Initiatiefnota : Initiatiefnota

Nr. 2
INITIATIEFNOTA

Inhoud

1.

Inleiding

1

 
 
 

2.

Sekse en gender

3

 
 
 

3.

Achtergrond

4

3.1

Geschiedenis

4

3.2

Verschillen tussen vrouwen en mannen

5

3.3

Onderzoek

8

 
 
 

4.

Internationale aandacht voor gender-sensitieve zorg

9

 
 
 

5.

Onze voorstellen

10

5.1

Beleid

10

5.2

Onderwijs

18

5.3

Onderzoek

20

5.4

Geneesmiddelen

20

 
 
 

6.

Financiële gevolgen

23

 
 
 

7.

Beslispunten

24

1. Inleiding

Gelijke toegang tot gezondheidszorg is een grondrecht.1 Voor iedereen.

Gezondheidsklachten en ziekten manifesteren zich verschillend bij mannen en vrouwen.
Toch neemt de geneeskunde vooral het mannenlichaam als de standaard waarop diagnose
en behandeling worden gebaseerd. En dat terwijl medisch wetenschappelijk onderzoek
en ervaringsverhalen uitwijzen dat optimale zorg voor vrouwen niet hetzelfde is als
optimale zorg voor mannen.

Dit heeft vergaande gevolgen voor de zorg aan vrouwen en voor de gezondheid van vrouwen.
In de praktijk betekent dit dat sommige diagnoses bij vrouwen (te) laat worden gesteld,
en vrouwen dus te laat de juiste zorg krijgen. Vrouwen krijgen regelmatig de verkeerde
of een te zware behandeling, met onnodige bijwerkingen als gevolg. Vrouwen krijgen
meer geneesmiddelen voorgeschreven, krijgen vaker bijwerkingen en belanden ook vaker
in het ziekenhuis ten gevolge van bijwerkingen. Klachten van vrouwen worden nog te
vaak als «a-typisch», «vaag» of «hormonaal» benoemd. Menstruatie- en overgangsklachten
worden niet altijd als zodanig herkend en ook niet altijd serieus genomen. Vrouwen
ervaren zo onnodig een hogere ziektelast.

Vrouwen bereiken gemiddeld weliswaar een hogere leeftijd dan mannen, maar hebben de
laatste jaren van hun leven een slechtere gezondheid dan mannen en ervaren daardoor
minder kwaliteit van leven. Kort samengevat: «Men die quicker, but women get sicker».2

Dat moet beter. En het kán beter. In deze nota worden voorstellen gedaan die leiden
tot meer gelijke kansen op de juiste zorg voor mannen én vrouwen. Daarvoor moet eerst
een achterstand in de zorg voor vrouwen worden ingelopen. Voor gelijke toegang tot
de juiste zorg is gender-sensitieve zorg noodzakelijk. Gendersensitieve zorg biedt
betere zorg voor vrouwen. En ook voor mannen, want ook voor mannen geldt dat sommige
aandoeningen te laat worden herkend. Ook de culturele achtergrond en sociaaleconomische
situatie bepalen mede de gezondheid en kwaliteit van leven van mensen. En ook hierbij
spelen sekse-en genderverschillen een grote rol. Zowel wat betreft preventie als wat
betreft de zorg moet ook hierover meer kennis en informatie beschikbaar komen.

Beter inspelen op verschillen tussen mannen en vrouwen leidt tot een meer doelmatige
gezondheidszorg, tot een lagere ziektelast en tot minder beroep op duurdere zorg.
Nadrukkelijke aandacht voor sekse-en genderverschillen is belangrijk voor de juiste
en optimale diagnose en behandeling van een toenemend aantal ziekten. Betere en tijdige
zorg heeft positieve gevolgen voor vrouwen zelf en voor de samenleving. Mensen zijn
langer gezond, voelen zich fitter en kunnen volwaardig deelnemen aan de samenleving
en aan de arbeidsmarkt.

Sekse- en genderverschillen zijn relevant voor alle terreinen binnen de gezondheidszorg:
in onderzoek, in de opleiding, in de richtlijnen voor optimale zorg, in het preferentiebeleid
voor medicijnen en in de vergoeding van zorg. Het gaat daarbij om een breed scala
aan aandachtspunten, zoals:

– onderzoek in de gezondheidszorg;

– de toepassing van de juiste diagnostische methoden en het stellen van de juiste diagnose;

– de optimale behandeling voor mannen en vrouwen in verschillende leeftijdsgroepen;

– de totstandkoming van richtlijnen in de zorg;

– de opleidingen van zorgverleners;

– en het inkoopbeleid van zorgverzekeraars.

Zo wordt er in het basispakket van de zorgverzekering geen onderscheid gemaakt tussen
zorg voor mannen of vrouwen. Dat bevreemdt des te meer omdat er wél wordt ingezet
op «personalized medicine», en gendersensitieve zorg daar onlosmakelijk mee verbonden zou moeten zijn. Ziekenhuizen
hebben op dit moment geen prikkel om de zorg te vernieuwen en te veranderen en worden
door zorgverzekeraars beloond voor de goedkoopste zorg in plaats van voor de beste
zorg. Een voorbeeld daarvan is het preferentiebeleid van bepaalde cholesterolverlagers
(statines) waarin bewezen genderverschillen in bijwerkingen niet worden meegewogen.
3

De afgelopen jaren zijn verschillende initiatieven genomen om tot een meer gendersensitieve
zorg te komen. Maar er is meer nodig. Gendersensitieve zorg vergt een cultuuromslag
in de geneeskunde. Dat begint met het serieus nemen van sekse- en genderverschillen
in onderzoek (zowel fundamenteel als klinisch onderzoek) en moet gevolgd worden door
een vertaling naar gendersensitieve zorg in de praktijk. Ook de rol van de overheid
moet veranderen. Het is hoog tijd dat de overheid gendersensitieve zorg actief gaat
bevorderen en coördineren. Vooraanstaande cardiologen vinden dat bestuurders te weinig
oog hebben voor specifieke gezondheidsklachten van vrouwen.4

2. Sekse en gender

Het Institute of Gender and Health in Canada stelt: «Every person is gendered and
every person is sexed.»

ZonMw hanteert de volgende definities:

Sekse

verwijst naar een set van biologische eigenschappen van mensen en dieren. Het wordt
vooral geassocieerd met fysieke en fysiologische kenmerken, waaronder chromosomen,
gen-expressie, hormoonniveaus en -functies, en reproductieve/seksuele anatomie. Sekse
wordt over het algemeen onderverdeeld in man of vrouw, maar er is een variatie in
de biologische eigenschappen die sekse omvatten en hoe die aspecten tot uiting komen.

Gender

verwijst naar de sociaal geconstrueerde rollen, gedrag, uitingen en identiteiten van
meisjes, vrouwen, jongens, mannen en genderdiverse mensen. Het beïnvloedt hoe mensen
zichzelf en anderen zien, hoe zij zich gedragen en met elkaar omgaan, en de verdeling
van macht en middelen in een samenleving. Gender wordt over het algemeen neergezet
als een binair concept (mannelijk en vrouwelijk), maar er is een grote verscheidenheid
in hoe individuele mensen en groepen gender begrijpen, ervaren en uiten. Zo kunnen
vrouwelijke en mannelijke eigenschappen wisselend zijn binnen de seksen.

In de Kennisagenda staat het begrip gendersensitieve zorg als volgt omschreven:

«Een gender-sensitieve gezondheidszorg richt zich op kwaliteit van zorg voor mannen
én vrouwen. Dit vraagt om een op de persoon afgestemde multidisciplinaire benadering
(dat wil zeggen zowel multidisciplinair binnen de gezondheidszorg als tussen het medische
domein, psychologie, sociologie etc.) van de zorggebruiker binnen zijn of haar specifieke
omgeving, waarbij alle sekse- en genderaspecten in ogenschouw genomen worden. Dat
betekent dat een allesomvattend kennis- programma zich op zowel vrouw-specifieke als
man-specifieke zaken zou moeten richten. Ook bij mannen zijn immers gebieden die om
extra aandacht vragen.»

3. Achtergrond

3.1 Geschiedenis

Aandacht voor gendersensitieve gezondheidszorg is niet nieuw. Al in 1991 werd de Dutch
Foundation for Women and Health Research (DFWHR) opgericht, die tot doel had te komen
tot een gender-sensitieve gezondheidszorg door onderzoek op dit gebied te stimuleren.
Vanuit Nederland werd ook een Europese vereniging opgericht (European Association
for Women and Health Research. Na vijf internationale congressen was er het vertrouwen
dat aan dit onderwerp gerelateerd wetenschappelijk onderzoek mee zou lopen in het
bestaande onderzoek. Dat bleek een misvatting.

In 1996 werd op initiatief van de Vereniging Nederlandse Vrouwelijke Artsen (VNVA)
aan de Faculteit Geneeskunde in Nijmegen de leerstoel «Sekseverschillen in ziekte
en gezondheid» ingesteld. In datzelfde jaar verscheen het eerste studieboek over sekseverschillen
in de gezondheidszorg5.

In 2008 werd binnen de beroepsvereniging van cardiologen (NVVC) een werkgroep Gender
opgericht met als doel de bewustwording te vergroten van de beroepsgroep en het publiek,
de implementatie van reeds bestaande kennis en het bevorderen van wetenschappelijk
onderzoek naar sekse- en gender verschillen in de cardiologie. Tot op heden is dit
initiatief niet door andere beroepsgroepen overgenomen. Helaas is het ook binnen de
cardiologie onvoldoende effectief gebleken.

In 2012 nam WOMEN Inc. het initiatief voor de Alliantie Gender & Gezondheid, met steun
van het Ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschappen (OCW). Het doel was om
de kwaliteit van de zorg te verbeteren door meer aandacht te vragen voor sekse- en
genderverschillen. De Alliantie bracht samen met ZonMw een «Signalement» uit met toegankelijke
informatie over gender-sensitieve zorg.6In 2016 werd het Kennisprogramma Gender & Gezondheid vastgesteld, ondergebracht bij
ZonMw, en door de overheid gefinancierd met 12 miljoen euro voor een periode van 4
jaar.

In 2017 is de wetenschappelijke vereniging Nederlandse Vereniging Gender en Gezondheid7 opgericht, met als doelstelling het bevorderen van een sekse- en gender-sensitieve
benadering van ziekte en gezondheid in onderzoek, onderwijs en zorgpraktijk. Om zo
te komen tot een betere sekse- en genderspecifieke zorg voor vrouwen en mannen.

In 2017 verscheen een overzicht van vijf jaar Alliantie Gender & Gezondheid.8

Uit de gegevens die zijn opgenomen in dit overzicht blijkt het belang en de urgentie
van meer aandacht voor gender-sensitieve zorg:

– 70–90% van de zorggebruikers met onverklaarde lichamelijke klachten is vrouw,

– 54% van de hartinfarcten bij vrouwen wordt gemist,

– vrouwen hebben 60% meer kans op bijwerkingen van geneesmiddelen

– vrouwen hebben vaker een lichamelijke beperking, worden vaker in het ziekenhuis opgenomen,
hebben meer langdurige aandoeningen, zijn psychisch ongezonder en overlijden vaker
aan hart- en vaatziekten.9

3.2 Verschillen tussen vrouwen en mannen

Er is inmiddels een grote hoeveelheid data beschikbaar over de gezondheidsverschillen
tussen mannen en vrouwen. We zetten de belangrijkste op een rijtje:

– vrouwen hebben een hogere levensverwachting dan mannen. In 2017 was de levensverwachting
van vrouwen bij de geboorte ruim 83 jaar en van mannen ruim 80 jaar;

– vrouwen brengen minder jaren door in goede gezondheid. De levensverwachting in als
goed ervaren gezondheid was in 2017 voor vrouwen bijna 64 jaar en voor mannen 65 jaar.
Dit betekent dat vrouwen vier jaar langer in slechte gezondheid leven: voor vrouwen
is dit gemiddeld 19 jaar, voor mannen 15 jaar. De levensverwachting zonder lichamelijke
beperkingen is voor mannen tweeënhalf jaar hoger dan voor vrouwen.10 In Nederland beginnen de ongezonde jaren bij vrouwen gemiddeld vanaf 58 jaar, bij
mannen 5 jaar later11;

– de levensverwachting voor vrouwen is minder toegenomen dan voor mannen. Tussen 1983
en 2017 is de levensverwachting voor vrouwen toegenomen met bijna vier jaar, voor
mannen met ruim zeven jaar. De levensverwachting in goed ervaren gezondheid is voor
vrouwen sinds 1983 nauwelijks veranderd, en voor mannen met zes jaar gestegen. De
levensverwachting zonder lichamelijke beperkingen is voor mannen met ruim acht jaar
en voor vrouwen met zeven jaar toegenomen.12

Veel mensen lijden aan hart- en vaatziekten. En ook bij deze specifieke aandoening
zien we grote verschillen tussen mannen en vrouwen:

– hart- en vaatziekten treden bij vrouwen gemiddeld zeven tot tien jaar later op dan
bij mannen, maar worden nog vaak gemist of niet optimaal behandeld. Een voorbeeld
is het hartinfarct. De klassieke symptomen, zoals pijn op de borst, uitstralend naar
de linkerarm, komen zoals in de leerboeken beschreven voor bij mannen; vrouwen hebben
vaker minder klassieke klachten van pijn op de borst en meer bijkomende klachten:
pijn in rug, kaak of nek en oververmoeidheid. Daarmee wordt het hartinfarct bij vrouwen
nog vaak niet of te laat herkend;

– bij hartfalen worden vrouwen met een te hoge dosis geneesmiddelen behandeld, de optimale
dosis geneesmiddelen ligt voor vrouwen de helft lager dan bij mannen.13 De richtlijnen hartfalen zijn echter gebaseerd op onderzoeken waaraan vooral mannen
meededen;14

– vrouwen krijgen op oudere leeftijd een andere vorm van hartfalen, niet zozeer door
een falende knijpfunctie van het hart (zoals vaak bij mannen) maar door een falende
vullingsfunctie van het hart. Dit fenomeen is pas het laatste decennium erkend, de
oorzaak is nog niet helder, het is lastig te diagnosticeren en een goede behandeling
ontbreekt nog. Onderzoek loopt achter omdat jarenlang het «mannenmodel» als norm werd
beschouwd;

– als vrouwen met pijn op de borst bij een cardioloog komen worden met de standaard
diagnostiek vooral de grote vaten om het hart onderzocht, maar pijn op de borst kan
bij vrouwen ook een symptoom zijn van spasme (vaatkramp) in de grote en/of kleinere
kransvaten of het disfunctioneren van de kleine vaatjes (niet obstructief coronair
lijden, INOCA). Deze klachten worden nog zelden als zodanig gediagnostiseerd omdat
de diagnose lastig te stellen is. Pas recent is een nieuwe en uitgebreidere richtlijn
uitgebracht die is opgesteld door een groep van internationale experts.15 Daarin staat ook aangegeven hoe de juiste diagnose moet worden gesteld.

Bij hart- en vaatziekten maar ook bij andere aandoeningen wordt duidelijk dat er onderscheid
gemaakt moet worden tussen mannen en vrouwen bij het stellen van een juiste diagnose,
bij de behandeling en bij preventie van aandoeningen. Een paar voorbeelden:

– er zijn auto-immuunziekten, zoals SLE en reumatoïde artritis, die bij vrouwen zeven
tot tien keer vaker voorkomen. De meest gangbare vorm van reuma, reumatoïde artritis,
komt vaker voor bij vrouwen dan mannen in de leeftijd tot 50 jaar;

– migraine komt bijna drie keer zo vaak voor bij vrouwen als bij mannen. Dit heeft waarschijnlijk
mede te maken met vrouwelijke geslachtshormonen, maar er is nog weinig bekend over
hoe deze hormonen precies een rol spelen en hoe zij van invloed zijn op de behandeling;16

– vrouwen krijgen veel vaker een beroerte, vooral op oudere leeftijd. In elke leeftijdsgroep
is de incidentie voor vrouwen lager dan voor mannen, tot op hoge leeftijd. Desondanks
sterven er in Nederland meer vrouwen aan een beroerte dan mannen, doordat er relatief
veel oudere vrouwen zijn, juist oudere vrouwen een beroerte krijgen en de sterftekans
toeneemt met de leeftijd. Er zijn sekseverschillen geconstateerd in het risicoprofiel,
de klinische presentatie, de reactie op de behandeling, het pathologisch mechanisme
(intrinsieke en hormonale mechanismen) en de pathofysiologische gevolgen;17

– vrouwen met diabetes type II hebben 50% meer kans op fatale coronaire ziekten dan
mannen met dezelfde ziekte;

– vrouwen hebben twee keer vaker last van gewrichtsslijtage, maar de ziekte van Bechterew,
een vorm van reuma, wordt bij vrouwen juist gemiddeld vijf jaar later gediagnosticeerd
dan bij mannen, omdat de symptomen niet worden herkend;

– vrouwen krijgen vaker dementie, zorgen vaker voor een naaste met dementie en zijn
juist ondervertegenwoordigd in onderzoek.18 Dementie heeft voor vrouwen andere gevolgen en oorzaken dan voor mannen.

Niet alleen vrouwen hebben baat bij gendersensitieve zorg, ook voor mannen zal zorg
die aandacht schenkt aan sekse en gender leiden tot meer optimale en passende zorg.

Mannen leven gemiddeld 3 jaar korter dan vrouwen. Meer kennis over de rol van geslachtshormonen
bij ziekten, bijvoorbeeld bij migraine, kan ook resulteren in betere behandeling voor
mannen. Botontkalking treedt bij vrouwen vooral postmenopauzaal op, bij mannen wordt
het vaak gemist. Bij sommige ziekten, zoals de ziekte van Bechterew treedt botontkalking
zelfs al bij mannen op jonge leeftijd (jonger dan 40 jaar) op.19 Wanneer botontkalking bij mannen later wordt ontdekt, worden zij niet of pas in
een laat stadium behandeld. Jonge mannen blijken gevoeliger te zijn voor infecties
dan jonge vrouwen door een andere werking van het immuunsysteem20 onder invloed van de geslachtshormonen. Vrouwen blijken beter dan mannen bestand
tegen infecties. Vrouwen hebben een beter afweer tegen virussen. Dat bleek bij de
Spaanse griep en bij hepatitis B, en bij SARS en MERS-virussen. En ook nu, tijdens
de COVID-19 epidemie blijkt dat: twee-derde van de patiënten die komen te overlijden
is man.

Het is daarom cruciaal dat sekseverschillen worden onderzocht in alle ziektebeelden
en behandelingen die nu gangbaar zijn en in de toekomst ontwikkeld worden.

Ook in de psychiatrie bestaat onvoldoende aandacht voor gender en sekse.21 De klinische richtlijnen besteden opvallend weinig aandacht aan diversiteit binnen
de psychiatrie. Pas recent verscheen het «Handboek Psychopathologie bij vrouwen en
mannen» waarin hoofdstukken zijn opgenomen over sekse en genderverschillen bij psychische
aandoeningen.22

Mannen en vrouwen worden even vaak behandeld in de specialistische GGZ, maar het type
aandoening dat wordt behandeld verschilt. Vrouwen krijgen vaker een behandeling voor
stemmingsstoornissen (zoals depressie), angststoornissen en eetstoornissen. Middelenstoornissen
zoals verslaving aan alcohol en drugs, en gedragsstoornissen zoals ADHD worden juist
vaker behandeld bij mannen.23

De vragenlijsten die in de GGZ worden gebruikt om een aandoening te diagnosticeren
gaan in de vraagstelling uit van een «typisch mannelijke» of «typisch vrouwelijke»
stoornis door het type vragen dat wordt gesteld. Een jongen met een eetstoornis zal
geen menstruatieproblemen hebben, waarnaar wel wordt gevraagd, maar wellicht wel excessief
sporten, waarnaar niet wordt gevraagd.24

Bij vrouwen wordt twee keer vaker een depressie gediagnosticeerd dan bij mannen. Het
is mogelijk dat er bij mannen onder-diagnostiek plaatsvindt (omdat zij minder snel
over negatieve gevoelens praten), en bij vrouwen over-diagnostiek. Zo wordt aan vrouwen
met onbegrepen lichamelijke klachten relatief vaak ten onrechte de diagnose depressie
of angststoornis toegekend. Depressie bij mannen wordt vaak te laat gediagnosticeerd.
Als depressies bij mannen eerder zouden worden ontdekt, leidt dit tot minder suïcides.
Mannen kunnen depressies anders uiten, zij hebben vaker last van werkproblemen, alcohol-
of drugsgebruik, riskant gedrag, agressie en emotionele afvlakking. Deze symptomen
van depressie worden minder herkend, waardoor een diagnose bij mannen wordt gemist.
Deze mannen komen vaker terecht bij de verslavingsproblematiek en de forensische psychiatrie.

ADHD en autisme werden lang gezien als aandoeningen die alleen bij jongens en mannen
voorkomen waardoor er ook alleen onderzoek werd gedaan bij mannen en meetinstrumenten
vooral vragen naar symptomen die mannen tonen. Maar autismespectrumstoornissen uiten
zich bij vrouwen anders dan bij mannen 25,26.

De Kennisagenda Gender en Gezondheid zegt over ADHD: «Ouders, leerkrachten, maar ook
psychologen en psychiaters herkennen de gematigde symptomen van meisjes minder snel.
Jongens met ADHD vertonen impulsief gedrag en zijn lastig. Meisjes vindt men misschien
druk en praatgraag, maar niet lastig waardoor deskundige hulp onvoldoende wordt ingeschakeld.»

3.3 Onderzoek

Uit bovenstaande voorbeelden blijkt dat het belangrijk is om bij klachten en ziekten
bij vrouwen anders te kijken dan bij mannen,zowel bij het stellen van een diagnose,
als bij het inzetten van een mogelijke behandeling. De geneeskunde is echter vooral
voor en door mannen ontwikkeld. Vrouwen en mannen worden in de meeste spreekkamers
gelijk behandeld en daarmee is de toegang tot optimale zorg níet gelijk voor vrouwen
en mannen27.

En het begint al eerder: in medisch wetenschappelijk- en geneesmiddelenonderzoek werden
tot de jaren negentig vooral mannelijke proefdieren en -personen gebruikt om schommelingen
van geslachtshormonen niet van invloed te laten zijn op de uitkomsten, en vanwege
het risico op een (nog onbekende) zwangerschap. Dat die hormonale schommelingen juist
tot een ander effect kunnen leiden in effectiviteit en bijwerkingen bleef zo buiten
beschouwing. Geneesmiddelen werden in latere onderzoeksfases alleen getest op mannen.
Tegenwoordig wordt gekeken of de onderzoeksgroep representatief is en wordt ook op
vrouwen getest, maar er zijn nog steeds geneesmiddelen op de markt die zijn toegelaten
zonder dat duidelijk is of mannen en vrouwen er gelijk op reageren. Clinical trials
bevatten alleen voldoende proefpersonen om het verschil tussen een geneesmiddel en
een placebo aan te tonen. Verschillen in reactie tussen mannen en vrouwen kunnen onopgemerkt
blijven. Geneesmiddelen worden vaak ook niet getest op vrouwen in verschillende leeftijdsfasen.
De werking van een geneesmiddel kan bij een oudere vrouw anders zijn dan bij een jonge
vrouw en anders dan bij een man. Geneesmiddelen voor ziekten die vooral bij mannen
voorkomen, worden vooral op jonge mannen getest. Dat heeft gevolgen voor de behandeling
van mannen op oudere leeftijd.

Naast de verschillen in werking van geneesmiddelen is bekend dat vrouwen vaker in
het ziekenhuis worden opgenomen in verband met bijwerkingen van geneesmiddelen. Dit
komt mede door onvoldoende inclusie van vrouwen in studies, maar ook door onvoldoende
participatie van de vrouwen zelf. Bekend is dat vrouwen vaker afzien van deelname
aan studies om uiteenlopende redenen.

4. Internationale aandacht voor gender-sensitieve zorg

Nederland loopt bepaald niet voorop als het gaat om het onderkennen van het belang
van gendersensitieve zorg. Het Canadese Institute of Gender and Health (IGH) is de
eerste instelling ter wereld die onderzoek financiert op het gebied van sekse, gender
en gezondheid. In het in 2013 gepubliceerde Casebook over sekse en gender verschillen in gezondheidsonderzoek28, staat:

It is the position of IGH that all health research should consider the influence of
gender and sex in any phenomena of study. If our research designs do not take sex
and gender into account, the evidence we generate may be incomplete or simply incorrect;
we risk not only doing harm (such as extrapolating findings based on male samples
to females), but also missing critical opportunities to improve health (for example,
not detecting the benefits of intervention in a subgroup of men). We recognize that
there are research questions where sex and gender are not relevant – but irrelevance
should be determined by scientific rationale, not oversight.

Het IGH stelt dat het noodzakelijk is om anders naar gezondheidszorg(onderzoek) te
kijken:

Applying a sex and gender lens to health systems research allows us to identify knowledge
gaps and evaluate gender inequities in health. In turn this information can be used
to create or revise policies and health system strategies to make them more gender-sensitive,
with the goal of improving health system performance and quality of care for a population.

Het Canadian Institute of Health Research stelt daarom ook voorwaarden aan subsidie-verlening:
«CIHR expects that all research applicants will integrate gender and sex into their
research designs, methods and analyses and interpretation and/or dissemination of
findings when appropriate.»29

Ook in de Verenigde Staten is er veel aandacht voor gendersensitieve gezondheidszorg.
In 1990 werd het Office for Research on Women’s Health als onderdeel van de National
Institutes of Health opgericht naar aanleiding van de eis van de toenmalige Amerikaanse
regering om vrouwen in clinical trials op te nemen. Een van de eerste acties was het
opzetten van het project Women’s Health Initiative (WHI), waarin grootschalig onderzoek
werd gedaan naar osteoporose, hart- en vaatziekten en kanker bij vrouwen. Dit leidde
onder andere tot publicaties over de relatie tussen postmenopauzale hormoonsubstitutie
en een verhoogde kans op borstkanker.

De Stanford University startte het project «Gendered Innovations» waar inmiddels experts
uit een groot aantal landen bij zijn aangesloten. Het project heeft als doel wetenschappers
te informeren en te overtuigen van het belang van sekse- en genderverschillen in onderzoeken
binnen tal van gebieden in de wetenschap en het maatschappelijke veld. Case studies
worden gepubliceerd op de website30 en tonen aan dat aandacht voor man-vrouwverschillen tot concrete innovatie kan leiden.

In de VS geldt vanaf januari 2016 dat in onderzoek verplicht aandacht besteed moet
worden aan «sex as a biological variable (SABV)», sekseverschillen vanaf cel- en weefselonderzoek tot en met klinische studies.

In Europa is sekse en gender vanaf 2002 onderdeel van het onderzoeksbeleid.31 Voor grote onderzoeksprojecten geldt de aanbeveling dat aandacht moet worden besteed
aan de «genderdimensie»; hiermee wordt bedoeld dat sekseverschillen en gender-effecten
in kaart moeten worden gebracht. Deze aanbeveling is opgenomen in het Europese Horizon
2020 Programma (2014–2020), waarmee wetenschap en innovatie worden gestimuleerd in
bedrijfsleven en academische wereld. De innovatieve methoden hoe dat te doen zijn
ontwikkeld in het kader van het «EU/US Gendered Innovations Project». Er werd een
Horizon 2020 Advisory Group for Gender opgericht, die de Europese Commissie adviseerde
bij de opeenvolgende werkprogramma’s van Horizon 2020. Ter voorbereiding van het komende
Horizon Europe werkprogramma is opnieuw een Expert Group aangesteld.

In de EU is gezondheid ook een van de thema’s binnen het onderzoeksbeleid van de zeven
gender impact assessment studies. Bij aanvragen voor subsidies moet aangegeven worden
of en op welke manier sekse en gender relevant zijn, zowel voor het projectdoel als
voor de methodologie.

De Europese Commissie heeft recent een case study gepresenteerd over de impact van
sekse en gender in de Covid-19 pandemie 32, die het belang van aandacht voor sekse- en genderverschillen in de gezondheidszorg
onderstreept.

5. Voorstellen

In deze nota worden voorstellen gedaan om tot gender-sensitieve zorg te komen. De
voorstellen behoeven sturing, coördinatie en monitoring. Die rol wordt belegd bij
de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.

5.1 Beleid

5.1.1 Coördinatie

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport wordt coördinerend bewindspersoon
voor sekse, gender en gezondheid. Dit is in het belang van optimale zorg voor vrouwen
en mannen, en in het belang van de kostenbeheersing in de zorg. Betere en snellere
diagnose en behandeling biedt voordelen voor mensen, arbeidsmarkt en maatschappij.
In de jaarlijkse Begroting VWS neemt de Minister het beleid gericht op sekse en gender
in de gezondheidszorg, op in de beleidsagenda; in het Jaarverslag legt de Minister
verantwoording af over het beleid

Het overheidsbeleid met betrekking tot gendersensitieve zorg is nu te versnipperd
en coördinatie ontbreekt. Onderwijs wordt gefinancierd door het Ministerie van Onderwijs,
Cultuur en Wetenschappen, zorg door het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en
Sport, het gezondheidsonderzoek en zorginnovatie zijn belegd bij ZonMw met als hoofdopdrachtgevers
het Ministerie van VWS en de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek
(NWO).

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport is coördinerend bewindspersoon voor
sekse, gender en gezondheid, beleid, specifiek gericht op sekse en gender in de gezondheidszorg,
wordt opgenomen in de Beleidsagenda in de Begroting VWS en in het Jaarverslag.

De Minister van VWS moet een TaskForce Sekse, Gender en Gezondheid instellen die de
uitvoering van maatregelen, met daarbij specifiek aandacht voor de voorstellen die
hieronder gedaan worden, ter verbetering van gender-sensitieve zorg coördineert.

Er komt een Taskforce Sekse, Gender en Gezondheid onder verantwoordelijkheid van de
Minister van VWS.

5.1.2 World Health Organisation (WHO) en sustainable development goals (SDG)

In 1995 hebben 189 landen de «Beijing Declaration and Platform for Action» ondertekend, maar 25 jaar na Beijing is er echter nog steeds geen sprake van gendergelijkheid
in de zorg.33

In 2015 zijn de 15 Sustainable Development Goals (SDG’s) vastgesteld, met daarin SDG
3: Gelijkwaardige gezondheidszorg voor iedereen en SDG 5: Gelijke rechten voor mannen
en vrouwen en empowerment van vrouwen en meisjes. Nederland heeft de duurzame ontwikkelingsdoelen
onderschreven en rapporteert net als andere landen aan de Verenigde Naties over de
voortgang. Een actief beleid op het gebied van gender en sekse in de zorg past binnen
het uitvoeren van de ontwikkelingsdoelen.

De World Health Organisation (WHO) heeft «women’s health» tot «urgent priority» benoemd
en in 2018 het paper «Gender, health and the 2030 agenda for sustainable development»
gepresenteerd.34 Dit paper gaat in op het verband tussen gender en gezondheid in de context van de
duurzame ontwikkelingsdoelen (de SDGs). Om de doelen te bereiken moet denken en doen
op verschillende gebieden veranderen,.De WHO presenteert een actie-agenda met 6 specifieke
actiepunten op het gebied van vrouwen en gezondheid die Nederland zou moeten uitvoeren.

De Minister van VWS maakt een actieplan voor uitvoering in Nederland van de zes door
de WHO genoemde actiepunten.

5.1.3 Data

In 2013 stelde het Sociaal Cultureel Planbureau op verzoek van het Ministerie van
OCW de «Factsheet Gezondheid van vrouwen en mannen» op.35 Ervaren gezondheid, levensverwachting, ziektelast, doodsoorzaken en zorggebruik zijn
in kaart gebracht voor vrouwen en mannen. Actualisatie van deze factsheet is nodig.
De Ministerie van VWS moet hierom verzoeken. De geactualiseerde data kunnen dienen
als nul- meting. De geactualiseerde data moeten in het vervolg opgenomen worden in
de Emancipatiemonitor.

Het Sociaal Cultureel Planbureau actualiseert de Factsheet «Gezondheid van vrouwen
en mannen». De gegevens moeten in het vervolg worden opgenomen in de Emancipatiemonitor.

5.1.4 Kennisprogramma Gender en Gezondheid ZonMw

Het Programma Gender en Gezondheid36 heeft als doel de kennisachterstand over sekse- en genderverschillen in gezondheid
en zorg te verkleinen, om tot kwaliteit van zorg voor iedereen te komen en de gezondheidsverschillen
tussen mannen en vrouwen te verminderen. Bestaande kennis over sekse, gender en gezondheid
wordt gebundeld en verspreid, nieuwe kennis wordt ontwikkeld teneinde deze toe te
passen in de praktijk van zorg, onderwijs en richtlijnen. Het programma loopt vanaf
2016 en eindigt eind 2020. Er is 12 mln euro voor beschikbaar gesteld. ZonMw verstrekt
subsidie voor onderzoeksvoorstellen. Bij het toekennen van subsidie wordt geëist dat
minimaal 5% van het subsidiebudget wordt gereserveerd voor het delen en borgen van
de resultaten van het onderzoek. ZonMw biedt ook bronnen en hulpmiddelen die nodig
zijn voor sekse en gender in gezondheidsonderzoek, waaronder de case studies van het
EU/US Gendered Innovations project37 en de online trainingsmodules van het Canadese Institute of Gender and Health (IGH).

Inmiddels lopen 49 projecten waarvan 12 projecten zijn afgerond en andere doorlopen
tot in 2020/2021/202238. Er zijn meerdere rondes geweest voor onderzoek naar uitvoering van sekse-en gender-sensitieve
kennis in de praktijk of in onderwijs. Er is een tweejarig actieplan gemaakt over
effectieve kennisontsluiting door WOMEN Inc. in samenwerking met het Nederlands Huisartsen
Genootschap, de Federatie Medisch Specialisten en Patiëntenfederatie Nederland.

Het Kennisprogramma Gender en Gezondheid is recent geëvalueerd. Het beschikbare budget
van het programma Gender en Gezondheid is geheel besteed.

Uitvoering van resultaten van wetenschappelijke studies naar sekse- en genderverschillen
kan alleen als zorgverleners de nieuwe bevindingen in de praktijk brengen. Wetenschappelijke
verenigingen van medisch specialisten spelen hierin een belangrijke rol. Om aandacht
voor sekse- en genderverschillen te krijgen en te houden bij wetenschappelijke verenigingen
is het van belang dat wetenschappelijke data die klinisch relevant zijn, beschikbaar
komen. Continueren van onderzoek, initiëren van nieuwe onderzoeken en implementeren
van nieuwe diagnostiek en behandeling op basis van nieuwe inzichten over verschillen
tussen mannen en vrouwen is van belang. Het programma Gender en Gezondheid moet voortgezet
worden.

Het programma Gender en Gezondheid bij ZonMw wordt voortgezet. Voor het programma
Gender en Gezondheid bij ZonMw wordt bij de begroting van VWS een budget gereserveerd
van 30 mln euro voor de periode 2021 – 2030.

5.1.5 Voorlichting

De overheid moet beter toezien op voorlichting, zodat vrouwen en mannen zélf kunnen
wijzen op het belang van hun klachten en zélf kunnen aangeven dat zij bijwerkingen
ervaren die «typisch» kunnen zijn omdat ze gebaseerd zijn op sekse en gender kenmerken.
Op die manier verandert de zorgvraag en zullen ziekenhuizen en zorgverzekeraars meer
gedwongen worden hierop in te spelen.

Meer en betere voorlichting, in overleg met beroepsgroepen en wetenschappelijke verenigingen,
waaronder de Nederlandse Vereniging Gender en Gezondheid NVG&G), kan het publiek én
werkers in de zorg meer bewust worden gemaakt van de rol van sekse en gender in de
gezondheid. Binnen het project kennisontsluiting Gender en Gezondheid wordt bekeken
op welke manier kennis over gender-sensitieve zorg effectief naar een breed publiek
kan worden overgedragen. Dat kan bijvoorbeeld via de huisarts en via patiëntenverenigingen.

WOMEN Inc. heeft publiekscampagnes gevoerd als «Behandel me als een dame» en «Komt
een mens bij de dokter». In overleg met WOMEN Inc. en de Nederlandse Vereniging Gender
en Gezondheid wordt publieksvoorlichting opgezet. De overheid biedt hierbij ondersteuning.

De Minister van VWS draagt, in overleg met WOMEN Inc. en de Nederlandse Vereniging
Gender en Gezondheid, zorg voor effectieve publieksvoorlichting over sekse- en genderverschillen
in de zorg, met het doel bewustwording van sekse- en genderverschillen in de zorg
bij burgers te vergroten

Het Nederlands Huisartsengenootschap (NHG), heeft de veel geraadpleegde website Thuisarts.nl
opgezet. Daarbij wordt samengewerkt met de Federatie Medisch Specialisten en de Patiëntenfederatie
Nederland. De informatie op Thuisarts.nl is gebaseerd op wetenschappelijke inzichten
en wordt steeds aangepast aan nieuwe richtlijnen. Helaas ontbreken sekse en gender
en is de verstrekte informatie wordt niet gendersensitief. Een gemiste kans. Hetzelfde
geldt voor de website Apotheek.nl, de website van alle apotheken in Nederland, met
onafhankelijke informatie over geneesmiddelen. De Minister van VWS treedt in overleg
met Thuisarts.nl en Apotheek.nl om te bevorderen dat gender-sensitieve zorg en aandacht
voor sekse en gender onderdeel is van deze sites.

De Minister van VWS treedt in overleg met Thuisarts.nl en Apotheek.nl om te bevorderen
dat gendersensitieve zorg en aandacht voor sekse en gender onderdeel is van deze sites.

5.1.6 Preventie

Preventiebeleid moet gendersensitief worden.

ZonMw heeft een inventarisatie «Gender en Preventie» gepubliceerd waaruit blijkt dat
er nog veel onderzoek nodig is.39 Er is meer inzicht nodig in de onderliggende factoren die beweeggedrag bepalen en
hoe mannen of vrouwen het beste tot meer beweging aangezet kunnen worden. Ook bij
roken en rookgedrag zijn er verschillen tussen mannen en vrouwen. Eerdere studies
zijn echter vooral onder mannen uitgevoerd en sigaretten zijn veranderd qua samenstelling,
er is dus nieuw onderzoek nodig. Vrouwen komen vaker bij de huisarts, daarmee kan
dus vooral de huisarts een rol spelen bij het aanzetten van vrouwen tot stoppen met
roken. Rokende mannen komen juist minder bij de huisarts en dus moeten zij op een
andere manier aangesproken worden. Ook wat betreft alcohol zijn er biologische, psychologische
en sociale verschillen tussen mannen en vrouwen die daarom om verschillende interventies
vragen.

Hedwig Vos, promovenda op het gebied van gender-sensitieve preventie concludeert op
basis van onderzoek dat dat een ongezonde leefstijl bij mannen en bij vrouwen vanuit
verschillende motieven ontstaat. Inzicht in de motivatie om te bewegen of te stoppen
met roken verbetert het succes van een interventie. Bij alcoholpreventie bijvoorbeeld
vragen mannen en vrouwen dus om een verschillende interventie. Zo drinken vrouwen
vaker alleen en drinken ze kleine hoeveelheden gedurende de hele dag, terwijl mannen
vaker sociale drinkers zijn.

In het Radboud MC wordt onderzoek gedaan naar preventieve maatregelen specifiek bij
vrouwen. Vrouwen met een verhoogde bloeddruk tijdens de zwangerschap hebben twee keer
meer kans op hartklachten op latere leeftijd. Preventie zou voor deze groep dus op
tijd moeten starten. Cardioloog Angela Maas is daarom een onderzoek gestart waarbij
deze vrouwen zelf hun bloeddruk meten en afwijkingen zo eerder op het spoor komen.

Een op de zeven vrouwen met borstkanker krijgt tijdens of na de chemotherapeutische
en/of radiologische behandeling last van hartproblemen. Ook bij deze groep is vroegere
signalering belangrijk.

ZonMw heeft in het zesde Preventieprogramma dat loopt tot 2022 ook specifiek aandacht
voor man-vrouwverschillen. Inmiddels lopen al verschillende projecten met een focus
op preventie binnen het programma Gender en Gezondheid. Het programma Gender en Gezondheid
stopt in 2020. Dat het Kennisprogramma Gender en Gezondheid voortgezet moet worden
staat vast. Daarbinnen zou preventie en sekse en gender een apart onderdeel moeten
zijn, waarvoor voldoende onderzoeksbudget beschikbaar komt.

Binnen het ZonMw Kennisprogramma Gender en Gezondheid wordt een deelprogramma preventie,
sekse en gender ingericht met voldoende budget.

5.1.7 Richtlijnen

Richtlijnen zijn belangrijk in de zorg. Voor het opstellen van richtlijnen bestaan
regels. In de eerste lijn, waar NHG (Nederlands Huisartsen Genootschap)- richtlijnen
gebruikt worden is er een handleiding «Ontwikkelen van NHG-standaarden«. De medisch
specialisten (Federatie Medisch Specialisten) gebruiken de GRADE-methode. Bij de NHG
handleiding is er standaard een globale vraag over sekse/gender, bij de GRADE-methode
die gebruikt wordt door medisch specialisten is er geen vraag over sekse/gender. De
globale vraag bij de NHG-standaarden is onvoldoende om te kunnen voldoen aan het noodzakelijke
proces van «evidence based» bevindingen naar zorggerichte aanbevelingen. Binnen het Project Kennisontsluiting
Gender & Gezondheid gaan de NHG en het Kennisinstituut samenwerken om de richtlijnenmethodiek
van de FMS naast die van de NHG te leggen en een voorstel te doen hoe de richtlijnenmethodiek
van de FMS ook standaard rekening kan houden met sekse en gender. Ook moet de screening
op sekse en gender bij de NHG richtlijnen methodiek verbeterd worden.

Richtlijnen worden ook opgenomen in het Register op de website Zorginzicht van het
Zorginstituut Nederland (ZIN). Het ZIN adviseert over de inhoud van het basispakket
en bevordert de kwaliteit van de zorg. Het ZIN heeft ook als taak het beoordelen of
de zorg in het basispakket patiëntgericht, effectief en doelmatig is.

Sekse- en genderverschillen zijn nog onvoldoende opgenomen in bestaande richtlijnen.
Bij richtlijnontwikkeling worden sekse- en genderverschillen niet standaard meegenomen.
Een (nieuwe) richtlijn zonder vermelding van sekse- en genderverschillen zou daarvoor
de reden moeten aangeven, bijvoorbeeld geen onderzoek bekend, geen verschil bij onderzoek,
verschil zonder klinische relevantie volgens het uitgangspunt «comply or explain».

Het Zorginstituut zou nadrukkelijker moeten toetsen op genderverschillen in de zorg.
Alleen dan kan immers tot een basispakket gekomen worden dat werkelijk patiëntgericht,
effectief en doelmatig is.

Het in de richtlijn benoemen van sekse- en genderverschillen zou voorwaarde voor opname
in het register van het Zorginstituut moeten zijn. Daarmee worden wetenschappelijke
verenigingen gestimuleerd om bij het opstellen van de richtlijn al rekening te houden
met sekse- en genderverschillen. Daarbij moet voorkomen worden dat sekse en gender
slechts «afgevinkt» worden zonder vertaling naar de medische zorgpraktijk. In elke
richtlijnencommissie moet kennis over gender-sensitieve zorg expliciet worden.

De Minister van VWS ziet toe op de uitvoering van deze voorstellen.

Zorginstituut Nederland houdt bij de advisering over de inhoud van het basispakket
rekening met sekse en gender in de zorg.

In de handleidingen voor het opstellen van richtlijnen wordt het aspect sekse- en
genderverschillen opgenomen, waarbij kennis over sekse en gender wordt vertaald naar
de medische praktijk.

Nieuwe richtlijnen bevatten expliciet sekse- en genderverschillen, tenzij niet (beargumenteerd)
relevant; aan bestaande richtlijnen worden sekse- en genderverschillen waar nodig
toegevoegd.

Richtlijnen worden pas opgenomen in het register van het Zorginstituut wanneer sekse-
en genderverschillen worden benoemd.

5.1.8 Kwaliteitsstandaarden

Het Zorginstituut Nederland (ZIN) dat onder het Ministerie van VWS valt en jaarlijks
adviseert over de samenstelling van het basispakket van de zorgverzekering heeft sinds
2016 een Kwaliteitsraad. De Kwaliteitsraad van het Zorginstituut Nederland is een
onafhankelijke raad van deskundigen op het gebied van kwaliteit van zorg. De Kwaliteitsraad
geeft gevraagd en ongevraagd advies aan het Zorginstituut Nederland en heeft een wettelijke
rol in de doorzettingsmacht van het Zorginstituut Nederland. De Raad van Bestuur van
het Zorginstituut kan de Kwaliteitsraad vragen om een kwaliteitsstandaard, een meetinstrument
of een informatiestandaard op te stellen.

In de Meerjarenagenda Kwaliteit is niets te vinden over sekse en gender, terwijl de
kwaliteit van de zorg gebaat is bij gendersensitieve zorg. Dat is onacceptabel en
moet anders.

De Kwaliteitsraad van Zorginstituut Nederland krijgt de opdracht van de Minister van
VWS om sekse en gender op nemen in de kwaliteitsstandaarden.

5.1.9 Zorginstituut

Het Zorginstituut kan zorgverzekeraars richtlijnen geven en heeft volgens artikel
66 van de Zorgverzekeringswet de wettelijke taak om gevraagd en ongevraagd signalen
op te pikken en door te geven over feitelijke ontwikkelingen die aanleiding kunnen
geven tot wijzigingen van de aard, inhoud en omvang van het pakket, of feitelijke
ontwikkelingen op het gebied van kosten van zorg die behoren bij het basispakket.
De wetenschappelijke publicaties die sekse- en genderverschillen laten zien die gevolgen
hebben voor diagnostiek en behandeling van verschillende ziekten, zijn signalen die
nadrukkelijker opgepikt moet worden en tot nieuw beleid moeten leiden.

Het Zorginstituut betrekt sekse en gender nadrukkelijk in de wettelijke taken en krijgt
hiertoe de opdracht van de Minister van VWS.

5.1.10 Zorgverzekeraars

De zorgverzekeraar heeft volgens artikel 11 van de Zorgverzekeringswet een zorgplicht
naar de verzekerden. In artikel 1a van de Zorgverzekeringswet staat dat een verzekerde
recht heeft op «de zorg of de overige diensten waaraan hij behoefte heeft». Aangezien
de behoefte aan optimale zorg voor vrouwen anders is dan voor mannen, heeft de zorgverzekeraar
een zorgplicht die rekening moet houden met sekse en gender. Dat principe wordt echter
nog door geen zorgverzekeraar in de praktijk gebracht. Ook wordt nog veel zorg door
de verzekeraar vergoed, terwijl deze aantoonbaar niet optimaal is. Er is een enkele
uitzondering: in een aantal gevallen vergoeden verzekeraars anderhalvelijns-zorg op
het gebied van urologie en gynaecologie De NHG kaderhuisartsen die hiervoor zijn opgeleid
hebben kennis over gender-sensitieve zorg gehad in hun opleiding.

In antwoord op Kamervragen40 stelt de Minister van VWS dat in een ideale wereld zorgverzekeraars alleen zorg conform
de stand van wetenschap en praktijk vergoeden, maar dat de keuzes voor diagnostiek
en behandeling in de spreekkamer plaatsvinden en daar dus de verantwoordelijkheid
ligt om relevante genderverschillen een plaats te geven in behandelopties. De Minister
van VWS gaat naar de mening van initiatiefnemer hiermee voorbij aan de wettelijke
verantwoordelijkheid van zorgverzekeraars.

Door nadrukkelijker sekse- en genderverschillen ook bij de inkoop van zorg een rol
te laten spelen, worden ziekenhuizen gestimuleerd tot meer gender-sensitieve zorg.
Binnen het huidige systeem van marktwerking kunnen ziekenhuizen op die manier aangezet
worden om zich te profileren op gender-sensitieve zorg. Een voorbeeld is onderzoek
en diagnose van hartklachten bij vrouwen. Te vaak komt het voor dat alleen naar grote
coronairvaten wordt gekeken en vrouwen daardoor van de juiste zorg verstoken blijven.
Aangezien bij hen het probleem vaak in de kleine vaatjes van het hart zit en /of vaatspasme
de oorzaak is, is dit alleen met aanvullende metingen in de bloedvaten aan te tonen.
In de praktijk gebeurt dit nu vaak niet. Vrouwen ondergaan meerdere zinloze catheterisaties,
terwijl de juiste diagnostiek niet plaatsvindt en het geven van medicatie wel zinnige
zorg is. Zorgverzekeraars zouden hieraan in hun inkoopbeleid veel meer aandacht kunnen
en moeten schenken.

Op de website van Zorgverzekeraars Nederland staat Ambitie 2025, de visie van zorgverzekeraars
op de toekomst van de zorg en hun eigen rol daarbij.

De zorgbehoefte van de persoon is het uitgangspunt in de zorg. Daarom moeten we de
zorg ook echt rondom de persoon organiseren. Vaak lijken regels, procedures en belangen
echter het vertrekpunt. Het systeem is dan dominant geworden. Maar het kan ook anders.
Het is een gedeelde verantwoordelijkheid en gezamenlijke opgave voor alle bij de zorg
betrokken partijen om dat in praktijk te brengen. Zorgverzekeraars willen daarom met
hen samen werken aan vernieuwing van de zorg. Dat is de centrale boodschap van Ambitie
2025.

In de Ambitie2025 komt gender-sensitieve zorg helaas niet voor, een gemiste kans om
de zorg passender en goedkoper te maken.

Zorgverzekeraars besteden aandacht aan sekse- en genderverschillen in de zorg, kopen
waar mogelijk gendersensitief zorg in en rapporteren hierover in hun jaarverslag.

5.1.11 NZa

De NZa speelt een rol bij de controle op kwaliteit van de zorg. De NZa stelt de omschrijvingen
van de behandelingen (prestaties) vast en controleert of zorgaanbieders en zorgverzekeraars
zich aan de regels houden en of zij burgers vooraf voldoende voorlichting geven over
de behandeling. Ook hierbij zou gendersensitiviteit een belangrijke rol moeten spelen.
Kwaliteit van de zorg wordt immers bepaald door de mate waarin deze voor een individuele
patiënt gepast, zinnig en optimaal is. Dat sekse en gender daar een belangrijke rol
bij spelen maakt dat ook de NZa hierin verantwoordelijkheid moet nemen en sekse en
gender moet betrekken bij de controle op de kwaliteit van de zorg.

De NZa betrekt sekse en gender bij de controle op de kwaliteit van de zorg. De Minister
van VWS ziet hierop toe.

5.1.12 Zorgevaluatie en Gepaste Zorg

Het programma Zorgevaluatie en Gepaste zorg is bedoeld om zorgevaluatie een vast onderdeel
van de zorg te laten zijn. Hierover zijn afspraken gemaakt in het Hoofdlijnenakkoord
Medisch Specialistische zorg. 41 Het is de bedoeling dat jaarlijks een aantal vormen van zorg worden geëvalueerd en
dat uitkomsten van de evaluatie worden geïmplementeerd. Zorginstituut Nederland heeft
een plan van aanpak opgesteld voor de eerste fase.42

Het belang van zorgevaluatie wordt als volgt verwoordt: «Om de basiszorg voor eenieder
betaalbaar te houden, is zorgevaluatie van groot belang. Zorgevaluatie zorgt ervoor
dat de patiënt altijd op basis van wetenschappelijke kennis, samen met de zorgverlener
kan kiezen voor de zorg die voor hem/haar het beste is en dat beschikbare publieke
middelen gepast worden gebruikt. Zorgevaluatie zorgt er aan de ene kant voor dat ineffectieve
zorg uit de Zvw wordt gefilterd en tegelijkertijd zorgt het ervoor dat nieuwe innovaties
die bewezen zinnig zijn de Zvw in kunnen stromen.»

Binnen de zorgevaluatie moet aandacht zijn voor gender-sensitieve zorg. Welke behandeling
blijkt voor mannen effectief, maar voor vrouwen ineffectief en zou dus alleen voor
mannen in het te vergoeden basispakket thuishoren? Voor welke zorg geldt dat onderzoek
onder mannen uitwijst dat deze zorg ineffectief is terwijl deze voor vrouwen bewezen
zinnig is en dus voor vrouwen toegelaten zou moeten worden tot het basispakket? Hetzelfde
geldt voor het toepassen van diagnostische methoden, deze worden nu vergoed conform
het «mannen-model», terwijl voor vrouwen mogelijk andere methoden veel geschikter
zijn. Een inspanningstest is voor vrouwen vaak zinloos voor het vaststellen van ischaemie
van het hart omdat vrouwen eerder stoppen, een CT-scan zou effectiever zijn.

In antwoorden op vragen over genderverschillen in de zorg43 erkent de Minister van VWS dat vrouwen een andere zorgbehoefte hebben dan mannen
en dat het van belang is dat hier rekening mee wordt gehouden in de zorgverlening,
maar hij is niet bereid een deelprogramma gender-sensitieve zorg te starten binnen
het programma Zorgevaluatie en Gepaste Zorg. De Minister van VWS stelt dat er momenteel
een onderzoeksprogramma Gender en Gezondheid bij ZonMw loopt en ziet geen aanleiding
om nog een programma te starten dat op genderaspecten gericht is. Hiermee gaat de
Minister van VWS voorbij aan het feit dat het belang van zorgevaluatie van bestaande
zorg juist ook geldt voor gender-sensitieve zorg. Genderverschillen worden op dit
moment dus op geen enkele manier betrokken bij zorgevaluatie.

Binnen het programma Zorgevaluatie en Gepaste Zorg komt een deelprogramma waarbij
jaarlijks een aantal vormen van zorg wordt getoetst op genderspecifieke verschillen.

5.2 Onderwijs

Gendersensitief onderwijs kan en het moet, maar het is niet structureel opgenomen,
noch in de bachelor opleidingen, noch in de vervolgopleidingen tot medisch specialist.

Er is wat betreft onderwijsmateriaal wel aanbod, maar het wordt nog te vrijblijvend
aangeboden en een concrete op het specialisme gerichte verdieping van het onderwijs
in de geneeskundige vervolgopleidingen ontbreekt. Een voorbeeld van hoe het wel kan
is het in 2013 verschenen handboek Vrouwspecifieke geneeskunde, een initiatief van
gynaecoloog Bart Fauser. Het boek behandelt een breed scala aan onderwerpen over vrouwspecifieke
aspecten van zorg en onderzoek, sekseverschillen in ziekte en gezondheid en vrouwspecifieke
aandoeningen.

Op dit moment is aan de universiteiten van Amsterdam, Groningen, Leiden en Rotterdam
in de medische basisopleiding geen mogelijkheid tot het volgen van keuzeonderwijs
over sekse en gender. In Groningen, Rotterdam, Maastricht en Utrecht is sekse en gender
niet opgenomen in de eindtermen. Alleen in Nijmegen is sprake van duurzame uitvoering.

Vanuit de Alliantie Gender & Gezondheid is een landelijk project opgezet bij de acht
universitaire medische centra en bij GGZ opleidingen.

In 2014 is een project gestart bij de Radboud Universiteit, om kennis over genderverschillen
in de bachelor opleiding geneeskunde op te nemen.44 Bij afronding van het project in 2017 werd bij de meeste faculteiten aandacht besteed
aan genderverschillen bij een aantal belangrijke ziektebeelden en was bij de helft
van de faculteiten sekse en gender opgenomen in de eindtermen. Maar op de helft van
de faculteiten was er geen mogelijkheid om keuzeonderwijs als verdieping over sekse
en gender te volgen. Evaluatie en toetsing ontbraken nog bijna volledig.

Een vervolgtraject om sekse en gender te implementeren in de geneeskundige vervolgopleidingen
is in 2016 gestart. In 2018 verscheen de eindrapportage van het College Geneeskundige
Specialismen (CGS).45 Het landelijke project werd uitgevoerd onder leiding van prof. Dr. Toine Lagro-Janssen,
in opdracht van het CGS, met subsidie van het Kennisprogramma Gender en Gezondheid
van ZonMw. Vijf geneeskundige vervolgopleidingen hebben meegewerkt; interne geneeskunde,
psychiatrie, cardiologie, huisartsgeneeskunde en maatschappij en gezondheid. Er is
een checklist ontwikkeld waarmee globaal kan worden bepaald of sekse/gender aspecten
in de opleiding voorkomen. Er zijn specifieke gender-sensitieve criteria opgesteld
waarin de onderwerpen zijn benoemd waarbij tijdens de opleiding aandacht voor sekse-
en genderverschillen moet zijn. Daarnaast is er per vervolgopleiding een plan opgesteld
om sekse/gender in het onderwijs op te nemen.

Er is een e-learning ontwikkeld om assistenten in opleiding (en hun opleiders) bewust
te maken van het belang van gender-sensitieve zorg. Deze e-learning is geaccrediteerd
en wordt gratis beschikbaar gesteld aan alle vervolgopleidingen.

In de eindrapportage wordt beschreven dat, «een aantal aanwezige afgevaardigden van
geneeskundige vervolgopleidingen (hebben) aangegeven open te staan om hun vervolgopleidingen
gender-sensitiever te maken».

Verdieping door het aanbieden van trainingen aan opleiders/ docenten, verbreding door
een vervolgproject bij andere geneeskundige vervolgopleidingen en het opnemen van
gendersensitief opleiden als kwaliteitskenmerk in de visitaties van opleidingen, worden
als noodzakelijk gezien.

Structurele maatregelen zijn nodig om toekomstige artsen bewust te laten zijn van
man/vrouwverschillen in de zorg. Onderwijs over gendersensitieve zorg moet verplicht
worden, er moet voldoende gendersensitief opleidingsaanbod ontwikkeld worden, evenals
gender-deskundigheid bij de opleiders. De al ontwikkelde e-learning zou verplicht
moeten zijn voor alle artsen in opleiding en regelmatig worden geactualiseerd. De
coördinerend Minister van VWS moet hierover in overleg treden met de Minister van
OCW.

Sekse, gender en gendersensitieve zorg worden opgenomen in het landelijk opleidingsplan
en de regionale opleidingsplannen van alle vervolgopleidingen.

Er komt een structureel aanbod van genderdeskundigheidstraining voor opleiders en
docenten van (vervolg)opleidingen geneeskunde.

Binnen elke opleiding ontwikkelt de arts in opleiding tot huisarts cq medisch specialist
een basiscompetentie sekse en gender. Daarvoor wordt een passend opleidingsaanbod
ontwikkeld.

Gendersensitief onderwijs wordt als kwaliteitskenmerk opgenomen in de visitaties van
geneeskundige vervolgopleidingen.

De e- learning «Gender-sensitieve zorg in de geneeskundige vervolgopleiding» wordt
verplicht gesteld binnen het lokale en regionale onderwijs in alle geneeskundige vervolgopleidingen.

5.3 Onderzoek

De Minister van VWS antwoordt op Kamervragen46 dat genderaspecten in toekomstige onderzoeksprogramma’s een rol moeten spelen en
gaat er van uit dat onderzoekers dankzij het ZonMw programma meer alert zijn op het
betrekken van genderaspecten in onderzoek. Maar meer alertheid is naar de mening van
initiatiefnemer onvoldoende om de achterstand van een jarenlange focus op mannen in
te halen.

Het ZonMw programma Gender en Gezondheid heeft veel bijgedragen aan het agenderen
van sekse- en genderverschillen en heeft onderzoekers er meer bewust van gemaakt dat
sekse- en genderverschillen betrokken moeten worden in wetenschappelijk onderzoek.
Het is echter naïef ervan uit te gaan dat het nu als vanzelf goed komt met gender-sensitieve
zorg. Harde wetenschappelijke feiten als onderbouwing voor richtlijnen zijn belangrijk
voor het overtuigen van medisch specialist en huisarts. In onderzoeken naar diagnosestelling
of (medicamenteuze) behandeling worden sekse- en genderverschillen nog onvoldoende
betrokken. Aandacht voor sekse-en genderverschillen moet als voorwaarde worden gesteld
voor het verkrijgen van subsidie voor onderzoek.

Onderzoeksvoorstellen worden alleen gesubsidieerd als krijgen alleen subsidie wanneer
sekse- en genderverschillen in het onderzoeksvoorstel, de methoden, analyse en interpretatie
worden betrokken of als er beargumenteerd wordt aangetoond dat dit voor het onderzoek
niet relevant is. De Minister van VWS ziet erop toe dat deze voorwaarde wordt opgenomen
in de subsidie-voorwaarden.

5.4 Geneesmiddelen

Tot de jaren negentig werden de meeste geneesmiddelen getest op mannen. Daarna werden
de ICH- richtlijnen (International Conference on Harmonisation of Technical Requirements for Registration
of Pharmaceuticals for Human Use) ingevoerd, die bepaalden dat de onderzoeksgroep een afspiegeling moet zijn van de
doelgroep en dat in studies waarbij een nieuw middel voor het eerst getest wordt op
mensen, het verschil tussen mannen en vrouwen dient te worden aangegeven. De farmaceutische
industrie zou zich actief moeten inspannen om de participatie van vrouwen in wetenschappelijke
studies te vergroten.47

Vrouwen hebben 60% meer last van bijwerkingen van geneesmiddelen dan mannen en belanden
33% vaker dan mannen in het ziekenhuis door bijwerkingen. TNF blokkers, geneesmiddelen
die standaard worden gegeven bij reuma en klassieke antidepressiva werken vaak minder
goed bij vrouwen.48 Bij sommige geneesmiddelengroepen worden echter juist meer bijwerkingen bij mannen
gezien. Een verschil in de werking van geneesmiddelen bij mannen of vrouwen is nog
onvoldoende algemeen aanvaard en bekend. In maart van dit jaar werden schriftelijke
vragen gesteld aan de Minister voor Medische zorg en Sport, over gender-sensitieve
zorg en het College Beoordeling Geneesmiddelen.49 Op de vraag of altijd wordt vastgehouden aan de vuistregel dat de onderzoekspopulatie
een afspiegeling dient te zijn van de doelgroep, antwoordt de Minister dat «in het
algemeen vrouwen op de juiste wijze worden vertegenwoordigd in onderzoeksgroepen die
gebruikt worden voor de benefit/risk beoordeling voor markttoelating». Het CBG toetst
de omschrijving van de fabrikant in de aanvraag voor markttoelating. De CBG review
van meer recente dossiers liet zien dat in vijf van de negen onderzochte ziektegebieden
«vrouwen niet altijd proportioneel aan de ziekteprevalentie worden geïncludeerd.».
Voor depressie, epilepsie, trombose en diabetes was er sprake van aan de ziekteprevalentie
proportionele genderinclusie; voor schizofrenie, hepatitis C, hypercholesterolaemie,
HIV en hartfalen blijken relatief meer mannen geïncludeerd. Volgens het CBG werd dit
door statistische methodes gecorrigeerd.

In een interview in 2018 zegt klinisch epidemioloog Loes Visser dat het opvallend
is dat slechts 40% van de Europese studies zich houdt aan de regel om aparte rapportages
te maken voor de effecten bij vrouwen en mannen.50

Aparte adviezen voor vrouwen worden alleen in de bijsluiter en in de zogenaamde Summary
of Product Characteristics (SmPC) opgenomen wanneer dit relevant is. De vraag is wie
beoordeelt wat relevant is. Wanneer man/vrouw verschillen standaard genoemd worden,
ook als er geen verschil is, is het aannemelijk dat scherper wordt gekeken naar relevante
verschillen.

Het CBG monitort geneesmiddelen ook na registratie en als verschillen tussen mannen
en vrouwen in de praktijk blijken op te treden kan dit leiden tot herziening van de
produktinformatie. Er zijn echter geen gegevens beschikbaar over aantallen man/vrouw
verschillen in dossiers of bijsluiters.

Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) implementeerde dankzij de Alliantie
Gender en Gezondheid een genderagenda om aandacht te vestigen op mogelijke genderverschillen
bij geneesmiddelen. Het CBG beoordeelt geneesmiddelen voordat ze worden toegelaten
tot de Nederlandse markt en betrekt daarbij ook genderverschillen. Kennis en gegevens
over geneesmiddelen worden in zogenaamde registratiedossiers opgeslagen.

Beschikbare informatie moet beter worden ontsloten door deze op te nemen in het European
Public Assesment Report (EPAR) en de Summary of Product Characteristics (SmPC). De
Minister van VWS moet hier in Europees verband op aandringen en het CBG kan de eis
tot opnemen in de SmPC als voorwaarde stellen voor toelating op de Nederlandse markt,
waarbij de beoordeling of het om relevante informatie gaat achterwege blijft.

De Minister van VWS dringt er in Europees verband op aan dat beschikbare informatie
over sekse- en genderverschillen in geneesmiddelenonderzoek, worden opgenomen in het
European Public Assesment Report (EPAR).

Het CBG stelt opnemen van beschikbare informatie over sekse- en genderverschillen
bij geneesmiddelenonderzoek in de SmPC als voorwaarde voor toelating op de Nederlandse
markt.

In fase 3 en 4 van geneesmiddelenonderzoek wordt een representatieve onderzoeksgroep
vereist. De vraag is echter of op grond van de gegevens die een fabrikant aanlevert
aangenomen mag worden dat sekse- en genderverschillen onderzocht zijn. Tegenwoordig
wordt weliswaar de farmaco-kinetiek van nieuwe middelen vrijwel altijd apart beschreven
voor mannen en vrouwen, maar het farmacodynamische effect (het behandeleffect) wordt
bijna nooit apart beschreven voor mannen en vrouwen. Van veel bestaande medicijnen
is de specifieke werking op vrouwen onbekend. In bijsluiters wordt een onderscheid
gemaakt in gebruik door volwassenen en kinderen, maar nog niet tussen mannen en vrouwen,
terwijl dit gezien mogelijke verschillen noodzakelijk is. Nog altijd wordt in onderzoeksvoorstellen
de exclusie van (zwangere) vrouwen niet altijd beargumenteerd. Op grond van bestaande
kennis is op de website van het CBG de pagina «Feiten over medicijnen bij mannen en
vrouwen» opgesteld51. Daar wordt onder meer het volgende gemeld:

Een medicijn komt alleen op de markt als het voldoende is getest bij de doelgroep.

Voordat een medicijn op de markt komt, moet het getest zijn. Zowel voor de aandoening
als bij de patiëntengroep waarvoor het medicijn is bedoeld. Dit gebeurt in de zogenoemde
fase 3-studie, waar op een grote patiëntengroep wordt getest. Is bijvoorbeeld de helft
van de diabetespatiënten vrouw, dan is de vuistregel dat de onderzoeksgroep ook voor ongeveer de
helft uit vrouwen bestaat. Dit principe geldt ook voor bijvoorbeeld leeftijd en afkomst.

Het CBG vermeldt niet dat voor geneesmiddelen die al langer op de markt zijn niet
geldt dat de onderzoeksgroep representatief was voor de gebruikersgroep of dat daar
geen gegevens over bekend zijn. Voor deze geneesmiddelen geldt dat het goed mogelijk
is dat vrouwen anders reageren dan mannen, dat het effect en de bijwerkingen van het
geneesmiddel anders zijn dan in de bijsluiter staan vermeldt. Dat kan dus betekenen
dat vrouwen een andere dosering nodig hebben. Uit het in The Lancet gepubliceerde
onderzoek van de Universiteit van Groningen bleek dat de optimale dosering van een
geneesmiddel tegen hartfalen, bij vrouwen aanzienlijk lager is dan bij mannen.52 Vrouwen moeten weten dat zij andere bijwerkingen kunnen krijgen en hun (huis)arts
moet hen hier op wijzen.

Er zijn Europese regels voor de toelating van geneesmiddelen op de markt. Hierin zouden
sekse- en genderverschillen opgenomen moeten worden. De Kennisagenda Gender en Gezondheid
vermeldt dat de internationale ICH richtlijn in de Verenigde Staten in wetgeving is
omgezet; in Europa is de EMA van mening dat dat niet nodig is.53

De Minister van VWS neemt het initiatief om in Europees verband toetsing op sekse-
en genderverschillen als voorwaarde voor toelating op de markt op te nemen in regelgeving.

Bij toelating van geneesmiddelen is presentatie van onderzoek naar sekse- en genderverschillen
vereist, het CBG toetst hier actief op; voorlopige toelating met aanvullende opdracht
aan fabrikant binnen drie jaar onderzoeksresultaat uit postmarketingstudies te presenteren
wordt mogelijk.

In Canada staat bijvoorbeeld het verschil in werking bij mannen of vrouwen in de bijsluiter.

Het Farmacotherapeutisch Kompas (FK) is een product van Zorginstituut Nederland, wordt
geschreven door artsen en apothekers en biedt onafhankelijke geneesmiddelinformatie
voor zorgprofessionals. Het FK biedt algemene informatie over Geneesmiddelen bij ouderen,
Geneesmiddelen bij kinderen en Geneesmiddelen tijdens de zwangerschap of lactatie,
maar niet over geneesmiddelen bij vrouwen. Op de website staat: «De redactie streeft
ernaar dat het FK compleet, actueel, richtinggevend, deskundig en onafhankelijk is,
en dat het zoveel mogelijk aansluit bij de wensen van de gebruikers.» Een differentiatie
tussen effecten van geneesmiddelen bij mannen en vrouwen zou het Farmacotherapeutisch
kompas compleet maken.

In het Farmacotherapeutisch Kompas wordt, waar relevant, verschil in (bij)werking
van geneesmiddelen vermeld voor mannen en vrouwen.

Fabrikanten van geneesmiddelen waarvan een sekseverschil in werking wetenschappelijk
is aangetoond, waarbij een groep gebruikers meer risico loopt, worden verplicht een
waarschuwing op de verpakking aan te geven.

Daarnaast beschikken fabrikanten al over veel gegevens die gebruikt kunnen worden
om verschil in effecten van geneesmiddelen bij mannen of vrouwen in kaart te brengen.
Fabrikanten moeten hun eigen trials poolen, op sekse en gender analyseren en de resultaten
publiceren. Dit zou als voorwaarde gesteld kunnen worden aan toelating tot de Nederlandse
markt.

Fabrikanten verzamelen de gegevens uit eigen trials, analyseren deze op sekse en gender
en publiceren de gegevens; dit wordt onderdeel van postmarketing en voorwaarde voor
toelating op de markt.

Er is onvoldoende bekend over de verschillen in werking van geneesmiddelen bij mannen
en vrouwen. Om een inhaalslag te kunnen maken moet er een fonds komen waarin fabrikanten
van geneesmiddelen die op de Nederlandse markt zijn, verplicht een percentage van
de omzet afdragen. Dit fonds wordt gebruikt om onderzoek te financieren naar verschil
in werking of bijwerkingen van geneesmiddelen bij mannen en vrouwen.

Er komt een fonds voor onderzoek naar sekse- en genderverschillen bij bestaande geneesmiddelen,
dit fonds wordt gevuld met bijdragen van de farmaceutische industrie, op basis van
omzet in Nederland.

6. Financiële gevolgen

Beter inspelen op verschillen tussen mannen en vrouwen leidt tot een meer doelmatige
gezondheidszorg, lagere ziektelast en een lager beroep op duurdere zorg. Daarnaast
heeft het positieve maatschappelijke gevolgen, waaronder voor de arbeidsmarkt, door
de manier waarop naar de verschillen tussen mannen en vrouwen wordt gekeken.

De Alliantie Gender & Gezondheid heeft in 2016 een Effectenanalyse uit laten voeren
door Ecorys.54 Gekozen werd voor analyse van hart- en vaatziekten, wat betreft het stellen van de
diagnose en de behandeling met statines (cholesterolverlagers).

Het stellen van een gendersensitieve diagnose zou via tusseneffecten – het eerder
stellen van de juiste diagnose (hartinfarct); eerdere behandeling en juiste behandeling
hartinfarct en patiënten zijn minder vaak, lang en ernstig ziek- leiden tot vijf hoofdeffecten:

1. Lagere zorgkosten en meer aandacht voor de verschillen tussen mannen en vrouwen;

2. Lagere kosten werkgevers;

3. Minder druk op familie en omgeving patiënt;

4. Minder formele zorg;

5. Betere kwaliteit van leven patiënten.

Gendersensitief gebruik van statines zou volgens Ecorys tot zes hoofdeffecten leiden:

1. Minder ziektekosten;

2. Minder ziekteverzuim/ lagere kosten werkgever;

3. Meer kwaliteit van leven voor patiënt;

4. Afname druk op familie en omgeving patiënt;

5. Minder formele zorg (thuishulp, maatschappelijk werk etc.);

6. Positieve resultaten, die uiteindelijk weer een zelfversterkend effect hebben op aandacht
voor man-vrouw verschillen in de zorg.

In de effectenanalyse is kwalitatief gekeken naar de effecten van gender-sensitieve
zorg; kwantitatieve gegevens zijn lastiger te vinden en vergen nader onderzoek.

7. Beslispunten

Wetenschappelijk onderzoek heeft aangetoond dat veel ziekten en aandoeningen bepaald
worden door sekse-en genderverschillen. In een recent reviewartikel in het tijdschrift
JAMA Internal Medicine worden vele voorbeelden genoemd. Hoewel er meer aandacht voor
sekse, gender en gezondheid komt blijft het noodzakelijk dat sekse en gender systematisch
worden opgenomen in de gezondheidszorg. Er ontbreekt nog veel kennis en betere zorg
voor alle patiënten kan alleen worden bereikt wanneer sekse en gender een vast onderdeel
van de medische opleidingen worden. Alle artsen zouden een open blik moeten hebben
of ontwikkelen voor sekse- en genderverschillen.

Beter inspelen op verschillen tussen mannen en vrouwen leidt tot een meer doelmatige
gezondheidszorg, een lagere ziektelast en een lager beroep op duurdere zorg. Daarnaast
heeft het gevolgen voor de arbeidsmarkt, en maatschappelijke gevolgen door de manier
waarop naar de verschillen tussen mannen en vrouwen wordt gekeken. Om tot een werkelijk
gelijke toegang tot de zorg voor mannen en vrouwen te komen is gender-sensitieve zorg
noodzakelijk. Met deze nota worden een aantal voorstellen gedaan voor een meer gender-sensitieve
zorg.

De initiatiefnemer vraagt de Kamer onderstaande voorstellen te steunen en de regering
te verzoeken zich hiervoor in te zetten:

1. De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (Minister van VWS) is coördinerend
bewindspersoon voor sekse, gender en gezondheid, beleid, specifiek gericht op sekse
en gender in de gezondheidszorg, wordt opgenomen in de Beleidsagenda in de Begroting
VWS en in het Jaarverslag;

2. Er komt een Taskforce Sekse, Gender en Gezondheid onder verantwoordelijkheid van de
Minister van VWS;

3. De Minister van VWS maakt een actieplan voor uitvoering in Nederland van de zes door
de WHO genoemde actiepunten;

4. Het Sociaal Cultureel Planbureau actualiseert de Factsheet «Gezondheid van vrouwen
en mannen». De gegevens moeten in het vervolg worden opgenomen in de Emancipatiemonitor;

5. Het programma Gender en Gezondheid bij ZonMw wordt voortgezet. Voor het programma
Gender en Gezondheid bij ZonMw wordt bij de begroting van VWS een budget gereserveerd
van 30 mln euro voor de periode 2021 – 2030;

6. De Minister van VWS draagt, in overleg met WOMEN Inc. en de Nederlandse Vereniging
Gender en Gezondheid, zorg voor effectieve publieksvoorlichting over sekse- en genderverschillen
in de zorg, met het doel bewustwording van sekse- en genderverschillen in de zorg
bij burgers te vergroten;

7. De Minister van VWS treedt in overleg met Thuisarts.nl en Apotheek.nl om te bevorderen
dat gendersensitieve zorg en aandacht voor sekse en gender onderdeel is van deze sites;

8. Binnen het ZonMw Kennisprogramma Gender en Gezondheid wordt een deelprogramma preventie,
sekse en gender ingericht met voldoende budget;

9. Zorginstituut Nederland houdt bij de advisering over de inhoud van het basispakket
rekening met sekse en gender in de zorg;

10. In de handleidingen voor het opstellen van richtlijnen wordt het aspect sekse- en
genderverschillen opgenomen, waarbij kennis over sekse en gender wordt vertaald naar
de medische praktijk;

11. Nieuwe richtlijnen bevatten expliciet sekse- en genderverschillen, tenzij niet (beargumenteerd)
relevant; aan bestaande richtlijnen worden sekse- en genderverschillen waar nodig
toegevoegd;

12. Richtlijnen worden pas opgenomen in het register van het Zorginstituut wanneer sekse-
en genderverschillen worden benoemd;

13. De Kwaliteitsraad van Zorginstituut Nederland krijgt de opdracht van de Minister van
VWS om sekse en gender op nemen in de kwaliteitsstandaarden;

14. Het Zorginstituut betrekt sekse en gender nadrukkelijk in de wettelijke taken en krijgt
hiertoe de opdracht van de Minister van VWS;

15. Zorgverzekeraars besteden aandacht aan sekse- en genderverschillen in de zorg, kopen
waar mogelijk gendersensitief zorg in en rapporteren hierover in hun jaarverslag;

16. De NZa betrekt sekse en gender bij de controle op de kwaliteit van de zorg. De Minister
van VWS ziet hierop toe;

17. Binnen het programma Zorgevaluatie en Gepaste Zorg komt een deelprogramma waarbij
jaarlijks een aantal vormen van zorg wordt getoetst op genderspecifieke verschillen;

18. Sekse, gender en gendersensitieve zorg worden opgenomen in het landelijk opleidingsplan
en de regionale opleidingsplannen van alle vervolgopleidingen;

19. Er komt een structureel aanbod van genderdeskundigheidstraining voor opleiders en
docenten van (vervolg)opleidingen geneeskunde;

20. Binnen elke opleiding ontwikkelt de arts in opleiding tot huisarts c.q. medisch specialist
een basiscompetentie sekse en gender. Daarvoor wordt een passend opleidingsaanbod
ontwikkeld;

21. Gendersensitief onderwijs wordt als kwaliteitskenmerk opgenomen in de visitaties van
geneeskundige vervolgopleidingen;

22. De e-learning «Gendersensitieve zorg in de geneeskundige vervolgopleiding» wordt verplicht
gesteld binnen het lokale en regionale onderwijs in alle geneeskundige vervolgopleidingen;

23. Onderzoeksvoorstellen worden alleen gesubsidieerd wanneer sekse- en genderverschillen
in het onderzoeksvoorstel, de methoden, analyse en interpretatie worden betrokken
of als er beargumenteerd wordt aangetoond dat dit voor het onderzoek niet relevant
is. De Minister van VWS ziet erop toe dat deze voorwaarde wordt opgenomen in de subsidie-voorwaarden;

24. De Minister van VWS dringt er in Europees verband op aan dat beschikbare informatie
over sekse- en genderverschillen in geneesmiddelenonderzoek, worden opgenomen in het
European Public Assesment Report (EPAR);

25. Het CBG stelt opnemen van beschikbare informatie over sekse- en genderverschillen
bij geneesmiddelenonderzoek in de SmPC als voorwaarde voor toelating op de Nederlandse
markt;

26. De Minister van VWS neemt het initiatief om in Europees verband toetsing op sekse-
en genderverschillen als voorwaarde voor toelating op de markt op te nemen in regelgeving;

27. Bij toelating van geneesmiddelen is presentatie van onderzoek naar sekse- en genderverschillen
vereist, het CBG toetst hier actief op; voorlopige toelating met aanvullende opdracht
aan fabrikant binnen drie jaar onderzoeksresultaat uit postmarketingstudies te presenteren
wordt mogelijk;

28. In het Farmacotherapeutisch Kompas wordt, waar relevant, verschil in (bij)werking
van geneesmiddelen vermeld voor mannen en vrouwen;

29. Fabrikanten van geneesmiddelen waarvan een sekseverschil in werking wetenschappelijk
is aangetoond, waarbij een groep gebruikers meer risico loopt, worden verplicht een
waarschuwing op de verpakking aan te geven;

30. Fabrikanten verzamelen de gegevens uit eigen trials, analyseren deze op sekse en gender
en publiceren de gegevens; dit wordt onderdeel van postmarketing en voorwaarde voor
toelating op de markt;

31. Er komt een fonds voor onderzoek naar sekse- en genderverschillen bij bestaande geneesmiddelen,
dit fonds wordt gevuld met bijdragen van de farmaceutische industrie, op basis van
omzet in Nederland.

Veel dank is verschuldigd aan meelezers en meedenkers die deze initiatiefnota met
hun kennis en ervaring zoveel beter hebben gemaakt:

Yolande Appelman (interventiecardioloog met focus hart- en vaatziekten bij vrouwen,
Amsterdam UMC, locatie Vumc)

Irene van der Horst-Bruinsma (hoogleraar reumatologie, in het bijzonder Gender Aspecten
bij Musculoskeletale Ontstekingsziekten, Amsterdam UMC, locatie VUmc; Bestuurslid
Nederlandse Vereniging Gender & Gezondheid)

Ineke Klinge (emerita hoogleraar Gender Medicine Maastricht; Rapporteur H2020 Gendered
Innovations 2, Voorzitter Nederlandse Vereniging Gender & Gezondheid)

Toine Lagro-Janssen (huisarts, emerita hoogleraar Vrouwenstudies Medische Wetenschappen
Radboud umc)

Angela Maas (hoogleraar Cardiologie Radboud UMC, VN Vrouwenvertegenwoordiger 2020)

Loes Visser (epidemioloog, ziekenhuisapotheker Haga ziekenhuis, Erasmus mc)

Xanne Visser (redacteur WOMEN Inc.)

Ploumen