Verslag van een schriftelijk overleg : Verslag van een schriftelijk overleg over de structurele implementatie NIPT (Kamerstuk 29323-169)

Nr. 171
VERSLAG VAN EEN SCHRIFTELIJK OVERLEG

Vastgesteld 24 mei 2022

De vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft een aantal vragen
en opmerkingen voorgelegd aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over
de brief van 14 april 2022 over de structurele implementatie NIPT (Kamerstuk 29 323, nr. 169).

De vragen en opmerkingen zijn op 11 mei 2022 aan de Minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport voorgelegd. Bij brief van 23 mei 2022 zijn de vragen beantwoord.

De voorzitter van de commissie, Smals

Adjunct-griffier van de commissie, Bakker

Inhoudsopgave

 

I.

Vragen en opmerkingen vanuit de fracties

2

 

Vragen en opmerkingen van de leden van de VVD-fractie

2

 

Vragen en opmerkingen van de leden van de D66-fractie

3

 

Vragen en opmerkingen van de leden van de GroenLinks-fractie

4

 

Vragen en opmerkingen van de leden van de ChristenUnie-fractie

4

 

Vragen en opmerkingen van de leden van de SGP-fractie

6

I Vragen en opmerkingen vanuit de fracties

Vragen en opmerkingen van de leden van de VVD-fractie

De leden van de VVD-fractie hebben met interesse kennisgenomen van de stukken omtrent
de structurele implementatie van de niet-invasieve prenatale test (NIPT). Zij vinden
het goed om te lezen dat vanaf 1 april 2023 de NIPT definitief onderdeel wordt van
de prenatale screening. Het is belangrijk dat de NIPT toegankelijk is voor zwangeren
die dit willen, en dat deze toegankelijkheid nu voor de lange termijn gewaarborgd
wordt. Deze leden hebben nog enkele vragen bij de toegezonden stukken.

Zij lezen dat de komende tijd gewerkt wordt aan een richtlijn omtrent het krijgen
van een terugkoppeling van eventueel gevonden nevenbevindingen, indien een zwangere
vrouw dit wenst. In hoeverre zal deze richtlijn congrueren met uitvoeringskaders omtrent
het terugkoppelen van gevonden nevenbevindingen bij bijvoorbeeld bevolkingsonderzoeken?
Waar zal deze richtlijn afwijken? Waarom wordt in dit geval gekozen voor een richtlijn
en niet voor een uitvoeringskader? Wanneer zal de richtlijn gereed zijn en hoe wordt
geborgd dat het veld op de hoogte wordt gebracht van deze richtlijn?

De leden van de VVD-fractie lezen in het onderzoeksrapport over de TRIDENT-2-studie
dat deelname aan prenatale screening met de NIPT in achterstandswijken meer dan twee
keer lager is dan de NIPT-deelname in overige wijken (20% versus 48%). Op welke manieren
wordt voorlichting gegeven over de NIPT in deze specifieke wijken en weet deze voorlichting
mensen ook te bereiken?

Genoemde leden vinden het goed te lezen dat driekwart van de zwangere vrouwen een
geïnformeerde keuze maakt voor deelname. Op welke manieren informeren zwangeren zich
over een eventuele keuze voor deelname? Hoe wordt geborgd dat vrouwen een geïnformeerde
keuze maken en waaruit bleek dat vrouwen geen geïnformeerde keuze hebben gemaakt?
Voorts lezen deze leden dat 88% van de zwangere vrouwen geen maatschappelijke druk
ervaart om voor prenatale screening te kiezen. Kan de Minister uiteenzetten waar maatschappelijke
druk uit kan blijken en hoe een zorgprofessional deze druk kan signaleren?

Voorts lezen de leden van de VVD-fractie dat de meeste zwangere vrouwen (85%) veel
zorgen ervaren bij een uitslag van een nevenbevinding. Deze leden vinden het zorgelijk
om te lezen dat uitslagen van het vervolgonderzoek langdurig op zich kunnen laten
wachten. Zij horen graag wat de oorzaken zijn van de lange wachttijden en wat gedaan
kan worden om de wachttijd bij vervolgonderzoeken te verkorten. Op welke manier is
de nazorg georganiseerd bij het rapporteren van eventuele nevenbevindingen en hoe
worden vrouwen begeleid bij eventuele vervolgstappen? Het onderzoeksrapport stelt
dat de meeste vrouwen met een nevenbevinding (61%) opnieuw zouden kiezen voor de NIPT
met nevenbevindingen, en dat 20% achteraf spijt had van de keuze. Kan inzichtelijk
gemaakt worden wat redenen zijn van spijt?

De leden van de VVD-fractie onderschrijven de aanbeveling tot blijvende aandacht voor
counseling. Hoe wordt hier op dit moment in de praktijk handen en voeten aan gegeven?
Voorts lezen deze leden dat na blended learning over prenatale screening met de NIPT en na implementatie van de NIPT in 2017 de kennis
van prenatale counselors over prenatale screening toenam: het gemiddeld aantal correct
beantwoorde kennisvragen steeg van 66% naar 76%. Op welke percentage ligt het aantal
correct beantwoorde kennisvragen op dit moment? Hoe wordt gezorgd dat dit percentage
omhoog gaat, dan wel niet daalt? Tot slot ontvangen genoemde leden graag een appreciatie
op de elf aanbevelingen uit het rapport.

Vragen en opmerkingen van de leden van de D66-fractie

De leden van de D66-fractie zijn verheugd te lezen dat er vorderingen gemaakt worden
met betrekking tot de structurele implementatie van de NIPT. Door het structureel
beschikbaar stellen van de NIPT krijgen aankomende ouders toegang tot informatie om
een keuze te maken of zij een zwangerschap willen doorzetten of niet. Deze leden hopen
dan ook dat de NIPT spoedig en met de nodige zorgvuldigheid beschikbaar wordt voor
iedereen. Hiertoe hebben zij nog enkele vragen.

De leden van de D66-fractie lezen dat uit eerder onderzoek door het NIPT-consortium
en ZonMw is gebleken dat kosten een belemmering vormen voor vrouwen die wensten gebruik
te maken van de NIPT1. Verder wordt aanbevolen om gelijke toegang tot de screening te vergroten door de
eigen betaling te heroverwegen2. Kan de Minister aangeven welke stappen nodig zijn om de eigen betaling af te schaffen?
Kan de Minister hierbij ook een tijdspad aangeven?

Genoemde leden lezen in de TRIDENT-2-studie3 dat deelname aan prenatale screening met de NIPT onder vrouwen uit kwetsbare wijken
twee keer zo laag is als deelname in overige wijken (20% versus 48%). Deze leden maken
zich zorgen dat er sprake is van ongelijke toegang tot zorg. Is de Minister het hiermee
eens? Zo nee, waarom niet? Zo ja, kan de Minister aangeven welke maatregelen hij van
plan is te nemen om verschillen te doen afnemen en zorg gelijk toegankelijk te stellen?

De leden van de D66-fractie lezen elf aanbevelingen in de TRIDENT-2-studie1. Kan de Minister per aanbeveling aangeven of en hoe gevolg wordt gegeven aan de aanbevelingen?
In het bijzonder zijn deze leden nieuwsgierig naar de plannen om zorg en begeleiding
aan te passen op vrouwen met lagere gezondheidsvaardigheden en/of een lager opleidingsniveau.
Daarnaast zijn deze leden nieuwsgierig naar de plannen voor landelijk beleid en afstemming
over het rapporteren van nevenbevindingen.

Genoemde leden horen zorgen uit de maatschappij dat door de structurele implementatie
van de NIPT mensen met het syndroom van Down, Edwards of Patau niet meer welkom zijn.
Deze leden lezen ook in de TRIDENT-2-studie1 dat 88% van de deelnemers aan prenatale screening geen maatschappelijke druk voelt
om voor deelname te kiezen, 99% blij is dat de NIPT werd aangeboden en 97% aangaf
een keuze voor deelname te hebben gemaakt zonder druk van de verloskundig zorgverlener.
Hoe beschouwt de Minister de zorgen uit de maatschappij?

De leden van de D66-fractie vragen hoe NIPT in andere (Europese) landen structureel
geïmplementeerd is. Kan de Minister toelichten of er internationale voorbeelden of
lessen zijn waar Nederland van kan leren?

Vragen en opmerkingen van de leden van de GroenLinks-fractie

De leden van de GroenLinks-fractie zijn verheugd dat het huidige kabinet de NIPT kosteloos
beschikbaar willen stellen voor alle vrouwen in Nederland. Dit is een stap in de goede
richting, maar zij hebben wel nog een paar vragen over de achterliggende redenering.

Zo vragen genoemde leden waarom nu net dit deel van de geboortezorg kosteloos beschikbaar
wordt gesteld en andere delen niet. Zo is er altijd nog een verplichte eigen bijdrage
voor de kraamzorg, moet je nog steeds eigen risico betalen voor de verschillende echo’s
en betaal je een hoge eigen bijdrage voor een poliklinische bevalling. Een deel van
deze zorg wordt ook als medisch noodzakelijk aangemerkt, maar valt wel onder het eigen
risico. Daarmee zijn de kosten voor de kindzorg in de basis ook enkel voor de zwangere
vrouw en niet voor de vader. Kan de Minister toelichten waarom voor de NIPT wel een
uitzondering wordt gemaakt en voor andere zorg niet?

Over de TRIDENT-2-studie hebben de leden van de GroenLinks-fractie ook nog een aantal
vragen. Zo vragen zij zich af hoe groot de kans is op vals positieve uitslagen bij
de NIPT en hoe daarover wordt gecommuniceerd naar de moeder.

Ook lezen zij dat moeders in achterstandswijken in minder dan de helft van de gevallen
kiezen voor de NIPT. Deze leden vragen of dit puur een overweging vanuit de kosten
is of dat ook andere overwegingen meespelen. Daarnaast vragen zij hoe deze verhouding
ligt bij alle andere vormen van zorg rondom zwangerschap en geboorte. Zijn daar cijfers
over bekend? En zo nee, wil de Minister dat laten onderzoeken?

Vragen en opmerkingen van de leden van de ChristenUnie-fractie

De leden van de ChristenUnie-fractie hebben kennisgenomen van de brief van de regering
over de structurele implementatie van de NIPT en het bijbehorende onderzoeksrapport
over de TRIDENT-2-studie. Deze leden maken van de gelegenheid gebruik om hierover
vragen te stellen.

Genoemde leden lezen dat het onderzoeksverband loopt tot april 2023. Klopt het dat
tot april 2023 de eigen bijdrage voor de NIPT nog ligt op € 175,– en daarna deze eigen
bijdrage vervalt? Daarnaast vragen deze leden om de onderzoeksresultaten tot en met
april 2023, wanneer deze gereed zijn, met de Kamer te delen. Op welke manier zal de
Minister de definitieve onderzoeksresultaten en de aanbevelingen meenemen in zijn
beleid? Kan dit nog aanleiding geven tot bijstelling van het beleid?

In de huidige studies wordt geen grote toename gezien in het deelnemen aan de NIPT.
Hoe beoordeelt de Minister het effect van het gratis aanbieden van de NIPT? Hoe wordt
voorkomen dat dit als een soort aanbeveling van de overheid wordt ervaren? Heeft de
Minister het gesprek gevoerd met betrokken organisaties zoals Stichting Downsyndroom?
Hoe weegt de Minister hun zorgen en welke beleidsvoornemens verbindt hij daar aan?

De leden van de ChristenUnie-fractie hebben enkele vragen over de counseling vooraf.
Zij lezen dat een gekwalificeerde verloskundig zorgverlener deze counseling biedt.
Welke scholing krijgen deze zorgverleners hiervoor? Op welke manier worden zorgverleners
geschoold om aan te sluiten bij de gezondheidsvaardigheden en de medische achtergrond
van de zwangere vrouw, zoals ook een van de aanbevelingen luidt? Aan welke minimumeisen
moet goede counseling volgens de Minister voldoen? Voorziet de Minister dat meer scholing
nodig is bij de structurele implementatie?

Kan de Minister toelichten welke plek in de counseling de ethische dilemma’s krijgen
die bij prenatale screening komen kijken? De leden van de ChristenUnie-fractie zijn
namelijk van mening dat de zwangere vrouw en haar partner van tevoren zorgvuldig gewezen
moeten worden op de mogelijke dilemma’s waar zij voor kunnen komen te staan bij een
afwijkende uitslag. Aanvullend onderzoek brengt bijvoorbeeld gezondheidsrisico’s met
zich mee. Hoe ziet de Minister de toename van jongere zwangere vrouwen die kiezen
voor de NIPT? Welke weging is er tussen de kans op bevindingen bij jongere zwangere
vrouwen en de gezondheidsrisico’s van aanvullend onderzoek?

Ook de keuze voor het inzien van nevenbevindingen is ingewikkeld. De leden van de
ChristenUnie-fractie zien met zorg dat uit het onderzoek blijkt dat slechts 37% van
de vrouwen met een nevenbevinding na de pre-test counseling door de verloskundig zorgverlener
een goed beeld hadden van wat nevenbevindingen kunnen zijn en dat 85% van de zwangere
vrouwen (en hun partners) veel zorgen ervaren bij een uitslag van een nevenbevinding.
Welke stappen zet de Minister om de counseling en begeleiding van vrouwen met het
oog op de nevenbevindingen te verbeteren? Wat zegt het de Minister dan 20% van de
vrouwen achteraf spijt had van de keuze om nevenbevindingen in te zien, zo vragen
de leden van de ChristenUnie-fractie. Op het geheel van het aantal testen gaat dit
om een substantieel aantal vrouwen. Wat vindt de Minister ervan om de optie om geen
nevenbevindingen mee te nemen, de standaard te laten zijn en de optie mét nevenbevindingen
als eventuele optie mee te geven? Genoemde leden vragen de Minister ook om te reflecteren
op de zorgen die ernstig vergroot worden tot soms zelfs klinisch relevante stress
(16%) en distress (spanning) (8%) 6 tot 24 maanden na het ontvangen van de NIPT-uitslag.
Hoe weegt de Minister de toegenomen zorgen ten opzichte van gevonden nevenbevindingen?
Welke balans tussen weten, niet-weten, behandelmogelijkheden en gezondheidswinst ziet
de Minister als wenselijk?

De leden van de ChristenUnie-fractie vragen naar de begeleiding en bespreking van
de uitslag. Welke begeleiding biedt de zorgverlener aan de vrouw en haar partner?
Welke ondersteuning biedt de zorgverlener en welke opties worden aangereikt?

Genoemde leden vragen wat in het onderzoek wordt verstaan onder een «geïnformeerde
keuze». Op welke manier is onderzocht of met de introductie van de NIPT de geïnformeerde
besluitvorming van zwangere vrouwen onder druk is komen te staan? Herkent de Minister
de maatschappelijke druk die op termijn zou kunnen ontstaan om voor prenatale screening
te kiezen als de meeste vrouwen dit doen en als er weinig kinderen zijn met Down-,
Edwards- of Patausyndroom? In dat licht vragen de leden van de ChristenUnie-fractie
aan de Minister hoe hij de keuzevrijheid van de vrouw en het recht op niet weten blijft
waarborgen. Vindt de Minister met deze leden dat voorkomen moet worden dat een vrije
en autonome keuze voor of tegen de test in het gedrang raakt doordat een overgrote
meerderheid kiest voor een test en daardoor steeds meer routine ontstaat?

Herkent de Minister dat het kosteloos aanbieden van de test als mogelijk effect heeft
dat vrouwen denken dat de test erbij hoort en ongeïnformeerd de test accepteren? Is
dit mogelijk effect onderzocht? Welke ervaringen zijn opgedaan met de mate van geïnformeerde
besluitvorming rond de twintig-wekenecho die ook op de NIPT kunnen worden toegepast?
Heeft de Minister bevindingen uit het buitenland die hierin behulpzaam zijn? Welke
gevolgen heeft dit voor het aantal zwangerschapsafbrekingen?

De leden van de ChristenUnie-fractie lezen dat de Minister rekening houdt met een
toename van het percentage vrouwen dat de NIPT af laat nemen, zodra deze kosteloos
wordt aangeboden. Wat vindt de Minister van een eventuele toename vanuit een maatschappelijk
en cultureel oogpunt? Deze leden vragen de Minister of is overwogen een kleine eigen
bijdrage te vragen voor de NIPT. Zo nee, waarom niet? Zo ja, wat waren de afwegingen
om hier niet voor te kiezen?

De leden van de ChristenUnie-fractie lezen in het onderzoek dat de belangrijkste redenen
om te kiezen voor screening geruststelling en de behoefte aan informatie over de gezondheid
van het kind zijn. Herkent de Minister tegelijk dat de behoefte aan geruststelling
niet wordt vervuld als de uitslag afwijkend is en vervolgonderzoek nodig is? Deze
leden lezen in het onderzoek niets terug over de ervaringen van alle vrouwen die kiezen
voor prenatale screening, terwijl zij wel lezen over de ervaringen van vrouwen die
kiezen voor het inzien van nevenbevindingen. Is hier wel onderzoek naar gedaan? Zo
ja, welke resultaten zijn er? Zo nee, waarom is niet gevraagd naar de ervaringen van
alle vrouwen?

Hoe werkt de Minister verder aan het beter ondersteunen van ouders die zich voorbereiden
op de geboorte van een kind met het Down- Edwards of Patausyndroom? Op welke wijze
onderzoekt hij of deze ondersteuning verbeterd kan worden? Is hij bereid hierover
het gesprek te voeren met betrokken ouderorganisaties, maar ook met de betrokken zorgverleners?

Tot slot vragen de leden van de ChristenUnie-fractie naar de praktische implementatie
van dit besluit. Welke gevolgen heeft dit voor de verloskundigen en welke aanpassingen
moeten zij doen om de NIPT op grotere schaal aan te bieden? Op welke manier voorkomt
de Minister dat dit ten koste gaat van het reguliere werk van verloskundigen?

Vragen en opmerkingen van de leden van de SGP-fractie

De leden van de SGP-fractie hebben kennisgenomen van de brief van de Minister over
de structurele implementatie en bekostiging van de NIPT en het bijgevoegde onderzoeksrapport
over de TRIDENT-2-studie. Zij maken graag van de gelegenheid gebruik om met name over
de onderzoeksresultaten enkele vragen te stellen.

De leden van de SGP-fractie maken uit het onderzoek op dat deelname aan prenatale
screening met de NIPT in achterstandswijken meer dan twee keer lager is dan de NIPT
deelname in overige wijken (20% versus 48%). Zij vragen de Minister wat zijn verklaring
hiervoor is. Heeft dit enkel te maken met de verplichte eigen bijdrage, of spelen
ook andere factoren hier een rol? Is hij bereid om na het vervallen van de verplichte
eigen bijdrage opnieuw een onderzoek te laten doen naar de verschillen tussen achterstandswijken
en andere wijken?

De leden van de SGP-fractie lezen in het onderzoeksrapport dat driekwart van de zwangere
vrouwen een geïnformeerde keuze maakt voor deelname aan de NIPT. Betekent dit dat
25% van de zwangere vrouwen dus géén geïnformeerde keuze maakt voor de NIPT? Hoe verhoudt
dit zich tot de conclusie van het onderzoek dat er geen aanwijzingen zijn dat de geïnformeerde
besluitvorming van zwangere vrouwen onder druk is komen te staan? Is er verschil tussen
de mate van geïnformeerdheid tussen de NIPT en de daarvóór gebruikte combinatietest?
Wat vindt de Minister ervan dat een kwart van de vrouwen blijkbaar onvoldoende geïnformeerd
of ongeïnformeerd kiest voor de NIPT? Hoe wil hij ervoor zorgen dat het aantal vrouwen
toeneemt dat goed geïnformeerd kiest voor prenatale screening? Genoemde leden vragen
de Minister hierbij te betrekken dat een minderheid (37%) van de zwangere vrouwen
met een nevenbevinding aangaf dat zij na de pre-test counseling door de verloskundig
zorgverlener een goed beeld had van wat nevenbevindingen kunnen zijn.

Ruim de helft van de zwangere vrouwen in Nederland neemt inmiddels deel aan prenatale
screening via de NIPT, zo blijkt uit het onderzoek. De leden van de SGP-fractie lezen
dat de meeste deelnemers (88%) gelukkig geen maatschappelijke druk ervaren om voor
prenatale screening te kiezen. Zij maken hieruit op dat 12% dus wél maatschappelijke
druk ervaart. Zwangere vrouwen met een laag opleidingsniveau en gelovige vrouwen maken
minder vaak een geïnformeerde keuze, zo blijkt uit het onderzoek. Genoemde leden maken
zich hierover zorgen. Niet uitgesloten is dat een deel van de deelnemers aan de NIPT
onbewust beïnvloed is door de maatschappelijke opvatting dat het «normaal» is om voor
prenatale screening te kiezen. Een deel van de vrouwen die voor NIPT kiezen, ervaart
blijkbaar concrete maatschappelijke druk om dit te doen. Waar bestaat deze maatschappelijke
druk uit? Betreft dit concrete druk van familieleden of vrienden, of meer een algemene
maatschappelijke norm waar vrouwen zich blijkbaar gedwongen voelen om aan te voldoen?
Vindt de Minister dergelijke maatschappelijke druk gewenst? Zo nee, wat doet de Minister
om deze druk tegen te gaan?

Uit het onderzoek blijkt dat het aantal zwangere vrouwen dat deelneemt aan prenatale
screening ieder jaar toeneemt. Er is een stijging zichtbaar van ruim 10% van het aantal
zwangere vrouwen naar ruim 50% in 2020. Hoe beoordeelt de Minister deze doorgaande
«normalisering» van prenataal onderzoek?

De leden van de SGP-fractie lezen dat in de eerste twee jaar van de TRIDENT-2-studie
402 nevenbevindingen zijn gerapporteerd. Dit betreft 0,36% van het totaal aantal deelnemers
aan de NIPT. Na vervolgonderzoek bleek dat het bij deze nevenbevindingen in slechts
22% procent van de gevallen ging over een nevenbevinding bij het kind. Vrouwen waarbij
sprake was van een nevenbevinding in de moederkoek of bij de moeder, hadden achteraf
relatief vaker spijt dat zij de nevenbevindingen hadden willen weten. Hoe beoordeelt
de Minister deze gegevens? Wat wordt er met deze informatie gedaan om vrouwen nog
beter te informeren over de voordelen en nadelen van deelname aan de NIPT en kennisname
van nevenbevindingen?

Het TRIDENT-2-onderzoek loopt in 2023 af. Is de Minister bereid om de effecten van
de NIPT periodiek te blijven monitoren en de Kamer hierover bijvoorbeeld jaarlijks
te informeren?

II. Reactie van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Hieronder zal ik reageren op de verdere vragen en opmerkingen van de verschillende
fracties. Voor de leesbaarheid heb ik de vragen genummerd.

Reactie op de vragen van de VVD-fractie

Vraag 1

De leden van de VVD-fractie lezen dat de komende tijd gewerkt wordt aan een richtlijn
omtrent het krijgen van een terugkoppeling van eventueel gevonden nevenbevindingen,
indien een zwangere vrouw dit wenst. In hoeverre zal deze richtlijn congrueren met
uitvoeringskaders omtrent het terugkoppelen van gevonden nevenbevindingen bij bijvoorbeeld
bevolkingsonderzoeken? Waar zal deze richtlijn afwijken? Waarom wordt in dit geval
gekozen voor een richtlijn en niet voor een uitvoeringskader? Wanneer zal de richtlijn
gereed zijn en hoe wordt geborgd dat het veld op de hoogte wordt gebracht van deze
richtlijn?

Op 7 juli 2020 adviseerde de Gezondheidsraad over het rapporteren van mogelijke andere
bevindingen dan down-, edwards- en patausyndroom bij een (eventueel) structureel aanbod
van de NIPT vanaf 1 april 2023.4 De Gezondheidsraad adviseert om meer terughoudend met deze andere bevindingen om
te gaan dan in de huidige TRIDENT-2 studie waarin alle andere bevindingen worden teruggekoppeld.
Het advies is om alleen nevenbevindingen terug te koppelen indien de zwangere vrouw
hiervoor kiest. Daarbij worden alleen die nevenbevindingen teruggekoppeld die 1) met
een grote mate van zekerheid of grote waarschijnlijkheid geassocieerd zijn met een
klinisch beeld en die 2) ernstige gevolgen hebben voor de gezondheid van het kind,
in het geval de afwijking ook daadwerkelijk bij het kind aanwezig blijkt te zijn.
Dit advies is door VWS overgenomen. Conform het advies, werken relevante beroepsgroepen
en andere belanghebbenden aan het opstellen van een richtlijn om te bepalen welke
nevenbevindingen aan de door de Gezondheidsraad gestelde criteria voldoet. Dit is
van belang, omdat andere bevindingen dan down-, edwards- en patausyndroom talrijk
en divers zijn, experts kunnen het best inschatten welke bevindingen voldoen aan de
criteria. In de maanden mei en juni stemmen de werkgroep leden, waaronder relevante
experts en ethici, de inhoud van de richtlijn af met de achterban van de betreffende
beroepsgroepen. Het veld zal via het RIVM en de geldende uitvoeringskaders op de hoogte
gehouden worden van de richtlijn. Naar verwachting is de richtlijn eind 2022 gereed.

De uitvoeringskaders voor de bevolkingsonderzoeken en screeningen van het RIVM geven
richting aan de gehele uitvoering van de programma’s waardoor een uniforme uitvoering
gewaarborgd is. Met het opstellen van een richtlijn voor nevenbevindingen wordt hiervan
niet afgeweken. In het uitvoeringskader voor de NIPT zal verwezen worden naar de richtlijn,
waardoor deze documenten op elkaar aansluiten en de uniformiteit van het aanbod van
de NIPT wordt gegarandeerd.

Vraag 2

De leden van de VVD-fractie lezen in het onderzoeksrapport over de TRIDENT-2-studie
dat deelname aan prenatale screening met de NIPT in achterstandswijken meer dan twee
keer lager is dan de NIPT-deelname in overige wijken (20% versus 48%). De leden van
de VVD-fractie vragen op welke manieren wordt voorlichting gegeven over de NIPT in
deze specifieke wijken en weet deze voorlichting mensen ook te bereiken?

Voor de NIPT zijn er diverse voorlichtingsmaterialen beschikbaar. Er wordt hierbij
rekening gehouden met anderstaligen; de informatiefolders over de NIPT, de 13 wekenecho
en de 20 wekenecho is ook beschikbaar in het Engels, Pools, Turks en Arabisch. Naast
folders wordt er ook op andere manieren zo goed mogelijk aangesloten bij de zwangere.
Zo is er een webpagina bewust kiezen op Externe link:www.pns.nl en zijn er animatiefilmpjes beschikbaar die gemaakt zijn op een zo eenvoudig mogelijk
taalniveau.

Daarnaast wordt er natuurlijk counseling aangeboden aan zwangeren. Tijdens het counselingsgesprek
worden zij geïnformeerd over de verschillende beschikbare screeningen en kunnen zij
weloverwogen een beslissing maken om al dan niet deel te nemen.

De inzet bij de voorlichting is dat deze zo begrijpelijk mogelijk is en laagdrempelig
wordt aangeboden. Hierin spelen ook de huisartsen en verloskundigen een rol. Het doel
van prenatale screening is de zwangeren handelingsopties aan te bieden waarbij iedereen
een eigen afweging moet maken om al dan niet deel te nemen. Hoewel de drempels voor
deelname zo laag mogelijk worden gehouden, is het niet aan de overheid om actief deelname
te bevorderen, bijvoorbeeld in achterstandswijken.

Vraag 3

De leden van de VVD-fractie vinden het goed te lezen dat driekwart van de zwangere
vrouwen een geïnformeerde keuze maakt voor deelname. Zij vragen op welke manieren
zwangeren zich informeren over een eventuele keuze voor deelname? Hoe wordt geborgd
dat vrouwen een geïnformeerde keuze maken en waaruit bleek dat vrouwen geen geïnformeerde
keuze hebben gemaakt?
Kan de Minister uiteenzetten waar maatschappelijke druk uit kan blijken en hoe een
zorgprofessional deze druk kan signaleren?

Elke zwangere krijgt in het eerste trimester van de zwangerschap van de verloskundig
zorgverlener de vraag of zij geïnformeerd wil worden over prenatale screening. Als
de zwangere niet geïnformeerd wil worden, stopt daar de informatie («recht op niet
weten»). Er volgt dan geen counselingsgesprek. Alle zwangere vrouwen in Nederland
die wel geïnformeerd willen worden, krijgen een waardevrij counselingsgesprek met
een speciaal hiervoor opgeleide verloskundig zorgverlener aangeboden. In dit gesprek
worden vrouwen geïnformeerd over prenatale screening. Behalve counseling krijgen zwangere
vrouwen een folder over de NIPT (Externe link:https://www.pns.nl/documenten/folder_de_nipt; beschikbaar in vijf talen) en kunnen zij meer informatie (o.a. een video en keuzehulp)
vinden op de website: Externe link:www.pns.nl. Daarnaast is er de TRIDENT-2 website Externe link:www.meerovernipt.nl.

Om een goed geïnformeerde keuze te kunnen maken voor deelname aan de screening is
voldoende kennis over de screening nodig. Ook is het van belang dat de uiteindelijke
beslissing overeenkomt met de normen en waarden van de zwangere.

In de TRIDENT-2 studie is geïnformeerde keuze gemeten met vragenlijsten op basis van
de aangepaste maat «Multidimensional Measure of Informed Choice» (MMIC). Zwangere
vrouwen maakten een geïnformeerde keuze voor prenatale screening als sprake was van:
1) voldoende relevante kennis, 2) waarde-consistentie (d.w.z. de attitude t.o.v. prenatale
screening is consistent met de keuze voor wel of geen deelname), en 3) een weloverwogen
beslissing. Wanneer een zwangere vrouw onvoldoende kennis had, geen waarde-consistente
keuze maakte of haar keuze niet had overwogen, had zij geen geïnformeerde keuze gemaakt.

Uit het onderzoek blijkt dat zwangere vrouwen met een laag opleidingsniveau en religieuze
vrouwen minder vaak een geïnformeerde keuze maken. Zwangere vrouwen die geen intentie
hadden tot deelname aan prenatale screening maakten ook minder vaak een geïnformeerde
keuze (59,6%) dan zwangere vrouwen die wel de intentie hadden om deel te nemen (76,9%).
Dit kwam met name door onvoldoende kennis. Mogelijk hebben zwangere vrouwen die afzien
van screening minder behoefte aan informatie. Dit hoeft niet noodzakelijk te betekenen
dat deze vrouwen geen keuze maken in overeenstemming met hun eigen waarden.

Uit het onderzoek blijkt dat 88% van de deelnemende zwangeren geen maatschappelijke
druk ervaart bij hun keuze tot deelname. Dat is goed, want de zwangere vrouw en haar
partner zouden geen druk mogen ervaren om al dan niet te kiezen voor prenatale screening.
Daarom wordt er in de counseling expliciet aandacht aan keuzevrijheid besteed, waarbij
toekomstige ouders op een waardevrije manier informatie krijgen over prenatale screening.
In dit counselingsgesprek zou eventuele maatschappelijke druk of druk vanuit de omgeving
aan de orde kunnen komen.

Vraag 4

Voorts lezen de leden van de VVD-fractie dat de meeste zwangere vrouwen (85%) veel
zorgen ervaren bij een uitslag van een nevenbevinding. Deze leden vinden het zorgelijk
om te lezen dat uitslagen van het vervolgonderzoek langdurig op zich kunnen laten
wachten. De leden van de VVD-fractie horen graag wat de oorzaken zijn van de lange
wachttijden en wat gedaan kan worden om de wachttijd bij vervolgonderzoeken te verkorten.
Op welke manier is de nazorg georganiseerd bij het rapporteren van eventuele nevenbevindingen
en hoe worden vrouwen begeleid bij eventuele vervolgstappen? Verder verwijzen de leden
van de VVD-fractie naar het onderzoeksrapport dat stelt dat de meeste vrouwen met
een nevenbevinding (61%) opnieuw zouden kiezen voor de NIPT met nevenbevindingen,
en dat 20% achteraf spijt had van de keuze. Zij vragen of inzichtelijk gemaakt kan
worden wat redenen zijn van spijt?

Uit het vragenlijstonderzoek onder vrouwen die een uitslag van nevenbevinding hebben
gekregen komt naar voren dat vrouwen snel na het telefonisch vernemen van de uitslag
terecht konden voor een afspraak bij de klinisch geneticus (gemiddeld na 2,3 dagen,
54,8% kon terecht binnen 1 dag). De klinisch geneticus geeft uitleg over de mogelijke
betekenis van de nevenbevinding en bespreekt de vervolgstappen om duidelijkheid te
geven over het effect op de gezondheid van het kind. De lange wachttijd wordt deels
bepaald door de tijd die nodig is voor de vervolgonderzoek(en) om meer duidelijkheid
te geven. Daarnaast kan het vervolgonderzoek niet altijd meteen worden ingezet gelet
op de zwangerschapsduur benodigd om een vlokkenonderzoek of een vruchtwaterpunctie
te doen. Zo kan een vruchtwaterpunctie vanaf 15 weken en een vlokkentest vanaf 11
weken.

Dat vrouwen veel zorgen ervaren is op zichzelf niet verrassend en dit geldt niet alleen
voor nevenbevindingen; er is tenslotte iets gevonden met de NIPT dat mogelijk iets
betekent voor het ongeboren kind.

In de vragenlijststudie onder 227 vrouwen met een nevenbevinding als onderdeel van
de TRIDENT-2 studie is de gesloten vraag gesteld «ik heb spijt van mijn keuze voor
nevenbevindingen». De antwoorden op de vraag laten zien dat vrouwen waarbij de nevenbevinding
na vervolgonderzoek geen aandoening bij het kind bleek te zijn vaker aangeven spijt
te hebben van hun keuze voor nevenbevindingen (29,5%), dan vrouwen waarbij dat wel
het geval is (4,7%) en vrouwen waarbij de nevenbevinding enkel voorkwam bij de zwangere
zelf (9,5%). De specifieke reden van spijt is niet uitgevraagd.

Vraag 5

De leden van de VVD-fractie onderschrijven de aanbeveling tot blijvende aandacht voor
counseling. Hoe wordt hier op dit moment in de praktijk handen en voeten aan gegeven?
Voorts lezen deze leden dat na blended learning over prenatale screening met de NIPT
en na implementatie van de NIPT in 2017 de kennis van prenatale counselors over prenatale
screening toenam: het gemiddeld aantal correct beantwoorde kennisvragen steeg van
66% naar 76%. Op welke percentage ligt het aantal correct beantwoorde kennisvragen
op dit moment? Hoe wordt gezorgd dat dit percentage omhoog gaat, dan wel niet daalt?
Tot slot ontvangen de leden van de VVD-fractie graag een appreciatie op de elf aanbevelingen
uit het rapport.

Een counselor prenatale screening is verplicht tot het afronden van een erkende basiscursus
counseling. Daarnaast dient hij of zij bijscholing te volgen. Op 1 januari 2022 is
er voor counselors een nieuwe bijscholingsronde counseling prenatale screening gestart,
met meer autonomie en keuzevrijheid in de te volgen bijscholing. De counselor prenatale
screening dient vanaf 2022 twintig accreditatiepunten in vijf jaar te halen voor dit
onderwerp (4 op het gebied van kennis, 4 voor een verplichte e-learning, 8 op het
gebied van vaardigheid en 4 op gebied van reflectie). Voor verloskundigen en gynaecologen
zijn de twintig punten voor counseling prenatale screening onderdeel van het totaal
aantal van de 200 verplicht te behalen punten in vijf jaar.

De leden van de VVD-fractie refereren, voor wat betreft het aantal correct beantwoorde
vragen, aan een publicatie van het NIPT consortium (Martin L et al. PlosOne (2022),
Nationwide implementation of the Non-Invasive Prenatale Test: Evaluation of a blended
learning program for counselors). Dit wetenschappelijk onderzoek betreft geen structurele
meting van het kennisniveau van de counselors vanuit het landelijke screeningsprogramma.
De vanuit het screeningsprogramma verplichte e-learning, gericht op kennis, wordt
door de counselors afgesloten met een kennistoets waarbij 80% van de vragen goed beantwoord
moet worden om de toets te halen.

Alvorens in te gaan op de elf aanbevelingen uit de TRIDENT-2 studie, wil ik aangeven
dat ik alle aanbevelingen van harte onderschrijf. Door het kosteloos aanbieden van
de NIPT per 1 april 2023 worden de aanbevelingen betreffende beschikbaarheid van NIPT
als eerste screeningstest (1) en gelijke toegang (2) opgevolgd.

Een aantal aanbevelingen heeft betrekking op de nevenbevindingen. Na de onderzoeksfase
van de NIPT zullen, indien de zwangere vrouw en haar partner dit willen, slechts die
nevenbevindingen worden gerapporteerd die klinisch relevant en ernstig zijn. Hiertoe
wordt door de relevante beroepsgroepen, in samenwerking met het RIVM, een landelijke
richtlijn opgesteld.

Door na 1 april 2023 anders om te gaan met nevenbevindingen, maar door de systematiek
te handhaven, wordt een aantal aanbevelingen opgevolgd. Dit gaat over de aanbeveling
over een landelijke manier van rapporteren van nevenbevindingen (7) en het handhaven
van de keuzemogelijkheid voor vrouwen om te kiezen voor nevenbevindingen (10). De
aanbeveling dat er blijvend aandacht nodig is voor counseling (3) past binnen het
coalitieakkoord «Omzien naar elkaar, vooruitkijken naar de toekomst» waarin ook staat
beschreven dat er voldoende tijd is voor counseling, reflectie en voorlichting over
de mogelijkheden van het leven met een beperking. Dit is en blijft onderdeel van de
inzet rond counseling en past binnen de opdracht aan het RIVM. De aanbevelingen over
de gebalanceerde informatie over nevenbevindingen (4) en het aanbieden van nascholing
over nevenbevindingen (9) passen bij de structurele implementatie van de NIPT, waarbij
de uitvoering gereed wordt gemaakt voor het rapporteren van nevenbevindingen conform
de eerdergenoemde richtlijn. Ook wordt de basiscursus counseling uitgebreid rond het
onderwerp nevenbevindingen.

De aanbevelingen om te monitoren als de nevenbevinding een afwijking in de moederkoek
is (5), het verkorten van het traject na een afwijkende NIPT en het bieden van psychologische
ondersteuning (6) en het implementeren van landelijke zorgprotocollen voor vervolgonderzoek
bij nevenbevindingen (8) betreffen de zorg die volgt op de NIPT. Hierbij zijn met
name de relevante beroepsgroepen aan zet om deze aanbevelingen in praktijk te brengen.

Tot slot, adviseert de onderzoeksgroep om te overwegen het doel van de screening te
verbreden naar de screening op chromosomale aandoeningen (11). De huidige vorm van
de NIPT is ingegeven door adviezen van de Gezondheidsraad over de huidige stand van
de wetenschap. In het advies Nevenbevindingen bij de niet-invasieve prenatale test
(NIPT) van de Gezondheidsraad5 wordt geadviseerd om bij de NIPT gebruik te maken van een genoombrede techniek met
filter. Volgens de Gezondheidsraad bestaan er namelijk geen principiële redenen om
de screening te beperken tot trisomie 21, 18 en 13, en in de wetenschappelijke gemeenschap
wordt breed het standpunt gedeeld dat de NIPT in de toekomst zou kunnen worden gebruikt
om ook andere ernstige chromosomale en monogene aandoeningen gericht op te sporen.
Het voordeel van een genoombrede techniek is dat de NIPT eenvoudiger is uit te breiden
dan wanneer voor de NIPT een targeted test wordt gebruikt. Bovendien kan de genoombrede
NIPT zonder filter op dit moment relevante kennis verschaffen over ernstige chromosomale
afwijkingen anders dan trisomie 21, 18 en 13. Hoewel deze bevindingen formeel nevenbevindingen
zijn, kan kennis daarvan de reproductieve handelingsopties van zwangere vrouwen vergroten.
De stand van de wetenschap zoals de Gezondheidsraad die beschrijft, is dat onder voorwaarden
nevenbevindingen kunnen worden teruggekoppeld. Dat betekent daarmee tegelijkertijd
dat het op dit moment niet aan de orde is om het doel van de screening te verbreden.

Reactie op de vragen van de D66-fractie

Vraag 6

De leden van de D66-fractie lezen dat uit eerder onderzoek door het NIPT-consortium
en ZonMw is gebleken dat kosten een belemmering vormen voor vrouwen die wensten gebruik
te maken van de NIPT. Verder wordt aanbevolen om gelijke toegang tot de screening
te vergroten door de eigen betaling te heroverwegen. De leden van de D66-fractie vragen
welke stappen nodig zijn om de eigen betaling af te schaffen? Kan de Minister hierbij
ook een tijdspad aangeven?

In de Kamerbrief van 14 april jl.6 heb ik aangegeven de NIPT per 1 april 2023 kosteloos aan zwangere vrouwen te zullen
gaan aanbieden. Een structureel kosteloos aanbod is pas mogelijk per 1 april 2023
omdat de periode daarvoor hard nodig is om alle voorbereidingen te treffen. De leden
van de D66-fractie vragen naar de verschillende stappen die hiervoor nodig zijn. Er
zijn bijvoorbeeld financiële en juridische stappen die gezet moeten worden. Hierbij
kan worden gedacht aan het regelen van de financiering via de regionale centra prenatale
screening, het vaststellen van een tarief voor de NIPT maar ook de aanpassing van
het Besluit zorgverzekeringen en de aanpassing van de beleidsregels Regionale Centra.
Daarnaast moeten de ICT-systemen worden aangepast en de informatievoorzienig worden
ingeregeld. Een stap die veel tijd vergt is het aanbestedingstraject van de laboratoria
die de NIPT uitvoeren, de laboratoriumproducten en de locaties waar het bloed van
de zwangere vrouw voor de NIPT zal worden afgenomen. Kortom, het zijn veel verschillende,
deels overlappende, stappen die zorgvuldigheid vereisen en die lastig in de tijd zijn
weer te geven. In de genoemde Kamerbrief is toegezegd uw Kamer eind van het jaar opnieuw
te informeren over de voortgang van de genoemde voorbereidingen.

Vraag 7

De leden van de D66-fractie maken zich zorgen dat er sprake is van ongelijke toegang
tot zorg omdat zij in de TRIDENT-2-studie lezen dat deelname aan prenatale screening
met de NIPT onder vrouwen uit kwetsbare wijken twee keer zo laag is als deelname in
overige wijken (20% versus 48%). Is de Minister het hiermee eens? Zo nee, waarom niet?
Zo ja, kan de Minister aangeven welke maatregelen hij van plan is te nemen om verschillen
te doen afnemen en zorg gelijk toegankelijk te stellen?

Ik deel uw zorgen niet over ongelijke toegang. Één van de uitgangspunten van prenatale
screening is gelijke toegang. Dit uitgangspunt wordt geborgd door vanuit de overheid
een landelijk, uniform en vanaf 1 april 2023 een kosteloos aanbod te hebben. Met de
structurele implementatie van de NIPT, wordt er juist voor gezorgd dat de NIPT toegankelijk
is voor iedereen. Gelet hierop zie ik dan ook geen reden om aanvullende maatregelen
te nemen.

Hierbij wil ik nog opmerken dat bij een aanbod van de NIPT niet wordt gestreefd naar
een zo hoog mogelijke deelname maar naar een goed geïnformeerde keuze. De inzet bij
de voorlichting is dat deze zo begrijpelijk mogelijk is en laagdrempelig wordt aangeboden.
Hierin spelen ook de huisartsen en verloskundigen een rol. Bij een geïnformeerde keuze
staat de autonomie van het individu centraal. Het is dan ook niet geëigend om specifieke
inzet te plegen om de deelname onder delen van de doelgroep te verhogen.

Vraag 8

De leden van de D66-fractie lezen elf aanbevelingen in de TRIDENT-2-studie1. Kan de
Minister per aanbeveling aangeven of en hoe gevolg wordt gegeven aan de aanbevelingen?

Ook vragen zij naar de plannen om zorg en begeleiding aan te passen op vrouwen met
lagere gezondheidsvaardigheden en/of een lager opleidingsniveau. Daarnaast vragen
zij naar de plannen voor landelijk beleid en afstemming over het rapporteren van nevenbevindingen.

Voor het antwoord op de vraag over de aanbevelingen uit het onderzoeksrapport verwijs
ik naar de beantwoording op vraag 5.

In de vanuit het landelijke screeningsprogramma verplichte e-learning voor counselors
prenatale screening is counselen van zwangeren met beperkte gezondheidsvaardigheden
en/of een laag opleidingsniveau onderdeel. Naast deze e-learning zijn counselors sinds
2022 verplicht elke 5 jaar 20 uur bijscholing te volgen op het gebied van counseling
prenatale screening. Er is een breed bijscholingsaanbod. Zo is er bijscholing die
zich richt op het counselen van laaggeletterden over prenatale screening. Counselors
kunnen kiezen voor bijscholing die past op hun scholingsbehoefte en aansluit bij de
kenmerken van zwangeren in hun praktijk.

Zoals in antwoord op vraag 1 is weergegeven, is de Gezondheidsraad om advies gevraagd
over het rapporteren van andere afwijkingen die met de NIPT aan het licht kunnen komen.
Hierin heeft de Gezondheidsraad geadviseerd om zogenoemde nevenbevindingen alleen
te rapporteren als de zwangere vrouw daarvoor kiest. Ook heeft de raad geadviseerd
om alleen die NIPT-uitslagen te rapporteren die – indien bevestigd met vervolgonderzoek
– zeker of zeer waarschijnlijk ziekte veroorzaken en die leiden tot ernstige gezondheidsproblemen
bij het kind. Ook moet de zwangere tijdens de pre-testcounseling duidelijk geïnformeerd
worden over de keuzemogelijkheden en de gevolgen daarvan. De Gezondheidsraad heeft
hierbij aangegeven dat betrokken beroepsgroepen samen met andere belanghebbende partijen
deze twee voorwaarden verder uit te werken tot een kader voor het beoordelen van de
individuele bevindingen en het daarvoor meest geschikte vervolgtraject. Gelet op het
advies van de Gezondheidsraad heeft mijn ambtsvoorganger de relevante beroepsgroepen
gevraagd om, met betrokkenheid van het RIVM, tot een landelijke richtlijn te komen
over welke nevenbevindingen een klinische relevantie hebben voor het ongeboren kind
en/of de moeder.

Hiertoe is in september 2021 de onafhankelijke werkgroep nevenbevindingen (met daarin
alle voor de NIPT relevante veldpartijen) NIPT gestart en inmiddels vijf keer samengekomen.
Met het advies van de Gezondheidsraad is deze werkgroep aan de slag gegaan met het
ontwikkelen van een richtlijn voor de nevenbevindingen NIPT, alles op basis van consensus.
In de maanden mei en juni stemmen de werkgroep leden de inhoud van de richtlijn af
met de achterban van de betreffende beroepsgroepen. De Kamer wordt aan het einde van
2022 hierover geïnformeerd.

Vraag 9

De leden van de D66-fractie horen zorgen uit de maatschappij dat door de structurele
implementatie van de NIPT mensen met het syndroom van Down, Edwards of Patau niet
meer welkom zijn. Deze leden lezen ook in de TRIDENT-2-studie1 dat 88% van de deelnemers
aan prenatale screening geen maatschappelijke druk voelt om voor deelname te kiezen,
99% blij is dat de NIPT werd aangeboden en 97% aangaf een keuze voor deelname te hebben
gemaakt zonder druk van de verloskundig zorgverlener. Hoe beschouwt de Minister de
zorgen uit de maatschappij?

Ik waardeer de signalen vanuit de maatschappij. Het is terecht dat aandacht wordt
gevraagd voor de acceptatie van kinderen met het down-, edwards- of patausyndroom,
en ik onderschrijf dat belang. In deze maatschappij is iedereen welkom. Het is niet
de bedoeling dat prenatale screening het gevoel oproept dat mensen met een dergelijk
syndroom er niet mogen zijn.

De zwangere vrouw en haar partner zouden geen druk mogen ervaren om te kiezen voor
prenatale screening. Niemand kan voor een ander bepalen of prenatale screening wel
of niet wenselijk is. De ouders hebben de vrijheid om te kiezen wat zij belangrijk
vinden. Het is van belang dat we respect opbrengen voor elkaars keuzes, ook als dat
een keuze is die we zelf niet zouden maken. Daarom is waardevrije counseling ook zo
van belang.

Vraag 10

De leden van de D66-fractie vragen hoe NIPT in andere (Europese) landen structureel
geïmplementeerd is. Kan de Minister toelichten of er internationale voorbeelden of
lessen zijn waar Nederland van kan leren?

Het RIVM-Centrum voor Bevolkingsonderzoek is in contact met andere landen (o.a. België,
Denemarken, Duitsland, UK, Luxemburg, Australië, Italië) die de NIPT hebben geïmplementeerd
of dit van plan zijn, om zo van elkaar te kunnen leren. De doelstelling van prenatale
screening in Nederland is vergelijkbaar met België, Duitsland en Denemarken. Het aanbod
en de organisatie verschillen echter; zonder landelijke coördinatie, met vaak ook
een rol voor commerciële partijen en beperkte counseling. Nederland lijkt een voorloper
op het gebied van de implementatie van de NIPT met aandacht voor counseling, vele
landen kijken dan ook met interesse naar ons landelijke programma.

Reactie op de vragen van GroenLinks-fractie

Vraag 11

De leden van de GroenLinksfractie vragen waarom nu net dit deel van de geboortezorg
kosteloos beschikbaar wordt gesteld en andere delen niet. Zo is er altijd nog een
verplichte eigen bijdrage voor de kraamzorg, moet je nog steeds eigen risico betalen
voor de verschillende echo’s en betaal je een hoge eigen bijdrage voor een poliklinische
bevalling. Een deel van deze zorg wordt ook als medisch noodzakelijk aangemerkt, maar
valt wel onder het eigen risico. Daarmee zijn de kosten voor de kindzorg in de basis
ook enkel voor de zwangere vrouw en niet voor de vader. Kan de Minister toelichten
waarom voor de NIPT wel een uitzondering wordt gemaakt en voor andere zorg niet?

Verloskundige zorg tijdens de zwangerschap en de bevalling is opgenomen in het basispakket,
waarbij deze zorg is uitgezonderd van het eigen risico. Voor kraamzorg en een poliklinische
bevalling zonder indicatie zijn vrouwen wel een eigen bijdrage verschuldigd. Als een
vrouw zonder medische of sociale indicatie bevalt in een geboortecentrum of polikliniek
is zij een eigen bijdrage verschuldigd. Deze eigen bijdrage moet worden betaald, omdat
een vrouw gebruik maakt van ziekenhuisfaciliteiten, terwijl hier geen medische noodzaak
voor bestaat. In Nederland wordt ervan uitgegaan dat een vrouw, indien er geen geïndiceerde
complicaties aanwezig zijn, thuis kan bevallen. De eigen bijdrage komt dus ten laste
van de vrouw, of en hoe deze kosten binnen een relatie worden gedeeld ga ik niet over.
Het afschaffen van de eigen bijdragen voor de poliklinische bevalling en kraamzorg
zijn niet opgenomen in het coalitieakkoord «Omzien naar elkaar, vooruitkijken naar
de toekomst». Als de eigen bijdrage voor poliklinische bevalling en kraamzorg zouden
worden afgeschaft, is de verwachting dat dit leidt tot hogere zorgkosten en daarmee
een stijging van de zorgpremie. Vrouwen kunnen eventueel een aanvullende verzekering
afsluiten, waarin deze eigen bijdragen worden verzekerd.

Het Zorginstituut heeft in 2017 geadviseerd dat prenatale screening zonder medische
indicatie niet binnen de Zorgverzekeringswet (Zvw) past. Gelet hierop valt de NIPT
per 1 april 2023 niet meer onder de Zvw. Zoals in de brief aan uw Kamer van 14 april
jl. is aangegeven, zal de NIPT vanaf dan ook kosteloos voor alle zwangeren beschikbaar
worden gesteld. De 20-wekenecho en de counseling vallen momenteel eveneens onder de
Zvw. Ik heb dan ook het voornemen de 20-wekenecho en de counseling op termijn uit
de Zvw te halen en via de regionale centra prenatale screening te bekostigen, net
als de 13-wekenecho.

Vraag 12

Over de TRIDENT-2-studie hebben de leden van de GroenLinks-fractie ook nog een aantal
vragen. Zo vragen zij zich af hoe groot de kans is op vals positieve uitslagen bij
de NIPT en hoe daarover wordt gecommuniceerd naar de moeder?

Uit het onderzoek blijkt dat de positief voorspellende waarde van de NIPT 96% is voor
downsyndroom, 98% voor edwards- en 53% voor patausydnroom. Dit betekent dat indien
de zwangere een afwijkende uitslag voor downsyndroom ontvangt, dit in 96%% van de
gevallen klopt, bij een afwijkende uitslag voor edwardssyndroom in 98% van de gevallen
en bij een afwijkende uitslag voor patausyndroom in 53% van de gevallen. Dit is veel
hoger dan verwacht, wat betekent dat de kans op een fout-positieve uitslag beperkt
is. Maar zekerheid geven doet de NITP niet. Bij de NIPT is de negatief voorspellende
waarde nagenoeg 100 procent. Dit betekent dat het ontvangen van een niet-afwijkende
uitslag bijna altijd klopt.

In de folder over de NIPT, die alle zwangeren die geïnteresseerd zijn in prenatale
screening ontvangen van de verloskundig zorgverlener, staat dat uitslag van de NIPT
geen zekerheid geeft. Ook staat in de folder voor zowel down-, edwards- en patausyndroom
hoeveel van de 100 vrouwen inderdaad zwanger zijn van een kind met deze aandoening.
Daarnaast staat in de folder dat de zwangere bij een afwijkende uitslag kan kiezen
voor vervolgonderzoek. Dat geeft zekerheid. Dit onderwerp komt tevens terug in het
counselingsgesprek tussen verloskundig zorgverlener en de zwangere. Bij een afwijkende
uitslag van de NIPT informeert de zorgverlener de zwangere over de mogelijkheid van
een verwijzing voor een gesprek in een Centrum voor Prenatale Diagnostiek (PND-centrum).

Vraag 13

De leden van de GroenLinksfractie lezen dat moeders in achterstandswijken in minder
dan de helft van de gevallen kiezen voor de NIPT. Deze leden vragen of dit puur een
overweging vanuit de kosten is of dat ook andere overwegingen meespelen. Daarnaast
vragen zij hoe deze verhouding ligt bij alle andere vormen van zorg rondom zwangerschap
en geboorte. Zijn daar cijfers over bekend? En zo nee, wil de Minister dat laten onderzoeken?

Uit het onderzoeksrapport «Wel of geen deelname prenatale screening met de niet-invasieve
prenatale test, Verkenning achterstandswijken» (NIPT consortium 2021)7 komt naar voren dat voor slechts een klein deel van de zwangeren (3,7%) de eigen
betaling de belangrijkste reden was om af te zien van de NIPT. Voor 16,9% was dit
één van de redenen. De belangrijkste redenen om af te zien van deelname aan de NIPT
waren, zo komt in het rapport naar voren, dat elk kind welkom is en het niet willen
afbreken van de zwangerschap. Wel wordt door de onderzoekers opgemerkt dat er sprake
kan zijn van schaamte om toe te geven dat de kosten een drempel vormen. Door het kosteloos
aanbieden van de NIPT vanaf 1 april 2023 wordt de financiële drempel weggenomen.

Bij de NZa en het RIVM zijn o.a. gegevens beschikbaar over het gebruik van de vormen
van geboortezorg die u beschrijft (kraamzorg, inzet van echo’s, poliklinische bevalling).
Het is in principe mogelijk dit onder te verdelen naar de wijk waarin de zwangere
woonachtig is.

Bij de vraag of hierin de kosten een belemmering vormen, is het relevant te benoemen
dat het eigen risico in de overige vormen van geboortezorg die u noemt niet zondermeer
van toepassing is. Zo valt een poliklinische bevalling niet onder het eigen risico
wanneer sprake is van een medische of sociale indicatie. Eerstelijnsdiagnostiek valt
ook niet onder het eigen risico, wanneer dit plaats vindt op verzoek van een gynaecoloog.
Daarom acht ik het niet relevant om dit bij alle andere vormen van zorg rondom zwangerschap
en geboorte te laten onderzoeken.

Reactie op de vragen van de ChristenUnie-fractie

Vraag 14

Genoemde leden lezen dat het onderzoeksverband loopt tot april 2023.De leden van de
ChristenUnie vragen of het klopt dat tot april 2023 de eigen bijdrage voor de NIPT
nog ligt op € 175,– en daarna deze eigen bijdrage vervalt?

Daarnaast vragen de leden om de onderzoeksresultaten tot en met april 2023, wanneer
deze gereed zijn, met de Kamer te delen. Op welke manier zal de Minister de definitieve
onderzoeksresultaten en de aanbevelingen meenemen in zijn beleid? Kan dit nog aanleiding
geven tot bijstelling van het beleid?

Het klopt dat tot 1 april 2023 de eigen betaling ligt op € 175,– en dat deze daarna
vervalt. Met de oplevering van de TRIDENT-2 studie (NIPT Consortium, 2022) zijn ook
de eindresultaten opgeleverd waarin alle onderzoeksvragen worden beantwoord. Ik heb
dit onderzoeksrapport met uw Kamer gedeeld als bijlage bij mijn brief van 14 april
2022. Hoewel het onderzoeksverband doorloopt tot 1 april 2023 heb ik niet de verwachting
dat dit tot nieuwe resultaten leidt en dus een bijstelling van het beleid.

Vraag 15

In de huidige studies wordt geen grote toename gezien in het deelnemen aan de NIPT.
De leden van de ChristenUnie vragen hoe de Minister het effect van het gratis aanbieden
van de NIPT beoordeelt? Hoe wordt voorkomen dat dit als een soort aanbeveling van
de overheid wordt ervaren. Verder vragen zij of de Minister het gesprek heeft gevoerd
met betrokken organisaties zoals Stichting Downsyndroom? Hoe weegt de Minister hun
zorgen en welke beleidsvoornemens verbindt hij daaraan?

Het vragen van een eigen betaling wringt met het principe van gelijke toegang. Door
de NIPT kosteloos aan alle zwangeren aan te bieden, wordt deze financiële drempel
weggenomen die belemmerend werkt voor gelijke toegang, om precies te zijn voor het
vormen van een persoonlijke afweging om al dan niet deel te nemen aan de NIPT. Ook
bij de andere vormen van prenatale screening wordt immers geen eigen betaling gevraagd.
Ik verwacht daarom niet dat het kosteloos aanbieden van de NIPT als een aanbeveling
wordt ervaren. Overigens zijn adequate informatievoorziening en goede non-directieve,
waardevrije counseling van groot belang bij de NIPT en andere vormen van prenatale
screening, ook als deze kosteloos worden aangeboden.

Ik heb niet het gesprek over het kosteloos aanbieden van de NIPT met bijvoorbeeld
de Stichting Downsyndroom gevoerd. Ik respecteer hun zorgen en onderschrijf het belang
van acceptatie van kinderen met onder meer het downsyndroom. In deze maatschappij
is iedereen welkom. Het is niet de bedoeling dat prenatale screening het gevoel oproept
dat mensen met bijvoorbeeld het syndroom van Down er niet mogen zijn. Daarom wordt
hier bij de counseling ook expliciet aandacht aan besteed. Echter, de keuze voor deelname
aan de NIPT is een individuele keuze. De zwangere vrouw en haar partner hebben altijd
de mogelijkheid om, vanuit hun levensovertuiging en waarden, niet aan de NIPT deel
te nemen. Ik ben dan ook blij om in het onderzoeksrapport te lezen dat de grote meerderheid
geen maatschappelijke druk ervaart bij hun keuze om al dan niet deel te nemen aan
de NIPT. Gelet hierop verbind ik er geen beleidsvoornemens aan.

Vraag 16

De leden van de ChristenUnie-fractie hebben enkele vragen over de counseling. Zij
vragen welke scholing deze zorgverleners hiervoor krijgen? Op welke manier worden
zorgverleners geschoold om aan te sluiten bij de gezondheidsvaardigheden en de medische
achtergrond van de zwangere vrouw, zoals ook een van de aanbevelingen luidt? Aan welke
minimumeisen moet goede counseling volgens de Minister voldoen? Voorziet de Minister
dat meer scholing nodig is bij de structurele implementatie?

Voor de beantwoording van de vragen over de scholing van counselors mede in relatie
tot onder meer gezondheidsvaardigheden van de zwangere vrouw, verwijs ik naar de beantwoording
op vraag 5 en vraag 8.

Nee, ik voorzie niet dat er meer scholing nodig is bij structurele implementatie.
Onder de regie van het RIVM is een zorgvuldig scholingsaanbod beschikbaar voor counselors,
waarmee gewaarborgd is dat er voldoende tijd is voor counseling en reflectie – zoals
ook is opgenomen in het coalitieakkoord «Omzien naar elkaar, vooruitkijken naar de
toekomst».

Vraag 17

De leden van de ChristenUnie vragen of de Minister kan toelichten welke plek in de
counseling de ethische dilemma’s krijgen die bij prenatale screening komen kijken?
De leden van de ChristenUnie-fractie zijn namelijk van mening dat de zwangere vrouw
en haar partner van tevoren zorgvuldig gewezen moeten worden op de mogelijke dilemma’s
waar zij voor kunnen komen te staan bij een afwijkende uitslag. Aanvullend onderzoek
brengt bijvoorbeeld gezondheidsrisico’s met zich mee. Hoe ziet de Minister de toename
van jongere zwangere vrouwen die kiezen voor de NIPT? Welke weging is er tussen de
kans op bevindingen bij jongere zwangere vrouwen en de gezondheidsrisico’s van aanvullend
onderzoek?

Een goed geïnformeerde keuze blijft het uitgangspunt voor deelname aan de NIPT. Hierbij
horen ook de zogenoemde ethische dilemma’s zoals wat te doen bij een afwijkende uitslag.
Het doel van counseling is dan ook de zwangeren in staat te stellen, in vrijheid en
waardevrij, een weloverwogen beslissing te nemen over deelname. Deze keuze betreft
zowel het al dan niet deelnemen aan prenatale screening als de stappen die een zwangere
neemt in geval van een eventuele afwijkende uitslag. Binnen de counseling is ook aandacht
voor het leven met een kind met het downsyndroom, evenals voor mogelijke risico’s
die verbonden zijn aan vervolgonderzoek8. Overigens is de NIPT veel betrouwbaarder dan de combinatietest die tot 1 oktober
2021 werd aangeboden, waarbij vervolgonderzoek vaker werd uitgevoerd, terwijl dat
niet nodig bleek. Bij een verhoogde kans uit de combinatietest bleek dat er in 5%
van de gevallen echt sprake is van een chromosomenaandoening bij het kind. De kans
op onnodig vervolgonderzoek is bij de NIPT aanzienlijk kleiner.

In het geval van jongere zwangere vrouwen die kiezen voor deelname aan de NIPT, is
dit een individuele keuze van deze vrouwen.

Vraag 18

Ook de keuze voor het inzien van nevenbevindingen is ingewikkeld. De leden van de
ChristenUnie-fractie zien met zorg dat uit het onderzoek blijkt dat slechts 37% van
de vrouwen met een nevenbevinding na de pre-test counseling door de verloskundig zorgverlener
een goed beeld hadden van wat nevenbevindingen kunnen zijn en dat 85% van de zwangere
vrouwen (en hun partners) veel zorgen ervaren bij een uitslag van een nevenbevinding.
De leden van de ChristenUnie vragen welke stappen de Minister zet om de counseling
en begeleiding van vrouwen met het oog op de nevenbevindingen te verbeteren? Verder
vragen zij wat het de Minister zegt dat 20% van de vrouwen achteraf spijt had van
de keuze om nevenbevindingen in te zien? Op het geheel van het aantal testen gaat
dit om een substantieel aantal vrouwen. En wat vindt de Minister ervan om de optie
om geen nevenbevindingen mee te nemen, de standaard te laten zijn en de optie mét
nevenbevindingen als eventuele optie mee te geven? De leden van de ChristenUnie vragen
de Minister ook om te reflecteren op de zorgen die ernstig vergroot worden tot soms
zelfs klinisch relevante stress (16%) en distress (spanning) (8%) 6 tot 24 maanden
na het ontvangen van de NIPT-uitslag. Hoe weegt de Minister de toegenomen zorgen ten
opzichte van gevonden nevenbevindingen? Welke balans tussen weten, niet-weten, behandelmogelijkheden
en gezondheidswinst ziet de Minister als wenselijk?

Een counselor is verplicht tot het afronden van een erkende basiscursus counseling.
Deze basiscursus wordt op dit moment uitgebreid waarbij specifiek aandacht is voor
het counselen over nevenbevindingen NIPT. De beroepsgroepen werken, in samenwerking
met het RIVM-Centrum voor Bevolkingsonderzoek (CvB), aan een richtlijn nevenbevindingen
NIPT om deze te implementeren vanaf 1 april 2023. Onderdeel van deze richtlijn is
de counseling. Deze richtlijn en de implementatie van de NIPT zal aangegrepen worden
voor een extra scholingsmoment aan de counselors. Nevenbevindingen komen ook terug
in het landelijk verplichtte scholingsaanbod voor counselors, bijvoorbeeld tijdens
regionale bijeenkomsten.

Als vrouwen achteraf spijt hebben van hun keuze om nevenbevindingen in te zien dan
betreur ik dat. Op advies van de Gezondheidsraad wordt per 1 april 2023 het terugkoppelen
van nevenbevindingen beperkt tot alleen die nevenbevindingen die met een grote mate
van zekerheid zijn gekoppeld aan een klinisch beeld en ernstig zijn, als de zwangere
dit wenst. Bij de counseling zal aandacht uitgaan naar de gevolgen van het al dan
niet kiezen voor het gerapporteerd krijgen van nevenbevindingen. De keuze hiertoe
is uiteindelijk aan de zwangere vrouw zelf.

Uit de TRIDENT-2 studie komt naar voren dat de meeste zwangere vrouwen (85%) bij een
uitslag nevenbevinding helaas veel zorgen ervaren. Een klein deel van de zwangeren
met een nevenbevinding ervaart zelfs een hoge mate van angst (16%) en zorgen (8%).
Ik ben me ervan bewust dat het vinden van een nevenbevinding de nodige stress bij
de zwangere vrouw en haar partner kan geven, het betreft immers het ongeboren kind.
Daarom is enerzijds een goede begeleiding belangrijk en worden per 1 april 2023 alleen
die nevenbevindingen gerapporteerd die klinisch relevant en ernstig zijn. Het onderzoeksrapport
laat ook zien dat het merendeel van de vrouwen dat kiest voor de NIPT met nevenbevindingen,
dit opnieuw zou kiezen (61%).

Ik zou in dit verband niet willen spreken van een wenselijke balans tussen weten en
niet-weten. Het recht op niet-weten is een wettelijk recht, gestoeld op artikelen
7:448 en 7:449 van het Burgerlijk Wetboek. In de praktijk zijn het de verloskundigen
en de counselors die het recht op niet-weten borgen. De zwangere heeft het recht op
niet-weten en kan dit tijdens het eerste consult met de verloskundig zorgverlener,
of op ieder ander moment, kenbaar maken. Bij het eerste consult heeft de zwangere
het recht om geen informatie te willen ontvangen over de mogelijkheid tot deelname
aan prenatale screening. De zorgverlener mag de zwangere vrouw niet aan een ongevraagd,
dwingend aanbod van prenatale screeningsmogelijkheden blootstellen. De verloskundig
zorgverlener moet nagaan, voor zij informatie over prenatale screening geeft, of de
zwangere vrouw prijs stelt op deze informatie («aankaarten»).

Mocht de vrouw informatie op prijs stellen dan ontvangt zij deze. Zij kan na afloop
van het counselinggesprek altijd ervoor kiezen om niet deel te nemen aan de screening.
Indien de zwangere na afloop van een counselingsgesprek besluit deel te nemen aan
de screening en heeft gekozen voor de NIPT, dan kan de zwangere aangeven dat zij de
uitslag van de NIPT wenst te ontvangen zonder nevenbevindingen óf de uitslag van de
NIPT met nevenbevindingen. Voor het terug rapporteren van nevenbevindingen wordt expliciet
toestemming gevraagd, dit is dus zeker niet standaard. Deze werkwijze wordt ook na
1 april 2023 gehandhaafd. Overigens, als het niet-rapporteren van nevenbevindingen
wordt gepresenteerd als de standaard, dan zou dit impliciet kunnen worden geduid als
de geadviseerde keuze. Dit zou afbreuk doen aan de waardevrije informatie waarnaar
gestreefd wordt, en op basis waarvan zwangeren en hun partner een vrije keuze kunnen
maken.

Bij de NIPT wordt niet gesproken over gezondheidswinst maar over reproductieve autonomie.
Door de NIPT aan te bieden worden handelingsopties aangeboden, namelijk het zich voorbereiden
op een kindje met één van de syndromen of het afbreken van de zwangerschap. Behandelmogelijkheden
zijn niet aan de orde.

Vraag 19

De leden van de ChristenUnie-fractie vragen naar de begeleiding en bespreking van
de uitslag. Welke begeleiding biedt de zorgverlener aan de vrouw en haar partner?
Welke ondersteuning biedt de zorgverlener en welke opties worden aangereikt?

Bij een afwijkende uitslag van de NIPT informeert de zorgverlener de zwangere over
de mogelijkheid van een verwijzing voor een gesprek in een Centrum voor Prenatale
Diagnostiek (PND-centrum). In het geval van nevenbevindingen wordt de zwangere gebeld
door de klinisch geneticus of door de verloskundig zorgverlener. In het PND-centrum
wordt uitleg gegeven over de mogelijke testen en de voor- en nadelen. De zwangere
kan besluiten om niets te doen of te kiezen voor invasieve diagnostiek (vlokkentest
of vruchtwaterpunctie). Bij een afwijkende uitslag kan de verloskundig zorgverlener
een vervolggesprek voeren met de zwangere. De zwangere kan voor begeleiding bij het
maken van een keuze om te bepalen wat ze met de uitslag doet ten eerste terecht bij
het Centrum voor Prenatale Diagnostiek, bij de gynaecoloog en/of klinisch geneticus,
maar ook bij de verloskundige, de huisarts of een gespecialiseerd kinderarts. Daarnaast
kan de zwangere terecht bij een maatschappelijk werker, psycholoog en patiëntenorganisaties.
Als de zwangere haar zwangerschap wil voortzetten, dan zal de verloskundig zorgverlener
haar begeleiden tijdens het vervolg van de zwangerschap en na de bevalling, en zorgen
voor een eventuele overdracht naar een kinderarts. De bevalling vindt meestal plaats
in een ziekenhuis; dit in verband met de medische opvang van het kind.

Vraag 20

De leden van de ChristenUnie vragen naar wat in het onderzoek wordt verstaan onder
een «geïnformeerde keuze». Op welke manier is onderzocht of met de introductie van
de NIPT de geïnformeerde besluitvorming van zwangere vrouwen onder druk is komen te
staan? Herkent de Minister de maatschappelijke druk die op termijn zou kunnen ontstaan
om voor prenatale screening te kiezen als de meeste vrouwen dit doen en als er weinig
kinderen zijn met Down-, Edwards- of Patausyndroom? In dat licht vragen de leden van
de ChristenUnie-fractie aan de Minister hoe hij de keuzevrijheid van de vrouw en het
recht op niet weten blijft waarborgen. Vindt de Minister met deze leden dat voorkomen
moet worden dat een vrije en autonome keuze voor of tegen de test in het gedrang raakt
doordat een overgrote meerderheid kiest voor een test en daardoor steeds meer routine
ontstaat?

Geïnformeerde keuze is in de TRIDENT-studie gemeten op basis van de aangepaste Multidimensional
Measure of Informed Choice (MMIC). Een geïnformeerde keuze voor prenatale screening
is gebaseerd op 1) voldoende kennis, is 2) waarde-consistent (d.w.z. attitude t.o.v.
prenatale screening is consistent met keuze voor wel of geen deelname) en is 3) weloverwogen.

1) Kennis werd gemeten door middel van zeven waar/niet waar stellingen over prenatale
screening, de NIPT, downsyndroom en de betekenis van mogelijke testuitslagen. Met
een expert-groep en op basis van wetenschappelijke literatuur werd bepaald dat vrouwen
die vijf of meer van de zeven stellingen correct beantwoord hadden «voldoende kennis»
hadden, de rest werd geclassificeerd als het hebben van «onvoldoende kennis».

2) Waarde-consistentie werd gemeten door een combinatie van attitude en (intentie tot)
deelname. Attitude t.a.v. prenatale screening werd gemeten met vijf woordparen die
vrouwen konden scoren op een vijf-puntschaal «Tijdens mijn zwangerschap een prenatale
test voor down-, edwards- en patausyndroom laten doen, vind ik … «: goed-slecht, belangrijk-onbelangrijk,
niet beangstigend- beangstigend, geruststellend-niet geruststellend, wenselijk-niet
wenselijk. Attitude werd in drie gelijke categorieën verdeeld: negatief, neutraal,
positief. Een beslissing werd als consistent geclassificeerd als vrouwen die positief
stonden tegenover prenatale screening de test lieten doen, en als vrouwen met een
negatieve houding de test niet lieten doen.

3) Of de beslissing weloverwogen was werd gemeten door middel van de zogenaamde «Deliberation-vragenlijst».
Door middel van zes vragen (bijv. «Ik heb geprobeerd de gevolgen te overdenken van
het wel doen van de NIPT» en «Ik heb (in mijn hoofd) een lijst gemaakt met voor- en
nadelen van de NIPT») werd gemeten of een zwangere vrouw wel of geen weloverwogen
keuze had gemaakt.

In de TRIDENT-2 studie zijn 751 vrouwen schriftelijk bevraagd en maakte 75% van deze
vrouwen een geïnformeerde keuze voor prenatale screening (met de NIPT of combinatietest).
Deze resultaten komen overeen met eerder onderzoek in 2008 onder Nederlandse zwangeren
die enkel de combinatietest aangeboden kregen (76% geïnformeerde keuze)9 en met de resultaten van de TRIDENT-1 studie (2014) waarbij 78% van de hoog-risico
zwangeren een geïnformeerde keuze voor de NIPT maakte10. Hieruit blijkt dat de geïnformeerde besluitvorming niet onder druk is komen te staan.
Ook geeft de meerderheid van de vrouwen aan dat zij geen druk ervaren om te kiezen
voor prenatale screening, dat wil zeggen 97% maakt de beslissing zonder druk van de
verloskundig zorgverlener en 88% deelnemers ervaart geen maatschappelijke druk om
deel te nemen.

Ik herken hierin geen maatschappelijke druk die zou kunnen ontstaan als steeds meer
vrouwen voor prenatale screening kiezen. Ik ben het met u eens dat zwangere vrouwen
en hun partners geen druk mogen ervaren om te kiezen voor prenatale screening. Niemand
kan voor een ander bepalen of prenatale screening wel of niet wenselijk is. De ouders
hebben de vrijheid om te kiezen wat zij belangrijk vinden. Het is van belang dat we
respect opbrengen voor elkaars keuzes, ook als dat een keuze is die we zelf niet zouden
maken. In de counseling voor prenatale screening wordt daarom aan deze keuzevrijheid
expliciet aandacht besteed, waarbij toekomstige ouders op een waardevrije manier informatie
krijgen over prenatale screening.

Vraag 21

De leden van de ChristenUnie vragen of de Minister herkent dat het kosteloos aanbieden
van de test als mogelijk effect heeft dat vrouwen denken dat de test erbij hoort en
ongeïnformeerd de test accepteren? Is dit mogelijk effect onderzocht? Welke ervaringen
zijn opgedaan met de mate van geïnformeerde besluitvorming rond de twintig-wekenecho
die ook op de NIPT kunnen worden toegepast? Heeft de Minister bevindingen uit het
buitenland die hierin behulpzaam zijn? Welke gevolgen heeft dit voor het aantal zwangerschapsafbrekingen?

Ik ben ervan overtuigd dat we rond de prenatale screening adequate informatievoorziening
en goede non-directieve, waardevrije counseling hebben ingericht. Hiermee zal de zwangere
vrouw duidelijk gemaakt worden dat het een persoonlijke keuze is om al dan niet deel
te nemen van de NIPT. Het effect van het kosteloos aanbieden van de NIPT hierop is
niet onderzocht. Wel is in het onderzoeksrapport dat over niet-deelname aan de NIPT,
dat ik uw Kamer 17 augustus jl.11 aanbood, aangegeven dat de kosten één van de genoemde redenen is om niet deel te
nemen aan de NIPT. De belangrijkste redenen om af te zien van deelname aan de NIPT
waren, zo komt in het rapport naar voren, dat elk kind welkom is en het niet willen
afbreken van de zwangerschap.

Geïnformeerde besluitvorming is de afgelopen jaren in verschillende studies onderzocht
en wordt nu opnieuw meegenomen in het IMITAS-studieverband waarin de 13-wekenecho,
sinds 1 september 2021, wordt aangeboden. De jarenlange ervaring met de 20-wekenecho
en de bijbehorende geïnformeerde keuze wordt meegenomen in de structurele implementatie
van de NIPT. Ik ben niet bekend met toepassingen in het buitenland waar geïnformeerde
keuze gemeten wordt. Dit wordt met name in Nederland ingezet.

In de jaarrapportage van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) worden niet de
redenen voor zwangerschapsafbrekingen opgenomen. Wel welk percentage van de zwangerschapsafbrekingen
heeft plaatsgevonden op basis van prenatale diagnostiek (5,25% in 2019 en 7.00% in
2020). Hiermee is niet duidelijk of de zwangerschapsafbreking als gevolg van een afwijkende
uitslag bij de NIPT is, of bij een andere vorm van prenatale screening.

In het coalitieakkoord «Omzien naar elkaar, vooruitkijken naar de toekomst» is afgesproken
dat het inzicht in de reden voor abortussen verbeterd wordt zodat samen met maatschappelijke
organisaties passende voorlichting en ondersteuning geboden kan worden waardoor we
het aantal ongewenste en onbedoelde zwangerschappen en (herhaalde) abortussen kunnen
verminderen. Zoals de Staatssecretaris van VWS in zijn brief van 14 maart 2022 heeft
toegezegd, zullen wij samen bekijken welke vragen hierover nader dienen te worden
onderzocht.12 De Staatssecretaris zal uw Kamer hierover informeren in zijn brief over de eerste
uitwerking van de plannen uit het coalitieakkoord ter voorkoming van onbedoelde zwangerschappen.

Vraag 22

De leden van de ChristenUnie-fractie lezen dat de Minister rekening houdt met een
toename van het percentage vrouwen dat de NIPT af laat nemen, zodra deze kosteloos
wordt aangeboden. Wat vindt de Minister van een eventuele toename vanuit een maatschappelijk
en cultureel oogpunt? Deze leden vragen de Minister of is overwogen een kleine eigen
bijdrage te vragen voor de NIPT. Zo nee, waarom niet? Zo ja, wat waren de afwegingen
om hier niet voor te kiezen?

Zoals eerder aangegeven, blijkt uit het onderzoek over de redenen tot niet-deelname
aan de NIPT dat voor een groep vrouwen de eigen betaling van € 175 euro de belangrijkste
reden is om niet deel te nemen aan de NIPT (3,7%). Voor een grotere groep was dit
één van de redenen (16,9%). Met het vervallen van de eigen betaling vanaf 1 april
2023, is de verwachting dat de deelname aan de NIPT zal stijgen.

Vanuit maatschappelijk en cultureel oogpunt heb ik over deze toename in deelname geen
oordeel omdat ik van menig ben dat deelname een individuele keuze is. Ik hecht er
wel aan dat een goed geïnformeerde en persoonlijke keuze gewaarborgd is.

Er is niet overwogen om een kleine betaling te vragen voor de NIPT, gelet erop dat
in het Coalitieakkoord «Omzien naar elkaar, vooruitkijken naar de toekomst» is opgenomen
dat de NIPT voor alle vrouwen zonder kosten beschikbaar wordt gesteld.

Vraag 23

De leden van de ChristenUnie-fractie lezen in het onderzoek dat de belangrijkste redenen
om te kiezen voor screening geruststelling en de behoefte aan informatie over de gezondheid
van het kind zijn. Herkent de Minister tegelijk dat de behoefte aan geruststelling
niet wordt vervuld als de uitslag afwijkend is en vervolgonderzoek nodig is? Deze
leden lezen in het onderzoek niets terug over de ervaringen van alle vrouwen die kiezen
voor prenatale screening, terwijl zij wel lezen over de ervaringen van vrouwen die
kiezen voor het inzien van nevenbevindingen. Is hier wel onderzoek naar gedaan? Zo
ja, welke resultaten zijn er? Zo nee, waarom is niet gevraagd naar de ervaringen van
alle vrouwen?

Het is begrijpelijk en voorstelbaar dat als de uitslag afwijkend is, de behoefte aan
geruststelling niet wordt vervuld. Daarom is goede counseling aan de voorkant ook
zo van belang, zodat iedereen weloverwogen een keuze kan maken.

Binnen de TRIDENT-2 studie zijn verschillende deelstudies gedaan naar de ervaringen
van zwangere vrouwen die de NIPT aangeboden hebben gekregen; ongeacht hun keuze voor
wel of geen deelname aan de NIPT en ongeacht hun keuze voor wel of geen nevenbevindingen
en ongeacht de uitslag.

De onderzoeken die gedaan zijn:

1) Een pre- en post-test vragenlijstonderzoek onder 751 zwangeren uit 28 verloskundige
praktijken en 5 ziekenhuizen.

2) Een (mondeling) vragenlijstonderzoek onder 219 vrouwen die afzagen van deelname aan
de NIPT, waarvan 68 (31%) woonachtig waren in zogenaamde achterstandswijken.

3) Diepte-interviews met 29 zwangere vrouwen die al dan niet kozen voor screening met
de NIPT.

Daarnaast is er inderdaad ook apart een vragenlijstonderzoek uitgevoerd onder 227
zwangere vrouwen die met de NIPT uitslag een aanwijzing voor een nevenbevinding hebben
ontvangen, waaraan eerder is gerefereerd.

De resultaten van de verschillende onderzoeken staan samengevat in het onderzoeksrapport
van de TRIDENT-2 studie. Een uitgebreide beschrijving van de eerste twee deelstudies
staat in het rapport «Wel of geen deelname prenatale screening met de niet-invasieve
prenatale test (NIPT) – Verkenning achterstandswijken.» die ik uw Kamer op 17 augustus
jl.13 heb aangeboden.

De belangrijkste bevindingen van de deelstudies naar ervaringen van zwangere vrouwen
zijn:

• Vrijwel alle deelnemers aan de screening waren positief over het aanbod van de NIPT
(99%) en konden hun besluit maken zonder druk van de verloskundig zorgverlener (97%).
De meeste deelnemende vrouwen (88%) ervaren ook geen maatschappelijk druk om te kiezen
voor prenatale screening.

• Van de vrouwen die kiezen voor de NIPT kiest de meerderheid (74%) van de zwangere
vrouwen om ook nevenbevindingen te horen. De meeste deelnemende zwangere vrouwen (90%)
waarderen de keuze voor nevenbevindingen.

• De belangrijkste redenen om te kiezen voor screening waren geruststelling krijgen
dat het kind geen down-, edwards,- of patausyndroom heeft (26%) en zoveel mogelijk
informatie willen hebben over de gezondheid van het kind (23%).

• De belangrijkste redenen om af te zien van prenatale screening waren dat elk kind
welkom is, ook een kind met down-, edwards,- of patausyndroom (31%) en het niet willen
afbreken van de zwangerschap (21%).

• De meeste zwangere vrouwen die afzien van screening (77%) vonden de beslissing om
niet te kiezen voor de NIPT een makkelijke keuze en hoefden hier niet lang over na
te denken.

• Voor een klein deel van de zwangeren (3,7%) was de eigen betaling de belangrijkste
reden om af te zien van de NIPT en voor 16,9% was dit één van de redenen. De meeste
zwangere vrouwen die afzagen van screening (79%) hadden ook geen NIPT gedaan als deze
gratis was geweest.

Vraag 24

De leden van de ChristenUnie vraagt hoe de Minister verder werkt aan het beter ondersteunen
van ouders die zich voorbereiden op de geboorte van een kind met het Down-, Edwards
of Patausyndroom? Op welke wijze onderzoekt hij of deze ondersteuning verbeterd kan
worden? Is hij bereid hierover het gesprek te voeren met betrokken ouderorganisaties,
maar ook met de betrokken zorgverleners?

Ouders worden gewezen op de mogelijkheid om contact op te nemen met bijvoorbeeld de
Stichting Downsyndroom of andere organisaties. Ook bij de counseling gaat er aandacht
uit naar het leven met een kind met één van de aandoeningen. Uiteindelijk is het aan
de ouders zelf om te kiezen om contact op te nemen met een organisatie. Ik zie dan
ook geen aanleiding om hierover het gesprek te voeren met betrokken ouderorganisaties
of zorgverleners. Overigens kunnen ouders altijd terecht bij bijvoorbeeld het maatschappelijk
werk in het PND-centrum.

Vraag 25

Tot slot vragen de leden van de ChristenUnie-fractie naar de praktische implementatie
van dit besluit. Welke gevolgen heeft dit voor de verloskundigen en welke aanpassingen
moeten zij doen om de NIPT op grotere schaal aan te bieden? Op welke manier voorkomt
de Minister dat dit ten koste gaat van het reguliere werk van verloskundigen?

Doordat de NIPT op dit moment al landelijk wordt aangeboden (in de TRIDENT-studies),
vraagt het opnemen van de NIPT in het reguliere screeningsprogramma slechts in beperkte
mate aanpassingen van de verloskundig zorgverleners. De verloskundig zorgverleners
worden begin 2023 geïnformeerd over de aanpassingen door middel van factsheets en
een online webinar. De belangrijkste veranderingen zijn:

– De termijn waarop de zwangere de NIPT kan doen, wordt vervroegd van 11 naar 10 weken
zwangerschap. Dit verandert iets in de communicatie maar heeft verder geen invloed
op de werkzaamheden.

– De zwangeren doen geen eigen betaling meer. Dit heeft geen invloed op de werkzaamheden.

– De zwangeren kunnen vanaf april 2023 bij twee keer zoveel bloedafnameorganisaties
terecht. De zwangere bepaalt tijdens het counselingsgesprek bij welke bloedafnameorganisaties
ze bloed zal laten prikken en de counselor registreert dit.

– Er komt een nieuwe richtlijnnevenbevindingen NIPT. Wanneer een zwangere ervoor kiest
ook nevenbevindingen te willen weten is het uitgangspunt dat de zwangere alleen nevenbevindingen
te horen krijgt die met grote mate van zekerheid zijn gekoppeld aan een klinisch beeld
en ernstige gevolgen hebben voor het kind of de moeder.

– Doordat de wetenschappelijke TRIDENT-studies stoppen, verdwijnt het huidige NIPT toestemmingsformulier.
Daarmee vervalt ook de verplichting om een formulier te tekenen.

– Tevens zal de aanvraag van de NIPT bloedafname geheel digitaal gaan verlopen. Dit
beperkt naar verwachting het aantal potentiële fouten en daarmee de werkdruk van de
verloskundig zorgverleners.

Al met al leidt het opnemen van de NIPT in het reguliere screeningsaanbod niet tot
veranderingen die de verloskundig zorgverlener structureel meer tijd kost dan nu.
De tijdsinvestering zit met name in scholing als gevolg van een aantal hierboven genoemde
wijzigingen. Dat zal worden gedaan via een webinar en middels materialen die ontwikkeld
worden ter ondersteuning van de professionals.

Reactie op de vragen van de SGP

Vraag 26

De leden van de SGP-fractie maken uit het onderzoek op dat deelname aan prenatale
screening met de NIPT in achterstandswijken meer dan twee keer lager is dan de NIPT
deelname in overige wijken (20% versus 48%). Zij vragen de Minister wat zijn verklaring
hiervoor is. Heeft dit enkel te maken met de verplichte eigen bijdrage, of spelen
ook andere factoren hier een rol? Is hij bereid om na het vervallen van de verplichte
eigen bijdrage opnieuw een onderzoek te laten doen naar de verschillen tussen achterstandswijken
en andere wijken?

In het rapport «Wel of geen deelname prenatale screening met de niet-invasieve prenatale
test (NIPT) – Verkenning achterstandswijken.» die ik uw Kamer op 17 augustus 2021
heb aangeboden, wordt ingegaan op de redenen voor zwangere vrouwen om niet deel te
nemen. De belangrijkste redenen om af te zien van prenatale screening waren dat elk
kind welkom is en het niet willen afbreken van de zwangerschap. Voor een klein deel
van de zwangeren (3,7%) was de eigen betaling de belangrijkste reden om af te zien
van de NIPT en voor 16,9% was dit één van de redenen. Dit onderzoeksrapport geeft
inzicht in welke argumenten een rol spelen bij vrouwen in achterstandswijken om niet
deel te nemen aan de NIPT. Ik zie dan ook geen reden om per 1 april 2023 opnieuw onderzoek
te laten doen naar de verschillen tussen achterstandswijken en overige wijken.

Wel zal de NIPT, net als nu, jaarlijks worden gemonitord.

Vraag 27

De leden van de SGP-fractie lezen in het onderzoeksrapport dat driekwart van de zwangere
vrouwen een geïnformeerde keuze maakt voor deelname aan de NIPT. Betekent dit dat
25% van de zwangere vrouwen dus géén geïnformeerde keuze maakt voor de NIPT? Hoe verhoudt
dit zich tot de conclusie van het onderzoek dat er geen aanwijzingen zijn dat de geïnformeerde
besluitvorming van zwangere vrouwen onder druk is komen te staan? Is er verschil tussen
de mate van geïnformeerdheid tussen de NIPT en de daarvóór gebruikte combinatietest?
Wat vindt de Minister ervan dat een kwart van de vrouwen blijkbaar onvoldoende geïnformeerd
of ongeïnformeerd kiest voor de NIPT? Hoe wil hij ervoor zorgen dat het aantal vrouwen
toeneemt dat goed geïnformeerd kiest voor prenatale screening? Genoemde leden vragen
de Minister hierbij te betrekken dat een minderheid (37%) van de zwangere vrouwen
met een nevenbevinding aangaf dat zij na de pre-test counseling door de verloskundig
zorgverlener een goed beeld had van wat nevenbevindingen kunnen zijn.

Uit de TRIDENT-2 vragenlijstonderzoek blijkt dat 75% van de vrouwen een geïnformeerde
keuze voor prenatale screening maakt. Dit betekent inderdaad dat 25% van de vrouwen
géén geïnformeerde keuze maakte. Zoals eerder in deze beantwoording toegelicht (vraag
20), komt dit met name erdoor dat deze groep vrouwen onvoldoende kennis heeft. De
vraag is ook hoeveel kennis, en welke kennis, wenselijk wordt geacht, met name bij
vrouwen die afzien van de screening. Zwangere vrouwen die afzien van screening hebben
mogelijk minder behoefte aan informatie. Dit hoeft niet noodzakelijk te betekenen
dat deze vrouwen geen keuze maken in overeenstemming met hun eigen waarden en/of levensovertuiging.
Wel is het belangrijk is dat men weloverwogen afziet van prenatale screening en niet
vanwege onjuiste of onvoldoende kennis.

De resultaten wat betreft het percentage vrouwen dat een geïnformeerde keuze maakt,
komt overeen met eerder onderzoek in 2008 onder Nederlandse zwangere vrouwen die de
combinatietest aangeboden kregen (76% geïnformeerde keuze)14 en met de resultaten van de TRIDENT-1 studie (2014) waarbij 78% van de hoog-risico
zwangeren een geïnformeerde keuze voor de NIPT maakte15.

Een belangrijk uitgangspunt bij prenatale screening is dat zwangere vrouwen en hun
partners hierover een goed geïnformeerde keuze kunnen maken. Om hiervoor te zorgen
is er voor iedere zwangere vrouw informatie over prenatale screening en counseling,
beschikbaar. Beschikbaarheid van adequate informatievoorziening en kwalitatieve goede
counseling zie ik als mijn verantwoordelijkheid. Samen met het RIVM werk ik continu
aan het verbeteren van en het laagdrempeliger beschikbaar maken van goede en betrouwbare
informatie. Hierbij hoort ook de informatie over nevenbevindingen. Vervolgens is het
een individuele keuze om gebruik te maken en kennis te nemen van deze informatie.
Overigens wordt na 1 april 2023 alleen nog gerapporteerd over nevenbevindingen -indien
de zwangere dit wenst- die klinisch relevant en ernstig zijn.

Vraag 28

Ruim de helft van de zwangere vrouwen in Nederland neemt inmiddels deel aan prenatale
screening via de NIPT, zo blijkt uit het onderzoek. De leden van de SGP-fractie lezen
dat de meeste deelnemers (88%) gelukkig geen maatschappelijke druk ervaren om voor
prenatale screening te kiezen. Zij maken hieruit op dat 12% dus wél maatschappelijke
druk ervaart. Zwangere vrouwen met een laag opleidingsniveau en gelovige vrouwen maken
minder vaak een geïnformeerde keuze, zo blijkt uit het onderzoek. Genoemde leden maken
zich hierover zorgen. De leden van de SGP-fractie sluiten niet uit dat een deel van
de deelnemers aan de NIPT onbewust beïnvloed is door de maatschappelijke opvatting
dat het «normaal» is om voor prenatale screening te kiezen. Een deel van de vrouwen
die voor NIPT kiezen, ervaart blijkbaar concrete maatschappelijke druk om dit te doen.
Waar bestaat deze maatschappelijke druk uit? Betreft dit concrete druk van familieleden
of vrienden, of meer een algemene maatschappelijke norm waar vrouwen zich blijkbaar
gedwongen voelen om aan te voldoen? Vindt de Minister dergelijke maatschappelijke
druk gewenst? Zo nee, wat doet de Minister om deze druk tegen te gaan?

Waaruit maatschappelijke druk bestaat is lastig te omschrijven daar het veelal een
subjectieve beleving is. Het zou inderdaad concrete druk van familie/vrienden kunnen
zijn, maar het kan ook te maken hebben met de normen en waarden in de directe omgeving
van de zwangere.

Het is belangrijk dat de keuze voor deelname aan de NIPT een individuele afweging
is zonder maatschappelijke druk. Ik vind een dergelijke druk dan ook niet gewenst.
Niemand kan voor een ander bepalen of prenatale screening wel of niet wenselijk is.
De ouders hebben de vrijheid om te kiezen wat zij belangrijk vinden. In de counseling
voor prenatale screening wordt daarom aan deze keuzevrijheid expliciet aandacht besteed,
waarbij toekomstige ouders op een waardevrije manier informatie krijgen over prenatale
screening. Hiermee wordt de suggesties tegengegaan dat er een maatschappelijke opvatting
is om al dan niet deel te nemen van de NIPT. Ik ben verder niet bij machte om eventuele
maatschappelijke druk te allen tijde te voorkomen.

Vraag 29

Uit het onderzoek blijkt dat het aantal zwangere vrouwen dat deelneemt aan prenatale
screening ieder jaar toeneemt. Er is een stijging zichtbaar van ruim 10% van het aantal
zwangere vrouwen naar ruim 50% in 2020. Hoe beoordeelt de Minister deze doorgaande
«normalisering» van prenataal onderzoek?

Een stijging van deelname zou ik niet gelijk willen stellen met doorgaande «normalisering».
Deelname is altijd op basis van een individuele afweging waarbij bijvoorbeeld de levensvisie
van een persoon een rol kan spelen om een bepaalde afweging te maken. Zoals eerder
in de beantwoording aangegeven, wordt er ook alles aan gedaan om deze individuele
keuze zo goed mogelijk te faciliteren. Ik zou dan ook niet willen spreken van «normalisering»
omdat eenieder de vrijheid heeft een eigen keuze te maken. Daarmee is elke keuze een
persoonlijke en niet een norm of een standaardkeuze.

Vraag 30

De leden van de SGP-fractie lezen dat in de eerste twee jaar van de TRIDENT-2-studie
402 nevenbevindingen zijn gerapporteerd. Dit betreft 0,36% van het totaal aantal deelnemers
aan de NIPT. Na vervolgonderzoek bleek dat het bij deze nevenbevindingen in slechts
22% procent van de gevallen ging over een nevenbevinding bij het kind. Vrouwen waarbij
sprake was van een nevenbevinding in de moederkoek of bij de moeder, hadden achteraf
relatief vaker spijt dat zij de nevenbevindingen hadden willen weten. Hoe beoordeelt
de Minister deze gegevens? Wat wordt er met deze informatie gedaan om vrouwen nog
beter te informeren over de voordelen en nadelen van deelname aan de NIPT en kennisname
van nevenbevindingen?

Iedere vorm van spijt is natuurlijk betreurenswaardig. Op advies van de Gezondheidsraad
wordt per 1 april 2023 het terugkoppelen van nevenbevindingen indien de zwangere dit
wenst, beperkt tot alleen die nevenbevindingen die met een grote mate van zekerheid
zijn gekoppeld aan een klinisch beeld en ernstig zijn.

Het is niet bekend of nevenbevingen over de moederkoek na 1 april 2023 nog worden
gerapporteerd. Voor de beantwoording van de vraag om vrouwen beter te informeren,
verwijs ik u naar het antwoord op vraag 18.

Vraag 31

Het TRIDENT-2-onderzoek loopt in 2023 af. Is de Minister bereid om de effecten van
de NIPT periodiek te blijven monitoren en de Kamer hierover bijvoorbeeld jaarlijks
te informeren?

Het RIVM-Centrum voor Bevolkingsonderzoek (CvB) is verantwoordelijk voor de landelijke
monitoring en evaluatie van het van het prenatale screeningsprogramma. Hiervoor wordt
gebruik gemaakt van gegevens en indicatoren over zowel het screeningonderzoek op down-,
edwards- en patausyndroom als het structureel echoscopisch onderzoek. Ook na 1 april
2023 zal de NIPT onderdeel zijn van de landelijke monitoring. Jaarlijks wordt er een
monitor uitgebracht.16