Antwoord schriftelijke vragen : Antwoord op vragen van het lid Van den Berg over het bericht Moordenaar Romy (14) twee keer eerder verdachte: 'Haar dood kon voorkomen worden'

Antwoord van Minister De Jonge (Volksgezondheid, Welzijn en Sport) (ontvangen 21 januari
2019). Zie ook Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2018–2019, nr. 925.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht: Moordenaar Romy (14) twee keer eerder verdachte: «Haar
dood kon voorkomen worden»?1

Antwoord 1

Ja.

Vraag 2

Bent u van mening dat de behandelaars de school hadden moeten inlichten? Zo ja, waarom
wel? Zo nee, waarom niet?

Antwoord 2

Het gaat hier om een vreselijke gebeurtenis. De beoordeling van de afwegingen en keuzes
vindt plaats vanuit de informatie die op dat moment bekend was.

De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) en de Inspectie Justitie en Veiligheid
(IJenV) (hierna de inspecties) hebben – vanuit dat perspectief – op basis van onderzoek
geconcludeerd dat er geen sprake is geweest van tekortkomingen in het uitvoeren van
jeugdhulp. De inspecties zijn van oordeel dat de professionele afwegingen die zijn
gemaakt, conform de geldende standaarden waren en navolgbaar. Dat geldt ook voor de
keuze om met de kennis die toen beschikbaar was geen informatie over te dragen naar
school. Patiënten/cliënten mogen er op vertrouwen dat hun arts of behandelaar niet
met anderen over hun behandeling praat. Deze heeft een zwijgplicht, die niet doorbroken
mag worden tenzij er sprake is van een groot risico voor de cliënt of anderen. De
inspectie heeft geconstateerd dat het navolgbaar is dat de behandelaar destijds, dus
niet met de kennis achteraf, heeft beoordeeld dat daarvan geen sprake was.

Vraag 3 en 4

Wat vindt u ervan dat de instantie zelf onderzoek doet en dat dit niet gedaan is door
een onafhankelijke instantie?

Vindt u dat onder bepaalde omstandigheden (zoals een sterfgeval van een jong meisje)
juist een onafhankelijke instantie zo'n onderzoek moet uitvoeren? Waarom wel of waarom
niet?

Antwoord 3 en 4

Zowel de instelling als de inspecties hebben onderzoek gedaan. Ik ben het eens met
het standpunt van de inspecties dat organisaties het meest van gebeurtenissen leren
wanneer zij een gebeurtenis zelf onderzoeken. De inspecties omschrijven in hun handvatten
aan welke criteria een onderzoek moet voldoen, zoals de eis dat leden van de onderzoekscommissie
niet betrokken waren bij de calamiteit. In het onderzoek kunnen basisoorzaken worden
blootgelegd waarvan geleerd kan worden. De meeste gemelde calamiteiten laten de inspecties
de meldende organisaties zelf onderzoeken. Dit gebeurt door een onderzoekscommissie.
De inspecties beoordelen vervolgens de rapportage.

Dat de inspecties zelf een onderzoekscommissie vormen en een onderzoek naar een calamiteit
uitvoeren, komt minder vaak voor. In ieder geval gebeurt dat wanneer een jeugdige,
die gedwongen in een gesloten setting is opgenomen, daar overlijdt. Ook komt het voor
dat de inspecties onvoldoende vertrouwen hebben dat de betrokken organisatie het onderzoek
zelf goed kan (laten) uitvoeren. Dat was hier niet aan de orde.

In de loop van de tijd waren meerdere jeugdhulpverleners betrokken. De inspecties
hebben na de melding alle betrokken instellingen om reconstructies van de hulp gevraagd
en hen een aantal vragen voorgelegd. Deze gingen ook over de onderlinge samenwerking
en afstemming. Een van de instellingen had uit eigen beweging, al direct nadat bekend
was wat er was gebeurd, onderzoek gedaan naar hun handelwijze. Daarna hebben de inspecties
die instelling bezocht, het interne onderzoek beoordeeld en op onderdelen geverifieerd.
Zoals hierboven is aangegeven, hebben de inspecties geoordeeld dat de professionele
afwegingen die zijn gemaakt conform de geldende standaarden waren en navolgbaar. Ook
is de inspecties gebleken dat de betrokken zorgaanbieders de overdracht van zorgverlening
zorgvuldig hebben gedaan en de ouders steeds zijn betrokken bij de behandeling en
de besluitvorming.