Antwoord schriftelijke vragen : Antwoord op vragen van het lid Slootweg over het bericht dat private equity goed is voor recordaantal overnames in Nederlandse zorg

Antwoord van Minister De Jonge (Volksgezondheid, Welzijn en Sport) (ontvangen 24 april
2019). Zie ook Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2018–2019, nr. 2208.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht «Private equity goed voor recordaantal overnames
in Nederlandse zorg»?1

Antwoord 1

Ja.

Vraag 2 en 3

Klopt het dat in 2018 er 96 transacties in de zorg plaatsvonden die goed zijn voor
ongeveer 2,3 miljard euro?

Klopt het 20% van deze overnames in 2018 plaatsvonden door partijen uit het buitenland?

Antwoord 2 en 3

Er moet bij de NZa goedkeuring gevraagd worden voor een concentratie (fusie of overname)
zodra een van de bij de concentratie betrokken partijen door vijftig of meer personen
zorg doet verlenen. De NZa toetst de concentratie aan de hand van de zorgspecifieke
fusietoets die is neergelegd in de Wet marktordening gezondheidszorg. In dat kader
zijn er in 2018 167 besluiten genomen. Bij vier concentraties was een buitenlandse
partij betrokken. Deze cijfers verschillen van de cijfers uit het in het artikel aangehaalde
rapport van Deloitte. De reden hiervoor is dat Deloitte en de NZa andere afbakeningen
hanteren. Zo moet bij de NZa een concentratie gemeld worden met partijen die kwalificeren
als zorgaanbieder in de zin van de Wet marktordening gezondheidszorg, terwijl Deloitte
mogelijk een andere begrip heeft gehanteerd. Daarnaast heeft Deloitte concentraties
van zorgorganisaties met een omzet van ten minste € 5 mln. geanalyseerd.

Vraag 4 en 5

Kunt u een overzicht vanaf 2012 geven van het aantal overnames in de zorg door private
equity partijen en/of kopers uit het buitenland? Kunt u ook aangeven tegen welk bedrag
deze transacties plaatsvonden?

Kunt u daarin een onderscheid aanbrengen in welke zorgsectoren deze overnames plaatsvonden?

Antwoord 4 en 5

De cijfers die bij de NZa bekend zijn hebben betrekking op de zorgspecifieke fusietoets
door de NZa die in 2014 is ingevoerd.

In 2014 zijn 65 besluiten genomen waarbij geen buitenlandse partijen betrokken waren.

In 2015 zijn 90 besluiten genomen, één met een buitenlandse partij in de medisch-specialistische
zorg.

In 2016 zijn 113 besluiten genomen, twee daarvan waren met een buitenlandse partij.
Beide gevallen waren in de hulpmiddelensector.

In 2017 zijn 132 besluiten genomen, één daarvan was met een buitenlandse partij en
dit betrof mondzorg.

Zoals toegelicht in mijn antwoord op vragen 2 en 3 zijn in 2018 167 besluiten genomen
waarbij in vier gevallen een buitenlandse partij was betrokken. Het betreft voorgenomen
overnames in WLZ zorg (verpleeghuiszorg), medisch-specialistische zorg, diagnostiek
en de mondzorg (holding van keten van tandartsen).

Desgevraagd heeft de NZa geen exacte informatie over de transactiesommen en over de
betrokkenheid van private equity partijen, die zowel Nederlands als buitenlands kunnen
zijn.

Vraag 6

Klopt dat wanneer buitenlandse partijen een Nederlandse zorgaanbieder overnemen ze
zich volgens Nederlands recht moeten houden aan de fingerende kwaliteitsstandaarden
voor de zorg? Zo ja, waardoor kunnen private equity partijen deze zorg dan «veel goedkoper
en efficiënter bieden»?

Antwoord 6

Alle zorgaanbieders die in Nederland zorg leveren moeten voldoen aan de Nederlandse
wet- en regelgeving. Dat geldt onder andere voor de eisen rond kwaliteit van zorg
en de besturing van zorginstellingen zoals wettelijk vastgelegd in de Wet kwaliteit
klachten en geschillen zorg (Wkkgz) en de Wet toelating zorginstellingen (WTZi). De
Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) ziet hierop toe. Daarnaast gebruikt de IGJ
in haar toezicht op deze weten de Governancecode zorg 2017 als breed gedragen veldnorm.

In het artikel wordt als voorbeeld genoemd dat de overname van laboratoria door een
buitenlandse partij kan leiden tot een bepaalde schaalgrootte waardoor goede kwaliteit
geleverd kan worden tegen lagere kosten dan wanneer een kleiner nationaal laboratorium
dezelfde diensten op kleinere schaal levert. Dat laat dus onverlet dat de Nederlandse
wet- en regelgeving gewoon van toepassing is.

Vraag 7

Zijn de omzet en de winstmarges de afgelopen jaren gestegen van de zorgondernemingen
die zijn overgenomen?

Antwoord 7

Ik heb geen overzicht van de omzet en winstmarges van zorgondernemingen die zijn overgenomen.

Vraag 8

Kunt u aangeven wat precies ketenvorming is en hoe de zogeheten «buy-and-build»-strategie
precies werkt?

Antwoord 8

Bij ketenvorming sluiten ondernemingen zich aan bij een systeem waarbij de verschillende
filialen doorgaans volgens dezelfde formule opereren. Aangesloten filialen kunnen
in volledig eigendom van de keten zijn of bestaan uit zelfstandige franchisenemers.

In het artikel wordt gesproken van een «buy-and-build»-strategie waarbij een partij
een keten overneemt en die keten vervolgens weer overnames doet.

Vraag 9

Kan inzichtelijk worden gemaakt in welke mate de kwaliteit van de zorg gestegen voor
de patiënt/cliënt na de overname door een private equity partij?

Antwoord 9

Zorginstellingen moeten, ongeacht het eigenaarschap, zich houden aan de regelgeving
rond kwaliteit. Toezichthouders, en met name de IGJ, zien erop toe dat het kwaliteitsniveau
van geleverde zorg bij zorginstellingen voldoen aan de wettelijke standaarden. Zie
ook mijn antwoord op vraag 6. Ik vind het van belang dat de IGJ hier op toeziet en
ingrijpt wanneer de zorg onder maat is. Omdat de kwaliteit, ongeacht de achterliggende
eigendomsrelatie, altijd op orde moet zijn, zie ik geen aanleiding voor een vergelijkend
onderzoek tussen zorginstellingen die recentelijk overgenomen zijn door een private
equity partij en andere zorginstellingen.

Vraag 10

Hoe verstaat u de opmerking van Deloitte-partner Dagmar Enkelaar dat private equity
partijen «de krenten uit de pap pikken» precies?

Antwoord 10

Het is denkbaar dat private equity partijen zich meer richten op die vormen van zorg
waar bedrijfseconomisch voordeel of meer efficiëntie te behalen is met een bepaald
businessmodel, bijvoorbeeld door meer schaalgrootte. Ik vind het van belang dat dit
geen negatieve effecten mag hebben voor de toegankelijkheid van zorg aan patiënten
die bijvoorbeeld een complexere zorgbehoefte hebben. Hier ligt een belangrijke taak
voor zorgverzekeraars en zorgkantoren, aan wie een zorgplicht is opgelegd om te waarborgen
dat voor hun verzekerden voldoende goede zorg beschikbaar is. Op de naleving van de
zorgplicht wordt toegezien door de NZa.

Vraag 11

Heeft u signalen dat deze private equity partijen als voornaamste strategie hebben
om via risico-selectie wel de lichtere patiënten/cliënten behandelen, maar de patiënten/cliënten
die zwaardere zorg nodig hebben te weren?

Antwoord 11

Ik heb geen concrete signalen ontvangen dat dit het geval zou zijn. Ook de NZa heeft
geen signalen van zorgverzekeraars ontvangen dat dit het geval zou zijn.

Vraag 12 en 13

Is er sprake van volumegroei wanneer private equity partijen een zorgaanbieder overnemen?

Verandert na een overname van een private equity partij de verhouding vast-flexibel
personeel in de richting van meer flexibel personeel bij een zorgaanbieder?

Antwoord 12, 13 en 15

Zorginstellingen zijn private instellingen die zelf verantwoordelijk zijn voor beslissingen
over volumegroei, arbeidsovereenkomsten en vastgoedtransacties. Ik beschik momenteel
niet over de informatie die nodig is om het effect van een overname van een instelling
door een private equity op de genoemde punten te kunnen geven.

Vraag 14

Is er sprake van meer (regionale) macht concentratie aan de kant van de zorgaanbieder
na overnames door private equity partijen?

Antwoord 14

De NZa heeft geen signalen ontvangen van toegenomen marktmacht die gerelateerd is
aan overnames door private equity partijen. De NZa beschikt over de bevoegdheid om
aan een partij met aanmerkelijke marktmacht specifieke verplichtingen op te leggen
om mededingingsproblemen te voorkomen en de belangen van patiënten en verzekerden
te beschermen.

Vraag 15

Ziet u een meer vastgoedtransacties na overname van een zorgaanbieder door een private
equity partij?

Antwoord 15

Zie het antwoord hierboven op vraag 12, 13 en 15.