Brief regering : Stand van zaken domein-overstijgende samenwerking

Nr. 544
BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 26 februari 2021

In mijn brief van 23 december 20191 over domein-overstijgende samenwerking heb ik u toegezegd u verder te informeren
over de voortgang en het bijbehorende tijdpad van het mogelijk maken van het doen
van investeringen in preventieve activiteiten door zorgkantoren vanuit de Wet langdurige
zorg (Wlz) en over nader onderzoek naar de mogelijkheden van niet-cliëntgebonden financiering
in de Wlz. Ook heb ik u tijdens het AO Langer thuis van 11 november jl. (Kamerstukken
31 765, 25 657 en 29 538, nr. 535) laten weten dat ik een update zou geven over de stand van zaken van dit traject
en het wetsvoorstel dat hiervoor in voorbereiding is. Met deze brief doe ik mijn toezegging
gestand uw Kamer hierover te informeren. Daarnaast bied ik uw Kamer tevens het evaluatierapport
van Significant aan over de experimenten domein-overstijgend samenwerken in Dongen,
Ede en Hollandscheveld2.

Hoofdpunten in deze brief:

– Zorgkantoren willen kunnen investeren in «preventieve maatregelen» zoals de coördinatiepunten
tijdelijk verblijf, de social trials en andere initiatieven zoals in Dongen, Ede en
Hollandscheveld, waardoor zwaardere en/of duurdere zorg voorkomen kan worden. Als
zorgkantoren meer aan de voorkant kunnen doen, dan kan dit lonen in de Wlz. Dit blijkt
ook uit het evaluatierapport van Significant.

– Het is mogelijk een interessante route om zorgkantoren te laten investeren in preventieve
maatregelen. Er is een wetswijziging nodig om zorgkantoren de mogelijkheid te geven
om samen met andere inkopende partijen financiële afspraken te maken over preventieve
maatregelen of activiteiten. Gegeven de demissionaire status van het kabinet zal ik
u dit wetsvoorstel niet aanbieden. Wel zal ik een voorstel in consultatie brengen.
Deze consultatie kan input bieden voor de formatie. Een volgend kabinet kan dan een
besluit nemen over het vervolg.

– Een belangrijke voorwaarde om preventieve maatregelen te bekostigen is dat het aantoonbaar
leidt tot lagere zorguitgaven en dat dit landelijk gemonitord en geëvalueerd wordt
op basis van heldere criteria. Om die reden kunnen uitsluitend preventieve maatregelen
met een positieve business case in aanmerking komen vergoeding.

– Een structurele oplossing voor het op maat afspraken kunnen maken voor activiteiten
die niet-cliëntgebonden zijn, waaronder de bekostiging van de zogenoemde extra maatwerkplekken
in de gehandicaptenzorg, vergt een aanpassing in de bekostiging en in de Wmg. De aanpassing
in de Wmg betrek ik in bovengenoemde consultatie.

Korte probleemschets

Gemeenten, zorgverzekeraars en zorgkantoren zoeken steeds vaker de samenwerking op
om de zorg rondom de burgers die zorg nodig hebben zo goed mogelijk te regelen. Deze
domein-overstijgende samenwerking kan leiden tot betere zorg in de thuisomgeving,
waardoor in potentie een intramurale opname in de Wlz is te voorkomen of in ieder
geval is uit te stellen. Door deze samenwerking kunnen ook crisissituaties voorkomen
worden, doordat zorg eerder opgeschaald kan worden.

Zorgkantoren kunnen geen financiële bijdrage leveren aan dergelijke domein-overstijgende
initiatieven maar zouden deze verantwoordelijkheid wel graag willen. De reden daarvan
is dat kosten alleen ten laste van het Fonds langdurige zorg (Flz) gebracht kunnen
worden als deze toe te rekenen zijn aan een cliënt met een Wlz-indicatiebesluit, die
zorg krijgt of die gepaard gaan met de uitvoering van de Wlz. Initiatieven op het
gebied van domein-overstijgende samenwerking zijn niet of nauwelijks toe te rekenen
aan de kosten voor individuele Wlz-cliënten en maken op grond van de huidige Wlz geen
onderdeel van de kosten die kunnen worden vergoed ter uitvoering van die wet. Dit
maakt het moeilijk voor de zorgkantoren om de samenwerking met gemeenten en zorgverzekeraars
daadwerkelijk vorm te geven.

De kosten van gezamenlijke initiatieven voor preventieve maatregelen, slaan vaak neer
bij de gemeenten en bij de zorgverzekeraar, terwijl de financiële baten ook in de
Wlz landen doordat zwaardere en/of duurdere zorg voorkomen kan worden. Dit betekent
dat gemeenten en zorgverzekeraars minder prikkels hebben om hierin te investeren.
Door ervoor te zorgen dat ook zorgkantoren bij kunnen dragen aan dergelijke gezamenlijke
domein-overstijgende initiatieven krijgt de partij, waarbij de baten neerslaan, ook
de mogelijkheid om bij te dragen aan het (laten) ontplooien van deze initiatieven.

Consultatie

Er is een wetswijziging nodig om zorgkantoren de mogelijkheid te geven om samen met
andere inkopende partijen financiële afspraken te maken over preventieve maatregelen
of activiteiten. Gegeven de demissionaire status van het kabinet zal ik u dit wetsvoorstel
niet aanbieden. Wel wil ik een voorstel in consultatie brengen, zodat de uitkomsten
hiervan meegenomen kunnen worden in de formatie en een nieuw kabinet een besluit kan
nemen over het vervolg.

Met het te consulteren voorstel worden de uitvoeringstaken van de zorgkantoren verbreed.
Hiermee krijgen zorgkantoren de mogelijkheid om te investeren in preventieve maatregelen.

Het doel achter een dergelijke aanpassing in de wetgeving is om de samenwerking tussen
de verschillende financiers te stimuleren, zodat de zorg en ondersteuning meer vanuit
de cliënt georganiseerd wordt en meer doelmatigheid over de domeinen heen kan worden
gerealiseerd.

In het te consulteren voorstel worden de verantwoordelijkheden van de inkopende partijen
niet aangepast. De gemeenten blijven verantwoordelijk voor hun eigen taken en ook
zorgverzekeraars blijven verantwoordelijk voor de aanspraken, zoals deze in de Zorgverzekeringswet
zijn opgenomen. Wat het wetsvoorstel wel regelt is dat er meer flexibiliteit komt
op het grensvlak van de domeinen. In het voorstel kunnen maatregelen op het gebied
van preventie ook uit hoofde van de Wlz worden gedaan.

Preventieve maatregelen en activiteiten

Het doel van het investeren in preventieve maatregelen door zorgkantoren is het voorkomen
van zwaardere en/of duurdere zorg. Onder preventieve maatregelen en activiteiten wordt
verstaan die activiteiten die leiden tot een uitgesteld of afgesteld beroep op de
Wlz. Door ervoor te zorgen dat er meer oog is voor de kracht en kwetsbaarheid van
burgers, kan zorg en/of ondersteuning eerder opgeschaald worden als dat nodig is.
Hiermee kunnen crisissituaties worden voorkomen en kan intramurale Wlz-zorg mogelijk
uitgesteld worden. Met dit voorstel kunnen bijvoorbeeld investeringen worden gedaan
vanuit het Fonds langdurige zorg in de coördinatiepunten tijdelijk verblijf. Ook kunnen
de social trials en de domein-overstijgende initiatieven die in de gemeenten Dongen,
Ede en Hoogeveen (Hollandscheveld) plaatsvinden worden opgeschaald en worden uitgebreid
naar andere gemeenten.

Het voorstel dat ik in consultatie breng maakt het mogelijk dat het zorgkantoor samen
met gemeenten en/of zorgverzekeraars mee kan investeren in preventieve maatregelen.
Door meerdere financiers te betrekken wordt samenwerking beter gestimuleerd en worden
mogelijke maatregelen vanuit meerdere invalshoeken kritisch bekeken. Het voorstel
biedt ruimte om te investeren in bovengenoemde initiatieven maar ook in andere initiatieven,
die zwaardere en/of duurdere zorg voorkomen. De experimenten hebben laten zien dat
domein-overstijgende samenwerking tot doelmatige zorg kan leiden, maar het effect
op de macro-uitgaven is nog onduidelijk. Om die reden is het belangrijk om de initiatieven
stapsgewijs uit te bouwen en goed te monitoren.

Belangrijk is dat de uitvoering binnen de beschikbaar gestelde (financiële) kaders
voor de Wlz-zorg blijft en daarom is het verstandig dat er dat er een goede toetsing
plaatsvindt. De opbrengsten vanuit de internetconsultatie kunnen worden gebruikt om
de randvoorwaarden om preventieve maatregelen te kunnen treffen verder aan te scherpen.
Een belangrijke voorwaarde om preventieve maatregelen te bekostigen vanuit de Wlz
is dat het aantoonbaar leidt tot lagere zorguitgaven en dat dit landelijk gemonitord
en geëvalueerd wordt op basis van heldere criteria.

Zorgkantoren zullen over de besteding van de middelen verantwoording aan de NZa af
moeten leggen. Daarnaast verwacht ik van zorgkantoren dat zij de preventieve maatregelen
monitoren en evalueren, zodat net als bij de experimenten in de gemeenten Dongen,
Ede en Hoogeveen (Hollandscheveld) ook zichtbaar wordt gemaakt welke (financiële)
effecten de betreffende maatregel tot gevolg heeft. Deze monitoring en evaluatie draagt
er ook aan bij dat zorgkantoren kunnen leren en verbeteren in het herkennen van doeltreffende
en doelmatige maatregelen. Ik kan mij voorstellen dat de NZa wordt verzocht om toe
te zien op adequate inrichting van de monitoring en evaluatie.

Evaluatierapport experiment domein-overstijgend samenwerken

In het kader van het programma Waardigheid en trots zijn in 2015 (Kamerstuk 31 765, nr. 345) zorgaanbieders uitgenodigd om met voorstellen voor experimenten te komen om de kwaliteit
van verpleegzorg te verbeteren. Enkele zorgregio’s zijn gezamenlijk met het thema
domein-overstijgend samenwerken aan de slag gegaan. Dit heeft geleid tot drie experimenten
vanuit de zorgaanbieders Maria-Oord in Dongen, Opella in Ede en de Noord Nederlandse
Coöperatie van Zorgorganisaties (NNCZ) in samenwerking met de dorpscoöperatie Hollandscheveld
Verbindt. Deze zorgaanbieders hebben met de gemeenten, zorgverzekeraars en zorgkantoren
en enkele andere zorgaanbieders in de regio gezamenlijk opgetrokken, maar elke regio
kent zijn eigen dynamiek en heeft specifieke kenmerken. In deze regio’s werken partijen
samen om ervoor te zorgen dat kwetsbare ouderen (en hun naasten) langer op een kwalitatief
goede wijze het leven kunnen blijven leven zoals ze dat willen in hun eigen vertrouwde
omgeving. Daarnaast wordt beoogd dat deze ouderen niet of later de Wlz instromen.

Per cliënt wordt een eigen vaste contactpersoon ingezet. In Ede is dit de arrangeur,
in Dongen de leef coach en in Hollandscheveld de maotwarker.

Hierna noemen we deze voor de leesbaarheid de arrangeur. Deze zorgt samen met de cliënt
en zijn of haar verwanten voor een verkenning van de situatie en wat er nodig is.
Samen wordt gekeken naar de gewenste situatie, waarbij naast de inzet van professionele
zorg, (vooral) ook de inzet en betrokkenheid van de informele (mantel)zorg wordt besproken
en wat zij nodig hebben om het zorgen voor de naaste op een goede manier vol te houden.
Dit wordt vervolgens beschreven in een integraal ondersteuningsplan. De arrangeur
kan indicaties voor de Wmo stellen of bespoedigen, heeft een brede blik op alle typen
zorg en ondersteuning en kiest samen met de cliënt de meest passende oplossing. Aansluitend
zorgt de arrangeur voor een gestroomlijnd aanbod van zorg en ondersteuning.

Deze initiatieven zijn van de grond gekomen door veel inzet en energie van de betrokken
partijen. In de aanpak liepen partijen er tegenaan dat Wlz-uitvoerders niet de mogelijkheid
hebben preventief middelen in te zetten in het gemeentelijk domein. Het Ministerie
van VWS heeft de aanpak gefaciliteerd door ondersteuning te bieden in de vorm van
project-ondersteuning en een evaluatie uit te laten voeren naar de resultaten. De
evaluatie van resultaten en het proces uitgevoerd door Significant is als bijlage
bij deze brief opgenomen. Hieronder ga ik in op de belangrijkste resultaten.

Significant beschrijft dat de aanpak meerwaarde heeft voor cliënten en naasten.

Zo geven naasten aan dat zij zich dankzij de arrangeur ontlast voelen, omdat ze erop
kunnen vertrouwen dat de zorg geregeld wordt. Cliënten en naasten geven daarnaast
aan dat zij zich gehoord voelen door de arrangeur en dat het fijn is dat zij de arrangeur
als aanspreekpunt hebben. Het langer thuis kunnen wonen in combinatie met deze positieve
ervaringen met de arrangeur en de werkwijze van Domein Overstijgend Samenwerken (DOS)
dragen naar verwachting van naasten en arrangeurs bij aan de kwaliteit van leven van
de cliënt. Daarnaast levert de werkwijze positieve ervaringen op bij medewerkers.

Significant concludeert dat de experimenten bijdragen aan een grotere maatschappelijke
doelmatigheid en effectiviteit. De conclusie op basis van 40 cliëntervaringen is dat
domein-overstijgend samenwerken leidt tot meer doelmatige zorg, vanwege de besparingen
die in de Wlz kunnen worden gerealiseerd.

Uit de procesevaluatie blijkt dat domein-overstijgend samenwerken geen simpele taak
is die eenvoudig geïmplementeerd kan worden. Uit de geleerde lessen blijkt, zo wordt
weergegeven in de evaluatie, dat een aantal randvoorwaarden van belang is voor het
goed werken van de experimenten. Zo blijkt dat ieder experiment is ontstaan uit samenwerkingen
vanuit partijen, en specifieker, bepaalde personen, die erin (blijven) geloven, doorzetten
en volhouden.

Daarbij helpt het als betrokken organisaties elkaar kennen en goede ervaringen hebben
met eerdere samenwerkingen (goede voedingsbodem voor samenwerking). Er is commitment
nodig vanuit zowel het bestuur als vanuit de uitvoering. Een betrokken (onafhankelijk)
projectleider kan hierbij helpen.

Bekostiging extra maatwerkplekken

In de brief van 23 december 2019 is ook ingegaan op investeringen waarbij, anders
dan de voornoemde preventieve maatregelen, wel sprake is van een aanspraak op grond
van het verzekerd pakket, maar de investering in de bekostigingssystematiek niet is
toe te rekenen aan een cliënt met een Wlz-indicatie. Dit speelt bijvoorbeeld bij de
extra maatwerkplekken die vanuit het programma Volwaardig Leven worden gerealiseerd.3 Daar moeten zorgaanbieders investeringen doen voor het creëren van de extra plek
nog voordat de cliënt op de plek komt wonen. Om deze zorg goed en verantwoord te kunnen
leveren zijn er extra aanloopkosten in de vorm van fysieke aanpassingen op de woonlocatie,
scholing van personeel en frictiekosten. Dat zijn kosten die nog niet aan de cliënt
zijn toe te rekenen en lopen vooruit op de zorg. Ze zijn wel essentieel om een goede
passende plek te realiseren voor een cliënt. Instellingen zijn terughoudend met het
opnemen van specifieke cliëntgroepen als ze niet de zekerheid hebben dat aanvullende
investeringen, die gedaan moeten worden om passende zorg voor een specifieke cliëntgroep
te kunnen leveren, kunnen worden terugverdiend.

Met zorgkantoren is er – binnen het financiële kader – een tijdelijke oplossing gevonden
voor de jaren 2020 en 2021, zodat zorgaanbieders kunnen starten met de realisatie
van de extra maatwerkplekken. Een passende structurele oplossing om te borgen dat
ook voor specifieke cliëntgroepen passende zorg geleverd kan worden, dient echter
te worden gevonden in de bekostiging en niet via een aanpassing van de Wlz omdat deze
zorg reeds onder de aanspraak valt.

Om dergelijke maatregelen – op aanwijzing van de Minister van Volksgezondheid Welzijn
en Sport – op te kunnen nemen in de bekostigingsstructuur is het noodzakelijk is om
de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) aan te passen.

Dit wordt meegenomen in bovengenoemde consultatie. Aangezien het een aanpassing in
de bekostiging betreft en niet in de aanspraak, zal net als voor de tijdelijke oplossing
voor deze structurele oplossing gelden dat deze binnen het bestaande financiële kader
gevonden dient te worden.

Verdere proces

Begin maart wordt het wetsvoorstel geconsulteerd via internetconsultatie. Deze consultatie
kan input bieden voor de formatie. Een volgend kabinet kan dan een besluit nemen over
het vervolg.

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, H.M. de Jonge