Antwoord schriftelijke vragen : Antwoord op vragen van de leden Amhaouch en Paternotte over de problemen bij Boeing

Antwoord van Minister Van Nieuwenhuizen Wijbenga (Infrastructuur en Waterstaat) (ontvangen
8 juli 2019). Zie ook Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2018–2019, nr. 2858.

Vraag 1

Kent u het bericht «Boeing wist al tijden van probleem met 737 Max»?1

Antwoord 1

Ja.

Vraag 2

Klopt het dat Boeing al ruim een jaar voordat er een toestel van het type 737 Max
neerstortte, wist dat er problemen mee waren? Klopt het tevens dat de top van het
bedrijf en de luchtvaartautoriteit FAA hierover niet zijn geïnformeerd? Zo ja, hoe
kan dat?

Antwoord 2

Ik heb de berichten hierover in de media gezien, maar beschik niet over feitelijke
informatie om dit te kunnen bevestigen. Dit is een onderwerp voor nader onderzoek
in de Verenigde Staten.

Vraag 3

Wat zijn de regels op het gebied van het verplicht en direct melden van problemen
bij toestellen bij luchtvaartautoriteiten, zoals de FAA en de EASA?

Antwoord 3

Op mondiaal niveau is het verplicht en tijdig melden van problemen met toestellen,
bij luchtvaartautoriteiten en onderzoek instanties, vastgelegd in ICAO Annex 62 (Operaties), Annex 83 (Luchtwaardigheid), Annex 134, (Ongevalsonderzoek) en Annex 195 (Veiligheidsmanagement). Deze annexen zijn op Europees niveau vastgelegd in verordening
(EU) 376/20146, (de verordening betreffende het melden, onderzoeken en opvolgen van voorvallen),
verder uitgewerkt in verordening (EU) 2015/10187, in verordening (EU) 996/20108 (de verordening inzake onderzoek en preventie van ongevallen en incidenten in de
burgerluchtvaart) en in het kader van de EASA-basisverordening 2018/11399. Ook de andere ICAO-verdragslanden zijn verplicht de standaarden van deze annexen
in hun eigen wet- en regelgeving op te nemen en hiernaar te handelen.

Vraag 4

Heeft EASA andere vereisten c.q. procedures ten aanzien van veiligheidsverificatie?
Zo ja, op welke wijze verschilt dit?

Antwoord 4

De EASA en FAA-eisen en procedures ten aanzien van veiligheidscertificatie zijn in
grote mate hetzelfde, zoals ook aan de orde is gekomen in mijn brief10 over de maatregelen in het kader van de Boeing 737 MAX van 24 april 2019. Onder het
onderwerp «Het certificatie- en validatietraject bij niet-Europese vliegtuigen» in deze brief wordt dit proces op hoofdlijnen beschreven en wordt ook ingegaan op
verschillen.

Vraag 5

Kunt u aangeven of Boeing bij de 737 Max volledig volgens de Europese geldende veiligheidsregels
heeft gehandeld?

Antwoord 5

Op grond van de Europese luchtvaartvaartveiligheidsregelgeving heeft Boeing EASA in
2013 verzocht om toelating van de Boeing 737 MAX-8 op de Europese markt. EASA heeft
vervolgens in 2017 de Boeing 737 MAX-8 bijgeschreven op het EASA 737 Type Certificaat.
Door de recent gerezen veiligheidsproblemen met specifieke elementen in het ontwerp
van de Boeing 737 MAX-8 heeft EASA onlangs besloten de exploitatie van dit type vliegtuig
stil te leggen. Daartoe heeft EASA op 29 maart 2019 een Emergency Airworthiness Directive
en een Safety Directive uitgegeven.

Vraag 6

Hoe kan het dat Boeing twee interne onderzoeken liet doen naar het probleem en twee
keer tot de conclusie kwam dat er geen veiligheidsrisico was?

Antwoord 6

Ik heb geen inzage in de interne onderzoeken van Boeing. Dit is een onderwerp voor
nader onderzoek in de Verenigde Staten.

Vraag 7

Zou het niet verstandiger zijn dat een extern onderzoek moet uitwijzen of er een veiligheidsrisico
is indien problemen worden geconstateerd? Zo ja, moeten de regels hiervoor worden
aangescherpt?

Antwoord 7

Het melden en extern onderzoeken van voorvallen, incidenten en ongevallen is in internationale
regelgeving vastgelegd. Op het mondiale niveau is dit gebeurd in ICAO Annex 13 en
Annex 19, en op Europees niveau in verordening (EU) 376/2014, verder uitgewerkt in
verordening (EU) 2015/1018 en in verordening (EU) 996/2010. Deze verordeningen zijn
het wettelijk kader waarmee de ILT en EASA, onafhankelijk toezicht kunnen houden op
hoe er binnen bedrijven met voorvallen en incidenten wordt omgegaan. Daarbij is ook
de meldplicht geregeld. Verder heeft de Onderzoeksraad voor veiligheid (OVV) krachtens
de Rijkswet Onderzoeksraad voor veiligheid de verplichting onafhankelijk ongevallen
en ernstige incidenten te onderzoeken en de mogelijkheid voorvallen te onderzoeken.
De Rijkswet geldt als de Nederlandse implementatie van verordening (EU) 996/2010.
Verordening (EU) 376/2014 bepaalt verder dat veiligheidsonderzoeksinstanties zoals
de OVV toegang hebben tot de databanken die in het kader van deze verordening worden
bijgehouden.

Het huidige wettelijk kader biedt gelet op het bovenstaande voldoende grondslagen
voor onderzoek naar veiligheidsrisico’s.

Vraag 8

Kent u de berichten «Engineers say Boeing pushed to limit safety testing in race to
certify planes, including 737 MAX»11 en «Boeing 787-fabriek onder verscherpt toezicht na klachten»12?

Antwoord 8

Ja.

Vraag 9

In hoeverre was bij de luchtvaartautoriteiten bekend dat Boeing haar technici bij
de vliegtuigfabrikant onder druk zette om veiligheidsanalyses en tests met vliegtuigen
te beperken, zodat het bedrijf zijn planning kon halen en de kosten kon drukken?

Antwoord 9

Anders dan de berichtgeving in diverse media heb ik geen nadere informatie over het
onder druk zetten van technici om veiligheidsanalyses en tests met vliegtuigen te
beperken.

Vraag 10

Kan met de informatie die nu beschikbaar is worden gesteld dat Boeing structureel
medewerkers onder druk heeft gezet? Zo ja, hoe kijkt u hiernaar?

Antwoord 10

In de diverse media wordt een aantal incidenten bij Boeing beschreven. EASA is primair
verantwoordelijk voor de certificering van Boeing toestellen voor Europa. Vanuit EASA
hebben mij over bovenstaande geen signalen bereikt. Het ligt niet binnen mijn mogelijkheden
om na te gaan of deze aantijgingen juist zijn.

Ik ben wel van mening dat er bij bedrijven in de luchtvaart een cultuur moet zijn
waar veiligheidsrisico’s gemeld en onderzocht worden. Daarom is het nu al voor veel
luchtvaartbedrijven, en wordt het in de toekomst voor alle bedrijven in de luchtvaart,
wettelijk verplicht om een Veiligheid Management Systeem (VMS) te hebben.

Vraag 11

In hoeverre houden luchtvaartautoriteiten toezicht op misstanden, zoals het onder
druk zetten van medewerkers, bij het tot stand komen van veiligheidsanalyses en tests
met vliegtuigen? Is hier voldoende toezicht op of zou dat moeten worden uitgebreid?

Antwoord 11

Met de laatste aanpassingen in de (internationale) regelgeving (ICAO Annex 19) zijn
de mogelijkheden voor de luchtvaartautoriteiten om hier toezicht op te houden vergroot.
Voor alle bedrijven in de luchtvaart is het hebben van een werkend Veiligheid Management
Systeem (VMS) verplicht. In een VMS moet informatie over voorvallen, incidenten en
problemen worden verzameld, zodat een bedrijf intern kan bepalen wat de grootste veiligheidsrisico’s
zijn. Voorwaarde hiervoor is een zogenaamde «just culture» binnen een organisatiecultuur
waarbij veiligheid op 1 staat en de boodschapper niet gestraft wordt voor het melden
van problemen of fouten. De luchtvaartautoriteiten houden toezicht op het functioneren
van het VMS en dus ook of het bedrijf de voorwaarden schept waarin dit kan functioneren.
Bedrijven zijn verplicht om voorvallen met een veiligheidsrisico te melden bij het
Analysebureau Luchtvaartvoorvallen (ABL). De ILT kan naar aanleiding van een melding
nader onderzoek instellen.

Daarnaast bestaat er nog het Huis voor klokkenluiders waar gemeld kan worden als de
eigen organisatie niet adequaat reageert op meldingen. Dit betreft de implementatie
van de klokkenluidersvoorziening uit EU-verordening 376/2014 met de recente wijziging
van de Wet luchtvaart die daartoe het Huis voor klokkenluiders uit de Wet Huis voor
klokkenluiders aanwijst.

Vraag 12

Kunt u aangeven in hoeverre er veiligheidsproblemen en/of andere problemen zijn bij
Boeing 787 Dreamliner? Op welke wijze wordt hier onderzoek naar gedaan?

Antwoord 12

De ILT heeft vanuit EASA hierover geen signalen ontvangen.

Vraag 13

Wat is de reden dat Qatar Airways sinds 2014 geen Dreamliners meer uit North Charleston
wil ontvangen? Wat is hierna gedaan, gaf dit bijvoorbeeld aanleiding voor de FAA om
hier direct strengere controles op uit te gaan voeren?

Antwoord 13

Ik ben niet op de hoogte van de mogelijke overwegingen van Qatar Airways, noch of
dit aanleiding is geweest voor de FAA om strenger te gaan controleren.

Vraag 14

Kunt u aangeven welke vliegtuigmaatschappijen die op Nederlandse luchthavens vliegen
Dreamlines hebben die zijn gebouwd in de fabriek uit North Charleston?

Antwoord 14

In Nederland vliegen zowel TUI als KLM met de Boeing 787 Dreamliners. KLM haalt eind
juni de eerste van een serie Boeing 787–10 toestellen op bij de fabriek in North Charleston.
Voordat KLM of TUI een vliegtuig in ontvangst neemt hebben zogenaamde acceptatieteams
met eigen medewerkers van die luchtvaartmaatschappijen een uitgebreide ontvangstcontrole/technische
inspectie van de nieuwe toestellen uitgevoerd.

Ik heb geen overzicht welke vliegtuigmaatschappijen naar Nederland vliegen met Boeing
787 Dreamliners die uit de fabriek uit North Charleston komen.

Vraag 15

Hoe groot acht u, met de informatie die nu bekend is, de kans dat Boeing structurele
veiligheidsproblemen heeft en de Boeing 737 Max geen incident is? Wat is hier tot
dusver over bekend?

Antwoord 15

Er is momenteel intensief overleg tussen Boeing en de luchtvaartautoriteiten waaronder
EASA om de problemen rondom de Boeing 737 MAX op te lossen. Op het hoogste niveau
heeft dit aandacht en wordt nader onderzoek gedaan.

Vraag 16

Welke Nederlandse en/of Europese instellingen, organisaties, (semi) overheden, autoriteiten
hadden formeel en of informeel tijdig moeten weten wat er allemaal gaande was bij
Boeing? Welke signalen heeft het ministerie hierover formeel en informeel te horen
gekregen? Wat is er met eventuele signalen gedaan?

Antwoord 16

Zoals bij vraag 7 vermeld bevat ICAO Annex 8 voorschriften betreffende de omgang met
informatie betreffende en het melden van «problemen» aan de certificerende instantie.
Voor de EU is dit vastgelegd in de EU-Verordening 748/2012, Deel 21. Op grond van
die regelgeving is EASA de certificerende instantie binnen de EU. Binnen het EU wettelijke
luchtvaartveiligheid kader is EASA verantwoordelijk voor het verkrijgen van alle informatie
gerelateerd aan het ontwerp en de ontwerporganisatie en tevens voor het verkrijgen
van alle informatie van productiebedrijven buiten het EU-grondgebied. Daarnaast is
het de verantwoordelijkheid van de Staat van het ontwerp van het vliegtuig, om de
autoriteiten van alle staten, waarvan het weet dat het een bepaald type luchtvaartuigen
op het register heeft staan waar problemen mee zijn, te informeren. Tenslotte is de
fabrikant verplicht om (aanvullende) service-/ onderhoudsinformatie aan al zijn klanten
of gebruikers van zijn luchtvaartuigen te verstrekken. De ILT heeft formeel en informeel
geen signalen gekregen.

Vraag 17

Wordt er in zijn algemeenheid extra onderzoek gedaan of vliegtuigmaatschappijen commerciële
belangen boven veiligheidsbelangen stellen naar aanleiding van de signalen hierover
bij Boeing?

Antwoord 17

Zoals bij vraag 11 is aangegeven zijn de luchtvaartautoriteiten reeds verplicht om
toezicht te houden op het functioneren van het VMS binnen een bedrijf. Daarmee dus
ook of het bedrijf de voorwaarden schept waarin dit VMS kan functioneren, en of veiligheid
wel de juiste prioriteit binnen het bedrijf krijgt. Veiligheid is belangrijkste voorwaarde.
Er zijn bij de ILT geen signalen dat de veiligheid niet de juiste prioriteit krijgt.

Vraag 18

Kunt u de vragen apart beantwoorden?

Antwoord 18

Ja.