Verslag van een algemeen overleg : Verslag van een algemeen overleg, gehouden op 28 november 2019, over Medisch zorglandschap

Nr. 246
VERSLAG VAN EEN ALGEMEEN OVERLEG

Vastgesteld 29 januari 2020

De vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft op 28 november 2019
overleg gevoerd met de heer Bruins, Minister voor Medische Zorg en Sport, en de heer
De Jonge, Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, over:

– de brief van de Minister voor Medische Zorg en Sport d.d. 12 juli 2019 inzake visie
medisch zorglandschap (Kamerstuk 32 620, nr. 233);

– de brief van de Minister voor Medische Zorg en Sport d.d. 12 juli 2019 inzake toekomstverkenning
zorg in Flevoland (Kamerstuk 31 016, nr. 245);

– de brief van de Minister voor Medische Zorg en Sport d.d. 12 juli 2019 inzake voortgangsbrief
Commissie onderzoek faillissementen ziekenhuizen (Kamerstuk 31 016, nr. 247);

– de brief van de Minister voor Medische Zorg en Sport d.d. 12 juli 2019 inzake toekomst
van de zorg in Drenthe en Zuidoost-Groningen (Kamerstukken 31 016 en 29 247, nr. 246);

– de brief van de Minister voor Medische Zorg en Sport d.d. 11 maart 2019 inzake toekomstige
concentratie van het Bravis ziekenhuis (Kamerstuk 31 016, nr. 212);

– de brief van de Minister voor Medische Zorg en Sport d.d. 18 april 2019 inzake bestuurlijke
afspraken Maasziekenhuis Pantein (Kamerstuk 31 016, nr. 216);

– de brief van de Minister voor Medische Zorg en Sport d.d. 18 juni 2019 inzake voortgang
«De juiste zorg op de juiste plek» (Kamerstuk 29 689, nr. 995);

– de brief van de Minister voor Medische Zorg en Sport d.d. 24 juni 2019 inzake ontwikkelingen
rondom concentratie van het Bravis ziekenhuis (Kamerstuk 31 016, nr. 234);

– de brief van de Minister voor Medische Zorg en Sport d.d. 12 september 2019 inzake
reactie op verzoek commissie over de open brief Lessen uit faillissement ziekenhuizen
voor spoedzorg van Ziekenhuis St. Jansdal (Kamerstuk 32 620, nr. 234);

– de brief van de Minister voor Medische Zorg en Sport d.d. 2 oktober 2019 inzake reactie
op verzoek commissie over een afschrift van de brief aan de gemeente Urk over Zorgvisie
in Flevoland (2019D38871);

– de brief van de Minister voor Medische Zorg en Sport d.d. 2 oktober 2019 inzake de
toekomst van de ziekenhuiszorg in Drenthe en Zuidoost Groningen (Kamerstukken 31 016 en 29 247, nr. 252);

– de brief van de Minister voor Medische Zorg en Sport d.d. 28 oktober 2019 inzake beantwoording
vragen commissie over inzake de maatschappelijke rol van de universitaire medische
centra (umc's) in het medisch zorglandschap (Kamerstuk 33 278, nr. 9);

– de brief van de Minister voor Medische Zorg en Sport d.d. 12 juli 2019 inzake maatschappelijke
rol van de universitaire medische centra (umc's) in het medische zorglandschap (Kamerstuk
33 278, nr. 8);

– de brief van de Minister voor Medische Zorg en Sport d.d. 29 oktober 2019 inzake toezegging
ziekenhuislandschap Drenthe en Zuidoost-Groningen (Kamerstuk 31 016, nr. 254);

– de brief van de Minister voor Medische Zorg en Sport d.d. 17 oktober 2019 inzake spoedpost
Oldenzaal (Kamerstuk 29 247, nr. 293);

– de brief van de Minister voor Medische Zorg en Sport d.d. 11 oktober 2019 inzake programma
Zorgevaluatie en Gepast Gebruik en vervolgprogramma ZonMw DoelmatigheidsOnderzoek
(Kamerstuk 29 248, nr. 318);

– de brief van de Minister voor Medische Zorg en Sport d.d. 11 oktober 2019 inzake moties
en toezeggingen notaoverleg over initiatiefnota van het lid Van den Berg over zorg
in de regio (Kamerstuk 35 138) (Kamerstuk 35 138, nr. 10).

Van dit overleg brengt de commissie bijgaand geredigeerd woordelijk verslag uit.

De voorzitter van de commissie, Lodders

De griffier van de commissie, Post

Voorzitter: Agema

Griffier: Bakker

Aanwezig zijn elf leden der Kamer, te weten: Agema, Van den Berg, Bergkamp, Dik-Faber,
Ellemeet, Hijink, Lodders, Ploumen, Sazias, Van der Staaij en Veldman,

en de heer Bruins, Minister voor Medische Zorg en Sport, en de heer De Jonge, Minister
van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.

Aanvang 10.01 uur.

De voorzitter:

Goedemorgen. Mevrouw Lodders, onze vaste voorzitter, zal ongeveer om 11.30 uur mij
komen vervangen. Mevrouw Van den Berg is vertraagd; zij komt een paar minuutjes later.

Aan de orde is het algemeen overleg over het medisch zorglandschap. Ik heet de Minister
van VWS, de Minister voor Medische Zorg en Sport en het publiek op de publieke tribune
van harte welkom. Rechts van mij zitten de Kamerleden: mevrouw Ellemeet van GroenLinks,
mevrouw Bergkamp van D66, mevrouw Sazias van 50PLUS en meneer Hijink van de SP. Mevrouw
Ellemeet mag als eerste haar bijdrage doen. Het is een lang debat, vijfenhalf uur.
We hebben er zin in. Aan u het woord, mevrouw Ellemeet.

Mevrouw Ellemeet (GroenLinks):

Voorzitter, bedankt. Het is misschien wel een van de meest bekende voorbeelden van
de juiste zorg op de juiste plek: de huisartsenpraktijk in het Limburgse Afferden,
waar de huisarts meer tijd kreeg voor zijn patiënten en de nadruk in de zorg meer
kwam te liggen op positieve gezondheid. Er werd een kwart minder doorverwezen naar
het ziekenhuis, de kosten gingen naar beneden, patiënten tevreden en ook het werkplezier van de huisartsen nam toe. Bewoners kwamen met het initiatief van een fonds
Afferden Samen Beter om bij te dragen aan de gezondheid van hun gemeente. De Minister
is er langs geweest en ook de Staatssecretaris noemde Afferden als goed voorbeeld
op de dag van de preventie. Toch hebben wij vorige week in Medisch Contact kunnen
lezen dat de praktijk van zorg op de juiste plek een stuk complexer en taaier is dan
de Minister ons in zijn brieven wil doen geloven. Want wat bleek in Afferden en omgeving?
Het Maasziekenhuis kwam in een penibele situatie en moest meer omzet gaan draaien
in plaats van minder. Of de huisartsen dus alsjeblieft actief konden meedenken hoe
dit mogelijk te maken. Het succesproject van de huisartsenpraktijk werd toch maar
niet verder uitgebreid. Verder zag de zorgverzekeraar het niet zitten om een deel
van de besparing uit dit project te investeren in het bewonersfonds, want de verzekeraar
wilde deze middelen uit de Zorgverzekeringswet niet inzetten in het sociaal domein.

Voorzitter. Tja, daar zitten we dan met onze ambities en goede bedoelingen en ons
knuffelproject van zorg op de juiste plek. Dat klinkt misschien wat cynisch, maar
zo bedoel ik het niet. Ik noem dit voorbeeld hier, omdat het volgens mij precies raakt
aan de kern van dit debat. De transformatie die wij willen, is ingewikkeld en raakt
aan een heleboel belangen. Ook partijen met goede wil lopen tegen grenzen van ons
complexe zorgsysteem aan en er is niet één instantie met doorzettingsmacht die dit
algemene belang van zorg op de juiste plek kan realiseren. Zien deze Ministers dit
probleem en kunnen zij ook reflecteren op deze casus van Afferden?

Voorzitter. Wat GroenLinks betreft staat een aantal zaken voorop, als we het hebben
over zorg op de juiste plek, allereerst de urgentie hiervan. Willen wij ook in de
nabije toekomst alle mensen nog goede zorg kunnen bieden, dan moeten we als de donder
aan de slag. Niet voor niets luidden de huisartsen deze week nog de noodklok over
hun kwetsbare patiënten, die tussen wal en schip terechtkomen en gewoon niet de zorg
krijgen die ze nodig hebben. We weten allemaal dat er een wereld te winnen is met
het voorkomen van zware zorg. Dus hoe sterker de ondersteuning vanuit de Wmo en vanuit
de eerste lijn, hoe beperkter we de groep mensen maken die in het ziekenhuis of het
verpleeghuis terechtkomen. Toch valt het tegen wat dit kabinet werkelijk doet aan
die inzet op voorkomen van zware zorg. Het SCP heeft afgelopen week met het rapport
Wat als zorg wegvalt overtuigend aangetoond dat huishoudelijke hulp en wijkverpleging
voorkomen dat mensen in het verpleeghuis terechtkomen. Bedenk dan dat gemeenten met
grote tekorten kampen voor de Wmo en het Rijk hen hierin onvoldoende tegemoetkomt,
terwijl we weten wat het ons als patiënt en als land oplevert.

Voorzitter. De onderuitputting van het budget voor de wijkverpleging is in dit licht
ook onacceptabel. De Minister heeft nog een onderzoek nodig om hier conclusies uit
te trekken. Ik denk dat hij de enige persoon in Nederland is die dat onderzoek nog
nodig heeft voor conclusies. Wijkverpleegkundigen schreeuwen het van de daken: geef
ons voldoende ruimte en tijd voor onze patiënten en voor samenwerking met het sociale
domein en met andere zorgverleners.

Voorzitter. Ook de fysiotherapie wordt nog altijd niet op waarde geschat. Er zijn
tal van bewezen substitutie-effecten van fysiotherapie en toch ziet deze beroepsgroep
dit op geen enkele manier terug in de contractering. Sterker, de behandelindex wordt
nog altijd gebruikt als afrekeninstrument. De Minister geeft aan dat er wordt gewerkt
aan een nieuwe index, maar er gaan nog jaren overheen voordat die klaar is. Er moet
dus een tussenoplossing komen. De behandelindex zou een aanleiding voor een gesprek
tussen zorgverzekeraar en fysiotherapeut moeten zijn in plaats van standaard te worden
ingezet voor een minder aantrekkelijk contract. Erkent de Minister dit probleem en
is hij bereid om met de verzekeraars en fysiotherapeuten te praten over een tussenoplossing?
Graag een reactie.

Voorzitter, dan de zorg in de regio. De eerste stappen zijn de regiobeelden. Daar
praten we al een hele tijd over. Ik heb gisteren twee regiobeelden bekeken die inmiddels
af zijn. Die geven inderdaad een goed beeld van in dit geval de Mijnstreek en Zeeland,
maar het proces verloopt moeizaam. Mijn fractie heeft de volgende vragen.

Welke doorzettingsmacht krijgt de regiocoördinator nu om partijen in de regio te houden
aan nog te maken afspraken, waaronder de gemeenten en de ziekenhuizen?

De umc's hebben weer een andere taak gekregen van de Minister ten aanzien van de acute
zorg. Hoe moet deze opdracht gezien worden in relatie tot de regio's?

Wat GroenLinks betreft is het woonvraagstuk onlosmakelijk verbonden met toekomstbestendige
zorg. Kan dit worden meegenomen in de regiobeelden?

Ten slotte: hoe gaan we democratische controle houden op de afspraken in de regio?
Kan de Minister niet meer regie pakken om de randvoorwaarden voor de transformatie
mogelijk te maken, zoals het in loondienst brengen van artsen en het afschaffen van
de medisch specialistische bedrijven, die vaak niet op één lijn zitten met de ziekenhuisbesturen
waardoor veranderingen niet van de grond komen? Graag een reactie.

Voorzitter, dan ten slotte. Wat de zorg voor de regio in Flevoland betreft, wil ik
graag van de Minister weten hoe hij het rapport van de toekomstverkenner gaat concretiseren.
Kan er een stappenplan komen en ook inzicht in de kosten? Hoe gaat de Minister de
samenwerking tussen de spoedeisende hulp van St Jansdal en het Flevoziekenhuis mogelijk
maken?

Dank u wel, voorzitter.

De voorzitter:

Dank u wel. Mevrouw Sazias wil u een vraag stellen.

Mevrouw Sazias (50PLUS):

Wij hebben van de week – mevrouw Ellemeet was daar ook bij – een gesprek gehad met
verpleegkundigen. Die haalden er in dat gesprek een term bij die wij eigenlijk niet
zo vaak gebruiken, namelijk «zorgen is relationeel». Het gaat erom dat je moet zien
wie er tegenover je zit. Zorg is dus niet een stapel technische handelingen. Hoe ziet
u juist in dit systeem de mogelijkheden voor die relationele zorg?

Mevrouw Ellemeet (GroenLinks):

Ik heb in de brief van de Minister gekeken hoe vaak hij het heeft over verpleegkundigen
en dat is echt schrikbarend weinig. Door de Minister wordt de hele tijd gesproken
over de rol van artsen en niet over verpleegkundigen. Mevrouw Sazias vraagt terecht:
hoe is er aandacht voor dat relationele? Als er één beroepsgroep in de zorg is die
dat waar kan maken en het belang daarvan ook vooropzet, dan zijn het die verpleegkundigen.
Ik interpreteer wat mevrouw Sazias zegt als een oproep dat er veel meer aandacht moet
komen voor dat relationele aspect. Ik deel dat helemaal en ik zou dan ook aan de Minister
willen vragen welke rol hij voor de verpleegkundigen ziet, ook bij die transformatie.
Hoe luistert hij naar deze beroepsgroep? Hoe verklaart hij dat verpleegkundigen zo
weinig terugkomen in zijn eigen brieven, er zo automatisch gesproken wordt over artsen
en die verpleegkundigen te vaak worden vergeten, terwijl die verpleegkundigen misschien
wel het hart van onze zorg zijn?

Mevrouw Sazias (50PLUS):

Het is vaak een kwestie van tijd. Door verpleegkundigen meer tijd te geven, geven
we ze de gelegenheid om die relatie op te bouwen en voorkomen we die stapeling van
medische handelingen. Hoe kunnen we dat volgens u in ons systeem brengen?

Mevrouw Ellemeet (GroenLinks):

Ik noemde de wijkverpleging. Dat is natuurlijk één groep van verpleegkundigen. Ik
zei letterlijk: ze schreeuwen van de daken «geef ons de tijd om ons werk te kunnen
doen». En dat werk bestaat uit het verrichten van medische handelingen, maar voor
een heel groot deel ook uit luisteren naar wat de patiënt nodig heeft. Ze moeten kunnen
constateren dat er misschien wel een vraag is die veel meer ligt op het gebied van
het sociale domein. Dan moet er ook tijd zijn voor die wijkverpleegkundige om contact
te zoeken met bijvoorbeeld het wijkteam, zodat er iets gedaan kan worden aan die eenzaamheid
van een oudere. Ik noem maar even een voorbeeld. Dus tijd voor die relatie met de
patiënt en ook voor de relatie met andere zorgverleners en welzijnswerkers, is cruciaal.
Dat heeft alles te maken met de inzet op preventie. De kritiek die ik probeerde te
uiten in mijn inbreng, is dat dit kabinet te weinig werk maakt van die preventie,
terwijl we weten dat daar de winst te behalen is als het gaat om de kwaliteit van
leven en dat daar uiteindelijk ook op de kosten kan worden bespaard.

De voorzitter:

Dank u wel. Zullen we interrupties in tweevoud doen of zullen we een bepaald aantal
woordmeldingen afspreken? Het is een groot debat. Zullen we in eerste termijn acht
woordmeldingen in totaal doen? In eenvoud, tweevoud, drievoud of hoe u het wil?

Voordat ik het woord geef aan mevrouw Bergkamp, wil ik nog een aantal leden verwelkomen.
Dat zijn meneer Van der Staaij van de SGP, mevrouw Dik-Faber van de ChristenUnie,
mevrouw Van den Berg van het CDA, mevrouw Ploumen van de Partij van de Arbeid en meneer
Veldman van de VVD.

Dan geef ik nu het woord aan mevrouw Bergkamp voor haar termijn.

Mevrouw Bergkamp (D66):

Dank u wel, voorzitter. De zorg in ons land is toegankelijk en van hoge kwaliteit.
Wel verandert ons zorglandschap en als we de zorg voor de toekomst goed en toegankelijk
willen houden, moeten we daar ook heel goed naar kijken. Kijk bijvoorbeeld ook naar
de krapte op de arbeidsmarkt. Maar die veranderingen leiden wel tot zorgen in de regio's.

Voorzitter, de bel gaat. Vindt u het goed als ik daarvoor pauzeer en daarna opnieuw
start?

De voorzitter:

Zeker, zeker.

De vergadering wordt enkele ogenblikken geschorst.

Mevrouw Bergkamp (D66):

Voorzitter. De zorg in ons land is toegankelijk en van hoge kwaliteit en dat moeten
we ook zo houden. Maar er zijn wel heel veel veranderingen en dat veroorzaakt soms
ook veel zorgen in de regio, denk aan Flevoland, Groningen, Drenthe, maar bijvoorbeeld
ook aan Amsterdam en het OLVG. Dat die veranderingen nodig zijn, snap ik, kijkend
naar de toegankelijkheid, de kwaliteit en de tekorten op de arbeidsmarkt. Maar het
is natuurlijk wel belangrijk dat we met elkaar kijken – dat is ook een oproep aan
de bewindspersonen – hoe we die onzekerheid zo klein mogelijk kunnen houden. Er komt
nog een apart debat over een ziekenhuis in Amsterdam, maar zeker over de acute zorg
zijn er veel zorgen.

Dit is een debat met heel veel onderwerpen – het is ontzettend breed – en ik zou willen
vragen om wanneer we kijken naar het zorglandschap ook iets te horen over waar de
zorgen liggen van de bewindspersonen. Waar liggen de uitdagingen en de kansen? Natuurlijk
is het belangrijk om daarbij te kijken naar de geldende normen. We hebben allerlei
dingen vastgesteld over de ambulance, over hoe snel die er moet zijn en over de afstand
tot de acute hulp. Maar als we kijken naar ons zorglandschap, waar liggen dan de zorgen,
de kansen en de bedreigingen? Zijn de bewindspersonen voornemens om ook te zorgen
dat alle betrokkenen om de tafel komen te zitten? Die voorzienbaarheid is immers eigenlijk
de crux in het geheel om die onzekerheid te voorkomen. Ik vind bijvoorbeeld de zorgtafels
die er zijn, een heel mooi voorbeeld hiervan.

We hebben gisteren of eergisteren een technische briefing gehad waarin werd gezegd:
als jullie het in de politiek hebben over structuren en het stelsel, dan wordt er
gebouwd vanuit allerlei belangen, maar er wordt vaak heel weinig gekeken en gebouwd
vanuit het belang van de cliënt en de patiënt en ook heel weinig vanuit het belang
van de zorgprofessional. Ik kan me ook niet aan de indruk onttrekken dat precies dat
aan de orde is wanneer we spreken over regionalisering. We vergeten eigenlijk dat
het voor die patiënt en die cliënt wel te behappen en te begrijpen moet zijn en dat
dat ook geldt voor de zorgprofessionals die daar werken.

Voorzitter. Doordat we steeds meer kunnen en we steeds ouder worden, stijgen ook de
zorgkosten. We hebben onlangs de nieuwste verkenning gehad van het CPB en het blijkt
zelfs te stijgen tot 100 miljard in 2025. Voor de zomer komen de bewindspersonen met
een contourennota en ik ga ervan uit dat daarin een hele duidelijke visie zit op het
beteugelen van de zorgkosten en dat er ook keuzes in staan.

Voorzitter. Willen we de gezamenlijke zorgrekening betaalbaar houden, dan is de juiste
zorg op de juiste plek natuurlijk ontzettend belangrijk. Hopelijk krijgen we ook door
het programma Zorgevaluatie en Gepast Gebruik meer zicht op wat zinnige en wat onzinnige
zorg is, die niet bewezen effectief is. Het lijkt mij heel erg zonde als wij door
blijven gaan met het financieren van zorg waarvan we zeker weten dat die niet effectief
is. Ik ben heel benieuwd naar de reflectie van de bewindspersonen op het aandeel van
de zorgverzekeraars daarbij.

De voorzitter:

Mevrouw Bergkamp, meneer Hijink wil een vraag stellen.

De heer Hijink (SP):

Het is natuurlijk een interessant punt: moeten wij zorg financieren die eigenlijk
geen zin heeft? Is D66 dan ook bereid om te gaan kijken naar de prikkels in het huidige
stelsel die aanmoedigen tot overproductie, tot het draaien van productie en tot winstmatig
denken? Ik denk dan bijvoorbeeld aan de dbc-systematiek en de specialisten die in
medisch-specialistische bedrijven werken. Die hebben een regelrechte prikkel om meer
te doen dan nodig is en halen daar ook een hoog inkomen uit, veel hoger dan bijvoorbeeld
het loon van artsen in loondienst. Is D66 dan ook bereid om wanneer we kijken naar
mogelijkheden om minder te doen wat niet nodig is, alle prikkels eruit te halen die
aanzetten tot productie in de zorg, zonder dat zij een bijdrage leveren aan de kwaliteit
van de zorg?

Mevrouw Bergkamp (D66):

Dat vind ik een terechte vraag. Ik verwacht dan ook dat in die contourennota op een
kritische manier wordt gekeken naar ons zorgstelsel en dat er ook wordt gekeken naar
wat nou perverse prikkels zijn. Daar hebben we natuurlijk al een debat over. Ik denk
dat u en ik daar soms een verschillende opinie over hebben, maar ik denk wel dat als
we nu kijken naar het systeem en als we nu kijken naar de regeldruk... Het was vandaag
weer groot nieuws dat die vijfminutenregistratie er gewoon nog steeds is, hoewel we
er afscheid van zouden nemen. Mevrouw Sazias zegt «twee keer» en dat is terecht, want
het is meerdere keren aangekondigd. Ik denk dan: dat systeem van verantwoording en
hoe we daar met elkaar omgaan, is zó hardnekkig. Als we het nou echt hebben over de
krapte op de arbeidsmarkt, dan zou ik daar echt in willen investeren. Doen we nou
het goede, ook als het gaat om vergoeding, en wat we kunnen we doen aan die perverse
prikkels?

De heer Hijink (SP):

Ik heb het dus niet zozeer over verantwoording. Ik heb het echt over die prikkels
die in ons zorgstelsel ingebouwd zitten en die aanmoedigen om meer te doen dan nodig
is. Je ziet dat in de jeugdzorg. Het CDA zit daar ook altijd bovenop: kleine bedrijfjes
die zorg aanbieden, zorg die feitelijk helemaal geen zorg is. Mijn vraag is: moet
je dan als D66 ook niet bereid zijn om dit zorgstelsel ter discussie te stellen? Zorg
is niet bedoeld om geld mee te verdienen, maar om zorg te verlenen. Waar ik bang voor
ben, is iets wat ik opnieuw hoor in het antwoord van mevrouw Bergkamp, namelijk dat
wij in Den Haag gaan bepalen wat goede kwaliteit van zorg is, terwijl dat natuurlijk
niet de opdracht is. De opdracht is dat wij zorgverleners zorg laten verlenen en ervoor
zorgen dat zij geen prikkel meer hebben om meer te doen dan nodig is. Daarom vraag
ik nog een keer naar die medisch-specialistische bedrijven. Vindt D66 ook niet dat
het veel logischer zou zijn om artsen in loondienst te nemen, zodat je alle prikkels
schrapt die aanmoedigen om meer te doen dan nodig is, om productie te draaien en om
winst te maken? Wij weten dat het 0,5 miljard kan besparen als je ze in loondienst
neemt en onder de Wnt brengt. Dat lijkt mij een goede eerste stap om de zorg én effectiever
én een stuk betaalbaarder te maken. Ik vraag D66 of zij dat voorstel wil steunen.

Mevrouw Bergkamp (D66):

Het zou natuurlijk raar zijn om, nadat ik heb gevraagd wat effectief bewezen is, in
te gaan op een aantal stellingnames. Het lijkt mij heel erg goed dat het kabinet komt
met die contourennota en dat we dan ook inderdaad heel goed gaan kijken naar wat die
prikkels zijn. Dat zullen we dan wel moeten doen aan de hand van een analyse. Ik steun
ook het pleidooi van mevrouw Ellemeet over investeringen in preventie. Loont dat?
Heeft het nou zin dat bijvoorbeeld de gemeentes investeren in preventie? Is het zinvol
dat de zorgverzekeraars daarin investeren? We zien gewoon dat die prikkels niet overal
gericht zijn, maar ik wil wel het debat voeren aan de hand van goede analyses. Ik
ben het er overigens wel mee eens dat wij in Den Haag niet moeten bepalen wat kwalitatieve
zorg is. Daar heb je de zorgprofessionals voor, maar als het gaat over onzinnige zorg
die niet effectief bewezen is, dan vind ik dat de Kamer daar wel wat over kan zeggen.
Mijn collega Rens Raemakers is daar ook een warm pleitbezorger van.

De heer Hijink (SP):

Mevrouw Bergkamp geeft tot twee keer toe geen antwoord op mijn heel concrete vraag,
namelijk of zij met ons wil meewerken aan het in loondienst brengen van alle specialisten
en of zij er met ons voor wil zorgen dat zij betaald krijgen tot maximaal het ministersalaris,
zodat zij niet meer worden aangezet om meer productie te draaien dan nodig is en wij
ervoor zorgen dat artsen in loondienst gelijkwaardig behandeld worden aan artsen die
nu nog een medisch-specialistisch bedrijf hebben. Zo voorkomen we dat ook zij meer
winst gaan maken en dat zij productie gaan draaien. Op die manier kunnen we gewoon
0,5 miljard euro besparen op de kosten van de zorg. We hebben verpleegkundigen die
nog 200 miljoen euro nodig hebben om een fatsoenlijke cao af te kunnen sluiten. Me
dunkt, dit levert 0,5 miljard op. Is D66 bereid – dat is een hele concrete vraag –
om dat te steunen?

Mevrouw Bergkamp (D66):

Als u ons verkiezingsprogramma heeft gelezen, dan hebt u gezien dat dat er ook in
staat. Wij zijn dus helemaal niet negatief over het in loondienst nemen van specialisten,
maar ik vind het wel belangrijk dat je dat doet aan de hand van een goede analyse.
Werken de zaken waar we elkaar volgens mij in kunnen vinden? We willen gewoon dat
zorggeld echt wordt uitgegeven aan zorg en als er perverse prikkels zijn dan wil ik
naar ieder serieus voorstel kijken, maar wel aan de hand van een goede analyse. En
nogmaals, ons verkiezingsprogramma zou u wat meer vertrouwen daarin moeten geven.

De voorzitter:

Mevrouw Ellemeet wil ook nog een vraag stellen.

Mevrouw Ellemeet (GroenLinks):

Ik wil hier graag op doorgaan. De analyse of iets werkt of niet, die is er al! Over
de rol van artsen in medisch-specialistische bedrijven sprak ik vanochtend nog met
een verzekeraar. Maar ik sprak recent ook met artsen die aangeven: maak hier nou werk
van, zorg nou dat die artsen in loondienst komen, want je ziet dat hun wensen en die
van medisch-specialistische bedrijven vaak genoeg haaks staan op de wensen van het
bestuur van een ziekenhuis. Als we deze transformatie willen, en volgens mij willen
we die van links tot rechts heel graag, dan moeten we ook echt de randvoorwaarden
creëren om dat mogelijk te maken. Het is al lastig zat, omdat er zo enorm veel belangen
meespelen. Ik denk dat de signalen daarover er al zijn, zowel van de verzekeraars
als ook van een heleboel artsen. Ik hoop dus dat mevrouw Bergkamp die signalen mee
wil nemen en ook met GroenLinks en de SP kan concluderen dat we weten hoe het zit
en dat we weten dat dit nu een obstakel vormt. Als we vaart willen maken met die transformatie,
zullen we moeten kijken hoe we zo snel mogelijk die obstakels weg kunnen nemen.

Mevrouw Bergkamp (D66):

Ik pak even een paar dingen uit het betoog van mevrouw Ellemeet. Ze zegt terecht dat
we signalen moeten oppakken en dat we ook al heel erg veel weten. Daarom zijn mijn
verwachtingen over de contourennota van de drie bewindspersonen ook zo hooggespannen.
Er zal gewoon echt kritisch moeten worden gekeken naar al die prikkels die we hebben.
En nogmaals, zie wat er in ons verkiezingsprogramma staat over loondienst. We hebben
zelfs gezegd dat er naar de Wet normering topinkomens moet worden gekeken. Daar zit
dus geen verschil tussen ons, maar ik denk wel dat het goed is om echt te kijken naar
het stelsel als geheel. Dat is ook de kans die dit debat biedt. We kunnen er één ding
uit pakken, maar het is ook wel goed om te kijken wat daar dan weer de consequenties
van zijn. Volgens mij hebben we namelijk uit het verleden geleerd dat je best één
ding aan kunt pakken, maar dat dat dan altijd gevolgen heeft voor de rest. Volgens
mij is mevrouw Ellemeet dat ook met mij eens.

De voorzitter:

Dan nog een vraag van mevrouw Ploumen.

Mevrouw Ploumen (PvdA):

Doorbordurend op hetzelfde punt. Mevrouw Bergkamp heeft natuurlijk gelijk als zij
zegt dat het belangrijk is om het geheel in ogenschouw te nemen, hoewel wij natuurlijk
allemaal af en toe last hebben van de verleiding om één onderwerp aan te pakken. Ook
de verwachtingen van de Partij van de Arbeid zijn wat dat betreft hooggespannen over
de contourennota. De Minister weet ook dat wij graag zien dat er over de rol van de
verzekeraars wordt gesproken. Maar ook de positie van artsen en dan met name de maatschappen
is een onderdeel daarvan. De Partij van de Arbeid zou ook graag zien dat artsen in
loondienst komen. Is mevrouw Bergkamp het met me eens dat zo'n contourennota, die
kritisch beschouwt hoe we de zorg beschikbaar houden voor iedereen, eigenlijk niet
kan zonder een voorstel over hoe artsen in loondienst kunnen worden genomen? Ik bedoel:
dit is het moment waarop we met elkaar een fundamenteel debat kunnen gaan voeren over
hoe we ervoor kunnen gaan zorgen dat niet voortdurend tegen mensen wordt gezegd «de
zorg is te duur, omdat u te oud wordt of te veeleisend bent». In die contourennota
zal dus moeten staan dat er een aantal spoilers in het systeem zitten die het onnodig
duur maken. Dit zou er wat mij betreft één van zijn. Vind ik mevrouw Bergkamp aan
mijn zijde als we de Minister vragen om in ieder geval dat onderwerp te adresseren?

Mevrouw Bergkamp (D66):

Er zijn geen taboes wat mij betreft als het gaat om een contourennota. Ik denk wel
dat het aan de bewindspersonen zelf is. Zij hebben aangekondigd: het moet ónze contourennota
zijn. Maar ik denk dat we als Kamer best ook een aantal suggesties kunnen meenemen
en dit kan er wat mij betreft één zijn. Zo zijn er nog wel meer. Als ik kijk naar
mijn eigen betoog, dan wil ik ook nog wel wat meer suggesties doen. Ik denk wel dat
het belangrijk is dat we ons realiseren dat het een contourennota moet zijn, voordat
iedereen, zogezegd, zijn eigen onderwerp, van de fysio- tot de ergotherapie, erin
gaat fietsen. Een contourennota gaat om de gróte uitdagingen en de gróte vragen. Ik
hoop dus wel dat mevrouw Ploumen er respect voor heeft dat de kracht uiteindelijk
zit in de integraliteit van het verhaal en dat we ons daarom ook weleens moeten beperken.
Maar als de bewindspersonen de afweging maken dat iets essentieel is voor het geheel,
dan kan dat natuurlijk.

Mevrouw Ploumen (PvdA):

Mevrouw Bergkamp weet: uiteindelijk bepaalt de meerderheid van de Kamer wat de contourennota
is. We zijn blij met het voorwerk en de voorstellen die het kabinet doet, dat is hoe
het werkt. Ik zou haar willen voorhouden dat mijn betoog juist ging over integraliteit,
namelijk: hoe zorgen we dat zorg beschikbaar blijft en hoe zorgen we dat mensen zich
niet steeds half schuldig moeten voelen als ze naar de dokter gaan? We zullen de spoilers
in het systeem moeten aanpakken, want anders kom je niet tot een beter systeem. Maar
wat ik van haar betoog vooral overhoud, is dat er ook bij haar geen taboes zijn. We
blijven in volle verwachting uitkijken naar die contourennota en de regering weet
nu dat dit één van de onderwerpen is die voor de Kamer van groot belang is. Ik neem
aan dat het kabinet zijn voordeel doet met wat het hoort uit de Kamer.

Mevrouw Bergkamp (D66):

Misschien nog één opmerking hierover. We hebben natuurlijk ook nog het rapport van
de commissie van Wouter Bos. Dat is ook heel belangrijk en het is ook iets waar we
in de Kamer om hebben gevraagd. Die commissie kijkt ook naar het stelsel. Volgens
mij hebben we dus allemaal mooie ingrediënten om een heel mooi debat te hebben. Vol
verwachting klopt mijn hart, ook al is het nog niet eens 5 december!

Voorzitter. Een ander element van die juiste zorg op de juiste plek is de verschuiving
van de zorg naar de tweede, de eerste en de anderhalve lijn. Die transitie loopt nog
moeizaam en tegelijkertijd zie ik ook in die anderhalve lijn heel veel mooie initiatieven,
zoals bijvoorbeeld het spreekuur van specialisten bij de huisarts. Hoe gaat de Minister
dit soort initiatieven verder stimuleren?

Een volgende verbetering is het behalen van slimme zorg. Veel zorg zou van het ziekenhuis
ook thuis kunnen plaatsvinden. Uit een onderzoek bleek een keer dat het gaat om maar
liefst 46%. Maar door barrières gebeurt het zeer beperkt. Een deel van die oplossing
ligt in data-analyse en het stimuleren van digitale initiatieven, zoals monitoring
op afstand. Hoe is de Minister van plan dit soort slimme thuiszorg te stimuleren en
te faciliteren?

Voorzitter. Als we meer kans willen bieden om thuis te blijven wonen, is aging on
place belangrijk. Het is helaas Engels, maar duidelijk: thuis ouder worden. Dat betekent
ook dat huizen levensloopbestendig moeten zijn. Ik vind het zo zonde dat er zo veel
huizen gebouwd worden die gewoon niet levensloopbestendig zijn. Ik wil aan de Minister
het volgende vragen. Laten we met elkaar vaststellen wat een levensloopbestendig huis
is. Is het niet mogelijk om dat bijvoorbeeld in de bouwvoorschriften of in de bouwprojecten
mee te nemen? Als je er nu in investeert, zorg je ervoor dat mensen langer thuis kunnen
blijven wonen. Ik denk dat dat daartoe leidt.

Voorzitter. Dan kom ik op het eerstelijnsverblijf.

De voorzitter:

Dat roept toch weer vragen op, mevrouw Bergkamp. Ik zag de vinger van mevrouw Sazias
een ogenblikje eerder. Mevrouw Sazias.

Mevrouw Sazias (50PLUS):

Mevrouw Bergkamp raakt hier een heel belangrijk punt, namelijk het grote gat tussen
verantwoord zelfstandig thuis wonen en het verpleeghuis. We moeten wat met dat gat.
Ik denk namelijk dat er heel veel oplossingen in zitten als we dat beter organiseren.
Maar dat gaat om wonen, en dat behoort niet tot deze commissie. Net zoals we nu zo'n
fundamenteel debat voeren, zouden we dat ook moeten doen samen met de vaste commissie
voor Binnenlandse Zaken. Is mevrouw Bergkamp dat met mij eens?

Mevrouw Bergkamp (D66):

Ik vind dit echt één van de allerbelangrijkste onderwerpen. We weten dat er een gat
is tussen thuis wonen en het verpleeghuis, en dat er veel initiatieven zijn, veel
ideeën. Maar we weten ook dat het heel erg lastig is om dat soort initiatieven van
de grond te trekken, en dat het blijkbaar ook heel lastig is om die levensloopbestendigheid
voor huizen te krijgen. Ik sta er dus zeker voor open om daar gewoon echt een keer
een heel goed algemeen overleg over te hebben. Ik weet dat deze Minister wel verantwoordelijk
is voor zorg en wonen, dus ik denk dat we hem er best op kunnen aanspreken. Ik hoop
niet dat de Minister nu weer zal zeggen: dat is iets voor een andere Minister. Want
daar bereik je volgens mij niks mee. Maar ik sta zeker open voor een algemeen overleg
over dit echt hele belangrijke onderwerp. Dus ik deel het idee.

De voorzitter:

Mevrouw Sazias, was dit voldoende? Ja? Mevrouw Ellemeet.

Mevrouw Ellemeet (GroenLinks):

Ook ik kan alleen maar benadrukken hoe belangrijk het is dat we op een betere manier
oplossingen verzinnen voor dat woon- en zorgvraagstuk, want dat is enorm. Vandaar
dat wij op dit thema natuurlijk al een rondetafel met de collega-woordvoerders Wonen
hebben georganiseerd. Het is ontzettend belangrijk. Ik heb zelf concreet voorgesteld
aan de Minister om dat woonvraagstuk mee te nemen in de regiobeelden. Wat willen we
nu met die regiobeelden? We willen een beeld krijgen in de regio van de opgaven waarvoor
we staan rond zorg. Wonen is daar niet van los te zien. Deelt mevrouw Bergkamp dus
de wens om ook dat woonvraagstuk mee te nemen in die regiobeelden?

Mevrouw Bergkamp (D66):

Ik weet dat ANBO laatst is gekomen met een aantal onderzoeken waaruit blijkt wat de
opgave is in de gemeente. Ik vind dat heel waardevol. Dat kun je nog breder trekken.
Maar eigenlijk zou ik willen dat we beginnen met het uitbreiden en creëren van mogelijkheden
voor die nieuwe wooninitiatieven. Want ik ben zo bang dat als we blijven hangen in
beelden, analyse en onderzoek, we niet tegelijkertijd gaan bouwen en dingen gaan doen.
Nu zijn er enorme ingewikkelde problemen met de stikstof en noem maar op, maar ik
maak me wel zorgen over de snelheid van die nieuwe wooninitiatieven. We hebben het
allemaal weleens gehad over het Knarrenhof. Daarvoor is ontzettend veel enthousiasme.
Maar er zijn ook heel veel belemmeringen om dat soort initiatieven, waar heel veel
behoefte aan is, te stimuleren.

Mevrouw Ellemeet (GroenLinks):

Eens. We moeten nu aan de slag. Maar niet voor niets hebben we gezegd: we willen meer
samenwerking, ook in de regio. Die samenwerking tussen verschillende zorgverleners
laat soms nog te wensen over, zeker als het bijvoorbeeld gaat om samenwerking tussen
gemeenten en zorgpartijen. Een onderdeel daarvan heeft te maken met wonen. Dus ja,
als we echt de grote problemen willen oplossen, moeten we nu aan de slag, maar ik
denk dat het heel belangrijk is dat we in de regio weten welke problemen er spelen
rond wonen en zorg. Dat is mijn punt. Volgens mij is het niet of-of, maar en-en. Ik
denk dat we dit vraagstuk niet kunnen negeren als we het hebben over de beelden die
we nu aan het maken zijn met de regio. Ik heb ook al wat signalen gekregen dat de
partijen daar best voor open zouden staan.

Mevrouw Bergkamp (D66):

Dat wat helpt om..., is prima, hè. Dan kom ik wel terug op de opmerking die mevrouw
Ellemeet zelf maakte over het gebrek aan doorzettingsmacht. Wie gaat nou uiteindelijk
de schep in de grond plaatsen en zeggen: we gaan nu beginnen? Misschien mag ik die
vraag ook doorgeleiden, kijkend naar alle projecten die er zijn. We hebben de beelden,
maar wie heeft dan de doorzettingsmacht? Ik denk nog steeds dat de gemeenten daarbij
wel echt in de lead moeten zijn. Maar elk beeld en elke schets die helpt, is prima.

De voorzitter:

Gaat u verder.

Mevrouw Bergkamp (D66):

Dank u wel, voorzitter. Dan over het eerstelijnsverblijf. Dat is een belangrijke tussenvorm.
Ik zet mijn wekkertje weer even aan en ik hoop dat u mij vergeeft en dat ik ietsje
meer mag.

Het eerstelijnsverblijf is een hele mooie tussenvorm tussen het ziekenhuis en thuis.
Maar een iets intensiever en langer verblijf in het elv kan ook onnodige ziekenhuisopnames
voorkomen. Heel concreet, D66 vindt dat er nieuwe vormen van elv moeten komen, specifiek
gericht op ouderen met dementie of somatische aandoeningen die geen Wlz-indicatie
hebben, maar die wel een intensiever en langer elv nodig hebben. Dat is op dit moment
echt een groot probleem, omdat dat niet wordt aangeboden. Is de Minister bereid om
met zorgverzekeraars en zorgaanbieders een proef te starten met nieuwe vormen van
elv? Ik merk gewoon in de praktijk en ook in mijn gesprekken met zorgaanbieders en
patiënten dat daaraan een enorme behoefte bestaat.

Voorzitter. Vaak is de huisarts iemand die het langst betrokken is bij een patiënt,
degene die weet van de hoed en de rand. De huisarts is iemand die weet van de hele
sociale context. Als iemand in het verpleeghuis of het ziekenhuis belandt, dan gaat
die kennis vaak beperkt mee. Het lijkt mij heel goed om te kijken hoe we die kennis
van de huisarts daarin kunnen betrekken. We hebben een werkbezoek afgelegd in Scandinavië
en we hebben gezien dat ze daar heel goede ervaringen hebben met de betrokkenheid
van de huisarts. Is de Minister bereid om hier verder onderzoek naar te doen?

Voorzitter. De huisarts heeft in ons stelsel natuurlijk ook een belangrijke rol als
poortwachter. Uit het onderzoek van de actiegroep Het Roer Is Om blijkt dat er grote
problemen zijn om kwetsbare patiënten te verwijzen naar de juiste zorg. Er staan ontzettend
veel aangrijpende voorbeelden in. Er komt een contourennota, maar wat gaan de Ministers
nú doen?

Ik vind ook die wachtlijsten voor de verpleeghuizen zorgwekkend, want hoe voorkom
je nou dat zorgaanbieders en verpleeghuizen de volgende afweging maken? «We doen maar
even niet zzp 4, maar het meest urgente, want er is schaarste en een tekort. Er zijn
te weinig locaties en mensen.» Wanneer komt de capaciteitsbrief van de Minister? Vooral
de kleine verpleeghuizen zijn als gevolg van het NZa-onderzoek getroffen door de tariefverlaging
van zzp 4. Die verpleeghuizen zeggen dat die compensatieregeling niet afdoende is.
Kunnen die nou met het zorgkantoor afspraken maken over maatwerk?

Tot slot, voorzitter, over het geboortelandschap. Na een jarenlange daling van de
babysterfte trad stagnatie op en deze week bleek het sterftecijfer opeens weer te
zijn gestegen. Er zijn echt verschillende visies op waar dat precies aan ligt en hoe
de geboortezorg verbeterd kan worden. Zorgelijk is het natuurlijk wel en ik wil aan
de Minister vragen of hij bereid is om een breed onderzoek te doen naar de inrichting
van het geboortelandschap van de toekomst.

Dank u wel, voorzitter.

De voorzitter:

Dank u wel. Mevrouw Ploumen wilde u nog een vraag stellen.

Mevrouw Ploumen (PvdA):

Niet om flauw te doen, maar mevrouw Vera Bergkamp had het over de zorg aan de kwetsbaarste
mensen en huisartsen die de alarmbel luiden. Ze zei: Het Roer Is Om. Maar de actie
groep heet Het Roer Moet Om. Was het roer maar om, zou ik tegen haar willen zeggen.
Als ik het me goed herinner, hebben we het tijdens de begrotingsbehandeling ook over
mensen gehad die in een schrijnende situatie zitten en die moeilijk een bed of andere
zorg krijgen. De Minister sprak zich daarover uit in de zin van: nou ja, soms moet
je ook een beetje door het systeem heen beuken. Ik parafraseer de Minister een beetje
en ik hoop dat hij mij dat vergeeft. Hij zei verder dat mensen ook buiten de lijnen
moeten durven kleuren. Dat suggereert dat er geen structureel probleem is. Hoe kijkt
mevrouw Bergkamp daartegen aan?

Mevrouw Bergkamp (D66):

Volgens mij zie je op dit moment een paar problemen. Ten eerste is het systeem voor
veel mensen ingewikkeld. Wat je ook ziet, is dat er een groep kwetsbare mensen is
die vaak een combinatie hebben van verschillende eigenschappen en aandoeningen, waarvan
het onduidelijk is wie wat doet en onder welk regime ze vallen. Als je luistert naar
de verhalen, denk ik dat het ook zo zonde van de tijd is dat een huisarts moet leuren
met iemand, omdat er gewoon onduidelijkheid is over waar iemand terechtkan. Ik heb
ook al wel vaker gezegd dat ik het best wel ernstig vind dat een zorgaanbieder niet
een soort zorgplicht heeft. Op het moment dat iemand ergens wordt aangeboden en het
niet past, dan zou ook die zorgaanbieder de verantwoordelijkheid moeten voelen om
samen met het zorgkantoor en de huisarts te kijken naar wat ze wel kunnen doen. Nu
merk je vaak dat die huisarts hoort: het verkeerde loket, geen plaats. Dat gebeurt
in combinatie met een aantal andere problemen. Ik gaf er net al één aan: de wachtlijsten
in de verpleeghuizen. Daardoor moet je ook een afweging maken: wie neem ik wel op
en wie niet? Het is dus echt een combinatie van ernstige factoren die de situatie
in mijn ogen echt alarmerend maakt.

De voorzitter:

Dank u wel. Ik geef het woord aan mevrouw Sazias en het voorzitterschap draag ik even
over aan meneer Van der Staaij.

Voorzitter: Van der Staaij

De voorzitter:

U had al het woord gekregen, mevrouw Sazias. Gaat uw gang.

Mevrouw Sazias (50PLUS):

Voorzitters! Dit AO is inderdaad heel breed, want gaat over het hele zorglandschap.
Daarin zitten vele hokjes en schotten, maar ik wil het nu vooral hebben over de ziekenhuiszorg.

Het Algemeen Dagblad meldde dat bijna een kwart van de ziekenhuizen zo weinig kankeroperaties
uitvoert dat de patiënt ergens anders beter af is. Het risico bestaat uit nodeloze
bloedingen, restweefsel en zelfs overlijden. Inspire2Live bood ons al in april 2018
een petitie aan over IKEA-ziekenhuizen en excellente kankercentra. En IKEA staat dan voor: Ik Kan Echt Alles. In deze
petitie werd deze problematiek al gesignaleerd, maar daarin werd ook een concrete
oplossing aangedragen. Maar de Minister wuifde de problemen weg en vond het iets voor
veldpartijen om op te lossen. En dus bleef de Minister op zijn handen zitten en lezen
we nu in de krant dat er 419 kankerpatiënten in 2018 geopereerd zijn in ziekenhuizen
die volgens diezelfde beroepsgroepen en volgens de zelf vastgestelde normen, te weinig
ervaring hadden met die operaties.

De oud-hoofdinspecteur van de Inspectie Gezondheidzorg en Jeugd, Wim Schellekens,
stelde in zijn tijd als hoofdinspecteur ooit eens de volgende vraag aan een bestuurder
en chirurg van een Haags ziekenhuis, die een complexe operatie wilde blijven doen,
ondanks het feit dat het niet voldeed aan de normen. Stel dat een dierbare van u slokdarmkanker
heeft, wordt die dan bij u geopereerd of in het AMC? Toen zei die: nee, in het AMC.
Laat ik de Minister dan dezelfde vraag stellen: wat zou hij doen?

Tegelijkertijd zien we aan de andere kant dat de basiszorg onder druk staat. Dinsdag
nog – mevrouw Bergkamp noemde Het Roer Moet Om al – kregen we een petitie overhandigd
waarin wordt gesproken over een stille ramp. Duizenden kwetsbare ouderen, chronisch
zieken met meerdere aandoeningen en jongeren met geestelijke problemen kunnen niet
doorverwezen worden naar passende zorg door andere professionals om de huisarts heen.
Er zijn ook nog steeds ziekenhuizen die in de financiële gevarenzone zitten en waar
relatief dure afdelingen als de spoedeisende zorg en de intensieve zorg dreigen te
verdwijnen of al verdwenen zijn. Er zijn eerstelijnsverblijven die door verzekeraars
niet vergoed worden, omdat ze te vaak zouden doorverwijzen naar verblijfhuizen. Sommige
vrouwen kunnen niet meer in hun eigen gemeente bevallen en moeten veel te ver weg
worden geholpen. En vorige week dinsdag ontvingen we nog het zwartboek Hoe de zorg
verdween uit Woerden.

We krijgen waarschuwingen binnen van ziekenhuizen die dieper in de financiële problemen
dreigen te komen als de cao-onderhandelingen uitkomen op een overigens in de ogen
van 50PLUS volkomen terechte inwilliging van de eis tot loonsverhoging. Dan kan de
Minister wel zeggen dat hij niet over de cao-onderhandelingen gaat, en dat is natuurlijk
ook wel zo, maar hij gaat natuurlijk wel over de toegankelijkheid en de kwaliteit
van de zorg, zowel acuut als electief. Daar sta ik voor, zo schrijft hij ons. Maar
als de inwilliging van de looneisen ten koste gaat van de toegang tot en de kwaliteit
van zorg, dan is de Minister daar toch ook voor verantwoordelijk. Wij willen hem vragen
hoe hij dat wil borgen. Wat gaat de Minister bijvoorbeeld doen aan de situatie in
Woerden? Deze feiten en de stille ramp die zich aan het voltrekken is in en rond de
spreekkamer van de huisarts, zijn zaken die eigenlijk niet kunnen wachten op die contourennota
en de houtskoolschets.

Tot slot de spoedzorg. Het antwoord waarop de Minister zijn houtskoolschets van de
spoedzorg baseert, draait kennelijk om regionaal maatwerk. Ik wil geen blauwdruk maken
van hoe de spoedzorg georganiseerd moet worden, want het blijft regionaal maatwerk,
zo schrijft de Minister. Maar 50PLUS wil nu juist het systeem of de regio niet centraal,
maar de burger en de patiënt. Wij willen dat diens toegang tot de allerbeste zorg
en diagnostiek centraal komt te staan, zeker daar waar het gaat om acute zorg.

Voorzitter. Bij de begrotingsbehandeling heb ik de Minister in dat kader gevraagd
om in zijn rol als marktmeester van de zorg op landelijk niveau actie te ondernemen,
zoals hij dat al heeft gedaan met de ambulancezorg. En ik heb hem gevraagd om de acute
zorg in wet- en regelgeving en bij de bekostiging te beschouwen als een dienst die
niet van algemeen economisch belang is. Daarvoor hoeft hij niet te wachten op regionaal
ingekleurde houtskoolschetsen. Het is een kwestie van landelijk beleid. 50PLUS wil
de Minister nogmaals vragen of hij daartoe bereid is.

Concluderend: wij zien in het medisch landschap, als het gaat om ziekenhuizen, duidelijke
expertcentra. Als je een heupoperatie nodig hebt, dan wil je naar het ziekenhuis waar
de beste heupoperatie wordt gedaan en waar ze dat vaak doen, ook al moet je daar een
stukje verder voor rijden. Voor een heupoperatie is dat geen probleem. Maar de basiszorg
moet gewoon goed gedekt blijven en daarvoor is deze Minister wat ons betreft verantwoordelijk.

Voorzitter: Agema

De voorzitter:

Dank u wel. Dan geef ik nu het woord aan de heer Hijink van de SP.

De heer Hijink (SP):

Dank, voorzitter. In de spreekkamers zien de huisartsen van Nederland de stille ramp
die zich in de samenleving voltrekt. Dat zijn niet mijn woorden, maar dat is de eerste
zin in het boekje dat we afgelopen dinsdag ontvingen van de huisartsen van Het Roer
Moet Om. Een stille ramp voor duizenden ouderen, chronisch zieken en jongeren met
geestelijke problemen die niet de zorg krijgen die ze wel nodig hebben. Het totaal
verknipte en opgeknipte zorgstelsel is voor deze mensen een doolhof waarin zij vastzitten.
Voor de verpleeghuizen zijn er wachtlijsten, maar wie pech heeft, en naast dementie
ook een verslaving of een ander ernstig probleem heeft, kan amper geplaatst worden
in een instelling. Eén huisarts spreekt in het boekje van een regionaal kampioenschap
schuttingwerpen. Ze zitten uren aan de telefoon om een plek te vinden voor juist de
meest kwetsbare mensen. Dat is allemaal kostbare tijd die niet besteed kan worden
aan andere patiënten. Het is verspilde energie en het leidt tot heel veel frustratie
en ook heel veel ellende voor zowel patiënt als huisarts. Het artikel in Medisch Contact
bevestigde precies dit beeld. Alle ideeën over het organiseren van de juiste zorg
op de juiste plek lopen vast in een zorgstelsel dat bol staat van tegengestelde en
tegenstrijdige belangen. Huisartsen worden aangemoedigd om minder door te verwijzen
en meer zelf te doen. Maar daar waar dit succesvol gebeurt, komt het voortbestaan
van het ziekenhuis in gevaar en wil de zorgverzekeraar juist meer omzet zien om een
ziekenhuis overeind te kunnen houden.

Ik heb gesproken met bestuurders in de jeugdzorg die met hun handen in het haar zitten.
Vanuit de samenleving wordt aan hen gevraagd om minder jongeren al dan niet gesloten
op te vangen, terwijl ze tegelijk van hun bestuur en de raad van toezicht de opdracht
krijgen om de boel financieel rond te krijgen en dus juist voldoende plekken bezet
te houden. Wij zien gemeenten en zorgverzekeraars die amper investeren in preventie.
Een gemeente die ouderen steunt om langer thuis te kunnen blijven, doet in menselijk
opzicht het goede, maar is financieel slechter af. De voordelen zijn immers voor de
zorgverzekeraar, als die laat de wijkverpleging hoeft in te zetten, of voor een zorgkantoor,
als ouderen later naar een verpleeghuis gaan. Ik wil beide Ministers vragen hoe zij
op deze foute prikkels in het systeem reageren. Wat gaan zij eraan doen om ervoor
te zorgen dat preventie niet langer wordt afgestraft?

Voorzitter. Er zitten nog veel meer rare kronkels in ons zorgstelsel. Als wij de zorg
beter en goedkoper willen maken, dan zullen we af moeten van alle prikkels die leiden
tot overbehandeling, overproductie en onnodig doorverwijzen. We zien dat huisartsen
onder enorme druk staan. De helft van een consult – zo bleek ook uit een onderzoek
dat wijzelf hebben gedaan – praten ze noodgedwongen over geld, omdat in dit ingewikkelde
zorgstelsel voor zo veel mensen onduidelijk is welke zorg wel en niet vergoed wordt.
Huisartsen moeten ook te veel patiënten bedienen. Uit verschillende onderzoeken blijkt
dat als huisartsen meer tijd hebben voor een patiënt, zij uiteindelijk ook minder
doorverwijzen. Meer tijd voor de patiënt geeft ook ruimte om naar de patiënt als mens
in plaats van de patiënt als zorgconsument te kijken. In veel buurten zijn medische
problemen een-op-een te koppelen aan sociaaleconomische omstandigheden. Je kunt een
kind dat met regelmaat ziek is, naar het ziekenhuis doorverwijzen. Maar als je als
huisarts meer tijd hebt, kun je doorpraten over de oorzaak van de problemen. Je komt
er dan bijvoorbeeld achter dat dit kind in een schimmelwoning woont. Bedenk wel dat
inmiddels in 43% van de sociale huurwoningen schimmel voorkomt. Als je in een schimmelwoning
woont, ben je vaker ziek en kom je vaker bij de huisarts. Als je wordt doorverwezen
naar het ziekenhuis, terwijl de oorzaak overduidelijk de sociaaleconomische omstandigheden
zijn, dan moeten we daar de problemen aanpakken. Dat is wat mij betreft de juiste
zorg op de juiste plek. Ik vraag beide bewindspersonen om daarop te reageren. Is de
Minister ook bereid om het aantal patiënten per huisartsenpraktijk te verlagen naar
1.800, zodat de gemiddelde tijd voor een consult omhoog kan naar vijftien minuten,
zodat de oorzaak kan worden aangepakt in plaats van dat direct gediagnosticeerd en
doorverwezen wordt? Erkent de Minister dat het aantal doorverwijzingen omlaag kan
en dat er zo meer gedaan kan worden aan preventie? Is hij bereid om meer te investeren
in het opleiden van huisartsen, zodat de druk in de tweede lijn omlaag kan?

Voorzitter. Dan is er nog een prikkel die leidt tot fors hogere zorgkosten. Mij werd
heel recent nog een voorbeeld aangedragen van hoe kosten en winsten in de ziekenhuizen
opgedreven worden. Terwijl verpleegkundigen moeten staken voor een fatsoenlijk loon,
strijken medisch specialisten via hun eigen bedrijven honderden miljoenen euro's op.
Meerdere verpleegkundigen legden vorige week bij de acties ook de vinger op de zere
plek. In de medisch-specialistische bedrijven wordt volop productie gedraaid om de
omzet, en daarmee de winst, te verhogen. Waarom staat de Minister dat nog steeds toe?
Waarom wordt de samenleving bang gemaakt met angstbeelden over hoge zorgkosten, terwijl
een deel van de specialisten tot wel tien keer zoveel verdient als de verpleegkundigen
die minstens zo hard werken om de patiënt een zo goed mogelijke zorg te geven? Als
deze specialisten in loondienst zouden gaan en onder de Wet normering topinkomens
zouden vallen, dan slaan wij twee vliegen in één klap: de productieprikkel verdwijnt
en de salarissen kunnen worden teruggebracht tot het maximum van het ministerssalaris.
Dat levert structureel 0,5 miljard euro op. Dat is meer dan genoeg om de verpleegkundigen
de salarisverhoging te geven die zij verdienen en dan houden we ook nog eens 300 miljoen
euro over. Dus hoezo rijzen de zorgkosten de pan uit? Ik vraag de Minister nogmaals
of hij bereid is om dit plan van SP te ondersteunen.

Voorzitter, tot slot. De huisartsen hebben deze week iets heel duidelijk gemaakt.
De schotten, de verkokering en het ieder-voor-zich-denken in de zorg zijn funest voor
de kwaliteit, maar ook voor de toegang, zeker voor de meest kwetsbare mensen die deze
zorg zo hard nodig hebben. Zou het niet verstandig zijn als de huisarts meer bevoegdheid
en doorzettingsmacht zou krijgen om in hele acute situaties problemen op te lossen,
zodat zij niet van het kastje naar de muur worden gestuurd, zij niet uren aan de telefoon
moeten zitten, maar dat ze namens hun patiënt de acute zorg gewoon kunnen afdwingen
bij zorgaanbieders in hun regio? Ik besef dat dit een vergaand voorstel is, maar ik
denk dat er iets nodig is om de meest acute problemen van de mensen die nu nergens
terechtkunnen, op te lossen. Ik hoor graag van de beide bewindspersonen hoe zij hiernaar
kijken.

Helemaal tot slot zou ik Minister De Jonge willen vragen naar de minutenregistratie.
Hoe kan het dat dat vandaag weer oppopt en het nog steeds niet is opgelost? Wat kunnen
wij vandaag afspreken, zodat we deze discussie nu nog één keer voeren en daarna niet
meer, omdat het dan echt klaar is?

Dank u wel.

De voorzitter:

Dank u wel, meneer Hijink. Dan geef ik nu het woord aan meneer Van der Staaij van
de SGP.

De heer Van der Staaij (SGP):

Dank u wel, voorzitter. «Medisch zorglandschap» stond er als titel van dit algemeen
overleg. Ik moest even aan denken aan het landschap van Nederland, dat je ziet als
je van een vliegreis terugkomt. Dan denk je even: dit is een land zonder problemen.
Het ziet er allemaal zo keurig geordend, aangeharkt en duidelijk verdeeld uit. Op
hoofdlijnen is alles dik in orde, maar als je het land ingaat, dan klopt dat eerste
beeld wel, maar als je inzoomt op wat er hier en daar aan problemen is, dan kan dat
ook best vervelend en pijnlijk zijn.

Dat gevoel heb ik bij de zorg ook vaak. Als je in het debat op hoofdlijnen spreekt,
dan kunnen we trots zijn, want veel dingen gaan goed. Dat is helemaal waar. Maar tegelijkertijd
lopen we er bij werkbezoeken allemaal tegenaan dat veel mensen tussen wal en schip
raken en dat is toch wel erg vervelend. Dat beeld in het boekje Patiënt tussen wal
en schip, dat we van de week kregen, vond ik wel heel mooi. Want dat treft en raakt
ons altijd heel erg: als huisartsen moeten leuren met patiënten, als er geen plaats
is voor mensen die eigenlijk in de ggz of de crisisopvang thuishoren of als het niet
wordt geregeld en ze weer bij de huisarts langskomen. We hebben heel veel goede en
belangrijke overleggen over de hoofdlijnen, contouren en houtskoolschetsen, maar ik
ben ook heel erg geïnteresseerd in wat wij en de mensen in het land nu kunnen verwachten
van die concrete oplossingen van die hele concrete knelpunten. Een Kamerlid heeft
ooit eens gezegd: bespaar me de hoofdlijnen, want de mensen hebben last van de details.
Dat is hier soms ook wel een beetje aan de orde, en dat je zegt: ja, hoofdlijnen,
mooi verhaal, prachtig.

Laat ik ook maar gelijk heel concreet op zo'n punt uit het boekje Patiënt tussen wal
en schip inzoomen. In Flevoland, in ziekenhuis St Jansdal in Lelystad, is de acute
verloskunde weggevallen. Dat hebben we in dit gebied gewoon nog niet goed kunnen regelen;
daar moeten we eerlijk in zijn. Heel veel dingen zijn gelukkig wel goed geregeld en
de mensen daar zijn enthousiast en positief aan de slag, maar dit is gewoon nog niet
goed opgelost. Dan is het des te belangrijker dat we heel zorgvuldig omgaan met wat
er nu wel is, bijvoorbeeld zo'n extra ambulancepost op Urk. Daarover lees ik in een
brief: we gaan evalueren en we moeten nog maar eens kijken of dat wel nodig is. Maar
dat geeft ook weer onrust. Het beeld is toch gewoon dat dat in deze situatie nodig
blijft en dat dat structureel moet zijn? Graag een reactie van de Minister op dat
punt.

Mij viel ook op hoe belangrijk een echt integrale benadering is. Je kunt alleen bij
de zorg blijven. Dat is soms al moeilijk genoeg. Ik snap dus dat we daar onze handen
al aan vol hebben. Tegelijkertijd is het nuttig om, als je op de regio inzoomt, wat
breder te kijken of we bijvoorbeeld de doorstroming van de N50 eens beter kunnen aanpakken.
Dat kan ook enorm helpen voor de reistijden. Is de Minister voor Medische Zorg met
het oog op de regio's ook weleens op zo'n manier in gesprek met bijvoorbeeld zijn
collega van infrastructuur? Hij zou kunnen zeggen: ik heb hier uit zorgoogpunt een
heel belangrijk knelpunt; haal dat nou eens flink naar boven, want hier gaat ook gezondheid
een rol bij spelen.

Voorzitter. De voortgangsrapportage laat mooie voorbeelden zien van de juiste zorg
op de juiste plek. Ik wil echt ook niet alleen maar een jammerverhaal houden over
dingen die misgaan. Tegelijkertijd zien we dat de juiste zorg op de juiste plek heel
breed wordt ingevuld. Dat is een hele beweging. Ik ben dol op bewegingen, want er
zijn heel mooie dingen gebeurd in bewegingen. Maar soms is de vraag of er nog regie
of sturing is bij al die tussen-wal-en-schipsituaties binnen één grote beweging. Wie
gaat de echte knelpunten aanpakken als het piept en kraakt, zo vraag ik de Minister.

Wat betreft de huisartsen: er is verschil als je bijvoorbeeld een huisarts spreekt
die actief voor de SP is, of één die actief voor de SGP is. Zij kunnen soms net wat
andere politieke punten hebben. Maar in de analyse van «tussen wal en schip» maakt
het echt niet uit welke kleur een huisarts heeft. Ze lopen allemaal tegen dezelfde
problemen aan: te weinig plekken in verpleeghuizen en wachtlijsten in de ggz en de
jeugdzorg. Dat komt uiteindelijk allemaal op het bordje van de huisartsen terecht.
Wat is nu het perspectief voor het aanpakken en oppakken van deze tussen-wal-en-schipsituaties,
vraag ik de bewindslieden. Ik ben blij dat ik als een van de stuurlui aan wal deze
vragen op uw bordje kan leggen.

Tot slot nog over de contourennota regionale samenwerking. Hoe wordt voorkomen dat
de regio een slagveld van belangen wordt, waarbij vooral tijd en energie gestoken
wordt in het graven van loopgraven? Is er ook structureel overleg tussen VWS, BZK
en VNG over de rol van de regio's bij al die veranderingen? In hoeverre komen die
regiobeelden nu overal goed van de grond? Of zijn er ook gebieden waar je nog witte
vlekken in het zorglandschap ziet?

Een allerlaatste concreet punt gaat over hospices. Daarbij valt me op dat er in de
regio's veel particulier initiatief is. In de ene regio zie je ze eigenlijk heel dicht
op elkaar zitten. In andere zijn er weer heel weinig. In hoeverre wordt bij de regiobeelden
meegenomen wat de behoefte daaraan is in een gebied?

Dat was mijn slotvraag. Dank u wel, voorzitter.

De voorzitter:

Dank u wel, meneer Van der Staaij. Dan geef ik nu het woord aan mevrouw Dik-Faber
van de ChristenUnie.

Mevrouw Dik-Faber (ChristenUnie):

Dank u wel, voorzitter. Het kabinet wil dat iedereen goede zorg op de juiste plek
en op het juiste moment krijgt. Het doel van de taskforce De juiste zorg op de juiste
plek was drieledig: het voorkomen van duurdere zorg, het verplaatsen van zorg naar
dichterbij huis en het vervangen van zorg door bijvoorbeeld e-health. Een behoorlijke
ambitie. In de praktijk zie ik vooral lokale initiatieven van zorgpartijen waarbij
VWS ondersteunt en aanmoedigt. Volgens mij gebeurt er in het veld ontzettend veel
goeds, maar eerlijk gezegd kreeg ik bij de voortgangsbrief van juni niet het beeld
dat daadwerkelijk concrete knelpunten in de breedte van de zorg worden aangepakt.
Ik lees heel veel over lerende netwerken en het belang van ontmoeting en samenwerking,
maar hoe zijn daar bijvoorbeeld de huisartsen mee geholpen? Deze week hebben zij een
indringende noodkreet bij de politiek neergelegd.

De juiste zorg op de juiste plek betekent voor mij ook dat we kijken welke zorg bij
welk type zorgaanbieder het beste kan worden aangeboden. Denk bijvoorbeeld aan substitutie
van de tweede naar de eerste lijn. Maar voor de ChristenUnie betekent het veel meer
dat er voor elke individuele patiënt een zorgaanbod is dat aansluit bij de zorgbehoefte,
waarbij de patiënt zeggenschap heeft over de eigen zorg en er naar de patiënt wordt
geluisterd.

De noodkreet van de huisartsen over de problemen die zij ervaren bij het doorverwijzen
van patiënten laat zien dat juist kwetsbare patiënten met meerdere zorgvragen nog
niet altijd de goede zorg krijgen. Te vaak zijn systemen en regels leidend, waar zorginstellingen
juist de menselijke maat voorop zouden willen stellen. Het is niet uit te leggen dat
huisartsen die al heel veel op hun bordje hebben, moeten leuren met patiënten die
niet in de mal van de zorginstelling passen.

Voorzitter. Ik vind het ongelooflijk triest dat we er blijkbaar niet in slagen om
juist de meest kwetsbare mensen, en juist diegenen die de meeste aandacht zouden moeten
krijgen, op die ene plek te krijgen waar ze wél goede zorg kunnen krijgen. In de afgelopen
weken heeft mijn fractie twee keer contact gehad met mensen die nooit de juiste zorg
hebben gekregen en daardoor euthanasie als laatste mogelijkheid zagen. Ze hebben die
euthanasie ook gekregen. Ze wilden niet dood, maar ze waren moegestreden en machteloos
over het feit dat ze niet een goede behandeling hebben gekregen.

Voorzitter. Wat gaat de Minister doen met de noodkreet van Het Roer Moet Om? Hoe gaat
hij de systemen en regels aanpassen zodat mensen met complexe problematiek sneller
een plek kunnen vinden? Hoe gaat hij op de korte termijn huisartsen ontlasten? Is
hij bereid om als tijdelijke oplossing per regio een zorgarrangeur aan te stellen
die ervoor zorgt dat kwetsbare patiënten wel snel de juiste zorg op de juiste plek
krijgen? Ik ken pilots in het land die goede resultaten laten zien. Ik zou graag zien
dat die worden uitgerold.

Voorzitter. Mijn fractie heeft waardering voor de stappen die de Minister wil zetten
om tot een toekomstbestendig medisch zorglandschap te komen, zeker nu we in steeds
meer regio's zien dat de zorg anders georganiseerd moet worden. Kan de Minister aangeven
hoe het staat met de regiobeelden? Is er inmiddels een feitelijk beeld van elke regio?
Hoe ziet de Minister erop toe dat deze regiobeelden ook echt kijken naar de zorgbehoeften
in de toekomst, waarbij naast medische zorg ook preventie en het sociale domein worden
meegenomen? Dat is iets wat ik echt nog mis in de brief van de Minister: preventie
als belangrijk onderdeel van het medische zorglandschap. Wie voert de regie als in
de regio een transformatie nodig is, waarbij ziekenhuizen en expertisecentra zich
steeds meer specialiseren? Hoe zorgen we er dan voor dat ziekenhuizen samenwerken
en elkaar niet gaan beconcurreren? Ik heb gelezen dat de Minister zorgvuldig aan de
slag is gegaan met de oproep van mij en andere fracties om te kijken in hoeverre kwaliteitsstandaarden
ertoe hebben geleid dat ziekenhuizen afdelingen moeten sluiten. Dat is bijvoorbeeld
in Drenthe aan de orde geweest. Ik ben blij dat de Kwaliteitsraad nu onderzoek doet
naar de gevolgen van kwaliteitscriteria voor de toegankelijkheid van zorg in de regio.
Ik ben heel benieuwd naar de resultaten daarvan. Volgens mij zijn die er al, of komen
ze nog in de loop van dit jaar.

Voorzitter. De Minister wil een houtskoolschets voor de acute zorg. Dat lijkt me heel
goed. We zien de voortdurende onrust over sluitingen van SEH's en aanrijtijden. Hoe
sluit deze houtskoolschets aan op de aangekondigde contourennota? We zien dat er naast
de huisartsenpost en de spoedeisende hulp steeds meer tussenvormen van spoedzorg ontstaan.
De Minister wil deze tussenvormen niet standaardiseren, maar hoe gaat hij er dan voor
zorgen dat patiënten weten wat het verschil is tussen een spoedeisende hulp, een spoedpost
en een spoedpoli? Wil hij dit meenemen in de informatiecampagne over wat te doen bij
acute zorgvragen?

Voorzitter. Veranderingen in het zorglandschap vergen zorgvuldigheid. Burgers en patiënten
moeten hier goed bij betrokken worden. Hoe ziet de Minister hierop toe?

Voorzitter. In mijn laatste blok wil ik inzoomen op de situatie in Flevoland. Ik hoop
dat ik nog even tijd heb. In de zomer is het rapport van de toekomstverkenner voor
Flevoland opgeleverd. Kan de Minister toezeggen dat hij erop zal toezien dat de zorgtafel
ook werk maakt van de uitvoering van de aanbevelingen? Hoe gaat de zorgtafel ervoor
zorgen dat ook preventie – in feite de basis van het zorgstelsel, zoals ik net al
noemde – voldoende aandacht krijgt?

Verder staat de eerstelijnszorg onder druk nu patiënten niet voor alles meer terechtkunnen
in het ziekenhuis. Wordt een goede koppeling tussen de eerste-, anderhalve- en tweedelijnszorg
ook aan de zorgtafel besproken?

Flevoland kan een voorbeeldprovincie worden als het gaat om substitutie en vernieuwing
van de zorg. Ze staat daar ook voor open. Wie is hier dan de regisseur en wie gaat
het betalen? Graag een reactie.

Dan wil ik nog specifiek inzoomen op de geboortezorg. Door het sluiten van de afdeling
acute verloskunde in Lelystad komen de verloskundigen in Flevoland steeds meer onder
druk te staan. Ze werken onder veel stress en met onzekerheid over de toekomstige
organisatie van de zorg. Van een verloskundige ontving ik een lijst met casuïstiek,
waaruit blijkt hoe stressvol situaties kunnen zijn voor haarzelf, maar zeker ook voor
de vrouw die op het punt van bevallen staat. Dan zijn er nog de verloskundigen die
te maken krijgen met bijvoorbeeld sociale problemen in gezinnen. Dat is niet hun eerste
aandachtsgebied, maar daar moet wel een oplossing voor komen in het kader van een
goede start voor kinderen. Er is integrale geboortezorg nodig. Ziet de Minister mogelijkheden
voor een «verloskundigenpraktijk plus» binnen de muren van het ziekenhuis? Volgens
mij heeft de toekomstverkenner daar ook wat aanbevelingen voor gedaan.

Voorzitter. Tot slot een warm pleidooi voor de inzet van de extra ambulance op Urk.
De toekomstverkenner heeft de veiligheid van de bevolking heel duidelijk als prioriteit
gesteld. Gezien de specifieke situatie van Urk moeten we niet alleen kijken naar het
aantal ritten. Is de Minister het met mij eens dat het daarom verstandig is om de
huidige inzet van de ambulance te behouden?

Dank u wel.

De voorzitter:

Dank u wel, mevrouw Dik-Faber. Dan geef ik nu het woord aan mevrouw Van den Berg van
het CDA.

Mevrouw Van den Berg (CDA):

Dank u wel, voorzitter. Om de solidariteit tussen mensen te behouden is het van belang
dat de zorg betaalbaar blijft. Het is goed dat de Ministers op basis van de juiste
zorg op de juiste plek het medisch zorglandschap anders willen inrichten, door zorg
te voorkomen, vervangen of verplaatsen. Dat zijn goede uitgangspunten en er worden
veel acties ingezet, maar ik mis concrete doelstellingen en ik mis de proceskant.
Hoe worden doelen bereikt en hoe gaan we dat meten? Mijns inziens moet dat gebeuren
door meer samenwerken en anders werken, en het creëren van een lerende cultuur. Hoe
gaat de Minister de effectiviteit van verplaatsen beoordelen? Ik heb in een eerder
overleg verteld over een apparaatje voor hartpatiënten waarvoor de zorgverzekeraar
aan de huisarts veel meer betaalt dan aan het ziekenhuis.

Er wordt ook zorg verplaatst terwijl mensen daar niet blij mee zijn, zoals in Woerden
en in Flevoland. Ik kom daar apart op terug met moties, want ik heb een plenaire afronding
aangevraagd van het AO Acute zorg en het schriftelijk overleg over Flevoland. In Flevoland,
en ook bijvoorbeeld in Zeeland en andere gebieden, heeft men zorgen dat met de nieuwe
maximumsnelheid de aanrijtijden van ambulances nog verder onder druk komen te staan.
Is de Minister bereid om dit te monitoren?

Voorzitter. Het huisartseninitiatief Het Roer Moet Om bood dinsdag een petitie aan
met de boodschap: er is meer samenhang en samenwerking nodig. Maar samenwerking wordt
niet beloond, zo hoor ik in het land. Begin dit jaar was ik op werkbezoek in Stadskanaal
in Zuidoost-Groningen. De spoedeisendehulpafdeling van het ziekenhuis aldaar wordt
gesloten. Ondernemers hebben daar met eigen middelen een onderzoek laten uitvoeren
naar mogelijke toekomstige inrichtingen van het zorglandschap. Via de bode geef ik
de Minister daarvan graag een exemplaar. Ik kan meer prints maken, maar eentje leek
mij milieuvriendelijk. Gemeentes, zorgaanbieders en verzekeraars zoeken nu naar nieuwe
oplossingen, zoals een dekkend aed-netwerk met burgerhulpverleners, maar men loopt
aan tegen financieringsproblemen. Ook in Hoogeveen, waar ik in maart en augustus was,
verdwijnt de spoedeisende hulp. Huisartsen en wijkverpleging melden dat overleg niet
wordt vergoed, terwijl met adequaat overleg veel zorggeld bespaard kan worden en opnames
voorkomen kunnen worden. Tijdens de algemene ledenvergadering vandaag van de VNG dienen
de eerder genoemde gemeentes een motie in over deze drempels in financieringsstromen.
Het KPMG-rapport «Wie doet het met wie» onderschrijft dat het ontbreken van passende
financiering vaak een belemmering is. Graag een reactie van de Minister.

Om goed te kunnen samenwerken is adequate informatie-uitwisseling nodig. Overal wordt
aangegeven dat dat een enorme bottleneck is. Verplegenden en verzorgenden hebben vorige
week gestaakt om, terecht, aandacht te vragen voor de enorme werkdruk. Patiënten met
complexe aandoeningen zijn vaak 40% van de tijd bezig met administratie. De Minister
heeft met betrokken partijen gesproken. Graag een update van de Minister.

Voorzitter. Over verplaatsen gesproken: het CDA wil daarbij aandacht vragen voor relatief
laagcomplexe ablaties, een ingreep die wordt gedaan bij hartritmestoornissen. De treeknorm
is zes weken, maar de wachttijden zijn intussen langer dan zes maanden. Alleen hartcentra
mogen de behandeling nu uitvoeren, terwijl de richtlijn van de beroepsgroep niet meer
de eis stelt dat hartchirurgie aanwezig is. Dit geeft de mogelijkheid om een geleide
introductie in sommige regio's te starten. Is de Minister bereid om hierover in overleg
te gaan met de beroepsgroep en na te gaan of dat binnen de huidige wetgeving kan?

Voorzitter. NVCC Connect is een initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie.
Bijna alle regio's participeren om te borgen dat voor de meest voorkomende hartaandoeningen
het zorgveld op de juiste manier wordt ingericht. Nu blijkt echter dat ZonMw alleen
subsidies geeft voor regionale initiatieven. Dat verhindert juist het opschalen. Graag
een reactie van de Minister.

Voorzitter. Het CDA wil dat er een lerende cultuur komt in de zorg. In dat kader heb
ik in andere overleggen gepleit voor verplichte kwaliteitsregistraties dan wel verplicht
praktijkonderzoek. Steun dus voor de Minister, die wil dat in 2022 voor 50% van de
ziektelast uitkomsteninformatie beschikbaar is. Hoe staat het met de voortgang van
deze ambitie en hoe staat het met het werk van professor Sjoerd Repping bij het Zorginstituut
in het kader van Zorgevaluatie en Gepast gebruik? En hoe worden de uitkomsten daarvan
opgeschaald, waarbij wordt geborgd dat bewezen niet-effectieve zorg ook niet meer
vergoed wordt? In het rondetafelgesprek van begin dit jaar over de juiste zorg op
de juiste plek bleek dat de gemeente Maastricht 300 aanbieders voor jeugdzorg had,
en dat 600 zeldzame spierziektes bij 40.000 mensen nu nog behandeld worden in 40 centra.
Op die wijze kan er nooit kwaliteit komen.

Daaraan gekoppeld het volgende. Op 8 november stond in het Algemeen Dagblad een artikel
over volumenormen. Vele ziekenhuizen blijken daar niet aan te voldoen. Mevrouw Sazias
had het over het «IKEA-ziekenhuis»: ik kan echt alles. Van de mannen bij wie in 2014
of 2015 in Nederland de prostaat werd verwijderd, had meer dan een kwart daarna last
van blijvende incontinentie. In heel Nederland zijn er jaarlijks 2.500 operaties,
die uitgevoerd worden door tientallen ziekenhuizen. Bij de Martini-Klinik in Hamburg
opereren ze 2.200 patiënten en is het aantal patiënten met incontinentie na één jaar
nog 3,1%. Dat is dus een tiende van wat het in Nederland is. Ik heb al vaker gezegd
dat de topklinische ziekenhuizen zich voor hoogcomplexe behandelingen meer moeten
specialiseren. Dat kan alleen op basis van een lerende cultuur. Is de Minister dat
met het CDA eens?

Voorzitter. Ten slotte kom ik op ouderen die te lang in het ziekenhuis blijven omdat
ze niet in een verpleeghuis terechtkunnen. Welke stappen worden ondernomen om voldoende
plekken te creëren?

Dank u wel.

Mevrouw Ellemeet (GroenLinks):

Mevrouw Van den Berg had het een aantal keren over de juiste zorg op de juiste plek.
Ik begon mijn eigen inbreng met een voorbeeld, maar ik weet niet of u...?

Mevrouw Van den Berg (CDA):

Ik heb net de eerste minuut gemist.

Mevrouw Ellemeet (GroenLinks):

Mijn inbreng begon ik met een voorbeeld uit Limburg, van een huisarts in Afferden
die liet zien hoe het ook kan, met meer tijd voor de patiënt, een kwart minder doorverwijzingen
naar de tweede lijn, tevreden patiënten en een initiatief van de bewoners om de gezondheid
te bevorderen. Dat is eigenlijk het perfecte voorbeeld van zorg op de juiste plek.
En wat zien wij tot onze grote schrik? We zien dat huisartsen nu gevraagd wordt om
mee te denken hoe het ziekenhuis voldoende verwijzingen kan krijgen, omdat het ziekenhuis
onder druk staat vanwege een te lage omzet. We zagen een zorgverzekeraar die over
dat initiatief van die bewoners zei: wij gaan niet vanuit de Zorgverzekeringswet investeren
in het sociale domein. Het hele idee om juist de positieve gezondheid centraal te
stellen, kan dus geen doorgang vinden. Dit succesvolle project dat de huisarts is
begonnen, wordt niet uitgebreid. Kortom, we zien een voorbeeld van de verkeerde prikkels
in ons systeem, die dit mooie initiatief niet meer mogelijk maken. Hoe kijkt mevrouw
Van den Berg hiertegen aan?

Mevrouw Van den Berg (CDA):

Ik ben het geheel met mevrouw Ellemeet eens dat er perverse prikkels zitten in het
systeem en in de financiering. Ik refereerde ook aan het rapport van KPMG, omdat ik
merk dat financieringsproblemen in 60% van de gevallen als belemmerend worden gezien
om andere arrangementen te maken. Ik hoor daarvan voorbeelden op werkbezoeken, en
KPMG heeft dat op een wat hoger niveau uitgezocht. We hebben hier volgens mij eerder
besproken dat we de Minister op verschillende punten vragen om meer regie te nemen.
Een andere kant is de vraag hoe we komen tot die lerende cultuur; dat heb ik zonet
ook in mijn inbreng naar voren gebracht. Nu zijn er duizend bloemen die bloeien, maar
hoe zorg je dat dit soort voorbeelden echt goed worden uitgewerkt en op meerdere plekken
worden bekeken? Vervolgens kunnen we, als we de bewezen meest effectieve manier hebben
gevonden, stoppen met de andere manieren van zorg verlenen.

Mevrouw Ellemeet (GroenLinks):

Dat is ook een heel belangrijk punt, maar mijn inbreng ging vooral over de perverse
prikkels, die mevrouw Van den Berg ook benoemt. We kunnen dat heel concreet maken.
Een perverse prikkel is dat er, als we kosten besparen in de Zorgverzekeringswet,
geen ruimte is om te investeren in het sociale domein; zo wordt dat in ieder geval
ervaren door zorgverzekeraars. Dat is er één. Een andere perverse prikkel is dat ziekenhuizen
uiteindelijk nog steeds afgerekend worden op omzet. Mevrouw Van den Berg zegt terecht:
ik wil dat de Minister meer regie pakt. Mag ik haar woorden zo interpreteren dat die
regie ook betekent dat de basisvoorzieningen van ziekenhuizen er moeten blijven ongeacht
de hoogte van de omzet? Want die prikkel maakt het nu onmogelijk om juist meer taken
en vooral ruimte en tijd te geven aan die huisartsen waardoor we de zorg op de juiste
plek krijgen.

Mevrouw Van den Berg (CDA):

Twee dingen. Mevrouw Ellemeet refereert aan de investeringen in het sociaal domein.
Tijdens het begrotingsdebat heb ik het voorbeeld genoemd van een verzekeraar die iemand
een autootje had gegeven, waardoor allerlei zorgkosten vermeden werden. Uiteindelijk
is men er samen uitgekomen wie wat gaat betalen. Ik vraag inderdaad aan de Minister
of hij kan kijken hoe je dat kunt oplossen. Hetzelfde geldt voor overleg. De wet zegt
dat het allemaal patiëntgebonden zorg moet zijn. Dat betekent dat als er overleg is,
dat niet vergoed mag worden.

Ten aanzien van de ziekenhuizen zou ik twee dingen uit elkaar willen houden. De ene
kant is de acute zorg: de stress als ik zelf van de trap val of als mijn kind of de
buurvrouw van de trap valt. De Minister is bezig met een houtskoolschets. Ik denk
dat we daar als Kamer al veel input voor hebben gegeven. Als er verplicht overleg
moet zijn over wijzigingen in de acute zorg, moet hij ook kijken naar één centraal
nummer waar alles gemeld kan worden. Ja, daar zal je dus een bepaalde basis voor iedereen
bereikbaar moeten houden. 80% van de zorg is laagcomplex; dat krijg ik in ieder geval
op werkbezoeken mee. Maar de andere kant is wat ik de hoogcomplexe zorg noem. Daar
wil ik een hele andere kant op. Dat geldt vooral voor de planbare zorg, maar ook voor
de acute zorg: die zal je op bepaalde plaatsen moeten doen, juist om goede zorg en
kwaliteit te kunnen leveren.

Mevrouw Ellemeet (GroenLinks):

Dat deel ik helemaal met mevrouw Van den Berg. Het punt is vooral dat we nu zien dat
de zorg op de juiste plek niet van de grond komt, of, waar die wel van de grond is
gekomen, weer neergeslagen wordt door die prikkels. Ik wil ervoor waken dat we nu
weer heel uitgebreid onderzoek gaan doen en het probleem voor ons uitschuiven, terwijl
we weten dat de nood op heel veel plekken al enorm hoog is, zowel bij de patiënten
als bij de zorgverleners. Ik hoop dus dat ik mevrouw Van den Berg aan mijn zijde vind
als ik het volgende aan deze Minister vraag. We hebben nu wat pilots waar bijvoorbeeld
domeinoverstijgend gewerkt wordt. De Minister geeft in zijn brief aan dat hij er best
voor openstaat om te kijken hoe we dat uit kunnen breiden. Dat zou ik nog wel een
extra zetje willen geven. Fijn dat hij ervoor openstaat, maar laten we dan ook kijken
hoe we dat zo snel mogelijk op zo veel mogelijk plekken kunnen introduceren, zodat
die prikkels niet in de weg staan en die mooie voorbeelden overal van de grond kunnen
komen.

Mevrouw Van den Berg (CDA):

Daar ben ik het mee eens, onder de voorwaarde dat dan echt ook heel goed wordt gekeken
wat dit betekent voor de totale kosten in de hele keten. Want ik hoor ook veel over
initiatieven waar een mooi plan is en gevraagd wordt om eens naar dat mooie plan te
kijken, en waar dan toch alleen weer naar een beperkt gedeelte wordt gekeken. Voor
de evaluatie moet je naar de totale maatschappelijke kosten kijken.

Mevrouw Ellemeet (GroenLinks):

Heel kort, voorzitter. Uiteraard, maar dit mooie voorbeeld laat juist zien dat die
kosten enorm naar beneden zijn gegaan. Dat moet het uitgangspunt zijn en daar zijn voorbeelden van. Het kan niet zo zijn dat de perverse prikkels
dat nu onmogelijk maken.

De voorzitter:

Was u aan het einde van uw betoog, mevrouw Van den Berg?

Mevrouw Van den Berg (CDA):

Ja, ik was aan het einde van mijn betoog.

De voorzitter:

Dan gaan we nu luisteren naar mevrouw... O, sorry, sorry, meneer Hijink.

De heer Hijink (SP):

Ik had nog een vraag over de huisartsen. Ik heb zelf net gezegd dat veel huisartsen
nu heel veel tijd kwijt zijn aan mensen informeren over financiële dingen en over
wat wel en niet vergoed wordt. Maar zij hebben zo'n volle wachtkamer dat ze vaak te
weinig tijd hebben om het goede gesprek met hun patiënten te voeren. Als iemand met
bepaalde klachten binnenkomt, dan kan het soms helpen om meer tijd te nemen. In plaats
van dat iemand met psychische problemen naar de ggz wordt gestuurd, kan de huisarts
er misschien wel achter komen dat het onderliggende probleem bijvoorbeeld schuldenproblematiek
is. Dan heb je veel meer aan contact met de gemeente dan aan een verwijzing naar de
ggz. Dat betekent wel dat de huisarts een minder volle wachtkamer moet hebben en meer
tijd moet hebben, en dat we dus meer huisartsen nodig hebben. Ik wil vragen of het
CDA het pleidooi van de SP ondersteunt dat we toe moeten naar langere consulten van
bijvoorbeeld een kwartier, meer huisartsen en een lagere praktijknorm, dus dat een
huisarts minder patiënten hoeft te bedienen. Ik denk dat we daarmee veel zorgkosten
kunnen voorkomen, en zowel de zorg voor patiënten beter maken als het werk voor huisartsen
een stuk draaglijker houden. Steunt u dat plan?

Mevrouw Van den Berg (CDA):

Daar zou ik drie korte dingen op willen zeggen. Ten eerste ben ik het helemaal eens
met meneer Hijink dat we niet onnodig moeten medicaliseren. Want wat gebeurt er? Als
iemand bij wijze van spreken zegt «ik kan niet slapen», dan wordt er een pil in gestopt,
of als iemand zegt «ik ben depressief», dan gaan we naar de ggz, terwijl schuldenproblematiek
eigenlijk de oorzaak is. Daar moet je dan wat aan doen; daar ben ik het helemaal mee
eens. Ik sta open voor alle manieren om de zorg anders te kunnen organiseren zodat
het in de totale keten tot minder kosten leidt. Of dat meer huisartsen zijn of minder
patiënten voor huisartsen, is voor mij allemaal bespreekbaar.

Aan de andere kant – dat is mijn derde punt – wil ik wel aangeven dat er, naar ik
hoor, ook praktijken met zelfs wel 3.000 patiënten zijn, omdat die huisartsen hun
praktijken anders inrichten, heel veel anders organiseren en onder andere e-health
en vele zaken meer toepassen. Ik zou er dus voor willen waken dat we alleen maar vanuit
het huidige kader gaan denken. We moeten ook kijken hoe we het helemaal anders zouden
kunnen organiseren. Ik zeg erbij dat die 1.800 voor mij geen heilig getal is, al zijn
we van het CDA zo dat we dingen soms toch wel een beetje heilig vinden.

De heer Hijink (SP):

Het punt is dat mevrouw Van den Berg de kosten als uitgangspunt neemt van haar betoog.
Dat zit me toch een beetje dwars. Het gaat uiteindelijk natuurlijk om de kwaliteit.
Kwaliteit is dat een patiënt die binnenkomt bij de huisarts, zo goed mogelijk geholpen
moet worden, doorverwezen moet worden als het nodig is, en elders geholpen moet worden
als de huisarts het zelf niet kan. Als wij beginnen met de kosten, dan weet ik al
waar het gaat eindigen, namelijk bij de economisch meest efficiënte oplossing. Maar
dat is niet de beste oplossing voor de patiënt en dat is ook niet de beste oplossing
voor de huisarts. Ik zou mevrouw Van den Berg dus nog een keer willen vragen: wil
ze met ons meedenken? Oké, als dat getal niet heilig is, laten we dan kijken hoe we
het op een andere manier kunnen oplossen. Maar we moeten wel in de richting gaan denken
dat de huisarts meer tijd krijgt, dat de praktijken kleiner worden en dat er meer
tijd is om echt naar de patiënt als mens te kijken in plaats van als zorgconsument.
Als we daarop kunnen samenwerken, dan zou ik dat van harte omarmen.

Mevrouw Van den Berg (CDA):

De opmerking van meneer Hijink dat je naar iemand als patiënt en niet als zorgconsument
moet kijken, kan ik alleen maar volledig onderschrijven. Je moet kijken vanuit de
kwaliteit. Ik heb dat hopelijk bij mijn betoog over lerende cultuur ook aangegeven.
Ik ben er persoonlijk van overtuigd dat het een positief effect zal hebben op de kosten
van de zorg, op het moment dat je kijkt hoe je het optimaal kan doen met de kwaliteit
en als je daar tot een lerende cultuur komt.

De betaalbaarheid van de zorg op zich is voor mij een zorgpunt. Wij hechten heel erg
aan de solidariteit in het zorgstelsel, waarbij jongeren willen betalen voor ouderen
en gezonde mensen voor zieke mensen. Als we de zorg niet betaalbaar houden, dan gaat
die solidariteit eraan. Dat zouden wij vreselijk vinden. Als meneer Hijink vraagt
om te kijken hoe we die zorg zo dicht mogelijk bij huis, dus bij de huisarts, kunnen
organiseren, dan wil ik dat als uitgangspunt graag ondersteunen.

Mevrouw Bergkamp (D66):

Ik vind het een mooi betoog van mevrouw Van den Berg, omdat zij zegt dat de betaalbaarheid
belangrijk is, maar dat je ook dingen moet bereiken via cultuur, samenwerking en lerende
organisaties. Nu zijn dat dingen die je heel lastig vanuit Den Haag kan regelen. Daarom
zoeken we het vaak in allerlei structuuroplossingen, stelselwijzigingen, regionalisering,
het wettelijk verankeren van de doorzettingsmacht en noem allemaal maar op. Wat zijn
de verwachtingen van het CDA als het gaat over de contourennnota versus het betaalbaar
houden van de zorg? Want we hebben het CPB-rapport gezien: in 2025 zijn de kosten
100 miljard. Dat is echt een enorme uitdaging; volgens mij delen wij die zorg. Wat
zijn de verwachtingen van het CDA, kijkend naar de contourennota?

Mevrouw Van den Berg (CDA):

Er werd gezegd – ik geloof dat mevrouw Ploumen dat zei of misschien uzelf – dat er
wat ons betreft geen taboes zijn. Wat ons betreft kan alles op tafel worden gelegd.
Onze grootste zorg op dit moment is de acute zorg. Minister Bruins is daar bezig met
de houtkoolschets. Maar ik hoop eigenlijk dat de contourennota heel breed diverse
problemen zal benoemen en ook goed inventariseert waar nu de perverse prikkels in
het stelsel zitten, die ons ervan weerhouden om tot een andere organisatie van het
zorglandschap te komen.

Mevrouw Bergkamp (D66):

Dat klinkt heel reëel. Ik ben blij dat ook zij vindt dat er geen taboes moeten zijn.
Want als je de zorgkosten wilt kunnen beteugelen, hoort daar een open gesprek bij
over alle mogelijkheden die er zijn. Laat ik dan meteen ook maar een ander taboe doorbreken:
bij het beteugelen van de zorgkosten horen ook besluiten die mensen niet fijn vinden,
ook mensen in de zorg. Ik merk vaak in de debatten dat de zorgverzekeraars heel veel
kritiek krijgen, hoewel ze natuurlijk ook de heel belangrijke rol hebben om de zorgkosten
te beteugelen. Nogmaals, je moet altijd heel kritisch zijn en kijken of je dingen
beter kunt doen. Ik merk echter ook in het hele publieke en politieke debat dat er
misschien niet een soort bashing is van zorgverzekeraars, maar dat er wel heel gemakkelijk
wordt gezegd dat het allemaal niet goed is en dat het allemaal publiek moet. Zij hebben
daar echt de heel moeilijke taak – die hebben zij gekregen van ons – om die zorgkosten
te beteugelen. Is mevrouw Van den Berg dat eens met D66?

Mevrouw Van den Berg (CDA):

Ik ben het geheel eens met mevrouw Bergkamp dat de zorgverzekeraars nu vaak onterecht
in het verdomhoekje worden gezet, want wij hebben hen ook als poortwachter aangesteld.
Ik vind wel – dan komen we op heel andere domeinen terecht, ik noem maar de polissen
van de zorgverzekeraars – dat er aan transparantie nog wel het een en ander te winnen
is. Ik wil niet zeggen dat er niks te verbeteren is aan de zorgverzekeraars, maar
als poortwachter van ons stelsel hebben ze een duidelijke functie gekregen. Iedereen
is ook weer vergeten hoe het was voor 2006, met enorm lange wachttijden en absoluut
geen clue hoe het met de kwaliteit van de zorg was. Nu weten van zo'n 50% van de medische
zorg nog steeds niet of die bewezen effectief is, maar in die andere 50% hebben we
intussen wel meer inzicht gekregen.

We zijn dus ook vergeten hoe het was voor die tijd. Nogmaals, ik vind wel dat ze transparanter
mogen worden, ook over hun polissen. Wij vertrouwen erop dat ze op basis van kwaliteit
inkopen. Omdat wij die uitkomstenregistratie nog te weinig hebben, kunnen de zorgverzekeraars
daarin volgens mij nog te weinig hun functie vervullen en daardoor kopen ze soms alleen
maar op prijs in in plaats van op kwaliteit. De uitkomstgerichte zorg vinden wij heel
belangrijk. Ik heb ooit een keer in een debat gezegd dat het feit dat ik schoonmaakmiddelen
in huis heb geen enkele garantie is dat het huis schoon is. Ik zie dat er heel veel
wordt geregistreerd op wat ik «afvinklijstjes van schoonmaakmiddelen» noem, terwijl
het uiteindelijk over het resultaat moet gaan.

Mevrouw Bergkamp (D66):

Ik dacht al «het komt me bekend voor», maar de uitspraak van de schoonmaakmiddelen
was nog deze week. Maar goed, we zien elkaar deze week vaak. Afsluitend wil ik opmerken
dat het als een realistisch verhaal klinkt. Daar houd ik van. Ik ben heel erg blij
dat mevrouw Van den Berg dat ook durft aan te geven. Ik verheug me op het debat over
de contourennota, waarin dit soort ingrediënten ook meegenomen kunnen worden.

De voorzitter:

Er is nog een interruptie van mevrouw Sazias.

Mevrouw Sazias (50PLUS):

Mevrouw Van den Berg heeft het over kwaliteitscriteria. We hebben het daar al een
paar keer over gehad. Is mevrouw Van den Berg het met mij eens dat een van die kwaliteitscriteria
gewoon tijd is? Het is misschien moeilijk te vatten in de systemen, maar we hebben
het gehad over de relationele band van de verpleegkundige met de patiënt. Het gaat
ook over de huisartsen – mevrouw Ellemeet haalde dat nog eventjes aan – die net wat
meer tijd krijgen voor een consult, waarna je ziet dat er beduidend minder doorverwijzingen
zijn naar de tweede lijn. Is mevrouw Van den Berg het ermee eens dat tijd, tijd voor
de patiënt, een heel belangrijk kwaliteitscriterium is?

Mevrouw Van den Berg (CDA):

Ik ben het dus niet eens met mevrouw Sazias dat het alleen om tijd gaat. Het punt
is dat hier die tijd leidt tot minder opnames en het voorkomen van onnodige opnames.
Ook die tijd is dus weer in kwaliteit uit te drukken. Die relatie zou ik wel graag
willen houden, in plaats van puur zeggen dat iemand meer tijd krijgt. Het gaat om
de vraag waar die extra tijd toe leidt. Als die extra tijd ertoe leidt dat een ouder
iemand niet onnodig in het ziekenhuis wordt opgenomen, is er een enorme kwaliteitswinst
gehaald. Ik zou dus de relatie tussen tijd en kwaliteit wel willen behouden. Maar
dat tijd tot een andere kwaliteit en betere uitkomsten kan leiden, ben ik geheel met
mevrouw Sazias eens.

Mevrouw Sazias (50PLUS):

Het is me niet helemaal duidelijk of mevrouw Van den Berg het nou wel of niet met
mij eens is. Ik zou het graag onderzocht willen zien, maar een aantal voorbeelden
heeft het al gewoon bewezen. Ik noem het voorbeeld van die huisartsen. Wanneer ze
wat meer tijd nemen voor het gesprek met de patiënt begrijpen ze beter wat iemand
nodig heeft en dat leidt tot minder doorverwijzingen. Ik noemde ook de verpleegkundige.
Ik heb de wetenschappelijke artikelen niet direct op mijn netvlies, maar volgens mij
weten we ook allemaal al lang dat gewoon een beetje meer tijd en aandacht ook kan
leiden tot beter herstel. We hebben het wel over tijd, maar we zouden dat misschien
wat beter en strakker – al wil ik dat eigenlijk ook weer niet – in het systeem moeten
opnemen. We moeten het in elk geval duidelijker voor ogen houden. Is mevrouw Van den
Berg dat met mij eens?

Mevrouw Van den Berg (CDA):

In het voorbeeld dat mevrouw Sazias noemt, zie je dat je door wat meer tijd te investeren
eigenlijk heel makkelijk betere resultaten kunt krijgen. Maar nogmaals, ik vind de
link tussen tijd en wat dat dan betekent, zoals minder opnames en een patiënt die
beter en sneller herstelt, belangrijk. Het Ziekenhuis Gelderse Vallei heeft bijvoorbeeld
aandacht voor de voeding van de patiënt en je ziet dat in dat ziekenhuis de hersteltijd
van de patiënt korter is. Dan is er dus wel weer een directe relatie met kwaliteit
en dat vind ik belangrijk. Mevrouw Sazias zegt in feite ook dat de oplossing voor
de hand ligt, vrij makkelijk is, en dat je door meer tijd te besteden sowieso tot
heel veel meer kwaliteit kunt komen. Maar nogmaals, ik vind het wel relevant om die
relatie te houden.

De voorzitter:

Dank u wel. Was dat voldoende? Dat is het geval. Dan ga ik nu het woord geven aan
mevrouw Ploumen van de PvdA.

Mevrouw Ploumen (PvdA):

Voorzitter, dank u wel. In het woud van onbegrijpelijke afkortingen die ons allemaal
op dwaalsporen zetten, is het een verademing om te lezen over de juiste zorg op de
juiste plek. Dat snappen we namelijk allemaal en dat willen we ook allemaal. De uitgangspunten
ervan – andere collega's zeiden het ook – namelijk het voorkomen van duurdere zorg
of van zorg die niet nodig is, het verplaatsen van de zorg dichter naar mensen toe
en het vervangen van meer traditionele zorg door nieuwe vormen, spreken ons allemaal
aan.

Waar het natuurlijk op aan komt, ook bij een programma met zo'n concrete titel, is
wat ervan terecht komt als je het toetst aan de praktijk van alledag en waar het nog
wat beter zou kunnen. Daarom ga ik zo meteen drie realitychecks, in slecht Nederlands,
noemen. Een aantal daarvan zijn overigens ook al door collega's genoemd. Voordat ik
dat doe, zou ik toch ook aan de Ministers willen vragen hoe zij nu aankijken tegen
de beoogde resultaten van de juiste zorg op de juiste plek. De heer Hijink had het
net over perverse prikkels in het systeem, maar ik ben op zoek naar goede prikkels
in het systeem om het te laten werken. Welke prikkels zien de Ministers en hoe wordt
erop toegezien dat die werkelijk ingezet worden en hun werk goed doen?

Een van de meest in het oog springende onderdelen van de juiste zorg op de juiste
plek is natuurlijk de spoedzorg. We hebben hier met Minister Bruins de afgelopen periode
al een aantal malen intensief over gesproken. We moeten echter blijven constateren
dat er toch een zekere verschraling van de spoedzorg optreedt, zeker in regio's die
niet de dichtstbevolkte van het land zijn. Ik kijk naar mevrouw Van den Berg en dan
zie ik altijd Zeeland voor me. We kijken ook naar het noorden van het land. Ik meen
dat de provincie Drenthe hier ook aandacht heeft gevraagd, deze week zelfs. Hoe moeten
we de juiste zorg op de juiste plek zien in relatie tot die spoedzorg? Wat zijn de
concrete stappen die gezet worden om ervoor te zorgen dat die verschraling een halt
toe wordt geroepen?

Dan de drie voorbeelden uit de praktijk. Ik corrigeerde mevrouw Bergkamp, die het
had over «het roer is om». Ik zei «het roer moet om», maar het blijkt dat het «Het
Roer Gaat Om» heet. Er moet iets gebeuren, zo veel is ons duidelijk. Het is ook wel
een hartenkreet. Zo hebben we het denk ik allemaal ervaren. Andere collega's vroegen
er ook al naar. Als er nu een voorbeeld is van een hartenkreet die beantwoord zou
kunnen worden door het idee van de juiste zorg op de juiste plek, is het dit wel.
Ik zou toch heel graag van de Ministers willen horen op welke manier zij er nu voor
gaan zorgen dat de hartenkreet van de huisartsen structureel wordt opgelost. Ik refereer
nogmaals aan wat Minister De Jonge in de begrotingsbehandeling zei – ik denk dat dat
ons allemaal best aanspreekt – namelijk dat je soms gewoon het systeem terzijde moet
schuiven en moet doen wat je denkt dat goed is. Alleen als we Het Roer Gaat Om goed
tot ons door laten dringen, gaat het niet meer over een enkele keer dat dat moet.
Als je structureel het systeem terzijde moet schuiven, moeten we misschien een ander
systeem hebben. In de ogen van sommigen heet dat een revolutie. Zijn de Ministers
dat met ons eens? U begrijpt mijn punt. Daar krijg ik graag een reactie op.

Mijn tweede concrete voorbeeld gaat over de zorgplafonds in ziekenhuizen. We hebben
daar regelmatig over gesproken en we hebben er ook best vaak vragen over gesteld.
Dat doen we altijd zo ongeveer vanaf augustus, want vanaf dat moment gaan ziekenhuizen
of verzekeraars zeggen dat het zorgplafond is bereikt, wat zoveel betekent als dat
bepaalde patiënten voor bepaalde zorg naar andere ziekenhuizen moeten. Recent, vandaag
meen ik, was er weer een bericht uit Rotterdam dat het Ikazia Ziekenhuis – dat is
volgens mij op Zuid – door afspraken met zorgverzekeraar VGZ bepaalde patiënten moet
doorverwijzen naar andere ziekenhuizen. Nou wil het geval dat dat in dit geval vaak
oudere mensen zijn die al heel lang in dat ziekenhuis bij dezelfde artsen komen. Die
moeten nu naar het Maasstad Ziekenhuis. Dat is akelig. Dat is niet de juiste zorg
op de juiste plek. Het is misschien wel de juiste zorg, maar het is voor die mensen
niet op de juiste plek. Hoe kijkt de Minister daar tegenaan en welke oplossingen ziet
hij hiervoor? Ik zie dat deze berichten ons in toenemende mate vanaf augustus bereiken.
Voordat je het weet is dadelijk in juli het plafond al bereikt en is voor heel veel
patiënten de juiste zorg op de juiste plek juist heel erg uit het zicht geraakt.

Dan mijn derde voorbeeld en dat gaat over Lelystad. Daar spraken collega's ook al
over. Na de sluiting, het dramatische faillissement, van het ziekenhuis is daar veel
aan de hand. De Minister heeft een toekomstverkenner aangesteld en die is met een
rapport gekomen. De vraag is toch of de richting die daar uitgezet wordt de juiste
is. Wat wij horen van mensen in Flevoland – dat zijn patiënten en mensen uit de gemeenteraad
en provinciale staten – dat zij toch nog veel zorgen hebben over hoe het verder moet.
Ze maken zich zorgen over de spoedzorg. Zijn er andere vormen mogelijk of combinaties:
anderhalvelijnszorg, maar dan vertaald naar spoedzorg? Ziet de Minister daar mogelijkheden
voor? We hebben al vaker gesproken over de verloskundige hulp op Urk. Ook de huisartsen
dreigen overbelast te worden in die regio. Ik zou toch heel graag van Minister Bruins
horen op welke manier hij de regie gaat nemen om ervoor te zorgen dat niet alleen
patiënten en bestuurders mee aan het roer komen, maar ook op welke manier hij ervoor
gaat zorgen dat in Flevoland de juiste zorg op de juiste plaats betaalbaar en toegankelijk
blijft.

Voorzitter. Het is een beetje de confrontatie van het mooie concept de juiste zorg
op de juiste plek met de werkelijkheid van alledag. Ik zeg de heer Van der Staaij
eigenlijk zelden na, maar laat ik dat dit keer inderdaad doen: bespaar ons de hoofdlijnen,
maar help ons met begrijpen hoe dit beter wordt voor de patiënten. Ik ga er namelijk
zomaar vanuit dat dat ook is wat het kabinet wil.

Dank u wel.

De voorzitter:

Dank u wel, mevrouw Ploumen. Dan gaan we nu luisteren naar meneer Veldman van de VVD.

De heer Veldman (VVD):

Voorzitter. De heer Van der Staaij zei het al: het is nogal een breed thema. Ik moest
dus even kijken wat mijn bijdrage voor vandaag dan precies moest zijn. Zal ik alle
successen en ook mislukkingen van De juiste zorg op de juiste plek aanhalen en wanneer
is iets dan precies een succes? Of zal ik alle regio's langsgaan waarover brieven
op de agenda staan, van Flevoland tot Drenthe, van Zuidoost-Groningen tot Noord-Limburg
en van Oldenzaal tot Zeeland? Een heleboel dingen zijn al aangeraakt. Of neem ik alle
input mee die ik heb ontvangen vanuit de veelheid aan branches, zorgorganisaties en
belangenverenigingen die er zijn in de zorg, wat er nogal wat zijn?

Gelukkig is er door collega's al heel veel gezegd wat ik ook had willen zeggen. Ik
wil nu primair ingaan – gelukkig is dat ook al ter sprake gekomen, maar vaak is het
toch een olifant die in de kamer staat – op de betaalbaarheid en toegankelijkheid
van onze zorg. Het CPB luidde deze week maar weer eens de bel: 2,5% groei in de zorgvraag
en een teruglopende economische groei naar 1%, met daarnaast nog een groeiend tekort
aan arbeidskrachten in de zorg. Hoe gaan we hier handen en voeten aan geven? Het zou
mooi zijn als we hier een pilletje of een hulpmiddel voor zouden hebben, maar helaas
is de panacee er volgens mij niet.

De voorzitter:

Mevrouw Ploumen wil graag een vraag stellen.

Mevrouw Ploumen (PvdA):

Goed dat de heer Veldman benoemt dat er problemen zijn in de zorg waar het gaat om
tekorten aan personeel. Daar is geen simpele oplossing voor, maar één essentieel onderdeel
ervan ligt gewoon binnen handbereik, namelijk betere arbeidsomstandigheden, minder
werkdruk en meer salaris. De vakbonden en de mensen in de ziekenhuiszorg zeggen dat
ze met 200 miljoen – dat is best veel geld – enorm geholpen zouden zijn. Zet dat ook
eens even af tegen het half miljard van de artsen in de maatschappen waar mevrouw Vera Bergkamp het over had. Is de heer Veldman het met mij eens
dat we het kabinet moeten oproepen om die 200 miljoen beschikbaar te stellen? En voordat
hij gaat zeggen dat het geld niet aan de bomen groeit en dit en dat: wij hebben samen
met GroenLinks en de SP een ordentelijke tegenbegroting gemaakt, daarvan is dit onderdeel
en dat is keurig gedekt. Misschien kan de heer Veldman daar zijn voordeel mee doen.

De voorzitter:

Meneer Veldman, of u daar uw voordeel mee kunt doen.

De heer Veldman (VVD):

Het is inderdaad waar dat geld niet aan de bomen groeit, dus dat hebben we alvast
helder met elkaar in beeld. Ik denk dat het heel goed is dat de Minister afgelopen
week een stap heeft gezet om ervoor te zorgen dat partijen weer met elkaar aan tafel
zitten, want ik vond het wel frustrerend om te zien dat het ziekenhuispersoneel in
de zorg moest gaan staken, voor het eerst, omdat de werkgevers en de vakbonden niet
met elkaar in gesprek waren. Ik ben heel blij dat de Minister een bemiddelaar heeft
aangesteld. Ik weet niet of dat precies de goede term is, maar het is in ieder geval
iemand die aan de slag gaat om ervoor te zorgen dat partijen weer met elkaar in gesprek
gaan om tot een oplossing te komen.

Ik ben het met mevrouw Ploumen eens dat de beloning in de zorg een onderdeel kan zijn
van het voldoende beschikbaar hebben van mensen. Zij heeft het ook over de werkdruk.
Het verlagen van de werkdruk is ook een van de wensen die op tafel ligt en dat doe
je door meer mensen aan het werk te krijgen. Ik weet niet of een salarisverhoging
nu direct de oplossing is, of daardoor ineens iedereen massaal voor de poorten van
het ziekenhuis of verpleeghuis staat om daar te gaan werken, al was het maar omdat
we in meer sectoren mensen tekort komen. Ga eens in de techniek kijken, ga eens in
het onderwijs kijken, ga eens bij de politie kijken, ga eens bij Defensie kijken.
Overal komen wij mensen tekort. Het is dus niet zo dat je nu met een eenvoudige oplossing,
namelijk door geld op tafel te leggen, dat vraagstuk in één keer hebt opgelost. Volgens
mij is het heel goed dat werkgevers en bonden weer met elkaar in gesprek zijn en ik
hoop dat er snel een oplossing is voor het arbeidsconflict dat er nu is.

Mevrouw Ploumen (PvdA):

We zijn het eens dat het goed is dat ze om de tafel zitten, maar geld helpt hier wel
degelijk. Een cliniclown verdient meer dan een verpleegkundige. U kunt het checken.
De Volkskrant heeft het ook gecheckt. Nou gun ik de cliniclowns echt het beste van
de wereld, maar ik vind het toch belangrijker dat verpleegkundigen een salaris krijgen
waarmee ze een normaal huis kunnen huren, ook in de Randstad, en dat ze ook een fatsoenlijke
reiskostenvergoeding krijgen. Ik woon in Amsterdam Nieuw-West. In het OLVG, locatie
West zeggen verpleegkundigen dat jonge mensen daar weggaan gewoon omdat ze geen woning
dicht bij hun werk kunnen vinden. Ik wil de heer Veldman dus voorhouden dat niemand
hier voor een makkelijke oplossing gaat, maar dat de mensen in de zorg echt niet zomaar
staken als ze niet zelf ook hebben bedacht dat inderdaad salarisverhoging een essentieel
onderdeel van de oplossing is. Dat zou hij toch echt met mij eens moeten zijn. De
oplossing is dus niet het salaris van de cliniclown verlagen, maar het salaris van
de verpleegkundige verhogen. Dit om misverstanden te voorkomen.

De heer Veldman (VVD):

Dat ben ik met mevrouw Ploumen eens. Volgens mij is het ook niet meer dan terecht
dat het personeel zegt: wij willen er wel gewoon geld bij. Volgens mij is het ook
heel erg terecht dat bonden daarvoor op de tafel slaan en dat mensen op een gegeven
moment ook gaan staken. Het is ook niet voor niets dat we dat recht hebben. De oplossing
die mevrouw Ploumen kiest, is om dan maar naar de Minister, naar de overheid, te kijken
met de vraag om maar even 200 miljoen op tafel te leggen. Ik wil toch eerst nog wel
naar de ziekenhuizen kijken met de vraag om eens met elkaar aan de slag te gaan om
elkaar te vinden op datgene wat er aan wensen en eisen ligt en ervoor te zorgen dat
datgene wat er nodig is ook gebeurt. Ik heb namelijk niet de overtuiging dat het ziekenhuizen
niet zou lukken om aan de eisen en de wensen tegemoet te komen. Het ligt niet alleen
aan de middelen die ziekenhuizen hebben in de hoofdlijnenakkoorden, in de groei die
er is, om salarissen extra te laten stijgen. Het vraagt van ziekenhuizen ook dat zij
ervoor zorgen dat zij de zorg anders inrichten, waardoor er op een andere manier middelen
vrijkomen. Die vraag mag je ook bij ziekenhuizen neerleggen. Die mag je terecht bij
de werkgevers neerleggen. Om nu al direct, zoals de ziekenhuizen helaas in september
al deden, een brief aan het kabinet te sturen van «doe ons er 200 of 300 miljoen bij»
is te makkelijk. Er ligt ook gewoon een verantwoordelijkheid bij de ziekenhuizen zelf.

Mevrouw Ellemeet (GroenLinks):

Ik wil het betoog van mevrouw Ploumen van harte ondersteunen. Niemand hier zegt dat
het probleem opgelost is met een hoger salaris. Maar als je goed luistert naar die
verpleegkundigen, hoor je dat ze zeggen dat het salaris wel degelijk een onderdeel
is van het pakket dat nodig is om ze als beroepsgroep vast te houden in die ziekenhuizen.
Aan de andere kant heeft de heer Veldman er gelijk in dat het een verdelingsvraagstuk
is. Dan komen we toch ook weer op de salarissen van die medisch specialisten, want
hoe verdelen we de pot? Nou, een heel groot deel van het budget, het overgrote deel,
gaat naar die medisch specialisten, terwijl we weten dat die verpleegkundigen even
belangrijk zijn. Is de heer Veldman het in dat licht, in het licht van dat het een
verdelingsvraagstuk is, met GroenLinks eens dat we kritisch moeten kijken naar de
salarissen van de medisch specialisten, dat we iedereen binnenboord moeten houden,
ook de verpleegkundigen, dus dat het heel redelijk zou zijn om te zeggen dat de medisch
specialisten in loondienst moeten en dat de WNT moet worden toegepast?

De voorzitter:

Dank u wel. Dat was tevens uw achtste vraag, mevrouw Ellemeet. Ik geef het woord aan
de heer Veldman.

De heer Veldman (VVD):

Ik vind dat we naar alle facetten kritisch moeten kijken. Want als problemen ingewikkeld
en complex zijn, moet je het lef hebben om naar alles te kijken. Het idee om de structuur
waarmee medisch specialisten aan een ziekenhuis verbonden zijn, of dat in loondienst
is of via een medisch specialistisch bedrijf, maar te gebruiken als middel om ervoor
te zorgen dat de verpleegkundigen er in salaris op vooruit gaan, is volgens mij een
heleboel dingen aan elkaar verbinden die niet per se met elkaar te maken hebben. De
wijze waarop een arts verbonden is aan het ziekenhuis, zegt namelijk nog niks over
het salaris van die medisch specialist, zegt niks over de kwaliteit die geleverd wordt,
zegt niks over hoe het ziekenhuis stuurt op kwaliteit en zegt niks over hoe het ziekenhuis
uiteindelijk de verpleegkundigen beloont. Het is dus appels met peren verbinden. Dat
is heel leuk als je daar een stokje van maakt en het op de bank neerlegt, maar in
dit geval is het niet de koppeling die ik zou willen maken.

De voorzitter:

Dank u wel. Dan meneer Hijink over hetzelfde punt.

De heer Hijink (SP):

Jazeker. We kennen de partij van de heer Veldman, de VVD, als een creatieve partij
als het gaat om het verhogen van het inkomen. Ik zou ook in dit geval van de VVD verwachten
dat zij, ook als het om anderen gaat, wat meer creativiteit aan de dag legt om de
inkomens van mensen die heel hard werken te verhogen. Wat hij daarnet vertelt, is
volkomen onzin. Het wel degelijk zo dat artsen die niet in loondienst zijn gemiddeld
het dubbele verdienen van artsen die wel in loondienst zijn. Daar kun je dus gewoon
wat aan doen. Daar kan de Minister gewoon wat aan doen, daar kan de VVD wat aan doen.
We hebben die sommetjes gemaakt en het Centraal Planbureau heeft dat ook allemaal
netjes doorgerekend. Een half miljard euro kunnen wij besparen als alle artsen in
loondienst zouden zijn. Verpleegkundigen vragen nu 200 miljoen. Dat kun je dus op
deze manier regelen.

Dan moet de heer Veldman niet zeggen dat je daarmee allerlei dingen aan elkaar knoopt
die niks met elkaar te maken hebben, want dit heeft alles met elkaar te maken. We
hebben verpleegkundigen gesproken die midden in de nacht werken, die nachtdiensten
draaien, die beschikbaar zijn voor de patiënten en die contact hebben met de specialist
die op afstand, terwijl hij even uit zijn bed is gestapt, beschikbaar is. Ik heb alle
respect voor het werk dat zij doen, maar zij, althans sommige radiologen, kunnen vanuit
huis hun werk doen, terwijl die verpleegkundigen voor dag en dauw klaarstaan voor
een tiende van het salaris dat die specialist verdient. Een tiende! Tot € 300.000
per jaar wordt daar verdiend. En dan vraag ik aan de VVD of het dan niet rechtvaardig
is om die mensen in loondienst onder te brengen. Dan hebben ze nog steeds een heel
behoorlijk salaris, maar dan kunnen we ook tegemoetkomen aan die heel terechte eis
van die verpleegkundigen.

De heer Veldman (VVD):

Ik heb met de heer Hijink enorm veel respect en bewondering voor al die verpleegkundigen
die op allerlei tijdstippen van de dag hun best doen om goede zorg te leveren voor
patiënten. Petje af, ga er maar aan staan. Dat is een enorme prestatie. Ik ben het
eens met de heer Hijink dat je dus ook van werkgevers creativiteit mag verwachten
om ervoor te zorgen dat er uiteindelijk een goeie cao-afspraak ligt. Precies die creativiteit
heb ik net ook gevraagd en benoemd. Ziekenhuizen moeten die zoeken. Dat staat wat
mij betreft los van hoe je uiteindelijk contracten afsluit met je medisch specialisten,
of je dat nou in loondienst doet of in de constructie van een medisch-specialistisch
bedrijf. Het gaat erom – daar kunnen elkaar er misschien in vinden; daar kom ik verderop
in mijn betoog ook op uit – dat we er iets aan moeten doen als er nu prikkels in het
systeem zitten die maken dat een arts vooral heel erg veel geld verdient en daarmee
misschien ook wel zorg levert die niet geleverd moet worden. Dan gaat het salaris
vanzelf omlaag, omdat de zorg die niet nodig is niet geleverd wordt en die misschien
ook de verpleegkundige aan het werk houdt op manieren die niet nodig zijn. Laten we
daar met elkaar op focussen.

De heer Hijink (SP):

Dat is bijzonder sympathiek van de heer Veldman, want hij draagt nu een extra argument
aan om het productie draaien in de ziekenhuizen tegen te gaan. Als hij echt meent
wat hij zegt en hij vindt dat verpleegkundigen meer zouden moeten verdienen, dan kunnen
we dat op deze manier regelen. Zijn eigen argument onderstreept die oplossing juist.
Als je de artsen in loondienst zou brengen, pak je meteen ook het productie draaien
aan. Dan heb je namelijk geen prikkel meer om zo veel mogelijk handelingen te verrichten.
Dan heb je geen prikkel meer om extra onderzoek te doen dat niet per se noodzakelijk
is maar wel extra geld oplevert. Je slaat dus twee vliegen in één klap. Hij bevestigt
met zijn eigen antwoord het pleidooi om artsen in loondienst te brengen.

De heer Veldman (VVD):

Over die prikkel kunnen we het met elkaar hebben. Daar ga ik dadelijk ook iets over
zeggen. De heer Hijink beschrijft dat onnodige behandelingen een uitkomst zijn van
de prikkel die er nu is. Maar het maakt niet uit of die prikkel nou bij het medisch-specialistisch
bedrijf of bij het ziekenhuis terechtkomt. Een ziekenhuis zegt ook: luister eens,
ik heb gebouwen staan en ik heb verpleegkundigen in dienst waarmee ik net in een cao
heb afgesproken dat ze geen 4% maar 5% krijgen, dus er moeten wel behandelingen zijn.
Dat is eenzelfde prikkel en eenzelfde effect, met een allebei een ongewenst resultaat.
De wijze waarop je een arts in dienst hebt, maakt daar dus niet voor uit.

De voorzitter:

Meneer Hijink ten slotte, uw achtste vraag.

De heer Hijink (SP):

We komen nu echt tot de kern. Dit is precies het systeem zoals de VVD dat zelf de
afgelopen jaren heeft opgetuigd, waarin per verrichting, per handeling betaald wordt.
Daarin krijgen ziekenhuizen niet een vergoeding voor de beschikbaarheid van zorg,
maar voor het leveren van zo veel mogelijk handelingen. Dat heeft u zelf uitgevonden!
Precies zo heeft de VVD het systeem ingericht. Dus als de VVD af wil van dit soort
prikkels, moet ze niet naar ziekenhuizen of naar andere mensen wijzen. Het is uw eigen
systeem geweest. Dus als u af wil van productie draaien, van winsten en van overbehandeling,
dan moet u beginnen met het stelsel aan te passen. Ik ben heel benieuwd met welke
voorstellen u dadelijk komt, maar het is uw verantwoordelijkheid geweest dat die kosten
zo de pan uit zijn gerezen. Dus het lijkt me heel verstandig dat u de kern van het
probleem gaat aanpakken, met een stelselwijziging die precies deze foute prikkels
eruit gaat halen, de prikkels die u er zelf in heeft gebracht.

De heer Veldman (VVD):

Het is helemaal waar dat de VVD mede aan de wieg heeft gestaan van het stelsel zoals
we het nu hebben. Daar ben ik trots op, omdat we de afgelopen jaren hebben laten zien
dat we de stijging van de zorgkosten – met mind you, sinds 2010 15 miljard meer aan
zorguitgaven – iedere keer hebben weten te beperken. Dat hebben we weten te doen met
het systeem dat we nu hebben, een systeem waarbij we meer zorg en betere zorg leveren
dan twintig jaar geleden. In dit systeem hebben we minder wachtlijsten – helaas zijn
ze er weer een beetje, maar we hadden een tijdje geen wachtlijsten – dan in het oude
systeem, waarin je een ziekenfonds en particulier verzekerden had, waarbij met name
de ziekenfondspatiënten eindeloos op wachtlijsten stonden. In het huidige systeem
heeft iedereen in Nederland dezelfde zorgtoegang. Iedereen – rijk, oud, arm, jong
– krijgt dezelfde zorg. In het oude systeem, waar de SP misschien naar terug wil,
was er sprake van een ziekenfonds en van particulier verzekerden die het zich konden
veroorloven om betere en meer zorg in te kopen. Daar wil ik niet naar terug. Ik ben
trots op het huidige systeem. En ja, het is waar: we lopen nu tegen een grens aan
van de prikkel die erin gebouwd is. En ja – dat ga ik dadelijk ook benoemen en dat
heb ik al eerder benoemd – daar moeten we dus ook naar kijken: waar kunnen we sleutelen
in het systeem om die perverse prikkel om te buigen naar een prikkel die beter werkt?
Want ja, we lopen aan tegen de grens van het systeem dat we gebouwd hebben, maar het
is nog steeds een beter systeem dan dat wat we hadden.

De voorzitter:

Meneer Veldman, gaat u verder met uw betoog. U wist ook dat meneer Hijink al door
zijn vragen heen was, dus het is niet echt fair om dan zo uit te wijden. Maar gaat
u verder met uw betoog. Ik kan niet iedereen meer vragen geven.

De heer Veldman (VVD):

Ik tel niet ieders vragen, voorzitter, dus daar heb ik geen rekening mee gehouden,
maar ik vond het wel aardig om even een goed antwoord te geven aan de heer Hijink.

Voorzitter. Ook het traject De Juiste Zorg op de Juiste Plek laat zien dat een succesvolle
aanpak zo z'n keerzijde heeft, waar ook weer oplossingen voor bedacht moeten worden.
Ik was helaas iets later binnen, waarvoor nog excuses, maar begreep dat mevrouw Ellemeet
ook het voorbeeld van de huisartsenpraktijk in Afferden heeft aangehaald. Daar waren
er goede resultaten met afspraken met de zorgverzekeraar, meer tijd voor de patiënt,
minder doorverwijzingen naar het ziekenhuis, minder medicatievoorschriften en vervolgens
waren er toch problemen bij het regionale ziekenhuis. Dat is volgens mij een correlatie,
geen causaal verband, maar toch: het moet ons aan het denken zetten over hoe we de
zorg kunnen en willen organiseren. Hoe financieren we de zorg? Hoe zorgen we ervoor
dat slimme en betaalbare oplossingen met behoud van kwaliteit beschikbaar zijn? Hoe
zorgen we voor slimme zorg?

Voorzitter. De complexiteit van de uitdaging waar we voor staan, is veelomvattend.
Uiteindelijk gaat het niet om structuren en al helemaal niet om blauwdrukken die we
vanuit Den Haag over het hele land uitrollen, maar om blijvend de kwaliteit van zorg
op peil te houden door regionale samenwerking en maatwerk, om de juiste zorg op de
beste plek.

Voorzitter. Het werd net ook al benoemd: kijkend naar het aantal ziekenhuizen dat
de norm van behandelingen bijvoorbeeld niet haalt, gaat het ook om het concentreren
waar nodig, maar daarbij oog te hebben voor voldoende spreiding en toegankelijkheid.
Los van blauwdrukken mag er wat mij betreft ook wel wat meer van elkaar geleerd worden.
Het Isala-ziekenhuis in Zwolle heeft COPD-zorg naar huis verplaatst, met blije patiënten
en zorgprofessionals als resultaat. Waarom kan de beroepsvereniging dan niet actief
zeggen: dit is betere zorg, dus die maken we tot de gouden standaard en gaan we overal
toepassen? Waarom moeten overal het wiel en het eigen zorgpad zelf worden uitgevonden?

Voorzitter. Wat mij betreft is er ook een belangrijke rol weggelegd voor patiëntenverenigingen.
Die mogen nog veel meer dan nu het geval is van de daken schreeuwen wat de betere
zorg is, en dus ook richting zorgaanbieders en zorgverzekeraars afdwingen of opeisen
dat betere zorg niet beperkt blijft tot toevallige pilots van welwillende artsen.
En communiceer daar ook breed over, zou ik willen zeggen tegen de patiëntenverenigingen,
zodat mensen zeggen: dokter, waarom stuurt u mij naar of houdt u mij in het ziekenhuis
terwijl ik ook thuis kan worden geholpen?

Voorzitter. De VVD ziet mogelijkheden voor oplossingen in onder andere een van de
ambities uit het hoofdlijnenakkoord dat gesloten is. Dan kom ik bij wat ik net tegen
de heer Hijink zei. In het hoofdlijnenakkoord medisch-specialistische zorg is de ambitie
opgenomen dat in 2022 voor ruim 50% van de ziektelast de uitkomsten van de zorg die
er voor de patiënt toe doen, inzichtelijk zijn. Het inzichtelijk hebben van die uitkomsten
is stap één. Stap twee zou wat de VVD betreft kunnen zijn om daar ook de financiering
aan op te hangen. Als we gaan werken met uitkomstbekostiging in de Zorgverzekeringswet,
zou dan niet veel onnodige zorg kunnen worden voorkomen? In het geval van uitkomstenbekostiging
is er ook geen productieprikkel om te behandelen, maar staat de uitkomst voor de patiënt
centraal en staat de kwaliteit van leven voorop. Moeten we dus niet veel meer sturen
op kwaliteit?

Voorzitter. Laat ik mijn bijdrage samenvatten met de vraag hoe beide Ministers het
medisch landschap overzien. Dan vraag ik niet naar een samenvatting van de geagendeerde
brieven die een visie geeft, maar vraag ik dit vooruitlopend op de contourennota die
zij ons gaan presenteren. Hoe zorgen we ervoor dat niet alle spelers op het veld naar
elkaar wijzen, maar dat er een veranderproces op gang komt? Daarbij is cruciaal dat
alle betrokkenen hetzelfde beeld of doel voor ogen hebben, namelijk betere, efficiëntere
zorg voor de patiënt, waarbij de benodigde samenwerking ontstaat zonder daarbij het
hele speelveld overhoop te gooien, waarbij de bekostiging passend is bij de gewenste
zinnige zorg en waarbij we meer oog hebben voor kwaliteit.

Voorzitter. Daarbij is het ook cruciaal is dat er synergie ontstaat tussen mens en
technologie. Juist het gebruik van technologie moet de andere olifant in de kamer,
die ik net al noemde, gaan ondervangen, namelijk het tekort aan personeel. Technologische
innovaties zijn wat dat betreft een must. We moeten dus volop inzetten op de ontwikkeling
en toepassing daarvan. Daarbij wil ik uiteraard opnieuw, zoals ik ook bij de begroting
gedaan heb, benadrukken dat technologie nooit een complete vervanging kan zijn van
mensen die werken in de zorg, want de zorg is uiteindelijk mensenwerk. Het kan al
die zorgmedewerkers wel verlichting brengen.

Voorzitter. De provincie Flevoland heeft aangegeven dat ze Flevoland graag een pilotregio
wil laten zijn voor het organiseren van toekomstbestendige acute zorg. Dat sluit aan
bij de motie die de VVD eerder samen met de ChristenUnie heeft ingediend, die oproept
om Flevoland koploper te laten zijn in slimme zorg thuis. Dit kan dus veelomvattender:
Flevoland als toonbeeld van de juiste zorg op de juiste plek. Hoe kijken beide Ministers
aan tegen deze wens en handreiking vanuit de provincie?

Dank u wel.

De voorzitter:

Dank u wel. Mevrouw Ploumen wil nog een vraag stellen.

Mevrouw Ploumen (PvdA):

Nou ben ik wel een optimist, maar ik zie toch enige beweging bij de VVD. Een deel
van de analyse die wij hier maken, namelijk dat er in het huidige systeem prikkels
zitten die niet leiden tot goede en betaalbare zorg maar juist tot duurdere zorg verder
weg, lijkt de VVD te delen. Tegelijkertijd is de VVD steeds aarzelend over ingrijpen
als het niet werkt. De Partij van de Arbeid pleit voor een sterkere regierol van de
politiek, van de Minister. Dat kan op datzelfde speelveld. Geen debat is compleet
zonder een voetbalanalogie. Onlangs hebben we de VAR gekregen: hetzelfde veld maar
wel scherper kijken en ingrijpen als dat moet. Is de heer Veldman het met mij eens
dat we de Ministers moeten vragen om veel scherper zelf de regie te voeren over dat
zorglandschap en het niet over te laten aan de verzekeraars en de perverse prikkels
waar we eigenlijk van af willen?

De heer Veldman (VVD):

Ik vind «regie» altijd zo'n ongrijpbaar woord, want wat doet de regisseur en wat is
de verantwoordelijkheid van alle spelers op het veld? Bij een toneelstuk is de tekst
van tevoren uitgeschreven en zorgt de regisseur dat het samenspel van de acteurs goed
verloopt. Maar mensen in de zorg zijn geen acteurs en er is geen voorgeschreven script.
Het is dagdagelijks werken met patiënten met soms unieke problemen. Hoe regisseer
je dat dan vanuit Den Haag? Mijn ervaring is dat ik meestal niet gelukkig word van
regie vanuit Den Haag. Heel vaak kun je op de plekken in de regio zelf het maatwerk
bieden dat nodig is. Daarom pleit ik ook voor regionale samenwerking en maatwerk daar
waar het nodig is en ook kan. «Regie» vind ik dus een beetje een ongrijpbaar woord,
zeker als we Den Haag als regisseur aanwijzen. Klopt het dan wat mevrouw Ploumen zegt,
namelijk dat ze herkent dat ook de VVD beweegt? Inderdaad, dat klopt. Wij zien dat
met het systeem dat wij hebben als zodanig niets mis is, maar dat er wel elementen
in zitten waarvan wij zeggen dat het richting een eind loopt en dat we misschien moeten
kijken hoe we het anders kunnen organiseren om te zorgen voor betaalbaarheid en daarmee
ook voor toegankelijkheid. Want dat is de keerzijde: als we het niet meer kunnen betalen
met elkaar, weet ik één ding zeker, dan is de zorg op een gegeven moment niet meer
toegankelijk. Ik wil die toegankelijkheid van onze zorg graag vasthouden, want die
is mij heel veel waard.

De voorzitter:

Mevrouw Ploumen, uw laatste vraag.

Mevrouw Ploumen (PvdA):

Met het tweede deel ga ik mijn voordeel doen in de komende debatten, maar nog even
over het eerste deel, de regie. Ik weet zeker dat de mensen in Flevoland en de mensen
in Amsterdam Nieuw-West heel gelukkig waren geworden van meer regie van de Minister,
dus dat hij gewoon zou zeggen: vrienden, hoe jullie het in Flevoland regelen kan me
niet schelen, maar in Urk moet je thuis kunnen bevallen en dan moet spoedeisende hulp
dichtbij zijn en de huisartsen moeten genoeg tijd hebben voor al hun patiënten. Of,
in het geval van het Slotervaartziekenhuis: vrienden, alles goed en wel, maar patiënten
voelen zich veilig in dit ziekenhuis en zij mogen niet van ene op de andere dag op
straat staan. Ik wil best het woord «regie» vervangen door een beter woord, namelijk
«sturing». Sturing zoals ook zou moeten in het kader van de democratische controle
die wij vanuit de Tweede Kamer doen. Als de heer Veldman vraagt om dat rare woord
«regie» door «sturing» te vervangen, ben ik zijn man.

De heer Veldman (VVD):

Hier zien we precies het probleem dat ik heb met het woord «regie», want dan gaan
we ineens sturen vanuit Den Haag. Dan krijgen we een systeem waarin – het voorbeeld
dat mevrouw Ploumen gaf – thuis bevallen mogelijk moet zijn. Als dat niet kan, gaan
we in Den Haag toch niet zeggen dat het moet kunnen? Ik ben zo blij dat in Zeeuws-Vlaanderen
de beroepsgroep zelf zegt: wij zijn met te weinig mensen, wij kunnen de kwaliteit
niet garanderen, dus doen wij niet meer aan thuisbevallingen. Ik ben heel blij dat
die beroepsgroep dat zelf zegt. Dan gaan we toch niet vanuit Den Haag op een stuk
papier vastleggen «thuis bevallen moet, dus gaan we het overal zo regelen»? Dat is
toch geen kwaliteit? Dat kan toch niet?

De voorzitter:

Mevrouw Dik-Faber heeft ook een vraag.

Mevrouw Dik-Faber (ChristenUnie):

Goed dat de twee punten genoemd worden waarop ons systeem vastloopt. Ik herken dat
ook: de beschikbaarheid voor mensen en de betaalbaarheid van het stelsel. Mij valt
op dat we geen stelsel voor gezondheidszorg, maar voor ziekenzorg hebben. We komen
pas in actie op het moment dat mensen ziek zijn. Vindt de VVD ook niet dat het grote
thema dat ontbreekt in de brieven van de Minister, preventie is? Zouden we niet veel
meer moeten investeren in preventie, ook als oplossing om het zorgstelsel overeind
te houden?

De heer Veldman (VVD):

Ik ben het met mevrouw Dik-Faber eens dat van de brief die deze Ministers gestuurd
hebben, preventie geen onderdeel is. Ik ben het ook met haar eens dat we daar misschien
wel veel meer oog voor moeten hebben dan nu het geval is. De vraag is alleen hoe je
dat doet. Wat mij betreft doe je dat niet – zie de discussie over het Preventieakkoord
– door de overheid te laten bepalen hoe mensen moeten leven. Wat mij betreft kan dat
wel door op heel veel andere vlakken ervoor te zorgen dat het aantrekkelijker wordt
om bijvoorbeeld meer te gaan bewegen. Neem dit gebouw. Het publiek dat hier op de
tribune zit, kan hier volgens mij alleen maar komen met de roltrap – ten tijde van
de bouw de langste in Europa – en niet met een gewone trap die je moet beklimmen om
boven te komen. Hoe mooi zou het zijn als werkgevers overal – wij zijn dat ook – ervoor
zorgen dat hun gebouwen zijn ingericht op een manier waardoor mensen worden uitgedaagd
om zo veel mogelijk te bewegen? Kunnen wij dat vanuit de zorg organiseren, bijvoorbeeld
met het levensloopbestendig inrichten van huizen, waarbij je ook preventie meeneemt?
Ik zou het graag willen, maar hoe meer spelers je aan tafel zet, hoe ingewikkelder
het wordt. Ik vind dat ook anderen een verantwoordelijkheid hebben en dat we niet
vanuit de zorg moeten sturen.

De voorzitter:

Het moet echt korter, meneer Veldman. Mevrouw Dik-Faber.

Mevrouw Dik-Faber (ChristenUnie):

De heer Veldman begon zijn beantwoording met de opmerking dat hij preventie ook belangrijk
vindt en dat hij ook vindt dat daarvoor meer aandacht moet komen. Daar zet ik een
dikke streep onder; daar ben ik blij mee. De volgende vraag is inderdaad hoe je dat
dan doet. Ik zie dat zorgverzekeraars een groot deel van onze premies uitgeven aan
zorg, ook aan zorg die met goede preventie voorkomen had kunnen worden. Wie zetten
er in op preventieprogramma's? Dat zijn de gemeenten. Maar de samenwerking tussen
gemeenten en zorgverzekeraars is op z'n zachtst gezegd niet overal even fantastisch.
Wat vindt de heer Veldman ervan als we € 1 per premiebetaler zouden reserveren en
in een potje zouden stoppen zodat er een groot preventiefonds komt en we de vele initiatieven
van al die gemeenten – dus niet de rijksoverheid maar de gemeenten – op het gebied
van preventie een enorme boost kunnen geven? Dat is dicht bij mensen, het werkt direct
en uiteindelijk is het volgens mij een heel belangrijke oplossing om ons zorgsysteem
overeind te houden.

De heer Veldman (VVD):

Goed te horen dat zowel mevrouw Ploumen als mevrouw Dik-Faber allerlei markeringen
aanbrengen in de antwoorden die ik geef. Dat is helemaal niet erg. Volgens mij zijn
we het qua doelstelling wel met elkaar eens, de vraag is altijd of je het eens bent
over de weg ernaartoe. Ik zeg niet principieel nee tegen het idee van mevrouw Dik-Faber
om € 1 van de zorgverzekering te reserveren, maar ik weet niet of dat de beste oplossing
is. Iedereen heeft zijn verantwoordelijkheid, ook gemeentes. Zij hebben er profijt
van als ziekenhuizen ervoor zorgen dat mensen in plaats van in het ziekenhuis te liggen,
dankzij telemonitoring thuis kunnen blijven. Dat betekent namelijk dat familie niet
naar het ziekenhuis hoeft te komen, er dus minder congestie is op de wegen en er bijvoorbeeld
minder parkeervoorzieningen nodig zijn. Gemeenten hebben dus ook belang bij datgene
wat er in een ziekenhuis gebeurt of wat je samen met een ziekenhuis afspreekt. Ieder
zijn verantwoordelijkheid. Om alle verantwoordelijkheid op de zorg af te schuiven
of om gemeenten te bewegen aan preventie te doen via de zorgverzekering, vind ik nu
een stap te ver.

Mevrouw Bergkamp (D66):

Wat de heer Veldman heeft met het begrip «regisseur», heb ik een beetje met «samenwerking
in de regio». De heer Veldman geeft aan dat je moet oppassen dat je niet te veel spelers
aan tafel krijgt. Dat zie ik juist gebeuren bij samenwerking in de regio. Aan de andere
kant kun je er niet tegen zijn als mensen willen samenwerken in de regio. Ik ben wel
heel benieuwd wat de heer Veldman nou verwacht van de contourennota als het gaat om
samenwerken in de regio. De heer Veldman is zeer kritisch over meer regelgeving vanuit
Den Haag, maar wat dan wel?

De heer Veldman (VVD):

Ik vind dat mevrouw Bergkamp zelf ook goede vragen gesteld heeft over die regiobeelden.
Wat moeten die straks gaan opleveren? Wie zit dan waar als speler op het veld? Daarbij
zou ik opnieuw niet één regisseur willen aanwijzen, niet één verantwoordelijke in
die regio, maar uiteindelijk is samenwerking ook iets wat je gewoon moet doen. Als
er dingen goed gaan, waarom stopt dat als ineens niet één iemand zich verantwoordelijk
voelt, terwijl het gewoon kan? Als u mij toestaat om één voorbeeld te noemen, voorzitter,
in Groningen heeft een pilot gedraaid met verpleegkundigen...

De voorzitter:

We moeten in een antwoord niet zover gaan uitweiden. Meneer Veldman, het moet echt
korter. Kom to the point.

De heer Veldman (VVD):

To the point: samenwerken moet je gewoon doen. Ik vind het altijd zo ingewikkeld dat
we daar structuren voor moeten bedenken en dan weer moeten aanwijzen wie wat waar
en waarom. Ga gewoon eens samenwerken en zorg dat je dat in die regio's doet. Ga aan
de slag met die regiobeelden vanuit die verantwoordelijkheid!

De voorzitter:

Dat was voldoende voor mevrouw Bergkamp. Wie zag ik nog meer? Mevrouw Sazias.

Mevrouw Sazias (50PLUS):

Ik wilde toch nog heel even terug naar de sturing of de centrale regie. Vindt de heer
Veldman het dan niet erg dat je dan grote verschillen krijgt in dit land? Als je het
geluk hebt in de Randstad te wonen is de meeste zorg wel voorhanden, maar in Zeewolde
of in Zeeland kun je niet bevallen en is er geen acute hulp. Dan is dat er niet en
dan is dat maar zo, hoor ik de heer Veldman min of meer zeggen. Ik heb gewoon last
van die ongelijkheid in dit land.

De heer Veldman (VVD):

Het zou mooi zijn als alles overal hetzelfde is, maar de werkelijkheid is dat het
land niet hetzelfde is. In het voorbeeld dat mevrouw Sazias aanhaalt, zou het heel
mooi zijn als er in Zeeuws-Vlaanderen voldoende verloskundigen zijn. Dat zou heel
mooi zijn, maar ik ben niet van het soort dat ik verloskundigen elders in het land
ga aanwijzen en zeg: we hebben een tekort in Zeeuws-Vlaanderen, dus gaat u maar daar
wonen. Nee, ik ben heel blij dat die beroepsgroep zelf zegt: wij kunnen de kwaliteit
niet garanderen, dus wij doen geen thuisbevallingen meer. Is dat jammer? Ja, dat is
jammer. Het zou mooi zijn als het niet zou hoeven. Maar om die gelijkheid na te streven
en dus met een soort verplichting mensen aan te wijzen die daar moeten gaan wonen,
want anders kunnen we voldoen niet aan die norm die u dan blijkbaar stelt, dat is
niet mijn samenleving.

Mevrouw Sazias (50PLUS):

Er zijn onvoldoende zorgverleners. De VVD vindt dat jammer en laat het daar vervolgens
bij zitten. Er zijn natuurlijk ook andere manieren om dit op te lossen dan om mensen
aan te wijzen. Er zijn ook manieren om mensen te verleiden en om dingen te organiseren.
Ik vind dit eerlijk gezegd wel erg makkelijk van de VVD. Ik vind eigenlijk ook dat
je mensen daarmee in de kou laat zitten.

De heer Veldman (VVD):

Ik zou weleens heel concreet willen horen van mevrouw Sazias hoe zij er dan voor zorgt
dat er voldoende personeel in Zeeuws-Vlaanderen aanwezig is om thuisbevallingen mogelijk
te maken. Het mooie is dat de gemeenten daar wel degelijk hun best doen om te zorgen
dat zij een aantrekkelijke regio of woonplaats zijn en voldoende voorzieningen hebben
op andere vlakken, zodat mensen daar ook willen gaan wonen. Er zijn ook mensen die
denken: weet je wat, ik heb nu lang genoeg in een stad gewoond, ik wil weleens wat
rustiger wonen, dus ik ga in Zeeuws-Vlaanderen wonen. Hartstikke goed. Ook gemeenten
hebben een verantwoordelijkheid om te zorgen dat het een aantrekkelijk woongebied
is. Dat kan ook helpen.

De voorzitter:

Mevrouw Sazias, met haar laatste vraag.

Mevrouw Sazias (50PLUS):

Anderen moeten het maar oplossen, dat is wat ik hieruit hoor.

De heer Veldman (VVD):

Dit is zo makkelijk! Mag ik dan een wedervraag stellen? Dan geef ik mevrouw Sazias
de ruimte om die in haar tweede termijn te doen, dan kan zij er nog even over nadenken.
Wat is dan de panacee van mevrouw Sazias om ervoor te zorgen dat er in Zeeuws-Vlaanderen
voldoende personeel is om de kwaliteit te garanderen zodat iedereen thuis kan bevallen,
dus niet met risico's op sterfte, want de babysterfte is in Nederland gemiddeld al
iets hoger? Dan wil ik de panacee van mevrouw Sazias wel horen.

De voorzitter:

Daar gaan we in tweede termijn naar luisteren. Meneer Van der Staaij.

De heer Van der Staaij (SGP):

Ik denk dat een belangrijke vraag in het debat is hoe die praktische knelpunten waar
veel mensen in de zorg tegenaan lopen opgelost worden. Ik ben eigenlijk wel benieuwd
wat de oplossingsrichting van de VVD zou zijn. Ik hoor hem zeggen: samenwerken moet
je doen. Ik denk niet dat de VVD denkt dat mensen alle problemen oplossen, als je
die billboards maar langs de kant plaatst, dus wat dan wel? Dat is een oprechte informatieve
vraag. Ik ben benieuwd wat de heer Veldman zegt als hij de verhalen van die huisartsen
tegenkomt of die aan de telefoon krijgt. Hoe gaan we dit oplossen?

De heer Veldman (VVD):

Ik heb een aantal dingen benoemd. Neem die huisartsenpraktijk in Afferden, Noord-Limburg,
bij mij in de buurt. Ik vind het heel jammer, zoals mevrouw Ellemeet ook zegt, dat
een succesvol traject dreigt te stranden omdat er aanvullende eisen gesteld worden
of er ineens een causaal verband gelegd wordt met een ziekenhuis dat een tekort van
30 miljoen had, terwijl de opbrengst van de andere werkwijze van de huisartsenpraktijk
een half miljoen of een miljoen was. Dan denk ik al: is dat een een-op-een-relatie?
Volgens mij niet. Maar er ligt een relatie en daar moeten we met elkaar over nadenken,
want de resultaten van de praktijk in Afferden laten zien dat het wel degelijk iets
opbrengt voor de patiënt, die zich beter geholpen voelt, en ook voor de manier waarop
we het financieren en met elkaar werken.

De voorzitter:

Minister De Jonge kan bijna nog een voorbeeld aan u nemen, meneer Veldman.

De heer Veldman (VVD):

Ja, maar ik krijg relatief eenvoudige vragen, maar die vragen dan wel om een goed
antwoord.

De voorzitter:

Hij doet juist zo zijn best om bondig te worden.

De heer Van der Staaij (SGP):

Mag ik een vervolgvraag stellen, voorzitter? Goede voorbeelden als antwoord op de
knelpunten, prachtig, maar hoe krijgen we die dan overal in het land voor elkaar?

De heer Veldman (VVD):

Volgens mij niet door vanuit Den Haag op te leggen hoe het dan moet. Ik noemde het
voorbeeld van de COPD-zorg bij het Isala-ziekenhuis. Waarom maakt de beroepsvereniging
zelf dat niet tot de gouden standaard? Waarom kijken we met z'n allen continu naar
hier, alsof wij vanachter deze tafel even kunnen regelen dat alles perfect loopt in
het land? We mogen toch ook kijken naar de verantwoordelijkheid van alle spelers op
het veld? Ga als branche of als beroepsvereniging aan de slag met die goede dingen.
Ik heb net de patiëntenvereniging genoemd. Dwing die zorgaanbieders om de goede zorg
te leveren, als die goede voorbeelden er zijn. Dan kan de patiënt tegen de dokter
zeggen: dokter, waarom stuur je mij naar het ziekenhuis? Of als je in het ziekenhuis
zit: waarom houdt u mij vast terwijl ik ook thuis geholpen kan worden? Al die spelers
op het veld hebben een verantwoordelijkheid.

De heer Van der Staaij (SGP):

Tot slot nog even een concreet voorbeeld: die huisarts uit Hellevoetsluis, die zegt
dat hij zeven uur heeft moeten leuren voor een patiënt en dat dat helaas geen zeldzaamheid
is. Wat zegt de heer Veldman dan?

De heer Veldman (VVD):

Dat vind ik ook niet kunnen en dan kijk ik richting de heer De Jonge en dan hoop ik
dat hij dat dadelijk ook gaat beantwoorden. Hoe kan het dat we dit niet goed georganiseerd
hebben? Er is gelukkig ook een vraag gesteld over de vijfminutennorm. Hoe kan het
dat we dat niet georganiseerd hebben? Er is hier al vaker over gesproken. We hebben
al vaker gehoord dat Minister De Jonge zei dat het geregeld wordt, maar het is niet
geregeld.

De heer Van der Staaij (SGP):

Dan komen we uiteindelijk toch weer bij Haagse regie uit, begrijp ik. We gaan het
horen.

De voorzitter:

De cirkel is weer rond, meneer Veldman. Mevrouw Van den Berg heeft ook nog een vraag.

Mevrouw Van den Berg (CDA):

Ik voelde me even aangesproken toen Zeeuws-Vlaanderen werd genoemd als voorbeeld.
Tijdens de behandeling van mijn initiatiefnota Zorg in de regio kwam dat naar voren
naar aanleiding van een vraag van mevrouw Ellemeet. Het is niet zo dat er een tekort
is aan verloskundigen in Zeeuws-Vlaanderen, want die zijn er meer dan voldoende en
uitermate hoog opgeleid. Het is meer de veiligheid om op tijd in het ziekenhuis te
komen, in die paar procent van de gevallen waar het niet goed gaat. Dat is de reden
waarom er in beginsel eerst een thuisbevalling is in het ziekenhuis, waar in nood
ingegrepen kan worden.

De voorzitter:

Dat komt niet vaak voor: personeel genoeg. Meneer Veldman.

De heer Veldman (VVD):

Dat is een goede aanvulling, maar het laat zien dat er wel geconstateerd wordt dat
men de kwaliteit niet kan garanderen en dat er dus een andere keuze moet worden gemaakt.
Ik ben heel blij dat de beroepsgroep dat zelf doet. Zou je dat anders willen zien?
Ja. Is er een panacee voor? Nee, tenzij je met elkaar de keuze maakt dat de zorgkosten
de komende tien jaar geen 15 miljard groeien maar 30 miljard. Dat kan, maar dat gaat
ten koste van onderwijs, defensie, politie, van heel veel. Ik weet niet of iedereen
die keuze uiteindelijk wil maken. Ik wil graag de keuze maken dat we veel kunnen doen,
in de zorg, maar ook op andere terreinen.

De voorzitter:

Dank u wel. Dan zijn wij van de zijde van de Kamer ten slotte aangekomen bij mijn
bijdrage. Ik vraag de heer Van der Staaij om het voorzitterschap over te nemen, mocht
er iemand een vraag willen stellen.

Voorzitter: Van der Staaij

Mevrouw Agema (PVV):

Dank u wel, voorzitter. Bij de voorbereiding van dit debat moest ik denken aan mijn
boek Verzilveren, dat ik halverwege de vorige kabinetsperiode heb geschreven. Ik stoorde
mij destijds enorm aan de mantra's met betrekking tot de ouderenzorg, die er uiteindelijk
toe hebben geleid dat het hele systeem is afgebroken. De AWBZ is opgeheven, de verzorgingshuizen
zijn gesloten. Dat ging gepaard met mantra's over langer thuis wonen. «Ouderen willen
zelf zo lang mogelijk thuis blijven.» «In de eigen kracht zetten.» «Zorg dicht bij
de burger organiseren.» «De wijkzuster komt terug.» «Sterker en socialer.» «Van systemen
naar mensen.» «Banen, banen, banen.» Het mantra «als we niets doen, dan betalen we
in 2040 de helft van ons inkomen aan zorg».

Al die mantra's waren bedoeld als een maskerade voor een onderliggend doel, namelijk
simpelweg een kwetsbaar systeem van ouderenzorg opheffen. De AWBZ werd opgeheven.
Als we in deze kabinetsperiode kijken naar de schade die in de vorige kabinetsperiode
is aangericht, is die ongelofelijk groot. De verzorgingshuizen worden ongelofelijk
gemist. En het stuwmeer dat ontstaat richting de verpleeghuizen, is een ongekend probleem
aan het worden. Dit is gewoon gekomen door een elkaar nakakelende politiek-bestuurlijke
elite die alleen maar mantra's napraatte. Ook werden woorden als «transformatie» gebruikt.
Nou, we hebben het gezien bij de Jeugdwet. Ook bij de ouderenzorg was transformatie
voortdurend het doel. Maar als er überhaupt al een vlinder uit die cocon is gekomen
als het gaat om de verpleeghuizen en de verzorgingshuizen of de Jeugdwet, is die in
beide gevallen gewoon dood.

Dat geldt ook nu weer, als ik kijk naar de juiste zorg op de juiste plek. Het acutezorglandschap
is nu aan de beurt. Ook hier is er weer de elkaar nakakelende politiek-bestuurlijke
elite. Iedereen weet het op te dreunen als het gaat om de juiste zorg op de juiste
plek. De mantra's zijn als volgt. «Nu werkt een op de zeven mensen in de zorg, straks
een op vier.» «We krijgen een verdubbeling van de zorguitgaven.» «We krijgen een verdubbeling
van het aantal 75-plussers.» Ook zijn er de ondersteunende mantra's. «De mens als
uitgangspunt.» «Het voorkomen van duurdere zorg.» «Het verplaatsen naar zorg dichtbij
en het vervangen van zorg door e-health.» Ook hier zijn de mantra's een maskerade
voor het onderliggende doel om het systeem voor acute zorg dat we hebben, kapot te
maken. Het systeem moet overboord.

Voorzitter. Als je kijkt op de website dejuistezorgopdejuisteplek.nl, zien we 58 goede
voorbeelden. Die goede voorbeelden kunnen ook gewoon werken in het systeem dat we
hebben. Maar er is iets ernstigs mis met die goede voorbeelden en het einddoel van
de juiste zorg op de juiste plaats: de voorbeelden vinden plaats in een situatie van
en-en. Je kunt je chemokuur in het ziekenhuis krijgen én je kunt ervoor kiezen om
die thuis te krijgen. Je kunt thuis bevallen, maar je kunt óók in het ziekenhuis bevallen.
Dat zal er straks niet zijn met de juiste zorg op de juiste plek, want dan is er niet
meer en-en. De ene zorg wordt vervangen door de andere zorg. Het wordt straks of-of.
Het ziekenhuisaanbod wordt verplaatst naar de eerste lijn. Het eerstelijnsaanbod wordt
verplaatst naar de thuissituatie en de thuiszorg wordt vervangen door zelfzorg. Dat
is níét vanuit het oogpunt van de patiënt, want die heeft liever en-en. De mens komt
dus absoluut niet centraal te staan. En ook hier weer: transitie, transformatie. We
weten allemaal dat je na transformatie niet terug kunt.

Voorzitter. Tijdens de begroting gaf ik het voorbeeld van de specialist die zijn eigen
behandelcentrum begint in de wijk. En zie wat hij dan tegenkomt. Het ziekenhuis zwijgt
meteen dood dat die man ergens anders is begonnen. Vervolgens krijgt hij te maken
met weerstand en moet hij al meteen met een advocaat een zaak tegen het oude ziekenhuis
beginnen waar hij dertig jaar heeft gewerkt. Er zijn 94 rapporten van de inspectie
waaraan voldaan moet worden. Er zijn 400 organisaties waar zo iemand mee te maken
krijgt. De helft van de specialisten is allang teruggerend naar het ziekenhuis. Maar
dan komt het. Degene die doorgaat, werkt voor 70% van het tarief. En waar krijgen
ze nu mee te maken? De verzekeraars – niet allemaal; ONVZ doet er niet aan mee – geven
nog eens een extra korting. Zomaar! En dan moeten ze gaan procederen. Ze zijn net
begonnen met hun praktijk in de wijk en – hup! – ze staan al voor de rechter. Dan
wordt er geprocedeerd tot de Hoge Raad. Ik heb me laten vertellen dat er inmiddels
een claim ligt van zo'n 3 miljard euro, maar de verzekeraars keren maar niet uit.
Ik heb tijdens de begroting aan de Minister voor Medische Zorg en Sport gevraagd om
dat uit te zoeken. Ik vraag me af of hij dat inmiddels heeft gedaan en wat de uitkomst
daarvan is.

Hoe moet het dan wel? Ik zou zeggen: stop de hysterie, stop het creëren van doemscenario's.
De zorgkosten kunnen over twintig jaar twee keer zo hoog zijn, maar het bbp is dan
misschien ook twee keer zo groot. Dan betalen we twee keer zoveel zorg, maar we verdienen
met z'n allen dan ook twee keer zoveel. We moeten een keer ophouden met die hysterische
verhalen. De zeven treden van de ouderenzorg moeten in één hand...

De voorzitter:

Er is een interruptie van de heer Veldman.

Mevrouw Agema (PVV):

Ik ben er bijna, voorzitter. Wonen en zorg moeten het allergrootste aandachtspunt
worden, want dat loopt helemaal spaak. Hoe wij het ziekenhuislandschap ingericht willen
zien, heb ik uitgebreid betoogd tijdens de begroting, dus ik zal dat hier niet herhalen.

Dank u wel.

De voorzitter:

Dank u wel, mevrouw Agema. Er was al een interruptie voor u van de heer Veldman toen
u begon over het bnp.

De heer Veldman (VVD):

Dat klopt. Ik ben het met mevrouw Agema eens dat hoe verder je in de toekomst kijkt,
hoe minder duidelijk het beeld misschien is. Dan zie je soms aannames die goed onderbouwd
zijn en soms aannames waar je vraagtekens bij kunt zetten. Afgelopen week heeft het
CPB voor de niet zo heel verre toekomst, namelijk voor de periode 2022–2025, een goed
onderbouwd verhaal neergelegd waarbij het laat zien dat de zorgkosten met 2,5% stijgen
en onze economische groei terugloopt naar 1%. Dat is een verschil van 1,5% dat je
dus ergens met elkaar moet opbrengen. Als mevrouw Agema alles wil laten zoals het
nu is, waar gaat zij dan die 1,5% weghalen? Waar gaat zij dan op bezuinigen? Op het
onderwijs, op Defensie, op politie? Waar gaat zij het weghalen?

Mevrouw Agema (PVV):

Het CPB heeft er in de voorbije periode wel vaker kolossaal naast gezeten. De hele
vorige periode hebben we te maken gehad met het mantra «als we niets doen, dan betalen
we in 2040 de helft aan zorg». Dat is totale, flagrante nonsens gebleken. Het was
een rapport van het CPB met vier scenario's. Eentje was al het doemscenario: het helft
van het inkomen in 2040. Waar ging het van uit? Van 2012 tot 2040 zouden de zorgkosten
met 4,4% per jaar stijgen. Wat blijkt? De realiteit is dat de zorgkosten in de periode
2012 tot 2017 met 0,5% per jaar zijn gestegen. Kolossaal misgerekend. Mijn pleidooi
is het volgende. Je kunt het niet weten en je hebt geen glazen bol. Het Centraal Planbureau
zat er een aantal keren zo gigantisch naast dat je ervoor moet zorgen dat je binnen
de zorg verbeteringen aanbrengt die daadwerkelijk werken, op het gebied van personeel,
administratieve lasten en ICT. Voor de rest moeten de keuzes elders buiten deze Kamer
gemaakt worden om ervoor te zorgen dat we weer economische groei krijgen die hoger
is dan nu de voorspelling is.

De heer Veldman (VVD):

Het is een beproefde methode om als je je ergens niet prettig bij voelt, de boodschapper
van het nieuws in twijfel te trekken. Dat lijkt mij niet zo zorgvuldig omdat het namelijk
een beetje spelen is met de toekomst van onze zorg, de zorgvraag en de zorgkwaliteit
die we met elkaar graag willen hebben. Zelfs al zou het maar de helft zijn van wat
het CPB laat zien, dan komen we nog steeds tekort ten opzichte van wat we met elkaar
meer verdienen. Dan blijft de vraag staan waar mevrouw Agema dat allemaal van wil
betalen als ze vervolgens wel zegt dat de zorg van dezelfde kwaliteit moet blijven
als die nu is.

Mevrouw Agema (PVV):

«Zorgvuldig» is dus dat de prognose van het Centraal Planbureau flagrant mis zat.
Niet nee schudden als iemand gewoon feiten vertelt! De prognose zat flagrant mis ten
opzichte van wat er daadwerkelijk is gebeurd met de stijging van de zorgkosten in
de periode 2012–2017. Als het gaat om waar we dat van betalen, dan wil ik nog wel
even bij de VVD aankloppen. De VVD verspilt miljarden aan klimaathysterie, miljarden
aan massa-immigratie, miljarden aan ontwikkelingshulp, miljarden aan Europese afdrachten.
Daar kiest de VVD allemaal voor. Daar kiest mijn partij niet voor. Mijn partij kiest
voor de mensen die dít land hebben opgebouwd, die in dít land de komende tijd zorg
nodig zullen hebben. Het aantal 75-plussers verdubbelt. En waar kiest de VVD voor?
Die kiest ervoor om de zorg dan maar af te breken. Ik hoop niet dat ik weer zo'n dik
boek hoef te schrijven en achteraf tot de conclusie hoef te komen dat ik gelijk had.
Ik hoop dat de VVD tot inkeer komt en keuzes maakt.

De voorzitter:

Ik stel voor dat we dit niet laten uitmonden in Algemene Politieke Beschouwingen,
maar ik wil nog wel de heer Veldman de gelegenheid geven voor een slotopmerking.

De heer Veldman (VVD):

Nee hoor, dat was ik zeker niet van plan. U zei al dat het een breed thema was vandaag,
maar mevrouw Agema trekt het wel heel erg breed door zo'n beetje de hele begroting
erbij te halen aan wat we allemaal uitgeven. Het is mooi hoor, al die verwensingen,
maar laten we gewoon bij de feiten blijven. De feiten zijn dat we sinds 2010, de start
van Rutte I, 15 miljard meer uitgeven aan de zorg. Dat lijkt me voorwaar van zowel
de kabinetten I, II en III als iedereen in onze samenleving een prestatie.

Mevrouw Agema (PVV):

Ja, maar nogmaals, het bbp is ook een heel stuk gegroeid. Je moet die dingen niet
los zien van elkaar, want alle posten worden groter. SoZaWe wordt ook groter. Defensie
wordt ook groter. Elke post wordt groter, maar ons bbp groeit ook. Als je die context
loslaat, dan krijg je dit soort doemscenario's, dan krijg je hysterische verhalen
en dan worden systemen die heel bijzonder en heel kwetsbaar zijn, overboord gegooid.
Dat is mijn pleidooi.

De voorzitter:

Dank u wel, mevrouw Agema. Dan leg ik het voorzitterschap weer terug in uw handen.

Voorzitter: Agema

De voorzitter:

Dank u wel. In het kader van preventie, omdat we af en toe wat moeten eten en de benen
moeten strekken, stel ik voor dat we schorsen tot 12.55 uur. Dat is een wat langere
schorsing, maar we hebben dit debat tot 15.00 uur ingepland. Ik denk dat dat belangrijk
is voor ons algemeen welbevinden.

De vergadering wordt van 12.25 uur tot 12.58 uur geschorst.

Voorzitter: Lodders

De voorzitter:

Ik verzoek iedereen om zijn of haar plaats in te nemen, zodat wij van start kunnen
gaan. Voor de lunchpauze hebben wij de eerste termijn van de zijde van de Kamer gehad.
Ik wil langs deze weg in ieder geval mevrouw Agema bedanken voor haar voorzitterschap.

Aan de orde is nu de beantwoording van de bewindspersonen. Voordat ik daartoe overga,
wil ik melden dat mevrouw Ploumen en mevrouw Dik-Faber zich hebben afgemeld voor de
beantwoording en de tweede termijn. De Minister voor Medische Zorg zal zo aanvangen
met de beantwoording. Wij hebben voor de Minister voor Medische Zorg exact de tijd
tot 15.00 uur. Hij heeft aangegeven dat hij dan deze zaal zal moeten verlaten. Ik
weet niet hoe het met de agenda's van anderen zit, maar volgens mij moeten wij ons
richten op sluiting van de vergadering om 15.00 uur. Het is een lang AO, maar er zijn
ook veel vragen gesteld en er is veel debat geweest. We gaan even kijken hoe we het
gaan doen en of we dat gaan redden.

Ik zou het volgende willen afspreken. In de eerste termijn hebben de leden veel vragen
aan elkaar kunnen stellen. Ik zou het in tweede termijn willen beperken tot twee interrupties
per fractie. Dat mogen ook vier losse vragen zijn, maar als we weer zo veel vragen
gaan stellen, weten we zeker dat we 15.00 uur niet halen. Ik kijk ook even naar de
Kamerleden. Mevrouw Bergkamp.

Mevrouw Bergkamp (D66):

Ik realiseer me dat de tijd heel kort is nog, maar ik zou willen voorstellen drie
interrupties, maar dan wel heel kort. Dan hebben we in ieder geval drie kansen om
interrupties te maken. Twee is wel heel weinig met twee bewindspersonen. Dan moet
je echt één zeer essentiële vraag per bewindspersoon stellen. Dat lijkt me een beetje
lastig.

De voorzitter:

Ik kijk rond of daar steun voor is. Dat is zo. Dat vraagt dan echt hele korte vragen
van u, en van de bewindspersonen hele korte antwoorden. Daar zal ik dan ook streng
op toezien.

Ik ga als eerste het woord geven aan de Minister voor Medische Zorg. Ik heb begrepen
dat de meeste vragen aan hem zijn gesteld. Misschien kan de Minister aangeven hoe
hij gaat antwoorden. Dan weet ik waarop ik mag sturen om de eindtijd van 15.00 uur
te halen. Het woord is aan de Minister.

Minister Bruins:

Voorzitter, dank voor de opmerking over de eindtijd. Hierna heb ik een gesprek met
de KNVB, dat is in Zeist en ik heb daarvoor reistijd nodig. Dus het zou prettig zijn
om die 15.00 uur aan te houden. Ik zal proberen kort en bondig te zijn, al realiseer
ik mij dat ik in dit geval misschien wat langer spreek dan mijn collega, ook omdat
u meer vragen aan mij hebt gesteld dan aan de collega. Ik beantwoord graag de vragen
van de leden afzonderlijk, dus niet in blokjes. Er zijn heel veel verschillende vragen
en ik denk dat ik zo het meeste recht doe aan de opmerkingen.

Ik wil één opmerking graag vooraf maken. Als ik de stapel brieven teruglees die vandaag
op de agenda staan – die zijn vooral van mijn hand – dan gaat het heel vaak over patiënten
en instituties in de zorg. Als ik ze nou allemaal nogmaals op een rijtje leg, dan
denk ik eigenlijk dat ik liever een brief had geschreven waarin ik was begonnen met
«de mens centraal». We willen namelijk allemaal niet patiënt zijn, we willen allemaal
mens zijn. Het punt van de preventie is vanuit verschillende fracties gemaakt. We
willen zo lang mogelijk mens zijn en liefst niet toekomen aan patiënt zijn. Dat is
een illusie, maar het zou wel heel goed zijn om de nadruk te leggen op dat positieve
mensbeeld en op positieve gezondheidszorg. Ik sla dat op in mijn hoofd, omdat ik vind
dat we soms te makkelijk in patiëntsituaties terechtkomen.

Als je patiënt word – dat is een van de punten waar Het Roer Moet Om over schreef
als het gaat om kwetsbare ouderen – en je moet in het ziekenhuis terecht, dan moet
daar ook wel bijvoorbeeld die geriater zijn om jou te behandelen. Ik vind dat daar
een actieve rol ligt voor de overheid: ervoor zorgen dat er voldoende gepland wordt
voor alle soorten specialismen, dat de financiering daarbij hoort, dat de opleiding
daarbij hoort. Daarover spreken wij regelmatig en dat vind ik van belang.

Als de vervolgstap is «de mens is patiënt geworden; het is niet meer nodig dat-ie
in het ziekenhuis blijft, maar hij kan ook nog niet naar huis toe», dan moet er een
eerstelijnsverblijf zijn. Ook dat eerstelijnsverblijf moeten we organiseren. In dat
verblijf, die elv-functie, steken we steeds meer geld, over een reeks van jaren al.
Maar het lijkt mij ook heel belangrijk dat we dat blijven doen. Of dat bed dan soms
in een ziekenhuisomgeving is geplaatst of dat het bij een vvt-organisatie staat, dat
maakt dan niet zo veel uit, maar het moet er wel zijn.

We hebben er ook over gesproken dat soms het ziekenhuis, maar soms ook de huisarts,
kan bellen met een coördinatiepunt voor dat eerstelijnsverblijf, zodat de patiënt
daar ook terecht kan. Dan hoor je: «deze patiënt kan nu dáár terecht», maar misschien
hoor je ook dat het vandaag nog niet kan, maar wel morgen. Dat is ook een antwoord.
Of: «het kan niet in plaats A, maar wel in plaats B». Die coördinatiefunctie inrichten,
is iets wat we de afgelopen jaren hebben gedaan. Ik zeg «we», omdat het weliswaar
mede op instigatie van uw Kamer is gebeurd, maar het is wel gebeurd in het veld. Die
elv-functies zijn overal in het land tot stand gekomen. Is dat dan voldoende? Nee,
dat is niet voldoende, want bijvoorbeeld voor crisis-Wlz of crisis-Wmo zou je die
functie nog willen uitbreiden en willen versterken. Dit zijn stapje-voor-stapjemaatregelen.
Daarom beschrijf ik die op deze manier.

Van heel groot belang is daarbij – en dat komt ook terug in die brief van Het Roer
Moet Om – dat partijen elkaar dan in de regio moeten kunnen treffen. Daar helpen,
denk ik, die regiobeelden bij. Als je mensen vanuit verschillende disciplines – sorry
voor het jargonwoord – vanuit de zorg bij elkaar aan één tafel zet en daar vertelt
wat jouw zorgen zijn, wat jouw noden zijn, als niemand meer zijn kaarten voor de borst
houdt en eerlijk zegt «dit is waar ik behoefte aan heb» dan start daar ook die samenwerking.

Ik hoop echt dat ik de situatie meemaak dat er nog eens een brief komt van Het Roer
Moet Om, dat ik vanuit hun kant ook zie dat ze die samenwerking met andere partijen
hebben gevonden en dat, daar waar die niet perfect is, wij dan weer een brief krijgen
van hen of we eens kunnen kijken waar het beter moet. De kunst zal namelijk steeds
zijn om de verschillende disciplines in de regio samen te brengen en daar moeten wij
ook wat aan doen. Die regiobeelden zullen worden opgevolgd door regiovisies. Dat vind
ik van groot belang. Die elv-coördinatiefuncties moeten worden ingericht en dat kan
ook op voorspraak en met steun van het ministerie en vervolgens uitgebreid worden.

Dan een punt waar we eerder deze maand over hebben gesproken: de gegevensuitwisseling
in de zorg. Mevrouw Van den Berg heeft daar een vraag over gesteld. Ik vind het superslecht
dat die digitale gegevensuitwisseling nog niet mogelijk is en dat er wetgeving voor
nodig is om te zorgen dat de verschillende zorgverleners ten behoeve van die patiënt
die informatie wel hebben. Goed, dat is de uitkomst van een politiek debat van jaren
her, maar deze Kamer heeft gezegd: nu gaan wij vaart maken met de gegevensuitwisseling
tussen zorgprofessionals, en we zorgen ook dat burgers zelf de informatie krijgen
die over henzelf gaat, die gezondheidsgegevens.

Dat zijn allemaal stappen die je mag verwachten, vind ik, van een actieve overheid.
Er zijn heel veel private partijen in de zorg, maar daar zit altijd ook een actieve
rol in voor de overheid zelf. Ik vind het heel goed dat er zo veel private partijen
werkzaam zijn in de zorg. Of het nou de fysiotherapeut is of de huisarts, ik ben dol
op die partijen. Dat kunnen wij niet vaak genoeg zeggen en we moeten ze steunen. Wij
benoemen hier weleens de verpleegkundigen, maar ik vind dat we de huisartsen ook moeten
benoemen. Dat is een superbelangrijke partij. We vinden het allemaal heerlijk als
we bij onze huisarts terechtkunnen. Ook al heb je daarna zo nu en dan contact met
de fysiotherapeut, je wilt wel graag dat de gegevens over die fysiobehandeling ook
weer bij die huisarts belanden, zodat die een – lelijk woord – draaischijf is voor
de informatie over de patiënt.

Voorzitter. Zo wil je misschien eigenlijk dat de patiënt niet eens merkt hoe dat stelsel,
het systeem, de partijen en de instanties erachter, allemaal werken voor die patiënt.
De zorgpartijen, inclusief overheden, moeten zich daar eigenlijk omheen vormen. Dat
zou ik het liefste willen zien. Dan komen we toe aan allerlei dingen die we hier de
hele ochtend al bespreken: geld, arbeidsmarkttekorten, regeldruk en al die andere
dingen meer. Als u mij vraagt hoe ik kijk naar de zorg – een enkeling heeft mij gevraagd
om daar nou eens een schets van te geven – dan is dit de hoofdlijn. Vervolgens moet
je concreet worden, want dat is niet alleen maar beleid. Ik heb u een paar voorbeelden
gegeven: de regiobeelden, de eerstelijnscoördinatiefunctie en de wetgeving op het
punt van de informatie-uitwisseling.

Voorzitter, dat vooraf, maar nog even dit erbij. Als wij het veld aanspreken op samenwerking,
moeten wij onderling ook zorgen dat wij naadloos samenwerken. Dat hebben wij bij de
evaluatie van de begroting ook tegen elkaar gezegd. Dat moet samenkomen als de twee
helften van de Maagdenburger bollen. Dat geldt ook voor ons. Ik vind dat het aan onze
kant net zo min moet gebeuren als dat instanties of zorgpartijen zeggen: ja, maar,
wacht eventjes, daar zien wij een verschil van mening.

Ik heb gezegd dat ik de rol van preventie en van de regio heel belangrijk vind en
ik wil nog zeggen dat ik ook voor e-healthtoepassingen ben. Dat is een hele grote
verzamelnaam voor van alles en nog wat. Ik wil daarover nog opmerken dat e-health
allang geen gadget meer is. Het is niet iets aan de zijlijn van de zorg, maar het
komt helemaal in het hart van de zorg. Er zitten echt grote voordelen aan het informatie
delen en het contact hebben met een dokter via bijvoorbeeld beelduitwisseling. Dat
scheelt een hoop voor de efficiency, maar ik denk dat het vooral scheelt voor de patiëntveiligheid.
Mensen voelen zich verzorgd als zij via een beveiligde skypeverbinding of digitaal
met een telefoontje, contact kunnen leggen met een zorgverlener, of dat nou de huisarts,
de verpleegkundige of een ziekenhuisdokter is. Ik denk dat dit grote positieve ontwikkelingen
zijn, maar we moeten ervoor waken dat dit niet overnight is geregeld. Het is niet
een-twee-drie geregeld. Dit als opmerking vooraf.

Mevrouw Ellemeet vroeg als eerste spreker of wij het niet gek vinden dat het ziekenhuis
aan huisartsen vraagt om meer door te verwijzen naar het ziekenhuis, terwijl we juist
een andere beweging willen inzetten, in relatie tot de huisarts Jung uit Afferden.
Ik heb dat even nagevraagd en ik heb begrepen dat de verzekeraar niet vraagt om meer
te verwijzen naar het ziekenhuis, maar om waar dat kan verwijzingen te verschuiven
tussen ziekenhuizen, dus niet méér maar van het ene naar het andere ziekenhuis. Daar
ben ik natuurlijk geen tegenstander van. Dat vind ik een heel goed idee, zeker in
de specifieke situatie van het desbetreffende ziekenhuis.

Dan is er gevraagd hoe je het beste komt tot gelijkgerichtheid van belangen in het
ziekenhuis; het medisch-specialistisch bedrijf versus artsen in loondienst. Ik vind
die gelijkgerichtheid van groot belang. We hebben daarover een rapportage besteld
van SiRM. Ik ben de ronde aan het doen met partijen in het veld over hoe je die gelijkgerichtheid
kan bevorderen. Gelijkgerichtheid is een jargonwoord, maar het gaat erom dat de belangen
van de specialist en de ziekenhuisorganisatie congruent zijn en in lijn met elkaar.

Dat is de ene opmerking, maar daar wil ik het niet bij laten. Ik vind het punt van
samen beslissen een zeer interessante ontwikkeling, maar die kost ook wel tijd. Wat
is de beste uitkomst van een behandeling voor de patiënt? Bij de wijziging van de
Wgbo per 1 januari wordt dat samen beslissen als een recht opgenomen. Dat stapje zal
wat mij betreft worden gevolgd met wat meer meten wat de uitkomst van een bepaalde
behandeling is. Ik vind dat we meer naar de uitkomst van de behandeling moeten gaan
kijken, om ook de financiering in de zorg daarop aan te laten sluiten. Zo maak je
belangen congruent, volgens mij.

Is dat allemaal overnight klaar? Nee, zeker niet. De helft van de ziektelast willen
wij in kaart brengen met uitkomstgerichte informatie ten bate van de patiënt, zoals
mevrouw Van den Berg ook noemde. Daar hebben we nog tot en met 2022 voor nodig, maar
ik vind dat wel een interessante ontwikkeling. Ik denk dat het van groot belang is
dat we gaan meten en weten wat de uitkomst is van een behandeling en dat dit meer
centraal staat dan de behandeling zelf. Ik denk dat dat de ontwikkeling is.

Dan de rol van de verpleegkundige. Ik heb gisteren gesproken met het Tergooi-ziekenhuis,
als veelgebruikt voorbeeld, wat ik vaak terughoor van verpleegkundigen. Zij hebben
daar een werkwijze gevonden, ontleend aan de Magnet Hospitals in Chicago, met autonomie
van de verpleegkundige en kennis delen, onderling maar ook met de specialisten in
het ziekenhuis. Dat leidt tot een hoop werkplezier, om dat woord maar eens te gebruiken.
Dat vind ik zeer interessant.

Ik heb ook tegen de mensen van Tergooi gezegd dat ik de manier waarop de verpleegkundigen
hun stem kunnen laten horen in dat ziekenhuis, een heel mooi voorbeeld vind. Er zijn
misschien meer goede voorbeelden, maar dit spreekt zeer tot de verbeelding en ga ik
ook actief pluggen, in goed Nederlands, bij andere ziekenhuizen, zodat de stem van
de verpleegkundigen luid en duidelijk wordt gehoord.

We hebben eerder een discussie gehad of dat altijd een rol in de raad van bestuur
van het ziekenhuis moet zijn. Dat is een mogelijkheid, dat kan, maar in Tergooi hebben
ze een andere werkwijze gevonden, namelijk een verpleegkundige raad, die een reguliere
gesprekspartner is voor zowel de directie als voor de specialisten in het ziekenhuis.
Dat vind ik echt een mooi voorbeeld.

Dan het gesprek met de fysiotherapie over een tussenoplossing over de behandelindex.
Mevrouw Ellemeet weet dat we in juni bestuurlijke afspraken over de paramedische zorg
hebben ondertekend, dat was numero 5. Dat was niet helemaal een hoofdlijnenakkoord,
maar daar doet het erg aan denken. Op dit moment werken partijen aan het uitvoeren
van het Systeemadvies oefen- en fysiotherapie, samen met het Zorginstituut. Hierin
wordt onder andere gewerkt aan het aantonen van effectiviteit van oefen- en fysiotherapie
bij specifieke aandoeningen. In het bestuurlijk overleg van januari zal ik de tussenstand
van de behandelindex met de partijen bespreken, dus op basis van de informatie die
nu wordt verzameld door de fysiotherapeuten, samen met het Zorginstituut.

We hebben bij de begroting ook gesproken over de doorzettingsmacht voor een zorgregisseur,
in iets andere woorden, maar het ging wel over de vraag wie het voor het zeggen heeft
in de regio. Dat is echt een punt waar ik bij de contourennota op terug moet komen.
Ik vind het van belang dat de partijen elkaar de bal toespelen; de zorgverzekeraar,
het zorgkantoor en de gemeente. Het is echt nog even een puzzel voor ons beiden en
collega Blokhuis hoe dat op de handigste manier kan worden vormgegeven.

Dan nog twee vragen van mevrouw Ellemeet. Hoe gaat u zorgen voor een stappenplan als
vervolg op de toekomstverkenner Flevoland? U weet dat er een zorgtafel is in Flevoland
die heel regelmatig bij elkaar komt. De zorgtafel wordt altijd gevolgd door een voortgangsoverleg
van de mensen in Flevoland met het departement van VWS. De zorgtafel is nu bezig met
de uitwerking om een rapportage van de toekomstverkenner te vertalen in een stappenplan,
met een agenda. In het komend voorjaar van 2020 zal ik u ook vertellen over de voortgang
die is gemaakt met het overleg aan die zorgtafel. Tussendoor heb ik met enige regelmaat
contact en zit ik om de tafel met mensen uit Flevoland, want ik wil bij die ontwikkeling
betrokken blijven.

Dan heb ik de vragen beantwoord.

De voorzitter:

Mevrouw Ellemeet heeft een vraag.

Mevrouw Ellemeet (GroenLinks):

Ik zeg het echt niet snel, maar ik vind dit echt een hele onbevredigende beantwoording.
Waar moet ik beginnen? Bij de casus Afferden. Ik had niet alleen gevraagd naar de
doorverwijzing naar de ziekenhuizen, maar ik heb die casus geschetst als een goed
voorbeeld van de juiste zorg op de juiste plek. Daarbij heb ik aangegeven dat dit
aantoonbaar leidt tot minder doorverwijzingen en tot tevredenheid van patiënten en
artsen. Wij zien dat dit voorbeeld niet wordt uitgebreid, terwijl dat wel de bedoeling
was. We zien dat de zorgverzekeraar weigert te investeren in dat initiatief van burgers
om juist te investeren in gezondheid. En we zien dat huisartsen inderdaad gevraagd
zijn om mee te denken over die doorverwijzing. Op dat laatste punt heeft de Minister
geantwoord, maar het ging mij natuurlijk om dat bredere verhaal, namelijk dat dit
een mooi voorbeeld is en dat we dat nu zien sneuvelen.

Minister Bruins:

Sorry, ik voel me een beetje opgejaagd, maar dat is misschien ten onrechte. Als ik
te puntig ben, moet u het maar aangeven. Nee, ik vind Afferden een heel goed voorbeeld,
met meer tijd voor de patiënt. De zorgverzekeraar waardeert dat positief en kijkt
of dat bij andere huisartsenpraktijken ook op die manier kan worden ingevuld. Dat
voorbeeld van Hans Peter Jung wordt als voorbeeld genomen voor andere praktijken en
dat vind ik heel goed.

Mevrouw Ellemeet (GroenLinks):

Ik weet niet of u het artikel in Medisch Contact gelezen heeft, maar daarin staat
juist dat het niet uitgebreid wordt. De verzekeraar in deze regio gaat het niet uitbreiden
en gaat niet investeren in dat sociale domein, want dat valt onder de Zorgverzekeringswet.
Ik heb dus wat anders gelezen dan de Minister.

Minister Bruins:

Ja, ik heb het artikel gelezen. Dit is de informatie die ik van de zorgverzekeraar
heb gekregen. Die samenhang met het sociale domein is juist een mooi voorbeeld. Dat
is het verschil tussen mens en patiënt zou je kunnen zeggen. Als je pijn in je buik
hebt is er een medische of een sociale reden, dus dan moet die verbinding met het
sociale domein goed te regelen zijn, ook in de gemeente Afferden, want dan moet je
naar de gemeente toe en niet naar de huisarts. Ik vind Afferden een mooi voorbeeld
en ik gebruik dat ook in spreekbeurten. Nogmaals, ik heb van de zorgverzekeraars begrepen
dat zij deze route vaker op willen.

Mevrouw Ellemeet (GroenLinks):

Ik laat het hier even bij, want volgens mij komen we er niet uit. Ik heb begrepen
dat ze weigeren om te investeren in het sociaal domein, dus dat dat mooie voorbeeld
geen doorgang kan vinden, omdat de verzekeraar niet investeert in het sociale domein.
Dat is precies wat we met de juiste zorg op de juiste plek wel willen. Ongeveer alle
collega's hier hebben gezegd dat preventie belangrijk is. Dan willen we ook dat die
verbinding gelegd wordt, maar dat gebeurt niet. Maar goed, ik laat het hier even bij.

Sorry, maar de beantwoording was echt ontoereikend, dus ik weet niet waar ik moet
beginnen. De regio's. Ik had gevraagd naar de verhouding bij de opdracht die de UMC's
hebben gekregen en de acute zorg in de regio. Er is een opdracht die nu wordt uitgewerkt
en je hebt die regiobeelden en afspraken. Wat is de samenhang? Het ene wordt geleid
door de verzekeraar en het andere door de UMC's. Wie beslist hoe die relatie is?

Minister Bruins:

Als het gaat om de acute zorg, zitten de partijen met elkaar om de tafel in het Regionaal
Overleg Acute Zorg (ROAZ). Ik heb gezegd dat dit in breder verband een thema is dat
bij de contourennota moet worden uitgewerkt, omdat er verschillende partijen actief
zijn als opdrachtgevers in de regio; gemeente, zorgkantoor en verzekeraar. Maar voor
de acute zorg is het het ROAZ.

Mevrouw Ellemeet (GroenLinks):

Dat is precies mijn vraag. Je hebt het ROAZ, waarin afspraken worden gemaakt over
de acute zorg, en je hebt het regiobeeld dat uitgewerkt wordt, met regiobrede afspraken.
Ik krijg signalen van partijen in het veld dat er op twee plekken verschillende afspraken
worden gemaakt die wel met elkaar te maken hebben. Dat heeft ook te maken met de coördinatie.
Hoe zorgen we dat er een partij is met doorzettingsmacht, waarin de acute zorg in
verband gebracht kan worden met de bredere afspraken in de regio? Misschien kan de
Minister daar zo meteen nog op terugkomen.

Ik heb ook gevraagd naar het woonvraagstuk, maar daar heb ik ook geen antwoord op
gekregen. Ik zie dat Minister De Jonge daarop ingaat. Fine.

Ik heb niet alleen gevraagd naar gelijkgerichtheid van het MSB en de besturen, maar
ook wat de Minister vindt van het in loondienst brengen van artsen. Daar zou ik ook
graag een reactie op willen.

Ten slotte weet ik niet of ik goed heb verstaan wat de Minister zegt over de fysiotherapeuten;
dat er begin volgend jaar een tussenoplossing komt. Zegt de Minister daarmee dat de
behandelindex nog steeds een probleem is voor fysiotherapeuten, dat we niet kunnen
wachten tot die nieuwe resultaatindex en dat we moeten kijken of die behandelindex
in de tussentijd aanleiding kan vormen voor een gesprek in plaats van als een strafinstrument
ingezet te worden?

Minister Bruins:

Op het laatste punt is heel duidelijk dat ik in het bestuurlijk overleg van januari
de tussenstap wat betreft de behandelindex bespreek met de partijen, dus dat ga ik
doen. Ik ga kijken hoever de partijen zijn gevorderd. Ik wil die tussenstap daar bespreken.
Dat is één.

Ik dacht dat ik over loondienst al de opmerking had gemaakt dat ik het prima vind
dat artsen in loondienst werken. Er is en blijft ook een subsidieregeling voor mensen
die willen overstappen, opdat men in loondienst gaat werken. Ik hoop dat ik op dat
punt een helder antwoord heb gegeven.

Ik heb ook gezegd waar wij onze energie op zouden moeten richten op de iets langere
termijn, namelijk op de uitkomsten van behandeling. Ik zou het vraagstuk van bekostiging
langs die lijn willen behandelen. Daarom maakte ik de combinatie van gelijkgerichtheid
en uitkomsten van behandelingen.

De voorzitter:

Dank u wel. Voordat u overgaat tot de beantwoording van de vragen van mevrouw Bergkamp,
ik heb net verzuimd te melden dat wij bij aanvang van de middagvergadering in de plenaire
zaal stemmingen hebben. Zodra de stemmingsbel gaat, dat zal ik in de gaten houden,
zullen wij ons vervoegen naar de plenaire zaal. Het woord is aan de Minister, o, pardon,
de heer Hijink.

De heer Hijink (SP):

Even procedureel. Gaat de Minister nu iedereen af of gaan we ook het debat voeren
over artsen in loondienst? Dat vind ik een beetje ongemakkelijk. Het ging er net heel
even over. Gaan we dat dan dadelijk nog een keer doen of gaan we dat debat nu voeren?

Minister Bruins:

U heeft er ook vragen over gesteld, dus dan kom ik er weer op terug, maar de kans
dat ik dan hetzelfde antwoord geef, is vrij groot.

De heer Hijink (SP):

Dat vind ik een beetje een rare manier van debatteren, dus dan doen we het maar nu.
Ik hoorde de Minister zeggen dat we een subsidieregeling hebben om artsen te verleiden
om in loondienst te gaan. Ik heb er weleens naar gekeken, maar daar heeft echt een
lachwekkend aantal artsen gebruik van gemaakt. Volgens mij was er zelfs een jaar waarin
één iemand gebruik heeft gemaakt van die regeling. Verschillende partijen benadrukken
hier de stijging van de zorgkosten. Nu hebben we hier een maatregel die goed zal uitpakken
voor het terugdringen van allerlei productieprikkels in de zorg en die ook het benodigde
geld kan opleveren om te investeren in verpleegkundigen en om de salarissen in de
medisch-specialistische bedrijven terug te dringen. Is de Minister bereid om daar
wetgeving op te maken, zodat we dat op een andere manier gaan organiseren en dat niet
overlaten aan de sector?

De voorzitter:

De vragen kunnen echt aan kracht winnen door ze korter te laten zijn. Een korte reactie
van de Minister.

Minister Bruins:

Het antwoord is nee. Ik ga geen wetgeving op dit punt maken. Ik vind dat ons kernthema
moet zijn: gelijkgerichtheid. Daar wil ik op inzetten en ik wil bij de financiering
van de zorg erop inzetten dat we niet kijken naar behandelingen maar in toenemende
mate naar de uitkomst van behandelingen. Ik realiseer me dat dat tijd kost, maar dit
is de route die ik beleidsmatig graag wil gaan.

De heer Hijink (SP):

Dat is toch eigenlijk een heel dure houding van de Minister, dat hij daar helemaal
niks aan wil doen, terwijl uit alles blijkt dat je op deze manier twee vliegen in
één klap kunt slaan als het gaat om geld dat nu verdwijnt in de zakken van mensen
die eigenlijk te veel verdienen in de zorg. Artsen mogen van mij een goed salaris
hebben, want zij doen belangrijk werk, maar artsen die in loondienst zijn, hebben
ook een mooi salaris. We zien dat er ook een categorie specialisten is die te veel
geld verdient en die de zorg ziet als een verdienmodel. Daar moeten we gewoon vanaf
wat de SP betreft. Dat betekent dat je als Minister ook in die sector moet durven
ingrijpen. Je kunt niet op allerlei plekken in de zorg de broekriem aanhalen en deze
groep met rust laten. Dat kan niet. Je zult ook daar maatregelen moeten nemen, dus
ik vraag de Minister om dit echt aan te pakken, en anders gaan we hem daar per motie
toe oproepen.

Minister Bruins:

Als het gaat om zorg als verdienmodel wil ik niet het pad op dat er maar verrichtingen
worden gedaan, maar kijken naar de uitkomsten van die verrichtingen. Dat zou de kern
moeten zijn, volgens mij, maar het is ongelofelijk ingewikkeld wanneer en hoe je meet
wat de uitkomst van een behandeling is. Doe je dat na drie weken, drie maanden of
drie jaar? Dat is echt een ingewikkelde puzzel. Bovendien hebben we overall nog niet
de uitkomstgerichte informatie die bruikbaar is voor samen beslissen, zodat de patiënten
goed het gesprek kunnen voeren met de dokter. Dat is nog lang niet allemaal aanwezig.
Als kwantitatieve doelstelling heb ik geformuleerd dat er in 2022 bij 50% van de ziektelast
uitkomstgerichte informatie is. Dat is volgens mij de route die we moeten gaan.

De heer Hijink (SP):

Dit is natuurlijk gewoon een excuus om niks te hoeven doen. Dat heeft helemaal geen
zak met elkaar te maken. Je kunt prima onderzoek gaan doen naar uitkomstgerichte zorg,
maar dat heeft helemaal niks te maken met de manier waarop wij artsen en specialisten
betalen, in loondienst of in maatschappen. Je kunt precies dat proces volgen dat de
Minister graag wil en tegelijk ervoor zorgen dat alle specialisten in loondienst gaan
werken. Dat proces dat de Minister wil bewandelen, kan hij ook prima doen met artsen
die in loondienst werken.

Minister Bruins:

Ik heb gereageerd op de opmerking van de heer Hijink zelve over zorg als verdienmodel.
Ik wil niet het pad op dat er wordt geproduceerd om het produceren, maar ik wil kijken
naar de resultaten, de uitkomsten van de behandeling, ten gunste van de patiënt. De
heer Hijink sprak over «geen zak doen», in zijn woorden, maar er is een subsidieregeling
beschikbaar opdat artsen kunnen overstappen. Die regeling zal komend jaar en het jaar
daarop ook gewoon in werking blijven.

Mevrouw Ellemeet (GroenLinks):

Ik moest even denken of ik hierop zou interrumperen, want ik heb weinig interrupties,
maar dit is wel een heel belangrijk punt. Er was ook een brief van Minister Bruins
over de regio's en de regiobeelden. Ik had ook gevraagd naar de democratische controle.
We tuigen nu regiobeelden op en we gaan afspraken maken in de regio. Daarmee creëren
we een soort nieuwe laag waarin bestuurd wordt door betrokken partijen, maar we weten
nog niet precies hoe het eruit gaat zien. Hoe gaan wij daar democratische controle
op houden volgens de Minister?

Minister Bruins:

Ik had deze vraag geparkeerd voor een gezamenlijke behandeling in de contourennota.
Ik heb al de drie partijen genoemd die aan het roer staan in de zorg: de gemeenten,
de zorgkantoren en de zorgverzekeraars. Het is een ingewikkelde puzzel om te zoeken
naar een goede manier om te sturen in de regio. Voor de acute zorg, dus voor het ROAZ
vind ik dat iets makkelijker, want daarover is er een professioneel overleg. Ik heb
daar nog niet een sluitend antwoord op. Ik vind het wel belangrijk om vast te stellen
dat ik van mening ben dat het openbaar bestuur in de regio vaker en meer aan tafel
moet zitten vanwege de verwevenheid van langdurige zorg, Wmo en ziekenhuiszorg. Ik
vind dat het noodzakelijk is dat gemeenten daarbij betrokken zijn, maar ik heb net
gezegd dat ik bij de contourennota wil aanduiden hoe dat vorm te geven.

De voorzitter:

U vervolgt de beantwoording.

Minister Bruins:

Dan hoop ik toch dat ik mevrouw Ellemeet toch naar genoegen heb beantwoord, of zo
goed mogelijk.

Dan kom ik bij mevrouw Bergkamp van D66. Zijn de bewindspersonen bereid om ervoor
te zorgen dat alle betrokken partijen in de regio aan tafel zitten? Ja. Ik denk dat
dat noodzakelijk is. Wij zien nu de eerste proeven van regiobeelden verschijnen. Daar
zijn nog niet alle zorgverleners op aangehaakt, en misschien ook nog niet alle gemeenten
in een bepaalde regio. Ik zie dat als een stap-voor-stap-benadering. Ik denk dat die
behoefte zal groeien en dat we over een paar jaar zien dat er geen gemeente meer is
die zegt: doe dat regiobeeld maar buiten mij om.

Ik vind dat het regiobeeld moet worden gevolgd door een handelingsperspectief of een
visie. We zoeken nog naar een goede naam, maar het gaat niet alleen om een beschrijving
dat de mensen in de regio ouder, rijker of armer worden, of weet ik wat, maar er moeten
ook consequenties of een handelingsperspectief aan worden verbonden.

Ik zeg in de richting van de heer Van der Staaij dat wij zo ver zijn dat ik verwacht
dat wij in het voorjaar van 2020 kunnen zeggen: strik eromheen, voor alle regio's
in Nederland hebben we een regiobeeld te pakken. Ik zie dit ook als een groeibriljant,
omdat de laatste logopedist mogelijk nog niet is aangehaakt bij een regiobeeld. Ik
denk dat er in de regio een werkvorm moet worden gevonden, zodat het wel breed gedragen
is. Als partijen elkaar daar vinden, is dat ook de start van de samenwerking, daar
ben ik heilig van overtuigd. Dat over die vraag.

Dan de vraag over zinnige zorg of niet-effectieve behandeling. Hoe zit het met het
programma Zorgevaluatie en Gepast Gebruik? Wanneer hoort de Kamer daar iets over?
Het is deze zomer van start gegaan. Ik was van plan om na een jaar werken met dat
programma, dus volgende zomer, een resultaat daarvan aan te bieden.

Dan de stijging van het cijfer rond geboortes. Is de Minister bereid om onderzoek
te laten doen naar de inrichting van het zorglandschap voor geboortezorg in de toekomst?
In de brief van 25 november heb ik een andere onderzoeksvraag gesteld bij het RIVM,
namelijk om aanvullend onderzoek te doen naar de vraag hoe we kunnen zorgen dat het
geboortecijfer de goede richting op gaat buigen. Ik zou dat onderzoek willen doen
en daarmee bij u terug willen komen. Aan de hand daarvan kunnen we kijken of we bij
de organisatie of de inrichting van het zorglandschap ook maatregelen moeten nemen.

Bij het eerstelijnsverblijf sprak mevrouw Bergkamp over iets langer verblijf, bijvoorbeeld
voor ouderen met dementie. Zij vroeg of de Minister bereid is om een proef te starten.
Misschien dat mijn collega er ook op ingaat, maar ik dacht dat binnen de bestaande
regels al zwaardere zorg en de bijbehorende experimenten mogelijk zijn. Daar gaat
Hugo straks op in.

Mevrouw Bergkamp vroeg ook hoe de Minister slimme zorg, van ziekenhuis naar thuis
en data-analyse gaat faciliteren en stimuleren. Ik denk dat u al deze trefwoorden
terugziet in de hoofdlijnenakkoorden. Het is benoemd als slimme zorg, als iets wat
niet meer nebenbei is, maar in het hart van de zorg zit. Daarnaast gaat de NZa kijken
welke beleidsregels moeten worden aangepast voor de inzet van de slimme zorg, bijvoorbeeld
of zij slimme zorg thuis beter kunnen betalen dan zorg in het ziekenhuis. Daar is
de NZa mee bezig en daar zie ik een vorm van een stimulans in.

De inspectie heeft onlangs een e-health-toetsingskader gepubliceerd en werkt met de
verschillende partijen aan afspraken om medische technologie thuis op een veilige
manier in te zetten, dus dat is ook een bijdrage, maar dan van de inspectie.

De zorgverzekeraars hebben een taskforce ingericht om te kijken hoe zij opschaling
van e-health-initiatieven kunnen plegen. En dan is er ook nog Health~Holland dat samen
met topsectoren en kennisinstellingen kijkt hoe e-healthtoepassingen kunnen worden
gestimuleerd. Over het algemeen is daar niet zo heel veel voor nodig, want het is
werkelijk een baaierd aan mogelijkheden.

De vraag die wij als overheid moeten stellen – en dat hoop ik te doen in de nota die
u komend voorjaar krijgt over de MedTech-agenda – is om te kijken hoe wij een soort
zeef kunnen inbouwen en kijken welke initiatieven we verder moeten opschalen en welke
niet. Gisteren heb ik in een ander debat het Hii~Holland-initiatief daarbij genoemd.

De huisarts weet alles van de patiënt en de sociale context. Als de patiënt naar het
ziekenhuis gaat, gaat die informatie verloren. Dat is wat wij beslist niet willen.
Om die reden komen we met wetgeving, zodat die medische gegevens kunnen worden uitgewisseld
tussen zorgprofessionals. Heb je dan alles? Nee, want je hebt geen informatie uit
het sociale domein, maar je hebt wel alles wat met de gezondheid te maken heeft. Ik
zie ook hier een ontwikkeling. Er zullen vaak private partijen zijn die zeggen dat
je ook andere informatie kunt toevoegen aan die applicaties.

Dan heeft mevrouw Bergkamp gezegd: we kunnen steeds meer, we worden steeds ouder en
de kosten stijgen. Zij vroeg of de contourennota ook zal gaan over betaalbaarheid.
Jazeker, dat zal daar aan bod moeten komen. Tot zover het makkelijke antwoord, want
de vraag is natuurlijk hoe. Maar goed, dat weet u.

Ik denk dat ik in mijn inleidende woorden heb gereageerd op Het Roer Moet Om. Ik vind
het belangrijk dat de huisartsen dit signaal hebben gegeven. Ik vind ook dat we moeten
laten zien waar wij behulpzaam kunnen zijn, bijvoorbeeld met die coördinatiefuncties
voor tijdelijk verblijf. Dat kan ook door digitale gegevensuitwisseling. Ik begrijp
heel goed dat artsen die het liefst vandaag nog zouden willen hebben, maar er is snel
wetgeving in aantocht op dit punt.

Daarmee heb ik de vragen van mevrouw Bergkamp gehad. Sorry, ik heb er nog eentje liggen,
namelijk over de transitie van de eerste naar de anderhalve lijn. Een mooi voorbeeld
daarvan is het spreekuur van de specialist bij de huisarts. Mevrouw Bergkamp noemde
dit een mooi voorbeeld. Dat vind ik ook. Ik zie dergelijke voorbeelden steeds vaker.
En ik wil ze ook steeds vaker zien op dejuistezorgopdejuisteplek.nl, zodat je die
voorbeelden aan andere partijen kunt laten zien. Ook in de gesprekken die wij voeren
met de zorgverzekeraars vind ik dit iets om stelselmatig aandacht aan te geven. Want
ik denk dat patiënten het prettiger vinden: ze hoeven niet naar het ziekenhuis maar
kunnen hetzij naar de huisarts hetzij naar een anderhalvelijnscentrum. Dat bestaat
ook, bijvoorbeeld in Blauwe Zorg heb ik dat gezien, in het zuiden van het land. Dat
zijn mooie voorbeelden en mensen vinden het heel prettig. Dus ik vind het mooi om
dat te tonen.

Mevrouw Bergkamp (D66):

Knap dat de Minister zó breed en compact kan zijn over heel grote onderwerpen. Dat
roept echter wel een aantal vragen op. De Minister zegt over het elv dat er al proeven
zijn. Ik merk in de praktijk dat als mensen somatische klachten hebben en/of dementie,
intensiever of langer verblijf op het elv gewoon niet kan; mensen moeten daar dan
weg. Ik ben blij om te horen dat er blijkbaar al experimenten zijn. Ik zou het heel
erg waarderen als de Minister in ieder geval voor de stemmingen ons kan informeren
wat die experimenten zijn, hoeveel er zijn en waar die zijn. Want ze zijn niet bekend
bij de mensen met wie ik heb gesproken. Dat is mijn eerste vraag: is de Minister hiertoe
bereid?

Minister Bruins:

Voorbeelden van eerstelijnsbedden zijn er heel veel in Nederland. Ik ben dan ook niet
bij machte om daar een overzicht voor heel Nederland van te maken. Maar misschien
begrijp ik de vraag van de spreker niet.

Mevrouw Bergkamp (D66):

Excuus, dan heb ik me niet duidelijk uitgedrukt. Het gaat erom dat er bij elv's echt
een beperking zit, ook in de uren. We zien dat mensen steeds ouder worden, complexere
problemen hebben, thuis bijvoorbeeld vallen, en dan in een elv-bed terechtkomen. Zij
hebben soms langere en intensievere zorg nodig, maar hebben nog geen Wlz-indicatie.
Mijn vraag was of de Minister wil experimenteren met zorgverzekeraars en zorgaanbieders
om het wat uit te proberen met elkaar. De Minister zei: ja, er zijn al allerlei experimenten.
Mijn vraag is nu of de Minister ons daarover voor de stemmingen kan informeren.

Minister Bruins:

Mijn collega gaat zo meteen proberen te vertellen waarom die experimenten nu al mogelijk
zijn.

Mevrouw Bergkamp (D66):

«Nu al mogelijk»: alles is mogelijk in dit leven. Zonde van mijn interruptie, dit,
voorzitter, maar goed, ik zeg het maar even. Dus dat dit ook mogelijk is: prima. Alleen
feit is dat er op dit moment volgens mij geen experimenten plaatsvinden op dit onderwerp.
De Minister zegt van wel. Dus dan hoor ik heel graag waar die experimenten zijn en
of die voorzien in de behoefte. Laat de Minister ons gewoon voor de stemmingen informeren,
dan weet ik precies wat het antwoord is.

Dan een vraag over de geboortezorg. Ik snap dat de Minister zegt dat er een advies
is gevraagd aan het RIVM. Ik ben benieuwd wanneer dat advies er is, want het lijkt
me een gemiste kans als het geboortelandschap van de toekomst niet in de contourennota
zou worden meegenomen omdat het onderzoek van RIVM langer duurt.

Minister Bruins:

Ik heb aangegeven dat ik het RIVM heb gevraagd om aanvullend onderzoek te laten uitvoeren
naar verbetermogelijkheden. Ik verwacht dat ik dit onderzoek rond de zomer van 2020
beschikbaar heb.

Mevrouw Bergkamp (D66):

Met als consequentie dat het niet meegenomen kan worden in de contourennota, dus dat
die inrichting daarna pas kan plaatsvinden. Maar ik snap ook de zorgvuldigheid in
de stapjes.

Toch nog even over de huisarts. We hebben het allemaal gehad over het boekje van iets
met «roer», zeg ik maar even zo. In ieder geval is de titel Tussen wal en schip, daar
zijn we het allemaal over eens. Om te voorkomen dat het abstract blijft, zou ik het
mooi vinden als we gewoon kijken naar deze casuïstiek en als de bewindspersonen een
korte analyse geven waarin ze duidelijk maken wat er mogelijk is om dit op te lossen.
Want anders blijft het wel heel vrijblijvend. Dus willen de bewindspersonen toezeggen
om dit boekje gewoon te analyseren, in de trant van: dit en dat is al mogelijk, goh,
wat raar dat dat niet mogelijk is? Dan krijgen we in ieder geval iets meer probleemoplossend
vermogen, kijkend naar de groep mensen over wie wij ons heel erg zorgen maken.

De voorzitter:

Dank u wel. Ik zeg erbij dat we ook al een reactie hebben gevraagd op de petitie.

Minister Bruins:

Ik vond dat ik het niet onbesproken kon laten en het niet met een holistische opmerking
af kon doen. Daarom heb ik als voorbeeld genoemd dat de inrichting van die coördinatiefunctie
al werkt. Ik heb ook de opmerking gemaakt dat ik hoop dat als er nog een keer een
brief wordt geschreven door Het Roer Gaat Om, die gaat over de knelpunten die men
in de regio ervaart bij de samenwerking. Want die regionale samenwerking vind ik van
heel groot belang. Dus ik heb wel willen reageren op het boekje dat u bedoelt, maar
er staat natuurlijk helemaal niks in de weg om dat nog een beetje uitgebreider te
doen, want we moeten toch ook reageren op de petitie.

Mevrouw Bergkamp (D66):

Als dat kan via de procedurevergadering, graag, maar dan wel met diepte. Dus iets
meer dan algemeen.

Minister Bruins:

De derde spreker vanochtend was mevrouw Sazias. Zij had het over de inwilliging van
de looneis van de verpleegkundigen. In deze vraag lees ik een antwoord dat ik ook
bij de begrotingsbehandeling heb gegeven. Mevrouw Sazias weet dat ik niet een cao-partij
ben. Mevrouw Sazias weet ook dat de ova-middelen jaarlijks worden vastgesteld. Voor
2019 betreft dit een bedrag van 1,7 miljard. In de zorg zien we dat een aantal cao's
die de afgelopen periode zijn afgesloten, gebruik hebben gemaakt van deze beschikbare
ruimte. Dus ik heb ook hier de cao-partijen opgeroepen om weer om tafel te gaan.

Een van u, ik meen mevrouw Van den Berg, heeft gevraagd naar de voortgang. Ik vond
dat het niet vlot ging. Daarom heb ik de afgelopen weken de verschillende partijen
aan tafel gehad en gekeken of er bereidheid was om met een verkenner te werken. Die
verkenner is inmiddels aangewezen, is inmiddels aan de slag en heeft met de cao-partijen
de ambitie om binnen enkele weken tot een oplossing te komen. Of dat lukt, ligt in
de toekomst verborgen, maar ik vind het belangrijk dat ik de vinger aan de pols houd.
Dat is een.

Dan het AD-artikel dat niet elk ziekenhuis de norm haalt wat betreft kankeroperaties.
Ik heb dat artikel ook gelezen. Ik vond het een informatief artikel, maar ik vond
ook dat soms werd gemist wat in de praktijk wel speelt, namelijk dat ziekenhuizen
soms in de loop van het jaar tot de conclusie komen dat ze met bepaalde behandelingen
moeten gaan stoppen. Ik heb dat eens nagevraagd, en in de helft van de ziekenhuizen
die worden genoemd in het AD-artikel, vond het stoppen met een bepaalde behandeling
niet plaats op 1 januari, maar ergens in de loop van het jaar. Dan vind ik het ook
heel goed uitlegbaar en verklaarbaar dat in het totaal van het jaar het aantal niet
wordt gehaald. In het jargon van de inspectie heet dat dan «comply or explain». Dat
vind ik een hele goede uitleg.

Overigens zijn wij natuurlijk van mening dat iedereen de beste behandeling moet krijgen.
Ik was vorige week bij Antoniushove in Leidschendam. Ik maakte daar kennis met het
Anser prostaatnetwerk, dat over prostaatkankerzorg gaat. Er zijn nu, geloof ik, inmiddels
acht of negen ziekenhuizen daarbij aangesloten. Ze doen allemaal de diagnostiek, maar
het opereren doet nog maar een van de elf ziekenhuizen. Waarom? Omdat je er een zekere
routine in moet hebben. Nu zijn er nog vier wat zij «operateurs» noemen voor deze
negen ziekenhuizen. Ik vind het een fantastische ontwikkeling. Ik denk dat we dit
veel vaker zouden willen zien.

Is daarmee dan alle prostaatkankerzorg verdwenen naar dat ene ziekenhuis? Nee, er
is diagnostiek in het ene ziekenhuis, de bestraling kan op meerdere plaatsen, maar
het opereren gebeurt op één plek. Ik vind dit een hartstikke mooi voorbeeld. Ik denk
ook dat we vaker die kant op zullen gaan als we de stem van de patiënt steeds sterker
laten klinken – de heer Veldman maakte daar een punt van. Ik sprak ook met patiënten
daar. Die hebben eerst rondgekeken en gepraat in hun omgeving over waar ze zich willen
laten behandelen en kwamen uit bij dit netwerk. Dat vind ik fantastisch. Dan de vraag
die mevrouw Sazias al eerder heeft gesteld: gaat u nu al regelen dat de acute zorg
wordt gezien als een niet-economische dienst van algemeen belang? Nee, dat ga ik niet
nu regelen. Mevrouw Sazias kent het antwoord al: daar wil ik op terugkomen bij de
schets over de acute zorg die ik uw Kamer zal aanbieden in het eerste kwartaal van
2020.

Mevrouw Sazias (50PLUS):

Even terug. De Minister schetst een heel mooi voorbeeld van hoe specialistische zorg
het beste gecentraliseerd kan worden. Een operatie wordt zo vaak uitgevoerd door een
operateur dat je ervan uit kunt gaan dat hij heel goed weet wat hij doet. Dat is een
mooi voorbeeld. Wij willen ook dat het zo gaat, maar uit mijn verhaal blijkt dat het
tweeledig is. Aan de ene kant moet je specialistische centra hebben, maar aan de andere
kant is de basiszorg van groot belang. Wat betreft dat verhaal over de cao: ik weet
dat de Minister daar niet over gaat, maar het is wel onderdeel van de financiering
van het hele systeem van de basiszorg. Als dat niet lukt, kunnen er gewoon gaten in
dat systeem vallen en zijn mensen verstoken van zorg. Het ging mij om de samenhang.

Minister Bruins:

Dat zijn twee vragen in één, maar ik moet ze toch volgtijdelijk beantwoorden. De ene
gaat over de oncologische behandelingen. Ik denk dat het heel goed is dat de diagnostiek
van prostaatkanker in heel veel ziekenhuizen wordt gedaan; in meerdere. Dat is diagnostiek
dicht bij de mensen. Het opereren gebeurt dan in een gespecialiseerd centrum. Ik denk
dat dat veel vaker het geval zal zijn. In onze contourennota zullen wij nagaan wat
breed inzetbaar is, dus in een groot aantal ziekenhuizen, en wat hooggespecialiseerde
zorg is, in de trant van wat bijvoorbeeld bij kinderoncologie in Utrecht gedaan wordt
in het pmc. Het is moeilijk om daar even een blauwdruk voor te geven en daarom gaf
ik dit voorbeeld.

Dan het punt van de cao's. Ik kijk goed naar de afspraken die wij hebben gemaakt bij
de hoofdlijnenakkoorden. Niet alleen hebben verschillende partijen daar in 2018 hun
handtekening onder gezet, ik bevraag ze ook heel regelmatig: vindt u nog steeds dat
die handtekening van u past onder de hoofdlijnenakkoorden? Met andere woorden: bent
u het ermee eens dat we de groei van de kosten in de medisch-specialistische zorg
en ook in de huisartsenzorg beperken? Het antwoord is nog steeds: ja. Dat vind ik
een belangrijke notie.

Wat gaat de Minister doen aan de situatie in Woerden? Op de acute zorg wil ik terugkomen
in de houtskoolschets. Wel weet ik dat er momenteel wordt gewerkt aan het openen van
een huisartsenpraktijk in Woerden om bewoners na kantoortijden en in het weekend te
voorzien van huisartsenzorg. Naar verwachting kan in de toekomst iedereen daar terecht.

Dat waren de antwoorden op de vragen van mevrouw Sazias. Dan kom ik op de vragen van
de heer Hijink, de vierde spreker in de rij. De eerste vraag van de heer Hijink was:
is de Minister bereid meer huisartsen op te leiden? Het antwoord is: ja. Landelijk
gezien stel ik al jaren meer opleidingsplaatsen beschikbaar voor huisartsen dan het
Capaciteitsorgaan adviseert. Ik financier het aantal opleidingsplaatsen op basis van
de ramingen. Dat wordt elk jaar gedaan, dus ook aan het eind van dit jaar zullen we
weer een raming krijgen van het Capaciteitsorgaan. Daarna komt er opnieuw een besluit
over het aantal opleidingsplaatsen. Daarmee is het probleem natuurlijk niet opgelost,
want wij zien dat het vak van huisarts veel vraagt. In mijn gesprekken met de LHV
gaat het daar regelmatig over. Bijvoorbeeld met verzekeraars wordt gekeken naar mogelijkheden
om een deel van de administratie of van het praktijkmanagement aan een ander op te
dragen, al dan niet in overleg met de verzekeraars, opdat de huisarts weer kan «huisartsen».
Dat soort voorbeelden moeten wij veel meer voordraaien. Ik ga met de LHV naar vijf
of zes verschillende regio's toe waar het moeilijk wordt om vervanging te vinden.
Ik vind dat wij hier heel stevig op in moeten zetten. Nogmaals, ik doe dat steeds
samen met de LHV. Het is een mooi vak, maar het vraagt ook heel veel.

De heer Hijink (SP):

Ik bedoelde die vraag eigenlijk wat breder. Het gaat mij niet alleen om het aantal
opleidingsplaatsen en zo. Het gaat mij er meer om of de Minister bereid is om dit
onderwerp uitgebreid aan bod te laten komen in de toekomstverkenning waar nu steeds
naar verwezen wordt. Gaan we dus niet alleen kijken naar meer huisartsen opleiden,
maar ook naar de vraag hoe we ervoor kunnen zorgen dat het vak aantrekkelijk blijft
en er veel meer aandacht komt voor de patiënt als mens en voor de vraag waar zijn
problemen nou vandaan komen, ook meer in de preventieve zin? Dan komt de huisarts
niet meer zo snel mogelijk, binnen tien minuten, tot een actie of een doorverwijzing,
maar krijgt hij veel meer tijd om het contact met de patiënt te onderhouden. Dat vraagt
echt een andere aanpak. Ik vraag de Minister om daar heel uitgebreid bij stil te staan
in zijn notitie volgend jaar.

Minister Bruins:

Nou vraagt de heer Hijink iets voor de contourennota van volgend jaar. Ik probeer
daar juist niet steeds naar te verwijzen, want ik vind dat we in de tussentijd ook
al dingen kunnen doen, bijvoorbeeld door de inzet van de verpleegkundig specialist,
de physician assistant of de praktijkondersteuner. Of neem de rol van de verzekeraar.
Die kan een deel van het papierwerk of van de huisvesting voor zijn rekening nemen,
opdat de dokter kan dokteren. In de opleiding van huisartsen wordt meer aandacht besteed
aan hoe je een praktijk moet managen. Dat zijn allemaal elementen om het vak van huisarts
aantrekkelijk te houden. Dat vind ik van heel groot belang. Ik wil daar best op ingaan
in de contourennota. Dat lijkt me niet bezwaarlijk, maar misschien doe ik het wel
eerder.

Over het investeren in de huisartsen hebben we het nu wel gehad. De heer Hijink heeft
nog gevraagd naar de doorzettingsmacht voor huisartsen in acute situaties. Van een
dergelijke doorzettingsmacht ben ik geen voorstander, want we hebben die taak nou
net belegd bij het ROAZ. Wat de inrichting van de acute zorg betreft heb ik u een
schets in het eerste kwartaal van 2020 in het vooruitzicht gesteld. Daar wil ik mijn
antwoord voor nu bij laten.

De heer Hijink (SP):

Die vraag kwam natuurlijk voort uit het mooie boekje dat we afgelopen dinsdag hebben
gekregen en de grote frustratie van huisartsen. Ze moeten zeven uur aan de telefoon
zitten, ze moeten leuren met patiënten om ze ergens te kunnen plaatsen. Of het nu
in een verpleeghuis is, in de ggz of in de jeugdzorg, ze moeten leuren, leuren, leuren.
De huisartsen hebben op geen enkel moment de mogelijkheid om te zeggen: dit is de
beste plek, dit is de juiste zorg op de juiste plek voor deze patiënt. Ze kunnen deze
zorg niet aanbieden aan de patiënt, omdat alle deuren dichtgaan. Ik weet niet precies
hoe, maar ik vind dat onderzocht zou moeten worden of een huisarts op een bepaald
moment meer macht moet hebben om te zeggen: hoe je het administratief gaat oplossen
zoek je later maar uit, maar deze patiënt stapt nu in de auto en komt eraan.

Minister Bruins:

Nou wordt het toch een versimpeling van de werkelijkheid. Waar laten we die patiënt
in de auto dan naartoe gaan? Ik heb juist willen benadrukken dat ik het van belang
vind om regionale coördinatiefuncties in te richten voor eerstelijnsverblijf. Dat
zie ik als een eerste stap. Ik zou graag willen dat de coördinatiefuncties worden
verbreed, bijvoorbeeld voor crisis-Wlz, voor crisis-Wmo. De collega zal er zo meteen
het zijne over zeggen. Maar een doorzettingsmacht naar wie dan? Ik zou veel liever
hebben dat huisartsen aan de regiotafel gezamenlijk dit vraagstuk bespreken en daar
zeggen «als ik krap zit, als ik een probleem heb, kunnen we dan deze route volgen?»,
in plaats van dat het via een U-bocht bij ons komt. Ik vind dat alles aan ons geadresseerd
mag worden, maar de kracht van de samenwerking zit echt in de regio. Als je daar elkaar
vertelt «dit is waar ik mee bezig ben, dit is waar ik krap zit en hier maak ik mij
zorgen over», dan ligt daar het begin van de oplossing. Doorzettingsmacht en iemand
in een autootje zetten, zo van «hij komt eraan»? Is dat een goede kwaliteit van zorg?
Ik zou mij daar zorgen over maken.

De voorzitter:

Uw laatste vraag, zeg ik tegen de heer Hijink. Gaat uw gang.

De heer Hijink (SP):

We hebben het in het debat over de jeugdzorg met Minister De Jonge gehad over jeugdzorginstellingen,
die vaststellen dat het op dit moment bij hen in de sector «eigen toko eerst» is.
Dat vond ik een heel schokkende uitspraak van iemand die werkt in de jeugdzorg. Dat
is geen onwil, hè. Iedereen wil de beste zorg leveren aan in dit geval jongeren, of
aan ouderen, als het ouderen betreft. Maar het gaat mij erom dat het hele stelsel
zo gericht is op het in stand houden van de eigen organisatie, het leveren op basis
van financiële prikkels, dat die samenwerking totaal niet van de grond komt. Dat is
precies waar dat hele boekje over gaat: de samenhang is weg. De huisartsen vragen
aan de regering: zorg nou dat die samenhang tussen de verschillende vormen van zorgverlening
weer terugkomt. De Minister moet geen karikatuur gaan maken van het voorstel dat ik
doe. Het enige wat ik zeg, is dat de huisarts van oudsher een heel centrale rol had
in het bepalen welke zorg er waar geleverd wordt en door wie, en dat hij ook kon stellen:
jij moet nu hier naartoe en we gaan dat gewoon regelen. Hoe dat daarna op de achtergrond
administratief geregeld wordt, zien we wel, maar jij moet nu gewoon deze zorg hebben
en ik ga niet nog zeven uur zitten bellen. Ik vraag de Minister welke mogelijkheden
hij ziet om dat te herstellen.

Minister Bruins:

Ik heb nu geloof ik drie keer gezegd dat ik het van belang vind dat zo'n coördinatiefunctie
er regionaal is en dat die functioneert. Ik vind dat er een goed begin mee is gemaakt
voor de eerstelijnsvoorziening, maar nog niet voor alles. Ik zou graag willen dat
die coördinatiefunctie breder is, opdat die huisarts niet meer eindeloos aan de telefoon
hoeft te zitten.

Voor wat betreft de opmerking «eigen toko eerst», bijvoorbeeld in de jeugdgezondheidszorg,
proberen wij die houding nu juist te bestrijden bij het inrichten van die regiotafels.
Als elke organisatie aan tafel gaat zitten met een houding van: «ik houd drie bedden
achter; dan heb ik, tegen de tijd dat ik een probleem heb, in ieder geval voor mijn
eigen patiënten of cliënten een oplossing», dan is dat geen oplossing. Als alle partijen
de mogelijkheid en het vertrouwen in elkaar hebben om in de regio echt samen te werken,
dan denk ik dat het opschiet. Daar heb ik die huisartsen knalhard bij nodig, net als
al die andere partijen. Daarom zie ik niet zo veel in het idee van doorzettingsmacht.

Voorzitter. Dan de vragen over specialisten in loondienst. Die heb ik inmiddels met
de heer Hijink besproken. Waarom laat de Minister toe dat er winst wordt gemaakt door
medisch-specialistische bedrijven? Dat is onderdeel van de regelgeving zoals we die
hebben. Het is toegestaan dat medisch-specialistische bedrijven winst maken en uitkeren.
Dat is de vergoeding die de medisch specialisten binnen die medisch-specialistische bedrijven ontvangen voor de arbeid die ze inbrengen. Dat wou ik eigenlijk
maar zo laten. Dit waren de antwoorden op de vragen van de heer Hijink.

Dan kom ik bij de vragen die zijn gesteld door de heer Van der Staaij. De ambulancepost
op Urk wordt geëvalueerd. Dat is een evaluatie die niet door een toekomstverkenner
wordt gedaan. Ze is opgedragen aan een derde partij. Ik verwacht dat die er in februari
van volgend jaar is. Tot die tijd worden er geen onomkeerbare stappen genomen. Die
evaluatie wordt besproken met meerdere partijen, onder andere met de RAV, maar ook
met de wethouder van Urk, ik druk het maar zo uit. Hier bedoel ik mee: soms praten
wij op een heel geaggregeerd niveau, maar ik krijg de indruk dat de spreker behoefte
had aan een concreet antwoord. Ik hoop dat hiermee gegeven te hebben.

Dan het punt van tussen wal en schip, een van de hoofdthema's in de bijdrage van de
heer Van der Staaij. Met het voorbeeld van die eerstelijnscoördinatiefunctie probeer
je te bewerkstelligen dat er geen ruimte is tussen wal en schip. Eigenlijk zijn wij
voortdurend bezig to bridge the gap, te zorgen dat er iets zit tussen de verschillende
schakels in de zorg, opdat die patiënt centraal kan staan en de zorginstellingen,
de zorgaanbieders zich daar omheen vormen. Soms kunnen de partijen dat heel goed zelf.
Chapeau daarvoor. Veel juiste zorg op de juiste plek is daarvan een voorbeeld. Maar
soms is daar ook hulp voor nodig van de overheid, bijvoorbeeld zo'n concept-AMvB over
acute zorg. Als er dus ontwikkelingen zijn, grootschalig, in de acute zorg, dan kan
een instelling die niet binnenshuis nemen, maar moeten ze daar vóór besluitvorming
uitvoerig met de omgeving over spreken en andere partijen daarbij betrekken. Zo'n
concept-AMvB vind ik een voorbeeld van zorgen dat er niets tussen wal en schip valt.

De wet gegevensuitwisseling moet ervoor zorgen dat er geen gegevens tussen wal en
schip vallen, dat partijen elkaar opzoeken en met elkaar verbonden raken. Naar aanleiding
van het faillissement van het Slotervaartziekenhuis en het ziekenhuis in Lelystad
hebben wij gezegd: we moeten zorgen dat we een beter earlywarningsysteem krijgen,
want we willen niet dat er iets tussen wal en schip valt, want dat gaat ten detrimente
van de patiënt en van de werknemer. Een beter earlywarningsysteem is daarvoor nodig.
We zijn ermee bezig om dat in te richten. Ik denk ook dat de regiobeelden helpen om
te zorgen dat er geen ruimte ontstaat tussen wal en schip.

Voorzitter. We zullen daar, denk ik, op terugkomen in de context van de contourennota,
maar ik wil hierbij vast een aantal ingrediënten geven die concreet zijn, om ervoor
te zorgen dat er niks tussen wal en schip valt of dat we een oplossing zoeken indien
dat toch dreigt te gebeuren.

De heer Van der Staaij (SGP):

Dank voor die antwoorden. Heeft de Minister ook al suggesties voor de kortere termijn
voor die huisartsen – wij komen ze bij werkbezoeken natuurlijk ook tegen – die zeggen:
ik doe mijn vak met ontzettend veel liefde, maar ik baal er soms zo van dat ik maar
wat aan het pappen en nathouden ben als ze toch weer bij mij terechtkomen, omdat er
bijvoorbeeld in de ggz geen plek is voor ze? Zo zijn er meer voorbeelden. U kent die
verhalen ook over dat bellen en zo. Mensen raken er gefrustreerd van, ook begrijpelijk,
dat er zo veel energie in gaat zitten en er zo weinig vooruitgang in geboekt lijkt
te worden. Wat is uw reactie daarop?

Minister Bruins:

Ik ga nu niet herhalen wat ik zei over die coördinatiefunctie voor eerstelijnsverblijf.
Dat is een stukje van de oplossing. Maar in dit geval, als u weer op werkbezoek bent,
denk ik dat u tegen de huisarts kunt zeggen: u belt met de zorgverzekeraar, afdeling
zorgbemiddeling. Die hebben de verplichting om te zorgen dat er een plek is voor de
patiënt in kwestie. Dat is nog onvoldoende bekend bij huisartsen en ik denk dat daar
veel meer en veel beter gebruik van kan worden gemaakt. Maak dan maar een beetje reclame
voor die zorgbemiddelingsfunctie van zorgverzekeraars. Dat kan dan betekenen dat de
patiënt inderdaad nú kan worden geholpen, maar dan wat verder weg. Maar het kan ook
betekenen dat er in overleg moet worden gekozen om wat nu misschien nog niet direct
nodig is, maar morgen ook nog kan, te verplaatsen naar morgen. Maar die zorgbemiddelingsfunctie
van zorgverzekeraars is een heel belangrijke functie, die volgens mij nog veel te
weinig wordt benut. Dat kan nu. Daarvoor hoeft men niet te wachten op een nota of
een schets, niks.

Kan de Minister aangeven in welke regio's werk gemaakt wordt van regiobeelden? Ik
heb al eerder gezegd: ik hoop dat wij volgend voorjaar een sluitend inzicht hebben
van regiobeelden 1.0. Ongetwijfeld zullen we dan zien dat dat tot opmerkingen leidt
over de betrokkenheid van andere zorgverleners, dat daar een handelingsperspectief
aan moet worden verbonden. Maar het gaat in ieder geval in de regio in de richting
dat zorgpartijen en openbaar bestuur elkaar opzoeken.

Wie is aanspreekbaar als de beweging de juiste zorg op de juiste plek stilvalt? Alle
hoofdlijnakkoorden gaan ook over de juiste zorg op de juiste plek en via voortgangsrapportages
worden wij over de voortgang daarvan geïnformeerd. Die beweging gaat dus niet stilvallen.
Ik geloof dat u het was, zeg ik tegen de heer Van der Staaij, die zei dat 58 voorbeelden
staan op de site van de juiste zorg op de juiste plek. Dat is hartstikke mooi. Er
wordt ook een community gebouwd rond die projecten van mensen die betrokken zijn bij
de juiste zorg op de juiste plek. Ik geloof dat daar een kleine duizend mensen aan
deelnemen.

Neemt u dus maar van mij aan: dat gaat niet stilvallen. En mocht dat onverhoopt toch
het geval zijn, dan zijn die hoofdlijnpartijen en de voortgangsrapportage die we daarover
jaarlijks krijgen, én de actieve rol die u ook hierin mag vragen van het ministerie,
er allemaal voor om die beweging op gang te houden. Ik geloof niet dat dat nodig is.
De juiste zorg op de juiste plek als een ontwikkeling om zorg dichtbij de patiënt,
de mens, te krijgen, daar waar dat kan, gaat niet meer terug, gaat niet meer op z'n
retour. Daar ben ik van overtuigd.

Dan de verbreding van de N50. Welkom in MZS-land! Ik heb het eventjes nagevraagd.
Zegt de Minister tegen Urk: dat moet je zelf maar agenderen bij de provincie? Uit
het contact met het Ministerie van Infrastructuur en Waterstaat kan ik u melden dat
het knelpunt op de N50 tussen Kampen en Kampen-Zuid wordt aangepakt. Het ontwerptracébesluit
is gepland voor 2020. Het tracébesluit zelf staat voor 2021 gepland en de realisatie
voor de jaren daarna. Ik heb mij laten voorlichten dat deze planning niet verder versneld
kan worden vanwege wettelijke doorlooptijden. Ik wil maar zeggen: ik heb er toch even
aandacht voor gehad.

De voorzitter:

Ik kijk even naar de klok.

Minister Bruins:

Ik denk dat ik de vragen van de heer Van der Staaij heb beantwoord. Sommige vragen
komen terug.

De voorzitter:

U bent halverwege het aantal sprekers en...

Minister Bruins:

Het gaat nu sneller. Twee sprekers zijn er niet, maar ze luisteren wel mee.

De voorzitter:

Ze luisteren inderdaad mee. Ik kan u melden dat we om 14.40 uur gaan stemmen.

Minister Bruins:

Wanneer zijn de regiobeelden klaar? Daar heb ik al op geantwoord, zeg ik tegen mevrouw
Dik-Faber. Bij regiobeelden worden ook patiënten of burgers betrokken.

Wordt het sociaal domein betrokken bij de juiste zorg op de juiste plek? Ja, want
die afspraak hebben wij gemaakt in het hoofdlijnenakkoord.

Wie voert de regie in de regio bij de transformatie tussen de verschillende zorginstellingen?
Dit thema is benoemd in de hoofdlijnenakkoorden om die transformatie van zorg tot
stand te brengen. Het zijn de hoofdlijnpartijen. VWS is altijd aanwezig.

Sluit de houtskoolschets over acute zorg aan op de contourennota? Jazeker. Dat kan
ook, want de ene komt een kwartaal eerder dan de andere. Op de een of andere manier
wordt dit gezwaluwstaart.

Mevrouw Dik-Faber sprak ook over de verschillende benamingen van spoedpost, spoedpoli
en HAP-plus. Op de benamingen van inrichtingen voor acute zorg kom ik terug in de
houtskoolschets.

Hoe gaat de Minister erop toezien dat de zorgtafel Flevoland werk maakt van de aanbevelingen?
Ik heb al gezegd dat de partijen in de regio aan de slag gaan met het uitwerken van
de agenda van de zorg in Flevoland. Er komt een concreet stappenplan, er komt een
concreet tijdpad. Ik informeer de Kamer daarover in april 2020.

Over de geboortezorg heb ik inmiddels gesproken. Dat geldt ook voor de evaluatie van
de ambulancepost. Het was dezelfde vraag als die van de heer Van der Staaij.

Dan kom ik bij mevrouw Van den Berg. Is de Minister bereid om te monitoren of met
de nieuwe maximumsnelheid de aanrijtijden van de ambulances verder onder druk komen
te staan? Ik ga het komend jaar een nieuw rijtijdenmodel laten maken door het RIVM.
Daarin wordt ook het effect van de nieuwe maximumsnelheid zichtbaar. Als de rijtijden
langer worden, dan moet dat zich vertalen in meer budget voor de RAV's, zodat zij
hun capaciteit daarop kunnen uitbreiden. De eerste berichten uit AZN zijn dat de verandering
in de verkeerssnelheden in het verleden een minimaal effect hadden op de doorstroom
van ambulances. Ook het RIVM schat in dat er minimaal verwachte effecten zijn, omdat
de aanrijtijden van een heleboel factoren afhankelijk zijn.

Mevrouw Van den Berg geeft steun aan het idee dat we in 2022 voor de helft van de
ziektelast uitkomsteninformatie beschikbaar hebben. Hoe is de voortgang? Ik verwijs
naar het Programma Uitkomstgerichte Zorg met vier verschillende pijlers, die ik nu
niet zal noemen. Op basis van die vier pijlers zijn allemaal acties in gang gezet.
Ik heb de Kamer afgelopen juli gezegd dat ik u over een jaar in de zomervakantie zal
informeren over de voortgang van deze uitkomsteninformatie. Dat wordt dus de zomer
van 2020.

Hoe staat het met het werk van professor Sjoerd Repping? Ik heb in juni het programma
gestuurd. Daarin staat een aantal acties met deadlines in de eerste helft van 2020.
Die acties worden uitgewerkt. Na de eerste helft van 2020, in het derde kwartaal van
volgend jaar, kom ik er inhoudelijk bij u op terug.

Is de Minister bereid om in overleg te gaan met de beroepsgroep om laagcomplexe ablaties
buiten artsencentra uit te voeren? Ik ken deze signalen en ik heb daarover overleg
met de beroepsgroep, de NVVC, de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie. Het antwoord
op de vraag of ik hierover overleg wil voeren, is dus een volmondig ja.

Dan een update van de cao-onderhandelingen. Daarop heb ik in de richting van de heer
Hijink geantwoord.

De topklinische ziekenhuizen zullen meer voor hoogcomplexe behandelingen moeten gaan.
Dat kan alleen op basis van een lerende cultuur. Is de Minister dat het met het CDA
eens? Ja, daar ben ik het mee eens. Kun je daar zelf ook wat aan doen? Ja, door de
goede voorbeelden te noemen. Dat geldt bijvoorbeeld voor het Prostaatkankernetwerk.
Ik vind het heel mooi hoe die lerende cultuur daar ontstaat.

Dan op het punt van de informatie-uitwisseling in de zorg. Als het zo is dat mevrouw
Van den Berg bedoelt dat de gegevens van de verschillende disciplines in de zorg digitaal
moeten worden uitgewisseld, dan heb ik daarop geantwoord dat de wet in voorbereiding
is en dat ik verwacht dat wij die wet komend jaar nog kunnen bespreken hier in de
Kamer. Ik denk dat dat van groot belang is.

Dan nog een vraag over NVVC Connect, een initiatief van de Nederlandse Vereniging
voor Cardiologie. Bijna alle regio's participeren. ZonMw geeft alleen subsidies voor
regionale initiatieven. Hindert dat niet het opschalen? Ik heb mij laten informeren
dat het startpunt altijd regionaal is, maar dat sluit niet uit dat de impact en de
uitrol uiteindelijk landelijk zullen zijn. ZonMw zorgt ervoor dat die kennis onderling
in regio's kan worden gedeeld én kan worden opgeschaald. Daarvoor heeft men een specifiek
leernetwerk ingericht.

Dan het rapport Wie doet het met wie, dat gaat over de juiste zorg op de juiste plek.
Is de financiering niet soms een belemmering? Wat in de ene regio wel lukt, lukt in
de andere regio niet. Het is niet vaak zo dat het niet kan, maar in de ene regio komen
initiatieven, vaak door persoonlijke contacten, wel van de grond, terwijl het in andere
regio's niet lukt. Ik wijs op de NZa, die een beleidsregel voor kleinschalige experimenten
voor innovaties in de praktijk heeft gemaakt. Die maakt het mogelijk om drie tot vijf
jaar lang nieuwe diagnostiek die onder de Zvw of de Wlz valt, te bekostigen. Wat ook
altijd mogelijk is als men knelpunten in de bekostigingssystematiek ervaart, is het
indienen van een wijzigingsverzoek bij de NZa. Ik hoop dat dat een concreet antwoord
is, omdat ik erg voor regionale innovatieve initiatieven ben. Aarzel niet om de NZa
daarbij te betrekken!

Dan de effectiviteit van het verplaatsen van zorg. Hoe meet je of verschuivingen op
basis van de juiste zorg op de juiste plek vrucht dragen? Dat hoort bij de evaluatie
van de juiste zorg op de juiste plek, die het RIVM voor mij maakt. In april zullen
wij de eerstkomende versie zien en in 2022 is een eindrapportage voorzien, maar ik
verwacht dat ik meer kwantitatief inzicht kan geven in april 2020.

Tot zover een beetje op een drafje de vragen van mevrouw Van den Berg.

Mevrouw Van den Berg (CDA):

Voorzitter. Ik mag volgens mij nog zes korte vragen stellen. Mijn eerste vraag luidt
als volgt. De Minister begon over de passende financiering en verwijst daarbij naar
de NZa. Maar dat betreft met name de Zorgverzekeringswetmogelijkheden en ik heb het
ook over domeinoverstijgende financiering die een probleem is en over het probleem
als het niet-patiëntgerelateerd is.

Minister Bruins:

Ook in dit geval maar weer een praktisch antwoord: specifiek voor dit soort vraagstukken
is er een loket ingericht bij ZonMw. Daar gaat het om de juiste zorg op de juiste
plek die wordt verbonden breder dan zorg, dus bijvoorbeeld met het sociaal domein.
Het loket bij ZonMw is een samenwerkingsverband, waar ook het Zorginstituut en VWS
achter zitten. Ook NZa is daar aangehaakt evenals dus ZonMw.

Mevrouw Van den Berg (CDA):

Mijn tweede vraag betreft ablaties. De Minister zegt in gesprek te zijn. Maar ja,
dat kan bij wijze van spreken nog twee jaar duren. Ik vraag mij dus af wanneer de
Minister schriftelijk aan ons kan terugkoppelen wat het resultaat van dat gesprek
is en wanneer het ingevoerd zou kunnen worden.

Minister Bruins:

Ik moet dat overleg voeren. Ik moet even zoeken naar een moment waarop ik uw Kamer
kan informeren. Ik laat u dat in de tweede termijn of schriftelijk weten.

Mevrouw Van den Berg (CDA):

Dan de derde vraag. Er wordt naar verwezen dat met ZonMw-subsidies moet worden begonnen
in de regio. Dan kan het dus wel worden ontwikkeld. Nu hebben we hier al een project
dat is gestart in de regio, en zijn ze al aan het opschalen. Dus nu worden ze in feite
bestraft voor goed gedrag. Daar heb ik altijd een beetje moeite mee. Kan de Minister
daar nog wat verder op reageren?

Minister Bruins:

De vraag die mevrouw Van den Berg stelde was of je regionale initiatieven kunt opschalen
en of daar qua financiering een hindernis tegen is. Mijn antwoord is: nee, die is
er niet. Dus ik vraag even welk probleem ik hier nu moet oplossen.

Mevrouw Van den Berg (CDA):

Dit wordt gestart in de regio en men is al buiten de regio bezig. Nu wordt dus de
subsidie geweigerd, omdat het geen regionaal initiatief is, terwijl we er juist naar
streven dat dingen worden uitgerold over het hele land. De cardiologen zijn er dus
al positief mee bezig. Nogmaals, dat vind ik een beetje het bestraffen van goed gedrag.

Minister Bruins:

Nu heb ik uw vraag helemaal in kaart. Ik heb in z'n algemeenheid gezegd dat ik regionale
initiatieven juist omarm en dat ik vind dat opschaling mogelijk is. Daar is de regeling
van ZonMw ook voor ingericht. Dus als het nu in een specifieke situatie niet loopt,
moet ik, denk ik, met mevrouw Van den Berg om de tafel om dit eventjes uit te spitten.

Mevrouw Van den Berg (CDA):

De Minister zegt dat de eerste resultaten van professor Sjoerd Repping het eerste
kwartaal beschikbaar zijn. Ik vraag mij dan af waarom wij pas in het derde kwartaal
daar een rapportage over zouden kunnen krijgen.

Minister Bruins:

Nee, ik heb gezegd: een jaar na de start hebben we de informatie. Het is zomer «19
gestart, dus zomer «20 zijn de eerste resultaten beschikbaar. Die komen dan na de
zomervakantie naar u toe, want ik moet even kijken wat ik er zelf bij moet zetten.

De voorzitter:

Laatste vraag, mevrouw Van den Berg.

Mevrouw Van den Berg (CDA):

Dan moet ik kiezen, voorzitter. Ik bewaar er dan maar eentje voor de tweede termijn.
Mevrouw Sazias had een vraag over de hoogcomplexe zorg, hoe we zo'n IKEA-ziekenhuis
voorkomen. De Minister antwoordde dat het mooi is dat de beroepsgroep zelf nu naar
andere normen gaat. Maar het voorbeeld dat ik gaf, laat zien dat in het buitenland
de norm nog weer anders is, niet per se 2.200 hoeft te zijn en dat daar de resultaten
vele malen beter zijn. Ik vraag me af hoe de Minister wil gaan borgen dat je die kwaliteit
bij de hoogcomplexe zorg verder ontwikkeld krijgt en dan niet alleen omdat de beroepsgroep
zelf zegt: we vinden eigenlijk wel dat we van 100 naar 150 kunnen gaan.

Minister Bruins:

Ik vind het heel belangrijk dat we bij de kwaliteit van de zorg de artsen in de lead
houden en dat wij niet zeggen: stopt u maar met zoveel patiënten of zoveel behandelingen
per jaar. Die grenzen moeten worden bepaald door professionals als het gaat om de
inhoud van de zorg. Het mooie voorbeeld uit Hamburg dat mevrouw Van den Berg eerder
noemde, zie ik natuurlijk ook. Dat gaat over prostaatkanker, onder andere. Het is
een fantastisch voorbeeld. Als ik in ziekenhuizen ben, vraag ik dan ook waarom men
niet op een dergelijke manier gaat werken of waarom men niet wil werken in zo'n soort
netwerk. Dat zijn de vragen die ik stel aan zorgprofessionals, want ik vind het belangrijk
dat we de beste zorg voor iedereen krijgen.

De voorzitter:

U vervolgt uw beantwoording richting mevrouw Ploumen.

Minister Bruins:

Voorzitter. Mevrouw Ploumen vroeg hoe de Ministers aankijken tegen de beoogde resultaten
van juiste zorg op de juiste plek. Ik denk dat ik in de andere beantwoording al heb
aangegeven dat ik daar eigenlijk heel positief tegen aankijk. Ik vind ook dat er nog
meer moet worden gedaan. Even in trefwoorden: we moeten meer en vaker dwingender in
die regio samenwerken; we moeten nog meer doen aan preventie en we moeten nog veel
meer doen aan e-healthtoepassingen en ook bekijken waar we op dat punt kunnen opschalen.

Dan de vraag hoe ik de zorgplafonds ga oplossen. Ik vind het belangrijk om te melden
dat mensen kunnen kiezen tussen een restitutiepolis en een naturapolis. Met een restitutiepolis
kun je altijd terecht bij elke zorgaanbieder. Trouwens, patiënten die acute zorg nodig
hebben, kunnen natuurlijk overal en altijd worden geholpen. Dus waar het in mijn gesprekken
met verzekeraars vaak over gaat, is dat zij heel duidelijk maken aan de verzekerde
wat voor type polis die heeft. Ik vind dat dat klip-en-klaar helder in de informatie
van de verzekeraar moet staan.

Mevrouw Ploumen maakte een opmerking over de houtskoolschets. Zij vroeg welke concrete
stappen je kunt zetten betreffende de inrichting van de acute zorg. In die houtskoolschets
ga ik antwoorden geven op vragen als hoe we mensen langer thuis houden als dat even
kan, hoe we kunnen zorgen voor een betere triage en een betere gegevensuitwisseling,
waar je naartoe gaat als je zorgbehoefte complexer wordt en hoe we dat gaan financieren.
In de houtskoolschets wil ik concrete antwoorden bieden op dergelijke vragen.

Op vragen over de uitvoering van de agenda van de zorg in Flevoland heb ik inmiddels
geantwoord in mijn reactie op andere sprekers. Tot zover ook de vragen van mevrouw
Ploumen.

Dan kom ik bij de heer Veldman, die eigenlijk één vraag stelde die zich ervoor zou
lenen dat ik de tijd volmaak tot aan de stemming, maar dat was, geloof ik, niet de
bedoeling. Laat ik er toch een paar deelvragen uit pakken. Zijn wij het eens dat Flevoland
koploper dan wel pilot is voor het organiseren van toekomstbestendige zorg? Ja, die
sfeer, die opmerking zit ook in de rapportage van de toekomstverkenner. Ik denk dat
de randvoorwaarden ervoor aanwezig zijn, omdat juist in Flevoland alle verschillende
partijen als gevolg van het verliezen van het ziekenhuis nu samen om tafel zijn gebracht.
Men probeert daar echt gezamenlijk een koers uit te zetten voor de komende jaren.
Ik zou het fantastisch vinden als toekomstbestendige zorg, met het gebruik van e-health
daarin terecht zou komen.

Dan het punt over een pilletje of een panacee voor het groeiende tekort aan arbeidskrachten
in de zorg. Dat is er dus allemaal niet, zo sprak de heer Veldman. Nee, dat is ook
zo. Maar wij moeten het onderwerp ook niet schuwen aan deze tafel. Laten we hopen
dat de groei van de zorgkosten de komende jaren gematigd zal zijn, het punt dat mevrouw
Agema maakte. Ik hoop echt dat we het daarheen kunnen leiden. Dan zal altijd nodig
zijn om de zorg toekomstvast te organiseren. Hoe eerder we daarin slagen, des te beter
het is. Dan is het nodig dat niemand in de regio de kaarten voor de borst houdt. Dan
is het nodig om te praten vanuit positieve gezondheidszorg, vanuit het mensbeeld.
Dan is het nodig om te praten over e-healthtoepassingen, niet als iets wat leuk is
om te hebben, maar als iets wat noodzakelijk is. Ik weet niet precies welke van die
drie onderwerpen de belangrijkste is, maar ik denk zomaar dat dat gaat over het maken
van stevige netwerken, waar zorgprofessionals bij zijn betrokken. De holistische vraag
van de heer Veldman was: hoe overzien de Ministers het medische landschap? In aanvulling
op wat ik eerder heb gezegd, noem ik het punt dat mevrouw Van den Berg maakte over
het leren van elkaar. Dat onthoud ik uit dit debat: dat we partijen moeten stimuleren
om te leren van elkaar. Ik zie nu hoe dat werkt bij De juiste zorg op de juiste plek.
Als je 58 projecten neerzet en je zet er de naam bij van iemand die informatie kan
geven, is dat op zichzelf een methode om ervoor te zorgen dat andere partijen in het
land daar eens een belletje naar doen of een werkbezoek naar ondernemen. Dat vind
ik de goede methode.

Over de praktijkcasus Afferden heb ik inmiddels voldoende gesproken, denk ik.

Dan de uitkomsten van zorg. Het belonen van zorgaanbieders op grond van geleverde
kwaliteit zie ik als een belangrijke stap voorwaarts als het gaat om goede zorg en
gepast gebruik. De inleidende opmerking is dat we inzicht hebben in de uitkomsten
van zorg en dat de informatie op de juiste plekken beschikbaar komt. Ook daar kunnen
we leren van internationale trajecten. Ik denk dat dat behulpzaam is.

Dit waren de vragen van de heer Veldman.

De heer Veldman (VVD):

Die informatie zal zeker behulpzaam zijn, maar mijn bijdrage en mijn vragen aan de
Minister gingen natuurlijk een stapje verder. Inzake de ambitie om 50% uitkomstgerichte
zorg te formuleren en te beschrijven, was het mijn vraag of het niet logisch zou zijn
om stap twee ook te zetten, namelijk dat je ook de bekostiging voor een deel daarvan
afhankelijk maakt.

Minister Bruins:

Mijn antwoord is dus dat ik eerst de beschrijving moet hebben voordat ik aan het vraagstuk
van de bekostiging kom, omdat ik het heel belangrijk vind om te bepalen wat de uitkomsten
van behandeling zijn en wanneer je dat meet. Je kunt je voorstellen dat een zorgaanbieder
die drie jaar moet wachten voordat er wordt gemeten wat de uitkomst van de zorg is
en pas na drie jaar wordt afgerekend, niet erg happig is om daar afspraken over te
maken. Want hoe moet hij in de tussenliggende drie jaar dan zijn hypotheek betalen?
Daarom doe ik in de volgorde der dingen eerst de gegevensverzameling en dan spreek
ik over de financiering.

De heer Veldman (VVD):

Dat begrijp ik. Het klinkt ook logisch, maar we hoeven natuurlijk niet te wachten
totdat van allerlei dingen de uitkomst beschreven is, omdat er al heel veel informatie
over kwaliteit beschikbaar is. Ik stel mij zo voor dat verzekeraars gewoon inzicht
hebben in het aantal complicaties dat optreedt in ziekenhuis X of ziekenhuis Y of
het aantal sterfgevallen dat daar optreedt. Dat is ook wat verfijnder en beter. In
die zin ben ik het eens met de Minister dat je kanttekeningen kunt plaatsen bij het
lijstje van het AD. Het is niet helemaal de oliebollenlijst die ze hadden. De scherpte
is er wat minder dan bij wat verzekeraars hebben qua resultaten van behandelingen.
We hebben dat soort kwaliteitsmetingen. Daar kunnen we toch stappen mee zetten voordat
we in 2022 zijn en dan misschien 50% van de uitkomst beschreven hebben?

Minister Bruins:

Ik wil het onderwerp niet wegpoetsen, want ik vind het een zeer interessant onderwerp
en ik wil er ook best op terugkomen in het bestek van de contourennota. Het gaat én
over de organisatie van de zorg én over de rol van de patiënt én over de betaalbaarheid
van de zorg. Ik maak wel de opmerking: wanneer ga je dan meten en hoe ga je meten
wat de uitkomst van zorg is? Nogmaals, het maakt een groot verschil of je dat drie
weken, drie maanden of drie jaar na de operatie doet. Het moet dan ook altijd weer
te herleiden zijn naar de ingreep van de dokter. Je moet dan niet ineens na de operatie
hele gevaarlijke sporten zijn gaan doen die jou verder van het padje hebben gebracht.
Ik zeg dit allemaal veel te huiselijk, maar ik probeer aan te geven dat ik eerst meer
inzicht wil hebben in de uitkomsten van behandeling voordat we toekomen aan het vraagstuk
van de financiering op uitkomstgerichte basis. Maar volgens mij is dit wel een route
die we moeten onderzoeken en die we moeten benoemen in de contourennota.

Voorzitter. Dan heb ik nog drie vragen van de zijde van de PVV-fractie, die helemaal
aan het einde van de tafel zit, te beginnen met de mantra's. De juiste zorg op de
juiste plek werd genoemd als voorbeeld van een mantra die verdoezelt dat het systeem
van acute zorg kapot wordt gemaakt. Wij willen natuurlijk niet dat de acute zorg kapot
wordt gemaakt. Ik wil het juist toekomstvast inrichten voor heel Nederland. Daartoe
wil ik u in het eerste kwartaal van 2020 een schets aanbieden. Eerder heb ik daar
al over gezegd dat ik denk dat laagcomplexe acute zorg op een groot aantal plaatsen
ingericht kan worden en dat hele gespecialiseerde, complexe acute zorg op een enkele
plek of misschien soms zelfs op één plek ingericht wordt. Denk aan de kinderoncologie
zoals georganiseerd door het PMC in Utrecht, waarmee het helemaal aan de top van de
piramide zit. Het beschrijven van die verschillende laagjes wil ik op zo'n manier
doen dat wij de acute zorg in Nederland kunnen inrichten met de duidelijkheid en het
begrippenkader waarover mevrouw Dik-Faber het had. Ik noem dat de duidelijkheid van
een verkeerstoren, zodat je weet naar welk nummer je moet bellen en er niet eindeloos
wordt doorverwezen. Ik hoop u dat in het eerste kwartaal van 2020 aan te bieden. Dus:
niet met mantra's, niet met afkortingen en niet met jargon, maar helder begrijpelijk
voor iedereen.

Mevrouw Agema (PVV):

Daar ben ik het natuurlijk mee eens. Ik heb ook heel vaak betoogd dat je het ziekenhuislandschap
moet inrichten met streekziekenhuizen en hooggespecialiseerde ziekenhuizen. Maar als
je vervolgens de volumegroeibeperking op 0% zet in 2022, gaan kleinere ziekenhuizen
en streekziekenhuizen omvallen. Dan stort dat kwetsbare systeem, waarvan de Minister
nu de grove structuren neerzet, dus in. Dat is mijn betoog. Mijn betoog is dus dat
je alles mooi in de steigers kunt zetten, maar als je vervolgens maatregelen neemt
die dat bouwwerk ineen laten storten, ben je eigenlijk aan het verdoezelen waar je
mee bezig bent.

Minister Bruins:

Ik geef u op een briefje dat de schets voor acute zorg zoals ik die voor ogen heb,
dat allerminst verdoezelt. Het zal misschien een heel innig gesprek aan deze tafel
vragen, want er zijn dan best lastige keuzes om te maken. Maar het uitgangspunt en
ook de uitkomst moeten zijn dat acute zorg voor iedereen in Nederland altijd beschikbaar
is, 24/7. Het is dan de vraag hoe dichtbij dat in alle gevallen kan. Als je de moeder
bent van een kindje met kinderkanker en je woont in Utrecht, heb je het PMC vlakbij
zitten. Maar als je in Stadskanaal woont, heb je het niet zo dichtbij zitten. In zijn
scherpte zullen we dat soort gesprekken moeten voeren. Dat over de acute zorg. Als
het gaat over de bredere kant, gaat het erom wat voor zorg je in ziekenhuizen organiseert
en wat je niet meer in ziekenhuizen organiseert. Wat kan ook bij de fysiotherapeut?
Wat kan thuis? Wat kan in een zelfstandig behandelcentrum? Dat vind ik meer een thema
voor de contourennota. Ik bedoel dit niet om het weg te schuiven, maar ik ben behoorlijk
specifiek over wat ik vind wat er in de schets voor acute zorg moet zitten en ik ben
nog wat minder specifiek – simpelweg omdat we nog een beetje meer tijd hebben – over
wat er in de contourennota moet.

Mevrouw Agema (PVV):

Ik ben het eens met de Minister over de hele kleine contouren die hij schetst en hoe
de wisselwerking moet zijn tussen de streekziekenhuizen en de gespecialiseerde ziekenhuizen.
Maar ik vroeg hem het volgende. Als je tegelijkertijd een volumegroeibeperking hanteert
van 0% groei in 2022, waardoor kleinere ziekenhuizen en streekziekenhuizen het hoofd
niet meer boven water houden, ben je die contouren eigenlijk al op voorhand aan het
saboteren. Je bent eigenlijk iets anders aan het doen dan wat je wilt bewerkstelligen.
Dat is mijn betoog.

Minister Bruins:

Ik heb in de brief van 12 juli aan uw Kamer geschreven dat ik van de universitair
medische centra verwacht dat zij de minder complexe zorg niet meer zelf doen, maar
in andere ziekenhuizen laten plaatsvinden. Het verschuiven van de zorg is wat dat
betreft dus een van de elementen die een stukje van het antwoord op de vraag van mevrouw
Agema kunnen zijn, naast vele andere. Ik denk dat ook e-healthtoepassingen ons kunnen
helpen. Dat we voor de medisch-specialistische zorg in de richting van de 0% groei
werken is een afspraak waar iedereen zijn handtekening onder zet, maar er moet nog
wel een hele hoop gebeuren. Een van de afspraken kunt u teruglezen in de brief van
12 juli.

Ik heb nog twee andere vragen van mevrouw Agema.

De voorzitter:

Ja, maar eerst is er nog een andere vraag van mevrouw Agema.

Mevrouw Agema (PVV):

Ik kijk natuurlijk heel erg uit naar die brief. We kunnen op hoofdlijnen dingen schetsen
waar we het mee eens zijn, maar je moet wel tot in de finesses – daarmee grijp ik
even terug op het punt van de heer Van der Staaij – ernaar kijken omdat de details
wel moeten kloppen met de schets op hoofdlijnen. De praktijk is gewoon dat de grote,
hooggespecialiseerde ziekenhuizen op dit moment kleinere ziekenhuizen leegeten. Ze
doen gewoon aan broodroof en laten de kleinere ziekenhuizen helemaal niet bestaan.
Als je een systeem wil waarbij je de wisselwerking krijgt tussen de streekziekenhuizen
en de hooggespecialiseerde ziekenhuizen – daar ben ik het heel erg mee eens; ik ben
daar ook uitgebreid op ingegaan tijdens de begroting, dus dat hoef ik hier niet te
herhalen – zul je ervoor moeten zorgen dat de details daarbij passen. Ik heb het dan
over de volumegroeibeperking en ik heb het erover dat hooggespecialiseerde ziekenhuizen
de lichte zorg erbij schrapen en zo de concurrent, het kleinere ziekenhuis, uit bedrijf
brengen. Mijn oproep aan de Minister is om die dingen wel met elkaar in evenwicht
te brengen.

Minister Bruins:

Zeker. Daar ben ik het mee eens.

Gaat u nu stemmen?

De voorzitter:

Ja, we gaan nu stemmen. Dit is de stemmingsbel.

Minister Bruins:

Voorzitter. Ik heb dan één laatste vraag. Dan ben ik door de hele ronde heen. Die
vraag gaat over de of-of: als je straks de juiste zorg op de juiste plek organiseert,
wordt het dan een keuze tussen of-of? Mijn antwoord zou zijn dat het een keuze blijft
tussen en-en, maar dat het de vraag is in welke mate dat gebeurt.

De voorzitter:

Is dit antwoord voldoende, mevrouw Agema?

Mevrouw Agema (PVV):

Nee, ik heb nog een vraag.

De voorzitter:

Dan komen we daar na de schorsing op terug.

De vergadering wordt van 14.38 uur tot 14.47 uur geschorst.

De voorzitter:

Ik stel voor dat we weer beginnen. Ik verwacht dat er zo meteen nog een paar leden
binnen zullen lopen. De heren Hijink en Van der Staaij hebben aangegeven dat zij niet
terugkomen omdat zij om 15.00 uur een andere afspraak hebben. Ik begrijp dat dit ook
geldt voor een aantal andere leden. Ik stel voor dat de Minister voor Medische Zorg
en Sport de beantwoording afrondt. Dit gaat om de laatste vraag van mevrouw Agema.
Daarna kijken we hoeveel tijd we overhebben en of de beantwoording van de Minister
van VWS nog kan. Mevrouw Agema.

Mevrouw Agema (PVV):

We waren net gestopt bij de beantwoording, die ging over en-en en of-of. Ik zei: kijk
uit, want wat nu wordt gepresenteerd als en-en, wordt straks of-of. Als het aantal
75-plussers en hun ziekenhuiszorgvraag verdubbelen terwijl je tegelijkertijd een volumegroeibeperking
van 0% hebt en er geen ziekenhuizen bij komen, maar er alleen maar minder ziekenhuizen
komen, dan krijgen we straks dus een situatie dat wat nu wordt gepresenteerd als en-en
of-of wordt. De situatie dat je nu kunt kiezen of je in het ziekenhuis je chemokuur
hebt of thuis, wordt straks dus gewoon gedwongen thuis omdat die plek in het ziekenhuis
er niet is. Die fysieke omgeving is er gewoon straks niet. Daar gingen mijn punt en
zorg over.

Minister Bruins:

Ik vind niet dat we de route van of-of op moeten. Ik zie juist veel meer de combinaties
tussen bijvoorbeeld én de dokter én een e-healthtoepassing gezamenlijk. Ik denk dat
een e-healthtoepassing ervoor kan zorgen dat de patiënt zich in zijn eigen omgeving
thuis prettig voelt en het prettig vindt om bijvoorbeeld via beeldbellen contact te
leggen met het ziekenhuis, de huisarts of de verpleegkundige. Daarom zie ik veel meer
in dat en-en. Ook als het gaat om eerstelijnszorg, is het én de huisarts én de specialist.
Daarbij gaat het niet om de specialist in het ziekenhuis, maar om die óf in de praktijk
van de huisarts óf in een anderhalvelijnscentrum. Ik denk dat we langs die weg nog
heel veel juiste zorg op de juiste plek kunnen inrichten. Dat is echt beter te kwalificeren
– en dat zou ook mijn wens zijn – als en-en en niet als of-of.

Mevrouw Agema (PVV):

Ja, maar dan hier ook weer het kritiekpunt dat daar wel die randvoorwaarden voor geschapen
moeten worden. Als het aantal 75-plussers en hun zorgvraag verdubbelen, terwijl de
volumegroeibeperking 0% is voor de ziekenhuizen en kleinere ziekenhuizen omvallen
en er dus geen fysieke ruimte bij komt bij de ziekenhuizen, wordt het straks dus of-of.
Want die fysieke omgeving van het ziekenhuis is er gewoon in heel veel gevallen niet
meer. Dan komen we weer op het verhaal van meneer Van der Staaij uit. Je kunt op macroniveau
wel het verhaal hebben dat het en-en wordt of zou moeten zijn, maar als de details
erbij niet kloppen, krijg je dus of-of. Dat is mijn punt.

Ik dacht ook dat de Minister nog op één ding terug ging komen over de specialisten
die voor zichzelf zijn begonnen.

De voorzitter:

Er stond nog één vraag open, dus het woord is aan de Minister. Gaat uw gang.

Minister Bruins:

Eerst over de randvoorwaarden die mevrouw Agema benoemt. Ik denk dat de transformatiegelden,
die we bij de begroting bespraken, een voorbeeld zijn van hoe randvoorwaarden kunnen
worden ingevuld, namelijk bijvoorbeeld met een budget om zorg beter dichtbij te organiseren.
Ik denk dat daar voldoende mogelijkheden voor zijn. Ik wil niet naar een of-ofsituatie
toe. Laten we eerlijk wezen: veel mensen vinden het prettig om, als het kan, thuis
verzorging te krijgen. Ik heb nu in gedachten een man die in een rolstoel zit en die
aan een wond aan zijn stuit moet worden verpleegd. Als hij die zorg thuis krijgt,
vindt hij dat heel prettig. Hij hoeft dan niet meer een middag per week in de wachtkamer
van een ziekenhuis te zitten, maar hij kan behandeld worden in de huiskamer.

Dan de casus medisch specialisten in een zelfstandig behandelcentrum en de rol van
de verzekeraars. Ik ben die casussen aan het uitzoeken. Ik stel voor dat ik voor het
eind van het jaar, dus binnen nu en drie weken, schriftelijk antwoord op die vraag
van mevrouw Agema en de rest van de Kamer.

Mevrouw Agema (PVV):

Dank u wel.

Dan moet ik me nu verexcuseren, voorzitter, want ik moet naar een VAO.

De voorzitter:

Dank u wel. Daarmee zijn we aan het einde gekomen van de eerste termijn aan de zijde
van de Minister voor Medische Zorg en Sport. Ik wil even naar de leden kijken. Er
zijn een aantal leden die vanwege andere Kamerverplichtingen weg moesten. Ik heb inmiddels
van de resterende leden gehoord, in ieder geval van een, dat zij de beantwoording
liever voortzetten op een ander moment. Ik kijk even rond. Het is aan u. Een ander
moment? Ja. Het spijt me zeer. Dit betekent dat we een ander moment gaan inplannen
voor de beantwoording in eerste termijn van de Minister van VWS. Dan doen we daarna
ook de tweede termijn.

Mevrouw Ellemeet (GroenLinks):

Volgens mij moeten we sowieso door tot 15.00 uur. De tweede termijn doen we dan in
ieder geval op een ander moment. Maar als de Minister van VWS zegt dat hij nu kan
antwoorden, dan kan dat wat mij betreft.

Mevrouw Van den Berg (CDA):

Voorzitter. Het ligt even aan de benodigde tijd. Als het AO tien minuten uitloopt,
is dat voor mij geen probleem.

De voorzitter:

Verschillende mensen hebben aangegeven exact om 15.00 uur weg te moeten. Ik vind dat
we dan geen recht doen aan de beantwoording. We gaan een vervolgmoment inplannen voor
de beantwoording. Het spijt me richting alle mensen die de agenda wederom vrij moeten
maken, maar laat mij de vergadering voor nu sluiten. In ieder geval dank voor de bijdragen
tot nu toe. Op een later moment gaat dit overleg verder.

Sluiting 14.53 uur.