Verslag van een schriftelijk overleg : Verslag van een schriftelijk overleg over de uitkomst verantwoord wisselen van geneesmiddelen

Nr. 658 VERSLAG VAN EEN SCHRIFTELIJK OVERLEG

Vastgesteld 30 juni 2020

De vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft een aantal vragen
en opmerkingen voorgelegd aan de Minister voor Medische Zorg over de brief van 10 februari
2020 over de uitkomst verantwoord wisselen van geneesmiddelen (Kamerstuk 29 477, nr. 648).

De vragen en opmerkingen zijn op 25 maart 2020 aan de Minister voor Medische Zorg
voorgelegd. Bij brief van 29 juni 2020 zijn de vragen beantwoord.

De voorzitter van de commissie, Lodders

De adjunct-griffier van de commissie, Bakker

Vragen en opmerkingen vanuit de fracties en reactie van de Minister

Beantwoording van de vragen van de VVD-fractie

Kan de Minister toelichten hoe de balans in de mate van invloed vanuit verschillende
partners in de keten bewaard wordt, gezien de prikkels vanuit artsen en verzekeraars
het meest sturend zijn?

De farmaceutische keten wordt gevormd door de mensen die farmaceutische zorg krijgen
en mensen die de farmaceutische zorg vormgeven en leveren: de patiënten, de overheid,
zorgverleners en verzekeraars, zorgorganisaties en toezichthouders. Doordat deze (markt)partijen
ieder hun eigen (wettelijke) rol en verantwoordelijkheid hebben en bewaken, worden
zo de publieke belangen van kwaliteit, betaalbaarheid en toegankelijkheid in balans
gehouden. De aangewezen toezichthouders zien hierop toe.

Kan de Minister aangeven door welke partijen het verschil tussen de door de fabrikant
vastgestelde prijs van geneesmiddelen en het GVS betaald wordt, nu dit niet bij de
patiënt wordt neergelegd? Geschiedt deze betaling onder bepaalde voorwaarden?

Op dit moment innen zorgverzekeraars de eigen bijdragen op geneesmiddelen bij verzekerden,
tot een maximum van 250 euro per patiënt per jaar. Wanneer na de GVS-modernisering
een patiënt een geneesmiddel gebruikt waarvoor een bijbetaling geldt én er sprake
is van medische noodzaak, zullen zorgverzekeraars deze bijbetaling niet innen. Het
komt daarmee dan ten laste van de zorgverzekering. De volwassen verzekerde betaalt
– ook in geval van medische noodzaak – eigen risico voor zijn geneesmiddelen. Zodra
dat is volgemaakt, worden de kosten vergoed door de zorgverzekeraar.

Het niet opleggen van de GVS-bijbetaling geldt alleen voor medische uitzonderingssituaties,
waarin een patiënt om medische redenen aangewezen is op een geneesmiddel met een bijbetaling.
De invulling van het begrip medische noodzaak in het kader van de modernisering van
het GVS wordt de komende periode verder uitgewerkt.

De Minister is voornemens om met een «niet-wisselenlijst» te komen met een bindend
karakter. Hoe zal deze lijst geëvalueerd worden en worden hierbij ook de betrokken
beroepsorganisaties betrokken? Kan de Minister daarbij aangeven hoe de lijst, indien
nodig, op basis van nieuwe inzichten zal worden bijgesteld?

Ik heb onlangs het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) gevraagd een lijst
op te stellen van geneesmiddelen die bij voorkeur niet gewisseld zouden mogen worden.
Het CBG komt dit jaar nog met een dergelijke lijst die op wetenschappelijke gronden
is vastgesteld en die jaarlijks door het CBG wordt geëvalueerd en geactualiseerd op
basis van nieuwe wetenschappelijke inzichten. Bij het opstellen en evaluatie van deze
lijst worden uiteraard de beroepsorganisaties betrokken.

In het Gupta-rapport staat dat de patiënt invloed heeft op het criterium «klanttevredenheid»
en de geneesmiddelkeuze beïnvloedt middels het uiten van zijn/haar voorkeuren in de
apotheek. Zo kan de patiënt zijn/haar voorkeur uitspreken voor een ander label in
het geval van multisource middelen of zijn/haar voorkeur uitspreken voor een Nederlands
spécialité in plaats van een parallelproduct in het geval van singlesource middelen.
De mate waarin het uiten van tevredenheid ook daadwerkelijk leidt tot het afleveren
van een ander label hangt af van de afweging binnen het afwegingskader van de apotheker.
Kan de Minister hierbij toelichten hoe de invloed van de patiënt in dit kader gemeten
is? Zijn er gevallen bekend waarbij het criterium «klanttevredenheid» heeft geleid
tot het afleveren van een ander label?

Dit onderzoek betreft een kwalitatief onderzoek naar de niet-medische redenen van
geneesmiddelwisselingen. Dit betekent dat de verschillende prikkels die leiden tot
geneesmiddelwisselingen zijn vastgesteld op basis van online discussies onder apothekers
en interviews met de verschillende schakels in de farmaceutische keten. De invloed
die de patiënt kan uitoefenen op de geneesmiddelkeuze is informatie die Gupta uit
de interviews verkregen heeft. Zoals beschreven neemt de apotheker uiteindelijk verschillende
factoren mee in de geneesmiddelkeuze. Er is in dit onderzoek niet gemeten hoe vaak
de factor «klanttevredenheid» de (enige) doorslaggevende factor is geweest. Er is
echter wel op basis van dit kwalitatieve onderzoek vastgesteld dat de invloed van
de patiënt minder sturend is dan bijvoorbeeld de invloed van de arts of de zorgverzekeraar.

Het Gupta-rapport stelt dat de patiënt ook indirect invloed heeft op de geneesmiddelkeuze
in de apotheek door hun keuze voor een zorgverzekering. Het overstappen naar een andere
polis betekent dat het relatieve belang van verschillende vormen van inkoopbeleid
tussen verzekeraars kan verschuiven. Kan de Minister uiteenzetten wat de gevolgen
kunnen zijn van het verschuiven van relatieve belangen van verschillende vormen van
inkoopbeleid tussen zorgverzekeraars?

Verzekeraars kunnen hun inkoopbeleid over de jaren aanpassen. Ook kunnen verzekerden
overstappen naar een andere zorgverzekeraar die een ander inkoopbeleid voert, waardoor
het relatieve belang van verschillende vormen van inkoopbeleid verschuift. Dit andere
inkoopbeleid kan bijvoorbeeld een ander preferent gesteld middel zijn, maar ook een
andere methodiek (bijv. LPG- of IDEA-model). Door wijzigingen in preferentiebeleid
kunnen verschuivingen in vraag optreden van het ene middel naar het andere. Bij verschuiving
van preferentiebeleid naar LPG- of IDEA-model wordt vrijheid geboden aan groothandels
en apotheken om zelf hun voorkeursmiddelen in te zetten.

Gupta stelt op basis van het onderzoek vier oplossingsrichtingen voor om in de eerste
plaats de ervaren negatieve impact van wisselingen te verlichten:

1) Het verminderen van negatieve perceptie van geneesmiddelwisselingen middels het verbeteren
en uniformeren van begeleiding en manier van communiceren bij een wisseling, en/of
het houden van een publiekscampagne.

2) Het bieden van duidelijk platform in Persoonlijke Gezondheidsomgeving (PGO) waar patiënt
zich gehoord voelt na een geneesmiddelwisseling.

3) Het bieden van meer keuzevrijheid aan de patiënt in ruil voor een grotere bijdrage
aan de kosten daarvan.

4) Het uniformeren van doosjes en inhoud.

Kan de Minister per oplossingsrichting uiteenzetten hoe hij deze beoordeelt, in hoeverre
deze opgevolgd wordt en indien van toepassing, wanneer?

Gupta stelt in haar rapport vier oplossingsrichtingen voor van uiteenlopende aard.
Een aantal oplossingen vraagt ingrijpende aanpassingen in het zorgsysteem. Ik ben
van mening dat dergelijke ingrijpende aanpassingen niet nodig zijn om de ervaren negatieve
impact van wisselingen te verlichten. Om die reden vind ik de oplossingsrichtingen
3 en 4 niet geschikt om verder uit te werken. Ik zie veel meer voordeel in het bespreekbaar
maken van de klachten die patiënten ervaren en het begeleiden van patiënten bij een
wisseling. Verder levert het gebrek aan kennis over de werking en veiligheid van generieke
middelen angst op bij patiënten. Die angst is ongegrond en onnodig. De oplossingsrichtingen
1 en 2 vind ik passend bij de aard van dit probleem. Ik werk momenteel aan een communicatieplan
dat gericht is op het wegnemen van die angst en het vergroten van het vertrouwen in
generieken bij zowel zorgverleners als patiënten. Ten aanzien van dit laatste punt
zie ik dat er nog winst te behalen is in de spreekkamer van de dokter en bij de terhandstelling
van geneesmiddelen in de apotheek. Ik ben met de verantwoordelijke partijen in gesprek
over hoe deze informatievoorziening en begeleiding aan de patiënt te verbeteren en
de eventuele ondersteuning die het ministerie hierin kan geven. In het uitzonderingsgeval
dat het voor de patiënt medisch onverantwoord is om te wisselen van geneesmiddel kan
«medische noodzaak» worden toegepast.

In de rapportage van Vektis Intelligence lezen de leden van de VVD-fractie dat het
aantal wisselingen in het jaar oktober 2016–september 2017 lager ligt dat het voorgaande
en nakomende jaar. Hoe wordt deze daling verklaard?

In de analyse die door Vektis is gemaakt, is niet nader onderzocht hoe de verschillen
tussen de onderzochte jaren verklaard kunnen worden. Er zijn diverse factoren van
invloed op het wisselen. Wat bijvoorbeeld kan meespelen is wisseling van een geneesmiddel
dat door zeer veel mensen wordt gebruikt (bijvoorbeeld als van een dergelijk middel
een patent verloopt of tussen generieken), of door een groot aantal wisselingen bij
kleinere patiëntgroepen. Dat kan impact hebben op de cijfers van dat jaar. Er is geen
trend zichtbaar de een of andere kant op.

Over die drie onderdelen worden verschillende maatregelen beschreven die de Minister
de komende maanden gaat uitwerken. Kan de Minister per onderwerp aangeven wanneer
genoemde leden hier concrete stappen van kunnen verwachten? Met andere woorden: wat
is de planning van deze acties?

Op dit moment werk ik aan de verdere uitwerking van de GVS-modernisering volgens de
hoofdlijnen uit de Kamerbrief van 27 januari 20201. Onderdeel hiervan is de invulling van «medische noodzaak» voor de GVS-bijbetaling
en de prudente inzet hiervan. Ik ga hierover ook in gesprek met veldpartijen. Ik streef
ernaar om voor het einde van dit kalenderjaar een AMvB aan uw Kamer voor te leggen
over de toepassing van «medische noodzaak» voor de GVS-bijbetaling.

Daarnaast werkt het CBG momenteel aan de lijst van geneesmiddelen die bij voorkeur
niet gewisseld zouden mogen worden en het CBG verwacht deze voor het einde van het
jaar definitief te hebben afgerond. Hetzelfde geldt ook voor de communicatiestrategie
die in de tweede helft van het jaar meer vorm moet geven aan de informatie en voorlichting
aan zorgverleners en patiënten over de kwaliteit, veiligheid en werkzaamheid van generieke
middelen.

Deze leden vragen in hoeverre het wisselen van geneesmiddelen door die 3,7 miljoen
patiënten bijdraagt aan de verspilling van geneesmiddelen. Daarnaast willen genoemde
leden weten of het grote aantal wisselingen geen aanleiding is om het preferentiebeleid
van zorgverzekeraars nog eens goed onder de loep te nemen, om deze zo mogelijk wellicht
te verruimen.

Een wissel van geneesmiddelen vindt plaats als een patiënt met een nieuw recept medicijnen
komt ophalen. Dan zijn de oude geneesmiddelen dus (bijna) op. Een wissel werkt dan
geen verspilling in de hand. Ik kan me voorstellen dat er in een enkel geval iemand
eerder overstapt en zijn oude medicijnen niet op maakt, maar ik verwacht niet dat
wisselen een substantiële impact heeft op het verspillen van medicijnen.

Het wisselen van geneesmiddelen kan meerdere redenen hebben: het preferentiebeleid
van zorgverzekeraars en voorkeursbeleid van groothandels en apothekers, ziekenhuisbezoek-
en opname, leveringstekorten en het overstappen naar een andere zorgverzekeraar spelen
hier allemaal een rol. Per patiënt moet op individuele basis gekeken worden naar de
reden voor een wisseling, de gevolgen van de wisseling voor de patiënt en welke begeleiding
geboden dient te worden om de wisseling zo probleemloos mogelijk te laten verlopen.
In de discussies over het wisselen van geneesmiddelen wordt vaak voorbij gegaan aan
het grote aantal gevallen waarin patiënten geen problemen ervaren met het wisselen
en het wisselen in het belang is van de betaalbaarheid van de zorg, zodat alle patiënten
ook in de toekomst toegang blijven houden tot goede en veilige farmaceutische zorg.
Zoals eerder aangegeven, zie ik veel meer voordelen in het vergroten van het vertrouwen
van patiënten in generieken en het goed begeleiden van patiënten bij een wisseling
dan het onderzoeken van het preferentiebeleid.

In voorliggende brief (en ook in de voorgaande brief over de modernisering van het
GVS) benadrukt de Minister dat «medische noodzaak» alleen in uitzonderlijke gevallen
kan worden ingezet als vangnet voor patiënten. De leden van de VVD-fractie vragen
de Minister om aan te geven wat hij bedoelt met «uitzonderlijke gevallen» en over
hoeveel patiënten dit gaat.

Het toekennen van «medische noodzaak» is bedoeld voor uitzonderingssituaties, waarin
het medisch onverantwoord is om te wisselen van geneesmiddel. U kunt hierbij denken
aan patiënten die een anti-epilepticum gebruiken waarvoor na de herberekening van
de vergoedingslimieten een bijbetaling geldt en die dan zouden moeten wisselen om
deze bijbetaling te voorkomen. Op dit moment werk ik aan de verdere invulling van
«medische noodzaak» in het kader van de GVS-modernisering. Ik heb in dit stadium geen
inzicht in hoeveel patiënten dit betreft.

Beantwoording van de vragen van de CDA-fractie

Zij vragen of het klopt dat Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en de Koninklijke Nederlandse
Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP) op het laatste moment toch niet
akkoord gingen met een al overeengekomen set maatregelen en daarbij geen alternatieve
voorstellen deden. Wat waren de redenen dat deze partijen uiteindelijk niet akkoord
zijn gegaan? Hoe verklaart de Minister dat er blijkbaar na anderhalf jaar overleg
opeens geen bestuurlijk draagvlak meer was?

De indruk dat er al overeenstemming zou zijn over de set van afspraken met betrekking
tot het wisselen van geneesmiddelen is niet juist. Het proces om te komen tot de afspraken
was van begin tot eind complex, een continue zoektocht naar de juiste balans tussen
de verschillende belangen. Op een aantal onderdelen hebben partijen elkaar gaandeweg
gelukkig kunnen vinden. Op andere punten lagen al vanaf de start van het traject de
belangen ver uiteen. Hier ligt dan ook de verklaring voor het ontbreken van bestuurlijk
draagvlak voor de leidraad met de afspraken. Er was geen overeenstemming over de omvang
van en de middelen op de lijst van geneesmiddelen die voor bepaalde indicaties bij
voorkeur niet gewisseld moeten worden. Daarnaast konden partijen het niet eens worden
over de vastlegging van verantwoordelijkheden en de hieruit voortvloeiende verplichtingen
van partijen onderling ten aanzien van het wisselen van geneesmiddelen.

De Minister geeft aan dat hij wil bijdragen aan een campagne om het brede publiek
te infomeren over het wisselen van geneesmiddelen en de aandachtspunten hierbij. De
leden van de CDA-fractie waarderen dat, maar vragen wel of het nuttig is om nu al
in te zetten op een campagne zolang er nog geen concrete afspraken gerealiseerd zijn
over toepassing van «medische noodzaak».

De campagne is bedoeld om het vertrouwen van patiënten in de generieken te vergroten
en staat hiermee dus los van de toepassing van «medische noodzaak». Beide activiteiten
kunnen afzonderlijk van elkaar worden uitgevoerd.

Zij vragen op welke wijze de juiste toepassing van «medische noodzaak» gerealiseerd
kan worden. De Minister heeft het over verantwoording, monitoring en controle. De
leden van de CDA-fractie vragen of de Minister hierbij van plan is uit te gaan van
de conceptafspraken die reeds in het traject besproken waren. Daarnaast vragen de
leden van de CDA-fractie hoe dit zit vanuit het perspectief van patiënten? Komt er
een waarborg voor patiënten dat zij de «medische noodzaak» op hun recept gehonoreerd
krijgen? Zo nee, waarom niet?

Op dit moment werk ik aan de verdere uitwerking van de GVS-modernisering volgens de
hoofdlijnen uit de Kamerbrief van 27 januari 20202. Onderdeel hiervan is de invulling van «medische noodzaak» voor de GVS-bijbetaling
en de prudente inzet hiervan. Het bestuurlijk traject Verantwoord Wisselen, waar ik
op aan had willen sluiten, heeft niet tot het gewenste resultaat geleid. Dit betekent
dat ik, zoals vermeld in de Kamerbrief van 10 februari 20203, de noodzakelijke waarborgen voor de prudente inzet van «medische noodzaak» zal regelen.
Ik heb daartoe onder andere het CBG gevraagd om een lijst op te stellen van geneesmiddelen
die bij voorkeur niet gewisseld zouden mogen worden. Daarnaast voer ik de komende
periode gesprekken met partijen ten behoeve van de nadere invulling van de toepassing
van «medische noodzaak» in het kader van de GVS-bijbetaling. De insteek is nog steeds
dat bij patiënten die wegens medische redenen alleen een geneesmiddel met een bijbetaling
kunnen gebruiken, deze bijbetaling niet wordt gevraagd. Wel is het eigen risico van
toepassing.

Klopt het dat zorgverzekeraars in hun polissen eigen voorwaarden opnemen rondom «Medische
Noodzaak» die niet aansluiten bij bestaande wet- en regelgeving? Deze leden vragen
welke houvast patiënten nu hebben om de medische noodzaak op recept door de apotheker
en/of zorgverzekeraar geleverd en vergoed te krijgen, wanneer wet- en regelgeving
op dit moment in veel gevallen niet wordt nageleefd.

De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) houdt toezicht op de modelpolissen en geeft jaarlijks
een bestuurlijk rechtsoordeel af bij de modelpolissen van alle zorgverzekeraars. Nagegaan
wordt of de polisvoorwaarden voldoen aan de geldende wet- en regelgeving. Indien nodig
kan de NZa ook optreden. Ik heb geen signalen ontvangen dat zorgverzekeraars op dit
punt polisvoorwaarden hanteren die niet in overeenstemming zijn met de geldende wet-
en regelgeving. Ik verwijs u verder ook naar de vraag hieronder over het preferentiebeleid
voor uw vraag over medische noodzaak in relatie tot bestaande wet- en regelgeving.

Verzekerden kunnen zich bij klachten wenden tot de Stichting Klachten en Geschillen
Zorgverzekeringen (SKGZ) en de civiele rechter.

In artikel 2.8 lid 1 en 3 van het Besluit Zorgverzekering (Bzv) is geregeld dat medische
noodzaak alleen van toepassing is binnen het preferentiebeleid. Geneesmiddelen die
buiten het preferentiebeleid vallen en die op merknaam worden voorgeschreven moet
de patiënt gewoon mee kunnen krijgen in de apotheek. Dit is vaak niet het geval. De
leden van de CDA-fractie vragen wat de Minister ervan vindt dat zorgverzekeraars de
aanspraak ook beperken als ze geen preferentiebeleid voeren in de zin van artikel 2.8
lid 1 van het Bzv. Wie hoort hier toezicht op uit te voeren? Waar kunnen patiënten
in een dergelijk geval het best terecht met klachten?

Het is aan zorgverzekeraars en zorgaanbieders om onderling inkoopafspraken te maken.
Ik heb geen inzicht in deze inkoopcontracten. Indien zorgverzekeraars in strijd met
hun eigen inkoopbeleid handelen is het aan de NZa om hier tegen op te treden. Indien
er een dispuut is over de inhoud van deze inkoopcontracten kan aan een rechter gevraagd
worden om hierover een uitspraak te doen.

Een verzekerde kan bij klachten in de eerste plaats terecht bij zijn zorgverzekeraar
en tevens bij de SKGZ en de civiele rechter.

De Minister schrijft dat hij alsnog wil komen tot een bindende lijst van geneesmiddelen
waarbij nooit gewisseld mag worden. De leden van de CDA-fractie zijn hier blij mee,
mede omdat zij hier al in november 2016 voor pleitten in het pamflet «Geneesmiddelentekorten,
voorstellen voor betere beschikbaarheid».

Bij een dergelijke bindende lijst is het echter wel belangrijk voor de patiëntveiligheid
dat ook geneesmiddelen met een hulpmiddel deel uitmaken van deze lijst. Genoemde leden
vragen of de Minister kan toezeggen dat dit het geval zal zijn. Zo nee, waarom niet?
Is de Minister van plan om het voorstel van het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen
(CBG) dat in de zomer van 2019 op tafel lag, als uitgangspunt te hanteren? Of wordt
hierbij de lijst gebruikt die de KNMP heeft opgesteld? Of zijn dit dezelfde lijsten?
Kan de Minister aangeven of en hoe deze lijst wordt geëvalueerd door de betrokken
beroepsorganisaties? Wordt deze lijst op basis van nieuwe inzichten, indien nodig,
bijgesteld?

Niet het hulpmiddel, maar de intrinsieke eigenschappen van het geneesmiddel (smalle
therapeutische breedte) vormt de grondslag voor plaatsing op de lijst van geneesmiddelen
die bij voorkeur niet gewisseld zouden mogen worden. Voor geneesmiddelen met een hulpmiddel
geldt dat er (regionale) afspraken gemaakt kunnen worden over het selecteren van voorkeursmedicatie
(inclusief hulpmiddel) en de noodzakelijke voorlichting aan en begeleiding van patiënten.
Bij geneesmiddelen met een smalle therapeutische breedte is dat niet mogelijk en zou
het wisselen van deze middelen risicovol kunnen zijn voor de patiënt.

Het CBG zal de eerdere opgestelde lijsten bezien, maar kijkt ook opnieuw naar de (internationale)
wetenschappelijke inzichten. Uiteindelijk zal de uitkomst van deze inventarisatie
bepalend zijn voor de middelen die op de lijst worden geplaatst. Het is mijn bedoeling
dat de lijst jaarlijks door het CBG wordt geëvalueerd en geactualiseerd op basis van
nieuwe wetenschappelijke inzichten. Bij het opstellen en evaluatie van deze lijst
worden de beroepsorganisaties betrokken.

In de brief noemt de Minister «overige positieve resultaten die het traject heeft
opgeleverd». De leden van de CDA-fractie vragen welke concrete resultaten de Minister
hier bedoelt. Wat is er nu concreet verbeterd voor patiënten die te maken hebben met
negatieve gevolgen van wisselen?

Al bleek er geen consensus over alle afspraken uit de leidraad, op onderdelen is het
wel gelukt om afspraken te maken. Afspraken over de informatievoorziening en begeleiding
bij het wisselen en het aansluiten bij regionale formularia als het gaat om longmedicatie
zijn positieve resultaten die het traject heeft opgeleverd. Ook was er bereidheid
om afspraken te maken over de frequentie van wisselen. Ik heb partijen opgeroepen
om deze resultaten niet verloren te laten gaan en deze in het belang van de patiënt
op te pakken. Ik begreep dat partijen de eerste stappen hiertoe al hebben gezet.

In de brief aan de Kamer wordt geen vervolgactie genoemd met betrekking tot «patiëntgebonden
factoren». De leden van de CDA-fractie vragen of de Minister kan bevestigen dat hij
het opstellen, beheren van een lijst van patiëntgebonden factoren een taak vindt van
de betrokken beroepsorganisaties. Zo nee, waarom niet?

Ook voor de lijst met patiëntgebonden factoren geldt dat het initiatief bij betrokken
partijen ligt om met elkaar tot een dergelijke gedragen lijst te komen.

Beantwoording van de vragen van de D66-fractie

In de brief van de Minister missen deze leden een nadere toelichting op welke punten
het traject spaak is gelopen. Tevens wensen de genoemde leden meer duidelijkheid van
de Minister te verkrijgen over zijn voorgenomen vervolgstappen.

Op een aantal onderdelen hebben partijen elkaar kunnen vinden, op andere punten weer
niet. Zo was er geen overeenstemming over de omvang van en de middelen op de lijst
van geneesmiddelen die voor bepaalde indicaties bij voorkeur niet gewisseld moeten
worden. Ook over de vastlegging van verantwoordelijkheden en de hieruit voortvloeiende
verplichtingen van partijen onderling ten aanzien van het wisselen van geneesmiddelen
lagen de standpunten te ver uiteen.

Ik heb het CBG gevraagd een lijst op te stellen van geneesmiddelen die bij voorkeur
niet gewisseld zouden mogen worden. Het CBG komt dit jaar nog met een dergelijke lijst
die op wetenschappelijke gronden is vastgesteld. Het is de bedoeling dat deze lijst
jaarlijks door het CBG wordt geëvalueerd en geactualiseerd op basis van nieuwe wetenschappelijke
inzichten. Voorts werk ik momenteel aan een communicatieplan dat gericht is op het
wegnemen van onnodige angst en het vergroten van het vertrouwen in generieken bij
zowel zorgverleners als patiënten. Ten aanzien van dit laatste punt zie ik dat er
nog winst te behalen is in de spreekkamer van de dokter en bij de terhandstelling
van geneesmiddelen in de apotheek. Ik ben met de verantwoordelijke partijen in gesprek
over hoe de informatievoorziening en de begeleiding aan de patiënt in de spreekkamer
en aan balie bij de apotheker te verbeteren. In het uitzonderingsgeval dat het voor
de patiënt medisch onverantwoord is om te wisselen van geneesmiddel kan «medische
noodzaak» worden toegepast.

Genoemde lezen allereerst dat partijen op onderdelen verschillende opvattingen hadden
over de invulling en uitwerking van de afspraken uit de leidraad. Op welke onderdelen
was dit en wat waren de verschillen in opvatting tussen partijen?

Er was er geen overeenstemming over de omvang van en de middelen op de lijst van geneesmiddelen
die voor bepaalde indicaties bij voorkeur niet gewisseld moeten worden. Ook over de
vastlegging van verantwoordelijkheden en de hieruit voortvloeiende verplichtingen
van partijen onderling waren de opvattingen verdeeld. Bij dit laatste punt ging het
om de rolopvatting van voorschrijver en apotheker en het effectueren van de afspraken
in inkoopcontracten met zorgverleners.

Kan de Minister aangeven op welke punten partijen wel overeenstemming hadden bereikt
(en waaruit die bestond) en op welke punten niet?

Partijen hebben wel overeenstemming weten te bereiken over de informatievoorziening
en begeleiding bij het wisselen en het aansluiten bij regionale formularia als het
gaat om longmedicatie. Er was ook bereidheid om een frequentie van wisselen af te
spreken. Partijen hebben geen overeenstemming weten te bereiken over de omvang van
en de middelen op de lijst van geneesmiddelen die voor bepaalde indicaties bij voorkeur
niet gewisseld moeten worden, de vastlegging van verantwoordelijkheden en rolverdeling
en de hieruit voortvloeiende verplichtingen van partijen onderling. Bij dit laatste
ging het om de rolopvatting van voorschrijver en apotheker en het effectueren van
de afspraken in inkoopcontracten met zorgverleners.

Bestond op elk van de onderdelen die de Minister op een andere wijze wil regelen reeds
overeenstemming tussen partijen? Is de Minister voornemens het – voor zover overeenstemming
bestond – op eenzelfde wijze te regelen? Kan de Minister aangeven op welke onderdelen
wel, en op welke onderdelen niet?

Er bestond geen overeenstemming over de onderdelen die ik op andere wijze wil gaan
regelen en ik kan niet op voorhand aangeven of het eindresultaat straks hetzelfde
wordt of juist anders. Bij de lijst van geneesmiddelen die voor bepaalde indicaties
bij voorkeur niet gewisseld moeten worden bijvoorbeeld wordt opnieuw gekeken naar
de (wetenschappelijke) criteria die als basis moeten dienen voor de lijst. Bij dit
laatste worden ook de internationale inzichten betrokken. Deze criteria en inzichten
zijn uiteindelijk bepalend voor de lijst.

De Minister wil voor prudent gebruik van medische noodzaak waarborgen regelen, waarbij
het in ieder geval gaat om verankering van de verantwoording, monitoring en controle.
Bij de leden van de D66-fractie roept dit enkele vragen op. Wat heeft de Minister
op hoofdlijnen voor ogen? In hoeverre komt hetgeen hij voor ogen heeft overeen met
de standpunten van partijen uit het traject Verantwoord Wisselen? Hoe wil de Minister
de verantwoording, monitoring en controle zodanig regelen, dat dit niet leidt tot
een toename van de administratieve lastendruk voor de betrokken zorgprofessionals?

Op dit moment werk ik aan de verdere uitwerking van de GVS-modernisering volgens de
hoofdlijnen uit de Kamerbrief van 27 januari 20204. Onderdeel hiervan is de invulling van «medische noodzaak» voor de GVS-bijbetaling
en de prudente inzet hiervan. Het bestuurlijk traject Verantwoord Wisselen, waar ik
op aan had willen sluiten, heeft niet tot het gewenste resultaat geleid. Dit betekent
dat ik, zoals vermeld in de Kamerbrief van 10 februari 20205, de noodzakelijke waarborgen voor de prudente inzet van «medische noodzaak» zal regelen.
Ik heb daartoe onder andere het CBG gevraagd om een lijst op te stellen van geneesmiddelen
die bij voorkeur niet gewisseld zouden mogen worden. Daarnaast voer ik de komende
periode gesprekken met partijen ten behoeve van de nadere invulling van de toepassing
van «medische noodzaak» in het kader van de GVS-bijbetaling. Onderdeel van deze gesprekken
is ook het onderwerp «verantwoording, monitoring en controle» en in relatie daarmee
ook de gevolgen voor de administratieve lasten voor de betrokken zorgprofessionals.

Voorts vragen de genoemde leden de Minister of hij signalen heeft ontvangen dat de
toepassing van medische noodzaak thans in de praktijk niet wordt nageleefd, maar toch
een ander middel aan de patiënt wordt verstrekt. In hoeverre zouden inkoopcontracten
en polisvoorwaarden hierbij een rol kunnen spelen? Is de Minister bereid dit uit te
zoeken, al dan niet door in gesprek te treden met de betrokken partijen of patiëntenorganisaties?

Het komt voor dat een arts bij een geneesmiddel «medische noodzaak» op het recept
zet, maar dat toch een ander middel wordt verstrekt. Dit komt omdat het enkel vermelden
van «medische noodzaak» op een recept nog niet betekent dat de apotheek dit middel
dan automatisch moet verstrekken, of dat de verzekeraar dit middel automatisch moet
vergoeden. Bij dit laatste spelen vooral polisvoorwaarden een rol. Het Besluit zorgverzekering
(Bzv) definieert namelijk niet wat «medische noodzaak» is. Volgens de toelichting
bij het Bzv gaat het om hoge uitzonderingen, en is het aan de zorgverzekeraar om te
bepalen hoe hij toetst of sprake is van «medische noodzaak». De zorgverzekeraar kan
de wijze van toetsing van «medische noodzaak» opnemen in de polisvoorwaarden. De zorgverzekeraar
kan bijvoorbeeld verlangen dat de voorschrijver de medische noodzaak desgevraagd onderbouwt.
Daartoe moet de voorschrijver bijvoorbeeld toelichten waarom hij een merkgeneesmiddel
voorschrijft, of dat eerst een ander (preferent) generiek middel is geprobeerd en
welke klachten er optreden bij gebruik van het generiek. Het verstrekken door de apotheek
van een ander middel dan op het recept staat moet overigens plaatsvinden in overleg
met de voorschrijver en de patiënt.

De NZa houdt toezicht op de polisvoorwaarden van zorgverzekeraars en kan optreden
als zorgverzekeraars in strijd met hun eigen inkoopbeleid handelen.

De leden van de D66-fractie zijn voorts positief gestemd over het feit dat de Minister
wil komen tot een «niet-wisselenlijst» met een bindend karakter. In hoeverre is de
Minister van plan hierbij aan te sluiten bij de «niet-wisselenlijst» die door het
CBG is opgesteld in het kader van het bestuurlijk traject? Hoe zit dit voor de door
de KNMP opgestelde substitutielijst? Kan de Minister aangeven of en hoe hij deze «niet-wisselenlijst»
wil (laten) evalueren? Wordt dit een dynamische lijst en hoe worden beroepsgroepen
hierbij betrokken?

Het CBG kijkt opnieuw naar de criteria die als basis dienen voor de lijst van geneesmiddelen
die bij voorkeur niet gewisseld zouden mogen worden. Het CBG zal hierbij de eerdere
opgestelde lijsten betrekken. Het is de bedoeling dat de lijst jaarlijks door het
CBG wordt geëvalueerd en geactualiseerd op basis van nieuwe wetenschappelijke inzichten.
Bij het opstellen en evaluatie van deze lijst worden de beroepsorganisaties betrokken.
Over de exacte invulling van deze evaluatie doet het CBG mij dit jaar nog een voorstel.

De leden van de D66-fractie willen tot slot graag weten wanneer en hoe de Kamer wordt
geïnformeerd over de vervolgstappen waarmee de Minister de komende maanden aan de
slag wil gaan.

Ik zal u schriftelijk op de hoogte houden van mijn vorderingen. Wat betreft de voortgang
van de modernisering van het GVS ontvangt u voor de zomer van 2020 een nieuwe update.
Daarnaast streef ik ernaar om voor het einde van dit kalenderjaar een AMvB aan uw
Kamer voor te leggen over de toepassing van «medische noodzaak» voor de GVS-bijbetaling.
Ik stuur uw Kamer eveneens voor het einde van dit kalenderjaar een stand van zaken
met betrekking tot de lijst van geneesmiddelen die bij voorkeur niet gewisseld zouden
mogen worden.

Beantwoording van de vragen van de SP-fractie

De leden van de SP-fractie vragen of de Minister een toelichting kan geven op de inkoopcontracten
tussen zorgverzekeraars en apothekers waarin apothekers beperkt worden in het aantal
geneesmiddelen op medische noodzaak dat zij mogen verstrekken. Deelt de Minister de
mening dat zulke beperkingen volkomen arbitrair zijn en niet van tevoren vast te stellen
valt hoeveel middelen op medische noodzaak een apotheek dient te verstrekken? Is de
Minister bereid deze door de zorgverzekeraar opgelegde beperkingen te verbieden?

Het is aan zorgverzekeraars en zorgaanbieders om onderling inkoopafspraken te maken.
Ik heb geen inzicht in deze inkoopcontracten. Indien zorgverzekeraars in strijd met
hun eigen inkoopbeleid handelen, is het aan de NZa om hier tegen op te treden. Indien
er een dispuut is over de inhoud van deze inkoopcontracten kan aan een rechter gevraagd
worden om hierover een uitspraak te doen.

De leden van de SP-fractie vragen hoe het mogelijk is dat zorgverzekeraars er een
andere definitie van medische noodzaak op na houden dan voorschrijvers. Zij verwijzen
naar de aangenomen motie6 waarin glashelder is aangegeven dat de voorschrijvend arts de bepalende factor is.
Het dictum van de motie luidt: «spreekt uit dat vermelding «medische noodzaak» op
een recept voldoende moet zijn om de voorgeschreven medicijnen verstrekt te krijgen.»
Hoe gaat de Minister deze duidelijkheid creëren en hierop handhaven?

Als hoofdregel geldt dat het noteren van medische noodzaak op het recept ook betekent
dat de apotheker dit middel aan de patiënt dient te verstekken. Desalniettemin kan
de apotheker vanuit zijn rol als geneesmiddelenexpert een ander inzicht hebben. In
dat geval zal deze in overleg te treden met de voorschrijver en patiënt. In veruit
de meeste gevallen wordt er die manier een adequate oplossing gevonden.

Het verstrekken van het geneesmiddel door de apotheker betekent echter niet automatisch
dat de zorgverzekeraar dat geneesmiddel moet vergoeden. Bij dit laatste spelen vooral
polisvoorwaarden een rol. Het Besluit zorgverzekering (Bzv) definieert namelijk niet
wat «medische noodzaak» is. Volgens de toelichting bij het Bzv gaat het om hoge uitzonderingen,
en is het aan de zorgverzekeraar om te bepalen hoe hij toetst of sprake is van «medische
noodzaak». Daarbij kan de voorschrijver gevraagd waarom hij een merkgeneesmiddel voorschrijft,
of dat eerst een ander (preferent) generiek middel is geprobeerd en welke klachten
er optreden bij gebruik van het generiek.

Zoals ik reeds aangegeven heb in mijn antwoord op vragen van het CDA, kunnen verzekerden
zich wenden tot de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen en de civiele
rechter. Daarnaast houdt de NZa toezicht op de zorgverzekeringspolissen.

De leden van de SP-fractie vragen of het klopt dat ook buiten het preferentiebeleid
patiënten het merkgeneesmiddel dat zij hebben voorgeschreven gekregen, niet altijd
ontvangen, terwijl de medische noodzaak alleen zou moeten gelden voor geneesmiddelen
waar een preferent alternatief voor bestaat. Zij vragen hoe dit mogelijk is en wat
de Minister daar aan gaat doen?

Zoals ik reeds in mijn antwoord op vragen van het CDA heb aangegeven is het aan zorgverzekeraars
en zorgaanbieders om onderling inkoopafspraken te maken, ook in relatie tot het preferentiebeleid.
Ik heb geen inzicht in deze inkoopcontracten. Indien zorgverzekeraars in strijd met
hun eigen inkoopbeleid handelen is het aan de NZa om hier tegen op te treden. Indien
er een dispuut is over de inhoud van deze inkoopcontracten kan aan een rechter gevraagd
worden om hierover een uitspraak te doen.

De Nederlandse Zorgautoriteit is belast met het toezicht op de zorgverzekeraars. Indien
er signalen zijn van onrechtmatige uitvoering van de zorgverzekering, dan zal de NZa
daarop toezien.

Deze leden constateren dat standpunten van partijen te ver uiteen lagen voor een bestuurlijke
lijn rondom het thema verantwoord wisselen van geneesmiddelen. Zij vragen welke standpunten
respectievelijk zorgverzekeraars en apothekers innamen en wat maakte dat dit een akkoord
in de weg lag. Zij vragen hoe het kwam dat het bestuurlijk draagvlak ontbrak voor
het akkoord en bij welke partijen dit draagvlak er niet was.

Er was geen overeenstemming over de omvang van en de middelen op de lijst van geneesmiddelen
die voor bepaalde indicaties bij voorkeur niet gewisseld moeten worden. Daarnaast
konden partijen het niet eens worden over de vastlegging van verantwoordelijkheden
en rolverdeling en de hieruit voortvloeiende verplichtingen van partijen onderling
ten aanzien van het wisselen van geneesmiddelen. Er is niet één aanwijsbare partij
en ook niet één aanwijsbare oorzaak die gezorgd heeft voor het ontbreken van draagvlak.
Dat zou ongenuanceerd zijn en hiermee geen goede weergave van het totale proces waarbij
het continu zoeken was naar consensus in een complex belangenveld. Ik heb aangegeven
op welke onderdelen er geen overeenstemming was en hierin bleven zowel zorgverzekeraars,
apothekers, beroepsgroepen en de patiënten vasthouden aan het eigen standpunt en hebben
daarmee allen een aandeel in het ontbreken van draagvlak.

De leden van de SP-fractie vragen of hetgeen niet via het bestuurlijk traject Verantwoord
wisselen bereikt kon worden, nu met een besparing via de modernisering van het GVS
gaat gebeuren.

Het doel van het traject Verantwoord Wisselen was te komen tot bestuurlijke afspraken
om het, om niet-medische redenen, wisselen van geneesmiddelen te verminderen en in
geval van een wisseling dit op verantwoorde wijze te laten plaatsvinden. Partijen
hebben in dit traject helaas geen overeenstemming kunnen bereiken. Een onderdeel van
de modernisering van het GVS is ervoor te zorgen dat wisselen naar een ander geneesmiddel
om een bijbetaling te voorkomen niet hoeft als dat medisch onverantwoord is. Ik had
hiervoor aansluiting willen zoeken bij de uitkomsten van het traject Verantwoord Wisselen.
Nu dit niet tot het beoogde resultaat heeft geleid zal ik op een andere manier de
waarborgen voor de prudente inzet van «medische noodzaak» in het kader van de GVS-bijbetaling
regelen.

Voorts vragen deze leden hoe een bestuurlijk akkoord de GVS modernisering zou kunnen
hebben ondersteund of juist niet.

Een bestuurlijk akkoord over het verantwoord wisselen van geneesmiddelen zou de modernisering
van het GVS met name hebben ondersteund in de toepassing van «medische noodzaak» voor
de GVS-bijbetaling.

Genoemde leden vragen of de Minister kan toelichten hoe vaak het gebeurt dat patiënten
om onterechte redenen een recept op medische noodzaak ontvangen en om welke redenen?
Is er onderzoek waaruit dit blijkt? Kan de Minister een uitvoerige toelichting geven?

Ik heb geen cijfers over het onterecht toepassen van medische noodzaak en mij zijn
ook geen onderzoeken bekend hoe vaak dit zich voordoet. Ik krijg wel vanuit het zorgveld
signalen dat medische noodzaak in de praktijk breder wordt toegepast dan enkel in
uitzonderingsgevallen waarvoor het eigenlijk bedoeld is. In het kader van de GVS-modernisering
zal ik bevorderen dat medische noodzaak ook echt alleen in uitzonderingsgevallen wordt
toegepast.

Voorts vragen zij hoe patiënten er nu van verzekerd kunnen zijn dat de medische noodzaak
gehonoreerd wordt. Hoe gaat de Minister dit waarborgen? Bestaat er een bindende lijst
die wordt gehanteerd en waar apothekers en zorgverzekeraars dus niet van af mogen
wijken en hoe gaat de Minister hier ruchtbaarheid aan geven en hierop handhaven?

Op dit moment werk ik de invulling van de toepassing van «medische noodzaak» voor
de GVS-bijbetaling nader uit. Hierover treed ik ook in gesprek met veldpartijen. Onderdeel
hiervan is ook waarborgen dat «medische noodzaak» op prudente wijze wordt toegepast
en dus alleen wordt toegepast wanneer het medisch onverantwoord is om te wisselen
naar een ander geneesmiddel om de bijbetaling te voorkomen. De lijst die momenteel
door het CBG wordt opgesteld van geneesmiddelen die bij voorkeur niet gewisseld zouden
mogen worden, is hierin een belangrijk uitgangspunt. Patiënten moeten ervan uit kunnen
gaan dat een gegronde «medische noodzaak» daadwerkelijk gehonoreerd wordt.

Beantwoording van de vragen van de 50PLUS-fractie

De leden van de 50PLUS-fractie hebben kennisgenomen van de uitkomst van het bestuurlijk
traject Verantwoord Wisselen van geneesmiddelen. Zij willen graag weten waarom het
niet gelukt is om tot een overeenkomst te komen. Welke maatregelen gaat de Minister
nemen om te zorgen dat het in de volgende ronde wel lukt?

Het proces om te komen tot de afspraken was van begin tot eind complex, een continu
zoektocht naar de juiste balans tussen de verschillende belangen. Op een aantal onderdelen
hebben partijen zich gaandeweg gelukkig kunnen vinden. Op andere punten lagen al vanaf
de start van het traject de belangen ver uiteen. Hier ligt dan ook de verklaring voor
het ontbreken van bestuurlijk draagvlak voor de leidraad met de afspraken. Er was
geen overeenstemming over de omvang van en de middelen op de lijst van geneesmiddelen
die voor bepaalde indicaties bij voorkeur niet gewisseld moeten worden. Daarnaast
konden partijen het niet eens worden over de vastlegging van verantwoordelijkheden
en de hieruit voortvloeiende verplichtingen van partijen onderling ten aanzien van
het wisselen van geneesmiddelen.

Een aantal onderdelen uit de leidraad ga ik op een andere wijze regelen in het kader
van de modernisering van het GVS. Het gaat hierbij om het treffen van waarborgen ten
aanzien van de toepassing van medische noodzaak en het vastleggen van een lijst van
geneesmiddelen die voor bepaalde indicaties bij voorkeur niet gewisseld moeten worden.
Ook zal ik waar nodig ondersteunen bij een betere informatievoorziening en begeleiding
aan patiënten en voorschrijvers. Ik heb hiertoe al de nodige stappen gezet. Voor de
overige onderdelen van de leidraad vraag ik partijen vooral zelf de draad weer op
te pakken om zo te komen tot afspraken. Ik ben altijd bereid te ondersteunen als er
vanuit partijen zelf een concreet voorstel van gedragen afspraken ligt.