Nota n.a.v. het (nader/tweede nader/enz.) verslag : Nota naar aanleiding van het verslag

Nr. 6 NOTA NAAR AANLEIDING VAN HET VERSLAG

Ontvangen 26 april 2019

Mede namens de Staatssecretaris van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, wil
ik de leden van de fracties van de VVD, de PVV, het CDA, D66, de SP, de ChristenUnie
en de SGP danken voor hun inbreng op het voorliggende wetsvoorstel houdende Wijziging
van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg in verband met het creëren van een
bevoegdheid voor Onze Minister om een voorgedragen kwaliteitsstandaard vanwege financiële
gevolgen niet in het openbaar register op te nemen (financiële toetsing voorgedragen
kwaliteitsstandaarden). Ik stel vast dat de leden van de fracties van de VVD, het
CDA, D66, de SP, de ChristenUnie en de SGP de doelen van het wetsvoorstel onderschrijven.
De PVV-fractie stelt het doel van het wetsvoorstel ter discussie.

Met belangstelling heb ik kennisgenomen van de vragen die de verschillende fracties
nog bij het wetsvoorstel hebben. De beantwoording van de vragen sluit zo veel mogelijk
aan bij de volgorde van het verslag.

I. Algemeen

De leden van de PVV-fractie vragen waarom een wetswijziging noodzakelijk is om goede
zorg ter discussie te stellen. Zij geven aan dat de Kamer immers in staat was om verzorgingshuizen
zonder wet te sluiten en dat de Minister van VWS recent de tarieven van de verpleeghuizen
niet heeft herijkt. Ook merken de leden op dat de Minister van VWS onderhandelingsruimte
heeft om vanuit doelmatigheidsoverwegingen afspraken te maken over de prijs.

De leden van de PVV-fractie vinden het goed dat er onafhankelijke kwaliteitsnormen
worden vastgesteld. De regering onderstreept het belang dat veldpartijen zelf kwaliteitsstandaarden
en onderdelen van de professionele standaard vaststellen. Het wetsvoorstel brengt
hierin geen verandering. Met deze wetswijziging wordt uitsluitend beoogd om de Minister
van Volksgezondheid, Welzijn en Sport of de Minister voor Medische Zorg (hierna voor
beiden: de Minister1) de mogelijkheid te geven om te besluiten over de eventuele substantiële gevolgen
van een voorgedragen kwaliteitsstandaard. Op die wijze kan de Minister verantwoordelijkheid
nemen voor het Budgettair Kader Zorg (collectieve zorguitgaven). Dat betekent overigens
niet dat de Minister een kwaliteitsstandaard die substantiële financiële gevolgen
heeft automatisch verbiedt. De politieke besluitvorming maakt het mogelijk een brede
weging te laten plaatsvinden waarbij de Minister de meerwaarde voor de kwaliteit van
zorg kan afwegen tegen de financiële gevolgen. Dit kan ertoe leiden dat de meerkosten
van de kwaliteitsstandaard worden geaccepteerd vanwege de gewenste verbetering van
de kwaliteit van zorg die met de betreffende kwaliteitsstandaard wordt beoogd. Indien
de financiële gevolgen van de kwaliteitsstandaard onacceptabel zouden zijn, kan de
Minister ook bezien of andere maatregelen (zoals pakketmaatregelen) beter passend
zijn dan een verbod om de kwaliteitsstandaard in het Register op te nemen.

De leden van de PVV-fractie refereren aan het niet herijken van de tarieven voor de
verpleeghuizen en vragen waarom gekozen wordt voor deze wetswijziging terwijl de Minister
onderhandelingsruimte heeft om vanuit doelmatigheidsoverwegingen afspraken te maken
over de prijs. De regering merkt daarover op dat als een kwaliteitsstandaard is opgenomen
in het openbaar register (hierna: Register) van het Zorginstituut Nederland (hierna:
Zorginstituut), het onderdeel van goede zorg is waarvoor de Nederlandse Zorgautoriteit
(hierna: NZa) op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg (hierna: Wmg) redelijkerwijs kostendekkende tarieven moet vaststellen. Redelijkerwijs impliceert een beoordelingsmarge
bij het vaststellen van tarieven. De vraag over de herijking van de tarieven moet
in dat kader worden bezien. In dit wetsvoorstel wordt bepaald dat de Minister kan
besluiten dat een kwaliteitsstandaard niet mag worden opgenomen in het Register. In
dat geval is er geen sprake van goede zorg in de zin van de Wkkgz en is er geen reden
voor de NZa om de tarieven aan te passen.

1. Inleiding

De leden van de VVD-fractie vragen of de regering kan toelichten welke rol zorgverzekeraars
momenteel hebben bij de totstandkoming van een kwaliteitsstandaard. Zij vragen ook
of het klopt dat zorgverzekeraars deze standaarden onder andere beoordelen op de consequenties
die zij hebben voor de collectieve zorguitgaven en daarmee de zorgpremie.

Uitgangspunt bij kwaliteitsstandaarden is dat betrokken organisaties van zorgverleners,
patiënten en zorgverzekeraars tripartiet de inhoud en de kwaliteit van zorg bepalen.
Zorgverzekeraars zijn verantwoordelijk om kwalitatief goede en doelmatige zorg in
te kopen. Vanuit dit perspectief zijn zorgverzekeraars betrokken bij het tripartiet
indienen van kwaliteitsstandaarden voor opname in het Register van het Zorginstituut.
De zorgpremie is mede afhankelijk van de zorginkoop door de verzekeraars. De Minister
is verantwoordelijk voor de collectieve zorguitgaven.

De leden van de VVD-fractie vragen waarom een bevoegdheid voor de Minister van VWS
die hetzelfde beoogt noodzakelijk is.

Op grond van de Zorgverzekeringswet (hierna: Zvw) zijn zorgverzekeraars er verantwoordelijk
voor dat hun verzekerden binnen een redelijke tijd en reisafstand toegang moeten hebben
tot alle zorg uit het basispakket (zorgplicht). Zorgverzekeraars moeten daarom voldoende
zorg inkopen en onderhandelen met zorgverleners over de prijs van de geleverde zorg.
Op die manier blijft de zorg betaalbaar. Anders dan zorgverzekeraars is de Minister
verantwoordelijk voor het Budgettair Kader Zorg.

De leden van de VVD-fractie vragen of de regering voorbeelden kan geven van kwaliteitsstandaarden
binnen de Zorgverzekeringswet die hebben geleid tot substantiële financiële gevolgen
die de regering had willen voorkomen.

De regering benadrukt dat het primaire doel van het wetsvoorstel niet is om kwaliteitsstandaarden
die substantiële financiële gevolgen hebben, te voorkomen, maar om een noodremmaatregel
mogelijk te maken in uitzonderlijke omstandigheden. Vanuit het oogpunt van kwaliteitsverbetering
zou immers een kwaliteitsstandaard, ook als die leidt tot substantiële financiële
gevolgen, zeer gewenst en nodig kunnen zijn. Doel is hierover een politieke afweging
in te voeren. In de afgelopen periode heeft het Zorginstituut al geanticipeerd op
de voorgenomen wetswijziging. Voorbeelden van kwaliteitsstandaarden die mogelijkerwijs
voor politieke besluitvorming in aanmerking zouden komen zijn het Kwaliteitskader
Spoedzorgketen en de Kwaliteitsstandaard Acute psychiatrie.

De leden van de VVD-fractie vragen of zorgverzekeraars in deze gevallen onvoldoende
rekening gehouden hebben gehouden met financiële consequenties.

Dat er sprake is van financiële consequenties van een kwaliteitsstandaard wil niet
zeggen dat de zorgverzekeraars daarmee onvoldoende rekening hebben gehouden. De weging
van de zorgverzekeraars, die verantwoordelijk zijn voor de inkoop van doelmatige zorg,
kan anders uitvallen dan de weging van de Minister die verantwoordelijk is voor het
Budgettair Kader Zorg.

De leden van de VVD-fractie vragen welke rol de regering ziet voor de zorgverzekeraar
binnen de totstandkoming van een kwaliteitsstandaard wanneer de Minister van VWS eenzelfde
mogelijkheid heeft om een kwaliteitsstandaard wegens substantiële financiële gevolgen
niet in te voeren.

Zorgverzekeraars zijn verantwoordelijk voor de inkoop van doelmatige zorg en zijn
vanuit die rol bij de totstandkoming van kwaliteitsstandaarden betrokken. Zie ook
het Toetsingskader kwaliteitsstandaarden, informatiestandaarden en meetinstrumenten
van Zorginstituut. De rol van verzekeraars wordt met dit wetsvoorstel niet gewijzigd.

De leden van de VVD-fractie vragen of de regering aanleiding heeft om te constateren
dat zorgkantoren de taak om toe te zien op de balans tussen kosten, volume en kwaliteit
onvoldoende uitoefenen en zo ja, of de regering dat kan toelichten.

De regering heeft geen aanleiding te constateren dat zorgkantoren deze taak onvoldoende
uitvoeren.

De leden van de VVD-fractie vragen of de regering meerdere voorbeelden kan geven van
kwaliteitsstandaarden in de langdurige zorg die tot substantiële financiële gevolgen
hebben geleid die ongewenst bleken.

In de langdurige zorg betreft het uitsluitend het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg
die tot substantiële financiële gevolgen heeft geleid. Daarmee is niet gezegd dat
deze financiële gevolgen ongewenst waren.

De leden van de PVV-fractie vragen of de Minister van VWS aan de kwaliteitsstandaarden
wil gaan tornen als deze volgens hem te duur zijn om uit te voeren en of de kwaliteitsstandaard
naar beneden wordt bijgesteld als blijkt dat uitvoering ervan volgens de Minister
van VWS te duur is.

De verantwoordelijkheid voor het opstellen van kwaliteitsstandaarden blijft liggen
bij tripartiete partijen (organisaties van cliënten, zorgaanbieders en zorgverleners,
zorgverzekeraars/uitvoerders in de zin van de Wet langdurige zorg (hierna: Wlz)).
De Minister zal zelf geen veranderingen aanbrengen in kwaliteitsstandaarden mochten
deze op financiële gronden niet worden opgenomen in het Register. Indien de Minister
de toestemming weigert tot opname van een bepaalde standaard in het Register, is het
enige gevolg dat de betreffende standaard niet is opgenomen in het Register en dus
geen kwaliteitsstandaard is. Een dergelijke standaard kan dan niet gebruikt worden
als maatstaf om invulling te geven aan het begrip «goede zorg» als bedoeld in de Wet
kwaliteit, klachten en geschillen zorg (hierna: Wkkgz). Daarmee heeft het ook geen
financiële gevolgen.

De leden van de PVV-fractie vragen waarom patiënten/ouderen genoegen moeten nemen
met zorg van een mindere kwaliteit.

Patiënten en ouderen blijven met dit wetsvoorstel het recht houden om te kiezen voor
die zorg die het meest aansluit bij hun wensen. Zorgverleners zijn niet verplicht
om een standaard die niet is opgenomen in het Register, als maatstaf aan te houden
en na te leven, maar zij mogen dat natuurlijk wel.

De leden van de PVV-fractie vragen of de regering kan uitleggen waarom zij de centen
belangrijker vindt dan de patiënten/ouderen.

De regering heeft de verantwoordelijkheid om zorg te dragen voor financiële beheersbaarheid
van de collectieve sector. Om recht te doen aan die verantwoordelijkheid wordt een
financiële toets noodzakelijk geacht op kwaliteitsstandaarden die een substantieel
risico op financiële gevolgen opleveren. Met een recht op goede zorg zonder een mogelijkheid
van politieke beïnvloeding, bestaat immers het risico dat goede zorg niet langer voor
iedereen toegankelijk of betaalbaar is en dat burgers deze zorg helemaal niet meer
kunnen krijgen.

De leden van de PVV-fractie vragen wat er gebeurt met een kwaliteitsstandaard als
uit de financiële toetsing blijkt dat deze een substantieel financieel risico oplevert.
Ook vragen de leden wanneer een kwaliteitsstandaard een financieel substantieel risico
vormt en wie dit bepaalt.

Een kwaliteitsstandaard vormt een substantieel financieel risico indien is voldaan
aan de risicocriteria. Daarvan is sprake indien de kwaliteitsstandaard leidt tot:

1°. een toename van het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners;

2°. een verhoging van de kwalificaties van de in te zetten zorgverleners; of

3°. een nieuwe wijze van zorgverlening of een andere organisatie van het zorgproces waarbij
bouwkundige, ruimtelijke, technische of organisatorische aanpassingen nodig zijn waarvoor
een financiële investering nodig is. Daarnaast moet de kwaliteitsstandaard óók breed
toepasbaar zijn. Deze criteria kunnen bij algemene maatregel van bestuur (AMvB) nader
worden geduid. Het Zorginstituut beoordeelt of de kwaliteitsstandaard voldoet aan
de risicocriteria.

Wanneer het Zorginstituut oordeelt dat een kwaliteitsstandaard een substantieel financieel
risico oplevert, vraagt het Zorginstituut de NZa om een budgetimpactanalyse. Op basis
van die onafhankelijke analyse bepaalt het Zorginstituut wat de volgende stap is.

Als uit de budgetimpactanalyse blijkt dat er sprake is van financiële gevolgen voor
de collectieve zorguitgaven, bepaalt het Zorginstituut dat de kwaliteitsstandaard
(nog) niet wordt opgenomen in het Register maar eerst voor toestemming wordt voorgelegd
aan de Minister of de kwaliteitsstandaard door het Zorginstituut in het Register mag
worden opgenomen.

Als uit de budgetimpactanalyse blijkt dat er geen sprake is van financiële gevolgen
voor de collectieve zorguitgaven, neemt het Zorginstituut de kwaliteitsstandaard op
in het Register.

De leden van de PVV-fractie vragen of de alternatieve maatregelen voor beheersing
van de collectieve zorguitgaven betekenen dat de betreffende kwaliteitsstandaard naar
beneden wordt bijgesteld. Zo ja, dan vragen deze leden zich af wat een kwaliteitsstandaard
nog waard is. Deze leden vragen zich ook af of de kwaliteit van zorg die wij in Nederland
gewend zijn en willen blijven geven en ontvangen hiermee in het geding komt en of
de regering dit kan toelichten.

Alternatieve maatregelen voor de beheersing van de collectieve zorguitgaven kunnen
pakketmaatregelen zijn of het verhogen van eigen bijdragen. Ook kan bezien worden
of het mogelijk is de meerkosten voor de kwaliteitsstandaard op een andere manier
te compenseren (door elders te bezuinigen). Een alternatieve maatregel kan niet zijn
dat de Minister zelf de kwaliteitsstandaard naar beneden bijstelt.

De leden van de PVV-fractie vragen of de Minister van VWS met de nieuwe bevoegdheid
niet veel te veel macht in handen krijgt en zo nee, waarom niet.

De Minister krijgt de mogelijkheid om de financiële gevolgen van een kwaliteitsstandaard
die risico op substantiële financiële gevolgen oplevert, te toetsen en te besluiten
dat deze al dan niet mag worden opgenomen in het Register. Daarmee krijgt de Minister
niet de verantwoordelijkheid om in zijn eentje te beslissen over de kwaliteit van
zorg.

De leden van de CDA-fractie vragen of de regering geen zorgen heeft over de opmerkingen
van de Raad van State inhoudende dat veldpartijen minder verantwoordelijkheid zullen
nemen.

De regering heeft er voor gekozen om slechts een beperkt aantal kwaliteitsstandaarden
die risico op substantiële financiële gevolgen opleveren onder de toetsing die dit
wetsvoorstel introduceert te laten vallen. Daarmee wordt de verantwoordelijkheid zoveel
mogelijk bij tripartiete partijen gelaten. Naar de inschatting van het Zorginstituut
gaat het om een zeer beperkt aantal standaarden (maximaal ongeveer drie jaarlijks)
die onder dit wetsvoorstel zou komen te vallen. Ook bij dat beperkt aantal kwaliteitsstandaarden
is en blijft het de verantwoordelijkheid van veldpartijen om kwaliteitsstandaarden
op te stellen of te wijzigen. Tripartiete partijen zullen tot overeenstemming moeten
komen voordat de kwaliteitsstandaard wordt voorgedragen bij het Zorginstituut. Daarbij
moeten deze partijen ook inzicht hebben wat de kosten zijn van de implementatie van
de kwaliteitsstandaard. Gelet op de rol van de zorgverzekeraars en zorgkantoren bij
de totstandkoming van kwaliteitsstandaarden ziet de regering geen aanleiding te veronderstellen
dat deze partijen hun verantwoordelijkheid niet zullen pakken.

De leden van de CDA-fractie vragen of de regering een uitgebreide toelichting kan
geven op het vermoeden van de Raad van State, dat professionals het weinig zinvol
zullen vinden om inhoudelijke professionele standaarden met mogelijke substantiële
financiële gevolgen op te stellen, omdat de zorgaanbieders door het voorstel worden
ontmoedigd zich daaraan te houden. De Raad van State stelt dat zo de extra kosten
die deze (onderdelen) van de professionele standaarden met zich brengen, niet vergoed
worden en de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (verder: Inspectie) er geen rekening
mee houdt in de uitoefening van haar toezicht. De leden van de CDA-fractie vragen
ook of dit geen langetermijngevolgen heeft voor de verdere ontwikkeling van de kwaliteit
van de zorg.

Voor zover een nieuw of gewijzigd onderdeel van een professionele standaard voldoet
aan de risicocriteria kan deze niet (langer) onderdeel worden van «goede zorg» in
de zin van de Wkkgz waarvoor de NZa tarieven vaststelt en waarop de Inspectie Gezondheidszorg
en Jeugd (hierna: Inspectie) toezicht houdt. Professionals kunnen evenwel gebruik
blijven maken van de weg van de kwaliteitsstandaarden, zodat de nieuwe kwaliteitsnorm
alsnog onderdeel van goede zorg in de zin van de Wkkgz kan worden. Daarvoor is nodig
dat naast professionals ook organisaties van cliënten, zorgaanbieders en zorgverzekeraars/
zorgkantoren instemmen met de nieuwe kwaliteitsnorm. Gelet op de substantiële financiële
gevolgen van dat onderdeel van de professionele standaard vindt de regering dat geen
zware eis voor professionals die een nieuwe kwaliteitsnorm met substantiële financiële
consequenties willen implementeren en zeker geen eis die de langetermijngevolgen voor
de verdere ontwikkeling van de kwaliteit van de zorg zou beperken. Als professionals
er desondanks voor kiezen om de weg van de kwaliteitsstandaarden niet te bewandelen,
dan mogen ze er nog steeds voor kiezen om bij hun zorgverlening te voldoen aan de
hogere kwaliteitsnorm. Dit komt overeen met de huidige situatie waarin het ook mogelijk
is dat zorgverleners een hogere kwaliteit van zorg verlenen dan op grond van de minimumnormen
is vereist.

De leden van de CDA-fractie vragen of de regering het «gevaar» ziet dat de Raad van
State voorziet, namelijk dat besluitvorming waarbij een afweging wordt gemaakt tussen
de -inzet van collectieve middelen en de kwaliteit van de geleverde zorg, ingrijpende
gevolgen kan hebben voor de zorgverlening, en zo nee, waarom niet.

De regering hecht veel waarde aan de verdere ontwikkeling van de kwaliteit van de
zorgverlening. Om die reden heeft de regering er in dit wetsvoorstel juist voor gekozen
om geen maximumbedrag te verbinden aan kwaliteitsontwikkeling, omdat dat in de visie
van de regering potentiële kwaliteitsverbetering te veel zou kunnen beperken. Ook
een kwaliteitsstandaard met substantiële financiële gevolgen moet in de toekomst opgenomen
kunnen worden in het Register. Het wetsvoorstel voorziet in een instrument om politieke
besluitvorming mogelijk te maken. In de visie van de regering moet dit instrument
niet lichtvaardig maar als een echte noodrem worden ingezet.

De leden van de CDA-fractie, de ChristenUnie-fractie en SGP-fractie vragen of de regering
een nadere duiding kan geven aan het begrip «substantiële financiële gevolgen». Zij
vragen wanneer daar sprake van is. De leden van de SGP-fractie vragen verder of de
regering bereid is de criteria in de wet aan te scherpen, zodanig dat meer duidelijkheid
wordt verschaft over wanneer een financiële toets daadwerkelijk nodig is.

In het wetsvoorstel zijn risicocriteria opgenomen met als doel om duidelijk en inzichtelijk
te maken wanneer er sprake is van substantiële financiële gevolgen. Een onderdeel
van de professionele standaard of voorgedragen kwaliteitsstandaard heeft mogelijke
substantiële financiële gevolgen als ze breed toepasbaar zijn én een nieuwe personeelsnorm
(fte of hogere kwalificaties) of een nieuwe wijze van zorgverlening of een andere
organisatie van het zorgproces waarbij bouwkundige, ruimtelijke, technische of organisatorische
aanpassingen nodig zijn waarvoor een financiële investering nodig is, voorschrijven.
Beoogd is om bij AMvB nader te duiden wat onder brede toepasbaarheid moet worden verstaan.
De verwachting is dat met de risicocriteria en de nadere duiding bij AMvB voldoende
duidelijk is wanneer het proces van financiële toetsing van kwaliteitstandaarden ingegaan
moet worden.

Ten behoeve van een inhoudelijk gedegen behandeling van het wetsvoorstel is bij deze
nota naar aanleiding van het verslag een conceptversie van de AMvB gevoegd2. Het betreft een versie die nog in bewerking is. De versie is al wel besproken met
de Inspectie, de NZa en het Zorginstituut. De verwachting is dat in de tweede helft
van dit jaar consultatie van de AMvB zal plaatsvinden. Het advies van de Afdeling
advisering van de Raad van State zal niet eerder gevraagd worden dan nadat de Tweede
Kamer het wetsvoorstel heeft aanvaard.

De leden van de CDA-fractie vragen waarom de regering er niet voor heeft gekozen om
alle veranderingen in kwaliteitsstandaarden financieel te laten toetsen, aangezien
ook veel kleine bedragen kunnen leiden tot één groot bedrag.

Met het wetsvoorstel is beoogd om zo min mogelijk te treden in de gescheiden verantwoordelijkheden.
Daarom is gekozen voor het invoeren van een financiële toets voor enkel kwaliteitstandaarden
met substantiële, financieel ver strekkende gevolgen. Naar verwachting gaat het jaarlijks
om een zeer beperkt aantal gevallen waarin kwaliteitsstandaarden dusdanige substantiële
financiële gevolgen hebben, dat zij financieel moeten worden getoetst. De risicocriteria
zijn dusdanig gekozen dat alleen die kwaliteitsstandaarden die risico op substantiële financiële gevolgen opleveren, in aanmerking komen voor financiële
toetsing. Het zou niet proportioneel zijn alle voorgedragen kwaliteitsstandaarden
te toetsen op financiële gevolgen. Dit zou immers leiden tot extra administratieve
lasten en bureaucratische activiteiten. Ook als een kwaliteitsstandaard aan de risicocriteria
voldoet, betekent dat niet per definitie dat deze kwaliteitsstandaard tot een groot
bedrag leidt. Uit de budgetimpactanalyse van de NZa kan immers ook blijken dat de
financiële gevolgen van de kwaliteitsstandaard die aan de risicocriteria voldoet,
beperkt zijn.

De leden van de CDA-fractie vragen of de regering kan toelichten waarom er niet gekozen
is voor een financiële ondergrens. Deze leden vragen vanaf welk bedrag de regering
het een substantieel financieel risico vindt dat door de Minister van VWS getoetst
moet worden.

Er is in het wetsvoorstel gekozen om het begrip substantiële financieel gevolgen niet
nader te duiden met een financiële ondergrens, maar door middel van risicocriteria.
Een financiële ondergrens brengt namelijk het risico met zich zonder effect te blijven
wanneer de voorgedragen kwaliteitsstandaarden (en dus de financiële gevolgen) opgeknipt
worden of wanneer bij globale berekeningen naar die grens toe wordt gerekend. Dat
risico is door gebruik te maken van risicocriteria weggenomen. Als is voldaan aan
de risicocriteria, bijvoorbeeld een nieuwe personeelsnorm, valt een kwaliteitsstandaard
die breed toepasbaar is onder de financiële toetsing. Opknippen van een dergelijke
kwaliteitsstandaard in een deel zonder nieuwe personeelsnorm en een deel met een nieuwe
personeelsnorm leidt er nog steeds toe dat de kwaliteitsstandaard met de nieuwe personeelsnorm
onder de financiële toetsing valt.

De leden van de D66-fractie verzoeken de regering het onderscheid tussen een professionele
standaard en een kwaliteitsstandaard nader toe te lichten.

De begrippen professionele standaard en kwaliteitsstandaard zijn verschillende grootheden.
Anders dan de kwaliteitsstandaard, die slechts op een deelgebied van de zorg een beschrijving
van goede zorg geeft, wordt met de professionele standaard het geheel van private
normen en regels, medisch wetenschappelijke inzichten en ervaringen aangeduid waarmee
goede zorg wordt omschreven. Ook anderszins zijn deze begrippen te onderscheiden:
onderdelen van de professionele standaard verschillen van kwaliteitsstandaarden namelijk
wat betreft doelstelling, vorm en wijze van vaststelling.

– wat de doelstelling betreft:

De professionele standaard is de verzameling van afspraken, normen, et cetera, die
tezamen invulling geven aan de eis van goede zorg zoals die geformuleerd door professionals/zorgverleners
ten behoeve van de eigen beroepsgroep. Met een kwaliteitsstandaard daarentegen wordt
door de tripartiete partijen vastgelegd wat daarvoor noodzakelijk is maar dan bezien
vanuit het perspectief van de cliënt. Cliëntenorganisaties, organisaties van zorgaanbieders
of zorgverleners en organisaties van zorgverzekeraars of uitvoerders van de Wlz houden
bij de opstelling van de kwaliteitsstandaard ieder ook de eigen deelbelangen in het
oog. Partijen zijn daarbij gehouden om de verschillende belangen in overeenstemming
te brengen. Dat betekent dat de nadruk in kwaliteitsstandaarden op andere aspecten
van de zorg kan liggen dan in de professionele standaard.

– wat de vorm betreft:

Voor de vaststelling van onderdelen van de professionele standaard is geen vaststellingsprocedure
bij wet voorgeschreven en gelden ook anderszins in het algemeen geen vormvereisten.
Er vindt geen toetsing van overheidswege plaats. Kwaliteitsstandaarden daarentegen
ondergaan een procedurele toets van het proces van besluitvorming door het Zorginstituut
voor ze als openbaar toegankelijke document worden opgenomen in het Register.

– wat de wijze van vaststelling betreft:

Onderdelen van de professionele standaard komen alleen als veldnormen tot stand als
de beroepsgroep hierover tot onderlinge afspraken komt. Als daarentegen de tripartiete
partijen bij de opstelling van een kwaliteitsstandaard er onderling niet uitkomen
heeft de Adviescommissie Kwaliteit van het Zorginstituut doorzettingsmacht.

De leden van de D66-fractie vragen om een verduidelijking over hoe gegarandeerd wordt
dat de vrijheid van medisch handelen op grond van wetenschappelijke of vakinhoudelijke
gronden niet wordt beperkt door ministeriële beïnvloeding bij de totstandkoming van
een professionele standaard en het opnemen daarvan in het Register.

De ministeriële beïnvloeding blijft beperkt tot het onthouden van toestemming om de
betreffende standaard als kwaliteitsstandaard in het Register op te nemen. Het gevolg
van het onthouden van die toestemming is dat de betreffende standaard geen kwaliteitsstandaard
wordt waar de burger recht op heeft en die de Inspectie bij het uitoefenen van haar
toezicht kan hanteren bij toetsing van de kwaliteit van de verleende zorg. Ook kan
de NZa de standaard in een dergelijk geval niet betrekken bij de berekening van redelijkerwijs
kostendekkende tarieven. Hetzelfde rechtsgevolg geldt bij een vergelijkbare beslissing
over een onderdeel van de professionele standaard. Dit wetsvoorstel beperkt de vrijheid
van medisch handelen van de individuele zorgverlener verder niet. Zorgverleners hebben
met dit wetsvoorstel de vrijheid om zelf te beslissen een standaard die niet in het
Register is opgenomen al dan niet na te leven. De zorgverlener kan alleen niet worden
gedwongen om deze standaard na te leven en ook de extra kosten die het wel naleven
van de standaard met zich mee zou brengen, worden hem niet vergoed.

De leden van de D66-fractie vragen hoe vaak de regering verwacht dat een kwaliteitsstandaard
bij de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) wordt ingebracht voor een budgetimpactanalyse.

Het uitgangspunt is om slechts een beperkt aantal kwaliteitsstandaarden, die risico
op substantiële gevolgen opleveren, onder de toetsing die dit wetsvoorstel introduceert
te laten vallen. Naar inschatting van het Zorginstituut gaat het jaarlijks om drie
standaarden waarvoor mogelijk aan de NZa wordt gevraagd om een budgetimpactanalyse
uit te voeren.

De leden van de D66-fractie zouden graag zien dat de genoemde criteria worden losgelaten
op de kwaliteitsstandaarden die de afgelopen twee jaar zijn aangedragen bij het Zorginstituut
Nederland (verder: Zorginstituut).

Het Zorginstituut heeft gekeken welke van de kwaliteitstandaarden die in 2016 en 2017
in het Register zijn opgenomen aan de risicocriteria voldoen. Zo is tot een schatting
van drie kwaliteitstandaarden gekomen per jaar. Daarnaast heeft het Zorginstituut
sinds november 2017 al geanticipeerd op de voorgenomen wetswijziging. Sinds november
2017 tot heden is voor twee kwaliteitsstandaarden aan de NZa gevraagd een budgetimpactanalyse
te doen, namelijk voor het kwaliteitskader Spoedzorgketen en de generieke module acute
psychiatrie.

De leden van de D66-fractie willen een idee hebben van de omvang van het bedrag dat
het Zorginstituut aanleiding moet geven om bij de NZa om een budgetimpactanalyse te
vragen.

Of het Zorginstituut bij de NZa een budgetimpactanalyse moet vragen, is niet gerelateerd
aan een bedrag. Het Zorginstituut toetst of is voldaan aan de risicocriteria. Deze
criteria zijn dusdanig gekozen dat de inschatting is dat alleen kwaliteitsstandaarden
die risico op substantiële financiële gevolgen hebben onder de nieuwe financiële toetsing
vallen. Het gaat daarbij om criteria die hoge kosten verklaren (zoals personeel) en
brede toepasbaarheid. Uit de budgetimpactanalyse van de NZa volgt dan de omvang van
het bedrag.

2. Aanleiding en doel wetswijziging

De leden van de VVD-fractie vragen of de regering een reconstructie kan geven van
de totstandkoming van het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg. Ook vragen deze leden
of de regering aan de hand van deze reconstructie kan aangeven op welke momenten de
Minister van VWS met het voorliggende wetsvoorstel in had willen en kunnen grijpen
en welke ingreep hij dan had kunnen doen. Daarnaast vragen deze leden welke alternatieve
maatregelen de Minister van VWS had kunnen nemen om eenzelfde resultaat te behalen.

Het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg is op basis van doorzettingsmacht van het Zorginstituut
tot stand gebracht. Dat betekent dat de Adviescommissie Kwaliteit het Kwaliteitskader
Verpleeghuiszorg heeft opgesteld en dat het Zorginstituut na toetsing deze kwaliteitsstandaard
op 13 januari 2017 heeft opgenomen in het Register. Met het wetsvoorstel in de hand
had het Zorginstituut de door de Adviescommissie Kwaliteit voorgedragen kwaliteitsstandaard
ook moeten toetsen aan de risicocriteria. Omdat het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg
nieuwe personeelsnormen bevat, had het Zorginstituut, vóór de opname van de kwaliteitsstandaard
in het Register, de NZa om een budgetimpactanalyse moeten vragen. De uitkomst van
die budgetimpactanalyse zou inzichtelijk hebben gemaakt wat de financiële gevolgen
zouden zijn van de opname van deze kwaliteitsstandaard in het Register. Gelet op die
financiële gevolgen had het Zorginstituut de kwaliteitsstandaard aan de Minister ter
goedkeuring moeten voorleggen. De Minister had dan, na afstemming met uw Kamer, kunnen
besluiten om al dan niet toestemming aan Zorginstituut te geven om de kwaliteitsstandaard
op te nemen in het Register. Gelet op de kamerbrede motie om de kwaliteit van verpleeghuiszorg
te verbeteren, is voorstelbaar dat die toestemming zou zijn verleend.

De leden van de PVV-fractie vragen waarom de vraag of het wenselijk is dat een kwaliteitsstandaard
met substantiële financiële gevolgen wordt ingevoerd zonder voorafgaande toetsing
door de Minister van VWS en zonder dat het parlement daarop invloed kan uitoefenen,
opportuun is. De leden vragen of uit het uitvoeren van een kwaliteitsstandaard met
zulke substantiële financiële gevolgen niet juist blijkt hoe zeer het nodig is om
deze kwaliteitsstandaard uit te voeren. De leden vragen waarom de regering vindt dat
de Minister van VWS dit bij moet sturen en of de regering de patiënt of ouderen goede
zorg van goede kwaliteit wil ontnemen.

Met de leden van de PVV-fractie is de regering van oordeel dat een kwaliteitsverbetering
in de verpleeghuiszorg noodzakelijk was. De regering is echter ook van oordeel dat
het voor de beheersing van de collectieve zorguitgaven noodzakelijk kan zijn om invloed
uit te kunnen oefenen op kwaliteitsstandaarden met substantiële financiële gevolgen.
Zonder deze optie komt de betaalbaarheid van zorg onder druk te staan of komt de toegankelijkheid
van zorg in gevaar (door verkleining van het pakket of hogere eigen bijdragen) c.q.
leidt het tot verdringing van andere zorg. Beheersing van de collectieve zorguitgaven
noodzaakt nu eenmaal tot het maken van scherpe keuzen. Het wetsvoorstel maakt het
mogelijk die politieke afweging te laten plaatsvinden.

De leden van de PVV-fractie vragen of de regering kan aangeven hoe de ontwikkeling
van het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg was gegaan wanneer deze financieel was getoetst
en de Minister van VWS over zijn nieuwe bevoegdheid zou beschikken. Zij vragen of
de extra middelen in het kader van de kwaliteit van de verpleeghuiszorg er dan wel
of niet gekomen waren en of de Minister van VWS de financiële gevolgen die uit het
Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg voortvloeide acceptabel had gevonden, gelet op de
meerwaarde voor de kwaliteit van zorg. Ook vragen zij welke brede afweging de Minister
hierbij had gemaakt en welke alternatieve maatregelen hadden getroffen kunnen worden.

Verwezen wordt naar de reconstructie van de totstandkoming van het Kwaliteitskader
Verpleeghuiszorg in het antwoord op vragen van de leden van de VVD-fractie. Er had
een afweging gemaakt kunnen worden tussen de meerwaarde van de kwaliteit van zorg
aan de ene kant en de kosten aan de andere kant. Toestemming voor het Kwaliteitskader
Verpleeghuiszorg betekent dat er ook voor financiële dekking binnen de collectieve
zorguitgaven had moeten worden gezorgd. Bijvoorbeeld door minder geld voor andere
zorgsectoren beschikbaar te stellen of pakketmaatregelen te nemen.

De leden van de PVV-fractie vragen of, en op welke manier de breed maatschappelijke
en politiek gedragen wens om tot een betere zorg voor kwetsbare ouderen te komen,
meegenomen wordt in de brede afweging van de Minister van VWS.

De breed maatschappelijke en politiek gedragen wens om tot een betere zorg voor kwetsbare
ouderen te komen wordt uiteraard meegenomen in de brede afweging van de Minister.

De leden van de PVV-fractie vragen op welke manier (de extra middelen voor) het Kwaliteitskader
Verpleeghuiszorg de toegankelijkheid en betaalbaarheid van collectief verzekerde zorg
in gevaar bracht. Zij vragen op welke manier de extra middelen van het Kwaliteitskader
Verpleeghuiszorg hebben geleid tot verdringing van andere publieke uitgaven en welke
publieke uitgaven niet zijn gedaan door deze extra middelen. Ook vragen deze leden
een concrete toelichting met daarbij voorbeelden van maatregelen die genomen zijn
doordat het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg in het Register is opgenomen.

Het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg heeft de toegankelijkheid en betaalbaarheid van
de collectief verzekerde zorg niet in gevaar gebracht.

De extra middelen van het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg in 2018 van € 567 miljoen
zijn structureel gedekt door lagere uitgaven elders binnen de zorg. De belangrijkste
dekking betrof de opbrengst van de verlenging van de hoofdlijnenakkoorden in de curatieve
zorg met een jaar (het jaar 2018), waarmee € 280 miljoen kon worden gedekt. Daarnaast
is dekking (€ 100 miljoen) gevonden door op basis van ervaringsgegevens over eerdere
jaren er op voorhand rekening mee te houden dat er enige onderuitputting optreedt
binnen het Wlz-kader, zonder het Wlz-kader zelf aan te passen. Voor het overige is
de dekking grotendeels gevonden binnen het totaal van mutaties op de uitgaven onder
het Uitgavenplafond zorg. Er is daarmee voor dat deel geen één-op-één koppeling te
maken tussen deze intensivering en een bepaalde extensivering ter dekking daarvan.

De extra middelen vanaf 2019 zijn verwerkt in het regeerakkoord van het kabinet Rutte
III en zijn daarmee niet ten koste gegaan van uitgaven aan andere publieke middelen,
maar verslechteren wel het EMU-saldo in die jaren.

De leden van de PVV-fractie vragen waarom de regering van mening is dat de Minister
van VWS de vrijheid van medisch handelen op grond van wetenschappelijke of vakinhoudelijke
gronden mag bijsturen op basis van financiële redenen.

Met de in dit wetsvoorstel voorgestelde financiële toetsing wordt een financiële toets
geïntroduceerd teneinde voldoende recht te doen aan de verantwoordelijkheid van de
Minister om zorg te dragen voor financiële beheersbaarheid van de collectieve sector.
Met een recht op goede zorg zonder de mogelijkheid van politieke beïnvloeding, bestaat
immers het risico dat goede zorg niet langer toegankelijk of betaalbaar is, leidt
tot een ongewenste stijging van de collectieve uitgaven of lasten of verdringing van
andere publieke uitgaven of dat burgers deze zorg helemaal niet meer kunnen krijgen.
Dit wetsvoorstel ziet daarmee niet, zoals deze leden veronderstellen, op het beperken
van de vrijheid van medisch handelen. De zorgaanbieder en zorgverlener is vrij om
zelf te beslissen een standaard die niet in het Register is opgenomen al dan niet
na te leven.

De leden van de CDA-fractie vragen of de continue kwaliteitsverbetering niet onder
druk komt te staan door deze wetswijziging, ook gezien het tijdsbestek dat doorlopen
moet worden als er sprake is van een substantieel financieel gevolg.

Het aantal kwaliteitsstandaarden dat naar verwachting onder de reikwijdte van de aanvullende
toetsing op deze wet valt, is zeer beperkt (naar verwachting maximaal 3 per jaar).
Voor dat beperkt aantal kwaliteitsstandaarden geldt dat – mede gelet op de financiële
gevolgen – het zeer gewenst is als tripartiete partijen alle consequenties goed doordenken.
Uit de ervaringen van de afgelopen interimperiode kan verder worden afgeleid dat tripartiete
partijen er vaak zelf ook belang aan hechten dat de NZa een onafhankelijke budgetimpactanalyse
uitvoert. Indien voor tripartiete partijen onvoldoende duidelijk is wat de financiële
gevolgen van de kwaliteitsstandaard zijn, kan dat de continue kwaliteitsverbetering
juist ook belemmeren.

De leden van de CDA-fractie vragen om een aantal concrete voorbeelden te geven van
de eerder genoemde kwaliteitsverbetering.

Bij alle nieuwe kwaliteitsstandaarden die tripartiete worden aangeboden aan het Register
gaat het om kwaliteitsverbetering van de zorg. Concrete voorbeelden staan in het overzicht
van kwaliteitsstandaarden die in het Register zijn opgenomen. Dat overzicht is te
vinden op de website van het Zorginstituut.3

De leden van de CDA-fractie vragen of uiteengezet kan worden hoe de maatregelen, die
de Minister van VWS volgens de Raad van State in de curatieve zorg door middel van
hoofdlijnenakkoorden en het macrobeheersingsinstrument tot zijn beschikking heeft,
zich tot deze wet verhouden. Ook de leden van de SP-fractie vragen hoe een vanuit
de sector ontwikkelde kwaliteitsstandaard om de zorg te verbeteren zich verhoudt met
hoofdlijnenakkoorden, budgetplafonds en dergelijke. Deze leden vragen ook of verduidelijkt
kan worden of de Minister van VWS de kwaliteitsstandaard afwijst en daarmee op de
stoel van de professional gaan zitten als er verbetervoorstellen worden voorgesteld
in een kwaliteitsstandaard om de zorg te verbeteren, maar dit belemmerd wordt door
bijvoorbeeld een afgesloten hoofdlijnenakkoord.

De regering is allereerst van oordeel dat de door de Raad van State genoemde beheersing
van de collectieve zorguitgaven via budgettering of uitgavenplafonds beperkingen geen
goed alternatief voor dit wetsvoorstel is. Een budgettair kader (zoals de contracteerruimte
of het omzetplafond via het macrobeheersinstrument op grond van de Wmg) moet immers
redelijkerwijs kostendekkend zijn om goede zorg in de zin van artikel 2 van de Wkkgz
te kunnen verlenen. Dat betekent dat wanneer een nieuwe of gewijzigde kwaliteitstandaard
met substantiële financiële gevolgen opgenomen zou worden in het Register, het uitgavenplafond
of de contracteerruimte moet worden verhoogd om redelijkerwijs kostendekkend te zijn.
Als dat niet het geval zou zijn, zouden zorgaanbieders niet kunnen voldoen aan de
minimumkwaliteit van zorg.

Het bestaande instrumentarium voor beheersing van de collectieve zorguitgaven in de
Zvw betreft het nemen van pakketmaatregelen of het afsluiten van hoofdlijnenakkoorden.
In aanvulling hierop introduceert dit wetsvoorstel een nieuwe toetsing die een politieke
afweging mogelijk maakt tussen de meerwaarde voor de kwaliteit en de daaruit voortvloeiende
financiële gevolgen van een kwaliteitsstandaard. De Minister kan als hij oordeelt
dat een financiële beheersmaatregel noodzakelijk is een brede afweging maken. Voornoemde
brede afweging kan ertoe leiden dat de Minister besluit dat een kwaliteitsstandaard
wel mag worden ingeschreven ondanks de financiële consequenties, omdat hij kiest voor
een andere financiële beheersmaatregel. Via verkleining van het pakket of door verhoging
van eigen betalingen kan de Minister immers ook zorg dragen voor financiële beheersing.
De brede afweging kan er ook toe leiden dat de Minister de financiële gevolgen die
uit de kwaliteitsstandaard voortvloeien acceptabel vindt gelet op de meerwaarde voor
de kwaliteit van zorg. Deze afweging van de Minister kan afhankelijk van de economische,
financiële en politieke omstandigheden anders uitpakken.

De leden van de SP-fractie vragen of de Minister een kwaliteitsstandaard kan afwijzen
omdat dit wordt belemmerd door een afgesloten hoofdlijnenakkoord. De redenen om een
kwaliteitsstandaard af te wijzen zijn financieel. Als een kwaliteitsstandaard met
substantiële financiële gevolgen voor toestemming aan de Minister wordt voorgelegd
vindt een brede weging plaats. Hierin kunnen ook de afspraken over een budgettair
kader in een afgesloten hoofdlijnenakkoord worden meegenomen. Overigens is aannemelijk
dat de tripartiete partijen die de kwaliteitsstandaard indienen hierover ook een opvatting
hebben omdat zij immers ook de partijen zijn die zich gebonden hebben aan de afspraken
in het hoofdlijnenakkoord.

De leden van de CDA-fractie vragen of uiteengezet kan worden hoe het wetsvoorstel
zich verhoudt tot de verantwoordelijkheid die zorgverzekeraars hebben om kwalitatieve
en doelmatig goede zorg in te kopen. Ook vragen deze leden of uiteengezet kan worden
of zorgverzekeraars daarin nu gehinderd worden bijvoorbeeld vanwege onvoldoende kwalitatieve
outcome gegevens.

Deze wet ziet op de beheersing van de collectieve zorguitgaven waarvoor de Minister
verantwoordelijk is. Zorgverzekeraars zijn verantwoordelijk voor de doelmatige zorginkoop.
Ook indien sprake is doelmatige zorginkoop kunnen de collectieve zorguitgaven substantieel
stijgen bij nieuwe kwaliteitsstandaarden met substantiële financiële gevolgen. Dat
geldt bijvoorbeeld als er sprake is van nieuwe dure technieken die nopen tot forse
investeringen.

De leden van de CDA-fractie vragen om een toelichting in hoeverre bij de financiële
toetsing rekening wordt gehouden met de gevolgen op korte maar zeker ook op lange
termijn voor de inhoud van de zorg en de vrijheid van het medisch handelen en wat
de consequenties zijn als een kwaliteitsstandaard niet wordt meegenomen voor de zorg
waar de kwaliteitsstandaard betrekking op heeft.

Dit wetsvoorstel voorziet in de mogelijkheid voor het Zorginstituut om kwaliteitsstandaarden
die een risico lopen substantiële financiële gevolgen teweeg te brengen in de collectieve
uitgaven, te toetsen op financiële gevolgen. Mocht blijken uit de budgetimpactanalyse
van de NZa (zijnde een onderdeel van die toets) dat er sprake is van financiële gevolgen
voor de collectieve uitgaven, dan wordt de standaard aan de Minister voorgelegd. De
Minister heeft op dat moment de mogelijkheid om de financiële gevolgen van de kwaliteitsstandaard
voor de toegankelijkheid en betaalbaarheid van zorg af te wegen tegen andere belangen.
Mocht hij van oordeel zijn dat bijsturen nodig is dan kan dat langs meerdere wegen.
Bij die afweging betrekt de Minister de mogelijke gevolgen op korte en lange termijn
voor de kosten, de inhoud en de kwaliteit van de zorg. Bijsturen kan via afspraken
met veldpartijen over financiële dekking van deze standaarden, via intensiveringen
of door in te grijpen in het verzekerde pakket of het wijzigen van de eigen betalingen
(waaronder het eigen risico). Maar bijsturen kan ook door gebruikmaking van de bevoegdheid
uit dit wetsvoorstel om te weigeren de standaard in het Register op te nemen. De consequentie
van een weigering een standaard in het Register als kwaliteitsstandaard op te nemen,
zal zijn dat deze standaard niet tot kwaliteitsstandaard wordt verheven, dat de patiënt
er geen rechten aan kan ontlenen en de Inspectie de standaard bij het uitoefenen van
haar toezicht niet zal hanteren. Ook kan de NZa de standaard in een dergelijk geval
niet betrekken bij de berekening van redelijkerwijs kostendekkende tarieven. Consequentie
daarvan is dat de zorgaanbieder en zorgverlener (die vrij is om zelf te beslissen
een dergelijke standaard die niet in het Register is opgenomen al dan niet na te leven)
terughoudend zal zijn of zelfs zal afzien van het volgen van die standaard vanwege
de hoge kosten waarvoor hij geen financiële vergoeding ontvangt.

De leden van de CDA-fractie vragen of een overzicht gegeven kan worden van welke kwaliteitsstandaarden
de laatste vijf jaar zijn opgenomen in het Register en welke zijn aangekondigd, dan
wel in voorbereiding zijn.

Een overzicht van kwaliteitsstandaarden die in het Register zijn opgenomen, is te
vinden op de website van het Zorginstituut.4 Daar staat ook bij op welke datum ze zijn opgenomen. Er bestaat geen overzicht van
alle kwaliteitstandaarden die in voorbereiding zijn. Dat geldt alleen voor de kwaliteitsstandaarden
die op de Meerjarenagenda (MJA) van het Zorginstituut staan. Een overzicht hiervan
is te vinden op de website van het Zorginstituut.5

De leden van de CDA-fractie vragen of aangegeven kan worden wat de financiële gevolgen
zijn geweest per standaard in de laatste vijf jaar.

Bij opname in het verleden van kwaliteitsstandaarden in het Register zijn de financiële
gevolgen niet in kaart gebracht. Sinds november 2017 anticipeert het Zorginstituut
al op de voorgenomen wetswijziging en vanaf die tijd tot heden is alleen voor het
Kwaliteitskader Spoedzorgketen en de generieke module acute psychiatrie aan de NZa
gevraagd een budgetimpactanalyse te doen. De meerkosten daarvan bleken maximaal 27 miljoen
euro te bedragen.

De leden van de D66-fractie vragen of er situaties denkbaar zijn waarin partijen er
belang bij hebben om kwaliteitsstandaarden niet voor toetsing aan te leveren en hoe
gegarandeerd wordt dat partijen kwaliteitsstandaarden die tot een mogelijke toename
van de collectieve zorguitgaven altijd zullen melden bij het Zorginstituut.

Partijen hebben geen belang om kwaliteitsstandaarden die aan de risicocriteria voldoen
niet ter toetsing voor te dragen. Zonder toetsing is er geen sprake van «goede zorg»
in de zin van de Wkkgz, hoeven er geen redelijkerwijs kostendekkende tarieven te worden
vastgesteld en hoeft de Inspectie hier geen toezicht op te houden.

De leden van de D66-fractie vragen hoe per criteria gaat worden bepaald of er wel
of niet om een budgetimpactanalyse wordt gevraagd. Ze vragen ook wanneer een uitkomst
op een van de genoemde criteria aanleiding is om een budgetimpactanalyse te vragen.

Een budgetimpactanalyse moet worden gevraagd als de voorgedragen kwaliteitsstandaard
naar het oordeel van het Zorginstituut substantiële financiële gevolgen heeft. In
het wetsvoorstel zijn risicocriteria opgenomen met als doel om duidelijk en inzichtelijk
te maken wanneer er sprake is van substantiële financiële gevolgen. Een onderdeel
van de professionele standaard of voorgedragen kwaliteitsstandaard heeft mogelijke
substantiële financiële gevolgen als ze breed toepasbaar zijn én een nieuwe personeelsnorm
(fte of hogere kwalificaties) of een nieuwe wijze van zorgverlening of een andere
organisatie van het zorgproces waarbij bouwkundige, ruimtelijke, technische of organisatorische
aanpassingen nodig zijn waarvoor een financiële investering nodig is, voorschrijven.
Het cumulatieve vereiste van brede toepasbaarheid biedt de mogelijkheid de te hanteren
objectieve criteria in onderlinge samenhang aan te scherpen. Beoogd is om bij AMvB
het criterium brede toepasbaarheid nader te duiden.

Hierboven is al aangegeven dat ten behoeve van een inhoudelijk gedegen behandeling
van het wetsvoorstel bij deze nota naar aanleiding van het verslag een conceptversie
van de AMvB is gevoegd. Het betreft, zoals eerder aangegeven, een versie die nog in
bewerking is. De versie is al wel besproken met de Inspectie, de NZa en het Zorginstituut.
De verwachting is dat in de tweede helft van dit jaar consultatie van de AMvB zal
plaatsvinden. Het advies van de Afdeling advisering van de Raad van State zal niet
eerder gevraagd worden dan nadat de Tweede Kamer het wetsvoorstel heeft aanvaard.

De leden van de SP-fractie vragen nader in te gaan op vermeende tegenstrijdigheid
in de argumentatie in dit wetsvoorstel waar de mogelijkheid om opname in het Register
te kunnen weigeren als meer personeel nodig is, haaks staat op de argumenten van de
regering dat niet politiek mag worden gestuurd op de vrijheid van medisch handelen
en wat daar voor nodig is.

Van tegenstrijdigheid is geen sprake. Verwezen wordt naar de toelichting in antwoord
op vragen van de leden van de CDA-fractie in hoeverre bij de financiële toetsing rekening
wordt gehouden met de gevolgen op korte maar zeker ook op lange termijn voor de kosten,
de inhoud en de kwaliteit van de zorg.

De leden van de SGP-fractie vragen om nader toe te lichten waarom de voorgestelde
wetswijziging proportioneel wordt geacht. Zij vragen welke maatregelen de regering
nog meer neemt om de zorgkosten te beheersen.

Met dit wetvoorstel wordt beoogd om alleen die kwaliteitsstandaarden die kunnen leiden
tot substantiële financiële gevolgen voor de collectieve zorguitgaven onder politieke
toetsing te brengen. Daarmee gaat het ingrijpen niet verder dan voor de beheersing
van de collectieve zorguitgaven noodzakelijk is. Bovendien maakt dit wetsvoorstel
een politieke afweging mogelijk, zodat de meerwaarde voor de kwaliteit van zorg kan
worden afgewogen tegen de financiële gevolgen. Als dat politiek of maatschappelijk
gewenst is, kunnen ook kwaliteitsstandaarden met substantiële financiële gevolgen
worden opgenomen in het Register. De regering vindt de wetswijziging daarmee proportioneel.
De regering neemt diverse maatregelen om de zorgkosten te beheersen, zoals het afsluiten
van hoofdlijnenakkoorden. Zo zijn in het Hoofdlijnenakkoord Medisch Specialistische
Zorg afspraken gemaakt om gedurende deze kabinetsperiode en daarna, gepast gebruik
van zorg verder te bevorderen door de evaluatie van zorg naar een hoger plan te tillen.
De inzet van het gezamenlijke programma Zorgevaluatie en Gepast Gebruik is dat de
zorgsector op grotere schaal gaat onderzoeken welke behandelingen, geneesmiddelen
en technologie wel of niet van nut zijn voor de patiënt en tegen welke kosten. Het
is belangrijk dat zorg in het basispakket hiertoe op grote schaal wordt onderzocht
en dat zorg waarvan blijkt dat deze niet passend is, niet meer door behandelaren wordt
ingezet. Met de inzet op meer evaluatie van zorg wordt een bijdrage geleverd aan de
kwaliteit van zorg en de beheersing van de zorgkosten.

De leden van de SGP-fractie vragen of de regering kan reflecteren op de verhouding
tussen de gewenste beheersbaarheid van de zorgkosten (waar dit wetsvoorstel zich vooral
op richt) en de eveneens gewenste kwaliteitsverbetering in de zorg en hoe de regering
een balans denkt te vinden tussen deze twee aspecten. Voorts vragen zij wat voor de
regering het zwaarst weegt.

Dit wetsvoorstel voorziet in de mogelijkheid voor het Zorginstituut om kwaliteitsstandaarden
die een risico lopen substantiële financiële gevolgen teweeg te brengen in de collectieve
uitgaven, te toetsen op financiële gevolgen. Zoals hierboven in antwoord op vragen
van de CDA-fractie al is aangegeven, kan de Minister langs meerdere wegen bijsturen
mocht dat nodig zijn. Bij die afweging zoekt hij naar een evenwicht tussen kwaliteit
en kostengevolgen. Daarbij is goede afstemming met het veld een belangrijke factor.
De Minister kan bijsturen door afspraken met het veld te maken of anderszins budgettaire
dekking te regelen of andere maatregelen te treffen zoals ingrijpen via het verzekerde
pakket en de eigen betalingen (waaronder het eigen risico). Maar het kan ook door
gebruik te maken van de bevoegdheid uit dit wetsvoorstel om te weigeren de standaard
in het Register op te nemen. Bij de politieke weging speelt de afweging van de meerwaarde
van de standaard voor de kwaliteit van zorg in relatie met de daaraan verbonden financiële
gevolgen vanzelfsprekend een belangrijke rol. Voor de regering weegt het zwaarst dat
er politiek draagvlak bestaat voor de uiteindelijk gemaakte keuze.

De leden van de SGP-fractie vragen wat het principiële verschil is tussen een financiële
en een inhoudelijke toetsing en of een dergelijke afweging tussen de meerwaarde voor
de kwaliteit van zorg en de daaraan verbonden financiële gevolgen de facto niet een
inhoudelijke beoordeling van de kwaliteitsstandaard is.

In dit wetsvoorstel is een wettelijke grondslag gecreëerd voor een politieke weging
van de Minister. Hoewel de in het wetsvoorstel geregelde toetsing zelf een zuiver
financiële beoordeling betreft, is de uiteindelijke afweging door de Minister (als
de standaard inderdaad substantiële financiële gevolgen blijkt te hebben) vanzelfsprekend
niet slechts een financiële, maar ook een afweging van de meerwaarde van de standaard
voor de kwaliteit van zorg. Bij de politieke weging en de uiteindelijke keuze op welke
wijze bij te sturen, speelt de afweging van de meerwaarde van de standaard voor de
kwaliteit van zorg in relatie met de daaraan verbonden financiële gevolgen vanzelfsprekend
een belangrijke rol.

3. Huidig wettelijk kader / Verplaatsing naar de Wkkgz

De leden van de D66-fractie vragen om een schematisch weergaven van de rollen, taken
en verantwoordelijkheden van de uit de wetswijziging voortvloeiende nieuwe verhouding
tussen zorgverleners, zorgverzekeraars, cliënten- en patiëntenorganisaties, het Zorginstituut,
de NZa en de Minister van VWS.

Hieronder is de gevraagde schematische weergave opgenomen.

 

Was

Wordt

Zorgverleners, zorgverzekeraars, cliëntenorganisaties

–

Vormen samen tripartiet overleg

–

Vormen samen tripartiet overleg

–

Stellen samen kwaliteitsstandaard op

–

Stellen samen kwaliteitsstandaard op

Zorginstituut

–

Procedurele toets

–

Naast een procedurele toets ook een marginaal inhoudelijke toets

–

Neemt kwaliteitsstandaard op in Register

 
 

–

– Toets aan risicocriteria in verband met mogelijke substantiële financiële gevolgen

–

– Indien geen substantiële financiële gevolgen, neemt kwaliteitsstandaard op in Register

–

Indien mogelijke substantiële financiële gevolgen:

 

°

Toets kwalitatieve raming financiële gevolgen kwaliteitsstandaard tripartiete partijen

 

°

Vraagt budgetimpactanalyse (BIA) aan NZa

–

Indien uit BIA blijkt geen financiële gevolgen, neemt kwaliteitsstandaard op in Register

–

Indien uit BIA blijkt dat er wel financiële gevolgen zijn, legt kwaliteitsstandaard
voor aan Minister:

°

Bij weigering toestemming geen opname in het Register

°

Bij toestemming Minister neemt kwaliteitsstandaard op in Register

NZa

Geen taak

–

Uitvoeren BIA op verzoek van het Zorginstituut

Minister

Geen taak

–

Verleent of onthoudt toestemming aan opname van standaard in Register

De leden van de D66-fractie vragen om een schematisch weergaven van de verhouding
tussen de bij deze wetswijziging betrokken wetten, de manier waarop zij elkaar beïnvloeden
en wat er per wet wordt geregeld.

Hieronder is de gevraagde schematische weergave opgenomen.

Verschuivingen in wetgeving

Effecten van deze verschuivingen (werking)

Toelichting

Verschuiving van de bepalingen over kwaliteitstandaarden van Zvw naar Wkkgz

–

Inbouw mogelijkheid van politieke weging in Wkkgz

–

Reden voor de verplaatsing van de bepalingen is dat de bepalingen in de Zvw over kwaliteitsstandaarden
ook zagen op kwaliteitsstandaarden in de langdurige zorg

–

Verder geen inhoudelijke wijziging van de opzet van de regeling

(NB: Wlz bevat geen eigen bepalingen over kwaliteitsstandaarden)

–

Reikwijdte is ongewijzigd gebleven

–

Inschrijving kwaliteitsstandaard is nu bepalend en ook na wetswijziging voor vaststelling
tarieven ex Wmg ter dekking van de kosten

Voor wat betreft de Wmg geen verschuivingen in wetgeving

–

Bij kwaliteitsstandaarden met risico op substantiële financiële gevolgen, is er wel
verandering in de werking

–

(max)tarieven die de NZa vaststelt moeten redelijkerwijs kostendekkend zijn om goede zorg in de zin van artikel 2 van de Wkkgz te verlenen

–

Pas als een kwaliteitsstandaard is ingeschreven in Register (kwaliteitsstandaarden
met substantiële financiële gevolgen, dus met toestemming Minister), mag de NZa daarvoor
redelijkerwijs kostendekkende tarieven vaststellen

–

Nieuwe mogelijkheid van politieke weging volgens de Wkkgz van kwaliteitsstandaarden
met substantiële financiële gevolgen gaat hieraan vooraf

De leden van de SP-fractie vragen wat de redenen zijn voor het Zorginstituut om doorzettingsmacht
te gebruiken als de tripartiete partijen er niet gezamenlijk uitkomen.

Het Zorginstituut kan doorzettingsmacht gebruiken voor kwaliteitsstandaarden die op
de MJA staan. Redenen om doorzettingsmacht te gebruiken zijn bijvoorbeeld als betrokken
partijen zich niet aan afgesproken tijdspaden houden of gezamenlijk

geen overeenstemming kunnen bereiken over (onderdelen van) betreffende kwaliteitsstandaard.
Op de website van het Zorginstituut staat hierover meer informatie.6

De leden van de SP-fractie vragen of uitgelegd kan worden waarom enkel gekozen is
voor bestuurders en hoogleraren in de Adviescommissie Kwaliteit. Zij vragen ook of
de regering van mening is dat deze commissie voldoende kennis en ervaring heeft om
dergelijke belangrijke besluiten te nemen in het geval een bepaalde sector er niet
uitkomt.

De Adviescommissie Kwaliteit heeft voldoende kennis en ervaring om goede adviezen
te geven. De leden van de Adviescommissie Kwaliteit zijn op basis van hun expertise
op persoonlijke titel benoemd en bestrijken de volle breedte van het zorgveld. Vanuit
hun expertise hebben de leden integraal overzicht over hun specifieke kennisgebied,
inclusief inzicht in de praktijk van de werkvloer. De Adviescommissie Kwaliteit bestaat
niet alleen uit hoogleraren en bestuurders, maar bestaat ook uit vertegenwoordigers
van artsen, verpleegkundigen, patiënten en vrijwilligers uit de hoek van de burgerinitiatieven.

De leden van de SP-fractie vragen welke mogelijkheden zorgverleners hebben om de besluitvorming
van de Adviescommissie Kwaliteit te beïnvloeden en welke middelen deze adviescommissie
zelf heeft om tot een verstandig oordeel te komen.

In de processen van het Zorginstituut worden waar mogelijk belanghebbende partijen
betrokken zoals zorgverleners, patiënten en zorgverzekeraars. Hierdoor wordt niet
alleen de deskundigheid van het Zorginstituut, maar ook de deskundigheid van de partijen
in de zorg nadrukkelijk meegenomen.

Deze manier van werken komt ook tot uiting in de zorgvuldige voorbereiding van de
stukken voor de vergaderingen en de advisering van de Adviescommissie Kwaliteit. Ook
binnen de doorzettingsmacht trajecten is er op meerdere vastgestelde tijdstippen contact
met relevante partijen uit ook de hoek van zorgverleners en patiënten. Ook worden
hierbij waar nodig externe experts betrokken.

De leden van de Adviescommissie Kwaliteit zijn op persoonlijke titel benoemd om onafhankelijke
oordeelsvorming te waarborgen. Daarnaast moeten de leden een belangenverklaring ondertekenen
om oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling te voorkomen. Verder begint
elke vergadering van de Adviescommissie Kwaliteit met de vraag of er onderwerpen op
de agenda staan waar leden mogelijke belangenverstrengeling bij hebben.

4. Financiële toetsing op basis van wetsvoorstel

De leden van de VVD-fractie vragen of het juist is om te veronderstellen dat kwaliteitsstandaarden
die betrekking hebben op de curatieve zorg beoordeeld worden door de Minister voor
Medische Zorg, en dat kwaliteitsstandaarden binnen de langdurige zorg beoordeeld worden
door de Minister van VWS. Deze leden vragen ook of de Minister van Financiën een rol
heeft in het definiëren en beoordelen van substantiële financiële gevolgen van een
kwaliteitsstandaard, en waarom wel of niet.

Het is juist te veronderstellen dat kwaliteitsstandaarden die betrekking hebben op
de curatieve zorg beoordeeld worden door de Minister voor Medische Zorg en de kwaliteitsstandaarden
die betrekking hebben op de langdurige zorg beoordeeld worden door de Minister van
VWS. De Minister van Financiën heeft geen rol in het definiëren en beoordelen van
de substantiële financiële gevolgen van een kwaliteitsstandaard, aangezien die toetsende
rol bij het Zorginstituut ligt en er een budgetimpactanalyse door de NZa wordt uitgevoerd.
Het is, zoals in de memorie van toelichting bij het wetsvoorstel is aangegeven, wel
de bedoeling dat er besluitvorming in de ministerraad plaatsvindt over de substantiële
financiële gevolgen van de betreffende kwaliteitsstandaard en de maatregelen die hierbij
worden getroffen.

De leden van de VVD-fractie vragen of de regering bereid is de concept algemene maatregel
van bestuur voor de behandeling van deze wet naar de Kamer te sturen. De leden van
de CDA-fractie vragen of de algemene maatregel van bestuur voor de behandeling van
deze wet klaar is.

Hierboven is al aangegeven dat ten behoeve van een inhoudelijk gedegen behandeling
van het wetsvoorstel bij deze nota naar aanleiding van het verslag een conceptversie
van de AMvB is gevoegd.

Het betreft, zoals eerder aangegeven, een versie die nog in bewerking is. De versie
is al wel besproken met de Inspectie, de NZa en het Zorginstituut. De verwachting
is dat in de tweede helft van dit jaar consultatie van de AMvB zal plaatsvinden. Het
advies van de Afdeling advisering van de Raad van State zal niet eerder gevraagd worden
dan nadat de Tweede Kamer het wetsvoorstel heeft aanvaard.

De leden van de PVV-fractie vragen of de regering de mening van deze leden deelt dat
in het kader van de verpleeghuiszorg de personeelsnorm niet nieuw was, maar nodig
omdat zorgaanbieders door de bezuinigingen zijn gaan snijden in het personeel en het
daarom nodig was de personeelsnorm te bepalen en op te nemen in de kwaliteitsstandaard.

De regering deelt deze mening niet. Voor verpleeghuiszorg gold geen kwaliteitsstandaard
en dus ook geen personeelsnorm.

De leden van de PVV-fractie vragen of de regering de mening van deze leden deelt dat
het vooraf inzichtelijk maken van de financiële effecten van de nieuwe kwaliteitsstandaarden
nimmer inschrijving in het Register in de weg mag staan.

De regering is het niet met de leden van de PVV-fractie eens, hetgeen al blijkt uit
de indiening van dit wetsvoorstel.

De leden van de PVV-fractie vragen of aangegeven kan worden welke recent aan het Register
toegevoegde kwaliteitsstandaarden zonder financiële gevolgen in het Register zijn
opgenomen. Deze leden geven aan graag enkele voorbeelden te ontvangen.

Een overzicht van kwaliteitsstandaarden die in het Register zijn opgenomen, is te
vinden op de website van het Zorginstituut.7 Daar staat ook bij op welke datum ze zijn opgenomen. Sinds november 2017 anticipeert
het Zorginstituut al op de voorgenomen wetswijziging. Vanaf die tijd tot heden is
alleen voor het Kwaliteitskader Spoedzorgketen en de generieke module acute psychiatrie
aan de NZa gevraagd een budgetimpactanalyse uit te voeren. Dat betekent dat voor alle
andere sinds november 2017 opgenomen kwaliteitsstandaarden het Zorginstituut heeft
geoordeeld dat er geen sprake was van risico op substantiële financiële gevolgen.
Dat geldt bijvoorbeeld voor de kwaliteitsstandaard Bijnieraandoeningen en de kwaliteitsstandaarden
Neurofibromatose type 1 en type 2, die respectievelijk op 4 september 2018 en 27 november
2018 zijn opgenomen in het Register.

De leden van de PVV-fractie vragen of de regering kan toelichten waarom er niet gekozen
is voor een financiële ondergrens. Deze leden vragen of aangegeven kan worden wat
het minimum bedrag is waarbij er sprake is van substantiële financiële gevolgen voor
de collectieve uitgaven, en zo niet, waarom niet.

Verwezen wordt naar het antwoord op de vraag van de leden van de CDA-fractie of de
regering kan toelichten waarom er niet gekozen is voor een financiële ondergrens.

De leden van de PVV-fractie vragen waarom de Minister van VWS wel op de stoel van
de professional mag gaan zitten als een kwaliteitsstandaard financiële gevolgen heeft.

Dat de Minister op de stoel van de professional gaat zitten berust op een misverstand.
De Minister krijgt alleen de bevoegdheid zijn toestemming te onthouden aan het opnemen
van een kwaliteitsstandaard in het Register. Hij kan daartoe besluiten als hij dat
noodzakelijk acht vanuit zijn verantwoordelijkheid voor de financiële beheersbaarheid
van de collectieve sector. De tripartiete partijen (organisaties van cliënten, zorgaanbieders
en zorgverleners, zorgverzekeraars/ Wlz-uitvoerders) blijven verantwoordelijk voor
het opstellen van kwaliteitsstandaarden. De Minister zal zelf geen veranderingen aanbrengen
in kwaliteitsstandaarden mochten deze op financiële gronden niet worden opgenomen
in het Register.

De leden van de PVV-fractie geven aan dat het Zorginstituut verwacht dat jaarlijks
drie standaarden aan de risicocriteria voldoen en vragen om welke kwaliteitsstandaarden
het gaat.

Het Zorginstituut heeft deze aanname gebaseerd op een inschatting van de al in het
Register opgenomen kwaliteitsstandaarden aan de risicocriteria. Het is niet precies
aan te geven welke kwaliteitsstandaarden dit betreft omdat de financiële gevolgen
van een kwaliteitsstandaard in het verleden bij de opname van kwaliteitsstandaarden
in het Register niet in kaart zijn gebracht.

De leden van de PVV-fractie vragen wie gedupeerd worden wanneer nieuwe onderdelen
van de professionele standaard die aan de gestelde risicocriteria voldoen, op geen
enkele wijze nageleefd behoeven te worden, ook niet in de professionele standaard.

Met dit wetsvoorstel wordt de mogelijkheid om, zonder politieke weging, via (een aanpassing
van) onderdelen van de professionele standaard de (zorg)uitgaven substantieel te laten
stijgen, afgesloten. De consequentie ervan is dat de patiënt geen rechten kan ontlenen
aan een dergelijk onderdeel van de standaard en de Inspectie bij het uitoefenen van
haar toezicht geen rekening zal houden met dat onderdeel. Met het afsluiten van deze
mogelijkheid wordt voorkomen dat de zorgkosten zonder politieke weging substantieel
stijgen, waardoor goede zorg niet langer toegankelijk of betaalbaar is en burgers
deze zorg helemaal niet meer kunnen krijgen.

De leden van de CDA-fractie vragen of de taken van het Zorginstituut, zijnde een toets
op financiële gevolgen van een kwaliteitstandaard en de procesmatige totstandkoming
van de kwaliteitstandaard niet haaks op elkaar kunnen staan. Zij vragen dit in het
bijzonder omdat de kwalitatieve inschatting van de financiële gevolgen zodanig zijn
dat de NZa vervolgens een kwantitatieve budget-impactanalyse kan uitvoeren.

Het Zorginstituut toetst nu alle kwaliteitsstandaarden aan het toetsingskader (procesmatige
toets). Met dit wetsvoorstel komt er een extra toets van het Zorginstituut op de kwalitatieve
inschatting door partijen van de financiële gevolgen van de kwaliteitsstandaard. Ook
dit is een redelijk procesmatige toets op de door tripartiete partijen voorgedragen
kwaliteitsstandaard. Met dit wetsvoorstel toetst het Zorginstituut straks ook of een
kwaliteitsstandaard voldoet aan de risicocriteria (bijvoorbeeld een nieuwe personeelsnorm
bevat). Dit is een inhoudelijke toets, waarbij in geval is voldaan aan de risicocriteria,
het Zorginstituut de NZa vraagt om een budgetimpactanalyse uit te voeren. De budgetimpactanalyse
wordt door de NZa uitgevoerd. Het Zorginstituut hoeft zich er slechts van te vergewissen
dat de budgetimpactanalyse van de NZa volledig en consistent is. Op basis van afspraken
tussen de drie publieke partijen (Zorginstituut, NZa en Inspectie) is de bedoeling
dat het Zorginstituut en de NZa met elkaar overleggen of de voorgedragen kwaliteitsstandaard
voldoende duidelijk is voor de NZa om een kwantitatieve budgetimpactanalyse uit te
voeren. De rol van Zorginstituut blijft dus voornamelijk als procesbewaker.

De leden van de CDA-fractie vragen waarom er staat dat de Minister van VWS onder meer
in het belang van toegankelijke, goede en betaalbare zorg het Zorginstituut kan verbieden
een kwaliteitsstandaard met substantiële financiële gevolgen voor de collectieve uitgaven
op te nemen. Zij vragen waarom er «onder meer» staat. Ook vragen de leden van de CDA-fractie
hoe de Minister van VWS de weging gaat maken, aangezien het ook kan zijn dat de ene
kwaliteitstandaard een gewenste stijging is van de collectieve uitgaven en de andere
niet.

De leden van de CDA-fractie vragen om een toelichting op de woorden «onder meer».
Naast het belang van toegankelijke, goede en betaalbare zorg kan het zo zijn dat de
substantiële financiële gevolgen van de kwaliteitsstandaard kunnen leiden tot verdringing
van andere collectieve uitgaven. Om die reden worden de woorden «onder meer» gebruikt.
Hoe de brede weging uitvalt is afhankelijk van de specifieke casus. Zoals de leden
van de CDA-fractie terecht opmerken, kan het zo zijn dat de ene kwaliteitsstandaard
tot een stijging van de collectieve uitgaven leidt en een andere kwaliteitsstandaard
niet. Ook kan er sprake zijn van substitutie-effecten. Deze elementen zijn onderdeel
van de brede weging.

De leden van de CDA-fractie vragen waarom er niet voor is gekozen om het voorgenomen
besluit om het Zorginstituut al dan niet toestemming te geven om de kwaliteitsstandaard
in het Register op te nemen aan de Kamer voor te leggen.

De Minister is ten volle politiek verantwoordelijk voor de besluitvorming over kwaliteitsstandaarden
en daarop aanspreekbaar door uw Kamer. Er is niet voor een formele voorhang gekozen,
omdat besluitvorming over eventuele financiële dekking al op andere wijze via de begroting
plaatsvindt. Gelet op de gevolgen van de keuze om een kwaliteitsstandaard al dan niet
te mogen opnemen in het Register zal hierover uiteraard uw Kamer worden geïnformeerd.

De leden van de CDA-fractie vragen of toegelicht kan worden of overwogen wordt om
voor professionele standaarden ook een financiële impact-eis te stellen.

De regering overweegt niet om voor onderdelen van de professionele standaard een financiële
impact-eis te stellen. De factoren in standaarden die kunnen leiden tot substantiële
financiële gevolgen zijn personeelskosten en kosten als gevolg van een nieuwe wijze
van zorgverlening of een andere organisatie van het zorgproces waarbij bouwkundige,
ruimtelijke, technische of organisatorische aanpassingen nodig zijn. Deze factoren
zijn opgenomen in de risicocriteria en alleen als de weg van de kwaliteitsstandaarden
wordt gevolgd, kunnen deze leiden tot goede zorg in de zin van de Wkkgz. Het is niet
nodig om daarnaast een financiële impact-eis te stellen aan onderdelen van de professionele
standaard.

De leden van de CDA-fractie vragen wat de gevolgen zijn voor de kwaliteit van zorg
maar ook wat dit betekent voor de patiënt.

Een onderdeel van de professionele standaard die voldoet aan de risicocriteria is
geen onderdeel van goede zorg in de zin van de Wkkgz. Dat betekent dat zorgverleners
hieraan niet gehouden zijn en de patiënt hier geen recht op heeft. Professionals mogen
er – net als nu – voor kiezen om bij hun zorgverlening te voldoen aan de hogere kwaliteitsnorm.
Om onderdeel te worden van goede zorg in de zin van de Wkkgz kunnen professionals
ook de weg van de kwaliteitsstandaarden bewandelen.

De leden van de CDA-fractie vragen waarom er gekozen is voor de datum van 4 juli 2018
als inwerkingtreding van de wet.

De artikelen van deze wet treden in werking op een bij koninklijk besluit te bepalen
tijdstip, dat voor de verschillende artikelen of onderdelen daarvan verschillend kan
worden vastgesteld. Voorgesteld wordt echter om de regeling dat het handelen van zorgaanbieders
en zorgverleners alleen in overeenstemming met een onderdeel van een professionele
standaard met mogelijke substantiële financiële gevolgen hoeft te zijn als dit een
kwaliteitsstandaard is, terug te laten werken tot en met 5 juli 2018.

De aankondiging van dit wetsvoorstel zou ertoe kunnen leiden dat nog snel een onderdeel
van een professionele standaard wordt opgesteld, niet zijnde een kwaliteitsstandaard,
met substantiële financiële gevolgen (het zogenaamde aankondigingseffect). Het is
dan mogelijk dat er zoveel geld voor de zorg beschikbaar moet komen dat andere publieke
belangen daardoor worden verdrongen. Zonder tegenmaatregelen zijn de gevolgen daarom
in potentie zeer groot. Er is daarom gekozen om deze situatie de belangen van de samenleving
als geheel zwaarder te laten wegen dan de belangen van de individuele zorgaanbieder
en zorgverlener bij rechtszekerheid. Om de rechtsonzekerheid zoveel mogelijk te beperken
zijn de beroepsgroepen echter ruim voor de voorgestelde datum van de terugwerkende
kracht op de hoogte gebracht van het wetsvoorstel en geïnformeerd. Aan de inhoud hiervan
is breed bekendheid gegeven op de websites van het Ministerie van VWS en het Zorginstituut.
De regeling was daarom voorzienbaar voor de betrokken partijen.

Er is voor terugwerkende kracht tot en met 5 juli 2018 gekozen, omdat op die datum
de beroepsgroepen zijn geïnformeerd over de inhoud van het wetsvoorstel.

Het staat de beroepsgroepen overigens nog altijd volledig vrij, ook na 4 juli 2018
om onderdelen van de professionele standaard op te stellen die niet voldoen aan de eerdergenoemde risicocriteria. Het is immers niet de bedoeling om
op de stoel van de professional te gaan zitten.

De leden van de D66-fractie vragen om een verdere toelichting van de consequenties
van het weigeren van de Minister van VWS om een standaard in het Register op te nemen.
Deze leden vragen hoe de benodigde zorg dan toch tot stand komt en wat er gebeurt
als zorgverleners, zorgverzekeraars en patiëntenorganisaties samen tot de conclusie
komen dat een professionele standaard tot goede zorg zal leiden, maar de Minister
van VWS daar om budgettaire of andere redenen niet mee instemt.

Allereerst hecht de regering eraan te verduidelijken dat de weigering om toestemming
te geven om een kwaliteitsstandaard op te nemen in het Register alleen op basis van
financiële redenen genomen kan worden. Verder is van belang dat de opname van een
kwaliteitsstandaard in het Register alleen bij wijze van noodremmaatregel wordt genomen.
Dit instrument zal niet lichtvaardig worden ingezet. Indien desondanks toestemming
wordt geweigerd, betekent dit dat de nieuwe kwaliteitsnorm geen onderdeel wordt van
goede zorg. De kwaliteit van zorg zoals die was, zal dan ongewijzigd blijven. Het
staat zorgaanbieders en zorgverleners overigens vrij, net als nu, om een hogere kwaliteit
van zorg te bieden dan de minimumkwaliteitsnorm.

De leden van de SP-fractie vragen bij wat voor soort kwaliteitsstandaarden zij een
substantiële
financiële verhoging van de zorgkosten verwachten in de toekomst.

Verwezen wordt naar het antwoord op de vraag van de leden van de PVV-fractie over
wanneer een kwaliteitsstandaard een financieel substantieel risico vormt en wie dit
bepaalt.

De leden van de SP-fractie vragen of verduidelijkt kan worden hoe met de optie dat
zorgaanbieders of zorgverleners normen vastleggen als onderdeel van de professionele
standaard en niet via een kwaliteitsstandaard, voorkomen wordt dat de zorgkosten kunnen
stijgen.

Met dit wetsvoorstel wordt geregeld dat nieuwe of gewijzigde onderdelen van de professionele
standaard die aan de risicocriteria voldoen geen onderdeel kunnen worden van goede
zorg in de zin van de Wkkgz, tenzij de weg van de kwaliteitsstandaarden wordt gevolgd
en de kwaliteitsstandaard wordt opgenomen in het Register. Zoals eerder toegelicht
aan de leden van de CDA-fractie acht de regering het niet nodig om daarnaast een financiële
impact-eis te stellen aan onderdelen van de professionele standaard.

De leden van de SP-fractie vragen of er andere motieven – naast het financiële motief
– kunnen zijn op basis waarvan de Minister van VWS zijn toestemmingsbevoegdheid zou
willen of kunnen inzetten.

Uitsluitend vanwege financiële motieven, de beheersing van de collectieve (zorg)uitgaven,
kan de toestemmingsbevoegdheid worden ingezet.

De leden van de ChristenUnie-fractie vragen een nadere onderbouwing over of de voorgestelde
risicocriteria voldoende basis bieden om, mocht dit in specifieke gevallen nodig blijken,
een afweging te maken tussen kwaliteit en betaalbaarheid.

De voorgestelde risicocriteria zijn tot stand gekomen op basis van een globale inventarisatie
door het Zorginstituut en de NZa van de al in het Register opgenomen kwaliteitsstandaarden.
Deze organisaties hebben met name gekeken naar factoren in kwaliteitsstandaarden die
hoge kosten kunnen verklaren. Daarmee bieden de voorgestelde risicocriteria voldoende
basis om, mocht dit in specifieke gevallen nodig blijken, een afweging te maken tussen
kwaliteit en betaalbaarheid. Mocht desondanks in de toekomst blijken dat deze risicocriteria
niet afdoende duidelijk zijn, biedt de wet een grondslag om bij algemene maatregel
van bestuur deze criteria verder te duiden.

De leden van de ChristenUnie-fractie vragen of de regering verwacht dat de voorgestelde
financiële toetsing in de toekomst vaak nodig zal zijn of dat de financiële toetsing
een uitzondering zal zijn. Verwacht de regering op korte termijn kwaliteitsstandaarden
met substantiële financiële gevolgen, zo vragen deze leden.

Naar inschatting van het Zorginstituut gaat het jaarlijks om drie standaarden waarvoor
mogelijk aan de NZa wordt gevraagd om een budgetimpactanalyse uit te voeren.

Er bestaat geen overzicht van alle kwaliteitstandaarden die in voorbereiding zijn.
Het Zorginstituut heeft alleen zicht op kwaliteitsstandaarden die op de MJA van het
Zorginstituut staan. Een overzicht hiervan is te vinden op de website van het Zorginstituut.8 Pas bij tripartiete aanbieding van kwaliteitsstandaarden aan het Zorginstituut, kan
het Zorginstituut gaan beoordelen of betreffende standaarden voldoen aan de risicocriteria
voor substantiële meerkosten.

De leden van de ChristenUnie-fractie vragen om nader in te gaan op hoe de rol van
het parlement bij het besluit om het Zorginstituut al dan niet toestemming te geven
om de kwaliteitsstandaard in het Register op te nemen zich verhoudt tot het budgetrecht
van de Kamer.

De Minister weigert zijn toestemming voor opname van een voorgedragen kwaliteitsstandaard
in het Register bij overwegende bezwaren tegen de gevolgen voor de collectieve zorguitgaven.
De ontwikkeling van die uitgaven vormt onderdeel van het kabinetsbeleid omtrent het
EMU-saldo, de Rijksbegroting en de collectieve lastendruk. De betrokken Minister zal
na afstemming in de ministerraad de Eerste Kamer en Tweede Kamer informeren over een
voorgenomen weigering van de toestemming waardoor ze hun controlerende taak kunnen
uitoefenen. Het bovenstaande geldt evenzeer in het geval de voorgenomen toestemming
aanleiding geeft tot alternatieve maatregelen op het gebied van bijvoorbeeld eigen
betalingen of van het verzekerde pakket. De beide kamers der Staten-Generaal kunnen
bij een voorgenomen weigering van de toestemming of bij voorgenomen toestemming met
maatregelen op het gebied van eigen betalingen of het verzekerde pakket de besluitvorming
over opname in het Register beïnvloeden. Een besluit toestemming te geven voor opname
in het Register past in de overige gevallen binnen de kaders van al vastgesteld beleid
op het gebied van de overheidsfinanciën.

De leden van de CDA-fractie, ChristenUnie-fractie, SP-fractie en SGP-fractie vragen
op welke wijze de regering de nadere criteria voor het toetsingskader wil vaststellen
respectievelijk wil uitwerken. De leden van de CDA-fractie vragen of de regering financiële
of organisatorische indicatoren voor ogen heeft en zo ja, welke dat zijn.

In het wetsvoorstel zijn risicocriteria opgenomen met als doel om duidelijk en inzichtelijk
te maken wanneer er sprake is van substantiële financiële gevolgen. Een onderdeel
van de professionele standaard of voorgedragen kwaliteitsstandaard heeft mogelijke
substantiële financiële gevolgen als ze breed toepasbaar zijn én een nieuwe personeelsnorm
(fte of hogere kwalificaties) of een nieuwe wijze van zorgverlening of een andere
organisatie van het zorgproces waarbij bouwkundige, ruimtelijke, technische of organisatorische
aanpassingen nodig zijn waarvoor een financiële investering nodig is, voorschrijven.
Het cumulatieve vereiste van brede toepasbaarheid biedt de mogelijkheid de te hanteren
objectieve criteria in onderlinge samenhang aan te scherpen. Beoogd is om bij AMvB
het criterium brede toepasbaarheid nader te duiden.

Hierboven is al aangegeven dat ten behoeve van een inhoudelijk gedegen behandeling
van het wetsvoorstel bij deze nota naar aanleiding van het verslag een conceptversie
van de AMvB is gevoegd.

Het betreft, zoals eerder aangegeven, een versie die nog in bewerking is. De versie
is al wel besproken met de Inspectie, de NZa en het Zorginstituut. De verwachting
is dat in de tweede helft van dit jaar consultatie van de AMvB zal plaatsvinden. Het
advies van de Afdeling advisering van de Raad van State zal niet eerder gevraagd worden
dan nadat de Tweede Kamer het wetsvoorstel heeft aanvaard.

5. Proces besluitvorming kwaliteitsstandaarden

De leden van de PVV-fractie vragen de regering als voorbeeld de casus van het Kwaliteitskader
Verpleeghuiszorg door de verschillende fases van het proces van besluitvorming kwaliteitsstandaarden
in het schematische weergave van proces toe te passen.

De Adviescommissie Kwaliteit stelt het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg op, omdat
tripartiete partijen er onderling niet uitkomen.

Het Zorginstituut toetst of de kwaliteitsstandaard voldoet aan de criteria van artikel 11b,
eerste, tweede en vierde lid. Dat wil zeggen dat het Zorginstituut toetst of:

• de voordracht plaatsvindt door de Adviescommissie Kwaliteit;

• de kwaliteitsstandaard een verantwoorde beschrijving van de kwaliteit van een zorgproces
of een deel van een zorgproces bevat, waaronder in ieder geval wordt verstaan dat
de kwaliteitsstandaard de innovatie van het zorgproces niet belemmert en dat de daarin
opgenomen normen leiden tot doelmatige zorg en toepasbaar zijn in het toezicht;

• de kwaliteitsstandaard een cliëntenversie, een samenvatting en een onderhoudsplan
bevat;

• de kwaliteitsstandaard een onderscheid voorkomt tussen zorg waarvan de uitgaven behoren
tot de collectieve zorguitgaven en andere zorg in een kwaliteitsstandaard en tussen
kwaliteitsstandaarden;

• de kwaliteitsstandaard verbonden is met één of meer meetinstrumenten of een planning
bevat waaruit blijkt wanneer dit het geval zal zijn; en

• voor zover niet meteen na opname in het Register aan de kwaliteitsstandaard kan worden
voldaan, de kwaliteitsstandaard een planning bevat waaruit blijkt wanneer wel aan
die standaard kan worden voldaan.

Als niet aan deze voorwaarden is voldaan dan legt het Zorginstituut de kwaliteitsstandaard
terug bij de Adviescommissie Kwaliteit om aan te passen.

Als wel aan voornoemde voorwaarden is voldaan, dan toetst het Zorginstituut of de
risicocriteria van toepassing zijn. In dat geval moet de voorgedragen kwaliteitsstandaard
ook een kwalitatieve beschrijving van de directe gevolgen van die standaard voor de
collectieve zorguitgaven bevatten en een beoordeling van die gevolgen mogelijk maken.
Voldoet een kwaliteitsstandaard hier niet aan, dan legt het Zorginstituut de kwaliteitsstandaard
terug bij de Adviescommissie Kwaliteit met het verzoek deze aan te passen. Indien
het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg een afdoende kwalitatieve beschrijving van de
directe gevolgen van die standaard voor de collectieve zorguitgaven bevat die een
beoordeling van die gevolgen mogelijk maakt, vraagt het Zorginstituut de NZa een budgetimpactanalyse
uit te voeren.

Het Zorginstituut legt vervolgens het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg inclusief de
budgetimpactanalyse voor toestemming voor aan de Minister. De Minister kan besluiten
al dan niet toestemming te verlenen om de kwaliteitsstandaard op te nemen in het Register.

De leden van de CDA-fractie vragen hoe aangekeken wordt tegen de doorwerking van professionele
standaarden die leiden tot verplichtingen bij zorgaanbieders en of dit effect kan
hebben op de effectiviteit van het macrobeheersinstrument.

Onderdelen van de professionele standaard kunnen doorwerken en leiden tot verplichtingen
bij zorgaanbieders. Op grond van artikel 3 van de Wkkgz zijn zorgaanbieders immers
verantwoordelijk voor de organisatie van de zorgverlening op zodanige wijze dat die
leidt tot goede zorg in de zin van artikel 2 van de Wkkgz. Ook zijn zorgaanbieders
op grond van artikel 2 van de Wkkgz gehouden om goede zorg te verlenen. Als er echter
sprake is van risico op substantiële financiële gevolgen kan alleen via de weg van
de kwaliteitsstandaarden sprake zijn van doorwerking bij zorgaanbieders. Zorgaanbieders
zijn, naast de zorgverleners, als partij bij de totstandkoming van kwaliteitsstandaarden
betrokken. De regering ziet op dit punt geen effect op de effectiviteit van het macrobeheersinstrument.

De leden van de SP-fractie vragen of de regering de algemene maatregel van bestuur
tijdig aan de Kamer kan doen toekomen als deze gereed is.

Ten behoeve van een inhoudelijk gedegen behandeling van het wetsvoorstel is bij deze
nota naar aanleiding van het verslag een conceptversie van de AMvB gevoegd. Het betreft
een versie die nog in bewerking is. De versie is al wel besproken met de Inspectie,
de NZa en het Zorginstituut. De verwachting is dat in de tweede helft van dit jaar
consultatie van de AMvB zal plaatsvinden. Het advies van de Afdeling advisering van
de Raad van State zal niet eerder gevraagd worden dan nadat de Tweede Kamer het wetsvoorstel
heeft aanvaard. De AMvB zal na publicatie ter informatie aan beide kamers der Staten-Generaal
worden toegezonden.

De leden van de SP-fractie en de CDA-fractie vragen de regering wanneer de beoogde
inwerkingtredingsdatum is van het voorliggende wetsvoorstel.

De beoogde inwerkingtredingdatum van dit wetsvoorstel is 1 januari 2020. De bepalingen
die zien op de regeling dat het handelen van zorgaanbieders en zorgverleners alleen
in overeenstemming met een

onderdeel van een professionele standaard met mogelijke substantiële financiële gevolgen
hoeft te zijn als dit een kwaliteitsstandaard is, werken echter terug tot en met 5 juli
2018.

De leden van de ChristenUnie-fractie vragen of het reëel is te veronderstellen dat
het Zorginstituut een kwaliteitstandaard met mogelijke substantiële financiële gevolgen
zal opnemen in het Register. In dat geval moet er toch iets mis zijn gegaan in de
procedure bij het Zorginstituut, zo vragen deze leden.

De verwachting is niet dat het Zorginstituut een voorgedragen kwaliteitsstandaard
met mogelijke substantiële financiële gevolgen in het Register opneemt, zonder de
relevante fases van het proces van besluitvorming voor kwaliteitstandaarden te doorlopen.
Er zijn namelijk verschillende waarborgen in het wetsvoorstel opgenomen om te verzekeren
dat een (gedegen) toets op aanwezigheid van risicocriteria door het Zorginstituut
plaatsvindt waar dit nodig is.

Zo is in het wetsvoorstel verplicht gesteld dat een voorgedragen kwaliteitsstandaard
die mogelijke substantiële financiële gevolgen heeft een kwalitatieve beschrijving
moet bevatten van de directe gevolgen van die standaard voor de collectieve zorguitgaven
en een beoordeling van die gevolgen mogelijk. Daarnaast is het begrip «substantiële
financiële gevolgen» nader geduid door de risicocriteria. Het cumulatieve vereiste
van brede toepasbaarheid, dat de mogelijkheid biedt de te hanteren objectieve criteria
in onderlinge samenhang aan te scherpen, wordt bovendien nog nader geduid bij AMvB.
De verwachting is dat dit het Zorginstituut voldoende houvast biedt om te weten wanneer
een toets op aanwezigheid van risicocriteria noodzakelijk is.

Mocht echter onverhoopt een voorgedragen kwaliteitsstandaard ten onrechte niet aan
de Minister zijn voorgelegd, dan kan de Minister op grond van de Kaderwet zelfstandige
bestuursorganen het besluit tot opname door het Zorginstituut in het Register vernietigen.
Het alsnog verwijderen van de kwaliteitsstandaard uit het Register is echter een zeer
ingrijpende maatregel. Immers, de desbetreffende kwaliteitsstandaard is door de opname
in het Register een invulling van het begrip «goede zorg» in de zin van de Wkkgz.
Aangezien zorgaanbieders gehouden zijn goede zorg te verlenen en maken ze daarvoor
wellicht al kosten. Om die reden dient de Minister van VWS deze bevoegdheid op basis
van het ingevoegde artikel 11e van de Wkkgz binnen drie maanden na het besluit tot
opname van de desbetreffende kwaliteitsstandaard in het Register in te zetten.

Wanneer de Minister een besluit tot opname in het Register door het Zorginstituut
vernietigt, zal nagegaan moeten worden of en zo ja, waar het proces van besluitvorming
kwaliteitstandaarden mogelijk aanpassing behoeft.

Volledigheidshalve wordt opgemerkt dat het onder dit wetsvoorstel altijd mogelijk
blijft dat een kwaliteitstandaard met mogelijke substantiële financiële gevolgen door
het Zorginstituut wordt opgenomen in het Register, namelijk wanneer er geen sprake
is van een weigering van de toestemming van de Minister.

De leden van de ChristenUnie-fractie vragen wat de vervolgstappen zijn als het Zorginstituut,
na de weigering van toestemming door de Minister van VWS, een standaard niet opneemt
in het Register.

Wanneer het Zorginstituut vanwege een weigering van de Minister om toestemming te
verlenen een voorgedragen kwaliteitsstandaard met substantiële financiële gevolgen
niet in het Register opneemt en er wel een kwaliteitsstandaard moet komen met het
oog op de goede zorg, zullen de tripartiete partijen of de Adviescommissie Kwaliteit
bij doorzettingsmacht een aangepaste of nieuwe kwaliteitsstandaard moeten voordragen.
Deze voorgedragen kwaliteitsstandaard zal dan opnieuw het proces van besluitvorming
kwaliteitstandaarden moeten doorlopen.

De leden van de SGP-fractie vragen of de regering de mening van deze leden deelt dat
het wenselijk is om zo vroeg mogelijk in het traject inzicht te krijgen in de financiële
gevolgen van een voorgedragen kwaliteitsstandaard. Zij vragen welke mogelijkheden
de regering ziet om al vroeg in de besluitvorming te sturen op doelmatigheid en redelijke
financiële consequenties. Ook vragen deze leden of de regering van mening is dat de
door de voorgestelde wetswijziging gecreëerde bevoegdheid van de Minister van VWS
echt alleen als noodrem, in een uitzonderlijk geval, zou moeten fungeren.

De regering deelt de mening van de leden van de SGP-fractie dat het wenselijk is om
zo vroeg mogelijk in het traject inzicht te krijgen in de financiële gevolgen van
een voorgedragen kwaliteitsstandaard. De regering wijst erop het Zorginstituut al
vroeg in het traject toetst of de voorgedragen kwaliteitsstandaard een verantwoorde
beschrijving van de kwaliteit van een zorgproces of een deel van een zorgproces bevat,
waaronder in ieder geval wordt verstaan dat de daarin opgenomen normen leiden tot
doelmatige zorg en toepasbaar zijn in het toezicht. Ook toetst het Zorginstituut,
in het geval het gaat om een kwaliteitsstandaard met een risico op substantiële financiële
consequenties, of de voorgedragen kwaliteitsstandaard een kwalitatieve beschrijving
van de directe gevolgen van die standaard voor de collectieve zorguitgaven bevat en
een beoordeling van die gevolgen mogelijk maakt. Voldoet een kwaliteitsstandaard hier
niet aan, dan legt het Zorginstituut de kwaliteitsstandaard terug bij tripartiete
partijen of de Adviescommissie Kwaliteit met het verzoek deze aan te passen.

Daarnaast is de regering van mening dat de nieuwe bevoegdheid van de Minister, om
al dan niet toestemming te verlenen om een kwaliteitsstandaard op te nemen in het
Register, alleen als een echte noodrem in een uitzonderlijk geval moet fungeren.

De leden van de SGP-fractie vragen op basis van welke parameters de Minister van VWS
zijn afweging zal maken of hij overwegende bezwaren heeft tegen een voorgedragen kwaliteitsstandaard.

De Minister kan de toestemming om de voorgedragen kwaliteitsstandaard in het Register
op te nemen alleen weigeren als hij overwegende bezwaren heeft tegen de verwachte
toename van de collectieve zorguitgaven. De Minister kan daarbij een afweging maken
van de meerwaarde voor de kwaliteit en de financiële gevolgen. De Minister kan bij
die afweging bezien óf en welke vorm van financiële beheersing noodzakelijk is. De
Minister kan niet geïsoleerd van het kabinetsbeleid omtrent het EMU-saldo, de Rijksbegroting
en de collectieve lastendruk beoordelen of overwegende bezwaren bestaan tegen de gevolgen
voor de collectieve zorguitgaven. De ontwikkeling op het gebied van de collectieve
zorguitgaven vormt onderdeel van dat kabinetsbeleid. Een besluit dat er sprake is
van overwegende bezwaren moet passen binnen dat beleid.

De leden van de SGP-fractie vragen zich af hoe ruim of hoe terughoudend de regering
gebruik denkt te gaan maken van de mogelijkheid om een voorgedragen kwaliteitsstandaard
die mogelijk substantiële financiële gevolgen heeft niet op te nemen in het Register.

De regering wil de nieuwe bevoegdheid echt alleen als noodrem in een uitzonderlijk
geval inzetten.

De leden van de SGP-fractie vragen of het ook tot de mogelijkheden behoort dat de
Minister van VWS slechts bepaalde onderdelen van een voorgestelde kwaliteitsstandaard
afwijst vanwege financiële implicaties, en andere onderdelen goedkeurt en hoe zich
dit verhoudt tot het standpunt van de regering dat exclusief wordt gekeken naar financiële
consequenties van een kwaliteitsstandaard en niet naar de inhoud van de kwaliteitsstandaard.

De Minister kan zelf geen veranderingen aanbrengen in kwaliteitsstandaarden of standaarden
ten dele goedkeuren als deze op financiële gronden niet in aanmerking komen voor opname
in het Register. De verantwoordelijkheid voor het opstellen van kwaliteitsstandaarden
blijft bij tripartiete partijen (organisaties van cliënten, zorgaanbieders en zorgverleners,
zorgverzekeraars/ Wlz-uitvoerders) of de Adviescommissie Kwaliteit. Indien de Minister
vanwege de financiële gevolgen zijn toestemming weigert tot opname van een bepaalde
standaard in het Register, is het enige gevolg dat de betreffende standaard niet wordt
opgenomen in het Register en dus geen kwaliteitsstandaard wordt. Een dergelijke standaard
kan dan niet worden gebruikt als onderbouwing om het begrip «goede zorg» als bedoeld
in de Wkkgz invulling te geven en heeft daarmee ook geen financiële gevolgen.

De leden van de SGP-fractie vragen wat de precieze rol van het parlement in het voorgestelde
besluitvormingsproces wordt en of het parlement een besluit van de Minister van VWS
teniet kan doen.

Het parlement controleert de Minister bij de uitoefening van zijn bevoegdheid om toestemming
te weigeren een kwaliteitsstandaard op te nemen in het Register waarvan het gevolg
is dat deze niet kan worden aangemerkt als «goede zorg» als bedoeld in de Wkkgz. Het
parlement kan de Minister verzoeken om nadere inlichtingen te verstrekken of om het
besluit te heroverwegen. Ook kan de Kamer een afkeurende uitspraak doen over het functioneren
van de Minister.

6. Opname in het Register van een voorgedragen kwaliteitsstandaard, weigering van
die opname en rechtsbescherming

De leden van de SP-fractie vragen of nader uitgelegd kan worden hoe rechtstreeks beroep
bij de Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State verloopt als belanghebbenden
besluiten in bezwaar te gaan. Zij vragen hoe deze procedure precies verloopt.

In de memorie van toelichting bij het wetsvoorstel staat dat belanghebbenden tegen
het besluit van de Minister om geen toestemming te verlenen bezwaar kunnen maken en
vervolgens rechtstreeks beroep kunnen instellen bij de Afdeling bestuursrechtspraak
van de Raad van State. Met de woorden «rechtstreeks beroep» is bedoeld aan te geven
dat er direct naar de Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State kan worden
gegaan, omdat deze in eerste – en enige – aanleg bevoegd is om te oordelen over de
zaak. Op grond van artikel 7:1a van de Algemene wet bestuursrecht kan er in het bezwaarschrift
aan het bestuursorgaan (in dit geval de Minister) worden verzocht in te stemmen met
rechtstreeks beroep bij de rechter. Als de Minister daarmee instemt, stuurt hij het
bezwaarschrift naar de rechter. Als de Minister er niet mee instemt of er zijn andere
bezwaarmakers die niet meteen naar de rechter willen, dan wordt het bezwaarschrift
gewoon in behandeling genomen.

De leden van de SGP-fractie vragen of de regering een inschatting kan maken hoe vaak
gebruik zal worden gemaakt van een dergelijke beroepsprocedure.

Het Zorginstituut verwacht op basis van haar inschatting van al in het Register opgenomen
kwaliteitsstandaarden dat jaarlijks maximaal drie kwaliteitsstandaarden voldoen aan
deze risicocriteria. Dit zijn de kwaliteitsstandaarden die het proces van besluitvorming
kwaliteitstandaarden zullen moeten doorlopen. Niet al deze voorgedragen kwaliteitsstandaarden
zullen leiden tot een het besluit van de Minister om geen toestemming te verlenen
voor opname in het Register. En deze besluiten zullen niet allemaal tot een bezwaarprocedure
volgen, laat staan tot een beroepsprocedure. De inschatting is dan ook dat het gaat
om maximaal 1 beroepsprocedure per 5 jaar.

7. Uitvoeringstoetsen en toezicht- en handhavingstoets

De leden van de CDA-fractie vragen wat de regering vindt van de stellingname van het
Zorginstituut dat het wetsvoorstel indruist tegen het oorspronkelijke streven om het
veld aan te zetten tot het tripartiet ontwikkelen en implementeren van kwaliteitsstandaarden
om kwaliteit te verbeteren en goede zorg kenbaar te maken en dat van het wetsvoorstel
juist onbedoelde prikkels kunnen uitgaan waarbij kwaliteitsverbetering niet voorop
staat.

De regering is van oordeel dat van de tripartiete opstellers van een kwaliteitsstandaard
verwacht mag worden dat aandacht wordt besteed aan de (financiële) gevolgen en personele
consequenties van een kwaliteitsstandaard. De tripartiete partijen zijn immers primair
verantwoordelijk voor de implementatie van de nieuwe kwaliteitsnorm. De zorg van het
Zorginstituut in haar uitvoeringstoets dat de met het wetsvoorstel te introduceren
aanvullende toetsen leiden tot een vertraging in het traject waardoor de animo bij
partijen voor het opstellen van een kwaliteitsstandaard afneemt, is gemitigeerd door
alleen de aanvullende financiële toets te handhaven en de aanvullende toetsen van
NZa en Inspectie op innovatie en handhaafbaarheid te schrappen.

De leden van de CDA-fractie vragen een brede uiteenzetting op de stelling van de regering
naar aanleiding van een opmerking van de NZa dat dit wetsvoorstel niet voorziet in
wijzigingen die de gewenste samenhang tussen kwaliteitsstandaarden en bekostiging
belemmeren.

Net als in de huidige situatie kunnen nieuwe kwaliteitsstandaarden ertoe leiden dat
aanpassing van de (max)tarieven door de NZa noodzakelijk is om te waarborgen dat deze
tarieven redelijkerwijs kostendekkend zijn om goede zorg te kunnen verlenen. Deze
eis vloeit voort uit de Wmg. Dit wetsvoorstel brengt hierin geen wijziging.

Daarnaast heeft de NZa erop gewezen dat voor situaties waarin onderdelen van de professionele
standaard niet (meer) tot goede zorg behoren, de NZa enige tijd nodig kan hebben om
de tarief- en prestatieregulering aan te passen. Dit wetsvoorstel voorziet er naar
het oordeel van de regering echter niet in dat de tarieven zouden moeten worden aangepast
voor onderdelen van de professionele standaard die niet (meer) tot goede zorg behoren.
Onderdelen van de professionele standaard die voor 4 juli 2018 golden, blijven immers
onderdeel van goede zorg waarvoor al tarieven gelden en kunnen blijven gelden. Voor
onderdelen van de professionele standaard die na 4 juli 2018 tot stand zijn gekomen
en die aan de risicocriteria voldoen, hoeven de tarieven niet aangepast te worden
omdat die geen onderdeel worden van goede zorg. Voor onderdelen van de professionele
standaard die na 4 juli 2018 tot stand zijn gekomen en die niet aan de risicocriteria
voldoen, wijzigt er niets ten opzichte van de huidige situatie.

De leden van de SP-fractie vragen of extra capaciteit nodig is voor de Inspectie in
verband met de regeling in het wetsvoorstel dat ambtenaren van de Inspectie de uitleg
van het Zorginstituut of een onderdeel van de professionele standaard dat aan de risicocriteria
voldoet, moeten opvolgen.

Er is geen extra capaciteit voor de Inspectie nodig, omdat haar toezichtstaak als
zodanig door dit voorstel niet wijzigt. Het wetsvoorstel voorziet er alleen in dat
door het onthouden van die toestemming de betreffende standaard niet wordt opgenomen
in het Register en daarmee geen kwaliteitsstandaard is waar de burger recht op heeft
en die de Inspectie bij het uitoefenen van haar toezicht hanteert. Zorgverleners zijn
met dit wetsvoorstel juist vrij om zelf te beslissen of zij onderdelen van de professionele
standaard met substantiële financiële gevolgen die niet als kwaliteitsstandaard in
het Register zijn opgenomen, al dan niet willen naleven.

De leden van de SP-fractie vragen met welke redenen is besloten om de toezicht- en
handhaafbaarheidstoets van de Inspectie te schrappen.

De toezicht- en handhaafbaarheidtoets van de Inspectie is geschrapt, omdat bij nader
inzien deze toets voor het doel van de wet niet nodig en niet proportioneel wordt
geacht. Het wetsvoorstel is immers enkel gericht op de mogelijkheid van politieke
beïnvloeding door introductie van de bevoegdheid om een voorgedragen kwaliteitsstandaard
vanwege financiële gevolgen niet in het Register op te nemen. Daar sluit een inhoudelijke
toets op handhaafbaarheid niet op aan.

8. Advies en consultatie

De leden van de CDA-fractie vragen om een reactie op de stelling van partijen dat
de vrijheid van het medisch en verpleegkundig handelen op grond van wetenschappelijke
of vakinhoudelijke gronden slechts tot het «uiterste minimum» door de politiek mag
worden beïnvloed.

De regering is het met veldpartijen eens dat de Minister niet op de stoel van de professional
moet gaan zitten. Politieke beïnvloeding van het medisch en verpleegkundig handelen
op grond van wetenschappelijke of vakinhoudelijke gronden moet tot het uiterste minimum
worden beperkt. De Minister krijgt alleen de bevoegdheid zijn toestemming te onthouden
aan het opnemen van een kwaliteitsstandaard in het Register indien hij dat noodzakelijk
acht vanuit zijn verantwoordelijkheid voor de financiële beheersbaarheid van de collectieve
sector. De verantwoordelijkheid voor het opstellen van kwaliteitsstandaarden blijft
volledig bij tripartiete partijen (organisaties van cliënten, zorgaanbieders en zorgverleners,
zorgverzekeraars/ Wlz-uitvoerders). De Minister zal zelf geen veranderingen aanbrengen
in kwaliteitsstandaarden mochten deze op financiële gronden niet worden opgenomen
in het Register.

De leden van de CDA-fractie vragen waarop gebaseerd is dat het slechts drie gevallen
per jaar betreft.

Het Zorginstituut heeft gekeken welke van de kwaliteitstandaarden die in 2016 en 2017
in het Register zijn opgenomen naar verwachting aan de risicocriteria voor substantiële
meerkosten voldoen. Zo is tot een schatting van drie kwaliteitstandaarden gekomen
per jaar.

De leden van de CDA-fractie vragen of de regering niet bang is dat elke kwaliteitsstandaard
– ook al is het gering – kosten met zich meebrengt waardoor het Zorginstituut zich
genoodzaakt voelt de financiële toets voor de NZa voor te bereiden.

Zoals eerder toegelicht vindt de aanvullende financiële toetsing en de budgetimpactanalyse
van de NZa uitsluitend plaats als een kwaliteitsstandaard voldoet aan de risicocriteria.
De regering is dus niet bang dat alle kwaliteitsstandaarden voor aanvullende financiële
toetsing in aanmerking komen.

De leden van de SP-fractie geven aan dat in een van de consultatiereacties is aangevoerd
dat geen discussie is gevoerd over alternatieve maatregelen, om een casus zoals het
Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg te voorkomen en vragen waarom de regering hiervoor
niet gekozen heeft. Ook vragen zij of er alternatieve mogelijkheden zijn onderzocht
en indien dat het geval is, waarom deze niet zijn overgenomen.

In reactie op de input tijdens de consultatie is aangegeven dat een discussie over
alternatieve mogelijkheden om een casus als het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg te
voorkomen niet wordt gevoerd. In deze consultatiereactie is verder opgemerkt dat doelmatigheid
onderdeel uitmaakt van kwaliteit van zorg, net zoals tijdigheid, efficiëntie, et cetera.
Dat element dient dus ook onderdeel te zijn van de bespreking van de op te stellen
standaard. Bepleit wordt om doelmatigheid en kostenbeheersing meer naar voren te brengen
in het ontwikkeltraject van kwaliteitsstandaarden. De regering wijst er in de reactie
op dat in artikel 11b van het wetsvoorstel is bepaald dat de kwaliteitsstandaard een
verantwoorde beschrijving van de kwaliteit van een zorgproces of een deel van een
zorgproces moet bevatten, waaronder in ieder geval wordt verstaan dat hij de innovatie
van het zorgproces niet belemmert en dat de daarin opgenomen normen leiden tot doelmatige
zorg en toepasbaar zijn in het toezicht. Ook moet de voorgedragen kwaliteitsstandaard
een kwalitatieve beschrijving van de directe gevolgen van die standaard voor de collectieve
zorguitgaven bevatten en een beoordeling van die gevolgen mogelijk maken. In die zin
zijn deze alternatieven dus meegenomen in het wetsvoorstel.

De leden van de SP-fractie vragen om een nader toelichting over de verhouding tussen
de constatering dat zorgverzekeraars veel eisen stellen bij de inkoop van zorg en
een grote macht hebben in het drukken van de prijzen voor zorg en het wetsvoorstel.

Zoals aangegeven in het nader rapport is de regering het met de Raad van State eens
dat de mogelijkheid voor de Minister om de opname van een kwaliteitsstandaard te weigeren,
leidt tot een aannemelijk risico dat partijen zich zelf minder verantwoordelijk zullen
voelen voor het toetsen van de doelmatigheid en de budgettaire impact. De overweging
van partijen kan zijn, dat die toets niet nodig is omdat een overheidsinstantie de
doelmatigheid en budgettaire gevolgen toch wel toetst. Dit risico wordt echter gemitigeerd
door de toets van de kwaliteitsstandaard door het Zorginstituut, die voorafgaat aan
het eventueel vragen van een budgetimpactanalyse aan de NZa en van de toestemming
aan de Minister. Als tripartiete partijen geen afdoende toelichting geven op de afweging
over doelmatige zorg of de financiële gevolgen, zal Zorginstituut de kwaliteitsstandaard
niet opnemen in het Register maar teruggeven aan partijen om aan te vullen of aan
te passen. Het Zorginstituut zal in dergelijke gevallen geen budgetimpactanalyse aan
de NZa vragen en ook geen toestemming aan de Minister. Het is en blijft, ook met dit
wetsvoorstel, primair de verantwoordelijkheid van partijen om bij het opstellen van
kwaliteitsstandaarden doelmatigheid en financiële gevolgen mee te wegen. Verder heeft
de regering in het nader rapport aangegeven dat waar de zorgverzekeraars bij de inkoop
van doelmatige zorg waar nodig worden gecorrigeerd door de markt, uitvoerders van
de Wlz bij de inkoop van doelmatige zorg onder toezicht van de NZa staan (artikel 28
van de Wmg). De NZa kan handhavend optreden als de Wlz-uitvoerders onvoldoende slagen
in de inkoop van doelmatige zorg. De regering kan de SP-leden niet volgen in de koppeling
die zij leggen tussen de NZa die handhavend kan ingrijpen en de zorgverzekeraars die
al veel eisen stellen bij de inkoop. Een nadere toelichting op dit punt kan dan ook
niet worden gegeven.

II. Artikelsgewijze deel

De leden van de SGP-fractie vragen op welke wijze de zorgaanbieders betrokken worden
bij het opstellen van de nadere criteria.

Zorgaanbieders zullen bij het opstellen van de concept-AMvB worden betrokken middels
consultatie.

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, H.M. de Jonge