Initiatiefnota : Initiatiefnota

Nr. 2
INITIATIEFNOTA

Inleiding

De coronacrisis heeft voor iedereen duidelijk gemaakt dat internationale afhankelijkheden
in de productie en import van medische hulpmiddelen, persoonlijke beschermingsmiddelen
en geneesmiddelen, Nederland en Europa kwetsbaar hebben gemaakt ten tijde van een
epidemie. Het wereldwijde gebrek aan medische mondmaskers tijdens het hoogtepunt van
de crisis, mondmaskers die zorgpersoneel nodig heeft om zijn werk veilig te kunnen
doen én die particulieren willen gebruiken om zichzelf te beschermen, is hiervan een
pijnlijk voorbeeld. Terecht dient de vraag zich aan hoe we in de toekomst ervoor zorgen
dat Nederland in een crisissituatie niet overvallen wordt door een gebrek aan noodzakelijke
medische hulpmiddelen en -apparatuur, persoonlijke beschermingsmiddelen en geneesmiddelen.
De medische industrie moet structureel weerbaar zijn om een dergelijke crisis het
hoofd te kunnen bieden. De roep om het terughalen van productie (reshoring) van medische
industrie klinkt daarbij steeds luider, terwijl het de vraag is of dat de meest verstandige
insteek is. In deze initiatiefnota wordt verkend welke hulpmiddelen en geneesmiddelen
er nodig zijn, wat de voor- en nadelen zijn van structurele reshoring en hoe een alternatief
eruit kan zien: stand-by productiecapaciteit tijdens noodsituaties.

1. Over welke middelen hebben we het?

Medische hulpmiddelen

Tijdens het begin van de coronacrisis is een lijst opgesteld van de medische hulpmiddelen
– inclusief persoonlijke beschermingsmiddelen en medische apparatuur – waarnaar de
grootste vraag ontstond. Die lijst is opgesteld in samenwerking tussen het Landelijk
Consortium Hulpmiddelen (LCH), het Ministerie van VWS en het Regionaal Overleg Acute
Zorgketen (ROAZ). Het ging daarbij om:

• Schorten

• Veiligheidsbrillen

• Mondmaskers

• Desinfectanten

• Handschoenen

• Testcapaciteit

• Beademingsapparatuur

Het zou onverstandig zijn om voor de structurele aanpak van een weerbare medische
industrie slechts de aandacht op deze lijst te leggen. Het SARS-CoV-2 virus, zoals
het coronavirus formeel heet, en de ziekte COVID-19 die het veroorzaakt, manifesteren
zich primair in de luchtwegen. Dat betekent dat de betreffende hulpmiddelen zich richten
op het tegengaan van verspreiding via de luchtwegen en het ondersteunen ervan bij besmetting.
Andere pandemieën kunnen ontstaan door andere ziekteverwekkers die zich op andere
manieren verspreiden en die zich ook op andere plaatsen in het lichaam manifesteren.
Een recent voorbeeld is het Ebolavirus, dat tussen 2013 en 2016 ruim 11.000 levens
eiste en zich vanuit Guinea verspreidde naar tien landen op drie continenten. Het
Ebolavirus verspreidt zich middels contact met het bloed of andere lichaamsvloeistoffen
van een symptomatische patiënt en zorgt voor bloedingen in diverse organen. Tegen
deze ziekteverwekker moet men zich dus ook op een andere manier beschermen. Vandaar
dat de lijst niet limitatief is.

Het is moeilijk om te voorspellen wat voor ziekteverwekker de oorzaak gaat zijn van
een volgende pandemie en welke specifieke hulpmiddelen, beschermingsmiddelen en apparatuur
in dat geval nodig gaan zijn. Toch is wel met enige veiligheid een aantal aannames
te doen, om tot een beperkte lijst van cruciale hulpmiddelen tijdens een pandemie
te komen:

1. Pandemieën worden veroorzaakt door een virus, bacterie, schimmel of parasiet.

2. De ziekteverwekker tijdens een pandemie wordt meestal verspreid via bloedcontact,
luchtwegen of voedselconsumptie.

3. In de periode tussen de eerste besmettingen en het vinden van een geneesmiddel en/of
vaccin, moet een combinatie van hygiëne-maatregelen (inclusief het houden van afstand),
het dragen van persoonlijke beschermingsmiddelen en het opschalen van medische capaciteit
ervoor zorgen dat de epidemie onder controle blijft.

Op basis van die drie aannames is het logisch om voor onderstaande lijst medische
hulpmiddelen gerichte voorzieningen te treffen:

Persoonlijke beschermingsmiddelen

1. Schorten

2. Veiligheidsbrillen

3. Mondmaskers, medische maskers (FFP1 -2- 3) en chirurgische maskers

4. Non-latex-handschoenen en sloffen

Medische apparatuur

5. Beademing (IC-niveau), inclusief toebehoren (bewakingsmonitor, infuuspomp, dialyse
machine, zuurstofmachine)

6. Echoapparatuur/MRi scans

7. Monitoring apparatuur (bedzijdig en mobiele volgsystemen, zoals horloges)

Overige hulpmiddelen

8. Desinfectanten

9. Testapparatuur en Testmiddelen zoals staafjes

10. Matrasbeschermers

11. Revalidatie-apparatuur

12. Communicatiemiddelen

13. Dieetvoeding (de voedingsindustrie ligt buiten de scope van deze initiatiefnota)

14. Medicijnen (de Farmaceutische industrie ligt buiten de scope van deze initiatiefnota)

Het is hierbij van belang om nadrukkelijk een onderscheid te maken tussen hulpmiddelen
die door professionals in de zorg gebruikt worden en hulpmiddelen die bedrijven en
particulieren gebruiken als beschermingsmiddelen op de werkvloer of in de openbare
ruimte. Zeker voor mondkapjes moet een afweging gemaakt worden of beide categorieën
onder deze benadering vallen, of alleen de maskers die in de zorg gebruikt worden.

Geneesmiddelen

Lopende de coronapandemie heeft een tijdje gedreigd dat er tekorten zouden ontstaan
voor wat betreft de geneesmiddelen die veel gebruikt worden op de IC. Het betreft
dan de volgende middelen:

• Narcosemiddelen: Propofol, Midazolam, Dexmedetomidin

• Pijnstillers: Fentanyl, Remifentanyl, Sufentanil, Morfine, Esketamine

• Spierverslappers: Atracurium, Cisatracurium, Rocuronium

Door inventarisatie en combineren van voorraden bij ziekenhuizen is dat tekort voorkomen.
Om echt crisisbestendig te zijn zou de lijst uitgebreid kunnen worden met middelen
die in een «dokterstas» van een huisarts zitten (bijlage 3).

2. Structureel terughalen van productie (reshoring)

Medische hulpmiddelen

Veel van de hulpmiddelen op de lijst worden niet of niet voldoende in Nederland geproduceerd
om aan reguliere vraag te voldoen, laat staan tijdens de piekbelasting van een crisis.
Vaak is dat omdat er sprake is van arbeidsintensief werk, wat niet concurrerend tegen
een Nederlands loon georganiseerd kan worden. Medische schorten worden bijvoorbeeld
in veel gevallen met de hand genaaid in Azië. In andere gevallen moet gebruikt gemaakt
worden van grondstoffen die elders worden gevonden of halffabricaten die elders worden
geproduceerd. Het is dan vaak efficiënter om ook het eindproduct daar te maken. De
keuze om productie elders in de wereld te organiseren, is voor bedrijven noodzakelijk
gebleken om hun producten tegen concurrerende prijzen in de markt te kunnen zetten.

Wanneer gekozen wordt voor structurele reshoring om voor bovenstaande hulpmiddelen
productie te hebben in Nederland, zal het probleem van hoge productiekosten opgelost
moeten worden. Daarvoor zijn natuurlijk mogelijkheden. Het robotiseren en digitaliseren
van productieprocessen maakt het mogelijk om loonkosten te beperken. Dat is echter
niet van de ene op de andere dag geregeld. Bedrijven geven aan dat ze meerdere jaren
nodig gaan hebben om voldoende ervaring op te doen om specifieke productieprocessen
tegen een concurrerende prijs in Nederland op te zetten. De schatting is bijvoorbeeld
dat het minimaal vijf jaar zal duren om een kostenefficiënt productieproces voor medische
schorten op te zetten. In die periode zullen de schorten handmatig tegen hoge kosten
geproduceerd worden. Dat kan alleen indien de overheid bereid is een afnamegarantie
af te geven; producenten moeten zeker weten dat ze relatief dure jassen gegarandeerd
kunnen verkopen, tot het moment dat ze het proces zo hebben ingericht dat ze er een
concurrerende prijs voor kunnen vragen. Indien gekozen wordt voor structurele reshoring,
wordt dus ook gekozen voor het meerjarig bewust inefficiënt produceren van dure hulpmiddelen,
waarvoor de overheid (=de samenleving) bereid zal moeten zijn om de kosten te dragen.

Geneesmiddelen

Geneesmiddelproductie is een mondiale bedrijfstak waarbij delen van het productieproces
over de hele wereld verdeeld zijn. De verschillende stappen die doorlopen worden om
tot een geneesmiddel te komen dat in de (ziekenhuis)apotheek ligt zijn als volgt,
waarbij elke stap vaak, of zelfs meestal in een ander land en ander werelddeel plaatsvindt:

A. Productie van de farmacologisch actieve grondstof

B. Verwerken van farmaceutisch actieve grondstof in een toedieningsvorm (recepteerkunde:
tablet, dragee, poeder, injectie, etc.)

C. Verpakking van de toedieningsvorm in consumentenverpakking (doosje)

De kwaliteits- en veiligheidseisen aan deze stappen zijn van hogere orde dan bij bijvoorbeeld
het produceren van voedingsmiddelen zoals pepermuntjes.

Al enige tijd is er politiek consensus over het verkleinen van de afhankelijkheid
van bijvoorbeeld landen als China en India. De Kamer heeft de Minister van Medische
Zorg eerder al opgeroepen (delen van) het productieproces terug te halen naar Europa
en/of Nederland. Het is vooralsnog onduidelijk of het mogelijk is om het volledige
productieproces van geneesmiddelen op korte termijn naar Nederland terug te halen.
In Nederland beschikken we over marginale capaciteit op recepteerkunde (B) en enkele
verpakkingsproductielijnen (C). Daarnaast is er beperkte capaciteit voor productie
beschikbaar bij (ziekenhuis)apotheken (bijlage 2).

3. Het alternatief: stand-by productiecapaciteit voor noodsituaties

Medische hulpmiddelen

Het alternatief voor structurele reshoring is om met stand-by productiecapaciteit
te werken. De rijksoverheid houdt in dat geval lijsten bij van Nederlandse bedrijven
die in staat zouden zijn om, wanneer er acute vraag ontstaat, snel productiecapaciteit
voor beschermingsmiddelen in te richten. Bedrijven als Auping en Demcon hebben daarmee
nu ervaring opgedaan. Zij zouden vergelijkbare productielijnen op korte termijn kunnen
opzetten wanneer dat weer nodig blijkt.

Om dit te realiseren is het nodig dat de overheid een centrale database aanlegt waarin
concrete afspraken staan met bedrijven over hoeveel specifieke medische hulpmiddelen
zij kunnen produceren in tijden van crisis en hoeveel tijd zij nodig hebben om die
productielijnen op te zetten. Het gaat dus om aanpassingen aan bestaande apparatuur
die gebruikt wordt om andere producten te maken maar die tijdens een crisis wordt
ingezet voor medische hulpmiddelen of om het opschalen van de capaciteit van een productielijn
waar nu al kleinere hoeveelheden aan medische hulpmiddelen worden gemaakt.

Die stand-by productielijnen moeten jaarlijks geactualiseerd en gecertificeerd worden.
Een van de problemen van de coronacrisis is dat er op veel plekken medische apparatuur
en hulpmiddelen zijn geproduceerd, zonder dat daarvoor de normale kwaliteitscontroles
en certificaten van toepassing waren. Hoewel dat begrijpelijk is, er moest immers snel opgeschaald worden, schuilt
daarin ook een enorm risico; er zijn bijvoorbeeld beademingsapparaten in omloop (geweest)
waarvan niet zeker is of die geschikt waren voor menselijk gebruik. In andere landen,
zoals Rusland, heeft dit zelfs tot doden geleid. Ook zijn er bijvoorbeeld veel ondeugdelijke
mondmaskers in omloop, vooral op de particuliere markt. Die maskers creëren de illusie
van veiligheid en bescherming, terwijl ze dat in werkelijkheid niet bieden. Door erop
toe te zien dat de stand-by producenten van dergelijke hulpmiddelen met deugdelijke
en geüpdatete apparatuur, productieprocessen en ontwerpen werken, weten we ook dat
zij kwalitatief hoogwaardige hulpmiddelen zullen produceren wanneer er een beroep
op ze wordt gedaan. Jaarlijkse certificering betekent bovendien ook jaarlijkse herbevestiging
van de gemaakte afspraken met alle bedrijven die stand-by productiecapaciteit hebben.

Voor veel bedrijven is deze opzet een aantrekkelijke. Zij kunnen zich in reguliere
tijden gewoon richten op de producten waarin ze gespecialiseerd zijn en die ze tegen
concurrerende prijzen in de markt kunnen zetten. Maar ze weten ook dat ze ten tijde
van een pandemie, waarin de vraag naar en productie van veel reguliere producten mogelijk
stil komt te liggen, om kunnen schakelen naar een product waar op dat moment veel
vraag naar is. Ze hebben dus een omzetgarantie tijdens een crisis, waarmee ook werkgelegenheid
behouden blijft.

Ook voor de overheid is dit een aantrekkelijker alternatief dan reshoring. In plaats
van jarenlang structureel te veel te betalen voor producten die ook door zorgaanbieders
zelf goedkoper geïmporteerd kunnen worden, heeft de overheid in dit scenario in normale
tijden alleen de verantwoordelijkheid om afspraken te maken met bedrijven en stand-by
productielijnen te certificeren. Wel ligt het voor de hand dat overheid en bedrijfsleven
de kosten voor het onderhouden en certificeren van deze stand-by productielijnen delen
in een PPS-constructie; er ligt immers een gedeeld belang om die productielijnen achter
de hand te hebben.

Geneesmiddelen

Door de beperkte voorzieningen in Nederland zelf lijkt het afspraken maken over stand-by-productiecapaciteit
voor geneesmiddelen vooralsnog geen stap die gezet kan worden. Voor wat betreft geneesmiddelen
is het, op basis van de huidige capaciteit, beter om in te zetten op het aanhouden
van een strategische voorraad van eindproducten en/of halffabricaten.

De Minister van Medische Zorg heeft de Tweede Kamer recent geïnformeerd over de voortgang
van het aanleggen van een ijzeren voorraad en van de Kamerbrede wens om te komen tot
Europese danwel Nederlandse productie van geneesmiddelen.1

Aanvullend op de aanleg van een ijzeren vooraard en een Europese strategie om te komen
tot een vergrote Europese eigen beschikbaarheid van grondstoffen en productie van
geneesmiddelen kan dan aan de volgende oplossingen gedacht worden:

• Een bij een crisis te activeren, landelijk dekkend systeem van voorraadinventarisatie

• Het aanhouden van strategische voorraden van bepaalde geneesmiddelen, als grondstof,
halffabricaat of eindfabricaat, zoals de door de Minister van Medische Zorg benoemde
ijzeren voorraad

• Afspraken met huidige productiefaciliteiten binnen de farmaceutische industrie, en
bij te schalen productiefaciliteiten zoals (ziekenhuis)apotheken

4. Opzet stand-by-capaciteit medische hulpmiddelen

Om het alternatief van stand-by-productiecapaciteit voor medische hulpmiddelen te
laten slagen, moet een aantal stappen gezet worden, waarbij het voor de hand ligt
dat de overheid het voortouw neemt. Ten eerste is het zaak om deze opzet wettelijk
te verankeren, in lijn met het Europees aanbestedingsrecht. Wellicht kan dat middels
een aanbesteding waarbij alle gecertificeerde producenten in een raamcontract vallen
of is het mogelijk om een uitzonderingsbepaling vast te leggen die medische hulpmiddelen
uitzondert van aanbestedingsplicht in bijzondere omstandigheden. Vervolgens moet een
marktconsultatie georganiseerd worden, zodat alle geïnteresseerde bedrijven zich kunnen
melden om te presenteren hoe zij hun stand-by productielijn zouden organiseren voor
welke hulpmiddelen. Ter indicatie is in een bijlage een overzicht van bedrijven opgenomen
die voor de verschillende hulpmiddelen reeds een reguliere productielijn hebben die
wellicht kan worden opgeschaald of die een incidentele productielijn hebben opgetuigd
tijdens de coronacrisis.

De plannen die de bedrijven in de marktconsultatie presenteren, moeten getoetst worden.
Vervolgens moet de overheid op basis van verwachte behoefte, aanbod en certificering,
afspraken met bedrijven maken zodat er voor hulpmiddelen adequate productiecapaciteit
ingeschakeld kan worden tijdens een crisis. Daarna is jaarlijkse certificering van
de productielijnen noodzakelijk, evenals herbevestiging van de gemaakte afspraken.
De overheid, in casu de Minister van VWS, kan vervolgens de rol op zich nemen om te
bepalen wanneer er een beroep gedaan moet worden op de stand-by productiecapaciteit
en hoe de coördinatie van productie, distributie en allocatie van de hulpmiddelen
dan plaatsvindt.

5. Financieel

Voor niets gaat alleen de zon op. Het opzetten van stand-by productiecapaciteit, certificering
en het jaarlijks herbevestigen van afspraken met bedrijven kost geld. De indiener
van deze initiatiefnota kan in deze fase geen berekening opstellen van te maken kosten.
Een en ander zal ook sterk afhangen van hoe «zwaar» een systeem van stand-by capaciteit
zal worden opgetuigd. Het is de indiener wel helder dat een tekort aan medische hulpmiddelen
en geneesmiddelen tot onnodige en onwenselijke maatschappelijke meerkosten leidt,
die in geen verhouding staan tot de kosten van een systeem van stand-by productiecapaciteit.
De meerkosten van aanschaf in crisistijd (meer vraag leidt tot hogere prijs) wegen
waarschijnlijk eveneens niet op tegen de kosten van het kunnen creëren van eigen productie
in tijden van nood.

6. Samengevat beslispunten:

• Beslispunt 1: De Kamer wordt gevraagd in te stemmen met de constatering dat veiligheid,
soevereiniteit en efficiëntie voorop moeten staan. Nederland kan in een crisissituatie
niet volledig afhankelijk zijn van internationale waardeketens voor cruciale medische
hulp- en beschermingsmiddelen, wanneer een pandemie de internationale markten onder
druk zet.

• Beslispunt 2: De Kamer wordt gevraagd in te stemmen met de constatering dat structurele
reshoring een inefficiënt systeem creëert waarbij de overheid jarenlang garant moet
staan voor de verkoop van dure en inefficiënt geproduceerde medische hulpmiddelen,
die niet tegen een concurrerende prijs in de markt gezet kunnen worden.

• Beslispunt 3: De Kamer wordt gevraagd in te stemmen de regering te verzoeken een alternatief
model van gecertificeerde stand-by productiecapaciteit voor noodsituaties te creëren
die zorgt voor veiligheid en soevereiniteit en eigen daadkracht, zonder de inefficiëntie
van reshoring of afhankelijkheid van andere landen.

• Beslispunt 4: De Kamer wordt gevraagd in te stemmen de regering te verzoeken het voortouw
te nemen en het gesprek met de industrie aan te gaan, om te voorkomen dat dezelfde
problemen in de toekomst nogmaals ontstaan.

• Beslispunt 5: De Kamer wordt gevraagd in te stemmen de regering te verzoeken samen
met industrie en apothekers een landelijk dekkend systeem van voorraadinventarisatie
te ontwikkelen dat bij een crisis direct geactiveerd kan worden.

• Beslispunt 6: De Kamer wordt gevraagd in te stemmen de regering te verzoeken het aanleggen
van extra voorraden geneesmiddelen uit te breiden naar het aanleggen van voorraden
grondstoffen en halffabricaten.

• Beslispunt 7: De Kamer wordt gevraagd in te stemmen de regering te verzoeken om afspraken
te maken met de huidige productiefaciliteiten binnen de farmaceutische industrie en
zo mogelijk bij te schalen via productiefaciliteiten zoals (ziekenhuis)apotheken.

Veldman

Bijlage 1

Hieronder een indicatie van bedrijven die reeds een productielijn hebben (structureel
of incidenteel) of die interesse hebben getoond om een incidentele productielijn op
te zetten.

Hulpmiddel

Structurele of stand-by producenten

Schorten

VDL Groep

Veiligheidsbrillen

Spark design & innovation

Wavin

Radboud REshape

Mondmaskers medische maskers (FFP1 -2- 3) en chirurgische maskers

3M

Koninklijke Auping

Duflex Mechatronics

AFPRO Filters

Non-latex-handschoenen en sloffen

Nog geen producent, marktconsultatie is nodig

Beademing (IC niveau), inclusief toebehoren (bewakingsmonitor, infuuspomp, dialyse
machine, zuurstofmachine)

GE Healthcare

Demcon

Löwenstein Medical

Philips

Dräger

Siemens Healthineers

Medtronic

Damen Shipyards

Ventinova Medical

FreeBreathing

Getinge

Hamilton

Echoapparatuur/MRi scans

Philips

Siemens Healthineers

GE Healthcare

Monitoring apparatuur (bedzijdig en mobiele volgsystemen, zoals horloges)

Ascom

Philips

Siemens Healthineers

CLB

Evalan

Lamboo Medical

GE Healthcare

Desinfectanten

DSM

Koninklijke Bols

Testapparatuur en Testmiddelen zoals staafjes

Oceanz

Molded

Perkin Elmer

Matrasbeschermers

Koninklijke Auping

Revalidatie-apparatuur

Post en Dekker

Lode

Bijlage 2

Overzichten (voor zover bekend bij indiener)

Overzicht (grootste) geneesmiddelfabrikanten:

• MSD Haarlem en Oss

• Teva Haarlem

• Tiopharma oudbijerland

• Centrafarm

• Bilthoven biologics

• Curium petten (nucleair)

• Sanquin amsterdam

• Astellas meppel

• Lelypharma

• FAL duiven

• Ace Zeewolde

• Fresenius emmercompascuum

• Pharming

Overzicht grondstof fabrikanten:

• Aspen (voorheen Diosynth) grote producent van o.a. heparine

• Ofichem

• Dishman veenendaal

Overzicht bereidingsapotheken Ziekenhuis (vooral steriele producten intramuraal):

• Apotheek Haagse ziekenhuizen

• Apotheek LUMC

• A15

• Isala

• CZE

• MZG

• Meander

• Scheldezoom

• SAHZ

• Gelre

Overzicht bereidingsapotheken commercieel (m.u.v. de VTGM apotheken) (vooral niet
steriele producten 1e lijn)

• Ceban

• DMB (Fagron)

• Pharmaline (Fagron)

• Transvaal

Bijlage 3

Inhoud «dokterstas»:

Instrumenten

stethoscoop

bloeddrukmeter

oorthermometer (en hoesjes)

otoscoop (en hoesjes/tongspatels)

ophtalmoscoop (en fluorescine)

glucosemeter (en lancets/strips)

urinestrips

saturatiemeter

stemvork 256 Hz

reflexhamer

huidstift

voorzetkamer/masker

stuwband

beademingsmasker

verbandschaar

tube glijmiddel

Verbandmateriaal

handschoenen

pleisters

fixatiezwachtels zelfklevend 8cm

ideaalwindsels 10cm

neustampon 8cm

gazen steriel 10x10cm

gazen steriel 5x5cm

vette gazen

betadine

steristrips

Medicatie

acetylsalicylzuur 80mg: 10 tabletten

adrenaline 1mg/10ml: 1 ampul

clemastine 2mg/2ml: 1 ampul

dexamethason 4mg/1ml: 2 ampullen

diazepam 5mg/2,5ml: 1 rectiole

diazepam 10mg/2,5ml: 1 rectiole

diclofenac 75mg/3ml: 1 ampul

furosemide 40mg/4ml: 2 ampullen

glucose 4g/10ml: 3 ampullen

haloperidol 5mg/1ml: 1 ampul

isosorbidedinitraat 5mg: 10 tabletten

midazolam 15mg/3ml: 1 ampul

midazolam 5mg/5ml: 1 ampul

morfine 10mg/1ml: 2 ampullen

naloxon 0,4mg/1ml: 1 ampul

salbutamol 100mcg/dosis: 1 pompje

Injectiemateriaal

alcoholswabs

infuusnaalden (roze en groene)

infuuspleisters

flacons NaCl 0,9% (10ml)

spuiten (2, 5 en 10ml)

injectienaalden

naaldencontainer

Formulieren

pen

receptenpapier

laboratoriumformulier

röntgenformulier

A+B formulier

Sociale kaart

ambulancedienst

ziekenhuis

verzorgings-/verpleeghuizen

crisisdienst GGZ

palliatief consultatieteam

Back-up

kaart ABCDE

kaart spoedmedicatie

kaart palliatieve sedatie

app NHG-standaarden

app Farmacotherapeutisch Kompas