Antwoord schriftelijke vragen : Antwoord op vragen van het lid Van Gerven over het niet vergoeden van een uitname van siliconenprotheses op basis van siliconenincompatibiliteit door zorgverzekeraar Zilveren Kruis Achmea

Antwoord van Minister Bruins (Medische Zorg) (ontvangen 22 februari 2019). Zie ook
Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2018–2019, nr. 1312.

Vraag 1

Wat is uw oordeel over de afwijzing van Zilveren Kruis Achmea om de uitname van siliconenprothese
bij mevrouw R te vergoeden ondanks het gegeven dat de behandelend specialist dit geïndiceerd
acht?1

Antwoord 1

Zorginstituut Nederland heeft in zijn standpunt van 31 mei 2018 uitgesproken in welke
situaties sprake is van een medische noodzaak voor het verwijderen (explantatie) van
een borstimplantaat en deze explantatie tot het basispakket van de Zorgverzekeringswet
behoort. Het Zorginstituut geeft in zijn standpunt aan dat in geval van aanhoudende
systemische klachten, sprake is van een medische noodzaak voor het verwijderen van
het siliconen borstimplantaat. Hierbij gelden wel voorwaarden, namelijk dat is gebleken
dat patiënten niet positief reageren op andere behandelingen gericht op het verminderen
van de systemische klachten. Explantatie van de borstprothese moet gezien worden als
een laatste middel («last resort»). Dit betekent dat het gaat om anderszins uitbehandelde
patiënten die voorafgaand aan de explantatie onder behandeling zijn geweest voor hun
systemische klachten door een medisch specialist, zoals een internist of klinisch
immunoloog. Verder moeten de klachten aantoonbaar fysiek en/of sociaal disfunctioneren
veroorzaken.

Uit de informatie die ik van Zilveren Kruis heb verkregen over de beslissing om de
explantatie van de siliconen borstprothesen bij mevrouw R. niet uit de basisverzekering
te vergoeden, is het volgende gebleken.

In juni 2017 is een eerste aanvraag voor vergoeding van de verwijdering van borstprothese
afgewezen. Redenen voor die afwijzing waren onder meer:

– er was geen sprake van een lekkage van een siliconen borstprothese;

– er waren geen aanwijzingen voor een systemische auto-immuniteit;

– er waren al klachten vanaf het moment van behandeling met chemotherapie na borstkanker,
vanaf 2007; en

– reconstructie en het plaatsen van de prothese hebben pas in 2010 plaatsgevonden.

In september 2018 is een nieuwe aanvraag bij de zorgverzekeraar ingediend. Omdat deze
aanvraag te weinig gegevens bevatte heeft Zilveren Kruis aanvullende vragen gesteld.
Zo is expliciet gevraagd welke andere behandelingen tot dan toe hebben plaatsgevonden
om de klachten weg te nemen. Aangezien -ondanks de expliciete vraag van haar zorgverzekeraar
daarnaar- door of namens verzekerde geen informatie is verstrekt over voorliggende
behandelingen die geen effect hebben gehad, is er geen sprake van explantatie van
borstprothese als laatste behandelmogelijkheid of als laatste middel. Hiermee is niet
voldaan aan de voorwaarden voor medische noodzaak in het hiervoor genoemde standpunt
van het Zorginstituut over het verwijderen van siliconen borstimplantaten bij aanhoudende
systemische klachten.

Indien mevrouw R. het niet eens is met de beslissing van haar zorgverzekeraar, zou
zij zich kunnen wenden tot de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ).
De SKGZ is de aangewezen instantie die bemiddelt dan wel een uitspraak doet bij klachten
en geschillen tussen verzekerden en zorgverzekeraars over de vergoeding van zorg.

Vraag 2

Dient de verwijdering toch niet voor vergoeding in aanmerking te komen gezien het
standpunt van het Zorginstituut Nederland dat patiënten met systemische klachten door
de siliconenprothese recht hebben op een dergelijke vergoeding?2 Zo ja, wilt u dan uw conclusie delen met alle zorgverzekeraars, zodat alle vrouwen
die in eenzelfde positie verkeren als mevrouw R eenzelfde recht daaraan kunnen ontlenen?

Antwoord 2

Neen. Zoals uit het antwoord op vraag 1 blijkt is in de situatie van mevrouw R. niet
voldaan aan de voorwaarden voor een medisch noodzaak die het Zorginstituut in zijn
standpunt heeft opgenomen. Daarom is vergoeding uit de basisverzekering niet mogelijk.