Verslag van een algemeen overleg : Verslag van een algemeen overleg, gehouden op 7 februari 2019, over geneesmiddelenbeleid

Nr. 557 VERSLAG VAN EEN ALGEMEEN OVERLEG

Vastgesteld 28 februari 2019

De vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft op 7 februari 2019
overleg gevoerd met de heer Bruins, Minister voor Medische Zorg en Sport, over:

– de brief van de Minister voor Medische Zorg en Sport d.d. 15 juni 2018 inzake inwerkingtreding
apothekersvrijstelling in Rijksoctrooiwet (Kamerstuk
29 477, nr. 491);

– de brief van de Minister voor Medische Zorg en Sport d.d. 17 augustus 2018 inzake
financieel arrangement voor het geneesmiddel daratumumab (Kamerstuk
29 477, nr. 515);

– de brief van de Minister voor Medische Zorg en Sport d.d. 2 augustus 2018 inzake stand
van zaken terugroepactie van een aantal medicijnen met de grondstof valsartan dat
is verontreinigd (Kamerstuk
29 477, nr. 514);

– de brief van de Minister voor Medische Zorg en Sport d.d. 11 juli 2018 inzake vergoeding
geneesmiddel nusinersen (Kamerstuk
29 477, nr. 512);

– de brief van de Minister voor Medische Zorg en Sport d.d. 10 juli 2018 inzake beleidsreactie
preventief gebruik van hiv-remmers (PrEP) (Kamerstuk
29 477, nr. 511);

– de brief van de Minister voor Medische Zorg en Sport d.d. 6 juli 2018 inzake stand
van zaken inzake uitvoering moties over medicinale cannabis (Kamerstuk
29 477-484-485-486) (Kamerstuk
29 477, nr. 508);

– de brief van de Minister voor Medische Zorg en Sport d.d. 6 juli 2018 inzake levering
van extra medicinale cannabis aan Duitsland (Kamerstuk
29 477, nr. 507);

– de brief van de Minister voor Medische Zorg en Sport d.d. 4 september 2018 inzake
internationaal onderzoek valsartan (Kamerstuk
29 477, nr. 517);

– de brief van de Minister voor Medische Zorg en Sport d.d. 4 oktober 2018 inzake sluiskandidaten
eerste helft 2019 (Kamerstuk
29 477, nr. 521);

– de brief van de Minister voor Medische Zorg en Sport d.d. 2 oktober 2018 inzake voortgang
financiële arrangementen voor geneesmiddelen (Kamerstuk
29 477, nr. 520);

– de brief van de Minister voor Medische Zorg en Sport d.d. 8 oktober 2018 inzake inzicht
in collectieve middelen voor medicijnontwikkeling (Kamerstuk
29 477, nr. 522);

– de brief van de Minister voor Medische Zorg en Sport d.d. 9 november 2018 inzake stand
van zaken betreffende uitvoering verschillende pakketmaatregelen per 1 januari 2019
(Kamerstuk
29 689, nr. 940);

– de brief van de Minister voor Medische Zorg en Sport d.d. 27 november 2018 inzake
akkoord over openbare verlaging van prijzen voor geneesmiddelen tegen hepatitis C
(Kamerstuk
29 477, nr. 525);

– de brief van de Minister voor Medische Zorg en Sport d.d. 30 november 2018 inzake
stand van zaken leveringsproblemen anticonceptiepil (Kamerstuk
29 477, nr. 526);

– de brief van de Minister voor Medische Zorg en Sport d.d. 10 december 2018 inzake
reactie op verzoek commissie inzake het bericht «Voor 40 miljoen euro aan medicijnen
wordt onnodig weggegooid» (Kamerstuk
33 654, nr. 34);

– de brief van de Minister voor Medische Zorg en Sport d.d. 5 december 2018 inzake terugroepactie
valsartan (Kamerstuk
29 477, nr. 528);

– de brief van de Minister voor Medische Zorg en Sport d.d. 20 december 2018 inzake
reactie op verzoek commissie over aanvullende beschermingscertificaten (ABC's) (Kamerstuk
29 477, nr. 531);

– de brief van de Minister voor Medische Zorg en Sport d.d. 21 december 2018 inzake
tijdelijke opname van tisagenlecleucel (Kymriah) in het basispakket (Kamerstuk
29 477, nr. 535);

– de brief van de Minister voor Medische Zorg en Sport d.d. 20 december 2018 inzake
nieuwe terugroepactie valsartan (Kamerstuk
29 477, nr. 534);

– de brief van de Minister voor Medische Zorg en Sport d.d. 20 december 2018 inzake
reactie op de motie van het lid Dik-Faber over de vergoedingslimieten in het Geneesmiddelenvergoedingssysteem
(GVS) (Kamerstuk
29 477, nr. 501) (Kamerstuk
29 477, nr. 533);

– de brief van de Minister voor Medische Zorg en Sport d.d. 20 december 2018 inzake
voortgangsbrief geneesmiddelenbeleid (Kamerstuk
29 477, nr. 532);

– de brief van de Minister voor Medische Zorg en Sport d.d. 14 december 2018 inzake
export van extra medicinale cannabis naar Italië (Kamerstuk
29 477, nr. 529);

– de brief van de Minister voor Medische Zorg en Sport d.d. 17 december 2018 inzake
ontwerpregeling tot wijziging van de bijlage bij de Regeling maximumprijzen geneesmiddelen
in verband met het actualiseren van de maximumprijzen voor geneesmiddelen (Kamerstuk
29 477, nr. 530);

– de brief van de Minister voor Medische Zorg en Sport d.d. 1 februari 2019 inzake vijfde
monitor Geneesmiddelen in de medisch-specialistische zorg (msz) (Kamerstuk
29 477, nr. 539);

– de brief van de Minister voor Medische Zorg en Sport d.d. 1 februari 2019 inzake reactie
op verzoek commissie over SPC rapporten, waaronder het rapport van Technopolis Group,
wettelijke kaders voor magistraal bereiden en samenstelling werkgroep dwanglicenties
(Kamerstuk
29 477, nr. 538);

– de brief van de Minister voor Medische Zorg en Sport d.d. 1 februari 2019 inzake actie-agenda
verantwoord gebruik opioïden (Kamerstuk
29 477, nr. 537);

– de brief van de Minister voor Medische Zorg en Sport d.d. 29 januari 2019 inzake reactie
op de aangeboden petitie «Fampyra moet in het basispakket» van 29 januari 2019 (Kamerstuk
29 477, nr. 543);

– de brief van de Minister voor Medische Zorg en Sport d.d. 6 februari 2019 inzake implementatie
PrEP-verstrekking en medische begeleiding in Nederland (Kamerstuk
29 477, nr. 542);

– de brief van de Minister voor Medische Zorg en Sport d.d. 6 februari 2019 inzake stand
van zaken leveringsproblemen anticonceptiepil (Kamerstuk
29 477, nr. 541).

Van dit overleg brengt de commissie bijgaand geredigeerd woordelijk verslag uit.

De voorzitter van de commissie, Lodders

De griffier van de commissie, Post

Voorzitter: Lodders

Griffier: Bakker

Aanwezig zijn tien leden der Kamer, te weten: Van den Berg, Pia Dijkstra, Dik-Faber,
Geleijnse, Van Gerven, Lodders, Edgar Mulder, Ploumen, Renkema en Arno Rutte,

en de heer Bruins, Minister voor Medische Zorg en Sport.

Aanvang 14.59 uur.

De voorzitter:

Het valt van nature stil, dus laten we van start gaan. Iedereen van harte welkom bij
de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Uiteraard heet ik de Minister
voor Medische Zorg welkom, met zijn ambtelijke ondersteuning. Een welkom aan de Kamerleden
en aan de mensen die hier het debat volgen. Ik wil ook de mensen die meeluisteren
in de Klompézaal van harte welkom heten, en dat geldt ook voor de mensen die thuis
meekijken.

Aan de orde is het algemeen overleg over het geneesmiddelenbeleid. Ik ga zo dadelijk
als eerste de heer Van Gerven het woord geven. We hebben een spreektijd afgesproken
van zes minuten, dus ik zal een seintje geven als u die tijd nadert. Ik spreek af
dat we twee interrupties hanteren in de eerste termijn. Ik merk op dat mevrouw Ellemeet
zich heeft afgemeld. Zij wordt vervangen door de heer Renkema, die er even niet is
maar vast en zeker weer terugkomt. Allereerst het woord aan de heer Van Gerven, die
spreekt namens de fractie van de SP. Gaat uw gang.

De heer Van Gerven (SP):

Voorzitter. We spreken vandaag over het geneesmiddelenbeleid. Hoewel het vooral over
de inhoud zou moeten gaan, zijn de kosten van geneesmiddelen dominant. Dat komt doordat
Big Pharma steeds verder gaat in haar winsthonger en het tevreden stellen van de aandeelhouders.
Big Pharma plukt en casht en lijkt elk moreel kompas te zijn kwijtgeraakt. Medicijnprijzen
gaan vele malen over de kop, als de patenten in handen vallen van die Big Pharma.
Novartis verzesvoudigde van de ene op de andere dag de prijs van het kankermiddel
Lutathera. Het boekte daarnaast een winst van 3,4 miljard dollar. U hoort het goed:
3,4 miljard dollar over 2018, ruim 25% van de omzet. Aan de andere kant zien we de
kostenstijging van dure geneesmiddelen in ziekenhuizen: 9% in 2017. In combinatie
met het hoofdlijnenakkoord waarin in 2022 een groei van 0% is afgesproken met de ziekenhuizen,
is dat een ziekelijke combinatie. Je ziet dat de winsthonger van Big Pharma andere
vormen van ziekenhuiszorg verdringt en dat kan en mag zo niet doorgaan.

Nu is Minister Bruins aan het praten met Big Pharma, maar met praten alleen kom je
er niet. Het komt aan op daadkrachtig handelen, om de macht van Big Pharma te breken.
Geneesmiddelen zijn te beschouwen als een nutsvoorziening. Het zijn nutsvoorzieningen
en beteugeling van de markt is dan ook dringend noodzakelijk. Wat te doen? Hoe kunnen
we ervoor zorgen dat de patiënten die medicijnen krijgen waar zij recht op hebben?
Dat moeten we collectief organiseren en we moeten de macht van Big Pharma breken,
daar waar de markt faalt.

Eerste vraag aan de Minister: hoe staat het met de onderhandelingen met Novartis en
krijgen alle patiënten die dat nodig hebben Lutathera? Ten tweede: hoe staat het met
de magistrale bereidingen van apothekers en academische ziekenhuizen? Hoe is thans
de situatie bij het middel CDCA? Kan de magistrale receptuur niet wettelijk gelijkgesteld
worden aan geneesmiddelen gemaakt door de farmaceutische industrie?

Is de Minister bereid over te gaan tot de nationale inkoop van geneesmiddelen, om
enerzijds de prijzen te beteugelen en anderzijds belangenverstrengeling tussen ziekenhuizen
en geneesmiddelenleveranciers en belangenverstrengeling bij apothekers te voorkomen?
Is dit niet noodzakelijk, omdat dure geneesmiddelen andere ziekenhuiszorg verdringen?
Een groei van 9% – ik herhaal het nog maar eens – terwijl de rest van de ziekenhuiszorg
nauwelijks nog mag groeien, dat legt een bom onder de ziekenhuiszorg. De vraag aan
de Minister is of de geneesmiddelen van ziekenhuizen niet uitgezonderd moeten worden
van het ziekenhuisbudget.

Ik kom daarop omdat postcodegeneeskunde weer zijn intrede heeft gedaan in het land.
Steeds vaker verwijzen ziekenhuizen dure patiënten door naar andere ziekenhuizen.
In de monitor medisch-specialistische zorg is sprake van 28 van de 43 onderzochte
ziekenhuizen en in vijf ziekenhuizen kregen 80 patiënten niet het medicijn wat ze
nodig hadden. Mijn vraag aan de Minister is of hij dit gaat verbieden, want postcodegeneeskunde
mag niet. Ik heb ook een motie klaarliggen, want dat moet echt de wereld uit geholpen
worden.

Is de Minister bereid om er via wetgeving voor te zorgen dat Big Pharma niet meer
kan cashen bij via Nederlands onderzoeksgeld ontwikkelde geneesmiddelen en om de onrechtvaardige
doorverkoop van deze ontdekkingen te verbieden? Wil de Minister een nationaal fonds
geneesmiddelenonderzoek ondersteunen, voor het maken van betaalbare geneesmiddelen?
Wil hij ook een reclameverbod voor geneesmiddelen invoeren? Dan kan de prijs van geneesmiddelen
fors omlaag en dan zal er ook minder en minder duur worden voorgeschreven door artsen.

Dan een aantal andere zaken. De afbouwmedicatie bij psychofarmaca. Worden alle afbouwschema's,
de zogenaamde taperingstrips, vergoed, als de behandelend arts dit schema samen met
de patiënt opstelt?

Dan medicijnen voorgeschreven op medische noodzaak. Als de arts een merkpreparaat
medisch noodzakelijk vindt, dan moet de apotheker dit afleveren. Dat hebben we in
de Kamer bij motie vastgelegd. Maar dat gebeurt vaak niet, omdat het de apotheker
dan geld kost. Is de Minister bereid deze perverse prikkel uit het systeem te halen,
zodat de patiënt daar geen last van heeft?

En dan het middel Fampyra. Ik zie dat heel veel mensen die dat middel nodig hebben,
hier aanwezig zijn; MS-patiënten die baat hebben bij het loopmiddel, zoals het in
de volksmond wordt genoemd. Ik verzoek de Minister om dat voorwaardelijk weer in het
pakket opnemen. Geef die patiënten het voordeel van de twijfel.

En waarom? De neurologen als beroepsgroep staan achter de vergoeding van dat middel,
omdat zij zien dat het bij een bepaalde groep patiënten werkt. Patiënten staan erachter.
Hoe kan het dan zijn dat dit middel toch niet het voordeel van de twijfel krijgt?
Dan is er toch iets niet in orde met het beoordelingssysteem. Ook daarover komt een
motie, want daar zijn we met een aantal fracties mee bezig, tenzij de Minister dat
wil toezeggen. Ik denk dat dit eigenlijk ook logisch is. De Minister heeft ruimte
geboden door te zeggen dat hij het goed vindt dat er weer onderzoek komt naar de werking
van het middel. Dan zou ik zeggen: als we die stap zetten, zet dan ook de tweede stap,
in het belang van vele patiënten die aangeven daar baat bij te hebben.

De voorzitter:

U heeft nog tien seconden.

De heer Van Gerven (SP):

Oxycodon heeft de Minister zelf op de agenda gezet. Even een paar korte vragen. Welke
invloed heeft reclame? Bij de ranglijstjes van ziekenhuizen wordt ook gekeken of pijnbestrijding
goed wordt gedaan. Heeft dat niet een negatieve invloed, in de zin dat er veel wordt
voorgeschreven? Zou het ook kunnen komen doordat paracetamol 1.000 mg uit het pakket
is gehaald? Zouden we dat niet weer in het pakket moeten opnemen, bijvoorbeeld als
alternatief voor oxycodon?

Dank u wel, voorzitter.

De voorzitter:

Dank u wel. Dan geef ik nu het woord aan mevrouw Ploumen, die spreekt namens de fractie
van de Partij van de Arbeid. Gaat uw gang.

Mevrouw Ploumen (PvdA):

Dank u wel, voorzitter. Voor 2.000 mensen – en een aantal van hen zijn hier vandaag
aanwezig – maakt het middel Fampyra het verschil tussen liggen en lopen. Tienduizenden
mensen steunden de petitie met de oproep aan de Minister om Fampyra weer op te nemen
in het basispakket. De Partij van de Arbeid vraagt al bijna een jaar om een second
opinion op het oordeel van het Nederlands Zorginstituut. Wij zetten vraagtekens bij
de kwaliteit van het onderzoek dat wordt gedaan en wij hechten zeer aan het oordeel
van de neurologen en van de patiënten die baat hebben bij dat middel.

Daarom is het goed dat de Minister nu heeft besloten om die second opinion ook uit
te voeren, maar ik vind het echt onbegrijpelijk dat de Minister niet ook heeft besloten
om Fampyra ten tijde van dat onderzoek op te nemen in het basispakket en gewoon te
vergoeden voor de mensen die daar baat bij hebben. De begroting van VWS is om en nabij
70 miljard en we hebben het bij die vergoeding over een paar miljoen. Voor een individu
is het een middel dat best duur is om op te brengen; niet iedereen kan dat doen. In
het grote geheel zou dat toch mogelijk moeten zijn, temeer daar patiënten zelf aangeven
dat zij daardoor misschien minder of helemaal geen beroep hoeven te doen op thuiszorg?

Ik hoop, in navolging van collega Van Gerven, echt op een toezegging van de Minister.
Hij heeft een goede eerste stap gezet. Minister, zet nu ook die tweede stap, in het
belang van de mensen die allemaal baat hebben bij Fampyra, en vergoed dat middel alstublieft.

De voorzitter:

Voordat u verdergaat, er is een vraag van de heer Rutte. Gaat uw gang.

De heer Arno Rutte (VVD):

Er zullen vandaag veel woorden gewisseld worden over Fampyra. We hebben allemaal de
petitie in ontvangst genomen. Ik zie hier een deel van de patiënten die dagelijks
baat hebben bij dat middel. Dat hebben we allemaal gezien. Maar mevrouw Ploumen zegt
wat anders, namelijk dat zij twijfelt aan de deskundigheid van Zorginstituut Nederland.
Dat is nogal wat. Vandaag hebben we het over Fampyra, maar alle geneesmiddelen en
de vraagstukken daaromtrent – of ze wel of niet in het pakket komen, of er een goede
balans is tussen kosten en effectiviteit – worden beoordeeld door Zorginstituut Nederland.
Als zij het niet doen, dan is het aan ons. Op basis waarvan twijfelt mevrouw Ploumen
aan de deskundigheid van Zorginstituut Nederland en welk alternatief stelt zij voor?

Mevrouw Ploumen (PvdA):

Ik hecht eraan dat de heer Rutte mijn woorden precies weergeeft. Ik heb het gehad
over de kwaliteit van dit onderzoek. Dat is iets anders dan een algemeen oordeel over
het werk van het Zorginstituut. Dat gezegd hebbende zijn er wel bemerkingen te maken
over de wijze waarop het Nederlands Zorginstituut het onderzoek naar Fampyra heeft
uitgevoerd. Die bemerkingen zijn een beetje technisch, voorzitter, maar als u mij
toestaat, noem ik er drie. Dat probeer ik zo kort mogelijk te doen. De eerste. Ik
heb begrepen dat als je evidencebased onderzoek wil doen – dat wil natuurlijk iedereen
– je dit eigenlijk doet op basis van zowel wetenschappelijke kennis en de kennis van
de hulpverleners en medici, als de ervaringen van cliënten. Het Zorginstituut heeft,
voor zover ik dat kan beoordelen, en ik geloof dat ik dat goed heb gezien, bij de
beoordeling van Fampyra maar een van die drie bronnen gebruikt. Dat is ook de klacht
van de neurologen geweest. Het tweede is dat de gebruikte methodiek minder geschikt
wordt geacht voor kleine groepen patiënten. Relevante gegevens worden niet opgenomen
omdat ze niet in de systematiek passen. Er is ook gebleken dat de Fampyragebruikers
na stopzetting van de medicatie achteruitgingen – dat is ook wat patiënten ons vertellen
– en placebogebruikers niet. Dat gegeven heeft het Zorginstituut buiten beschouwing
gelaten, maar het EMA heeft dat gegeven wel in de overwegingen meegenomen. Nogmaals,
het gaat mij specifiek om dit onderzoek. Dat is ook waarom wij al zolang aandringen
op een second opinion.

De voorzitter:

Afrondend, de heer Rutte.

De heer Arno Rutte (VVD):

Er is ruimte om op basis van specifieke gegevens nu alsnog te kijken of er toch ruimte
is voor vergoeding voor een specifieke groep. Daar ben ik groot voorstander van. Daar
vinden wij elkaar ook. Ik vind het wel heel kwetsbaar als we de beoordeling van Zorginstituut
Nederland op basis van deze casus ter discussie stellen. Die beoordeling gebeurt bij
ieder geneesmiddel. Ik heb nog nooit meegemaakt bij de vraagstukken rondom de vergoeding
van een geneesmiddel dat het klip-en-klaar was dat alle partijen zeiden: Zorginstituut
Nederland heeft het helemaal bij het juiste eind. Er zijn altijd medisch specialisten
te vinden die zeggen: het moet niet. Zij hebben daar argumenten voor. Er zijn farmaceutische
bedrijven die zeggen dat het echt vergoed moet worden. Daar hebben ze ook argumenten
voor. Er zijn patiënten die zeggen baat te hebben bij een middel. Soms zeggen we toch:
we doen het niet. Op het moment dat we Zorginstituut Nederland niet meer geloven,
wat voor vastigheid hebben we hier dan nog in deze commissie onder onze voeten om
te zeggen dat we wel of niet vergoeden, behalve dan dat het dan een politiek oordeel
wordt? Dat wil ik zien te voorkomen.

Mevrouw Ploumen (PvdA):

Nogmaals, mijn punt is dat dit onderzoek voor dit middel vraagt om een second opinion.
Dat hebben we een jaar geleden al gedaan. De Minister doet dat ook. Het is goed om
te horen dat de heer Rutte dat steunt. Die vraag naar de second opinion komt natuurlijk
ergens vandaan. Naar Fampyra is op verschillende plekken – als ik het een beetje huiselijk
mag zeggen – onderzoek gedaan. Op basis daarvan zijn verschillende uitkomsten geregistreerd.
Dat heeft ons ertoe doen besluiten om ons in te zetten voor zo'n second opinion, dus
ben ik blij dat de Minister dat ook doet. Tegen de heer Rutte zeg ik nogmaals dat
het mij specifiek gaat om het oordeel over dit onderzoek en niet om de kwaliteit van
het Zorginstituut in het algemeen. Overigens ben ik van mening dat je toch altijd
zelf moet blijven denken.

De voorzitter:

U vervolgt uw betoog.

Mevrouw Ploumen (PvdA):

Voorzitter. Dan de macht van de farmaceutische industrie. De Amerikaanse Kamer van
Koophandel in Nederland heeft namens een aantal farmaceuten een boze brief aan de
Minister gestuurd. We hebben ook de reactie van de Minister gehoord. Nu zijn die luitjes
nogal snel aangebrand, is mijn ervaring, maar ik zou toch tegen de Minister willen
zeggen: beschouw die brief vooral als een aanmoediging om er nog een tandje bij te
doen. Collega Van Gerven verwees al naar de schandelijke prijsverhoging door de fabrikant
Novartis van een middel dat nota bene met geld van de belastingbetaler, publieke middelen,
ontwikkeld is. Ik zou graag van de Minister willen weten welke consequenties hij trekt
uit het gesprek met Novartis. Wat is een volgende stap? Gaat Novartis openheid geven
over hoe de prijs tot stand is gekomen? En een specifieke vraag. Novartis heeft ook
de grondstoffenleverancier opgekocht – het bedrijf is althans overgenomen door Novartis.
Dit betekent dat ze de hele keten in handen hebben. Mij lijkt dat een zaak voor de
ACM, omdat ik mij echt afvraag of de keten zo gemonopoliseerd mag worden. Ik zou aan
de Minister willen vragen welke rol hij voor zichzelf en voor de ACM ziet. Welke stappen
gaat hij zetten om de ACM in positie te brengen om hier een oordeel over te geven?
Welke mogelijkheden ziet hij samen met Europese collega's?

Voorzitter. In het radioprogramma 1 op 1 zei de Minister dat hij de conclusie deelt
dat het systeem op basis waarvan medicijnen gepatenteerd worden, failliet is. Die
conclusie trok ik in een stuk in The Lancet, dat ik schreef met de ambtsvoorganger
van de Minister, Edith Schippers. Wat betekent dat voor de concrete acties die de
Minister gaat ondernemen? Dank voor de steun aan die positie.

Voorzitter. Dan de no-dealbrexit en de gevolgen voor de zorg. Veel dank voor het werk
dat door de Minister en zijn ondersteuning is gedaan om echt heel precies in kaart
te brengen, voor zover dat mogelijk is, wat de consequenties van een no-dealbrexit
kunnen zijn voor de verkrijgbaarheid van sommige medicijnen in Nederland. De Minister
constateert dat er toch problemen te voorzien zijn met de verkrijgbaarheid. Mijn vraag
is de volgende. We hebben vorige week na veel debat een noodwet aangenomen. Zou de
beschikbaarheid van medicijnen en hulpmiddelen niet bij uitstek een onderwerp zijn
waar deze noodwet zijn nut kan bewijzen? Voor dit soort gevallen zou die toch gemaakt
zijn? Graag een reactie van de Minister.

Voorzitter. Mijn laatste punt gaat over de tekorten aan medicijnen. Ook daar heeft
de Minister ons een informatieve brief over gestuurd, met name rond de leveringsproblemen
van de anticonceptiepil. De Minister stelt in de brief voor om de voorraden te vergroten
tot vier maanden. De afgelopen maanden hebben vrouwen bijna letterlijk met de pet
in de hand voor de balie van de apotheek gestaan. Ze kregen, als het meezat, één stripje
mee. Vrouwen gingen onderling ruilen. Op Marktplaats werd erin gehandeld. Totaal onacceptabel.
Die vier maanden lijken mij half werk. Waarom neemt de Minister niet gewoon wettelijke
maatregelen, want dit is volgens mij een moment waarop de overheid moet optreden en
groothandels, apothekers, fabrikanten moet disciplineren. Ook is dit een moment waarop
de overheid ervoor moet zorgen dat de middelen die mensen nodig hebben – dat geldt
niet alleen voor de anticonceptiepil, maar ook voor andere middelen – gewoon verkrijgbaar
zijn. Ik hoop dat de Minister daartoe bereid is. Ik dank hem daar alvast voor.

Dank u wel.

De voorzitter:

Dank u wel. Dan geef ik nu het woord aan de heer Renkema, die spreekt namens de fractie
van GroenLinks. Gaat uw gang.

De heer Renkema (GroenLinks):

Voorzitter, dank u wel. In zijn algemeenheid geldt dat zorg mensen altijd direct raakt
in hun leven. Dat geldt misschien wel in het bijzonder voor geneesmiddelen. Die kunnen
voor mensen het verschil maken tussen lopen of niet lopen, tussen wel een besmetting
oplopen of geen besmetting oplopen of zelfs tussen leven en dood. We hebben het vanmiddag
wel over technische onderwerpen, maar dit raakt mensen direct. We kregen een paar
weken geleden een petitie aangeboden door mensen met MS bij wie het medicijn Fampyra
dit belangrijke verschil maakt in hun leven. Het is weliswaar een medicijn dat lang
niet bij alle mensen met MS aanslaat, maar waarbij al heel snel duidelijk is of dat
wel of niet het geval is. Hier zijn onderzoekers en wetenschappers het nationaal en
internationaal over eens.

Voorzitter. Laat heel helder zijn – het kwam net al even aan de orde – dat de besluitvorming
rond toelating van medicijnen ingewikkeld is. Die vraagt ook om uiterste zorgvuldigheid.
Bij de toelating, of liever gezegd de afwijzing, zijn in onze Kamer verschillende
bezwaren voorgelegd. Zo zou belangrijk internationaal onderzoek naar de werking van
Fampyra niet zijn meegenomen, net zomin als de kennis van neurologen. Maar vooral
blijken ook de praktijkkennis van hulpverleners en de ervaringskennis van patiënten
onderbelicht. Mijn fractie is blij dat Biogen, de NVN en het Zorginstituut verder
onderzoeken of het mogelijk is om Fampyra toch te vergoeden, maar wij maken ons zorgen
over patiënten met kleine inkomens die de komende zes maanden dit middel zelf moeten
betalen. Twee vragen hierover. Als over zes maanden blijkt dat Fampyra toch kan worden
vergoed, is er dan een mogelijkheid om een terugbetaalregeling te treffen of deze
patiënten op een andere wijze te compenseren? Tweede vraag: is er een meldpunt waar
patiënten terechtkunnen die vragen of bedenkingen hebben over de vergoeding van hun
medicijn? Graag hierop een reactie.

Voorzitter. Een vergelijkbare impact geldt voor mensen met de spierziekte SMA. Voor
hen is het medicijn Spinraza een reddingsboei. We zien dat het in alle omringende
landen om die reden verstrekt wordt. Op 11 juli is bekendgemaakt dat het geneesmiddel
Spinraza alleen verstrekt wordt aan jonge kinderen tot 9,5 jaar. Voor oudere kinderen
en volwassenen wordt alleen een voorlopige toelating toegezegd, maar de Minister heeft
wel aangegeven zo snel mogelijk duidelijkheid aan de patiënten te willen geven. Zeven
maanden na deze brief is er naar ons weten feitelijk niets gebeurd. In de tussentijd
is de conditie van die oudere kinderen, maar ook volwassenen verder verslechterd.
Welke stappen gaat de Minister ondernemen om deze patiënten wel zo snel mogelijk te
helpen? Graag ook hierop een reactie.

Dan een heel ander medicijn: PrEP. Samen met D66 heeft mijn fractie zich hardgemaakt
voor het beschikbaar stellen van PrEP plus de wenselijke bijbehorende begeleiding
voor de groep mensen met een verhoogd risico op besmetting met hiv. Mijn fractie vindt
de traagheid waarmee dit toegezegde middel voor deze mensen beschikbaar komt ronduit
onbevredigend. Elke dag wachten betekent nieuwe hiv-infecties. We hebben samen met
Pia Dijkstra van D66 en mijn collega Corinne Ellemeet schriftelijke vragen ingediend.
Uit de antwoorden maken we op dat de Minister in zijn planning afkoerst op komende
zomer. Kan hier niet meer vaart achter gezet worden, zo vraag ik de Minister. Kan
hij garanderen dat er niet nog meer vertraging komt? Waarom kiest hij niet voor een
tijdelijke noodregeling voor alle huidige gebruikers? Graag ook hierop een reactie.

Voorzitter. Dan een heel positief bericht: het bezoek en daarmee ook de steun – zo
zien we dat – van de Minister aan het laboratorium van de apotheker Paul Lebbink in
Den Haag. Hij heeft het heft van de magistrale bereiding in eigen handen genomen.
Met dit bezoek laat de Minister zien dat ook hij, net als GroenLinks, vindt dat magistrale
bereiding soms het gewenste, maar ook benodigde tegenwicht kan bieden aan farmaceuten
die de hoofdprijs willen verdienen. Daarin kan en moet wat ons betreft de Minister
een belangrijke rol spelen. Niet voor niets heeft mijn fractie met de motie het kabinet
gevraagd om de praktische en juridische bezwaren rond magistrale bereiding in kaart
te brengen. Ik vraag de Minister wat de eerste bevindingen zijn. Kan hij daar iets
over melden?

Voorzitter. Ten slotte de terecht grote consternatie over medicijntekorten. De anticonceptie
kwam vanmiddag al aan de orde. We zien over en weer beschuldigingen tussen enerzijds
zorgverzekeraars en anderzijds apothekers. Allerlei vermeende oorzaken worden genoemd.
Ik noem er een paar. Het tekort zou veroorzaakt worden door het doorgeslagen preferentiebeleid,
door export van schaarse medicijnen naar het buitenland, door zo'n kwetsbare keten
van productie, door de grote afhankelijkheid van een zeer beperkt aantal grondstoffenleveranciers.
Allerlei verschillende oorzaken, maar wat is het nu? Wij vinden het de hoogste tijd
voor een gedegen en écht onafhankelijk onderzoek naar de oorzaken met daarbij een
internationale vergelijking, zodat we gericht kunnen werken aan oplossingen. Is de
Minister dit eens met GroenLinks? Graag een reactie.

Een andere ontwikkeling die grotere medicijntekorten kan opleveren, is de brexit.
Dit punt kwam al kort aan de orde. Wij hebben waardering voor de voortvarendheid die
de Minister hier laat zien. Onze zorg ligt nog bij de onduidelijkheid voor patiënten.
We begrijpen heel goed dat de Minister de lijst van onmisbare geneesmiddelen waarbij
een leveringsprobleem zou kunnen ontstaan, niet gaat publiceren. Maar hoe gaat hij
de onzekerheid bij patiënten wegnemen? Er is inmiddels een loket en er komt een campagne
voor de zorgsector. Maar waar kunnen patiënten met vragen of zorgen over de brexit
terecht? Hoe worden de patiëntenorganisaties daarbij betrokken? Graag ook daarop een
reactie.

Dank u wel.

De voorzitter:

Dank u wel. Dan geef ik nu het woord aan mevrouw Van den Berg, die spreekt namens
de fractie van het CDA. Gaat uw gang.

Mevrouw Van den Berg (CDA):

Dank u wel, voorzitter. Op de eerste plaats vinden wij het verheugend dat de Minister
opnieuw onderzoek laat doen naar Fampyra en daarbij met name de mensen betrekt die
dus wél een positief effect daarvan merken. Wij kijken met veel belangstelling uit
naar de resultaten. Veel van de patiënten die we bij de petitieaanbieding hebben gezien,
zijn hier aanwezig. We hopen op een goed resultaat daarvan.

Voorzitter. Zorg moet bereikbaar en betaalbaar zijn, maar ook beschikbaar. Dat brengt
mij bij de tekorten. Die beschikbaarheid is een probleem. Het CDA vraagt al jaren
om een aanpak daarvan. We hebben vandaag nieuwe voorstellen gepubliceerd, die ik graag
via de bode aan de Minister wil overhandigen.

De voorzitter:

Ik neem aan dat er geen bezwaar tegen bestaat dat dit stuk ter inzage wordt gelegd
bij het Centraal Informatiepunt van de Kamer.

(Ter inzage gelegd bij het Centraal Informatiepunt van de Tweede Kamer der Staten-Generaal.)

Mevrouw Van den Berg (CDA):

Nu moet men namelijk het verwachte tekort melden bij de werkgroep tekorten, maar de
conclusie is dat dit onvoldoende is. Het CDA wil daarom dat voorraden verplicht gemeld
worden en dat hierop ook gehandhaafd wordt. Daarnaast willen wij dat in kaart wordt
gebracht welke kwetsbaarheden er zijn in de productie van kritische geneesmiddelen.
Zo hebben wij begrepen dat er voor antibiotica slechts enkele grote productielocaties
zijn, waarvan de meerderheid in China is. Dat maakt ons kwetsbaar.

Voorzitter. Hoe zit het met de medicijntekorten voor de BES-eilanden in het Caribisch
gebied?

Ten aanzien van de brexit hebben wij enkele ziekenhuizen gebeld. Het blijkt dat het
Verenigd Koninkrijk verantwoordelijk is voor 20% van de beoordeling van de geneesmiddelen
voor EU-toelating en dat er in Nederland ook medicijnen zijn met een Verenigd Koninkrijktoelating,
maar geen EU-toelating. Gaat de Minister coulance toepassen voor deze medicijngroep
om deze toch beschikbaar te houden? Voor 50 medicijnen is nog geen oplossing, maar
is er intussen wel inzicht in de risicogeneesmiddelen en wanneer wordt dat openbaar?
Zoals mijn collega van GroenLinks net vroeg: komt er een patiëntenmeldpunt? Hoe gaat
de Minister voorkomen dat er een koehandel komt en hoe zorgt hij ervoor dat er juist
een ijzeren voorraad wordt gerealiseerd? Dat is om te voorkomen wat we zagen op Marktplaats
met de anticonceptiepil.

Voorzitter. Voor hulpmiddelen zijn de zorgen nog groter. Binnen de Europese Unie moeten
hulpmiddelen gecertificeerd worden door een notified body, zoals men die noemt. Nu
blijkt dat 45% van alle hulpmiddelen die in Europa worden geproduceerd en maar liefst
70% van alle hulpmiddelen die van buiten Europa komen, een certificering hebben van
een Britse notified body. Na 29 maart is die certificering niet meer geldig. De Minister
stelt dat veel bedrijven zich nog niet voldoende bewust zijn van de gevolgen. De Minister
start een campagne, maar is dat wel tijdig genoeg? Gaat hij voor deze medische hulpmiddelen
nu een noodwet maken of de noodwet gebruiken? Een van de ziekenhuizen meldt dat hun
stents, die men gebruikt als de vaten erg kwetsbaar worden, uit het Verenigd Koninkrijk
komen.

Voorzitter. We hebben inmiddels ook vragen gesteld over de vervangende apothekersorganisatie
in de Hoeksche Waard. Wij begrijpen dat niet overal de apotheken kunnen openblijven
en dat er alternatieven voor worden bedacht. Maar nu zien we toch verontrustende berichten
in de krant dat er medicijnen worden verstrekt waardoor patiënten bijvoorbeeld een
allergische reactie hebben. Het kan niet zo zijn dat wij twee soorten zorg gaan krijgen.
Ook in de regio moet de zorg veilig zijn.

Voorzitter. Dan dure medicijnen. Die zijn een zorgpunt voor ons en, zo zie ik, ook
bij de collega's. Natuurlijk mogen farmabedrijven een goed rendement maken, een vergoeding
ontvangen voor R&D en ook nog voldoende verdienen om weer te kunnen blijven investeren
in de toekomst. Echter, nu wordt de prijs bepaald door wie het beste kan onderhandelen
en wat de gek ervoor wil betalen. Novartis en Leadiant zijn recente voorbeelden van
uitwassen. Dat moet stoppen. Hoge medicijnkosten leiden tot verdringing van de zorg,
zoals ook door collega Ploumen werd genoemd. We krijgen nu eindelijk betere en eenduidige
registraties, zoals vooral de Patiëntenfederatie heeft voorgesteld. Nu zijn er allerlei
aparte registraties, wat tot veel administratieve lasten leidt en bovendien weinig
inzichtelijk is. Bovendien kost het veel geld. Is de Minister bereid om te zoeken
naar een systeem waarin de prijs wordt bepaald door een percentage van de winstmarge,
door een percentage voor R&D, door de productiekosten, maar ook door hoe effectief
een medicijn is en door hoeveel gebruik er is van een medicijn? Als een medicijn effectiever
is dan een concurrerend medicijn, mag je dat wat ons betreft ook best een stukje in
de prijs zien. Maar het gaat wel allemaal naar redelijkheid en billijkheid. We zijn
er dan ook niet blij mee dat het Zorginstituut het macrobeslag verhoogt naar 10 miljoen
euro. Dat betekent dat er onder 10 miljoen euro geen onderzoek meer is. Dat kan tot
oneigenlijk gebruik en onverwachte medicijnkosten leiden.

Voorzitter. Verder willen wij – dat is net ook aan de orde gekomen – dat er betere
contracten komen als een patent overgaat van een kennisinstituut naar een bedrijf.
We weten dat TNO een hele mooie deeltjesversneller heeft. Daarmee kan het onderzoek
in fase 1 sterk worden verminderd. Daarmee kan ook nog worden bepaald hoeveel men
nodig heeft voor een bepaald onderzoek. Wij willen graag dat de Minister ... Ik zie
de voorzitter kijken; daarom was ik even afgeleid. Wij willen graag dat de Minister
zorgt dat er veel betere contracten komen en dat dit dus ook tot voordelen leidt,
als men van die deeltjesversneller gebruik heeft gemaakt.

Dank u wel, voorzitter.

De voorzitter:

Dank u wel. Dan is nu het woord aan de heer Geleijnse, die spreekt namens de fractie
van 50PLUS. Gaat uw gang.

De heer Geleijnse (50PLUS):

Dank u wel, voorzitter. In deze zes minuten een zevental onderwerpen. Ik begin met
het verspillen van medicijnen. Het verspillen en weggooien van medicatie is slecht
voor het milieu en past ook niet bij het terugdringen van de zorgkosten. De Minister
geeft in zijn brief van december 2018 aan dat altijd moet worden afgewogen wat enerzijds
noodzakelijk en veilig is en anderzijds wat praktisch is voor de patiënt en onnodige
terhandstellingskosten voorkomt. Die veelbesproken en vaak niet begrepen terhandstellingskosten
lijken een efficiënte werkwijze soms in de weg te staan. Ik vraag de Minister dan
ook of hij bereid is daar nog eens kritisch naar te kijken. Is er nog nieuws te melden
naar aanleiding van de stakeholdersbijeenkomst van 28 november, waar alle partijen
bereid waren om gezamenlijk te kijken of hergebruik van dure medicijnen mogelijk is.
In hoeverre blijft deze Minister betrokken?

Dan de verpakkingen van medicijnen. Kan de Minister een toelichting geven op de meest
recente pogingen om hergebruik vaker mogelijk te maken door de juiste verpakking te
gebruiken?

De voorzitter:

Ik onderbreek u even. U klinkt voor mij heel erg goed, maar het lampje van de microfoon
is niet aan. Ik twijfel even ...

De heer Geleijnse (50PLUS):

Hier is het wel aan.

De voorzitter:

Dat lampje is dus stuk. Bij dezen een signaal voor de bode: het lampje van de heer
Geleijnse doet het niet. Ik was even bezorgd dat dit niet goed zou worden opgenomen
in de Handelingen, of niet goed verstaanbaar zou zijn. maar gaat u gerust verder.
U bent luid en duidelijk.

De heer Geleijnse (50PLUS):

Heel goed. Ik neem aan dat ik ruim de tijd heb om alsnog mijn verhaal af te maken.

Ik was dus gebleven bij verpakkingen van medicijnen. Kan de Minister een toelichting
geven op de meest recente pogingen om hergebruik vaker mogelijk te maken door de juiste
verpakking te gebruiken? 50PLUS begrijpt dat dit alleen rendabel is vanaf een bepaald
bedrag en dat dit niet voor alle medicijnen een oplossing is, maar met alle innovaties
van de laatste tijd vraag ik me af of er echt voldoende onderzoek is geweest. En van
dichtbij weet ik dat verpakkingen van medicijnen vaak voor frustraties zorgen. Soms
kiezen mensen ervoor het medicijn niet te gebruiken, simpelweg omdat ze de verpakking
niet openkrijgen. Kent de Minister deze signalen en zijn hierover nog ontwikkelingen
te melden?

Dan de al eerder besproken medicijntekorten. Ik citeer uit een artikel in het NRC:
«Het is een doordeweekse ochtend in de Haagse apotheek. Als de schuifdeuren opengaan,
springen de medewerkers op. Sonja Keizers heeft geen tijd voor klanten. In de hoek
doet ze de administratie. En tegenwoordig bestaat die voor het overgrote deel uit
het beantwoorden van maar één vraag: hoe komt zij in hemelsnaam aan medicijnen voor
haar patiënten? De stand van zaken? Ze telt. 200 verschillende medicijnen zijn niet
op tijd geleverd.» Vorig jaar waren er ruim 750 verschillende medicijnen langer dan
twee weken niet beschikbaar. Elke maand moesten apothekers bij 580.000 voorschriften
op zoek naar een alternatief. Verhalen en schrijnende situaties bereiken de media
in onze mailboxen. Een aantal vragen. Wie is er in de ogen van de Minister verantwoordelijk
en eindverantwoordelijk voor medicijntekorten, en welke rol ziet hij voor zichzelf?
Hoe vaak is er gebruikgemaakt van de aangepaste regeling Geneesmiddelenwet om bij
een tijdelijk tekort op een eenvoudige wijze een vervangend geneesmiddel uit het buitenland
te halen, en hebben zorgverzekeraars die middelen dan ook vergoed? En kan de Minister
toezeggen dat hij niet wacht met het aanpassen van de Geneesmiddelenwet, als het gaat
om de kwantitatieve formulering in plaats van de kwalitatieve formulering? En kan
hij dan ook toezeggen dat de wetswijziging nog voor het zomerreces naar de Kamer komt,
of liever nog voor het meireces?

Dan vervuilde medicijnen. 50PLUS heeft met verbijstering de berichten gelezen over
bloeddrukverlagende medicijnen die vervuild zijn met verhoogde concentraties kankerverwekkende
stoffen. De afgelopen zes jaar hebben 160.000 Nederlanders vervuilde valsartanpillen
ingenomen. Gaat de Minister vanaf heden de Inspectie voor de Gezondheidszorg verplichten
om medicijnen voortaan structureel op z'n minst vaker te testen of deze van goede
kwaliteit zijn? En het kan toch niet zo zijn dat patiënten eerst moeten betalen voor
een vervuild medicijn, en bij het terugbrengen naar de apotheek een vervanger meekrijgen,
die ze ook moeten betalen, terwijl ze het bedrag van de vorige medicijnen niet terugkrijgen.
Dit is voor 50PLUS onbestaanbaar. Is de Minister dat met ons eens, en wat gaat hij
eraan doen?

Dan de medicatiebeoordeling. Kan de Minister ons de stand van zaken melden wat betreft
de nieuwe multidisciplinaire richtlijn polyfarmacie bij ouderen? Wanneer is deze nieuwe
richtlijn beschikbaar? Kan de Minister aangeven in hoeverre alle vormen van medicatiebeoordelingen
voor vergoeding in aanmerking komen? 50PLUS heeft eerder bij monde van mevrouw Sazias
bij de begrotingsbehandeling gevraagd hoe de jaarlijkse medicatiebeoordeling beter
onder de aandacht kan worden gebracht. De Minister gaf toen aan dat mee te nemen in
het periodiek overleg met de huisartsenorganisatie en de Kamer nader te berichten.
Kan de Minister daar inmiddels meer over vertellen?

Het op een na laatste onderwerp is Fampyra. Ik heb uiteraard kennisgenomen van de
petitie. We hebben de reactie van de Minister gezien: opnieuw onderzoek doen. Ik wil
me eigenlijk beperken tot maar één vraag: is de Minister bereid om, lopende het onderzoek,
de vergoedingenwet uit het basispakket vorm te geven?

Tot slot tapering. Taperingstrips zijn nodig om het gebruik van verschillende medicijnen,
waaronder slaap- en kalmeringsmiddelen, af te bouwen. Samen met de SP heeft 50PLUS
schriftelijke vragen gesteld. In 2016 werden die strips nog door enkele verzekeraars
uit coulance vergoed, maar inmiddels is dat niet meer het geval. Drie vragen. Als
de studie die de Minister aanhaalt in de beantwoording van de schriftelijke vragen,
meer handvatten gaat bieden voor verantwoord afbouwen, komt dan de vergoeding dichterbij?
Komt vergoeding ook dichterbij als tapering onderdeel gaat worden van een richtlijn?
Medio mei verwachten we immers een definitieve tekst over de afbouw van medicijnen,
op initiatief van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie,
de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en anderen. En mijn allerlaatste vraag,
voorzitter. Waardeert de Minister een advies van de Gezondheidsraad op dit gebied?

Dank u.

De voorzitter:

Dank u. Ik geef nu het woord aan de heer Rutte, die spreekt namens de fractie van
de VVD. Ga uw gang.

De heer Arno Rutte (VVD):

Voorzitter. Als je de zesde spreker bent, hebben heel veel mensen al waardevolle dingen
gezegd over geneesmiddelen, bijvoorbeeld over de enorme waarde die geneesmiddelen
vertegenwoordigen voor patiënten. Er zitten er vandaag ook heel veel in de zaal, en
ik begrijp ook nog in een zaal hieronder. En dat is evident; mensen kijken vaak jaren
uit naar geneesmiddelen, vaak innovatieve geneesmiddelen, tot ze eindelijk op de markt
komen en vergoed kunnen worden, in de verwachting en hoop dat hun kwaliteit van leven
daardoor verbeterd wordt. En zelfs de partijen die het minst enthousiast zijn over
de farmaceutische industrie zijn vaak wel enthousiast over de producten die worden
gerealiseerd. En dan zitten wij hier ook vaak in moeilijke dilemma's: hoe gaan we
daar nu mee om. Want we zien steeds vaker dat de geneesmiddelen buitengewoon hoge
prijzen hebben. Dat is niet de enige uitdaging in de gezondheidszorg. Er wordt weleens
net gedaan alsof dure geneesmiddelen het enige prijsopdrijvende effect is in de zorg,
maar dat is niet waar. Het is wel een aangelegen probleem en uitdaging, zeker als
die prijsvorming soms volstrekt onverklaarbaar is.

En wat zien we dan? We zien twee dingen, en die zijn al een aantal jaren gaande. We
zien een overheid die zich steeds steviger wapent tegen dure geneesmiddelen, met steun
vanuit de Kamer. We hebben tegenwoordig een sluis voor middelen die normaal via het
ziekenhuis zouden zijn verstrekt, en direct in het pakket terecht waren gekomen. We
zeggen nu: nee, wacht even, we vinden de prijsvorming op zich exceptioneel, we gaan
eerst maar eens heel stevig onderhandelen. En terecht, je kunt niet onbeperkt tegen
een producent zeggen: u stelt een prijs en wij vergoeden dat dan maar; dat kan niet.
Dus de overheid wapent zich, op allerhande manieren. Ik ben al lang bezig met het
onderwerp, maar elke keer word ik weer verrast. Ik kreeg een schema onder ogen van
hoe zo'n toelating tot het pakket in de praktijk gaat. De fase bij het EMA, de Europese
toelating, heb je dan gehad. Daarna kwam er een heel ingewikkeld stroomschema dat
ik hier vandaag niet kan reproduceren, ook niet na jarenlang woordvoerder gezondheidszorg
voor de VVD te zijn geweest. Ik kan het u niet verklaren, zo ingewikkeld was het.
En al die stappen kosten tijd, en al die stappen zijn bedoeld om tegenmacht te bieden
ten opzichte van monopolistisch opererende farmaceutische bedrijven.

Dus we wapenen ons. En aan de andere kant wapenen farmaceutische bedrijven zich ook.
Die denken: het duurt steeds langer, het wordt steeds ingewikkelder; ik doe de prijs
omhoog, want ik ga ook meer kwijtraken want er wordt hard onderhandeld. We zien het
gewoon gebeuren. Iedereen is weer boos, en we vechten het uit via de pers. Als kind
van de jaren zeventig en jaren tachtig herken ik het een beetje: het lijkt wel de
Koude Oorlog; bewapening aan twee kanten, steeds tot de tanden toe bewapend; en niemand
geeft toe, want de eerste die toegeeft, verliest het spel. Toch weten we ook op basis
van die Koude Oorlog dat je uiteindelijk stappen zult moeten zetten en elkaar moet
toenaderen om tot ontwapening te komen, om tot een vorm van vrede te komen en weer
een perspectief voor de toekomst. Ik maak me er zorgen over dat dit nu niet zo lijkt
te zijn. De taal verhardt zich over en weer. De overheid wapent zich. We krijgen bijvoorbeeld
weer een gepeperde brief van boze fabrikanten. Het leidt tot niks, alleen maar steeds
meer verontwaardiging. En de patiënt lijkt de dupe te worden. Ik maak me daar zorgen
over.

De voorzitter:

Voordat u verdergaat, een vraag van mevrouw Ploumen.

Mevrouw Ploumen (PvdA):

Ja, voorzitter. Ik word er verder niet zo warm of koud van, hoor, over de toon van
het debat. Ik vind namelijk dat het niet om gelijkwaardige grootheden gaat. Kijk,
de overheid is er om ervoor te zorgen dat alle burgers toegang hebben tot zorg, en
dat die zorg betaalbaar blijft. Farmaceuten hebben een winstoogmerk; zo zitten ze
nou eenmaal in elkaar. Dat is ook niet mijn voornaamste punt van zorg. Maar het gaat
mij om het volgende, en daar zou ik de heer Rutte graag over horen: hoe kijkt hij
er nu tegenaan dat het medicijn bij Novartis is ontwikkeld met publiek geld, dat vervolgens
eigenlijk de hele keten gemonopoliseerd is, en dat er vervolgens, zonder rekenschap
af te leggen van hoe die prijs tot stand komt, zo'n hoge prijs komt? Zou de heer Rutte
met mij een oproep willen doen aan de farmaceutische industrie en aan de Minister
om af te dwingen om veel meer transparant te zijn over die prijsopbouw?

De heer Arno Rutte (VVD):

Ik hield een wat beschouwend betoog dat nog niet klaar is. Dat is niet erg; deze vraag
is ook relevant. Ik kwam op deze casus zelf niet terug omdat daar binnenkort een apart
plenair debat over wordt gehouden. Maar nu de vraag gesteld is, wil ik het er best
over hebben.

Ten eerste vind ik de suggestie van mevrouw Ploumen om de ACM te laten kijken naar
het feit dat de hele keten gesloten is, interessant. Daar valt zeker iets voor te
zeggen. De andere kant van de medaille is ook waar. Ik heb daar ook wat collega's
over gehoord. Geven wij technologie niet veel te makkelijk en veel te laagdrempelig
in handen van anderen? Dan praten we bijvoorbeeld over dit geneesmiddel van Novartis,
maar het kan ook gaan over heel andersoortige technologische vindingen bij onze universiteiten.
Verkopen we dat niet te makkelijk? Moeten we daar niet veel scherper op zijn? Nou,
als mensen daar scherp op willen zijn, dan ben ik het daarmee eens.

Tot slot de prijsvorming van dit specifieke middel, nog helemaal afgezien van het
feit dat het ontwikkeld is op een universiteit in Nederland. De onderliggende perceptie
daarvan is valuebased pricing. De hele farmaceutische industrie is doorspekt van valuebased
pricing. Sterker nog, als je daar wat van vindt en je zegt er wat over, krijg je hele
gepeperde mails in de trant van «ja, maar dat is nu eenmaal het concept; zo werkt
het». Ik ben niet enthousiast over valuebased pricing. Ik ben heel erg enthousiast
over valuebased healthcare, maar dat is wel even heel wat anders. Dat voelt als een
vorm van maatschappelijke chantage, en dat moeten we niet doen. Dus ik zou heel graag
willen dat dat anders zou kunnen. Ik denk dat er andere modellen mogelijk zijn, bijvoorbeeld
via transparantie. Mevrouw Van den Berg had daar ook voorstellen voor. Het is niet
een one size fits all, maar ik zou zeggen: stop met die valuebased pricing.

De voorzitter:

Afrondend, mevrouw Ploumen.

Mevrouw Ploumen (PvdA):

Dank aan de heer Rutte voor die antwoorden. Misschien nog één vraag aan hem. Wij hebben
samen met de SP en GroenLinks – en de deugd zit vandaag in het midden – een initiatiefnota
gemaakt met meer dan 60 voorstellen voor hoe die macht van de farmaceutische industrie
in te perken. We hebben ook voorstellen gedaan om het systeem echt te wijzigen. De
heer Rutte was daar niet heel enthousiast over. Na wat er de afgelopen maanden is
gebeurd, zou ik hem dan mogen vragen of we dat gesprek misschien nog een keer zouden
kunnen hebben, en we dan misschien op wat meer steun van hem zouden kunnen rekenen
bij een aantal van die voorstellen? Dit is een aanbod voor een gesprek met de heer
Rutte, om te bekijken of we samen een aantal van die voorstellen opnieuw onder de
aandacht van de Minister kunnen brengen.

De voorzitter:

We gaan kijken of de heer Rutte op dat aanbod ingaat. Ga uw gang.

De heer Arno Rutte (VVD):

Bij het notaoverleg over die nota kon ikzelf niet aanwezig zijn; dat heeft mijn collega
De Lange gedaan. We hebben het wel intensief van tevoren afgestemd. Wij stonden helemaal
niet negatief tegenover de notitie an sich. We konden alleen niet alle 60 voorstellen
steunen. Wij zitten daar dus genuanceerd in. Er zitten een heleboel verstandige dingen
in, maar ook een aantal dingen waarvan ik denk: zo werkt het niet, zo gaat het niet
lukken. Maar volgens mij zijn er heel veel dingen die we met elkaar delen en die ons
ook vooruitbrengen, dus we staan niet lijnrecht tegenover elkaar. Ik geloof niet in
alles wat daarin staat; daar moet ik eerlijk in zijn. Volgens mij is dat ook in dat
notaoverleg gewisseld.

Mevrouw Van den Berg (CDA):

Het is in ieder geval goed om te horen dat ook meneer Rutte zich zorgen maakt over
de stijging van allerlei medicijnkosten.

Wij hebben eerder met de voorganger van de heer Rutte, mevrouw De Vries, een motie
ingediend waarin wij de Minister vroegen of hij biomarkers en andere testen zou kunnen
bevorderen. Is meneer Rutte het met het CDA eens dat we misschien in een stadium komen
dat we zeggen dat alle middelen die in de sluis komen, gewoon verplicht een biomarker
moeten hebben, en anders gewoon niet in aanmerking komen? En als een medicijn minder
dan 50% effectief blijkt te zijn, dan moet ook die whole genome sequencing – een moeilijk
woord – of in ieder geval een verdere test met DNA verplicht worden, voordat wij naar
zo'n medicijn willen kijken.

De heer Arno Rutte (VVD):

Ik ben er even tussenuit geweest. Het klopt, ik ken die motie van CDA en VVD ook.
Het idee dat je samen met een geneesmiddel ook de marker zou moeten meeleveren, vind
ik een interessante gedachte. Daar heb ik in het verleden zelf ook wat mee gedaan.
Maar het hangt wel een beetje af van de aard van het middel. Sommige middelen werken
inderdaad bij een heel brede populatie, en daarbij speelt dat dus niet. Maar bij heel
veel dure oncolytica is dit bijvoorbeeld relevant. Ik ben er dus een enorme voorstander
van. Ik zal zo ook nog iets zeggen over whole genome sequencing, maar ik ben er dus
een groot voorstander van dat we het gebruik van die biomarkers blijven bevorderen.
En als het verstandig is om te zeggen dat er, als er een marker aanwezig is, die ook
moet worden meegeleverd, dan vind ik dat een logische conclusie.

Mevrouw Van den Berg (CDA):

Ja, want oncologische medicijnen zijn gemiddeld maar 20% tot 30% effectief. Is meneer
Rutte het er dan mee eens dat je in ieder geval al bij oncologische medicijnen die
in de sluis komen, zo'n biomarker verplicht zou moeten stellen, terwijl dat nu maar
in twee derde van de gevallen aanwezig is?

De heer Arno Rutte (VVD):

Het gaat dan met name om immunotherapeutische middelen. Het is dan inderdaad verstandig
om een marker te vinden, omdat het van tevoren al duidelijk is dat ze bij sommige
patiënten wel werken en bij andere niet. Het punt is wel dat er niet altijd een marker
is. Daar moet je dus naar op zoek gaan. Dan moet je extra research doen; mevrouw Van
den Berg vertelde daar ook al iets over. Maar als het kan, vind ik dat een goed idee.

De voorzitter:

U vervolgt uw betoog.

De heer Arno Rutte (VVD):

Ja, voorzitter. In mijn betoog had ik het over de koude oorlog waar we in terechtkomen.
Die laten we vandaag ook echt niet in één keer ontdooien. Ik hoorde al een aantal
voorstellen waarvan ik dacht dat we daarin mee kunnen gaan, omdat die allemaal kunnen
helpen. Ik wil ook een ander voorstel doen. Met name voor patiënten die te maken hebben
met een zeldzaam ziektebeeld kan een nieuw geneesmiddel echt het verschil maken tussen
leven en dood, tussen wel of geen kwaliteit van leven. Maar hoe kleiner het ziektebeeld,
hoe moeilijker het is om aan data te komen, en hoe vaker het gebeurt dat het alleen
al heel lang duurt voordat het middel überhaupt in zicht komt. En als dan ook nog
eens extra nader onderzoek wordt gedaan op het moment dat een middel al eventueel
op de markt had kunnen zijn, dus op het moment dat het EMA al heeft gezegd «sla de
laatste onderzoeksfase maar over, laten we het maar gaan gebruiken», dan lopen ondertussen
de extra onderzoekskosten alleen maar op en neemt de wanhoop van de patiënt toe. Ik
zou heel graag willen dat de Minister, daar waar mogelijk, bevordert dat bij kleine
indicatiegebieden, als het EMA heeft gezegd om het onderzoek in twee fasen te doen
en niet in drie, die middelen versneld naar de Nederlandse patiënt komen. Ik verbind
daar wel twee voorwaarden aan. Mits dat kan tegen een acceptabele prijs, want als
de ontwikkeltijd korter is en de terugverdientijd langer, dan moet dat tegen een acceptabele
prijs kunnen, ook omdat het aanbod dan eerder wordt gedaan. Hierover valt met ons
te praten. En ten tweede moet je wel heel goed bijhouden wat de effectiviteit en de
bijwerkingen van het middel zijn, want dat kan een reden zijn om uiteindelijk toch
te zeggen: hier kunnen we niet mee door. Maar is de Minister bereid om die stappen
vaker te zetten, en wat minder vaak vanuit Nederland bij dit soort middelen op de
rem te gaan staan en te zeggen: we doen nog wat nader onderzoek, we kijken verder?
Dat nadere onderzoek jaagt namelijk wel de kosten op, maar levert heel vaak heel weinig
op. Juist als patiëntenpopulaties klein zijn, kun je met nader onderzoek ook niet
heel veel nieuw inzicht verwerven. Ik doe een indringend beroep op de Minister om
daar eens serieus naar te kijken.

Tot slot. Mevrouw Van den Berg had het al over markers, over op zoek gaan naar welk
middel bij welke patiënt werkt. Dat kan heel specifiek, maar dat kan ook breeduit.
Breeduit wordt dat gedaan door de Hartwig Medical Foundation, die whole genome sequencing.
Maar de Hartwig Medical Foundation lijkt ertegenaan te lopen dat de subsidiestromen
om dit werk te kunnen blijven doen, heel vaak gericht zijn op een bepaald ziektebeeld,
een beperkt ziektebeeld of bepaalde specifieke tumoren. Wat de Hartwig Medical Foundation
nou juist doet, is het hele genoom in kaart brengen, kijken of er verbanden zijn en
bekijken welke therapie specifiek voor een patiënt zou kunnen werken. Is de Minister
bereid ook daar even kritisch naar te kijken, zodat in ieder geval ook deze foundation
toegang kan krijgen tot subsidiegelden via ZonMw, om dat belangrijke werk te kunnen
blijven doen? Dank u wel.

De voorzitter:

Dank u wel. Nog een vraag van de heer Van Gerven.

De heer Van Gerven (SP):

Voorzitter. Ik had verwacht dat de VVD ook wel zou ingaan op het feit dat hier heel
veel mensen, heel veel MS-patiënten aanwezig zijn, om te horen wat de politiek vindt
van de vergoeding van Fampyra. Ik wil dat dus ook vragen: hoe staat de VVD in die
discussie? En is het eigenlijk niet raar dat de Minister zegt dat we dit opnieuw gaan
onderzoeken? Dat doe je eigenlijk dan alleen maar omdat je weet dat er een effect
is, en dat het waarschijnlijk effectief is. Maar de discussie gaat vooral over de
mate waarin, en dat ook nog eens gerelateerd aan de prijs, want dat is altijd de discussie.
Zou het feit dat we het weer gaan onderzoeken, ook niet automatisch moeten inhouden
dat we het ook weer voorwaardelijk toelaten tot het pakket? Dat hebben we namelijk
in eerste instantie eigenlijk ook gedaan. Zou de VVD die lijn steunen?

De heer Arno Rutte (VVD):

Ik ben niet op Fampyra ingegaan omdat daar gisteren een heel heldere brief van de
Minister over verscheen. Ik ben blij dat dat gebeurt. Maar nu de vraag mij wordt gesteld,
biedt dat mij wel de kans om erop in te gaan. Fampyra is een bijzondere casus. Dit
geneesmiddel toelaten tot het pakket wordt nu niet voor de tweede keer beoordeeld,
zoals men zegt, maar voor de derde keer. Het is de eerste keer afgewezen door Zorginstituut
Nederland. Daarna waren er heel veel aanwijzingen dat het middel toch heel veel effect
bleek te hebben. De vorige Minister heeft toen een voorlopige toelating geregeld,
precies zoals de heer Van Gerven zegt. Met een voorlopige toelating wordt het middel
vergoed en moeten er gaandeweg door die vergoeding ook nieuwe data worden gegenereerd
om te kijken naar de effectiviteit. Vervolgens werd het op basis van die data toch
weer afgewezen. Dit is een unieke situatie. Normaal gesproken is dat echt einde oefening.
Ik ben er toch blij mee dat de partijen elkaar gevonden hebben om toch nog een keer
te kijken naar een beoordeling van de effectiviteit, juist omdat er zo veel patiënten
zijn – en die hebben we ook gezien – die zeiden: ik reageer waanzinnig op dat middel.
Daar ben ik dus heel erg voor, maar een hernieuwde voorlopige toelating kennen we
eigenlijk helemaal niet. Ik zou niet eens weten of dat past in onze wet- en regelgeving.
Laat ik het zo zeggen: ik ben benieuwd wat de Minister daarover kan melden. Ik ben
er niet helemaal principieel tegen, en daar gaat het mij niet om, maar hier doet zich
wel een heel unieke situatie voor.

De voorzitter:

Afrondend, meneer Van Gerven.

De heer Van Gerven (SP):

Ja, voorzitter. Daar gaan wíj over. De politiek doet altijd de laatste afweging, wij
kunnen tot iets beslissen. Laat ik het zo zeggen: eigenlijk treft de fabrikant, Biogen,
hier ook wel blaam. Ik vind het een beschamende vertoning, dat een fabrikant die een
middel op de markt brengt dan ook niet zelf in staat is om ondubbelzinnig de werking
en effectiviteit ervan aan te tonen. Er valt dus wat te zeggen over het onderzoek
dat de afgelopen jaren is gedaan om de effectiviteit aan te tonen. Maar dat laat onverlet
dat de patiënten de dupe zijn van het onvolledige onderzoek dat nu is gedaan. En we
moeten ook constateren dat de beroepsgroep, dus de neurologen, in zijn geheel vóór
is. Daar is geen discussie over.

De voorzitter:

Ja, en uw vraag ...

De heer Van Gerven (SP):

Mijn vraag is dus of, gezien deze bijzondere situatie, de patiënt dan toch niet het
voordeel van de twijfel zou moeten hebben. En u kent het oordeel van de Minister.
Die heeft gisteren een brief gestuurd. Hij zet maar een van de twee stappen. Hij zegt:
onderzoek prima, maar vergoeding, nee. Wat mij betreft kan dat geen goede uitkomst
zijn van dat debat.

De voorzitter:

Uw punt en vraag zijn duidelijk. De heer Rutte.

De heer Arno Rutte (VVD):

Nogmaals, het is echt een unieke situatie die zich hier voordoet. Ik ga niet te diep
treden in wie er blaam treft of niet. Het is bijzonder dat we opnieuw gaan kijken
en dat we opnieuw willen kijken. Ik steun dat, ik vind dat van belang. Ik heb er ook
zelf met het Zorginstituut over gesproken. Hier zitten veel nuances aan in vergelijking
met het buitenland. De manier van behandelen is in Nederland soms heel anders. Maar
gezien wat hier gebeurt, vind ik het heel goed dat er opnieuw wordt gekeken. En wat
betreft in zo'n fase opnieuw voorlopig vergoeden: we kennen die situatie niet, dat
is echt een unieke situatie. Ik wil echt de reactie van de Minister afwachten. En
ik wil ook echt weten of dit past binnen wettelijke kaders, want even in een AO de
wet aanpassen, is wel een heel forse stap.

De voorzitter:

Dank u wel. U was aan het einde van uw betoog? Dat betekent dat ik graag de heer Mulder
het woord geef, die spreekt namens de fractie van de PVV. Ga uw gang.

De heer Edgar Mulder (PVV):

Ja, en laat die wet aanpassen net de reden zijn waarom wij dit AO wilden voeren. Daarom
zitten we vandaag juist ook iets eerder bij elkaar voor het geneesmiddelenbeleid.
De hoofdreden was en is het feit dat MS-patiënten het geneesmiddel niet meer vergoed
krijgen per 1 januari. En dat klopt natuurlijk niet. Geen enkele patiënt zou zelf
moeten betalen, want daarvoor is er natuurlijk ook die hoge premie. Blijkbaar gaat
het bij Fampyra mis in de beoordeling of een patiënt er baat bij heeft. Maar die beoordeling
wordt niet gedaan door de patiënt, niet door de behandelend arts en ook niet door
de betrokken zorgverleners. Dat gebeurt door het Zorginstituut. Maar dat Zorginstituut
is dus strenger dan beoordelingscommissies in de landen om ons heen. En er is een
oplossing: dat is het voorstel van de MS-werkgroep van de Nederlandse Vereniging voor
Neurologie. Dat komt, heel kort, eigenlijk neer op: gepast gebruik met start- en stopcriteria,
en daardoor zou de huidige groep van ongeveer 2.000 patiënten behandeld kunnen worden.
Dit kan een echte oplossing zijn, want uit de kwalificatie van het Zorginstituut blijkt
dat het dit keer niet zit in de financiën. Die twee dingen samen zouden dus een echte
oplossing moeten zijn. En het werd al eerder gezegd dat gisteren het bericht kwam
dat de partijen hierover in gesprek gaan en dat de uitkomst daarvan over zes maanden
wordt verwacht. Hartstikke goed nieuws, en complimenten aan de Minister dat hij dat
doet. Maar er ontbreekt natuurlijk één aspect: de vergoeding. Want de patiënten moeten
het nog steeds zelf betalen. De PVV wil vandaag, ondanks dat het een probleem is,
toch de toezegging van de Minister dat dit geregeld wordt. De kosten zijn geen probleem,
en het helpt de mensen, dus laat hen alstublieft niet in een rolstoel belanden.

Over naar de schaarste en tekorten aan medicijnen. Dat wordt in deze commissie vaker
besproken. Maar dat exporterende apothekers bijdragen aan tekorten van medicijnen,
is natuurlijk bizar. En ik vind dan even bizar de reactie van de Minister, die zegt
dat de IGZ hierover geen signalen heeft ontvangen. Nu weet ik niet waar de IGZ en
de Minister de laatste maanden zijn geweest, maar kranten en tv-uitzendingen stonden
hier vol mee. Dus hoe kan het dat dit niet herkend wordt? Eigenlijk past dit wel in
een soort mantra van de Minister, want zo ging het ook met de incidenten rond de sluiting
van het ziekenhuis in Lelystad. Ik vind dat echt niet kunnen. De PVV wil zich aansluiten
bij de oproep van de zorgverzekeraar VGZ om een onafhankelijk onderzoek te starten
naar, een heel nieuw begrip, «exporterende apothekers». Ook op dit punt wil de PVV
graag een toezegging van de Minister.

Dan ook nog heel goed nieuws. De horizonscan van het ministerie toont aan dat er honderden
nieuwe geneesmiddelen aan zitten te komen. Soms doet de farmaceutische industrie dus
wel hartstikke goede dingen. Dat zijn oplossingen op het gebied van kanker, en dat
is geweldig nieuws. Wat dan minder fijn is, is dat als die geneesmiddelen uiteindelijk
worden goedgekeurd voor de Europese markt, ze niet allemaal direct op de markt komen,
maar de sluis in gaan, en vooral als ze wat duurder zijn. Ik heb gelezen dat ze daar
gemiddeld 506 dagen in zitten, voordat ze uiteindelijk bij de patiënt komen. Dat betekent
dat je een patiënt met kanker soms anderhalf jaar laat wachten op een geneesmiddel,
terwijl dat bijvoorbeeld in Duitsland al wel beschikbaar is. Tja, dat lijkt me ook
niet verantwoord. Wat ons betreft zouden er minstens twee stappen gezet moeten worden.
Ten eerste een maximale doorlooptijd in de sluis van 90 dagen. Graag een reactie daarop:
is dat mogelijk en wat zouden daarvan de eventuele nadelen zijn? En we zouden heel
graag willen dat alle onderhandelingen rondom die sluisperiode transparant worden.
We moeten als Kamer kunnen controleren wat er precies wordt afgesproken. Transparantie
voor alles.

Ik ga dan over naar het volgende. Wat ook transparant zou moeten worden, is de inkoopprijs
die ziekenhuizen betalen voor geneesmiddelen. We kunnen nu alleen achterhalen wat
ze declareren, maar dat zijn altijd lijstprijzen, oftewel de maximale prijzen. De
kortingen kennen we hier met zijn allen niet. Dat is eigenlijk een verkeerd soort
prikkel. Eigenlijk heeft het daarmee voor ziekenhuizen geen zin om goedkopere varianten
van die geneesmiddelen in te kopen, want ze krijgen die dan toch volledig vergoed.
Als je daarover nadenkt, is het misschien ook goed om te beseffen dat het misschien
doemdenken is om te zeggen dat alleen de prijs van geneesmiddelen de andere zorg verdrijft.
Wij als PVV zien liever dat geneesmiddelen mensen beter maken, waardoor zij weer kunnen
deelnemen aan de maatschappij.

Tot slot, voorzitter. De Minister heeft in de media hele stoere taal gebezigd tegenover
de farmaceuten. Maar wat doet hij concreet, wat zijn nu de feitelijke afspraken? In
het algemeen is de PVV nooit zo voor actieplannen van met name dit kabinet ...

De heer Arno Rutte (VVD):

Weet wat je vraagt!

De heer Edgar Mulder (PVV):

Ja. Vragen we er een keer om ... Maar op dit punt zouden wij best een actieplan van
de Minister willen zien. Dank u wel, voorzitter.

De voorzitter:

Dank u wel. Ik geef nu graag het woord aan mevrouw Dijkstra, die spreekt namens de
fractie van D66. Ga uw gang.

Mevrouw Pia Dijkstra (D66):

Dank u wel, voorzitter. We hebben een hele volle agenda, dus ik val maar meteen met
de deur in huis. Fijn dat door het Zorginstituut, Biogen en de Nederlandse Vereniging
van Neurologie wordt onderzocht welke patiënten baat hebben bij Fampyra. Maar ook
bij mij leeft natuurlijk de vraag hoe we die periode overbruggen tot de resultaten
van dit onderzoek er zijn voor de mensen die nu geen vergoeding krijgen en het ook
niet zelf kunnen betalen. Ik sluit me dus aan bij de vragen die daarover gesteld zijn.

Medicijnen werken steeds vaker voor een kleine groep patiënten. Gerichtere medicijnen
kunnen ook effectiever zijn. De meeste innovatieve middelen werken zelfs op het gen
van een individu; de heer Rutte is daarop ingegaan. Het Zorginstituut moet dan soms
toch een negatief advies geven, omdat een geneesmiddel niet effectief is voor de hele
patiëntengroep. Ik hecht echt grote waarde aan het oordeel van het Zorginstituut,
want op wie moeten we anders afgaan? Ik vraag de Minister juist daarom om nog eens
met het Zorginstituut en de patiëntenverenigingen te bekijken of de huidige werkwijze
echt toekomstbestendig is. Als een methode die het Zorginstituut nu gebruikt, betekent
dat een nieuwe generatie innovatieve middelen die goed werken voor patiënten, toch
geweerd worden omdat die middelen niet werken voor alle patiënten, dan constateer
ik dat we het Zorginstituut de 21ste eeuw in moet brengen. Dat moet dan wat veranderen.

Een voorwaarde voor een aanpak die meer gericht is op patiëntengroepen is dat we betere
kennis opbouwen over welke behandeling helpt, bij wie en waarom. En dat moeten we
goed registreren. Ik denk hierbij bijvoorbeeld aan de leeftijdsgrens bij Spinraza,
waar we het ook al over gehad hebben in deze Kamer. Dat moeten we registreren op een
vergelijkbare manier, zodat die data door verschillende partijen gebruikt kunnen worden.
Het Zorginstituut is bezig met een uitvoeringstoets, maar die duurt nogal langer dan
gepland. Ik zou graag van de Minister willen weten hoe dat komt, wat de belangrijkste
knelpunten daarbij zijn voor een goede patiëntenregistratie, en hoe hij die denkt
op te lossen.

De voorzitter:

Voordat u verdergaat, een vraag van mevrouw Ploumen.

Mevrouw Ploumen (PvdA):

Ja, voorzitter. Ik luister met instemming naar het betoog van mevrouw Dijkstra – en
dat zal haar niet verbazen – over het belang om – in haar woorden – de methodieken
van het Zorginstituut de 21ste eeuw in te brengen. Mag ik haar dan ook het volgende
vragen? Laten we specifiek kijken naar Fampyra. De kanttekeningen die zij plaatst
bij de huidige methodiek, hebben verregaande consequenties voor de mensen die baat
hebben bij Fampyra. Kan zij zich ook aansluiten bij ons pleidooi om Fampyra gedurende
die periode van second opinion, die juist nodig is om die bezwaren te ondervangen,
op te nemen in het basispakket? Ik voel veel overeenstemming tussen onze bezwaren.

Mevrouw Pia Dijkstra (D66):

Ik vraag inderdaad – en dat hebt u kunnen horen – wat de Minister voor deze patiëntengroep
kan doen. Uit zijn brief blijkt niet dat er enige sprake kan zijn van vergoeding.
Maar ik zou toch wel graag willen weten hoe we dit met elkaar oplossen, vooral nu
er opnieuw onderzoek wordt gedaan. Anderen hebben al aangegeven dat dat erop duidt
dat we vinden dat het vorige onderzoek niet klopte of deugde. Ik ben heel erg blij
dat dit op deze manier wordt opgepakt, maar ik zou wel graag van de Minister willen
weten welke consequenties hij ziet voor de patiëntengroep die het nu niet zelf kan
betalen. Fampyra is wel beschikbaar, maar je moet het wel kunnen betalen. Ik wil heel
graag het antwoord van de Minister daarop horen.

De voorzitter:

Gaat u verder.

Mevrouw Pia Dijkstra (D66):

Dan ga ik verder, en kom ik bij PrEP. Vanaf deze zomer kunnen mensen met een hoog
risico op hiv PrEP krijgen. En wat heel belangrijk is: daarbij worden ze vanuit de
GGD begeleid. Ik vind het goed dat er nu duidelijkheid is over het wanneer. Ik ben
ook positief over de uitbreiding van vijf naar alle GGD's, want ik vind dat je postcode
niet moet bepalen of je dit middel moet krijgen. Maar ik vind het wel allemaal heel
erg lang duren. Mijn zorg zit dan ook bij de bestaande gebruikers, die nu geen begeleiding
krijgen. De Gezondheidsraad heeft in zijn advies expliciet gezegd: de begeleiding
van mensen die PrEP gebruiken, is urgent. Ik snap de beslissing om PrEP aan te besteden.
Ik snap ook dat dat tot vertraging leidt. Maar juist omdat de Gezondheidsraad zo'n
nadruk let op die begeleiding, en deze «urgent» noemt, vraag ik aan de Minister wat
hij denkt te doen aan de begeleiding van bestaande gebruikers: kan daarmee nu wel
al worden begonnen? Ik wacht het antwoord van de Minister even af, maar voor mij weegt
dit wel zwaar. Dat is een kleine bijna-aankondiging van een motie. Maar dit is pas de eerste termijn, dus ik wacht rustig af wat
de Minister zegt.

De voorzitter:

Voordat u verdergaat, een vraag van de heer Van Gerven. Ga uw gang.

De heer Van Gerven (SP):

Ja, voorzitter. Ik werd getriggerd door de term «postcode». Mevrouw Dijkstra: dat
hoort niet bij PrEP en het is goed dat alle GGD's dat kunnen aanbieden. Maar nu is
er ook sprake van postcodegeneeskunde bij dure geneesmiddelen. Dat kunnen we constateren
uit het onderzoek dat uit de monitor voor dure geneesmiddelen komt. We hebben dat
in het verleden in de Kamer verboden. We hebben gezegd dat zoiets niet aan de orde
mag zijn. Denk aan Herceptin, ongeveer tien jaar geleden. We leven in het hier en
nu. Vindt D66 dat postcodegeneeskunde bij dure geneesmiddelen verboden zou moeten
worden?

Mevrouw Pia Dijkstra (D66):

Het verschil tussen de SP en D66 is altijd dat de SP heel graag spreekt van «verboden».
D66 kijkt daar wat anders tegenaan. Maar dat dit onwenselijk is, is zeker. En dat
we daar maatregelen tegenover moeten zetten, is ook zeker. Maar of je dat in de vorm
doet van verbieden ...

Voorzitter, ik slikte een stofje in en kan bijna niet meer praten. Vindt u het goed
als er zo even op doorga? Ik ben ook nog niet klaar met mijn inbreng. Ik neem even
een slokje. Ach, ik heb dit ooit ook bij het Journaal gehad in een live-uitzending ...

Goed, ik ga toch door, misschien gaat het weer over. Wat ik belangrijk vind, is dat
we ervoor zorgen dat dure geneesmiddelen overal toegankelijk zijn voor mensen die
ze nodig hebben. Mijn gekuch is geen emotie, voorzitter, maar gewoon mijn stem die
wegvalt.

De voorzitter:

De heer Van Gerven, afrondend.

De heer Van Gerven (SP):

Tja ... Politiek is ook emotie, dus daar is niks mis mee. Ik las het en het viel mij
op dat er totaal geen aandacht was voor die schokkende cijfers van ziekenhuizen die
dure patiënten verwijzen naar andere ziekenhuizen, en dat dat steeds meer toeneemt.
Volgens mijn optelsom krijgen 80 patiënten dan gewoon niet het middel dat ze nodig
hebben, omdat dat kennelijk te duur is of wat dan ook. Zou het niet een oplossing
zijn dat we de dure geneesmiddelen of de geneesmiddelenkosten weer uit het ziekenhuisbudget
halen? Want die groei van 9% jaarlijks leidt tot dit soort postcodegeneeskunde. Wat
vindt D66 van dat idee?

Mevrouw Pia Dijkstra (D66):

Ik ben altijd bereid naar alle ideeën te luisteren, dus ook naar dit. Ik ga niet meteen
zeggen dat ik dit een goed idee vind, want we hebben een aantal jaren geleden, ik
denk alweer een jaar of acht à negen geleden, niet voor niks die dure geneesmiddelen
in het ziekenhuisbudget gebracht. Maar je moet altijd kijken of iets wel of niet goed
werkt. Ik ben benieuwd naar de reactie van de Minister. En ik ben graag bereid om
hierover na te denken.

Mevrouw Van den Berg (CDA):

Mevrouw Dijkstra vroeg net terecht of alle methodes die het Zorginstituut gebruikt,
wel geschikt zijn voor alle nieuwe vindingen voor patiënten of medicijnen, juist omdat
die soms maar voor een beperkte groep geschikt zijn. Is mevrouw Dijkstra het dan met
ons eens dat er veel meer gebruikgemaakt moet worden van biomarkers en testen, en
dat je dat in sommige situaties misschien wel als verplichte eis moet stellen, juist
omdat het maar voor zo'n beperkte groep effectief is? Je ziet nu vaak bij oncologische
medicijnen dat men wat probeert, dat dat niet werkt, dat men dan een ander medicijn
gebruikt en zo eigenlijk doorgaat totdat men het meest effectieve medicijn voor de
patiënt heeft gevonden.

Mevrouw Pia Dijkstra (D66):

Volgens mij heeft mevrouw Van den Berg mij in een vorig AO over geneesmiddelen ook
deze vraag gesteld, of bij het notaoverleg, dat weet ik niet meer. En volgens mij
heb ik toen ook gezegd dat ik daar wel een voorstander van ben. Dat antwoord geef
ik nu dus ook.

De voorzitter:

U vervolgt uw betoog.

Mevrouw Pia Dijkstra (D66):

Dank u wel. Dat lukt ook weer, nu. De niet-beschikbare medicijnen zijn een groot probleem:
in 2018 769 middelen, in 2010 was dat vier keer zo weinig. We hebben dus echt een
probleem, en dan heb ik het nog niet eens over brexit en de problemen die dat kan
opleveren, ondanks de vele inspanningen van het CBG om naar alternatieven te zoeken.
Ik vind dat echt schokkend, de hoeveelheid medicijnen die niet beschikbaar zijn. Dat
betekent namelijk dat elke dag patiënten gevraagd wordt om over te stappen op een
ander geneesmiddel. Wat mij betreft kan de verwarring die dat veroorzaakt tot forse
bijwerkingen leiden. Die hebben grote impact op het dagelijks leven van patiënten.
Dus mijn vraag aan de Minister is: hoe kan het dat die tekorten zo hoog zijn opgelopen
in tien jaar tijd? En: hoe gaat de Minister die trend keren? De Minister heeft al
eens gezegd: grotere voorraden. Daar ben ik ook een groot voorstander van, maar wie
gaat die dan aanleggen? Moet dat de fabrikant zijn, moet dat de groothandel zijn?
De apotheek heeft daar namelijk echt geen ruimte voor. Tegelijkertijd zijn er, zoals
de collega naast mij al zei, apothekers die geneesmiddelen doorverkopen naar het buitenland.
Dat is onbegrijpelijk en onverantwoord, als we hier zelf tekorten hebben. Vooral ook
voor de apothekers die alles uit de kast halen om bij een tekort passende alternatieven
voor hun patiënten te vinden, vind ik dat heel erg. De Minister heeft ertoe opgeroepen:
meld die gevallen, want wij kennen ze niet. Maar ik zou de Minister willen vragen
om hierin wel zelf de regie te nemen. Kan hij vertellen wat hij gaat doen om te voorkomen
dat dit doorgaat?

Voorzitter. Dan iets wat iedereen al besproken heeft: Novartis heeft de prijs van
een kankermedicijn verzesvoudigd, terwijl het al in de jaren tachtig door het Erasmus
MC is ontwikkeld. Dat het wettelijk kan, betekent niet dat het juist is. Ik sluit
mij aan bij de vragen die daarover gesteld zijn, maar ik wil ook wijzen op het patentrecht.
Dat biedt te weinig mogelijkheden om grip te krijgen op de prijzen en de toets op
innovatie van een weesgeneesmiddel is niet streng genoeg. De NZa heeft er vorige week
al voor gewaarschuwd. Dure middelen worden te duur. Wat mij betreft moeten we het
patentrecht grondig herzien, maar de Minister heeft al eerder aangegeven dat hij daar
later in het voorjaar nog op terugkomt. Ik wil daarom nu alleen aan de Minister vragen
om hier ook binnen Europa expliciet aandacht voor te vragen.

Ik stop ermee, voorzitter. Ik heb nog heel veel meer, maar dat komt wel in de tweede
termijn. Dank u wel.

De voorzitter:

Dank u wel. Dan geef ik tot slot het woord aan mevrouw Dik-Faber, die spreekt namens
de fractie van de ChristenUnie. Gaat uw gang.

Mevrouw Dik-Faber (ChristenUnie):

Dank u wel, voorzitter. Ik wil beginnen met deze Minister te complimenteren voor de
wijze waarop hij de discussie aangaat met de grote farmaceuten over de prijs van geneesmiddelen.
We weten dat hij achter de schermen vaak al scherpe prijsonderhandelingen voert, maar
het is ook goed om publiekelijk te laten zien dat dit kabinet de belangen van de patiënten
vooropstelt. Om hoge prijzen na het verlopen van een patent te voorkomen, moeten we
de aanvullende beschermingscertificaten tegen het licht houden. Dit heeft de Minister
in het vorige algemeen overleg toegezegd. Er liggen nu drie rapporten. Wat zijn de
vervolgstappen van de Minister? Het blijft wat stilletjes op dit punt. Dat is mijn
eerste vraag.

Dan de vergoedingslimieten in het geneesmiddelenvergoedingssysteem. De Minister wil
niet overgaan tot een herberekening van de vergoedingslimieten. Als reden daarvoor
noemt hij dat we al andere maatregelen nemen en dat de daadwerkelijke opbrengsten
en gevolgen van herberekening ook voor de patiënt onzeker zijn. Ik snap dat er veel
onzekerheden zijn, maar nietsdoen en vasthouden aan vergoedingslimieten die twintig
jaar geleden voor het laatst zijn herijkt, voelt voor mij heel onbevredigend. Ik heb
het gevoel dat er lucht zit tussen de limieten en de prijzen en dat we daarom de limieten
naar beneden kunnen bijstellen, ook om farmaceuten te stimuleren om hun prijzen concurrerend
te houden. Ik snap dat een algehele herijking veel onzekerheid met zich meebrengt,
maar kan de Minister niet voor een klein cluster geneesmiddelen een experiment starten
om te kijken wat een herijking doet? Hiermee kunnen we beter zicht krijgen op de voor-
en nadelen.

Voorzitter. De leveringsproblemen van geneesmiddelen blijven een bron van zorg, en
dan heb ik het nog niet eens over de brexit. Uit cijfers van de KNMP blijkt dat er
in 2018 aan 769 geneesmiddelen een tekort was. Sinds 2010 zien we een jaarlijkse stijging.
Ik weet dat er verschillende oorzaken zijn, maar heeft dit probleem, los van de ondernomen
acties bij individuele middelen, ook op macroniveau de volle aandacht van het ministerie?
Hoe verhouden de tekorten in Nederland zich tot de tekorten in andere landen en welke
concrete maatregelen worden er genomen om een kentering te brengen in de stijging
van het aantal tekorten?

Voorzitter. Het Zorginstituut heeft Fampyra vorig jaar beoordeeld als onvoldoende
effectief om voor een vergoeding in aanmerking te komen. Tot 1 april 2018 was er sprake
van een voorwaardelijke toelating. Daarna heeft de fabrikant besloten om het middel
te vergoeden aan de huidige groep gebruikers. Per 1 januari van dit jaar is deze vergoeding
echter gestopt. Ik ben blij dat de Minister met mij en vele anderen inziet dat Fampyra
voor de groep gebruikers wel degelijk van grote waarde is. Ik heb dan ook waardering
voor de nieuwe stap die de Minister heeft gezet, waarbij het Zorginstituut samen met
de fabrikant en de beroepsgroep specifiek gaat kijken naar de groep mensen bij wie
het middel wel werkt. Ik wacht dit onderzoek natuurlijk in spanning af. Maar ook mijn
vraag is: kan de Minister nog iets doen in de tussenliggende periode voor de mensen
die gebruikmaken van Fampyra en dit middel niet kunnen betalen? Graag een reactie.

Voorzitter. Ik heb al eens eerder aangegeven dat ik de indruk heb dat de toetsingsprocedures
van het Zorginstituut niet passend zijn voor medicijnen voor specifieke groepen. Te
vaak hoor ik dat uit onderzoeksresultaten blijkt dat medicijnen onvoldoende werkzaam
zijn voor de gehele populatie, terwijl individuele verhalen van mensen dit tegenspreken.
We willen bovendien met elkaar toe naar personalised medicine. Medio 2019 komt er
een specifieke regeling voor weesgeneesmiddelen, conditionals en medicijnen die wel
door het EMA zijn goedgekeurd maar met minder bewijs tot de markt zijn toegelaten.
Dat is mooi nieuws. Maar worden de toetsingsprocedures van het Zorginstituut ook aangepast,
zo vraag ik de Minister.

De voorzitter:

Voordat u naar het volgende punt gaat, heeft de heer Renkema een vraag.

De heer Renkema (GroenLinks):

Ik grijp even terug op het vorige punt van mevrouw Dik-Faber, namelijk Fampyra. Zij
begon haar bijdrage vanmiddag met de opmerking dat dit kabinet de belangen van patiënten
centraal stelt. Ik ken de ChristenUnie als een partij waarvoor dat ook geldt. Het
is een partij die kijkt naar de patiënt en ook betrokken is bij patiënten. Er zijn
veel mensen hier die zich druk maken over dit onderwerp. Ik hoor mevrouw Dik-Faber
zeggen dat zij graag een reactie van de Minister wil, maar ik zou graag op dit moment
willen weten hoe de ChristenUnie hier zelf naar kijkt. Verschillende partijen hebben
hier gezegd: we willen een andere oplossing. Pleit mevrouw Dik-Faber ook voor een
uitzondering? Kan zij daar iets meer over zeggen?

Mevrouw Dik-Faber (ChristenUnie):

Ik wil hier inderdaad uitgebreid bij stilstaan, omdat ik dit ook echt als een probleem
zie. We hebben een medicijn waarvan het Zorginstituut zegt: het is niet effectief
voor de populatie als geheel. Een paar weken geleden hebben we een petitie in ontvangst
genomen. Ik ga ervan uit dat de heer Renkema daar ook bij aanwezig was. We werden
toen geconfronteerd met mensen die zeiden: voor mij is het wel werkzaam. Dat was niet
alleen bij de petitie aan de orde. Ik heb ook heel veel mails gekregen in mijn mailbox
van mensen die zeggen: de conclusie van het Zorginstituut klopt niet. Ik ben dus blij
met deze stap van de Minister. Hij zegt: ik wil Biogen en de vereniging van artsen
erbij hebben, zodat we samen met het Zorginstituut kunnen kijken wat we wél kunnen
doen. Ik loop inderdaad aan tegen die tussenliggende periode. Ik snap heel goed dat
de heer Renkema en anderen daar vragen over hebben gesteld. Ik heb dat ook gedaan.
Mevrouw Dijkstra heeft dat zojuist ook gedaan. Ik zou het heel graag willen, maar
ik wil wel alle ins en outs daarvan overzien. Als we nu een uitzondering gaan maken
– wat ik in de kern ontzettend graag wil – dan wil ik wel kunnen overzien wat dat
voor mogelijke gevolgen in de toekomst heeft. Moeten we dan wetgeving aan gaan passen?
Dat kunnen we niet even in een algemeen overleg met elkaar regelen, hoe graag ik dat
ook zou willen. Ik wil echt graag alle ins en outs kunnen overzien en daarom maak
ik dit ook onderdeel van het debat van vanmiddag. Vraag mij niet om nu een knoop door
te hakken, maar geloof dat ik goed naar patiënten heb geluisterd en dat we zeker voor
de mensen die zeggen «dit is voor mij echt een groot bedrag; dat kan ik niet betalen»
alles op alles zetten om tot een oplossing te komen.

De voorzitter:

Afrondend, meneer Renkema.

De heer Renkema (GroenLinks):

Als ik het goed begrijp, zegt mevrouw Dik-Faber: ik hecht aan de procedures van het
Zorginstituut. Maar ze zegt ook dat het blijkbaar niet goed is gegaan, omdat er patiënten
zijn voor wie dit medicijn gewoon werkt. Die patiënten heeft ze ook gesproken. Mijn
vraag is: misschien is zij niet bereid om meteen de wet te wijzigen, maar is zij wel
bereid om de politieke ruimte te nemen om in deze specifieke situatie voor deze specifieke
groep patiënten een uitzondering te maken?

Mevrouw Dik-Faber (ChristenUnie):

Ik heb zojuist gezegd wat ik daarover wilde zeggen en wat ik daarover op dit moment
kon zeggen. Ik ben met alle plezier bereid om uitzonderingen te maken, maar als we
dat nu doen, dan moeten we ook naar de toekomst kijken. Hoe gaan we het dan met elkaar
organiseren? Als we nu voor dit medicijn een uitzondering maken, dan zullen we dat
ook in de toekomst voor andere medicijnen moeten doen. Ik wil dat ontzettend graag.
Dat is de basis. Maar ik kan op dit moment in dit algemeen overleg niet overzien wat
ik daarmee opentrek. Ik heb ook heel veel vragen over de procedures van het Zorginstituut.
Mijn allergrootste vraag gaat over de hele procedure van toelating. Ik vind het ontzettend
merkwaardig dat het Zorginstituut tot de conclusie komt dat het middel niet effectief
is voor de populatie als geheel, terwijl het voor individuele patiënten wel werkzaam
is. Dan volstaan de procedures van het Zorginstituut niet meer. Volgens mij komt de
Minister ook met een regeling om dit te verbeteren. We zijn met elkaar op weg. Laten
we stap voor stap kijken hoe we patiëntgroepen tegemoet kunnen komen, met een warm
hart en met beleid.

De voorzitter:

U vervolgt uw betoog.

Mevrouw Dik-Faber (ChristenUnie):

Voorzitter. Even een heel ander onderwerp: medicinale cannabis. We zien in de afgelopen
jaren een sterke stijging van de export van medicinale cannabis. Keer op keer wordt
het maximaal aantal kilo's en de termijnen overschreden. Het gaat om maximaal 100
kilo per jaar voor drie jaren, en dat wordt overschreden. Nederland wordt hiermee
de medicinalecannabisexporteur van Europa. Onder andere Duitsland en Italië hebben
al meerdere keren grote hoeveelheden geïmporteerd. Het kromme hieraan is dat de Nederlandse
patiënt er baat bij heeft dat we zo veel mogelijk exporteren, omdat hierdoor de Nederlandse
prijs omlaag kan. Is dit het verdienmodel dat we willen? Ik wil de Minister vragen
om een fundamentele bezinning op dit thema, waarbij hij ook in gesprek gaat met zijn
Europese collega's. Door iedere keer in te stemmen, worden de landen niet aangemoedigd
om zelf in hun productiefaciliteit te voorzien, en dat lijkt mij uiteindelijk wel
een wenselijke situatie als bijvoorbeeld ook Italië productiefaciliteiten organiseert.

Tot slot. Het is goed dat de Minister zijn verantwoordelijkheid zal nemen om het gebruik
van zware pijnstillers aan te pakken. Vooral de toename van het gebruik van oxycodon
is schrikbarend. We hebben in de VS gezien tot welke schrijnende toestanden dit kan
leiden. De actieagenda mag wat mij betreft nog wel wat steviger. Er wordt nu vooral
kennis verzameld en de vinger aan de pols gehouden. De Minister wil wachten tot patiënten
met een hulpvraag op het gebied van medicijn- of opiaatafhankelijkheid een beroep
doen op zorg. Moeten we niet veel proactiever zijn en nu al concrete stappen zetten?
De stijging van het gebruik van oxycodon geeft hiervoor voldoende aanleiding. Het
harmoniseren van de richtlijnen gaat veel te lang duren. Hoe zorgen we op korte termijn
dat huisartsen alternatieven gaan aanbieden voor oxycodon en daarbij ook het gesprek
aangaan over het nut en de gevaren van pijnbestrijding? Welke mogelijkheden ziet de
Minister om ook de afbouw van medicatie te vergoeden en daarbij de Vereniging Afbouwmedicatie
te betrekken? Tot slot: is de Minister bereid om de verslavingszorg proactief in te
schakelen om artsen te helpen om het gebruik van opioïden terug te dringen?

Dat waren mijn vragen in eerste termijn. Ik zie uit naar de antwoorden. Dank u wel.

De voorzitter:

Dank u wel. We zijn daarmee gekomen aan het einde van de eerste termijn aan de zijde
van de Kamer. Ik stel voor om de vergadering voor vijftien minuten te schorsen en
daarna de Minister de gelegenheid te geven om over te gaan tot de beantwoording. In
de richting van mevrouw Van den Berg wil ik nog het volgende zeggen. U heeft een nota
aangeboden aan de Minister. Als u die ook onder de leden wilt verspreiden, dan is
het handig als u die ook met ons deelt, maar dat laat ik uiteraard aan u.

De vergadering wordt van 16.22 uur tot 16.42 uur geschorst.

De voorzitter:

Aan de orde is het algemeen overleg over het geneesmiddelenbeleid. De eerste termijn
van de zijde van de Kamer hebben we afgerond. Ik geef nu graag het woord aan de Minister
voor de beantwoording in eerste termijn, maar niet dan nadat ik met de leden heb afgesproken
dat ik een tweetal interrupties toesta in de richting van de Minister. Het woord is
aan de Minister. Misschien wil hij ook even aangeven hoe hij de beantwoording wil
structureren.

Minister Bruins:

Voorzitter, dank. Er zijn ongelofelijk veel vragen gesteld, over heel veel onderwerpen.
Ik wil een aantal onderwerpen, onderwerpen waarover u meestal allemaal een vraag hebt
gesteld, bundelen. Daarna loop ik nog een aantal vragen door van verschillende fracties.
Het zijn er wel veel. Er zijn ook veel blokjes. Ik noem ze graag even. Ik begin met
Fampyra. Vervolgens komen Spinraza, geneesmiddelentekorten, valsartan, Novartis, PrEP,
opioïden en brexit. En dan op volgorde van sprekers.

Allereerst Fampyra. U heeft daar allemaal over gesproken. In de zaal zie ik een hele
hoop mensen die ik in de afgelopen periode heb gesproken, omdat zij zeggen baat te
hebben bij Fampyra. Dat heeft mij ertoe gebracht om Biogen, de leverancier, en de
Nederlandse Vereniging voor Neurologie aan tafel te vragen, samen met het Zorginstituut,
om te kijken of aanvullend onderzoek mogelijk is. Gelukkig is aanvullend onderzoek
mogelijk. Daarvoor ben ik dank verschuldigd aan alle drie de groepen, het Zorginstituut,
Biogen en de Nederlandse Vereniging voor Neurologie. U heeft mij gevraagd of, voordat
dat aanvullende onderzoek van resultaten is voorzien, de vergoeding voor Fampyra op
een of andere manier kan worden geregeld. Het eerlijke antwoord is dat dat niet kan,
want wij hebben in de Zorgverzekeringswet opgeschreven dat voor een vergoeding bewezen
effectiviteit een voorwaarde is. Daar zou je dus eigenlijk een punt moeten zetten.
Maar dat voelt voor mij ongemakkelijk, dat voelt voor u ongemakkelijk en – ik kijk
mensen in de zaal aan – dat voelt ook voor hen ongemakkelijk. We weten ordegrootte
wat het kost. De prijs voor een maand gebruik van Fampyra is, als ik de prijsopgave
van Biogen goed heb begrepen, € 128. Dat is voor iedereen veel geld, maar voor sommige
mensen met een kleine beurs is dat gewoon heel veel geld. Toch ben ik van mening dat
deze vraag primair moet worden gericht aan Biogen. Ik vind dat Biogen in de tussentijd,
wetende dat wij opnieuw in afwachting zijn van een onderzoek en onderzoeksresultaten
over een bewijs voor de effectiviteit van Fampyra ... Nogmaals, ook ik heb de afgelopen
weken en maanden mensen gezien die tot voor kort in een rolstoel zaten maar nu hard
hollend over het Plein in mijn richting komen. Dat is fantastisch! Ik ben ook blij
met die drie partijen, met Biogen, het Zorginstituut en de Nederlandse Vereniging
voor Neurologie. Zij hebben de bereidheid om na te gaan voor welke groep het werkt.
Het appel over de vergoeding ligt al bij Biogen. Men weet van dat appel. Dat is eigenlijk
ook zo ver als ik op dit moment wil gaan. Ik zou u heel graag een sluitender antwoord
willen geven, maar alles wat ik nu extra zeg, doet af aan het appel dat ik bij Biogen
heb gelegd. Ik ben dus voornemens om u zo spoedig mogelijk te informeren, in aanvulling
op de eerdere brief die ik u heb gestuurd waarin staat dat er het komende halfjaar
snoeihard moet worden gewerkt om dat aanvullende onderzoek te doen, om dat bewijs
van effectiviteit te krijgen voor een deel van de groep. Een aantal van u sprak over
een groep van 2.000 patiënten. Wij hopen natuurlijk dat het voor veel mensen een bewezen
effectief medicijn kan zijn, maar het zal niet voor alle 2.000 zo zijn. Dat is niet
een waarschuwing vanuit de politiek, maar vanuit de onderzoekers, vanuit de wetenschap.
Dat gaan we horen als dat aanvullende onderzoek is gedaan. Ik begrijp uw appel, maar
ik heb nog huiswerk te doen. Ik kan u op dit moment geen preciezer antwoord geven
dan dit, maar uw brede aandacht voor het thema «wat doe je financieel in de tussenliggende
periode», helpt mij geweldig in mijn overleg met Biogen.

De heer Edgar Mulder (PVV):

Warme en vriendelijke woorden van de Minister, waarvoor dank. Ook dank voor de inschatting
dat dit belangrijk is en dat we eigenlijk wat zouden moeten doen. Ik kan me voorstellen
dat de Minister het niet eens zo erg vindt als de Kamer de Minister dwingt om toch
per direct te vergoeden. Klopt dat?

Minister Bruins:

Nee, dan hebt u mijn betoog toch niet goed beluisterd. Ik wil hier een appel doen
op de leverancier van het middel Fampyra. Wij kunnen hier geen politieke uitspraak
doen over bewezen effectiviteit. Dat weten wij niet. Wij weten niet voor wie het middel
Fampyra effectief is. Wij hebben een aantal mensen hier onder ons en een aantal mensen
thuis die zeggen: voor mij werkt het; laat dat onderzoek doen. Als het voor een zekere
groep een bewezen effectief medicijn is – dat hebben we vaker gezien – dan is het
ook in het basispakket verzekerbaar. Als wij er nu een andere uitspraak over doen,
nemen wij het over van de wetenschap. Dan geven wij ongelofelijk veel precedentwerking.
Sorry voor dat rotwoord, maar wij krijgen dit dan ongelofelijk veel vaker. Daarom
is mij er veel aan gelegen om een appel te doen op Biogen. Daar hoef ik geen ruimte
voor u van te vragen. Daar ben ik mee bezig. Uit uw oproep merk ik wel dat u graag
snel helderheid wilt. U en andere mensen. Daar werk ik echt hard aan.

De voorzitter:

Afrondend, de heer Mulder.

De heer Edgar Mulder (PVV):

Ik stel vast dat de mensen het nu zelf moeten betalen. Iedereen, ook een brede meerderheid
in deze Kamer volgens mij, constateert dat niemand daar blij mee is. Was het maar
zo dat de Minister morgen een advies krijgt en zekerheid kan geven, maar het kan ook
nog wel weken, misschien maanden, duren. Als je toch constateert dat een grote meerderheid
van mening is dat we wat moeten doen, moet de Minister het ons niet kwalijk nemen
dat we dit straks toch proberen af te dwingen in het VAO, dat vast en zeker aangevraagd
gaat worden.

Minister Bruins:

Ik neem u natuurlijk helemaal niks kwalijk, want ik geloof dat we in de kern met zijn
allen aan dezelfde kant van het touw trekken. We willen heel graag dat Fampyra voor
een grote groep mensen een bewezen effectief medicijn is. We zien ook dat het niet
makkelijk is voor sommige mensen om € 128 te betalen. Dat is niet door iedereen makkelijk
op te brengen. Ik wijs u er aan de andere kant op dat wij een ongelofelijk mooi stelsel
hebben. Heel veel geneesmiddelen komen automatisch in het pakket terecht. Wij moeten
daar ontzettend zuinig op zijn. Dus als u het mij op de man af vraagt, zeg ik: in
de tussenliggende periode moet de fabrikant dit betalen. Daar doe ik nu ook een appel
op. Alles wat u daar extra aan doet, zorgt ervoor dat de overheid op de een of andere
manier gaat betalen. Mijn appel is het krachtigst als ik in de richting van die fabrikant
kan wijzen.

De heer Edgar Mulder (PVV):

Voorzitter, alleen nog even ...

De voorzitter:

Nee, of u moet uw tweede interruptie willen gebruiken. De interrupties gaan in tweeën.
Meneer Van Gerven, gaat uw gang.

De heer Van Gerven (SP):

De Minister zet de patiënt in als drukmiddel richting Biogen. Dat is de politiek onwaardig.
Argumenten over precedentwerking en dat het wettelijk niet kan, zijn altijd redenen
om iets niet te doen. Maar de Minister zou nu wel iets moeten doen. Hij zou de garantie
af moeten geven dat we linksom of rechtsom ervoor zorgen dat de patiënt niet de dupe
wordt. Hij zorgt maar voor een betalingsregeling. De Minister is ook niet consequent.
Hij zegt dat hij ziet dat het werkt. Waarom wordt het dan niet vergoed? Hoe kan dat?

Minister Bruins:

Het is hier niet de Minister die iets ziet, het is het Zorginstituut dat onderzoek
doet. Op basis van dat onderzoek van het Zorginstituut wordt gekeken naar een bewezen
effectiviteit van een geneesmiddel. Zo hebben we dat met elkaar afgesproken. Ik vind
het een groot goed dat we dat hebben afgesproken. Het was, dacht ik, in het debat
van vorig jaar juni dat de Kamer bij motie volgens mij met algemene stemmen heeft
aanvaard dat waarde wordt gehecht aan het advies van het Zorginstituut en dat we daarvan
niet moeten afwijken. Daar ben ik het geheel en al mee eens. Daarom ligt mijn route
op het doen van een appel aan in dit geval leverancier Biogen.

De voorzitter:

Afrondend, de heer Van Gerven.

De heer Van Gerven (SP):

De Minister kan wel naar huis. «Er ligt een advies van het Zorginstituut. Punt. Daar
wijk ik niet van af.» Maar we hebben hier te maken met een controversieel advies.
De specialisten zeggen: «De uitkomst is dat het voor een bepaalde groep werkt. We
hebben alleen verkeerde criteria gehanteerd in het onderzoek dat is gedaan.» En een
grote groep patiënten geeft aan dat het voor hen wel werkt. De Minister refereert
daar ook zelf aan. Dan moet het toch zo zijn ... Ik betwijfel niet dat het Zorginstituut
naar eer en geweten zijn werk doet; daar gaat het niet om. Maar het Zorginstituut
komt tot een conclusie die voor discussie vatbaar is. Ik zei het al: de patiënten
en de specialisten, toch twee belangrijke groepen in zo'n discussie, zeggen dat de
uitkomst van het onderzoek van het Zorginstituut niet klopt en dat een bepaalde groep
er wel voor in aanmerking hoort te komen. Dan moet het toch mogelijk zijn dat de Minister
en de politiek zeggen: we gaan het linksom of rechtsom wél vergoeden?

Minister Bruins:

Daarom doen we dat aanvullende onderzoek. De specialisten zeggen ook bij mij aan tafel
dat de conclusies van het onderzoek dat het Zorginstituut al gedaan heeft, juist en
goed zijn. Ze doen daar niks aan af. Daarom ben ik blij dat er nu aanvullend onderzoek
kan worden gedaan. Met u zou ik natuurlijk dolgraag willen dat we de effectiviteit
van het middel kunnen aantonen. En «we» is dan het Zorginstituut. Voor de tussentijd,
een periode van in de orde van grootte van zes maanden, doe ik een appel op Biogen.
Gehoord hebbende dit debat denk ik dat ik met nog grotere woorden in de richting van
de fabrikant het gesprek kan voeren.

De voorzitter:

U vervolgt ... Nee, mevrouw Ploumen nog. Gaat uw gang.

Mevrouw Ploumen (PvdA):

Ik ga toch nog even door op het antwoord van de Minister. Zoals ik al zei, ben ik
blij dat de Minister gehoor geeft aan de vraag van patiënten om er opnieuw naar te
laten kijken. Maar er breekt nu wel een lange periode van onzekerheid aan. Mensen
moeten het nu zelf betalen. Het onderzoek gaat om en nabij de zes maanden duren. Dat
kunnen er ook nog weleens acht worden. Dat betekent voor mensen die baat hebben bij
Fampyra, dat heel 2019 dus eigenlijk toch weer in het teken staat van onzekerheid.
Wat kan de Minister doen om kijkend naar eerdere ervaringen – het medicijn is eerder
al voorwaardelijk ter beschikking gesteld – die onzekerheid voor mensen te verkleinen?

Minister Bruins:

In de kern is er maar één mogelijkheid: een appel doen op Biogen. Ik moet het echt
afwachten. Hoe lastig ik het ook vind, maar hoe meer extra woorden ik daaraan spendeer
in dit debat, hoe zwakker het appel op Biogen wordt. Dan moet ik kijken welke alternatieven
er nog zijn, en die zijn er niet zo heel veel voor ons. Ik moet dus kijken wat het
gesprek met Biogen oplevert. Daar moet ik beginnen. Maar ik heb u goed gehoord. Ik
heb de Kamer heel goed gehoord. Ik heb ook de ondertekenaars van de Fampyrapetitie
goed gehoord. Ik ben aan het kijken waar vooruitlopend op bewezen effectiviteit er
een financiële regeling mogelijk is. Als ik die had gevonden, dan had ik die al opgeschreven
in de brief van gisteren, want ik weet wel ongeveer hoe de ondertekenaars van de petitie
erover denken en ook wel hoe u erover denkt. Maar ik had het nog niet gevonden. Dit
is zover als ik ben gekomen. Ik vraag ruimte om – het is nu begin februari – u binnen
enkele weken, dus ergens tussen 7 februari en 7 maart, in die tijdspanne, nader te
informeren. Dat zou mooi zijn.

De voorzitter:

Afrondend, mevrouw Ploumen.

Mevrouw Ploumen (PvdA):

Dat wachten wij af. Er zijn natuurlijk wel alternatieve vormen te bedenken. Collega's
spraken bijvoorbeeld al over de beschikbaarstelling van PrEP, waar gedeeltelijk subsidie
op mogelijk is. Ik vraag de Minister om in het gesprek met klem dat beroep op Biogen
te doen, om het ons te laten weten als wij er iets aan kunnen bijdragen – ik kom er
elke dag langs met de bus naar huis – en om ondertussen ook door te gaan met het zoeken
naar andere mogelijkheden, juist ook om de periode van onzekerheid voor patiënten
zo kort mogelijk te maken.

Minister Bruins:

Ik hoop niet dat mevrouw Ploumen een steen door de ruit gooit bij de fabrikant. Ikzelf
sluit niks uit, maar ik wou het nog een tijdje proberen met een goed gesprek. Ik zeg
dat in de richting van de Kamer. Ik zeg dat ook in de richting van de mensen die hier
vandaag bij ons aanwezig zijn. Ik voel dit echt op mijn schouders drukken. Tegelijkertijd:
we hebben een heel mooi zorgsysteem, dat het verdedigen waard is. Dat is een beetje
een kil argument, maar ik zeg met alles wat in me zit: het beeld van iemand die opstaat
uit een rolstoel, van de dochter waarvan de moeder vertelt dat ze drie maanden geleden
niet mobiel was en die nu hardlopend over het plein kan gaan, gaat mij door merg en
been. Dus de motivatie was er al. Die heeft u als Kamer ook nadrukkelijk naar voren
gebracht. Maar ik heb hier echt nog even tijd voor nodig. Mag ik 7 maart aanhouden?

De voorzitter:

7 maart komt de reactie. Er is nog een vraag van de heer Renkema.

De heer Renkema (GroenLinks):

Dat criterium van bewezen effectiviteit heeft alles te maken met de groepen die worden
vergeleken: gebruikers en personen die dat medicijn niet gebruiken. Vanmiddag is al
het nodige gezegd over de vraag of dat nou altijd de meest effectieve manier is om
aan te tonen dat een medicijn werkt, aangezien medicijnen steeds slimmer worden en
mensen daarin steeds meer van elkaar verschillen. Is de Minister bereid om ten aanzien
van die wettelijke procedure over bewezen effectiviteit – daar verschuilt hij zich
op dit moment toch wel wat achter: er ligt nu eenmaal dit resultaat, dus daar moet
ik me aan houden – te kijken naar de werkwijze van het Zorginstituut, juist ook in
het licht van nieuwe ontwikkelingen?

Minister Bruins:

Ik verschuil mij helemaal nergens achter. Ik vertel u alleen hoe we de boel met elkaar
hebben ingericht in de Zorgverzekeringswet. Ik denk dat het belangrijk is dat ik dat
doe, want er is niks mooier en niks makkelijker dan met een groot gebaar te zeggen:
financier maar raak. Dan gaat het volgende debat weer over de kosten in de zorg: hoe
kan het toch dat die kosten zo opleven? Dat schiet dus niet op. Ik vind de vraag van
de heer Renkema wel interessant. Ik verbind die aan een vraag die mevrouw Dijkstra
heeft gesteld. Zij heeft in andere woorden een soortgelijke opmerking gemaakt. Ik
zou dat de moeite waard vinden in de vorm van een technische briefing over de werkwijze
van het Zorginstituut, waar dan ook uw bewindspersoon graag bij is, als dat mogelijk
is. De Kamer zet daar, op z'n voorzichtigst gezegd, bepaalde vraagtekens bij. Ik vind
dat vervelend, want ik vind dat het Zorginstituut ongelooflijk behulpzaam is geweest
bij dit aanvullend onderzoek. Ze hebben zich bij het meedenken hierover echt tot het
uiterste gestretcht. Daar ben ik hen erkentelijk voor. Aan de andere kant willen wij
ook niets anders dan bewezen effectieve zorg. Ik zit dus te denken aan een soort gesprek,
een technische briefing, waarin we de procedure van nu eens tegen het licht kunnen
houden, evenals de wijze waarop je volgens het Zorginstituut mensen die reageren,
responden op een medicijn, beter kunt betrekken bij je onderzoek. Dat gaat dus iets
verder dan alleen de papieren. Ik zou u een soort themabijeenkomst daarover willen
aanbieden. Een variant daarop is dat ik u daar eerst een brief over aanbied. Maar
het goede gesprek hier met het Zorginstituut gun ik ons allemaal.

De voorzitter:

Dat aanbod zullen we uiteraard in de procedurevergadering bespreken.

Afrondend, de heer Renkema. Gaat uw gang.

De heer Renkema (GroenLinks):

Het is mooi om dat te onderzoeken. Dit onderzoek werkt met quasi-experimenteel design;
er worden groepen vergeleken. Bij 20% van de mensen blijkt het te werken. Dan vind
ik het op dit moment doorverwijzen naar de fabrikant, het een appel doen op de fabrikant
toch te weinig. Mijn vervolgvraag is dan ook: kan de Minister in de brief van 7 maart
ook helderheid scheppen over hoe hij, als dat appel niet succesvol blijkt te zijn,
deze mensen, deze 20% voor wie het gewoon werkt, tegemoetkomt in deze periode?

Minister Bruins:

Dit is natuurlijk een van de punten. Het Zorginstituut moet uitzoeken voor welke groep
mensen het werkt. Ik begrijp heel goed dat u verder vraagt als ik niet een sluitend
antwoord krijg van Biogen. Wat zijn dan de mogelijkheden? Dat heb ik nu zo langzamerhand
wel gehoord. Dat ga ik dus ook doen in die brief. Ik was ook niet van plan om die
brief pas op 7 maart te sturen, maar uiterlijk op 7 maart.

De voorzitter:

Dank u wel. Een vraag van mevrouw Dijkstra.

Mevrouw Pia Dijkstra (D66):

Het is eigenlijk een opmerking. De Minister suggereert dat ik niet weet hoe het Zorginstituut
werkt en biedt aan om een bijeenkomst te organiseren waarin dat aan ons wordt uitgelegd.
Ik heb vrij recent met het Zorginstituut gesproken. Dat heb ik de afgelopen jaren
ook regelmatig gedaan. Dat is ook altijd heel fijn. Ik heb grote waardering voor het
Zorginstituut. Maar ook daar zelf is er het besef dat je door de nieuwe, innovatieve
middelen, die veel meer maatwerk vragen, moet komen tot een ander soort beoordeling
van de effectiviteit. Ik weet dat het Zorginstituut daar zelf ook naar op zoek is
en daarmee bezig is, dat ook het Zorginstituut die wens heeft en dat het Zorginstituut
het ook helemaal niet leuk vindt om patiënten die daar om een middel komen vragen,
de deur te moeten wijzen. Dat laatste is ook voor hen een hele nare situatie. Maar
ze hebben natuurlijk een verantwoordelijkheid. Het is dus niet zozeer vanuit kritiek
als «ze doen het niet goed». Nee, mijn zorg is of het Zorginstituut voldoende op de
toekomst is voorbereid. Op welke manier wordt daar nu aan gewerkt? En wanneer kunnen
we daar wat van verwachten? De ontwikkelingen gaan snel.

Minister Bruins:

Het zou in die bijeenkomst juist over dat tweede deel kunnen gaan. Ik ga u niet uitleggen
hoe het Zorginstituut werkt. Dat weet u, de Kamer, inderdaad wel. Het Zorginstituut
is daar ook transparant over. Het gaat juist over die nieuwe methodieken en over die
deelgroepen, als je zo mag spreken over mensen. Ik zou het dus interessant vinden
om u dat aan te bieden, omdat dat een opdracht, een opgave, een vraag is voor het
Zorginstituut en voor ons. Dat zou ons kunnen helpen. Maar dat is dan wel veel algemener
dan alleen wat betreft Fampyra. Ik denk dat het een nuttige bijeenkomst zou kunnen
zijn.

De voorzitter:

Gaat u verder.

Minister Bruins:

Dat over Fampyra.

Voorzitter. Er was ook een vraag over Spinraza. Die heb ik hier maar achteraan gedaan,
omdat het hierbij opnieuw gaat over het bedrijf Biogen. Een van u zei vanmiddag dat
het nogal stil is. Maar er wordt op dit moment door Biogen, het UMC Utrecht en Spierziekten
Nederland hard gewerkt aan een onderzoeksvoorstel. Ik verwacht dat eigenlijk wel binnen
een halfjaar. Ook hierbij is goed onderzoek naar de effectiviteit van het medicijn
nodig. We praten dan over de groep mensen vanaf 9,5 jaar, omdat de effectiviteit voor
de andere groep gelukkig al bewezen is. Daar wordt heel hard aan gewerkt. Maar dat
onderzoek moet nog wel uitgevoerd worden. We hebben heel regelmatig, ook vandaag nog,
contact. Dat onderzoeksvoorstel is wel noodzakelijk, omdat we in dat geval misschien
gebruik zouden kunnen maken van een voorwaardelijketoelatingsregeling. Binnen een
halfjaar hoop ik u te kunnen vertellen dat het onderzoeksvoorstel gereed is. Dat over
Spinraza.

Voorzitter. Ik kom op de tekorten. Er is een vraag gesteld over de anticonceptiepil,
maar die gold eigenlijk breder. Het is op z'n minst vervelend als een medicijn niet
beschikbaar is. We hebben daarover naar aanleiding van wat we zagen bij de anticonceptiepil,
een aantal keren gedebatteerd. Sinds twee jaar, of misschien iets langer, bestaat
de Werkgroep Geneesmiddelentekorten, waarbij alle verschillende partijen uit de farma
aan tafel zitten: producenten, groothandel, apothekers en ook het departement. Daarbij
is de goede afspraak gemaakt dat als een tekort dreigt, dat wordt gemeld. Want als
je het meldt, kun je er maatregelen tegen nemen. Over het algemeen werkt dat meldsysteem
goed, maar het werkt niet altijd goed, want anders had zich dat tekort aan anticonceptiepillen
niet voorgedaan.

Ik ben dus aan het kijken – dat heb ik u ook laten weten in een brief – of we de regelingen
niet in die zin kunnen aanpassen dat we niet alleen een wettelijk verankerde oproep
doen om voldoende voorraden aan te houden, maar dat ik er ook iets van een getalscriterium,
een maat in aanbreng. We hebben door onze oogharen gekeken – dat geldt vooral de mensen
ter rechterzijde van mij – en gedacht: als je nou eens een viermaandsvoorraad zou
aanhouden, zou je dan niet de meeste tekorten voor kunnen zijn? Als er dan een productiestoring
of een andere oorzaak van een tekort is, dan heb je nog medicijnen op voorraad. Zo'n
maatregel heeft de charme van de eenvoud, leek mij. Ik ben nu met de verschillende
partijen aan tafel, want er zitten natuurlijk allerlei haken en ogen aan. Wie moet
dan die voorraad aanhouden? Wie gaat dat betalen? Die gesprekken voeren we. Ik denk
dat ik voor de zomer daar wel een stap verder in ben. Eerder dacht ik dat ik daarvoor
de wet zou moeten wijzigen, maar ik hoop dat dat misschien niet nodig is en dat het
via een AMvB of ministeriële regeling kan. Dan zou het tempo er een beetje in kunnen
blijven. Dat zou ons dus kunnen helpen.

Helpt dat altijd? Nee, dat helpt ons niet altijd, want u en ik beseffen dat de geneesmiddelenmarkt
een internationale markt is, waarbij de afhankelijkheid van grondstoffen van elders
een thema is dat internationaal speelt. Dit is niet iets wat je even in Nederland
regelt. Het is niet zo dat alle producenten van grondstoffen in Nederland zitten.
Die zitten in toenemende mate in China, India, Latijns-Amerika en andere landen. Dat
is allemaal geen bezwaar, als er maar wordt geleverd en als het maar deugdelijke grondstoffen
zijn, waar geen onregelmatigheden in zitten. Ik vind de beschikbaarheid van medicijnen
en het bestrijden van tekorten wel een thema om Europees te agenderen. Ik zal dat
thema dan ook zetten op de agenda van de nieuwe Commissie, die er komt na de EP-verkiezingen in mei en die zelf een nieuwe, eigen agenda maakt.

Ik wil nog een paar andere dingen doen. Ik heb de inspectie gevraagd om gedetailleerd
onderzoek te doen naar de problemen van het afgelopen jaar met de levering van de
anticonceptiepil. Als we een meldingssysteem met elkaar hebben afgesproken, waarom
heeft dat dan toch onvoldoende gewerkt? Dat is één. Twee: de IGJ doet ook in bredere
zin onderzoek naar leveringsonderbrekingen bij geneesmiddelen. Dat gaat dus verder
dan alleen de anticonceptiepil. Wat zijn daarvan de oorzaken? En waar kun je die aanpakken?
Ten derde hebben we een lijst van maatregelen, een soort werkwijze, van de Werkgroep
Geneesmiddelentekorten. Ik heb u die volgens mij in het najaar van 2017 toegestuurd.
Wat kun je doen als zich een tekort aandient? Ik denk dat het tijd is om die twaalf
maatregelen van de Werkgroep Geneesmiddelentekorten te evalueren, om te kijken waar
ze aangescherpt moeten worden en om te kijken of we daarin verbeteringen kunnen aanbrengen.
Dat zijn de concrete punten waar ik op dit moment mee bezig ben. Daarom vind ik een
extra onderzoek naar tekorten van geneesmiddelen, naast de dingen die ik nu al heb
benoemd, op dit moment niet noodzakelijk.

De apotheek die exporteert, kan ook een oorzaak van tekorten zijn. Ik ben ertegen
dat apotheken gaan zitten handelen in een situatie dat er een tekort is of dreigt.
Daarom roep ik actief iedereen die dat signaleert, waar die zich ook bevindt in de
keten, op om dat te melden bij de inspectie. Een paar weken geleden heb ik dat ook
bij het NOS-Journaal gedaan. We hebben vanmorgen nog even gebeld. Die meldingen leveren
nog niet tientallen signalen op. Is dat nou goed nieuws? Of moeten we het instrument
van het signaleren versterken? Ik denk dat het dat laatste is. Groothandels zien niet
dat naar het buitenland exporteren door apothekers op grote schaal gebeurt. Voor de
groothandelaren is het exporteren verboden. Dat hebben we bij convenant afgesproken.
In ieder geval is het voor de groothandel gewoon verboden als er een tekort is of
dreigt. Dit over het punt van de geneesmiddelentekorten.

De heer Edgar Mulder (PVV):

Ons verzoek was eigenlijk of u een echt onderzoek wilde doen, niet alleen een paar
telefoontjes. U zegt dat het niet veel voorkomt. Maar dat weten we eigenlijk niet
zeker. Wat is het probleem dat u geen onderzoek doet?

Minister Bruins:

Ik ben afhankelijk van die signalen. Het gaat dus niet om een paar telefoontjes. Dat
blijf ik ook doen: ik wil wel het hele jaar kijken of er signalen worden ontvangen
over apothekers die ten onrechte exporteren. Als er een overschot is aan medicijnen,
dan mag een apotheker die een groothandelsvergunning heeft ook exporteren. Ik denk
dat de spreker dat met mij eens is. Dat is niet het vraagstuk waar wij hier vanmiddag
over spreken. Het gaat hier om het oplossen van een tekort aan medicijnen of om de
dreiging van het ontstaan van een tekort. Die signalen wil ik actief bijhouden. Daar
wil ik u ook aan het eind van het jaar over berichten. Dat is voor mij meer dan een
paar telefoontjes doen. Dus dat mag u best zien als een toezegging.

De voorzitter:

De heer Mulder, afrondend.

De heer Edgar Mulder (PVV):

In uw woorden: een toezegging om signalen op te vangen. Maar ik had graag een proactieve
houding van u gezien, waarbij u een echt onderzoek doet en waarbij u actief op de
markt gaat kijken. Daar zou ik heel graag een toezegging op willen. Als u het op die
manier zou kunnen invullen, dan zijn we wat dat punt betreft heel tevreden.

Minister Bruins:

Dat klinkt wel heel zuinig eigenlijk.

De heer Edgar Mulder (PVV):

Anders ga ik een VAO aanvragen.

Minister Bruins:

Dat moet ik even zien te vermijden. Ik kom terug op het punt dat ik u eerder noemde.
Ik denk dat ik die viermaandsvoorraad wil installeren. Dat is een denkidee. Ik ben
op dit moment aan het bekijken of dat een logische maatregel is. Als ik daarmee kom,
dan heb ik daarvoor natuurlijk een onderbouwing nodig. Ik hoop u voor de zomer in
ieder geval iets over de voortgang te laten horen. Dan moet ik ook kijken naar de
beschikbaarheid van medicijnen en de voorraden, ook bij apothekers. Ik kijk dan dus
niet aan de kant van de tekorten, maar aan de kant van de noodzakelijke voorraad die
moet worden aangehouden. Ik hoop u dan wel iets van kwantitatieve informatie te bieden,
maar dan kijk ik weer net iets verder dan alleen naar de tekorten.

De heer Edgar Mulder (PVV):

Voorzitter, ...

Minister Bruins:

Voorzitter, tot zover mijn inspanning.

De heer Edgar Mulder (PVV):

Nee, serieus, ik kon het niet laten. We waren zo dichtbij! Het is niet zo dat dit
geen probleem was; het was de afgelopen maanden wél een groot probleem. Er zijn mensen
geweest die de eigen, Nederlandse voorraden hebben moeten terugkopen tegen drie keer
de prijs. Mijn enige vraag is: het zou toch mooi zijn als de Minister daarnaar een
onderzoek deed, al was het alleen maar om onze zorgen weg te nemen?

De voorzitter:

U maakt hiervan heel handig gebruik om uw interruptie uit te breiden. Ik geef het
woord aan de Minister. We hebben wel de toezegging die de Minister zojuist gedaan
heeft, namelijk om voor de zomer kwantitatieve informatie met de Kamer te delen. Kwantitatieve
informatie moet je toch zelf ergens op gaan halen, lijkt mij. Die hebben we genoteerd.

Minister Bruins:

Over het punt dat de heer Mulder nu inbrengt inzake parallelle handel of gesjacher
met partijen naar het buitenland: als ik daar de vinger achter krijg, dan vind ik
dat relevante informatie. Dan betrek ik er dat natuurlijk bij, want zo willen we het
niet hebben. Wij willen het aantal medicijntekorten echt tot het absolute minimum
beperken. We praten hier over patiëntbelang. We willen natuurlijk eigenlijk het liefst
dat voor iedereen elk medicijn altijd beschikbaar is. En dan staat het ver van u en
ver van mij dat, in een situatie van een dreigend tekort of een bestaand tekort, een
apotheker dat medicijn exporteert voor eigen gewin. Nogmaals, de signalen dat dit
bij groothandels op grote schaal plaatsvindt zijn er niet, maar ik ga actief op zoek
naar die signalen. Dat heb ik u eerder gezegd en dat zeg ik u nu. Met het oog op de
wettelijke bepaling, of de AMvB-bepaling, wil ik u die onderbouwing aanbieden. En dan moet u maar beoordelen of dat
voldoende is. Ik denk van wel.

De voorzitter:

Een tweede vraag van de heer Renkema. Gaat uw gang.

De heer Renkema (GroenLinks):

Ja, ik tel ook mee.

Ik was toch wel teleurgesteld over het antwoord van de Minister: extra onderzoek naar
deze thematiek is gewoon niet noodzakelijk. Veel mensen maken zich druk over de geneesmiddelentekorten.
We hebben daar al een aantal voorbeelden van gezien; we weten niet wat er in de toekomst
gaat gebeuren. Eigenlijk zegt de Minister: ik heb de Werkgroep Geneesmiddelentekorten;
daar kan ik het gesprek mee voeren en dat is goed. Wij denken dat een onafhankelijke
blik, echt van buiten, waarbij je ook kijkt naar andere landen en andere situaties,
meerwaarde kan hebben. Laat ik het als volgt zeggen. In die commissie zitten zorgverzekeraars,
farmacie, apothekers. «The usual suspects», zeg ik maar even, praten daar met elkaar.
Ik zou heel graag een blik van buiten willen hebben. Ik heb daar eigenlijk geen goede
argumenten tegen gehoord. Waarom zou dat geen meerwaarde hebben?

Minister Bruins:

Ik vind de blik van de inspectie een deskundige blik of, zo u wilt, een blik van buiten.
Er lopen al een hele hoop onderzoeken. Staat u mij toe dat ik dat onderzoek eerst
doe; dan kunnen we van daaruit weer verder kijken. Het is heel makkelijk om nu te
zeggen «laten we maar een extra onderzoek doen». Ik vind dat wij via de inspectie
al verschillende lijnen hebben uitgezet. Laat mij die eerst eens volgen en laten we
dan verder kijken.

Het internationale vraagstuk van geneesmiddelen en geneesmiddelentekorten zullen we
echt in Europees verband moeten aanpakken omdat die handel nu eenmaal een wereldhandel
is geworden. Ik wil dus eigenlijk maar gewoon blijven bij wat ik u eerder heb toegezegd.

De voorzitter:

Afrondend, de heer Renkema. Gaat uw gang.

De heer Renkema (GroenLinks):

Ik vind dat toch jammer. Nogmaals, een onafhankelijke blik van buiten is wat mij betreft
juist even verder kijken dan inspectie. Ik denk dat er juist ook in andere landen,
en ook in andere sectoren wellicht, aanknopingspunten zijn om die problematiek aan
te pakken. Ik heb geen vervolgvraag, maar ik vind het wel teleurstellend dat er geen
bereidheid is om daar eens echt diep in te duiken.

Minister Bruins:

Die bereidheid is er juist wel. Dat is het punt waarmee ik begon. De zittende Commissie
is bijna uitgewerkt. Een nieuwe Commissie treedt na de verkiezingen aan. Ik heb u
gezegd dat ik dit thema op de agenda wil zetten. Ik wil het dus in internationaal
perspectief bekijken. Dat is niet alleen maar een onderzoek doen om het onderzoek.
Dat is onderzoeken om te kijken of maatregelen kunnen worden getroffen. Dat lijkt
mij de meest praktische weg. Dus dat internationale aspect wil ik allerminst wegpoetsen,
want dat vind ik net als de heer Renkema van groot belang.

Tot zover de tekorten.

Dan Valsartan, een medicijn tegen hoge bloeddruk waarvoor afgelopen zomer in Nederland,
maar ook in 24 andere landen een recall is geweest. Het betrof een recall op apothekersniveau.
In praktische termen houdt dat in: maakt u het doosje maar leeg, en als u toe bent
aan een nieuw doosje, dan gaat u naar de apotheek en dan krijgt u een alternatief
voor Valsartan mee. De afweging om de recall op apothekersniveau te doen heeft de
inspectie destijds gemaakt omdat snel stoppen misschien een tekort zou opleveren.
Dat zou weer ten nadele zijn van de patiënten. Dus daarom is deze recall er geweest.
Helaas hebben we de afgelopen jaren nog een paar keer een soortgelijke recall gezien,
met een andere vorm van onzuiverheid in het medicijn. Dat is aanleiding geweest om
onderzoek te doen naar de oorzaak van die vervuiling. Dat onderzoek, dat is gedaan
op EMA-niveau, leidt tot de conclusie dat de grondstoffen altijd moeten worden getest
voordat je ze gebruikt. Dat klinkt als heel logisch en dat vinden we ook allemaal
heel logisch, maar bij de intensiteit van dergelijk onderzoek blijft het altijd een
vraagpunt: hoe kun je dat doen? Ik vind dat de inspectie daar dicht op heeft gezeten.
Ik heb uw Kamer daar geloof ik vier keer een bericht over gestuurd. We zitten er allemaal
niet op te wachten; die onzuiverheden moeten er natuurlijk wel uit. Ik vind dat wel
belangrijk. Als je het weet, kun je het eruit halen. Daar kun je op testen, en niet
alleen op middelniveau, maar ook op batchniveau. Ik denk toch dat dit de aanpak is,
ook voor de komende jaren: we moeten intensief blijven controleren op de kwaliteit
van de medicijnen.

Dat is wat ik over Valsartan zou willen zeggen, voorzitter.

De voorzitter:

Een vraag van de heer Gelijnse. Gaat uw gang.

De heer Geleijnse (50PLUS):

Ik ken de verschillen in de gradaties van terugroepacties. Ik weet dat, als het geen
op de persoon gerichte terugroepactie is, een medicijn gewoon betaald moet worden
door de patiënt. Stel dat iemand die nu het middel heeft, op het nieuws en in de krant
ziet dat daar mogelijk kankerverwekkende stoffen in zitten. Hij brengt het medicijn
terug naar de apotheek omdat hij nog een voorraad heeft voor twee maanden, maar moet
daar dan toch voor betalen. Vervolgens moet hij ook het nieuwe medicijn betalen. Dat
is toch wel van de gekke. Ik wil de Minister toch vragen of daar echt niet eens naar
gekeken kan worden. Ik vind het toch echt bijzonder. Ik verwijs naar het consumentenrecht
dat geldt als je iets terugbrengt wat niet werkt. Als een van de mensen hier in de
zaal een mixer of een andere keukenmachine terugbrengt omdat die niet werkt, krijgt
hij of zij toch ook het geld terug?

Minister Bruins:

Ik ben het helemaal met u eens. Ik vind dat ook heel gek. Ik moet er echt even in
duiken. Wij willen voor iedereen veilige medicijnen. Dat je twee keer betaalt voor
hetzelfde, daar kan ik met mijn pet niet bij. Dat heb ik eerder gezegd in een ander
verband. We moeten echt even uitzoeken of dit bij de apotheek ligt of dat de apotheek
het kan verhalen bij de groothandel. Ik weet het niet. Ik ben op zoek naar feiten
en cijfers, maar dit ga ik keurig uitlopen.

De voorzitter:

Afrondend, de heer Geleijnse.

De heer Geleijnse (50PLUS):

Dank voor deze toezegging. Ik hoop dat u eruit komt en over niet al te lange tijd
de Kamer met een brief informeert.

Minister Bruins:

Ik ga u zeker die brief sturen, naar ik hoop met dezelfde duidelijkheid als waarmee
u de vraag heeft gesteld, zeg ik in de richting van de heer Geleijnse.

De voorzitter:

Wellicht kunt u er een termijn aan koppelen, om en nabij, die wij kunnen noteren bij
de toezeggingen? Voor de zomer?

Minister Bruins:

Voor de zomer. Het is al bijna zomer! Nee, voorjaar, voorzitter. Hoe duidelijker de
signalen zijn die ik krijg, hoe makkelijker ik erin kan duiken. Maar ik moet echt
even zoeken. Ik kende dit voorbeeld niet. Ik ben dus blij dat uw Kamer dit meldt.
Ik duik erin en ik geef er in het voorjaar graag een reactie op per brief.

Voorzitter. Dan wil ik graag over naar Novartis. U heeft het eigenlijk allemaal gezegd:
het weesgeneesmiddel Lutathera van Novartis is zes keer duurder dan de bereiding in
de ziekenhuizen. Ik vind dit een voorbeeld van zoals het niet moet. Ik heb dat ook
laten weten aan Novartis Nederland evenals aan Novartis internationaal, niet met een
telefoontje maar met een gesprek vis-à-vis. Verandert de wereld na één gesprek? Nee.
De manier van prijsberekening is voor Novartis heel logisch. Zij hanteren «valuebased
pricing», zoals zij het noemen, een manier van berekenen die zij heel logisch vinden.
Ik zet daar mijn vraagtekens bij. Ik ben graag bereid om van dat vraagteken een uitroepteken
te maken, maar dan vind ik dat Novartis moet laten weten hoe de prijs is opgebouwd.
Door transparantie kunnen we het zien en volgen, en kunnen we er weer wat van vinden.
Maar als die transparantie ontbreekt, wordt het wel heel erg ingewikkeld. Dat is de
boodschap die ik heb gegeven. Ik ben graag bereid om het gesprek verder te voeren
met Novartis, en waar «Novartis» staat kunt u ook meerdere fabrikanten lezen die ik
de afgelopen periode heb gesproken en nog zal spreken. Maar het begint wel bij transparant
zijn over die medicijnprijzen.

Mij valt op dat je mailbox helemaal volloopt als dit thema aan snee komt. Dit wordt
dus breed gedeeld bij u en in de samenleving. Wij willen heel graag die goede geneesmiddelen
hebben, maar we willen ook heel graag een redelijke prijs. Ik weet zeker dat het «druppelen
op een steen», zoals ik het in een eerder debat heb genoemd, effect heeft, maar ik
weet alleen niet precies wanneer het effect heeft. Ik sta niet te juichen als een
farmaceut een rechtszaak tegen mij aanspant, maar er is er inmiddels een, zo ik heb
gelezen. Ik zal u graag op de hoogte houden van de vorderingen op dat punt.

Er is natuurlijk wel meer over te zeggen. Deze discussie moet je niet beperken tot
professionals. Het gaat immers over patiëntenbelang. Ik ben blij dat het magistraal
bereiden van Lutathera in een aantal Nederlandse ziekenhuizen mogelijk is. Ook ben
ik blij – voor zover ik ergens blij over ben – met de toezegging die ik van Novartis
heb gekregen dat ze dat ingrediënt, de werkzame stof, ter beschikking houden, ook
voor de magistrale bereiding. Die toezegging heeft de baas van Novartis gegeven. Zij
doen dat ook voor een redelijke prijs. We zien die prijs dus niet skyhigh gaan. Dat
wil ik wel vermeld hebben. Als het anders wordt, zal ik u dat ook laten weten. Bij
dit onderwerp is dit toch weer een klein beetje goed nieuws in de grote boze wolk,
om het zo maar te zeggen. Het gesprek voeren is dus één maatregel, het magistraal
bereiden en het daarvoor ruimte bieden – wat goed is, denk ik – is een andere mogelijkheid.

De derde route is ook hierbij de Europese route. Het gaat om een weesgeneesmiddel
waarbij marktexclusiviteit is afgesproken voor een periode van tien jaar. Die tien
jaar kan best een goede periode zijn. Het gaat om een kleine groep patiënten. Stel
je voor dat er heel veel en heel duur onderzoek is gedaan. Dat een farmaceut dan de
ruimte krijgt om dat terug te verdienen, is prima. Zo is dat op Europees niveau afgesproken.
Maar als het nou niet zo is en als er niet veel onderzoek is gedaan, als men gewoon
bezig is geweest om zijn handel te ontdoen van concurrentie, is dan zo'n tienjaarsmarktexclusiviteit
nog wel gerechtvaardigd? De vraag stellen is hem beantwoorden; wat mij betreft dus
niet. Ik vind dat een thema waarvoor we de weesgeneesmiddelenregeling van Europa tegen
het licht moeten houden. Ook deze staat dus op het lijstje.

De heer Van Gerven, meen ik, vroeg of het medicijn nog wel – gelukkig – bij de patiënten
terechtkomt. Maakt het deel uit van het verzekerd pakket? Ja, zeker. Ik weet ook dat
Novartis met verzekeraars in gesprek is om afspraken te maken over de prijs. Dat zijn
dus allemaal goede berichten. Maar we zijn er nog niet. Waar «Novartis» staat, kun
je ook andere geneesmiddelenfabrikanten lezen. We zijn er nog niet. Ik merk wel dat
ook Novartis ermee zit. We voelen natuurlijk een spanning. Aan de ene kant zijn er
het medicijn en de nog komende medicijnen, waarvoor we een fabrikant als Novartis
echt wel weer nodig hebben, ook in Nederland. Echt waar, we kunnen niet zonder. Aan
de andere kant vragen we een redelijke prijs. Die spanning blijft er dus in zitten.
Met dit thema zijn we echt dit hele jaar, deze hele kabinetsperiode, in de komende
tien jaar nog niet klaar.

Dat over Novartis. Mag ik over naar PrEP?

De voorzitter:

Toch nog niet. Mevrouw Ploumen.

Mevrouw Ploumen (PvdA):

Nee, voorzitter, want ik had de Minister ook nog gevraagd naar de rol van de ACM.
Kan een fabrikant zo'n hele keten monopoliseren? Het is goed dat Novartis het ter
beschikking blijft stellen, maar wij willen niet afhankelijk zijn van de goedertierenheid
van een farmaceut, met alle respect. Ze zijn hun eigen code aan het opstellen, zo
heb ik begrepen, maar misschien kunnen ze zich hangende de uitwerking daarvan gewoon
al fatsoenlijk gedragen. De ACM, en ook de Europese mededingingsautoriteit, zouden
hier toch iets van moeten vinden? Ik zou heel graag willen dat de Minister daarmee
in gesprek gaat, misschien ook met zijn collega van Economische Zaken. Dat is een
van de manieren waarop we sneller dan de lange termijn stappen met zevenmijlslaarzen
kunnen zetten, wat mij betreft.

Minister Bruins:

Dat vind ik een hele goede suggestie. ACM heeft net een nieuwe voorzitter gekregen.
Het lijkt me heel goed om die aandacht hiervoor te vragen. Dan begin ik nationaal.
Internationaal kan ook. Aandacht voor dit soort constructies, ook de samenhang tussen
het medicijn en de grondstoffenleverantie, waarover mevrouw Ploumen het had, lijkt
mij een prima idee. Mevrouw Ploumen sprak ook over iets van een code die in voorbereiding
is, op te zetten door de Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen. Ik begrijp dat daaraan
gewerkt wordt. Het gaat misschien niet helemaal zo hard als ik zou willen, maar it
takes more than two to tango in dit geval, omdat ook een hele hoop leden moeten meedoen.
Maar vooralsnog ben ik hoopvol dat we een stap zetten. Als zo'n gedragscode of zo'n
samenwerkings-MoU iets oplevert en er een resultaat is te melden, zal ik u dat gezwind
laten weten.

De voorzitter:

Afrondend, mevrouw Ploumen.

Mevrouw Ploumen (PvdA):

Dank voor de toezegging van de Minister om met ACM in gesprek te gaan. Zou hij ons
ook daarover nader willen informeren? Dat lijkt me wel relevant.

Minister Bruins:

Zo langzamerhand gaan ze hier aan mijn rechterkant zuchten ... Maar dat lijkt me een
prima idee.

Mevrouw Ploumen (PvdA):

Ik wil het ook wel doen, hoor, dat gesprek!

Minister Bruins:

Nee, nee, nee. Of misschien vinden ze het wel prettiger als u het doet. Vreemde ogen
dwingen. De ACM, de Autoriteit Consument & Markt, is de laatste jaren veel meer aandacht
gaan besteden aan het thema zorg. Ik zal ze even vragen om een update waar die extra
aandacht toe leidt. Ik weet in ieder geval dat ze veel meer capaciteit beschikbaar
hebben dan een jaar of wat geleden. Hun helpdeskfunctie voor allerlei zorgpartijen
is ook veel beter toegerust dan een aantal jaren geleden. We horen heel regelmatig
dat een vorm van samenwerking niet mag vanwege de ACM. De ACM is graag bereid om uit
te leggen wat er wel en wat er niet mag. Ik ga dus werken aan zoiets als: waaruit
blijkt die extra aandacht van de ACM voor de productie van geneesmiddelen, de grondstoffen,
de leveranties, niet te veel stenen in één mandje en dergelijke? Daar ga ik aan werken.
Dat vind ik een leuk onderwerp.

De voorzitter:

Kunt u een termijn koppelen aan de brief die u heeft toegezegd?

Minister Bruins:

Voor de zomer, voorzitter.

De voorzitter:

Dan noteren we die.

Minister Bruins:

En als u gaat aandringen: dit voorjaar!

(Hilariteit)

Minister Bruins:

Voorzitter, even weer serieus. Een aantal van u heeft een punt gemaakt over PrEP.
Wij werken aan de hand van een advies van de Gezondheidsraad, dat dateert van ongeveer
tien maanden geleden. Op basis daarvan hebben we een onderzoekssetting bedacht voor
het ter beschikking stellen van PrEP en het monitoren daarvan. Dat zal worden gedaan
door het RIVM. Ik heb u daarover in december van het afgelopen jaar een brief geschreven.
Nu staat ons niks meer in de weg om tot uitvoering, tot de start te komen. Ik begrijp
van sommigen van u dat dat misschien lang duurt; mevrouw Dijkstra heeft daarop gewezen.
Maar ik vind het belangrijk dat de prijs voor dat middel gunstig is voor iedereen.
Ik vind dus ook dat die aanbesteding nu moet gebeuren. Dat kost een maand of vier,
vijf. Maar ondertussen kunnen er natuurlijk nu al intakegesprekken, monitoringgesprekken,
door de coördinerende acht GGD's plaatsvinden. Daaraan staat niks in de weg. Alleen
de beschikbaarheid van PrEP, die hoort bij dat onderzoek, zal dus pas rond de zomer
zijn. Ik benadruk graag dat wij stap voor stap en zorgvuldig te werk gaan en in dit
tempo toewerken naar dit resultaat. Ik verwacht dus dat wij over een maand of vier,
vijf die aanbesteding rond hebben. Nogmaals, de voorbereidingen en de monitoring hoeven
daar niet op te wachten. De coördinerende GGD's zijn op de hoogte. Zij zijn bij de
voorbereiding betrokken. Zij kunnen dus eigenlijk nu aan de slag, zou ik zeggen.

Mevrouw Pia Dijkstra (D66):

Ik ben het met de Minister eens dat het goed is dat die aanbesteding plaatsvindt,
zoals ik heb aangegeven. Daardoor zal de prijs voor iedereen gelijk zijn en ontstaan
er geen verschillen. Maar mijn zorg, die naar ik heb begrepen ook de zorg van GroenLinks
is, zit erin dat de mensen die nu al zelf PrEP gebruiken geen begeleiding krijgen,
terwijl de Gezondheidsraad juist heeft aangegeven dat dat zo belangrijk is. Mijn vraag
is dus eigenlijk: zouden we er niet toch als een soort tussenregeling voor kunnen
zorgen dat de GGD's voor de mensen die wel PrEP gebruiken, nu al ook de begeleiding
kunnen geven? Dan zouden we kunnen zeggen dat we voor de nieuwe aanvragers, nieuwe
gebruikers, kunnen wachten op de aanbesteding. Maar zo kunnen we de huidige gebruikers
in elk geval begeleiden in het gebruik daarvan. Dat is toch wel een hele belangrijke
bij dit onderwerp.

Minister Bruins:

Ik gebruik het woord «monitoring»; misschien moet ik daar het woord «begeleiding»
gebruiken. Maar ik denk dat de meeste GGD's de groep mannen waarover we het hierbij
hebben, wel behoorlijk goed in beeld hebben. Het enige is dat de PrEP-vergoeding,
die behoort bij de start van dat onderzoek, nog niet geregeld is. Daarvoor moeten
we nog tot de zomer wachten. Daarbij gaat het bij dagelijks gebruik om een bedrag
van tussen de € 30 en € 40 per persoon per maand, naar ik inmiddels heb begrepen.
Dat zijn dus ook weer niet vreselijk grote bedragen, vind ik. Ik ga daar dus geen
financiële regeling voor treffen. Maar dat is misschien ook niet de bedoeling.

Mevrouw Pia Dijkstra (D66):

Dat vraag ik ook niet. Ik vraag geen financiële regeling voor de PrEP-gebruikers.
Ik vraag die voor de GGD's. Gisteren hebben hiv-artsen al aangegeven dat ze nu zelf
in het gat gaan springen. Daar is geen financiering voor. Voor de periode tot de aanbesteding
rond is, is dat gewoon niet geregeld. Mijn vraag gaat dus over die periode, voor de
mensen die al PrEP gebruiken maar daar geen begeleiding bij krijgen en die toch een
beroep doen op de GGD's. Mensen gebruiken het middel soms ook op een manier die helemaal
niet werkt, en betrekken het zelf via internet, terwijl we er met dit hele project
van het beschikbaar maken van PrEP met begeleiding van GGD's juist voor willen zorgen
dat het op de goede manier gebeurt.

Minister Bruins:

Ik begrijp niet helemaal goed waar nou de behoefte zit. Ik heb net gezegd dat intake
en monitoring echt vanaf nu kunnen beginnen bij de coördinerende GGD's. Het lijkt
me prima om dat te doen. Ik heb dat artikel ook in de krant gelezen, maar ik begrijp
niet wat we extra moeten doen. De aanbesteding van PrEP moet nog geregeld worden.
Dat kost een aantal maanden. Maar we kunnen echt nu beginnen. En ik denk dat bij de
meeste GGD's het overgrote deel van de groep waar we het over hebben, al in beeld
is, omdat er al contacten zijn. Ik begrijp dus niet wat er extra nodig is.

De voorzitter:

Er wordt eigenlijk een tegenvraag gesteld. Daarom geef ik mevrouw Dijkstra nog de
gelegenheid om te reageren.

Mevrouw Pia Dijkstra (D66):

Ik heb het proberen uit te leggen. Een feit is dat PrEP gewoon lang op zich laat wachten.
Ik zie het nog even los van het feit dat wij hierover al een paar jaar bezig zijn.
Uiteindelijk is het vorig jaar door deze Minister na het advies van de Gezondheidsraad
ook in gang gezet. Daarna was iedereen blij: PrEP zou eindelijk beschikbaar komen
met de juiste, goede begeleiding. In december wordt het weer uitgesteld. Nu krijgen
we weer te horen dat het nog vijf maanden duurt. Er valt gewoon een groep tussen wal
en schip. Er zijn heel veel hiv-infecties bij gekomen, terwijl dat niet het geval
zou zijn geweest als PrEP gebruikt had kunnen worden. We hebben ook met elkaar vastgesteld
dat het heel veel duurder is om een patiënt met een hiv-infectie een leven lang medicijnen
te moeten geven dan om PrEP ter beschikking te stellen. Dat is de achtergrond van
mijn vraag.

Minister Bruins:

Ik herhaal: het onderzoek start echt zo snel als mogelijk. Daarvoor is nodig dat die
aanbesteding is voltooid. Dat kost een aantal maanden. In de tussentijd is PrEP beschikbaar.
Mensen moeten het zelf betalen; het gaat om een bedrag tussen de € 30 en € 40 per
maand. Intake, monitoring, het kan allemaal echt nu starten. Daar hoeft niet op gewacht
te worden. Volgens mij zijn we echt aan de ene kant zorgvuldig bezig en maken we ook
stappen. Ik heb ze u al een paar keer uitgelegd in brieven aan de Kamer. Ik denk dat
we daarmee op het goede spoor zitten.

Voorzitter. Mag ik van PrEP naar de opioïden? Ik heb u onlangs een brief gestuurd
waarin staat dat het gebruik van die zware pijnstillers de laatste jaren enorm is
gestegen. Als je daar met veldpartijen over spreekt, schrikken zij daar eigenlijk
ook van. Ik denk dat er daarom langs verschillende wegen maatregelen moeten worden
getroffen om te kijken waar opioïdengebruik kan worden ingedamd. Aan de ene kant zijn
er natuurlijk patiënten die veel pijn hebben. Voor hen hoop je, wil je, dat een zware
pijnstiller altijd beschikbaar is, en dat de voorschrijvende arts en de patiënt daarover
de goede afspraken maken; laat ik dat gezegd hebben. Maar er zijn ook situaties waarbij
een patiënt van het ziekenhuis naar de huisarts gaat en er overdracht van medicatie
plaatsvindt. Dat is zo'n moment waarop je even goed moet kijken of alles nog nodig
is. Is het mogelijk om van oxycodon op een minder zwaar middel over te stappen?

Ik denk dat die bewustwording, voorlichting en communicatie een thema vormen om op
te pakken. Dat wil ik doen in samenspraak met de meest betrokken partijen: artsen,
farmacie. Dat is één. Daarnaast is het nodig, denk ik, dat we meer weten over dat
opioïdengebruik, het gebruik van die zware pijnstillers. We weten van andere landen
dat het tot verslaving kan leiden en daarmee tot ontwrichting van gezinnen en ontwrichting
in de werksituatie, zodat mensen hun baan niet meer kunnen doen. Het is van een heel
andere orde, maar uit Amerika hebben we ook begrepen dat het het beroep op de verslavingszorg
enorm doet toenemen. Dat zijn allemaal onwenselijke gevolgen, en die wil je eigenlijk
een halt toeroepen. Daarvoor heb ik echt de opinie van professionals nodig. Die breng
ik dus rond de tafel. Ik heb hierbij eigenlijk ook de hulp van de verslavingszorg
nodig, omdat die misschien wel de eersten zijn die zien dat het gebruik van die zware
pijnstillers oploopt. Dus we moeten zo concreet mogelijk zijn in het treffen van maatregelen
om het gebruik van die zware pijnstillers in te dammen. Een en ander moeten we doen
onder de erkenning dat, één, er de laatste jaren steeds meer aandacht komt voor pijnbestrijding
– ik denk dat dat ook goed is – en, twee, dat voor patiënten die een beroep doen op
die hele zware pijnstillers deze ook beschikbaar blijven en dat deze patiënten daarop
moeten kunnen vertrouwen. Dat is natuurlijk in de handen van de voorschrijvend arts,
maar ik denk dat bewustwording hierin een belangrijke rol kan spelen.

De heer Van Gerven vroeg naar de samenhang met het uit het pakket halen van paracetamol.
Dat verband zie ik niet. Ik zou ook heel erg voorzichtig willen zijn om die twee op
een hoop te gooien, want paracetamol is echt van een veel, veel, veel lichtere sterkte
dan de middelen waarover wij hier spreken. Bovendien zagen we in de afgelopen jaren
een stijging en de uitpakketname van die bepaalde soort paracetamol gaat pas 1 januari
van dit jaar in. Dat verband zie ik dus niet. Blijft staan dat ik van mening ben dat
we het gebruik van die zware pijnstillers echt moeten zien in te dammen. Een eenvoudige
oplossing is niet voorhanden maar wel belangrijk. Dat over de opioïden.

Mevrouw Dik-Faber (ChristenUnie):

De Minister gaf zojuist aan dat hij de verslavingszorg hier ook bij wil betrekken.
Ik denk dat dat heel goed is, ook omdat juist die groep bij uitstek het belang kan
onderstrepen van zorgvuldig voorschrijven. Mijn vraag is dus eigenlijk hoe de Minister
die groep erbij wil betrekken. Is hij verder ook bereid om te kijken naar de afbouw
van medicatie? Daar hebben we regelmatig debatten over. Ik weet bijvoorbeeld dat 50PLUS
er ook vaak op hamert. We zijn wel goed in het voorschrijven en het vergoeden van
medicijnen, maar de afbouwmedicatie wordt vaak niet vergoed of ingezet. Die twee elementen
wil ik graag onder de aandacht van de Minister brengen.

Minister Bruins:

Dat is niet tegen dovemansoren gezegd. Ik denk dat ik begin met: hoe betrek je de
verslavingszorg hierbij? Ik denk dat ik begin met Trimbos te bellen en daarna andere
professionals. We kunnen een taskforce samenstellen en ik zou het fijn vinden als
daar ook een vertegenwoordiger uit de verslavingszorg bij is; dat vind ik belangrijk.

Het punt van de afbouwmedicatie. Ik gaf het voorbeeld van een patiënt die overgaat
van een ziekenhuisarts naar een huisarts. Dat is zo'n moment. Maar überhaupt kijken
naar afbouwmedicatie is ook zo'n onderwerp, waarvan ik denk dat er door de wetenschappers
en de veldpartijen over moet worden gesproken om te kijken of partijen elkaar kunnen
vinden in een aanpassing van een standaardwerkwijze of iets in die geest. Het is even
zoeken; als ik de oplossing had, had ik «m wel verteld. Maar het lijkt me wel goed
om dat thema van de afbouwmedicatie daarbij te betrekken.

De voorzitter:

Voldoende? Dan de heer Van Gerven. Die ziet van zijn vraag af. Meneer Geleijnse, gaat
uw gang.

De heer Geleijnse (50PLUS):

Het is meer een technische vraag, voorzitter. Wanneer gaat de Minister antwoord geven
op de vragen over tapering?

Minister Bruins:

Straks. Die zitten in het stapeltje «Geleijnse».

De heer Geleijnse (50PLUS):

Het stapeltje «Geleijnse».

Minister Bruins:

Het stapeltje «Geleijnse». Nog één algemeen thema en dan loop ik daarna nog graag
een aantal vragen van de Kamer door.

Dat is het onderwerp «brexit». Wij hebben vandaag het debat over geneesmiddelen, maar
anders hadden we dat in maart gehad. Ik had u dan ook pas in maart een brief gestuurd
over de update van hoe we op het thema «volksgezondheid en brexit» zitten. Dat is
de voortgangsbrief, waar ik u op 20 december over heb geïnformeerd. Omdat we het debat
nu hebben, heb ik de brief voor nu gemaakt en de belangrijkste boodschap daarin gaat
eigenlijk over de geneesmiddelen. Met dank aan het CBG! Ik wil dat graag gezegd hebben,
want die hebben monnikenwerk verricht voor de 2.700 geneesmiddelen waar er een afhankelijk
bestaat tussen Nederland en Engeland.

Het CBG is die hele lijst aan het doorvlooien om te kijken waar er kritische medicijnen
zitten, waar niet snel een alternatief voor voorhanden is. Het zijn er nu, zeg ik
iets te huiselijk, nog ordegrootte 50 die op de zeef blijven liggen. Daar moet nog
een oplossing voor worden bedacht. Daar zijn we heel hard mee bezig. We kijken of
er een andere fabriek is. We kijken of ze in een ander land kunnen worden geproduceerd
en we hebben ook nog een soort ultimum remedium: je zou in sommige gevallen ook nog
een ontheffing kunnen verlenen voor het geval dat het allemaal noodzakelijk is in
een no-dealbrexitsituatie. Die ontheffing is allemaal papierwerk. We zijn ook aan
het nadenken over de mogelijkheid dat er onverhoopt toch ergens geneesmiddelen op
de kade blijven staan, omdat die ferry niet vaart. Kunnen we daar ook wat voor bedenken?
Ik vind dat we daar behoorlijk praktisch in zijn.

Ik heb u aangegeven dat ik dat aantal van 50 geneesmiddelen heel graag het liefst
naar nul wil reduceren; als het aan mij ligt, gaat het zo snel mogelijk naar nul.
Ik zal u dat dan ook laten weten. De lijst wordt voornamelijk kleiner, maar er kan
er ook weer eens eentje «bijpoppen», omdat een fabrikant zijn maatregelen toch niet
efficiënt heeft georganiseerd. Dan wordt het lijstje weer iets langer. Ik hoop niet
dat dat gebeurt. Tussen die 50 staan ook medicijnen met verschillende sterktes en
volgens mij tellen ze dan twee keer mee op de lijst. Ik hoop dat dat lijstje snel
kleiner kan worden, maar daar is echt nog wel wat werk te doen. Ik heb het lijstje
niet aangehecht bij de brief die ik naar de Kamer heb gestuurd, omdat ik weet dat
er dan het risico van hamsteren kan ontstaan. Het lijstje heeft ook een zekere interesse
in andere landen, merk ik, maar ik moet natuurlijk wel werken met dat lijstje. Ik
moet bijvoorbeeld op zoek naar een andere groothandel, die dat medicijn mogelijk ergens
anders kan leveren. En als dat niet kan, is dan bijvoorbeeld bereiding in een ziekenhuisapotheek
mogelijk? Naar dat soort maatregelen kijk ik en ik zal u daarvan op de hoogte houden.
Het is een beetje kort, maar wat mij betreft tot zover over de brexit.

De voorzitter:

Ik dacht dat er een vraag was van de heer Rutte, maar dat is niet zo. We gaan verder
met de heer Renkema. Hij sprak al buiten de microfoon, maar misschien kan hij even
zijn vraag herhalen.

De heer Renkema (GroenLinks):

Ik had ook een vraag over brexit. Waar kunnen patiënten zich melden als ze zich zorgen
maken over mogelijke tekorten? Er komt wel een campagne over de brexit voor de instellingen,
maar waar kunnen de patiënten die zich zorgen maken, naartoe?

Minister Bruins:

In zijn algemeenheid hebben we hiervoor het Meldpunt Zorg bij de inspectie ingericht.
Dat is het meest bekend, maar ik kan me ook voorstellen dat mensen zich voor die tijd
ook bij u of mij hebben gemeld. Wij kunnen dat dan doorgeven aan datzelfde Meldpunt
Zorg. Het loopt daar, gelukkig, niet storm, maar laten we dat zo houden. Het komt
heel precies als je maatregelen treft voor een situatie waarvan we hopen dat die niet
aan bod komt.

Mevrouw Van den Berg (CDA):

Een vraag voordat het blokje over de brexit wordt afgerond. Het gaat vandaag over
geneesmiddelen en wij hadden ook vragen gesteld over medische hulpmiddelen, omdat
dat even urgent is. Misschien is het nog wel urgenter, nu wij hebben gehoord hoeveel
medische hulpmiddelen er zijn en dat die ook veel minder goed in kaart zijn gebracht.
Kan de Minister daarop reageren en op hoe hij de patiënten daarover gerust kan stellen?

Minister Bruins:

De geneesmiddelen, dat waren er al een heleboel, maar medische hulpmiddelen zijn er
ongelofelijk veel. Daar is alleen maar een ruwe inschatting van te maken, maar het
zijn er meer dan een half miljoen. Je moet hier echt bij elke zorginstelling in Nederland
de vraag neerleggen: wat heeft u in uw voorraadkast staan aan medische hulpmiddelen
en kunt u kijken welke daarvan uit Engeland komen en welke mogelijk niet meer bruikbaar
zijn na 29 maart?

In veel gevallen zijn er alternatieven voorhanden. Er zijn ook heel veel zorginstellingen
die er inmiddels actief aan werken om op te sporen waar hun hulpmiddelen vandaan komen.
Uiteindelijk zal er nog een behoorlijk technische discussie moeten plaatsvinden over
de CE-markering die op hulpmiddelen staat. Volgens de regelen der kunst verloopt die
op het moment dat er sprake is van een no-dealbrexit. Waar wij aan werken – dat overleg
vindt niet alleen vandaag maar al een hele tijd plaats – is het in Europees verband
treffen van een noodmaatregel voor het geval dat zo'n no-dealbrexit zich afspeelt.
Ik koers daarbij op een Europese afspraak, opdat die hulpmiddelen ook na 29 maart
kunnen worden geleverd.

Het is een beetje gek om te zeggen, maar daar heeft Nederland een beetje een voortrekkersrol
gekregen, omdat het niet bij iedereen zo scherp voor de bril staat. Ik wil hier wel
gezegd hebben dat we hier al een hele tijd mee bezig zijn, niet alleen richting Europa,
maar ook richting het veld. Ik heb u vandaag iets laten weten over een campagne, maar
dat lijkt dan net of dat het begin is, terwijl wij zorginstellingen hier al heel lang
op wijzen. «Jongens, kijk alsjeblieft in je voorraadkast wat je hebt aan hulpmiddelen
en kijk of er een alternatief voor beschikbaar is.»

De voorzitter:

Afrondend, mevrouw Van den Berg.

Mevrouw Van den Berg (CDA):

Wat wij aangaven, is dat nu meer dan 50% van het totaal in Engeland wordt gecertificeerd.
We hebben enkele ziekenhuizen gebeld en die zeggen: wij weten gewoon niet waar het
vandaan komt. Ik begrijp dat de Minister zegt dat hij zijn pijlen op Europa richt
om het samen te doen, maar uiteindelijk gaat het erom dat de Minister bereid is om
hier in Nederland coulance toe te passen als het toch Europees niet gaat lukken.

Minister Bruins:

Ik weet niet zeker of ik «coulance» hier het goede woord vind. Ik ben op zoek om te
zorgen dat hulpmiddelen met een bijzonder karakter voor patiënten beschikbaar blijven.
Ik heb hier niet een coulanceregeling voor fabrikanten in gedachten, maar ik zoek
naar een mogelijkheid om, waar nodig in Europees verband, een afspraak te maken over
het beschikbaar houden van die hulpmiddelen. Daar ben ik naar op zoek. Gelukkig weten
zorginstellingen in veel gevallen wel waar hun spullen vandaan komen. Ze kopen deze
zelf in en kunnen dat zelf navragen. Maar we zijn er natuurlijk niet om die zorginstellingen
in de steek te laten, dus als ergens een urgent vraagstuk oppopt, dan hoop ik dat
te bestrijden met die maatregel in Europees perspectief, maar als er iets anders nodig
is, dan houd ik me daarvoor beschikbaar. Ik vind dat we dat soort problemen moeten
aanpakken, minimaliseren en als het effe kan oplossen.

Dit waren de algemene onderwerpen en dan heb ik ook nog tien mapjes met vragen.

De voorzitter:

Ik wil de beantwoording niet tekortdoen, maar ik kijk ondertussen ook naar de klok.

Minister Bruins:

Dat vind ik prima, voorzitter. Ik doe mijn uiterste best. Als u vindt dat ik te lang
praat, moet u dat ook zeker zeggen.

De heer Van Gerven vroeg naar magistrale bereidingen. Daar hebben we het over gehad.
Het is en blijft mogelijk. In het voorjaar wil ik nog een brief sturen aan de Kamer
om te verduidelijken, voor u, maar zeker ook voor apothekers, wanneer magistrale bereiding
of apothekersbereiding mogelijk is. Wat is dan een eigen patiëntengroep? In welk geval
kan het wel en in welk geval kan het niet? We zijn aan het werken aan die verduidelijking
en we hopen dat op een praktische manier vorm te geven. Dat laat ik u weten.

Hij vroeg ook of ik voor of tegen een nationale geneesmiddeleninkooporganisatie ben.
Ik ben ertegen. Ik vind dat geneesmiddelen het best en het scherpst ingekocht kunnen
worden door lokale spelers, dus daar wil ik geen verandering in brengen.

Moeten geneesmiddelen worden uitgezonderd van het hoofdlijnenakkoord? Nee, dat wil ik niet. Die geneesmiddelenaanspraken en -vergoedingen zijn
juist een onderdeel van het hoofdlijnenakkoord en daar wil ik niet vanaf.

Over postcodegeneeskunde verschillen de heer Van Gerven en ik echt van mening. Er
is geen sprake van postcodegeneeskunde. De NZa zegt in haar laatste monitor geen signalen
te hebben dat patiënten niet de geneesmiddelen krijgen die zij nodig hebben, en dat
vind ik een geruststellend bericht.

Er gaat geen debat voorbij zonder dat er wordt gevraagd naar een nationaal fonds voor
geneesmiddelenonderzoek. Dat wil ik ook niet inrichten. Ik vind echt dat initiatieven
vooral vanuit de markt moeten komen. Daar waar de markt hapert, hebben wij talloze
regelingen. Ik heb u daarover vorig jaar in oktober in een brief geïnformeerd. We
kijken waar we een extra inspanning kunnen doen, vaak in geld of in wetenschappelijke
kennis, om geneesmiddelenontwikkeling die niet snel genoeg gaat, een stap naar voren
te brengen. Dan moet u denken aan programma's rond antibioticaresistentie.

Dan het reclameverbod. Bent u bereid om een reclameverbod voor fabrikanten in te voeren?
Nee, dat is geen Nederlandse maar een Europese aangelegenheid. Geneesmiddelenreclame
is al gebonden aan regels. De consumentenreclame voor receptgeneesmiddelen is al langer
Europees verboden.

Dan de taperingstrips. Zorgverzekeraars vergoeden taperingstrips als het rationele
farmacotherapie betreft. Het is de verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraar om
te beslissen of deze geneesmiddelen aan de criteria voor rationele farmacotherapie
voldoen. Daar wou ik het bij laten.

Als de arts een merkpreparaat voorschrijft, wordt dit niet altijd door de apotheker
meegegeven. Is de Minister bereid om deze perverse prikkel uit het systeem te halen?
Nee, ik ben daar niet toe bereid. Geneesmiddelen met dezelfde werkzame stof, dosering
en toedieningsvorm zijn onderling vervangbaar, ongeacht of het een merk- of een generiek
middel is, dat is de hoofdregel. We hebben laatst bij de begroting besproken dat in
het bestuurlijk overleg over wisselen van geneesmiddelen nadere afspraken worden gemaakt
over het begrip «medische noodzaak». Daar hoop ik u voor de zomer nog over te berichten.

Over oxycodon heb ik het gehad.

Over Leadiant kan ik nog niet veel zeggen, maar naar ik hoop wel in de loop van deze
maand.

Het was een beetje met zevenmijlslaarzen, maar dit was het in de richting van ...

De voorzitter:

De heer Van Gerven heeft een vraag.

De heer Van Gerven (SP):

Er is wel sprake van postcodegeneeskunde. Steeds meer ziekenhuizen gaan patiënten
verwijzen. Dat blijkt uit de monitor over geneesmiddelen in de medisch-specialistische
zorg. Dat is een zorgelijke ontwikkeling. Van een kwart van de ziekenhuizen is het
nu al meer dan de helft, blijkt uit die monitor.

Ik citeer: «Het aantal patiënten bij de vijf ziekenhuizen die niet zijn behandeld
met een geneesmiddel met een vergelijkbare therapeutische waarde, varieert tussen
0 en 50. Het gemiddelde is 16 patiënten. Voor deze patiënten hebben we niet gevraagd
of ze een ander type behandeling kregen.»

Zoals ik dat lees, komt uit dit onderzoek naar boven dat 80 patiënten niet het middel
krijgen dat zij nodig hebben. Mijn vraag is: klopt dat? Is de Minister met mij van
mening dat die hele discussie over dure geneesmiddelen prima is, maar dat de patiënten
gewoon het middel moeten krijgen waar zij recht op hebben en dat dit er niet van af
mag hangen in welk postcodegebied het ziekenhuis ligt?

Minister Bruins:

Ja, ik ben van mening dat mensen de juiste medicijnen moeten krijgen en dat dat niet
moet afhangen van de postcode waarin ze zitten. Iedereen heeft recht op goede zorg,
ongeacht wat je postcode is. Ik heb behoefte aan meer tekst en informatie van de heer
Van Gerven, want voor het verwijzen van het ene naar het andere ziekenhuis kunnen
er tal van redenen zijn. Dat zou ook een zorginhoudelijke reden kunnen hebben. Ik
houd vast aan de opmerking die ik zojuist heb gemaakt over de NZa-monitor, maar dit
is allerminst iets wat ik van mij wil schuiven, want ik vind het thema «goede zorg
voor iedereen in Nederland» van groot belang.

De heer Van Gerven (SP):

Ik begrijp dat ik de Minister overval.

Minister Bruins:

Nou ...

De heer Van Gerven (SP):

Ja, want hij ontkent het. Maar goed, ik heb dit in de monitor gelezen en dit lijkt
mij postcodegeneeskunde. Ik ga die zin niet herhalen. Mag ik de Minister vragen om
nog eens goed te kijken naar de tekst van die monitor en de conclusies die daaraan
verbonden worden? Volgens mij is er toch echt sprake van dat patiënten die middelen
niet krijgen en dat kan niet de bedoeling zijn. Is de Minister bereid om er later
op te reageren? Dit mag niet gebeuren.

Minister Bruins:

Postcodegeneeskunde is een heel naar begrip. Dat wil je niet. Je wil voor iedereen
in Nederland goede zorg. Dat was ook de reden om aan de NZa te vragen om in de monitor
na te gaan of er sprake is van postcodegeneeskunde – ik hoop niet dat ik de heer Van
Gerven daarmee overval – maar volgens hun niet. Dat vind ik een goed bericht. Dan
hebben we twee teksten die tegenover elkaar liggen. Ik wil me graag blijven verdiepen
in dit thema, want voor mij is zeker dat goede zorg in Nederland niet afhankelijk
moet zijn van je postcode.

Dan kom ik bij het mapje Renkema, want de vragen van mevrouw Ploumen heb ik inmiddels
beantwoord. Meneer Renkema had nog een punt over de magistrale bereiding. Ik denk
dat het beste is om ermee te volstaan dat ik voor het voorjaar die brief schrijf,
waarin ik preciezer wil zijn over wat er mogelijk is met apothekersbereiding en magistrale
bereiding, welke ruimte daarvoor is, om u meer inzicht te geven, en een apotheker
iets meer duidelijkheid over wanneer het wel of niet kan. Die brief maak ik dit voorjaar
af.

De heer Renkema (GroenLinks):

Mag daar een datum aan worden gekoppeld?

De voorzitter:

Ik hoorde de Minister «het voorjaar» zeggen.

Minister Bruins:

2019.

De voorzitter:

En de zomer begint op 21 juni, dus dat is in ieder geval voor 21 juni, maar over het
algemeen is dat medio mei, denk ik.

Minister Bruins:

Voorzitter. Mevrouw Van den Berg vroeg of er meer inzicht kan komen in de winstpercentages
van farmaceuten, de R&D-vergoeding, de productiekosten en de schaalkorting. Het lijkt
mij nuttig om beter inzicht in de prijsopbouw te krijgen. Ik wil om die reden wel
onderzoek laten doen, om meer inzicht te krijgen in het ecosysteem van de geneesmiddelenontwikkeling
en welke financiële stromen daar internationaal in lopen. Dat is net een niveau hoger,
want dan kan ik gebruikmaken van algemene bronnen, zoals jaarverslagen en dat soort
informatie. Ik kan natuurlijk niet onderhandelingsinformatie van farmaceuten gebruiken.

Ik zie de vraag van mevrouw Van den Berg zo dat het erom gaat de financiële stromen
en de prijsopbouw meer inzichtelijk te maken, in internationaal perspectief. Dat helpt
ons waarschijnlijk een stapje. Daarnaast vind ik dat de geneesmiddelenonderhandelingen
veel meer in Europa moeten gebeuren. Dat heb ik eerder in de richting van de heer
Renkema ook gezegd. Misschien kan dit onderzoek, op deze manier geformuleerd, ook
behulpzaam zijn.

Een andere vraag was of er door het Zorginstituut geen onderzoek wordt gedaan onder
een beslag van 10 miljoen. Wij vinden onderzoek naar kosteneffectiviteit heel belangrijk,
maar de capaciteit bij het Zorginstituut is niet oneindig. Om die reden heb ik de
grens iets verlegd: van een budgetimpact van 2,5 miljoen naar 10 miljoen. Voor alle
geneesmiddelen is het interessant om onderzoek te doen naar kosteneffectiviteit, maar
ook vanmiddag rust ons oog voornamelijk op de dure medicijnen. Daarom wil ik voor
de budgetimpact die grens op 10 miljoen handhaven en niet terugbrengen naar 2,5 miljoen.

Ik denk dat ik daarmee de vragen van de CDA-fractie ook in grote lijnen heb beantwoord.

De voorzitter:

Ik zie dat er nog een vraag is blijven liggen.

Mevrouw Van den Berg (CDA):

Er zijn meerdere vragen blijven liggen, maar de voornaamste vraag betreft ons voorstel
dat kennisinstituten betere contracten moeten maken, op het moment dat zij met publiek
geld kennis ter beschikking stellen. Ik heb de deeltjesversneller van TNO genoemd,
net als de samenwerking met Pfizer. Je kunt zeggen dat het prima is als dat gebeurt,
maar dan moet daar ook wat tegenover staan. It takes two to tango.

Minister Bruins:

Jazeker. Deze vraag had u al eerder gesteld, maar dat is geen reden om deze niet nogmaals
te beantwoorden. We hebben de NFU gevraagd om te kijken naar het thema maatschappelijk
verantwoord licenseren, waarbij de overdracht tussen kennisinstituut en fabrikant
een belangrijke rol speelt. De NFU verwacht dit voorjaar met informatie daarover te
komen. Deze vraag hebben wij eerder gehad, bij de begroting. Ik denk dat het de NFU
wel lukt om dit voorjaar met nieuwe informatie te komen.

Voorzitter. De heer Geleijnse vroeg of de Minister bereid is om kritisch te kijken
naar verspilling. Ja, dat ben ik zeker. Ook al zijn pillen lang niet altijd duur,
terugbrengen is nog altijd een punt om naar te kijken. Het is best ingewikkeld. Terugbrengen
is één ding, maar dan moet je het of vernietigen of hergebruiken. Vernietigen gaat
meestal goed, maar misschien is er nog een gesprek noodzakelijk, en daar wil ik als
VWS wel bij zijn, om te voorkomen dat de apotheker die dat aflevert bij de plaatselijke
vuilstort, daar extra voor moet betalen. Dat schijnt in de praktijk nog wel voor te
komen, hoor ik. Ik weet niet hoe groot dat probleem is, maar ik wil de VNG vragen
om daar aandacht voor te hebben.

Bij hergebruik, de andere mogelijkheid om verspilling tegen te gaan, zoek je natuurlijk
naar mogelijkheden om te kijken of die medicijnen nog goed zijn. Zijn ze niet buiten
de koelkast geweest? Daar zijn in technische zin wel weer hulpmiddeltjes voor te bedenken,
zoals een sensor op de verpakking. Maar wat doe je met zo'n sensor op de verpakking
als die twee kwartjes kost? Is dat dan nog te rechtvaardigen? Het thema verspilling
is niet nieuw, maar ik ben een beetje aan het zoeken of we er nog praktische maatregelen
aan toe kunnen voegen.

Dan gaat u mij natuurlijk vragen of er ook nog iets kan worden gemeld. Dat wordt voor
de zomer. Dan zal ik die verpakkingen er ook bij nemen. Ik heb daar op dit moment
niets nieuws over te melden. Ik zal kijken of ik over het hergebruik van dure medicijnen,
met alle waarborgen daaromheen, voor de zomer iets extra's kan melden, op basis van
die stakeholderbijeenkomst van 28 november.

De voorzitter:

Mevrouw Dik-Faber heeft hierover een vraag.

Mevrouw Dik-Faber (ChristenUnie):

Mijn fractie heeft het onderwerp «verspilling in de zorg» ook aan de orde gesteld
bij de begrotingsbehandeling, afgelopen najaar. Daarover is een motie ingediend en
aangenomen. Dat had nogal wat voeten in de aarde. Ik zou het op prijs stellen als
de Minister bij zijn toezegging aan de heer Geleijnse ook de uitvoering van die motie
wil meenemen. Daar staat in: «verzoekt de regering, een overzicht te maken van de
nu lopende acties, gericht op het tegengaan van verspilling». Wij zouden daar in het
voorjaar van 2019 een rapportage over krijgen. De regering wordt tevens verzocht in
overleg te treden met zorgverzekeraars, fabrikanten en andere relevante partijen,
om in kaart te brengen welke aanvullende stappen mogelijk zijn. Er ligt dus een motie.
Ik vind het heel fijn dat er nu ook toezeggingen zijn aan de heer Geleijnse, zodat
we het onderwerp met elkaar op de agenda houden. Ik zou het fijn vinden als de Kamer
daarover informatie krijgt die geïntegreerd naar ons toe komt.

Minister Bruins:

Dat lijkt mij een prima idee, want die twee dingen gaan over hetzelfde. Ik verbind
ze aan elkaar en ik zorg dat u daar voor de zomer, dus in het voorjaar, informatie
over krijgt.

Dan de medicatiebeoordeling. Op dit moment is de richtlijn medicatieveiligheid aan
herziening toe. Dat wordt vooral door veldpartijen gedaan. Ik weet niet precies wanneer
die af is, maar dat laat ik u weten. Wanneer? Voor de zomer.

Over de taperingstrips heb ik al antwoord gegeven.

De voorzitter:

Ik zie dat de heer Geleijnse nog een openstaande vraag heeft.

De heer Geleijnse (50PLUS):

Ik heb meer specifieke vragen gesteld over de taperingstrips, naar aanleiding van
de studie die in uw antwoord op onze schriftelijke vragen wordt genoemd en naar aanleiding
van de richtlijn die er mogelijk aankomt, namelijk of u onderzoek van de Gezondheidsraad
op prijs zou stellen.

Minister Bruins:

Ik dacht dat ik het in hoofdlijnen al had gezegd. Geneesmiddelen worden vergoed als
er sprake is van een rationele farmacotherapie. Een van de criteria is dat de werkzaamheid
en effectiviteit blijkt uit wetenschappelijke literatuur. Doorgaans is opname in de
richtlijn een indicatie voor het bestaan van wetenschappelijk bewijs en daarmee dus
reden voor vergoeding. Dat is wat anders dan dat een individuele arts een individuele
afspraak maakt. Ik hoop dat ik het daarmee heb verduidelijkt.

De voorzitter:

Ik stel even voor om dat te parkeren tot de tweede termijn.

Minister Bruins:

De heer Rutte van de VVD vroeg of de Minister bij kleine patiëntgroepen de middelen
versneld bij de patiënt kan laten komen, mits is voldaan aan voorwaarden zoals veiligheid
en werkzaamheid. Ik wil u dit voorjaar een nieuwe regeling voorleggen voor voorwaardelijke
vergoeding van weesgeneesmiddelen die door de EMA onder voorwaarden zijn toegelaten.
De toelating van EMA is dan al gepasseerd, maar bij het Zorginstituut is de vergoeding
dan nog een hangende vraag. Ik denk dat die regeling waar de heer Rutte op doelde,
vooral ziet op ernstige ziekten, zoals kanker, en op zeldzame ziekten. Ik denk dat
we door zo'n nieuwe tegemoetkomingsregeling met voorwaardelijke vergoeding de geneesmiddelen
sneller bij de patiënten kunnen krijgen. In het voorjaar zal het gesprek over die
regeling vooral erover gaan dat de veiligheid voor de patiënt zeker moet zijn gesteld,
dus die moet er niet onder lijden dat wij fase 3 skippen, maar ik neem aan dat de
heer Rutte dat met mij eens is.

Hij vroeg ook of de Minister bereid is om kritisch te kijken naar subsidiestromen,
zoals aan de Hartwig Medical Foundation. Ik leef nog in het zalige bewustzijn dat
wij via ZonMw verschillende studies hebben gefinancierd, waarin ook de Hartwig Medical
Foundation participeert. Daarvoor is recent geld beschikbaar gekomen via ZonMw, dus
ik dacht dat wij hadden voorzien in een oplossing.

De voorzitter:

Einde blokje Rutte. De heer Rutte heeft een vraag. Gaat uw gang.

De heer Arno Rutte (VVD):

Dan ga ik toch even terug naar het eerste punt: de versnelde toelating. Ik vind het
heel fijn dat de Minister met een regeling wil komen. Dat is echt een goed idee. Ik
kijk uit naar die regeling, want dan kunnen we die ook beoordelen. Aan het eind zei
de Minister dat de veiligheid geborgd moet zijn. Natuurlijk is niemand erop tegen
om dat te doen, maar bij heel zeldzame ziekten is die derde fase in het geneesmiddelenonderzoek
de fase waarin de veiligheid wordt aangetoond. Dit gaat om middelen waarin die derde
fase doelbewust wordt overgeslagen, omdat er zo weinig patiënten zijn en er zo weinig
data te genereren zijn. Als je de ultieme veiligheid zou willen, komt het nooit meer
op de markt. Mag ik het zo begrijpen dat de Minister ook daar genuanceerd naar kijkt?
Ik heb juist gevraagd om start/stopcriteria tijdens gebruik. Als tijdens gebruik blijkt
dat er bijwerkingen zijn, dan kun je alsnog stoppen.

Minister Bruins:

Ja, dat kan ik makkelijk toezeggen, omdat ik denk dat er op het moment van toelating
door de EMA al belangrijke vragen rondom veiligheid zijn beantwoord. Ervan uitgaande
dat wij op basis van wat de EMA al heeft toegelaten die voorwaardelijke regeling in
elkaar steken, denk ik dat die versnelling van het tempo erin kan worden gebracht.

De voorzitter:

Afrondend, de heer Rutte.

De heer Arno Rutte (VVD):

Dan ga ik door naar het tweede punt, want daar hoef ik niet meer bij stil te staan.
Die regeling gaan we zien en beoordelen. Daar ben ik echt blij mee.

Over de Hartwig Medical Foundation krijg ik andere signalen, namelijk dat ZonMw heel
erg kijkt naar indicatiegebied of naar bepaalde typen tumoren, terwijl de Hartwig
Medical Foundation heel breed kijkt. Dat zou kunnen schuren. Als ik daar concrete
signalen over heb, kan ik die dan onder de aandacht van de Minister brengen en is
hij bereid om daarnaar te kijken?

Minister Bruins:

Zeker.

Dan kom ik bij de vraag van de heer Mulder over de maximale doorlooptijd van geneesmiddelen
in de sluis. Ik dacht dat de heer Mulder sprak over 500 dagen.

De heer Edgar Mulder (PVV):

507.

Minister Bruins:

De gemiddelde doorlooptijd, inclusief beoordeling en alles, is bij mijn weten een
maand of negen, dus dat is in ieder geval flink minder dan de 507 dagen die u noemt.
Dat is ook wel de tijd die nodig is om op een goede manier die onderhandelingen te
voeren. Als ik van tevoren afspreek dat onderhandelingen bij een beoordeling niet
langer mogen duren dan 90 dagen, dan trek ik aan het kortste eind, dus ik ben niet
van plan om een maximale doorlooptijd in de orde van grootte van 90 dagen af te spreken.
Als u vraagt om te proberen deze zo kort mogelijk te houden, ter wille van de patiënt,
dan ben ik het gauw met u eens, zeg ik via de voorzitter in de richting van de heer
Mulder.

Het actieplan voor de farma, dat heb ik goed genoteerd. De heer Mulder stelt prijs
op een actieplan van de zijde van het kabinet.

De heer Edgar Mulder (PVV):

Of de Minister dat niet verder wil vertellen, want dan heb ik in de fractie weer wat
uit te leggen.

Minister Bruins:

Meneer Mulder wil graag een actieplan. In hoofdlijnen heb ik aan de hand van de Novartiscasus
drie belangrijke lijnen genoemd en die wil ik best herhalen. Eén: u kunt erop rekenen
dat ik nog vele gesprekken wil en zal voeren met individuele farmaceutische bedrijven,
maar dat kan ook in collectief verband, om ze aan te spreken op hun gedrag, omdat
ik vind dat transparantie van medicijnprijzen belangrijk is. Ik zal ook altijd zeggen:
natuurlijk wil ik uw innovatieve kracht graag behouden, maar matig uw prijzen, dan
kunnen we het langst toe met een systeem waar goede medicijnen voor een redelijke
prijs beschikbaar zijn in Nederland. Dat is één. Twee: verduidelijken waar magistrale
bereiding mogelijk is en zorgen dat een apotheek van een ziekenhuis, bijvoorbeeld
in de Novartiscasus, dan ook de ruimte ervaart om dat te doen. Daar wil ik ook aandacht
aan besteden. Het derde spoor is het Europese spoor en dat betreft het thema van grondstoffen
of grondstoftekorten en de marktexclusiviteit, de drie rapporten waarover we eerder
hebben gesproken. Op dat punt zie ik een heel clustertje van activiteiten die ik met
de nieuwe Commissie wil gaan bespreken. Tot zover het actieplan in hoofdlijnen. Ik
denk dat de andere punten van de heer Mulder al eerder zijn besproken.

Dan kom ik bij de vragen die zijn gesteld door mevrouw Dijkstra van D66, over de bestaande
en de voorgestane werkwijze van het Zorginstituut Nederland, waarover ZIN ook zelf
een mening heeft. Het idee van een werkbespreking lijkt me interessant.

Over PrEP hebben we het gehad.

Zij vroeg ook of de Minister in Europa expliciet aandacht kan vragen voor herziening
van het patentrecht. De drie rapporten van het najaar hebt u gehad. Ik had beloofd
dat u voor eind maart een reactie krijgt. Een punt is zeker, namelijk dat we de boer
op zullen moeten wat betreft de weesgeneesmiddelen en de marktexclusiviteit voor tien
jaar.

Dan de vraag waarom het zo lang duurt voordat de uitvoeringstoets voor registers er
komt en waarom het zo verbrokkeld is naar discipline. In een opdracht aan het Zorginstituut
heb ik gevraagd om meer regie te nemen op de totstandkoming en het beheer van registers
die noodzakelijk zijn voor pakketbeheer. Het Zorginstituut heeft mij laten weten dat
dit nieuwe kennis en expertise vraagt. Het is een zeer complex vraagstuk, waar ook
andere partijen bij betrokken moeten worden. Maar die uitvoeringstoets maak ik nog
dit kwartaal af.

Tot slot de vragen van mevrouw Dik-Faber. Die aanvullende beschermingscertificaten
maken deel uit van de drie Europese studies, waarover u in het eerste kwartaal een
reactie krijgt.

Zij vroeg ook of ik bereid ben een experiment te starten naar de herberekening van
een klein cluster van het GVS, om de voor- en nadelen van herberekening in kaart te
brengen. Die vraag hebben we al eerder besproken. Waar zit dat op vast? Herberekening
kan leiden tot een lagere vergoeding aan de fabrikant. Die lagere vergoeding aan de
fabrikant kan leiden tot een hogere bijbetaling voor de patiënt. Ik vind dat ik heel
sterk in mijn schoenen moet staan om van tevoren te zeggen dat je zo'n experiment
aangaat en dat het juridisch klip-en-klaar en deugdelijk moet zijn waarom ik voor
die pilot kies en niet voor een andere. Daarom heb ik zorgen om zo'n experiment op
te starten en ben ik ook niet van plan om dat te doen. Ik heb het nu iets puntiger
gezegd dan bij de begroting, maar het komt wel op hetzelfde neer.

Dan de medicinale cannabis. Er doen inderdaad veel landen een beroep op Nederlandse
medicinale cannabis. Het is natuurlijk een compliment waard dat we dat in Nederland
op een goede manier kunnen maken. Dat draagt eraan bij dat de prijs iets omlaag gaat;
dat is ook prettig. We kunnen iets van de revenuen voor Nederlands beleid gebruiken.
In de afspraken met elk land begint het altijd met een brief aan de Minister, dus
ik krijg die brieven persoonlijk en in elk antwoord dat de deur uitgaat, gaat het
erom terughoudend te zijn bij het toekennen van zo'n aanvraag. Bijna alle aanvragen
voor medicinale cannabis door andere landen worden gemotiveerd met het punt dat er
in eigen land een eigen productiefaciliteit wordt gemaakt. Soms krijgen we een herhaald
verzoek omdat die productiefaciliteit nog niet tot stand is gekomen. Wees ervan overtuigd
dat er niet een grote snoepwinkel klaarstaat en dat we uitventen voor wie het ook
maar vraagt. Die terughoudendheid die ik in de woorden van mevrouw Dik-Faber heb geproefd,
voel ik ook en daar handel ik ook naar in de praktijk.

Over oxycodon hebben we het inmiddels gehad en over het geneesmiddelenvergoedingssysteem
ook. Het was een beetje met zevenmijlslaarzen, maar ik hoop dat ik de belangrijkste
vragen heb beantwoord.

De voorzitter:

Ik zie dat mevrouw Dik-Faber nog een vraag heeft. Wilt u nu een interruptie of zullen
we overgaan naar de tweede termijn?

Mevrouw Dik-Faber (ChristenUnie):

Dank u, voorzitter. Ik moet helaas zo meteen de vergadering verlaten. Mijn vraag gaat
nog even over de export van medicinale cannabis. Ik heb begrepen dat er ook afspraken
zijn gemaakt met landen waarnaar we exporteren. Ik ben niet tegen het gebruik van
medicinale cannabis, want ik zie het grote voordeel voor patiënten, maar ik vind ook
dat landen hierin hun eigen verantwoordelijkheid moeten nemen. Als een land als Italië
keer op keer zegt aan de slag te gaan met de eigen productiefaciliteit, maar het niet
doet en de export aan dat land verveelvoudigt, dan is er in het systeem binnen Europa
iets niet op orde. Daarom vraag ik de Minister om bezinning op dit punt. Wat kunnen
we nog doen om die landen aan te sporen zelf hierin hun verantwoordelijkheid te nemen?

Minister Bruins:

Ik denk dat het uitspreken van terughoudendheid de belangrijkste oproep is. Voor de
rest zijn er inderdaad criteria voor levering, overigens niet alleen aan Europese
landen. Het land moet lid zijn van de VN en het moet partij zijn bij internationale
verdragen, bijvoorbeeld over verdovende middelen. Zo zijn er nog een aantal voorwaarden.
Nogmaals, ik sta hier niet als verkoper in een snoepwinkel. Ik ben best bereid een
ander land ter wille zijn, omdat wij goede medicinale cannabis leveren, maar een beetje
piano aan, zeg ik ook tegen de Italianen.

De voorzitter:

Daarmee zijn wij gekomen aan het einde van de eerste termijn van de Minister. Ik zie
dat er behoefte is aan een tweede termijn. Dan geef ik als eerste de heer Van Gerven
het woord. In de tweede termijn is er maximaal twee minuten spreektijd. Ik vraag u
om interrupties bij elkaar zo veel mogelijk te voorkomen, dan kunnen we de Minister
nog de gelegenheid geven voor de beantwoording. Het woord is aan de heer Van Gerven.

De heer Van Gerven (SP):

Voorzitter, nog een paar punten. In een VAO zullen we de discussie voortzetten over
Fampyra, want het is toch onbevredigend dat een aantal MS-patiënten daar baat bij
heeft en dat niet geregeld is dat dat vergoed wordt. Wordt vervolgd.

Het tweede punt gaat over de stijging van de kosten in de ziekenhuizen bij de dure
geneesmiddelen met 9%, vanwege de hoge prijsstelling en de winsthonger van Big Pharma.
Wil de Minister bevestigen dat als die uitgaven stijgen van 1,9 miljard naar 2,1 miljard,
die meerkosten van 200 miljoen ten koste gaan van het andere deel van het budget voor
de ziekenhuizen? Klopt dat? Betekent dat niet dat er daardoor een bom ligt onder het
hoofdlijnenakkoord, dat in 2022 uitgaat van 0%?

Mijn derde vraag gaat over afbouwschema's bij antidepressiva. Het multidisciplinair
document over afbouwen is vastgesteld in september 2018 en dat is nu leidraad voor
de vergoeding. Daarin staan voorbeelden genoemd, maar ik begrijp dat verzekeraars
die als absoluut zien en zeggen dat zij alleen die twee schema's vergoeden. Dat is
niet de bedoeling, volgens mij. Kan daar een toelichting op komen?

Tot slot, receptgeneesmiddelen op medische noodzaak, voorgeschreven door de arts.
De Kamer heeft, met uitzondering van GroenLinks en de VVD, destijds aangenomen dat
die dan vergoed moeten worden; geen discussie, de arts bepaalt dat en niet de apotheker.
De praktijk is een andere en dat komt onder andere vanwege de vergoedingssystematiek
bij apothekers, die minder vergoed krijgen of minder overhouden als er «medische noodzaak»
op staat en het een merkgeneesmiddel is. Dat is toch een perverse prikkel, vraag ik
nog een keer aan de Minister. Wil hij die perverse prikkel eruit halen? De patiënt
heeft recht op dat merkmiddel, als dat nodig is, en dat mag niet afhangen van de portemonnee
van de apotheker.

De voorzitter:

Dank u wel. Mevrouw Ploumen.

Mevrouw Ploumen (PvdA):

Voorzitter. Dank aan de Minister voor een aantal toezeggingen. Ik ben blij dat de
Minister stappen zet om de macht van de farmaceutische industrie in te perken en dat
hij zich kritisch en stevig opstelt. Ik ben zeer blij met de toezegging om in gesprek
te gaan met de ACM en met de Europese mededingingsautoriteit, als ik het goed begrepen
heb. Dat zou ook wel mijn wens zijn. Ik kijk uit naar wat dat gesprek heeft opgeleverd.

Ik heb de Minister ook horen zeggen, onder andere in antwoord op vragen van collega
Dijkstra, dat er dit voorjaar nog een brief komt over hoe het systeem van patenten
en octrooien eigenlijk niet meer past op de werkelijkheid anno 2019 en wat we daaraan
zouden kunnen veranderen. Wat mij betreft staat dat in het licht van dat het huidige
systeem failliet is en dat we met elkaar moeten kijken naar nieuwe ontwikkelmodellen,
waarbij de toegankelijkheid voor patiënten centraal staat en niet de winstmaximalisatie
van de farmaceut.

Dan over de brexit. Nogmaals dank aan de Minister en iedereen die eraan gewerkt heeft
om duidelijk te krijgen waar potentieel problemen zijn. Ik wil hierover nog één vraag
stellen. Ziet de Minister de noodwet die we hebben aangenomen, ook als het vangnet
voor eventuele problemen die zich kunnen voordoen? Is hij bereid om daar dan ook een
beroep op te doen?

Tot slot spreek ik de hoop uit, voor alle mensen die Fampyra gebruiken en daar baat
bij hebben, dat er heel snel duidelijkheid komt. Ik vind dat dit hoort bij de taakopvatting
van de Minister. Ik hoop dat hij zo snel als mogelijk duidelijkheid kan geven over
het vergoeden van Fampyra.

Dank u wel, voorzitter.

De voorzitter:

Dank u wel. De heer Renkema.

De heer Renkema (GroenLinks):

Dank u wel, voorzitter. Ik wil de Minister bedanken voor de beantwoording van de vragen
en de uitgebreide reactie. Wat betreft Fampyra vind ik het toch wel bijzonder dat
er een appel aan de fabrikant wordt gedaan inzake de vergoeding. Eigenlijk kiest de
Minister om zo te zeggen voor een private oplossing. Ik begrijp dat de Minister zijn
kaarten wat tegen de borst houdt voor dat gesprek, in dit geval met de fabrikant,
maar ik ben wel teleurgesteld dat de contouren van een publieke oplossing niet aan
de orde zijn gekomen bij de Minister. Ik denk dat zo'n publieke oplossing dan vanuit
de Kamer moet komen.

Dan over Spinraza. Ik vind het lang duren. Er komt over een halfjaar pas een onderzoeksvoorstel.
Dan moet dat onderzoek dus nog beginnen. Ik had echt gehoopt op een hoger tempo en
meer ambitie op dit punt. Ik vind dat de patiënten die dit betreft, erg lang in onzekerheid
moeten blijven.

Dan over onderzoek naar geneesmiddelentekorten. Ik heb het gevoel dat we vanmiddag
misschien wat langs elkaar heen hebben gesproken. Er wordt verwezen naar de inspectie.
Die reageert op signalen, meldingen en klachten. Dat klopt. Maar ik heb er behoefte
aan dat er wordt uitgezoomd en wordt gezegd: wat is er aan de hand als het gaat om
het geneesmiddelentekort? Dat kan niet alleen via een werkgroep met alle betrokken
partijen. Ik vind dat de Kamer daarmee ook te weinig inzicht krijgt in de oorzaken
van de problemen, de mogelijke oplossingsrichtingen en de politieke keuzes die wij
kunnen maken om de problematiek op te lossen. Onze fractie overweegt dan ook een motie
op dit punt.

Tot slot ben ik nieuwsgierig naar de brief over magistrale bereiding. Ik ga ervan
uit dat expliciet wordt ingegaan op de motie van GroenLinks op dit punt.

De voorzitter:

Dank u wel. Mevrouw Van den Berg.

Mevrouw Van den Berg (CDA):

Dank u wel, voorzitter. Op de eerste plaats ook onze dank aan de Minister voor al
zijn antwoorden en dat hij onderzoek laat doen om de financiële stromen van farmabedrijven
beter in zicht te krijgen. Hij heeft ook bevestigd wat ik net zei over de kennisoverdracht
van instituten en publiek geld; hoe we daar op een betere manier mee om kunnen gaan
bij patenten.

Ik ben ook verheugd dat de Minister veel aandacht geeft aan de tekorten aan geneesmiddelen.
Wij hopen natuurlijk dat hij de CDA-voorstellen daarin verder zal verwerken. We zagen
net dat abusievelijk op de voorpagina 2018 staat, maar dat zullen wij natuurlijk aanpassen.

Nog drie korte punten. Ik had in mijn inbreng ook gevraagd naar de tekorten aan medicijnen
op de BES-eilanden, in het Caribisch gebied. Een punt waar ik niet aan toe kwam, is
dat wij van verschillende kanten horen dat mensen niet meer met cash kunnen betalen
bij apotheken. Dat is toch een groot zorgpunt. We hebben tweeënhalf miljoen mensen
die laaggeletterd zijn of die bijvoorbeeld vanwege schuldenproblematiek liever met
papiergeld betalen dan met zo'n plastic pasje. Kan de Minister daarop reageren?

Wij hadden vragen gesteld over gentherapie. Wij moeten concluderen uit de antwoorden
dat Nederland ongeveer als enige het strenge regime toepast. Dat leidt tot een ongelijk
speelveld ten opzichte van andere Europese landen. We zien dat men best bereid is,
ook in de sector, om te werken aan quarantaine, want ik begreep dat een van de punten
was dat het misschien in het afvalwater kan komen. Is de Minister bereid om een brede
inventarisatie van de knelpunten te laten uitvoeren op het vlak van cel- en gentherapie?

Dank u wel, voorzitter.

De voorzitter:

Dank u wel. De heer Geleijnse.

De heer Geleijnse (50PLUS):

Dank, voorzitter. Ook dank aan de Minister voor alle antwoorden, in het bijzonder
in het mapje-Geleijnse. Dat was vrij volledig, maar ik heb er volgens mij één gemist.
Dat is de vraag over de uitvoering van de aangenomen motie-Sazias over het breder
onder de aandacht brengen van de medicatiebeoordeling. Misschien heb ik niet goed
opgelet, maar dat hoor ik dan zo van u.

Ik sluit me wat betreft Fampyra aan bij de woorden van mevrouw Ploumen. Ik denk dat
we vooral snel duidelijkheid moeten geven. De Kamer zal actie ondernemen richting
het VAO, denk ik, maar ik doe ook een beroep op de Minister en op de andere partijen
ten gunste van alle mensen die hier zitten en meeluisteren, dat snelheid echt bovenaan
staat.

Ik dank de Minister voor de toezegging over het onderzoek naar dubbele kosten bij
vervuilde medicijnen, over de mogelijkheden om dat op te lossen. Dat geldt ook voor
zijn toezegging over de wijziging van de regelgeving over voorraden van geneesmiddelen.
Ik wacht af of dat een beetje rap gaat. Hij noemde zelf een algemene maatregel van
bestuur, maar elke regelgeving die snel gaat is perfect. Ook daar is snelheid vereist
wat ons betreft, dus ik wacht dat rustig af.

Daar wil ik het voor vandaag bij laten.

De voorzitter:

Dank u wel. Dan geef ik het woord aan de heer Rutte. Gaat uw gang.

De heer Arno Rutte (VVD):

Of de Koude Oorlog vandaag beslecht is, tussen de overheid aan de ene kant en farmaceutische
bedrijven aan de andere kant, dat betwijfel ik. Of er al enige ontspanning is, weet
ik ook niet. Ik vind wel dat we een goed overleg hebben gehad, waarin heel veel onderwerpen
over de tafel zijn gegaan en de Kamer en de Minister elkaar op veel punten vinden.
Dat is heel goed, want als wij al tegenover elkaar staan, wordt het helemaal ingewikkeld.

Ik ben buitengewoon gelukkig met het feit dat de Minister met een regeling komt voor
versnelde toelating van geneesmiddelen voor hele smalle indicatiegebieden. Ik geloof
echt dat we daar een enorme stap vooruit kunnen zetten, sowieso door sneller perspectief
te bieden aan patiënten, maar als we het slim doen, ook door sneller helderheid te
geven aan farmaceutische bedrijven. Dat zou positieve invloed kunnen hebben op de
kosten. Laat dat misschien een klein stukje ontspanning zijn dat we vandaag met elkaar
kunnen bereiken.

Daar wou ik het graag bij laten, dank u wel.

De voorzitter:

Dank u wel. Het woord is aan de heer Mulder. Gaat uw gang.

De heer Edgar Mulder (PVV):

Dank u wel, voorzitter. Vandaag is het geven en nemen. De PVV geeft de Minister vandaag
dat wij niet een volledig onderzoek krijgen naar exporterende apotheken en dat we
slechts een kwantitatieve invulling krijgen die hij proactief gaat opvragen. Dat geven
we hem, maar we gaan niet akkoord met het antwoord over de vergoeding voor Fampyra.
Wij willen nog steeds per direct een vergoeding voor die MS-patiënten die dit middel
nodig hebben. Dat kan ook. Het gaat slechts om een periode van zes maanden. Financieel
is er geen enkel probleem, zeker gezien het feit dat er de afgelopen jaren voor miljarden
meevallers waren. Het verstoppen achter het systeem van de Zorgverzekeringswet is
onnodig, want er is dus geld. Het kan ook op andere manieren. We hebben bijvoorbeeld
een regeling voor veelbelovende zorg, met een budget van 105 miljoen, dat openstaat
voor dit jaar. Het kan dus gewoon wel. We zullen als PVV, of anders samen met andere
partijen, u gaan dwingen via een motie in het VAO.

De voorzitter:

Dank u wel. Tot slot het woord aan mevrouw Dijkstra. Gaat uw gang.

Mevrouw Pia Dijkstra (D66):

Voorzitter. Ook ik wil de Minister danken voor zijn antwoorden en zijn inzet als het
gaat om geneesmiddelen en de beschikbaarheid daarvan voor iedereen die deze nodig
heeft. Ik snap dat hij een beroep doet op Biogen, en dat deed ik ook. Ik hoop inderdaad
dat we daar snel iets over horen. De versnelde toelating die de heer Rutte aan de
orde heeft gesteld, vind ik ook heel belangrijk. Dat wil ik nog even opmerken, want
ik kwam daar zelf niet meer aan toe.

En dan PrEP. Om te kunnen afwegen of ik bij dat VAO een motie indien, heb ik nodig
of het antwoord van de Minister betekent dat hiv-behandelaren die zeggen dat zij PrEP-gebruikers
nu zelf behandelen, die gebruikers kunnen doorsturen naar die GGD's? Dat zei de Minister
in feite. Kunnen PrEP-gebruikers die het middel via internet of via de huisarts krijgen,
zich ook melden bij die GGD's? Wordt er dan meteen gestart met de begeleiding? Dat
is voor mij een hele belangrijke vraag.

Dank u wel, voorzitter. Hier laat ik het bij.

De voorzitter:

Dank u wel. Daarmee zijn we aan het einde van de tweede termijn van de zijde van de
Kamer. Ik geef de Minister de gelegenheid voor zijn beantwoording in tweede termijn.
Het woord is aan de Minister.

Minister Bruins:

Voorzitter. De concrete aanleiding voor het debat van vanmiddag was de petitie die
is aangereikt over Fampyra. Ik vind dat we er vanmiddag een heel indringend gesprek
over hebben gevoerd en dat gesprek is nog niet ten einde. Dat realiseerde ik mij toen
ik de brief stuurde die u de afgelopen dagen heeft ontvangen. Ik kan wel zeggen dat
ik uw aansporing niet nodig heb, maar ik begrijp heel goed waar uw vraag naartoe gaat.
Ik zal mijn best doen om u ver voor 7 maart een nadere brief te geven, omdat u dat
verlangt, maar ook omdat mensen op de tribune en elders dat verlangen. Dat er daarnaast
ook nog een VAO komt, dat klinkt altijd een beetje dreigend, maar ik vind dat wel
prima. Lang leve de democratie!

Dan zijn er een paar vragen die ik nog graag wil beantwoorden, zoals over die stijging
bij de dure geneesmiddelen. Het budget van de medisch-specialistische zorg groeit
nog in de komende jaren, maar de groei vlakt af. De heer Van Gerven kijkt een beetje ...
Er komen de komende jaren nog miljarden bij, maar die groei vlakt wel af. Met die
stijging bij dure geneesmiddelen is rekening gehouden bij de totstandkoming van die
hoofdlijnenakkoorden, maar uiteindelijk wordt het bedrag er niet groter van. Die reflectie
had de heer Van Gerven nog van mij tegoed.

Dan moet ik even kijken naar de afbouwschema's bij antidepressiva, want dat heb ik
niet zo in een keer voor de bril staan. De heer Van Gerven verwijst naar een multidisciplinair
document, dat begint met te stellen dat er nog onvoldoende bewijs is voor concrete
manieren van afbouwen. Zorgverzekeraars mogen simpelweg niet vergoeden vanuit de premie
als er geen bewijs is. Nieuwe informatie kan leiden tot een ander standpunt. Daar
moet de beroepsgroep het over eens worden.

De heer Van Gerven (SP):

Er is afgesproken om dat te vergoeden. We hebben er in het plenaire debat ook over
gesproken. Daar heeft de Minister gezegd dat er een consensusdocument komt. Dat ligt
er. Dat is dat document van december 2018. In dat document staan voorbeelden. Dat
wordt door verzekeraars zo geïnterpreteerd dat alleen dat schema wordt vergoed en
er worden weer allerlei beperkingen opgelegd, terwijl de psychiater of degene die
de patiënt behandelt, een afbouwschema wil maken en dat ook vergoed wil krijgen. Zo
moeilijk kan dat toch niet zijn? We waren het er allemaal over eens. De Minister zei
dat hij zich daar hard voor ging maken. Het is ook belangrijk. We hebben vanmiddag
ook de discussie over oxycodon gevoerd. Wil de Minister toezeggen dat het niet alleen
gaat om dat ene schema dat toevallig op bladzijde 6 van dat document staat, maar dat
het gaat om een afbouwschema dat bijvoorbeeld een psychiater samen met de patiënt
samenstelt?

Minister Bruins:

Nee, als er een onduidelijk document is – maar ik wist niet dat er onduidelijkheid
was over dat document – dan vind ik dat daarover duidelijkheid moet worden geschapen
en daar wil ik mij best voor inzetten. Ik ga nu niet een toezegging doen over een
pagina waarvan ik niet precies weet wat erop staat, want dat vind ik levenslink.

De heer Van Gerven (SP):

Komt u daar dan nog op terug? Ik hoop dat mijn vraag duidelijk is. Hier staat één
voorbeeld en dat wordt door de verzekeraars dwingend gebruikt, heb ik begrepen, terwijl
er een afbouwschema op maat, per patiënt moet komen. Dat kan dit schema zijn, maar
dat kan ook een ander schema zijn. Dat is mijn vraag.

Minister Bruins:

Ik weet niet precies waaraan de heer Van Gerven refereert en ik vind het ingewikkeld
om een opvatting te formuleren over een document van anderen, dus dat ga ik schriftelijk
doen, voorzitter.

De heer Van Gerven (SP):

Op welke termijn? Kan dat voor het VAO?

Minister Bruins:

Als het VAO in het najaar is, maar dat zal wel niet ... Nee, dat weet ik niet. Het
hangt er even vanaf, maar ik zal mijn best doen.

De heer Van Gerven (SP):

Dat moet kunnen, want dat is allemaal bekend. Ik zie iemand daar helemaal rechts van
u, die weet er alles van.

Minister Bruins:

U kijkt niet graag naar rechts, dus ... In de loop van deze maand.

Dan over de medische noodzaak. Ik heb in eerste termijn gezegd dat ik de uitkomsten
van een werkgroep wil afwachten. Als we het eens zijn over dat criterium «medische
noodzaak» en de toepasselijkheid daarvan, dan ga ik ervan uit dat dan ook de perverse
prikkel eruit is gehaald. Ik refereer hier aan mijn woorden in de eerste termijn.

Mevrouw Ploumen vroeg een bevestiging of ik niet alleen met de nationale Autoriteit
Consument & Markt wil spreken, maar ook met de Europese. Ik had eigenlijk een volgorde
aangebracht, maar ik kan ook met allebei spreken. Daar heb ik geen enkel bezwaar tegen.

Dan over de brief over de patenten. In eerste termijn heb ik aan mevrouw Dijkstra
toegezegd, in herhaling op een eerdere toezegging, dat de drie rapporten die over
patentrecht gaan, van een reactie worden voorzien. Hoe duidelijker, hoe beter. Daar
werk ik aan. Ik moet die nog maken, dus tegen die tijd moet u die op de een of andere
manier appreciëren.

Tot slot, is de brexitnoodwet ons vangnet voor het gezondheidsdomein? Eigenlijk is
dat niet nodig, omdat wij de Geneesmiddelenwet hebben. Op basis daarvan denk ik, met
het inzicht van nu, dat ik voldoende ruimte heb om in geval van nood een maatregel
te treffen, zodat de beschikbaarheid van geneesmiddelen kan worden gegarandeerd.

Mevrouw Ploumen (PvdA):

Dank daarvoor. Nog even naar de reactie op die drie rapporten. Ik bouw even verder
op wat mevrouw Dijkstra zei. Over patenten en octrooien meen ik te weten dat ook het
Minister van Economische Zaken daar een vinger in de pap heeft. Ik zou heel graag
van de Minister willen horen dat hij ervan uitgaat dat het belang van betaalbare medicijnen
voor het belang van winstmaximalisatie van bedrijven gaat, om het gemakshalve maar
zo te noemen, dus dat hij ook in reactie daarop zich prominent zal roeren en duidelijk
zal maken dat het hier juist gaat om toegankelijkheid van zorg en niet per se om de
belangen van bv Nederland of bv Europa.

Minister Bruins:

Mevrouw Ploumen maakt het wel heel ingewikkeld, als je gezamenlijk met een ander departement
een reactie moet bedenken op drie rapporten. Daarin is dit de weging: aan de ene kant
het belang van patentrecht, zorgen dat er nieuwe geneesmiddelen op de markt kunnen
komen, dat het esprit van innovatieve partijen behouden blijft, en aan de andere kant
het patiëntenbelang. U mag ervan verzekerd zijn dat bij het tot stand brengen van
de reactie op die drie rapporten voor mij het patiëntenbelang altijd vooropstaat.
Dat patiëntenbelang waaiert weer uit naar twee kanten: het ene punt is dat er goede
medicijnen zijn voor de patiënt van vandaag en van morgen; het andere punt is de betaalbaarheid
voor die patiënten. Zo verwacht ik ook dat het overleg met de collega van EZ zal verlopen.
Ja, voor mij staat patiëntenbelang voorop.

Mevrouw Ploumen (PvdA):

Dank aan de Minister voor die bevestiging. Zou het helpen als we de Minister van Economische
Zaken onze initiatiefnota over het breken van de macht van farma zouden toesturen?

Minister Bruins:

Die hulpvraag hoeft u aan mij niet te stellen. Ik geloof dat u en uw collega's voldoende
bij machte zijn om zelf die vraag van een antwoord te voorzien.

Mevrouw Ploumen (PvdA):

Het antwoord komt van links, hoor ik hier.

Minister Bruins:

Dan kan ik beter het antwoord geven: stuur maar op.

De heer Renkema stelt in het vooruitzicht dat hij wellicht komt met een motie over
onderzoek naar geneesmiddelentekorten. Die wacht ik af.

De nota die ik van mevrouw Van den Berg van het CDA heb ontvangen, waarvoor dank,
zal ik natuurlijk bestuderen.

Dan de BES-tekorten. Even zoeken. Dat is eigenlijk de portefeuille-Blokhuis, zou ik
bijna zeggen. De BES-eilanden worden vanuit de Nederlandse groothandels beleverd en
hebben toegang tot dezelfde geneesmiddelen als in Nederland. Op dit moment zijn er
geen signalen dat er sprake is van tekorten, maar het is waarschijnlijk dat op de
BES-eilanden vergelijkbare vraagstukken spelen als in Nederland. Ik neem dat onderwerp
mee in de eerdergenoemde werkgroep over geneesmiddelentekorten.

Niet meer cash betalen bij apotheken. Hierover heb ik even contact gehad met het Ministerie
van Financiën, die een werkgroep over maatschappelijk belang betalingsverkeer heeft.
Daar komt dit vraagstuk aan bod. Ik weet van mijn collega dat hij het klantbelang
voorop wil stellen, dus ook ervoor pleit om cash beschikbaar te houden. Ik zal uw
opmerking nogmaals onder de aandacht brengen van deze werkgroep bij het Ministerie
van Financiën.

Mevrouw Van den Berg (CDA):

Het is urgent aan het worden, omdat een paar ketens vanaf 1 februari geen cashbetaling
meer accepteren.

Minister Bruins:

Nee, het voorbeeld was mij duidelijk. De spanning zit niet zozeer tussen het Ministerie
van Financiën en mij, maar het zit er meer in dat volgens Europese wetgeving private
partijen, waaronder apothekers, niet verplicht zijn om cashgeld te accepteren.

Mevrouw Van den Berg (CDA):

Het zijn misschien private ondernemingen, maar wel met publiek geld betaald, dus daar
wilden wij toch een ander accent leggen dan bij de bakker die taartjes verkoopt, ik
noem maar wat. Wij krijgen ook als argument dat cashgeld niet veilig is. Als je kijkt
naar de medicijnen of de pijnstillers die zij in de winkel hebben staan, dan is dat
toch ook een risico, dachten wij.

Minister Bruins:

Ik hoef niet zo heel erg overtuigd te worden. Ik kan mij heel goed voorstellen dat
er een groep mensen is – niet alleen ouderen, niet alleen op het platteland – die
het prettig vindt dat een geneesmiddel voorhanden is en om zo nodig met cashgeld te
kunnen betalen. U hoeft mij niet te overtuigen, maar ik ga er niet over. Daarom bied
ik aan dat ik het met de collega van Financiën zal bespreken, opdat het in die werkgroep
over het maatschappelijk belang van betalingsverkeer aan bod komt.

Dan over gentherapie. Is de Minister bereid een brede inventarisatie van knelpunten
te laten uitvoeren op het vlak van cel- en gentherapie? Ik hoop dat ik de vraag goed
heb. Het is de Minister van IenW die het voortouw heeft bij regelgeving omtrent genetisch
gemodificeerde organismen. Recent is geantwoord op Kamervragen van het CDA, dacht
ik, dat de Minister van IenW de afgelopen jaren meerdere keren zo'n brede knelpunteninventarisatie
heeft uitgevoerd op het terrein van genetisch gemodificeerde organismenregelgeving.

Dan nog de vraag van de heer Geleijnse of ik het thema medicatiebeoordeling breder
onder de aandacht wil brengen, naar aanleiding van de motie-Sazias bij de begroting.
Daar ga ik achteraan en daar geef ik schriftelijk antwoord op. Dat doe ik nog deze
maand.

In de betogen van de heren Mulder en Rutte zaten geen vragen meer.

Tot slot nog een vraag van mevrouw Dijkstra: kunnen artsen de mannen waar wij over
spreken, de MSM-groep, doorsturen naar die GGD's? Ja, volgens mij kan dat vanaf heden,
ter inventarisatie. Start de begeleiding nu? Nee, de begeleiding start niet, want
die begint pas bij de start van het onderzoek, dus als PrEP beschikbaar is, dus dat
zal rond de zomer zijn. Ik heb al eerder gezegd dat monitoring en intake volgens mij
niet hoeven te wachten tot al die PrEP-middelen over vier of vijf maanden beschikbaar
zijn. Dat kan nu ook al worden gedaan. Ik denk dat het ook al voor een groot deel
gedaan is. Ik denk dat die groep voor een groot deel bij die acht coördinerende GGD's
bekend is.

Mevrouw Pia Dijkstra (D66):

Ik denk dat wij zo niet bij elkaar komen, dus ik zal hierover een motie indienen.

De voorzitter:

Dat is geen vraag.

Minister Bruins:

Ik denk dat de conclusie van mevrouw Dijkstra juist is.

De voorzitter:

U gaat de motie tegemoetzien. U was aan het eind gekomen van uw beantwoording. Daarmee
zijn wij aan het einde gekomen van de beantwoording in tweede termijn. De Minister
heeft een heel aantal toezeggingen gedaan. De toezeggingen die niet eerder aan de
orde zijn geweest of die schriftelijk worden gedeeld met de Kamer, zal ik met u doornemen.

– Uiterlijk 7 maart informeert de Minister de Kamer over het gesprek met Biogen over
Fampyra.

– Dit voorjaar informeert de Minister de Kamer over voorraden van apothekers, met hierin
kwantitatieve informatie en signalen over exporterende apotheken.

– De Minister informeert de Kamer in het voorjaar middels een brief over de eigen betalingen
van patiënten bij het terugroepen van medicijnen.

– Dit voorjaar zal de Kamer worden geïnformeerd over het gesprek met de ACM over de
extra aandacht voor de productie van geneesmiddelen en de rol van de ACM hierbinnen.

– De Minister informeert de Kamer dit voorjaar schriftelijk over de magistrale bereidingen,
met hierin een nadere duiding van de mogelijkheden hiervan.

– Voor de zomer stuurt de Minister een brief over het bestuurlijk overleg met betrekking
tot het wisselen van geneesmiddelen.

– Voor de zomer stuurt de Minister een brief over de verspilling van medicatie, waarin
ook de uitvoering van de motie van het lid Dik-Faber wordt meegenomen.

– Dit voorjaar zal een nieuwe regeling aan de Kamer worden gestuurd over voorwaardelijke
vergoeding van weesgeneesmiddelen.

– De Minister informeert de Kamer in de loop van deze maand schriftelijk over zijn opvatting
over de passage in het multidisciplinair document Afbouwen SSRI's en SNRI's.

– Deze maand informeert de Minister de Kamer schriftelijk over het thema medicatiebeoordeling.

De heer Van Gerven heeft een VAO aangevraagd. Dat zullen wij doorgeleiden naar de
Griffie. De heer Van Gerven zal dan de eerste spreker zijn.

Ik zie dat mevrouw Ploumen nog iets wil zeggen.

Mevrouw Ploumen (PvdA):

De Minister heeft niet alleen toegezegd om met de ACM in gesprek te gaan, maar ook
met de Europese mededingingsautoriteiten. Dat heeft hij net nog even bevestigd.

De voorzitter:

Zeker, maar de Minister doet zo veel toezeggingen dat we proberen deze wat krapper
te formuleren. Het verslag van dit algemeen overleg is altijd leidend over de toezeggingen.

Mevrouw Van den Berg (CDA):

Ik begrijp dat er geen aparte toezegging is over medicijnentekorten, want de Minister
komt met een integrale brief. Hij heeft vandaag ook expliciet gezegd dat hij onderzoek
zal laten doen naar de financiële stromen van farmabedrijven. Volgens mij is dat wel
een nieuwe toezegging.

De voorzitter:

Dat gaan we nog even nakijken en dat zullen we toevoegen aan de lijst met toezeggingen.

Daarmee zijn wij aan het eind gekomen van dit algemeen overleg. Mag ik de Minister
en zijn ondersteuning hartelijk danken voor de bijdrage aan dit debat? Dat geldt uiteraard
ook voor de Kamerleden. Hartelijk dank. Dank voor uw belangstelling. Dat geldt natuurlijk
ook voor de mensen die dit debat beneden hebben gevolgd en de mensen die het debat
op een andere manier hebben gevolgd. Zeer bedankt voor uw belangstelling. Ik wens
u allen wel thuis en een prettige avond.

Sluiting 18.56 uur.