Antwoord schriftelijke vragen : Antwoord op vragen van het lid Ploumen over het verlagen van R&D en het beschikbaar maken van nieuwe geneesmiddelen voor patiënten voor wie geen behandeling bestaat

Antwoord van Minister Bruins (Medische Zorg) (ontvangen 17 mei 2019) Zie ook Aanhangsel
Handelingen, vergaderjaar 2018–2019, nr. 2295.

Vraag 1

Bent u op de hoogte van het advies van Gupta waarin drie manieren worden genoemd om
R&D-kosten van geneesmiddelen te verlagen1, en de reactie van myTomorrows waarin wordt voorgesteld om bepaalde middelen in fase
3 onderzoek beschikbaar te stellen en te vergoeden voor patiënten voor wie geen andere
behandeling mogelijk is?2 Wat is uw reactie op deze beide publicaties?

Antwoord 1

Ja. Het onderzoek van Gupta biedt een waardevol inzicht in het type kosten die gemoeid
zijn met de ontwikkeling van geneesmiddelen. Het is natuurlijk van belang dat deze
kosten waar mogelijk beperkt worden. Ik wil echter benadrukken dat een verlaging van
deze kosten niet automatisch tot meer aanvaardbare prijzen zal leiden. Het beeld in
de praktijk is immers dat er geen directe relatie is tussen de onderzoeks- en ontwikkelingskosten
(R&D kosten) en de uiteindelijke prijs van een geneesmiddel dat wel de markt haalt.
Dit beeld wordt ook door de onderzoekers zelf aangehaald.

Het efficiënter inrichten van R&D of het verlagen van de R&D kosten is en blijft een
belangrijk streven, maar leidt helaas niet per definitie tot lagere prijssetting van
geneesmiddelen. Op het voorstel om bepaalde middelen na fase 2 onderzoek al beschikbaar
te stellen voor patiënten en te vergoeden, reageer ik in de antwoorden op de vragen
4 tot en met 9.

Vraag 2

Wat is uw reactie op de stelling dat wanneer een arts een geneesmiddel in ontwikkeling
voorschrijft aan een individuele patiënt voor wie geen andere behandeling mogelijk
is, en de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd hier toestemming voor verleent, er sprake
is van een medische noodzaak? Zo ja, geldt dat een medisch noodzakelijke behandeling
vergoed moet worden uit de basisverzekering?

Antwoord 2

Het begrip «geneesmiddelen in ontwikkeling» in deze vraag (en de volgende vragen)
interpreteer ik als geneesmiddelen die nog niet in Nederland geregistreerd zijn. Ik
ga nu eerst in op hoe de patiënt voor een niet geregistreerd geneesmiddel in aanmerking
kan komen en vervolgens in hoeverre de vergoeding is geregeld.

Als hoofdregel mogen geneesmiddelen alleen met een voor Nederland geldige handelsvergunning
op de markt worden gebracht. Geneesmiddelen zonder een in Nederland geldige handelsvergunning,
maar die wel in een ander land in de handel zijn, kunnen onder bepaalde voorwaarden
aan patiënten beschikbaar worden gesteld door middel van een artsenverklaring («named
patient regeling»). Voor het leveren op artsenverklaring geldt onder andere dat het
geneesmiddel voorgeschreven moet worden voor een individuele patiënt en dat er toestemming
nodig is van de Inspectie Gezondheidzorg en Jeugd (IGJ). De IGJ toetst hierbij onder
meer of er geen ander (geregistreerd) geneesmiddel in Nederland beschikbaar is.

Niet in Nederland geregistreerde geneesmiddelen behoren in principe niet tot het basispakket
van de zorgverzekering. Een uitzondering daarop zijn, onder bepaalde voorwaarden,
geneesmiddelen die via de genoemde artsenverklaring worden geleverd. Voorwaarde is
wel dat er sprake is van rationele farmacotherapie, de IGJ toestemming heeft gegeven
en het geneesmiddel bestemd is voor een patiënt die aan een ziekte lijdt die in Nederland
niet vaker voorkomt dan bij 1 op de 150.000 inwoners.

Vraag 3

Welke mogelijkheden ziet u voor het verruimen van vergoedingsmogelijkheden voor medische
behandelingen met geneesmiddelen in ontwikkeling voor patiënten zonder alternatieven?
Welke voorwaarden voor een vergoeding, zoals bijvoorbeeld afspraken ten aanzien van
prijs, dataverzameling en publicatie, zijn daarbij mogelijk toe te passen?

Antwoord 3

Om in het pakket opgenomen te worden moet er in beginsel sprake zijn van een geregistreerd
geneesmiddel dat voldoet aan het wettelijke pakketcriterium stand van wetenschap en
praktijk. Het is de verantwoordelijkheid van de farmaceutische industrie om geneesmiddelen
op de markt te brengen waarbij de balans tussen werkzaamheid en veiligheid positief
is en het is ook hun verantwoordelijkheid om aan te kunnen tonen dat het betreffende
geneesmiddel pakketwaardig is. Het is een groot goed dat we een dergelijk systeem
in Nederland hebben waarbij kritisch gekeken wordt naar de effectiviteit van behandelingen.
Patiënten krijgen zo alleen effectieve zorg en we voorkomen dat we geld uitgeven aan
niet-effectieve behandelingen. Zo kunnen we de zorg betaalbaar houden.

Er zijn ook mogelijkheden binnen het stelsel voor patiënten om toegang te krijgen
tot geneesmiddelen die niet in Nederland in de handel zijn. Zoals beschreven in het
antwoord op vraag 2 is het voor individuele patiënten mogelijk om door middel van
een artsenverklaring toegang te krijgen tot een geneesmiddel dat nog niet in de handel
is in Nederland. Deze worden zoals gesteld in vraag 2 onder bepaalde voorwaarden vergoed.

Daarnaast kunnen patiënten door deelname aan klinisch onderzoek of een «compassionate
use» programma, toegang krijgen tot geneesmiddelen in ontwikkeling. Een «compassionate
use programma» kan aangevraagd worden door een fabrikant voor geneesmiddelen waarvoor
klinische onderzoeken lopen of waarvoor in Nederland al een vergunningaanvraag in
behandeling is genomen. Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) beslist
op de aanvraag. De geneesmiddelen die aan patiënten worden verstrekt in het kader
van klinisch onderzoek of het «compassionate use» programma worden in beginsel betaald
door de fabrikant.

Verder zie ik een knelpunt bij het aantonen van de pakketwaardigheid van specifieke
typen al geregistreerde geneesmiddelen. Daarom ben ik bezig met de uitwerking van
een aparte regeling voor weesgeneesmiddelen en conditionals3 die zich richten op ziekten waar nog geen goede behandeling voor is, maar waarvoor
de bewijsvoering nog te beperkt is voor een positieve pakketbeoordeling.

Zoals hieruit blijkt zijn de vergoedingsmogelijkheden voor geneesmiddelen in ontwikkeling
bewust beperkt. Uitgangspunt is dat geneesmiddelen vergoed worden als door onderzoek
is aangetoond dat ze voldoen aan stand van de wetenschap en de praktijk.

Vraag 4

Wat is uw mening over de aanpak van myTomorrows waarin vergoeding van bepaalde geneesmiddelen
in ontwikkeling gepaard gaat met openbare «real-world data» en «real-world evidence»
en er derhalve informatie over de effectiviteit van het geneesmiddel eerder voorhanden
is? Wat is volgens u de (meer)waarde van deze informatie?

Vraag 6

Bent u op de hoogte van het feit dat de Amerikaanse toezichthouder FDA «real-world
evidence» gebruikt voor de toelating van geneesmiddelen voor bepaalde indicaties?
Wat betekent dat voor uw beleid in deze?

Antwoord 4 en 6

De basis voor de bewijsvoering bij markttoelating wordt over het algemeen door gerandomiseerde
gecontroleerde studies (RCT’s) gevormd. In deze RCT’s wordt op gecontroleerde wijze
de werkzaamheid en veiligheid van een geneesmiddel onderzocht. Het verzamelen van
«real world data» en «real world evidence» draagt bij aan het inzicht in de effecten
van een geneesmiddel in de dagelijkse praktijk. Als deze data voorafgaand aan markttoelating
extra worden verzameld, naast de data die uit RCT’s beschikbaar komen, dan kunnen
deze gegevens als ondersteunend bewijs dienen. De bijdrage van «real world evidence»
en «real world data» aan beslissingen over markttoelating kent dus beperkingen. Dezelfde
kanttekening geldt voor het bepalen van de effectiviteit en de besluitvorming over
vergoeding. Ook bij de FDA geldt dat «real world evidence» vooralsnog alleen ondersteunend
kan zijn aan gegevens uit gecontroleerd onderzoek. Ik begrijp van het CBG dat het
beleid van de FDA in beginsel hierin niet verschilt van het Europese beleid.

Op Europees niveau draagt het CBG bij aan meerdere initiatieven zoals het Patient
Registry Initiative en de Big Data Task Force, teneinde zo goed mogelijk gebruik te
maken van de mogelijkheden die «real world evidence» biedt.

Vraag 5

Kunt u voorbeelden geven van geneesmiddelen die na introductie op de markt (na fase
3) toch niet effectief bleken en de (dan onnodige) kosten die daarmee gepaard gingen?

Antwoord 5

Bij toelating van geneesmiddelen tot de markt wordt gekeken of de balans tussen werkzaamheid
en veiligheid positief is. De situatie dat een geneesmiddel na toelating in de praktijk
toch niet werkzaam blijkt te zijn is bijzonder zeldzaam, geeft het College ter Beoordeling
van geneesmiddelen aan; geneesmiddelen worden dan ook maar zeer zelden van de markt
genomen vanwege het ontbreken van werkzaamheid. Het komt wel eens voor dat een geneesmiddel
na toelating alsnog van de markt wordt genomen, omdat er zorgen zijn over de veiligheid
van een geneesmiddel. Dit heeft te maken met het feit dat in RCT’s de aantallen patiënten
veelal te klein zijn om minder vaak voorkomende bijwerkingen te identificeren. Ook
als de werkzaamheid van een geneesmiddel aangetoond is, kan de (kosten) effectiviteit
in de praktijk nog steeds tegenvallen. Na toelating van een geneesmiddel tot de markt,
zal de plaats ervan in de dagelijkse praktijk dus nog moeten worden bepaald.

Vraag 7

Wat kan volgens u het effect zijn van het vergoeden van geneesmiddelen in ontwikkeling
na fase 2 onder bepaalde voorwaarden, op de kosten van de ontwikkeling van nieuwe
geneesmiddelen alsmede de prijssetting?

Antwoord 7

Aangezien er geen directe relatie bestaat tussen R&D kosten en de prijs van een geneesmiddel
dat wel de markt haalt, is de verwachting dat een verlaging van de R&D kosten – door
het reeds vergoeden na fase 2 onderzoek – niet automatisch gaat leiden tot gunstigere
prijzen. In de praktijk zie ik ook niet dat geneesmiddelen die na fase 2 op de markt
komen een beduidend lagere prijs hebben dan middelen die na fase 3 op de markt komen.

Vraag 8

Wat kan volgens u het effect zijn van het vergoeden van weesgeneesmiddelen in ontwikkeling
na fase 2 onder bepaalde voorwaarden, op de kosten van de ontwikkeling van nieuwe
weesgeneesmiddelen alsmede de prijssetting?

Antwoord 8

Het Gupta onderzoek concludeert dat de R&D kosten voor weesgeneesmiddelen gemiddeld
genomen vele malen lager zijn dan de R&D kosten voor andere geneesmiddelen. Immers
de studies zijn vaak van beduidend kleinere omvang waardoor de kosten van het onderzoek
beperkt blijven. Bij weesgeneesmiddelen brengen de kleine patiëntenpopulaties beperkingen
voor het fase 3 onderzoek met zich mee. Hier wordt rekening mee gehouden bij toelating
tot de markt. Ook bij toelating van weesgeneesmiddelen geldt dat de balans tussen
werkzaamheid en veiligheid positief moet zijn, maar hierbij wordt een grotere onzekerheid
in de bewijsvoering geaccepteerd. Ten slotte is het ook bij weesgeneesmiddelen niet
vanzelfsprekend dat een (verdere) verlaging van de R&D kosten één op één leidt tot
een gunstigere prijsstelling.

Vraag 9

Bent u nog steeds van mening dat het (tijdelijk) vergoeden van geneesmiddelen in ontwikkeling
(buiten de patiëntenpopulatie in fase 3 onderzoek) geen nieuw businessmodel is, ook
niet als daarmee «real world en real patient»-data en bewijs verzameld wordt over
de effectiviteit van een geneesmiddel voor een ernstige ziekte waarvoor nog geen behandeling
voorhanden is? Zo ja waarom?

Antwoord 9

Ja. Door het (tijdelijk) vergoeden van geneesmiddelen in ontwikkeling worden de R&D
kosten voor het fase 3 onderzoek niet meer betaald door de fabrikant, maar (ook deels)
door de samenleving omdat er niet automatisch een mechanisme is dat zorgt voor lagere
prijsstelling. Daarom zie ik nog steeds niet als een innovatief, nieuw businessmodel.
Hiermee wordt immers geen wezenlijk andere benadering van geneesmiddelenontwikkeling
gecreëerd. Er is sprake van een andere kostenverdeling. Bij een nieuw businessmodel
denk ik bijvoorbeeld aan een model waarin uiteindelijk de prijs van een geneesmiddel
meer gekoppeld is aan de R&D kosten. Ik zie op dit moment niet dat het reeds op de
markt komen van producten na fase twee onderzoek heeft geleid tot significant lagere
prijsstellingen.

Vraag 10

Bent u het eens met de stelling dat met name toename van concurrentie invloed zal
hebben op de prijs van een geneesmiddel, met andere woorden dat er nauwelijks een
relatie bestaat tussen de onderzoekskosten en de uiteindelijke prijssetting van een
geneesmiddel?

Antwoord 10

Ja, met deze stelling ben ik het eens. Meerdere aanbieders van vergelijkbare producten
is zeker een factor die kan leiden tot concurrentie op de prijs en zo tot lagere prijzen.
Zoals eerder aangegeven, en wat ook in het Gupta rapport genoemd wordt, is er in veel
gevallen geen directe relatie tussen de onderzoekskosten en de uiteindelijke prijssetting
van een geneesmiddel.

Vraag 11

Bent u het eens dat vergoeden van medicijnen in ontwikkeling van met name kleinere
bedrijven tot vergroting van de concurrentie zal leiden aangezien ze dan zelfstandig
(zonder overname) hun geneesmiddel naar de markt kunnen brengen? Zou u overwegen om
dit een voorwaarde te laten zijn om in aanmerking te komen voor vergoeding?

Antwoord 11

Het is mij bekend dat veel kleine bedrijven geneesmiddelen niet zelfstandig naar de
markt brengen of kunnen voldoen aan de pakketcriteria, onder meer vanwege de afhankelijkheid
van kapitaal. Dit is niet in alle gevallen wenselijk, hier is dan ook aandacht voor.
Zowel de EMA als het CBG hebben initiatieven om kleine bedrijven te ondersteunen bij
het op de markt brengen van geneesmiddelen, bijvoorbeeld door middel van gereduceerde
tarieven en extra informatievoorziening.

Vraag 12

Zijn er voorwaarden te bedenken, zoals bijvoorbeeld prijsafspraken over het geneesmiddel
voor én na toelating, waaronder u geneesmiddelen in ontwikkeling wel zou willen vergoeden,
bijvoorbeeld wanneer er grote effecten op harde eindpunten te verwachten zijn en de
«real-world data» waardevolle inzichten geeft («real-world evidence»)? Zo ja, welke?

Antwoord 12

Ik verwijs u naar mijn antwoord bij vraag 3.

Vraag 13

Deelt u de mening dat de huidige regelingen onvoldoende ruimte bieden om onder bepaalde
voorwaarden («unmet need» patiënt, data, prijs, grootte bedrijf) medicijnen in ontwikkeling
te vergoeden? Zo nee waarom niet? Zo ja, wat gaat u daar aan doen?

Antwoord 13

Binnen de huidige regelingen zijn er al mogelijkheden voor patiënten om, onder bepaalde
voorwaarden, toegang te krijgen tot een geneesmiddel in ontwikkeling.

Uitgangspunt blijft dat geneesmiddelen ten minste moeten voldoen aan het pakketcriterium
stand van wetenschap en praktijk worden vergoed uit het basispakket. In bovenstaande
antwoorden heb ik aangegeven wanneer patiënten in aanmerking kunnen komen voor vergoeding
van nog niet in Nederland geregistreerde geneesmiddelen.

Daarnaast werk ik verder aan de regeling voor weesgeneesmiddelen en conditionals.

Vraag 14

Welke verantwoordelijkheid en rol ziet u voor de overheid inzake het stimuleren en
initiëren van nieuwe mogelijkheden voor het verlagen van R&D-kosten alsmede prijssetting
en het zo snel mogelijk beschikbaar maken van nieuwe geneesmiddelen, met name voor
patiënten voor wie geen behandeling bestaat?

Antwoord 14

Het is van belang om naar een zo’n efficiënt mogelijke R&D te streven. Zowel door
de bedrijven als door de overheid.

Vanuit de overheid wordt dit ook gestimuleerd, bijvoorbeeld op het gebied van alternatieven
voor dierproeven, ontwikkeling van nieuwe technologieën, ontwikkelingen op het gebied
van open science. Dit gebeurt onder meer door universiteiten of binnen TNO.

Daarnaast kent u mijn agenda waarbij ik me inzet voor beteugeling van de hoge prijzen
van geneesmiddelen, het toegankelijk houden van het systeem en snelle toegang tot
nieuwe geneesmiddelen voor de patiënt.