Advies Afdeling advisering Raad van State en Nader rapport : Advies Afdeling advisering Raad van State en Nader rapport

Nr. 4 ADVIES AFDELING ADVISERING RAAD VAN STATE EN NADER RAPPORT1

Hieronder zijn opgenomen het advies van de Afdeling advisering van de Raad van State
d.d. 28 september 2022 en het nader rapport d.d. 12 december 2022, aangeboden aan
de Koning door de Minister van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap. Het advies van de
Afdeling advisering van de Raad van State is cursief afgedrukt.

Blijkens de mededeling van de Directeur van Uw kabinet van 22 juli 2022, nr. 20220001622,
machtigde Uwe Majesteit de Afdeling advisering van de Raad van State haar advies inzake
het bovenvermelde voorstel van wet rechtstreeks aan mij te doen toekomen. Dit advies,
gedateerd 28 september 2022, nr. W05.22.0140/I, bied ik U hierbij aan.

De tekst van het advies treft u hieronder aan, voorzien van mijn reactie.

Bij Kabinetsmissive van 22 juli 2022, no. 2022001622, heeft Uwe Majesteit, op voordracht
van de Minister van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap, bij de Afdeling advisering van
de Raad van State ter overweging aanhangig gemaakt het voorstel van wet tot wijziging
van de Wet op het hoger onderwijs en wetenschappelijk onderzoek in verband met enkele
wijzigingen inzake het bestuur en de inrichting van academische ziekenhuizen, met
memorie van toelichting.

Het wetsvoorstel regelt specifiek de samenvoeging van de twee Amsterdamse academische
ziekenhuizen tot één academisch ziekenhuis dat aan de beide Amsterdamse universiteiten
is verbonden. Tevens regelt het voorstel enkele aspecten inzake bestuur en inrichting
van bijzondere academische ziekenhuizen.

De Afdeling advisering van de Raad van State maakt opmerkingen over de reikwijdte
van het voorstel in relatie tot de beoogde samenvoeging in Amsterdam. In verband daarmee
is aanpassing wenselijk van de toelichting en zo nodig het wetsvoorstel.

1. Inhoud van het voorstel

Het VU medisch centrum (verbonden aan de Vrije Universiteit) en het Amsterdam Medisch
Centrum (verbonden aan de Universiteit van Amsterdam) zijn de afgelopen jaren intensief
gaan samenwerken. Sinds 2018 treden zij naar buiten als één organisatie, onder de
naam Amsterdam UMC. Volgens de instellingen maakt de fusie het mogelijk om beschikbare
specialismen, infrastructuur en voorzieningen beter te benutten en kwalitatief hoogstaande
zorg en wetenschappelijk onderzoek te blijven leveren2.

De wens is om de fusie ook in juridische zin tot stand te laten komen. Het voorstel
treft daartoe de volgende voorzieningen. Het AMC wordt opgeheven en de bijlage bij
de Wet op het hoger onderwijs en wetenschappelijk onderzoek (hierna: WHW) waarin de
verschillende academische ziekenhuizen zijn ingedeeld wordt daarop aangepast.3 In het verlengde daarvan wordt de uitoefening van wettelijke taken alsmede de activa
en passiva aan het VUmc overgedragen. Het wetsvoorstel treft enkele voorzieningen
om die overdracht te verzekeren.4 De meest fundamentele wijziging die in dit verband noodzakelijk is, ziet op de in
de WHW vastgelegde verbondenheid van een academisch ziekenhuis aan één universiteit.
Voorgesteld wordt deze één-op-één relatie te doorbreken, althans voor zover het de
Amsterdamse situatie betreft.5

Daarnaast bevat het voorstel enkele generieke wijzigingen in de WHW op het punt van
bestuur en inrichting van bijzondere academische ziekenhuizen. Het doel daarvan is
de samenwerking tussen een bijzondere universiteit en het daaraan verbonden bijzondere
academische ziekenhuis te verzekeren. Tot nu toe werd deze samenwerking voldoende
verzekerd geacht omdat de bijzondere universiteit en haar academisch ziekenhuis uitgingen
van één rechtspersoon. De afgelopen jaren is er echter sprake geweest van een ontwikkeling
waarbij het bijzondere academische ziekenhuis in een zelfstandige rechtspersoon is
ondergebracht. Om die reden is er volgens de toelichting behoefte ontstaan deze samenwerking
nader te regelen, in lijn met de wijze waarop in de samenwerking in de wet tussen
openbare universiteiten en bijbehorende academische ziekenhuizen is geregeld.6

2. Reikwijdte van het voorstel

In academische ziekenhuizen wordt onderwijs en onderzoek verbonden met patiëntenzorgtaken.7 De gegroeide praktijk daarbij is dat tussen een universiteit en een academisch ziekenhuis
wordt samengewerkt in een zogenoemd universitair medisch centrum (UMC) waarbij de
medische faculteit feitelijk binnen de muren van het academisch ziekenhuis is gevestigd.
De huidige wetgeving sluit niet goed aan op deze praktijk.8 De regering was aanvankelijk van plan hiervoor in het wetsvoorstel een regeling te
treffen, maar dit onderdeel is naar aanleiding van de consultatiereacties geschrapt.
Een adequate wettelijke inbedding van UMC’s in wet- en regelgeving behoeft nog nadere
doordenking, zo stelt de toelichting, en wordt daarom voorlopig uitgesteld.9 Mede tegen die achtergrond roept het voorstel twee vragen op, die in elkaars verlengde
liggen.

De eerste vraag is hoe de onderdelen van het voorstel die betrekking hebben op het
doorbreken van de één-op-één relatie tussen een universiteit en een academisch ziekenhuis
ten behoeve van de samenvoeging in Amsterdam, zich verhouden tot de onderdelen van
het voorstel die zien op de samenwerking tussen bijzondere academische ziekenhuizen
en de universiteiten waaraan zij verbonden zijn. Die onderdelen zien immers op de
bredere wettelijke inbedding van UMC’s in de WHW. Aangezien deze bredere wettelijke
regeling vooralsnog wordt uitgesteld, is de vraag waarom in het voorstel toch enkele
onderdelen hiervan zijn opgenomen. De toelichting motiveert deze keuze niet. Ook gaat
de toelichting niet in op het beoogde tijdpad voor de wettelijke inbedding van UMC’s
in de WHW.

De tweede vraag is waarom de regering ervoor kiest de binding van twee universiteiten
met één academisch ziekenhuis uitsluitend in Amsterdam te faciliteren, en daarmee
alleen ten behoeve van Amsterdam een afwijking van de huidige één-op-één relatie mogelijk
maakt. De toelichting geeft hiervoor als reden dat sprake is van een bijzondere situatie
omdat in een klein gebied (in dezelfde stad) twee academische ziekenhuizen van grote
omvang op korte afstand van elkaar zijn gevestigd.10

Dit roept echter de vraag op of de fysieke afstand van doorslaggevend belang is bij
het mogelijk maken van dergelijke samenwerking, of dat ook andere factoren een rol
zouden kunnen spelen. Ook het argument dat de noodzakelijke fusietoetsen aan een generieke
regeling in de weg staan, is niet overtuigend. De verplichting om in een concrete
situatie een fusietoets door de Nederlandse Zorgautoriteit en een concentratietoets
van de Autoriteit Consument en Markt te laten verrichten vervalt immers niet bij het
creëren van de mogelijkheid om ook in andere situaties de één-op-één relatie los te
laten.

In het licht van het voorgaande adviseert de Afdeling in te gaan op de gemaakte keuzes
met betrekking tot de reikwijdte van het voorstel en hierbij tevens in te gaan op
het tijdpad ten aanzien van de bredere wettelijke inbedding van UMC’s in de WHW.

Tevens adviseert de Afdeling nader te motiveren waarom de één-op-één relatie tussen
een universiteit en een academisch ziekenhuis alleen ten behoeve van de Amsterdamse
situatie wordt doorbroken.

De Afdeling Advisering van de Raad van State heeft twee vragen met betrekking tot
de reikwijdte van het wetvoorstel en adviseert in te gaan op de gemaakte keuzes.

De eerste vraag van de Afdeling heeft betrekking op het onderdeel van het voorstel
dat ziet op het reguleren van de samenwerking tussen universiteiten en daaraan verbonden
academische ziekenhuizen via het instellen van een gemeenschappelijk beleidsorgaan
(hierna: GBO), een gemeenschappelijk uitvoeringsorgaan (hierna: GUO) en een periodiek
overleg tussen het bestuur van de faculteit der geneeskunde en de raad van bestuur
van het verbonden academische ziekenhuis. De vraag is volgens de Afdeling of de uitbreiding
van het toepassingsbereik van die bepalingen naar universiteiten en de aan deze universiteiten
verbonden academische ziekenhuizen, die uitgaan van een privaatrechtelijke rechtspersoon,
niet vooruit loopt op de uitkomsten van de eveneens in het wetsvoorstel aangekondigde
verkenning naar een toekomstige inbedding van UMC’s in het stelsel van wet- en regelgeving.

De regering is van mening dat dit niet het geval is. In de memorie van toelichting
is aangeven dat de reden voor deze aanpassing is dat feitelijk alle universiteiten
en academische ziekenhuizen op dit moment met een GBO en sommige met een GUO werken,
ongeacht of zij uitgaan van publiek- of privaatrechtelijke rechtspersonen. Bijkomend
argument is dat in Amsterdam, na inwerkingtreding van het wetsvoorstel, sprake zal
zijn van een samenwerking tussen een openbare universiteit, een bijzondere universiteit
en een bijzonder academische ziekenhuis. Dit onderdeel van het voorstel strekt zich
ook uit tot deze nieuwe, gemengde, samenwerkingsvorm.

De nu voorgestelde wijziging staan volgens de regering niet aan een latere aanpassing
van de wet- en regelgeving in de weg indien de uitkomst van de verkenning, en het
eventuele nadere onderzoek, daartoe aanleiding geven. Onderdeel E van het wetsvoorstel
is aangepast om te verduidelijken dat de bepalingen inzake het GBO, het GUO en het
periodiek overleg, van overeenkomstige toepassing zijn op de gemengde samenwerkingswijze
in Amsterdam. Ook zijn de paragrafen 3.3 en 8 van de memorie van toelichting overeenkomstig
het bovenstaande aangevuld en verduidelijkt.

De tweede vraag van de Afdeling betreft de keuze van de regering om de één-op-één
relatie tussen een universiteit en een academisch ziekenhuis alleen ten behoeve van
de Amsterdamse situatie te doorbreken. De vraag die de Afdeling daarbij ook heeft
is of de fysieke afstand doorslaggevend is hierbij of dat andere factoren een rol
spelen.

De regering is van mening dat de samenwerking tussen academische ziekenhuizen onderling
of tussen academische ziekenhuizen en universiteiten, die niet met elkaar zijn verbonden,
niet wordt belet door de WHW. Primair worden dergelijke vormen van samenwerking beheerst
door het burgerlijk recht. Echter, de samenwerking tussen universiteiten en daaraan
verbonden academische ziekenhuizen in het kader van de wettelijke taak van academische
ziekenhuizen ten dienste van het geneeskundig onderwijs en onderzoek van de verbonden
universiteiten, beschreven in hoofdstuk 12, is een bijzondere vorm van samenwerking.
De belangrijkste reden om nu niet in de WHW een algemene voorziening te treffen met
betrekking tot deze bijzondere samenwerking is dat de universiteiten en academische
ziekenhuizen desgevraagd hebben aangeven geen plannen te hebben tot dergelijke fundamentele
aanpassing in die onderlinge bijzondere samenwerking.

In casu is bovendien sprake van een samenvoeging van twee academische ziekenhuizen tot een nieuw academisch ziekenhuis. Ook wat dat
betreft zijn geen andere voornemens bekend dan die van het VUmc en het AMC.

De noodzaak ontbreekt daarom om in de WHW de mogelijkheid op te nemen dat ten algemene
twee universiteiten met hetzelfde academisch ziekenhuis verbonden kunnen zijn in het
kader van hun wettelijke taak met betrekking tot het geneeskundig onderwijs en onderzoek.
Ook voor opname in de WHW van algemeen verbindende voorschriften aangaande samenwerking,
fusies of samenvoegingen van twee academische ziekenhuizen ontbreekt om die reden
de noodzaak, los van het feit dat op zo’n samenvoeging van zorginstellingen de fusietoets
van de NZa en het concentratietoezicht van de ACM op basis van de Mededingingswet
van toepassing is. In de memorie van toelichting is bovendien aangegeven dat wanneer
in de toekomst zich een nieuwe casus voordoet, waarbij sprake is van samenvoeging
van onderwijs, onderzoek en zorg, het gerechtvaardigd is dat het parlement daar via
een wetswijzing bij wordt betrokken. Zo is mede geborgd dat aan zo’n samenvoeging
nadere voorwaarden kunnen worden verbonden, zoals die in artikel II van het voorstel
zijn opgenomen. Of de fysieke afstand of andere factoren dan van belang en doorslaggevend
zijn, zal voor zo’n nieuwe casus moeten worden afgewogen.

In de memorie van toelichting is ook beschreven dat de regering de mogelijkheden en
eventuele wettelijke beperkingen ten aanzien van verschillende vormen van samenwerking
wil betrekken bij de verkenning naar een toekomstige inbedding van UMC’s in het bestel.
Mocht blijken dat aan nadere voorschriften toch behoefte bestaat dan kunnen dergelijke
voorschriften alsnog in de WHW worden opgenomen. Paragraaf 3.2.4 van de memorie van
toelichting is nader onderbouwd in lijn met het bovenstaande.

Tot slot adviseert de Afdeling in te gaan op het tijdpad van de hierboven genoemde
verkenning naar de toekomstige inbedding van UMC’s in het bestel. De regering is voornemens
als eerste stap in deze verkenning door de departementen van OCW en VWS, in afstemming
met het veld, een inventarisatie uit te voeren van de in de memorie van toelichting
genoemde, en eventueel bijkomende, vraagstukken betreffende het bestuur en inrichting
van de UMC’s. De eerste (oriënterende) gesprekken met de relevante veldpartijen zullen
nog dit jaar worden gevoerd. De verdere uitvoering van de verkenning, en verslaglegging
daarvan, zal plaatsvinden in 2023. In het verslag van de verkenning zal ook worden
ingegaan op de vraag of voor specifieke onderwerpen nader onderzoek nodig is. Het
verslag zal te zijner tijd naar de Tweede Kamer worden gestuurd. Het hierboven geschetste
tijdpad is opgenomen in paragraaf 8 van de memorie van toelichting.

Van de gelegenheid is gebruik gemaakt tot het ambtshalve aanbrengen van enkele wetstechnische
verbeteringen en het corrigeren van enkele verschrijvingen in het wetsvoorstel en
de memorie van toelichting.

De Afdeling advisering van de Raad van State heeft een aantal opmerkingen bij het
voorstel en adviseert daarmee rekening te houden voordat het voorstel bij de Tweede
Kamer der Staten-Generaal wordt ingediend.

De waarnemend vice-president van de Raad van State,

B.P. Vermeulen

Ik verzoek U, het hierbij gevoegde voorstel van wet en de gewijzigde memorie van toelichting
aan de Tweede Kamer der Staten-Generaal te zenden.

De Minister van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap, R.H. Dijkgraaf