Home
Kamerstukken

Verslag van een schriftelijk overleg : Verslag van een schriftelijk overleg over Twee onderzoeksrapporten op gebied van transgenderzorg (Kamerstuk 31016-352)

31 016 Ziekenhuiszorg

Nr. 365 VERSLAG VAN EEN SCHRIFTELIJK OVERLEG

Vastgesteld 5 december 2023

De vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft een aantal vragen
en opmerkingen voorgelegd aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over
de brief van 9 mei 2023 over Twee onderzoeksrapporten op gebied van transgenderzorg
(Kamerstuk 31 016, nr. 352).

De vragen en opmerkingen zijn op 23 juni 2023 aan de Minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport voorgelegd. Bij brief van 4 december 2023 zijn de vragen beantwoord.

De voorzitter van de commissie, Smals

Adjunct-griffier van de commissie, Bakker

Inhoudsopgave

blz.

Vragen en opmerkingen vanuit de fracties

Vragen en opmerkingen van de leden van de VVD-fractie

Vragen en opmerkingen van de leden van de D66-fractie

Vragen en opmerkingen van de leden van de PVV-fractie

Vragen en opmerkingen van de leden van de SP-fractie

Vragen en opmerkingen van de leden van de GroenLinks- en PvdA-fracties

Vragen en opmerkingen van de leden van de ChristenUnie-fractie

Vragen en opmerkingen van de leden van de JA21-fractie

Vragen en opmerkingen van de leden van de SGP-fractie

Vragen en opmerkingen van het lid van de BBB-fractie

II.

Reactie van de Minister

I. Vragen en opmerkingen vanuit de fracties

Vragen en opmerkingen van de leden van de VVD-fractie

De leden van de VVD-fractie hebben kennisgenomen van de brief en de twee onderzoeksrapporten
op het gebied van transgenderzorg. Zij danken de Minister voor de brief en hebben
nog enkele vragen. Allereerst vragen deze leden in hoeverre de Minister wil inzetten
op meer wetenschappelijk onderzoek om kennis en expertise op te doen over genderdysforie
en het voorkomen ervan, en hoe behandeling en maatschappelijke ontwikkelingen daaruit
voortvloeien. Is de Minister voornemens om gezamenlijk met Europese collega’s te werken
aan verdere kennis- en expertiseontwikkeling?

Zij lezen dat sprake is van een sterke stijging van de vraag naar transgenderzorg
in Nederland. Het gevolg is, ondanks uitbreiding van het zorgaanbod, lange wachtlijsten.
Kan de Minister inzicht geven in het totale zorgaanbod en de verdeling hiervan over
het land? En kan de Minister tevens inzicht geven in de zorgvraag en de verdeling
daarvan? Welke factoren blijken van invloed op de vraag en in hoeverre is voorspelbaar
hoe de behoefte aan transgenderzorg zich de komende jaren zal ontwikkelen? Kan de
Minister daar inzicht en cijfers in geven?

Genoemde leden lezen in het rapport «Mijn gender, wiens zorg?» dat momenteel ook de
psychosociale problemen die hun oorsprong hebben in de samenleving worden opgepakt
in de medische context. Deze leden maken zich al langer zorgen over de manier waarop
de zorg nu snel naar medisch-specialistisch beweegt en of er niet te snel naar oplossingen
in het medische veld gezocht wordt. In hoeverre denkt de Minister dat het (te snel)
medicaliseren bijdraagt aan de toename van wachtlijsten? Wat is de Minister van plan
te doen met de aanbevelingen uit het genoemde rapport? In hoeverre gaat hij betrokken
professionals vragen om een bredere zorgrichtlijn te ontwikkelen?

Daarnaast zijn de leden van de VVD-fractie benieuwd naar welke onderzoeken zijn gedaan
naar de korte- en langetermijneffecten van (medische) behandelingen en welke resultaten
de onderzoeken hebben opgeleverd. In hoeverre zijn neveneffecten van chirurgische
en hormonale behandelingen tijdens de puberteits- en jonge adolescentiefase veilig
te noemen? En in hoeverre effectief? Op welke wetenschappelijke criteria is dat meetbaar
en onderzocht? Hoe wordt in de Nederlandse expertisecentra gereageerd op de plannen
van de National Health Service (NHS) in Engeland voor een strengere controle op de
behandeling van jongeren onder de achttien jaar die hun geslacht in twijfel trekken,
inclusief een verbod op het voorschrijven van puberteitsremmers buiten strenge klinische
onderzoeken?

Deze leden lezen in de brief van de Minister dat inmiddels 200 huisartsen zijn geschoold
middels een webinar. Wat was de doelstelling van deze scholing en is deze behaald?
Zo nee, wat doet de Minister om de scholing en betrokkenheid van eerstelijnsprofessionals
te vergroten?

De onderzoeken tonen nadrukkelijk een belangrijke maatschappelijke rol voor wat betreft
acceptatie van genderdiversiteit, zo lezen de leden van de VVD-fractie. Deze leden
herkennen deze oproep en vinden het belangrijk dat ook buiten de zorg naar oplossingen
voor de toegenomen zorgvraag wordt gezocht. Zijn cijfers bekend over het aantal jongeren
dat zich meldt bij genderpoli’s waarbij de gendervraag niet zozeer de hoofdzaak is?
Ook zijn deze leden benieuwd naar het aantal trajecten dat tussentijds wordt stopgezet
omdat blijkt dat de cliënt met andere problematiek te maken heeft die om heel andere
vormen van behandeling vraagt.

De leden van de VVD-fractie lezen in de begroting van het Ministerie van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport voor 2023 dat voor transgenderzorg € 2,8 miljoen beschikbaar wordt
gesteld voor transvrouwen ten behoeve van een borstvergroting. Welke financiële middelen
en hoeveel zijn begroot ten behoeve van transgenderzorg vanuit breed maatschappelijk
perspectief? Ook lezen deze leden dat de Minister bereid is financiële middelen beschikbaar
te stellen voor het vormen van een coördinerend gremium. Uit welke middelen zal dit
dan worden gefinancierd? Wat zijn de criteria van een dergelijk gremium? Wat heeft
de Minister daarbij voor ogen?

Tot slot lezen genoemde leden dat de Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg Somatisch
aangepast en aangevuld dient te worden, alvorens deze opgenomen wordt in het Register
van het Zorginstituut Nederland, een digitaal overzicht van kwaliteitsstandaarden
en meetinstrumenten dat voor iedereen toegankelijk en kosteloos te gebruiken is. Het
herzien of uitbreiden van een kwaliteitsstandaard kan jaren in beslag nemen, en de
ontwikkelingen in de transgenderzorg zijn op dit moment groot. Wat is de inschatting
van de Minister op welke termijn de nieuwe kwaliteitsstandaard klaar is en welke partijen
zijn betrokken bij de doorontwikkeling van de kwaliteitsstandaard? Hoe blijven brede
perspectieven betrokken bij de doorontwikkeling van de kwaliteitsstandaard en wordt
voorkomen dat deze middels een te eenzijdig perspectief ontwikkeld wordt?

Vragen en opmerkingen van de leden van de D66-fractie

De leden van de D66-fractie hebben met interesse de brief van de Minister gelezen
over zorg voor transgenderpersonen. Deze leden vinden het belangrijk dat iedereen
in Nederland zich vrij voelt om te zijn wie hij/zij/hen wil zijn. Dit vraagt om inzet
op maatschappelijke acceptatie en voor wie hier behoefte aan heeft toegang tot passende
zorg. Daartoe hebben deze leden nog enkele vragen. Zij constateren dat de vraag naar
transgenderzorg de komende jaren verder zal stijgen. Deze leden lezen dat het knelpunt
voor de wachtlijsten in de psychologische transgenderzorg zit. In de psychologische
transgenderzorg vindt ook de diagnosestelling en de indicatie voor de somatische zorg
plaats. Eerder hebben deze leden opgeroepen om het uitgebreide psychologische onderzoek
te vervangen door een triage. Hiermee kunnen cliënten bij wie sprake is van psychiatrische
problematiek verwezen worden naar gespecialiseerde begeleiding, en kunnen andere cliënten
doorstromen naar somatische zorg. Kan de Minister aangeven of een triage in zijn ogen
bijdraagt aan het verbeteren van toegankelijke en passende zorg? Zo nee, waarom niet?
Zo ja, welke plannen heeft de Minister om een dergelijke triage in de praktijk te
brengen?

Voorts vragen deze leden of de Minister kan toelichten op welke wijze in andere landen
personen met een vraag tot (somatische) transgenderzorg worden doorverwezen. Kan de
Minister hierin specifiek stilstaan bij de Verenigde Staten, Canada en Spanje waar
een dergelijke triage al van kracht is?

De leden van de D66-fractie lezen in het rapport «Mijn gender, wiens zorg» dat er
een mismatch is tussen de vraag naar en de inrichting van de transgenderzorg. De huidige
inrichting, met een sterke nadruk op de specialistische medische zorg, sluit niet
aan bij de hulp behoefte van een deel van de zorgbehoevenden. De onderzoekers benadrukken
het belang van het depathologiseren van transgender personen. Zij bevelen aan om de
transgenderzorg op meerdere plekken in het zorgsysteem te beleggen, zoals in de reguliere
geestelijke gezondheidszorg (GGZ) en bij huisartsen. Hoe verhoudt deze aanbeveling
zich tot de ambitie om één gremium op te richten dat regie moet voeren op het aanbieden
van transgenderzorg? Welke andere manieren ziet de Minister om de transgenderzorg
verder te depathologiseren? Welke lichtere vormen van zorg zouden kunnen worden ingezet
om instroom op de wachtlijsten van de somatische zorg te voorkomen?

Genoemde leden lezen dat de Minister in gesprek is geweest met zorgverzekeraars over
poliklinieken om transgender personen tijdens het wachten te ondersteunen conform
de motie van de leden Sylvana Simons en Paulusma1 (Kamerstuk 36 200 XVI, nr. 106). Deze leden lezen dat Zorgverzekeraars Nederland het als zijn verantwoordelijkheid
ziet om hier een faciliterende rol in te vervullen. Deze leden vragen of de Minister
deze faciliterende rol kan toelichten. Deze leden zijn niet overtuigd dat dergelijke
poliklinieken binnen aanzienlijke tijd worden geopend. Hoe ziet de Minister dit? Welke
(andere) mogelijkheden ziet de Minister om transgender personen te ondersteunen tijdens
het wachten op zorg?

De leden van de D66-fractie lezen in beide rapporten dat de onderzoekers aanbevelen
om inhaalcapaciteit te organiseren om de huidige wachtlijsten op te lossen. Het rapport
van Strategies in Regulated Markets (SiRM) concludeert dat minstens een opschaling
van tien procent nodig is om binnen tien jaar de wachtlijsten weg te werken. Deze
leden lezen in de brief van de Minister niet terug of hij ook voornemens is om deze
inhaalcapaciteit te organiseren. Welke acties zet de Minister in om de inhaalcapaciteit
te organiseren?

Tot slot, de leden van de D66-fractie maken zich zorgen over een groeiende beweging
die oproept tot het inperken van transgenderzorg. Deze leden zien dat de verharde
maatschappelijke discussie een negatieve impact kan hebben op de acceptatie van transgender
personen. Zij maken zich zorgen over de stagnerende cijfers over de acceptatie van
lesbische vrouwen, homoseksuele mannen, biseksuelen, transgenders en intersekse (LHBTI)-personen.
Dit heeft weer negatieve effecten voor de psychische gezondheid van transgender personen.
Deze leden benadrukken dan ook het belang van de in de brief genoemde maatregelen
om de emancipatie van transgender personen te bevorderen. Zij zien de waarde van het
tweesporenbeleid dat de Minister noemt in de brief. Een hogere maatschappelijke acceptatie
kan bijdragen aan het terugdringen van de wachtlijsten. Tegelijkertijd concluderen
zij dat ook aan de kant van het zorgaanbod en de wijze waarop transgenderpersonen
met een zorgbehoefte geholpen kunnen worden verbeteringen nodig zijn om de huidige
wachtlijsten terug te dringen. Hiervoor legt de Minister een grote rol bij het nog
op te richten coördinerend gremium. Deze leden vragen de Minister op welke termijn
dit gremium opgericht zal zijn en aan de slag kan gaan.

Vragen en opmerkingen van de leden van de PVV-fractie

De leden van de PVV-fractie hebben kennisgenomen van de brief van de Minister over
twee onderzoeksrapporten op het gebied van transgenderzorg. Deze leden hebben respect
voor transgenders, maar hebben nog wel vragen en opmerkingen bij de rapporten. Zij
zien dat de onderzoeksrapporten ervan uitgaan dat de vraag naar transgenderzorg zal
stijgen. Echter, beide onderzoeksrapporten zijn niet volledig en cijfermatige onderbouwing
ontbreekt. Zo wordt gesproken over schattingen en scenario’s. Waar baseert de Minister
de aanname van toename op? Deze leden gaan ervan uit dat het aantal transgenders in
een samenleving stabiel is. Zij willen weten of er nog meer onderzoek zal plaatsvinden
en/of welke internationale onderzoeken er lopen en of die mogelijk nog betrokken worden
bij het tweesporenbeleid van de Minister. Deze leden maken zich zorgen over deze stijging
zowel ten aanzien van het zorgaanbod als ten aanzien van de toename van het aantal
pubermeisjes (die veel later dan de kinderen die van kleins af aan genderdysforie
duidelijk maken), zich een jongen voelen. Erkent de Minister ook het belang van actuele
cijfers, achterliggende data en duiding van de situatie? Is de Minister het met deze
leden eens dat het eerst onderzocht moet zijn waarom de vraag naar transgenderzorg
stijgt voordat het medische zorgaanbod uitgebreid wordt, omdat veel onderdelen van
genderzorg onomkeerbaar zijn? Welk onderzoek wordt en is gedaan naar verschillen tussen
de twee groepen kinderen met genderdysforie, de groep die het van kleins af aan duidelijk
maakt en de groep bij wie het zich manifesteert in de puberteit? Hoeveel spijtoptanten
bevinden zich in de eerste respectievelijk tweede groep? Is onderzocht wat de invloed
is van social media op gevoelens van genderdysforie? Hoe vaak manifesteren zich psychische
aandoeningen bij respectievelijk de eerste en tweede groep? Welke psychische aandoeningen
manifesteren zich bij de eerste, respectievelijk de tweede groep?

De leden van de PVV-fractie vragen wat de samenhang is van het tweesporenbeleid dat
de Minister aankondigt: het aanbod van medisch specialistische transgenderzorg enerzijds
en anderzijds de acceptatie van genderdiversiteit in de maatschappij. Is bijvoorbeeld
rekening gehouden met de discussie die in meerdere Europese landen gaande is ten aanzien
van de wetenschappelijke basis voor medisch ingrijpen bij minderjarigen die onvrede
met het eigen geslacht hebben? Zo is Noorwegen intussen het vierde land in Europa
dat geslachtsveranderende operaties, hormonen en puberteitsblokkers voor kinderen
beperkt of verbiedt. Wat is de reactie van de Minister hierop? Ziet de Minister ruimte
voor deze discussie in het kabinet? Zo nee, waarom niet? Zo ja, hoe gaat hij dit vormgeven?
Welke landen namen aanvankelijk de Dutch approach over? Welke landen zijn er intussen
mee gestopt? Welke redenen geven ze hiervoor aan? Waarom combineert de Minister genderzorg
en maatschappelijke acceptatie? Is het tweede niet het portefeuillegebied van de Minister
van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap, daar het niet-medisch ingegeven is?

De leden van de PVV-fractie vragen hoe de vergoeding van transgenderzorg geregeld
is. Welke criteria worden daarvoor gehanteerd? Welke genderzorg aan medisch gezien
gezonde lichamen valt wel en niet binnen het basispakket? Kan de Minister daarbij
aangeven wat de criteria zijn voor het vergoeden van pruiken na een kankerbehandeling,
het rechtzetten van flaporen of een haakneus, een ooglidcorrectie, het verwijderen
van siliconen implantaten, een borstvergrotende of een borstverkleinende operatie?
Hoeveel financiële middelen stelt de Minister beschikbaar voor het gremium en het
landelijk onderzoeksnetwerk transgenderzorg? Kan de Minister aangeven welke zorg (hoeveel
specialismen) met een geslachtsbevestigende of geslachtsveranderende operatie gemoeid
is? Wat kost een geheel traject van geslachtsverandering? Welke Diagnose Behandelcombinaties
(DBC’s) hebben betrekking op genderzorg? Wat kosten deze? Hoeveel patiënten volgden
in de jaren 2010 tot 2022 een geslachtsveranderend traject? Kan de Minister dit aangeven
in een tabel? Hoeveel terugveranderende trajecten vonden plaats in de jaren 2010 tot
2022? Welk deel van de patiënten die in de jaren 2010–2022 een geslachtsveranderend
traject volgden, had niet de Nederlandse nationaliteit? Is er in de psychische ondersteuning
in de genderzorg een afwegingsmoment geregeld (go/no go) om te besluiten wel of niet
over te gaan tot een geslachtsveranderend traject, omdat dat een zwaar traject is
met levenslang gebruik van hormonen en onomkeerbare operaties? Is er ruimte voor acceptatie
van het geboren zijn in een «verkeerd» lichaam en het niet in traject gaan? Graag
ontvangen genoemde leden een reactie.

Vragen en opmerkingen van de leden van de SP-fractie

De leden van de SP-fractie hebben kennisgenomen van de brief van de Minister over
de twee onderzoeksrapporten op gebied van transgenderzorg en de onderhavige stukken.
Zij hebben nog een aantal vragen en opmerkingen hierover. De genoemde leden lezen
in het onderzoeksrapport Mijn gender, wiens zorg? dat de uitkomsten vragen om onder andere een investering in een kennis- en expertise
impuls op het gebied van genderdiversiteit in de reguliere zorg. In de brief wordt
aangehaald dat er op dit moment voor de huisartsenzorg scholing in de vorm van webinars
beschikbaar zijn. Hoewel deze webinars positief worden ontvangen, bereiken deze niet
alle huisartsen.

Daarnaast stelt het onderzoeksrapport dat de kennis niet alleen vergroot moet worden
bij de huisartsenzorg, maar ook bij de GGZ en de Gemeentelijke Gezondheidsdiensten
(GGD’en). Welke maatregelen gaat de Minister op korte termijn nemen om de kennis in
de reguliere zorg over dit onderwerp te vergroten? Daarnaast lezen genoemde leden
dat wordt aanbevolen om de kennis over genderdiversiteit in het reguliere programma
van bachelor, master en post master-opleidingen in de zorg te integreren. Kan de Minister
van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap aangeven in hoeverre dit al gedaan wordt bij
deze opleidingen?

Vragen en opmerkingen van de leden van de GroenLinks- en PvdA-fracties

De leden van de GroenLinks en PvdA-fracties hebben met interesse kennisgenomen van
de brief van de Minister. Berichten over toenemende vraag naar transgenderzorg doen
veel stof opwaaien. Aan de ene kant bij personen die deze zorg nodig hebben, omdat
wachtlijsten oplopen, maar aan de andere kant wordt het ook aangegrepen voor het in
diskrediet brengen van transgenderzorg en transgender personen. Daarom is het goed
dat er nu onderzoek is gedaan naar de achterliggende redenen van de toename van de
vraag naar transgenderzorg in Nederland. Het is nu duidelijk dat er weliswaar meer
veilige ruimte is ontstaan waarin genderexpressie tot uiting kan komen – een positieve
ontwikkeling – zonder dat er bewijs is om aan te nemen dat dit leidt tot een stijging
van het aantal transgender personen. Naar aanleiding van de brief hebben genoemde
leden nog een aantal vragen.

De Minister geeft in de brief aan dat hij het belangrijk vindt dat de wachttijden
voor transgenderzorg dalen. Dit onderschrijven deze leden van harte. Juist bij transgenderzorg
kan uitstel van zorg gevolgen hebben voor de behandeling, zowel voor de fysieke aspecten
daarvan, als de psychologische schade die het veroorzaakt. Eerder heeft de Kamer de
motie van de leden Sylvana Simons en Paulusma aangenomen waarin de regering wordt
opgeroepen om in gesprek te gaan met betrokken partijen om te onderzoeken hoe het
Rijk de doorontwikkeling en uitbereiding van genderpoliklinieken kan ondersteunen
en uitbreiden. De reactie die de Minister daarop in zijn brief geeft, vinden genoemde
leden onvoldoende. Is de Minister van mening dat zorgverzekeraars op dit moment voldoen
aan hun zorgplicht op het gebied van transgenderzorg? Welke mogelijkheden heeft de
Minister om zorgverzekeraars te dwingen om het aanbod van transgenderzorg te vergroten?
Als hij daar niet op kan handhaven, wat heeft de wettelijke zorgplicht dan voor status?
Wat gaat de Minister doen om op korte termijn de lange wachtlijsten weg te werken
en op lange termijn te voorzien in de toenemende vraag naar transgenderzorg, zodat
dit soort wachtlijsten in de toekomst worden voorkomen?

De Minister geeft terecht aan dat er niet alleen inzet vereist is voor de kwaliteit
en toegankelijkheid van transgenderzorg, maar ook voor de maatschappelijke acceptatie
van transgender personen. Het is goed dat het kabinet zich inzet voor sociale veiligheid
en burgerschapsvorming in het onderwijs voor transgender en non-binaire mensen. Ook
is het goed – en terecht – dat het kabinet excuses heeft gemaakt voor de Wet Wijziging
Geslacht die tot 2014 van kracht was. Is de Minister het met de leden eens dat invoering
van de Transgenderwet positief zou bijdragen aan de acceptatie van transgender personen
in de samenleving? Vindt de Minister dat deze wet aangenomen zou moeten worden ter
bevordering van de acceptatie van transgender personen, waartoe de UN Women ook oproept?
Zo nee, waarom niet?

Vragen en opmerkingen van de leden van de ChristenUnie-fractie

De leden van de ChristenUnie-fractie maken van de gelegenheid gebruik om enkele vragen
te stellen bij de twee rapporten over transgenderzorg en de kabinetsreactie hierop.
Ten aanzien van het rapport van SiRM lezen deze leden dat in de diverse scenario’s
het effect van diverse maatschappelijke ontwikkelingen op de zorg is geprognosticeerd.
Uit de bijlage wordt voor deze leden niet helder hoe deze ontwikkelingen gekozen en
gewogen zijn. Kan de Minister dat toelichten? Is er een scenario dat de voorkeur van
de Minister heeft? Is een scenario te realiseren door bepaalde beleidsinzet of zijn
de maatschappelijke trends wat de Minister betreft autonoom in hun ontwikkeling?

Ten aanzien van het onderzoek «Mijn gender, wiens zorg?» van de Radboud Universiteit
vragen de leden van de ChristenUnie-fractie of het klopt dat de meest recente data
waarop de zorgvraaganalyse is gebaseerd dateert van 2015 of 2016. Deze leden wijzen
erop dat de toename van de vraag de laatste jaren en de bijbehorende andere samenstelling
van de zorgvragenden niet is meegenomen in dit onderzoek. Het onderzoek benoemt zelf
dat onder jongere zorgvragenden de demografie verandert, namelijk dat er een groter
aantal aanmeldingen is van transgender en nonbinaire personen die bij geboorte het
geslacht van vrouw kregen toegekend. Deze leden wijzen er ook op dat recente onderzoeken
aanwijzen dat drie keer zoveel kinderen die geboren zijn als meisje zich melden bij
genderklinieken ten opzichte van kinderen die geboren zijn als jongen. Is de Minister
met deze leden eens dat deze recente ontwikkelingen in de zorgvraag meegenomen moeten
worden om een adequate analyse te kunnen maken van de toename van de vraag en passende
zorg? Welke mogelijkheden ziet de Minister om hier alsnog beter zicht op te krijgen?
Wat zegt het gebrek aan recente data over de zeggingskracht van het onderzoek van
de Radboud Universiteit wat de Minister betreft? Ziet de Minister dezelfde ontwikkeling
in omliggende landen?

Bovendien vragen deze leden of er ook is gesproken met jongeren onder de zestien jaar.
Ook vragen de leden van de ChristenUnie-fractie op welke manier in het onderzoek is
meegenomen dat genderdysforie vaak samen gaat met andere problematiek zoals autisme
en ADHD. Dit vraagt om een zorgvuldige behandeling wat deze leden betreft. Welke bescherming
is nodig voor deze kwetsbare groep? Vindt de Minister dit voldoende onderwerp van
deze studie? Deze leden vragen

de Minister of het onderzoek met deze (mogelijke) omissies en gebreken wel antwoord
geeft op de vraag die oorspronkelijk is gesteld, namelijk waar de sterke toename van
de afgelopen jaren vandaan komt en hoe zich deze verder gaat ontwikkelen. Hoe kijkt
de Minister hiernaar?

Ten aanzien van de kabinetsreactie op de beide rapporten hebben de leden van de ChristenUniefractie
enkele vragen. Zij maken zich allereerst zorgen dat de nieuwe standaard voor transgenderzorg
met twee jaar is uitgesteld en vragen de Minister wat de gevolgen voor de kwaliteit
van transgenderzorg betekent. Deze leden vinden het zorgelijk dat er tot die tijd
gewerkt wordt aan de hand van een standaard waarvan de Minister ook aangeeft dat deze
al verouderd is en niet aan de criteria voldoet die moeten gelden voor een kwaliteitsstandaard
in de zorg. Ziet de Minister mogelijkheden om alsnog snel met een nieuwe standaard
te komen, die in ieder geval aansluit bij de meest recente medische inzichten?

De leden van de ChristenUnie-fractie lezen dat de Minister huisartsen aanmoedigt om
een webinar te volgen over transgenderzorg in de huisartsenpraktijk. Welke extra handelingen
mogen huisartsen verrichten als zij deze webinar hebben gevolgd? Waarin worden huisartsen
opgeleid met deze webinar? Deze leden vragen hoe goed huisartsen met een webinar opgeleid
kunnen worden op een zo complex onderwerp dat zoveel zorg- en levensdomeinen raakt.

Genoemde leden zien in de beide onderzoeken en in de reactie van de Minister terug
dat genderdiversiteit een maatschappelijke en een medische component heeft. Deze leden
kunnen zich vinden in de constatering dat niet alle vragen rond genderdiversiteit
op te lossen zijn in de specialistische zorg. Goede begeleiding, ondersteuning, herkenning
en erkenning van genderdiversiteit buiten de medische zorg vinden deze leden ook van
groot belang.

De leden van de ChristenUnie-fractie zien dat in Finland, Zweden en Groot-Brittannië
het beleid is aangepast nadat overheidscommissies kritische conclusies hadden getrokken
over de hormonale behandeling van jongeren. Voor de veiligheid en de effectiviteit
van de puberteitsremmers bestaat volgens buitenlandse deskundigen aldaar bij nader
inzien onvoldoende bewijs. Ook in Frankrijk en België is een debat ontstaan over het
gebruik van die medicatie bij jongeren. Deze leden vragen de Minister te reflecteren
op deze ontwikkeling en welke implicaties dat heeft voor het Nederlandse beleid.

Vragen en opmerkingen van de leden van de JA21-fractie

De leden van de JA21-fractie hebben kennisgenomen van twee rapporten over transgenderzorg.
Zij verwonderen zich over de vermenging van wetenschappelijke inzichten, maatschappelijke
wensen en politieke doelen. Zij stellen de volgende vragen naar aanleiding van achtereenvolgens
de aanbiedingsbrief van de Minister, het onderzoeksrapport «Mijn gender, wiens zorg?»
van Radboud Universiteit en het onderzoeksrapport van SiRM «Onzekerheid over vraag
transgenderzorg, inhaalcapaciteit zeker nodig».

De Minister constateert in zijn aanbiedingsbrief: «Een belangrijke boodschap uit de
rapporten is dat er een noodzaak is tot een brede maatschappelijke acceptatie van
genderdiversiteit. De huidige tekortkomingen in deze acceptatie liggen grotendeels
ten grondslag aan de toegenomen zorgvraag, aangezien de zorg heden de enige plek is
waar transgender personen terecht kunnen». Genoemde leden verzoeken om nog eens dieper
te reflecteren op de vergelijking die hier wordt gemaakt. Want eenvoudig geformuleerd,
zegt de Minister: de medische route is nodig omdat de sociaalmaatschappelijke weg
nog te veel obstakels kent. Het is een begrijpelijke overweging. Tegelijk voelt het
wat onzuiver aan dat vragen over genderidentiteit als medisch worden gekwalificeerd
op grond van de constatering dat de samenleving genderdiversiteit niet accepteert.
Je kunt je bovendien afvragen of kwetsbare jongeren gebaat zijn bij een uitgebreid
medisch traject met alle bijpassende risico’s, terwijl een gebrek aan maatschappelijke
acceptatie het eigenlijke probleem zou zijn. Daarbij vragen deze leden de Minister
of het is toegestaan dat de diversiteit in de samenleving aan inzichten en meningen
over genderdiversiteit mag blijven bestaan.

Het onderzoeksrapport «Mijn gender, wiens zorg?» van de Radboud Universiteit meldt
dat trans personen zichtbaarder zijn geworden, maar dat onbekend is of er een toename
is van het aantal transgender personen. Het kan toch haast niet anders of er bestaat
mede een onmiskenbaar verband tussen de grotere zichtbaarheid en de stijging van het
aantal zogenoemde trans personen?

De leden van de JA21-fractie vragen waarom een heldere onderzoeksvraag over de toename
van het aantal trans personen strandt bij de constatering over hun grotere zichtbaarheid.
Op deze manier krijgt een objectieve kwantitatieve vraag over de ene grootheid (toename)
na een uitgebreide exploratie van studies in hoofdstuk 3 een subjectiverend kwalitatief
antwoord over de andere grootheid (acceptatie). Het verschijnsel sociale beïnvloeding,
ook wel social contagency genoemd, verdient wat deze leden betreft wetenschappelijke
aandacht. Wat de zichtbaarheid betreft, signaleren genoemde leden verder dat meisjes
veruit in de meerderheid zijn. Zij overtreffen de jongens met een factor drie als
het gaat om problemen en stoornissen rond identiteit en gender. Waarom besteedt het
rapport geen enkele aandacht aan deze opvallende factor? Waarom is er bovendien geen
aandacht voor recente ontwikkelingen in het buitenland waar op grond van nieuwe wetenschappelijke
inzichten de genderbehandelingen voor minderjarigen een halt wordt toegeroepen?

Deze leden vragen bij de onderzoeksvraag over de toegenomen vraag naar transgenderzorg
waarom uitsluitend wordt gewezen op de geringe acceptatie in de sociaal-maatschappelijke
omgeving. Nederland is koploper als het aankomt op LHBTIQ+ rechten. Het homohuwelijk
is hier al heel lang legaal, transitie was mogelijk al ver voordat het elders kon
– en kan. Hoe komen de onderzoekers erbij, vragen deze leden, dat het draagvlak voor
trans personen zo laag is? Is dat werkelijk zo? Wat kunnen we hier verder van verwachten?
Als Nederland, als zeer ruimdenkend en historisch vriendelijke land van alternatieve
relaties en hoogst individuele expressie van de eigen persoonlijkheid al niet voldoet,
waar willen we dan de lat leggen? In het verlengde van deze vraag willen deze leden
weten waarom een veelheid aan psychische problemen in hoofdstuk 4, dat een waaier
aan theorieën bespreekt, uiteindelijk wordt gereduceerd tot de sociologische kwalificatie
minderheidsstress. Deze leden vragen ook waarom het rapport «de tegenbeweging» afschildert
als een stelletje achterlijke zielen en rabiate zeloten tot wie de geest van moderniteit
nog niet is doorgedrongen. Zij vragen hoe het maatschappelijk en politiek debat is
gediend met wetenschappelijke rapporten waarin duidelijke ideologische voorkeuren
prevaleren boven een onbevangen benadering van vraagstukken.

Het rapport «Mijn gender, wiens zorg?» schetst een toekomstvisie waarin genderdiversiteit
niet langer als een afwijking wordt gezien. Daarbij past de tendens om van genderincongruentie
te spreken in plaats van genderdysforie. Het rapport beschrijft uitgebreid de achtergrond
van de wens om in plaats van over een medische stoornis, die oorspronkelijk als stoornis
in de seksuele identiteit werd geclassificeerd, te spreken over een afwijking van
wat als sociale norm wordt ervaren. De leden van de JA21-fractie vragen of het vervangen
van de term dysforie door incongruentie plaatsvindt op basis van weloverwogen en in
wetenschappelijk breed geaccepteerde medische criteria, of aan de hand van een doelbeoordeling
die mede is ingegeven door het politieke streven naar depathologisering en demedicalisering.
Zij vragen wat het spanningsveld of genderdysforie een medische aandoening is waarvoor
medische zorg nodig is of een onder de naam genderincongruentie te benoemen sociaal
verschijnsel waarvoor acceptatie de oplossing is betekent voor de beleidsadviezen.
Dit ook gelet op de drie paradoxen het rapport benoemt.

De leden van de fractie van JA21 willen ten aanzien van het onderzoeksrapport van
SiRM «Onzekerheid over vraag transgenderzorg, inhaalcapaciteit zeker nodig» weten
of de veronderstelling juist is dat het onderzoek naar transgenderzorg en de beredeneerde
inhaalcapaciteit puur kwantitatief is ingestoken. Zij zijn benieuwd of de zorgvraag
ook inhoudelijk onderzoek rechtvaardigt. Is de vraag naar somatische transgenderzorg,
willen deze leden weten, het sluitstuk van een medische consultatie waarin vanuit
meer invalshoeken naar de zorgvraag is gekeken dan alleen het aspect gender en waarbij
aansluitend breder is gekeken dan alleen naar de mogelijkheid van somatische transgenderzorg
als enig passend antwoord op de zorgvraag? Wat betekent de onzekerheid over de afweging
tussen de pathologische en medische route enerzijds en anderzijds het sociaal-maatschappelijke
pad voor de ontwikkeling van transgenderzorg? Want onzekerheid over ontwikkelingen
heeft toch rechtstreeks invloed op het vermogen om een bij benadering correcte inschatting
over de zorgvraag te kunnen maken? Ook met het oog op de constatering in Hoofdstuk 3
dat het aantal trans personen en de vraag naar transgenderzorg in 2027 sterk onduidelijk
zijn, hebben genoemde leden twijfels bij de voorspellende waarde van de indicatie
van de inschatting van de te maken inhaalslag, voorbij de korte termijn. Is het mogelijk
om de vier scenario’s uit paragraaf 3.2 te rangschikken op een schaal van pathologische,
medische en sociaal-maatschappelijke aanvaarding? Deze leden zijn overigens in verwarring
over de waarde van de scenario’s, als wordt geconstateerd dat ze elkaar niet uitsluiten,
deels overlappen en komende jaren in elkaar kunnen gaan overlopen. Het zou prettig
zijn om daarover nader uitleg te krijgen.

Genoemde leden constateren dat hormoon- en chirurgische behandelingen voor elke transitie
duizenden euro’s kosten, afhankelijk van de verrichte ingrepen. Deze leden zijn benieuwd
hoeveel geld in de Nederlandse gezondheidszorg jaarlijks opgaat aan genderbehandelingen.
Dit gelet op de noodzaak om de stijgende zorgkosten in te dammen, prioriteiten te
stellen en keuzes te maken in wat wel en wat niet wordt vergoed. Verder willen deze
leden weten hoeveel procent van de door verzekeraars vergoede zorg wordt besteed aan
genderbehandelingen. Klopt het, met verwijzing naar paragraaf 2.2.2, dat ongeveer
20 procent van de behandelingen een volledige transitie betreft en dat 80 procent
een deeltransitie is? Deze vraag in de eerste plaats in het licht van de constatering
dat de financiële vergoedingen voor transgenderzorg een rol spelen in de zorgvraag.
In de tweede plaats zijn deze leden benieuwd naar een reflectie op de vraag of de
acceptatie van gender en strikte eerbiediging van persoonlijke keuzes met zich brengt
dat geslacht een facultatief gegeven wordt waaraan iedereen naar believen, (deels)
te bekostigen via de zorgverzekering kan laten sleutelen, al naar gelang het gevoel
over de eigen gewenste identiteit ingeeft. De leden van de JA21-fractie vragen voorts
of er een trend of trends in chirurgische behandelingen valt of vallen te ontwaren.

Deze leden willen weten waarom het rapport meegaat met de ideologische misvatting
als zou mannelijk of vrouwelijk geslacht bij geboorte slechts een registratie betreffen,
in plaats van een biologische feitelijke werkelijkheid.

Voor wat betreft de deelnemers aan de klankbordgroepen, wekt het overzicht de indruk
dat deze eenzijdig zijn samengesteld uit de hoek van transgender behandelaars. Nu
ligt het zeker voor de hand om deze expertise te benutten. Anderzijds zouden de grote
onzekerheden rond allerlei ontwikkelingen hebben kunnen leiden tot een bredere raadpleging.
Genoemde leden vragen of het nuttig kan zijn de vraag naar transgenderzorg vanuit
een bredere medische invalshoek te funderen dan in het rapport is gedaan.

Vragen en opmerkingen van de leden van de SGP-fractie

De leden van de SGP-fractie hebben met interesse kennisgenomen van de twee onderzoeken
over transgenderzorg en de bijgaande Kamerbrief. Zij hebben zowel over de onderzoeken
als over de reactie van de Minister hierop de nodige vragen. Deze leden juichen het
toe dat onderzoek wordt gedaan naar de snel toegenomen vraag naar transgenderzorg.
Zij maken zich grote zorgen over de forse stijging en vinden het belangrijk dat hiervoor
goed onderbouwde wetenschappelijke verklaringen komen. Vanuit dat perspectief zijn
deze leden teleurgesteld over de uitkomsten van de onderzoeken. De onderzoekers komen
niet met een duidelijke verklaring. De enige zekerheid die het SiRM-onderzoek biedt
is dat de zorgcapaciteit verder zou moeten worden uitgebreid. De onderzoekers van
de Radboud Universiteit wijden uit over theorieën over «morele paniek» en «minderheidsstress»,
maar een grondige analyse van recente data van medische dossiers en recente veranderingen
in de demografie van de patiëntenpopulatie ontbreekt. Minderjarigen tot zestien jaar
zijn niet in de Radboud-onderzoek betrokken. Aanvullend en verdiepend onderzoek, in
het bijzonder naar minderjarigen, is daarom absoluut nodig. De leden van de SGP-fractie
vragen de Minister dit te initiëren.

De leden van de SGP-fractie constateren dat de scenario’s die SiRM schetst significante
onzekerheden bevatten die van grote invloed zijn op de uitkomsten van het model. De
onderzoekers geven aan dat op dit moment circa 7.000 mensen wachten op een indicatiestelling
voor somatische transgenderzorg. Zij denken dat er rond de tien jaar inhaalcapaciteit
nodig is. De onderzoekers concluderen dat de gevraagde inhaalcapaciteit afhankelijk
is van de groei van de vraag naar transgenderzorg als van welke tijdelijke inhaalcapaciteit
acceptabel en mogelijk is. Welke tijdelijke inhaalcapaciteit is volgens de Minister
acceptabel en mogelijk? Kan hij aangeven welke inhaalcapaciteit de zorgverzekeraars
acceptabel en mogelijk achten? De leden van de SGP-fractie lezen dat de onderzoekers
adviseren om gericht onderzoek te doen naar de samenstelling van de groep transpersonen
in Nederland en welk aandeel daarvan ooit transgenderzorg wil. Is de Minister bereid
om dit onderzoek te laten uitvoeren? Deze leden constateren dat in bijna alle scenario’s
de fertiliteitszorg groeit. Hoe wil de Minister hiermee omgaan gelet op de financieringsuitdagingen
die er nu al zijn als het gaat om de Zorgverzekeringswet en subsidieregelingen?

Zij constateren dat de groep transpersonen in Nederland bovengemiddeld jong is. 37%
van de transpersonen in Nederland is jonger dan achttien jaar. Maar liefst 56 tot
65% van de transpersonen in Nederland is jonger dan vijfentwintig jaar. Hoe verklaart
de Minister dit? Is hij bereid om aanvullend onderzoek te laten verrichten naar deze
groepen jonge transpersonen?

De leden van de SGP-fractie constateren ten aanzien van het rapport «Mijn gender,
wiens zorg?» dat de onderzoekers sterk pleiten voor de-pathologisering. Onderkent
de Minister dat er onderscheid bestaat tussen enerzijds het minder binair denken en
minder pathologiseren in de samenleving en anderzijds het vasthouden aan diagnose
voor medische behandelingen? De onderzoekers schrijven dat de medische inbedding van
transgenderzorg het dominante binaire beeld van lichaam en identiteit en de relatie
daartussen versterkt. Zij stellen dat dit te maken heeft «met de maakbaarheidsgedachte,
waarbij medische interventies logische oplossingen lijken te zijn voor betere match
tussen genderidentiteit en lichaam». Genoemde leden vragen de Minister of hij deze
reflecties op het maakbaarheidsdenken dat volgens de onderzoekers schuilgaat achter
transgenderzorg, herkent en overneemt.

De leden van de SGP-fractie constateren dat de onderzoekers slechts heel beknopt ingaan
op de data ten aanzien van de toename en verandering in vraag naar transgenderzorg.
Zij vinden dit zeer teleurstellend en vinden dat dit, gelet op de onderzoeksopdracht
die de Minister had meegegeven, juist de kern van het onderzoek had moeten uitmaken.
Klopt het dat er alleen wetenschappelijk onderzoek beschikbaar is met data tot 2016?
Wat vindt de Minister ervan dat juist voor de periode vanaf 2016, waarin sprake is
van de zeer snelle stijging van de vraag naar transgenderzorg, géén onderzoek met
Nederlandse data beschikbaar is? Wat vindt de Minister ervan dat de onderzoekers over
de veranderende demografie onder jonge zorgvragenden zeggen dat dit «interesse wekt»,
maar hier geen verder onderzoek naar hebben gedaan of uitspraken over doen? Wat vindt
hij er zelf van dat de laatste jaren een forse stijging zichtbaar is van een zorgvraag
onder tienermeisjes? Kan hij schetsen wat de laatste ontwikkelingen in het internationale
wetenschappelijke debat op dit punt zijn? Wat kan hiervan geleerd worden voor de Nederlandse
praktijk? Genoemde leden vragen in hoeverre de onderzoekers er naar de mening van
de Minister in zijn geslaagd om de derde hoofdvraag van het onderzoek te beantwoorden:
«hoe kunnen we veranderingen de aard van de zorgvraag verklaren?» Is de Minister bereid
om vervolgonderzoek te initiëren naar de toename en verandering in vraag naar transgenderzorg,
in het bijzonder gericht op minderjarigen en tienermeisjes?

De leden van de SGP-fractie lezen dat via de focusgroepen alleen jongeren vanaf zestien
jaar zijn bereikt. Waarom is daarvoor gekozen? Erkent de Minister dat door deze keuze
een belangrijke groep minderjarigen buiten de reikwijdte van het onderzoek is gebleven?
Sterker nog, erkent hij dat juist de stijging in de zorgvraag onder precies deze groep
patiënten een belangrijke aanleiding is geweest voor laten uitvoeren het onderzoek?
Is hij bereid om aanvullend onderzoek te laten uitvoeren naar recente ontwikkelingen
in de zorgvraag en de demografie van minderjarigen?

Deze leden constateren dat de rol van (sociale) media bij de stijging van de zorgvraag
slechts in algemene zin aan bod komt. Het gebruik van sociale media voor het herkennen
en exploreren van de transgenderidentiteit wordt in ieder geval erkend, maar niet
specifiek onderzocht. Over negatieve effecten van sociale media zeggen de onderzoekers:
«We kunnen in het algemeen concluderen dat er mogelijk een klein verband is tussen
sociale mediagebruik en genderdysforie, maar dat er geen evidentie is van wat eerst
was, de dysforie of het mediagebruik, en er ook geen rechtstreeks verband of effect
is gevonden tussen beiden.» Een gebrek aan bewijs voor een rechtstreeks verband of
effect betekent niet dat dit verband er niet is. De invloed van smartphones en sociale
media (met name op minderjarigen) verdienen diepgaand onderzoek. Is de Minister bereid
om aanvullend onderzoek hiernaar te laten verrichten?

Genoemde leden constateren dat de onderzoekers nauwelijks rekenschap geven van de
kritische geluiden uit een groeiend aantal landen als het gaat om medische behandelingen
bij minderjarigen. Wat vindt de Minister daarvan? Kan hij uiteenzetten hoe er in respectievelijk
Zweden, Noorwegen Finland en het Verenigd Koninkrijk inmiddels gedacht wordt over
medische behandelingen bij minderjarigen?

Kan de Minister ingaan op het wetenschappelijke debat dat gaande is met betrekking
tot «sociale besmetting» en «Rapid Onset Gender Dysphoria»? Erkent hij dat dit niet
zomaar kan worden afgedaan als «morele paniek», zoals de Radboud-onderzoekers doen?

Hoe reageert de Minister op de forse kritiek op het «wrong body-discours»? Wat heeft
deze kritiek bijvoorbeeld te betekenen voor wetgeving waarin dit discours een belangrijke
achtergrond was?

De Minister stelt in de Kamerbrief dat de huidige tekortkomingen in de acceptatie
van transgender personen «grotendeels ten grondslag liggen aan de toegenomen zorgvraag.»
De Minister lijkt vergroting van de maatschappelijke integratie en acceptatie van
transpersonen als dé sleutel te zien voor het verminderen van de vraag naar transgenderzorg.
Kan hij bewijzen dat dit ook daadwerkelijk zo zal gaan? Is niet de ervaring van de
afgelopen jaren juist geweest dat vergroting van de zichtbaarheid van transpersonen
heeft geleid tot een zeer forse stijging van de zorgvraag? Kan de Minister nader onderbouwen
hoe verdere vergroting van de zichtbaarheid en acceptatie volgens hem dan gaat leiden
tot een daling of op z’n minst stagnatie van de zorgvraag? Kan hij daarbij expliciet
ingaan op «scenario b» in het SiRM-onderzoek, waaruit duidelijk wordt dat grotere
maatschappelijke acceptatie en bekendheid zal leiden tot een sterke stijging van bijna
elke vorm van transgenderzorg?

De leden van de SGP-fractie constateren dat de Minister in de Kamerbrief een zwart-witbeeld
schetst waarin aan de ene kant voorstanders van sociale acceptatie bestaan en aan
de andere kant ontkenners van het bestaan van transgender en non-binaire personen.
Erkent hij dat er ook veel burgers zijn die de realiteit van het leven van transgender
en non-binaire personen voluit onderkennen, maar die zich juist grote zorgen maken
over de vergaande medicalisering die nu ook uit het onderzoek van Radboud spreekt?
Hoe zorgt de Minister ervoor dat hij niet zelf bijdraagt aan verdergaande polarisering?

Vindt de Minister dat het onderzoek van Radboud op respectvolle, representatieve en
wetenschappelijk verantwoorde wijze een weergave biedt van kritische geluiden over
het transgenderbeleid? Onderkent hij dat critici veel meer doelstellingen kunnen hebben
dan de suggestie dat ze vooral werken met de methode van morele paniek? Vindt hij
het kies om feministen te typeren met de in het buitenland als scheldwoord gemunte
aanduiding «transuitsluitende» radicale feministen en de aanduiding anti-transgender
feministen?

De Minister ziet een cruciale rol weggelegd voor de zorgverzekeraars. De leden van
de SGP-fractie maken uit de bijgevoegde brief van ZonMw op dat de zorgverzekeraars
tot na de openbare consultatie in de klankbordgroep van het onderzoek betrokken zijn
geweest maar toen hebben besloten zich terug te trekken. ZonMw vindt dit «opmerkelijk
en zorgelijk». Kan de Minister verklaren waarom de zorgverzekeraars zich hebben teruggetrokken?
Konden zij zich niet vinden in de conclusies en/of aanbevelingen van (een van) de
onderzoeken? Wat zou volgens de Minister de rol van zorgverzekeraars moeten zijn?

In de Kamerbrief moedigt de Minister betrokkenheid van huisartsen aan bij hormoonbehandelingen.
Hoe verhoudt dit zich tot eerdere antwoorden op Kamervragen waarin hij aangeeft zich
niet te willen bemoeien met de manier waarop zorgverleners zorg verlenen, voor zover
het de medisch-inhoudelijke aspecten betreft? In het onderzoek «Mijn gender, wiens
zorg?» wordt explicieter gezegd dat de huisarts een rol zou kunnen hebben bij het
voorschrijven van hormonen aan volwassenen. Kan de Minister aangeven of hij doelde
op een dergelijke rol voor huisartsen of dat hij hier andere ideeën over heeft? Erkent
de Minister dat medicalisering hierdoor juist versterkt kan worden? De gangbare praktijk
is immers dat puberteitsremmers vaak leiden tot hormoonbehandelingen en vervolgens
tot operaties.

De leden van de SGP-fractie hebben met zorg kennisgenomen van het feit dat de herijking
van de Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg Somatisch pas in september 2025 wordt verwacht.
Ze vinden dit echt onbegrijpelijk. Waarom wordt het voldoen aan het Toetsingskader
als reden opgevoerd om de herijking van de Kwaliteitsstandaard uit te stellen, terwijl
het bestaan van dat Toetsingskader al heel lang bekend had kunnen zijn? Het huidige
Toetsingskader 3.0 bestaat immers al sinds 1 juli 2021. In oktober 2021 heeft Zorginstituut
Nederland de (evaluatie van de) kwaliteitsstandaard Transgenderzorg Somatisch op verzoek
van de Minister op de Meerjarenagenda geplaatst. Op dat moment was het Toetsingskader
dus al bekend. Dat kan nu niet als argument opgevoerd worden. Wat is de echte reden
van de vertraging?

Genoemde leden lezen dat reeds nu al duidelijk is dat de huidige kwaliteitsstandaard
verouderd is en op onderdelen herzien en/of uitgebreid moet worden. Kan de Minister
puntsgewijs aangeven op welke onderdelen de Kwaliteitsstandaard verouderd is en herzien
zal worden? Kan hij een overzicht geven van alle partijen die bij de herijking betrokken
zijn? Kan hij het krachtenveld schetsen waarvan sprake is?

Vragen en opmerkingen van het lid van de BBB-fractie

Het lid van de BBB-fractie heeft kennisgenomen van de twee onderzoeksrapporten op
het gebied van transgenderzorg. Zij vraagt of er inzicht is in het aantal meldingen
van discriminatie ten opzichte van transgender personen en of dit enigszins te koppelen
valt aan de toename van het aantal transgender personen. De onderzoeken tonen een
belangrijke maatschappelijke rol voor wat betreft acceptatie van genderdiversiteit.
Dit onderwerp raakt immers de hele maatschappij en daarmee ook verschillende departementen.
Genoemd lid vraagt of en hoe de communicatie tussen de verschillende departementen
loopt met betrekking tot zorg voor transgender personen.

De Minister moedigt huisartsen aan om een rol te gaan spelen in de transgenderzorg.
Het lid van de BBB-fractie vraagt hoe de Minister de exacte rol van de huisartsen
voor zich ziet. Welke bevoegdheid krijgen huisartsen die zij nu nog niet hebben? In
hoeverre is de Minister in gesprek met huisartsen en organisaties zoals de Landelijke
Huisartsen Vereniging (LHV) over het leveren van zorg aan transgender personen?

De betrokken data gaat veelal tot aan 2016. Het lid van de BBB-fractie vraagt hoe
de ontwikkelingen sinds 2016 zijn verlopen. Is deze data actueel genoeg? In de onderzoeken
zijn psychologen en psychiaters niet meegenomen in het onderzoek. Is hiervoor niet
meer onderzoek nodig waarbij ook deze beroepsgroepen meegenomen worden?

II. Reactie van de Minister

Vragen en opmerkingen van de leden van de VVD-fractie

Het is in de eerste plaats aan de wetenschap en het zorgveld zelf om te bepalen op
welke terreinen (nader) onderzoek wordt uitgevoerd. Dit jaar is, op initiatief van
ZonMw samen met het veld, een Landelijk onderzoeksnetwerk transgenderzorg opgericht.
In dit onderzoeksnetwerk worden onder andere nieuwe onderzoeksvragen belegd.

Daarnaast kan het gremium transgenderzorg, waaraan momenteel vorm wordt gegeven, zoals
ik heb geschetst in mijn Kamerbrief van 9 mei jl.2, een plek zijn waar partijen hierover met elkaar van gedachten kunnen wisselen en
initiatieven kunnen delen. De exacte invulling van het gremium wordt op dit moment
in samenwerking met het veld uitgewerkt. Ik verwacht nog dit jaar een eerste uitwerking
te ontvangen. Ook wetenschappelijke partijen kunnen onderdeel uitmaken van het gremium.

Is de Minister voornemens om gezamenlijk met Europese collega’s te werken aan verdere
kennis- en expertiseontwikkeling?

Het is in de eerste plaats aan de wetenschap en het zorgveld zelf om te werken aan
kennis- en expertiseontwikkeling. In het veld vindt internationale samenwerking plaats
op het gebied van kennis- en expertiseontwikkeling. Nederlandse expertisecentra binnen
de transgenderzorg werken samen op het gebied van diagnostiek, behandeling en wetenschap
binnen Europese Referentie Netwerken. Ook bij de nu lopende evaluatie van de Kwaliteitsstandaard
Transgenderzorg Somatisch3 (en ook bij de daaropvolgende herziening daarvan) worden internationale richtlijnen
en studies betrokken, zoals in de Kamerbrief van 9 mei jl. is toegelicht.

In het «Overzicht transgenderzorg in Nederland», een bijlage van de Kamerbrief van
december jl.4 wordt de verdeling als ook onderverdeeld naar capaciteit voor psychologische, endocrinologische,
chirurgische en overige zorg weergegeven. Op het laatste peilmoment, juli 2022, was
het aantal wachtenden voor een intake gecorrigeerd voor dubbelingen 5.753 personen.
Ik heb geen overzicht van de verdeling in zorgvraag over het land. Wel toont het document
«Overzicht transgenderzorg in Nederland» de wachtlijst per instelling op peilmoment
juli 2022. Daarnaast publiceren zorginstellingen zelf op de eigen website cijfers
over de wachtlijst.

Op basis van kwalitatief onderzoek naar de ontwikkeling van de vraag naar transgenderzorg
in de afgelopen jaren blijkt dat de volgende factoren van invloed zijn op de vraag:
maatschappelijke acceptatie, individualisering van de samenleving, technische kwaliteit
van zorg, wachttijden, vergoedingsstatus, juridische eisen en mogelijkheden voor transgenderzorg
in het buitenland/zelfzorg. Demografische ontwikkelingen spelen nauwelijks een rol.
De genoemde factoren zijn niet in gelijke mate of richting van invloed op de vraag
naar transgenderzorg. Er zijn geen cijfermatige bronnen beschikbaar over hoe deze
factoren zich de komende jaren ontwikkelen, wat de toekomstige vraag naar transgenderzorg
onzeker maakt. Dit is dan ook een van de hoofdconclusies van het SiRM-rapport.

De specialistische transgenderzorg is op dit moment vaak de enige plek waar personen
met vragen over hun genderidentiteit terecht kunnen. Er is geen sprake van snelle
medicalisering. Een zorgvuldige probleemverkenning is de eerste stap bij personen
die zich melden bij een GGZ-hulpverlener binnen de transgenderzorg. Hierbij is het
van belang om te beseffen, zoals ook benoemd in de Kwaliteitsstandaard Psychische
Transgenderzorg5, dat er een grote variatie aan hulpvragen is en niet elke vraag een medisch antwoord
behoeft.

Het is wel van belang dat binnen de zorg en binnen de maatschappij een verdere ontwikkeling
plaatsvindt ten aanzien van hoe we kunnen omgaan met mensen die vragen hebben over
hun genderidentiteit. Hierover zijn in het rapport van de Radboud Universiteit vijf
aanbevelingen gedaan:

1. Stimuleer kennis over en integratie van transgender personen in de maatschappij;

2. Bied de juiste zorg aan op de juiste plek; beleg gendervraagstukken op meerdere plekken
in het zorgsysteem;

3. Zorg voor inclusieve reguliere zorg;

4. Vergroot kennis in de reguliere zorg;

5. Draag zorg voor transparante en up-to-date communicatie over de zorgstructuur.

In de Kamerbrief van 9 mei jl. benoemen de Minister van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap
en ik het beleid naar aanleiding van de rapporten en de aanbevelingen die daarin gedaan
zijn. In het kort richt het kabinet zich op twee sporen, waarbij ik voor het zorgdomein
verantwoordelijk ben en anderzijds, de Minister van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap
(OCW), voor het terrein van maatschappelijke acceptatie en emancipatie.

Ten aanzien van het zorgdomein streef ik naar kennisvergroting en inclusiviteit in
de reguliere zorg. Dat gebeurt onder meer middels het aanbieden van scholing van huisartsen
op het gebied van transgenderzorg. Daarnaast ben ik met het veld aan het onderzoeken
wat de mogelijkheden zijn om professionals werkzaam in de GGZ te scholen op het gebied
van transgenderzorg. Door middel van afspraken uit het Integraal Zorg Akkoord (IZA)
en de inzet op de regionale aanpak van de wachttijden worden er samen met de sector
belangrijke stappen gezet in het verbeteren van de toegankelijkheid van de brede GGZ.
Hoewel maatregelen en afspraken vanuit het IZA en de regionale wachttijdenaanpak niet
specifiek gericht zijn op de doelgroep transgender personen, kunnen zij voor deze
groep wel van waarde zijn.

Tevens vindt er momenteel vindt, middels financiering van het Ministerie van VWS,
een evaluatie plaats van de Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg Somatisch. De verwachting
is dat de evaluatie eind dit jaar is afgerond. Daarna zal er een herziening van deze
richtlijn plaatsvinden, waarbij vanuit een breed perspectief zal worden gekeken. Ik
zal uw Kamer hierover te zijner tijd verder informeren.

Het Ministerie van OCW zet zich in op scholen bijvoorbeeld middels «gender and sexuality
alliances» (GSA’s), om die een fijne en veilige plek te maken voor alle leerlingen,
inclusief transgender leerlingen. Op veel scholen wordt jaarlijks Paarse Vrijdag gevierd,
waarbij een dag (en vaak zelfs een hele week), in het teken staat van seksuele en
genderdiversiteit. Daarnaast ondersteunt het kabinet organisaties die zich richten
op de maatschappelijke acceptatie, gelijkheid en veiligheid van lhbtiq+ personen,
waaronder ook specifiek transgender personen.

De neveneffecten van chirurgische en hormonale behandelingen tijdens de puberteits-
en jonge adolescentiefase en de veiligheid en effectiviteit hiervan zijn uitvoerig
beschreven in de Kwaliteitstandaard Transgenderzorg Somatisch, die is gebaseerd op
internationale richtlijn van de Endocrine Society en de Standards of Care van de WPATH6 en de Kwaliteitsstandaard Psychische Transgenderzorg. Eén van de vereiste criteria
is dat de evaluatie en behandeling plaatsvinden in een samenwerkingsverband met expertise
en met structurele multidisciplinaire overleggen. Voorwaarde voor medisch handelen
is een brede zorgvuldige evaluatie van transgender personen. Hormonale behandeling
kan bestaan uit puberteitsremming en/of geslachtsbevestigende hormoonbehandeling.
Puberteitsremming leidt tot onderdrukking van de eigen productie van puberteitshormonen.
Na het stoppen van deze behandeling komt de eigen productie weer op gang en daarom
beschouwt men deze behandeling als reversibel. Tijdens behandeling met puberteitsremming
vertragen de lengtegroei en botopbouw. Als de betrokkene vervolgens begint met genderbevestigende
hormoonbehandeling, versnellen beide processen weer. De puberteitsremming lijkt dan
ook de volwassen lengte nauwelijks te beïnvloeden7. Puberteitsremming kan helpen om de mentale gezondheid te verbeteren. Echter, langetermijneffecten
van deze behandeling zijn nog niet goed genoeg bekend en de voordelen moeten altijd
afgewogen worden tegen de nadelen. Net als bij de genderzorg voor volwassenen zijn
de botgezondheid en het cardiovasculaire risico aandachtspunten in de begeleiding
van jongeren met geslachtsbevestigende hormoonbehandeling. Uit studies in volwassen
populaties weten we dat de behandeling met geslachtsbevestigende hormonen op beide
domeinen relatief veilig is, maar lange termijn studies over de behandeling in de
adolescentie ontbreken zoals gezegd nog. Daarom is onderdeel van de kwaliteitsstandaard
dat, voordat wordt overgegaan tot hormonale behandeling, een zorgvuldige psychologische
beoordeling plaatsvindt inclusief aandacht voor de wilsbekwaamheid, naast medische
counseling en counseling over vruchtbaarheid. Ook hier moeten de voor- en nadelen,
van zowel het wel medisch handelen als óók van het niet medisch handelen, met ouders
en de jongere besproken worden. Behandeling volgt pas na uitgebreide informed consent
procedure. Gedurende het gehele behandeltraject wordt de jongere begeleid door een
multidisciplinair team. Vandaar dat elke stap in de behandeling nauwkeurig wordt genomen
en gedocumenteerd wordt bijgehouden. De follow-up is hierbij gestandaardiseerd ingericht
en om de lange termijn uitkomsten in kaart te brengen wordt in de behandelcentra onderzoek
verricht.

De leden van de VVD-fractie vragen hoe in de Nederlandse expertisecentra gereageerd
wordt op de plannen van de National Health Service (NHS) in Engeland voor een strengere
controle op de behandeling van jongeren onder de achttien jaar die hun geslacht in
twijfel trekken, inclusief een verbod op het voorschrijven van puberteitsremmers buiten
strenge klinische onderzoeken.

De NHS in Engeland heeft een onafhankelijke review laten uitvoeren met als doel om
te horen hoe het de zorg aan kinderen en jongeren met vragen over hun genderidentiteit
of genderincongruentie zou kunnen verbeteren. In het rapport van deze review, het
Cass rapport8, wordt onder andere geconcludeerd dat er significante verschillen zijn tussen de
«Dutch approach» en de werkwijze van de Tavistock kliniek. In de Tavistock kliniek
is de «Dutch Approach» – multidisciplinaire zorg, aandacht voor psychische comorbiditeit
en langdurig volgen en monitoren (psychologische begeleiding) – losgelaten. Belangrijkste
knelpunten die naar voren komen in het rapport zijn:

1. Geen gestandaardiseerd beleid bij beoordeling en follow-up;

2. Aanwijzingen voor gebrek aan routinematige psychologische en psychiatrische evaluatie;

3. Gebrek aan documentatie;

4. Gebrek aan monitoring en kwaliteitscontrole;

5. Gebrek aan informed consent;

6. Grote turn over bij hulpverleners;

7. Onvoldoende rekeninghouden met co-morbiditeit;

8. Groeiende wachtlijsten.

Er zijn geen aanwijzingen dat bovenstaande knelpunten, met uitzondering van de wachtlijsten,
in Nederland aan de hand zijn. Jongeren krijgen in Nederland zorg op maat en elke
vervolgstap wordt zorgvuldig afgewogen met het hele team en de betrokkene zelf. Zowel
op zorgverleners als op ouders rust hier dus een belangrijke verantwoordelijkheid.
In Nederland worden alle kinderen en jongeren begeleid volgens een goed gedocumenteerd
zorgpad. Alle stappen in de begeleiding en behandelingen vinden plaats na intensieve
psychologische evaluatie waar ook rekening wordt gehouden met psychiatrische co-morbiditeit.
Hiervoor wordt ook samengewerkt met andere hulpverleners en de GGZ. Alle beslissingen
worden in een multidisciplinair team samen besproken. Elke stap in de behandeling
wordt nauwkeurig gedocumenteerd en de follow-up is gestandaardiseerd ingericht. Jongeren
en ouders worden zowel mondeling als ook schriftelijk uitvoerig ingelicht over de
voor- en nadelen van de behandeling.

In Nederland vindt transgenderzorg plaats in de reguliere zorg, maar met een lange
onderzoekstraditie die nauw verbonden is met de zorg die in een zorgvuldig multidisciplinair
verband aangeboden wordt.

Dat er nog zoveel onduidelijk is over de veiligheid en over het effect van de behandeling
is in sommige landen reden om te pleiten voor grote terughoudendheid. Terwijl in Nederland
die onduidelijkheid door de medische deskundigen wordt gezien als een stevig maar
aanvaardbaar risico, waarbij de overweging wordt gemaakt dat het ontzeggen van zorg
aan een grote groep transgender jongeren ook schadelijk is voor de mentale gezondheid.
Ik verwijs hier verder naar de eerdere uitgebreide beantwoording van de Kamervragen
van de leden Omtzigt en Pouw9.

Vanwege de lange wachttijden kloppen transgender personen ook vaker bij de huisarts
aan voor hulp. De huisarts is voor transgender personen een belangrijk contactpunt
en het is dan ook van belang dat deze goed op de hoogte is. Met de nascholing geven
we huisartsen met interesse in transgenderzorg de tools die ze nodig hebben om aan
de behoeftes van deze groep te voorzien. Het gaat hierbij onder andere om het verkrijgen
van inzicht in het transgenderzorg zorglandschap, definities en zorgprotocollen. Tevens
wordt er stilgestaan bij begeleiding van de hormoonbehandeling. Conform de kwaliteitsstandaard
Transgenderzorg Somatisch kan een huisarts de follow-up van de hormoonbehandeling
voortzetten indien de medicatie goed is ingesteld door een endocrinoloog. Inmiddels
hebben meer dan 300 zorgverleners de webinar gevolgd. Driekwart van de deelnemers
gaf na het volgen van de webinar aan beter in staat te zijn zorg te leveren voor transgender
personen. Naast mijn inzet binnen de huisartsenzorg, ben ik met het veld aan het onderzoeken
wat de mogelijkheden zijn om professionals werkzaam in de reguliere GGZ te scholen
op het gebied van transgenderzorg.

Dergelijke cijfers zijn niet bekend, maar in principe heeft iedereen die zich meldt
bij een genderpoli een gendervraag. Er wordt dan uitgezocht wat iemand nodig heeft.
Een derde van de aanmelders gaat niet door in een medisch traject. Dit kan te maken
hebben met andere problematiek of omdat de jongeren om andere redenen hiervan afzien.

Voor wat betreft de subsidieregeling Borstprothesen Transvrouwen heb ik uw Kamer op
26 september jl. een brief gestuurd10. Mijn inzet is om de regeling te verlengen.

Het beoogd coördinerend gremium wordt gefinancierd vanuit de begroting van het Ministerie
van VWS. Hiervoor is 580.000 euro begroot voor vier jaar. In de Kamerbrief van december
jl.11 zijn al enkele suggesties voor te agenderen onderwerpen gedaan, maar de daadwerkelijke
agenda van het gremium wordt bepaald door de betrokken veldpartijen. Naar verwachting
ontvang ik nog in dit jaar een eerste rapportage omtrent de oprichting van het gremium.
Ik zal uw Kamer te zijner tijd hierover informeren.

De middelen die begroot zijn voor transgenderzorg vanuit breed maatschappelijk perspectief
worden gefinancierd vanuit de begroting van het Ministerie van OCW. Daar zijn verschillende
maatschappelijke domeinen bij betrokken die allen bijdragen aan de acceptatie van
transgender personen, maar die op zichzelf niet onder de noemer transgenderzorg vanuit
maatschappelijk perspectief begroot zijn. In de emancipatienota 2022–202512 treft u een uitgebreid overzicht van de inzet op de verschillende maatschappelijke
domeinen en de Minister van OCW zal uw Kamer dit najaar over de stand van zaken op
die domeinen informeren.

Tot slot lezen genoemde leden dat de kwaliteitsstandaard Transgenderzorg Somatisch
aangepast en aangevuld dient te worden, alvorens deze opgenomen wordt in het Register
van het Zorginstituut Nederland, een digitaal overzicht van kwaliteitsstandaarden
en meetinstrumenten dat voor iedereen toegankelijk en kosteloos te gebruiken is. Het
herzien of uitbreiden van een kwaliteitsstandaard kan jaren in beslag nemen, en de
ontwikkelingen in de transgenderzorg zijn op dit moment groot. Wat is de inschatting
van de Minister op welke termijn de nieuwe kwaliteitsstandaard klaar is en welke partijen
zijn betrokken bij de doorontwikkeling van de kwaliteitsstandaard? Hoe blijven brede
perspectieven betrokken bij de doorontwikkeling van de kwaliteitsstandaard en wordt
voorkomen dat deze middels een te eenzijdig perspectief ontwikkeld wordt?

Transgenderzorg is relatief nieuwe zorg die sterk in ontwikkeling is. Dit betekent
dat de huidige kwaliteitsstandaard van begin af aan een voorlopig karakter heeft gehad
en dat spreiding van zorg, toename van ervaring bij een bredere groep zorgverleners
of nieuw onderzoek kan leiden tot andere inzichten c.q. verbetermogelijkheden van
de kwaliteit van zorg. Het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (KIMS)
verzorgt in opdracht van ZonMw en met subsidie van het Ministerie van VWS het traject
rondom de evaluatie en nadien herziening van de Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg
Somatisch. De evaluatie zal eind dit jaar worden afgerond, de herziening in 2025.
Bij deze evaluatie zullen ook alle internationale richtlijnen en studies gebruikt
worden.

Bij de evaluatie en herziening zijn verschillende partijen betrokken. Vanuit de projectgroep
zijn dit: het Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten (KIMS), Transvisie,
Transgender Netwerk Nederland (TNN) en Movisie. Verder zijn betrokken de Nederlandse
Vereniging voor Psychiatrie (NVVP), de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
(NVOG), NIV (Nederlandse Internisten Vereniging), Treat it Queer, de Nederlandse Vereniging
voor Kindergeneeskunde (NVK), Beroepsvereniging van Professionals in Sociaal Werk
(BPSW), Rutgers, de Nederlandse Wetenschappelijke Vereniging voor Seksuologie (NVVS),
de GGD Amsterdam (Transkliniek), Trans United Europe, Zorgverzekeraars Nederland (ZN),
het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP) en de Landelijke Vereniging Medische
Psychologie (LVMP).

Vragen en opmerkingen van de leden van de D66-fractie

Indicatiestelling maakt onderdeel uit van de huidige Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg
Somatisch en is daarmee ook onderdeel van de huidige evaluatie van de Kwaliteitsstandaard.
De eerste resultaten van de evaluatie tonen aan dat dit onderdeel van de standaard
herziening behoeft. De optie van meer maatwerk wordt meegenomen in de evaluatie. De
omvang, de betrokkenheid en rol van de psycholoog bij transgenderzorg zal ook een
onderwerp zijn van de evaluatie van de Kwaliteitsstandaard. De evaluatie zal eind
dit jaar worden afgerond en ik verwacht dat de herziening wordt opgeleverd in 2025.

De overheid bemoeit zich niet met de manier waarop zorgverleners zorg verlenen, voor
zover het medisch-inhoudelijke overwegingen betreft. Ik ben dan ook niet op de hoogte
van de precieze situatie in de genoemde landen. Het is aan veldpartijen om gezamenlijk,
middels professionele standaarden en richtlijnen, invulling te geven aan de vraag
wat goede zorg is en aan de manier waarop zij medisch inhoudelijke zorg verlenen.
Bij de lopende evaluatie van de Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg Somatisch worden
internationale richtlijnen en wetenschappelijke studies meegenomen in de actualiteitsbepaling
van de huidige Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg Somatisch.

De leden van de D66-fractie lezen in het rapport «Mijn gender, wiens zorg» dat er
een mismatch is tussen de vraag naar en de inrichting van de transgenderzorg. De huidige
inrichting, met een sterke nadruk op de specialistische medische zorg, sluit niet
aan bij de hulpbehoefte van een deel van de zorgbehoevenden. De onderzoekers benadrukken
het belang van het depathologiseren van transgender personen. Zij bevelen aan om de
transgenderzorg op meerdere plekken in het zorgsysteem te beleggen, zoals in de reguliere
geestelijke gezondheidszorg (ggz) en bij huisartsen. Hoe verhoudt deze aanbeveling
zich tot de ambitie om één gremium op te richten dat regie moet voeren op het aanbieden
van transgenderzorg?

Een van de aangedragen doelen van het gremium Transgenderzorg is bevorderen van de
uitbreiding en differentiatie van het zorgaanbod. De exacte invulling en agenda van
het gremium zullen voortkomen uit de wensen en behoeftes van het veld.

Het brede veld is uitgenodigd deel te nemen aan het gremium, zo zijn ook de Nederlandse
GGZ en De Huisarts Adviesgroep Seksuele Gezondheid betrokken bij het proces van de
oprichting van het gremium.

Welke andere manieren ziet de Minister om de transgenderzorg verder te depathologiseren?
Welke lichtere vormen van zorg zouden kunnen worden ingezet om instroom op de wachtlijsten
van de somatische zorg te voorkomen?

Een voorbeeld van een lichtere vorm van zorg, is het beantwoorden van vragen van personen
rondom gender en genderidentiteit en hen een luisterend oor te bieden via de chatservice
Genderpraatjes. De chatservice Genderpraatjes is onder deel van het project «Trans
en Jong». Ik heb de subsidie van dit project recent verlengd tot april 2025. Het project
is een manier om in te zetten op ervaringsdeskundigheid.

Verder is de Minister van OCW met het veld in gesprek om te onderzoeken welke mogelijkheden
er zijn om, buiten de (specialistische) zorg om, bij te dragen aan het voorkomen van
de instroom op de wachtlijsten van de somatische zorg waarbij specifiek wordt gekeken
naar psychologische zorg.

Genoemde leden lezen dat de Minister in gesprek is geweest met zorgverzekeraars over
poliklinieken om transgender personen tijdens het wachten te ondersteunen conform
de motie van de leden Sylvana Simons en Paulusma. Deze leden lezen dat Zorgverzekeraars
Nederland het als zijn verantwoordelijkheid ziet om hier een faciliterende rol in
te vervullen. Deze leden vragen of de Minister deze faciliterende rol kan toelichten.
Deze leden zijn niet overtuigd dat dergelijke poliklinieken binnen aanzienlijke tijd
worden geopend. Hoe ziet de Minister dit? Welke (andere) mogelijkheden ziet de Minister
om transgender personen te ondersteunen tijdens het wachten op zorg?

De zorgverzekeraars moeten, om aan de zorgplicht te voldoen, voldoende zorg inkopen
voor hun verzekerden. Zorgverzekeraars hebben daarbij een cruciale rol om gezamenlijk
met partijen te kijken wat nodig is en om hier de regie te nemen waar dat nodig is.
Vanwege de toename van toegankelijkheidsvraagstukken blijven de zorgplicht en proactiviteit
van de zorgverzekeraar over de volle breedte van de zorg aandacht behoeven. Als instellingen
een speciale polikliniek willen openen of als een nieuwe instelling de markt wil betreden
dan zullen zorgverzekeraars daar het gesprek over aangaan. Daarnaast kan een verzekerde
altijd terecht bij de zorgverzekeraar met vragen rondom zorgbemiddeling.

Een ander voorbeeld van een mogelijkheid tot ondersteuning van transgender personen
die op de wachtlijst staan is via de genoemde chatservice Genderpraatjes. Deze chatservice
biedt de mogelijkheid om vragen van personen rondom gender en genderidentiteit te
beantwoorden en hen een luisterend oor te bieden.

Zoals gezegd is het in de eerste plaats aan de zorgverzekeraars om, gegeven hun zorgplicht,
te zorgen voor voldoende zorgaanbod voor hun verzekerden. Het belang hiervan is al
meermaals onder de aandacht gebracht van de verzekeraars door de toenmalige kwartiermaker
Transgenderzorg, door de toezichthouder NZa en door mijzelf. In dit verband wil ik
ook wijzen op de ingezette koers binnen de transgenderzorg zoals ik in mijn Kamerbrief
van december jl. uiteengezet heb. Een belangrijk onderdeel hiervan is de oprichting
van een coördinerend gremium waarbij het bevorderen van de uitbreiding van het zorgaanbod
onder andere door de samenwerking en efficiëntere inrichting van de zorg, met in het
bijzonder een focus op de psychologische transgenderzorg wordt meegenomen. Ik vind
het belangrijk om te benadrukken dat de exacte invulling en agenda van het gremium
zal voortkomen uit de wensen en behoeftes van het veld.

Daarnaast zet ik mij in voor, waar mogelijk, verplaatsing van specialistische zorg
naar de reguliere zorg. De huisarts kan voor transgender personen een belangrijk contactpunt
zijn. Met de nascholing door middel van een webinar krijgen huisartsen met interesse
in transgenderzorg de tools die ze nodig hebben om aan de behoeftes van deze groep
te voorzien. Het gaat hierbij onder andere om het verkrijgen van inzicht in het transgenderzorg
zorglandschap, definities en zorgprotocollen. Ook wordt bij de nascholing stilgestaan
bij begeleiding van de hormoonbehandeling. Conform de Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg
Somatisch, kan een huisarts de follow-up van de hormoonbehandeling voortzetten indien
de medicatie goed is ingesteld door de endocrinoloog.

Inmiddels hebben meer dan 300 zorgverleners de webinar gevolgd. Driekwart van de deelnemers
gaf na het volgen van de webinar aan beter in staat te zijn zorg te leveren aan transgender
personen.

Naast mijn inzet binnen de huisartsenzorg, ben ik met het veld aan het onderzoeken
wat de mogelijkheden zijn om professionals werkzaam in de GGZ te scholen op het gebied
van transgenderzorg. Door middel van afspraken uit het IZA en de inzet op de regionale
aanpak van de wachttijden worden er samen met de sector belangrijke stappen gezet
in het verbeteren van de toegankelijkheid van de brede GGZ. Hoewel maatregelen en
afspraken vanuit het IZA en de regionale wachttijdenaanpak niet specifiek gericht
zijn op de doelgroep transgender personen, kunnen zij voor deze groep wel van waarde
zijn. Ook heeft, gezien de toename van toegankelijkheidsvraagstukken, de invulling
van de zorgplicht en de proactiviteit van zorgverzekeraars over de volle breedte de
aandacht.

Het proces van oprichting van het coördinerend gremium vindt op dit moment plaats.
Naar verwachting ontvang ik nog dit kwartaal een eerste rapportage over de oprichting
van het gremium. Ik zal uw Kamer hierover te zijner tijd informeren. De verwachting
is dat het gremium in 2024 kan worden ingericht.

Vragen en opmerkingen van de leden van de PVV-fractie

Er bestaan inderdaad onzekerheden over hoe de vraag naar transgenderzorg zich de komende
jaren ontwikkelt. De belangrijkste reden daarvoor is dat veranderingen in deze vraag
het sterkst gedreven worden door toekomstige maatschappelijke ontwikkelingen, die
vanzelfsprekend nog onbekend zijn. Om met deze wetenschap alsnog een zo goed mogelijke
inschatting te maken stelden de onderzoekers verschillende scenario's op. De scenario's
en onderliggende onderbouwing zijn gebaseerd op de beste beschikbare literatuur en
eerdere onderzoeken. In die scenario's wordt rekening gehouden met zowel toe- als
met afname van nieuwe zorgvragen. Omdat de capaciteit op dit moment kleiner is dan
de nieuwe zorgvraag, neemt in elk onderzocht scenario het aantal wachtenden – en daarmee
de totale zorgvraag – in eerste instantie toe.

Deze leden gaan ervan uit dat het aantal transgenders in een samenleving stabiel is.
Zij willen weten of er nog meer onderzoek zal plaatsvinden en/of welke internationale
onderzoeken er lopen en of die mogelijk nog betrokken worden bij het tweesporenbeleid
van de Minister.

Zoals ik schets in de Kamerbrief van 9 mei jl., zet ik mij momenteel onder meer in
voor het inrichten van een gremium transgenderzorg. De exacte invulling van het gremium
zal voortkomen uit de wens van het veld. Eén van de opties is dat dit een platform
wordt voor het initiëren van nieuwe wetenschappelijke initiatieven. Daarnaast is er
dit jaar, op initiatief van ZonMw samen met het veld een Landelijk onderzoeksnetwerk
transgenderzorg opgericht waar nieuwe onderzoeksvragen worden belegd.

Deze leden maken zich zorgen over deze stijging zowel ten aanzien van het zorgaanbod
als ten aanzien van de toename van het aantal pubermeisjes (die veel later dan de
kinderen die van kleins af aan genderdysforie duidelijk maken), zich een jongen voelen.
Erkent de Minister ook het belang van actuele cijfers, achterliggende data en duiding
van de situatie? Is de Minister het met deze leden eens dat het eerst onderzocht moet
zijn waarom de vraag naar transgenderzorg stijgt voordat het medische zorgaanbod uitgebreid
wordt, omdat veel onderdelen van genderzorg onomkeerbaar zijn? Welk onderzoek wordt
en is gedaan naar verschillen tussen de twee groepen kinderen met genderdysforie,
de groep die het van kleins af aan duidelijk maakt en de groep bij wie het zich manifesteert
in de puberteit? Hoe vaak manifesteren zich psychische aandoeningen bij respectievelijk
de eerste en tweede groep? Welke psychische aandoeningen manifesteren zich bij de
eerste, respectievelijk de tweede groep?

De twee rapporten van SiRM en de Radboud Universiteit geven inzicht in de veranderende
zorgvraag, en de toekomst van de transgenderzorg. SiRM heeft op basis van actuele
cijfers13 de toename in zorgvraag middels mogelijke scenario's voor de toekomst geschat. Het
rapport van de Radboud Universiteit gaat over wetenschappelijke publicaties die vaak
alleen gaan over medische dossiers en personen die reeds in medische behandeling zijn.
Dit zijn goede data, maar de datasets waarover deze onderzoeken gaan, stoppen veelal
in 2016. Op het moment van uitvoering van het onderzoek (tot en met december 2022)
was dit de meest recent beschikbare data. Eén van de mogelijke redenen waarom er nog
geen nieuwere data beschikbaar was in de vorm van wetenschappelijke publicaties, is
het feit dat het genereren van een wetenschappelijke artikel een langdurig proces
is. Hierbij gaat het niet alleen om het verzamelen en analyseren van data en vervolgens
het schrijven het artikel. Ook het publiceren van een artikel in een peer-reviewed
tijdschrift is een langdurig proces.

Het is belangrijk onderzoek te blijven doen naar de bredere groep aan zorgvragers
en naar de vraag of een medische behandeling zinvol is bij de minder klassieke populatie
die zich meldt. Onderzoekers uit het Amsterdam UMC hebben recent een Vidi-beurs gekregen
van de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO) bestemd voor
onderzoek naar de minder klassieke populatie minderjarigen die zich nu meldt op de
transgenderzorg poli. Het onderzoek loopt op dit moment. Daarom is nog niet vast te
stellen in hoeverre deze twee groepen (klassieke vs. minder klassieke populatie) inderdaad
te herkennen en te onderscheiden zijn. Het is op dit moment dan ook niet mogelijk
onderscheid te maken tussen deze twee groepen en hun psychische aandoeningen. Wel
is bekend dat transgender jongeren (en volwassenen) meer psychische problematiek hebben
in vergelijking met cisgender personen. Daarin spelen verschillende factoren een rol,
onder andere het meemaken van stigmatisering en discriminatie. Verschillende onderzoeken
laten zien dat de psychische problematiek verbetert na een medische transitie, maar
ook dat psychische kwetsbaarheid niet helemaal verdwijnt. Psychische problematiek
heeft dan ook de aandacht bij de multidisciplinaire zorg tijdens het medisch transitie
traject. Het is geen contra-indicatie voor deze zorg.

Uit nog niet gepubliceerde data van het Amsterdam UMC blijkt tevens dat jongeren die
op jonge leeftijd bij het Amsterdam UMC worden aangemeld (rond de leeftijd van 12 jaar),
minder bijkomende psychische problematiek hebben dan jongeren die op oudere leeftijd
aangemeld worden (rond de leeftijd van 15/16 jaar). Een vergelijking met de volwassen
aanmelders is niet gemaakt. Dit zou erop kunnen wijzen dat het vroeg verlenen van
zorg rondom medische transitie helpt in het voorkomen van de psychische problematiek.
Het kan ook zo zijn dat de medische transitievraag bij de oudere aanmelders meer complex
is en daarom nog meer zorgvuldigheid en gezamenlijke medische en psychische zorg vraagt.
Dit onderstreept het belang van een zorgvuldige probleemverkenning al eerste stap
bij personen die zich melden bij een GGZ-hulpverlener binnen de transgenderzorg waarbij,
zoals ook benoemd in de Kwaliteitsstandaard Psychische Transgenderzorg.

Hoeveel spijtoptanten bevinden zich in de eerste respectievelijk tweede groep?

Dit onderscheid is in het huidig beschikbare onderzoek tot nu toe niet gemaakt. Wel
is er een recente publicatie14 verschenen waarin wordt vermeld dat 98% van de jongeren die startte met pubertijdremmers
gevolgd door hormonen bij eind van de meting (eind 2018) nog hormonen voorgeschreven
kreeg (follow up tijd variërend van 0–20 jaar). In het artikel wordt dit uitgesplitst
naar geslacht en voor en na 2012, waarbij geen onderscheid gevonden werd tussen deze
groepen. Van de 2% die geen actief recept meer had, is niet zeker of zij inderdaad
gestopt zijn met hormonen (of dat ze die zelf ergens gekocht hebben) en waarom. Gegevens
na 2019 zijn niet geanalyseerd. Maar een belangrijke boodschap van dit artikel is
dat het overgrote deel van jongeren die starten met een medisch traject dit ook continueert.
Overigens is er nog maar weinig onderzoek naar spijt bij jongeren na puberteitsremming
en genderbevestigende behandeling. De onderzoeken die er zijn, geven doorgaans lage
percentages (<1%). Bij elke medische behandeling kan spijt optreden, bij tegenvallende
resultaten, complicaties of als de behandeling niet oplevert wat gehoopt werd. In
kader van genderbevestigende behandeling kan dat ook komen omdat de sociale omgeving
problemen geeft. Het is van belang dit onderwerp te onderzoeken om te weten hoe je
personen met spijt het beste kunt begeleiden/zorg kunt bieden. Dit onderwerp heeft
dan ook de aandacht van de onderzoekers in het Amsterdam UMC.

Is onderzocht wat de invloed is van social media op gevoelens van genderdysforie?

De rol van het gebruik van sociale media is mede onderzocht in de focusgroepen in
het rapport van de Radboud Universiteit. Daaruit blijkt dat niet zozeer het hebben
van gevoelens van genderdysforie door sociale media wordt beïnvloed, maar vooral het
vinden van woorden voor gevoelens die iemand heeft. Dat wordt ook bevestigd in algemene
literatuur over impact van sociale media: ze vormen bron van herkenning en informatie.
Bovendien laat de literatuurstudie uit het rapport van de Radboud Universiteit zien
dat het onwaarschijnlijk is dat er een één-op-één relatie is tussen het gebruik en
de invloed van sociale media, en transgender-identiteiten.

De samenhang van het tweesporenbeleid ligt in het feit dat de zorgvraag van transgenderpersonen
deels voortkomt uit een gebrek aan acceptatie in de sociaal-maatschappelijke omgeving.
De zorg is op dit moment namelijk vaak de enige plek waar transgender personen terecht
kunnen, zo blijkt uit het rapport van de Radboud Universiteit.

Het is aan veldpartijen om gezamenlijk, middels professionele standaarden en richtlijnen,
invulling te geven aan de vraag wat goede zorg is en aan de manier waarop zij medisch
inhoudelijke zorg verlenen. De overheid bemoeit zich niet met de manier waarop zorgverleners
zorg verlenen, voor zover het medisch-inhoudelijke overwegingen betreft.

Het wetenschappelijke en internationale zorgdebat richt zich op dit moment op de vraag
of een medisch genderbevestigend traject op jonge leeftijd veilig is (do no harm),
of jongeren op jonge leeftijd zo’n beslissing kunnen nemen (of erop terugkomen, detransition)
en of er voldoende evidence voor de effectiviteit van vroeg medisch ingrijpen is.
Veel onderzoek hierover komt tot op heden uit Nederland en dat geldt vooral voor langetermijnuitkomsten.
Ook wordt in Nederland vanaf de begintijd data verzameld. In Nederland bestaat er
al jaren een sterke onderzoekstraditie rondom genderbevestigende behandeling bij volwassenen
en adolescenten, in tegenstelling tot verschillende Europese landen en Noord-Amerika.
In het Verenigd Koninkrijk en Zweden heeft men besloten de zorg meer te academiseren,
wat betekent dat deze zorg wordt aangeboden in het kader van wetenschappelijk onderzoek.
In Nederland is al veel langer de praktijk dat de zorg voor transgender personen verweven
is met vormen van wetenschappelijk onderzoek op dit terrein.

Regelmatig wordt er beweerd dat in het buitenland de «Dutch Approach» werd gebruikt.
Dit klopt vaak niet, bijvoorbeeld met betrekking tot de onlangs gesloten Tavistock
kliniek in Engeland. In een recent rapport naar de zorg in deze kliniek, het Cass
rapport, wordt onder andere geconcludeerd dat er significante verschillen zijn tussen
de «Dutch approach» en de werkwijze van de Tavistock kliniek. In de Tavistock kliniek
werd de «Dutch Approach» – multidisciplinaire zorg, aandacht voor psychische comorbiditeit
en langdurig volgen en monitoren (psychologische begeleiding) – losgelaten.

Waarom combineert de Minister genderzorg en maatschappelijke acceptatie? Is het tweede
niet het portefeuillegebied van de Minister van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap,
daar het niet-medisch ingegeven is?

Dit klopt, het beleid ten aanzien van maatschappelijke acceptatie wordt gevormd door
het Ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap (OCW) als coördinerend ministerie
voor emancipatie. De Kamerbrief van 9 mei jl. is mede namens de Minister van OCW verzonden
naar de Kamer.

Genderincongruentie is een duidelijke en aanhoudende ongelijkheid tussen het ervaren
gender van een persoon en de bij de geboorte toegewezen sekse. Genderincongruentie
is op zichzelf geen psychische stoornis. Genderincongruentie is opgenomen als een
conditie in de International Classification of Diseases (ICD-11) (F64, Gender Identity
Disorders). Bij genderincongruentie kan er onder voorwaarden aanspraak worden gemaakt
op behandeling vanuit de Zorgverzekeringswet (Zvw). Als sprake is van een somatische
zorgvraag (inclusief de psychologische zorg en ondersteuning die daarbij horen), kan
de diagnose op grond van ICD 11 worden gesteld. In de Standards of Care van de World
Professional Association for Transgender Health (WPATH) en in de Kwaliteitsstandaard
Transgenderzorg Somatisch wordt benoemd wat nodig is om een diagnose te kunnen stellen
en over te gaan tot behandeling. Waar het gaat om behandelingen van plastisch-chirurgische
aard, gelden in het algemeen beperkingen en uitsluitingen (zoals genoemd in artikel 2.4,
lid 1, sub b Besluit zorgverzekering). Hiermee is geregeld dat behandelingen die alleen
cosmetisch van aard zijn, uitgesloten zijn van het basispakket. Vanwege de extra eisen
die gelden voor behandelingen van plastisch-chirurgische aard, hebben de zorgverzekeraars
in hun polissen opgenomen dat de verzekerde voorafgaand toestemming (een machtiging)
nodig heeft. De zorgverzekeraar kan dan toetsen of aan de wettelijke voorwaarden is
voldaan.

Wanneer iemand medisch op deze zorg is aangewezen, valt de volgende zorg binnen het
basispakket: psychologische behandeling en begeleiding, hormoonbehandeling, gynaecologische
chirurgie, genitale chirurgie, gezichtsontharing, mastectomie, aangezichtschirurgie,
adamsappel-reductie, logopedie (eventueel stembandcorrectie), fertiliteitspreservatie,
foniatrie, stemverhogende operatie, borstconstructie of vervanging van een borstprothese
bij agenesie of aplasie van de borst (zie artikel 2.1, sub c Regeling zorgverzekering).

Behandelingen die als doel hebben het uiterlijk te verfraaien, terwijl er geen medisch
probleem is, vallen niet onder de basisverzekering:

• Een haarwerk wordt vergoed bij gehele of gedeeltelijke kaalhoofdigheid als gevolg
van een medische aandoening of behandeling van medische aard;

• Neuscorrectie en flapoorcorrectie worden niet vergoed, tenzij sprake is van een aantoonbare
lichamelijke functiestoornis of een verminking die het gevolg is van een ziekte, ongeval
of geneeskundige ingreep;

• Een bovenooglidcorrectie wordt vergoed als de verlamming of de verslapping een ernstige
gezichtsveldbeperking tot gevolg heeft; of het gevolg is van een aangeboren afwijking/chronische
aandoening;

• Een borstvergrotende operatie wordt vergoed na een gehele of gedeeltelijke borstamputatie
of bij agenesie of aplasie van de borst (minder dan 1 cm borstvorming);

• Het verwijderen van borstimplantaten wordt vergoed als sprake is van een lekkage of
ruptuur plus andere indicaties (zie art. 2.1, lid d Regeling zorgverzekering) of als
sprake is van aanhoudende systemische klachten volgens het protocol van de Nederlandse
Vereniging voor Plastische Chirurgie.

• Een dubbelzijdige borstverkleining wordt vergoed als aan meerdere voorwaarden wordt
voldaan, zoals geobjectiveerde hoge rug-, nek- en schouderklachten gerelateerd aan
de borstomvang.

Alle voorwaarden voor vergoeding van plastisch-chirurgische behandelingen zijn te
vinden in de actuele «Werkwijzer beoordeling behandelingen van plastisch-chirurgische
aard» op de website van de Vereniging Artsen Volksgezondheid.

Hoeveel financiële middelen stelt de Minister beschikbaar voor het gremium en het
landelijk onderzoeksnetwerk transgenderzorg?

Het beoogd coördinerend gremium wordt gefinancierd vanuit de begroting van het Ministerie
van VWS. Hiervoor is 580.000 euro begroot voor een periode van vier jaar. Daarnaast
is er dit jaar, op initiatief van ZonMw samen met het veld, een Landelijk onderzoeksnetwerk
transgenderzorg opgericht. Hiervoor is geen financiering beschikbaar gesteld vanuit
het Ministerie van VWS.

Kan de Minister aangeven welke zorg (hoeveel specialismen) met een geslachtsbevestigende
of geslachtsveranderende operatie gemoeid is?

Het exacte zorgtraject en de betrokken specialismen variëren afhankelijk van de specifieke
behoeften van de patiënt en de gekozen geslachtsbevestigende procedures. Somatische
specialismen die doorgaans betrokken zijn bij een geslachtsbevestigende of geslachtsveranderende
operatie zijn de plastische chirurgie, endocrinologie, gynaecologie en urologie.

Wat kost een geheel traject van geslachtsverandering? Welke Diagnose Behandelcombinaties
(DBC’s) hebben betrekking op genderzorg? Wat kosten deze?

Deze vraag is niet eenvoudig en volledig te beantwoorden. Er is namelijk geen heldere
definitie van wat een volledige transitie omvat. Elk traject is een maatwerk en afhankelijk
van de keuzes die er gemaakt worden. Niet iedereen kiest er bijvoorbeeld voor om geslachtsveranderende
ingrepen te ondergaan. De financiering van transgenderzorg valt grotendeels onder
algemene zorgproducten en die zijn niet expliciet aan te merken als transgenderzorg.
Deze zorgproducten kunnen immers ook van toepassing zijn op patiënten die om andere
redenen dan genderincongruentie behandeld worden. Toch zijn er zorgproducten die de
behandelingen voor een transitie (deels) omschrijven.

Sinds 2014 (met een wijziging per 2020) zijn er vijf dbc’s ontwikkeld om genderzorg
te beschrijven. Dit gaat om de volgende dbc’s: «intake», «diagnose», «operatie», «real
life fase» en «vervolg». Deze dbc’s kennen vrije tarieven en komen tot stand in onderhandeling
tussen de aanbieders en de verzekeraars. Op basis van de passantentarieven kan ik
u een inschatting geven van de kosten hiervan. Deze zijn weergegeven in tabel 1.

Ik wil hierbij nadrukkelijk vermelden dat deze zorgproducten maar een deel van de
totale genderzorg omvatten. De operatieve fase bevat bijvoorbeeld maar een aantal
operatieve ingrepen voor de transitie van vrouw-naar-man.

Tabel 1. Kosten per dbc op basis van passantentarieven bij aanbieders van genderzorg

Dbc

Minimum (€)

Maximum (€)

Gemiddelde (€)

Intake (59899066)

150,09

1.353,35

445,44

Diagnose (59899065)

402,18

3.097,48

1.255,90

Operatie (59899063)

2.001,52

12.630,4

6.856,30

Real life fase (59899070)

329,58

2.869,97

1.364,60

Vervolg (59899071)

329,58

1.846,50

851,84

Hoeveel patiënten volgden in de jaren 2010 tot 2022 een geslachtsveranderend traject?
Kan de Minister dit aangeven in een tabel?

Zoals ik de eerdere beantwoording aangaf is er niet een set dbc’s die alle zorg voor
transgenderszorg beschrijft. Daarnaast zijn de vijf dbc’s die genderzorg omschrijven
beschikbaar sinds 2014 en is daar met een wijziging in 2020 een vijfde dbc bijgekomen.
Ik heb beschikking over de cijfers 2018–2022, zie de tabel 2.

Hierbij wil ik nogmaals benadrukken dat dit niet het gehele beeld schetst en slechts
als indicatie kan dienen. De cijfers in de tabel betreffen niet het aantal unieke
patiënten per jaar. Het kan voorkomen dat er voor een patiënt verschillende dbc’s
geopend worden gedurende een jaar.

Tabel 2. Aantal patiënten per dbc zorgproduct

Jaar1

Intake

Diagnose

Operatie

Real life fase

Vervolg

Real life en vervolg

2018

449

881

133

3.412

2019

654

977

120

3.737

2020

764

902

2.556

2.325

2021

672

1.048

2.376

3.194

2022

1.145

1.245

133

2.921

2.977

X Noot

Openingsjaar dbc 2022 nog niet volledig.

Hoeveel terugveranderende trajecten vonden plaats in de jaren 2010 tot 2022? Welk
deel van de patiënten die in de jaren 2010–2022 een geslachtsveranderend traject volgden,
had niet de Nederlandse nationaliteit?

De data om vast te stellen hoeveel terugveranderende trajecten plaatsvonden in deze
jaren zijn niet bekend. We kunnen dus niet vaststellen hoeveel trajecten er in deze
jaren zijn geweest. Er zijn dus ook geen cijfers beschikbaar over het aantal personen
dat een geslachtsveranderend traject hebben ondergaan met een niet-Nederlandse nationaliteit.

Er is wel een onderzoek van Wiepjes et al.16 (geïncludeerde data loopt t/m 2015) waarin is gekeken naar het aantal personen dat
een gonadectomie (de verwijdering van de geslachtsklieren) heeft ondergaan, daarna
weer hormonen is gaan gebruiken in lijn met het bij geboorte toegewezen geslacht en
«spijt» heeft ervaren. Dit gold voor 0.6% van de transvrouwen en 0.3% van de transmannen
na gonadectomie. De redenen voor deze «spijt» liepen uiteen van problemen met acceptatie
door de omgeving tot de ervaring dat de behandeling geen oplossing bleek te zijn.
Verder onderzoek naar detransitie, retransitie en spijt loopt onder andere in het
Amsterdam UMC.

Is er in de psychische ondersteuning in de genderzorg een afwegingsmoment geregeld
(go/no go) om te besluiten wel of niet over te gaan tot een geslachtsveranderend traject,
omdat dat een zwaar traject is met levenslang gebruik van hormonen en onomkeerbare
operaties? Is er ruimte voor acceptatie van het geboren zijn in een «verkeerd» lichaam
en het niet in traject gaan? Graag ontvangen genoemde leden een reactie.

In de Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg Somatisch worden duidelijke voorwaarden
voor indicatiestelling beschreven (hoofdstuk 1.1), die per voorwaarde ook uitgebreid
worden toegelicht. Ook in de Kwaliteitsstandaard Psychische Transgenderzorg wordt
probleemverkenning benadrukt als belangrijke allereerste stap bij personen die zich
melden bij een GGZ-hulpverlener binnen de transgenderzorg. Hier wordt ook expliciet
benoemd dat het belangrijk is om te beseffen dat er een grote variatie aan hulpvragen
is. Ook wordt hier benoemd dat indien psychische problemen een goede beoordeling in
de weg staan, dit allereerst goed moet worden uitgezocht alvorens tot behandeling
over te gaan.

Vragen en opmerkingen van de leden van de SP-fractie

De leden van de SP-fractie hebben kennisgenomen van de brief van de Minister over
de twee onderzoeksrapporten op gebied van transgenderzorg en de onderhavige stukken.
Zij hebben nog een aantal vragen en opmerkingen hierover. De genoemde leden lezen
in het onderzoeksrapport Mijn gender, wiens zorg? dat de uitkomsten vragen om onder
andere een investering in een kennis- en expertise impuls op het gebied van genderdiversiteit
in de reguliere zorg. In de brief wordt aangehaald dat er op dit moment voor de huisartsenzorg
scholing in de vorm van webinars beschikbaar zijn. Hoewel deze webinars positief worden
ontvangen, bereiken deze niet alle huisartsen.

Daarnaast stelt het onderzoeksrapport dat de kennis niet alleen vergroot moet worden
bij de huisartsenzorg, maar ook bij de ggz en de Gemeentelijke Gezondheidsdiensten
(GGD’en). Welke maatregelen gaat de Minister op korte termijn nemen om de kennis in
de reguliere zorg over dit onderwerp te vergroten?

Naast mijn inzet binnen de huisartsenzorg, ben ik met het veld aan het onderzoeken
wat de mogelijkheden zijn om professionals werkzaam in de GGZ (bij) te scholen op
het gebied van transgenderzorg.

Daarnaast lezen genoemde leden dat wordt aanbevolen om de kennis over genderdiversiteit
in het reguliere programma van bachelor, master en post master-opleidingen in de zorg
te integreren. Kan de Minister van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap aangeven in hoeverre
dit al gedaan wordt bij deze opleidingen?

De Rijksoverheid heeft geen directe inmenging in het curriculum van opleidingen in
het hoger onderwijs. In de onderzoeken op het gebied van transgenderzorg is de aanbeveling
gedaan om de kennis over genderdiversiteit in het reguliere programma van bachelor,
master en post-masteropleidingen in de zorg te integreren. Het Ministerie van OCW
heeft navraag gedaan bij de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra
(NFU) hoe hier in de praktijk al invulling aan wordt gegeven. Er zijn verschillende
voorbeelden aangedragen, die ik hieronder benoem (deze zijn niet uitputtend).

Aan de Universiteit Maastricht wordt in het eerste jaar van de Bachelor-Medicine een
workshop verzorgd door Treat it Queer. Er zijn liason officers Internationalisering/Diversity
binnen de opleiding geneeskunde die workshops geven en materiaal hebben ontwikkeld
voor docenten. Die liaison officers hebben ook op het recente congres van de Nederlandse
Vereniging voor Medisch Onderwijs (NVMO) daarover een workshop gegeven. In de context
van de liason-officers is Maastricht ook bezig met verdere acties (leermaterialen
doornemen, aanpassen en leermateriaal verzorgen en/of uitvoeren). In de master is
er tijdens het co-schap «Moeder, vrouw, kind» aandacht voor dit vraagstuk tijdens
de stage en op een terugkomdag onderwijs op de universiteit.

Op de Universiteit van Amsterdam zit het onderwerp genderidentiteit en genderdysforie
in de bacheloropleiding Geneeskunde. Het maakt onderdeel uit van het blok Ontwikkeling
Voortplanting en Veroudering 1. Onderdeel daarvan is een zelfstudieopdracht genderidentiteit
en een hoorcollege genderdysforie, beiden met bijbehorende leerdoelen. Dit maakt ook
deel uit van de studiestof/tentamen. In de masteropleiding Geneeskunde is genderzorg
een keuzeonderwerp voor studenten. Meerdere studenten kiezen ervoor om hun wetenschappelijke
stage op dit onderwerp te richten. En er zijn ook regelmatig studenten die hun keuzecoschap
bij de Genderkliniek van het Amsterdam UMC lopen.

Op de Vrije Universiteit zijn er in de bachelor geneeskunde verschillende hoorcolleges
over sekse en gender in relatie tot gezondheid. In het derde jaar is er ook een themaweek
over seksuele en genderdiversiteit met daarin aandacht voor de thema's intersekse,
genderdiversiteit, en seksuele diversiteit en de rol hierbij van de geneeskunde en
de dokter. In de master is er een symposium over genderdiversiteit met daarin onder
meer aandacht voor transsensitieve huisartsenzorg.

Aan de Erasmus Universiteit wordt binnen het «diversiteit en inclusie»-onderwijs aandacht
geschonken aan genderdiversiteit, kennis over sekse en gender, seksuele oriëntatie
en genderdiscriminatie. Hierbij gaat het niet uitsluitend over gender, maar ook over
andere identiteiten zoals culturele achtergrond, sociaaleconomische status, religie
en beperkingen.

Aan de Radboud Universiteit komt genderdiversiteit op meerdere momenten terug in het
curriculum. Zo is er een openingscollege voor alle studenten over het belang van inclusief
onderwijs en inclusieve zorg. Zowel in communicatie en consultvoering als het gaat
om inclusieve benadering, als ook in inhoudelijk onderwijs over psychologische ontwikkeling,
onderwijs over endocrinologie, onderwijs over chirurgie. Ook lopen veel studenten
coschappen op afdelingen die een genderpoli hebben.

Het is evident dat opleidingen al duidelijk aandacht besteden binnen het onderwijs
van de opleidingen geneeskunde en de daarbij horende vervolgopleidingen.

Vragen en opmerkingen van de leden van de GroenLinks- en PvdA-fracties

Het knelpunt wat betreft de wachtlijsten zit momenteel in de psychologische transgenderzorg
(waar ook de diagnosestelling en indicatie voor somatische zorg plaatsvindt). Dit
hangt samen met de bredere toegankelijkheidsproblematiek van de GGZ. De GGZ-sector
heeft te maken met een stijgend aantal verwijzingen en ziet zich tegelijkertijd geconfronteerd
met een hoge vacaturegraad, een grotere uit- dan instroom van personeel en een ziekteverzuim
dat (ruim) hoger ligt dan in vorige jaren. Aan de mogelijkheden om het zorgaanbod
uit te breiden, zitten derhalve grenzen (zie meer hierover in mijn Kamerbrief van
9 mei jl.).

De zorgverzekeraars moeten, om aan de zorgplicht te voldoen, voldoende zorg inkopen
voor hun verzekerden met een naturapolis en de zorg vergoeden voor hun verzekerden
met een restitutiepolis. Ook moet de zorgverzekeraar de beschikbaarheid van voldoende
zorg voor zijn verzekerden organiseren.

De zorgplicht is een resultaatsverplichting. De wijze van invulling hiervan is aan
de zorgverzekeraar. Zorgverzekeraars hebben een cruciale rol om gezamenlijk met partijen
te kijken wat nodig is en om de regie te nemen waar nodig. Zorgverzekeraars onderkennen
het belang van blijvende aandacht voor de transgenderzorg, en blijven zich extra inzetten
voor de toegankelijkheid hiervan.

De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) onderhoudt vanuit haar verantwoordelijkheid voor
het toezicht op de zorgplicht intensief contact met de zorgverzekeraars. In dit toezicht
kijkt de NZa in hoeverre een zorgverzekeraar zich inspant om aan de eis van zorgplicht
te voldoen. Vanwege de toename van toegankelijkheids-vraagstukken blijven de zorgplicht
en de proactiviteit van de zorgverzekeraars over de volle breedte de aandacht van
de NZa houden.

Wat gaat de Minister doen om op korte termijn de lange wachtlijsten weg te werken
en op lange termijn te voorzien in de toenemende vraag naar transgenderzorg, zodat
dit soort wachtlijsten in de toekomst worden voorkomen?

De rapporten en de aanbevelingen benadrukken het belang van de ingezette koers binnen
de transgenderzorg, die ik uiteengezet heb in mijn brieven van 16 december 2022 en
9 mei 2023. Samen met het veld werk ik langs meerdere lijnen om de transgenderzorg
toegankelijk te maken en te houden. Het gaat om acties die gericht zijn op meer differentiatie
in de behandelmogelijkheden en het bieden van passende zorg voor transgender personen.
Het gaat om het verder ontwikkelen van netwerkvorming binnen de transgenderzorg, zodat
een bredere groep van zorgverleners een bijdrage kan leveren aan de zorg voor deze
groep. En het gaat – zoals ook in het rapport van de Radboud Universiteit nadrukkelijk
naar voren komt – om demedicaliseren van vraagstukken van transgender personen. De
maatschappelijke acceptatie en integratie van transgender personen is thans verre
van voltooid. Hierdoor blijft de psychologische last van het «anders zijn» bij het
individu liggen en wordt dit niet of onvoldoende opgepakt in de maatschappij. Een
breed palet aan vragen komt hierdoor momenteel terecht in de specialistische zorg:
de belangrijkste plek waar transgender personen op dit moment terecht kunnen. Hierdoor
worden volgens het rapport de wachtlijsten langer, en daarmee de psychische nood hoger.
Het rapport van de Radboud Universiteit signaleert bij transgender personen een sterke
behoefte om gezien en gehoord te worden, een behoefte die zich uitstrekt over meerdere
maatschappelijke domeinen die daar niet of onvoldoende aan kunnen beantwoorden. De
oplossing hiervan zal dus in al deze maatschappelijke domeinen gezocht moeten worden.

Een concrete actie waaraan momenteel gewerkt wordt betreft de inrichting van een coördinerend
gremium dat de uitbreiding van het zorgaanbod, onder andere door de samenwerking en
efficiëntere inrichting van de zorg, moet bevorderen. De exacte invulling van het
gremium zal voortkomen uit de wens van het veld. Ik verwcht uw Kamer hierover begin
2024 nader te informeren.

Daarnaast zet ik mij in voor, waar mogelijk, verplaatsing van specialistische zorg
naar de reguliere zorg. De huisarts is voor transgender personen een belangrijk contactpunt
en zij kloppen ook steeds bij de huisarts aan voor hulp. Het is dan ook van belang
dat deze goed op de hoogte is. Met nascholing in de vorm van een webinar krijgen huisartsen
met interesse in transgenderzorg de instrumenten die ze nodig hebben om aan de behoeftes
van deze groep te voorzien. Het gaat hierbij onder andere om het verkrijgen van inzicht
in het transgenderzorg zorglandschap, definities en zorgprotocollen. Ook wordt stilgestaan
bij begeleiding van de hormoonbehandeling. Want conform de Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg
Somatisch kan een huisarts de follow-up van de hormoonbehandeling voortzetten indien
de medicatie goed is ingesteld door de endocrinoloog. Inmiddels hebben meer dan 300
zorgverleners de webinar gevolgd. Driekwart van de deelnemers gaf na het volgen van
de webinar aan beter in staat te zijn zorg te leveren voor transgender personen.

Naast mijn inzet binnen de huisartsenzorg ben ik met het veld aan het onderzoeken
wat de mogelijkheden zijn om professionals werkzaam in de GGZ te scholen op het gebied
van transgenderzorg.

Het wetsvoorstel streeft verdergaande emancipatie van transgender personen na, ingegeven
door ontwikkelingen in nationaal en internationaal verband. Onderdeel van emancipatie
is de acceptatie van transgender personen in de samenleving. Ik sta achter de invoering
van de Transgenderwet.

Vragen en opmerkingen van de leden van de ChristenUnie-fractie

Het onderzoek van SiRM dat zich richtte op de prognose van de zorgvraag naar transgenderzorg.
Daartoe werden – in samenspraak met een klankbordgroep met een brede representatie
uit de zorg en transgendergemeenschap – meerdere scenario’s uitgewerkt van mogelijke
toekomstrichtingen en de invloed hiervan op de vraag naar transgenderzorg. Dit betrof
dus een modelmatige stap in het onderzoek waarbij ik geen betrokkenheid heb gehad
en die ook niet (per definitie) beleidsmatige varianten betreffen.

Waar het kabinet in ieder geval naar streeft is meer acceptatie van transgender personen
in de maatschappij. Daarbij is het belangrijk om te benoemen dat grotere acceptatie
deels tot tegengestelde effecten kan leiden: enerzijds betekent het dat meer transgender
personen de ruimte en veiligheid voelen om voor hun overtuiging uit te komen, wat
voor een deel van de gevallen ook tot uiting komt in een zorgvraag. Anderzijds betekent
het dat er meer maatschappelijke ruimte komt voor transgender personen in brede zin,
en non-binariteit en gedeeltelijke

transities in het bijzonder, waar klassiek de transgenderzorg (en bredere maatschappij)
meer gewend is om uit te gaan van een «of-of-situatie». Hierdoor kan de vraag naar
onder andere psychologische transgenderzorg en (uitgebreide) vormen van chirurgische
transgenderzorg juist weer minder worden.

Anders dan de vragensteller suggereert, bevat het onderzoek van de Radboud Universiteit
geen zorgvraaganalyse, maar betreft het een onderzoek naar de achterliggende redenen
van de ontwikkelingen in de vraag naar transgenderzorg. Het klopt dat de meest recente
meegenomen cijfers dateren uit 2016. Op het moment van uitvoering van het onderzoek
(tot en met december 2022) was dit de meest recent beschikbare data. Eén van de mogelijke
redenen waarom er nog geen nieuwere data beschikbaar was in de vorm van wetenschappelijke
publicaties, is het feit dat het genereren van een wetenschappelijk artikel een langdurig
proces is. Hierbij gaat het niet alleen om het verzamelen en analyseren van data en
vervolgens het schrijven het artikel. Ook het publiceren van een artikel in een peer-reviewed
tijdschrift is een langdurig proces.

Over ontwikkelingen in de zorgvraag geeft het rapport van SiRM meer duidelijkheid.
SiRM heeft op basis van actuele cijfers de toename in zorgvraag middels mogelijke
scenario's voor de toekomst geschetst.

Het is uiteraard belangrijk onderzoek te blijven doen naar de bredere groep van zorgvragers
en naar de vraag of een medische behandeling zinvol is bij de minder klassieke populatie
die zich meldt. Dit onderzoek loopt momenteel in het Amsterdam UMC.

De genoemde veranderingen (stijging in zorgvraag en verandering in populatie) zijn
ook in omliggende landen aanwezig17.

Vindt de Minister dit voldoende onderwerp van deze studie? Deze leden vragen de Minister
of het onderzoek met deze (mogelijke) omissies en gebreken wel antwoord geeft op de
vraag die oorspronkelijk is gesteld, namelijk waar de sterke toename van de afgelopen
jaren vandaan komt en hoe zich deze verder gaat ontwikkelen. Hoe kijkt de Minister
hiernaar?

Het benaderen van jongeren onder de 16 jaar voor onderzoek vraagt altijd extra ethische
toetsing ter bescherming van deze groep. Gezien het tijdsbestek van het onderzoek
was het niet haalbaar om die toetsing op tijd afgerond te hebben zodat verwerking
van de gegevens nog meegenomen zou kunnen worden in de eindrapportage.

Het is bekend dat transgender jongeren (en volwassenen) meer psychische problematiek
hebben in vergelijking met cisgender personen. Daarin spelen verschillende factoren
een rol, onder andere het meemaken van stigmatisering en discriminatie. Transgender
personen hebben derhalve vaak meer vragen/zorgen dan hun gendervragen alleen. Ze missen
mogelijkheden om die vragen geïntegreerd aan de orde te stellen. Het rapport van de
Radboud Universiteit beveelt daarom aan om in de reguliere GGZ meer deskundigheid
te realiseren op het gebied van gendervragen, zodat deze vragen in de context van
de andere vragen van de persoon kunnen worden behandeld en beoordeeld. Ik ben met
het veld aan het onderzoeken wat de mogelijkheden zijn om professionals werkzaam in
de GGZ (bij) te scholen op het gebied van transgenderzorg.

Verschillende onderzoeken laten zien dat de psychische problematiek verbetert na een
medische transitie, maar laten ook zien dat psychische kwetsbaarheid niet verdwijnt.
Psychische problematiek heeft dan ook de aandacht bij de multidisciplinaire zorg tijdens
het medische transitietraject. Het is geen contra-indicatie voor deze zorg. Wel onderstreept
dit het belang van een zorgvuldige probleemverkenning als eerste stap bij personen
die zich melden bij een GGZ-hulpverlener binnen de transgenderzorg waarbij, zoals
ook benoemd in de Kwaliteitsstandaard Psychische Transgenderzorg.

Momenteel vindt er een evaluatie plaats van de Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg
Somatisch die wordt uitgevoerd door het KIMS in opdracht van ZonMw. Hoewel het Ministerie
van VWS de totstandkoming van de evaluatie subsidieert, is het niet aan mij om een
oordeel te hebben over de inhoud van de Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg Somatisch.
Het KIMS kijkt naar de richtlijn conform de methodiek die zij ook hanteert bij de
ontwikkeling van andere medische richtlijnen, berustend op systematische samenvattingen
van wetenschappelijk onderzoek en afwegingen van de voor- en nadelen van de verschillende
zorgopties, aangevuld met expertise en ervaringen van zorgprofessionals en zorggebruikers
conform de Richtlijn voor Richtlijnen 2012 en de Medisch Specialistische Richtlijnen
2.0. Evaluatie en herziening is een uitgebreid en zorgvuldig proces hetgeen tijd kost.
De evaluatie zal naar verwachting eind dit jaar worden opgeleverd. De planning is
om de herziening in 2025 op te leveren.

Vanwege de lange wachttijden kloppen transgender personen vaker bij de huisarts aan
voor hulp. Het is dan ook van belang dat deze goed op de hoogte is. Met de nascholing
krijgen huisartsen met interesse in transgenderzorg de tools die ze nodig hebben om
aan de behoeftes van deze groep te voorzien. Het gaat hierbij onder andere om het
verkrijgen van inzicht in het transgenderzorg zorglandschap, definities en zorgprotocollen.
Ook wordt er stilgestaan bij begeleiding van de hormoonbehandeling. Conform de Kwaliteitsstandaard
Transgenderzorg Somatisch kan een huisarts de follow-up van de hormoonbehandeling
voortzetten indien de medicatie goed is ingesteld door de endocrinoloog. Ter verduidelijking:
het gaat niet om het primair starten van een hormoonbehandeling, maar om de follow-up.
Inmiddels hebben meer dan 300 zorgverleners de webinar gevolgd. Driekwart van de deelnemers
gaf na het volgen van de webinar aan beter in staat te zijn zorg te leveren aan transgender
personen.

De overheid bemoeit zich niet met de manier waarop zorgverleners zorg verlenen, voor
zover het medisch-inhoudelijke overwegingen betreft.

Vragen en opmerkingen van de leden van de JA21-fractie

De Minister constateert in zijn aanbiedingsbrief: «Een belangrijke boodschap uit de
rapporten is dat er een noodzaak is tot een brede maatschappelijke acceptatie van
genderdiversiteit. De huidige tekortkomingen in deze acceptatie liggen grotendeels
ten grondslag aan de toegenomen zorgvraag, aangezien de zorg heden de enige plek is
waar transgender personen terecht kunnen». Genoemde leden verzoeken om nog eens dieper
te reflecteren op de vergelijking die hier wordt gemaakt. Want eenvoudig geformuleerd,
zegt de Minister: de medische route is nodig omdat de sociaalmaatschappelijke weg
nog teveel obstakels kent. Het is een begrijpelijke overweging. Tegelijk voelt het
wat onzuiver aan dat vragen over genderidentiteit als medisch worden gekwalificeerd
op grond van de constatering dat de samenleving genderdiversiteit niet accepteert.
Je kunt je bovendien afvragen of kwetsbare jongeren gebaat zijn bij een uitgebreid
medisch traject met alle bijpassende risico’s, terwijl een gebrek aan maatschappelijke
acceptatie het eigenlijke probleem zou zijn. Daarbij vragen deze leden de Minister
of het is toegestaan dat de diversiteit in de samenleving aan inzichten en meningen
over genderdiversiteit mag blijven bestaan.

De druk op de zorg komt deels voort uit onvoldoende maatschappelijke acceptatie. Zoals
eerder is aangegeven, is de zorg op dit moment veelal de enige plek waar transgender
personen terecht kunnen voor hulp. Waar specialistische hulp nodig is, is het goed
dat die er in voldoende mate is, maar, zoals ook uit het rapport blijkt, komen er
ook vragen bij de specialistische zorg, of de geestelijke gezondheidszorg terecht
die ontstaan door een gebrek aan maatschappelijke acceptatie van genderdiversiteit.
Dit kan leiden tot vergrote minderheidsstress en geïnternaliseerde transfobie, wat
een zware psychische last is. Dat is anders dan hoe de vragensteller de reactie samenvat.

Jongeren hebben baat bij een steunende houding van hun omgeving. Het is aangetoond
dat suïciderisico’s onder transgender jongeren afnemen wanneer de omgeving de uiting
en wens serieus neemt18, 19, 20. Het kabinet vindt het dan ook belangrijk dat beleid niet alleen gericht is op mogelijkheden
binnen het systeem rondom de zorg, maar ook op de maatschappelijke acceptatie van
transgender personen. Uiteraard mag de diversiteit in de samenleving aan inzichten
en meningen over genderdiversiteit blijven bestaan. Het is belangrijk hierover op
een respectvolle en menselijke wijze het gesprek te voeren, met als uitgangspunt dat
genderdiversiteit bestaansrecht heeft in de maatschappij.

Of er een toename van het aantal transpersonen is, is simpelweg niet objectief vast
te stellen. Bij (gemarginaliseerde) minderheidsgroepen, zoals transgender personen,
betekent een grotere zichtbaarheid niet automatisch dat er ook meer transgender personen
zijn. Zo is in landen waarin homoseksualiteit verboden is, homoseksuele mensen minder
zichtbaar in het publieke domein. Dit houdt niet in dat zij niet bestaan, maar zij
zijn terughoudender in het uiten ervan vanwege de nadelige gevolgen die dit kan hebben.
Dit maakt het ook lastig om tot betrouwbare informatie te komen over ontwikkeling
van aantallen in de loop van de tijd. Zeker als in die tijd meer openheid is ontstaan
ten aanzien van transgender personen. Het rapport van de Radboud Universiteit biedt
een genuanceerde uiteenzetting over waarom het moeilijk is om op basis van de huidige
beschikbare cijfers uitspraken te doen over puur kwantitatieve toenames. De enige
manier waarop we dit nu kunnen meten, is op basis van het stijgend aantal personen
op wachtlijsten. En die vertellen ons niet of het aantal transgender personen is toegenomen,
of het aantal transgender personen met een zorgvraag is toegenomen, of beide.

Het verschijnsel sociale beïnvloeding, ook wel social contagency genoemd, verdient
wat deze leden betreft wetenschappelijke aandacht. Wat de zichtbaarheid betreft, signaleren
genoemde leden verder dat meisjes veruit in de meerderheid zijn. Zij overtreffen de
jongens met een factor drie als het gaat om problemen en stoornissen rond identiteit
en gender. Waarom besteedt het rapport geen enkele aandacht aan deze opvallende factor?
Waarom is er bovendien geen aandacht voor recente ontwikkelingen in het buitenland
waar op grond van nieuwe wetenschappelijke inzichten de genderbehandelingen voor minderjarigen
een halt wordt toegeroepen?

Ik ga ervan uit dat hier de leden verwijzen naar het begrip «social contagion», ofwel
sociale besmetting. In het rapport van de Radboud Universiteit wordt geconstateerd
dat de toegenomen vraag naar transgenderzorg niet simpelweg terug te leiden is op
sociale besmetting, dat wil zeggen de veronderstelling dat transgender personen elkaar
«aansteken». Het rapport laat zien dat een veelheid aan individuele, sociale en maatschappelijke
factoren allemaal bijdragen aan deze zorgvraag. Voor harde conclusies over oorzaak-
en gevolgrelaties is meer onderzoek met herhaalde metingen over tijd nodig. Dergelijk
onderzoek ontbreekt vooralsnog, evenals onderzoek over de eventuele specifieke kwetsbaarheid
van meisjes.

Het rapport van de Radboud Universiteit richtte zich niet op de inhoud van de zorg
maar op ontwikkelingen in de vraag naar zorg. Daarom is in dit rapport niets opgenomen
over de groeiende terughoudendheid ten aanzien van transgenderzorg bij minderjarigen
in sommige andere landen. Daarnaast is het belangrijk onderzoek te doen naar de bredere
groep aan zorgvragers en naar de vraag of een medische behandeling zinvol is bij de
minder klassieke populatie die zich meldt. Dit onderzoek loopt momenteel in het Amsterdam
UMC.

Voor de gevolgtrekking die door de wetenschappelijke onderzoekers wordt getrokken
verwijs ik graag de gedegen inhoud van de onderzoeken en de methodologische verantwoording.

Nederland staat op de 14e plaats staat op de ILGA Country Ranking (jaarlijkse ranking van Europese landen op
het gebied van gelijkheid en non-discriminatie; familie; haatmisdrijven en aanzetten
tot haat; wettelijke gendererkenning en lichamelijke integriteit; ruimte voor het
maatschappelijk middenveld; en asiel). Nederland scoort slechts 55,99% van de 100%
(waar 0% «gross violations of human rights, discrimination» aanduidt en 100% «respect
of human rights, full equality»). Van de 49 Europese landen op de lijst, kunnen we
dus niet koploper genoemd worden en is blijvende inzet voor de acceptatie van deze
groep noodzakelijk.

In het verlengde van deze vraag willen deze leden weten waarom een veelheid aan psychische
problemen in hoofdstuk 4, dat een waaier aan theorieën bespreekt, uiteindelijk wordt
gereduceerd tot de sociologische kwalificatie minderheidsstress. Deze leden vragen
ook waarom het rapport «de tegenbeweging» afschildert als een stelletje achterlijke
zielen en rabiate zeloten tot wie de geest van moderniteit nog niet is doorgedrongen.
Zij vragen hoe het maatschappelijk en politiek debat is gediend met wetenschappelijke
rapporten waarin duidelijke ideologische voorkeuren prevaleren boven een onbevangen
benadering van vraagstukken.

Het rapport van de Radboud Universiteit is opgesteld door een interdisciplinair team
van wetenschappers, binnen en buiten het medische domein. Dit maakt het mogelijk om
een breder, maatschappelijk perspectief te bieden op een fenomeen dat vaak ten onrechte
als strikt «medisch probleem» wordt afgeschilderd. De uitspraken in het rapport zijn
gebaseerd op de synthese van wetenschappelijke theorieën en empirische bevindingen.

Genderdysforie is opgenomen in het Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
(DSM-5-TR). Dit is het psychiatrisch handboek/classificatiesysteem dat is gepubliceerd
in 2013. Genderdysforie is het gevoel dat het geboortegeslacht niet past bij het gender
dat iemand ervaart en wil uiten en het daarmee gepaard gaande lijden. Genderincongruentie
is een duidelijke en aanhoudende ongelijkheid tussen het ervaren gender van een persoon
en de bij de geboorte toegewezen sekse. Genderincongruentie is op zichzelf geen psychische
stoornis. Genderincongruentie is wel opgenomen als conditie in de International Classification
of Diseases (ICD-11), het nieuwe model van de World Health Organization waar het niet
meer onder ziektes valt, maar onder een conditie of «state of being». Deze is gepubliceerd
in 2018 en van kracht sinds 2022. Deze wetenschappelijke classificering draagt ook
bij aan depathologisering.

Het SiRM-rapport benadert veranderingen in de vraag naar transgenderzorg inderdaad
zoveel als mogelijk kwantitatief. De «vraag naar transgenderzorg» zoals in het rapport
beschreven, is het niet hetzelfde als het «antwoord» dat transgenderzorg geïndiceerd
is. Bijvoorbeeld: iedereen die op de wachtlijst staat voor een intaketraject voor
genderzorg heeft vraag naar dat intaketraject, maar niet voor iedereen is vervolgens
een traject van somatische transgenderzorg geïndiceerd. Niet iedereen op de wachtlijst
heeft dus een medische specialistische zorgvraag, maar de specialistische transgenderzorg
is op dit moment vaak de enige plek waar personen met vragen over hun genderidentiteit
terecht kunnen.

Vragen over hoe zorginhoudelijk om te gaan met genderdysforie en eventuele somatische
transgenderzorg, horen thuis in de Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg Somatisch.
Deze wordt momenteel herzien door het KIMS.

Wat betekent de onzekerheid over de afweging tussen de pathologische en medische route
enerzijds en anderzijds het sociaal-maatschappelijke pad voor de ontwikkeling van
transgenderzorg? Want onzekerheid over ontwikkelingen heeft toch rechtstreeks invloed
op het vermogen om een bij benadering correcte inschatting over de zorgvraag te kunnen
maken?

Het SiRM-rapport gaat niet over de invloed van deze onzekerheid op de ontwikkeling
van de inhoud van transgenderzorg. Wel gaat het rapport in op de invloed op aantallen
mensen die in de toekomst vraag naar een of meerdere vormen van transgenderzorg hebben
en daar is die onzekerheid inderdaad relevant voor. Om die reden maakten de onderzoekers
van SiRM gebruik van scenario’s met sterk uiteenlopende uitkomsten en concludeerden
zij dat de toekomstige vraag naar transgenderzorg onzeker is. Daarnaast concludeerde
SiRM dat ook in scenario’s met afnames in jaarlijkse aantallen nieuwe vragen naar
transgenderzorg er inhaalcapaciteit nodig is om de wachttijden te laten dalen.

Ook met het oog op de constatering in Hoofdstuk 3 dat het aantal trans personen en
de vraag naar transgenderzorg in 2027 sterk onduidelijk zijn, hebben genoemde leden
twijfels bij de voorspellende waarde van de indicatie van de inschatting van de te
maken inhaalslag, voorbij de korte termijn. Is het mogelijk om de vier scenario’s
uit paragraaf 3.2 te rangschikken op een schaal van pathologische, medische en sociaal-maatschappelijke
aanvaarding? Deze leden zijn overigens in verwarring over de waarde van de scenario’s,
als wordt geconstateerd dat ze elkaar niet uitsluiten, deels overlappen en komende
jaren in elkaar kunnen gaan overlopen. Het zou prettig zijn om daarover nader uitleg
te krijgen.

De onderzoekers van SiRM hebben aangegeven dat zij niet direct zien hoe de scenario’s
te rangschikken zijn op basis van op pathologische/medische/sociaal-maatschappelijke
«aanvaarding». Qua sociaal-maatschappelijke acceptatie is scenario b vanzelfsprekend
«meer accepterend» dan scenario d. Ik vind het belangrijk om te benoemen dat de scenario’s
een modelmatige stap in het onderzoek betreffen, geen uitputtend overzicht presenteren
en geen set aan keuzes zijn voor de politiek, de samenleving en de zorg. Daarnaast
overlappen zij elkaar deels. Ter vergelijking kan gedacht worden aan de weersvoorspelling
dat het morgen 15–20 graden wordt, dit overlapt ook met een weersvoorspelling dat
het 18–23 graden wordt.

Het is niet mogelijk om een totaaloverzicht van alle genderbehandelingen te geven.
Ik kan daarom geen inschatting maken van de totale kosten van genderbehandelingen.
De financiering van transgenderzorg valt grotendeels onder algemene zorgproducten
en zijn daardoor niet expliciet aan te merken als transgenderzorg. Deze zorgproducten
kunnen ook van toepassing zijn op patiënten die om andere redenen dan genderincongruentie
behandeld worden. Daarom is het gevraagde percentage van de door verzekeraar vergoede
zorg dat wordt besteed aan genderbehandelingen niet vast te stellen.

Klopt het, met verwijzing naar paragraaf 2.2.2, dat ongeveer 20 procent van de behandelingen
een volledige transitie betreft en dat 80 procent een deeltransitie is? Deze vraag
in de eerste plaats in het licht van de constatering dat de financiële vergoedingen
voor transgenderzorg een rol spelen in de zorgvraag.

Het exacte percentage volledige transities en deeltransities is uit deze gegevens
niet exact te bepalen. Er bestaat ook geen definitie van een volledige transitie.
In algemene zin klopt het dat lang niet alle transgender personen met vraag naar somatische
transgenderzorg (direct) vraag hebben naar «alle mogelijke» vormen van chirurgische
transgenderzorg. Vergoeding uit het basispakket speelt met name een rol bij borstvergrotingen
in de feminiserende behandelingen en binnen de aangezichtschirurgie.

In de tweede plaats zijn deze leden benieuwd naar een reflectie op de vraag of de
acceptatie van gender en strikte eerbiediging van persoonlijke keuzes met zich brengt
dat geslacht een facultatief gegeven wordt waaraan iedereen naar believen, (deels)
te bekostigen via de zorgverzekering kan laten sleutelen, al naar gelang het gevoel
over de eigen gewenste identiteit ingeeft.

Genderincongruentie is een duidelijke en aanhoudende ongelijkheid tussen het ervaren
gender van een persoon en de bij de geboorte toegewezen sekse. Dit is een conditie
die is opgenomen in de «International Classification of Diseases (ICD-11). Voor een
deel van deze transgender personen bestaat wel degelijk een medische noodzaak tot
zorg; psychisch en soms ook somatisch. Een voorwaarde voor een genderbevestigende,
somatische behandeling is een brede en zorgvuldige evaluatie van de situatie van de
transgender persoon. Indien voldaan wordt aan de geldende criteria conform de Kwaliteitsstandaard
Transgenderzorg Somatisch dan is de behandeling met geslachtsbevestigende hormonen
een noodzakelijke behandeling om jongeren met genderincongruentie te behandelen.

Hier ben ik het niet mee eens. Het rapport gaat er niet van uit dat registratie van
het geboortegeslacht los staat van de biologische werkelijkheid. Het rapport maakt
onderscheid tussen geboortegeslacht, toegewezen op basis van uiterlijke geslachtskenmerken
van een pasgeboren kind, en genderidentiteit. Dat laatste is alleen door de persoon
zelf te beoordelen.

De deelnemers in de klankbordgroep hebben inderdaad allemaal te maken met de transgenderzorg.
Ik ben het met de leden eens dat het zeker zinvol is om ook een bredere groep deskundigen
te betrekken bij de vragen rond transgender thema’s.

Te denken valt bijvoorbeeld aan artsen, psychologen, mensen werkzaam in het onderwijs
en in de culturele sector. Deze personen zijn wel nadrukkelijk bij de focusgroepen
van het onderzoek betrokken. De onderzoekers hebben aangegeven dat, gezien het korte
tijdsbestek van de studie, de raadpleging van een bredere groep deskundigen niet meer
kon worden gerealiseerd.

Vragen en opmerkingen van de leden van de SGP-fractie

Zoals ik in mijn Kamerbrief van 9 mei jl. heb aangegeven, zet ik mij in voor het inrichten
van een gremium transgenderzorg. De exacte invulling van het gremium wordt op dit
moment in samenwerking met het veld uitgewerkt. De wensen vanuit het veld met betrekking
tot het gremium worden hierin meegenomen. De wetenschap kan onderdeel uitmaken van
het gremium. Daarnaast is er dit jaar, op initiatief van ZonMw samen met het veld,
een Landelijk onderzoeksnetwerk transgenderzorg opgericht waar kennishiaten kunnen
worden belegd. Specifiek onderzoek naar de bredere groep van zorgvragers en de minder
klassieke populatie minderjarigen die zich meldt, loopt momenteel in het Amsterdam
UMC.

Het kernprobleem betreft de lange wachttijden tot de intake van psychologische transgenderzorg.
De zorgverzekeraars hebben een zorgplicht, op basis waarvan zij voldoende zorg moeten
inkopen voor hun verzekerden, binnen een redelijke tijd en reisafstand. Er is momenteel
echter onvoldoende zorg beschikbaar om in te kopen. Dit hangt samen met de bredere
toegankelijkheidsproblematiek van de GGZ. De GGZ-sector heeft te maken met een stijgend
aantal verwijzingen en ziet zich tegelijkertijd geconfronteerd met de hoogste vacaturegraad
ooit, een grotere uit- dan instroom van personeel en een ziekteverzuim dat hoger ligt
dan in vorige jaren. Met verschillende acties, die onder meer in het Integraal Zorgakkoord
(IZA) zijn afgesproken, wordt gewerkt aan oplossing van de bredere toegankelijkheids-problematiek,
maar aan het uitbreiden van het zorgaanbod zitten uiteindelijk grenzen.

De zorgverzekeraars hebben de afgelopen jaren forse inspanningen geleverd ten aanzien
van de wachttijden in de transgenderzorg, en er blijft meer nodig om de wachttijden
significant te laten dalen. Vanwege de toename van toegankelijkheidsvraagstukken blijven
de zorgplicht en pro-activiteit van de zorgverzekeraar over de volle breedte van de
zorg aandacht behoeven.

De leden van de SGP-fractie lezen dat de onderzoekers adviseren om gericht onderzoek
te doen naar de samenstelling van de groep transpersonen in Nederland en welk aandeel
daarvan ooit transgenderzorg wil. Is de Minister bereid om dit onderzoek te laten
uitvoeren?

ZonMw zal de komende periode in samenwerking met het Landelijk onderzoeksnetwerk transgenderzorg
inzetten op een kennis- en ontwikkelagenda, met input van brede veldpartijen en in aansluiting bij reeds eerder ontwikkelde
(internationale) agenda’s, om met elkaar onderzoeksthema’s rond transgenderzorg verder
invulling te geven.

Deze leden constateren dat in bijna alle scenario’s de fertiliteitszorg groeit. Hoe
wil de Minister hiermee omgaan gelet op de financieringsuitdagingen die er nu al zijn
als het gaat om de Zorgverzekeringswet en subsidieregelingen?

Ik herken de uitdaging die genoemd wordt door de leden van de fractie van de SGP.
Gezamenlijk hebben we de taak om de zorgkosten te beperken en daarbij hoort ook dat
er keuzes gemaakt worden. In principe is hiervoor het instrument van omzetplafonds
bedoeld, als algemeen inkoopbeleid dat zorgverzekeraars hanteren voor de medisch specialistische
zorg en geestelijke gezondheidszorg. Gelet op de lange wachtlijsten en het schaarse
aanbod, is echter de vraag of de inzet van omzetplafonds passend is voor de toegankelijkheidssituatie
binnen de transgenderzorg.

Daarom zetten we ons onder andere met het IZA in om de brede beweging naar passende
zorg te bewerkstelligen. Daarbij kan grotere maatschappelijke acceptatie van transgender
personen deels tot tegengestelde effecten leiden: enerzijds betekent het dat meer
transgender personen de ruimte en veiligheid voelen om voor hun overtuiging uit te
komen en dit in een deel van de gevallen ook uiten in een zorgvraag. Anderzijds betekent
het dat er meer maatschappelijke ruimte komt voor transgender personen in brede zin,
en non-binairiteit en gedeeltelijke transities in het bijzonder, waar klassiek de
transgenderzorg (en bredere maatschappij) meer uitgaat van een «of-of-situatie». Ook
kan toenemen van maatwerk in de zorg een dempend effect hebben op de zorgvraag omdat
bepaalde onderdelen van zorg die voorheen een vanzelfsprekend onderdeel waren van
een medische transitie minder aangesproken zullen gaan worden. Dit kan de vraag naar
onder andere chirurgische transgenderzorg, maar ook bijvoorbeeld fertiliteitszorg
doen stagneren, omdat er wellicht geen of minder gebruik wordt gemaakt van een behandelproces
dat van invloed is op de vruchtbaarheid van een transpersoon.

Over het algemeen ontwikkelt iemand zijn genderidentiteit reeds op jonge leeftijd
en geldt dit ook voor transgender personen. Een studie van Turban et al.21 laat zien dat er een lange tijd zit tussen het ervaren van genderidentiteit en het
uiten van diens genderindentiteit naar de buitenwereld. Het is uiteraard belangrijk
onderzoek te blijven doen naar de bredere groep van zorgvragers. Dit jaar is, op initiatief
van ZonMw samen met het veld, een Landelijk onderzoeksnetwerk transgenderzorg opgericht.
Knowledge gaps op dit gebied kunnen hier worden belegd. En er loopt op dit moment
een onderzoek naar de minder klassieke populatie transgender personen die zich meldt
bij het Amsterdam UMC.

Een voorwaarde voor een genderbevestigende, somatische behandeling is een brede en
zorgvuldige evaluatie van de situatie van de transgender persoon. Pas indien voldaan
wordt aan de geldende criteria conform de Kwaliteitsstandaarden, dan komt de behandeling
van personen met genderincongruentie aan de orde. Gezien de impact van een behandeling
blijft een zorgvuldige evaluatie altijd noodzakelijk.

De onderzoekers schrijven dat de medische inbedding van transgenderzorg het dominante
binaire beeld van lichaam en identiteit en de relatie daartussen versterkt. Zij stellen
dat dit te maken heeft «met de maakbaarheidsgedachte, waarbij medische interventies
logische oplossingen lijken te zijn voor betere match tussen genderidentiteit en lichaam».
Genoemde leden vragen de Minister of hij deze reflecties op het maakbaarheidsdenken
dat volgens de onderzoekers schuilgaat achter transgenderzorg, herkent en overneemt.

De specialistische transgenderzorg is ingericht op (indicatie voor) genderbevestigende
medische behandeling, en daarom niet los te zien van een maakbaarheidsgedachte. Deze
zorg is van groot belang maar dekt slechts gedeeltelijk de huidige behoefte van transgender
personen. Dit komt doordat de maatschappelijke acceptatie en integratie van transgender
personen verre van voltooid is. Medische transgenderzorg kan zeker wenselijk en/of
noodzakelijk blijken voor het welzijn van transgender personen en om te kunnen leven
in overeenstemming met hun genderidentiteit en gewenste genderexpressie. Dit mag echter
géén vereiste zijn voor de maatschappelijke acceptatie en juridische erkenning van
transgender personen en wie zij zijn. Hier ligt dus eerder een maatschappelijke opgave
dan een medische opgave voor ons.

Wetenschappelijke publicaties hebben vaak alleen betrekking op medische dossiers en
personen die reeds in medische behandeling zijn. Het klopt dat de meest recente meegenomen
cijfers dateren uit 2016. Op het moment van uitvoering van het onderzoek (dat liep
tot en met december 2022) was dit de meest recent beschikbare data. Eén van de mogelijke
redenen waarom er nog geen nieuwere data beschikbaar was in de vorm van wetenschappelijke
publicaties, is het feit dat het genereren van een wetenschappelijk artikel een langdurig
proces is. Hierbij gaat het niet alleen om het verzamelen en analyseren van data en
vervolgens het schrijven het artikel. Ook het publiceren van een artikel in een peer-reviewed
tijdschrift is een langdurig proces.

Dit rapport is daarnaast in het tijdbestek van een jaar geschreven. In het algemeen
geldt dat elk wetenschappelijk onderzoek weer nieuwe vragen oproept. Dat is voor dit
rapport niet anders. Daarnaast is het belangrijk onderzoek te blijven doen naar de
bredere groep aan zorgvragers en naar de vraag of een medische behandeling zinvol
is bij de minder klassieke populatie die zich meldt. Dit onderzoek loopt momenteel
in het Amsterdam UMC.

Wat vindt hij er zelf van dat de laatste jaren een forse stijging zichtbaar is van
een zorgvraag onder tienermeisjes? Kan hij schetsen wat de laatste ontwikkelingen
in het internationale wetenschappelijke debat op dit punt zijn? Wat kan hiervan geleerd
worden voor de Nederlandse praktijk?

Inderdaad is in Nederland de medische genderzorgvraag de afgelopen jaren toegenomen,
bij beide geboortegeslachten. Al sinds 2006 wordt gezien dat dit meer het geval is
voor geboren meisjes die zich als jongen identificeren dan andersom en niet alleen
in de tienerleeftijd, maar ook in de jongvolwassen leeftijd.

zorgvuldig multidisciplinair verband aangeboden wordt, lijkt er nu geen reden om direct
aanpassingen te maken. Wel is het van belang om zorgvuldig te blijven handelen en
het onderzoek uit te breiden, passend bij de bredere groep die een zorgvraag heeft.

Genoemde leden vragen in hoeverre de onderzoekers er naar de mening van de Minister
in zijn geslaagd om de derde hoofdvraag van het onderzoek te beantwoorden: «hoe kunnen
we veranderingen de aard van de zorgvraag verklaren?» Is de Minister bereid om vervolgonderzoek
te initiëren naar de toename en verandering in vraag naar transgenderzorg, in het
bijzonder gericht op minderjarigen en tienermeisjes?

Volgens het rapport valt de toename in de vraag naar transgenderzorg te verklaren
vanuit een complex samenspel van individuele, sociale en maatschappelijke factoren,
die samen leiden tot een push richting de specialistische zorg. De maatschappelijke
acceptatie en integratie van transgender personen is verre van voltooid. Hierdoor
blijft de psychologische last van het «anders zijn» bij het individu liggen en wordt
dit niet of onvoldoende opgepakt in de maatschappij. Een breed palet aan vragen komt
hierdoor momenteel terecht in de specialistische zorg (psychische en somatische zorg):
de belangrijkste plek waar transgender personen op dit moment terecht kunnen.

Onderzoek naar de bredere groep aan zorgvragers en naar de vraag of een medische behandeling
zinvol is bij de minder klassieke populatie loopt momenteel in het Amsterdam UMC.

Genoemde leden vragen de Minister verder om te reflecteren op het feit dat bij personen
met genderdysforie vaak sprake is van comorbiditeit. Vindt hij dat dit in het Radboud-onderzoek
voldoende naar voren komt? Gedacht kan worden aan het verband tussen genderdysforie
en autisme, ADHD, een psychische stoornis of verminderde mentale gezondheid. Kan hij
schetsen hoe hij zelf het verband ziet tussen bijvoorbeeld de verslechterende mentale
gezondheid van tieners en het stijgende percentage geboren meisjes dat zich aanmeldt
voor transgenderzorg? Erkent hij dat dit serieuze aandacht en onderzoek verdient?
Is hij bereid om opdracht toe te geven? De leden van de SGP-fractie lezen dat via
de focusgroepen alleen jongeren vanaf zestien jaar zijn bereikt. Waarom is daarvoor
gekozen? Erkent de Minister dat door deze keuze een belangrijke groep minderjarigen
buiten de reikwijdte van het onderzoek is gebleven? Sterker nog, erkent hij dat juist
de stijging in de zorgvraag onder precies deze groep patiënten een belangrijke aanleiding
is geweest voor laten uitvoeren het onderzoek? Is hij bereid om aanvullend onderzoek
te laten uitvoeren naar recente ontwikkelingen in de zorgvraag en de demografie van
minderjarigen?

Onderzoek bevestigt dat transgender personen inderdaad vaak meer vragen/zorgen hebben
dan hun gendervragen alleen. Ze missen mogelijkheden om die vragen geïntegreerd aan
de orde te stellen. Het onderzoek beveelt daarom aan om in de reguliere GGZ meer deskundigheid
te realiseren op het gebied van gendervragen, zodat deze vragen in de context van
de andere vragen van de persoon kunnen worden behandeld en beoordeeld. Ik ben met
het veld aan het onderzoeken wat de mogelijkheden zijn om professionals werkzaam in
de GGZ (bij) te scholen op het gebied van transgenderzorg. Het feit dat transgender
personen meer vragen hebben dan hun gendervragen onderstreept het belang van een zorgvuldige
probleemverkenning. Dat gebeurt al eerste stap als personen zich melden bij een GGZ-hulpverlener
binnen de transgenderzorg, zoals ook benoemd in de Kwaliteitsstandaard Psychische
Transgenderzorg.

Onderzoek naar de bredere groep aan zorgvragers en naar de vraag of een medische behandeling
zinvol is bij de minder klassieke populatie die zich meldt loopt momenteel in het
Amsterdam UMC.

Ter aanvulling benoem ik een studie die nog gepubliceerd moet worden. Hierin zagen
de onderzoekers van het Amsterdam UMC dat adolescenten die op jonge leeftijd bij het
Amsterdam UMC worden aangemeld (rond de leeftijd van 12 jaar), minder bijkomende psychische
problematiek hebben dan jongeren die op iets oudere leeftijd (rond de leeftijd van
15/16 jaar) worden aangemeld. Dit zou erop kunnen wijzen dat het vroeg verlenen van
zorg rondom medische transitie helpt in het voorkomen van de psychische problematiek.
Het kan ook zo zijn dat de medische transitievraag bij de oudere aanmelders meer complex
is en daarom nog meer zorgvuldigheid en gezamenlijke medische en psychische zorg vraagt.

Onderzoekers uit het Amsterdam UMC hebben recent een Vidi-beurs gekregen van de Nederlandse
Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO) bestemd voor onderzoek naar de minder
klassieke populatie minderjarigen die zich heden meldt op de transgenderzorg poli.

Zoals de onderzoekers al opmerken, is er momenteel geen concrete aanleiding dat er
een direct verband bestaat tussen social-mediagebruik en genderdysforie. De rol van
het gebruik van sociale media is mede onderzocht in de focusgroepen. Daaruit blijkt
dat niet zozeer het hebben van gevoelens van genderdysforie door sociale media wordt
beïnvloed, maar vooral het vinden van woorden voor gevoelens die iemand reeds heeft.
Dat wordt ook bevestigd in algemene literatuur over impact van sociale media: ze vormen
bron van herkenning en informatie22, 23.

Dit jaar is er, op initiatief van ZonMw samen met het veld een Landelijk onderzoeksnetwerk
transgenderzorg opgericht. Kennishiaten op dit gebied kunnen worden belegd in het
Landelijk Onderzoeksnetwerk Transgenderzorg.

Het onderzoek waaraan de vragenstellers refereren had niet tot doel om kritische geluiden
rond transgenderzorg in kaart te brengen, maar om inzicht te bieden in de achtergronden
van de veranderende vraag naar transgenderzorg naar heden toe. De overheid bemoeit
zich ten principale niet met de manier waarop zorgverleners zorg verlenen, voor zover
het medisch-inhoudelijke overwegingen betreft.

Op dit moment is er geen reden om te veronderstellen dat jongeren vanwege sociale
besmetting transgender zouden worden. Internationaal wetenschappelijk onderzoek wijst
er juist op dat deze theorie van «sociale besmetting» niet door bewijs gestaafd kan
worden. Toonaangevende organisaties van psychologen in de wereld, zoals de American
Psychological Association, roepen daarom op om dit concept niet te gebruiken. Het
rapport van de Radboud Universiteit gaat in op de geluiden tegen transgender rechten
in Nederland. Een voorbeeld daarvan is het hanteren van het concept van «sociale besmetting»,
waarover andere onderzoekers24 schrijven dat deze wijze van mobilisatie beschouwd kan worden als «morele paniek».
Als Minister is het niet mijn taak om mij in wetenschappelijk debatten te mengen.
Voor de gevolgtrekking die door de wetenschappelijke onderzoekers wordt getrokken
verwijs ik graag naar de gedegen inhoud van de onderzoeken en de methodologische verantwoording.

Hoe reageert de Minister op de forse kritiek op het «wrong body-discours»? Wat heeft
deze kritiek bijvoorbeeld te betekenen voor wetgeving waarin dit discours een belangrijke
achtergrond was?

De onderzoekers van de Radboud Universiteit constateren dat het «wrong body-discours»
transgender personen onterecht en eenzijdig in een medische context plaatst. Medische
transgenderzorg kan zeker wenselijk en/of noodzakelijk blijken voor het welzijn van
transgender personen en om te kunnen leven in overeenstemming met hun genderidentiteit
en gewenste genderexpressie. Dit mag echter géén vereiste zijn voor de maatschappelijke
acceptatie en juridische erkenning van transgender personen en wie zij zijn.

Daarom zijn de medische en lichamelijke eisen die werden gesteld om het juridische
geslacht te kunnen wijzigen in 2014 komen te vervallen. Heden loopt er een wetsvoorstel
vereenvoudiging transgenderwet. Het wetsvoorstel streeft verdergaande emancipatie
van transgender personen na, ingegeven door ontwikkelingen in nationaal en internationaal
verband. Onderdeel van emancipatie is de acceptatie van transgender personen in de
samenleving.

Een belangrijke boodschap uit de rapporten is dat de wachtlijsten en de vraag naar
transgenderzorg niet op zichzelf staan, maar onderdeel zijn van een sociaal-maatschappelijke
context. Zoals in de Kamerbrief van 9 mei 2023 aangegeven, vragen de uitkomsten van
de rapporten dan ook om een tweesporenbeleid waarbij geïnvesteerd wordt in enerzijds
specialistische genderzorg om wachtlijsten te verminderen en anderzijds ingezet wordt
op het vergroten van kennis en acceptatie van genderdiversiteit breed in de maatschappij.
Er is niet één sleutel om de wachtlijsten te verminderen, maar het kabinet zet in
op zowel maatregelen binnen de zorg (zowel specifiek gericht op transgenderzorg, als
het bredere beleid in het Integraal Zorgakkoord) als maatregelen binnen de maatschappij
(zowel specifiek gericht op de acceptatie van transgender personen als de acceptatie
van diversiteit in seksuele oriëntatie, genderidentiteit en expressie). Het is onmogelijk
om op voorhand te bewijzen of een gekozen plan van aanpak daadwerkelijk zal lopen
zoals men verwacht, maar het kabinet stelt op basis van wetenschappelijke onderzoeken
beleid op dat een voldoende hoge mate van zekerheid geeft over de verbetering van
de positie van mensen. Dankzij de rapporten van Radboud Universiteit en SiRM kan het
kabinet dat ook op dit thema doen.

Is niet de ervaring van de afgelopen jaren juist geweest dat vergroting van de zichtbaarheid
van transpersonen heeft geleid tot een zeer forse stijging van de zorgvraag? Kan de
Minister nader onderbouwen hoe verdere vergroting van de zichtbaarheid en acceptatie
volgens hem dan gaat leiden tot een daling of op z’n minst stagnatie van de zorgvraag?
Kan hij daarbij expliciet ingaan op «scenario b» in het SiRM-onderzoek, waaruit duidelijk
wordt dat grotere maatschappelijke acceptatie en bekendheid zal leiden tot een sterke
stijging van bijna elke vorm van transgenderzorg?

In scenario b in het SiRM-rapport leiden grotere zichtbaarheid en acceptatie inderdaad
tot stijgingen in vraag naar transgenderzorg. Daarbij is het belangrijk om te benoemen
dat grotere acceptatie deels tot tegengestelde effecten kan leiden: enerzijds betekent
het dat meer transgender personen de ruimte en veiligheid voelen om voor hun overtuiging
uit te komen en dit in een deel van de gevallen ook uiten in een zorgvraag. Anderzijds
betekent het dat er meer maatschappelijke ruimte komt voor transgender personen in
brede zin, en nonbinariteit en gedeeltelijke transities in het bijzonder, waar klassiek
de transgenderzorg (en bredere maatschappij) meer uitgaat van een «of-of-situatie».
Dit kan de vraag naar onder andere psychologische transgenderzorg en vormen van chirurgische
transgenderzorg juist doen stagneren.

Het kabinet vindt het belangrijk dat beleid niet alleen gericht is op (medische) mogelijkheden
binnen het systeem rondom de zorg, maar juist ook op de maatschappelijke acceptatie
van transgender personen. Uiteraard mag de diversiteit in de samenleving aan inzichten
en meningen over genderdiversiteit blijven bestaan. Het is belangrijk hierover op
een respectvolle en menselijke wijze het gesprek te voeren, met als uitgangspunt dat
genderdiversiteit bestaansrecht heeft in de maatschappij.

Het rapport is opgesteld door een interdisciplinair team van wetenschappers, binnen
en buiten het medische domein. De interdisciplinaire benadering zorgt voor een breder
perspectief dan een monodisciplinaire benadering, en in het theoretisch kader wordt
een brede waaier aan perspectieven meegenomen. Dit onderzoek had niet tot doel om
kritische geluiden rond transgenderzorg in kaart te brengen, maar om inzicht te bieden
in de achtergronden van de veranderende vraag naar transgenderzorg naar heden toe.
Dit onderzoek sluit aan bij de actuele richtlijnen van gerenommeerde internationale
associaties voor onderzoek naar transgender personen en transgenderzorg (EPATH, WPATH).

Vertegenwoordigers van zorgverzekeraars zijn tot na de openbare consultatie betrokken
geweest bij de klankbordgroep «Beleidsmakers en financiers», maar hebben besloten
zich daarna terug te trekken. Er is navraag gedaan over de reden voor het terugtrekken,
maar hier is vooralsnog geen antwoord op ontvangen.

De zorgverzekeraars hebben een zorgplicht, op basis waarvan zij voldoende zorg moeten
inkopen voor hun verzekerden, binnen een redelijke tijd en reisafstand. Zorgverzekeraars
hebben daarbij een cruciale rol om gezamenlijk met partijen te kijken wat nodig is
en om hier de regie te nemen waar dat nodig is. Vanwege de toename van toegankelijkheidsvraagstukken
blijven de zorgplicht en pro-activiteit van de zorgverzekeraar over de volle breedte
van de zorg aandacht behoeven.

Wat betreft mijn aanmoediging aan huisartsen om een rol te spelen bij hormoonbehandelingen
in de transgenderzorg gaat het om de locatie van de zorg, niet om de inhoud. Het betreft
hier dus deels transitie van specialistische zorg naar de reguliere zorg.

Om de wachttijd te beperken en de zorg dichter bij de transgender persoon te brengen,
is het een mogelijkheid om de huisarts een rol te geven bij de hormoontherapie. Het
gaat hierbij om het overnemen van de hormoonbehandeling door de huisarts met interesse
in transgenderzorg. De endocrinoloog draagt deze zorg dan over. Het primair starten
en instellen van een hormoonbehandeling vindt altijd plaats bij de endocrinoloog.
Dit overnemen van de hormoonbehandeling door de huisarts is conform de richtlijn Kwaliteitsstandaard
Transgenderzorg Somatisch.

Het is dus niet zo dat de huisartsen hiermee nieuwe bevoegdheden krijgen. Aangezien
het enkel gaat om een verplaatsing van reeds lopende zorg zie ik niet hoe dit zou
kunnen leiden tot medicalisering.

Momenteel vindt er een evaluatie plaats van de Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg
Somatisch die wordt uitgevoerd door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
(KIMS) in opdracht van ZonMw en met subsidie van het Ministerie van VWS. Het KIMS
kijkt naar de Kwaliteitsstandaard conform de methodiek die zij ook hanteert bij de
ontwikkeling van andere medische richtlijnen, berustend op systematische samenvattingen
van wetenschappelijk onderzoek en afwegingen van de voor- en nadelen van de verschillende
zorgopties, aangevuld met expertise en ervaringen van zorgprofessionals en zorggebruikers
conform de Richtlijn voor Richtlijnen 2012 en de Medisch Specialistische Richtlijnen
2.0. Te zijner tijd zal de nieuwe richtlijn moeten voldoen aan het Toetsingskader
om in het Register van het ZIN te kunnen worden opgenomen. Evaluatie en herziening
is een uitgebreid en zorgvuldig proces, dat tijd kost.

Bij de huidige doorontwikkeling van deze standaard worden in ieder geval de volgende
punten geëvalueerd: ontwikkelingen met betrekking tot de «depathologisering» van genderincongruentie,
de follow-up van de hormoonbehandeling bij de huisarts, nazorg na geslachtsbevestigende
behandelingen of ingrepen, en de ontwikkeling en groei van netwerken voor transgenderzorg.
Naast deze vier onderwerpen is er ruimte voor inzichten van de betrokken veldpartijen
over eventuele aanpassingen of uitbreidingen van de Kwaliteitsstandaard op overige
onderwerpen.

Bij de evaluatie en herziening zijn verschillende partijen betrokken. Vanuit de projectgroep
zijn dit: het Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten (KIMS), Transvisie,
Transgender Netwerk Nederland (TNN) en Movisie. Verder zijn betrokken de Nederlandse
Vereniging voor Psychiatrie (NVVP), de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
(NVOG), de Nederlandse Vereniging voor Internisten (NIV), Treat it Queer, de Nederlandse
Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK), Beroepsvereniging van Professionals in Sociaal
Werk (BPSW), Rutgers, de Nederlandse Wetenschappelijke Vereniging voor Seksuologie
(NVVS), de GGD Amsterdam (Transkliniek), Trans United Europe, Zorgverzekeraars Nederland
(ZN), het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP) en de Landelijke Vereniging Medische
Psychologie (LVMP).

Vragen en opmerkingen van het lid van de BBB-fractie

In het rapport Discriminatiecijfers 202225 wordt vermeld dat de politie in 2022 tien geweldsincidenten tegen transgenderpersonen
registreerde. Uit de cijfers van het Openbaar Ministerie valt af te leiden dat de
discriminatiegrond «transgenderpersonen» twee keer werd geregistreerd bij specifieke
discriminatiefeiten (artikelen 137c tot en met 137g en 429quater WvS) en dat deze
discriminatiegrond acht keer werd geregistreerd bij commune feiten met een discriminatieaspect.

De onderzoeken tonen een belangrijke maatschappelijke rol voor wat betreft acceptatie
van genderdiversiteit. Dit onderwerp raakt immers de hele maatschappij en daarmee
ook verschillende departementen. Genoemd lid vraagt of en hoe de communicatie tussen
de verschillende departementen loopt met betrekking tot zorg voor transgender personen.

De Ministeries van VWS en OCW werken actief samen op het dossier transgenderzorg.
Er is regelmatig contact en overleg. Zo is het Ministerie van OCW betrokken bij de
begeleidende Kamerbrief bij deze rapporten en worden deze antwoorden door mij mede
namens de Minister van OCW verzonden.

Conform de Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg Somatisch, kan een huisarts de follow-up
van de hormoonbehandeling voortzetten indien de medicatie goed is ingesteld door de
endocrinoloog.

Om de wachttijd te beperken en de zorg dichterbij de transgender persoon te brengen,
is het een mogelijkheid om de huisarts een rol te geven bij de hormoontherapie. Het
gaat hierbij om het overnemen van de hormoonbehandeling door de huisarts met interesse
in transgenderzorg. De endocrinoloog draagt deze zorg dan over. Het primair starten
en instellen van een hormoonbehandeling vindt plaats bij de endocrinoloog. Het overnemen
van de hormoonbehandeling door de huisarts is conform de richtlijn Kwaliteitsstandaard
Transgenderzorg Somatisch. Het is dus niet zo dat de huisartsen hiermee nieuwe bevoegdheden
krijgen.

Op dit moment is er de mogelijkheid voor huisartsen om deel te nemen aan nascholing
op het gebied van transgenderzorg door middel van een webinar, zodat huisartsen met
interesse in transgenderzorg zich hier meer comfortabel mee voelen. Verder ben ik
momenteel bezig met de inrichting van een gremium transgenderzorg. Hierbij zijn onder
andere huisartsen betrokken vanuit seksHAG, een expertgroep van het NHG.

De betrokken data gaan veelal tot aan 2016. Het lid van de BBB-fractie vraagt hoe
de ontwikkelingen sinds 2016 zijn verlopen. Is deze data actueel genoeg?

De recente ontwikkelingen in de zorgvraag zijn in kaart gebracht door Zorgvuldig Advies
en Transvisie. Het rapport van SiRM heeft deze data tot en met 2022 ook gebruikt voor
de beantwoording van de vraag naar de prognose van de transgenderzorg in de komende
jaren. Het klopt dat in het onderzoek van de Radboud Universiteit de meest recente
meegenomen cijfers dateren uit 2016. Op het moment van uitvoering van het onderzoek
(tot en met december 2022) was dit de meest recent beschikbare data. Eén van de mogelijke
redenen waarom er nog geen nieuwere data beschikbaar was in de vorm van wetenschappelijke
publicaties, is het feit dat het genereren van een wetenschappelijk artikel een langdurig
proces is. Hierbij gaat het niet alleen om het verzamelen en analyseren van data en
vervolgens het schrijven het artikel. Ook het publiceren van een artikel in een peer-reviewed
tijdschrift is een langdurig proces.

In de onderzoeken zijn psychologen en psychiaters niet meegenomen in het onderzoek.
Is hiervoor niet meer onderzoek nodig waarbij ook deze beroepsgroepen meegenomen worden?

Deze beide beroepsgroepen spelen een belangrijke rol spelen op dit thema. Om die reden
zijn zowel psychiaters als psychologen dan ook meegenomen in klankbordgroep van beide
studies. Daarmee vertrouw ik erop dat de visie van deze beroepsgroepen reeds voldoende
is meegenomen in de onderzoeken.

Download

Ondertekenaars

Eerste ondertekenaar
B.M.G. Smals, voorzitter van de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Mede ondertekenaar
J. Bakker, adjunct-griffier

Bijlagen

Bijlage Download bestand: Beslisnota bij Kamerbrief Verslag van een schriftelijk overleg over Twee onderzoeksrapporten op gebied van transgenderzorg (Kamerstuk 31016-352) (PDF)