Brief regering : Onderzoeken gemeentepolis en maatregelen om ongewenste zorgmijding tegen te gaan

29 538 Zorg en maatschappelijke ondersteuning

Nr. 1081 BRIEF VAN DE MINISTER VOOR MEDISCHE ZORG

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 12 oktober 2020

Bijgaand bied ik u de resultaten aan van twee toegezegde onderzoeken aan: 1) onderzoek
van Zorgweb naar de feiten rondom de gemeentepolis1 (toegezegd tijdens het Algemeen Overleg (AO) Zorgverzekeringswet van 10 april 2019,
Kamerstuk 29 689, nr. 988) en 2) onderzoek van het Verwey-Jonker Instituut2 naar de maatregelen die gemeenten en zorgverzekeraars kunnen nemen om ongewenste
zorgmijding vanwege financiële redenen tegen te gaan (toegezegd tijdens het AO van
12 september 2019 over Eigen bijdragen in de zorg, Kamerstukken 34 104 en 29 538, nr. 264).

Gemeenten beschikken over een breed instrumentarium op grond van de Wet Maatschappelijke
Ondersteuning (Wmo) 2015 en de Participatiewet om tot financieel maatwerk te komen
voor ingezetenen met een chronische ziekte of beperking. De gemeentepolis – dat is
een collectieve verzekering voor sociale minima – is verreweg het bekendste instrument
dat ingezet wordt door gemeenten. De afgelopen jaren zijn er vragen gesteld over het
voortbestaan van de gemeentepolis. Cijfers en feiten rondom de gemeentepolis – zoals
de ontwikkeling van het aanbod, de deelname en de premie-(bijdrage) – ontbraken echter.
Daarom is Zorgweb gevraagd hier onderzoek naar te doen. Daarnaast kom ik in deze brief
terug op de motie van de leden Geleijnse (50PLUS) en Van den Berg (CDA) die verzocht
inzicht te geven in de maatregelen die de gemeenten hebben genomen die vanaf 2020
niet langer een gemeentepolis aanbieden.

De afgelopen jaren zijn reeds verschillende onderzoeken uitgevoerd naar ongewenste
zorgmijding vanwege financiële redenen (zie bijvoorbeeld Kamerstuk 29 689, nr. 664 en Kamerstukken 29 689 en 29 538, nr. 935). Bij deze onderzoeken ontbrak echter de belangrijke groep van kwetsbare mensen.
Deze groep heeft vaak te maken met een combinatie van financiële problemen. Daarom
heb ik het Verwey-Jonker Instituut gevraagd om op deze groep te focussen. Het onderzoek
van het Verwey-Jonker Instituut vormt een mooie aanvulling op het onderzoek van de
gemeentepolis. De gemeentepolis is namelijk één van de instrumenten die gemeenten
kunnen inzetten om tot financieel maatwerk voor hun ingezetenen te komen. Het is echter
niet per definitie de beste oplossing voor iedereen.

Het onderzoek van het Verwey-Jonker Instituut besteedt daarom aandacht aan andere
– en wellicht minder bekende – maatregelen die gemeenten en zorgverzekeraars kunnen
nemen.

De kernpunten van deze brief zijn:

• De meeste gemeenten (95%) bieden nog altijd een gemeentepolis aan. Steeds meer deelnemers
kiezen voor het meest uitgebreide pakket binnen een gemeentepolis met meer dekking
in de aanvullende verzekering en regelingen voor het eigen risico. Tegenover de uitgebreide
dekking staat echter een hoge premie. Hoewel gemeenten een premiebijdrage verstrekken,
bedraagt de maandelijks premie bij de uitgebreide variant gemiddeld circa 150 euro
per maand.3 Zorgverzekeraars en gemeenten dienen oog te blijven houden voor de houdbaarheid van
de (zeer) uitgebreide aanvullende verzekeringen van de gemeentepolis.

• De zeven gemeenten die vanaf 2020 niet langer een gemeentepolis aanbieden, hebben
andere maatregelen genomen om minima tegemoet te komen (zoals het verstrekken van
een tegemoetkoming voor chronisch zieken en mensen met een beperking).

• Het Verwey-Jonker Instituut deelt denkrichtingen en aanbevelingen om zorgverzekeraars
en gemeenten te inspireren zorgmijding in een breder perspectief te plaatsen en zo
passende maatregelen te nemen. Zij heeft bijvoorbeeld gekeken naar maatregelen die
zich richten op het vergroten van het kennisniveau rondom (het kiezen van) zorgverzekeringen
en compensatiemaatregelen. Ook besteedt zij aandacht aan lokale maatregelen waar het
contact tussen de zorgverlener en kwetsbare verzekerden centraal staat. De zorgverlener
speelt bij deze maatregelen een rol om in te schatten welke ondersteuning nodig is
om ongewenste zorgmijding vanwege financiële redenen te voorkomen.

• Ik zal dit najaar een conferentie organiseren, waarin de nieuwe inzichten onder de
aandacht gebracht kunnen worden van relevante partijen, zoals gemeenten en zorgverzekeraars.
Ik zal uw Kamer informeren over de uitkomsten van deze conferentie. Daarnaast zal
ik de bevindingen van de onderzoeken via de Vereniging van Nederland Gemeenten (VNG)
onder de aandacht brengen van gemeenten.

Achtergrond

In Nederland heeft iedereen via de basisverzekering recht op hetzelfde pakket van
medische zorg. Het is ongewenst als mensen vanwege financiële redenen geen toegang
hebben tot zorg of afzien van noodzakelijke zorg. Daarom zijn op landelijk niveau
verschillende maatregelen genomen om de toegankelijkheid tot zorg te borgen. Zo ontvangen
huishoudens met een laag inkomen zorgtoeslag ter compensatie van een deel van de premie
en het eigen risico. Verder zijn verschillende zorgvormen uitgezonderd van het eigen
risico4 en komen sommige zorgkosten in aanmerking voor een fiscale aftrek («de specifieke
zorgkosten»). Daarnaast bieden zorgverzekeraars de mogelijkheid om het eigen risico
gespreid te betalen en kunnen zij het eigen risico als sturingsinstrument inzetten,
waardoor verzekerden voor bepaalde zorg geen eigen risico verschuldigd zijn.

Na de afschaffing van de Wet tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten (Wtcg)
en de Compensatie eigen risico (Cer)5 is besloten om de fiscale aftrekmogelijkheden voor zorgkosten in aangepaste vorm
voort te zetten en daarnaast via het Gemeentefonds geld ter beschikking te stellen
aan gemeenten (structureel 268 miljoen euro vanaf 2017), ten behoeve van financieel
maatwerk voor hun ingezetenen in verband met hun kosten van zorg en ondersteuning.

Gemeenten zijn vrij om te bepalen op welke wijze en in welke mate zij middelen inzetten.
Deze beleidsruimte stelt gemeenten in staat hun verantwoordelijkheid te nemen op een
wijze die zo goed mogelijk aansluit op de lokale omstandigheden en individuele situaties
van mensen. Zij kunnen bijvoorbeeld een financiële tegemoetkoming bieden aan mensen
die vanwege een ziekte en/of een beperking aannemelijke meerkosten hebben. Ook hebben
zij de mogelijkheid om een gemeentepolis aan te bieden of individuele bijzondere bijstand
te verlenen. Bij de gemeentepolis maakt de gemeente voor de groep mensen met een laag
inkomen afspraken met één of meerdere zorgverzekeraars over de aan te bieden basis-
en aanvullende verzekering(en). De gemeente kan hierbij een bijdrage in de premie
voor de aanvullende verzekering verstrekken en de zorgverzekeraar kan een collectiviteitskorting
aanbieden.

Resultaten onderzoek Zorgweb naar de gemeentepolis

Het onderzoek van Zorgweb laat zien dat het percentage gemeenten met een gemeentepolis
de afgelopen jaren is gedaald van 99 procent in 2016 tot 95 procent in 2020. Deze
cijfers tonen dat nog steeds een aanzienlijk deel van de gemeenten een gemeentepolis
aanbiedt. Het aantal deelnemers is iets gedaald, maar nog steeds hoog. In 2020 hebben
685.000 verzekerden een gemeentepolis ten opzichte van 700.000 in 2019. De gemiddeld
gehanteerde inkomensgrens voor deelname is 125 procent van de bijstandsnorm. Meer
dan de helft van de gemeenten hanteert een vermogenstoets volgens de normen uit de
Participatiewet voor deelname aan de gemeentepolis.

De afgelopen jaren bood 70 à 80 procent van de gemeenten geen keuze ten aanzien van
de basisverzekering. De keuzevrijheid ten aanzien van de aanvullende verzekering is
vanaf 2015 – het jaar na afschaffing van de Wtcg en de CER – aanzienlijk toegenomen.
Waar in 2014 nog ongeveer de helft van de gemeenten slechts één aanvullende verzekering
aanbood, is dit in 2020 nog slechts bij circa een tiende van de gemeenten het geval.

De verschillende aanvullende verzekeringen zijn in te delen in 3 varianten: (1) een
basis aanvullende verzekering, (2) een midden aanvullende verzekering en (3) een uitgebreide
aanvullende verzekering. De afgelopen jaren is het percentage verzekerden dat koos
voor de uitgebreide variant gestegen van 33 procent in 2012 tot 65 procent in 2020.
In deze uitgebreide aanvullende verzekeringen zijn ten opzichte van de onderliggende
reguliere aanvullende verzekeringen6 steeds meer dekkingen opgenomen.

Een aanzienlijk deel van de meest uitgebreide aanvullende verzekeringen bevat een
regeling voor het eigen risico (herverzekering of gespreid betalen). Het percentage
gemeenten dat een dergelijke regeling in de aanvullende verzekering aanbiedt is sterk
toegenomen van 7,5% in 2012 tot 61,4% in 2020. De gemeentelijke bijdrage is in de
afgelopen 10 jaar sterk toegenomen; de korting van de zorgverzekeraar licht afgenomen.

De premies van de aanvullende verzekeringen behorende bij de gemeentepolis liggen
aanzienlijk hoger dan de premies van de onderliggende aanvullende verzekeringen. Bij
de midden- en uitgebreide variant, is de gemeentepolis respectievelijk per jaar 78
euro en 202 euro duurder dan de onderliggende «reguliere» aanvullende verzekering.
Met name de gemeentelijke bijdrage en in mindere mate de korting van de zorgverzekeraar
zorgen ervoor dat de uiteindelijke premie voor gemeentepolishouders iets lager is
dan voor een onderliggende reguliere polis. Desalniettemin bedraagt de totale premie
bij de uitgebreide variant gemiddeld circa 150 euro per maand.

Zorgweb is verder door middel van een steekproef bij 25 gemeenten nagegaan welke andere
regelingen gemeenten getroffen hebben voor chronisch zieken en gehandicapten. Deze
steekproef laat zien dat het overgrote deel van de gemeenten naast een gemeentepolis
ook individuele bijzondere bijstand voor medische kosten verstrekt. Ook hebben sommige
gemeenten andere maatregelen genomen, zoals de introductie van een VoorzieningenWijzer.
Dit initiatief helpt verzekerden bij het vinden van de juiste zorgpolis7 en bij het benutten van compensatiemaatregelen, zoals de zorgtoeslag. Het onderzoek
van het Verwey-Jonker Instituut besteedt uitgebreid aandacht aan deze en andere maatregelen
die gemeenten en zorgverzekeraars kunnen nemen.

Motie Geleijnse (50PLUS) en Van den Berg (CDA)

De motie van de leden Geleijnse (50PLUS) en Van den Berg (CDA) (zie Kamerstuk 29 689, nr. 971) verzoekt inzicht te geven in de maatregelen die de gemeenten hebben genomen die
vanaf 2020 niet langer een gemeentepolis aanbieden. Er zijn mij zeven gemeenten bekend
die per 1 januari 2020 niet langer een gemeentepolis aanboden.8 Een aantal van deze gemeenten zijn meegenomen in de steekproef van Zorgweb. Daarnaast
heb ik zelf een analyse bij de andere gemeenten uitgevoerd om na te gaan wat voor
maatregelen zij hebben genomen om minima tegemoet te komen. Deze analyse laat zien
dat alle zeven gemeenten ten minste individuele bijzondere bijstand aanbieden. Daarnaast
verstrekken zij een tegemoetkoming ten aanzien van het eigen risico of de aanvullende
verzekering, bieden zij de VoorzieningenWijzer of Poliswijzer aan (zie ook volgende
paragraaf), hoeven cliënten met een laag inkomen geen eigen bijdrage te betalen of
verstrekken zij een tegemoetkoming voor chronisch zieken en mensen met een beperking.

Resultaten onderzoek Verwey-Jonker Instituut naar maatregelen tegengaan ongewenste
zorgmijding

Tijdens het Algemeen Overleg van 12 september 2019 over Eigen bijdragen in de zorg
heeft mijn ambtsvoorganger naar aanleiding van vragen van onder andere het lid Ellemeet
(GroenLinks) toegezegd om in overleg met gemeenten, patiëntenorganisaties en zorgverzekeraars
te laten onderzoeken welke maatregelen van gemeenten en zorgverzekeraars effectief
zijn om ongewenste zorgmijding vanwege financiële redenen tegen te gaan bij kwetsbare
groepen. Het Verwey-Jonker Instituut heeft voor dit onderzoek interviews gehouden
met actoren die in hun werk te maken hebben met (het tegengaan van) ongewenste zorgmijding
onder kwetsbare groepen. Daarnaast is zij voor de volgende vier maatregelen nagegaan
wat de (ervaren) effecten zijn: 1) de VoorzieningenWijzer, 2) Doe je Digiding! Module
zorg, 3) de Poliswijzer zorgverzekering en 4) het vergoeden van medicatie en hulpmiddelen
van de apotheker door de gemeente. De VNG, Zorgverzekeraars Nederland (ZN), de Zorgverzekeringslijn,
Patiëntenfederatie Nederland en MHB Consultancy hebben zitting genomen in de klankbordgroep
voor het onderzoek.

Het onderzoek laat zien dat de onderzochte maatregelen zich niet specifiek richten
op het voorkomen van ongewenste zorgmijding. Dit komt omdat zorgmijding om financiële
redenen nooit op zichzelf staat, maar gepaard gaat met andere problemen; zoals schulden,
schaamte of beperkte kennis van het zorgverzekeringsstelsel. Het is daarom belangrijk
om zorgmijding niet te benaderen als een op zichzelf staand probleem, maar om met
een integrale blik naar zorgmijding, de achterliggende problematiek en passende maatregelen
te kijken.

Compensatieregelingen van gemeenten en zorgverzekeraars voor de eigen betalingen,
zoals het herverzekeren of gespreid betalen van het eigen risico kunnen voor een deel
van de kwetsbare verzekerden ongewenste zorgmijding vanwege financiële redenen voorkomen.
Voor mensen die weinig kennis hebben van de compensatieregelingen of zich geen weg
kunnen vinden in het aanbod van zorgverzekeringen blijken deze maatregelen niet voldoende
te zijn. Daarom heeft het Verwey-Jonker Instituut uitgebreid gekeken naar de VoorzieningenWijzer,
de Poliswijzer zorgverzekering en de Doe je Digiding! Module zorg. Bij de VoorzieningenWijzer
helpt een consulent een verzekerde om inzicht te krijgen in zijn of haar financiële
situatie. Dit gebeurt onder andere door het selecteren van een passende zorgverzekering
en het inzichtelijk maken van mogelijke compensatiemaatregelen. Bij de Poliswijzer
zorgverzekering helpt een vrijwilliger verzekerden bij het doorlopen van een online
vergelijkingsinstrument van zorgverzekeringen met als doel de meest passende zorgverzekering
te vinden. «»Doe je Digiding»» is een speciaal ontwikkelde module om leerlingen en
mbo-studenten te informeren over het Nederlandse zorgstelsel, zorgverzekeringen en
compensatiemaatregelen zoals de zorgtoeslag.

Uit het onderzoek blijkt dat de genoemde maatregelen de financiële situatie van kwetsbare
verzekerden kan verbeteren. Verzekerden zijn beter geïnformeerd over compensatiemaatregelen
en kunnen een bewustere keuze maken voor een passende zorgverzekering. De doelgroep
kan bereikt worden door samen te werken met partijen die al in contact staan met de
doelgroep (zoals woningcorporaties).

Verder heeft het Verwey-Jonker Instituut gekeken naar lokale maatregelen waar het
contact tussen de zorgverlener en kwetsbare verzekerden centraal staat. De zorgverlener
wordt hierbij geacht een inschatting te kunnen maken welke ondersteuning nodig is
om ongewenste zorgmijding vanwege financiële redenen te verminderen of te voorkomen.
Zo wordt in het onderzoek de maatregel belicht waarin een apotheker de rekening kan
doorsturen naar de gemeente indien een verzekerde zelf de kosten niet kan dragen.
De analyse laat zien dat het hier gaat om een regelarme voorziening zonder zeer strakke
kaders, waarbij een bepaalde mate van vertrouwen tussen de betrokken partijen van
belang is.

Beleidsreactie

De afgelopen jaren zijn er zorgen geuit rondom de gemeentepolis. Het onderzoek van
Zorgweb laat zien dat het overgrote deel van de gemeenten een gemeentepolis aanbiedt.
Ik vind het positief dat de keuzevrijheid voor verzekerden met een gemeentepolis de
afgelopen jaren is toegenomen. Het blijkt dat steeds meer deelnemers kiezen voor de
meest uitgebreide aanvullende verzekering. De premie van deze uitgebreide aanvullende
verzekering is, ook indien rekening wordt gehouden met de gemeentelijke bijdrage en
de collectiviteitskorting, hoog. Dit kan wellicht verklaard worden doordat aan deze
uitgebreide aanvullende verzekering steeds meer dekkingen zijn toegevoegd. Zorgweb
heeft geen inzicht in de achtergrondkenmerken van de verzekerden die voor de uitgebreide
aanvullende verzekering kiezen, maar de kans is groot dat het hier gaat om verzekerden
die relatief veel zorg nodig hebben.

Dit raakt aan een zorg die is geuit door de leden Raemakers (D66) en Ellemeet (GroenLinks)
in hun motie die vraagt om de risicoverevening te verbeteren op een wijze dat dit
verzekerden met een gemeentepolis aantrekkelijker maakt voor verzekeraars en gemeenten
(zie Kamerstuk 29 689, nr. 978). Zoals ik ook aangeef in mijn brief over de risicoverevening 2021 (zie Kamerstuk
29 689, nr. 1078), heb ik veel aandacht voor adequate compensatie van chronisch zieken, waartoe veel
gemeentepolishouders behoren, onder andere in het onderzoek naar restrisico’s. Hierbij
wordt ook nadrukkelijk gekeken naar de oorzaak van structurele onder- en overcompensaties.
In het geval van de gemeentepolis is het aannemelijk dat er (zelf)selectie speelt:
door de hoge premie van de gemeentepolis is het pakket namelijk minder aantrekkelijk
voor de relatief gezonde verzekerden. Ook is het denkbaar dat de uitgebreide extra
dekkingen de zorgconsumptie minder remt. De betaalbaarheid van de uitgebreide aanvullende
verzekering kan hierdoor onder druk komen te staan. Als voornamelijk verzekerden voor
de (relatief dure) uitgebreide aanvullende verzekering kiezen die ook echt veel zorg
gebruiken, verdwijnt immers het verzekeringskarakter en wordt de polis steeds duurder,
zowel voor de verzekerde, de gemeente als de zorgverzekeraar. Juist voor de minima
is de betaalbaarheid zo belangrijk. Dus ondanks de goede bedoelingen vanuit gemeenten
en zorgverzekeraars om een (zeer) uitgebreide aanvullende verzekering aan te bieden,
roep ik partijen op oog te blijven houden voor de houdbaarheid van deze aanvullende
verzekeringen.

De gemeenten die per 2020 niet langer een gemeentepolis hebben, blijken andere manieren
te hebben gevonden om tot financieel maatwerk voor hun ingezetenen te komen. Dit is
goed nieuws. De onderzochte maatregelen in het onderzoek van het Verwey-Jonker Instituut
kunnen als inspiratie dienen voor gemeenten bij de vormgeving van hun beleid voor
sociale minima. Ik zal daarom de uitkomsten via de VNG onder de aandacht brengen van
gemeenten.

Verder hebben in 2017 werkconferenties plaats gevonden over de rol van gemeenten bij
de informatievoorziening over eigen betalingen en het voorkomen van ongewenste zorgmijding
(zie Kamerstukken 29 689 en 29 538, nr. 846). Ik zal dit najaar opnieuw een soortgelijke conferentie organiseren, zodat we op
basis van de meest recente inzichten opnieuw met elkaar het gesprek aan kunnen gaan.
Lokale professionals die in hun dagelijkse werk veel contact hebben met kwetsbare
groepen blijken een belangrijke rol te kunnen spelen bij het bereiken van deze groepen.
Daarom zal ik hen ook uitnodigen voor de conferentie. Ik zal uw Kamer over de uitkomsten
van de werkconferentie informeren.

Tot slot wil ik nog ingaan op mijn voornemen om de collectiviteitskorting per 2023
af te schaffen. Ook voor de gemeentepolis zal het per 2023 niet meer mogelijk zijn
om een collectiviteitskorting te verstrekken op de basisverzekering. Wel blijft het
voor gemeenten mogelijk om een gemeentepolis aan te bieden, inhoudelijke afspraken
te maken met zorgverzekeraars en een premiebijdrage te verstrekken voor de aanvullende
verzekering. Ook mogen zorgverzekeraars nog een korting op de premie voor de aanvullende
verzekering geven. De collectiviteitskorting voor gemeentepolissen is momenteel relatief
laag. Bij ongeveer een kwart van de gemeentepolissen is de collectiviteitskorting
zelfs al 0 procent. Omdat gemeentepolishouders wel geconfronteerd worden met een premieopslag
om de collectiviteitskorting van anderen mee te financieren, zal afschaffing van de
korting voor mensen met een gemeentepolis naar verwachting niet tot een premieverhoging
leiden.

De Minister voor Medische Zorg, T. van Ark