Antwoord schriftelijke vragen : Antwoord op vragen van het lid Karabulut over de bijna helikoptercrash met tien militaire passagiers in Afghanistan in 2009

Antwoord van Minister Bijleveld-Schouten (Defensie) (ontvangen 1 november 2018).

Vraag 1

Herinnert u zich Kamervragen van 18 april 2018 over de bijna helikoptercrash in Afghanistan
in 2009?1

Antwoord 1

Ja.

Vraag 2

Hebt u op basis van het door u betreurde feit dat de passagiers niet over het voorval
mochten spreken beleidsmatige veranderingen in de communicatiemethode aangebracht?
Zo ja, welke maatregelen betreft het? Zo nee, waarom niet?2

Antwoord 2

Achteraf kan worden geconstateerd dat de wijze waarop destijds met de passagiers is
gecommuniceerd over de vrijgave van informatie bij hen ten onrechte de indruk heeft
gewekt dat zij helemaal niet over het incident zouden mogen spreken. Dit had anders
gemoeten. Defensie betreurt de onduidelijkheid die als gevolg hiervan indertijd voor
de betrokkenen is ontstaan maar ziet hierin geen verband met het vigerende beleid.

Vraag 3

Hebt u kennisgenomen van de radioreportage van zondag 7 oktober 2018, waarin melding
wordt gemaakt van de gevolgen voor de passagiers van de bijna-helikoptercrash in 2009?3 Klopt het dat de cockpit voice-recorder van het bijna gecrashte toestel zoek is?
Bent u bereid een nadere zoektocht te laten uitvoeren?

Antwoord 3

De cockpit voice-recorder is niet zoek of zoek geweest maar conform procedures leeggehaald
en teruggeven aan het squadron.

Vraag 4

Erkent u dat slechte communicatie bij kan dragen aan psychische klachten bij de betrokken
van het ongeluk? Deelt u tevens de mening dat de personele nazorg van de betrokkenen
is achtergebleven? Zo ja, wat bent u bereid daar aan te doen? Zo nee, waarom niet?

Antwoord 4

In algemene zin kan slechte communicatie bijdragen aan psychische klachten. De passagiers
zijn na het incident opgenomen in het reguliere adaptatie- en nazorgproces behorende
bij de uitzending. Terugkijkend moet worden erkend dat er destijds onvoldoende oog
is geweest voor de passagiers en wat het incident bij hen heeft losgemaakt. Er had
meer aandacht aan de verwerking van het incident moeten worden geschonken.

Defensie heeft de passagiers hierover benaderd. Er is voor hen een informatiebijeenkomst
georganiseerd. Bij die gelegenheid zijn excuses gemaakt. Voorts is de feitelijke toedracht
van het incident nader toegelicht en is hen aangeboden om eventuele vragen en zorgbehoefte(n)
nu en/of in de toekomst kenbaar te maken bij de hiertoe aangewezen functionaris, opdat
hieraan (verder) invulling kan worden gegeven.

Vraag 5

Klopt het tevens dat ten tijde van de vlucht van de bijna verongelukte Cougar een
andere Cougar-helikopter dit toestel begeleidde en dat de gegevens van de data voice-recorder
van dit toestel niet zijn betrokken bij het onderzoek van Commissie van Onderzoek?
Zo ja, waarom is dat besloten?

Antwoord 5

Het onderzoek betrof een technisch onderzoek waarbij werd vastgesteld dat beschieting
van de helikopter tot schade heeft geleid hetgeen een noodlanding tot gevolg had.
Gelet op de aard van het voorval en de relatie met vliegveiligheid beperkte het onderzoek
zich tot feiten betrekking hebbend op planning en uitvoering van de vlucht, inclusief
de na het voorval genomen acties, waaronder berging van de helikopter. Voor de volledigheid
van het technische onderzoek zijn de vliegers van het tweede toestel eveneens geïnterviewd.
De cockpit voice recorder van het tweede toestel heeft, evenals de cockpit voice recorder
van het betrokken toestel, geen deel uitgemaakt van dit technische onderzoek, aangezien
communicatie tussen de crews van beide toestellen niet oorzakelijk is gerelateerd
aan het feitelijke incident.

Vraag 6

Is de opvatting van één van in de radiouitzending opgevoerde deskundigen juist dat
een rapport van de Tijdelijke Commissie Ongevallen in Defensie in 2004 constateerde
dat de diepgang van het onderzoek bij Defensie «tamelijk gering» is? Zo ja, wat zijn
de gevolgen geweest van deze constatering? Zo nee, wat zijn dan de feiten?

Antwoord 6

De kritiek van de Tijdelijke Commissie Ongevallen Defensie had betrekking op de gebruikte
onderzoeksmethodiek bij het onderzoek naar een bijna crash van een Apache helikopter
in Afghanistan in 2004. Deze onderzoeksmethodiek heeft, ondanks dat deze niet de voorkeur
genoot van de Tijdelijke Commissie Ongevallen Defensie, desalniettemin geleid tot
het achterhalen van de oorzaak van de bijna crash in 2004. Sindsdien heeft de onderzoekswereld
binnen de Koninklijke Luchtmacht grote stappen gezet. Inmiddels weten we dat het niet
mogelijk is om één onderzoeksmethodiek voor alle voorvallen te gebruiken. Per situatie
wordt gekeken naar de best passende onderzoeksmethodiek. De voorvallenonderzoeken
worden voorgezeten door een human factor specialist met ruime ervaring op het gebied
van (voorvallen)onderzoek. De voorzitter ziet toe op het gebruik van een juiste methodiek
en voldoende diepgang in het onderzoek. Daarnaast verzorgt de voorzitter twee maal
per jaar een opleiding voor nieuwe onderzoekers waarin de methodieken worden aangeleerd
en organiseert de voorzitter intervisie bijeenkomsten voor alle onderzoekers om de
kennis en vaardigheden op het gebied van voorvallenonderzoek te vergroten. Op deze
manier wordt de kwaliteit en diepgang van de onderzoeken geborgd.

Vraag 7

Bent u op basis van de geconstateerde tekortkomingen van het rapport bereid een onafhankelijk
onderzoek door de Onderzoeksraad voor Veiligheid te laten instellen naar dit voorval,
waarbij gebruik kan worden gemaakt van de data recorder gegevens van beide toestellen
en alle passagiers afzonderlijk worden gehoord? Zo nee, waarom niet?

Antwoord 7

Defensie heeft geen reden om te twijfelen aan de resultaten van het onderzoeksrapport
en ziet dan ook geen aanleiding voor een nieuw onderzoek. Daarnaast resulteert de
onafhankelijkheid van de OVV in het gegeven dat zij zelf bepaalt welk onderzoek zij
instelt en welke niet.

Ik hecht er aan in dit kader op te merken dat mede dankzij het doortastende en adequate
optreden van de boordbemanning de helikopter veilig aan de grond is gezet en een crash
is voorkomen.