Home
Kamerstukken

Verslag van een schriftelijk overleg : Verslag van een schriftelijk overleg over de rapporten transformatie passende zorg medisch specialistische bedrijven (Kamerstuk 31765-844)

31 765 Kwaliteit van zorg

Nr. 869
VERSLAG VAN EEN SCHRIFTELIJK OVERLEG

Vastgesteld 20 september 2024

De vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft een aantal vragen
en opmerkingen voorgelegd aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over
de brief van 14 maart 2024 over de rapporten transformatie passende zorg medisch specialistische
bedrijven (Kamerstuk 31 765, nr. 844).

De vragen en opmerkingen zijn op 22 april 2024 aan de Minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport voorgelegd. Bij brief van 20 september 2024 zijn de vragen beantwoord.

De voorzitter van de commissie, Eerdmans

De griffier van de commissie, Esmeijer

Inhoudsopgave

I. Vragen en opmerkingen vanuit de fracties

Vragen en opmerkingen van de leden van de PVV-fractie

Vragen en opmerkingen van de leden van de GroenLinks-PvdA-fractie

Vragen en opmerkingen van de leden van de VVD-fractie

Vragen en opmerkingen van de leden van de NSC-fractie

Vragen en opmerkingen van de leden van de D66-fractie

Vragen en opmerkingen van de leden van de BBB-fractie

Vragen en opmerkingen van de leden van de CDA-fractie.

II. Reactie van de Minister

I. Vragen en opmerkingen vanuit de fracties

Vragen en opmerkingen van de leden van de PVV-fractie

De leden van de PVV-fractie hebben kennisgenomen van de rapporten over passende zorg
in relatie tot medisch specialistische bedrijven en heeft hierover nog enkele vragen.
De Minister schrijft in haar brief dat regelgeving wordt voorbereid om alle medisch
specialisten te verplichten tot loondienst, indien zij onvoldoende verbetering laten
zien. En dat een verplichting tot dienstverband ingrijpende gevolgen heeft en dat
de noodzaak, geschiktheid en proportionaliteit niet is aangetoond. Hoe gaat de Minister
dit aantonen? Wat zijn de gevolgen van de maatregelingen voor de zorg en voor zorgprofessionals?

Het Gupta-rapport geeft aan dat de verwachte effectiviteit van de maatregel van het
verplicht in loondienst brengen van medisch specialisten op het bereiken van passende
zorg beperkt is: «De consequenties zijn groot, terwijl het verwachte effect niet zo
groot is.» Is de Minister het eens met deze stelling? In hoeverre schat de Minister
in dat de maatregel verplicht loondienst op basis van het Gupta-rapport proportioneel
en effectief en uiteindelijk juridisch standhoudt?

In de monitor van de NZa wordt meer gewicht toegekend aan de antwoorden van de ziekenhuizen
dan aan die van de medisch specialistisch bedrijven (msb’s), zonder dat verdiepend
onderzoek heeft plaatsgevonden op de verschillen in antwoorden tussen raden van bestuur
en msb’s. Het verbeterpotentieel wordt in de monitor met name gebaseerd op de antwoorden
van de raden van bestuur. Hoe gaat de NZa op basis hiervan monitoren of het verbeterpotentieel
wordt gehaald? Is dat geen subjectieve weergave van de werkelijkheid?

Het Gupta-rapport geeft tevens aan dat medisch specialisten de maatregel verplicht
dienstverband kunnen ontlopen door uit het vak te stappen, naar het buitenland vertrekken
of een zelfstandige kliniek te starten. Hoe reflecteert de Minister op dergelijke
ongewenste gevolgen en gaat de Minister deze effecten nader onderzoeken?

De Minister zegt maximale inzet van ziekenhuisbesturen en medisch specialisten te
verwachten om de IZA-doelstellingen te behalen. In de brief gaat de Minister in op
de verwachtingen die zij van de medisch specialisten heeft. Wat verwacht de Minister
in dit kader van de raden van bestuur van ziekenhuizen om de IZA-doelstellingen te
realiseren? Welke rol hebben zorgverzekeraars en de raden van bestuur in de realisatie
van passende zorg? En welke effecten hebben de financiële afspraken die zij maken
op de werkwijze van medisch specialisten?

De leden van de PVV-fractie vragen verder wat dit doet met het moreel en de drijfveren
van de medisch specialisten. Gupta concludeert namelijk dat het overkoepelende doel
van passende zorg zowel voor medisch specialisten in loondienst als voor msb’s bedreigend
is omdat het effect heeft op verschillende drijfveren om als medisch specialist te
willen werken. Zorgprofessionals hebben juist ook nu in tijden van transformatie behoefte
aan vertrouwen en ondersteuning. Houdt de Minister hier voldoende rekening mee? Houdt
de Minister rekening met het feit dat er door deze transformatie medisch specialisten
de zorg kunnen gaan verlaten?

Vragen en opmerkingen van de leden van de GroenLinks-PvdA-fractie

De leden van de GroenLinks-PvdA-fractie hebben met interesse kennisgenomen van de
drie rapporten over de transformatie naar passende zorg van medisch specialistische
bedrijven (msb’s). Over de onderzoeken hebben de leden van voornoemde fractie nog
enkele vragen. De monitor van de NZa is zeer kritisch over de Medisch Specialistische
Bedrijven (msb’s). De leden van de GroenLinks-PvdA-fractie lezen in die monitor dat
de NZa zich afvraagt of het überhaupt mogelijk is om de doelstellingen van het Integraal
Zorgakkoord (IZA) te behalen als msb’s naast ziekenhuisbesturen blijven bestaan. De
leden van de GroenLinks-PvdA-fractie lezen dat de Minister wel dit punt benoemd in
haar brief, maar daar verder niet op ingaat. Kan de Minister toelichten hoe zij verwacht
passende zorg te kunnen bereiken in de ziekenhuizen met msb’s en hoe de besparingen
uit het IZA behaald zullen worden. Over de monitor zelf hebben de leden van de GroenLinks-PvdA-fractie
ook nog een aantal vragen. De NZa trekt een aantal harde conclusies, namelijk dat:

1. een kwart van de ziekenhuisbestuurders weinig of geen vertrouwen heeft in de samenwerking
met de msb’s

2. ruim de helft van de ziekenhuizen de msb’s een gemiddeld tot hoog risico vormen voor
de bestuurbaarheid

3. 30% van de ziekenhuizen geen gezamenlijke meerjarenstrategie heeft vast gelegd

4. 35% van de msb’s geen oog hebben voor het ziekenhuisbelang of algemeen belang

5. 48% van de ziekenhuizen vind dat msb’s matig tot onvoldoende transparant zijn

6. 29% van de ziekenhuizen nog met meerdere msb’s moeten samenwerken

7. 18% van de msb’s financiële afspraken hebben met sterke Productieprikkels

Kan de Minister op elk van deze punten reageren met een vergelijking met ziekenhuizen
zonder msb’s? De leden van de GroenLinks-PvdA-fractie krijgen graag iets meer vat
op in hoeverre artsen in loondienst een oplossing zijn voor al deze problemen of dat
er dan andere problemen spelen met de artsen. Daarnaast vragen de leden van de GroenLinks-PvdA-fractie
welke acties de Minister gaat ondernemen om voor verbetering te zorgen. Kan de Minister
toelichten welke afspraken hier precies over worden gemaakt met de beroepsgroep?

De leden van de GroenLinks-PvdA-fractie lezen ook in het rapport «een druk op de knop»
van Gupta Strategists dat medisch specialisten in loondienst geen financiële barrière
ervaren om mee te werken aan passende zorg. Zij ervaren wel andere barrières, zoals
het verlies van zeggenschap en professionele autonomie. De leden van de GroenLinks-PvdA-fractie
begrijpen deze weerstand. En ook zien de leden van de GroenLinks-PvdA-fractie medisch
inhoudelijke beslissingen het liefst bij het medische personeel. Dit beperkt zich
niet tot artsen alleen, maar tot alle zorgverleners. Kan de Minister toelichten welke
beleid er wordt geformuleerd om professionele autonomie te behouden?

Tot slot lezen de leden van de GroenLinks-PvdA-fractie dat het huidige traject eerst
doorlopen moet worden voordat er overgegaan kan worden tot het verplichten van loondienst
van medische specialisten. Dit zou nodig zijn voor de juridische onderbouwing. Nu
schrijven Gupta Strategists en de NZa dat msb’s een drempel vormen voor de overgang
naar passende zorg. Kan de Minister toelichten waarom deze rapporten een onvoldoende
onderbouwing bieden als de doelen van het IZA gehaald moeten worden? En kan de Minister
toelichten welke problemen zij verwacht als artsen nu worden verplicht over te gaan
naar loondienst?

Vragen en opmerkingen van de leden van de VVD-fractie

De leden van de VVD-fractie hebben met interesse kennisgenomen van de rapporten en
de reactie van de Minister. Zij hebben hierbij nog enkele vragen.

De leden van de VVD-fractie willen dat zowel de overheid als alle partijen in de zorgsector,
de verantwoordelijkheid nemen om de transformatie naar passende zorg mogelijk te maken.
Kan de Minister toelichten wat zij verstaat onder «onvoldoende verbetering»? Wanneer
is het zodanig onvoldoende dat zij regelgeving nodig acht zodat alle medisch specialisten
in loondienst gaan, en hoe is dat meetbaar en objectief te maken?

De leden van de VVD-fractie hebben meermaals vragen gesteld naar aanleiding van de
berichten over de bijverdiensten van artsen en ook de berichtgeving rondom het niet
goed functionerende transparantieregister baart hen zorgen. Zij staan dan ook achter
het besluit van de Minister om de koers te verleggen van zelfregulering naar overheidsregulering.
Idealiter is daar geen nieuwe wet voor nodig. De Minister geeft een duidelijke norm
als uitgangspunt tenzij er een goede reden is om een uitzondering te maken. Hoe wordt
voorkomen dat hier steeds uitzonderingen bijkomen en dit uitgangspunt zijn waarde
verliest? In het rapport van de NZa lezen de leden van de VVD-fractie dat meer dan
een kwart van de ziekenhuizen aangeeft twijfels, weinig of geen vertrouwen te hebben
in de samenwerking met medisch-specialistische bedrijven. Dit baart de leden zorgen
aangezien de transformatie valt of staat met samenwerking. Hoe interpreteert de Minister
deze constateringen van de NZa? Hoe beoordeelt zij dit? Welke stappen worden gezet
om samenwerking te verbeteren en te bevorderen?

De Minister schrijft over het voornemen om vast te leggen dat besturen van zorgaanbieders
een grotere rol krijgen bij het aangaan van financiële relaties tussen zorgprofessionals
en medische bedrijven. De leden van de VVD-fractie begrijpen dit voornemen. Hoe verhoudt
het voornemen van de Minister zich tegenover de conclusie van Gupta dat het niet waarschijnlijk
is dat vrijgevestigd medisch specialisten als groep intrinsiek gemotiveerd zijn om
zich actief in te zetten om de door het ziekenhuisbestuur gewenste veranderingen richting
passende zorg te bewerkstelligen? En op welke wijze wil zij deze twee denkrichtingen
met elkaar verbinden? Welke stappen zet zij daartoe?

De leden van de VVD-fractie lezen dat de Minister gaat verkennen wat nodig is om medisch-specialisten
vrijwillig te laten overstappen naar loondienst. Wat zijn de verwachtingen van de
Minister over de grootte van deze groep? Welke stappen worden ondernomen om de groep
die niet vrijwillig wil overstappen wel te motiveren om zich actief in te zetten de
transformatie naar passende zorg te bewerkstelligen? Kan de Minister uiteenzetten
wat de juridische houdbaarheid is van het verplichten van in loondienst gaan? En de
financiële en ook de houdbaarheid als het gaat om toegang tot zorg en wachtlijsten?
En welke oplossingsrichtingen heeft ze om die houdbaarheid te bevorderen?

De Minister onderstreept de noodzaak dat Medisch Specialistische Bedrijven (msb’s)
hun eigen financiële transparantie vergroten. Welke vervolgstappen is de Minister
voornemens hier op te zetten? Eerder gaf de Minister op vragen van de leden van de
VVD-fractie1 aan dat zij voor de verkenning bereid is in gesprek te gaan met vertegenwoordigers
van de physcian assistants en verpleegkundig specialisten. Dit stemt de leden van
de VVD-fractie positief en zij zouden graag zien dat er ook wordt ingezet op het verbeteren
van de samenwerking tussen artsen, medisch-specialisten en verpleegkundigen op de
werkvloer. In hoeverre is dit onderdeel van de transformatie naar passende zorg? Welke
concrete actieplannen zijn daarvoor al gemaakt? En welke is de Minister bereid om
in gang te zetten?

Vragen en opmerkingen van de leden van de NSC-fractie

De leden van de NSC-fractie hebben met interesse de brief van de Minister en de rapporten
over Medisch Specialistische Bedrijven (msb’s) gelezen en hebbend daarover een aantal
vragen.

Uit de monitor verbetering potentieel medisch-specialistische bedrijven lezen de leden
van NSC-fractie dat 30% van de ziekenhuizen nu geen gezamenlijke (meerjaren)strategie
met msb’s heeft vastgelegd. Wat gaat de Minister doen om met alle msb’s een meerjarenstrategie
en doelen vast te leggen voor passende zorg en hoe dit daadwerkelijk gerealiseerd
wordt?

Uit de monitor lezen de leden van de NSC-fractie dat bij ongeveer de helft van de
ziekenhuizen de msb’s matig tot onvoldoende transparant zijn. De Minister geeft aan
dat in 2024 de jaarcijfers openbaar moeten zijn. Hoe gaat de Minister bindende afspraken
maken zodat msb’s de transparantie vastleggen te minste ten aanzien de capaciteitsbegroting,
de periodieke productiecijfers, de interne verdeelsystematiek en de bedragen die vakgroepen
ontvangen via de interne verdeelsystematiek?

De leden van de NSC-fractie lezen dat de financiële afspraken tussen msb’s en zijn
vakgroepen (het «interne verdeelmodel») geen sterkere productieprikkels zouden moeten
bevatten dan de bovenliggende financiële afspraken tussen msb’s en het ziekenhuis.
Maar bij 18% van de vergoeding van msb’s aan hun vakgroepen is dit wel het geval.
Hoe gaat de Minister realiseren dat er geen bovenliggende financiële afspraken meer
zijn tussen msb’s en het ziekenhuis zodat productieprikkels niet nog meer versterkt
worden? Hoe gaat de Minister realiseren dat de financiële belangen van het ziekenhuis
en msb’s meer gelijkgericht zijn?

De leden van de NSC-fractie lezen uit het rapport van Gupta Stragists «Bij het minder
behandelintensief maken van een behandelrichtlijn, wordt het de norm om minder te
doen of andere dingen te doen dan voorheen gebruikelijk was.» «Voor de vrijgevestigd
medisch specialist geldt over het algemeen dat hoe meer hij doet in vergelijking tot
vakgenoten in hetzelfde specialisme in het land, hoe hoger zijn inkomen is. Sneller
dan gemiddeld invoeren van een behandelrichtlijn kan er dan toe leiden dat het inkomen
daalt. Als alle ziekenhuizen de nieuwe richtlijn gelijktijdig implementeren speelt
dit niet.» Op welke manier gaat de Minister stimuleren dat er meer richtlijnen komen
waarbij de richtlijn de norm beschrijft hoe er gekozen kan worden voor minder intensief
behandelen? Op welke manier gaat de Minister stimuleren dat alle ziekenhuizen gebruik
maken van nieuwe richtlijnen waarin minder intensief behandelen de norm is?

De leden van de NSC-fractie lezen uit het rapport van Gupta Stragists dat medisch
specialisten in loondienst mogelijk minder productief zijn dan vrijgevestigde medische
specialisten. Daarom vragen zij aan de Minister of zij bereid is om onderzoek te doen
naar de productiviteitsverschillen tussen van medisch specialisten loondienst en vrije
vestiging in alle specialismen is dan ook gewenst.

Daarnaast vragen de leden van de NSC-fractie hoeveel ziekenhuizen aanvullende afspraken
hebben over het behoud van de msb’s waarbij het omzetten naar medisch specialisten
in een msb’s naar loondienst onmogelijk is gemaakt. Hoeveel ziekenhuizen hebben onvoldoende
invloed op de uitvoering van het werk van de msb’s waardoor er geen sturing is op
passende zorg?

De leden van de NSC-fractie merken uit gesprekken dat de ene ziektekostenverzekeraar
actiever is in het afspraken maken met ziekenhuizen over passende zorg dan andere.
Hoe regelt de Minister dat alle zorgverzekeraars hun rol ten aanzien van passende
zorg actief op zich nemen bij de prestatieafspraken met ziekenhuizen?

De leden van de NSC-fractie vragen de Minister hoe zij regie houdt over de transitie
naar passende zorg bij alle partijen die hierbij betrokken zijn? Daarnaast menen wij
dat er een concrete benchmark zou moeten plaatsvinden om te weten hoeveel minder behandelingen
en diagnostiek er in ziekenhuizen plaatsvindt? Is de Minister bereid om een dergelijk
benchmark met een nulmeting en vervolgmetingen op te zetten en ziekenhuizen te belonen
die het goed doen?

Deze week heeft de speciale gezant voor passende zorg een rapport uitgebracht over
passende zorg «Van markmeester naar transitiemeester». Daarin worden 6 belangrijke
adviezen gegeven.

1. VWS expliciteert op gezag van de politieke koers de transitiedoelen, bepaalt de budgetten
die beschikbaar zijn voor transitie en brengt partijen bij elkaar, met respect voor
hun rollen.

2. Zorginstituut maakt passende praktijken transparant aan de hand van transitiecriteria,
evenals welke instellingen wel of niet een programmatisch aanpak hebben en welke bijdragen
men levert aan de transitiedoelen.

3. NZa maakt inzichtelijk welke vormen in financiering en contractering een impuls geven
aan de instellingen en in welke mate contractanten deze modellen daadwerkelijk hanteren.

4. VWS inventariseert systematisch of en zo ja welke systeembelemmeringen de transitie
in de weg staan, wijzigt deze waar mogelijk en rapporteert hierover aan de kamer.

5. IGJ, NZa en ACM verrijken als publieke toezichthouders hun toezicht met passende zorg
en de publieke doelen van de zorgtransitie.

6. De politiek geeft democratische sturing aan de transitie. Daartoe ontvangt de Kamer
periodieke rapportages over passende zorg, passende contractering en systeembelemmeringen.

De leden van de NSC-fractie vragen de Minister hoe zij uitvoering gaat geven aan deze
belangrijke adviezen over passende zorg.

Vragen en opmerkingen van de leden van de D66-fractie

De leden van de D66-fractie hebben met interesse kennisgenomen van de rapporten over
de transformatie passende zorg medisch specialistische bedrijven. De discussie over
het in loondienst gaan van medisch specialisten speelt geruime tijd en deze onderzoeken
dragen bij aan het in kaart brengen van de gevolgen en de opbrengsten en nadelen daarvan.
Zoals ook de monitor van de NZa laat zien, zijn er verbeterpunten aan te brengen in
de manier waarop ziekenhuizen en Medisch Specialistische Bedrijven (msb’s) momenteel
samenwerken. De leden van de D66-fractie hebben nog enkele vragen naar aanleiding
van de rapporten en de bijbehorende kabinetsreactie.

NZa monitor

In de NZa monitor worden acht concrete verbetermaatregelen aangedragen. Kan de Minister
per maatregel aangeven in hoeverre zij actie gaat ondernemen zodat ziekenhuizen aan
de slag gaan met deze verbeteringen, zo vragen de leden van de D66-fractie? In hoeverre
is er een overzicht van in hoeverre de ziekenhuizen de voorgestelde maatregelen reeds
hebben doorgevoerd of aan het doorvoeren zijn?

Ook lezen de leden van de D66-fractie het volgende:

«Meer dan een kwart van de ziekenhuizen (28%) zegt twijfels of zelfs weinig of geen
vertrouwen te hebben in de samenwerking met msb’s die nodig is om de IZA-doelstellingen
te behalen. En dat terwijl juist nu en in de komende jaren grote veranderingen noodzakelijk
zijn. Daarnaast stelt ruim de helft (55%) van de ziekenhuizen dat msb’s een gemiddeld
tot heel erg hoog risico vormen voor de bestuurbaarheid van ziekenhuizen. Dit gebrek
aan vertrouwen en vooral het ervaren risico zijn verontrustende uitkomsten.»

De leden van de D66-fractie vinden dit gegeven zeer verontrustend en vragen de Minister
om hierop te reflecteren. In hoeverre koppelt zij een doelstelling ter verbetering
aan deze gegevens, bij een volgende monitor?

Gupta-rapport

In het Gupta-rapport wordt ook de SOIT-regeling beschreven die subsidie bood voor
het overstappen van medisch-specialisten naar een loondienstverband. De leden van
de D66-fractie willen weten in hoeverre deze subsidieregeling is geëvalueerd naar
doelmatigheid en doeltreffendheid? Wat is de afweging geweest om per 1 januari 2022
te stoppen met de regeling?

Deze leden van de D66-fractie constateren dat ongeveer twee derde van alle ziekenhuizen
een niet-transparant samenwerkingsmodel heeft. Met andere woorden, het ziekenhuis
gaat een samenwerking aan met een coöperatie of een B.V., beide rechtsvormen met eigen
rechtspersoonlijkheid. De medisch specialisten zijn via hun eigen B.V.’s ofwel lid
(coöperatie) ofwel aandeelhouder (B.V.). Volgens het Guptarapport heeft dit gevolgen
voor aansprakelijkheidsvraagstukken, de rechtspersoon is immers drager van eigen rechten
en plichten, maar ook voor transparantie, in financiële zin. Hoe wenselijk is deze
constructie, zo vragen deze leden? Zijn er instrumenten waarop ziekenhuizen kunnen
worden bewogen om deze niet-transparante samenwerkingen openbaar te maken? En is er
bijvoorbeeld bekend hoeveel winst er in 2023 is uitgekeerd door MSB’S aan aandeelhouders/leden?

De leden van de D66-fractie constateren uit het onderzoek dat de maatregel alleen
resulteert in een afname van het negatieve effect van de passende zorg casus op de
op de drijfveer een «goed inkomen». Dit is logisch, omdat de maatregel (verplicht
loondienstverband) de arbeidsrelatie verandert en daarmee met name invloed heeft op
de manier waarop de medisch specialist beloond wordt. Het loondienstverband an sich
doet niks met de zes andere drijfveren van medisch specialisten. Kunnen de leden van
de D66-fractie daarmee concluderen dat de maatregel niets verandert aan het inhoudelijke
werk van de medisch specialisten?

Het Gupta-rapport concludeert dat de maatregel in enige mate bijdraagt aan het vergroten
van de gelijkgerichtheid. Daarbij is het ook zo dat ziekenhuisbesturen meer instrumenten
hebben om te sturen op personeel in loondienst dan op vrijgevestigde specialisten,
bijvoorbeeld in de beweging richting passende zorg. Hoe wordt dit laatstgenoemde gewogen,
zo vragen de leden van de D66-fractie?

Uit het rapport kom naar voren dat er een positief effect wordt verwacht op de huidige
artsen in loondienst, omdat het zorgt voor meer gelijkheid (bijvoorbeeld door een
einde te maken aan discussies als «loondiensters willen altijd alleen tijdens kantooruren
vergaderen»). Is de Minister het met de leden van de D66-fractie eens dat hier een
hoge noodzaak voor is?

In het Gupta-rapport wordt een alternatief aangedragen, waarbij meer transparantie
over de wijze waarop het ziekenhuis medisch-specialisten vergoed de eerste stap is.
Dit komt ook overeen met de aanbevelingen uit de NZa monitor. De leden van de D66-fractie
constateren ook dat het Gupta-rapport ook concludeert dat er reeds gronden bestaan
op basis waarvan de financiële jaarcijfers openbaar zouden moeten worden gemaakt (blz 36).
Is de Minister het met de leden van de D66-fractie eens dat deze stappen reeds in
gang kunnen worden gezet en welke acties onderneemt zij daartoe? En hoe kijkt de Minister
naar de aangedragen manieren om transparantie te bevorderen en de toetsing uit te
voeren in het Gupta-rapport?

Kabinetsreactie

Uit de kabinetsreactie lijkt het beeld te ontstaan dat er vanuit het kabinet nu geen
verdere actie wordt ondernomen, tot de volgende monitor van de NZa in 2025 verschijnt.
In hoeverre klopt dit beeld, zo vragen de leden van de D66-fractie. En in hoeverre
is de Minister bereid om stappen die nu al kunnen worden gezet, zoals het transparanter
maken van de verdeelsystematiek binnen msb’s, nú al te nemen?

Vragen en opmerkingen van de leden van de BBB-fractie

De leden van de BBB-fractie hebben kennisgenomen van de Rapporten transformatie passende
zorg Medisch Specialistische Bedrijven (msb’s) De leden hebben de volgende vragen
aan de Minister.

De leden van de BBB-fractie lezen dat de Minister in de brief aangeeft dat als msb’s
binnen twee jaar onvoldoende verbetering laten zien, er mogelijk regelgeving zal worden
ingevoerd om alle medisch specialisten verplicht in loondienst te laten werken. De
Minister geeft aan dat op dit moment nog geen gedegen afweging kan worden gemaakt
over de noodzaak, geschiktheid en proportionaliteit van deze regelgeving. De vraag
is of het proportioneel is om medisch specialisten hun bedrijf af te nemen en hoe
de Minister dit zal beoordelen. Zal dit ook gelden voor huisartsen en fysiotherapeuten?

Daarnaast zijn de afspraken die zorgverzekeraars en ziekenhuizen met elkaar maken,
van invloed op de contracten tussen de mbs’s en de ziekenhuisbesturen, en dus ook
op de manier waarop mbs’s werken. De leden van de BBB-fractievragen zich af of de
overgang naar passende zorg niet alleen een uitdaging is voor mbs’s maar ook een gedeelde
uitdaging voor zorgverzekeraars, mbs’s en ziekenhuizen?

De leden van de BBB-fractie lezen ook dat de Minister in de brief vermeldt dat de
NZa het potentieel voor verbetering van mbs’s heeft geïdentificeerd en dat de NZa
controleert of de geconstateerde verbeterpunten worden gerealiseerd. Het verbeterpotentieel
wordt door de NZa concreet gemaakt door middel van een percentage dat is gebaseerd
op de perspectieven van de raden van bestuur. De leden van de BBB-fractie vragen zich
af hoe de Minister op basis van de perceptie van de raden van bestuur specifiek en
meetbaar kan bepalen of deze verbetermogelijkheden in de praktijk worden gerealiseerd.
Hoeveel verbetering verwacht de Minister dat msb’s en de raden van bestuur van ziekenhuizen
laten zien?

Verder lezen de leden van de BBB-fractie in het Gupta-rapport dat de gevolgen van
een verplichting tot loondienst niet zo groot zijn, maar dat er wel ernstige consequenties
aan verbonden zijn. Ook staat er in de brief aan de Kamer dat een verplichting tot
loondienst ingrijpende gevolgen heeft. Wat zijn de consequenties en de maatschappelijke
en juridische gevolgen van een verplichting tot loondienst?

Daarnaast geeft het Gupta-rapport aan dat er geen openbaar onderzoek is dat de productiviteit
van medisch specialisten in loondienst vergelijkt met die van vrijgevestigde medisch
specialisten. In Zweden leidde de verplichting tot loondienst in 1970 tot een aanzienlijke
en ongewenste daling van de productie, wat resulteerde in langere wachtlijsten. Het
AKD-onderzoek2 (blz 27), dat in opdracht van de Kamer is uitgevoerd, schat in dat
de verplichting tot loondienst leidt tot een productieverlies van 30%, gebaseerd op
gesprekken met ziekenhuisbestuurders die ervaring hebben met de overgang van vrije
vestiging naar dienstverband. Hoe beoordeelt de Minister een dergelijk ongewenst effect,
gezien de huidige personeelstekorten en de druk op zorgprofessionals?

Ook heeft het CPB berekend dat de verplichting om alle artsen in loondienst te nemen
aanvankelijk € 2 miljard kost vanwege het afkopen van goodwill. Deloitte stelt in
een rapport3 dat de eenmalige compensatiekosten voor afkoop tussen de 2,5 en bijna
4 miljard bedragen, en dat de structurele opbrengst lager is dan door het CPB is berekend.
Deloitte stelt dat het CPB in het rapport «Zorgkeuzes in kaart» niet alle relevante
factoren heeft meegenomen in de berekening van het budgettaire effect, en dat sommige
bronnen die het CPB heeft gebruikt niet in de juiste context zijn geplaatst of verouderd
zijn. Hoe groot acht de Minister de kans dat de verplichting tot loondienst de belastingbetaler
meer gaat kosten dan door het CPB is berekend, zowel financieel als maatschappelijk?
Zou dit geld niet beter geïnvesteerd kunnen worden in het aantrekken van nieuw personeel
in plaats van vast te houden aan het idee om alle artsen in loondienst te krijgen?

Verder blijkt uit de enquête van de NZa dat 93% van de medisch specialistische bedrijven
en 84,9% van de ziekenhuizen veel vertrouwen hebben in de onderlinge samenwerking.
Hoe reageert de Minister op de positieve resultaten die uit de enquête van de NZa
naar voren komen met betrekking tot de samenwerking tussen Medisch Specialistische
Bedrijven en ziekenhuizen? In hoeverre vindt de Minister dat deze samenwerking nog
verbeterd moet worden?

Tot slot zijn de leden van de BBB-fractie geschrokken van de voortdurende focus van
de Minister om te streven naar een situatie waarin alle medisch specialisten in loondienst
zijn. De leden van de BBBfractie vragen de Minister in plaats daarvan meer aandacht
te besteden aan inspraak van medisch specialisten en verpleegkundigen die momenteel
in loondienst zijn. De medisch specialisten die ervoor hebben gekozen om uit loondienst
te gaan, hebben dit namelijk niet puur om financiële redenen gedaan, maar juist om
meer inspraak te hebben. Daarom pleiten de leden van de BBB-fractie er voor dat zorgpersoneel
in loondienst meer zeggenschap, controle en prioriteit krijgt als het gaat om roosters
en werktijden. De leden van de BBB-fractie roepen de Minister op om zich hierop te
richten in plaats van vast te houden aan haar focus op het streven naar elke medisch
specialist in loondienst.

Daarnaast zijn de leden van de BBB-fractie van mening dat de Minister de plank misslaat
door msb’s neer te zetten als belemmering voor de overgang naar passende zorg vanwege
(financiële) belangen. Al het zorgpersoneel, ongeacht of ze wel of niet in loondienst
zijn, zijn geweldige professionals. Ze hebben allemaal jarenlang gestudeerd voor hun
passie en zetten zich dag in dag uit in voor de beste zorg voor de patiënt. Het is
volgens de leden van de BBB-fractie niet netjes om medisch specialisten die niet in
loondienst zijn weg te zetten als specialisten die alleen maar gericht zijn op geld
verdienen. Uit cijfers van het CBS blijkt dat er weinig verschil is tussen het inkomen
van vrijgevestigde medisch specialisten en medisch specialisten in loondienst. Het
extra inkomen dat zij hebben, komt grotendeels doordat zij meer uren werken dan medisch
specialisten in loondienst. Vindt de Minister het niet wat kort door de bocht om vrijgevestigde
medisch specialisten zo weg te zetten?

Vragen en opmerkingen van de leden van de CDA-fractie

De leden van de CDA-fractie hebben kennisgenomen van de brief en de rapporten. Deze
leden zijn van mening dat medisch specialisten in loondienst zouden moeten komen en
dat de transformatie naar passende zorg hierdoor niet belemmerd mag worden.

De leden van de CDA-fractie lezen dat het op dit moment volgens de Minister nog niet
mogelijk is om een gedegen afweging te maken in het kader van de noodzaak, geschiktheid
en proportionaliteit van regelgeving van een maatregel om alle medisch specialisten
in loondienst te brengen. Deze leden vragen hoe de Minister wel werk maakt van deze
afweging, mocht haar inzet om gesprekken te voeren over vrijwillige collectieve overstap
naar loondienst te weinig opleveren.

De leden van de CDA-fractie vragen of de Minister ook in gesprek wil gaan met de Staatssecretaris
van Financiën over de fiscale aspecten rondom de positie van medisch specialisten
en de vraag of samenwerking van medisch specialisten als ondernemer met name is ingegeven
door fiscale prikkels en zo ja hoe ervoor gezorgd kan worden dat de transformatie
naar passende zorg niet meer ten koste gaat van deze prikkels.

II. Reactie van de Minister

Vragen en opmerkingen van de leden van de PVV-fractie

Toenmalig Minister voor Medische Zorg heeft de Kamer op 14 maart 2024 per brief geïnformeerd
over de verschillende rapporten over passende zorg in relatie tot medische specialistische
bedrijven (msb’s). De verschenen rapporten hebben waardevolle informatie opgeleverd,
maar het is nu nog niet mogelijk om een gedegen afweging te maken in het kader van
de noodzaak, geschiktheid en proportionaliteit van regelgeving. Daarom wordt vervolgonderzoek
uitgevoerd om daarmee inzicht te krijgen of er voldoende noodzaak, geschiktheid en
proportionaliteit is om regelgeving in te stellen om loondienst te verplichten. Het
vervolgonderzoek bestaat uit:

− Verkenning collectief overstappen bij ziekenhuisbesturen en vakgroepen. Onder ziekenhuizen
en vakgroepen wordt verkend wat er nodig is om hen te motiveren om binnen hun ziekenhuis
collectief de overstap te maken naar loondienst.

− Verkenning met de Belastingdienst over de aanbeveling van de Nederlandse Zorgautoriteit
(NZa) om duidelijkheid te verkrijgen over de rol van het fiscaal ondernemerschap bij
de samenwerking tussen ziekenhuis en msb’s.

− Monitor van de NZa die verwacht wordt in 2025. De NZa monitort gedurende twee jaar
de financiële prikkels binnen een msb, alsmede de positie van de msb’s in relatie
tot de bestuurbaarheid van ziekenhuizen te volgen. De genoemde monitor is het startpunt
en brengt het verbeterpotentieel in kaart. De volgende monitor in 2025 moet inzicht
geven in hoeverre dit verbeterpotentieel is gerealiseerd.

Ik zie de maatregel om loondienst te verplichten in het licht van een betere bestuurbaarheid
van het ziekenhuis en als relevant in het streven van het kabinet dat meer ziekenhuizen
samenwerken en dat streekziekenhuizen in zo volwaardig mogelijke vorm behouden blijven.

Op basis van de resultaten van de genoemde onderzoeken ga ik bekijken of er voldoende
aanleiding is om regelgeving in te voeren. Ik zal uw Kamer voor het einde van het
jaar informeren over de uitkomsten van de twee genoemde verkenningen.

De verschenen rapporten hebben waardevolle informatie opgeleverd, maar het is nu nog
niet mogelijk om een gedegen afweging te maken in het kader van de noodzaak, geschiktheid
en proportionaliteit van regelgeving. Deze afweging is wel nodig omdat de maatregel
om alle medisch specialisten in loondienst te brengen ingrijpende gevolgen heeft en
getoetst moet worden aan het Eerste Protocol bij het Europees Verdrag tot bescherming
van de rechten van de mens en de fundamentele vrijheden (EVRM) en het Verdrag betreffende
de werking van de Europese Unie (VWEU). Alle aspecten zullen worden meegewogen in
de uiteindelijke beslissing voor de maatregel om loondienst te verplichten. Voor een
gedegen juridische onderbouwing van deze maatregel is het o.a. van belang dat er geen
alternatieve maatregelen denkbaar zijn die even effectief zijn om passende zorg te
realiseren.

Als we de resultaten van de ingezette verkenningen hebben ontvangen en de monitor
van de NZa die in 2025 opgeleverd wordt, zal ik zoals aangegeven, bekijken of het
noodzakelijk, geschikt en proportioneel is om regelgeving in te stellen om loondienst
te verplichten.

Ik heb de NZa gevraagd om monitoring uit te voeren en daarbij gedurende twee jaar
de financiële prikkels binnen een msb, alsmede de positie van de msb’s in relatie
tot de bestuurbaarheid van ziekenhuizen te volgen. De genoemde monitor is het startpunt
en brengt het verbeterpotentieel in kaart. De volgende monitor moet inzicht geven
in hoeverre dit verbeterpotentieel is gerealiseerd.

De NZa heeft op basis van een onderzoek naar bestuurbaarheid van ziekenhuizen en financiële
prikkels binnen msb’s het verbeterpotentieel van msb’s in kaart gebracht. Voor dit
onderzoek heeft de NZa gebruik gemaakt van: enquêtes, invulformats, interviews en
literatuurstudie. De NZa heeft zowel de ziekenhuisbesturen als de msb’s meegenomen
in haar onderzoek om zo een compleet mogelijk beeld te krijgen van het verbeterpotentieel
van msb’s. De antwoorden op de enquêtes en invulformats van de msb’s zijn in de rapportage
van de NZa dan ook meegenomen. Zowel de antwoorden van de raden van bestuur van de
ziekenhuizen als die van de msb’s worden weergegeven in de monitor.

De NZa heeft er bewust voor gekozen om onderscheid te maken in de weging van de antwoorden.
Juist omdat het onderzoek gericht is op het verbeterpotentieel van msb’s, is het te
verantwoorden dat de NZa aan haar bevindingen minder gewicht heeft toegekend aan de
antwoorden van de msb’s. Wanneer aan msb’s zelf wordt gevraagd om aan te geven wat
er bij hen niet goed gaat of voor verbetering vatbaar is, dan is dat in zekere zin
vergelijkbaar met een slager die gevraagd wordt zijn eigen vlees te keuren. De neiging
om het eigen vlees matig tot slecht te beoordelen, zal van nature gering zijn. Msb’s
vormen hierop geen uitzondering. Daarnaast wordt in de rapportage van NZa steeds duidelijk
weergegeven wanneer het gaat om een mening of overtuiging en wanneer iets als feit
wordt gepresenteerd.

Ik vertrouw erop dat de NZa hierin een zorgvuldig proces heeft doorlopen.

De NZa start dit najaar met het vervolgonderzoek. Daarom kan op dit moment nog niets
gezegd worden op welke wijze de NZa het verbeterpotentieel zal monitoren.

Ik ben het met de fractieleden van PVV eens dat zulke gevolgen onwenselijk zijn. In
het Gupta rapport wordt ingegaan op het neveneffect dat artsen naar het buitenland
vertrekken of een zelfstandige kliniek starten. Zowel het verplaatsen van de praktijk
naar het buitenland als het starten van een solopraktijk heeft veel voeten in de aarde.
Zo is het nodig een locatie te vinden, verwijzers en patiënten te informeren, afspraken
te maken met zorgverzekeraars, etc. Bij voorbaat is dit daarom geen aantrekkelijk
vooruitzicht voor een medisch specialist die nu naar eigen tevredenheid in het ziekenhuis
werkt.

Op dit moment verken ik onder vrijgevestigde medisch specialisten of zij mogelijk
te motiveren zijn om binnen hun ziekenhuis collectief de overstap te maken naar loondienst.

In het Integraal Zorgakkoord (IZA) hebben de verschillende zorg- en welzijnspartijen,
waaronder de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), Federatie Medisch Specialisten
(FMS) en Zorgverzekeraars Nederland (ZN) afspraken gemaakt om te komen tot passende
zorg. Met het IZA is een brede beweging ingezet naar passende zorg, naar samenwerking
in de regio en naar een focus op gezondheid in plaats van ziekte. Het komen tot passende
zorg vraagt betrokkenheid en actie van alle partijen. Als het gaat om msb’s hebben
de NVZ en FMS in het IZA afgesproken gezamenlijk te werken aan een handreiking «Gelijkgerichtheid»
om zo msb’s en ziekenhuizen concrete handvatten te bieden om in de praktijk gelijkgerichter
te kunnen samenwerken.

Net als van alle deelnemers van het IZA, verwacht ik van ziekenhuisbesturen en medisch
specialisten dat zij zich maximaal inzetten om de IZA-doelstellingen te behalen en
passende zorg te ondersteunen. In het IZA staat dat zorgaanbieders, zowel onderling
als intern, gelijkgericht moeten werken aan de beoogde transitie naar passende zorg.
In het kader van deze transitie is het belangrijk dat de (financiële) afspraken in
lijn liggen met de gezamenlijke visie en strategie en gelijkgericht zijn. Een aanvullende
rol van zorgverzekeraars om te komen tot passende zorg, is dat zij in hun contracten
met ziekenhuizen afspraken maken over de gelijkgerichte doorvertaling van contractafspraken
naar msb’s. Uit de monitor van de NZa volgt dat er verbeterpotentieel is voor de msb’s
en hun vakgroepen om hun financiële afspraken gelijkgericht te laten zijn met de financiële
afspraken die ziekenhuizen en zorgverzekeraars met elkaar maken. Zo is er bijvoorbeeld
concreet verbeterpotentieel voor msb’s waar het gaat om een gelijkgerichte doorvertaling
van de afspraken die het ziekenhuis met het msb maakt.

Goede zorg moet toegankelijk zijn voor iedereen die haar nodig heeft, nu en in de
toekomst. De maatregel om medisch specialisten in loondienst te brengen is geen doel
op zich. In het Gupta rapport wordt ingegaan op het neveneffect dat artsen naar het
buitenland vertrekken of een zelfstandige kliniek starten. Zoals ik al eerder heb
aangegeven, heeft zowel het verplaatsen van de praktijk naar het buitenland als het
starten van een solopraktijk veel voeten in de aarde. Bij voorbaat is dit daarom geen
aantrekkelijk vooruitzicht voor een medisch specialist die nu naar eigen tevredenheid
in het ziekenhuis werkt.

Alle aspecten, en daarmee ook dat er behoefte is aan vertrouwen en ondersteuning bij
de medisch specialisten, zullen worden meegewogen in de uiteindelijke beslissing voor
de maatregel.

Vragen en opmerkingen van de leden van de GroenLinks-PvdA-fractie

De leden van de GroenLinks-PvdA-fractie lezen dat de Minister wel dit punt benoemd
in haar brief, maar daar verder niet op ingaat. Kan de Minister toelichten hoe zij
verwacht passende zorg te kunnen bereiken in de ziekenhuizen met msb’s en hoe de besparingen
uit het IZA behaald zullen worden.

Daarnaast laat de NZa in haar monitor zien waar – in lijn met de afspraken in het
IZA – de verbetermogelijkheden zitten voor msb’s (en ziekenhuizen) en heeft hiervoor
acht concrete verbeterpunten aangedragen. Uitvoering geven aan de acht verbeterpunten
uit de NZa monitor heeft volgens de NZa een gunstig effect op de bestuurbaarheid van
ziekenhuizen en financiële gelijkgerichtheid tussen ziekenhuizen en msb’s en realisatie
is volgens de NZa dan ook noodzakelijk om de transitie naar passende zorg succesvol
te kunnen realiseren. Ik ga ervan uit dat partijen deze verbeterpunten oppakken. In
de vervolgmonitor onderzoekt de NZa of de verbeterpunten zijn opgevolgd.

De besparingen uit het IZA worden gerealiseerd door het totaalpakket aan maatregelen
die partijen in het IZA met elkaar hebben afgesproken. De afspraken over passende
zorg en genoemde verbetermogelijkheden voor msb’s zijn een onderdeel van dat totaalpakket.

Over de monitor zelf hebben de leden van de GroenLinks-PvdA-fractie ook nog een aantal
vragen. De NZa trekt een aantal harde conclusies, namelijk dat:

1. een kwart van de ziekenhuisbestuurders weinig of geen vertrouwen heeft in de samenwerking
met de msb’s

2. ruim de helft van de ziekenhuizen de msb’s een gemiddeld tot hoog risico vormen voor
de bestuurbaarheid

3. 30% van de ziekenhuizen geen gezamenlijke meerjarenstrategie heeft vast gelegd

4. 35% van de msb’s geen oog hebben voor het ziekenhuisbelang of algemeen belang

5. 48% van de ziekenhuizen vind dat msb’s matig tot onvoldoende transparant zijn

6. 29% van de ziekenhuizen nog met meerdere msb’s moeten samenwerken

7. 18% van de msb’s financiële afspraken hebben met sterke Productieprikkels

In de «Monitor verbeterpotentieel msb’s» heeft de NZa zich uitsluitend gericht op
het verbeterpotentieel van de msb’s en daarmee op de vrijgevestigde medisch specialisten.
Een vergelijking tussen medisch specialisten in loondienst en vrijgevestigde medisch
specialisten was geen onderdeel van de monitor, omdat het ook geen onderdeel vormde
van de opdracht aan de NZa. Het is daarom niet mogelijk om op basis van deze monitor
een vergelijking te maken tussen ziekenhuizen met en zonder msb’s. Voor de monitor
heeft de NZa wel gesproken met de bestuurders van vier van de vijf algemene ziekenhuizen
waarbij (vrijwel) alle medisch specialisten in loondienst van het ziekenhuis zijn.
Deze bestuurders hebben unaniem aangegeven het volledige loondienstmodel om uiteenlopende
redenen te prefereren boven de mengvorm van artsen in loondienst en vrijgevestigde
artsen.1

De NZa laat in haar monitor zien waar – in lijn met de afspraken in het IZA – de verbetermogelijkheden
zitten voor msb’s (en ziekenhuizen) en heeft acht concrete verbeterpunten aangedragen.
Het is aan het veld zelf om hiermee aan de slag te gaan. Net als van alle deelnemers
van het IZA, verwacht ik van ziekenhuisbesturen, msb’s en medisch specialisten dat
zij zich maximaal inzetten om de IZA-doelstellingen te behalen en passende zorg te
ondersteunen.

Aanvullend verken ik samen met de Belastingdienst in hoeverre het fiscaal ondernemerschap
een belemmering is voor een gelijkgerichte samenwerking tussen ziekenhuizen en msb’s,
die noodzakelijk is om de transitie naar passende zorg succesvol te kunnen maken.

Professionele autonomie gaat over de invloed die zorgverleners kunnen uitoefenen op
hun werk en het organiseren hiervan. Dit draagt bij aan meer werkplezier. De aankomende
periode zet het kabinet in op het verbeteren van de situatie op de arbeidsmarkt in
de zorg, door onder andere het vakmanschap en werkplezier te vergroten. We werken
voor het einde van het jaar een leidraad vakmanschap en werkplezier uit, geïnspireerd
op de aanpak van een aantal voorlopers in de zorg en welzijn. Het kabinet heeft hiermee
als doel dat mensen graag blijven werken in zorg en welzijn. In deze leidraad gaan
we ook in op het aantrekkelijker maken van werken in zorg en welzijn door meer autonomie
en vertrouwen.

Het onderzoek van Gupta laat zien dat het realiseren van passende zorg mogelijk belemmerd
wordt door financiële belangen. Dit is waardevolle informatie voor de afweging van
een maatregel, maar het is op dit moment nog niet mogelijk een gedegen afweging te
maken in het kader van de noodzaak, geschiktheid en proportionaliteit van regelgeving.
Deze afweging is wel nodig omdat de maatregel om alle medisch specialisten in loondienst
te brengen ingrijpende gevolgen heeft en getoetst moet worden aan het Eerste Protocol
bij het Europees Verdrag tot bescherming van de rechten van de mens en de fundamentele
vrijheden (EVRM) en het Verdrag betreffende de werking van de Europese Unie (VWEU).
Het is nog niet bekend hoe een eventuele maatregel eruit komt te zien. Er zijn uiteenlopende
manieren om te bewerkstelligen dat dat medisch specialisten de gewenste beweging naar
passende zorg maximaal ondersteunen en versterken.

Voor een gedegen juridische onderbouwing van een maatregel is verder van belang dat
er geen alternatieve maatregelen denkbaar zijn die even effectief zijn om passende
zorg te realiseren. Voor wat betreft die vrijwillige overstap ga ik verkennen onder
ziekenhuisbesturen en hun vakgroepen wat er nodig is om hen te motiveren om binnen
hun ziekenhuis collectief de overstap te maken naar loondienst. Uiteindelijk willen
we dat zowel de zorg als de medisch specialisten gebaat zijn bij de transitie naar
passende zorg. Werken in loondienst zal meer voordelen moeten hebben dan werken in
vrije vestiging om dit te bewerkstelligen. Mijn inzet is erop gericht de verkenningen
dit najaar te hebben afgerond.

Voor wat betreft fiscaliteit ga ik samen met de Belastingdienst met de aanbeveling
van de NZa aan de slag om duidelijkheid te verkrijgen over de rol van het fiscaal
ondernemerschap bij de samenwerking tussen ziekenhuis en msb’s. Msb’s lopen mogelijk
een risico hun positie van zelfstandige fiscale entiteit te verliezen. Of dat een
reëel risico is, hangt in belangrijke mate af van hoe de Belastingdienst de msb’s
die de verbeterpunten in de praktijk hebben gebracht gaat toetsen op het wel/niet
bestaan van zelfstandig fiscaal ondernemerschap. Echter, fiscale motieven zouden geen
belemmering mogen vormen om de beoogde verbeterpunten te realiseren. Ik vraag hierbij
aandacht voor de noodzaak die er is dat msb’s hun eigen financiële transparantie vergroten,
zoals gesteld als verbeterpunt door de NZa.

Ik zal uw Kamer voor het einde van het jaar informeren over de uitkomsten van de twee
genoemde verkenningen.

Vragen en opmerkingen van de leden van de VVD-fractie

De leden van de VVD-fractie hebben met interesse kennisgenomen van de rapporten en
de reactie van de Minister. Zij hebben hierbij nog enkele vragen.

De NZa start dit najaar met het vervolgonderzoek. Ik kan op dit moment nog niet zeggen
op welke wijze de NZa het verbeterpotentieel zal monitoren.

Ik ga ervan uit dat het vervolgonderzoek van de NZa mij voldoende handvatten biedt
om uitspraken te kunnen doen of de msb’s op de geconstateerde verbeterpunten voldoende
verbetering hebben laten zien.

Naleving van wetgeving wordt bevorderd door het stellen van heldere normen en – waar
dat echt nodig is- passende en afgebakende uitzonderingsgronden. Wetgeving wordt intensief
getoetst door de Raad van State op onder andere heldere normstelling. Daarmee is geborgd
dat de betrokken wetgeving niet in toenemende mate van uitzonderingen zal worden voorzien.

In het rapport van de NZa lezen de leden van de VVD-fractie dat meer dan een kwart
van de ziekenhuizen aangeeft twijfels, weinig of geen vertrouwen te hebben in de samenwerking
met medisch-specialistische bedrijven. Dit baart de leden zorgen aangezien de transformatie
valt of staat met samenwerking. Hoe interpreteert de Minister deze constateringen
van de NZa? Hoe beoordeelt zij dit? Welke stappen worden gezet om samenwerking te
verbeteren en te bevorderen?

Uit de resultaten van de monitor van de NZa komt naar voren dat een grote meerderheid
van zowel de msb’s (93,0%) als de ziekenhuizen (84,9%) veel vertrouwen heeft in de
onderlinge samenwerking. Van de ziekenhuizen vindt 88,4% de samenwerking met msb’s
namelijk voldoende tot (zeer) goed. Echter, meer dan een kwart van de ziekenhuizen
(28%) zegt twijfels of zelfs weinig of geen vertrouwen te hebben in de samenwerking
met msb’s die nodig is om de IZA-doelstellingen te behalen. Om samen met ziekenhuizen
de IZA-doelstellingen te halen, zullen msb’s én ziekenhuizen bereid moeten zijn flinke
veranderingen door te voeren en de samenwerking met het ziekenhuis op diverse onderdelen
te verbeteren. Overigens concludeert de NZa in haar monitor ook dat een grote meerderheid
van de ziekenhuizen de samenwerking met msb’s op andere onderdelen namelijk voldoende
tot (zeer) goed vindt.

De NZa laat in haar monitor zien waar – in lijn met de afspraken in het IZA – de verbetermogelijkheden
zitten voor msb’s (en ziekenhuizen) en draagt hiervoor acht concrete verbeterpunten
aan. Uitvoering geven aan de acht verbeterpunten heeft volgens de NZa een gunstig
effect op de bestuurbaarheid van ziekenhuizen en financiële gelijkgerichtheid tussen
ziekenhuizen en msb’s en realisatie is volgens de NZa dan ook noodzakelijk om de transitie
naar passende zorg succesvol te kunnen realiseren. In de vervolgmonitor onderzoekt
de NZa of de verbeterpunten zijn opgevolgd. Daarnaast zijn de FMS en de NVZ op dit
moment bezig met de afronding van hun gezamenlijke «Handreiking gelijkgerichtheid».

Ik verwacht van de ziekenhuisbesturen, msb’s en medisch specialisten dat zij zich
maximaal inzetten om de verbeterpunten uit de NZa monitor op te volgen en de IZA-doelstellingen
te behalen.

De Minister schrijft over het voornemen om vast te leggen dat besturen van zorgaanbieders
een grotere rol krijgen bij het aangaan van financiële relaties tussen zorgprofessionals
en medische bedrijven. De leden van de VVD-fractie begrijpen dit voornemen. Hoe verhoudt
het voornemen van de Minister zich tegenover de conclusie van Gupta dat het niet waarschijnlijk
is dat vrijgevestigd medisch specialisten als groep intrinsiek gemotiveerd zijn om
zich actief in te zetten om de door het ziekenhuisbestuur gewenste veranderingen richting
passende zorg te bewerkstelligen? En op welke wijze wil zij deze twee enkrichtingen
met elkaar verbinden? Welke stappen zet zij daartoe?

Voor wat betreft het formuleren van een wettelijke grondslag voor het Transparantieregister
Zorg (TRZ) en het beleggen van een rol bij het bestuur bij financiële relaties tussen
de zorgprofessional en de industrie, merk ik op dat het zorgveld zich aangesproken
voelt door de constateringen die zijn gedaan door zowel de IGJ. De gesprekken over
met het veld verliepen dan ook constructief en zijn aanleiding geweest tot het formuleren
van een strakkere gedragsnorm vanuit het zorgveld zelf (Handreiking governance financiële
relaties zorgprofessionals en industrie). De wetgeving zal in afstemming met het zorgveld
worden geformuleerd. Ik zie in deze zin een verbinding tussen de twee denkrichtingen
dat de strakkere gedragsnorm kan voorkomen dat een msb financiële relaties aangaat
die niet stroken met de richting die het ziekenhuisbestuur op wil. Met andere woorden
het geeft het ziekenhuisbestuur meer handvatten op de relaties die msb’s aan (willen)
gaan.

In het rapport van Gupta worden ook maatregelen geschetst om de beweging naar passende
zorg te bevorderen. Hierbij moet gedacht worden aan aanpassingen in de beloningsstructuur
en transparantie hierover, co- bestuur, de angst voor een verplichting naar loondienst
of passende zorg en leiderschap om de beweging naar passende zorg te bewerkstelligen.
Meer specifiek zou volgens Gupta een maatregel op financiële transparantie een alternatief
zijn omdat op dit moment niet inzichtelijk is hoe groot het financiële effect van
passende zorg op het inkomen van de vrijgevestigd specialist is. De verdeelmodellen
van msb’s zijn namelijk niet openbaar en niet inzichtelijk voor het ziekenhuisbestuur,
zorgverzekeraars of toezichthouders. Ook is de hoogte van het inkomen van medisch
specialisten in een msb niet eenvoudig vast te stellen. Ook uit de NZa monitor volgt
dat de financiële transparantie die door msb’s wordt geboden tot op heden onvoldoende
is. De aanbevelingen van de NZa zijn er dan ook op gericht om dit te verbeteren. Ik
vind het van groot belang dat dit gebeurt. Een eerste stap hierin is dat de msb’s
met ingang van het boekjaar 2024 verplicht zijn om de jaarrekening openbaar te maken.

De transformatie naar passende zorg mag niet belemmerd worden door de (financiële)
belangen van medisch specialisten in een msb. In dat licht zijn er met de afspraken
in het IZA, de monitor van de NZa en de onderzoeken van Gupta belangrijke stappen
gezet. Zoals ik al eerder heb aangeven verwacht ik van ziekenhuisbesturen en medisch
specialisten dat zij zich maximaal inzetten om de IZA-doelstellingen te behalen en
passende zorg te ondersteunen. Ik kijk daarom met belangstelling uit naar de uitkomsten
van de tweede monitor van de NZa. Ik zal uw Kamer voor het einde van het jaar informeren
over de uitkomsten van de twee genoemde verkenningen. In 2025 ontvangt u de volgende
NZa monitor.

Onder ziekenhuizen en vakgroepen wordt verkend wat er nodig is om hen te motiveren
om binnen hun ziekenhuis collectief de overstap te maken naar loondienst. In de verkenning
zal onder andere aan de orde komen of zij bereid zijn om als collectief de overstap
te maken naar loondienst en wat hen kan motiveren deze overstap te maken.

Het onderzoek van Gupta laat zien dat een effectieve vrijwillige subsidieregeling
gepaard moet gaan met condities die het bestuur van zorgaanbieders voldoende prikkelen
om het interne debat over overstap naar loondienst te openen of het dient gepaard
te gaan met condities die de vrijgevestigde vakgroepen motiveren om in z’n geheel
naar loondienst over te stappen. Gupta heeft daarbij aangegeven dat met name naar
het ziekenhuisbestuur gekeken moet worden vanuit oogpunt herstructurering van de organisatie.
Het gaat daarmee nadrukkelijk om een collectieve overstap van alle medisch specialisten.

Ik wacht van de ziekenhuisbesturen en medisch specialisten dat zij zich maximaal inzetten
om de verbeterpunten uit de NZa monitor op te volgen en de IZA-doelstellingen te behalen.
In de vervolgmonitor onderzoekt de NZa of de verbeterpunten zijn opgevolgd.

In het onderzoek van Gupta wordt aangegeven dat er geen openbaar onderzoek is dat
de productiviteit van medisch specialisten in loondienst vergelijkt met die van de
vrijgevestigde medisch specialisten. Op dit moment zijn er geen landelijke normen
voor productiviteit of openbare vergelijkingen van productiviteit van hetzelfde specialisme
tussen ziekenhuizen beschikbaar.

Op dit moment is nog niet mogelijk een gedegen afweging te maken in het kader van
de noodzaak, geschiktheid en proportionaliteit van regelgeving. Daarom is het noodzakelijk
dat ik de genoemde alternatieven uit het onderzoek van Gupta en de monitor van de
NZa afwacht. Deze afweging is wel nodig omdat de maatregel om alle medisch specialisten
in loondienst te brengen ingrijpende gevolgen heeft en getoetst moet worden aan het
Eerste Protocol bij het Europees Verdrag tot bescherming van de rechten van de mens
en de fundamentele vrijheden (EVRM) en het Verdrag betreffende de werking van de Europese
Unie (VWEU). Voor een gedegen juridische onderbouwing van een maatregel is het verder
van belang dat er geen alternatieve maatregelen denkbaar zijn die even effectief zijn
om passende zorg te realiseren. Met het oog hierop zijn de afspraken in het IZA rondom
gelijkgerichte samenwerking en de benoeming van de speciaal gezant passende zorg die
namens VWS de beweging naar passende zorg stimuleert van belang.

De Minister onderstreept de noodzaak dat Medisch Specialistische Bedrijven (msb’s)
hun eigen financiële transparantie vergroten. Welke vervolgstappen is de Minister
voornemens hier op te zetten?

Eerder gaf de Minister op vragen van de leden van de VVD-fractie1 aan dat zij voor
de verkenning bereid is in gesprek te gaan met vertegenwoordigers van de physcian
assistants en verpleegkundig specialisten. Dit stemt de leden van de VVD-fractie positief
en zij zouden graag zien dat er ook wordt ingezet op het verbeteren van de samenwerking
tussen artsen, medisch-specialisten en verpleegkundigen op de werkvloer. In hoeverre
is dit onderdeel van de transformatie naar passende zorg? Welke concrete actieplannen
zijn daarvoor al gemaakt?

En welke is de Minister bereid om in gang te zetten?

De NZa heeft twee verbeterpunten op het gebied van de financiële transparantie opgenomen.
Ik verwacht van msb’s (met de ziekenhuizen) dat zij zich inzetten om de verbeterpunten
van de NZa te realiseren. Ik ga hierover geen aanvullende afspraken maken met de msb’s,
het is aan het veld zelf om hierover met elkaar afspraken te maken, zoals zij ook
in het IZA hebben vastgelegd.

In het IZA hebben de verschillende zorg- en welzijnspartijen afspraken gemaakt om
te komen tot passende zorg. Met het IZA is een brede beweging ingezet naar passende
zorg, naar samenwerking in de regio en naar een focus op gezondheid in plaats van
ziekte. Het komen tot passende zorg vraagt betrokkenheid en actie van alle partijen.
Als het gaat om het bereiken van passende zorg in ziekenhuizen met msb’s, kan onder
andere worden gedacht aan de IZA-afspraken op het terrein van ZorgEvaluatie & Gepast
Gebruik (ZE&GG) voor de medisch specialistische zorg, uitkomstgerichte zorg en samen
beslissen, passende zorgpraktijken, digitale zorg en gegevensuitwisseling, maar ook
aan de Coalitie Leefstijl in de Zorg. Als het gaat om msb’s hebben de NVZ en FMS in
het IZA afgesproken gezamenlijk te werken aan een handreiking «Gelijkgerichtheid».
Het gesprek met de vertegenwoordigers van physian assistents en verpleegkundig specialisten
heeft nog niet plaatsgevonden. In het komende najaar zullen er opnieuw gesprekken
met het zorgveld plaatsvinden, waarbij we aandacht zullen hebben voor deze eerdere
toezegging.

Vragen en opmerkingen van de leden van de NSC-fractie

De leden van de NSC-fractie hebben met interesse de brief van de Minister en de rapporten
over Medisch Specialistische Bedrijven (msb’s) gelezen en hebben daarover een aantal
vragen.

Van de ziekenhuisbesturen en medisch specialisten verwacht ik dat zij zich maximaal
inzetten om de verbeterpunten uit de NZa monitor op te volgen, de IZA-doelstellingen
te behalen en passende zorg te ondersteunen. In de vervolgmonitor onderzoekt de NZa
of de verbeterpunten zijn opgevolgd.

De NZa heeft twee verbeterpunten op het gebied van de financiële transparantie opgenomen.
Ik verwacht van msb’s (met de ziekenhuizen) dat zij zich inzetten om de verbeterpunten
van de NZa te realiseren. Het is aan het veld zelf om hierover met elkaar afspraken
te maken, zoals zij ook in het IZA hebben vastgelegd.

In 2025 komen de resultaten van de vervolgmonitor van de NZa beschikbaar waaruit zal
blijken in hoeverre het verbeterpotentieel is gerealiseerd.

De monitor van de NZa geeft de stand van zaken weer bij msb’s en ziekenhuizen op de
thema’s «bestuurbaarheid van ziekenhuizen» en «financiële prikkels bij msb’s». De
NZa laat in haar monitor zien waar – in lijn met de afspraken in het IZA – de verbetermogelijkheden
zitten voor msb’s (en ziekenhuizen) en formuleert hiervoor acht concrete verbeterpunten.
Uitvoering geven aan de acht verbeterpunten heeft volgens de NZa een gunstig effect
op de bestuurbaarheid van ziekenhuizen en financiële gelijkgerichtheid tussen ziekenhuizen
en msb’s. Realisatie van de verbeterpunten is volgens de NZa noodzakelijk om de transitie
naar passende zorg succesvol te kunnen realiseren. Het is aan de msb’s en ziekenhuisbesturen
om de verbeterpunten op te volgen en in de vervolgmonitor onderzoekt de NZa of de
verbeterpunten daadwerkelijk zijn opgevolgd.

Daarnaast ga ik met de aanbevelingen van de NZa aan de slag om duidelijkheid te verkrijgen
over de rol van het fiscaal ondernemerschap bij de samenwerking tussen ziekenhuis
en msb’s. Op dit moment is het onduidelijk of de vormgeving van de samenwerking met
name is ingegeven door de fiscale positie van medisch specialisten als ondernemer.
Mocht blijken dat dit het geval is, dan zou beoordeeld kunnen worden of een objectieve
grens bestaat waarbij vastgesteld kan worden tot hoe ver de bestuurlijke en financiële
samenwerking tussen msb’s en ziekenhuizen mag gaan zonder dat die samenwerking consequenties
heeft voor de positie van medisch specialisten die fiscaal als ondernemer participeren
in het msb. Mijn inzet is er op gericht de verkenningen dit najaar te hebben afgerond.
Ik zal uw Kamer informeren over de uitkomsten.

De beroepsgroepen gaan zelf over de aanpassing van richtlijnen. Dit doen zij op basis
van kennis uit wetenschappelijk onderzoek, waaronder kennis vergaard uit het programma
ZE&GG en ZonMw programma’s.

Voor alle via ZE&GG gestarte zorgevaluaties zijn reeds met de betrokken wetenschappelijke
vereniging(en) afspraken gemaakt dat na afronding van de zorgevaluatie, de wetenschappelijke
verenigingen conform afspraak over gaan tot een aanpassing van de richtlijn, waarbij
er een heldere aanbeveling voor het veld moet zijn wat er in de praktijk moet gebeuren.
Een richtlijn kan dus, afhankelijk van de resultaten, zo aangepast worden dat bepaalde
zorg niet meer (als primaire) behandeling geleverd dient te worden.

Met het programma Kwaliteitsgelden dat ZonMw sinds 2020 in opdracht van het Ministerie
van VWS uitvoert, worden partijen in de zorg financieel gestimuleerd om, waar mogelijk
in gezamenlijkheid, te werken aan continue verbetering van de kwaliteit van zorg.
Het gaat daarbij concreet over de ontwikkeling/actualisatie van (modules van) richtlijnen/kwaliteitsstandaarden
en kwaliteitsinstrumenten die bijdragen aan de kwaliteitscyclus van patiënten en professionals,
waaronder keuze-ondersteuning voor de patiënt en algemene adviezen en handreikingen
ten behoeve van de implementatie van genoemde kwaliteitsinstrumenten.

In 2023 is het vervolgprogramma Kwaliteitsgelden 2024–2026 goedgekeurd. Daarin is
afgesproken dat de inzet van de middelen gericht moet zijn op de IZA doelstellingen
en dus op passende zorg. Een belangrijk principe bij passende zorg is dat die waardegedreven
is. Dat betekent dat zorg op de eerste plaats effectief is, voldoet aan de stand van
wetenschap & praktijk, meerwaarde heeft voor de patiënt, met daarnaast een doelmatige
inzet van mensen, middelen en materialen.

Deze insteek is persoonsgericht en kijkt naar de best passende behandeling voor betreffende
persoon, die kan beginnen met zelfzorg en alleen indien nodig wordt intensiever behandeld.

Voor alle via ZE&GG gestarte zorgevaluaties is met de betrokken msz-partijen afgesproken
dat de betreffende richtlijn na afronding wordt aangepast. De aanbevelingen uit de
gewijzigde richtlijnen worden opgenomen op de implementatieagenda van ZE&GG t.b.v.
landelijke implementatie. Over de implementatie van deze onderwerpen zijn tussen ZN
en de NVZ versnellingsafspraken gemaakt. Daarnaast wordt er binnen ZE&GG gewerkt aan
spiegelinformatie voor de onderwerpen op de Implementatieagenda. Hiermee wordt inzichtelijk
gemaakt in hoeverre de gepast gebruik onderwerpen op de Implementatieagenda al in
de dagelijkse zorgpraktijk van de verschillende zorgaanbieders zijn geland. De spiegelinformatie
helpt zorgaanbieders gericht inspanningen te verrichten om implementatie te versnellen.

Voor een gedegen juridische onderbouwing van de maatregel verplichting tot loondienst
van medisch specialisten is het van belang dat er geen alternatieve maatregelen denkbaar
zijn die even effectief zijn om de bestuurbaarheid van ziekenhuizen te realiseren.
Daarom is het noodzakelijk dat ik eerst de genoemde alternatieven verder verken en
uitwerk. De aanbevelingen die ik op dit moment verken, gaan over een vrijwillige collectieve
overstap naar loondienst en duidelijkheid over de rol van de fiscale positie van msb’s.
Voor wat betreft de vrijwillige overstap ga ik verkennen onder ziekenhuisbesturen
en hun vakgroepen wat er nodig is om hen te motiveren om binnen hun ziekenhuis collectief
de overstap te maken naar loondienst. Voor wat betreft fiscaliteit ga ik met de aanbeveling
van de NZa aan de slag om duidelijkheid te verkrijgen over de rol van het fiscaal
ondernemerschap bij de samenwerking tussen ziekenhuis en msb’s.

Ziekenhuisbestuurders sluiten samenwerkingsovereenkomsten af met de msb’s. Deze samenwerkingsovereenkomsten
en concrete afspraken die daarin zijn opgenomen worden niet openbaar gemaakt. Ik ben
dus ook niet bekend met deze aanvullende afspraken.

In de monitor verbeterpotentieel msb’s heeft de NZa zich uitsluitend gericht op het
verbeterpotentieel van de msb’s. De verbeterpunten van de NZa hebben als doel het
bewerkstelligen van een gelijkgerichte samenwerking tussen ziekenhuis en msb’s. Zo
blijkt bijvoorbeeld dat voor 30 procent van de ziekenhuizen en msb’s geldt dat zij
geen gezamenlijke strategie hebben opgesteld. De concrete vraag hoeveel ziekenhuizen
onvoldoende invloed hebben op de uitvoering van het werk van msb’s kan aan de hand
van de monitor niet beantwoord worden.

In het IZA hebben alle IZA-partijen zich gecommitteerd aan de afspraken om de transformatie
naar passende zorg te realiseren, ook Zorgverzekeraars Nederland namens de zorgverzekeraars.
In de thematafel contractering wordt elk kwartaal de voortgang op deze acties besproken.
Ten behoeve van de contractering zijn verbetermaatregelen afgesproken op zowel het
proces als op de inhoud. Het afgelopen jaar is het contracteerseizoen geëvalueerd
en is gebleken dat het proces rondom het afsluiten van de contracten soepeler is verlopen
dan de afgelopen jaren. Ten aanzien van de inhoudelijke beweging naar passende zorg
gebeurt er al veel maar zien alle IZA partijen nog verbetermogelijkheden.

De leden van de NSC-fractie vragen de Minister hoe zij regie houdt over de transitie
naar passende zorg bij alle partijen die hierbij betrokken zijn?

Daarnaast menen wij dat er een concrete benchmark zou moeten plaatsvinden om te weten
hoeveel minder behandelingen en diagnostiek er in ziekenhuizen plaatsvindt? Is de
Minister bereid om een dergelijk benchmark met een nulmeting en vervolgmetingen op
te zetten en ziekenhuizen te belonen die het goed doen?

De transitie naar passende zorg is zowel een maatschappelijke, bestuurlijke als politieke
transitie, waarbinnen het aanbrengen van volledige voorspelbaarheid of hebben van
absolute regie haalbaar, noch wenselijk is. Ik zie het als mijn verantwoordelijkheid
om kaders te stellen, ambities af te spreken en middelen beschikbaar te maken, om
het zorgveld en het sociaal domein in de gelegenheid te stellen zich te ontwikkelen.
Het IZA, dat volledig ten dienste staat van de transitie naar passende zorg en deze
kaders, ambities en middelen verschaft, is hierin het belangrijkste middel. De sterke
rol van mijn ministerie in de governance van het IZA, dus het belangrijkste sturingsmechanisme.

Een aantal IZA-afspraken die zeer concreet raken aan het faciliteren van de beweging
naar passende zorg, zijn geclusterd in één inhoudelijke overlegtafel, waarvan de voortgang
actief wordt gemonitord en, indien nodig, bestuurlijk wordt opgeschaald. Ook heeft
VWS al langere tijd een speciaal gezant Passende Zorg onder haar hoede, die onafhankelijk
gevraagd en ongevraagd advies geeft over de manier waarop het IZA de brede beweging
naar passende zorg faciliteert. Daarnaast kent het IZA transitiemiddelen, die door
regionale partijen bij zorgverzekeraars kunnen worden aangevraagd om de transitie
naar passende zorg in de regio te ondersteunen.

Regie over bovenstaande behoeft sturingsinformatie, die enerzijds wordt verkregen
uit het bestuurlijks opschalen van de belangrijkste leerpunten binnen de huidige governance
van het IZA, maar ook zeer nadrukkelijk terugkomt in monitoring van het IZA en de
recent uitgevoerde mid-term review. Regie krijgt vervolgens enerzijds centraal en
van bovenaf vorm, door een sterk VWS-geluid in het BO IZA te vertolken en door actieve
onderlinge bestuurlijke afstemming en, specifiek, door met zorgverzekeraars in gesprek
te blijven over het functioneren van (het aanvragen van) transitiemiddelen. Anderzijds
komt regie ook voort uit een sterk, inhoudelijk VWS-geluid aan de verschillende overlegtafels,
uit een welwillendheid om te luisteren naar alle reflecties, observaties en geleerde
lessen van betrokken partijen – van IZA-partij tot speciaal gezant passende zorg –
en om daar adequaat op in te spelen.

Aangaande de benchmark: ZE&GG en DHD (Dutch Hospital Data) ontwikkelen reeds een benchmark,
namelijk de zogenoemde landelijke ZE&GG Implementatiemonitor. Met deze monitor wordt
de implementatiegraad van onderwerpen van de ZE&GG implementatieagenda per ziekenhuis
en op landelijk niveau inzichtelijk gemaakt. De implementatiegraad wordt in eerste
instantie anoniem gedeeld met zorgaanbieders. Door het delen van de implementatiegraad
per onderwerp, weten zorgaanbieders waar ze staan ten opzichte van andere zorgaanbieders
met de (de-) implementatie van een bepaald onderwerp en kunnen ze, indien noodzakelijk,
gericht inspanningen verrichten t.b.v. (de) implementatie.

Aangaande de beloning voor ziekenhuizen voor het leveren van passende zorg: het is
aan zorgverzekeraars en zorgaanbieders om in de contractering afspraken te maken over
het leveren van passende zorg. In het IZA hebben alle betrokken partijen afspraken
gemaakt over het versnellen van de beweging naar passende zorg, waarin contractering
een bijdrage kan leveren. De NZa maakt, n.a.v. de evaluatie van het afgelopen contracteerseizoen,
een rondgang langs de IZA-partijen zal maken om te inventariseren wat zij nu al doen
om passende zorg in de contracten op te nemen en meer op inhoud te contracteren en
wat ze daarvoor van andere partijen nodig hebben.

Deze week heeft de speciale gezant voor passende zorg een rapport uitgebracht over
passende zorg «Van markmeester naar transitiemeester». Daarin worden 6 belangrijke
adviezen gegeven.

1. 1.VWS expliciteert op gezag van de politieke koers de transitiedoelen, bepaalt de
budgetten die beschikbaar zijn voor transitie en brengt partijen bij elkaar, met respect
voor hun rollen.

3. NZa maakt inzichtelijk welke vormen in financiering en contractering een impuls geven
aan de instellingen en in welke mate contractanten deze modellen daadwerkelijk hanteren.

4. VWS inventariseert systematisch of en zo ja welke systeembelemmeringen de transitie
in de weg staan, wijzigt deze waar mogelijk en rapporteert hierover aan de kamer.

5. IGJ, NZa en ACM verrijken als publieke toezichthouders hun toezicht met passende zorg
en de publieke doelen van de zorgtransitie.

6. De politiek geeft democratische sturing aan de transitie. Daartoe ontvangt de Kamer
periodieke rapportages over passende zorg, passende contractering en systeembelemmeringen.

De leden van de NSC-fractie vragen de Minister hoe zij uitvoering gaat geven aan deze
belangrijke adviezen over passende zorg.

Ik ben de speciaal gezant passende zorg dankbaar voor het advies dat hij voor het
mid-term review van het IZA heeft opgesteld. Het advies legt enkele belangrijke accenten
en onderstreept belangrijke, soms al bekende, obstakels. Dit advies is in een bestuurlijk
overleg kort aan bod gekomen en zal op korte termijn met IZA-partijen verder bestuurlijk
worden besproken, om te kijken hoe de koers van het IZA met dit advies scherper kan
worden afgesteld. Voor het zesde advies van de speciaal gezant, die de rol van de
politiek in deze transitie naar passende zorg betreft, wil ik de vragenstellers tot
reflectie uitnodigen.

Vragen en opmerkingen van de leden van de D66-fractie

NZa monitor

Het is aan het veld zelf om met de verbeterpunten aan de slag te gaan. Ik verwacht
van de ziekenhuisbesturen, msb’s en medisch specialisten dat zij zich maximaal inzetten
om de verbeterpunten uit de NZa monitor op te volgen, de IZA-doelstellingen te behalen
en passende zorg te ondersteunen.

De NZa start in het najaar met een vervolgonderzoek dat antwoord zal geven op de vraag
in hoeverre de verbeterpunten genoemd in haar eerste rapportage zijn opgepakt. In
2025 ontvangt u de monitor die op dit vervolgonderzoek betrekking heeft.

Ook lezen de leden van de D66-fractie het volgende: «Meer dan een kwart van de ziekenhuizen
(28%) zegt twijfels of zelfs weinig of geen vertrouwen te hebben in de samenwerking
met msb’s die nodig is om de IZA-doelstellingen te behalen. En dat terwijl juist nu
en in de komende jaren grote veranderingen noodzakelijk zijn. Daarnaast stelt ruim
de helft (55%) van de ziekenhuizen dat msb’s een gemiddeld tot heel erg hoog risico
vormen voor de bestuurbaarheid van ziekenhuizen. Dit gebrek aan vertrouwen en vooral
het ervaren risico zijn verontrustende uitkomsten.» De leden van de D66-fractie vinden
dit gegeven zeer verontrustend en vragen de Minister om hierop te reflecteren. In
hoeverre koppelt zij een doelstelling ter verbetering aan deze gegevens, bij een volgende
monitor?

Om samen met ziekenhuizen de IZA-doelstellingen te halen, zullen msb’s (bij sommige
verbeterpunten samen met de ziekenhuizen) bereid moeten zijn om veranderingen door
te voeren en de samenwerking met het ziekenhuis op diverse onderdelen te verbeteren.
Overigens concludeert de NZa in haar monitor ook dat een grote meerderheid van de
ziekenhuizen de samenwerking met msb’s op andere onderdelen voldoende tot (zeer) goed
vindt. Ik ben blij met de verbeterpunten die de NZa heeft geformuleerd en verwacht
van msb’s en ziekenhuizen dat zij hiermee aan de slag gaan.

Op welke manier de NZa gaat monitoren of het verbeterpotentieel is gehaald, valt in
dit stadium nog niets te zeggen. De NZa start dit najaar met het vervolgonderzoek.

Gupta-rapport

In het Gupta-rapport wordt ook de SOIT-regeling beschreven die subsidie bood voor
het overstappen van medisch-specialisten naar een loondienstverband.

De leden van de D66-fractie willen weten in hoeverre deze subsidieregeling is geëvalueerd
naar doelmatigheid en doeltreffendheid? Wat is de afweging geweest om per 1 januari
2022 te stoppen met de regeling?

Gupta heeft in opdracht van VWS ook de Subsidieregeling overgang integrale tarieven
medisch specialistische zorg (SOIT) geëvalueerd en geconcludeerd dat de regeling een
eenmalig effect heeft gehad op de daling van het aantal vrijgevestigd medisch specialisten.
Daarbij geeft zij aan dat het mogelijk is dat een nieuwe regeling effectief kan zijn,
mits deze op een andere manier ingevuld wordt. Overigens heeft in 2019 SiRM in opdracht
van VWS de regeling ook geëvalueerd. De toenmalig Minister voor medisch zorg heeft
besloten de regeling voor de jaren 2021 en 2022 door te zetten om zo de medisch specialisten
die wilden overstappen hierbij te blijven ondersteunen.

Het staat msb’s in beginsel vrij om te kiezen voor een transparant of niet-transparant
samenwerkingsmodel.2 Het risico bestaat dat de belangen van het ziekenhuisbestuur en het msb niet geheel
overeenkomen. Dit kan de transformatie naar passende zorg in de weg staan. De NZa
heeft acht verbeterpunten opgesteld voor msb’s (en ziekenhuizen) waarvan transparantie
vanuit het msb richting ziekenhuis er één van is. Ik verwacht van msb’s dat zij maximaal
inzetten om de IZA doelstellingen en de verbeterpunten van de NZa ondersteunen.

Zoals ook in de Kamerbrief van 14 maart jl. is aangegeven bestaat vanaf boekjaar 2024
de verplichting voor msb’s om hun jaarrekening openbaar te maken. Op dit moment is
het daarom nog niet inzichtelijk hoeveel winst de msb’s in 2023 hebben gemaakt en
uitgekeerd.

Gupta heeft in haar onderzoek gekeken naar de invloed van verschillende passende zorg
casuïstiek op zeven drijfveren van medisch specialisten. De vraag daarbij was of zij
zich actief zouden inzetten om de beoogde verandering naar passende zorg actief te
bewerkstelligen en of de belangen van de specialisten meer (of minder) in lijn kwamen
met de belangen van het ziekenhuisbestuur. Het ging hierbij niet over de vraag of
het werk inhoudelijk verandert.

De uitkomsten van het Gupta onderzoek worden net als de andere onderzoeken meegenomen
in de afweging voor het wel of niet nemen van een maatregel.

Ik wil niet vooruitlopen op de uitkomsten van de lopende onderzoeken. Pas als alle
informatie bekend is kan er een gedegen afweging van het wel of niet verplichten tot
loondienst van medisch specialisten plaatsvinden.

Ik ben het met de leden van de D66-fractie eens dat er nu ook al stappen gezet kunnen
worden om de financiële transparantie van msb’s te verbeteren. De NZa heeft hiertoe
ook verbeterpunten genoemd in haar monitor. Het is aan de msb’s om hiermee aan de
slag te gaan. Daarnaast is met ingang van dit jaar in ieder geval geregeld, en dat
geeft Gupta ook aan in het rapport, dat msb’s met ingang van boekjaar 2024 verplicht
zijn om de jaarrekening openbaar te maken. Ik vind het belangrijk dat bovengenoemde
punten eerst worden ingezet en uitgevoerd voordat ik kijk naar de overige aangedragen
manieren in het Gupta-rapport om transparantie te bevorderen.

Zoals mijn voorganger ook in haar brief heeft aangegeven worden er, naast de monitor
van de NZa, ook twee verkenningen uitgezet. Als hieruit blijkt dat er al eerder acties
ingezet kunnen worden dan zal ik dat uiteraard bekijken. Overigens is het aan het
veld zelf, de msb’s samen met de ziekenhuizen, om de verbeterpunten van de NZa op
te pakken. Zij kunnen dit nu al uitvoeren. Daarnaast geldt vanaf boekjaar 2024 ook
voor msb’s de verplichting om hun jaarcijfers te publiceren.

Vragen en opmerkingen van de leden van de BBB-fractie

De leden van de BBB-fractie hebben kennisgenomen van de Rapporten transformatie passende
zorg Medisch Specialistische Bedrijven (msb’s) De leden hebben de volgende vragen
aan de Minister.

Deze maatregel en de onderliggende onderzoeken richten zich specifiek op de relatie
tussen ziekenhuis en medisch specialisten in een msb. Ik heb geen signalen dat er
bij huisartsen of fysiotherapeuten (of andere zorgprofessionals) dezelfde aspecten
spelen.

De inhoudelijke beweging naar passende zorg kan alleen plaatsvinden als iedereen hieraan
vanuit zijn rol en verantwoordelijkheid hieraan bijdraagt. Zorgverzekeraars zijn daarbij
verantwoordelijk voor het inkopen van voldoende kwalitatieve zorg voor hun verzekerden.
De contractering tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder is een middel om de beweging
naar passende zorg te versnellen. Een adequaat contracteerproces is daarbij een belangrijke
voorwaarde voor goede afspraken over de transitie naar passende zorg. Samen met de
NZa en het Zorginstituut Nederland ben ik in gesprek met de IZA partijen om te bezien
wat er aanvullend op de verbeteracties, die al afgesproken zijn, nodig is om de beweging
naar passende zorg middels de contractering verder te versnellen.

Ik vertrouw erop dat de NZa hierin een zorgvuldig proces heeft doorlopen.

De NZa start dit najaar met het vervolgonderzoek. Daarom kan op dit moment nog niets
gezegd worden op welke wijze de NZa het verbeterpotentieel zal monitoren.

Het is nog niet bekend hoe de maatregel eruit komt te zien. Er zijn uiteenlopende
manieren om te bewerkstelligen dat medisch specialisten voortaan in loondienst bij
een zorgaanbieder werken. Enkele voorbeelden zijn financiële prikkels, door een verplichting
richting de ziekenhuizen of door een verbod op MSB-constructies. Elke optie kent verschillende
juridische en praktische knelpunten. Het is pas mogelijk om een inschatting van de
juridische haalbaarheid te maken, op het moment dat duidelijk is om wat voor maatregel
het gaat. Het rapport van Gupta geeft wel enkele gevolgen van een dergelijke maatregelen
en geeft aan dat het evident grote financiële en juridische consequenties heeft. Het
is waarschijnlijk dat medisch specialisten het besluit van invoering van een maatregel
zullen aanvechten. Het risico bestaat dat alle aandacht hiernaartoe zal gaan en het
de energie en tijd beperkt voor andere veranderingen in het ziekenhuis. Ook wordt
er bijvoorbeeld verwacht dat een maatregel invloed heeft op ongewenste beïnvloeding
van medisch specialisten omdat er een «tussenlaag» verdwijnt.

Het klopt dat ziekenhuis bestuurders in gesprek met AKD hebben gesignaleerd dat een
overstap naar loondienst een productieverlies oplevert, de schattingen hiervan lopen
zeer uiteen van 0 tot 30%. Hierover is dan ook geen duidelijke uitspraak te doen.
Daarnaast geeft Gupta in haar onderzoek aan dat het niet mogelijk is om één op één
te een vergelijking te maken tussen Nederland en andere Europese landen omdat de zorgstelsels
te verschillend zijn. Ik ben het met de leden van de BBB-fractie eens dat dit een
dergelijk effect zeer ongewenst is. Uiteraard zal dit aspect in de weging voor het
wel of niet inzetten van een maatregel meegenomen moeten worden, juist gezien de huidige
tekorten en druk op zorgprofessionals. Het aanpakken van de personeelskrapte in de
zorg heeft voor mij ook grote prioriteit.

Het is op dit moment niet duidelijk of deze schattingen geheel realistisch zijn, maar
het is inderdaad zo dat voor het nemen van een maatregel om medisch specialisten te
verplichten om in loondienst te gaan er ook kosten mee gemoeid zijn. Hoe hoog die
precies zijn, kan op dit moment niet gezegd worden omdat het nog niet duidelijk is
hoe een maatregel er precies uit komt te zien. Daarbij heeft de Landsadvocaat eerder
in ieder geval al gedeeld dat het hier niet om ontnemen van eigendom gaat, maar om
regulering. Tot slot wil ik nog benoemen dat het in loondienst brengen van medisch
specialisten geen doel op zich is, maar dat het gaat om een betere bestuurbaarheid
van ziekenhuizen en verminderen van verkeerde prikkels (passende zorg). In het licht
van de afspraken in het Hoofdlijnenakkoord kan het ook bijdragen aan een betere samenwerking
tussen ziekenhuizen omdat de belangen van medisch specialisten in een msb hierbij
geen belemmering meer kunnen zijn.

De NZa laat in haar monitor inderdaad zien dat er ook al (veel) dingen goed gaan in
de samenwerking tussen ziekenhuizen en msb’s. Dat neemt niet weg dat zij ook constateert
dat het op onderdelen verbeterd kan worden. Dit heeft geresulteerd in de acht verbeterpunten
die de NZa heeft geformuleerd. Ik verwacht van ziekenhuizen en msb’s dat zij zich
inzetten om, waar van toepassing, aan de slag te gaan met deze verbeterpunten zoals
ook opgenomen in de IZA afspraken over gelijkgerichtheid.

Daarom pleiten de leden van de BBB-fractie er voor dat zorgpersoneel in loondienst
meer zeggenschap, controle en prioriteit krijgt als het gaat om roosters en werktijden.
De leden van de BBB-fractie roepen de Minister op om zich hierop te richten in plaats
van vast te houden aan haar focus op het streven naar elke medisch specialist in loondienst.

Het kabinet vindt het belangrijk dat medewerkers van zorg- en welzijnsorganisaties
met plezier in loondienst kunnen blijven werken. Dat betekent onder meer een goed
evenwicht met zzp’ers, zodat medewerkers in loondienst niet de gaten in de roosters
hoeven dicht te lopen.

Ik wil hier graag benadrukken dat het in loondienst brengen van medisch specialisten
geen doel op zich is. Het gaat erom dat passende zorg de norm wordt en de bestuurbaarheid
van ziekenhuizen zo optimaal mogelijk is. Ook medisch specialisten (en ziekenhuizen)
hebben hierin een rol. Het is aan het veld om te laten zien dat zij zich hiervoor
inzetten en de nodige verbeteringen laten zien. De NZa monitort dit voor mij. Pas
als alle informatie beschikbaar is, zal ik een afweging maken over de noodzaak van
een verplichting. Uiteraard ben ik het met de leden van de BBB-fractie eens dat we
in de zorg geweldige professionals hebben die zich vol passie inzetten om de patiënten
de juiste zorg te verlenen. Dat neemt niet weg dat het stelsel hierin niet altijd
optimaal ondersteunt.

De leden van de BBB-fractie verwijzen verder ook naar de cijfers van het CBS en dat
blijkt dat er weinig verschil is tussen de inkomsten van de vrijgevestigd medisch
specialisten en die in loondienst. Uit het onderzoek van Gupta blijkt echter dat de
hoogte van het inkomen van medisch specialisten in een msb niet eenvoudig vast te
stellen is. Juist daarom is het belangrijk dat msb’s inzetten op meer financiële transparantie.

Vragen en opmerkingen van de leden van de CDA-fractie

Er lopen nog verschillende onderzoeken om deze afweging te kunnen maken naast de verkenning
naar een vrijwillige collectieve overstap die genoemd wordt. In 2025 komen de resultaten
van de vervolg monitor van de NZa beschikbaar en daarnaast verken ik met samen met
het Ministerie van Financiën (de Belastingdienst) wat de rol is van het fiscaal ondernemerschap
bij de samenwerking tussen ziekenhuis en msb’s. Afhankelijk van de uitkomsten bekijk
ik of er een noodzaak is om regelgeving te starten.

Om duidelijkheid te verkrijgen over de rol van het fiscaal ondernemerschap bij de
samenwerking tussen ziekenhuis en msb’s wordt op dit moment samen met het Ministerie
van Financiën verkend of de vormgeving van de samenwerking tussen ziekenhuis en msb
met name is ingegeven door de fiscale positie van de medisch specialist. Over de uitkomsten
van deze verkenning zal ik uw Kamer voor het einde van het jaar informeren.

Download

Ondertekenaars

,
Eerste ondertekenaar
B.J. Eerdmans, voorzitter van de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Mede ondertekenaar
M.E. Esmeijer, griffier

Bijlagen

Bijlage Download bestand: Beslisnota bij het verslag van een schriftelijk overleg over de rapporten transformatie passende zorg medisch specialistische bedrijven (Kamerstuk 31765-844) (PDF)

Datum:20 september 2024
Nummer:31765-869
Verslag van een schriftelijk overleg

Gerelateerde documenten

Hier vindt u documenten die gerelateerd zijn aan bovenstaand Kamerstuk.

Inbreng verslag schriftelijk overleg

7 november 2024

Inbreng verslag schriftelijk overleg over de antwoorden op vragen commissie over de rapporten transformatie passende zorg medisch specialistische bedrijven (Kamerstuk 31765-869) - Kwaliteit van zorg

Indiener M. Mohandis, voorzitter van de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Inbreng verslag schriftelijk overleg