van mevrouw Ellemeet. Het is niet gebruikelijk, maar
er staan hier echt heel onderwerpen op de agenda. Het is misschien goed, gezien de
hoeveelheid geïnteresseerden vandaag, om op te merken dat het echt heel moeilijk is
om soms een keuze te maken en om de onderwerpen allemaal aan de orde te stellen. Ik
denk dat het goed is om dat nog een keer te melden. Ik dank de mensen op de publieke
tribune en de mensen die op een andere manier dit debat gevolgd hebben, misschien
in de centrale hal dan wel thuis, hartelijk voor hun belangstelling. Nogmaals excuus
voor de kleine zaal, maar ik hoop dat u het op een adequate manier hebt kunnen volgen.
Daarmee zijn we echt aan het einde gekomen van dit overleg. Ik dank u voor uw inbreng,
maar niet dan nadat ik mevrouw Van den Berg nog een keer gezegd heb dat het VAO is
aangekondigd. Volgende week is zij daarbij de eerste spreker.

Sluiting 16.10 uur.