Antwoord schriftelijke vragen : Antwoord op vragen van de leden Van Gerven en Geleijnse over taperingstrips en blunder met niet bestaand onderzoek

Antwoord van Minister Bruins (Medische Zorg) (ontvangen 18 januari 2019).

Vraag 1

Wat is uw oordeel over het artikel van Follow the Money, waarin gesteld wordt dat
u bij de beantwoording van vragen over taperingstrips de Kamer onjuist heeft geïnformeerd
op basis van onjuiste informatie van Zilveren Kruis Achmea?1 Vindt u, gezien de via een rechtsgang verkregen informatie, dat Zilveren Kruis Achmea
u op het verkeerde been heeft gezet? En dat u de Kamer onjuist heeft geïnformeerd?

Antwoord 1

Zowel in mijn antwoorden op de Kamervragen2 van 14 maart 2018 als in mijn brief van 15 november 20183 heb ik de reactie van Zilveren Kruis weergegeven, zoals die aan mij is gestuurd.
Namelijk dat Zilveren Kruis aangeeft de ontvangen literatuur (grondig) te hebben bestudeerd
en aanvullend een veldconsultatie te hebben uitgevoerd. Zoals ik uit het artikel begrijp
komt de informatie die door Zilveren Kruis aan de Rechtbank Midden-Nederland is gedeeld,
hiermee overeen. Ik zie dan ook geen reden om aan te nemen dat ik, dan wel u via mij,
verkeerd ben geïnformeerd. Mogelijk dat er op grond van de communicatie van Zilveren
Kruis enige onduidelijkheid is ontstaan over de inhoud van het door hen uitgevoerde
onderzoek. Door aanvullende informatie van Zilveren Kruis, zowel vermeld in mijn brief
aan u in november als in de recente rechtszaak, ga ik ervan uit dat enige onduidelijkheid
die heeft bestaan is weggenomen.

Vraag 2

Bent u van plan met alle verzekeraars af te spreken dat taperingstrips bij de afbouw
van psychofarmaca via het basispakket dienen te worden vergoed conform de uitgangspunten
van het in september vastgestelde multidisciplinaire document van de Nederlandse Vereniging
voor Psychiatrie, het Nederlands Huisartsen Genootschap, de Koninklijke Nederlandse
Maatschappij ter bevordering van de Pharmacie en de patiëntenkoepel MIND en dat patiënten
samen met hun arts voor een afbouwschema op maat kunnen kiezen?4 Zo nee, waarom niet?

Antwoord 2

Ik ben blij met het recent uitgekomen multidisciplinair document Afbouwen van SSRI’s en SNRI’s. Voor het afbouwen van antidepressiva is in het verleden beperkt aandacht geweest
en met dit document is een stap gezet naar verantwoord afbouwen.

Het uitgangspunt van het multidisciplinair document is om antidepressiva geleidelijk
af te bouwen. Het document begint echter met de signalering dat meer wetenschappelijk
onderzoek naar de wijze van afbouwen nodig is om concrete evidence-based aanbevelingen
te kunnen doen. Dit raakt direct aan de vraag of er bij taperingstrips sprake is van
«rationele farmacotherapie». We spreken van rationele farmacotherapie, en dus van
een geneesmiddel dat voor vergoeding vanuit het basispakket in aanmerking komt, als
het gaat om «de behandeling, preventie of diagnostiek van een aandoening met een geneesmiddel
in een voor de patiënt geschikte vorm, waarvan de werkzaamheid en effectiviteit blijkt
uit wetenschappelijke literatuur en dat tevens het meest economisch is voor de zorgverzekering». Het is vervolgens niet aan mij om te duiden of geneesmiddelen aan die criteria voldoen
en daarmee onderdeel uitmaken van het basispakket. Dit is aan de zorgverzekeraar.

Dat neemt niet weg dat ik wel degelijk belang hecht aan dit thema. In Nederland gebruiken
meer dan 1 miljoen mensen geneesmiddelen die onder antidepressiva worden geschaard.
Ik wil mij ervoor inzetten dat deze mensen op verantwoorde wijze kunnen afbouwen.
Ik acht het uitgangspunt van het multidisciplinair document hierbij essentieel, namelijk
dat gekeken wordt naar de individuele situatie van de patiënt en dat samen met de
patiënt op basis van praktijkervaring en wetenschappelijke literatuur keuzes gemaakt
worden over de te volgen afbouwstrategie. Nu er meer aandacht is voor dit thema, o.a.
met de start van de OPERA-studie5, verwacht ik dat we op relatief korte termijn meer handvatten gaan krijgen voor verantwoord
afbouwen.

Vraag 3, 4

Wat vindt u van de opstelling van Zilveren Kruis Achmea, gezien het feit dat de zorgverzekeraars
te kennen hebben gegeven met het multidisciplinaire document uit de voeten te kunnen?6

Is hier niet sprake van «penny wise and pound foolish» beleid van Zilveren Kruis Achmea,
aangezien taperingstrips weliswaar op korte termijn tot meer kosten leiden, maar op
langere termijn winst opleveren omdat patiënten geen psychofarmaca meer hoeven te
gebruiken?

Antwoord 3, 4

Het multidisciplinair document, en de interpretatie die individuele partijen daaraan
geven, laat vooral zien dat we er nog niet zijn. Er zijn nog lacunes in onze kennis
over verantwoord afbouwen van antidepressiva. Of er sprake is van «penny wise and
pound foolish» is dan ook simpelweg niet te zeggen. Ik wil vasthouden aan het uitgangspunt
van de Zorgverzekeringswet om alleen rationele farmacotherapie te vergoeden.

Vraag 5

Hoe beoordeelt u het document van Zorgverzekeraars Nederland van 16 december jongstleden?
Gaan hiermee de zorgverzekeraar weer niet onterecht op de stoel van de arts zitten
en in een knellend keurslijf bepalen welke sterktes bij de afbouw al dan niet vergoed
worden?

Antwoord 5

Ik ga er vanuit dat u hier het document «afbouw van antidepressiva» bedoelt, zoals
gepubliceerd op de website van Zorgverzekeraars Nederland.7

Buiten de geneesmiddelen die zijn geregistreerd in het geneesmiddelenvergoedingensysteem
(GVS) kunnen zorgverzekeraars uitsluitend extramurale geneesmiddelen vergoeden indien
er sprake is van rationele farmacotherapie. Daaruit volgt de verantwoordelijkheid
van de zorgverzekeraar om te bepalen of er in een specifiek geval sprake is van rationele
farmacotherapie. Indien hij tot de conclusie komt dat er geen sprake is van rationele
farmacotherapie is het hem niet toegestaan het geneesmiddel, in dit geval de apotheekbereiding,
vanuit het basispakket te vergoeden. Het document zie ik vooral als een verduidelijking
aan de verzekerde over de inhoud van het basispakket.

Vraag 6

Wat houdt de in genoemd document opgenomen passage in: «Zij vergoeden uitsluitend
de in tabel 3 genoemde productsterktes als magistrale bereiding of (in de toekomst)
als doorgeleverde bereiding»? Houdt dit niet in dat voor bijvoorbeeld het antidepressivum
venlafaxine wel doseringen van 75, 37,5, 20, 12, 7, 5, 3, 2 en 1 mg zullen worden
vergoed, maar andere doseringen niet? Is dit niet juist in strijd met de gedachte
dat in samenspraak met de patiënt op maat de psychofarmaca worden afgebouwd?

Antwoord 6

Het gaat hier om een door Zorgverzekeraars Nederland (ZN) gepubliceerd document, dat
opgesteld is in samenwerking met individuele zorgverzekeraars. Ik heb hen gevraagd
naar de betekenis van de passage. Er wordt het volgende aangegeven:

«De passage houdt in dat verzekeraarsapotheekbereidingen vergoeden voor patiënten
bij wie vooraf ten minste één aangetoonde risicofactor aanwezig is, dan wel over het
algemeen sterkere onttrekkingsverschijnselen te verwachten zijn en deze patiënten
aantoonbaar niet uitkomen met de geregistreerde geneesmiddelen in de beschikbare toedieningsvormen
(drank, suspensie of druppels). Verzekeraars vergoeden in die gevallen de doseringen
die vermeld staan in tabel 3 van het Multidisciplinair document op basis van de in
het document beschreven afbouwsystematiek (maximaal 1 stap per week). In lijn hiermee
worden voor venlafaxine inderdaad de beschreven sterktes van 75, 37,5, 20, 12, 7,
5, 3, 2 en 1 mg vergoed. Dit is zeker niet in strijd met de gedachte dat in samenspraak
met de patiënt op maat de psychofarmaca worden afgebouwd. Immers, indien het geen
rationele farmacotherapie betreft, dan kan de zorgverzekeraar dit niet vergoeden.»

Met dit document hebben zorgverzekeraars op basis van het door de beroepsgroep opgestelde
multidisciplinair document de kaders van rationele farmacotherapie, en daarmee van
de mogelijkheden rondom vergoeding vanuit het basispakket, van deze middelen geschetst.
Het is vervolgens aan de arts en de patiënt in de spreekkamer om te besluiten over
de beste behandeling in een individueel geval.

Vraag 7

Vindt u niet ten principale dat het niet de zorgverzekeraars zijn die moeten beoordelen
of er sprake is van rationele therapie, maar dat dit voorbehouden is aan de medische
beroepsgroepen in samenspraak met patiënten en het Zorginstituut Nederland?

Antwoord 7

Nee. Het uitgangspunt van de Zorgverzekeringswet is dat zorgverzekeraars in beginsel
zelf – binnen de wettelijke kaders – de inhoud en omvang van het basispakket vaststellen.
In verschillende brieven, waaronder de brief van 9 oktober 20158 en de brief van 19 juni 20189 heeft u een toelichting ontvangen op de wijze waarop beoordeeld wordt of interventies
deel uitmaken van het verzekerde basispakket. Wat hierbij de rol is van het Zorginstituut
en de medische beroepsgroep is daarin ook uiteengezet.