Nota n.a.v. het (nader/tweede nader/enz.) verslag : Nota naar aanleiding van het verslag

Nr. 5
NOTA NAAR AANLEIDING VAN HET VERSLAG

Ontvangen 20 maart 2019

Met belangstelling heb ik kennisgenomen van de vragen en opmerkingen van de vaste
commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport inzake dit wetsvoorstel. Ik dank
de leden van de VVD-fractie, de CDA-fractie, de D66-fractie en de SP-fractie voor
hun bijdragen. Het heeft mij verheugd dat de commissie, onder het voorbehoud dat de
gestelde vragen en gemaakte opmerkingen voldoende zullen worden beantwoord, de openbare
behandeling van het wetsvoorstel genoegzaam voorbereid acht. Hierna ga ik dan ook
graag in op de door deze leden gestelde vragen en gemaakte opmerkingen. Daarbij heb
ik zoveel mogelijk de indeling van het verslag aangehouden.

Algemeen

De leden van de VVD-fractie begrijpen dat vervolgonderzoek nodig is om te bepalen of het verrichten van endoscopieën,
electieve cardioversie en defibrillatie ook toegelaten kan worden als voorbehouden
handeling voor de klinisch technoloog. Op basis van hetgeen is beschreven in de memorie
van toelichting vragen deze leden de regering hoe dit vervolgonderzoek eruit komt
te zien. Is de verwachting dat vervolgonderzoek wel voldoende kwantitatieve data gaat
opleveren? Wat wordt de looptijd van dit vervolgonderzoek? Hoe worden de beroepsgroepen
en de patiëntervaringen hierin meegenomen? Op welke termijn wordt dit geëvalueerd?
Op welke wijze wordt de Kamer hierin meegenomen?

De voorbehouden handelingen endoscopie, electieve cardioversie en defibrillatie maken
– samen met zes andere voorbehouden handelingen – onderdeel uit van het experiment
om de klinisch technoloog tijdelijk voor een aantal voorbehouden handelingen zelfstandig
bevoegd te maken. Om te evalueren in hoeverre het doelmatig en doeltreffend is om
de in het kader van het experiment toegekende zelfstandige bevoegdheden definitief
aan de klinisch technologen toe te kennen, is een evaluatieonderzoek uitgevoerd.1 Dit evaluatieonderzoek (uitgevoerd door onafhankelijke onderzoekers) had een doorlooptijd
van 3,5 jaar en is in maart 2018 afgerond. Tijdens het evaluatieonderzoek zijn zowel
kwantitatieve als kwalitatieve data verzameld om de doeltreffendheid en doelmatigheid
van de tijdelijke zelfstandige bevoegdheid te evalueren. Uit het eindrapport blijkt
dat defibrillatie, electieve cardioversie en endoscopie door slechts enkele klinisch
technologen verricht worden. Tijdens het derde, en laatste, meetmoment werden defibrillatie
en electieve cardioversie zelfs door geen enkele klinisch technoloog verricht (zie
pagina 166 van het eindrapport). Aangezien het evaluatierapport vrij recent is afgerond,
is de regering niet voornemens een vervolgonderzoek te doen om te bepalen of het doeltreffend
en doelmatig is om ook voor deze drie voorbehouden handelingen een definitieve zelfstandige
bevoegdheid aan de klinisch technoloog toe te kennen. Op dit moment overweegt de beroepsgroep
hier een eigen onderzoek naar te doen.

Wat zijn de consequenties voor de klinisch technoloog dat deze drie voorbehouden handelingen
nog onvoldoende zijn meegenomen? Kan de regering inzicht geven wat dit in de praktijk
betekent voor de werkverdeling tussen de arts, physician assistant, verpleegkundige
en de klinisch technoloog?

Uit het eindrapport van het hiervoor genoemde evaluatieonderzoek bleek dat er onvoldoende
gegevens zijn om te oordelen dat het doeltreffend en doelmatig is om de klinisch technoloog
voor de voorbehouden handelingen defibrillatie, electieve cardioversie en endoscopie
definitief een zelfstandige bevoegdheid toe te kennen. Met de inwerkingtreding van
dit wetsvoorstel zal de klinisch technoloog enkel zelfstandig bevoegd zijn tot het
verrichten van de handelingen genoemd in deze wetswijziging. Hiermee komt de tijdelijke
zelfstandige bevoegdheid voor deze drie voorbehouden handelingen te vervallen, evenals
voor de voorbehouden handeling steenvergruizing. De consequentie hiervan is dat de
klinisch technoloog deze voorbehouden handelingen niet meer zelfstandig mag indiceren,
uitvoeren of delegeren. Het blijft mogelijk dat de klinisch technoloog deze voorbehouden
handelingen uitvoert in opdracht van een hiertoe bevoegde zorgprofessional (bijv.
arts), mits hij bekwaam is.

Gezien het feit dat slechts enkele klinisch technologen deze voorbehouden handelingen
verrichten, is het aannemelijk dat dit geen grote consequenties zal hebben voor de
werkverdeling tussen de klinisch technoloog en andere zorgprofessionals.

Wil de regering tevens een verklaring geven waarom uit de evaluatie is gebleken dat
er geen gebruik wordt gemaakt van de mogelijkheid om de klinisch technoloog in de
zetten bij het vergruizen van nierstenen (steenvergruizing)? Wie doet dit nu dan wel?
Is het de verwachting dat dit in de toekomst nog gaat veranderen?

Het evaluatieonderzoek heeft zich gericht op het indiceren, uitvoeren en delegeren
van de in het experiment genoemde voorbehouden handelingen door de klinisch technoloog.
Er is geen onderzoek gedaan welke professionals er naast de klinisch technoloog ook
deze voorbehouden handelingen zelfstandig verrichten. Uit het evaluatieonderzoek is
overigens gebleken dat de klinisch technoloog in de onderzoeksperiode geen enkele
maal bij steenvergruizing is ingezet, ook niet in opdracht van een arts. Momenteel
is – los van dit experiment – alleen de arts zelfstandig bevoegd tot het uitvoeren
van de voorbehouden handelingen steenvergruizing. Er zijn geen indicaties dat dit
in de (nabije) toekomst zou moeten veranderen.

In de zorg gaan de ontwikkelingen op het gebied van medische technologie razendsnel.
De leden van de VVD-fractie willen in dat kader dan ook graag van de regering weten hoe zij aankijkt tegen de
ontwikkeling van de klinisch technoloog binnen de gezondheidszorg. Wat gaat dit betekenen
voor het aantal opleidingsplaatsen voor klinische technologie? Is de verwachting dat
het aantal klinisch technologen dat jaarlijks afstudeert de komende jaren toeneemt?
En zo ja, is de mogelijke inzet van de klinisch technoloog voldoende bekend bij zorginstellingen,
zodat zij daadwerkelijk aan de slag kunnen? Zo nee, wat is de regering voornemens
te doen om die bekendheid te vergroten?

De (door)ontwikkeling van medische technologie gaat snel. De klinisch technoloog is
hierin belangrijk. Op dit moment bieden de technische universiteit Delft (in samenwerking
met de Erasmus universiteit Rotterdam en de universiteit Leiden) en de universiteit
van Twente een opleiding aan tot klinisch technoloog. Beide bacheloropleidingen klinische
technologie hebben een numerus fixus, dat wil zeggen dat deze opleidingen zelf het
aantal plaatsen bepalen. In het academisch jaar 2019 – 2020 kunnen in totaal 250 studenten
instromen, in het jaar 2018 – 2019 waren dat 230 studenten, waarmee de capaciteit
met 20 wordt uitgebreid. Wat betreft het aantal eerstejaars: dit aantal is gegroeid
van 122 in collegejaar ’13/’14 tot 236 in collegejaar ’18/’19. Dat komt vooral doordat
de technische universiteit Delft vanaf het collegejaar ’14/’15 100 plaatsen aanbiedt.
Het toegenomen aantal plaatsen heeft ook gevolgen voor het aantal gediplomeerden.
Het aantal gediplomeerden voor de bachelor klinische technologie is toegenomen van
72 in collegejaar ’13/’14 tot 134 in collegejaar ’17/’18. Een prognose van het aantal
afgestudeerden in de toekomst is er nog niet, maar door de verhoging van het aantal
plaatsen, is de verwachting dat over een paar jaar ook het aantal afgestudeerden toeneemt.
Het aantal eerstejaars studenten voor de master technical medicine, die opleidt tot
klinisch technoloog, is de afgelopen jaren gestegen van 75 in het studiejaar 2013
tot 96 in 2018. Het aantal afgestudeerden van de masteropleiding bedroeg in het studiejaar
2017 53 studenten. De verwachting is dat ook het aantal afgestudeerden van de masteropleiding
in de toekomst zal toenemen, doordat de opleiding in Delft erbij is gekomen.

Wat betreft de bekendheid van de klinisch technologen binnen de zorginstellingen:
tussen de klinisch technologen en andere beroepsgroepen vinden doorlopend gesprekken
plaats met als doel klinisch technologen binnen zorginstellingen optimaal te kunnen
laten functioneren. Naar verwachting zal de wettelijke verankering van het beroep
van de klinisch technoloog in de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg
(Wet BIG) leiden tot nog meer bekendheid bij zorginstellingen zodat afgestudeerde
klinisch technologen nog sneller en breder kunnen worden ingezet in de gezondheidszorg.
Het is aan de beroepsgroep om de bekendheid van het beroep bij zorginstellingen verder
te vergroten. Hiertoe is door de beroepsgroep samen met vertegenwoordigers van onder
meer de Landelijke Vereniging Artsen in Dienstverband (LAD) en de Federatie van Beroepsorganisaties
in de zorg (FBZ) een functieprofiel opgesteld en worden best practices verspreid.

Op welke wijze kunnen de contextuele factoren die de inzet van de klinisch technoloog
nu beperken, aldus het evaluatieonderzoek, verder worden beperkt? Gaat dit met zich
meebrengen dat deze professional in de toekomst meer voorbehouden handelingen mag
verrichten? Zo ja, op welke wijze wordt in de Wet BIG voorzien dat op dit soort ontwikkelingen
snel kan worden ingespeeld?

Wat betreft beperkingen ten aanzien van het zelfstandig kunnen verrichten van voorbehouden
handelingen: in het wetsvoorstel zijn vijf voorbehouden handelingen opgenomen. Van
deze vijf handelingen is de doelmatigheid en de doeltreffendheid aannemelijk geworden.
Indien er in de toekomst een verlangen is om meer handelingen aan de klinisch technoloog
voor te behouden, is een van de mogelijkheden dat door middel van een experiment op
grond van artikel 36a van de Wet BIG te onderzoeken. Ervan uitgaande dat zo’n experiment
veilig kan geschieden, kan dan worden onderzocht of een eventuele toekenning van extra
bevoegdheden doeltreffend en doelmatig is. Vooralsnog is daar echter geen aanleiding
toe omdat het evaluatieonderzoek helder aangeeft dat de bevoegdheden die nu niet worden
toegekend, tijdens het experiment niet of nauwelijks gebruik is gemaakt.

Andere in het evaluatieonderzoek genoemde beperkingen, zoals belemmeringen in de toegang
tot patiëntendossiers, kunnen door dit wetsvoorstel niet worden opgelost. Hierover
is de beroepsgroep in gesprek met de desbetreffende partijen, zoals met de hiervoor
genoemde FBZ en de Nederlandse Federatie van Universitair Medisch Centra (NFU).

Is de regering voornemens om periodiek te evalueren of de lijst met voorbehouden handelingen
volstaat om aan de behoeften in de dagelijkse praktijk tegemoet te komen?

Er is geen periodieke evaluatie of de lijst met voorbehouden handelingen voor de verschillende
beroepsroepen nog volstaat. Het zijn de beroepsgroepen zelf die het initiatief nemen
om bij nieuwe ontwikkelingen met mij in overleg te treden over aanpassing van de aan
hen toegekende bevoegdheden. Overigens heb ik wel vorig jaar de Raad voor de Volksgezondheid
en Samenleving (RVS) gevraagd een advies uit te brengen over de toekomstbestendigheid
van de Wet BIG, waarbij ook de vraag voorligt naar de toekomstbestendigheid van de
voorbehouden handelingen. Ik heb uw Kamer hierover op 20 december 2018 geïnformeerd.2 Het streven is dat de RVS het advies voor de zomer van 2019 afrondt. Ik zie met belangstelling
naar dit advies uit.

De leden van de VVD-fractie vragen de regering of zij bereid is om de mogelijkheden te verkennen om ook klinisch
technologen te laten registreren en declareren.

Het is belangrijk te benadrukken dat opname in de Wet BIG niet betekent dat daarmee
het recht ontstaat om te kunnen registreren en declareren. Echter heeft de klinisch
technoloog (momenteel) geen recht om zelfstandig een dbc-zorgtraject te openen. Daarnaast
kan de klinisch technoloog geen consulten registeren, omdat niet wordt voldaan aan
de omschrijving in de Regeling medisch-specialistische zorg. De Nederlandse Zorgautoriteit
(NZa) beslist welke beroepsbeoefenaren de poortfunctie mogen uitvoeren en daarmee
het recht hebben om een dbc-zorgtraject te openen. Om hiervoor in aanmerking te komen
kan een beroepsgroep een verzoek indienen bij de NZa. De Nederlandse Vereniging voor
Technische Geneeskunde (NVvTG) heeft een verzoek ingediend. Dat heeft ertoe geleid
dat de NZa voornemens is per 1 januari 2020 de klinisch technologen de poortfunctie
toe te kennen waardoor het mogelijk wordt zelfstandig dbc-zorgtrajecten te openen.
Daarnaast is het voornemen dat per 1 januari 2020 het mogelijk wordt gemaakt dat de
klinisch technoloog consulten kan registreren.

De leden van de CDA-fractie vragen of er door de beroepsgroep daadwerkelijk vervolgonderzoek wordt uitgevoerd
om te beoordelen of de zelfstandige bevoegdheid voor het verrichten van endoscopieën,
electieve cardioversies en defibrillatie alsnog aan de klinisch technoloog kan worden
toegekend. Deze leden vragen hoe dit onderzoek uitgevoerd kan worden als met de inwerkingtreding
van dit wetsvoorstel het experiment met de tijdelijke toekenning van deze voorbehouden
handelingen wordt beëindigd.

Uit het evaluatieonderzoek blijkt dat er onvoldoende data beschikbaar waren om de
doeltreffendheid en doelmatigheid van de toekenning van enkele voorbehouden handelingen
aan te tonen. Dit houdt in dat slechts enkele klinisch technologen deze handelingen
hebben verricht tijdens de onderzoeksperiode. Er is daarom onvoldoende aanwijzing
dat het toekennen van deze handelingen aan de klinisch technoloog nodig is.

De leden van de CDA-fractie vragen daarnaast waarom een experiment dat tot 1 januari 2019 loopt voortijdig wordt
geëvalueerd. Is dit van tevoren zo afgesproken?

Het evaluatieonderzoek had een looptijd van 3,5 jaar (september 2014 t/m maart 2018).
De onderzoekers zijn gevraagd hun bevindingen in maart 2018 te rapporteren, omdat
zo nodig voor het verstrijken van de termijn van het experiment (31 december 2018)
een wetsvoorstel bij uw Kamer moest zijn ingediend om het experiment te kunnen continueren
tot de daadwerkelijke inwerkingtreding van een definitieve regeling.

De leden van de D66-fractie vragen wat de planning is voor de inwerkingtreding van de wet. En zal tot de inwerkingtreding
van de wet, het «volledige» experiment blijven gelden, waaronder de (nu nog) negen
voorbehouden handelingen?

Het volledig experiment, met negen voorbehouden handelingen, zal gelden tot het wetsvoorstel,
met vijf voorbehouden handelingen, van kracht wordt. De planning voor de inwerkingtreding
van de wet is 1 januari 2020.

Deze leden vragen ook op welke wijze het benodigde vervolgonderzoek zal worden vormgegeven
naar de drie voorbehouden handelingen waarvoor momenteel nog onvoldoende kwantitatieve
data naar voren zijn gekomen waardoor de doeltreffendheid (nog) niet is gebleken.
Op welke termijn zal hierover een beslissing genomen kunnen worden?

De leden van de VVD- en CDA-fracties hebben vergelijkbare vragen gesteld als de leden
van D66-fractie. Ik verwijs deze leden voor het antwoord op hun vragen dan ook naar
de reactie op die vragen.

De leden van de SP-fractie lezen in het voorliggende wetsvoorstel dat klinisch technologen een aanvulling zijn
op de kennis en ervaring van de arts en andere disciplines door hun specifieke en
complexe kennis. In hoeverre is er sprake van taakherschikking als zij na opname in
de lijst van registerberoepen ook daadwerkelijk voorbehouden handelingen van artsen
kunnen overnemen? Kan de regering dit nader toelichten?

Taakherschikking houdt in «[...] het structureel herverdelen van taken tussen verschillende
beroepen [...]»3 (RVS 2002). De regering moedigt aan dat taakherschikking plaatsvindt waarbij dit
de doeltreffendheid, doelmatigheid en veiligheid van zorg bevordert. Het wetsvoorstel
voorziet dat klinisch technologen structureel taken zelfstandig kunnen overnemen van
andere zorgprofessionals, waaronder artsen. De opname van de klinisch technoloog als
artikel-3-beroep in de Wet BIG maakt het dus juist mogelijk dat deze taakherschikking
kan plaatsvinden. Dat neemt niet weg dat de klinisch technoloog ook een eigen expertise
heeft, te weten het ontwikkelen, verbeteren en gebruiken van complexe medische technologie,
die maakt dat opname in artikel 3 van de Wet BIG gewenst is.

Genoemde leden maken uit de evaluatie op dat niet alle voorbehouden handelingen worden
overgenomen omdat vervolgonderzoek nodig is. Zij vragen de regering of het niet beter
is om te wachten op de resultaten van het vervolgonderzoek alvorens deze wijziging
in de wet in te voeren. Waarom wordt nader onderzoek niet afgewacht?

De leden van de VVD-, CDA- en D66-fracties hebben vergelijkbare vragen gesteld als
de leden van SP-fractie. Ik verwijs deze leden voor het antwoord op hun vragen dan
ook naar de reactie op die vragen.

Voorts lezen de leden van de SP-fractie in het voorliggende wetsvoorstel dat de arts zelf geen expertise heeft in de complexe
medisch technische handelingen die de klinisch technoloog uitvoert. Kan de regering
verduidelijken wat hiermee precies bedoeld wordt?

De klinisch technoloog is een technisch-medisch professional, opgeleid in het ontwikkelen,
verbeteren en gebruiken van complexe medische technologie. De opleiding tot klinisch
technoloog en de opleiding tot (basis)arts verschillen op inhoud. De opleiding tot
klinisch technoloog is gebaseerd op, en ontworpen vanuit, kennis en kunde vanuit de
wiskunde, natuurkunde, elektrotechniek, werktuigbouwkunde en informatica, domeinen
die slecht vertegenwoordigd zijn in de opleiding tot arts. De arts wordt niet opgeleid
om medische technologie te ontwikkelen en te verbeteren. Daarnaast is er minder nadruk
op het gebruik van medische technologie in de opleiding tot (basis)arts. De klinisch
technoloog heeft een eigen deskundigheidsdomein en zijn specifieke competenties vormen
een aanvulling op de kennis en kunde van de arts.

De leden van de SP-fractie missen in het voorliggende wetsvoorstel welke aanbevelingen en/of kritiekpunten de
regering heeft ontvangen van consultatiepartijen naast het Adviescollege toetsing
regeldruk (ATR). Waarom is dit niet in de memorie van toelichting opgenomen en kan
de regering een nader overzicht hiervan de Kamer doen toekomen?

Aan de begeleidingscommissie van het evaluatieonderzoek hebben verschillende stakeholders
deelgenomen. De meningen en kritiekpunten van de stakeholders t.a.v. de zelfstandige
bevoegdheid zijn beschreven in het evaluatieonderzoek. Zo waren de Koninklijke Maatschappij
tot bevordering van de Geneeskunst (KNMG) en de Federatie Medisch Specialisten (FMS)
vertegenwoordigd in de begeleidingscommissie. Het onderzoek, met daarin meegewogen
de hiervoor bedoelde meningen en kritiekpunten, zijn uitgemond in een openbaar rapport
met een eindconclusie, dat als uitgangspunt voor dit wetsvoorstel heeft gediend. De
standpunten waar de leden van de SP-fractie op doelen zijn weliswaar niet in de memorie
van toelichting opgenomen, maar wel herleidbaar.

Kan de regering aangeven welke nadelen artsen, wetenschappers en andere betrokkenen
verwachten van de voorliggende wetswijziging? Welke risico’s worden door beroepsgroepen
gesignaleerd als klinische technologen voorbehouden handelingen van specialisten gaan
overnemen?

Het eindrapport van het onafhankelijk onderzoeksteam geeft een overzicht van hoe belanghebbende
groeperingen en aanpalende beroepsgroepen denken over het toekennen van een zelfstandige
bevoegdheid aan de klinisch technoloog. Deze meningen zijn meegenomen in het besluit
de klinisch technoloog een zelfstandige bevoegdheid toe te kennen voor vijf voorbehouden
handelingen. Uit de resultaten van het evaluatieonderzoek blijkt tevens dat er geen
negatieve bijeffecten naar voren zijn gekomen als gevolg van het tijdelijk toekennen
van een zelfstandige bevoegdheid. Er is daarom geen sprake van veiligheidsrisico’s
bij het toekennen van een definitieve zelfstandige bevoegdheid voor deze vijf voorbehouden
handelingen.

Tot slot vragen de leden van de SP-fractie de regering of er meer beroepen op de lijst staan om in de BIG opgenomen te worden.
Kan de regering dit nader toelichten? Genoemde leden vragen met name aandacht voor
verpleegkundigen, die de overstap hebben gemaakt naar het beroep chauffeur ambulancezorg.
Na vijf jaar verloopt hun BIG-registratie en verliezen deze enthousiaste verpleegkundigen
– die tevens handelingen verrichten – hun registratie. Kan de regering aangeven of
dit wenselijk is? Zou het – ook in het licht van de grote personeelstekorten in de
zorg – niet beter zijn als verpleegkundigen die als ambulancechauffeur werken hun
registratie behouden of dat zij als beroepsgroep in het register worden opgenomen?
De leden van de SP-fractie vragen om een reactie op dit punt.

Er is een wetsvoorstel naar uw Kamer gestuurd om de orthopedagoog-generalist op te
nemen in artikel 3 van de Wet BIG. Ook loopt er een art. 36a experiment met de bachelor
medisch hulpverlener (2017 – 2022) en treft de regering voorbereidingen om een art.
36a experiment te starten voor de mondhygiënist. De algemene maatregel van bestuur
die het experiment voor de mondhygiënist mogelijk moet maken ligt op dit moment ter
advisering bij de Raad van State.

De leden van de SP-fractie vragen ook aandacht voor verpleegkundigen die de overstap
hebben gemaakt naar ambulancechauffeur. Ik ben blij dat zorgverleners bredere functiemogelijkheden
hebben en benutten. Het experiment met de bachelor medische hulpverlener is daar een
goed voorbeeld van. Deze hulpverlener kan ook op de ambulance worden ingezet. Tegelijkertijd
is het voor de kwaliteit van de beroepsuitoefening van belang dat zorgprofessionals
bekwaam blijven in het uitoefenen van hun beroep. Hiertoe dient de (her)registratie.
Patiënten die in het BIG-register kijken, vertrouwen erop dat de zorgverleners in
het register deskundig zijn en blijven. Door eens in de 5 jaar opnieuw te registeren
volgens bepaalde criteria, kunnen we deze deskundigheid en bevoegdheid van zorgverleners
waarborgen. Herregistratie is mogelijk op basis van werkervaring, dan wel op basis
van scholing. Voor wat betreft de werkervaringseis geldt dat een verpleegkundige minimaal
2.080 uur werkzaam dient te zijn binnen zijn deskundigheidsgebied. De werkzaamheden
van de ambulancechauffeur kunnen in beginsel niet mee tellen voor de werkervaringseis,
tenzij de zorgverlener zelf kan aantonen dat de werkzaamheden wel verricht zijn binnen
het deskundigheidsgebied van de verpleegkundigen. Dit is in het belang van de kwaliteit
van zorg.

De Minister voor Medische Zorg,
B.J. Bruins