Antwoord schriftelijke vragen : Antwoord op vragen van het lid Bergkamp over hoe de vergoeding en het leveren van palliatieve (terminale) zorg nog altijd niet goed loopt

Antwoord van Minister De Jonge (Volksgezondheid, Welzijn en Sport) (ontvangen 25 april
2019).

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Noodzakelijke terminale zorg door verzekeraar niet
altijd vergoed»?1

Antwoord 1

Ja.

Vraag 2

Hoe kan het dat de palliatieve (terminale) zorg, naar aanleiding van een door een
wijkverpleegkundige professioneel opgestelde indicatie, nog altijd niet volledig wordt
vergoed?

Antwoord 2

Als de palliatieve zorg verleend wordt door een gecontracteerde aanbieder (ca 93%
van de totale kosten wijkverpleging), is deze altijd volledig vergoed. Als de palliatieve
zorg verleend wordt door een niet-gecontracteerde aanbieder, is de vergoeding van
de zorg door de zorgverzekeraar aan de aanbieder lager dan bij gecontracteerde zorg
conform artikel 13 van de Zorgverzekeringswet.

Vraag 3

Deelt u de mening dat er juist in deze laatste emotionele periode van iemand haar
of zijn leven, zowel voor de persoon zelf als voor de familieleden, er geen discussie
moet zijn over de (vergoeding van de) juiste zorg op het juiste moment?

Antwoord 3

Ik betreur het als het afscheid van een stervende wordt verzwaard door financiële
of administratieve beslommeringen. Dit kan echter voorkomen worden door gebruik te
maken van een zorgaanbieder die door de zorgverzekeraar is gecontracteerd. Er zijn
dan geen financiële of administratieve drempels voor zorggebruik en er is geen discussie
over de vergoeding van de zorg. Daarom vind ik het zo belangrijk dat dat zorgverzekeraars
en aanbieders een contract sluiten (zie ook de brief «bevorderen contracteren» van
9 november 2018, Kamerstuk 29 689, nr. 941). Dit geldt in het bijzonder voor aanbieders van palliatieve terminale zorg.

Vraag 4

Zijn er wachtlijsten voor gecontracteerde palliatieve (terminale) zorg? Zo ja, is
dat de reden dat het vaak niet anders kan dat ongecontracteerde palliatieve (terminale)
zorg wordt ingezet?

Antwoord 4

Voor de wijkverpleging is er geen wachttijdregistratie.2 De NZa heeft daarom recent een aanvullend onderzoek laten uitvoeren om meer inzicht
te krijgen in de toegankelijkheid van de wijkverpleging.3 Uit het aanvullende onderzoek blijkt dat wanneer een zorgaanbieder is gevonden, de
wijkverpleegkundige zorg over het algemeen binnen enkele dagen wordt verleend; de
Treeknorm wordt nagenoeg altijd behaald. De wachttijd bij gecontracteerde palliatieve
terminale zorg is kort: gemiddeld wordt na 1,2 dag gestart met het verlenen van de
zorg. Daarmee is voor palliatieve terminale zorg de wachttijd kleiner dan gemiddeld
voor wijkverpleegkundige zorg. Deze cijfers suggereren dat in het algemeen de toegankelijkheid
van de gecontracteerde palliatieve terminale zorg geborgd is. Dat betekent overigens
niet dat er geen problemen zijn. Het vinden van een aanbieder kan voor verwijzers,
cliënten en mantelzorgers tegenvallen. Belangrijke redenen zijn de arbeidsmarktproblematiek
en de versnippering van het zorgaanbod. Teveel verzekerden, maar ook zorgaanbieders,
hebben geen weet van de mogelijkheid van zorgbemiddeling door de zorgverzekeraar of
maken niet van deze mogelijkheid gebruik. De zorgverzekeraar kan, als het vinden van
een aanbieder niet lukt, de verzekerde bemiddelen naar een gecontracteerde aanbieder
die de zorg kan verlenen. De NZa concludeert dat zorgverzekeraars hun verzekerden
beter kunnen informeren over de mogelijkheden van zorgbemiddeling door de zorgverzekeraar.
In de begeleidende brief bij dit onderzoek van de NZa heb ik benadrukt dat ik het
eens ben met deze conclusie van de NZa.

Vraag 5

Deelt u de mening dat het voor de patiënt niet uit zou mogen maken of iemand gecontracteerde
of ongecontracteerde palliatieve (terminale) zorg ontvangt voor wat betreft de juiste
zorg op het juiste moment?

Antwoord 5

Ik deel de mening dat iedere cliënt palliatieve terminale zorg dient te ontvangen
als dat nodig is. Ik deel de mening niet dat het daarbij niet uitmaakt of het gecontracteerde
of niet-gecontracteerde zorg is. Bij gecontracteerde zorg zijn er geen issues wat
betreft lagere vergoeding van de zorg, eventuele bijbetalingen door de verzekerde
of diens familie, en hoeft er niet gewacht te worden op goedkeuring van een machtiging.
Bij niet-gecontracteerde zorg zijn deze issues er wel. De verzekerde kan dus beter
kiezen voor gecontacteerde zorg.

Vraag 6

Kan palliatieve (terminale) zorg meteen worden gestart ongeacht of deze gecontracteerd
of ongecontracteerd geleverd wordt, zonder dat de zorgaanbieder of de nabestaanden
achteraf problemen krijgt met vergoeding door de zorgverzekeraar?

Antwoord 6

Met het overgrote deel van de zorgverleners zijn door zorgverzekeraars afspraken gemaakt
over onder meer kwaliteit en doelmatigheid. Deze gecontracteerde palliatieve (terminale)
zorg kan meteen gestart worden. Zorgverzekeraars hanteren in toenemende mate een machtigingenbeleid
voor niet-gecontracteerde zorg. Machtigingen kunnen nodig zijn om de rechtmatigheid
en doelmatigheid van de zorg te bewaken. Het vragen van een machtiging is een van
de maatregelen die zorgverzekeraars nemen om de contractering in de wijkverpleging
te bevorderen. Zorgverzekeraars mogen deze eis stellen; ook in het Hoofdlijnenakkoord
Wijkverpleging 2019–2022 is het gebruik van machtigingen bekrachtigd om gepast gebruik
in de zorg te bevorderen, gezien uit onderzoek is gebleken dat niet-gecontracteerde
zorgaanbieders onverklaard veel meer zorg inzetten dan gecontracteerde aanbieders.
De palliatieve terminale zorg mag gestart worden voordat een machtiging is afgegeven.
Totdat de machtiging wordt afgegeven is er dan echter geen zekerheid of deze zorg
(volledig) vergoed wordt door de zorgverzekeraar. Bij palliatieve terminale zorg moet
de machtigingsprocedure zo kort mogelijk zijn om werkbaar te zijn. Zorgverzekeraars
hebben de procedure zo ingericht – en waar nodig aangepast – dat een snelle beoordeling
van de machtiging mogelijk is (voorbeelden zijn indiening via internet en telefonische
goedkeuring, vooruitlopend op de formele goedkeuring), zodat de palliatieve (terminale)
zorg zo snel mogelijk kan starten.

Vraag 7

Wordt de afspraak over second opinion uit het Hoofdlijnakkoord Wijkverpleging4 netjes uitgevoerd? Zo ja, hoe verklaart u de signalen uit het artikel dat zorg eenvoudigweg
wordt afgewezen zonder opgaaf van reden door de zorgverzekeraar? Zo nee, op welke
wijze gaat u er zorg voor dragen dat alle partijen zich houden aan het Hoofdlijnakkoord
Wijkverpleging?

Antwoord 7

De betreffende afspraak uit het Hoofdlijnakkoord luidt: bij niet-gecontracteerde zorg
kan gebruik worden gemaakt van een second opinion, waarbij een andere partij kan worden
gevraagd de indicatiestelling opnieuw te beoordelen. Dit indien er signalen zijn dat
er sprake is van een niet-passende indicatie. Het gaat hier om een toets op de indicatiestelling
door een andere partij. Partijen zijn op dit moment bezig om een raamwerk te ontwikkelen
hoe deze maatregel uit het Hoofdlijnakkoord wijkverpleging uitgevoerd kan worden.
Dit raamwerk ligt er naar verwachting in het najaar van 2019.

Niet-gecontracteerde zorg kan niet afgewezen worden door de zorgverzekeraar zonder
opgaaf van redenen. Dit zou ook niet passend zijn, want de afspraak is dat de wijkverpleegkundige
indiceert. Dit wordt ook door zorgverzekeraars beaamd. Wel kan een zorgverzekeraar
een machtiging verplicht stellen. Voor niet-gecontracteerde zorg dient de zorgverzekeraar
dezelfde normen voor rechtmatigheid en doelmatigheid te hanteren als voor gecontracteerde
zorg.

V&VN en ZN zijn momenteel constructief met elkaar in gesprek om de afspraken over
het verder professionaliseren van de indicatiestelling na te komen. Mochten deze twee
partijen daarbij onvoldoende voortgang boeken, dan wordt dit aan de orde gesteld in
het bestuurlijk overleg wijkverpleging. Dat is het gremium waar de zeven HLA partijen
wijkverpleging gezamenlijk de voortgang van de HLA afspraken bewaken.

Vraag 8

Klopt het dat er «onduidelijkheden zijn wat betreft de term 24 uurs zorg», zoals Zorgverzekeraars
Nederland stelt in het artikel? Zo ja, bij wie zit deze onduidelijkheid als gevolg
waarvan? En wat vindt u hiervan?

Antwoord 8

Het klopt dat er onduidelijkheden zijn rondom de term 24 uurs zorg, aangezien de term
impliceert dat men recht zou hebben op 24 uur zorg per dag. Dit is niet standaard
het geval. De wijkverpleegkundige indiceert welke zorg er nodig is in de palliatieve
terminale fase. In de palliatieve terminale fase zijn er andere zorgdoelen, want de
focus gaat van ziektegerichte zorg (gezondheid verbeteren of stabiliseren) naar symptoomlastenbestrijding
en gecontroleerde achteruitgang. Dit vraagt om observeren en het netwerk in de gaten
houden. De intensiviteit neemt over het algemeen in deze fase toe. De hoeveelheid
zorg die ingezet wordt is in alle fasen van het leven afhankelijk van de verpleegkundige
diagnosen, de gewenste resultaten en de daarbij passende interventies. Op sommige
momenten kan dit meer zorg zijn dan gemiddeld en deze term vind ik passender dan 24
uurs zorg. Als de wijkverpleegkundige de inzet van het aantal uren zorg goed onderbouwt
conform de beroepsstandaarden en -normen (Normenkader V&VN), dan moeten deze uren
vergoed worden.

Vraag 9

Klopt het dat als iemand aangeeft thuis te willen sterven, er toch door de zorgverzekeraar
aangegeven wordt dat de dat «patiënt voor de 24 uur zorg die nodig is naar een hospice
zou moeten gaan»? Wat vindt u daarvan?

Antwoord 9

Uitgangspunt is dat iedereen recht heeft om te sterven waar hij of zij wil, met de
zorg die daarvoor nodig is. De wijkverpleegkundige indiceert daarvoor de benodigde
zorg die verantwoord thuis gegeven kan worden. De wijkverpleegkundige bepaalt daarbij
in samenspraak met de cliënt, andere hulpverleners en eventueel netwerk wie deze zorg
levert. Hierbij wordt rekening gehouden met de situatie van de cliënt, waaronder de
zorgbehoefte van de cliënt, de (on)mogelijkheden van de inzet van het netwerk c.q.
vrijwilligers, en de situatie thuis. Het aantal uren zorg dat de wijkverpleegkundige
indiceert conform de beroepsstandaarden en -normen (Normenkader V&VN) dient verleend
en vergoed te worden uit de Zorgverzekeringswet. Als de cliënt meer ondersteuning
wenst dan volgens de Zorgverzekeringswet mogelijk is, dan onderzoekt de wijkverpleegkundige
of het inzetten van vrijwilligers mogelijk is dan wel of een andere oplossing zoals
een hospice/bijna thuis huis een goed alternatief is. De wijkverpleegkundige geeft
dus aan welke opties er zijn voor de laatste fase, maar de beslissing ligt bij de
cliënt.

Vraag 10

Klopt het dat het Zorginstituut op dit moment onderzoek verricht naar de vergoeding
van het «waken» als onderdeel van de zorg die de wijkverpleegkundige indiceert en
levert? Wanneer is dit onderzoek gereed?

Antwoord 10

Dit klopt. Het Zorginstituut heeft dit onderzoek op 11 april gepubliceerd5.

Vraag 11

Kunt u per motie aangeven op welke wijze uitvoering is gegeven aan de moties Bergkamp
en Van der Staaij6, Van der Staaij c.s.7 en Van der Staaij en Dik-Faber?8

Antwoord 11

De motie van Bergkamp en Van der Staaij is afgedaan door zorgverzekeraars (opnieuw)
aan te spreken dat 24-uurs zorg vergoed dient te worden, zoals is aangegeven in de
brief «Palliatieve zorg: een niveau hoger» (Kamerstuk 29 509, nr. 64). De motie van Van der Staaij c.s. over budgetplafonds zijn meegenomen in de Monitor
contractering van de NZa (2018)9. In deze monitor concludeert de NZa dat de drie zorgverzekeraars die te maken hebben
gehad met patiëntenstops in verband met het bereiken van het budgetplafond, aangeven
aan dat de patiëntenstops in ieder geval niet golden voor een van de specialistische
zorgvormen, zoals de palliatieve terminale zorg. Op deze manier wordt de zorglevering
hiervan geborgd. Van de ondervraagde aanbieders was er één die een patiëntenstop heeft
afgegeven voor palliatieve terminale zorg in verband met een gebrek aan specialistisch
personeel. Dit hoeft niet direct gevolgen te hebben voor de continuïteit van zorg
als de zorgverzekeraar de patiënten kan bemiddelen naar een andere gecontracteerde
aanbieder die geen personeelsgebrek heeft. De motie van Van der Staaij en Dik-Faber
wil ik beantwoorden naar aanleiding van de resultaten van de Monitor contractering
2019, die voorjaar 2019 gepubliceerd wordt.

Vraag 12

Hoe kan het dat na alle debatten en overeenstemming in de Kamer over dit onderwerp,
er nog steeds problemen zijn? Bent u eens dat dit zo spoedig mogelijk moet worden
opgelost, omdat je maar één keer waardig afscheid van iemand kan nemen?

Antwoord 12

Uitganspunt is dat patiënten moeten kunnen sterven op de plek van voorkeur. Bij een
naturapolis geldt de afspraak tussen de verzekeraar en de verzekerde dat de zorgkosten
volledig worden vergoed als de cliënt naar een gecontracteerde aanbieder gaat. De
patiënten kunnen ook vaak bij aanbieders zonder contract terecht, maar dan is er vaak
een machtiging nodig voordat de zorg vergoed wordt. Zorgverzekeraars keuren deze machtigingen
vaak goed mits er is geïndiceerd conform de beroepsstandaarden en -normen (Normenkader
V&VN). Als cliënten zeker willen zijn van vergoedingen bij niet-gecontracteerde aanbieders,
dan kunnen zij voor een restitutiepolis kiezen.

De problemen die er nog zijn op het gebied van onduidelijkheid tussen wijkverpleegkundigen
en zorgverzekeraars rondom de indicatiestelling wil ik zo snel mogelijk oplossen.

Als eerste stap heeft V&VN het begrippenkader indicatieproces gepubliceerd en het
Zorginstituut heeft hier een nadere duiding over uitgebracht. V&VN heeft daarnaast
een korte versie van het begrippenkader ontwikkeld. Op korte termijn wordt gezamenlijk
bekeken of dit voldoende is of dat extra stappen nodig zijn om de onduidelijkheid
weg te nemen. Daarnaast vraag ik V&VN en ZN om de problemen die nog spelen met hun
achterban door te nemen en op te lossen.

Vraag 13

Klopt het dat het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport in gesprek is met
Zorgverzekeraars Nederland en Verzorgenden & Verpleegkundigen Nederland over onderhavige
problematiek? Wat is de aanleiding daartoe? Is de Kamer over deze problemen geïnformeerd?
Wordt het Zorginstituut hierbij betrokken? Zo ja, wanneer? Zo nee, waarom niet? Bent
u bereid om de uitkomst van dit overleg aan de Kamer te laten weten? Zo ja wanneer?

Antwoord 13

Het klopt dat ik met V&VN en ZN in gesprek ben over de onduidelijkheden rondom de
indicatiestelling en de vergoedingen in de laatste fase. Het Zorginstituut is hier
ook bij betrokken. De aanleiding hiervoor zijn de diverse signalen die ik heb ontvangen
over de onduidelijkheden rondom de indicatiestelling en de vergoedingen in de palliatieve
fase. Mede als gevolg van deze gesprekken is het onderdeel palliatieve zorg meegenomen
in het begrippenkader indicatieproces van V&VN en heeft het Zorginstituut hier een
duiding over gemaakt. De uitkomsten zijn op 10 april (begrippenkader V&VN) en 11 april
(duiding Zorginstituut) gepubliceerd10.

Toelichting:

Deze vragen dienen ter aanvulling op eerdere vragen terzake van het lid Hijink (SP),
ingezonden 3 april 2019 (Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2018–2019, nr. 2427)