Advies Afdeling advisering Raad van State en Reactie van de initiatiefnemer(s) : Advies Afdeling advisering Raad van State en Reactie van de initiatiefnemers

Nr. 5
ADVIES VAN DE AFDELING ADVISERING VAN DE RAAD VAN STATE EN REACTIE VAN DE INITIATIEFNEMERS

Hieronder zijn opgenomen het advies van de Afdeling advisering van de Raad van State
d.d. 11 december 2023 (W13.23.00288/III) en de reactie van de initiatiefnemer d.d.
22 juli 2025, aangeboden aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal.
Het advies van de Afdeling advisering van de Raad van State is cursief afgedrukt.

Bij brief van de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal van 18 september
2023 heeft de Tweede Kamer, bij de Afdeling advisering van de Raad van State ter overweging
aanhangig gemaakt het voorstel van wet van de leden Paternotte en Hermans tot wijziging
van de Embryowet en de Wet op bijzondere medische verrichtingen in verband met het
mogelijk maken van preïmplantatie genetische test op dragerschap bij ernstige erfelijke
aandoeningen, met memorie van toelichting.

Het wetsvoorstel beoogt wensouders de keuzevrijheid te geven om een preïmplantatie
genetische test (hierna: PGT) te laten doen op een embryo om vast te kunnen stellen
of het toekomstige kind drager is van een ernstige geslachtsgebonden erfelijke aandoening.
De initiatiefnemers willen daarmee de mogelijkheid bieden een einde te maken aan mentaal
lijden van een ouder die drager is en de moeilijke keuzes die daarmee samenhangen
ten aanzien van het krijgen van kinderen. Ook willen de initiatiefnemers het mogelijke
fysieke lijden van toekomstige dragers dat kan ontstaan door symptomen van de aandoening
voorkomen. Hiertoe stellen zij voor de Embryowet en de Wet op bijzondere medische
verrichtingen te wijzigen.

De Afdeling advisering van de Raad van State merkt op dat de toelichting nog weinig
inzicht biedt in de afweging van waarden en grondrechten, belangen en argumenten van
de initiatiefnemers om te komen tot een wettelijke regeling voor PGT op dragerschap.
De Afdeling brengt in dit advies elementen naar voren die in elk geval in deze afweging
moeten worden betrokken. Daartoe wijst zij op de beschermwaardigheid van het embryo,
het lijden van dragers en van toekomstige generaties, de autonomie van wensouders
en toekomstige generaties, de mogelijkheid van verdergaande stappen, maatschappelijke
druk en mogelijke alternatieven voor PGT.

De Afdeling adviseert de toelichting te verbreden en te verdiepen. Dat kan bijdragen
aan een goede afweging van de verschillende elementen bij de besluitvorming over dit
onderwerp in het parlement. Daarbij geeft de Afdeling de initiatiefnemers in overweging
de regering te vragen de vanwege Covid-19 nog niet voltooide maatschappelijke dialoog
af te ronden.

Vervolgens maakt de Afdeling een opmerking over de voorgestelde wijziging van de Wet
op bijzondere medische verrichtingen. De Afdeling ziet geen noodzaak voor de voorgestelde
wijziging en adviseert deze dan ook te schrappen.

In verband met deze opmerkingen is aanpassing van de toelichting en het wetsvoorstel
wenselijk.

1. Leeswijzer

Dit advies is als volgt opgebouwd. Allereerst gaat de Afdeling in op het doel en de
inhoud van het wetsvoorstel (punt 2). Vervolgens schetst de Afdeling de achtergrond
en context van het wetsvoorstel (punt 3). In dat verband bespreekt zij het bestaande
wettelijke kader ten aanzien van embryoselectie zoals dat heeft vorm gekregen op grond
van de Embryowet (punt 3a). In het verlengde daarvan schetst de Afdeling de grondrechtelijke
kaders, waarbij zij onder meer ingaat op relevante rechtspraak van het Europees Hof
voor de Rechten van de Mens (EHRM) (punt 3b) en de wettelijke mogelijkheden in het
buitenland aanstipt (punt 3c).

Dan gaat de Afdeling in op een eerder wetsvoorstel dat beoogde in de Embryowet de
mogelijkheid van geslachtskeuze bij risico op dragerschap van een ernstige erfelijke
aandoening op te nemen, en het advies van de Afdeling in dat verband (punt 3d). De
Afdeling geeft vervolgens de belangrijkste uitkomsten weer van het essay «Pre-implantatie
Genetische diagnostiek om dragerschap te voorkomen» (punt 3e), dat werd gepresenteerd
ter ondersteuning van een geplande maatschappelijke dialoog over het onderwerp (punt
3f).

De Afdeling gaat vervolgens over tot een beoordeling van het wetsvoorstel. In het
licht van de brede achtergrond en context van het wetsvoorstel maakt zij een opmerking
over de vereiste afweging van waarden en grondrechten, belangen en argumenten (punt
4). Vervolgens maakt de Afdeling een opmerking over de voorgestelde wijziging van
de Wet op bijzondere medische verrichtingen (punt 5).

2. Doel en inhoud van het wetsvoorstel

De Embryowet stelt regels aan handelingen met geslachtscellen en embryo’s. Zo verbiedt
het handelingen met geslachtscellen als dat tot doel heeft het geslacht van het toekomstige
kind te kiezen.1 De Embryowet staat als uitzondering wel toe dat een embryo kan worden onderzocht
op een ernstige geslachtsgebonden erfelijke aandoening of ernstige erfelijke aandoening
met een ongelijke geslachtsincidentie als wensouders een sterk verhoogd risico hebben
op een kind met een genetische aandoening. Voorbeelden in dit verband zijn hemofilie
en de ziekte van Huntington.

Met PGT kan het geslacht van het embryo worden bepaald en kunnen genetisch gezonde
embryo’s worden geselecteerd. Wensouders ondergaan een IVF-behandeling waarbij in
een laboratorium een bevruchting tot stand wordt gebracht. Van elk ontstaan embryo
wordt een biopt genomen dat wordt onderzocht op de erfelijke aandoening. Het embryo
zonder de erfelijke aanleg voor de ziekte wordt teruggeplaatst in de baarmoeder in
de hoop dat een zwangerschap tot stand komt.

Het wetsvoorstel beoogt PGT ook bij dragerschap mogelijk te maken.2 Het voegt daartoe aan artikel 26 Embryowet een nieuw lid toe.3 De initiatiefnemers willen dat wensouders de mogelijkheid krijgen om PGT toe te passen
op een embryo om vast te kunnen stellen of het toekomstige kind drager is van een
ernstige geslachtsgebonden erfelijke aandoening.4 Daarmee beogen zij het mentale lijden van de drager en diens nageslacht te voorkomen.
De kinderen van de wensouders worden als drager van de ernstige aandoening weliswaar
zelf niet ziek, maar hun nageslacht kan de ernstige aandoening wel krijgen en ziek
worden. Er is dus een risico op een ernstige geslachtsgebonden aandoening bij de derde
generatie. De tweede generatie wordt daardoor belast met moeilijke keuzes als zij
zelf kinderen willen krijgen.

Volgens de initiatiefnemers kunnen de wensouders zich daarvoor verantwoordelijk voelen
en kan dat hen het gevoel geven dat zij een probleem doorschuiven naar de tweede generatie
die zelf opnieuw voor moeilijke reproductieve keuzes komt te staan. Daaraan kunnen
zij mentaal lijden. Door geslachtskeuze ter voorkoming van dragerschap toe te staan,
kan het risico op de betreffende ernstige ziekte en het mentaal lijden aan de te maken
keuzes definitief worden weggenomen, aldus de initiatiefnemers.5

Ten tweede beogen de initiatiefnemers met het wetsvoorstel het mogelijke fysieke lijden
te voorkomen dat bij toekomstige generaties kan ontstaan door symptomen van de aandoening.
Personen die drager zijn worden zelf niet ziek, maar kunnen soms in meer of mindere
mate wel klachten krijgen die samenhangen met de aandoening. Volgens de Gezondheidsraad
weten mensen vaak niet dat zij drager zijn van een ernstige erfelijke aandoening,
omdat deze genvariant bij hen niet tot klachten leidt.6 Dat neemt niet weg dat er enige geslachtsgebonden aandoeningen zijn waarbij dragers
lijden aan mildere tot wellicht meer ernstige symptomen van de aandoening, zoals de
initiatiefnemers opmerken. Zij wijzen onder andere op de ernstige stofwisselingsziekte
van Fabry, waarbij hart- en spijsverteringsproblemen veelvuldig voorkomen bij vrouwelijke
draagsters.

Het wetsvoorstel wijzigt tevens de Wet op bijzondere medische verrichtingen (hierna:
Wbmv). Op grond van artikel 2 van die wet kan, als gewichtige belangen daartoe aanleiding
geven, bij ministeriële regeling worden bepaald dat het verboden is om zonder vergunning
van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport bepaalde medische verrichtingen
uit te voeren. Daartoe is aanleiding gezien bij PGT. Met dit wetsvoorstel wordt aan
artikel 2 Wbmv een artikel toegevoegd dat bepaalt dat een ministeriële regeling geen
regels kan bevatten waarmee de uitzonderingen op het verbod van artikel 26, eerste
lid, Embryowet, worden doorkruist en daarmee alsnog teniet worden gedaan.7

3. Achtergrond en context van het wetsvoorstel

a. Het bestaande wettelijke kader

i. De Embryowet

Artikel 26, eerste lid, van de Embryowet verbiedt handelingen met geslachtscellen
en embryo’s met het oogmerk het geslacht van het toekomstige kind te kiezen. Aan dit
verbod op geslachtskeuze ligt het principe van de gelijke waarde van mensen ten grondslag.
De wetgever heeft het uitsluitend gerechtvaardigd geacht om hiervan af te wijken als
daarmee een medisch wetenschappelijk doel wordt gediend. Het gaat dan om het voorkomen
van een ernstige geslachtsgebonden erfelijke aandoening of ernstige erfelijke aandoening
met een ongelijke geslachtsincidentie bij het toekomstige kind.8

De laatstgenoemde situatie houdt in dat de kans dat het ene geslacht een aandoening
krijgt als gevolg van een DNA-afwijking groter of kleiner is dan de kans dat het andere
geslacht diezelfde aandoening krijgt als gevolg van dezelfde DNA-afwijking. De ernstige
erfelijke aandoening komt dus relatief niet evenveel voor bij mannen als bij vrouwen.
Als het kind wel drager is, maar zelf niet of nauwelijks ziek wordt en het kind de
ziekte wel aan een derde of volgende generatie kan doorgeven, dan is selectie van
embryo’s tot dusverre wettelijk niet toegestaan.9

ii. De Regeling preïmplantatie genetische diagnostiek

De ministeriële Regeling preïmplantatie genetische diagnostiek (hierna: de Regeling)
valt onder de Wbmv en bevat een normerend kader voor de uitvoering van PGT, voorheen
preïmplantatie genetische diagnostiek genoemd. Het kader bestaat uit inhoudelijke
criteria op basis waarvan wordt bepaald of een paar in aanmerking komt voor PGT en
bevat procedurele zorgvuldigheidseisen, waarbij ook mede rekening wordt gehouden met
de mate van uitvoerbaarheid door de praktijk.10

Ook is in de Regeling bepaald dat voor PGT als bijzondere medische verrichting behoefte
is aan één centrum dat PGT mag uitvoeren en dat alleen die instelling met een door
de Minister verkregen vergunning PGT in volle omvang mag uitvoeren.11 Het Klinisch Genetisch Centrum van het Academisch Ziekenhuis Maastricht is als zodanig
aangewezen.12

Aan de hand van een aantal criteria wordt bepaald of wensouders in aanmerking komen
voor PGT. Het gaat om 1) de ernst en aard van de ziekte, 2) behandelmogelijkheden,
3) aanvullende medische criteria en 4) psychische en medische factoren.13 De beoordeling vindt plaats binnen het Klinisch Genetisch Centrum door een multidisciplinair
team, waarbij ook een ethicus is betrokken.

b. Grondrechten

De toelichting merkt op dat grondrechten een belangrijke rol spelen in de discussie
rondom PGT.14 De vraag is in hoeverre grondrechten aan de Staat een positieve verplichting opleggen
om de preselectie van embryo’s ter voorkoming van dragerschap van een ernstige erfelijke
aandoening toe te staan, of grenzen stellen in dit verband.

i. Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens

Het is in het bijzonder de rechtspraak van het EHRM die relevante inzichten biedt
voor de beantwoording van de hiervoor genoemde vraag. In de jurisprudentie over prenatale
en pre-implantatie genetische tests spelen twee grondrechten de hoofdrol: het recht
op leven (artikel 2 EVRM) en het recht op eerbiediging van het privé en familieleven
(artikel 8 EVRM).

Ten aanzien van artikel 2 van het EVRM rijst allereerst de vraag wanneer het recht
op leven aanvangt en rechtsbescherming onder deze verdragsbepaling ontstaat. Het Hof
heeft in dat verband overwogen dat er hierover geen consensus bestaat tussen de lidstaten.15 De potentie van het ongeboren leven om uit te groeien tot mens verdient volgens het
EHRM bescherming onder de menselijke waardigheid, zonder dat het al kan worden beschouwd
als een persoon die aanspraak kan maken op het recht op leven zoals beschermd door
artikel 2.16 Op dit vlak laat het Hof aan lidstaten een beoordelingsmarge; het is aan hen om hier
in nationale wetgeving uitwerking te geven en de beschermwaardigheid van het nog ongeboren
leven te bepalen.17

Het EHRM heeft zich in de zaak Evans t. Verenigd Koninkrijk expliciet uitgelaten over
de vraag of vernietiging van een embryo in vitro moet worden beschouwd als een inbreuk
op het recht op leven zoals bedoeld in artikel 2 EVRM. Het Hof verwees naar de beoordelingsmarge
die lidstaten op dit vlak hebben en overwoog dat een embryo onder het toepasselijke
nationale (Engelse) recht geen rechten of belangen worden toegekend en dat als zodanig
geen aanspraak kan worden gemaakt op het recht op leven onder artikel 2 EVRM.18

Ook het recht op eerbiediging van het privé en familieleven zoals neergelegd in artikel
8 EVRM speelt in deze context een rol. De toegang tot kunstmatige voortplantingstechnieken
valt volgens het Hof binnen de reikwijdte van artikel 8 EVRM, aangezien een dergelijke
keuze een uitdrukking is van het privé en familie- en gezinsleven.19 Hieruit volgt echter niet dat (wens)ouders het recht hebben om van deze technieken
gebruik te kunnen maken. Het Hof laat aan lidstaten een ruime beoordelingsmarge om
te bepalen of en onder welke omstandigheden kunstmatige voortplantingstechnieken mogelijk
moeten worden gemaakt.20

Artikel 8 EVRM speelde een belangrijke rol in de zaak Costa en Pavan t. Italië.21 De verzoekers in deze zaak waren gezonde dragers van taaislijmziekte. Met behulp
van IVF en pre-implantatie genetische diagnostiek wensten zij te voorkomen dat de
ziekte zou worden doorgegeven aan hun nageslacht. De Italiaanse wetgeving stond IVF
en PGT echter niet toe in de situatie van de verzoekers. Daarmee was voor hen de enige
mogelijkheid om gedurende de zwangerschap prenataal onderzoek te laten verrichten
en, indien de foetus symptomen van taaislijmziekte zou vertonen, de zwangerschap af
te breken.22

De klacht van de verzoekers was dat het verbod op IVF en PGT in hun situatie disproportioneel
was nu de Italiaanse wetgeving abortus wel toestond, indien de foetus aangedaan zou
zijn door de ziekte waarvan zij dragers waren.23 Het EHRM vond de argumenten die de Italiaanse staat ter rechtvaardiging aanvoerde,24 niet overtuigend. Het merkte op dat niet valt in te zien hoe bescherming van de gezondheid
van «het kind» en de vrouw, de waardigheid en de gewetensvrijheid van medische beroepsbeoefenaren,
evenals het belang om een risico van eugenetische selectie te voorkomen, kan worden
verenigd met de mogelijkheid van een abortus op medische gronden in een later stadium
van de zwangerschap. Het Hof wees daarbij in het bijzonder op de gevolgen voor de
foetus, die in dat stadium duidelijk meer ontwikkeld is, en de gevolgen voor de vrouw.25 Tegen die achtergrond oordeelde het Hof dat de Italiaanse wetgeving op dit vlak inconsistent
was, en de inmenging in het privé en familieleven van de verzoekers disproportioneel.26

Ondanks de eerder genoemde beoordelingsmarge, blijkt daarmee dat het EHRM grenzen
stelt aan de keuzes die lidstaten maken in nationale wetgeving en dat het hof in dat
verband ook de door lidstaten gewogen belangen betrekt.

ii. Grondwet

Ook de Grondwet bevat enkele bepalingen die relevant zijn in het kader van de discussie
over pre-implantatie genetische tests. De toelichting noemt in dit verband artikel
1 van de Grondwet, waarin het discriminatieverbod is vervat.27 De initiatiefnemers stellen de vraag of embryoselectie om dragerschap van een ernstige
erfelijke aandoening te voorkomen aangemerkt zou moeten worden als discriminatie op
basis van handicap of een chronische ziekte. In dit verband is van belang dat, hoewel
de Nederlandse wetgever een intrinsieke waarde toekent aan het embryo, een ongeboren
vrucht slechts drager kan zijn van rechten als het levend ter wereld komt.28 Als zodanig kan het bewust niet terugplaatsen en vernietigen van een embryo dat drager
is van een ernstige erfelijke aandoening niet worden beschouwd als een schending van
artikel 1 van de Grondwet.

De toelichting noemt ook artikel 10 van de Grondwet, dat het recht op eerbiediging
van de persoonlijke levenssfeer beschermt. Volgens de initiatiefnemers kan dit grondrecht
analoog aan artikel 8 van het EVRM worden uitgelegd.29 In dit verband is van belang dat het EHRM in de jurisprudentie over prenatale en
pre-implantatie genetische tests met betrekking tot artikel 8 van het EVRM geen onderscheid
maakt tussen het recht op bescherming van het privé en familie- en gezinsleven (zie
punt 3b onder i van dit advies). Artikel 10 van de Grondwet ziet op de eerbiediging
en bescherming van de persoonlijke levenssfeer en op bepaalde aspecten van het gezinsleven.30 Artikel 10 van de Grondwet kan daarom in dit verband niet zonder meer worden gelijkgesteld
aan de veel ruimere betekenis die aan artikel 8 EVRM wordt toegekend.

c. Wettelijke mogelijkheden in het buitenland

In de meeste Europese landen is geslachtsselectie bij embryo’s alleen toegestaan wanneer
het gaat om een hoog risico op een ernstige geslachtsgebonden aandoening, zo blijkt
uit onderzoek.31 Maar er wordt in verschillende landen, zoals Engeland en Frankrijk, wel nagedacht
over het toepassen van PGT bij dragerschap indien eventuele symptomen bij dragers
significant zijn, zo blijkt uit de toelichting.32 In de Verenigde Staten is elke staat vrij om regelgeving rondom PGT naar eigen inzicht
vorm te geven. In sommige staten is het dan ook mogelijk om PGT toe te passen zonder
dat daar een medische noodzaak aan ten grondslag ligt.33

d. Eerder wetsvoorstel en advies van de Afdeling advisering

In juli 2016 heeft de regering aan de Afdeling een voorstel voorgelegd dat beoogde
in de Embryowet de mogelijkheid van geslachtskeuze bij risico op dragerschap op te
nemen.34 Het wetsvoorstel verruimde daarmee de bestaande uitzonderingen uit de Embryowet door
selectie op geslacht ook mogelijk te maken als het kind drager zal zijn van een ernstige
geslachtsgebonden erfelijke aandoening.35

De Afdeling adviseerde van dit voorstel af te zien. Zij wees onder meer op een aantal
meer ethische vraagstukken die afgewogen dienden te worden. Het gaat daarbij onder
meer om de beschermwaardigheid van op zichzelf «gezonde» embryo’s, of en hoe voorkomen
moet worden dat het nageslacht, eenmaal geboren en volwassen, zelf lastige keuzes
moet maken en hoe om te gaan met de wens om ernstige ziektes uit te bannen.

Ook wees de Afdeling erop dat de voorgestelde mogelijkheid kan leiden tot de opvatting
dat het wenselijk is de bedoelde aandoeningen zoveel mogelijk uit te bannen, wat (maatschappelijke)
druk op paren om te kiezen voor geslachtskeuze met zich kan brengen.36

Naar aanleiding van het advies van de Afdeling en een tweede evaluatie van de Embryowet37 heeft het toenmalige kabinet besloten eerst een zogenoemde maatschappelijke dialoog
te voeren, alvorens de vraag te beantwoorden of wijziging van de bestaande regelgeving
gewenst is.

e. Essay «Pre-implantatie genetische diagnostiek om dragerschap te voorkomen»

Ten behoeve van de hiervoor genoemde maatschappelijke dialoog hebben twee ethici in
opdracht van het Ministerie van VWS een nadere ethische analyse gemaakt over de vraag
of PGT bij het risico op dragerschap van een ernstige erfelijke (geslachtsgebonden)
aandoening moreel aanvaardbaar en proportioneel is en welke zorgvuldigheidseisen daarbij
in acht moeten worden genomen. Dat heeft geresulteerd in het essay «Pre-implantatie
Genetische diagnostiek om dragerschap te voorkomen. Een generatie verder of een generatie
te ver?».38 In deze ethische analyse zijn op een aantal onderdelen twee normatieve visies beschreven
die herkenbaar zijn als enerzijds een meer conservatief en anderzijds een meer liberaal
perspectief.39 Op een aantal andere onderdelen is een gemeenschappelijke visie geformuleerd.

In het essay wordt Nederland beschreven als een pluralistische samenleving met een
diversiteit in opvattingen binnen de politiek, met verschillende perspectieven op
de waarde van het begin van het leven en met verschillende visies over de maatschappelijke
betekenis van de reproductieve vrijheid. Ook voor PGT bij dragerschap komt deze diversiteit
in opvattingen tot uitdrukking.

De auteurs benadrukken dat een verzoek van wensouders om PGT bij dragerschap uit te
voeren zelden voorkomt. Zij concluderen voorts dat ook dragers last kunnen hebben
van de ziekte, zij het in mindere mate. Vervolgens worden de mogelijke alternatieven
voor PGT en de haalbaarheid daarvan besproken. Geconcludeerd wordt dat de toepassing
van PGT bij dragerschap veel aspecten kent en geen behandeling is waarover licht mag
worden gedacht. Indicaties voor PGT verdienen dan ook een zorgvuldige afweging.

Volgens het essay moet het oprekken of veranderen van grenzen worden bewaakt en moet
er worden gewaakt voor een hellend vlak. (Wens)ouders mogen niet onder druk gezet
worden door de samenleving om bepaalde beslissingen te nemen. Dat geldt voor zowel
de keuze om geen pre-implantatie of prenataal onderzoek op het embryo of de foetus
te laten uitvoeren, als de keuze om dergelijk onderzoek wel te laten uitvoeren. Een
professionele en zorgvuldige begeleiding van (wens)ouders is dan ook van groot belang.

De auteurs komen tot vier overwegingen en argumenten die volgens hen in de weegschaal
moeten worden gelegd om te komen tot beantwoording van de vraag of PGT geoorloofd
is vanwege het voorkomen van het dragerschap zelf, ook als de potentiële drager zelf
niet de ziekte zal krijgen. Dat zijn:

(i) de wens en de verantwoordelijkheid om vermijdbaar leed in de toekomst te minimaliseren;

(ii) de autonomie en de vrijheid van wensouders;

(iii) de wens om heel zorgvuldig met beginnend menselijk leven om te gaan; en

(iv) de noodzaak om bij ons handelen steeds ook oog te hebben voor gevolgen voor anderen
(de langetermijneffecten) en de rechtvaardigheid.40

f. De maatschappelijke dialoog

Het essay «Pre-implantatie Genetische diagnostiek om dragerschap te voorkomen. Een
generatie verder of een generatie te ver?» vormde de aftrap voor de zogenoemde maatschappelijke
dialoog. Het doel daarvan was het voeren van een gesprek met zowel de inhoudelijke
experts als het algemeen publiek over de aanvaardbaarheid van het gebruik maken van
medisch-technologische mogelijkheden om dragerschap van een ziekte bij het nageslacht
uit te sluiten. Beoogd werd daarmee verschillende waarden, perspectieven, argumenten
en wegingen in kaart te brengen.

Vanwege de maatregelen in het kader van COVID-19 is het niet mogelijk gebleken om
een verdiepende dialoog te voeren. Als gevolg daarvan kon er geen zorgvuldig antwoord
op de vraag worden geformuleerd.41

4. Afweging van waarden en grondrechten, belangen en argumenten

Een keuze voor of tegen een wettelijke regeling omtrent PGT ter voorkoming van dragerschap
van een ernstige erfelijke aandoening bij het nageslacht vloeit voort uit een afweging
van diverse waarden en grondrechten, belangen en argumenten. Die afweging kan, mede
afhankelijk van levensbeschouwing, mens- en maatschappijbeeld, tot verschillende uitkomsten
leiden, zo illustreert ook het bovengenoemde essay.

De toelichting vermeldt dat de initiatiefnemers willen stilstaan bij de weging van
waarden die medisch-ethische wetgeving kenmerkt. Zij benadrukken dat er bij (wijzigingen
van) wetgeving omtrent embryoselectie altijd wordt getracht een balans te vinden tussen
bescherming van het ongeboren leven en andere belangrijke waarden, zoals het welzijn
van toekomstige (klein)kinderen en het recht doen aan wetenschappelijke ontwikkelingen
om zorgverlening te verbeteren. De initiatiefnemers stellen in dat verband dat PGT
bij dragerschap deze balans niet verandert, maar motiveren dit niet nader.42

Mede tegen de brede achtergrond geschetst in het voorgaande (zie punt 3 van dit advies)
merkt de Afdeling op dat de toelichting aldus nog weinig inzicht biedt in de afweging
die de initiatiefnemers hebben gemaakt. Waar het gaat om PGT ter voorkoming van een
ernstige erfelijke aandoening kunnen immers andere waarden, belangen en argumenten
een rol spelen en kan de weging van deze factoren anders uitpakken dan wanneer PGT
wordt ingezet om louter dragerschap te voorkomen.

De Afdeling licht hier enkele relevante waarden en grondrechten, belangen en argumenten
uit die in elk geval in de hiervoor genoemde brede afweging moeten worden betrokken.

a. De beschermwaardigheid van het embryo

Allereerst noemt de Afdeling de beschermwaardigheid van het embryo. De wetgever heeft
die beschermwaardigheid erkend in de vorm van onder meer de strenge eisen die worden
gesteld aan het tot stand brengen en voor onderzoek gebruiken van menselijke embryo’s.
Ook de Wet Afbreking Zwangerschap gaat uit van de beschermwaardigheid van het ongeboren
leven.

Er kan verschillend worden gedacht over de mate van beschermwaardigheid van het menselijk
leven in de embryonale fase.43 Sommigen gaan uit van de gedachte dat een embryo vanwege de menselijke oorsprong
en het vermogen uit te groeien tot een mens bescherming verdient, waarbij die bescherming
toeneemt naarmate het embryo zich verder ontwikkelt. Anderen gaan uit van een mens-zijn
vanaf het moment van bevruchting en zien de beschermwaardigheid van het embryo in
dat licht als absoluut. Deze visies werken door in de beantwoording van de vraag in
hoeverre op deze beschermwaardigheid een inbreuk mag worden gemaakt, welke belangen
deze eventuele inbreuk zouden kunnen rechtvaardigen en onder welke voorwaarden.

De initiatiefnemers erkennen dat een beschouwing van de verschillende visies die bestaan
ten aanzien van de beschermwaardigheid van het embryo op zijn plaats is. Zij hebben
daarom de gewijzigde memorie van toelichting voorzien van een paragraaf (6.1) die
ingaat op verschillende zienswijzen ten aanzien van de beschermwaardigheid van emrbyo's.

b. Het lijden van wensouders en van toekomstige generaties

In de discussie over PGT bij dragerschap speelt het lijden van verschillende actoren
een rol. Het betreft in de eerste plaats het lijden van wensouders. Ook zij kunnen
(fysiek) lijden als gevolg van meer of minder ernstige symptomen die zich voordoen
bij dragerschap.44 Daarnaast kunnen wensouders (mentaal) lijden aan de wetenschap dat zij drager zijn
en de ziekte mogelijk doorgeven aan hun nageslacht.45

Naast het lijden van wensouders, speelt ook het lijden van toekomstige generaties
een belangrijke rol in de discussie. Dit wordt wel transgenerationele motivatie genoemd.
De toelichting maakt duidelijk dat een belangrijke overweging is dat wensouders die
dragers zijn het nageslacht niet willen belasten met eventuele moeilijke (reproductieve)
beslissingen. Een andere overweging ziet op het mogelijke (fysieke) lijden aan symptomen
van dragerschap bij toekomstige generaties.46 Er kan evenwel verschillend worden gedacht over de vraag wat de voornoemde vormen
van lijden in dit verband betekenen en hoe deze gewogen moet worden ten opzichte van
andere belangen, waarden en argumenten.47

Na bestudering van het advies hebben de initiatiefnemers een aparte paragraaf opgenomen
ter bespreking van het lijden van wensouders en toekomstige generaties (par. 6.2).

c. Autonomie van de wensouders en van toekomstige generaties

In het verlengde van de transgenerationele motivatie wijst de Afdeling op de autonomie
van de wensouders en van toekomstige generaties. Een wettelijke regeling die embryoselectie
op dragerschap mogelijk maakt, geeft wensouders de mogelijkheid om een keuze te maken
ten aanzien van de gezondheid van het latere kind. Zij kunnen voorkomen dat een kind
geboren wordt dat mogelijk fysiek kan lijden aan dragerschap en mentaal kan lijden
aan de moeilijke keuzes die met dragerschap gepaard gaan door middel van PGT. Als
zodanig bevordert de voorgestelde regeling de autonomie van wensouders, waarbij hun
keuze belangrijke gevolgen heeft voor toekomstige generaties.

De vraag kan evenwel worden gesteld hoe ver men moet gaan om te voorkomen dat toekomstige
generaties voor moeilijke keuzes worden gesteld. Welk gewicht moet worden toegekend
aan de autonomie van de wensouders en in hoeverre moeten dergelijke keuzes aan toekomstige
generaties zelf worden overgelaten? Ook hierover zijn verschillende opvattingen denkbaar.48 In de toelichting wordt daarop niet ingegaan.

De initiatiefnemers hebben de memorie van toelichting voorzien van een nadere uitleg
ten aanzien van de autonomie van wensouders en van toekomstige generaties. Zij hebben
hier een aparte paragraaf aan gewijd (par. 6.3).

d. Verdergaande stappen; maatschappelijke druk

De Afdeling brengt verder twee andere argumenten onder de aandacht die relevant zijn
in discussies over de verruiming van medisch-ethische regelgeving. Het eerste argument
betreft de mogelijkheid van verdergaande stappen. Zo zou bijvoorbeeld kunnen worden
betoogd dat de toepassing van PGT om dragerschap van ernstige erfelijke aandoeningen
te voorkomen, de stap naar een verdere verbreding ter voorkoming van minder ernstige
of zelfs alle erfelijke aandoeningen dichterbij brengt.49 Daarbij kan worden meegewogen dat in de toekomst, zoals de Gezondheidsraad adviseert,
alle wensouders mogelijk toegang krijgen tot preconceptionele dragerschapsscreening.50

Een ander mogelijk argument is dat een wettelijke regeling voor PGT bij dragerschap
onbedoeld het signaal afgeeft dat van wensouders wordt verwacht dat zij voor PGT kiezen.
Een mogelijk gevolg zou dan kunnen zijn dat dit leidt tot een maatschappelijke druk
op wensouders om embryoselectie te doen plaatsvinden om dragerschap te voorkomen.51

In de toelichting gaan de initiatiefnemers niet in op deze argumenten en op de vraag
hoe zij deze wegen.

De initiatiefnemers zijn hier naar aanleiding van het advies nader op ingegaan, in
paragraaf 6.4 van e gewijzigde memorie van toelichting.

e. Mogelijke alternatieven voor PGT

In het essay dat in opdracht van het ministerie is geschreven, worden verschillende
manieren beschreven om anders met de problematiek van dragerschap om te gaan dan de
toepassing van PGT. Het essay noemt onder meer de volgende opties. Wensouders zouden
bijvoorbeeld kunnen afzien van het krijgen van genetisch eigen kinderen. Zij zouden
gebruik kunnen maken van eicel- of zaadceldonatie, al dan niet in combinatie met draagmoederschap,
of een kind kunnen adopteren.

Ook is een mogelijkheid om tijdens de zwangerschap prenatale diagnostiek toe te passen
met, indien nodig, een eventuele afbreking van de zwangerschap. Tot slot zouden (wens)ouders
ervoor kunnen kiezen om in het buitenland een behandeling te ondergaan.52 Bij wijze van voorbeeld kan gewezen worden op de eerdergenoemde mogelijkheden in
de VS (zie punt 3c van dit advies).

De vraag is of de hiervoor genoemde mogelijkheden alternatieven zijn die als gelijkwaardig
aan PGT kunnen worden beschouwd. Daar wordt verschillend over gedacht. De toelichting
benoemt het bestaan van alternatieven anders dan de mogelijkheden in het buitenland
niet en gaat daarmee ook op voornoemde vraag niet in.

De initiatiefnemers gaan in paragraaf 6.5 van de gewijzigde memorie van toelichting
nader in op alternatieven voor PGT.

f. Slotsom

In het licht van het voorgaande en om een gedegen en brede afweging van relevante
waarden en grondrechten, belangen en argumenten te kunnen maken, adviseert de Afdeling
de toelichting te verbreden en te verdiepen. Dat kan bijdragen aan een goede afweging
over dit onderwerp in het parlement. Daarbij geeft de Afdeling de initiatiefnemers
in overweging de regering te vragen de vanwege Covid-19 nog niet voltooide maatschappelijke
dialoog af te ronden.53

De initiatiefnemers hebben begrip voor de behoefte aan meer toelichting op de door
hen gemaakte overwegingen. Zij hebben de memorie van toelichting aangevuld ten aanzien
van de genoemde onderdelen a tot en met e. Hiervoor hebben zij een extra hoofdstuk
ingevoegd (hoofdstuk 6).

5. Voorgestelde wijziging Wet op bijzondere medische verrichtingen

Het wetsvoorstel beoogt naast de Embryowet ook de Wet op bijzondere medische verrichtingen
(Wbmv) te wijzigen.54 Op grond van laatstgenoemde wet kan bij ministeriële regeling worden bepaald dat
het verboden is om zonder vergunning bepaalde medische verrichtingen uit te voeren,
indien gewichtige belangen daartoe aanleiding geven.55 Daartoe is aanleiding gezien bij PGT. Het verrichten van PGT is op grond van de Regeling
preïmplantatie genetische diagnostiek voorbehouden aan één instelling.56

Uit de toelichting blijkt dat de initiatiefnemers het niet wenselijk vinden om met
dit wetsvoorstel de systematiek van de Wbmv te doorkruisen. Tegelijkertijd willen
zij waarborgen dat de uitzondering die zij door middel van de wijziging van de Embryowet
willen regelen, niet op andere wijze teniet kan worden gedaan. Daartoe voegt het wetsvoorstel
aan de Wbmv een artikel toe dat beoogt te verzekeren dat een ministeriële regeling
geen regels kan bevatten waarmee de uitzonderingen op het verbod van artikel 26, eerste
lid, van de Embryowet, worden doorkruist en daarmee alsnog teniet worden gedaan.57

De Afdeling wijst er op dat een ministeriële regeling in principe geen regels kan
bevatten die afwijken van een formeel wettelijke bepaling.58 Daarnaast merkt zij op dat de Wbmv momenteel geen artikel zoals voorgesteld kent
ten aanzien van de al bestaande uitzonderingen in de Embryowet. Uit de toelichting
blijkt evenmin dat de bestaande systematiek niet voldoet. Als zodanig ziet de Afdeling
geen noodzaak voor Artikel II.

De Afdeling adviseert daarom Artikel II te schrappen.

De initiatiefnemers nemen het advies om artikel II te schrappen over.

De Afdeling advisering van de Raad van State heeft een aantal opmerkingen bij het
initiatiefvoorstel en adviseert om daarmee rekening te houden.

De Vice-President van de Raad van State,

Th.C. de Graaf

De initiatiefnemers,

Paternotte

Bevers