Antwoord schriftelijke vragen : Antwoord op vragen van de leden Bergkamp en Raemakers over het bericht ‘20 jaar terug in de tijd’

Antwoord van Minister Bruins (Medische Zorg) (ontvangen 27 mei 2019). Zie ook Aanhangsel
Handelingen, vergaderjaar 2018–2019, nr. 2409.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «20 jaar terug in de tijd»?1

Antwoord 1

Ja, ik ben bekend met het genoemde bericht.

Vraag 2

Wat is de reden dat u nu tegen eerder geformuleerd beleid ingaat, zoals dat door de
toenmalige Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport in 2001 in een brief aan
de Kamer is beschreven, waarbij duidelijk werd gesteld dat voor een kunstmatige inseminatie
(KI)-behandeling het ontbreken van een mannelijke partner al een voldoende indicatie
kan zijn? Waarom wijk u af van het gestelde in de brief dat voor de beoordeling van
gelijkheid van gevallen van verzoeken om (KI)-behandelingen moet worden gekeken of
een verzoeker zonder een dergelijke behandeling niet in staat is om een kind te krijgen
zonder daarbij gebruik te maken van seksuele contacten buiten een eventuele duurzame
relatie?2

Antwoord 2

Bij brief van 25 september 2001 (Kamerstuk 23 207, nr. 26) heeft de toenmalige Minister van VWS het kabinetsstandpunt over het toelatingsbeleid van instituten voor een IVF- of KID-behandeling ten aanzien van lesbische paren en
alleengaande vrouwen uiteengezet. Dat standpunt ziet op de beoordeling van behandelingsverzoeken.
Het kabinet achtte het niet aanvaardbaar dat lesbische paren en alleengaande vrouwen
bij voorbaat worden uitgesloten van behandelingen alleen op grond van hun seksuele
geaardheid of burgerlijke staat. De in de vraag vermelde passages uit deze brief gaan
dus over die context. De brief ziet niet op de vraag of een KI-behandeling voor vergoeding op grond van de zorgverzekering in aanmerking dient te komen dan wel anderszins moet
worden gefinancierd.

Het basispakket van de Zorgverzekeringswet (Zvw) ziet op verzekerde risico’s die relateren
aan een bepaalde medische toestand. Dit heeft bijvoorbeeld als gevolg dat een KID-behandeling
aangewezen kan zijn voor de persoon die hiervoor een medische indicatie heeft. De
medische indicatie voor KID ontstaat bij onvoldoende semenkwaliteit van de man. Het
is dan ook de man die de medische indicatie heeft en niet de vrouw. Bij lesbische
paren en alleengaande vrouwen kan er uiteraard wel een kinderwens zijn, maar bij enkel
ontbreken van een eigen semendonor kan er niet een medische indicatie in het kader
van Zvw voor KID ontstaan.

Vraag 3

Klopt het dat in 2011 het eerder geformuleerde beleid nogmaals is herbevestigd in
een brief van het ministerie naar de besturen van IVF-klinieken, waarbij werd bevestigd
dat voor een KI-behandeling het ontbreken van een mannelijke partner al voldoende
indicatie kan zijn?

Antwoord 3

In 2011 is schriftelijk aan de IVF-klinieken bericht dat het genoemde kabinetsstandpunt
nog steeds het huidige beleid verwoordt. Zoals hiervoor aangegeven, ziet dat kabinetsstandpunt
echter louter op de beoordeling van behandelingsverzoeken. In de betreffende brief
aan de klinieken is geen standpunt ingenomen omtrent de financiering van behandelingen.

Vraag 4

Hoe verhoudt het niet vergoeden van KI-behandelingen voor alleengaande of lesbische
wensmoeders zich tot het onderzoek van de Commissie Gelijke Behandeling uit februari
2000 waarbij de Commissie vaststelde dat drie vergunninghoudende IVF-instellingen
een verboden direct onderscheid maakten op grond van homoseksuele gerichtheid door
te weigeren lesbische paren te behandelen? Dient een gelijke behandeling en recht
op zorg ook niet te resulteren in een gelijke behandeling wat betreft vergoeding?
Zo nee, waarom niet?3

Antwoord 4

De toenmalige Commissie Gelijke Behandeling zag aanleiding tot het onderzoek vanwege
het signaal dat lesbische paren, ongehuwde man/vrouw-paren en alleenstaande vrouwen
soms worden uitgesloten van IVF-behandeling en heeft in het onderzoek het toelatingsbeleid van IVF-instellingen onderzocht. De betreffende drie instellingen maakten een verboden
direct onderscheid omdat zij lesbische paren van behandeling uitsloten, louter op
grond van het feit dat zij een lesbische relatie hadden of dat een vader in de relatie
ontbrak.

Het onderzoek van de Commissie Gelijke Behandeling laat zich niet uit over het recht
op vergoeding van een IVF-behandeling. Zoals ik aangeef in het antwoord op vraag 2
ziet het basispakket van de Zvw toe op verzekerde risico’s die relateren aan een bepaalde
medische situatie.

Vraag 5

Bent u bereid opnieuw de indicatie, zoals in 2001 geformuleerd door de toenmalige
Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, te overwegen, waarbij wordt gekeken
of zonder een dergelijke behandeling de wensmoeder niet in staat is om een kind te
krijgen zonder daarbij gebruik te maken van seksuele contacten buiten een eventuele
duurzame relatie?

Antwoord 5

Zoals hiervoor is aangegeven, is de betreffende passage uit de brief van 2001 gedaan
in de context van de beoordeling van de toegang tot behandeling en niet op de vraag
of er een recht op vergoeding van die behandeling bestaat. Zoals ik heb aangekondigd
in mijn brief van 13 maart jl. (Kamerstuk 35 000 XVI, nr. 122) is het kabinet voornemens om uiterlijk rond de zomer een besluit te nemen over de
vraag of (en zo ja, hoe) de overheid een rol heeft in het financieren van vruchtbaarheidsbehandelingen
in geval een beroep wordt gedaan op de zorg voor het vervullen van een kinderwens,
terwijl een medische indicatie zoals bedoeld in Zvw ontbreekt.

Vraag 6

Kan er bij het niet vergoeden van KI-behandelingen sprake zijn van ongeoorloofd indirect
onderscheid, omdat personen met een bepaalde seksuele gerichtheid of leefsituatie
door een ogenschijnlijk neutrale bepaling, maatstaf of handelwijze in vergelijking
tot andere personen bijzonder worden getroffen? Zo nee, waarom niet, aangezien dit
door de Commissie Gelijke Behandeling in februari 2000 al werd geconcludeerd?

Antwoord 6

Zoals hiervoor is aangegeven, heeft de toenmalige Commissie Gelijke Behandeling in
haar onderzoek het toelatingsbeleid van vruchtbaarheidsinstellingen onderzocht. Het
onderzoek laat zich niet uit over het recht op vergoeding van een vruchtbaarheidsbehandeling.
KID-behandelingen zonder aanwezigheid van een medische indicatie komen niet voor vergoeding
op grond van de zorgverzekering in aanmerking, omdat in de Zorgverzekeringswet de
aanwezigheid van een medische indicatie het uitgangspunt is. Aan het hanteren van
dit criterium is op geen enkele manier discriminerend bedoeld. De uitwerking in de
praktijk van dit criterium voor lesbische paren en alleengaande vrouwen wordt betrokken
bij de besluitvorming, zoals aangekondigd in de brief van 13 maart jl.

Vraag 7 en 8

Waar moet een medische indicatie voor KI-behandelingen precies aan voldoen? Wat is
precies de definitie van de medische indicatie? Kunnen sociale omstandigheden, zoals
psychisch lijden, daar ook een rol in spelen?

Wat is precies het onderscheid tussen een medische en een sociale indicatie? Kan er
bij een vrouw met een mannelijke partner die onvruchtbaar is, wel van een strikt medische
indicatie worden gesproken?

Antwoord 7 en 8

Een medische indicatie voor KID kan ontstaan bij onvoldoende kwaliteit van het semen
en daarmee dus bij de man. Niet bij de vrouw. De richtlijnen omschrijven deze medische
indicatie op basis van de voorafgaande medische vruchtbaarheidsanamnese en de kenmerken
van het semen. De zorgverzekering is een verplichte individuele schadeverzekering
met als doel om te verzekeren tegen medische risico’s. Om voor de vergoeding van schade
op grond van een zorgverzekering in aanmerking te komen is het noodzakelijk dat het
verzekerde risico is ingetreden. De zorgverlener stelt in de spreekkamer vast of er
sprake is van een medische indicatie op basis van de geldende richtlijnen.

Vraag 9

Als een vrouw een ziekte of aandoening heeft die gevolgen heeft voor haar vruchtbaarheid,
zoals bijvoorbeeld endometriose, is er dan ook bij alleengaande en lesbische wensmoeders
wel sprake is van een medische indicatie?

Antwoord 9

Indien bij een vrouw op medische gronden wordt vastgesteld dat zij verminderd vruchtbaar
of onvruchtbaar is, dan heeft zij daarmee een eigen medische indicatie voor de behandeling(en)
die daarbij passen. Het zal per situatie verschillen of daar een passende medische
behandeling voor is. Er is dan doorgaans geen medische indicatie voor KID, tenzij
de persoonlijke donor een semen probleem heeft.

Vraag 10

Klopt het dat het Zorginstituut Nederland heeft geoordeeld dat kunstmatige inseminatie
met donorzaad (KID) voor alleengaande en lesbische wensmoeders in strijd is met de
Zorgverzekeringswet? Zo ja, wat is daarbij de onderbouwing? Met welk artikel is het
in strijd? Zijn er eerder uitzonderingen op deze regel gemaakt? Bent u bereid om aan
Zorginstituut Nederland te vragen, wat er moet gebeuren of wat er gewijzigd moet worden
om KID voor de betreffende groepen wel onderdeel te laten uitmaken van de Zorgverzekeringswet?

Antwoord 10

Deze vragen zijn mede op basis van informatie van het Zorginstituut reeds eerder beantwoord,
in de beantwoording van vraag 5, 6 en 7 van de vragen van Bergkamp en Ramaekers.,
vraag 7 van set Ploumen (8 april)4.

Vraag 11

Wat moet er gebeuren om KID voor alleengaande en lesbische wensmoeders onderdeel te
maken van het basispakket? Vraagt dit om wijziging van wet- en regelgeving? Zo ja,
welke? Hoeveel tijd kost een dergelijke wijziging en welke stappen moeten worden genomen?

Antwoord 11

Het aanpassen van de Zorgverzekeringswet om ook de vergoeding van niet medisch noodzakelijke
zorg mogelijk te maken, vergt zoals eerder aangegeven een fundamentele wijziging.
Een verbreding van het verzekerde pakket met behandelingen zonder medische indicatie
zet de solidariteit en kwaliteit van het zorgstelsel onder druk. Daarnaast heeft een
verbreding van het verzekerde pakket voor behandeling waarvoor een medische indicatie
ontbreekt, tot gevolg dat de zorgkosten zullen stijgen.

Vraag 12

Wat moet er gebeuren om KI-behandelingen voor wensmoeders zonder medische indicatie
te kunnen vergoeden via een subsidieregeling? Hoeveel tijd kost een dergelijke wijziging
en welke stappen moeten worden genomen?

Antwoord 12

Zoals aangegeven in mijn brief van 13 maart dient nog besluitvorming plaats te vinden
over de vraag wat de rol van de overheid is bij de financiering van vruchtbaarheidsbehandelingen
in geval een beroep wordt gedaan op de zorg voor het vervullen van een kinderwens,
terwijl een medische noodzaak ontbreekt. Het is derhalve op dit moment nog niet mogelijk
om inzicht te geven in het tijdpad van de ontwikkeling van een eventuele subsidieregeling,
omdat deze uitwerking ook weer afhankelijk is van de inhoudelijke invulling en afbakening.
U wordt rond de zomer geïnformeerd over het besluit en eventuele vervolgstappen.

Vraag 13

Kunt u bevestigen dat door het oordeel van het Zorginstituut Nederland er ook onduidelijkheid
is ontstaan over de vergoeding van IVF voor alleengaande vrouwen en lesbische koppels?

Antwoord 13

Ik heb geen signalen ontvangen dat er ook bij andere behandelingen onduidelijkheid
is ontstaan over de vergoeding.

Vraag 14

Op welke manier werkt het toelatingstraject voor alleengaande en lesbische wensmoeders
voor in-vitrofertilisatie (ivf)? Kan de situatie ontstaan dat doordat KID voor hen
niet meer wordt vergoed, deze vrouwen geen toegang meer hebben tot de meer verregaande
ivf-behandeling doordat zij niet kunnen aantonen dat KID onvoldoende werkt?

Antwoord 14

Een medische indicatie voor een behandeling als IVF kan op verschillende medische
gronden ontstaan. De richtlijnen van professionals geven daaraan richting. In deze
richtlijnen wordt geen onderscheid naar seksuele voorkeur of burgerlijke staat gemaakt

Indien bij alleengaande of lesbische vrouwen sprake is van een medische indicatie
kan, net als bij man/vrouw paren een eventuele behandeling voor hen worden vergoed
door de zorgverzekeraar. Bij afwezigheid van een medische indicatie, wordt noch een
KID-behandeling, noch een ivf-behandeling vergoed.

Vraag 15

Realiseert u zich dat de onzekerheid over de vergoeding in de structurele situatie
nog steeds grote impact heeft op het leven en vertrouwen van mensen? Wanneer kunt
u exact duidelijkheid geven?

Antwoord 15

Zoals in mijn brief van 13 maart5 aangegeven onderken ik de zorgen van de alleengaande en lesbische vrouwen zonder
eigen semendonor over het – vanuit hun optiek – plotselinge wegvallen van de vergoeding
uit het basispakket van kunstmatige inseminatie met donorzaad omdat niet wordt voldaan
aan het Zvw criterium medische indicatie. Om deze reden heb ik de zorgverzekeraars
gevraagd om gedurende 2019 de behandelingen te blijven vergoeden voor vrouwen die
nu reeds in een dergelijk traject zitten en vrouwen die zich dit jaar nog voor een
dergelijk traject melden.

De Tweede Kamer wordt rond de zomer geïnformeerd over de voornemens van het kabinet
omtrent de rol van de overheid in de financiering van vruchtbaarheidsbehandelingen
in geval een beroep wordt gedaan op de zorg voor het vervullen van een kinderwens,
terwijl niet wordt voldaan aan het Zvw-criterium medische indicatie.