Memorie van toelichting (initiatiefvoorstel) : Memorie van toelichting

Nr. 3
MEMORIE VAN TOELICHTING

I. ALGEMEEN

1. Inleiding

Niemand wil een ernstige erfelijke ziekte doorgeven aan zijn of haar kinderen. Daarom
is het wettelijk al mogelijk om een genetische test uit te voeren, waarmee kan worden
vastgesteld of een embryo met de erfelijke aandoening is belast. Deze genetische test
wordt uitgevoerd in combinatie met een Ivf-traject en gebeurt vooraf aan de plaatsing
(preïmplantie). Zo kan een embryo dat niet door de ziekte is aangetast worden geplaatst
in de baarmoeder.

Bij de preïmplantatie genetische test (PGT) kan ook het geslacht van het embryo worden
vastgesteld. Soms kan een erfelijke ziekte verbonden zijn aan een bepaald geslacht.
Dan krijgen bijvoorbeeld alleen jongens een bepaalde erfelijke aandoening. Normaal
gesproken mogen embryo’s niet geselecteerd worden op basis van dat geslacht: aanstaande
ouders mogen niet kiezen voor een zoon of dochter. In uitzonderlijke gevallen mag
dat wel: als het kind een ernstige erfelijke aandoening riskeert die verbonden is
aan geslacht, en de medische behandeling gericht is op het voorkomen van die aandoening.
Of als die ziekte veel vaker voorkomt bij het ene geslacht dan bij het andere.

Het selecteren van embryo’s is toegestaan als er een risico is dat het kind zelf ziek
wordt. Het is echter niet toegestaan als het kind alleen drager van de ernstige erfelijke
aandoening kan worden. Dan wordt het kind weliswaar zelf waarschijnlijk niet (ernstig)
ziek, maar kan het de aandoening later wel weer doorgeven aan de eigen kinderen –
die op hun beurt dus weer ziek kunnen worden. Dat is wat de initiatiefnemers met dit
wetsvoorstel beogen: de PGT moet ook kunnen worden gebruikt om dragerschap van een
ernstige erfelijke aandoening te voorkomen.

Dat dragerschap brengt namelijk net zo goed heel veel leed met zich mee. Een drager
kan op een gegeven moment toch symptomen van de ziekte ontwikkelen. En als een drager
op latere leeftijd zelf een gezin wil stichten, komt hij of zij ook weer voor moeilijke
en pijnlijke keuzes te staan. Aan al dat leed komt voor alle volgende generaties in
een familie een einde als de ziekte helemaal niet meer wordt doorgegeven.

Bij embryoselectie bewaakt de medisch-ethische wetgeving altijd een belangrijke medisch-ethische
balans. Aan de ene kant beschermt de wetgeving het ongeboren leven. Aan de andere
kant wil de wetgeving ook ruimte bieden aan de wetenschappelijke ontwikkelingen die
onze gezondheid enorm kunnen verbeteren. Dit wetsvoorstel houdt die balans in stand.
Enerzijds leidt het wetsvoorstel tot een betere kwaliteit van gezondheid. Anderzijds
beschermt het wetsvoorstel het ongeboren leven, door het voorstel in te bedden binnen
de wet- en regelgeving die we in Nederland kennen. Met alle waarborgen die daarbij
horen, en die er in het buitenland niet altijd zijn.

Om te beginnen mag PGT niet zomaar bij elke aandoening worden toegepast, maar alleen
bij zeer ernstige ziektes. Er zijn strenge criteria waaraan een ziekte moet voldoen
om in aanmerking te komen voor PGT. Die worden getoetst door een onafhankelijke commissie
van medische experts. Er is slechts één gespecialiseerd ziekenhuis (Maastricht UMC+)
bevoegd om het onderzoek (de diagnostiek) uit te voeren. De IVF-PGT behandeling kan
vervolgens in slechts vier ziekenhuizen plaatsvinden. Dat geldt allemaal nu al voor
de situatie waarin het kind (ernstig) ziek kan worden. Het geldt straks ook voor de
situatie waarin het kind drager kan worden.

2. Doel van het wetsvoorstel

Dit voorstel strekt ertoe om een preïmplantatie genetische test (PGT, voorheen preïmplantatie
genetische diagnostiek) mogelijk te maken om zo dragerschap van een ernstige erfelijke
aandoening te kunnen voorkomen. Doel hiervan is het risico dat de ernstige erfelijke
aandoening verder in de familielijn wordt doorgegeven fors te kunnen verkleinen. Dat
betekent dat ouders hun kinderen niet de moeilijke en pijnlijke keuzes hoeven mee
te geven die samenhangen met het drager zijn van een ernstige erfelijke aandoening.
Hun kinderen komen dan immers niet voor hetzelfde leed te staan wanneer ze zelf een
gezin willen stichten en de kinderen lopen niet het risico als drager toch ziekteverschijnselen
te ontwikkelen. In het hoofdstuk patiënt- en ouderperspectief wordt verder ingegaan op het leed veroorzaakt door dragerschap.

PGT is een onderzoeksmethode om vast te stellen of embryo’s zijn aangedaan met een
erfelijke aandoening. PGT is in het leven geroepen als alternatief voor prenatale
diagnostiek, zoals de vlokkentest of vruchtwaterpunctie. Na vaststelling van een afwijking
via prenatale diagnostiek kunnen ouders kiezen voor een zwangerschapsafbreking. Het
afbreken van een gewenste zwangerschap wegens een medische indicatie zoals een erfelijke
aandoening, wordt door ouders als een heel moeilijk en verdrietig besluit ervaren.
Middels PGT wordt deze belasting voorkomen. Om PGT toe te kunnen passen is een in vitro fertilisatie (Ivf)-traject nodig. Een mutatie van het gen of een chromosomale afwijking wordt
vóór de zwangerschap vastgesteld, waarna er bij Ivf gekozen kan worden voor het enkel
terugplaatsen van een embryo dat niet is aangedaan door de erfelijke aandoening. Zodoende
zal het kind zelf geen symptomen van de erfelijke aandoening kunnen krijgen en deze
ook niet door kunnen geven.1

Op dit moment bestaat, op basis van artikel 26 van de Embryowet, een verbod om embryoselectie
op basis van geslachtskeuze toe te passen. Op dit verbod bestaan twee uitzonderingen.
De eerste uitzondering betreft de situatie dat op basis van wetenschappelijk verantwoord
medisch inzicht het risico bestaat op een ernstige geslachtsgebonden erfelijke aandoening
bij het kind en dit risico door middel van embryoselectie op basis van geslachtskeuze
kan worden voorkomen. De tweede uitzondering is als naar wetenschappelijk verantwoord
medisch inzicht het risico bestaat op een ernstige erfelijke aandoening met een ongelijke
geslachtsincidentie bij het kind en dit risico door middel van embryoselectie op basis
van geslachtskeuze kan worden verkleind. Ongelijke geslachtsincidentie betekent dat
de kans dat het ene geslacht een aandoening krijgt ten gevolge van een DNA afwijking
groter of kleiner is dan de kans dat het andere geslacht diezelfde aandoening krijgt
ten gevolge van dezelfde DNA afwijking. De ernstige erfelijke aandoening komt dus
relatief niet evenveel voor bij mannen als bij vrouwen. De Landelijke Indicatie Commissie
PGT beoordeelt of PGT voor bepaalde ernstige erfelijke aandoening ethisch en maatschappelijk
aanvaardbaar is. Indien PGT eenmaal is toegestaan voor een aandoening, dan geldt de
toets in principe voor alle toekomstige paren die PGT aanvragen voor dezelfde erfelijke
aandoening. Een uiteindelijk besluit van een multidisciplinair team in het erkende
PGT-centrum in het Maastricht Universtair Medisch Centrum (Maastricht UMC+) kijkend
naar alle omstandigheden, kan leiden tot toepassing van PGT.2

Met de gestelde uitzonderingen biedt de huidige wet geen ruimte voor wensouders om
een keuze te maken om PGT toe te passen om dragerschap van een ernstige geslachtsgebonden
erfelijke aandoening of een ernstige erfelijke aandoening met een ongelijke geslachtsincidentie
te voorkomen. Door PGT bij dragerschap mogelijk te maken kan leed worden voorkomen
in de tweede generatie (kinderen van de wensouders), namelijk het lijden aan het feit
van, en de (reproductieve) keuzes waar mensen voor komen te staan die samenhangen
met het dragerschap van een ernstige erfelijke aandoening.

Het voorkomen van leed geldt nadrukkelijk ook voor de derde generatie (kleinkinderen
van de wensouders), namelijk de gevolgen van het hebben van en het ziek zijn door
de ernstige erfelijke aandoening.

Anders gezegd: doordat de ernstige ziekte helemaal niet meer wordt doorgegeven kunnen
wensouders het leed dat de ziekte in hun familie (heeft) veroorzaakt stoppen. Hun
kinderen lopen niet meer het risico als drager toch (mogelijk) symptomen te ontwikkelen,
en lastige reproductieve keuzes te moeten maken als zij zelf een gezin willen stichten.

De initiatiefnemers beogen met dit voorstel om wensouders de mogelijkheid te geven
te kunnen kiezen om PGT toe te passen om dragerschap van een ernstige geslachtsgebonden
erfelijke aandoening of een ernstige erfelijke aandoening met een ongelijke geslachtsincidentie
te voorkomen.

Vanwege de complexiteit, en ten behoeve van de zorgvuldigheid van de discussie omtrent
dit wetsvoorstel schetsen de initiatiefnemers hieronder een casus inclusief een overervingsschema
om te illustreren wat dit voorstel voor dragers van ernstige erfelijke aandoeningen
verandert. De initiatiefnemers omschrijven specifiek deze casus omdat de verwachting
is dat de vraag naar het voorkomen van dragerschap meest voorkomend zal zijn onder
wensouders zoals omschreven in onderstaand voorbeeld. Deze illustratie is gelijk aan
de casus uit de essay van De Beaufort et al (2019) op pg. 19.3

Casus – Hannah en Martijn:

Een koppel wil graag kinderen. De man, Martijn, heeft Hemofilie A, een genetische
aandoening waarbij het X-chromosoom is aangedaan. Hierdoor stolt het bloed minder
goed wat ernstige impact heeft op het dagelijks leven van Martijn. Wanneer Hannah
en Martijn een zoon zouden krijgen is deze gezond omdat hij het ‘gezonde’ X-chromosoom
van Hannah krijgt en het Y-chromosoom van Martijn. Maar wanneer Hannah en Martijn
een dochter krijgen, is zij 100% zeker draagster. De dochter krijgt namelijk het ‘ongezonde’
X-chromosoom van Martijn (zie overerveringsschema D).

Martijn zag zelf al veel leed in zijn familie door de aandoening. Zo zag Martijn dat
zijn moeder als draagster ook veel last had van de ziekte. De lagere stollingsfactoren
zorgden onder andere voor een zeer zware menstruatie en het snel krijgen van veel
blauwe plekken, klachten die vrouwen die draagsters zijn van hemofilie vaker ontwikkelen.
Ook zag Martijn het verdriet bij zijn moeder over het feit dat ze de aandoening doorgaf
aan haar kinderen. Daarom willen Hannah en Martijn absoluut geen meisje krijgen zodat
Hemofilie A ook niet meer kan worden doorgegeven.

De huidige wet staat het Hannah en Martijn niet toe om via PGT uitsluitend een onaangedane
embryo (een mannelijke embryo) te laten plaatsen, waarmee zij Hemofilie A voor hun
nageslacht kunnen voorkomen. De huidige wet staat dit niet toe omdat hun draagster
dochter zelf niet (ernstig) ziek wordt. De initiatiefnemers menen dat het leed veroorzaakt
door dragerschap voldoende is om ouders, zoals Hanna en Martijn, een keuze te bieden
om PGT wel toe te passen.

3. Hoofdlijnen van het wetsvoorstel

Alvorens in te gaan op de hoofdlijnen en uitwerking van het wetsvoorstel, willen de
initiatiefnemers stilstaan bij de wegingen van waarden die medisch-ethische wetgeving
kenmerken. Politiek was en is embryoselectie onderwerp geweest van grote debatten.
Bij wijzigingen, evenals bij onderliggend voorstel, wordt er altijd getracht een balans
te vinden tussen bescherming van het ongeboren leven en andere belangrijke waarden,
zoals het welzijn van toekomstige (klein)kinderen en het recht doen aan wetenschappelijke
ontwikkelingen om zorgverlening te verbeteren. PGT bij dragerschap verandert deze
balans niet. Er zijn namelijk waarborgen en criteria die grenzen stellen, die moreel
in het verlengde liggen van de grenzen die al gesteld zijn (in onder andere de Regeling
preïmplantatie genetische diagnostiek). Het denken over en aanvaarden van de mogelijkheden
die wetenschappelijke ontwikkelingen, zoals PGT, bieden ten aanzien van het welzijn
van mensen enerzijds en de beschermwaardigheid van het ongeboren leven anderzijds,
zullen een voortdurende bron van debat blijven, waarin een balans tussen deze twee
waarden de kern is van deze debatten. De initiatiefnemers willen met dit wetsvoorstel
recht blijven doen aan deze balans.

Het wetsvoorstel brengt twee wijzigingen in de bestaande wetgeving, namelijk in artikel
26 van de Embryowet en in de Wet op bijzondere medische verrichtingen.

Artikel 26 van de Embryowet bevat thans een verbod op geslachtskeuze. Momenteel geldt
daarop een tweetal uitzonderingen. Ten eerste geldt er een uitzondering indien naar
wetenschappelijk verantwoord medisch inzicht het risico bestaat op een ernstige geslachtsgebonden
erfelijke aandoening bij het kind en de handelingen plaatsvinden ter voorkoming daarvan.
Daarnaast is het verbod op dit moment ook niet van toepassing indien naar wetenschappelijk
verantwoord medisch inzicht het risico bestaat op een ernstige erfelijke aandoening
met een ongelijke geslachtsincidentie bij het kind en de handelingen plaatsvinden
ter verkleining van dat risico. Dit wetsvoorstel strekt tot het invoegen van een derde
lid met een nieuwe uitzondering, namelijk dat het verbod niet van toepassing is indien
naar wetenschappelijk verantwoord medisch inzicht het risico bestaat dat het kind
drager wordt van een ernstige geslachtsgebonden erfelijke aandoening of een ernstige
erfelijke aandoening met een ongelijke geslachtsincidentie en de handelingen plaatsvinden
ter voorkoming daarvan.

De tweede wijziging wordt aangebracht in de Wet op bijzondere medische verrichtingen.
Op grond van die wet kan bij ministeriële regeling worden bepaald dat het verboden
is om zonder vergunning bepaalde medische verrichtingen uit te voeren, indien gewichtige
belangen daartoe aanleiding geven. Daartoe is aanleiding gezien bij PGT. Het verrichten
van PGT is voorbehouden aan één instelling op grond van de Regeling preïmplantatie
genetische diagnostiek.4 Die regeling bevat voorts voorschriften met regels waaraan bij het uitvoeren van
PGT moet worden voldaan. Initiatiefnemers vinden het niet wenselijk om met dit wetsvoorstel
het systeem van de Wet op bijzondere medische verrichtingen te doorkruisen door deze
regels volledig naar wetsniveau te brengen. Om het door de initiatiefnemers beoogde
doel wel te bereiken, wordt met de voorgestelde wijziging van de Wet op bijzondere
medische verrichtingen geregeld dat de Regeling preïmplantatie genetische diagnostiek
geen regels mag bevatten die belemmerend werken ten aanzien van de voorgestelde uitzondering
in artikel van de 26 Embryowet ter voorkoming van dragerschap.

4. Geschiedenis van de Embryowet met betrekking tot PGT

In dit hoofdstuk wordt omschreven wat de ontstaansgeschiedenis is van de Embryowet,
wat deze wet inhoudt, en welke recente wijzigingen voorafgaan aan de (politieke) aanloop
naar onderhavig voorstel.

4.1 Geschiedenis van de Embryowet

De Embryowet stelt grenzen aan handelingen met geslachtscellen en embryo’s en regelt
onder bepaalde voorwaarden ruimte voor handelingen met geslachtscellen en embryo’s
ten behoeve van het laten ontstaan van een zwangerschap of voor wetenschappelijk onderzoek.
Op deze manier heeft de wetgever getracht een balans te vinden tussen enerzijds de
beschermwaardigheid van het ongeboren leven, en anderzijds andere belangrijke waarden,
zoals het belang van het welzijn van het toekomstige kind, de genezing van ziekten
en het bevorderen van de gezondheid en welzijn van onvruchtbare paren.5

De eerste aanleiding voor de noodzakelijkheid van wetgeving omtrent het handelen met
embryo’s kan gevonden worden in de introductie van in vitro fertilisatie (Ivf) in de jaren tachtig in ons land. Ivf is een techniek, waarbij buiten het lichaam
(in een laboratorium) een eicel van een vrouw bevrucht wordt met een zaadcel van een
man. Hierdoor ontstaat een embryo, dat terug kan worden geplaatst in de baarmoeder,
met als doel het ontstaan van een zwangerschap.6 De met deze techniek gepaard gaande discussie over hoe om te gaan met embryo’s die
niet teruggeplaatst werden in de baarmoeder, noopte de regering tot het inwinnen van
adviezen hieromtrent en het innemen van een standpunt.

Gedurende verschillende regeerperiodes, in een context van uiteenlopende opvattingen
in de samenleving en een zich snel ontwikkelende wetenschap op een ethisch beladen
onderwerp heeft de wetgever ernaar gestreefd richting te geven en kaders te stellen.7 Uiteindelijk dienden toenmalig Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Els
Borst-Eilers en Minister van Justitie Benk Korthals in september 2000 de Wet houdende
regels inzake handelingen met geslachtscellen en embryo's (Embryowet) in. Deze werd
in september 2002 officieel van kracht.8

4.2. PGT en dragerschap

PGT wordt in Nederland al meer dan 25 jaar toegepast. Met PGT kan met 95 tot 98 procent
zekerheid voorkomen worden dat kinderen met een ernstige erfelijke aandoening geboren
worden. Voortschrijdend medisch wetenschappelijk inzicht en nieuwe technieken zorgen
ervoor dat er ook nieuwe vraagstukken gaan spelen over de toelaatbaarheid van deze
technieken. Dit vraagstuk speelt ook waar het gaat om de toepassing van PGT ter voorkoming
van dragerschap van ernstige erfelijke aandoeningen.

Aan het in artikel 26 van de Embryowet neergelegde verbod op geslachtskeuze ligt het
principe van gelijke waarden van mensen ten grondslag. De wetgever heeft bij de totstandkoming
van de wet aanleiding gezien om een uitzondering op te nemen voor handelingen ter
voorkoming van een ernstige geslachtsgebonden erfelijke aandoening bij een kind, omdat
dit een medisch doel dient. Geslachtskeuze om niet-medische redenen achtte de wetgever
onwenselijk, omdat kinderen dan enkel onderwerp worden van de wensen en verlangens
van de ouders.9

In de meest recente wijziging van de Embryowet uit 2020 werd toegestaan om PGT ook
toe te mogen passen bij een ernstige erfelijke aandoening met een ongelijke geslachtsincidentie
om zo kans op ziekte bij het kind te verkleinen.10 Met deze wijziging werd de mogelijkheid voor geslachtskeuze in de Embryowet verruimd
voor aandoeningen die niet evenveel voorkomen bij mannen en vrouwen, terwijl de genetische
risicofactor bij beide geslachten wel aanwezig is. Met de voorgestelde uitzondering
kwam er ruimte voor geslachtskeuze bij zogeheten niet-mendeliaans overervende aandoeningen
met ongelijke geslachtsincidentie. Dit betreft eveneens een medisch doel. In de memorie
van toelichting van bovengenoemde wetswijziging werd verwezen naar de aandoeningen
LHON, dat leidt tot blindheid, en erfelijke borstkanker, veroorzaakt door mutaties
in een van de BRCA-genen, genoemd als aandoeningen die voor deze uitzondering in aanmerking
zouden komen.11 Met deze wetswijziging werd een belangrijke tweede stap gezet in het recht doen aan
het welzijn van een toekomstig kind dat zich met bovengenoemde aandoening geconfronteerd
ziet, met waarborging van de balans met het respect voor het menselijk leven.

Deze wijziging zag echter niet toe op personen die drager zijn van een ernstige erfelijke
aandoening. Zij worden zelf niet (ernstig) ziek, maar kunnen wel kinderen krijgen
met die ernstige aandoening. Daarmee is er dus een risico op een ernstige erfelijke
aandoening bij de derde generatie en wordt de tweede generatie voor lastige reproductieve
keuzes gesteld. Door geslachtskeuze ter voorkoming van dragerschap toe te staan, kan
het risico op de betreffende ernstige ziekte definitief worden weggenomen en wordt
deze niet doorgeschoven naar de volgende generatie.12

In de eerste evaluatie van de Embryowet (2006) werd de vraag gesteld of het onderscheid
tussen medische en niet-medische redenen voor geslachtskeuze in artikel 26 niet te
grofmazig is. De behoefte aan geslachtskeuze kan namelijk ook ontstaan uit de bezorgdheid
van aanstaande ouders dat hun eventuele zoon of dochter drager zal zijn van een ernstige
erfelijke aandoening. In dat geval gaat het om het voorkomen van grote gezondheidsrisico’s
voor hun kleinkinderen en het voorkomen van lastige reproductieve beslissingen voor
hun eventuele kinderen.13

Ook in de tweede evaluatie van de Embryowet (2012) werd aanbevolen ruimte te maken
voor geslachtskeuze ter voorkoming van dragerschap van een ernstige erfelijke aandoening.14

Vanuit de regering is in 2016 een voorstel voorbereid om in de Embryowet

de mogelijkheid van geslachtskeuze bij risico op dragerschap op te nemen. De Afdeling
advisering van de Raad van State adviseerde echter van dit voorstel af te zien, omdat
onder meer gesteld werd dat embryo’s die kunnen uitgroeien tot «gezonde» mensen (omdat
ze drager zijn) niet teruggeplaatst worden in de baarmoeder. Tevens stelde de Raad
dat de voorgestelde mogelijkheid kan leiden tot de opvatting dat het wenselijk is
de bedoelde aandoeningen zoveel mogelijk uit te bannen, hetgeen (maatschappelijke)
druk op paren om te kiezen voor geslachtskeuze tot gevolg kan hebben.15 In het licht van de adviezen in de evaluaties van de Embryowet en het advies van
de Raad van State destijds, is door het toenmalige kabinet besloten om eerst een nadere
ethische analyse met daarin een weging van verschillende elementen van de aanbeveling
uit te voeren, alvorens de vraag te kunnen beantwoorden of wijziging van de regelgeving
gewenst is.16 Dit resulteerde in een zogenoemde maatschappelijke dialoog tussen oktober 2019 en
september 2020 over de aanvaardbaarheid van het gebruik van met name PGT om dragerschap
van een ernstige erfelijke aandoening bij het nageslacht te voorkomen.17

De centrale vraagstelling bij deze dialoog betrof: «In hoeverre is de wens om dragerschap
van een ziekte uit te sluiten, een aanvaardbare grond voor het gebruik van embryoselectie,
en welke randvoorwaarden zouden in dat geval gesteld moeten worden?» Het is belangrijk
dat hier onderscheid gemaakt wordt tussen het overdragen van de aandoening (resulterend
in ziekte bij het kind) en het overdragen van dragerschap (resulterend in dragerschap
bij het kind en kans op ziekte bij de daaropvolgende generatie).

Om de dialoog goed te kunnen voeren werd daartoe het essay «Pre-implantatie Genetische
Diagnostiek om dragerschap te voorkomen – Een generatie verder of een generatie te
ver?» van ethici Inez de Beaufort, Theo Boer, Marieke Hollestelle en Marleen Janssen
gepresenteerd.18 In de navolgende hoofdstukken zullen de initiatiefnemers nadrukkelijker ingaan op
de resultaten van deze maatschappelijke dialoog.

Door het vorige kabinet is besloten om aan het huidige kabinet over te laten hoe om
te gaan met de uitkomsten van de maatschappelijke dialoog. In het coalitieakkoord
dat de fracties van VVD, D66, CDA en ChristenUnie in december 2021 met elkaar sloten
is afgesproken dat het kabinet zelf op dit onderwerp geen wetgeving zal ontplooien.
Zodoende zijn de initiatiefnemers gekomen tot het onderhavige voorstel om PGT bij
dragerschap van ernstige erfelijke aandoeningen die zich in de volgende generaties
kunnen voordoen mogelijk te maken.

5. Context van het wetsvoorstel

In dit hoofdstuk wordt ingegaan op een drietal onderwerpen. Ten eerste de stand van
de wetenschap. Hierin wordt beschreven welk type aandoeningen vallen onder dit voorstel,
hoe PGT momenteel wordt ingezet inclusief de veiligheid en effectiviteit, de uitvoering
van PGT in Nederland en de beoogde inzet van PGT naar aanleiding van onderliggend
voorstel. Ten tweede wordt het patiënten- en ouderperspectief weergeven. Hier gaan
de initiatiefnemers in op het leed veroorzaakt door symptomen bij dragerschap, leed
veroorzaakt door (reproductieve) keuzen die samenhangen met dragerschap en resterende
zorgen en aandachtspunten die verwant zijn aan dit voorstel. Tot slot, wordt de biologische
en ethische status van het embryo besproken.

5.1 Stand van de wetenschap

5.1.1. Autosomaal en geslachtsgebonden aandoeningen

Er moet onderscheid gemaakt worden in twee soorten recessieve aandoeningen. In het
essay van De Beaufort et al., en de eindrapportage van de maatschappelijke dialoog
is nader ingegaan op deze twee soorten. Enerzijds bestaan er autosomaal recessieve
aandoeningen. Autosomaal betekent dat het een niet-geslachtsgebonden gen betreft.
Dit houdt in dat er een risico bestaat van 25% (1 op 4) op een ziek kind, als allebei
de ouders hetzelfde afwijkende gen hebben. Mensen met één afwijkend gen van dit type
aandoening zijn drager en worden niet ziek. De kans dat de partner van de drager ook
drager is van dezelfde erfelijke aandoening is, afhankelijk van de ziekte, over het
algemeen laag (1–2% of minder). De a priori kans dat een drager dus een ziek kind
krijgt is laag. De kans op een kind met autosomaal recessieve aandoening is groter
voor bloedverwante paren of in kleine gemeenschappen waar vaker onderling getrouwd
wordt en waar een bepaalde aandoening relatief veel voorkomt.

Daarnaast bestaan er geslachtsgebonden recessieve aandoeningen. Geslachtsgebonden
betekent dat het om een X- chromosoom of een Y-chromosoom gaat. Ziekten die aan het
Y-chromosoom gebonden zijn, zijn hoogst zeldzaam en worden verder buiten beschouwing
gelaten. Het overgrote merendeel van de geslachtsgebonden aandoeningen wordt veroorzaakt
door een genmutatie in het X-chromosoom. Dat betekent dat, met betrekking tot risico’s,
het uitmaakt of je een man of vrouw bent en dat het uitmaakt of de vader danwel de
moeder het afwijkende gen heeft overgedragen (mannen hebben een X- en een Y-chromosoom,
vrouwen hebben twee X-chromosomen).

Als de vader een afwijkend X-chromosoom heeft (en zelf ziek is), zullen zijn zonen
niet ziek zijn (vader geeft Y-chromosoom door). Zijn dochters zullen 100% zeker drager
zijn (vader geeft afwijkend X-chromosoom door, maar het gezonde X-chromosoom van de
moeder compenseert).

Als de moeder een afwijkend X-chromosoom heeft (en zelf draagster is), hebben haar
zonen 50% kans om de ziekte te krijgen (moeder heeft twee X-chromosomen, en geeft
of het afwijkend X-chromosoom of het gezonde X-chromosoom door; omdat de vader Y-chromosoom
doorgeeft wordt het eventueel afwijkende X-chromosoom niet gecompenseerd). De dochters
hebben 50% kans om drager te worden (moeder heeft twee X-chromosomen, dus geeft of
het afwijkend X-chromosoom of gezond X-chromosoom door. Omdat vader ook een X-chromosoom
doorgeeft aan zijn dochters, en dat X-chromosoom altijd gezond is, compenseert dat
gezonde X chromosoom, het eventueel afwijkende X-chromosoom van de moeder.

Bij geslachtsgebonden recessieve aandoeningen is er dus een grote kans voor een kind
van een drager om de ziekte te krijgen. Wetenschappelijke ontwikkelingen hebben het
mogelijk gemaakt om meer onderzoek te doen naar het overdragen van erfelijke aandoeningen
en het overdragen van dragerschap van een erfelijke aandoening.

5.1.2. Inzet van PGT ter voorkoming van het overdragen van ernstige erfelijke aandoeningen

PGT is bedoeld voor paren die een sterk verhoogd risico hebben op het krijgen van
een kind met een ernstige erfelijke aandoening of die een hoog risico hebben op een
miskraam als gevolg van een chromosoomafwijking. Om PGT te kunnen uitvoeren is een
Ivf-behandeling (in-vitrofertilisatie of reageerbuisbevruchting) nodig, eventueel
in combinatie met ICSI (Intra Cytoplasmatische Sperma Injectie; er wordt voor elke
eicel slechts één zaadcel gebruikt).

PGT betreft de diagnostische methode om embryo’s met en zonder genetische aandoening
van elkaar te onderscheiden, zodat embryoselectie mogelijk is. Bij Ivf-PGT wordt,
na bevruchting van eicellen met zaadcellen buiten het lichaam, één cel of enkele cellen
afgenomen van embryo’s op de derde respectievelijk vijfde dag na de bevruchting; een
biopsie. Deze cel(len) wordt/worden in het laboratorium onderzocht op de aan- of afwezigheid
van de specifieke erfelijke aandoening waarop getest wordt. Na een biopsie op de derde
dag kan op de vierde of de vijfde dag na de bevruchting besloten worden welke embryo's
in aanmerking komen voor plaatsing in de baarmoeder. In Nederland is echter de meest
voorkomende techniek om een biopsie op de vijfde dag (een trophectodermbiopsie) af
te nemen, waarna de embryo’s worden ingevroren in afwachting van het resultaat van
het PGT-onderzoek. Nadat de uitslag van de PGT-analyse bekend is komen de niet aangedane
embryo’s in aanmerking voor een Frozen Embryo Transfer (FET) in de baarmoeder. Het
kan ook zijn dat meerdere embryo’s geschikt blijken voor terugplaatsing. In de regel
wordt dan telkens één ingevroren embryo ontdooid en in de baarmoeder geplaatst en
blijven de overige embryo’s ingevroren bewaard tot een eventuele volgende zwangerschapspoging.

Alleen embryo’s zonder de genetische aandoening waarop het onderzoek was gericht worden
in de baarmoeder geplaatst. De kans op een doorgaande zwangerschap na terugplaatsing
is ongeveer 25–30 procent.19

Bij PGT worden cellen uit embryo’s onderzocht op een op voorhand vastgestelde erfelijke
aandoening, namelijk de aandoening die ook bij (een van) de ouders vastgesteld is
of waarvan een van de ouders of beide ouders drager zijn.20 Zodoende wordt het embryo getest op een specifieke aandoening. In Nederland worden
er eisen gesteld aan welke erfelijke aandoeningen in aanmerking komen voor PGT. Deze
criteria zijn 1) ernst en aard van de ziekte; 2) behandelmogelijkheden; 3) aanvullende
medische criteria; 4) psychische en morele factoren. Deze criteria worden beoordeelt
door de Landelijke indicatiecommissie PGT. Hier zal verder op worden ingegaan in de
paragraaf Uitvoering PGT in Nederland.

Inmiddels is de wetenschap op het gebied van PGT ook in staat om te testen op aneuploïdie
(PGT-A), een afwijkend aantal chromosomen of delen van chromosomen. Waar PGT gericht
is op een erfelijk defect, is PGT-A niet gericht op het voorkomen van erfelijke aandoeningen,
maar op het verhogen van de kans op een doorgaande zwangerschap bij een reguliere
Ivf-indicatie (wegens onvruchtbaarheid). Het idee is dat plaatsen van een embryo zonder
aneuploïdie een betere kans geeft op een doorgaande zwangerschap dan een embryo met
aneuploïdie. Er wordt dus een selectie gemaakt op basis van de chromosomale inhoud.
Zodoende dient PGT-A een ander doel dan PGT.

Een andere vorm, PGT-P, gaat een stap verder en screent embryo’s, los van een onderzoeks-indicatie,
op vele genetische risicofactoren (polygenetisch) als diabetes, bepaalde vormen van
kanker en psychiatrische ziekten.21 Beide methodes moeten nog veelvuldig onderzoek doorlopen als het gaat om effectiviteit
en nut voor de patiënt. Zowel PGT-A als PGT-P worden niet toegepast in Nederland.
De initiatiefnemers laten deze vormen van PGT in dit wetsvoorstel bewust volledig
buiten beschouwing. Elke stap op het gebied van embryoselectie verdient een eigen
zorgvuldige afweging, en in dit voorstel van wet wordt er nadrukkelijk niet voor gekozen
om de mogelijkheden voor PGT-A of PGT-P in de klinische praktijk mogelijk te maken.

5.1.3. Veiligheid en effectiviteit PGT

In Nederland worden drie PGT-behandelingen per kind vergoed door de meeste ziektekostenverzekeraars,
als onderdeel van het basispakket. Dit betekent dat wensouders bij hun eerste kind
drie pogingen mogen ondernemen die worden vergoed. Wanneer zij slagen (dat wil zeggen
er wordt tenminste een doorgaande zwangerschap vastgesteld) en een tweede kind wensen
kunnen zij nogmaals drie behandelingen vergoed krijgen. Verder wordt het aantal pogingen
in afstemming gedaan met behandelend artsen. Er kunnen ook andere redenen ten grondslag
liggen waarom een multidisciplinair team een volgende poging afraadt. Wanneer ouders
na drie pogingen hun kinderwens niet in vervulling zien gaan kan in overleg met de
artsen wel of niet worden doorgezet. Dit betekent wel dat de kosten voor eigen rekening
zijn.22 Op dit moment lukt het in 40 tot 50 procent van de gevallen om binnen deze drie pogingen
een doorgaande zwangerschap na PGT te realiseren. Dit percentage is sterk afhankelijk
van de leeftijd van de vrouw. De kans op zwangerschap neemt af met de leeftijd. Het
is de hoop dat dit percentage in de toekomst verder zal stijgen, door bijvoorbeeld
wetenschappelijke ontwikkelingen in het onderzoek naar embryo’s.

Risico’s verbonden met PGT zijn niet anders dan de (beperkte) risico’s van de Ivf-behandeling.
Ivf-behandelingen zijn over het algemeen erg veilig met slechts in uitzonderlijke
gevallen complicaties. Zo is er voor vrouwen in een tot twee procent risico op overstimulatie.
Dit kan zorgen voor algehele malaise met buikklachten en het vasthouden van vocht,
maar zelden tot ernstiger complicaties waarvoor een ziekenhuisopname nodig is. Soms
is het nodig de behandeling dan (tijdelijk) te stoppen.

Voor het embryo zijn er volgens de huidige stand van de wetenschap geen risico’s bekend.
Bij PGT worden er één of enkele cellen weggehaald bij een 3 tot 5 dagen oud embryo.
Er zijn geen aanwijzingen dat dit nadelige gevolgen heeft voor de ontwikkelingskansen
van het embryo. Zo wordt er ook in de internationale literatuur geen verhoogd percentage
aangeboren afwijkingen na PGT gerapporteerd.23 De gegevens en de follow-up tijd is echter nog beperkt. Met name gegevens over de
gezondheid over de na een dag 5 biopsie geboren PGT-kinderen, zijn schaars.

5.1.4. Uitvoering PGT in Nederland

Het uitvoeren van PGT is slechts toegestaan aan de instelling die daartoe een vergunning
heeft verkregen. In Nederland is het Maastricht UMC+ sinds 1995 het enige centrum
in Nederland waar embryo's onderzocht mogen worden op aanwezigheid van een erfelijke
aandoening. Sinds de start heeft het PGT-centrum van het Maastricht UMC+ voor een
groot aantal aandoeningen een genetische test ontwikkeld en toegepast.24 Het Maastricht UMC+ werkt samen met de Ivf-centra in het UMCG (Groningen), AUMC (Amsterdam)
en UMCU (Utrecht). Dit betekent dat de complexe enkel cel (PGT) diagnostiek van embryo’s
enkel in het Maastricht UMC+ plaatsvindt. Door de samenwerking met Ivf-transportcentra
kunnen paren wel dicht bij huis de intensieve Ivf-behandeling ondergaan en is reizen
naar het Maastricht UMC+ voor de meeste paren niet nodig.

PGT wordt op dit moment uitgevoerd volgens het beslissingskader zoals belegd in de
Regeling preïmplantatie genetische diagnostiek, die op 5 maart 2009 in werking is
getreden. Dit beslissingskader is gebaseerd op het kabinetsstandpunt preïmplantatie
genetische diagnostiek van 2008.25 Bij het beoordelen of een paar in aanmerking komt voor PGT, dienen de volgende criteria
in acht te worden genomen: 1) ernst en aard van de ziekte; 2) behandelmogelijkheden;
3) aanvullende medische criteria; 4) psychische en morele factoren. Het gaat hierbij
altijd om een individuele beoordeling per casus. De beoordeling vindt plaats binnen
de instelling (Maastricht UMC+) door een multidisciplinair team waarin tenminste één
ethicus zitting heeft.

Toepassing van bovenstaande criteria moet er toe leiden dat alleen voor PGT in aanmerking
komen: 1) paren met een individueel hoog risico op een kind met een ernstige erfelijke
aandoening of aandoening met een (nagenoeg) volledige penetrantie (een bepaald gen
leidt altijd tot het daadwerkelijk tot uiting komen van de aandoening); 2) danwel
paren met een individueel hoog risico op een kind met een ernstige erfelijke aandoening
of aandoening waarbij PGT niet categorisch wordt toegestaan, maar waarbij dient te
worden vastgesteld of door een opeenstapeling van factoren in het individuele geval
qua risico en ernst sprake is van vergelijkbaarheid met de ziekten en aandoeningen
met (nagenoeg) volledige penetrantie. Een voorbeeld van erfelijke kankersyndromen
waarbij dit aan de orde kan zijn is borst- en eierstokkanker (BRCA1 en 2). In beide
gevallen moet het gaan om een genetische aandoening die met behulp van PGT is te diagnosticeren,
bij patiënten bij wie IVF voldoende eicellen oplevert, en bij wie mogelijkheden tot
preventie of een curatieve behandeling geen reëel c.q. aanvaardbaar alternatief vormen.

De Regeling preïmplantatie genetische diagnostiek stelt dat het van belang is dat
verdere ontwikkelingen op het terrein van PGT met grote zorgvuldigheid plaats moeten
vinden, zodat de uitvoeringspraktijk blijft binnen de grenzen van wat ethisch en maatschappelijk
aanvaardbaar wordt geacht. Dit speelt in het bijzonder wanneer overwogen wordt het
toepassingsbereik van PGT uit te breiden naar een ziekte of aandoening die niet eerder
voor PGT in aanmerking is gekomen.

Indien het Maastricht UMC+ aan de hand van een concrete casus een dergelijke stap
overweegt, dient het centrum dit voornemen ter toetsing voor te leggen aan de richtlijncommissie
PGT, een commissie van deskundigen samengesteld uit de beroepsgroepen, die de richtlijn
voor PGT uitwerkt. De richtlijncommissie ofwel de Landelijke Indicatiecommissie PGT
moet bij haar oordeelsvorming over de betreffende casus uitgaan van de hierboven geschetste
kaders/criteria. De landelijke indicatiecommissie toetst of PGT voor bepaalde ernstige
erfelijke aandoeningen ethisch en maatschappelijk aanvaardbaar is. De Landelijke Indicatiecommissie
PGT is samengesteld uit klinisch genetici, ethici, gynaecologen en vertegenwoordiging
vanuit patiëntenorganisaties.

5.1.5. Inzet van PGT ter voorkoming van het overdragen van dragerschap van ernstige
erfelijke aandoeningen

Erfelijke aanleg van mensen zit in de genen. Genen bepalen hoe we eruitzien als mens,
maar bepalen ook of mensen aanleg hebben voor erfelijke aandoeningen. Van elk gen
hebben mensen er twee: één van de vader, en één van de moeder. Soms bevat een van
deze twee genen een afwijking, ofwel mutatie. Het effect van een mutatie hangt af
van de locatie op het erfelijk materiaal en van de aard van de mutatie. Mensen die
een dergelijke mutatie hebben, kunnen «dragers» zijn en geen klachten hebben (zoals
een drager van een autosomaal recessieve ziekte of een vrouw die draagster is van
een aan het X-chromosoom gebonden ziekte). Veel mensen weten echter niet dat ze drager
zijn van bepaalde ziekten, veelal omdat ze zelf geen lichamelijke klachten ervaren
van het dragerschap. Mensen die een mutatie hebben, kunnen ook ziekteverschijnselen
hebben, zoals bij dominante aandoeningen.

Voortschrijdende technieken zoals genoombrede sequencing (DNA-analyse van de verzameling
van alle genen), zorgen ervoor dat steeds meer nieuwe erfelijke aandoeningen in het
DNA kunnen worden gediagnosticeerd. Een andere ontwikkeling is de preconceptie dragerschapstest.
Wensouderparen kunnen door middel van zo’n test ontdekken of beiden drager zijn van
dezelfde autosomaal recessief overervende aandoening.

In de eerste en tweede evaluatie van de Embryowet wordt gesteld dat de huidige wet
onvoldoende ruimte laat voor wensouders om een keuze te maken om PGT toe te passen
om dragerschap van een ernstige erfelijke aandoening te voorkomen. Het gaat dan om
het voorkomen van gezondheidsrisico’s voor de «derde generatie» (de kleinkinderen),
en om het voorkomen van lastige reproductieve beslissingen voor de «tweede generatie»:
die van het nu te verwekken kind. Met dit initiatiefvoorstel willen de initiatiefnemers
recht doen aan de ontwikkelingen die op dit terrein plaatsvinden.

Zoals ook is gebleken uit de internetconsultatie, zal bij aanvaarding van het wetsvoorstel
met het oog op de implementatie ervan aandacht moeten worden besteed aan het besliskader
zoals dat is vastgelegd in de Regeling preïmplantatie genetische diagnostiek. De regeling
zoals deze nu is vormgegeven biedt nog geen ruimte om uitvoering te geven aan het
wetsvoorstel. Het is niet aan initiatiefnemers om zelf de inhoud van de regeling vast
te stellen, maar aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, die dat zal
doen in overleg met in ieder geval de CCMO. Wel kunnen initiatiefnemers een richting
aangeven die volgens hen tegemoetkomt aan het doel van het wetsvoorstel. De richtlijn
zou wat betreft de initiatiefnemers zo moeten worden vormgegeven dat aandoeningen
die reeds in aanmerking komen voor PGT, in beginsel ook in aanmerking komen om dragerschap
te voorkomen. Op deze wijze blijft gewaarborgd dat enkel aandoeningen die als dusdanig
ernstig (evenals op andere factoren) worden beoordeeld door de Landelijke Indicatie
Commissie in aanmerking komen voor PGT, maar wordt wel de ruimte geboden hier volgende
generaties in te betrekken doordat er ook oog is voor het nageslacht dat een hoog
individueel risico loopt op een ernstige erfelijke aandoening. Zo hebben ouders een
keuze om een aandoening niet door te geven aan hun kinderen maar ook niet aan hun
kleinkinderen.

5.2 Patiënten- en ouderperspectief

In dit hoofdstuk gaan de initiatiefnemers nader in op de impact die het niet toestaan
van PGT om dragerschap van een ernstige erfelijke aandoening te voorkomen heeft op
levens van mensen. Initiatiefnemers hebben bij het schrijven van onderhavig wetsvoorstel
verschillende gesprekken met patiënten, veelal ook ouders of mensen met een kinderwens,
en professionals gevoerd. Persoonlijke verhalen over moeilijke beslissingen om al
dan geen kinderen te willen, of verhalen over de worsteling die ouders bij hun eigen
kinderen waarnemen sterken de initiatiefnemers in de toegevoegde waarde die dit wetsvoorstel
heeft.

Lijden door symptomen van ernstige erfelijke aandoeningen bij dragerschap

Dragerschap van een erfelijke aandoening betekent niet dat dragers nooit klachten
hebben van hun dragerschap. Er zijn meerdere geslachtsgebonden aandoeningen waar de
drager wel symptomen heeft. Zo spreekt de Beaufort (2019) over een spectrum van symptoomexpressie.
Zo zijn er ziekten die bij dragers leiden tot een beeld van geen of mildere symptomen
(zoals de zeldzame stollingsstoornis Hemofilie), tot een beeld van mildere tot ernstige
symptomen (zoals bij het syndroom van Alport, een erfelijke nierziekte, of bij de
spierziekte Duchenne), of zelfs ernstige symptomen bij zowel mannen als vrouwen (zoals
bij de ziekte van Fabry en de stofwisselingsziekte OTC).26 In de praktijk geldt doorgaans voor ziektes waarvan het dragerschap (bij een vrouw)
ook ernstige symptomen met zich mee kan brengen dat PGT wel wordt toegestaan om dragerschap
te voorkomen, omdat hier de vrouw zelf de ziekte in ernstige mate ervaart. Dit geldt
echter doorgaans niet voor ernstige ziektes waarvan het dragerschap (bij een vrouw)
minder ernstige of geen symptomen met zich meebrengt. Hier ligt ook een grijs gebied,
dat ook in de uitkomsten van de maatschappelijke dialoog naar voren is gebracht: patiënten
zullen vaak niet een duidelijk beeld hebben van de vraag of zij – als ze dragerschap
willen uitsluiten – in aanmerking komen voor PGT. Artsen ervaren op hun beurt een
grijs gebied tussen het uitsluiten van een erfelijke aandoening en het uitsluiten
van dragerschap (bijvoorbeeld in geval dragerschap met symptomen wordt ervaren alsof
de ziekte zich daadwerkelijk uit). Artsen handelen in deze gevallen naar hun (professionele)
verantwoordelijkheid, maar er is behoefte aan meer duidelijkheid. Dit probleem van
het grijze gebied – voor zowel artsen als patiënten – zou met dit wetsvoorstel opgelost
worden.27

Bij Hemofilie geldt bijvoorbeeld dat PGT niet kan worden toegepast alleen om dragerschap
te voorkomen. Vrouwelijke draagsters hebben kans op lagere stollingsfactoren waardoor
er een hoger risico is op bloedingen. Dit uit zich bijvoorbeeld in hevige menstruaties
en overmatig bloedverlies tijdens of na de bevalling.28 Hoewel deze klachten in de symptoomexpressie als mild worden beoordeeld erkennen
de initiatiefnemers dat deze symptomen voor dragers een behoorlijke impact op hun
leven kunnen hebben.

Een ander voorbeeld van een ziekte waarbij dragerschap onder de huidige wet ook geen
grond is voor PGT is de zeer ernstige stofwisselingsziekte van Fabry. Hierbij zullen
vrouwelijke draagsters ernstige symptomen ontwikkelen die vergelijkbaar zijn met aangedane
mannen. Zo komen hartproblemen veelvuldig voor bij vrouwelijke draagsters van Fabry,
evenals spijsverteringsproblemen. Vrouwen voor wie dit geldt geven aan een verminderde
kwaliteit van leven te hebben. Verder heeft Fabry voor zowel mannen als vrouwen mogelijk
impact op de levensduur.,
29
30

Lijden door het feit van en de keuzen die samenhangen met het drager-zijn

Een tweede belangrijke overweging bij het willen voorkomen van dragerschap bij nageslacht
door middel van PGT is het niet willen belasten van het nageslacht om later zelf (reproductieve)
beslissingen te moeten nemen over de wens om gezonde kinderen te krijgen.

Wensouders die zelf dragers zijn van een ernstige erfelijke aandoening kunnen zich
verantwoordelijk voelen voor het doorgeven van een ziekte, of het nageslacht te belasten
met een hoog individueel risico op een ernstige erfelijke aandoening. Dit kan schuldgevoel
en verdriet opleveren en het gevoel geven een probleem door te schuiven naar de tweede
generatie met betrekking tot het maken van reproductieve beslissingen. Bij een werkbezoek
aan het Maastricht UMC+, benadrukten wensouders in gesprek met de initiatiefnemers
de worsteling van het opzadelen van keuzes aan hun kind.31 Ook het gevoel van verantwoordelijkheid over het maken van reproductieve keuzen op
zichzelf kan een psychische impact zoals stress, eenzaamheid en verdriet opleveren.

PGT met de belasting van IVF is geen traject waar wensouders op lichtzinnige wijze
aan beginnen. IVF wordt door verschillende patiënten verschillend ervaren, maar kan
een zeer zware fysieke belasting voor vrouwen betekenen en hen gedurende het traject
fors beperken in hun dagelijkse activiteiten.,
32
33 PGT is zodoende allesbehalve een eenvoudig traject. Het dragerschap van erfelijke
aandoening doorgeven betekent voor ouders dat – indien hun kinderen zelf een kinderwens
ontwikkelen – zij mogelijk ook op dat zware traject zijn aangewezen.

Het doorbreken van de genetische keten weegt zwaar voor veel ouders. Een wensouder:
«Mijn moeder (draagster van een stofwisselingsziekte) voelt zich heel erg schuldig,
maar zij wist het niet. Wij weten het nu wel, voor ons is die keuze er nu wel. Wij
willen het niet doorgeven aan ons kind, hier stopt het. Het is gewoon klaar.»*

Wensouders willen niet alleen hun eigen kinderen het dragerschap besparen, zij wensen
ook dat latere generaties (hun kinderen of kleinkinderen) niet aan de erfelijke aandoening
lijden. Een wensouder: «Ik denk dat als de kans zeg maar 5% was geweest dat mijn dochter symptomen zou kunnen
krijgen omdat ze drager is, het al te groot was geweest. Het is zoveel ellende geweest
vroeger, dat wil ik echt niet [doorgeven].»*

De wens om het lijden te voorkomen als dat kán worden voorkomen, is een invoelbare
wens. Zo blijkt uit het maatschappelijk dialoog over dragerschap van erfelijke aandoeningen
dat 71% van het algemene publiek wenst om dragerschap te voorkomen omwille van de
gezondheid van de kleinkinderen (de derde generatie). Voor 64% geldt dat zij dragerschap
zouden willen voorkomen door embryoselectie.36

Eén van de alternatieven voor PGT die de Beaufort et al (2019) beschrijft om dragerschap
te voorkomen is het afbreken van een zwangerschap na vaststelling van dragerschap
middels prenatale diagnostiek. Een verzoek tot afbreken na prenatale diagnostiek,
bij dragerschap van een X-gebonden recessieve aandoening zal in het algemeen alleen
gevraagd en gehonoreerd worden door het prenatale team als er een grote kans is op
een zekere mate van ernstige symptomen bij de drager. Ouders komen voor een moeilijke
keuze te staan om een initieel gewenste zwangerschap af te breken. Een keuze die zowel
fysiek als mentaal belastend wordt ervaren. Er wordt aangegeven dat eisen om voor
PGT in aanmerking te komen als strenger worden ervaren in vergelijking met regelgeving
bij prenatale diagnostiek. Dat terwijl juist PGT in het leven is geroepen ter voorkoming
van de moeilijke keuze tot afbreking van een gewenste zwangerschap. Voor ouders die
herhaalde zwangerschapsafbrekingen ondergingen na vaststelling van dragerschap is
dit in het bijzonder moeilijk. Zij geven aan juist PGT in te willen zetten om te voorkomen
dat zij nogmaals een zwangerschap zouden moeten afbreken. 37

Resterende zorgen en aandachtspunten

In het gesprek tussen vertegenwoordigers van patiëntengroepen van ernstige erfelijke
aandoeningen en de initiatiefnemers werd ook een aantal aanpalende zorgen gedeeld.38

Zo werd benoemd dat in de omgeving van een deelnemer het voorkwam dat wensouders hulp
zochten over de grens waar flexibeler regelgeving is met betrekking tot PGT. Ook in
de essay van De Beaufort (2019) wordt besproken dat sommige wensouders een reis naar
het buitenland afleggen. De initiatiefnemers beschouwen dit als een zorgelijke ontwikkeling
omdat wensouders zich aan kwaliteits- en zorgstandaarden onderwerpen die mogelijk
afwijken van de Nederlandse standaarden, buiten een ander ethisch afwegingskader.
Verder komen ook vraagstukken aan bod over gelijke toegang tot zorg omdat wensouders
deze dure reis veelal zelf betalen en dit niet voor iedereen betaalbaar is.

Een andere deelnemer sprak over een aantal gemeenschappen waar sprake is van een verhoogd
risico op ziekte bij kinderen door dragerschap van een autosomaal recessieve mutatie
bij beide ouders vanwege veelvuldig partnerschap binnen de gemeenschap. Een voorbeeld
hiervan is de van oorsprong (Ashkenazi) Joodse gemeenschap.39 In deze gemeenschap zijn er negen aandoeningen die vaker voorkomen, waaronder de
ziekte van Tay-Sachs, het Riley-Day syndroom en Cystic fibrosis (taaislijmziekte).
Wanneer beide ouders drager zijn is er kans van 1 op 4 dat het kind aangedaan is.
De kans is 2 op 4 dat een kind net als de ouders drager wordt.40 Deze wensouders komen nu al wel voor PGT in aanmerking, omdat het kind zelf de ziekte
in ernstige mate ervaart. De deelnemer vertelde echter dat ouders hier vaak pas achter
komen als hun eerste kind ziek is. Verbeterde en verbrede informatie over dragerschapstesten
kunnen veel leed voorkomen.

Meerdere deelnemers benoemden het belang van registratie bij dragerschap van ernstige
erfelijke aandoening. Bij sommigen ernstige erfelijke aandoeningen is er (preventieve)
behandeling mogelijk, maar dan is vroege opsporing essentieel.

De laatste twee aandachtspunten worden niet direct geraakt door dit voorstel. Desondanks
hechten de initiatiefnemers belang aan het benoemen van de aandachtspunten ter verbreding
en verduidelijking in de context rondom problematiek met PGT en ernstige erfelijke
aandoeningen.

5.3 PGT voor dragerschap in het buitenland

In Europa is er een brede variëteit aan regelgeving omtrent de toepassing van PGT.
Over het algemeen wordt inmiddels overal in Europa PGT toegestaan, mits er wordt voldaan
aan specifieke voorwaarden die tussen landen onderling kunnen verschillen. Over het
algemeen zijn deze voorwaarden vergelijkbaar met de criteria die ook zijn opgenomen
in de Regeling preïmplantatie genetische diagnostiek.41

De situatie rondom het toepassen van PGT bij dragerschap is in verschillende landen
vergelijkbaar met die van Nederland, in die zin dat dit nu niet is toegestaan. Evenwel
wordt in verschillende landen, zoals Engeland en Frankrijk, wel nagedacht over het
toepassen van PGT bij dragerschap indien eventuele symptomen bij dragers significant
zijn.42 De huidige regelgeving biedt echter onvoldoende duidelijkheid, waardoor per casus
bekeken zou moeten worden of deze stap kan worden genomen. De initiatiefnemers zijn
van mening dat het grijze gebied dat ook in de Nederlandse regelgeving ervaren wordt
onduidelijkheid met zich meebrengt en dat het wegnemen van deze onduidelijkheid met
deze initiatiefwet betere houvast biedt aan artsen en patiënten in Nederland.

Tegelijkertijd, en zoals eerder benoemd in resterende zorgen en aandachtspunten, zijn
er ook landen waar er andere ethische afwegingskaders worden gehanteerd. In de Verenigde
Staten is PGT niet landelijk (federaal) gereguleerd en is elke staat vrij om PGT-regelgeving
naar eigen inzicht vorm te geven, waarbij geldt dat PGT veelal in private klinieken
wordt toegepast. In sommige staten is het daarom mogelijk om PGT toe te passen zonder
dat daar een medische noodzaak aan ten grondslag ligt. Zo kan geslachtskeuze worden
toegepast vanuit het idee van «family balancing». Deze praktijk is in Nederland strikt
verboden en verandert uiteraard ook niet met dit wetsvoorstel.

Wat wel verandert, is dat enige onzekerheid en het grijze gebied binnen het toepassen
van PGT kan worden weggehaald. Duidelijke wet- en regelgeving is noodzakelijk om praktijken
zoals bovenstaande te voorkomen.43

6. Verhouding tot het hoger recht

EVRM

Het belangrijkste juridische kader in zake van PGT volgt uit het Europees Verdrag
ter Bescherming van de Rechten van de Mens (EVRM). Het Europees Hof voor de Rechten
van de Mens (EHRM) heeft zich uitgesproken over prenatale44 en pre-implementatie45 genetische diagnostiek. Grondrechten spelen een belangrijke rol in de discussie rondom
pre-implementatie genetische tests.

Artikel 2 van het EVRM bevat het recht op leven. In de zaak van Vo. t. Frankrijk (EHRM
8 juli 2004, nr. 53924/00) heeft het EHRM aandacht besteed aan de vraag waar het recht
op leven als bedoeld in deze verdragsbepaling precies begint. Het Hof overweegt dat
tussen de lidstaten van de Raad van Europa geen consensus bestaat over de vraag wanneer
het recht op leven aanvangt en aldus rechtsbescherming onder artikel 2 van het EVRM
ontstaat. De potentie die het ongeboren leven in zich draagt om zich te ontwikkelen
tot mens verdient in de optiek van het EHRM bescherming onder de menselijke waardigheid
zonder dat het al beschermd kan worden als een persoon die aanspraak kan maken op
het recht op leven als bedoeld in artikel 2 EVRM. Het Hof komt tot de conclusie dat
de verdragsbepaling een zekere beoordelingsmarge overlaat aan de bij het verdrag aangesloten
staten en dat het aan die staten is om in nationale wetgeving een nadere uitwerking
te geven.

In de zaak Evans t. Verenigd Koninkrijk (EHRM 7 maart 2006 en EHRM (Grote Kamer) 10 april
2007) spreekt (de Grote Kamer van) het EHRM zich voor het eerst expliciet uit over
de prenatale werking van artikel 2 EVRM ten aanzien van een embryo in vitro. In het
kader van de vraag of vernietiging van een embryo in vitro een inbreuk vormt op het
recht op leven van dat type embryo, trekt de Grote Kamer van het EHRM een eerste grens
bij de afbakening van het persoonsbegrip van artikel 2 EVRM door te oordelen dat embryo’s
in vitro niet als rechtssubject van artikel 2 EVRM gelden en dus zijn uitgesloten
van de werking van die verdragsbepaling. Het voorgaande betekent niet dat de Grote
Kamer van het EHRM van mening is dat dit type embryo iedere beschermwaardigheid ontbeert,
maar het is aan de lidstaten om dit in nationale wetgeving nader uit te werken.

De Nederlandse wetgeving kent een intrinsieke waarde toe aan het embryo. Dit blijkt
uit de Embryowet waarin eisen worden gesteld aan omgang met embryo’s, alsmede uit
de Wet afbreking zwangerschap waarin de beschermwaardigheid van het ongeboren leven
wordt gebalanceerd met de zorgverlening aan een vrouw die zich in een noodsituatie
bevindt.

De Beaufort (2019) omschrijft dat de maatschappelijke opvatting is dat deze waarde
toeneemt naarmate het embryo ontwikkelt. De waarde van het ongeboren leven wordt afgewogen
tegen andere waarden en belangen. Hoe vroeger de handeling is om in te grijpen bij
een vrucht, hoe ethisch minder bezwaarlijk de handeling in het algemeen wordt beschouwd.46 Bij PGT vindt vaststelling van een aandoening bij het embryo plaats in de eerste
drie tot vijf dagen na de bevruchting via IVF. In dit stadium bestaat het embryo uit
enkele tot enkele tientallen cellen. Tevens levert het vroege ingrijpen, zoals bij
PGT gebeurt, minder psychische en medische risico’s op voor de wensouders in vergelijking
met het afbreken van een zwangerschap.47 Initiatiefnemers menen dat met het onderhavige wetsvoorstel de huidige balans tussen
het verbod op geslachtskeuze en de uitzonderingen daarop niet wordt doorbroken. De
voorgestelde uitzondering om geslachtskeuze ook toe te staan ter voorkoming van dragerschap
betreft reeds een medisch doel waarin ouders met behulp van zorgprofessionals een
zorgvuldige afweging maken.

Voor het onderhavige wetsvoorstel is tevens van betekenis het in artikel 8 van het
EVRM neergelegde recht op privéleven. In de zaak Costa en Pavan v. Italië was sprake van twee verzoekers die beide drager waren van taaislijmziekte. Pre-implementatie
genetische diagnostiek was echter in hun situatie verboden door de Italiaanse wetgeving.
Omdat verzoekers er zeker van wilden zijn de ziekte niet door te geven aan hun kinderen,
en Ivf en PGT voor hen dus niet beschikbaar waren, hadden zij als enige mogelijkheid
om prenataal onderzoek te laten verrichten gedurende de natuurlijke zwangerschap en
zo nodig de zwangerschap af te breken.

Het EHRM oordeelde dat de inbreuk die daarmee werd gemaakt op het recht op privéleven
van de verzoekers disproportioneel was. Verzoekers hadden volgens het Hof het recht
gebruik te maken van kunstmatige voortplantingstechnieken, in dit geval Ivf en PGT,
om zich ervan te verzekeren een kind te krijgen zonder taaislijmziekte. De argumenten
die de Italiaanse staat aanvoerden ter rechtvaardiging van het feit dat het voor verzoekers
niet toegestaan was om gebruik te maken van PGT, achtte het EHRM niet overtuigend.
Ter rechtvaardiging van zijn standpunt verwees de Italiaanse staat naar de zorgplicht
om de gezondheid van «het kind» en de vrouw te beschermen, de waardigheid en de gewetensvrijheid
van de medische beroepsbeoefenaren en het belang om een risico van eugenetische selectie
te voorkomen.48 Het EHRM kon zich niet verenigen met de gegeven argumenten. Het EHRM wijst ten eerste
op de distinctie tussen «»het kind»» en het embryo. Een embryo kan immers niet zelfstandig
aanspraak maken op rechten. Ten tweede wijst het EHRM erop dat niet valt in te zien
hoe een dergelijke zorgplicht ten aanzien van een embryo dusdanig kan prevaleren als
de mogelijkheid van een abortus op medische gronden (van een aanzienlijk meer ontwikkelde
foetus) in een later stadium wél openstaat. Daarbij wijst het EHRM er ook op dat abortus
tevens gevolgen heeft voor de ouders, in het bijzonder de vrouw.49 Het Hof concludeerde dat de wetgeving van Italië op dit vlak inconsistent was.

Dezelfde redenering volgt het Hof ten aanzien van de argumenten die zien op mogelijke
bezwaren bij medische beroepsbeoefenaars en het risico op eugenetica. De staat heeft
niet toegelicht hoe het risico van eugenetische selectie en aantasting van de waardigheid
en de gewetensvrijheid van de medische beroepen niet aan de orde zou zijn in geval
van een abortus op medische gronden, en daarentegen wél bij PGT.

Opmerking hierbij is dat het hier niet ging om het recht op een gezond kind. PGT kan immers andere factoren die de gezondheid van het toekomstige kind in gevaar
brengen, zoals andere ziekten dan de onderzochte erfelijke aandoening, geenszins uitsluiten.
Het ging verzoekers niet om het krijgen van een gezond kind, zo overwoog het EHRM,
maar om gebruik te mogen maken van een test die tot doel had te achterhalen of sprake
was van een specifieke ziekte van bijzondere ernst, die tevens onbehandelbaar is.
Van belang was hierbij ook dat het alternatief voor de wensouders was om tot zwangerschapsafbreking
in te gaan.

Grondwet

Van de artikelen in de Grondwet is artikel 10 (het recht op eerbiediging van de persoonlijke
levenssfeer) het meest relevant. Dit artikel kan analoog aan artikel 8 EVRM worden
uitgelegd. Daarbij kan worden opgemerkt dat ook op grond van Nederlands recht een
embryo niet gezien kan worden als drager van rechten en plichten. Mede daardoor kan
bijvoorbeeld niet gesteld worden dat het bewust niet terugplaatsen van een embryo
dat is aangedaan door een ernstige ziekte gelijk zou staan aan discriminatie op basis
van handicap of een chronische ziekte.50

7. Uitvoeringsaspecten

Bij aanvaarding van het wetsvoorstel zal met het oog op de implementatie ervan het
besliskader voor PGT, zoals neergelegd in de Regeling preïmplantatie genetische diagnostiek,
moeten worden aangepast. Verwezen wordt naar hetgeen de initiatiefnemers hieromtrent
hiervoor in paragraaf 5.1 hebben opgemerkt.

8. Adviezen

In het kader van de totstandkoming van dit initiatiefvoorstel is regelmatig overleg
gevoerd met deskundigen en betrokken organisaties. Verder is er een bijeenkomst georganiseerd
met deskundigen, veldspelers en geïnteresseerden, is er een werkbezoek afgelegd aan
het Maastricht UMC+ en is er een ronde tafel georganiseerd met patiëntengroepen. Ook
hebben de initiatiefnemers het concept van het onderhavige initiatiefvoorstel via
een openbare consultatie onder de aandacht gebracht bij patiëntengroepen, klinisch
genetica en medisch specialisten. De initiatiefnemers wensen eenieder die opmerkingen
heeft gestuurd en eenieder die een persoonlijk verhaal heeft gedeeld van harte te
danken. Onderstaand wordt ingegaan op de ingebrachte reacties.

Verschillende patiëntengroepen, waaronder de VSOP (de patiëntenkoepel voor zeldzame
en genetische aandoeningen), de Stichting voor Afweerstoornissen, World Duchenne alsmede
individuele personen met of familie van iemand met een erfelijke aandoening onderstreepte
in hun reactie het belang van dit voorstel. De mogelijkheid om een ernstige erfelijke
aandoening voor de volgende generatie helemaal te kunnen stoppen werd zeer verwelkomd.
Niet alleen om de gevolgen van een aandoening bij kleinkinderen te voorkomen, maar
ook om te voorkomen dat kinderen niet aangewezen zijn op moeilijke keuzes die samenhangen
met een kinderwens alsmede vruchtbaarheidsbehandelingen. Een traject dat als zwaar
en belastend werd omschreven. Daarom was er bij een aantal reacties ook verbijstering
te lezen dat het voorstel van de initiatiefnemers om het voorkomen van dragerschap
bij een ernstige erfelijke aandoening mogelijk te maken, een nieuw voorstel betreft.
Verder gaven patiëntengroepen het belang van ethische kaders ook bij toekomstige ontwikkelen
omtrent voorkomen van ernstige erfelijke aandoening aan. Evenals de beschikbaarheid
en toegankelijkheid van PGT. Ook werd een oproep gedaan tot verdere inzet van dragerschapsscreening
van ernstige erfelijke aandoening, een oproep die de initiatiefnemers ook ondersteunen.
Medisch professionals beaamde het grijze gebied en gaven aan dat onder de huidige
wet- en regelgeving koppels tussen wal en schip vallen. Net als de patiëntengroepen
werd steun uitgesproken om leed van dragerschap evenals reproductieve wensen en keuzes
van ouders mee te wegen in beslissingen omtrent PGT.

De initiatiefnemers hebben de memorie van toelichting op twee punten gewijzigd omdat
dit onvoldoende duidelijk werd beschouwd, zoals kan worden teruggelezen in de reacties
op de consultatie. Ten eerste of deze wijziging ook geldt voor autosomaal recessieve
aandoeningen. Ten tweede met betrekking tot het bestaande beslissingskader PGT. Zoals
aangegeven in paragraaf 5.1.5. «Inzet van PGT ter voorkoming van het overdragen van dragerschap van ernstige erfelijke
aandoeningen» (pagina 13), is het niet aan de initiatiefnemers om zelf de inhoud van de regeling
vast te stellen en kunnen zij enkel een richting aangeven die volgens hen tegemoetkomt
aan het doel van dit voorstel. De initiatiefnemers zien een tweetrapswijze voor zich
waarbij aandoeningen die reeds in aanmerking komen voor PGT, in beginsel ook in aanmerking
komen om dragerschap te voorkomen.

9. Financiële gevolgen

De initiatiefnemers verwachten dat de financiële gevolgen van dit wetsvoorstel beperkt
zullen zijn. De Beaufort et al (2019) schrijft dat hoewel er geen kwantitatief onderzoek
is gedaan, de inschatting is dat er een relatief bescheiden aantal mensen gebruik
wil maken van de mogelijkheid om PGT toe te passen om dragerschap te voorkomen.51 Uit de maatschappelijke dialoog is naar voren gekomen dat de vraag naar PGT om dragerschap
uit te sluiten in de praktijk niet veel voorkomt. Dat zou verklaard kunnen worden
doordat de optie op dit moment wettelijk niet is toegestaan. Met de notie over de
huidige beperkte vraag, verwachten de initiatiefnemers met deze wetswijziging een
beperkte stijging van het aantal aanvragen naar PGT om dragerschap uit te sluiten.

II. ARTIKELSGEWIJS

ARTIKEL I

Met dit artikel wordt een nieuw lid toegevoegd aan artikel 26 van de Embryowet. In
het eerste lid van artikel 26 is het verbod op geslachtskeuze neergelegd. Het tweede
lid bevat de huidige twee uitzonderingen op dat verbod. Deze uitzonderingen zijn ter
voorkoming van een ernstige geslachtsgebonden erfelijke aandoening bij het kind dan
wel ter verkleining van het risico van een ernstige erfelijke aandoening met een ongelijke
geslachtsincidentie bij het kind. Met het onderhavige wetsvoorstel wordt een nieuw
derde lid toegevoegd (onder vernummering van het huidige derde lid tot vierde lid)
op basis waarvan ook een uitzondering zal gelden ter voorkoming van dragerschap bij
het kind van een ernstige geslachtsgebonden erfelijke aandoening of een ernstige erfelijke
aandoening met een ongelijke geslachtsincidentie.

ARTIKEL II

Met dit artikel wordt een nieuw artikel ingevoegd in de Wet op bijzondere medische
verrichtingen. Op grond van die wet kan bij ministeriële regeling worden bepaald dat
het verboden is om zonder vergunning bepaalde medische verrichtingen te verrichten,
indien gewichtige belangen daartoe aanleiding geven. Daartoe is aanleiding gezien
bij PGT. Het verrichten van PGT is voorbehouden aan één instelling op grond van de
Regeling preïmplantatie genetische diagnostiek.

Die regeling bevat voorts voorschriften met regels waaraan bij het uitvoeren van PGT
moet worden voldaan. Zoals in het algemeen deel van de toelichting is aangegeven,
vinden de initiatiefnemers het niet wenselijk om met dit wetsvoorstel het systeem
van de Wet op bijzondere medische verrichtingen te doorkruisen. Tegelijkertijd willen
initiatiefnemers uiteraard wel borgen dat de uitzondering die zij via de wijziging
van de Embryowet willen regelen, niet op andere wijze teniet kan worden gedaan. Daartoe
stellen de initiatiefnemers een clausulering voor van de bevoegdheid om krachtens
artikel 2, eerste lid, onder a, van de Wet op bijzondere medische verrichtingen een
ministeriële regeling vast te stellen, voor zover die regeling ziet op handelingen
met geslachtscellen of embryo’s. Als gevolg van die clausulering kan de ministeriële
regeling geen regels bevatten op grond waarvan handelingen die krachtens artikel 26,
tweede en (het thans voorgestelde) derde lid, van de Embryowet zijn uitgezonderd van
het in het eerste lid van dat artikel bedoelde verbod, in het geheel niet zijn toegestaan.
Aan de hand van het aan te passen besliskader, zoals vastgelegd in de Regeling preïmplantatie
genetische diagnostiek, dient vervolgens in de praktijk te worden bepaald welke gevallen
in aanmerking komen voor PGT ter voorkoming van dragerschap.

ARTIKEL III

Dit artikel regelt de inwerkingtreding. Het wetsvoorstel zal in werking treden op
een bij koninklijk besluit te bepalen tijdstip.

Paternotte Hermans