Advies Afdeling advisering Raad van State en Reactie van de initiatiefnemer(s) : Advies Afdeling advisering Raad van State en Reactie van de initiatiefnemers

Nr. 5 ADVIES VAN DE AFDELING ADVISERING VAN DE RAAD VAN STATE EN REACTIE VAN DE INITIATIEFNEMERS
ELLEMEET EN AUKJE DE VRIES

Hieronder zijn opgenomen het advies van de Afdeling advisering van de Raad van State
d.d. 10 maart 2021 [No. W13.20.0454/III] en de reactie van de initiatiefnemers d.d.
3 juni 2021, aangeboden aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal.
Het advies van de Afdeling advisering van de Raad van State is cursief afgedrukt.

Bij brief van de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal van 4 december
2020 heeft de Tweede Kamer, bij de Afdeling advisering van de Raad van State ter overweging
aanhangig gemaakt het voorstel van wet van de leden Ellemeet en Veldman houdende wijziging
van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg in verband met de invloed van zorgverleners,
met memorie van toelichting.

De initiatiefnemers stellen voor om in de wet op te nemen dat zorginstellingen aan
zorgverleners de gelegenheid moeten bieden invloed uit te oefenen op het beleid van
de instelling om goede zorg te verlenen. Het wetsvoorstel zou ertoe moeten leiden
dat de kwaliteit van zorg wordt verbeterd.

De Afdeling advisering van de Raad van State merkt op dat het belang van betrokkenheid
en daarmee invloed van zorgverleners op het beleid van zorginstellingen inmiddels
breed wordt onderschreven in het zorgveld. Dat men betrokken is en invloed heeft,
kan bijdragen aan het verminderen van werkstress en meer grip op het werk, en tot
betere kwaliteit van zorg. Er zijn op dit moment verschillende mogelijkheden voor
zorgverleners om invloed uit te oefenen. Dit komt in de praktijk, vooral voor verpleegkundigen
en verzorgenden, onvoldoende van de grond.

De Afdeling acht het noodzakelijk om allereerst te investeren in een strategie om
de (praktische) belemmeringen voor het uitoefenen van invloed door zorgverleners,
en in het bijzonder verpleegkundigen en verzorgenden, binnen de verschillende soorten
zorginstellingen weg te nemen. Het is de vraag of en in hoeverre de voorgestelde wettelijke
bepaling een bijdrage levert aan het oplossen van deze problemen. In verband daarmee
is aanpassing van de toelichting wenselijk is.

De initiatiefnemers danken de Afdeling advisering van de Raad van State (hierna: de
Afdeling) voor haar advies en hebben hiervan met belangstelling kennis genomen. Het
verheugt de initiatiefnemers dat de Afdeling dezelfde problematiek herkent met betrekking
tot de mogelijkheden van zorgverleners, in het bijzonder verpleegkundigen en verzorgenden,
om invloed uit te oefenen op het beleid van zorginstellingen. Om recht te doen aan
het advies van de Afdeling hebben de initiatiefnemers de memorie van toelichting van
het wetsvoorstel gewijzigd. Door de wijzigingen is het nut en de noodzaak van de voorgestelde
wetswijziging nog dragender gemotiveerd. Hieronder gaan de initiatiefnemers in op
het advies van de Afdeling.

Voordat de initiatiefnemers ingaan op de afzonderlijke punten van het advies van de
Afdeling, achtten zij het van belang om direct een aantal opmerkingen te maken over
de aanbeveling om allereerst te investeren in een strategie om de belemmeringen voor
het uitoefenen van invloed door zorgverleners binnen de verschillende soort instellingen
weg te nemen. De initiatiefnemers wensen te benadrukken dat dit wetsvoorstel niet
de eerste stap is die wordt gezet om invloed van verpleegkundigen en verzorgenden
beter te borgen. Dit is begonnen bij de witte woede en de commissie Werner in 1990.
Zowel vanuit het veld als vanuit de politiek is er sindsdien meerdere malen geprobeerd
deze invloed van zorgverleners beter te borgen, maar deze pogingen hebben weinig effect
gehad. Ook de toenmalige Minister Ab Klink heeft in 2010, toen hij probeerde de invloed
van zorgverleners te vergroten, geen succes gehad. Dit heeft in 2019 ook nog geleid
tot de wens vanuit de Tweede Kamer om, op basis van vrijwilligheid, meer verpleegkundigen
op te nemen in besturen van zorginstellingen, maar wederom zonder succes. Door na
al deze tijd te kiezen voor wetgeving, wordt een volgende stap gezet om de invloed
van zorgverleners op het zorginhoudelijk beleid en het primaire proces te borgen.
Een wettelijke verplichting maakt dat zorgaanbieders moeten gaan nadenken over hoe
ze zorgverleners positioneren om invloed uit te kunnen oefenen. Later in de beantwoording
gaan de initiatiefnemers ook nog in op de drie praktische belemmering die de Afdeling
noemt.

1. Inhoud van het voorstel

De initiatiefnemers adresseren een aantal problemen ten aanzien van werk in de gezondheidszorg,
namelijk het personeelstekort, de werkstress onder zorgverleners en een gebrek aan
invloed bij zorgverleners. Zij brengen deze problemen met elkaar in verband en relateren
dit aan de kwaliteit van zorg. Daarbij ligt de nadruk in het bijzonder, maar niet
uitsluitend op de positie van verpleegkundigen en verzorgenden.1

Om deze problemen aan te pakken willen de initiatiefnemers de invloed van zorgverleners
op het zorginhoudelijk beleid en het primaire proces van zorgverlening versterken.
Daarom stellen zij voor om in de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz)
een open norm op te nemen dat zorgaanbieders verplicht zijn om zorgverleners in de
gelegenheid te stellen invloed uit te oefenen op het beleid van de instelling, voor
zover dat beleid direct van belang is voor hun bijdrage aan het verlenen van goede
zorg.2

Het voorstel heeft betrekking op alle zorgverleners, maar uit de toelichting blijkt
dat met name de positie van verpleegkundigen en verzorgenden binnen de instelling
versterking behoeft. De initiatiefnemers hebben overwogen om, evenals de positie van
cliënten, de zeggenschap van zorgverleners in een wettelijke structuur te verankeren.3 Gezien de diversiteit aan zorginstellingen kan de invloed van zorgverleners op uiteenlopende
wijze worden vormgegeven en is gekozen voor een open norm.4

De Afdeling merkt op dat de initiatiefnemers de termen «invloed» en «zeggenschap»
of «medezeggenschap» afwisselend in de toelichting gebruiken, zonder tussen beide
begrippen een duidelijk onderscheid aan te brengen. De Afdeling begrijpt het initiatiefvoorstel
aldus dat er niet wordt gekozen voor een formele structuur van zeggenschap, maar voor
een ruimere formulering via de term «invloed» (als onderliggende waarde). De Afdeling
gaat bij de beoordeling van het voorstel daarom in eerste instantie uit van de term
«invloed», zoals opgenomen in het wetsvoorstel, waarbij zeggenschap een vorm is om
deze invloed uit te oefenen. Zij adviseert in ieder geval om de termen duidelijk van
elkaar te onderscheiden en deze consistent te gebruiken in de toelichting.

De Afdeling merkt op dat in het wetsvoorstel verschillende begrippen worden gebruikt,
namelijk medezeggenschap, zeggenschap en invloed. De initiatiefnemers willen met dit
wetsvoorstel de invloed van zorgverleners op zorginhoudelijk beleid van zorginstellingen
bewerkstelligen. Dat is de kern en het doel van dit wetsvoorstel. Vormen van (mede)zeggenschap
zijn manieren om die invloed van zorgverleners te bewerkstelligen. De memorie van
toelichting is hierop aangepast, waardoor de termen eenduidig worden gebruikt.

2. (Wettelijk) kader invloed zorgverleners

De Wkkgz bepaalt dat de zorgaanbieder eindverantwoordelijk is voor goede zorgverlening
en voor de organisatie waarmee hij tot goede zorgverlening komt. De IGJ houdt hierop
toezicht.5 De wet bepaalt dat zorginstellingen zorg moeten dragen «voor een zodanige toedeling
van verantwoordelijkheden, bevoegdheden alsmede afstemmings- en verantwoordingsplichten,
dat een en ander redelijkerwijs moet leiden tot het verlenen van goede zorg».6

De bepaling in de Wkkgz is nader ingevuld door middel van de Governancecode Zorg 2017.
Met deze code bepalen de vertegenwoordigers van bestuurders, toezichthouders, professionals
en cliënten in de zorgsector zelf wat voor goed bestuur en een goed functionerende
organisatie noodzakelijk is. De code «bepaalt dat in- en externe belanghebbenden invloed
moeten kunnen uitoefenen op de zorg, dienstverlening en de koers van de zorgorganisatie.
Medezeggenschap van cliënten (Cliëntenraad) en hun verwanten en van medewerkers (OR),
en advisering en beïnvloeding door professionals is van groot belang voor de koersbepaling
van de zorgorganisatie (...).»7 Bij (vermeende) schending van de Governancecode staat de gang naar de Governancecommissie
gezondheidszorg open. Voor het toezicht door de overheid op goed bestuur zijn de eigen
normen van de sector leidend.8

De Afdeling stelt dat in de Governancecode Zorg 2017 ook al een bepaling zit, waarbij
beïnvloeding door professionals op de koersbepaling vast ligt. De initiatiefnemers
zijn verheugd dat er in de Governancecode Zorg 2017 al aandacht is voor de mogelijkheid
van beïnvloeding op de koers van de organisatie, maar tegelijkertijd zien zij ook
de tekortkoming van deze bepaling. Onder het kopje noodzaak gaan de initiatiefnemers
verder in op de tekortkoming van de governancecode en waarom een wettelijke bepaling
nodig is om tot betere beïnvloeding van het beleid door zorgverleners te komen.

Er zijn verschillende structuren om vorm te geven aan de invloed van zorgverleners
op het beleid van zorginstellingen. Er zijn zorginstellingen die vorm geven aan (mede)zeggenschap
van zorgverleners via adviesraden, Chief Nursing (Information) Officers of directe
vertegenwoordiging in de Raad van Bestuur.9 Voor werknemers binnen grotere zorginstellingen (vanaf 50 werknemers) geldt dat zij
invloed kunnen uitoefenen op bestuur en toezicht via de ondernemingsraden.10 Voor instellingen met in de regel ten minste 10 maar minder dan 50 werknemers is
er in ieder geval een halfjaarlijks verplicht overleg met de werknemers over de gang
van zaken.11 Ten slotte hebben zorgverleners op landelijk niveau invloed op de kwaliteitsstandaarden
in de zorg.12 Dat betekent dat zij betrokken zijn bij het formuleren van de inhoud van goede (verpleegkundige)
zorg.

De Afdeling merkt op dat werknemers van grote zorgorganisaties (vanaf 50 werknemers)
en middelgrote organisaties (10–50 werknemers) in de regel ook al invloed kunnen uitoefenen
op het beleid van zorginstellingen via de ondernemingsraad (OR). De initiatiefnemers
hechten er belang aan om op te merken dat de taken en bevoegdheden van een OR verschillen
van het doel van dit wetsvoorstel. Ten eerste beperkt dit initiatiefwetsvoorstel zich
niet enkel tot het beleid, maar ook op de wijze waarop het primaire proces wordt ingevuld.
Hiermee beogen de initiatiefnemers niet enkel de positie van zorgverleners te versterken
ten opzichte van het bestuur, maar in de gehele lijn. De zorgverleners moeten invloed
kunnen uitoefenen, zowel bij de directe leidinggevende als op het niveau van de raad
van bestuur.

Ten tweede merken de initiatiefnemers op dat de bevoegdheden van de OR zich primair
richten op het toezien van de juiste uitvoering van arbeidsvoorwaardenregelingen.
Dit verschilt wezenlijk van invloed uitoefenen op het zorginhoudelijk beleid. Zoals
reeds in de memorie van toelichting beschreven draait het bij het zorginhoudelijk
beleid om keuzes die het bestuur maakt die de wijze van zorgverlening en de kwaliteit
van zorg aangaan. Daarbinnen is het wel degelijk mogelijk dat de vertegenwoordiging
van zorgverleners om invloed uit te oefenen op het zorginhoudelijk beleid via een
OR kan gaan. Dan moet er binnen de OR wel ruimte komen voor goede vertegenwoordiging
van zorgverleners (de OR is nu namelijk een vertegenwoordigend orgaan van alle werknemers,
dus niet enkel van de zorgverleners). De initiatiefnemers hebben expliciet gekozen
voor een open norm, zodat zorginstellingen zelf kunnen bepalen wat voor hun de meest
optimale wijze is om de invloed vorm te geven. Dit kan door de OR op zo’n wijze te
structureren dat zorgverleners worden vertegenwoordigd en er invloed uitgeoefend kan
worden op het zorginhoudelijk beleid. De initiatiefnemers hechten zeer aan die beleidsvrijheid
voor zorgaanbieders, maar achten het wel noodzakelijk dat in wetgeving wordt vastgelegd
dat er invloed uitgeoefend moet kunnen worden door zorgverleners op het zorginhoudelijk
beleid en het primaire proces.

3. Noodzaak en nut van het wetsvoorstel

a. Noodzaak

Zoals hiervoor gesteld zijn in de Governancecode Zorg 2017 afspraken gemaakt over
het betrekken van alle actoren binnen de zorginstelling bij het zorgbeleid. Uit de
evaluatie van de code blijkt dat in-, samen- en tegenspraak van de medezeggenschapsorganen
in de besluitvorming over de hele linie zijn versterkt, ook in de vorm van overleg
vooraf met de Raad van Bestuur en Raad van Toezicht. Daarnaast is er een ontwikkeling
zichtbaar naar versterking van de inbreng van medewerkers en cliënten buiten de medezeggenschapsorganen
om. De invloed van verpleegkundigen en verzorgenden blijft binnen deze ontwikkelingen
echter achter.13

Verder blijkt uit de evaluatie dat de governancecode redelijk goed bekend is in het
veld, hoewel minder bij kleine instellingen, en dat deze een bijdrage heeft geleverd
aan de kwaliteit van bestuur en toezicht. De code is een vorm van zelfregulering en
hiervoor blijkt onverminderd steun onder bestuurders en toezichthouders. Zij waarderen
een benadering gericht op principes, cultuur en gedrag, in plaats van het afvinken
van regels. Daarom zijn ze ook unaniem tegen meer wet- en regelgeving, die tevens
de ruimte beperkt voor passende oplossingen binnen de eigen organisatie. De onderzoekers
tekenen daarbij aan dat zelfregulering wel krachtiger zou moeten worden ingezet, onder
andere door de code te blijven ontwikkelen.14

De Afdeling merkt op dat de norm dat zorgverleners invloed dienen te hebben op het
beleid van de zorginstelling (afgezien van de wijze van formele invulling daarvan)
voor de praktijk duidelijk is en als zodanig niet ter discussie staat, ook gezien
de positieve effecten op instellingen. Vanuit het uitgangspunt van zelfregulering
bezien is er derhalve geen noodzaak om een norm die voor de praktijk helder is wettelijk
te verankeren.

De Afdeling adviseert de noodzaak van de voorgestelde norm in de toelichting dragend
te motiveren.

De governancecode is een nadere invulling binnen de kaders die de wet stelt. Met het
oog op zelfregulering hebben de initiatiefnemers gekozen voor een open norm. Het veld
mag zelf bepalen hoe deze norm wordt ingevuld. In de governacecode wordt gesteld dat
«medezeggenschap ... van medewerkers is van groot belang voor de koersbepaling van
de zorgorganisatie». De initiatiefnemers zijn van mening dat zo’n ruime formulering
te weinig handvatten biedt om daadwerkelijk tot een betere beïnvloeding van zorginhoudelijk
beleid te komen. Daarnaast is niet enkel de beïnvloeding van de koers en het zorginhoudelijk
beleid relevant. Zorgverleners dienen ook invloed uit te kunnen oefenen op de wijze
waarop het primaire proces is vormgegeven, zodat zij hun werk kunnen doen op een manier
die volgens hun professionele oordeel leidt tot de beste kwaliteit van zorg. Door
de in het onderliggende wetsvoorstel opgenomen open norm vast te stellen, zal hier
meer aandacht voor moeten komen in het zorgveld. Hiermee beogen de initiatiefnemers
ook aan te sluiten bij de praktijk van het zorgveld. De zorg kent een enorme verscheidenheid
aan typen instellingen en deze moeten allemaal de invloed van zorgverleners gaan borgen.
Verschillende instellingen hebben andere behoeften en zullen andere strategieën hanteren
om tot meer invloed van zorgverleners te komen. Met een open norm behouden zorginstellingen
de beleidsvrijheid om zelf te beste strategie te kiezen en worden afvinklijstjes voorkomen.
Tegelijkertijd worden de kaders waarbinnen zorginstellingen hun beleid maken wel iets
aangescherpt.

Vanuit het zorgveld, blijkt uit de internetconsultatie, is er wel degelijk behoefte
aan een wettelijke norm. Onder andere Nu»91, V&VN en een groot aantal zorgverleners,
hebben tijdens de internetconsulatie positief gereageerd op de voorgestelde wetswijziging.
In het SER advies «aan de slag voor de zorg» wordt ook uitgebreid stilgestaan bij
de noodzaak van meer professionele autonomie en invloed van zorgverleners op het beleid
van instellingen. En tot slot heeft de Raad voor Volksgezondheid & Samenleving het
initiatief ondersteund in het advies «Applaus is niet genoeg». In deze reacties is
te lezen dat, hoewel de noodzaak tot het uitoefenen van zorgverleners wel wordt onderschreven,
hier weinig tot geen actie op wordt ondernomen. Door wettelijk een norm vast te leggen,
worden zorgaanbieders verplicht om na te denken over de positionering van de zorgverleners
binnen de organisatie. Hierdoor is het niet meer genoeg voor zorgaanbieders om enkel
te erkennen dat invloed belangrijk is, maar worden ze ook gedwongen om actie te ondernemen
en invloed van zorgverleners op het zorginhoudelijk beleid en het primaire proces
daadwerkelijk vorm te geven. De memorie van toelichting is op dit punt aangepast,
zodat ook de positieve reacties die de noodzaak van dit wetsvoorstel onderstrepen
terug te lezen zijn.

Om de balans te behouden hebben de initiatiefnemers niet gekozen voor vaste structuur
van (mede)zeggenschap om invloed te bewerkstelligen. De grote variëteit van zorginstellingen
binnen de verschillende branches maakt dat er geen model bestaat waarbinnen zorgverleners
het best invloed uit kunnen oefenen. Maar dan moet wel vast staan dat zorgverleners
invloed uit moeten kunnen oefenen, tenminste over het primaire proces van zorgverlening
en het zorginhoudelijk beleid van de zorginstelling. Vanuit die wetgeving, de norm
die initiatiefnemers stellen met betrekking tot invloed van zorgverleners op het zorginhoudelijk
beleid, kan via de governancecode nader worden bepaald hoe zorgaanbieders hier invulling
aan geven. Dit geeft vervolgens ook weer handvatten voor de IGJ om te kunnen handhaven.
Daarmee sluit dit wetsvoorstel ook aan bij de praktijk waarbinnen het zorgveld zichzelf
zoveel mogelijk reguleert.

De governancecode zorg dient, zoals ook blijkt uit de evaluatie, wel doorontwikkeld
te blijven worden. Daarbij moet genoeg aandacht blijven voor zelfregulering, maar
moet er ook aandacht worden besteed aan wat de effectieve manieren zijn om invloed
van zorgverleners op het primaire proces en het zorginhoudelijk beleid te borgen.

Tot slot willen de initiatiefnemers benoemen dat er zeker al 30 jaar wordt geprobeerd
om verpleegkundigen en verzorgenden meer invloed te geven op de wijze waarop zij hun
werk doen en het zorginhoudelijk beleid. Dit wordt al een lange tijd breed onderkend
als waardevol binnen de zorg. Toch blijven, zoals de Afdeling ook erkent, de verpleegkundigen
en verzorgenden achter. Met het wetsvoorstel worden zorginstellingen verplicht om
hier voldoende aandacht aan te besteden. De memorie van toelichting is aangepast om
dit punt verder te verduidelijken.

b. Nut

De voorgestelde norm zou, gelet op hetgeen de Afdeling hiervoor over de noodzaak heeft
gesteld, op zichzelf niet noodzakelijk zijn, maar wel een symbolisch karakter kunnen
hebben. De vraag is vervolgens of een dergelijke symbolische norm wellicht dan toch
een nuttige bijdrage kan leveren aan het oplossen van het probleem en een stimulans
kan zijn om de zorgverleners meer invloed te laten uitoefenen op het beleid van zorginstellingen.

Uit onderzoek blijkt namelijk dat de invloed (door middel van medezeggenschap of anderszins)
van met name verpleegkundigen en verzorgenden, op het beleid van zorginstellingen
achterblijft. Daarbij zijn er grote verschillen tussen de zorgverleners in de mate
waarin invloed kan worden uitgeoefend. De medische staf heeft bijvoorbeeld juist veel
invloed binnen ziekenhuizen.15 De vraag is vervolgens hoe dit komt. Uit het beschikbare onderzoek blijkt dat de
oorzaken van het gebrek aan invloed van zorgverleners besloten liggen in zowel de
cultuur als de structuur van zorginstellingen en praktische problemen.16

Zo is er bijvoorbeeld een verschil in taalgebruik tussen het management en de zorgverleners.
Daarnaast blijken vertegenwoordigende gremia voor zorgverleners niet altijd representatief
voor de achterban. Verder blijken er praktische problemen te zijn voor zorgverleners
om invloed uit te oefenen, zoals een gebrek aan ondersteuning, tijd en middelen.

De Afdeling merkt op dat uit de toelichting blijkt dat de norm met name bedoeld is
als stimulans voor de cultuuromslag die nodig zou zijn om de zorginstellingen meer
invloed door de zorgverleners te laten uitoefenen.17 Afgezien van de vraag of de cultuurverandering met een wettelijke norm die ook nog
zo ruim geformuleerd is te realiseren valt, blijkt uit de onderzoeken dat de oorzaken
van het achterblijven van de invloed van zorgverleners niet alleen met de cultuur
van de instelling te maken hebben, maar ook bijvoorbeeld praktisch van aard zijn.
De praktijk heeft ook duidelijk behoefte aan een strategie om dit aan te pakken.18

De Afdeling adviseert in de toelichting in te gaan op de oorzaken van het achterblijven
van de invloed van zorgverleners en daarbij aan te geven op welke wijze de voorgestelde
norm een nuttige bijdrage kan leveren aan het oplossen van dit probleem.

De Afdeling identificeert drie praktische oorzaken voor het achterblijven van invloed
van zorgverleners. Namelijk het taalgebruik van managers, zijn de vertegenwoordigende
gremia niet altijd voldoende representatief en hebben zorgverleners niet altijd voldoende
middelen.

Hoewel het verbeteren van de invloed van zorgverleners op het zorginhoudelijk beleid
en het primaire proces ook te maken heeft met een cultuuromslag die nodig is in de
sector, beperkt het nut van het wetsvoorstel zich niet tot enkel het stimuleren van
die omslag. Zoals hierboven al betoogt door de initiatiefnemers zal de wettelijke
norm naar verwachting ook bijdragen aan de positionering van zorgverleners om daadwerkelijk
invloed uit te kunnen oefenen. Daar hangt mee samen dat werkgevers, als dit wetsvoorstel
wordt aangenomen en van kracht wordt, middelen vrij moeten maken om de drie problemen
zoals door de Afdeling geschetst, te adresseren. Hieronder worden elk van de drie
problemen door de initiatiefnemers belicht.

Taalgebruik

Met betrekking tot het verschil in taalgebruik tussen de leidinggevende en zorgverleners
willen de initiatiefnemers allereerst opmerken dat hier vaak wordt bedoeld dat zorgverleners
de taal van de bestuurders niet spreken. Aangezien het verlenen van zorg het primaire
proces van een zorgaanbieder is, wensen de initiatiefnemers dit om te draaien. Het
is in eerste instantie niet de verantwoordelijkheid van de zorgverlener om de taal
van de bestuurder te spreken, maar de verantwoordelijkheid van de bestuurder om de
taal van de zorgverlener te spreken. Binnen het kader van dit initiatiefwetsvoorstel
geldt dat des te meer, aangezien dit initiatiefwetsvoorstel beoogt vast te leggen
dat zorgverleners invloed kunnen uitoefenen op het zorginhoudelijk beleid en het primaire
proces van zorgverlening. Hiermee is dit initiatiefwetsvoorstel dus ook opdracht aan
bestuurders van een zorginstelling: luister naar de zorgverleners en probeer ze te
begrijpen. Daarnaast zullen zorgverleners wel degelijk meer invloed uit kunnen oefenen
als ze ook de taal van de bestuurder beter spreken. De adviezen die zorgverleners
dan uitbrengen zullen meer impact hebben als bestuurders ze beter kunnen plaatsen
in hun eigen context, waarbinnen ook andere doelen nagestreefd worden dan kwaliteit
van zorg. Zorgverleners kunnen leren hoe ze effectieve adviezen uit kunnen brengen,
maar dan moeten daar wel voldoende tijd en middelen voor vrijgemaakt worden. De mate
waarin dit knelpunt succesvol wordt opgelost hangt daarmee ook in sterke mate samen
met het hebben van voldoende middelen, zie het onderdeel «Voldoende middelen» hieronder
voor een uitgebreidere reactie van de initiatiefnemers op dit punt.

De vertegenwoordigende gremia zijn niet altijd voldoende representatief

De initiatiefnemers hechten eraan om ook hier direct te benoemen dat dit wetsvoorstel
niet enkel draait om vertegenwoordigende gremia. Ook op het primaire proces, de wijze
waarop de zorgverlener denkt het best zorg te kunnen verlenen, dient de zorgverlener
invloed te kunnen uitoefenen. Dat betekent dat ook de directe leidinggevende de zorgverlener
de ruimte zal moeten geven om de wijze van zorgverlening te kunnen beïnvloeden. Daarnaast
speelt er, zoals de Afdeling opmerkt, wel ook een probleem met de vertegenwoordigende
gremia en zijn deze niet altijd voldoende representatief.

In de ogen van de initiatiefnemers zijn er twee belangrijke oorzaken van het gebrek
aan representativiteit van de vertegenwoordiging. De eerste heeft sterk te maken met
de bevoegdheden en taken van de vertegenwoordigende gremia. Op het moment dat er een
vertegenwoordigende gremium als een verpleegkundig adviesraad (VAR) is opgericht in
een zorginstelling, dan is het ook heel belangrijk dat deze VAR ook advies mag geven
over wezenlijke zaken die het verpleegkundige of verzorgende vak raken. Een van de
problemen waar de initiatiefnemers tegenaan zijn gelopen is dat, als er dan een VAR
is, de activiteiten van de VAR sterk zijn beperkt en niet gaan over zorginhoudelijk
beleid. Vanuit dat licht bezien is het niet vreemd dat zorgverleners zich niet vertegenwoordigd
voelen, aangezien de vertegenwoordiging geen invloed kan uitoefenen op zaken die voor
zorgverleners relevant zijn. De initiatiefnemers verwachten dat, wanneer de vertegenwoordigende
gremia ook daadwerkelijk invloed uit kunnen oefenen op zorginhoudelijk beleid, de
representativiteit zal verbeteren, doordat meer zorgverleners zien dat ze ook daadwerkelijk
serieus genomen worden. Om de eerste oorzaak van representativiteit weg te nemen ligt
er middels dit initiatiefwetsvoorstel een opdracht aan de bestuurders van zorginstellingen.
Zij dienen de vertegenwoordigende gremia zo te positioneren dat zorgverleners betekenisvol
invloed kunnen uitoefenen op het zorginhoudelijk beleid.

Ten tweede ligt er ook een verantwoordelijkheid voor de vertegenwoordigers zelf. De
vertegenwoordigende gremia, met uitzondering van de goede voorbeelden, zullen ook
moeten professionaliseren. Daar liggen twee uitdagingen. Ten eerste zal de verbinding
met de achterban moeten worden verbeterd. Daarnaast zal de kwaliteit van de adviezen
goed moeten zijn, waarbij de achterban zich in het advies kan vinden, maar deze ook
voldoende handvatten bevat voor bestuurders om met het advies aan de slag te gaan.
Of een advies van voldoende kwaliteit is, hangt daarmee dus ook weer samen met het
verschil in taalgebruik tussen bestuurders en zorgverleners. Om de professionaliseringsslag
te maken, zal er ruimte moeten zijn voor scholing, waarbij de zorgverleners niet alleen
leren de taal te spreken, maar ook leren hoe de verbinding met de achterban kan worden
gezocht en behouden.

Voldoende middelen

Om bovengenoemde knelpunten daadwerkelijk te adresseren en het taalgebruik en representativiteit,
zullen er voldoende middelen voor zorgverleners vrijgemaakt moeten worden. Voldoende
middelen wordt breed gezien als een van de noodzakelijke voorwaarden om invloed uit
te kunnen oefenen op het zorginhoudelijk beleid. Dit geldt voor alle niveaus waarop
zorgverleners invloed moeten kunnen uitoefenen op het zorginhoudelijk beleid en het
primaire proces. Voor de directe leidinggevende houdt dat in dat er voldoende overleg
is over de wijze waarop zorg wordt verleend. Voor de vertegenwoordigende gremia betekent
dat voldoende tijd en financiële mogelijkheden om, daar waar nodig, bij te scholen.

De initiatiefnemers zijn zich terdege bewust van het belang van voldoende middelen
voor zorgverleners om daadwerkelijk invloed te kunnen uitoefenen. Voldoende middelen
betekent eigenlijk drie verschillende zaken. Ten eerste moet de zorgverlener genoeg
tijd krijgen om te overleggen en leidinggevenden te adviseren. Ten tweede dient een
zorgverlener de gelegenheid te hebben om de benodigde vaardigheden te kunnen ontwikkelen.
En ten derde dient een zorginstellingen voldoende financiële middelen te hebben om
dit te kunnen bekostigen. Met het onderliggende wetsvoorstel worden zorgaanbieders
verplicht om zorgverleners voldoende middelen te geven om effectief invloed uit te
kunnen oefenen, maar tegelijkertijd biedt het zorgaanbieders ook handvatten om hier
zelf voldoende middelen voor uit te onderhandelen.

Om het nut van het onderhavige wetsvoorstel verder te motiveren is de memorie van
toelichting op alle drie de bovengenoemde punten aangepast.

c. Conclusie

De Afdeling merkt op dat de norm dat zorgverleners invloed dienen te hebben op het
beleid van zorginstellingen in de praktijk duidelijk is. Vanuit het uitgangspunt van
zelfregulering ontbreekt de noodzaak om deze norm wettelijk te verankeren. Tegelijkertijd
zou deze wettelijke verankering nog wel nuttig kunnen zijn vanwege de symbolische
werking. De vraag is echter hoe de voorgestelde wettelijke norm de praktische problemen
zal oplossen die aan de uitoefening van invloed door zorgverleners in de weg staan.
De Afdeling adviseert in de toelichting de noodzaak en het nut van het wetsvoorstel
dragend te motiveren.

De Afdeling advisering van de Raad van State heeft een aantal opmerkingen bij het
initiatiefvoorstel en adviseert daarmee rekening te houden.

De initiatiefnemers danken de Afdeling voor haar opmerkingen bij het onderhavige wetsvoorstel.
De initiatiefnemers hebben deze verwerkt in de memorie van toelichting, waardoor in
de ogen van de initiatiefnemers recht is gedaan aan de opmerkingen van de Afdeling.

De Vice-President van de Raad van State,
Th.C. de Graaf

De initiatiefnemers, Ellemeet
Aukje de Vries