Brief regering : Visie medisch zorglandschap

Nr. 233
BRIEF VAN DE MINISTER VOOR MEDISCHE ZORG

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 12 juli 2019

In verschillende debatten de afgelopen maanden heb ik uw Kamer toegezegd mijn visie
op de ontwikkelingen in het ziekenhuislandschap weer te geven in een brief. De transformatie
van zorg die gaande is heeft echter niet alleen betrekking op de zorg in ziekenhuizen
maar ook op de medische zorgverlening daarbuiten, bijvoorbeeld bij de huisarts, de
huisartsenpost, de zelfstandige klinieken, de paramedische zorg, de wijkverpleging
en de ambulancezorg, al dan niet met inzet van innovatieve zorgconcepten om bijvoorbeeld
slimme zorg thuis te kunnen bieden. Deze verschillende zorgvormen zijn onlosmakelijk
met elkaar verbonden, wat vraagt om samenwerking en verbinding. Daarom zal ik in deze
brief niet alleen ingaan op de ontwikkelingen in de ziekenhuiszorg maar breder, op
de ontwikkelingen in de gehele medische zorg. Over de rol van de umc’s in het zorglandschap
zal ik u via een aparte brief informeren.

Kernboodschap van de brief

• Bij alle bewegingen en ontwikkelingen die ik schets in deze brief bouw ik voort op
de ingezette lijn die is beschreven in de verschillende hoofdlijnenakkoorden met de
juiste zorg op de juiste plek als onderliggende beweging. Dit blijft mijn agenda voor
de komende jaren.

• De ontwikkelingen in de acute zorg gaan snel. Ik vind het belangrijk dat acute zorg
altijd beschikbaar en bereikbaar is, meestal dichtbij en in voorkomende situaties
wat verder weg. Daarom ga ik een schets maken van de inrichting van de acute zorg
die ik u in het voorjaar van 2020 voorleg. Daaraan voorafgaand onderzoek ik, en voer
ik gesprekken over eventuele wijzigingen in de bekostiging van de acute zorg en de
grondslag van de beschikbaarheidbijdrage acute zorg.

• Ik vind het belangrijk dat de continuïteit van zowel de electieve als de acute zorg
te allen tijde geborgd is. Dit kan door laagcomplexe zorg dichtbij of thuis aan te
beiden met behulp van slimme zorg en nieuwe technologie en door niet alles wat wel
in een ziekenhuis moet gebeuren in ieder ziekenhuis te laten gebeuren. Zorgaanbieders
en professionals geven hier, samen met inwoners en patiënten, handen en voeten aan.
Zorgverzekeraars hebben een cruciale rol om via de inkoop deze transformatie te ondersteunen.

• Een zorgvuldig transformatieproces vergt waarborgen en ondersteuning van mijn kant.
Ik ben bezig met een algemene maatregel van bestuur (amvb) acute zorg en heb de IGJ
en de NZa gevraagd een handreiking op te stellen over hoe de transformaties zorgvuldig
kunnen worden uitgevoerd. Daarnaast zorg ik ervoor dat er een beter early warning systeem komt en beschrijf ik de uitgangspunten die leidend zijn voor mijn handelen
als er een ziekenhuis in financiële problemen komt.

• Er zullen keuzes gemaakt moeten worden in de regio. Dat betekent niet dat er minder
zorg nodig is of geleverd gaat worden, het gebeurt alleen op een andere plek dan in
een ziekenhuis, vaak dichter bij huis. Hierbij is samenwerken in netwerken en samenwerking
over de domeinen heen cruciaal. De regiobeelden zijn essentieel voor het kunnen maken
van de juiste keuzes.

• Om de beweging de juiste zorg op de juiste plek te ondersteunen zet ik in op investeren
in de organisatiekracht van de huisartsenzorg en op het niet vrijblijvend stimuleren
en opschalen van slimme zorg.

De zorg is in beweging...

Goede gezondheidszorg is één van de belangrijkste verworvenheden van onze samenleving.
Iedereen die zorg nodig heeft moet ervan op aan kunnen dat hij of zij bij de juiste
zorgverlener terecht kan voor zorg van goede kwaliteit. En dat kan in Nederland. Meer
dan een miljoen zorgverleners staan dag in dag uit klaar voor hun patiënten of cliënten.
Zij doen dat met hart en ziel. Daar ben ik trots op.

Tegelijk zien we dat de maatschappij verandert. De zorg moet meebewegen om goede zorg
ook op langere termijn toegankelijk te houden voor iedereen. De vraag naar zorg stijgt
voortdurend. Het aantal ouderen zal de komende jaren fors toenemen en mensen worden
ook steeds ouder. Ook de snelle technologische vooruitgang en de ontwikkeling van
nieuwe medicijnen en behandelingen leiden tot hoogwaardiger zorg, we kunnen hierdoor
steeds meer. Daarbij verandert ook de aard van de zorgvraag. Steeds meer mensen hebben
chronische aandoeningen, vaak meerdere tegelijkertijd. En dat is niet alleen leeftijdsafhankelijk,
ook leefstijlveranderingen van alle leeftijdsgroepen spelen hier een rol.

Deze samenloop vraagt om een andere organisatie van de zorg, waarin multidisciplinaire
samenwerking en samenwerking in netwerken steeds belangrijker worden. Zodat de juiste
zorg op het juiste moment op de juiste plek kan worden gegeven, met als doel dat mensen
zoveel mogelijk kunnen blijven functioneren; of dit nu het voltooien van een studie,
het vervullen van een baan of het voortzetten van een zelfstandig huishouden op hogere
leeftijd is. Hierbij zijn twee randvoorwaarden heel belangrijk: de zorg moet betaalbaar
blijven en er moeten voldoende juist gekwalificeerde zorgprofessionals zijn om deze
zorg te kunnen leveren. Dit alles vergt veranderingen in de wijze waarop we de zorg
vormgeven. Veranderingen zijn nodig om te garanderen dat mensen altijd de juiste zorg
kunnen blijven krijgen. Want de toegankelijkheid en de kwaliteit van zorg, zowel acuut
als electief, moeten gegarandeerd zijn, waar je ook woont in Nederland. Daar sta ik
voor.

U weet, er gebeurt al heel veel. Zo zien we in een aantal regio’s met een relatief
lage en/of krimpende bevolkingsdichtheid dat partijen werken aan een toekomstvaste
inrichting van het aanbod van de medische zorg. Voorbeelden daarvan zijn de acties
in Zeeland (Commissie Toekomstige Zorg Zeeland), Drenthe

en Zuidoost-Groningen (visie van een kernteam bestaande uit drie ziekenhuizen, huisartsen
en twee zorgverzekeraars), Friesland (zorgverzekeraar de Friesland met diverse zorgaanbieders)
en Groningen (zorgverzekeraar Menzis in overleg met lokale zorgaanbieders).

Ook in grootstedelijk gebied zijn er ontwikkelingen die gericht zijn op de beschikbaarheid
en doelmatigheid van medische zorg. Voorbeelden daarvan zijn de samenwerking tussen
Amsterdam umc en Centrum Oosterwal in het Huid Medisch Centrum waarbij het umc alleen
nog patiënten met complexere huidaandoeningen behandelt. In Huid Medisch Centrum worden
alle andere huidklachten, spataderen en cosmetische behandelingen van de huid verricht.
In Den Haag de toekomstvisie van Haaglanden Medisch Centrum (HMC) en het traject gezond
en gelukkig Den Haag waarin alle Haagse zorg- en welzijnaanbieders samen met de gemeente
werken aan het verbeteren van de gezondheid van de Haagse populatie, het verbeteren
van de ervaren kwaliteit van zorg en het verlagen van de zorgkosten per inwoner. En
in Rotterdam het omvormen van het Havenziekenhuis tot een poliklinisch centrum in
samenwerking met een aantal ziekenhuizen in de omgeving.

Veranderingen in het zorglandschap zijn ook noodzakelijk...

Vorig jaar hebben mijn collega’s van VWS en ik hoofdlijnenakkoorden afgesloten met
verschillende zorgsectoren. Met deze akkoorden willen alle betrokken partijen gezamenlijk
een bijdrage leveren om de zorg op lange termijn houdbaar te houden, gezien de hierboven
geschetste maatschappelijke ontwikkelingen. Er zijn inhoudelijke en financiële afspraken
gemaakt, gericht op verbetering van de kwaliteit en de doelmatigheid/betaalbaarheid
van zorg. Een belangrijk onderdeel van de gemaakte afspraken is de inzet van alle
partijen op een beweging naar de juiste zorg op de juiste plek. Een beweging die het
functioneren van mensen in brede zin (lichamelijk, psychisch en sociaal) centraal
stelt. Zie hiervoor ook de voortgangsrapportage JZOJP die 18 juni jl. naar uw Kamer
is verzonden1. Deze beweging is in de kern gericht op drie doelstellingen: i) het voorkomen van
(duurdere) zorg; ii) verschuiving van zorg (dichtbij waar het kan, verder weg waar
het moet) en iii) vervanging van traditionele vormen van zorg door meer innovatieve
zorgvormen. Dit zal onherroepelijk leiden tot veranderingen in het zorgaanbod, ik
kom daar verderop in deze brief op terug.

In het traject Zorgevaluatie en Gepast Gebruik2 zijn met alle partijen uit het hoofdlijnenakkoord medisch-specialistische zorg afspraken
gemaakt om de kwaliteitscyclus medisch en verpleegkundig handelen te verbeteren. Het
doel van het plan is om er gezamenlijk voor te zorgen dat zorgevaluatie over vijf
jaar integraal onderdeel is van het reguliere zorgproces, waarbij het onbekende wordt
geëvalueerd en bewezen effectieve zorg wordt geïmplementeerd. Daardoor krijgt de patiënt
de bewezen beste zorg en wordt ook bijgedragen aan het betaalbaar houden van de zorg.

Daarnaast staan in de akkoorden ook twee andere thema’s centraal: vermindering van
de regeldruk voor zorgaanbieders en professionals en de aanpak van de uitdagingen
op de arbeidsmarkt. Zodat zorgverleners meer ruimte krijgen voor

hun patiënten en daardoor ook meer plezier in het werk kunnen behouden. Door het benutten
van eHealth en digitaal ondersteunde zorg blijft goede zorg mogelijk, ook wanneer
de schaarste aan zorgprofessionals toeneemt.

De uitvoering van de in de hoofdlijnenakkoorden gemaakte afspraken zal de organisatie
van de medische zorg doen veranderen. De zorg zal op een zodanige wijze moeten worden
georganiseerd dat het voor de patiënt goed en ook logisch is. Dit gaat niet lukken
door vast te houden aan bestaande «silo’s», maar wel door samenwerking te zoeken over
de domeinen heen en zo regionaal of lokaal maatwerk in het aanbod te organiseren zodat
de zorg te allen tijde van goede kwaliteit en ook goed bereikbaar is. Daarbij zal
wel een verschillende «weging» van aandachtspunten per type zorg spelen. Bij acute
zorg zal tijdige beschikbaarheid relatief zwaar wegen. Bij complexe zorg de bundeling
van kennis en concentratie van zorg en bij laag complexe electieve zorg de nabijheid
van zorg.

Over het veranderingstempo...

De acute zorg is een belangrijke pijler onder het hele zorgstelsel. Mensen willen
dat acute zorg altijd beschikbaar en bereikbaar is. En dat wil ik ook. Maar ik zie
ook dat de ontwikkelingen binnen de acute zorg sneller gaan dan dat partijen hebben
voorzien bij het sluiten van de hoofdlijnenakkoorden. Dit leidt in de samenleving
regelmatig tot vragen en zorgen. Ik stel vast dat we de afspraken over de agenda acute
zorg zoals afgesproken in de hoofdlijnenakkoorden bij voorrang moeten oppakken. Ik neem hierbij het voortouw.

Dit wil ik gaan vormgeven door het ontwikkelen van een visie op de acute zorg waarin
wordt beschreven hoe de acute zorg er in de toekomst uit moet zien. Daartoe wil ik
samen met de partijen waarmee de hoofdlijnenakkoorden voor de medisch-specialistische
zorg, eerste lijn en wijkverpleging zijn afgesloten en uiteraard ook met de ambulancesector
een houtskoolschets maken van de acute zorg. Doel van die schets is dat wij – de partijen
in het veld en ik – er samen voor zorgen dat wat de acute zorg betreft «de basis op
orde is», en er sprake blijft van een duurzaam landelijk dekkend spoedzorgnetwerk
zodat iedereen dag en nacht verzekerd blijft van acute zorg. Meestal dichtbij, soms
wat verder weg als de situatie van de patiënt daarom vraagt. Ik wil geen blauwdruk
maken van hoe spoedzorg georganiseerd moet worden, het blijft regionaal maatwerk.
Ik wil wel zorgen voor een dekkend netwerk van verschillende aanbieders van acute
zorg, variërend van huisartsenzorg voor overdag tot aan 24/7 spoedzorg op een grote
SEH en verschillende vormen van spoedzorg daar tussenin. Ik verwacht de visie in het
voorjaar van 2020 aan uw Kamer te sturen.

Ik wil bij het maken van de visie gebruik maken van een aantal bronnen zoals de agenda
acute zorg die de veldpartijen op dit moment ontwikkelen, de regiobeelden die ontwikkeld
worden, het advies van de Gezondheidsraad over de 45 minutennorm, de (concept) amvb
over de beschikbaarheid van de acute zorg, het definitieve kwaliteitskader spoedzorgketen,
de uitwerking van de afspraken met betrekking tot de avond-, nacht- en weekenduren
in de huisartsenzorg en het «basis op orde» traject waar de zorgverzekeraars mee bezig
zijn. De toekomstige regelgeving voor de ambulancezorg3 draagt bij om deze beweging goed vorm te kunnen geven.

Dat veranderingen snel gaan zien we. Er zijn enerzijds SEH’s en afdelingen acute verloskunde
die dicht gaan. Anderzijds zijn er ziekenhuizen die expertisecentra inrichten, bijvoorbeeld
voor de zorg aan ouderen, of die een transitie maken naar gezondheidsorganisaties
die zich richten op het stimuleren van gezondheid en het bevorderen van kwaliteit
van leven. Dit sluit aan bij de strategische koers van de Samenwerkende Algemene Ziekenhuizen
(SAZ) waarop ik recent een reactie naar uw Kamer heb gestuurd4.

Ik verwacht dat deze beweging in de toekomst vaker zal gaan plaatsvinden, maar dat
betekent niet dat er per definitie minder acute zorg locaties komen, er blijft een
dekkend netwerk van spoedzorg bestaan. Er zijn nu al, naast de SEH, meer locaties
waar mensen terecht kunnen met spoedvragen die niet levensbedreigend zijn zoals de
alarmopvolging in de thuiszorg, de huisartsenpost (HAP), en locaties waar meer acute
zorg kan worden geboden dan op een reguliere HAP (vaak een HAP+, spoedpost of spoedpoli
genoemd). Ik vind het belangrijk dat mensen precies weten wanneer en waarvoor ze waar
terecht kunnen. «De juiste zorg op de juiste plek» geldt immers ook voor acute zorg.
Om dit inzichtelijk te maken zal ik een informatiecampagne starten waarmee mensen
beter geïnformeerd worden over waar je met welke acute zorgvraag terecht kunt. Wanneer
bel je een ambulance? Wanneer moet je naar een HAP? En wanneer kun je terecht bij
de huisarts? Geruststellen in die situaties waarbij geen acute zorg nodig is hoort
hier ook bij. De bestaande websites thuisarts.nl en moetiknaardedokter.nl zou ik hierin
graag een rol geven.

Alle partijen in de medische zorg hebben hierin een rol en verantwoordelijkheid...

De overheid heeft bij de transformatie van zorg een belangrijke rol. Niet alleen door
bestuurlijke afspraken te maken maar ook door regels te stellen, ontwikkelingen op
gang te brengen, partijen samen te brengen en (internationale) samenwerking te bevorderen.
Daarnaast zoeken zorgaanbieders en professionals samen met zorgverzekeraars naar wegen
om hier handen en voeten aan te geven, waarbij ook inwoners en patiënten goed betrokken
dienen te worden.

Ten eerste door laagcomplexe zorg en ondersteuning steeds meer bij de mensen thuis
aan te bieden met behulp van slimme zorg en nieuwe technologie. Ook uw Kamer wijst
met regelmaat, onder andere met de motie van het lid Arno Rutte5, op het belang van snelle opschaling van slimme, innovatieve zorg voor mensen met
hartfalen, COPD en andere chronische aandoeningen. Door patiënten door te verwijzen
naar, en afspraken te maken met zorgverleners die laagdrempeliger en dichter bij huis
goede zorg, vaak tegen lagere kosten, kunnen leveren. Niet alles wat nu in het ziekenhuis
of de kliniek gebeurt hoeft daar te gebeuren; zorg kan in de toekomst vaker bij patiënten
thuis, eventueel met ondersteuning van wijk- of gespecialiseerd verpleegkundigen,
bij de huisarts of op andere locaties (bijvoorbeeld op het werk) worden verleend.
Denk daarbij bijvoorbeeld aan thuisdialyse voor nierpatiënten, het thuis ondergaan
van een chemokuur, begeleiding van een chronische aandoening door de huisarts of verpleegkundige
in plaats van de medisch-specialist, specialisten die laagdrempeliger kunnen worden
geconsulteerd bijvoorbeeld via beeldbellen of het gebruik van eHealth, zoals monitoring
via wearables als smartphones en smartwatches. Zeker van de laatste categorie zijn
veel mooie initiatieven te noemen. Zie voor een aantal voorbeelden box 1. Er zijn
daarnaast nog veel meer voorbeelden van innovatieve zorgvormen zoals ook beschreven
in de voortgangsrapportage Innovatie en zorgvernieuwing6 die mijn collega’s van VWS en ik u op 19 juni jl. hebben toegestuurd.

Box 1 Voorbeelden van zorg dichtbij waar het kan

Het Isala Hartcentrum in Zwolle werkt hard aan het realiseren van het virtuele Hartcentrum,
waarbij de patiënt steeds vaker thuis wordt behandeld, in zijn eigen vertrouwde omgeving
dus. Deze behandeling wordt gegeven door de specialistische verpleegkundigen van het
Chance@home team onder supervisie van de specialisten (cardiologen en longartsen)
in het ziekenhuis. Daarnaast zet Isala Hartcentrum in op het gebruik van telemonitoring
en het aanbieden van bijvoorbeeld telehartrevalidatie. Met telemonitoring houden de
behandelaren de gezondheidstoestand van de patiënt nauwlettend in de gaten en kan
de specialistisch verpleegkundige of specialist vroegtijdig ingrijpen/bijsturen. Zo
voorkomen ze opnames en polibezoeken. Door telerevalidatie helpen ze de patiënt in
zijn eigen omgeving en via eigen gekozen activiteiten werken aan het herstel van zijn
of haar conditie.

Ook zorgverzekeraar Zilveren Kruis zet, in overleg met Cardiologie Centra Nederland
(CCN) en zorginnovatiebedrijf FocusCura meer algemeen in op verbreding van het gebruik
van telemonitoring bij patiënten met chronische hartproblemen via HartWacht. Patiënten
meten thuis zaken als gewicht, bloeddruk en/of hartritme en geven dat via een app
door aan CCN. Ervaren cardiologen beoordelen deze metingen en nemen bij afwijkende
waarden contact op met de patiënt. Zilveren Kruis heeft daarbij geconstateerd dat
bij patiënten die een jaar lang op een dergelijke manier zijn begeleid, het aantal
verpleegdagen in ziekenhuizen met meer dan 40% is afgenomen, het aantal spoedritten
met de ambulance met 30% is afgenomen en het aantal bezoeken aan de SEH met 70% is
gedaald. Veelbelovende resultaten dus.

Een ander voorbeeld van verschuiving van ziekenhuiszorg naar zorg thuis biedt het
Albert Schweitzer ziekenhuis in Dordrecht, dat vorig jaar is begonnen met het thuis
dialyseren van nierpatiënten7 waardoor deze patiënten zelf meer de regie over hun zorg kunnen hebben en de (vermoeiende)
reizen naar het ziekenhuis een aantal dagen per week niet meer hoeven te ondernemen.

En ten slotte noem ik een eHealth applicatie waarmee patiënten met IBD (Inflammatory
Bowel Disease, chronische darmziekte) hun ziekte zelf kunnen monitoren en dus minder
vaak naar het ziekenhuis hoeven af te reizen. Telemonitoring bij IBD helpt om meer
te weten te komen over IBD en om te leren wat de patiënt zelf kan doen om de IBD onder
controle te houden. De behandelaar kijkt op afstand mee en coacht de patiënt. Als
er aanleiding is voor een gesprek, neemt de verpleegkundige contact op met de patiënt.
Inmiddels zijn op dit moment 15 ziekenhuizen bezig met de implementatie van Mijn IBD-coach8.

De transformatie krijgt ten tweede vorm door niet alles wat in of vanuit een ziekenhuis
moet gebeuren, in ieder ziekenhuis te laten gebeuren. Het zal steeds vaker voorkomen dat bepaalde zorg in
een aantal ziekenhuizen of in expertisecentra wordt geconcentreerd, waardoor de reisafstand
wel groter kan worden, maar de patiënt verzekerd is van de beste zorg door een team
van professionals dat hier veel kennis over heeft en veel ervaring mee heeft. Of zodat
dure apparatuur die voor de behandeling noodzakelijk is doelmatiger ingezet kan worden.
Of dat laagcomplexe zorg waar veel vraag naar is geconcentreerd plaatsvindt in kleinere,
gespecialiseerde ziekenhuizen of klinieken. De zorgverzekeraars hebben in onderlinge
concurrentie op maatschappelijke waarde een cruciale rol om via de inkoop van zorg
deze transformatie te ondersteunen.

Algemeen uitgangspunt bij dit soort bewegingen is dat zoveel mogelijk wordt samengewerkt
in netwerken, zorg dichtbij moet worden verleend waar dat kan, maar verder weg waar
dat om redenen van kwaliteit en doelmatigheid noodzakelijk is. Als het gaat om zeldzame
aandoeningen kan dit zelfs betekenen dat er behandelaren uit andere Europese landen
bij de zorg worden betrokken. Dit gaat bij voorkeur via het Clinical Patient Management System, een digitaal systeem waarbinnen de experts op het gebied van zeldzame aandoeningen
op afstand kunnen worden betrokken. Maar het kan ook betekenen dat de patiënt in een
ander Europees land behandeld wordt.

Om beide processen, zowel het verplaatsen van zorg dichterbij de patiënt als de concentratie
van zorg, succesvol te laten verlopen is samenwerking tussen alle betrokken partijen,
op basis van een gezamenlijk beeld van de opgave in de regio, van groot belang. De
zorgverzekeraars hebben hierbij een belangrijke rol als het gaat om de organisatie
en de financiering van de zorg, ook in samenhang met de rol van zorgkantoren en gemeenten
als andere inkopers van zorg en ondersteuning. De zorgaanbieders hebben een belangrijke
rol als het gaat om het creëren van het aanbod, de inhoud ervan en het daadwerkelijk
verlenen van de zorg in de regio. De betrokkenheid van patiënten is belangrijk omdat
de uitkomst van de juiste zorg op de juiste plek moet zijn dat dit het functioneren
van mensen in brede zin ondersteunt. De samenwerking tussen partijen in de regio vraagt
om elkaar aanspreken op elkaars verantwoordelijkheid, de vrijblijvendheid voorbij.

Een dergelijke transformatie van zorg raakt niet alleen de ziekenhuizen en de medisch-specialisten,
ook het werk van zorgverleners in de eerste lijn zoals de huisartsen, wijkverpleegkundigen,
verpleegkundig specialisten, de paramedische zorgverleners, maatschappelijke ondersteuning
en zelfzorg zal veranderen. Om dit te kunnen opvangen is het belangrijk dat de organisatiekracht
in de eerste lijn goed is. Het gaat daarbij vooral om het handen en voeten geven aan
samenwerking tussen verschillende zorgverleners in de eerste lijn, maar ook om de
samenwerking over domeingrenzen heen goed te organiseren. Dat kan zonodig worden gefaciliteerd
door regelgeving en door aanpassing in de bekostiging. Ook is het belangrijk dat de
professionals goede zorg kunnen blijven verlenen en voldoende tijd voor de patiënt
hebben en houden, gegeven de capaciteit die er is in de eerste lijn. Daarbij passen
initiatieven om zorg te verschuiven (taakherschikking) en om samenwerking tussen huisartsen,
wijkverpleegkundigen en paramedici te bevorderen. Verderop in deze brief kom ik terug
op intensiveringen in de eerste lijn die bijdragen aan het blijven verlenen van goede
zorg en voldoende tijd voor de patiënt.

Deze bewegingen zijn al langer zichtbaar...

We zien al langer dat er een verschuiving optreedt in de plek waar de zorg wordt geleverd.
Zo is bijvoorbeeld het aantal ligdagen in ziekenhuizen gedaald van ongeveer 10 miljoen
in 2012 naar ongeveer 8,4 miljoen in 2017. En is in diezelfde periode het aantal dagbehandelingen
in ziekenhuizen gedaald van 2,1 miljoen tot 1,4 miljoen. Deze beweging, die dus al
gaande is, zal ertoe kunnen leiden dat het aantal ziekenhuizen, in de verschijningsvorm
zoals we die nu kennen, verder zal afnemen. Dat betekent niet dat er minder zorg nodig
is of geleverd wordt. Het gebeurt alleen op een andere plek dan een ziekenhuis, vaak
dichter bij huis. Het aantal locaties waar laag complexe(re) medische zorg wordt aangeboden neemt juist toe. Er valt wat
te kiezen. Tegenover een afname van het aantal ziekenhuisorganisaties staat namelijk een forse toename van het aantal buitenpoli’s en het aantal zelfstandige
klinieken. Ter illustratie: het aantal door de IGJ geregistreerde locaties van zelfstandige
klinieken is gestegen van 248 in 2010 naar 470 in 2017.

Verandering vergt wel zorgvuldigheid...

Ik vind het cruciaal dat zorgpartijen, zowel lokaal als regionaal, maar ook partijen
in het openbaar bestuur, gezamenlijk verantwoordelijkheid nemen en tijdig nadenken
over de behoeften aan zorg in de regio op de langere termijn en daar vervolgens ook
conclusies uit trekken over wat dat voor het aanbod van zorg en ondersteuning moet
betekenen. Op deze manier kan, gegeven de regionale omstandigheden, het zorgaanbod
tijdig worden aangepast om aan de behoeften te blijven voldoen en kan worden voorkomen
dat instellingen onder grote druk keuzes moeten maken of zelfs failliet gaan. Ik blijf
benadrukken dat dit proces zorgvuldig moet gebeuren en dat burgers bij (grootschalige)
ontwikkelingen in het aanbod van zorg vooraf en tijdig moeten worden betrokken.

Veranderingen als hierboven geschetst zijn niet alleen nodig, ze zijn ook mogelijk.
Het rapport van de Taskforce «De juiste zorg op de juiste plek»9 en de gelijknamige website illustreren dat met veel voorbeelden uit de praktijk.
Ik realiseer me dat veranderingen, zeker als ze gaan over het verdwijnen van een zorginstelling
uit een buurt, dorp of stad, zeer ingrijpend kunnen zijn. Iets verdwijnt wat zo vertrouwd
is en dat roept vragen op. Wat verandert er en waarom? Wat betekent dat voor mij of
voor mijn naasten? Is er nog voldoende en tijdige zorg beschikbaar?

De ontwikkelingen rondom de faillissementen van het MC Slotervaart en de MC IJsselmeerziekenhuizen
hebben duidelijk gemaakt dat mensen zich ook zorgen maken omdat besluiten van zorgaanbieders
soms te veel in isolatie worden genomen. Mensen voelen zich niet of onvoldoende gehoord
bij discussies over hervormingsplannen in de regio. En als ze gehoord zijn, hebben
ze soms het gevoel niet serieus genomen te zijn als zij hun opvattingen niet terugzien
in het besluit. Zoals u weet ben ik bezig met het maken van een algemene maatregel
van bestuur (amvb) acute zorg waarin ik deze punten adresseer.

Het is aan zorgaanbieders en inkopende partijen om op lokaal of regionaal niveau afspraken
te maken over het zorgaanbod in de regio. Daar weet men immers het best waar behoefte
aan is en hoe het beste aan die behoefte tegemoet gekomen kan worden. Natuurlijk rekening
houdend met de bestaande eisen aan kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid.
De rapportage van de eerdergenoemde Taskforce bevestigt dat bewegingen/innovaties
van «onderop» moeten komen zodat rekening kan worden gehouden met de regio-specifieke
wensen en omstandigheden. Uiteindelijk zijn het bestuurders van zorgorganisaties die
besluiten over de zorg die zij aanbieden en verzekeraars over de zorg die zij inkopen
voor hun verzekerden. Daarbij moeten wel alle argumenten en belangen van alle betrokkenen
serieus meewegen in dat besluit. En vervolgens ook aanspreekbaar zijn over hoe de
argumenten en belangen zijn gewogen en wat de resultaten zijn. Ingrijpende beslissingen
over veranderingen in het zorgaanbod dienen in samenspraak met alle betrokkenen genomen
te worden.

En meer waarborgen en ondersteuning vanuit VWS...

De transformatie is een verantwoordelijkheid van veldpartijen en ook van de overheid.
Om het veranderingsproces zorgvuldig te laten verlopen is een aantal aspecten relevant.
Hieronder beschrijf ik voor verschillende aspecten wat ik belangrijk vind, welke afspraken
ik heb gemaakt, welke randvoorwaarden ik creëer, welke acties ik onderneem of welke
ondersteuning ik bied. Op deze manier kunnen bestuurders van zorgaanbieders en zorgverzekeraars,
en ook partijen in het openbaar bestuur, hun verantwoordelijkheden nemen om patiënten
goede en toegankelijke zorg en ondersteuning te geven. Vanzelfsprekend dient daarbij
te allen tijde te worden voldaan aan de eisen die worden gesteld aan goede zorg (kwaliteit)
en aan de zorgplicht die verzekeraars hebben voor hun verzekerden (toegankelijkheid/continuïteit).
De toezichthouders IGJ en NZa zien daarop toe.

Juiste zorg op de juiste plek: regiobeelden

Allereerst vind ik het belangrijk dat veranderingen in het zorglandschap ons niet
overkomen, maar dat we daarop voorbereid zijn. Daarom wil ik dat er zogeheten regiobeelden
tot stand komen. Daar heb ik met partijen in de zorg in de verschillende hoofdlijnenakkoorden
afspraken over gemaakt. Die regiobeelden kunnen als basis dienen om in de regio het
gesprek te voeren over de (toekomstige) zorgbehoefte en het zorgaanbod. Om te weten
welke veranderingen in de regio gewenst zijn, is een proactieve houding van partijen
nodig. Daarvoor is het noodzakelijk dat die regionale partijen een beeld hebben van
zowel de bestaande situatie van het zorg- en ondersteuningsaanbod als van de toekomstige
behoeften in de regio. Daarbij helpt het als partijen met elkaar kijken wat de opgave
is voor de regio. Welke demografische ontwikkeling zien we in de regio en verhoudt
dit zich tot het huidige aanbod van zorg en ondersteuning in de regio?

Ik ben het met de Taskforce «de juiste zorg op de juiste plek» eens dat het de verantwoordelijkheid
van alle partijen is om tot zo’n beeld te komen. Zij moeten gezamenlijk het gesprek
voeren over de data, de analyse maken en conclusies vertalen in een gezamenlijke opgave
voor de regio. De afspraak is dat – als dat niet gebeurt – de inkopende partijen het
initiatief nemen om ervoor te zorgen dat er een regiobeeld wordt opgesteld. Daarbij
ben ik overigens verheugd te zien dat de samenwerking tussen inkopende partijen over
de verschillende domeinen heen steeds verder op gang komt10. Tegelijkertijd is er nog veel te doen en is concrete actie geboden.

Hoe de afspraken worden gemaakt en wat de inhoud van de afspraken is, is aan de partijen
in de regio. De hoofdlijnenakkoordpartijen zijn scherp op wat er in de regio gebeurt,
zullen de ontwikkelingen ondersteunen of aanjagen, knelpunten oppakken die om een
nationale aanpak vragen en goede ervaringen van verschillende regio’s met elkaar delen.
Ook het Ministerie van VWS zal actief aanhaken op de ontwikkelingen in de regio om
te weten wat er speelt, wat er nodig is, wie daarbij aan zet is en wat ik verder kan
doen ter ondersteuning.

Het Ministerie van VWS ondersteunt regionale partijen bij het tot stand komen van
deze regiobeelden op verschillende manieren. Dit heb ik eerder toegelicht in de kabinetsreactie
op het rapport van de genoemde Taskforce11. Kort samengevat gaat het daarbij om:

• het organiseren van regionale bijeenkomsten om kennis en ervaringen te verspreiden en uit te wisselen;

• het organiseren van themasessies over specifieke onderwerpen voor een gerichte doelgroep;

• het opzetten en onderhouden van een website (www.dejuistezorgopdejuisteplek.nl) waarop partijen goede voorbeelden en oplossingen kunnen vinden;

• met het veld onderzoeken of een community kan bijdragen aan het lerende netwerk dat het veld steeds meer vormt;

• het ontwikkelen en beschikbaar stellen van een basisdataset door het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) die inzicht geeft in de huidige en toekomstige sociale en gezondheidssituatie van
de bevolking en de zorgvraag die daaruit voortvloeit op gemeenteniveau. Waarbij het
RIVM met een informatieloket ondersteuning biedt bij het gebruik en de interpretatie
van de dataset;

• het via een subsidieregeling bieden van financiële ondersteuning aan partijen om een externe partij in te huren die regionale samenwerkingspartners
ondersteunt bij de analyse en interpretatie van data. Of voor inhuur van de procesondersteuning
die nodig is om lokale of regionale samenwerkingsverbanden te ontwikkelen voor het
leveren van integrale zorg en ondersteuning12. Of het bieden van een vergoeding voor de betrokkenheid van ervaringsdeskundigen
bij de totstandkoming van regionale beelden;

• het oprichten van een kennisplatform dat is gericht op kennisvergroting ten behoeve van de beweging «de juiste zorg op
de juiste plek». Dat kennisplatform moet in beeld brengen welke kennis beschikbaar
is, wat de behoefte is aan nieuwe te ontwikkelen kennis en waar de knelpunten zitten
in kennisdeling en -toepassing;

• de bijdrage van het VWS-concern aan de beweging van de juiste zorg op de juiste plek, die ik u 18 juni heb toegestuurd,
beschrijft wat de NZa, IGJ, ZIN, RIVM en het kerndepartement doen om de beweging van
JZOJP verder te brengen.

• en ten slotte noem ik in dit kader ook het onderzoek dat ik door het Nivel heb laten
doen naar de regionale balans in de vraag naar en het aanbod van medisch-specialisten. Hierover heb ik uw Kamer
eerder per brief geïnformeerd13. Ik heb de onderzoeksresultaten onder de aandacht gebracht van de partijen in de
medisch-specialistische zorg ter ondersteuning van de totstandkoming van de genoemde
regiobeelden.

In de hoofdlijnenakkoorden zijn ook afspraken gemaakt over het creëren van randvoorwaarden
voor de beweging naar de juiste zorg op de juiste plek. Afspraken die betrekking hebben
op het tot stand brengen van informatie over uitkomsten van zorg, het stimuleren van
het goede gesprek in de spreekkamer («Samen beslissen»), het bevorderen van het gebruik
van meer innovatieve vormen van zorgverlening, het creëren van een goede ICT-zorginfrastructuur
om patiëntgegevens zorgvuldig te kunnen uitwisselen en het bevorderen van kennisvergroting
en onderzoek, inclusief implementatie van die kennis bij de behandeling. Allemaal
trajecten die zijn gericht op verbetering van de kwaliteit van de zorg voor patiënten
en via deze weg ook het gepast gebruik en daarmee doelmatigheid van zorg bevorderen.

Met de wettelijke verplichting die nu wordt voorbereid zal ik zorgverleners en zorginstellingen
verplichten tot digitale dossiervoering en tot elektronische gegevensuitwisseling.
Hierbij moeten zij voldoen aan voorschriften voor eenheid van taal en techniek. De
wettelijke verplichting zal per gegevensuitwisseling stapsgewijs worden ingevoerd.
De prioritering van de gegevensuitwisselingen die verplicht worden gedigitaliseerd
komt terug in de Roadmap. U wordt over de voortgang van de eerste editie van de Roadmap
binnenkort geïnformeerd met een derde brief over elektronische gegevensuitwisseling
in de zorg. Ook in de voortgangsrapportage JZOJP die op 18 juni jl. naar uw Kamer
is gestuurd is uw Kamer geïnformeerd over deze onderwerpen.

Kwaliteitskaders en kleine ziekenhuizen

In verschillende debatten heeft een aantal leden van uw Kamer zijn bezorgdheid uitgesproken
over de gevolgen van aanscherpingen van kwaliteitseisen, met name de IC-richtlijn
en het kwaliteitskader spoedzorgketen, voor de kleinere regionale ziekenhuizen. De
overweging was dat de nieuwe kwaliteitseisen onnodig zware eisen aan de kleinere,
regionale ziekenhuizen zouden stellen waardoor de zorgverlening vanuit deze ziekenhuizen
in gevaar zou komen.

Zoals ik onder meer in mijn brief van 21 juni jl.14 aan uw Kamer heb aangegeven ben ik naar aanleiding van de zorgen van de leden van
uw Kamer in gesprek gegaan met de SAZ en met de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen
(NVZ). In die gesprekken heeft de SAZ mij laten weten tevreden te zijn met de huidige
IC-richtlijn, nu daar een addendum bij is opgenomen dat maatwerk mogelijk maakt waardoor
ook de regionale ziekenhuizen aan deze kwaliteitseisen kunnen voldoen. Ook is de SAZ
tevreden over de wijze waarop ze, via de NVZ, betrokken is bij de totstandkoming van
het kwaliteitskader spoedzorgketen en heeft de SAZ aangegeven zich te kunnen vinden
in het kwaliteitskader dat nu aan Zorginstituut Nederland is aangeboden. Door de aanpassingen
die de partijen naar aanleiding van de Budget Impact Analyse van de NZa in het concept
kwaliteitskader hebben aangebracht, zit er voor de regionale ziekenhuizen nu iets
meer «regelruimte» in het kwaliteitskader. Ook is er een implementatieperiode aan
een aantal belangrijke normen gekoppeld. De positieve reactie van de SAZ is voor mij
een belangrijk signaal. Hieruit blijkt dat de belangen van regionale ziekenhuizen
goed aan bod zijn gekomen in het proces van totstandkoming van deze veldnormen. Dit
vind ik belangrijk omdat deze groep ziekenhuizen een belangrijke spilfunctie heeft
in de regio en in de bewegingen die geschetst worden in deze brief.

Overigens heeft het Zorginstituut de Kwaliteitsraad om advies gevraagd over de vraag
of, en zo ja in welke mate, de aangescherpte eisen in de diverse kwaliteitsstandaarden
van invloed zijn op de kwaliteit en toegankelijkheid van het zorgaanbod in de regio.
Het onderzoek van de Kwaliteitsraad is naar verwachting gereed voor het einde van
dit jaar.

Vroegsignalering van zorgaanbieders in de financiële problemen

Voor een zorgvuldig transitieproces is het van belang dat tijdig zicht bestaat op
situaties waar zich risico’s voor de continuïteit van zorg zouden kunnen aandienen.
Ik wil niet dat er nogmaals ongecontroleerde faillissementen in de zorg optreden zoals
we die hebben gezien in Amsterdam en Flevoland. Daarom zorg ik ervoor dat er een beter
early warning systeem komt om tijdig zorgaanbieders die in de financiële problemen
raken te kunnen detecteren. Zoals aangegeven in mijn brieven van 30 november15 en 11 februari jl.16 zie ik het gezamenlijk toezicht van de IGJ en NZa als basis voor zo’n early warning
systeem. Vanzelfsprekend moet dit toezicht proportioneel zijn en moet het zich richten
op de impact die ontstaat bij eventuele discontinuïteit van zorg.

Een verbeterd systeem van vroegsignalering begint bij de verantwoordelijkheid van
het bestuur en de interne toezichthouders van bijvoorbeeld een ziekenhuis om zorg
te dragen voor een financieel gezonde organisatie en daarmee de kwaliteit en continuïteit
van de zorg in het ziekenhuis te borgen. Zorgverzekeraars hebben een zorgplicht richting
hun verzekerden, en daarmee verantwoordelijkheid voor de continuïteit van de zorg,
en beschikken over eigen systemen om risico’s voor de continuïteit van zorg tijdig
te signaleren. De NZa houdt toezicht op de naleving van de zorgplicht door de zorgverzekeraars.
Naarmate de risico’s voor de continuïteit van zorg groter worden is – met behoud van
ieders verantwoordelijkheid – een actievere inzet vanuit de overheid wenselijk. In
het proces van opschaling zal, in overleg met de NZa en IGJ, steeds de afweging moeten
worden gemaakt of, wanneer en in welke mate het is aangewezen dat het Ministerie van
VWS intervenieert ten aanzien van de continuïteit van zorg in het belang van de patiënt.
Ik zal uw Kamer hier na de zomer nader over informeren. De NZa zal mij, in de tussentijd,
onverwijld informeren als zij signalen krijgt dat een zorgaanbieder in zodanige problemen
raakt dat de continuïteit van de zorgverlening in het geding kan raken.

Continuïteit van zorg

In het AO van 25 april jl. over de stand van zaken rond de ziekenhuis-faillissementen
is ook gevraagd om uw Kamer nader te informeren over een mogelijk «kader» voor het
toekomstig handelen van het Ministerie van VWS bij ziekenhuizen in financiële problemen.
Zoals ik toen ook al heb aangegeven zal daarbij altijd sprake zijn van maatwerk. Iedere
casus op zich is weer afhankelijk van regionale omstandigheden, en daarmee uniek.
Tegelijkertijd begrijp ik de behoefte om hier enige richting in te geven. Daarom beschrijf
ik hier de uitgangspunten die de komende tijd leidend zullen zijn bij mijn handelen
met betrekking tot ziekenhuizen met financiële problemen. Overigens overstijgt dit
onderwerp de medische zorg, ook zorgaanbieders in andere domeinen kunnen met financiële
problemen te maken krijgen. Ik ben hierover daarom ook in overleg met mijn collega’s
van VWS. Ik zal uw Kamer hier na de zomer nader over informeren.

Wanneer mij een signaal bereikt op basis van het early warning systeem of vanuit de
sector zelf dan vergewis ik mij er via de toezichthouders IGJ en NZa van of de zorginstelling
en de verzekeraar dit probleem samen adequaat oplossen. Zo niet, dan roep ik partijen
aan tafel, bespreek de situatie en spreek hen zo nodig aan op hun verantwoordelijkheid.
Dat betreft in ieder geval de instelling zelf (bestuur en interne toezichthouder)
en de betrokken verzekeraar(s), maar ook andere betrokkenen zoals bijvoorbeeld de
bank of het Waarborgfonds. Ik verwacht daarbij dat alle partijen hun rol pakken en
waar nodig een stap extra zetten. Mijn rol hierbij is faciliterend. Waar nodig kan
ik extra ondersteuning leveren, bijvoorbeeld door een verkenner aan te stellen die
met de partijen op zoek gaat naar een oplossing. Ook kan ik ondersteuning geven door
het aanbieden van expertise of tijdelijke extra bestuurskracht. Of ik daartoe over
ga zal afhankelijk zijn van de situatie.

In uitzonderlijke situaties kan mijn interventie verder gaan. Van een uitzonderlijke
situatie kan sprake zijn als de continuïteit van cruciale zorg in het geding is of
als er door een bijzondere samenloop van redenen mogelijk risico’s ontstaan voor de
patiëntenzorg in de regio. Als er sprake is van zo’n uitzonderlijke situatie en de
betrokken partijen de problemen niet redelijkerwijs zelf op kunnen lossen, kan ik
besluiten om tijdelijke financiële steun te bieden. Daarbij zal ik in ieder geval
als voorwaarde stellen dat er een onderbouwd plan ligt dat gericht is op de continuïteit
van zorg voor de patiënten. Dat kan betekenen dat de organisatie weer financieel gezond
wordt, maar het kan ook gericht zijn op een andere organisatie of herschikking van
het zorgaanbod. Een andere voorwaarde zal zijn dat alle betrokken partijen zich aan
dat plan committeren en hier financieel of anderszins maximaal aan bijdragen. Ik wil
daarmee zeker stellen dat het belang van de continuïteit van een organisatie door
de omgeving niet alleen met de mond wordt beleden, maar ook daadwerkelijk terug te
zien is in een serieuze bijdrage van die partijen als bewijs van hun commitment.

Spreidingsnorm acute zorg

In het kader van de continuïteit van acute zorg in de regio wil ik, zoals u weet,
beter zicht krijgen op een medisch-inhoudelijke onderbouwing voor de gewenste spreiding
van acute (ziekenhuis)zorg. In Nederland kennen we op dit moment een krachtens wet
vastgelegde norm voor de spreiding en beschikbaarheid van acute zorg in ziekenhuizen.17 Ziekenhuizen mogen niet stoppen met een afdeling spoedeisende hulp (SEH) of met een
afdeling acute verloskunde als, volgens de modelberekeningen door het RIVM, daardoor
het aantal inwoners in Nederland dat in spoedgevallen niet binnen 45 minuten een SEH
of een afdeling acute verloskunde per ambulance zou kunnen bereiken, toeneemt ten
opzichte van de bestaande situatie. De 45 minutennorm is gebaseerd op de bestaande
spreiding van ziekenhuizen in Nederland toen deze spreidingsnorm is geïntroduceerd18 en mist een medisch-inhoudelijke onderbouwing.

Ik vind dat een onbevredigende situatie. Daarom heb ik de Gezondheidsraad gevraagd
om advies uit te brengen over een eventuele heroverweging van deze 45 minutennorm.
Ik heb de Gezondheidsraad gevraagd voor welke acute medisch-specialistische zorgvragen
er een wetenschappelijke onderbouwing is voor de relatie tussen gezondheidsuitkomsten
en de tijd die nodig is om een ziekenhuis, met een bij de medisch-specialistische
zorgvraag passend zorgprofiel, met een ambulance te kunnen bereiken. Daarbij onder
meer rekening houdend met de (ontwikkelingen in) andere delen van de acutezorgketen
zoals bijvoorbeeld de huisartsenzorg, de ambulancezorg en de hulp die first responders
in bepaalde situaties kunnen bieden. En als zo’n relatie er is, of de Gezondheidsraad
een indicatie van een relevant tijdinterval kan geven en kan aangeven hoe dit zich
verhoudt tot de huidige 45 minutennorm. Ik heb daarbij ook gevraagd om internationale
ervaringen op dit punt inzichtelijk te maken om te kunnen bezien of Nederland hier
iets van kan leren. Ik verwacht het advies van de Gezondheidsraad in het tweede kwartaal
van 2020.

Om een samenhangende afweging te kunnen maken tussen kwaliteit, beschikbaarheid en
betaalbaarheid van acute (ziekenhuis)zorg zal ik na ontvangst van dit advies bekijken
wat de consequenties en realiseerbaarheid zijn van eventuele aanpassingen van deze
spreidingsnorm. Ik denk daarbij aan schaarste op de arbeidsmarkt, de bekwaamheid van
betreffende zorgprofessionals en de betaalbaarheid van de zorg. Daarna zal ik mijn
conclusies aan uw Kamer toezenden. Ik zal de conclusies van dit rapport ook meenemen
in mijn schets van de acute zorg waarover ik u eerder in deze brief heb geïnformeerd.

Amvb en financiering acute zorg

Zoals veelvuldig in uw Kamer besproken heb ik een amvb in voorbereiding die relevant
is voor het besluitvormingsproces van zorgaanbieders met betrekking tot aanpassingen
in het acute zorgaanbod. Ik heb een concept van deze amvb op 28 november 2018 aan
uw Kamer toegestuurd19. Belangrijk onderdeel van deze amvb is dat zorgaanbieders die het acute zorgaanbod
op een bepaalde locatie (tijdelijk) willen sluiten verplicht zullen worden dit te
melden bij de toezichthouders IGJ en NZa. Tevens dienen zij, naast de zorgaanbieders
voor wie zo’n sluiting gevolgen zou kunnen hebben en de zorgverzekeraars, ook gemeenten
en inwoners te informeren en te betrekken bij de plannen. Daarbij zal ik tevens, in
lijn met de door uw Kamer aangenomen motie van het lid Van den Berg20, opnemen dat bij voorstellen tot (tijdelijke) sluiting van het aanbod van acute zorg
op een bepaalde locatie altijd de effecten op de benodigde extra capaciteit bij andere
ziekenhuizen en op de aanrijtijden van ambulances in kaart worden gebracht en dat
deze beelden worden gedeeld met de betrokken regiobestuurders en zorgverleners in
de keten voordat besluitvorming plaatsvindt.

Na het Algemeen Overleg ziekenhuiszorg van 13 februari 2019 heeft uw Kamer een motie
van het lid Ellemeet21 aangenomen waarin de regering wordt gevraagd aandacht te hebben voor de wijze waarop
de financiering van de acute zorg kan bijdragen aan de borging van de acute zorg binnen
het curatieve zorglandschap. In de motie is het verzoek om een meer domeinoverstijgende
benadering van de financiering van acute zorg gedaan omdat dit voordelen kan hebben
voor de samenwerking tussen de verschillende partijen in de acute zorgketen en daarmee
ook de doelmatigheid kan vergroten. Bij een dergelijke aanpassing moet in ogenschouw
worden genomen dat de acute zorg een onlosmakelijk onderdeel is van het gehele zorgproces
binnen het ziekenhuis. Om een volwaardige SEH in een ziekenhuis beschikbaar te hebben,
zijn namelijk veel andere voorzieningen (waaronder een OK, een laboratorium en radiologische
faciliteiten) en expertise – in de vorm van de beschikbaarheid van verschillende specialismen
– nodig. En deze voorzieningen en expertise moeten (altijd) paraat zijn. Ik wil daarom
bij een

eventuele wijzigingen in de bekostiging van de acute zorg, de impact op de ziekenhuisbekostiging
zorgvuldig meewegen. Ik zal de uitkomsten van mijn gesprekken hierover meenemen bij
het opstellen van mijn houtskoolschets van de acute zorg. Ik ga er vanuit dat ik hiermee
de motie van lid Ellemeet heb afgedaan.

Daarnaast ontvang ik signalen dat de beschikbaarheidbijdrage acute zorg voor een voor
de 45 minutennorm gevoelig ziekenhuis niet altijd toereikend is. Ik ben bereid om
de NZa te vragen naar de grondslag van deze beschikbaarheidbijdrage te kijken en mij
op korte termijn te adviseren over de wijze waarop aanpassing van de beschikbaarheidbijdrage
acute zorg kan plaatsvinden passend bij het nieuwe kwaliteitskader spoedzorgketen.

Veranderingen in het niet-acute zorgaanbod

Eerder heb ik betoogd dat veranderingen in het aanbod van niet-acute zorg naar mijn
mening niet in isolatie kunnen worden genomen. Ziekenhuizen zijn maatschappelijke
organisaties, zij functioneren niet op zichzelf, zij zijn onderdeel van de maatschappij.
Dit betekent dat veel anderen in die maatschappij belang hebben bij het functioneren
van deze organisaties. De Governancecode Zorg van de brancheorganisaties in de zorg,
met principes voor goed bestuur en toezicht in de zorg, onderschrijft dat. Naast medezeggenschap
van direct belanghebbenden als cliënten, medewerkers en professionals, moeten ook
collega zorgaanbieders, inwoners en lokale besturen worden betrokken bij de activiteiten
en het beleid van de zorgorganisatie. Ook die partijen hebben er recht op te weten
hoe «hun» zorginstelling ervoor staat, wat de toekomstplannen zijn, en erover mee
te praten. En dat als uiteindelijk wordt besloten tot een vorm van afbouw of sluiting
van zorg, mensen wordt verteld wat er dan voor terugkomt en waar dat vorm krijgt.
De lijn die in het concept van de eerdergenoemde amvb wordt geschetst kan daarbij
als handvat worden gebruikt. Ik ga hierover in gesprek met de brancheorganisaties
van ziekenhuizen en vraag hen nadrukkelijk het belang hiervan bij hun leden onder
de aandacht te brengen.

Tevens heb ik de toezichthouders IGJ en NZa gevraagd een handreiking op te stellen
voor zorgvuldige proces- en besluitvorming bij wijzigingen in het ziekenhuiszorglandschap.
Het gaat daarbij om de vraag welke maatregelen moeten worden getroffen om ervoor te
zorgen dat dit soort processen zorgvuldig verloopt en de kwaliteit, veiligheid en
toegankelijkheid van de zorg geborgd blijven, en hoe de toezichthouders daar vanuit
hun verantwoordelijkheid voor kwaliteit en continuïteit van zorg toezicht op houden.
Ik verwacht dat deze handleiding komend najaar gereed is, waarna ik haar aan uw Kamer
zal doen toekomen.

Intensivering van de eerste lijn

Veel van de hierboven genoemde ontwikkelingen en acties hebben betrekking op de bewegingen
in de medisch-specialistische zorg. Daarbij is de algemene trend dat deze vorm van
zorg minder hard zal groeien dan in eerdere jaren. Maar dat vergt, zoals al eerder
opgemerkt, wel deels een intensivering van de zorgverlening in de eerste lijn of van
de ondersteuning bij zorg thuis. Daartoe onderneem ik meerdere acties. Daarbij is
samenhang met de acties die de Minister van VWS onderneemt met betrekking tot de wijkverpleging22 eveneens van groot belang.

Zoals ook in het bestuurlijk akkoord Huisartsenzorg 2019–2022 is aangegeven kenmerkt
de eerste lijn zich door zorgverleners met een verschillende expertise en verschillende
organisatiestructuren. Er is behoefte aan samenwerkingsvormen en netwerkstructuren
met voldoende mandaat die de zorg en de ondersteuning, in onderlinge samenhang, rondom
de (kwetsbare) patiënten organiseren. De «organisatiekracht» dient versterkt te worden.
De regiobeelden die worden opgesteld met alle betrokken partijen zullen er ook zeker
aan bijdragen dat partijen nut en noodzaak inzien van een sterkere organisatie van
de eerste lijn. Daarnaast is in het bestuurlijk akkoord met de huisartsen financiële
ruimte afgesproken om te investeren in deze organisatiekracht in de eerste lijn. En
eerder in deze brief gaf ik al aan dat aanpassingen in de bekostiging hierbij kunnen
helpen. Een werkgroep met medewerkers van VWS, NZa en het Zorginstituut ziet ruimte
voor verbetering van de mogelijkheden tot bekostiging van activiteiten waarmee de
coördinatie en organisatie van zorg in de eerste lijn wordt bevorderd. Deze denkrichting
zal de komende periode uitvoerig worden besproken met zorgverzekeraars en zorgaanbieders.
Ik hoop u in het vierde kwartaal van 2019 te kunnen informeren over de uitkomsten
van dat overleg.

Naast versterken van de organisatiekracht is het van belang dat er voldoende capaciteit
wordt gecreëerd in de eerste lijn om deze schuif van zorg te kunnen opvangen, gegeven
de arbeidsmarktproblematiek zoals we die kennen. Dit kan enerzijds door het opleiden
van extra personeel. Anderzijds kan dit door het verbreden van de capaciteit door
het inzetten van meer ondersteunend personeel en een verschuiving van taken daar waar
mogelijk. Zo worden er steeds vaker andere zorgverleners ingezet in de huisartsenpraktijk
om werkzaamheden van de huisarts over te nemen, zoals een praktijkondersteuner, een
Physician Assistant (PA), een Verpleegkundig Specialist (VS) of een praktijkverpleegkundige
huisarts (vanaf 2020). In het hoofdlijnenakkoord huisartsenzorg is afgesproken de
komende jaren minimaal 75 leerwerkplekken voor PA’s (30) en VS’en (45) in de huisartsenzorg
te realiseren.

Daarnaast mogen vanaf 2020 de specialist ouderengeneeskunde en de arts verstandelijk
gehandicapten zelfstandig de door hen op grond van de Zvw geleverde zorg declareren.
Dit is belangrijk aangezien de betreffende kwetsbare doelgroepen (met een somatische
of psychogeriatrische aandoening, een lichamelijke beperking of (meerderjarigen) met
een verstandelijke beperking) zo thuis kunnen wonen. Een betere bereikbaarheid en
beschikbaarheid van artsen en andere professionals in de eerste lijn draagt bij aan
betere zorg en aan het verminderen van complicaties en crisisopnames. Vanaf 2021 komen
ook de gedragsdeskundige en de dagbehandelingen van de geneeskundige zorg voor specifieke
patiëntgroepen in de Zvw.

Ten behoeve van het bevorderen van eHealth in de eerste lijn is met de partijen die
deelnemen aan het bestuurlijk akkoord huisartsenzorg de afspraak gemaakt dat een onderzoeksbureau
goede voorbeelden ophaalt op het gebied van eHealth en dat daaruit advies volgt over
hoe deze op te schalen.

En ook op het gebied van preventie zijn er al mooie voorbeelden te noemen van initiatieven
in het veld. Zie hiervoor ook de brief die de Staatssecretaris van VWS onlangs naar
uw Kamer heeft gestuurd23. Sinds 1 januari 2019 is de Gecombineerde Leefstijl Interventie (GLI) onderdeel van
het verzekerd pakket. Huisartsen kunnen volwassenen met een gezondheidsrisico door
overgewicht doorverwijzen naar een GLI. Van belang is dat een huisarts bij zijn doorverwijzing
rekening houdt met eventuele andere problemen, zoals schulden, waar iemand mee kampt.
Deze kunnen immers in de weg staan van het werken aan het verminderen van gewicht.
Een goede samenwerking met wijkverpleegkundigen en aansluiting op het sociaal domein
is hiervoor noodzakelijk. Daarvoor ontstaan er steeds meer initiatieven, zoals Krachtige
basiszorg, waarin integraal zorg en ondersteuning wordt geleverd aan mensen in achterstandswijken
en zij waar nodig doorverwezen worden naar de schuldhulpverlening en andere voorzieningen
en hulp in het sociaal domein. Ook is er Zelfzorg ondersteund. Dit is een initiatief
van patiënten, zorgaanbieders en zorgverzekeraars (70 zorggroepen, 600.000 patiënten)
dat zorgverleners helpt om mensen met een chronische aandoening zo goed mogelijk te
ondersteunen. Door zorgorganisaties met praktische middelen te ondersteunen, door
op een andere manier een gesprek te voeren in de spreekkamer en door eHealth en ICT
in te zetten om mensen te ondersteunen.

Het is in eerste instantie aan het veld om dergelijke initiatieven te ontplooien.
Daar waar belangrijke initiatieven in de eerste lijn die bijdragen aan preventie van
zorg niet vanzelf tot stand komen, doe ik mijn best om deze te faciliteren. Zo ben
ik voornemens de Longalliantie NL een subsidie te verlenen voor de coördinatie van
het project voor het opschalen van het zorgpad om (ongeplande) heropnames te voorkomen.

Tot slot

Met deze brief heb ik geschetst hoe ik tegen de ontwikkelingen in de medische zorg
aankijk en wat ik doe om de gewenste ontwikkeling zo veel mogelijk te faciliteren
en te stimuleren of verder te interveniëren als dat nodig is. Veranderingen zijn noodzakelijk,
en dienen zorgvuldig plaats te vinden Daarbij kan medische zorg niet los gezien worden
van het sociale domein en de langdurige zorg. Het is zaak de silo’s te verlaten en
de domeinoverstijgende samenwerking op te zoeken. Daar zullen de toezichthouders en
ik voortdurend op toezien, om zo de toegankelijkheid en de kwaliteit van de medische
zorg voor iedere Nederlander te waarborgen.

De Minister voor Medische Zorg,
B.J. Bruins