Verslag van een algemeen overleg : Verslag van een algemeen overleg, gehouden op 6 juni 2019, over Geneesmiddelenbeleid

Nr. 607
VERSLAG VAN EEN ALGEMEEN OVERLEG

Vastgesteld 11 juli 2019

De vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft op 6 juni 2019 overleg
gevoerd met de heer Bruins, Minister voor Medische Zorg en Sport, over:

– de brief van de Minister voor Medische Zorg en Sport d.d. 6 juli 2018 inzake Wet geneesmiddelenprijzen
(Wgp) – vervangend referentieland (Kamerstuk 29 477, nr. 506);

– de brief van de Minister voor Medische Zorg en Sport d.d. 7 maart 2019 inzake tussentijdse
vergoedingsregeling Fampyra (Kamerstuk 29 477, nr. 560);

– de brief van de Minister voor Medische Zorg en Sport d.d. 7 maart 2019 inzake reactie
op het verzoek van het lid Van Gerven, gedaan tijdens de regeling van werkzaamheden
van 15 januari 2019, over het bericht dat de Minister de Kamer onjuist zou hebben
geïnformeerd door foutieve informatie van Zilveren Kruis Achmea over onderzoek naar
de werkzaamheid van taperingstrips voor de afbouw van psychofarmaca (Ftm.nl, 22 december
2018) (Kamerstuk 29 477, nr. 559);

– de brief van de Minister voor Medische Zorg en Sport d.d. 12 maart 2019 inzake rapportage
van het Meldpunt Geneesmiddelentekorten en -defecten over 2018 (Kamerstuk 29 477, nr. 562);

– de brief van de Minister voor Medische Zorg en Sport d.d. 11 maart 2019 inzake sluiskandidaten
tweede helft 2019 (Kamerstuk 29 477, nr. 561);

– de brief van de Minister voor Medische Zorg en Sport d.d. 22 maart 2019 inzake samenwerking
tussen de Nuclear Research and Consultancy Group (NRG) en Stichting Pallas (Kamerstuk
33 626, nr. 10);

– de brief van de Minister voor Medische Zorg en Sport d.d. 25 maart 2019 inzake reactie
op verzoek commissie inzake het bericht op ZEMBLA/BNNVARA.nl van 14 februari 2019
«Patiënten kregen kankermedicijnen uit afgekeurde Chinese fabriek» (Kamerstuk 29 477, nr. 563);

– de brief van de Minister voor Medische Zorg en Sport d.d. 26 maart 2019 inzake reactie
op het verzoek van het lid Agema, gedaan tijdens de regeling van werkzaamheden van
4 december 2018, over vergoeding geneesmiddel nivolumab bij vormen van kanker (Kamerstuk
29 477, nr. 564);

– de brief van de Minister voor Medische Zorg en Sport d.d. 27 maart 2019 inzake reactie
op het onderzoek van de Consumentenbond naar het bestellen van geneesmiddelen via
internet (Kamerstuk 29 477, nr. 565);

– de brief van de Minister voor Medische Zorg en Sport d.d. 27 maart 2019 inzake reactie
op verzoek commissie om aandacht voor bekostiging van onderzoek naar behandelingsmogelijkheden
van de ziekte van Huntington;

– de brief van de Minister voor Medische Zorg en Sport d.d. 29 maart 2019 inzake terugroepactie
aantal bloeddrukmedicijnen met losartan (Kamerstuk 29 477, nr. 566);

– de brief van de Minister voor Medische Zorg en Sport d.d. 1 april 2019 inzake uitvoeringstoets
ZiN – Regie op Registers voor Dure Geneesmiddelen (Kamerstuk 29 477, nr. 567);

– de brief van de Minister voor Medische Zorg en Sport d.d. 8 april 2019 inzake negatieve
duiding geneesmiddel Kymriah (sluis) (Kamerstuk 29 477, nr. 568);

– de brief van de Minister voor Medische Zorg en Sport d.d. 8 april 2019 inzake magistrale
bereidingen door apothekers (Kamerstuk 29 477, nr. 569);

– de brief van de Minister voor Medische Zorg en Sport d.d. 14 mei 2019 inzake antwoorden
op vragen commissie over de uitzending van «Dokters van Morgen» d.d. 5 februari 2019
over bacteriofagentherapie (Kamerstuk 32 620 en 29 477, nr. 227);

– de brief van de Minister voor Medische Zorg en Sport d.d. 5 juni 2019 inzake stand
van zaken van de niet reeds afgedane toezeggingen, die zijn gedaan tijdens het algemeen
overleg Geneesmiddelenbeleid van 7 februari 2019 (Kamerstuk

29 477-557) (Kamerstuk 29 477, nr. 574);

– de brief van de Minister voor Medische Zorg en Sport d.d. 6 juni 2019 inzake Reactie
op verzoek commissie over de brief van Wemos d.d. 9 mei 2019 inzake Rapport Overpriced,
te ontvangen voor AO Geneesmiddelenbeleid d.d. 6 juni 2019 (Kamerstuk 29 477, nr. 575);

– de brief van de Minister voor Medische Zorg en Sport d.d. 29 mei 2019 inzake NFU-rapport
over Maatschappelijk Verantwoord Licentiëren (Kamerstuk 29 477, nr. 573);

– de brief van de Minister voor Medische Zorg en Sport d.d. 3 juni 2019 inzake appreciatie
studies aanvullende beschermingsmechanismen voor geneesmiddelen (Kamerstuk 29 477, nr. 576).

Van dit overleg brengt de commissie bijgaand geredigeerd woordelijk verslag uit.

De voorzitter van de commissie, Lodders

De griffier van de commissie, Post

Voorzitter: Pia Dijkstra

Griffier: Bakker

Aanwezig zijn acht leden der Kamer, te weten: Agema, Van den Berg, Pia Dijkstra, Ellemeet,
Geleijnse, Van Gerven, Ploumen en Arno Rutte,

en de heer Bruins, Minister voor Medische Zorg en Sport.

Aanvang 13.02 uur.

De voorzitter:

Goedemiddag, van harte welkom bij het algemeen overleg van de vaste commissie voor
Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Met de Minister voor Medische Zorg spreken wij
vandaag over het geneesmiddelenbeleid. Ik heet de Minister uiteraard van harte welkom,
evenals zijn ondersteunende ambtenaren. Ik heet de collega's van harte welkom maar
ik heet ook vooral de mensen op de publieke tribune van harte welkom. U bent in groten
getale hiernaartoe gekomen. Dat is begrijpelijk, want er staan belangrijke zaken op
de agenda. Het gaat om zo veel mensen, die niet allemaal hier terechtkunnen, dat er
ook mee wordt gekeken in de Statenpassage. Ook de mensen daar heet ik van harte welkom.

Mevrouw Van den Berg van het CDA excuseert zich rond 15.00 uur, want dan heeft ze
nog even een andere verplichting. Ik zie dat ook mevrouw Ploumen op een gegeven moment
iets heeft. Het is een beetje onrustig, moet u begrijpen, want het is de laatste maand
voordat het zomerreces ingaat. Hoewel we een jaar lang weten dat dat eraan komt, slagen
we er toch altijd in om het de drukste maand van het jaar te maken. Dan moet ineens
van alles nog worden afgehandeld.

Wij gaan nu beginnen met dit algemeen overleg. Het spreekt voor zich, denk ik, wie
de Kamerleden zijn. Maar als ze gaan spreken, zeg ik ook even van welke partij ze
zijn zodat dat duidelijk is. Ik geef als eerste het woord aan de heer Van Gerven.
Hij spreekt namens de Socialistische Partij.

De heer Van Gerven (SP):

Dank u wel, voorzitter. De prijs van een medicijn mag niet bepalend zijn of patiënten
die een bepaald geneesmiddel nodig hebben dat wel of niet krijgen. Heel veel mensen
zijn nu hier vanwege het middel Spinraza, een medicijn, eigenlijk het enige medicijn
dat enig of veel effect heeft op de spierziekte SMA. Ik heb met andere collega's hier
in de Kamer de afgelopen dagen heel hard lopen nadenken wat we moeten doen, want eigenlijk
vindt iedereen het ontzettend schrijnend. Er zijn gezinnen waar beide kinderen SMA
hebben en het ene kind, Fauvé, het medicijn wel krijgt en het andere kind, Tygo, niet.
Eigenlijk is dat niet uit te leggen. Wij vinden dat onverteerbaar. Een aantal fracties
– de PVV, GroenLinks, de Partij van de Arbeid, de SP, de SGP; laten we zeggen de hele
oppositie – hebben gezegd: eigenlijk kan dit niet. We hadden een motie klaarliggen
voor de Minister om te zeggen: Minister, vergoed dat, dit kunnen we niet accepteren.
Eigenlijk wou ik de voorzitter vragen – het is heel erg ongebruikelijk – om de Minister,
ook in het belang van al die mensen die hier zijn, direct te vragen wat hij vindt
van het voorstel om Spinraza toch voor alle patiënten die SMA hebben te vergoeden.

De voorzitter:

Ik kijk naar de Minister en ik zie dat hij dat graag doet.

Minister Bruins:

Voorzitter, dank voor deze gelegenheid. Het is ongebruikelijk dat ik zo vroeg in het
debat het woord krijg, maar ik wou u graag op de hoogte brengen van het volgende.
Ik heb vanochtend contact gehad met de raad van bestuur van het Zorginstituut. Zij
hebben mij laten weten de verwachting te hebben komende week tot een positief advies
te komen met betrekking tot de voorwaardelijke toelating van Spinraza voor de groep
waarvoor de behandeling nog niet vergoed wordt. Het precieze en formele advies moeten
we dus nog ontvangen. Dat verwacht ik op zeer korte termijn en ik denk dat dat goed
nieuws is voor deze patiënten. Ik ben blij dat alle partijen zich hebben ingespannen
om tot een goed gedragen onderzoeksvoorstel te komen, dat nodig is voor de voorwaardelijke
toelating.

Voorzitter. We zullen alles op alles zetten om zo spoedig mogelijk de behandeling
van de eerste patiënten uit deze groep te kunnen starten. Net als eerder vertrouw
ik erop dat alle partijen – de producent, de behandelaren, de patiëntenorganisatie
en ook de overheid – samen zullen optrekken om dit in goede banen te leiden en iedereen
van de juiste informatie te voorzien. Dit is ook bij de eerdere patiëntengroep goed
gelukt in gezamenlijkheid.

Voorzitter. Dit wil ik u graag aan het begin van het debat laten weten.

De voorzitter:

Dank u hartelijk. Ik zie ook de blijde gezichten. Hoewel men natuurlijk nog wat in
afwachting is hoe het er uiteindelijk uit komt te zien, denk ik dat het heel goed
is voor u om dit te horen en ook voor ons. Want niet alleen de oppositie, maar ook
regeringspartijen zoals D66 – dat zeg ik dan toch maar even vanaf mijn eigen plek
– hadden hier natuurlijk op aangedrongen. Dat stond ook in mijn tekst, maar ik ben
heel blij om te horen dat het nu al zover is gekomen. Meneer Van Gerven.

De heer Van Gerven (SP):

Ik denk dat dat heel goed nieuws is voor alle SMA-patiënten. Ik ga ervan uit dat wat
de Minister nu gezegd heeft inderdaad betekent dat elke SMA-patiënt waarvan de medisch
specialist zegt dat Spinraza nodig is, dat dan ook krijgt zonder eigen bijdrage. Dank
dat dat geregeld gaat worden.

Daarmee is het probleem van de financiën natuurlijk niet opgelost. Spinraza is peperduur:
honderdduizenden euro's per jaar per patiënt. Dat is eigenlijk onvoorstelbaar. De
vraag aan de Minister is wat hij aan die prijsspiraal omhoog gaat doen. Met betrekking
tot Spinraza heb ik twee vragen. Is het mogelijk om het magistraal te laten bereiden?
Dat zou een oplossing kunnen zijn, ook om de fabrikant onder druk te zetten. En kan
er overgegaan worden tot een dwanglicentie als het gaat over zulke dure geneesmiddelen?

Voorzitter. Een ander element bij de prijsstelling door de industrie is of het niet
een idee zou zijn om een prijswaakhondinstituut, noem ik het maar, in te stellen.
Dat instituut zou moeten kijken naar de prijsstelling van alle dure geneesmiddelen
waarvan wij zeggen: is dit eigenlijk wel normaal, kan dit? De industrie zegt niet
dat het gaat om de kostprijs en een redelijke winstmarge, wat redelijk zou zijn. Nee,
zij redeneren vanuit «wat heeft de samenleving ervoor over» en komen met vergelijkingen.
Neem Zolgensma, dat nieuwe gentherapiemiddel. Ze zeggen: als we dat toedienen, dan
leeft de patiënt veel langer of wordt hij weer gezond; aan al die jaren dat hij gezond
leeft, kunnen we een prijskaartje van bijvoorbeeld € 80.000 per jaar hangen. Dat is
idioot, dat doen we nergens. Dat doen we ook niet bij operaties. Stel dat een chirurg
een levensreddende operatie doet, dan gaan we ook niet zeggen: die patiënt leeft nog
twintig jaar, dus we schrijven 1,6 miljoen bij op de rekening van de chirurg. Dat
doen we ook niet. Graag een reactie van de Minister daarop.

Een ander punt gaat over geneesmiddelenonderzoek. Afgelopen zaterdag stond er in Trouw
een heel belangwekkend artikel over kankerspecialisten uit het Antoni van Leeuwenhoek.
Die hebben een voorstel om fase 3-onderzoek naar kankermedicijnen bij patiënten in
gang te zetten. Het resultaat is dat patiënten eerder en beter worden geholpen en
dat er 7 miljoen tot 9 miljoen bespaard kan worden. Dat leidt tot omzetverlies voor
de fabrikant, die vervolgens weigert om bij te dragen aan het onderzoek naar fase
3. Wat kan de Minister doen? Zou het dan toch niet goed zijn – hij heeft dat tot nu
toe steeds afgewezen – om een nationaal onderzoeksfonds geneesmiddelenontwikkeling
in gang te zetten, zodat uit dat fonds geput kan worden om die specialisten de gelegenheid
te geven dat onderzoek te doen waar we allen baat bij hebben, zowel de patiënt als
de samenleving?

Een laatste punt gaat over het preferentiebeleid. Dat is veel patiënten een doorn
in het oog. De dokter schrijft bijvoorbeeld op «medisch noodzakelijk» en de apotheker
verstrekt toch het generieke preparaat, wat tot een heleboel gedoe leidt. Eigenlijk
zou het leidend moeten zijn als de dokter dat medisch noodzakelijk vindt, maar er
is een bonus-malussysteem. Als de apotheker te veel medicijnen aflevert als medisch
noodzakelijk, dan wordt hij gekort. Het is toch bizar dat de apotheker bijvoorbeeld
€ 15.000 minder inkomsten krijgt omdat hij te veel medicijnen heeft afgeleverd die
de arts medisch noodzakelijk vindt. Dat is een weeffout in het systeem. Is de Minister
bereid om te kijken hoe hij dat kan oplossen? Het zou synchroon moeten gaan. De apotheker
controleert of het medicijn veilig is, of de dosering klopt enzovoorts en de dokter
kijkt: dit medicijn heeft de patiënt nodig. Dat is nu tegenstrijdig.

Helemaal tot slot. Er wordt een relatie gelegd tussen preferentiebeleid en geneesmiddelentekorten.
Hoe groot die invloed is, daar is discussie over. Zou het een mogelijkheid zijn bij
preferentiebeleid dat meerdere fabrikanten tegelijkertijd een leveringsplicht hebben?
Dan is het niet afhankelijk van één fabrikant waar een verzekeraar een contract mee
heeft, maar zijn er altijd meerdere fabrikanten zodat het risico van geneesmiddelentekorten
wordt voorkomen.

Dank u wel, voorzitter.

De voorzitter:

Er is een vraag van de heer Rutte voor u.

De heer Arno Rutte (VVD):

De heer Van Gerven houdt in zijn betoog een pleidooi voor manieren om de geneesmiddelenprijzen
omlaag te krijgen. Als het gaat om generieke middelen is hij tegelijkertijd weer heel
kritisch en vindt hij eigenlijk dat patiënten juist wel een merkgeneesmiddel moeten
krijgen. Dat vind ik al wat ongemakkelijk. Als we wat verder kijken, dan zien we ook
de complexe geneesmiddelen, de biologicals. Daar heb je de originelen van, de initiators,
en je hebt de kopieën daarvan, de biosimilars. We zien in Nederland dat we enorm achterlopen
met het gebruik van die biosimilars. Een van de belangrijke redenen is dat Nederland
in medische richtlijnen enorm terughoudend is om voor patiënten toe te staan dat zij
overschakelen op een biosimilar. Het zou enorm veel geld schelen. Het zou ook de macht
breken van de fabrikant die met het eerste middel kwam. Is de heer Van Gerven het
met mij eens dat het goed zou zijn om te kijken naar het verbreden van de mogelijkheden
voor het inzetten van dit soort generieke middelen, de biosimilars, bij patiënten?

De heer Van Gerven (SP):

De biosimilars, dat is iets anders dan generiek. Maar ik snap de vraag van de heer
Rutte heel goed. Mijn uitgangspunt is dat er niks op tegen is om een duur medicijn
te vervangen door een goedkoper medicijn dat even goed werkt. Maar waar het om gaat,
is de vraag of de patiënt last heeft van dat vervangen. Als de patiënt bijwerkingen
heeft van dat merkloze preparaat, vind ik dat de patiënt recht heeft op een preparaat
waar hij geen last van heeft, bijvoorbeeld een merkpreparaat. In de praktijk blijkt
dat de meeste patiënten geen probleem hebben als ze overgaan van een merkpreparaat
naar een merkloos preparaat en dat dit zonder bijwerkingen gebeurt. Maar bij een aantal
procent zijn er wel bijwerkingen. En dat geeft ontzettend veel gedoe en gedonder.
Dan zeg ik: laat het aan de arts en patiënt, laat het in de spreekkamer besloten worden
en ga er verder niet tussen zitten. Want we weten dat het preferentiebeleid ontzettend
goed werkt in financiële zin. Dus het gaat mij er dan niet om, ook nog die laatste
euro's vrij te spelen, waardoor de zorg voor die betreffende patiënten en hun kwaliteit
van leven in het geding zijn. Vandaar dat ik daar niet voor ben.

De voorzitter:

De heer Rutte in tweede instantie.

De heer Arno Rutte (VVD):

Oké, dan moeten we een aantal dingen uit elkaar houden. Ik ben het grotendeels met
de heer Van Gerven eens waar het de generieke geneesmiddelen betreft; ik denk dat
we daarin hoogstens op nuance verschillen. Maar nu even toch terug naar die biosimilars,
want die zijn de generieke variant voor de biologicals, de wat complexere geneesmiddelen.
We zien dat het gebruik daarvan in Nederland enorm achterloopt. Dat heeft ermee te
maken dat in medische richtlijnen wordt gezegd dat je een patiënt niet zomaar moet
overschakelen, dat je voorzichtig moet zijn. Nou heeft de Sint Maartenskliniek jarenlang
intensief onderzoek gedaan dat het wel kan en onder welke omstandigheden het kan.
Zou de heer Van Gerven mij steunen als ik zou proberen om daar meer druk op te krijgen,
zodat we in Nederland deze goedkopere varianten, die net zo effectief zijn, breder
ingezet krijgen? Of moeten we aan de kant blijven staan en zeggen: de richtlijn is
terughoudend dus wij blijven ook nog even terughoudend?

De heer Van Gerven (SP):

Ik weet niet of dat in de richtlijnen staat. Ik ken natuurlijk het voorbeeld van de
Sint Maartenskliniek en andere. Als een biosimilar voor een patiënt goed werkt, is
het geen enkel probleem. En bij nieuwe patiënten kun je natuurlijk beginnen met die
biosimilars. Maar als ze begonnen zijn met een biological en het gaat heel goed, moet
je wel voorzichtig zijn met overschakelen, of in ieder geval de mensen de kans geven
om terug te gaan als ze zijn overgeschakeld en het niet goed gaat. Als de heer Rutte
het eens is met die nuance, denk ik dat we het op dit punt eens zijn.

De voorzitter:

Dank u wel. Het woord is nu aan mevrouw Van den Berg namens het CDA.

Mevrouw Van den Berg (CDA):

Dank u wel, voorzitter. In de eerste plaats ben ik enorm verheugd over het bericht
over Spinraza. Ik had er in mijn inbreng uiteraard een vraag over voorbereid, maar
die hoef ik nu niet te stellen. Ik ben erg blij met dit bericht van de Minister.

Voorzitter. Recentelijk kocht ik het boek Ontpillen. Ik noem u enkele cijfers. 4 miljoen
mensen gebruiken bloeddrukverlagers, 3 miljoen maagzuurremmers, 2 miljoen cholesterolverlagers
en zo kan ik nog wel even doorgaan. In datzelfde boek worden ook alternatieven beschreven,
maar daarover horen we weinig. Er zijn geen evaluaties van de effectiviteit van medicijnen.
Als een middel eenmaal de klinische trial heeft doorstaan, mag het op de markt komen
en is er geen verplichting tot verder onderzoek, ook niet bij dure medicijnen. Ziekenhuizen
gaven in 2017 9% van hun budget uit aan geneesmiddelen; dat is 2 miljard en dat percentage
steeg met 9% oftewel 170 miljoen euro. Dat leidt tot verdringing van de zorg.

Richtlijnen over medicijnen worden door de beroepsgroep zelf opgesteld. De recente
uitzending van Radar over cholesterolverlagers gaf daarvan een goed voorbeeld. Straks
moet iedereen aan de statines, is eigenlijk de conclusie. Er wordt patiënten niet
verteld dat bij te hoge cholesterol het risico op een hartaanval 28% is en niet 100%,
en dat 1 op de 50 gebruikers diabeet wordt en dat 1 op de 10 personen spierklachten
krijgt. Sommige ziektes zijn in het beginstadium zelfs omkeerbaar, zoals diabetes
2.

Voorzitter. Medicijnen zijn een verdienmodel geworden voor wie goed kan onderhandelen
in plaats van een geneesmiddel. Dat moet stoppen. Daarom komen we als CDA met de volgende
voorstellen. Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen bepleit een bijsluiter
met pictogrammen. Alle steun daarvoor. Wij willen dat ook wordt vermeld wat de alternatieven
zijn en wat je risico's zijn als je de medicijnen niet gebruikt. Ook willen we dat
in de bijsluiter een verwijzing naar de website komt, waarbij de actuele «numbers
needed to harm» te vinden zijn, oftewel de bijwerkingen.

Uit een artikel in het Pharmaceutisch Weekblad van 3 mei blijkt dat in de praktijk
de bijwerkingen van bloedverdunners veel hoger zijn dan in de bijsluiter wordt vermeld,
want die bijsluiter baseert zich op een klinische trial en niet op de dagelijkse praktijk.
Eerder heeft het CDA een voorstel gedaan om biomarkers verplicht te maken bij dure
medicijnen. Biomarkers vertellen iets over de effectiviteit van het medicijn gezien
de aard van de ziekte. Het CDA wil dat er bij medicijnen met een macrobeslag van meer
dan 2,5 miljoen euro per jaar een verplicht onderzoek komt naar de effectiviteit en
de bijwerkingen, gebaseerd op de dagelijkse praktijk, en dat het medicijn na drie
jaar wordt geëvalueerd en dan ook uit het pakket kan vallen.

Het CDA is verheugd dat de Minister meer grip wil krijgen op kwaliteitsregistraties
via het Zorginstituut. Betekent dit ook dat er één centraal, eenduidig en transparant
register komt, waarin zowel klinische studies als vervolgstudies worden opgenomen,
in plaats van de huidige «meccanodoos» zoals iemand dat tegen mij noemde? Is de Minister
bereid om in te gaan op het verzoek van ReumaNederland, het reumafonds, om de TNF-
en JAK-remmers mee te nemen in deze definitiefase?

Om geneesmiddelen betaalbaar te houden, is met name ook het efficiënter maken van
de onderzoeksfase van belang. Hanteert het Zorginstituut intussen al andere methodes
voor acceptatie en onderzoek van geneesmiddelen? Klopt het dat de sluisprocedure nog
steeds erg lang duurt? Dat horen wij in ieder geval uit het veld.

Voorzitter. Voor kwaliteitskaders die door een beroepsgroep worden opgesteld, geldt
nu een budgetimpactanalyse en door een motie van het CDA ook een leefbaarheidsanalyse
door de Zorgautoriteit. Voor medicijnrichtlijnen willen wij een noodzakelijkheidsanalyse,
nu we horen wat er gebeurd is met de cholesterolverlagers.

Voorzitter. Tekorten aan medicijnen is het hoofdpijndossier van iedere apotheker.
Het CDA vraagt daarvoor al jaren aandacht en heeft ook diverse voorstellen gedaan.
De voorraden worden verhoogd en dat is een goede stap. Echter, wij willen dat de voorraden
kritische geneesmiddelen Europees worden bekeken en dat zorgverzekeraars zo veel mogelijk
zorgen voor twee leveranciers. Is de Minister dit met ons eens? Wat is de stand van
zaken met betrekking tot de brexitlijst, oftewel de geneesmiddelen waarvoor nog geen
vervanger was? Hoe staat het met de uitvoering van het onderzoek naar de productieafhankelijkheid
van bepaalde landen, zoals China?

Voorzitter. Ten slotte nog één vraag. Klopt het dat Nederland als enig Europese land
in het huidige Wgp-systeem ook de prijs van parallel geïmporteerde en generieke versies
meeneemt in de berekening, terwijl deze dus onvoorspelbaarder en foutgevoelig zijn?
Zijn wij daar het enige land in?

Dank u wel.

De voorzitter:

Dank u wel. Dan is het woord nu eerst aan de heer Geleijnse van 50PLUS, begrijp ik.

De heer Geleijnse (50PLUS):

Dat klopt, met dank aan mijn buurvrouw dat ik eerst mag vanwege het plenaire schema.

Voorzitter. 50PLUS is uiteraard ook zeer verheugd over het nieuws dat de Minister
aan het begin van dit debat bracht. Het was indrukwekkend om de gezichten te zien.
Ik raak er emotioneel van dat het toch kan om met elkaar een goed besluit te nemen;
dat je in spanning hiernaartoe komt en dan zo'n besluit mag horen, is heel mooi.

Voorzitter. 50PLUS is minder tevreden over deze Minister als het gaat om zijn brief
van 3 juni. Hij schrijft daarin dat als een geneesmiddel op patiëntniveau wordt teruggeroepen,
de consument het middel bij de apotheek gratis kan omruilen. In de brief staat echter
niets over terugroepacties op apotheekniveau. De vraag is wat dit antwoord betekent.
Wil de Minister ermee zeggen dat terugroepacties voortaan alleen op patiëntniveau
zullen plaatsvinden? Wat betekent dit voor mensen die kosten hebben gemaakt bij eerdere
terugroepacties, bijvoorbeeld van het vervuilde medicijn met valsartan? Valsartan
werd destijds namelijk teruggeroepen op apotheekniveau en de kosten van een vervangend
medicijn gingen wel degelijk ten koste van het eigen risico.

Op 20 juni is er op initiatief van de 50PLUS-fractie een rondetafelgesprek over afbouwmedicatie.
Tijdens het algemeen overleg Pakketbeheer op 26 juni komen we hier zeker op terug.
Vandaag alvast enkele vragen aan de Minister. In hoeverre is het verantwoord kunnen
afbouwen eigenlijk onderdeel van alle onderzoeken en gesprekken bij het toelaten van
een geneesmiddel op de markt?

Voorzitter. Mijn volgende vraag gaat over het handelen van zorgverzekeraars in relatie
tot het Multidisciplinair document Afbouwen. Is de Minister het eens met 50PLUS dat
zorgverzekeraars de aanbevelingen uit dit document moeten opvolgen en de medicatie
die past bij de opgenomen afbouwschema's moeten vergoeden? Zo ja, is hij dan bereid
om zorgverzekeraars die dit niet doen een tik op de vingers te geven en vergoeding
af te dwingen?

Voor mensen met een chronische aandoening en ouderen zijn medicijnen vaak letterlijk
ontoegankelijk. Mensen met een verminderde handfunctie ervaren het als problematisch
om een tablet uit een strip te drukken, maar ook potjes met een deksel geven echt
problemen. Voorbeelden zijn er genoeg. Hierdoor komt therapietrouw van patiënten in
het geding, met alle gevolgen van dien. Daarnaast speelt het kostenaspect. Is de Minister
bereid met betrokken partijen in gesprek te gaan en hen aan te jagen en uit te dagen
om met een oplossing te komen? Is hij bereid om in het toelatingsbeleid voor nieuwe
geneesmiddelen ook aandacht te geven aan verpakkingen of om zelfs een criterium daarvoor
op te nemen?

Verder wachten we nog op de toegezegde brief over verspilling, verpakkingen en hergebruik.
De brief was toegezegd in het voorjaar, voor de zomer. Waarom hebben we de brief nog
niet? We zijn inmiddels zeventien weken verder.

Wat is het resultaat van het toegezegde gesprek met de Landelijke Huisartsen Vereniging
over medicatiebeoordeling? In zijn brief gaat de Minister hier niet op in. In hoeverre
worden de gedefinieerde groepen actief benaderd? In een eerdere brief van zijn voorganger
is aangegeven dat vanaf 2018 alle risicogroepen die voldoen aan de verscherpte richtlijn
Polyfarmacie bij ouderen, een medicatiebeoordeling moeten krijgen. Heeft de Minister
inzicht in hoeveel mensen dit inmiddels hebben gehad?

Voorzitter. Tijdens zijn bezoek aan de Wereldgezondheidsorganisatie heeft de Minister
aangegeven dat hij een Europese aanpak met betrekking tot medicijntekorten wil en
dat hogere prijzen zelfs bespreekbaar zijn. Kan de Minister dit nog eens toelichten?
Wanneer zijn afspraken te verwachten? Kan de Minister de stand van zaken geven als
het gaat om Europese inkoop? Met welke brede visie op geneesmiddelen gaat deze Minister
de nieuwe Europese Commissie voeden?

Dan de maatregelen in Nederland. Wanneer gaat de Minister de Geneesmiddelenwet aanpassen
met een kwantitatieve formulering in plaats van de kwalitatieve formulering? Krijgen
we voor de zomer informatie over de voortgang van het onderzoek, zoals hij een week
geleden schreef, of over de uitkomst van het onderzoek, zoals hij in december 2018
aankondigde? Komt de Minister voor veelgebruikte medicijnen op korte termijn al met
een oplossing? In hoeverre hebben apotheken eigenlijk de mogelijkheid om bij een dreigend
tekort altijd uit te wijken naar een andere groothandel?

Uit onderzoek bleek onlangs dat een deel van de gebruikers van zware paracetamol uitwijkt
naar andere zwaardere pijnstillers, ook vanwege de kosten. Voor mensen met een laag
inkomen is € 150 per jaar een hoog bedrag. Dan is de overweging «wel of geen verzekerde
zorg?» belangrijk. Een deel van deze gebruikers gebruikt nu sterk werkende en verslavende
pijnstillers. 50PLUS maakt zich grote zorgen over het toenemende gebruik van verslavende
pijnstillers zoals oxycodon. In 2008 werd dat middel 96.000 keer voorgeschreven en
in 2018 485.000 keer. Verslavingszorginstellingen zien steeds meer problematische
gebruikers. Het zijn er inmiddels tientallen per maand. Hoe gaat de Minister dit tij
op tijd keren?

Voorzitter. De collega van de SP sprak er ook al over. Het is een vaak besproken probleem:
een arts schrijft een geneesmiddel voor, schrijft «medische noodzaak» op het recept,
maar in de apotheek ontstaat er toch discussie over de vraag of het betreffende geneesmiddel
vanwege het preferentiebeleid wel of niet voor vergoeding in aanmerking komt. Een
aantal werkgroepen is hiermee aan de slag. De intentie was dat zij in mei 2019 met
een eindresultaat zouden komen, maar de Minister spreekt nu van «de Kamer informeren
in het derde kwartaal van 2019». Wat mag de Kamer dan verwachten: alleen de leidraad,
een appreciatie van de Minister, of direct een wijziging van artikel 2.8 van het Besluit
zorgverzekering?

De voorzitter:

Is dat uw laatste vraag, meneer Geleijnse? U bent namelijk door uw tijd heen.

De heer Geleijnse (50PLUS):

Ik heb er nog één, voorzitter. Mag ik nog twee zinnen uitspreken?

De voorzitter:

Nou, snel. Heel snel.

De heer Geleijnse (50PLUS):

Is er in de contracten tussen apothekers en zorgverzekeraars iets opgenomen over recepten
met de aantekening «medische noodzaak»?

Met dank, voorzitter.

De voorzitter:

Dank. Misschien is het goed om te vertellen dat we deze vergadering zo meteen even
moeten schorsen, omdat we moeten gaan stemmen in de plenaire zaal. Het is volgens
mij nog niet duidelijk op welk tijdstip dat is. We horen dan een bel, en die duurt
eindeloos.

Mevrouw Agema (PVV):

Er wordt ook afscheid genomen van twee Kamerleden, van Azmani en Van Rooijen. Er zijn
misschien ook Kamerleden die afscheid willen nemen van hun collega's. Misschien is
het dus beter om eventjes te schorsen, voorzitter. Ik kijk dan ook even naar de Kamerleden
wier collega's afscheid nemen. Dat geldt voor meneer Arno Rutte en voor...

De voorzitter:

Ik kijk even naar de collega's. Wilt u dat de vergadering wordt geschorst, zodat u
ook naar het afscheid van de collega's kunt gaan? Dat is wel netjes, hè?

De heer Van Gerven (SP):

Voorzitter, we zouden inderdaad een halfuur kunnen schorsen als de bel gaat.

De voorzitter:

Ja, dat gaan we doen. We hebben natuurlijk eerst het afscheid en dan de stemmingen.
We moeten dus even goed in de gaten houden welke bel er gaat. Maar goed, dat is even
procedureel. We gaan nu nog maar gewoon door.

Ik geef het woord aan mevrouw Ellemeet van GroenLinks.

Mevrouw Ellemeet (GroenLinks):

Voorzitter, dank u wel. Allereerst ben ik ontzettend blij en opgelucht voor de mensen
met SMA dat de Minister heeft gezegd dat het geneesmiddel Spinraza vergoed zal worden.
Ik heb zo ontzettend veel e-mails gekregen van mensen. De wanhoop was zo groot. Iedere
dag zonder dat medicijn is een dag te veel. Ik zou daar toch ook nog een kritische
opmerking over willen maken, want het traject heeft ontzettend lang geduurd. Laten
we nu kijken en onderzoeken hoe we hiervan kunnen leren. Hoe kunnen we voorkomen dat
het bij een volgende groep patiënten die ook een medicijn heel hard nodig hebben,
weer zo lang duurt? Ik vraag de Minister dus of hij in staat is om ook te leren van
dit traject. Kan hij dat evalueren? Kan hij kijken hoe we dit kunnen voorkomen?

Ik begrijp ook van andere patiëntengroepen dat het ontzettend moeilijk is om echt
vernieuwende medicijnen bij het Zorginstituut op tafel te krijgen. Herkent de Minister
dit beeld? Wat zou hij daaraan kunnen doen? Ik denk dan bijvoorbeeld aan een hulpmiddel
als de glucosesensor. Het is zo moeilijk om dat te agenderen bij het Zorginstituut.
Ik hoor daar heel graag een reactie op van de Minister.

We hebben het bij een algemeen overleg Geneesmiddelen vaak al heel snel over pillen.
Mevrouw Van den Berg had het daar ook al over. Dat is logisch, want pillen genezen
vaak. Gelukkig maar. En toch zit er een keerzijde aan de hoeveelheid pillen die heel
veel mensen slikken. Vooral oudere mensen en mensen met meerdere chronische ziekten
slikken ontzettend veel medicijnen, en dan kunnen de bijwerkingen soms erger zijn
dan de gezondheidswinst. Het boek Ontpillen van arts en wetenschapper David van Bodegom
gaat daarover, maar het valt me op dat dit onderwerp toch relatief weinig politieke
aandacht krijgt. Wat kan de Minister doen om ongezonde gewoontes op dit gebied te
doorbreken? Wat kan hij doen tegen overmatig gebruik van medicijnen? Ik krijg daar
graag een reactie op.

Een medicijn hoeft ook niet altijd een pil te zijn. Soms kan leefstijl ook als medicijn,
of liever gezegd, in plaats van een medicijn werken. Op 15 mei verscheen in het NRC
een oproep van een indrukwekkende groep artsen en onderzoekers aan het kabinet om
echt te kiezen voor leefstijlinterventie. Dit kan de kwaliteit van leven van veel
mensen met een chronische ziekte enorm verbeteren. Vorig jaar heb ik samen met mevrouw
Dik-Faber van de ChristenUnie bij motie gevraagd om een onderzoeksprogramma gericht
op de verdere ontwikkeling van leefstijlgeneeskunde. Kan de Minister vertellen hoe
het daarmee staat? Ik krijg daar graag een reactie op.

Wat vindt de Minister van deze oproep in de krant? Gaat hij meer werk maken van leefstijlinterventie?
Ik zie dat mevrouw Van den Berg wil interrumperen, maar ik maak mijn vraag even af.
Is hij ervan op de hoogte dat leefstijl als eerste stap is aangegeven in de standaard
van de NHG voor diabetes type 2, maar dat er nu slechts één zorgverzekeraar is die
dit vergoedt?

De voorzitter:

Even voor de mensen die dat niet weten: NHG is het Nederlands Huisartsen Genootschap.

Mevrouw Van den Berg (CDA):

Ik was verheugd te horen dat collega Ellemeet ook over ontpillen begon. Wij hebben
als CDA net voorgesteld dat de bijsluiter veel betere en actuelere informatie moet
gaan bevatten over eventuele bijwerkingen, maar ook over mogelijke alternatieven voor
het slikken van dat medicijn. Ik hoor graag de reactie van mevrouw Ellemeet daarop.

Mevrouw Ellemeet (GroenLinks):

Als je het overmatig gebruik van medicijnen wilt aanpakken, is het aan de ene kant
belangrijk dat patiënten weten wat de bijwerkingen zijn en hoe de combinatie van medicijnen
werkt. Aan de andere kant is het ook belangrijk om bij zorgverleners zelf dat bewustzijn
te vergroten. Ik juich het initiatief van mevrouw Van den Berg dus toe. Ik denk dat
het goed is om de voorlichting aan patiënten over de bijwerkingen van medicijnen en
de gevolgen van medicijngebruik te verbeteren. Ik vind dat dus een goed idee.

De voorzitter:

Gaat u verder, mevrouw Ellemeet.

Mevrouw Ellemeet (GroenLinks):

Ik hoorde een bel, dus...

De voorzitter:

Na deze bel gaat een andere bel en dan gaan we even schorsen. Gaat u nog maar even
door, mevrouw Ellemeet. Ik denk dat we dat net gaan halen.

Mevrouw Ellemeet (GroenLinks):

Ik ga opschieten. Bij een debat over geneesmiddelen komt al snel de discussie over
de kosten om de hoek kijken, want sommige geneesmiddelen zijn ontzettend duur. Het
is dan ook heel interessant als uit onderzoek blijkt dat zuiniger gebruik van dure
medicijnen ook beter is voor de patiënt. De heer Van Gerven had het daar ook over.
Je zou denken dat iedereen enthousiast hierover is – wie wil dat nu niet: minder medicijngebruik
en een betere kwaliteit van leven? – maar dat is buiten de financiële belangen van
Big Pharma gedacht. Zij houden vervolgonderzoek juist tegen, en dat is van de zotte! Dit laat precies zien wat er mis is met
deze industrie. Vandaag heeft de Minister de Kamer laten weten dat hij een nationaal
fonds geneesmiddelenonderzoek, zoals wij eerder met de PvdA en de SP samen hebben
voorgesteld, niet ziet zitten. Mijn fractie vraagt zich dan af wat de Minister wel
wil gaan doen om deze perverse prikkels tegen te gaan. Hoe gaan we nu wel zorgen dat
zulk belangrijk onderzoek uitgevoerd en gefinancierd wordt? Ik krijg daar graag een
reactie op.

Voorzitter. De Minister heeft de afgelopen maanden met enige regelmaat met een gebalde
vuist tegenover Big Pharma gestaan. Dat is mooi, dat levert hele mooie plaatjes op,
maar de vraag is natuurlijk wel wat hij nu echt bereikt als het gaat om het breken
van die te grote macht van de farmaceutische industrie.

Ik wil een paar punten benoemen, allereerst het stellen van strengere eisen aan licenties.
Het is goed nieuws dat de NFU binnenkort met een modelovereenkomst voor licenties
komt, maar we gaan pas echt een deuk in een pakje boter slaan als we met zo veel mogelijk
landen dezelfde soort overeenkomst hanteren. Is de Minister dit eens met de GroenLinksfractie?
Wat gaat hij doen om dit daadwerkelijk in Europa onder de aandacht te krijgen?

Voorzitter. Dan nog een handige truc van de farmaceuten, namelijk de verlenging van
het patent. Dat gebeurt af en toe. Je hebt een patent voor twintig jaar en dat kun
je dan weer verlengen met vijf jaar. De Minister heeft aangegeven dat hij wel een
Europees orgaan zou willen oprichten om deze verlengingen beter te reguleren. Dat
klinkt mooi, maar dat gaat ook tijd kosten. Wat mijn fractie betreft moeten we tot
die tijd de bewijslast voor farmaceuten omdraaien. Laat ze maar bewijzen dat ze hun
ontwikkelkosten in die lange twintig jaar nog niet hebben terugverdiend, voordat ze
recht hebben op een verlenging. Deelt de Minister deze lijn?

Voorzitter. Ik wil ook graag aandacht vragen voor een ander onderwerp, een ander medicijn:
PrEP. Mevrouw Dijkstra en ik hebben ons er hard voor gemaakt dat PrEP na de zomer
verstrekt kan worden, inclusief begeleiding, door de GGD. Maar dat betekent ook dat
als we dat voor elkaar willen krijgen, de subsidieregeling en de aanvragen voor 1 augustus
binnen moeten zijn. Anders komen de GGD'en in de knel.

Ik krijg een signaal.

De voorzitter:

U bent door uw tijd heen. Misschien wilt u afronden?

Mevrouw Ellemeet (GroenLinks):

Ik rond af. Ik wil tot slot nog heel kort stilstaan bij de medicijntekorten omdat
ik daar heel veel verontruste berichten over krijg. Nog steeds zijn er mensen die
zich daar zorgen over maken. Kort samengevat vraag ik de Minister wat hij gaat doen
aan dit probleem voor heel veel patiënten.

Dank u wel.

De voorzitter:

Dank u wel, mevrouw Ellemeet. Ik geef het woord aan de heer Rutte. Hij spreekt namens
de VVD.

De heer Arno Rutte (VVD):

Voorzitter. Het is onmogelijk om vandaag niet stil te staan bij de bijzondere mededeling
over Spinraza en de patiënten met SMA. Ze zijn massaal opgekomen en ze hebben ook
massaal gemaild, aan alle Kamerleden. Ik heb ontzettend veel berichten teruggestuurd,
maar die leidden niet tot applaus. Ik vind namelijk dat wij als Kamerleden niet moeten
treden in de oordelen van het Zorginstituut Nederland, simpelweg omdat het vragen
van een wetenschappelijk oordeel van politici buitengewoon kwetsbaar is. Ik ben wel
heel blij dat er nu een oplossing komt en dat de studie die nodig was om te komen
tot een voorlopige toelating, er komt en dat het Zorginstituut Nederland zegt daarmee
uit de voeten te kunnen. Patiënten krijgen snel toegang tot dit middel. Dit is de
weg die wij moeten gaan. Het leidt wel in bredere zin tot vragen.

Ik zie dat mevrouw Ellemeet wil interrumperen. Doe maar, dat scheelt mij weer spreektijd.

Mevrouw Ellemeet (GroenLinks):

Mijn vraag, en dat zeer de heer Rutte niet verbazen, is: moeten we niet ook leren
van dit traject? Negen maanden is gedaan over het formuleren van een onderzoeksopzet
voor de toelating van dit medicijn. Negen maanden! Dat is voor deze patiëntgroep zo
ontzettend lang. Dat is één. Twee. Ik zei al eerder dat het gewoon moeilijk blijkt
te zijn – dat krijg ik van verschillende kanten te horen – om echt vernieuwende medicijnen
überhaupt onder de aandacht te krijgen bij het Zorginstituut en het daar te agenderen.
Het is veel makkelijker om bestaande medicijnen wat aan te passen, uit te breiden
en daar vervolgens toelating voor te krijgen dan om echt met iets nieuws te komen.
Volgens mij zijn de heer Rutte en ik het best eens over het feit dat er juist ruimte
moet zijn voor innovatie, dat vernieuwende medicijnen of aanpakken goed voor de patiënt
kunnen zijn en ook nog eens geld kunnen besparen. Dus ik vraag...

De voorzitter:

Meneer Rutte gaat antwoord geven, want u breidt uw spreektijd nog ruim uit.

De heer Arno Rutte (VVD):

Mevrouw Ellemeet vertelt wat ze net ook al zei; dat hebben we nu twee keer gehoord.
Maar het gebeurt gepassioneerd en dat is mooi. Ik ben het er voor een groot deel mee
eens. Ik had hierover iets willen zeggen in mijn spreektijd, maar ik ga het nu als
antwoord formuleren. We zien een enorme worsteling als het gaat om innovaties en innovatieve
geneesmiddelen met hele kleine patiëntengroepen. Het Zorginstituut moet toetsen op
stand der wetenschappen en praktijk. Dat eisen wij ook. Tegelijkertijd is er niet
heel veel praktijk als patiëntengroepen heel klein zijn. Dat is er niet zomaar gepeerreviewd
wetenschappelijk onderzoek. Dan heb je te maken met ervaringen uit de praktijk, maar
die zul je tegelijkertijd wel goed onderbouwd moeten monitoren. Ik zie dat dit lang
duurt, maar je hebt wel een goede studie nodig. Ik zie ook patiëntengroepen met andere
aandoeningen. Die zijn vandaag niet massaal aanwezig maar andere keren wel. Denk aan
de ziekte van Huntington. Daar wordt dezelfde worsteling doorgemaakt. Wat ik graag
zou willen is dat gekeken wordt naar het wetenschappelijke traject dat doorlopen moet
worden. Is dat de beste manier? Kan het eventueel ook anders, juist als de patiëntengroepen
veel kleiner worden? Zou je daar opnieuw naar kunnen kijken? Ik had die vraag aan
de Minister willen stellen. Het komt enigszins overeen met wat mevrouw Ellemeet zei.
We moeten hiervan leren, waarbij wel duidelijk moet zijn dat het nog niks zegt over
de uitkomst. Het kan wel degelijk betekenen dat het traject heel goed is, maar dat
de uitkomst is: onvoldoende effectief. Als politicus zou ik het oordeel wel of niet
effectief nooit in de mond nemen. Dat vind ik te makkelijk. Dan krijg je ook een soort
lobbyvergoeding: wie het hardste lobbyt, krijgt een vergoeding. Dat moeten we niet
doen. Maar ik vind wel dat patiënten sneller duidelijkheid moeten kunnen krijgen als
dat mogelijk is. Ik denk dat wij elkaar daarin vinden. Die toets zou ik graag willen
doen en ik ben benieuwd hoe de Minister daartegen aankijkt. Hoe zou dat vorm kunnen
krijgen?

De voorzitter:

Meneer Rutte gaat nu verder, maar er is nog een vraag van de heer Van Gerven.

De heer Van Gerven (SP):

De heer Rutte heeft ook al die brieven ontvangen van SMA-patiënten, gezinnen, familieleden
enzovoorts. Ik heb het antwoord van de VVD gelezen. Het was een kil en klinisch antwoord,
dat er eigenlijk op neerkwam dat het niet vergoed zal worden. Stel nou eens dat die
voorwaardelijke toelating er niet was gekomen, dat goede bericht van de Minister.
Dan hadden we de situatie gehad dat in één gezin Fauvé het wel krijgt en het andere
kind, Tygo, niet. Dat is toch onaanvaardbaar? Is het niet zo dat de beslissing om
het al dan niet in het pakket onder te brengen, niet hoort te liggen bij het Zorginstituut
maar dat dat een politieke verantwoordelijkheid is, dat het bij ons hoort te liggen,
bij de politiek, bij het parlement, in plaats van het weg te schuiven naar een instituut,
zodat je zelf je handen als het ware vrij hebt? Dat is toch geen goede manier van
politiek bedrijven?

De heer Arno Rutte (VVD):

Ik laat me niet zomaar aanwrijven door de heer Van Gerven dat mijn antwoord kil is.
Het is een enorme worsteling om uit dit soort dingen te komen. Het is nogal makkelijk
om hier te zeggen dat de ontstane situatie je niet aanstaat en een heel grote broek
aan te trekken, zo van «o, o, o, schandalig die farmaceutische industrie» om vervolgens
op het moment dat het uitkomt te zeggen: maar wij vergoeden wel. Dat is een populistische
manier van politiek bedrijven die nergens op lijkt en ook geen recht doet aan de enorme
worsteling die dit dossier met zich meebrengt. Het is makkelijke politiek. De heer
Van Gerven mag dat doen, maar ik laat mij niet aanwrijven dat dit mij emotioneel niet
raakt. Het raakt mij enorm, maar ik probeer de mensen wel een eerlijk antwoord te
geven over het pad dat je moet bewandelen. Daarin hoort een fatsoenlijke wetenschappelijke
toetsing thuis. Ik zou heel graag willen dat dat sneller gaat, dat het beter gaat,
dat we het pad beter effenen, maar het zou echt een aanfluiting zijn als we hier politieke
besluiten moeten nemen over al dan niet vergoeden. Dan vraag ik op mijn beurt aan
de heer Van Gerven welk toetsingskader hij dan gebruikt. Dat heeft hij niet. Dan is
het buitengewoon makkelijk. Wanneer is iets effectief? Wanneer de heer Van Gerven
als politicus van de SP vindt dat iets effectief is. Die weg kunnen we niet opgaan,
dat gaat gewoon niet.

De voorzitter:

De heer Van Gerven in tweede instantie.

De heer Van Gerven (SP):

Het is aan de medisch specialist in dit concrete geval om te zeggen «dat middel kan
werken bij die patiënt en dat gaan we geven». Dat moet het uitgangspunt zijn. In dit
specifieke geval is dat middel toevallig peperduur, omdat een hebzuchtige fabrikant
een idiote prijs vraagt, en is de patiënt de dupe. Dat kunnen we niet laten gebeuren,
zeg ik tegen de VVD. Dat zouden we niet moeten accepteren. We zouden dat moeten losknippen.
Er komen nog heel veel gevallen aan van weesgeneesmiddelen en kleine groepen ernstig
zieke patiënten. Wij kunnen hun die middelen niet onthouden omdat het toevallig peperduur
is. Dan moeten we het systeem aanpakken en komen tot een reële prijsstelling. We moeten
goed kijken naar het instituut, maar we mogen de patiënt niet de dupe laten zijn.
Het antwoord dat de heer Rutte gaf kan ertoe leiden dat de patiënt niet geholpen is.
Dat is mijn punt. Mijn vraag aan de VVD is toch: hoe gaan we voorkomen dat het in
de toekomst weer gebeurt? Dat hoort niet, dat moeten wij voorkomen. Is de VVD dat
met de SP eens?

De heer Arno Rutte (VVD):

Ik ben in ieder geval blij dat de heer Van Gerven duidelijk maakt dat wij handelen
in dilemma's en dat er geen eenvoudige oplossingen zijn. Het is een onwaarschijnlijk
wikken en wegen. Ik hoop ook dat de heer Van Gerven begrijpt dat ook al heeft hij
het over het doorbreken van het systeem – als een arts vindt dat het effectief is,
moeten we het maar betalen, ongeacht de prijs – hij daarmee, zonder dat hij wil, de
allergrootste vriend van de farmaceutische industrie wordt. Dat moeten we toch niet
willen met elkaar. Ik wil wel dat we met elkaar een nieuwe balans weten te vinden.
Ik ga daarover graag in gesprek met de heer Van Gerven. We moeten er zo min mogelijk
ruzie over maken, want volgens mij zijn we het over heel veel dingen wel eens. Dit
is gewoon een worsteling. Ik vind dat je wel degelijk een fatsoenlijke wetenschappelijke
toetsing op effectiviteit moet doen. Die heeft bijna ieder land in Europa. Kijk naar
het Verenigd Koninkrijk, waar NICE dat doet. Daar is het helemaal geobjectiveerd;
de politiek heeft er zelfs helemaal niets meer over te zeggen. Een instituut neemt
een besluit en dat is het dan. Ik vind het wel van belang dat wij wel degelijk het
gesprek kunnen hebben over de vraag hoe je dan toetst, hoe dat er dan uitziet. Dat
is ook precies de vraag die ik stel. Maar laat duidelijk zijn: ik zou het allerliefste
willen dat nieuwe geneesmiddelen morgen beschikbaar komen voor ieder patiënt. Dan
knok ik iedere dag voor. Ik heb daar in andere debatten ook voor geknokt; termijnen
verkorten et cetera. Maar er zit wel het dilemma aan dat dingen ook een hoge prijs
hebben en je zeker moet weten dat het bij de juiste patiënt komt tegen de juiste effectiviteit.
Daar zal ik altijd een weg in proberen te zoeken.

De voorzitter:

Mevrouw Ploumen heeft ook nog een vraag voor u.

Mevrouw Ploumen (PvdA):

Collega Rutte heeft gelijk als hij zegt dat zich een dilemma voordoet. Enerzijds is
er namelijk de wens om medicijnen beschikbaar te maken voor iedereen die ze nodig
heeft en anderzijds is er de hoge prijs. Maar die hoge prijs is natuurlijk niet een
gegeven. Die komt voort uit het verdienmodel van de farmaceutische industrie dat wordt
gestut door een systeem van patenten en licenties en een gebrek aan openheid over
ontwikkelkosten. Ik zal nog maar een keer zeggen dat de farmaceutische industrie volgens
de Europese Commissie de sector is die de hoogste nettowinstmarges heeft. Zij moet
dus niet piepen als wij klachten hebben over de prijs. Is de heer Rutte het met mij
eens dat een deel van de oplossing van het dilemma gelegen is in het samen met mij,
GroenLinks en de SP steunen van onze voorstellen waarmee de macht van de farmaceutische
industrie wordt ingebonden door een ander systeem van patenteren en licentiëren, en
door van hen meer transparantie te willen? Kan ik op zijn steun rekenen? Het dilemma
is reëel, maar dat wordt niet veroorzaakt door de heer Rutte, maar door de wijze waarop
de farmaceutische industrie zich organiseert en haar verdienmodel maximaliseert.

De heer Arno Rutte (VVD):

Het valt zeer te waarderen dat de Partij van de Arbeid, GroenLinks en de SP al eerder
dit jaar – volgens mij al vorig jaar – een initiatiefnota hebben ingediend met allerhande
voorstellen om de status quo te doorbreken. Ik denk dat wij het met heel veel van
die voorstellen eens zijn, maar misschien niet met allemaal. Zo gaan die dingen. Ik
ben ervoor dat we met elkaar zoeken naar een andere weg, en in sommige gevallen naar
een betere weg, maar het moet wel reëel zijn. Geneesmiddelen worden ontwikkeld in
een systeem dat al meer dan 60 jaar bestaat. Dat systeem heeft ook heel veel opgeleverd.
Wij zijn niet zozeer altijd enthousiast over de hoge prijzen, maar we weten niet helemaal
zeker dat de uitkomst net zo goed zal zijn als we daarin radicaal morrelen. Ik vraag
dus wel om enige balans en om hiermee verstandig om te gaan. Maar met elkaar zoeken
naar betere modellen, andere modellen, daar ben ik zeer voor. Ik noem maar eens wat:
op het moment dat wij zelf op een universiteit iets uitvinden, moeten we bijvoorbeeld
niet zomaar een licentie geven, maar ook iets vinden van de prijs. Dat is iets waar
we invloed op hebben.

De voorzitter:

Mevrouw Ploumen in tweede instantie.

Mevrouw Ploumen (PvdA):

Dank aan collega Rutte. We zullen ongetwijfeld concrete voorstellen blijven doen.
Een van de problemen die zich nu voordoen – dat lazen we in een rapport van Wemos
en SOMO – is dat bijvoorbeeld regionale ontwikkelingsmaatschappijen subsidies geven
aan start-ups die ontwikkelen. Dat is op zichzelf prima, maar vervolgens maken zij
op medicijnen die met publiek geld worden ontwikkeld, private winsten. Is de heer
Rutte het met mij eens dat we toch samen de oproep aan de Minister zouden moeten doen
om dat een halt toe te roepen?

De heer Arno Rutte (VVD):

Dat is een lastige. Er gaat publiek geld naar die ontwikkeling, maar een groot deel
van dat publieke geld wordt wel degelijk terugbetaald. Het punt is dat het product
dat daar uiteindelijk uitkomt opnieuw wordt betaald. Daar zit dus een stuk van het
ongemak. Maar ik ben ervoor dat we een goede balans vinden tussen de investering die
wij doen en wat dit uiteindelijk doet met de prijs. Ik zeg dat niet al te zwart-wit,
want dat kan per geval verschillen, maar ik denk dat we daar minder naïef in moeten
worden en beter moeten leren daar van tevoren afspraken over te maken. Want als je
dat achteraf doet, ben je te laat.

Zal ik verdergaan met mijn betoog?

De voorzitter:

Nee, want mevrouw Agema heeft ook nog een vraag.

Mevrouw Agema (PVV):

Wat mij al een heel aantal jaren opvalt, is dat elke keer als wij een debat over geneesmiddelen
hebben de publieke tribune helemaal vol zit met patiënten die eindelijk een middel
voorhanden hebben en hoop hebben. Een middel is allang toegelaten en wordt in de landen
om ons heen al langer vergoed, maar in Nederland wordt het keihard in een sluis geplaatst
en niet vergoed. Dat maakt mensen onzeker. Of het nou Pompe en Fabry is, of het nou
taaislijmziekte is, of het nou SMA is: iedere keer gebeurt dit. Deze mensen worden
over het randje geduwd, elke keer weer. En dan hoor ik meneer Rutte van de VVD volgens
mij zeggen: volgens mij moeten we dit nog eens tegen het licht houden. Mijn vraag
aan meneer Rutte is: moet u inmiddels niet wat concreter worden? Dit duurt al jaren
en jaren en jaren. Iedere keer een ander middel, iedere keer een andere patiëntengroep.
Moeten u niet wat concreter zijn in wat u verlangt van de Minister anders dan «laten
we het nog eens tegen het licht houden»?

De heer Arno Rutte (VVD):

Een van die punten heb ik net al concreet genoemd. Bij een kleine patiëntengroep met
een heel hoge ziektelast blijkt het buitengewoon ingewikkeld te zijn om tot een goede
afweging te komen van effectiviteit. Ik zie dat daar in verschillende landen andere
oordelen over zijn. Ik vind het verstandig om te kijken naar hoe die beoordeling plaatsvindt,
naar de plaats in dat proces: klopt dat pad, sluit dat aan, sluiten die werelden op
elkaar aan? Dat betreft aan de ene kant dus de wetenschappelijke toetsing die nodig
is en de onmogelijkheid tot peer review, om het wetenschappelijk onderzoek te brengen
bij het Zorginstituut. Dat is één kant. Op het tweede punt kom ik zo meteen. Dat zit
’m inderdaad in de sluisprocedure. Dat zijn concrete punten; daar zal ik zo wat over
zeggen.

Het punt is wel dat we ook niet helemaal ontkomen aan het feit dat iets in het ene
land wel wordt vergoed, maar in het andere land niet. Ik vind het wel heel goed om
eens naar die verschillen te kijken: waar komen die nou vandaan? Maar er zullen ook
gevallen zijn waarin Nederland wel vergoed en andere landen niet. Toetsingen lopen
nooit helemaal parallel. Ik besef één ding heel erg goed: het is aan de patiënten
vrijwel niet uit te leggen. Daar heeft mevrouw Agema groot gelijk in. Patiënten kiezen
er niet voor om ziek te worden. Zij zien het middel en willen het dolgraag hebben.
Aan deze kant van de tafel zouden wij denk ik allemaal willen zeggen «wij doen het»,
maar als we dat doen zonder een effectiviteitstoets, dan weten we ook dat we niet
zeker weten of het juist is om het toe te laten en dat we uiteindelijk de hoofdprijs
betalen die we op termijn niet met elkaar kunnen dragen. Dus dat is een ingewikkelde
balans. Ik zou het liefst hebben dat we dit zo snel en zo goed mogelijk kunnen doen
en we ook kritisch blijven bij de manier waarop we dat doen.

De voorzitter:

Mevrouw Agema in tweede instantie.

Mevrouw Agema (PVV):

De patiëntengroep die ik net bijvoorbeeld niet in mijn lijstje noemde, is de groep
patiënten met MS. Een groot aantal van hen heeft ook hier op de publieke tribune gezeten.
Ik zat net te luisteren naar het interruptiedebat tussen de heer Rutte en meneer Van
Gerven. Meneer Rutte stelde daarin eigenlijk dat we buiten de wetenschap moeten blijven;
eigenlijk was het een soort heiligverklaring van die wetenschap. Maar het is natuurlijk
wel heel erg gek dat daar bepaald wordt dat een gewonnen levensjaar € 80.000 mag zijn
of opbrengen. Het is een complete slag in de lucht om dat als een beoordeling op te
nemen. Maar ook bij het middel voor MS-patiënten, Fampyra, heeft het Zorginstituut
als criterium aangehouden dat het voor drie kwart van de patiënten niet werkt. Dat
is een bizar oordeel! Het werkt voor een kwart van de mensen dus wel. Je kunt de hele
populatie nagaan. Je kunt kijken bij wie het wel aanslaat en bij wie niet. En dan
komt de VVD hier eigenlijk met een heiligverklaring van dat hele beoordelingskader
van het Zorginstituut. Ik zou de VVD dus willen bewegen om wat concreter te worden.
Ik zou de Minister willen voorstellen om dat beoordelingskader te heroverwegen. Zou
de VVD dat kunnen steunen?

De heer Arno Rutte (VVD):

Mevrouw Agema geeft een punt aan waar we het in het vorige debat over hadden. Dat
ging over Fampyra en de effectiviteit van dat middel. Daarvan bleek inderdaad dat
het bij 25% van de patiënten effectief zou kunnen zijn, en bij 75% van hen niet. Het
grote probleem is dat het moeilijk is om op te sporen welke patiënten dat zijn. En
dat heeft wel degelijk tot het inzicht geleid – en gelukkig tot een nieuwe studie
– dat we moeten kijken hoe we die groepen kunnen vinden. Want dat is uiteindelijk
waar het om gaat. Dat zijn geen gemakkelijke trajecten, maar ik vind dat wel de juiste
weg: het juiste middel bij de juiste patiënt, en dan zouden we ook over kunnen gaan
tot vergoeding. Ik ga hier niet grossieren in makkelijke antwoorden, maar ik denk
wel dat dit de weg is die we met elkaar moeten gaan. Hoe sneller hoe beter. Daar ben
ik voorstander van.

De voorzitter:

Mevrouw Agema, we doen interrupties in tweeën. Dit is uw tweede interruptie.

Mevrouw Agema (PVV):

Ja, dit is mijn tweede interruptie. Ik ben geen wetenschapper, maar sommige dingen
zijn ongelofelijk logisch. Als je er met een normale bril naar kijkt, is dit niet
te volgen. Als een middel voor drie kwart van een patiëntenpopulatie niet werkt, maar
voor een kwart ervan wel, waarom zou je het hele middel dan weggooien? Waarom zou
je dat stukje hoop, dat stukje genezing dan niet aan een kwart van die populatie geven?
Dat zijn dus kringetjes waarin we blijven lopen. Over de sluisperiode heb ik de vorige
keer een motie ingediend, maar die is door niemand hier gesteund; laat ik dat ook
even tegen iedereen zeggen. Niemand hier heeft de vorige keer mijn motie over de sluisperiode
gesteund. Ik voorspel dat die lelijke of koude brieven aan die patiëntenpopulaties
gestuurd blijven worden als wij hier niets doen aan het beoordelingskader van het
Zorginstituut, als wij niets doen aan die sluisperiode. Dat moet ook de VVD beseffen.
Iedere keer betreft dat weer een andere populatie, want...

De voorzitter:

Mevrouw Agema, dit wordt wel een hele lange interruptie. Stelt u even een vraag aan
meneer Rutte.

Mevrouw Agema (PVV):

Ja, voorzitter. Realiseert de VVD zich dat er 314 levensreddende of levensveranderende
medicijnen aan zitten te komen en dat wij straks dus iedere week zo'n tribune vol
met mensen hebben?

De heer Arno Rutte (VVD):

Mevrouw Agema schetst precies het dilemma waarin wij hier zitten. Ja, er komen heel
veel middelen aan. Het is buitengewoon ingewikkeld. Sommige middelen werken voor een
beperkte groep, maar voor anderen niet. Hoe pijnlijk dat ook is, we zullen dat toch
in kaart moeten brengen omdat je niet per definitie kunt zeggen «er is een nieuw middel;
u zegt dat het werkt en we gaan het doen tegen elke prijs». Zo simpel is het niet.
Misschien kan ik in mijn antwoord een deel van mijn betoog meenemen om tijd te nemen.
Over de procedure, de sluisperiode, ben ik hartstikke kritisch, maar het is een noodzakelijk
kwaad. In het verleden stroomden deze middelen automatisch in het pakket. Dat leidde
tot gigantisch hoge prijzen. Of we dat nou leuk vinden of niet, uiteindelijk zullen
we toch moeten onderhandelen om tot een maatschappelijk draagbare prijs te komen.
Gezien de monopolies waar we mee te maken hebben, krijgen we anders de prijzen die
de gek daarvoor vraagt. Ik vind het niet fraai en het duurt te lang. Het proces is
niet transparant. Ik zou graag willen dat die sluitperiode veel transparanter wordt.
Dat geldt zowel voor de procedure als voor hetgeen waarop in het tweede deel – dus
nadat het Zorginstituut heeft getoetst – wordt getoetst. Ook die vraag had ik de Minister
willen stellen. Dat doe ik dan bij dezen: kan dat sluistraject nou eens een stuk transparanter
worden? Degene die komt onderhandelen wordt gevraagd om transparant te zijn. Terecht.
Ik vind dat de overheid dat ook moet zijn en dat daarmee het pad naar een snellere
beoordeling moet worden geëffend. Die snelle beoordeling kan overigens ook een negatieve
beoordeling zijn.

De voorzitter:

Mevrouw Agema, in tweede instantie.

Mevrouw Agema (PVV):

We kunnen tijdens die sluisperiode toch gewoon het middel vergoeden? Dan kun je daarna
nog steeds onderhandelen en een betere prijs bedingen. Dan zeg je gewoon: in Duitsland
en in Frankrijk betalen ze dit en dat, beste fabrikant; dat betalen wij nu ook en
in de tussentijd gaan we met u onderhandelen en proberen we een nog betere prijs te
bedingen. Niemand hier steunt dat. Niemand! Ik ben daar zo verbaasd over.

De voorzitter:

Uw vraag aan de heer Rutte, mevrouw Agema?

Mevrouw Agema (PVV):

Mijn vraag aan de VVD is: doe niet zo star. Ik heb daar ook een opmerking over. In
de afgelopen zes jaar zijn de zorgkosten niet met bijna 10 miljard euro gestegen,
terwijl dat wel de verwachting was. En er is bij de Voorjaarsnota weer 950 miljoen
over.

De voorzitter:

Mevrouw Agema, uw inbreng komt zo. U neemt te veel tijd.

Mevrouw Agema (PVV):

Ik gebruik gewoon mijn vier interrupties. Dat mag ik gewoon doen, voorzitter. Dus
mijn vraag aan de VVD...

De voorzitter:

U neemt echt veel te veel tijd in beslag. Stelt u een vraag.

Mevrouw Agema (PVV):

Ik neem helemaal niet meer tijd beslag dan meneer Van Gerven. Helemaal niet.

De voorzitter:

Stelt u een vraag.

Mevrouw Agema (PVV):

Dit zijn vier interrupties en dat zijn alle interrupties waar ik recht op heb in dit
debat.

De voorzitter:

U mag gewoon twee interrupties in tweeën plegen. Dat is inderdaad prima, maar niet
als ze eindeloos duren en u zo meteen nog uw eigen inbreng kunt leveren waarin u uw
standpunten uiteen kunt zetten.

Mevrouw Agema (PVV):

Maar dat geldt toch voor iedereen?

De voorzitter:

Mevrouw Agema, een vraag aan de heer Rutte.

Mevrouw Agema (PVV):

Nou moet ik het hele verhaal weer gaan herhalen, voorzitter. Ik vraag de heer Rutte
of hij de focus op die kosten weg kan nemen nu de zorgkosten 10 miljard euro minder
zijn gestegen en er weer 950 miljoen over is. En ik vraag hem of hij het voorstel
dat ik doe kan steunen, namelijk om voor een medicijn een bedrag te vergoeden dat
op dat moment in omliggende landen al wordt betaald, en om in de tussentijd te gaan
onderhandelen met de fabrikant.

De voorzitter:

Meneer Rutte geeft nu antwoord.

De heer Arno Rutte (VVD):

Mevrouw Agema doelt erop dat er in Europa verschillende toetsingssystemen zijn en
dat dingen er op verschillende manieren gaan. Het tweede deel van mijn oproep aan
de Minister was om niet alleen het pad te effenen, maar ook om te vergelijken en te
kijken hoe de toelating in andere landen plaatsvindt. In Duitsland wordt eerst toegelaten
en daarna onderhandeld, maar in Duitsland wordt ook wel fors meer betaald voor geneesmiddelen
dan hier, en het zorgstelsel is er niet helemaal gelijk. Dus ik vind het de moeite
waard om ook daarnaar te kijken om te zien wat de effecten zijn. In België hebben
ze een heel strikte procedure. Die duurt soms wat langer, maar geeft heel veel duidelijkheid.
In Frankrijk is het weer net anders. Ik vind het de moeite waard dat we blijven bekijken
wat tot het beste resultaat leidt. Maar ik vind het wat te makkelijk om steeds te
zeggen: joh, geld voor zorg raakt helemaal niet op en we betalen gewoon elke prijs
die er is. Dat kunnen we ons simpelweg niet permitteren, ook al beweert mevrouw Agema
dat dat wel zo is. Ik ga verder met mijn betoog.

De voorzitter:

Het spijt me, meneer Rutte. U wilt verder met uw betoog, maar u roept heel veel vragen
op. Meneer Van Gerven pleegt een tweede interruptie.

De heer Van Gerven (SP):

We hadden afgelopen jaar ruim 11 miljard over op de begroting van het Rijk. Ik denk
dus dat heel veel meer mogelijk is dan de VVD hier suggereert. Maar even terug naar
het Zorginstituut en de huidige procedure. Het Zorginstituut is aan de ene kant een
wetenschappelijke poot en aan de andere kant zitten daar gewoon economen die aan het
calculeren zijn. En dat is het probleem. Zouden we het Zorginstituut niet uit elkaar
moeten trekken, zo vraag ik aan de VVD. Het Zorginstituut gaat dan kijken of een geneesmiddel
werkt of niet werkt. Dat kijkt gewoon naar de medische effectiviteit en laat ons weten
wat de stand van de wetenschap is. Het is dan aan de politiek om de afweging te maken:
we gaan dat in het pakket stoppen en hebben daar zoveel geld voor over, ja of nee?
Want nu ligt dat bij het Zorginstituut en dat is een politiek...

Mevrouw Agema (PVV):

Voorzitter, wilt u nu de heer Van Gerven ook onderbreken?

De voorzitter:

Mevrouw Agema, wilt u dit niet doen? Ik ben de voorzitter en ik ben bezig. Ik druk
op dit moment op de knop om meneer Van Gerven te vragen zijn vraag te stellen. En
die is gesteld, dus...

De heer Van Gerven (SP):

Ik was bezig met die te stellen en die betreft het uit elkaar halen van het Zorginstituut.

De heer Arno Rutte (VVD):

Helder. Nee, daar ben ik geen voorstander van. Het Zorginstituut toetst op kosteneffectiviteit.
Ik denk dat het verstandig is dat het dat blijft doen. Een effectiviteitstoets gaat
niet alleen maar over de effectiviteit van de interventie van het ene middel dat wordt
voorgelegd, maar heeft ook te maken met eventuele alternatieven en de prijs daarvan.
Ik wil graag een instituut dat dit in brede zin toetst en weegt, en op basis daarvan
met een advies naar de Kamer komt.

De heer Van Gerven (SP):

Het is toch raar dat een econoom van het Zorginstituut bepaalt of de patiënten hier
Spinraza krijgen? Dat zou de politiek moeten doen. En dan het volgende. Zou het dan
niet zo moeten zijn: we laten de economen van het Zorginstituut in kaart brengen wat
de kosten zijn, maar we laten de beslissing over aan de politiek? Het Zorginstituut
brengt dan alleen de wetenschappelijk kant en de kostenkant in beeld, maar neemt daar
verder geen besluit over en legt dat gewoon voor aan de politiek. Die hoort te beslissen.

De heer Arno Rutte (VVD):

Dat klinkt hartstikke goed. Dat is namelijk precies de praktijk van dit moment. Wel
degelijk. Wordt een middel afgewezen maar zegt het Zorginstituut dat het wel effectief
is, dan gaat naar de Minister het advies om over de prijs te gaan onderhandelen. Het
vindt die prijs dan te hoog. Het vindt het middel niet kosteneffectief, maar het advies
is dan: onderhandel over de prijs. Bij de heel kleine weesgroepen gaat het vaak om
andere dingen. Dat betreft vaak echt het vraagstuk: voldoende effectief, bij de juiste
patiënt, kunnen we dat in kaart brengen? Dat is een effectiviteitsvraagstuk. Dat is
ook razend ingewikkeld. Daar heb je ook een studie voor nodig. En daar knelt het in
dezen. Het gaat niet geheel anders dan de heer Van Gerven nu suggereert.

De voorzitter:

U kunt nog niet doorgaan, want mevrouw Ellemeet pleegt ook een tweede interruptie.

Mevrouw Ellemeet (GroenLinks):

Ik ga proberen het kort te houden. In mijn inbreng heb ik aangegeven dat artsen hebben
ontdekt dat het heel interessant is om een duur geneesmiddel minder te gebruiken en
dat dit leidt tot meer kwaliteit van leven. Maar nu weigeren de farmaceuten om het
vervolgonderzoek te financieren. En hoe komt dat? Dat komt doordat zij dan minder
winst maken. Wat vindt de heer Rutte hiervan? Hoe zou hij dit probleem willen oplossen?

De heer Arno Rutte (VVD):

Het gaat om onderzoek dat plaatsvindt nadat het middel op de markt is gekomen en wordt
vergoed. In bredere zin zal ik daar wat meer over zeggen. Je ziet het steeds vaker.
Het UMCG heeft bijvoorbeeld heel uitgebreide studies gedaan naar het verstrekken van
precies de juiste dosis aan de patiënt. In het LUMC heb ik het ook al gezien. Daarmee
wordt gigantisch veel op dure geneesmiddelen bespaard, maar dat moet je wel in de
dagelijkse therapeutische praktijk met wetenschappelijke programma's zien te stutten.
Ik denk dat dat programma's zijn die in het normale wetenschappelijke traject rondom
behandelingen en de umc's thuishoren. Ik zie niet meteen in waarom de financiering
van dat deel van de studies bij farmaceutische bedrijven zou moeten liggen. Ik zou
het hartstikke mooi vinden als we dat doen. Dat zien we vaker bij therapieën die zijn
toegelaten: de wijze van gebruik, de wijze van toepassing, moet je gaandeweg in de
nadere praktijk onderzoeken en dat hoort bij de normale wetenschappelijke agenda van
een umc.

De voorzitter:

Mevrouw Ellemeet, in tweede instantie.

Mevrouw Ellemeet (GroenLinks):

We moeten toch de pijnlijke constatering maken dat farmaceuten als hoogste doel hebben
zo veel mogelijk winst te maken. Het financieren van een onderzoek waarmee we de kosten
kunnen drukken en de kwaliteit van leven kunnen verbeteren is dus niet in het belang
van deze farmaceutische industrie. Dat is de kern van het probleem van het geneesmiddelenbeleid.
We hebben ons overgeleverd aan bedrijven die zo veel mogelijk winst willen maken.
We hebben ons lot en ons beleid in hun handen gelegd. Is de heer Rutte het niet met
GroenLinks eens dat we daar iets aan moeten doen, dat wij uiteindelijk moeten kunnen
bepalen welke onderzoek relevant is en welk onderzoek gefinancierd zou moeten worden?

De heer Arno Rutte (VVD):

Dat gaat me net wat te makkelijk. Als ik naar een ziekenhuis ga, dan heb ik niet alleen
te maken met geneesmiddelen, maar ook met allerlei andere hulpmiddelen. Dan heb ik
te maken met een gebouw dat gebouwd is door een aannemer. Die heeft ook winst gemaakt.
Dan heb ik te maken met allerhande scanners gemaakt door bedrijven als Philips en
Siemens. Dat zijn allemaal geen ideologische instellingen. Dat is allemaal nodig.
De scalpel wordt gemaakt door een bedrijf. Het is niet zo dat je dan per hulpmiddel
dat je gebruikt, zegt dat de fabrikant de studie daarnaar moet betalen. Dat is wat
raar. Wat dat betreft is een farmaceutisch bedrijf inderdaad een bedrijf; het maakt
winst. En dat geldt voor alle bedrijven die toeleveren aan de zorg. Dan moeten we
ook eerlijk zijn en zeggen dat we vinden dat wie iets aan de medische wereld levert,
ook een onderzoekagenda zou moeten hebben gericht op het gebruik daarvan. Gelukkig
zijn heel veel bedrijven daartoe bereid. Ten aanzien van de toelating is dat ook nodig,
maar die vervolgstappen... Het is prachtig als het gebeurt, maar een verplichting
op dat gebied gaat mij wat ver en kun je volgens mij ook niet voldoende onderbouwen.

De voorzitter:

Mevrouw Ploumen pleegt ook een tweede interruptie.

Mevrouw Ploumen (PvdA):

Ik bouw even voort op hetgeen mevrouw Ellemeet voorstelt. De heer Rutte zegt: er wordt
wel meer winst gemaakt; gebouwen worden door aannemers neergezet. Dat klopt natuurlijk.
Ik geloof ook niet dat hier iemand per se tegen het maken van winst is, maar het gaat
om exorbitante winst. Laat ik de parallel me de aannemer nog eens even doortrekken.
Mensen mopperen altijd op aannemers. Het duurt te lang, ze maken het niet af. Maar
ze doen één ding goed: als je een offerte krijgt, staat daar precies op wat je betaalt
voor welk onderdeel van het werk. De uren worden gespecificeerd. Het hout en de tegels
worden gespecificeerd. Maar laat dat nou net het probleem zijn bij de farmaceutische
industrie. Zij vraagt wel die prijs, maar je krijgt nooit inzicht in hoe die prijs
tot stand is gekomen. Zelfs de Minister niet. De Minister onderhandelt over prijzen
en komt terug met «ik heb een succes behaald». Dat gun ik hem graag. Meer nog: ik
gun het iedereen, alle patiënten. Maar wij weten niet op basis waarvan de farmaceut
die kortingen geeft. Dus mijn vraag aan de heer Rutte is: laten we nou eens even doen
alsof de farmaceutische industrie een aannemer is, en zou zij daar dan niet een voorbeeld
aan moeten nemen? Zou dat niet een interessante vergelijking zijn?

De heer Arno Rutte (VVD):

Of een aannemer het meest praktische is om het mee te vergelijken, denk ik niet. Een
aannemer werkt niet in een model waarin hij op basis van een patent zijn onderzoekskosten
moet terugverdienen et cetera. Er zitten wel andere elementen in de zorgketen. Neem
bijvoorbeeld degene die medische hulpmiddelen maakt, iemand die een operatierobot
als die Da Vincirobot ontwikkelt. Daar zitten precies dezelfde ongemakkelijke zaken
aan. Daar betaal je ook een enorme prijs voor het gebruik ervan. Er ligt een heel
zwaar patent op om dat te kunnen doen. We hebben geen inzicht in de prijs, maar we
betalen die wel omdat we het van belang vinden dat dit soort nieuwe innovaties, mits
ze kosteneffectief zijn, toch beschikbaar komen voor de patiënt. Ik deel dus wel het
ongemak van mevrouw Ploumen en ik kan daar heel ver in meegaan, maar ik vind het wel
nodig dat we dan met een alternatief komen dat tot dezelfde uitkomsten leidt, dus
dat die middelen er dan wel degelijk komen en dat er nog steeds iemand is die zegt
«ik maak een operatierobot en die stel ik beschikbaar». We zijn er niet al te zeker
van of dat tot een goed einde leidt. Ik geloof niet dat we het er pertinent over oneens
zijn dat dit beter en anders moet. Ik vind dat Mandemakersprijzenmodel, zoals ik het
altijd maar noem, voor geneesmiddelen buitengewoon ongemakkelijk. Je koopt een keuken
en daar zit een enorm opslag op, maar niemand weet precies hoe groot die is. Dat dreigt
bij geneesmiddelen ook. Ik word daar niet vrolijk van.

De voorzitter:

Mevrouw Ploumen, heel kort in tweede instantie.

Mevrouw Ploumen (PvdA):

Zeker, heel kort. Dank aan de heer Rutte. Er zijn een aantal voorstellen te doen over
hoe het anders kan. Een aantal daarvan hebben we ook gedaan. Die zal ik samen met
GroenLinks en de SP wederom graag inbrengen, want het is geen gegeven dat het moet
zoals het nu gaat. Dat toont het voorbeeld van de aannemer aan.

De voorzitter:

Wilt u daarop antwoorden, meneer Rutte?

De heer Arno Rutte (VVD):

Ja. Heel kort, oké. Ik ben absoluut bereid om na te denken over andere dingen, maar
heb tegen de heer Van Gerven weleens iets gezegd – dan marchandeer ik een klein beetje,
maar toch – dat ze, om eerlijk te zijn, in de communistische wereld 50 jaar de kans
hebben gehad om nieuwe geneesmiddelen te ontwikkelen en op de markt te brengen en
dat dat nul keer gelukt is. Er zit dus ook iets van waarde in dat ingewikkelde model
met al die patenten waardoor het tot die innovatie leidt, maar ik ben niet 100% enthousiast
over hoe dat loopt. Dus als we daarin een betere balans weten te vinden, graag.

De voorzitter:

Mevrouw Van den Berg heeft ook nog een vraag.

Mevrouw Van den Berg (CDA):

Een eerdere opmerking van de heer Rutte triggerde mij toch even. Wij hebben net gezegd
dat het er toch een beetje naar uitziet dat medicijnen een verdienmodel zijn geworden
van degenen die goed kunnen onderhandelen. Mevrouw Ploumen gaf net aan dat transparantie,
openheid moeilijk kan zijn bij patenten. Daar hebben wij over na zitten denken. Vandaar
dat ons voorstel net was: het is prima dat jij een product hebt gemaakt, een medicijn,
maar je bent verplicht om in de dagelijkse praktijk onderzoek te doen. Wij hebben
nu even als grens genomen een macrobeslag van 2,5 miljoen, maar daar kunnen we met
elkaar over praten. Wij willen wel dat die farmaceut verplicht wordt om verder te
kijken hoe zijn middel in de praktijk werkt. Dan zal volgens mij het probleem dat
mevrouw Ellemeet en de heer Van Gerven net hebben genoemd, dat uit het artikel in
Trouw over de fabrikanten, automatisch opgelost worden. Ik wil toch graag van meneer
Rutte weten waarom hij daar dan niet spontaan ja op zei.

De heer Arno Rutte (VVD):

Dat zit een beetje in de lijn die net al aangaf. Ik geef overigens ook niet een keihard
nee. Ik vind het belangrijk dat er wel degelijk onderzoek gedaan blijft worden naar
gepast gebruik van een geneesmiddel: het juiste geneesmiddel bij de juiste patiënt
en bij voorkeur ook in de juiste dosis. Ik zie niet helemaal in hoe je op een werkbare
manier de rekening voor dat soort vormen van onderzoek, die wel degelijk in de praktijk
plaatsvinden, altijd maar weer bij de fabrikant neer kunt leggen. Ik denk dat het
juridisch onhaalbaar is. Dat zou je dan eigenlijk ook moeten eisen ten aanzien van
de degene die bijvoorbeeld zo'n Da Vincirobot heeft ontwikkeld en dat doen we ook
niet. Het heeft dus heel veel implicaties als je die weg opgaat, waarbij ik het absoluut
zou steunen als we wegen zien te vinden om veel meer onderzoek te doen naar gepast
gebruik. Sterker nog, daar ga ik zo meteen nog iets over zeggen.

De voorzitter:

Mevrouw Van den Berg, in tweede instantie.

Mevrouw Van den Berg (CDA):

Ik houd altijd graag mijn interrupties even bij de hand.

De voorzitter:

Zo veel hebt u er niet meer. U hebt twee keer één vraag gesteld. Dan zijn het straks
ook weer gewoon alleen maar vragen en geen debat. Meneer Rutte, u hebt de gelegenheid
om door te gaan met uw betoog. Waarschijnlijk gaan we om 14.15 uur stemmen, dus hebt
net de gelegenheid om het af te maken.

De heer Arno Rutte (VVD):

Dat gaat net lukken, denk ik. Dank u wel, voorzitter.

Ik heb heel veel dingen die ik had willen zeggen net in mijn interruptie kunnen zeggen.
Ik hoop dat de Minister heeft meegeschreven en dat hij de vragen daarin heeft gehoord,
want dan hoef ik die niet te herhalen.

Het effenen van het pad, het zorgen dat partijen weten waar ze aan toe zijn en het
kritisch blijven kijken naar dat proces, heel erg graag. Er zijn te veel klachten
van alle betrokkenen, van patiëntenverenigingen tot farmaceutische bedrijven en tot
degenen die de rekeningen moeten betalen. Het zal altijd wel een beetje schuren, maar
laten we daar kritisch op blijven.

Voorzitter. Ik heb in 2016 met heel brede steun hier in de Kamer een motie aangenomen
gekregen om van Nederland het Europese centrum te maken voor klinisch geneesmiddelenonderzoek.
Dat heeft geleid tot een conferentie waarin betrokken partijen met elkaar hebben gekeken
hoe ze dat kunnen doen. Daarna is het heel erg stil geworden. In die conferentie is
ook gezegd dat er drie verdiepende bijeenkomsten zouden komen om echt te gaan kijken
hoe men dit nou beter zou kunnen doen. Destijds was mijn insteek – dat heb ik gezegd
– om voorafgaand aan toelating van middelen op de markt ervoor zorgen dat de juiste
patiënten in studies worden geïncludeerd, dus niet alleen maar die man tussen de 30
en de 40 jaar, maar ook vrouwen, mensen met een biculturele achtergrond, vooral veel
ouderen en mensen met polyfarmacie. Dat bleek niet haalbaar, maar dat is wel haalbaar
na markttoelating. Dat is misschien wel waar mevrouw Ellemeet net onder andere op
doelde. Ik zou graag willen dat Nederland daarin voorop blijft lopen, dat we dit soort
onderzoek blijven doen. Op klinisch onderzoek zijn wij een topland. We hebben echt
op dat gebied meer te bieden dan welk land dan ook. Ik wil graag zien op welke manier
daarop regie wordt gevoerd door alle betrokken partijen. We hebben daar heel veel
te doen. Als farmaceutische bedrijven daar financieel aan kunnen bijdragen, graag.
Het zou helpen om het beeld te verbeteren.

Voorzitter, tot slot de biosimilars. De meeste dure geneesmiddelen die we tegenwoordig
kennen zijn zogeheten «biologicals», gekweekte geneesmiddelen. Bijvoorbeeld bij reuma
hebben die een enorme verbetering van de kwaliteit van leven opgeleverd. Bij kanker
zien we mensen nu genezen die in het verleden niet konden gelezen. Ook die lopen op
een bepaald moment uit het patent en kunnen dan nagemaakt worden: biosimilars. Nederland
loopt bepaald niet voorop met biosimilars. In een land als Noorwegen is gewoon wettelijk
vastgelegd dat biosimilars primair worden voorgeschreven in plaats van het origineel.
Dat is een soort preferentiebeleid voor biosimilars. In Nederland is er wel heel veel
onderzoek gedaan naar het gebruik van die middelen, bijvoorbeeld in de Maartenskliniek.
Ik zou heel graag willen dat we in Nederland vaart maken. Ik wil horen van de Minister
welke stappen hij zet en ook hoe hij aankijkt tegen een preferentiebeleid voor biosimilars.

De voorzitter:

Er is een vraag, maar we moeten nu naar de plenaire zaal. Bewaart u die vraag even
voor straks, meneer Geleijnse. Ik schors de vergadering tot de stemmingen en het afscheid
van twee Kamerleden voorbij zijn. Ik weet niet precies wanneer dat is, maar ik schat
dat het 20 minuten duurt. Het kan ook een halfuur worden.

De vergadering wordt van 14.13 uur tot 14.53 uur geschorst.

De voorzitter:

We waren gebleven in de eerste termijn, bij een vraag van de heer Geleijnse aan de
heer Rutte. Maar de heer Geleijnse is er nu niet. Misschien komt hij zo dadelijk nog.
Was u aan het einde van uw betoog, meneer Rutte? Ik geloof het niet.

De heer Arno Rutte (VVD):

Bij dezen. Dank u wel.

De voorzitter:

Oké. Bij dezen. Dan geef ik nu het woord aan mevrouw Ploumen namens de Partij van
de Arbeid.

Mevrouw Ploumen (PvdA):

Voorzitter, dank u wel. Ik zei het net al: het systeem is kapot. Maar gelukkig kunnen
we zelf het systeem repareren. De Minister deed dat eigenlijk al, met zijn mededeling
dat Spinraza vergoed wordt. Dank daarvoor, dat betekent voor heel veel mensen heel
veel. Maar bij Spinraza en ook andere geneesmiddelen is de prijs geen gegeven, die
is de resultante van een verdienmodel dat echt toe is aan revisie en renovatie. Er
is geen transparantie, er zijn wel heel hoge prijzen en de industrie wil maximale
beschermingsconstructies. Over deze drie dingen wil ik kort wat vragen aan de Minister.

Eerst over transparantie. In de Wereldgezondheidsorganisatie is een resolutie aangenomen
die meer transparantie voorschrijft over prijzen en uitkomsten van trials. Nederland
stemde daarvoor. Maar Nederland stemde tegen transparantie over, dus meer inzicht
in, de kósten van die trials. Waarom heeft Nederland tegengestemd, op basis van welke
instructie? Hadden wij dat als Kamer kunnen weten? Als het antwoord daarop «nee» is,
hadden we het dan moeten weten en waarom is het niet aan de Kamer voorgelegd, zodat
we daarover hadden kunnen spreken?

Voorzitter. De prijzen rijzen de pan uit en we hebben er geen inzicht in hoe die tot
stand zijn gekomen. Wij zullen wederom voorstellen doen voor een andere systematiek,
om zowel innovatie te bevorderen en te behouden als meer transparantie te bepleiten.

Voorzitter. Dan de maximale-beschermingsconstructies. Collega Ellemeet en ik meen
collega Geleijnse zeiden daar al iets over. Er is een modelovereenkomst in de maak
over maatschappelijk licenseren. Ik sluit mij aan bij hun vragen. Wanneer gaat het
komen? Het moet natuurlijk in Europa. Op welke manier gaat de Minister zich daarvoor
inzetten?

Voorzitter. De verlengingen van patenten worden onder valse voorwendselen gedaan.
Er wordt zogenaamd een ander toedieningsmiddel gebruikt, er wordt een indicatie aangevoerd
als grond voor verlenging van patenten. Wanneer en op welke manier gaat de Minister
dat samen met ons bestrijden? Want dat alles leidt namelijk tot die hoge, ongewenste
prijzen.

Dan zou ik heel graag een reactie van de Minister willen op het rapport van Wemos
en SOMO – we refereerden er al aan – over investeren met publiek geld wat leidt tot
private winsten. De Minister noemde dat eerder ongewenst. Dank daarvoor. Maar wat
gaat hij doen om dit tegen te gaan?

Dank aan de Minister voor het gesprek dat hij heeft gevoerd met de mededingingsautoriteit.
We zien namelijk dat geneesmiddelenfabrikanten hele ketens monopoliseren, van het
maken van de grondstoffen tot aan het finale middel en de toedieningsvormen. Ook dat
draagt weer bij aan de hoge prijzen. De ACM heeft gezegd dat dat ongewenst is, als
ik tussen de regels door lees in de reactie van de Minister. Ik hoop dat de autoriteit
met stevige maatregelen komt.

Voorzitter. Mijn tweede onderwerp betreft de geneesmiddelenvoorraden; anderen spraken
er ook al over. De Minister zit met alle belanghebbenden aan tafel. Op zichzelf goed,
maar het duurt wel heel erg lang en er worden nog geen resultaten bereikt die merkbaar
zijn aan de balie bij de apotheek. Daar was ik al boos over, maar nu las ik ook nog
dat er een voornemen is om de kosten van beter voorraadbeheer niet geheel bij de patiënt
te leggen. Dus het middel is niet voorradig, en om het voorradig te krijgen, zou de
resultante kunnen zijn dat patíënten meer moeten gaan betalen. Ik wil graag van de
Minister de garantie dat hij daar niet mee instemt.

Voorzitter. Nog heel kort even iets over het gebrek aan voorraden. Een van de patiëntengroepen
die daar enorm onder lijden, is de groep mensen die heel zware eczeemklachten hebben
en voor wie de crèmes niet verkrijgbaar zijn. Wil de Minister zich ook hier speciaal
op richten?

Voorzitter. Dat was het. Dank u wel.

De voorzitter:

Hartelijk dank, mevrouw Ploumen. Mevrouw Van den Berg heeft een vraag voor u.

Mevrouw Van den Berg (CDA):

Mevrouw Ploumen geeft aan dat de transparantie te wensen overlaat. Ze heeft ook vragen
gesteld over statines, naar aanleiding van de uitzending van Radar. Voor de kwaliteitskaders
hebben we een budgetimpactanalyse en een leefbaarheidsanalyse. Is mevrouw Ploumen
het eens met het CDA dat er voor medicijnen een noodzakelijkheidsanalyse moet komen,
voordat zo'n artsenrichtlijn maar meer medicijnen opneemt waarbij toch wel vraagtekens
worden gesteld? Of dat er in ieder geval even apart naar gekeken wordt?

Mevrouw Ploumen (PvdA):

Ik ga dat voorstel met een welwillende houding bekijken. Tegelijkertijd zet ik daar
wel iets tegenover, namelijk dat we toch ook horen van patiënten dat als artsen een
middel voorschrijven, zij dat niet geleverd krijgen bij de apotheek. Nou weet ik wel
dat dit een beetje appels met peren vergelijken is, maar het is wel allemaal onderdeel
van hetzelfde systeem. Ik ga er dus zeker goed naar kijken. Wat ik belangrijk vind,
is dat er een betaalbare optie moet zijn voor elke patiënt, op aangeven van de arts.

De voorzitter:

Dank u wel. Dan is het woord nu aan mevrouw Agema namens de PVV.

Mevrouw Agema (PVV):

Dank u wel, voorzitter. Dat het spaak loopt met het geneesmiddelenbeleid, zie ik terug
in mijn mailbox. Noodkreten, smeekbedes en talloze hartverscheurende verhalen van
patiënten met de ziekte SMA. Ik ben blij met het groene licht van de Minister. Maar
deze mensen gaan wel door een hel vanwege verkeerd beleid. En er is nog geen begin
van een verandering van dat beleid. Bij voorgaande debatten zat de publieke tribune
vol en bij komende debatten zal dat ook zo zijn.

Het geneesmiddelenbeleid van deze Minister loopt gigantisch spaak en dat komt door
de nogal doorgeslagen fixatie op kosten. Kent u het programma Extreme Cheapskates,
over mensen die, meestal totaal onnodig, extreem zuinig zijn? Minister Bruins is de
extreme cheapskate van het kabinet. De zorgkosten zijn de afgelopen zes jaar al bijna
10 miljard euro minder gestegen dan verwacht en in de Voorjaarsnota was weer 950 miljoen
euro over. Er is geen reden tot paniek, er is geen reden voor «extreme cheapskating».
En dat is mooi, want mensen met ernstige ziektes dromen van een middel dat hen kan
genezen.

Maar toch gaat Bruins vol op het orgel als het gaat om kostenbesparingen op geneesmiddelen.
Besparingen die overigens regelmatig duurkoop in plaats van goedkoop blijken te zijn.
Hoe doet hij dat? Door het continu hameren op de onbetaalbaarheid van nieuwe middelen.
Door het sprookje dat geneesmiddelen zo duur worden dat ze andere zorg verdringen.
Door levensreddende geneesmiddelen in een sluis te plaatsen en vervolgens jaren over
de prijs te gaan onderhandelen.

En waarom deze fixatie op de kosten? Want naast dat er zoveel geld overblijft op zorg,
zijn de feiten ook dat het geneesmiddelenbudget al jaren op een rij een onderschrijding
kent, vorig jaar 350 miljoen. Dat Nederland het laagste medicijngebruik van Europa
heeft. Dat de uitgaven aan extramurale geneesmiddelen vorig jaar zijn gedaald. Dat
de uitgavengroei van de intramurale geneesmiddelen in lijn is met de demografische
verwachting van de vergrijzing.

En intussen lopen patiënten hun levensreddende medicijn mis. Laat dat even op u inwerken.
En intussen is Nederland koploper in Europa in het aantal longkankerdoden. Nu hoor
ik menigeen denken dat dit komt door het roken. Maar Nederland is geen koploper in
het aantal rokers. Dit is dus een discrepantie. Mijn fractie vraagt zich daarom af
of longkankermedicijnen wel op tijd bij de patiënten komen. Hoeveel medicijnen zitten
er momenteel in de sluis?

We tasten als Kamer volledig in het duister over prijsonderhandelingen. We weten niet
eens op basis waarvan die onderhandelingen gevoerd worden en waarom die onderhandelingen
zo lang duren. Kankerpatiënten hebben die tijd niet. Wat gaat de Minister doen om
het hoge sterftecijfer aan longkanker naar beneden te krijgen? Graag een reactie.
Waarom zit een nieuw geneesmiddel voor longkanker als durvalumab überhaupt in de sluis?
De kosteneffectiviteit is € 35.000 per gewonnen levensjaar. Dan hebben we het dus
niet eens over een peperduur en onbetaalbaar middel, maar het zit wel in de sluis.
Dit terwijl het middel in België en Duitsland wél beschikbaar is. Het is de hoop van
uitbehandelde longkankerpatiënten. Dan is toch niet uit te leggen waarom ze het niet
krijgen, vraag ik aan de Minister.

Doorgaand over de sluis: het gaat daar echt spaak lopen. In de tweede helft van 2019
komen er acht nieuwe sluiskandidaten aan en er zitten er al zo'n elf in. En hoeveel
hebben de sluis verlaten? Volgens mij slechts één. Dit kan zo niet doorgaan. Er komen
314 levensreddende en levens veranderende medicijnen aan. Er ontstaat nu al een stuwmeer
aan nieuwe geneesmiddelen die de patiënten niet op tijd bereiken. Dat terwijl elke
dag telt als je kanker, een immuunziekte of een zeldzame aandoening hebt. Want Nederland
scoort niet alleen slechter dan het buitenland op overleving bij longkanker. Wat ons
betreft gaat de doorlooptijd van de sluis naar maximaal negen dagen en komt er bij
overschrijding een regeling om de toegankelijkheid te garanderen voor patiënten die
er niet langer op kunnen wachten. Wij willen ook het Duitse model invoeren: eerst
toelaten en daarna onderhandelen. Geen van de partijen hier steunt dat. Ik doe een
nadrukkelijk beroep op mijn collega's om dit wel te steunen.

Tevens vind ik dat de beoordelingen van het Zorginstituut tegen het licht moeten worden
gehouden. We hebben het er in het interruptiedebat al over gehad en dat hoef ik hier
niet te herhalen, maar de criteria zijn soms werkelijk waar bespottelijk.

Voorzitter. Ten slotte. Laat de fixatie op kosten los. Stop ermee de extreme cheapskate
van het kabinet te zijn, zeg ik tegen de Minister. Richt de focus op gezondheidswinst
en op een gezonde samenleving.

Dank u wel.

De voorzitter:

Dank u wel, mevrouw Agema. Ik vraag de heer Van Gerven om het voorzitterschap even
over te nemen, zodat ik mijn bijdrage kan leveren.

Voorzitter: Van Gerven

De voorzitter:

Dat doen we. Ik geef mevrouw Dijkstra van D66 graag het woord.

Mevrouw Pia Dijkstra (D66):

Dank u wel. De patiënt moet erop kunnen vertrouwen dat geneesmiddelen worden ontwikkeld
om te genezen en niet om op de plank te blijven liggen. Vorige week is het record
van hoogste vraagprijs voor een nieuw geneesmiddel gesneuveld: 1,9 miljoen euro voor
de behandeling van één patiënt. Dit zet de discussie op scherp over wat we aanvaardbaar
vinden. Ook het Zorginstituut waarschuwt voor alles wat er in de pijplijn zit; veel
collega's hebben er vandaag al op gewezen.

Voordat ik verderga over de toekomst van ons geneesmiddelenstelsel, wil ik alvast
tegen de Minister zeggen dat ook ik erg blij ben met het bericht over Spinraza. Dat
is iets wat ons allemaal natuurlijk heeft geraakt en waar we ook allemaal contact
over hebben gehad met patiënten. Maar nog even los van de vraag die mevrouw Ellemeet
al heeft gesteld over hoe we dit in de toekomst voorkomen, vraag ik aan de Minister
wat we nu kunnen verwachten rond Spinraza. Zijn er ook mitsen en maren, om het maar
even zo te zeggen?

Voorzitter. De discussie over de toekomst van ons geneesmiddelenbeleid roept vragen
op als: wanneer is een hoge prijs terecht en waar betalen we dan voor? Daar moet de
politiek een antwoord op hebben. Ik heb zelf in die zin een voorzet gedaan dat ik
een geneesmiddelenvisie op de Europese geneesmiddelenmarkt heb gemaakt. Ik bied die
zo dadelijk graag aan de Minister aan. Ik denk dat het heel erg belangrijk is dat
we samenwerken in Europa om geneesmiddelen beschikbaar en betaalbaar te houden, maar
we kunnen natuurlijk zelf ook zaken doen.

Voorzitter. We zullen moeten samenwerken met andere Europese landen, want Nederland
is voor farmaceuten een kleine afzetmarkt en het lukt Nederland niet om in zijn eentje
én lagere prijzen én toegankelijkheid uit te onderhandelen. Frankrijk of Duitsland
vormen een grotere afzetmarkt en betalen soms meer. We hebben natuurlijk de Beneluxa,
waarbij de A staat voor «Oostenrijk». Dat is een begin om dit te doorbreken, maar
het is nog te klein en te vrijblijvend. Daarnaast is meer openheid nodig over de prijs
die we betalen, over waarvoor we dan betalen en over de kennis die er al is. Ook dit
is door iedereen hier al betoogd, Open kennis leidt tot meer innovatie en dat is goed
voor patiënten en goed voor farmaceuten. Is de Minister dit met mij eens, vraag ik
hem.

Ik moet zeggen dat ik de aanzet van de Minister om de transparantie te bevorderen
over de bescherming die een geneesmiddel geniet, nogal mager vond, om niet te zeggen
teleurstellend. Wat gaat hij concreet doen om openheid over prijzen, gemaakte kosten
en kennis te bevorderen? Ik zeg dit ook in het licht van wat mevrouw Ploumen net zei
over het stemgedrag van Nederland in de Wereldgezondheidsorganisatie bij de resoluties.

Voorzitter. Het voorrecht om als enige een geneesmiddel te mogen aanbieden, komt met
grote verantwoordelijkheid richting de patiënt, bijvoorbeeld door niet een aanvullende
bescherming aan te vragen wanneer kosten al zijn terugverdiend of een middel als weesgeneesmiddel
te laten registreren terwijl het breder gebruikt kan worden voor verschillende indicaties.
De Minister doet een voorzet om de aanvullende bescherming Europees in te richten
en strenger te maken. Dat heb ik zelf ook voorgesteld en daar ben ik heel erg voor.
Ik ben ook voor een strengere toets op weesindicaties. Maar de Minister noemt daarbij
niet de stapeling van indicaties. Mijn vraag aan hem is of hij daar ook op inzet.

Voorzitter. Ik vraag de Minister om niet alleen naar aanvullende bescherming te kijken,
maar ook naar de lat om een patent te krijgen. Ik sluit mij aan bij eerdere vragen
daarover, laat ik dat vooropstellen.

Voorzitter. Wanneer is verandering een innovatie? De standaard moet omhoog. We hebben
het gehad over Spinraza. Ik heb de discussie gehoord die hier net plaatsvond, maar
in het kader van maatwerk, medicijnen en de ontwikkeling van medicijnen heb nog niets
gehoord over patiëntenregistraties om te weten wat een medicijn doet voor welke patiënt.
We moeten goed bijhouden welk effect een geneesmiddel heeft bij welke patiënt. Dat
kan zorgen voor een effectievere inzet van geneesmiddelen bij de juiste patiënt. Dit
levert ook meer kennis op over wat er niet werkt. Daar zijn we natuurlijk naar op
zoek. Ik vraag de Minister dan ook of hij alleen kijkt naar de effecten van geneesmiddelen
op zichzelf, of dat hij ook kijkt naar het behandelpad. Want het gaat natuurlijk om
meer dan alleen wat het medicijn doet, het gaat ook om alles wat daaromheen zit.

Voorzitter. Ik weet dat ik nu heel kort moet zijn. Wat betreft de vragen over PrEP
sluit ik mij aan bij mevrouw Ellemeet. Als het gaat om de tekorten sluit ik mij aan
bij de vragen die al door anderen gesteld zijn, bijvoorbeeld de vraag of een kleinere
bandbreedte of aanwijzing van een tweede preferent middel hier ook van toepassing
zijn.

Dank u wel.

De voorzitter:

Dank u wel, mevrouw Dijkstra. Ik geef het voorzitterschap weer aan u terug.

Voorzitter: Pia Dijkstra

De voorzitter:

Dank u wel. Als je zelf je inbreng geeft, merk je hoe moeilijk het is om die binnen
de tijd te houden.

Wij zijn aan het einde van de eerste termijn van de Kamer. Ik kijk even naar de Minister.
We zijn een halfuurtje weg geweest, dus misschien hebt u al een mogelijkheid gezien
om de antwoorden voor te bereiden? Wilt u nog even wat tijd voor de laatste punten?

Minister Bruins:

Ik zou graag nog even willen kijken naar de laatste inbrengen. Ik heb bovendien de
vraag niet goed begrepen van mevrouw Ellemeet over PrEP. Excuses daarvoor.

De voorzitter:

U krijgt zo mijn notitie over de Europese geneesmiddelen. Maar wat betreft PrEP: er
zijn zorgen of de subsidieregeling voor 1 augustus af is. Want dat is afgesproken.
De GGD'en moeten voorschieten, maar er zijn GGD'en die nu de PrEP-zorg niet kunnen
verlenen, omdat ze de financiële middelen niet hebben. De zorg is: we wachten al zo
verschrikkelijk lang op dat middel; komt het nu wel op tijd beschikbaar en wil de
Minister daar alles op inzetten. Dat was de vraag toch, mevrouw Ellemeet?

Mevrouw Ellemeet (GroenLinks):

Ja.

De voorzitter:

Ik begrijp dat de Minister tien minuten nodig heeft. Ik schors de vergadering dus
tien minuten.

De vergadering wordt van 15.12 uur tot 15.18 uur geschorst.

De voorzitter:

Ik geef het woord aan de Minister voor zijn beantwoording in eerste termijn.

Minister Bruins:

Voorzitter. Dank voor de ruimte die mij in eerste termijn werd geboden om over Spinraza
te kunnen spreken. Ik wacht nu op het bericht van het Zorginstituut dat wij volgende
week krijgen. Ik herhaal bij wijze van verduidelijking dat volgende week met het besluit
informatie zal volgen over hoe nu verder; mevrouw Dijkstra vroeg daarnaar. Ik wil
dit oppakken als een gezamenlijke actie van Biogen, de producent, van de behandelaren,
dus het ziekenhuis, van de patiëntenorganisatie en van VWS en het Zorginstituut. Ik
probeer gezamenlijke informatie op te stellen die duidelijk is voor iedereen. Ik hoop
die volgende week te bezorgen. Het leek me goed om dat nog te verduidelijken.

Er zijn vragen gesteld over zo veel verschillende onderwerpen dat ik afzie van inleidende
opmerkingen. Ik had gedacht het internationale perspectief van geneesmiddelenbeleid
te schetsen, maar ik denk dat ik gedurende de vragen wel met de antwoorden kom. Ik
ga de vragen dus op volgorde beantwoorden.

In eerste instantie kom ik dan bij de vraag van de heer Van Gerven wat de Minister
gaat doen aan prijsafspraken. Dat was een vraag naar aanleiding van Spinraza...

O, zal ik misschien even wachten?

De voorzitter:

Voordat u verdergaat met de beantwoording van de vragen van het CDA, geeft dit mij
de gelegenheid om tegen de leden te zeggen dat ik begin met twee interrupties per
fractie. Mevrouw Van den Berg moet bijna weg, maar de Minister komt nu toe aan de
beantwoording van uw vragen, mevrouw Van den Berg.

Minister Bruins:

Ja, zal ik daarmee beginnen?

De voorzitter:

Dat is goed.

Minister Bruins:

Eens even kijken. Mevrouw Van den Berg sprak over de nieuwe werkwijze die het CBG
voorstaat. Informatie in een bijsluiter wordt nu ook met pictogrammen verduidelijkt.
Dat vindt mevrouw Van den Berg een goed punt; ik ook. De vraag was waarom in de bijsluiter
geen informatie staat over de risico's als een patiënt het medicijn niet gebruikt
en mogelijke alternatieven. De bijsluiter geeft nou juist informatie over het gebruik
van het geneesmiddel, over de werkzaamheid en de bijwerkingen, en is niet het document
waarin de baten-risicobalans van de behandeling wordt beschreven. Daarvoor zijn andere
informatiebronnen. Ik vind het ook ingewikkeld om informatie over niet-gebruik toe
te voegen, want dat zou algauw kunnen leiden tot te wervende informatie. Daar maak
ik me dan zorgen over. Ik ben hier dus geen groot voorstander van.

Mevrouw Van den Berg vroeg ook waarom in de bijsluiter van een geneesmiddel alleen
bijwerkingen vanuit klinische studies worden vermeld en niet de bijwerkingen vanuit
de dagelijkse praktijk. Ik dacht nou juist dat het de bedoeling was dat in de bijsluiter
bij een geneesmiddel de bijwerkingen uit klinische studies werden vermeld én de bijwerkingen
uit de dagelijkse praktijk. Als een geneesmiddel wordt gebruikt, kunnen patiënten
en zorgverleners immers bijwerkingen melden. Dat kan bij Bijwerkingencentrum Lareb.
Het CBG beoordeelt vervolgens die meldingen en neemt zo nodig maatregelen, bijvoorbeeld
door het aanpassen van de informatie in de bijsluiter. Daarbij neemt het CBG niet
alleen informatie uit Nederlandse meldingen mee, maar ook uit meldingen uit andere
Europese landen. Misschien mag ik op deze plek zeggen dat ik het van groot belang
vind dat bekende bijwerkingen bij Lareb worden gemeld.

Ook stelde mevrouw Van den Berg de vraag of er een centraal, eenduidig, transparant
register kan komen waarin zowel de klinische studies als de vervolgstudies kunnen
worden opgenomen, in plaats van een meccanodoos, zoals mevrouw Van den Berg het noemde.
Ik vind een centraal register voor alle verschillende doeleinden niet wenselijk en
ook niet haalbaar, als ik kijk naar de verschillende registers die er zijn voor verschillende
doeleinden. Je hebt registers van de industrie die gaan over de marktregistratie;
daar praten we vandaag over. Je hebt onderzoeksregisters vanuit de wetenschap, je
hebt kwaliteitsregisters van de zorgverleners, en dan heb je ook nog de categorie
patiëntenregisters. In een eerder debat hebben we gesproken over de vraag hoe je meer
uniformiteit in de opzet van registers kan bereiken. Dat vind ik wél een goed idee.
Misschien zou je ook informatie uit verschillende registers onder de juiste voorwaarden,
bijvoorbeeld privacyvoorwaarden, kunnen combineren. Het traject Regie op Registers
is een van de stappen die ik heb gezet om daarnaartoe te bewegen. De focus ligt daarbij
op geneesmiddelen. Het traject Regie op Registers is belegd bij het Zorginstituut.
Ik ga u daarvan op de hoogte houden.

Mevrouw Van den Berg vroeg ook: is de Minister bereid in te gaan op het verzoek van
het Reumafonds om TNF- en JAK-remmers mee te nemen in de definitiefase? Ik neem aan
dat mevrouw Van den Berg doelt op de casestudies met registers die worden genoemd
in de definitiefase. Ik wil die suggestie van het Reumafonds graag aandragen bij het
Zorginstituut.

Het CDA wil dat Europees wordt gekeken naar voorraden van kritische geneesmiddelen
en dat zorgverzekeraars zo veel mogelijk zorgen voor twee leveranciers. Ik deel met
mevrouw Van den Berg het punt dat tekorten niet alleen in Nederland voorkomen, maar
dat dit een wereldwijd vraagstuk is. Mijn idee is om daarom in Europa samen te werken
om te kijken hoe je daar een oplossing voor kan vinden, maar over het vergroten van
voorraden is in Europa nog geen consensus, to put it mildly. Daarom zou ik wel graag
willen dat wij in Nederland zelf maatregelen nemen. Vervolgens kun je bedenken of
die ook in de andere landen kunnen worden overgenomen. Vaak hebben de verschillende
zorgverzekeraars preferente middelen aangewezen, afkomstig van verschillende leveranciers.
Het punt is natuurlijk dat we, als deze leveranciers het geneesmiddel laten produceren
in dezelfde fabriek, nog steeds een probleem hebben als er een productiestop in die
fabriek is. Daarom vind ik het van belang dat er wordt gekeken naar de toenemende
kwetsbaarheid van de hele geneesmiddelenproductie en het afnemende aantal productieplaatsen.
Dat punt hoort thuis op de nieuwe Europese agenda en dat wil ik dan ook in Europa
maken. Heel vaak komen geneesmiddelenproducenten van buiten Europa; China en India
worden vaak genoemd. Hoe kunnen we ons wapenen tegen de kwetsbaarheid van de hele
geneesmiddelenproductie? «Wapenen» is een verkeerd woord, want het moet in alle lieve
vrede gaan gebeuren, maar we moeten die kwetsbaarheid wel het hoofd bieden.

Wat kunnen we in Nederland doen? Ik heb u verteld dat bureau Gupta een onderzoek doet
naar de gevolgen van het vergroten van de geneesmiddelenvoorraden op de tekorten.
In de zomer ontvangt uw Kamer daarvan een update. Over dit onderwerp zijn meer vragen
gesteld; daar kom ik op terug.

Dan de motie die eerder van CDA-zijde is ingediend over onderzoek naar productieafhankelijkheid
van bepaalde landen. Ik sprak daar zojuist al over. Ik heb u gezegd dat ik dat in
Europees verband wil aankaarten. Ik heb dit punt recentelijk ook aangekaart bij de
Wereldhandelsorganisatie. Zoals gezegd, denk ik dat het goed is om binnen Europa met
andere landen op te trekken op dit punt.

Mevrouw Van den Berg heeft ook gevraagd of het klopt dat Nederland in het huidige
Wgp-systeem als enig Europees land ook de prijs van parallel geïmporteerde en generieke
versies meeneemt in de berekening, terwijl deze onvoorspelbaar en foutgevoelig zijn.
Het is goed mogelijk dat Nederland een van de weinige landen is die deze prijzen meeneemt.
Ik heb echter geen aanwijzingen dat de prijzen voor generieke of parallel geïmporteerde
middelen foutgevoelig of onbetrouwbaar zouden zijn. Ik stel de Wgp-prijzen vast op
basis van openbare prijsinformatie in bij de wet aangegeven algemeen aanvaarde prijslijsten
van de vier referentielanden. Het is aan de vergunninghouder om deze prijsinformatie
up-to-date te houden.

Mevrouw Van den Berg heeft ook gevraagd of het een idee zou zijn om een noodzakelijkheidsanalyse
van de NZa op wetenschappelijke richtlijnen te maken. Daar ben ik geen voorstander
van. Richtlijnen worden door professionals zelf opgesteld. Ik ben van mening dat de
NZa niet op de stoel van een voorschrijver, dus een professional, moet gaan zitten.
De arts schrijft wel of niet medicatie voor op basis van het ziektebeeld en patiëntkenmerken.
De arts kan daarbij afwijken van de richtlijnen als hij dat nodig vindt. Of iets noodzakelijk
is laten we wat mij betreft daar, in de spreekkamer.

Mevrouw Van den Berg vroeg ook of ik de evaluatie van de effectiviteit van geneesmiddelen
verplicht wil maken voor geneesmiddelen met een macrokostenbeslag van 2,5 miljoen.
Ook daar ben ik geen voorstander van. Als geen twijfel bestaat over de effectiviteit
of doelmatige inzet, zie ik geen reden voor extra onderzoek. Als daar wel signalen
van zijn, vind ik extra onderzoek nodig. Daarvoor zijn al een paar acties ondernomen.
De ene is het programma Goed Gebruik Geneesmiddelen. Daarin zit ook onderzoek naar
meer doelmatige inzet van geneesmiddelen. De andere is het programma Zorgevaluatie
en Gepast Gebruik. Hierbinnen wordt voor verschillende behandelingen in de dagelijkse
praktijk bekeken wat het effect is van die behandelingen.

Hanteert het ZIN inmiddels al andere methoden voor de acceptatie van geneesmiddelen?
Het ZIN accepteert nu al verschillende onderzoeksmethodes om te bepalen of een geneesmiddel
bewezen effectief is. In de technische briefing die vorige maand of in april is georganiseerd,
zijn ze daarop ingegaan. Ik heb begrepen dat ZIN daar ook de bereidwilligheid heeft
uitgesproken om naar die andere methodes te kijken en te blijven kijken. Dit is voor
velen van u en ook voor mij een aangelegen punt; ik kom daar in andere antwoorden
nog op terug. Het blijft ook voor ZIN zoeken naar de beste methodes. Ik wil daar straks
in andere antwoorden nog een paar voorbeelden van geven.

Mevrouw Van den Berg (CDA):

Ik moet het helaas heel kort houden omdat ik dus naar een andere afspraak moet. De
Minister zegt: ik ben geen voorstander van verplicht onderzoek. Het gaat ons om twee
zaken die we zien. Aan de ene kant blijkt uit het artikel in het Pharmaceutisch Weekblad
dat bijwerkingen echt vele malen hoger zijn dan in de bijsluiter wordt aangegeven.
Aan de andere kant is er het voorbeeld van de statines. De Minister zegt dat een arts
mag afwijken van de richtlijn, maar ik hoor van artsen dat ze voor de tuchtrechter
gedaagd kunnen worden als ze dat doen omdat ze in alle wijsheid vinden dat het niet
nodig is en omdat de verlaging van het cholesterolniveau leidt tot een enorme toename
van medicijnen waar heel veel vraagtekens bij worden gezet. Tegen die achtergrond
zeggen wij dat het huidige systeem niet werkt zoals het zou moeten.

Minister Bruins:

Ik denk dat we daar dan toch nog even goed naar moeten kijken. Daar zijn we altijd
toe bereid, want gepast gebruik vinden we in deze Kamer allemaal een belangrijk punt.
Ik vind dat de arts de vrijheid moet hebben, want hij is de voorschrijvende partij.
Hier moet het goede gesprek in de spreekkamer over gaan. Nogmaals, als er signalen
zijn over de effectiviteit van geneesmiddelen, dan is er ruimte om extra onderzoek
te doen. Ik heb al gewezen op de twee programma's die uitstaan. Daar kunnen nieuwe
signalen worden gemeld en onderzocht.

De voorzitter:

Mevrouw Van den Berg moet weg. Ik weet niet of u klaar bent met de beantwoording van
haar vragen?

Minister Bruins:

Ik heb nog drie vragen. Wilt u dat ik het antwoord uitstel?

De voorzitter:

Er wordt vast door een medewerker meegeluisterd, en anders wordt het een kwestie van
de Handelingen nalezen. We zijn heel soepel en flexibel, maar moeten wel binnen de
tijd klaar zijn. Minister, gaat u verder.

Minister Bruins:

Dan wil ik toch twee opmerkingen maken waarop ook anderen zijn ingegaan.

Klopt het dat de sluisprocedure zo lang duurt? Nederland is een van de snelste landen
in Europa met het toelaten van geneesmiddelen in het pakket. Dat hebben we uitgezocht
en op een rijtje gezet. We scoren in Europees verband echt goed. Dat neemt niet weg
dat elke onnodige vertraging vermeden moet worden. Vertraging is niet altijd vermijdbaar.
Dat zit ’m vaak niet in de procedures, maar komt door die enorm hoge prijzen. Over
de meeste geneesmiddelen wordt in Nederland helemaal niet onderhandeld. Intramurale
middelen stromen dan zonder belemmering het pakket in. Zoals u weet, onderhandelen
we wel over zeer dure middelen. Daar praten we vanmiddag over. Dat zijn circa tien
middelen per jaar. Let wel, dan heb ik het over producten van meer dan € 50.000 per
patiënt per jaar of een macro-uitgave van meer dan 40 miljoen per jaar. De procedure
duurt dan gemiddeld tien en een halve maand; ik heb dat voor de afgelopen zeven sluisperiodes
uitgerekend. Grofweg de helft van de tijd wordt gebruikt voor de beoordeling door
ZIN en de helft van de tijd voor de onderhandeling over de prijs. Ik begrijp wel dat
tien en een halve maand als lang wordt ervaren, maar we moeten wel de ruimte behouden
om het ZIN een beoordeling te laten geven en om de onderhandelingen te voeren. Immers,
als we de onderhandelingen niet kunnen voeren, tekenen we bij het kruisje voor de
prijs. Dat lijkt mij niet verstandig. Maar uiteraard wil ik procedures kort houden
voor de patiënt. Wel moet het altijd zorgvuldig gebeuren.

Mevrouw Ellemeet vroeg: doen we het dan slechter dan België? Willen we vaste termijnen,
zoals in België? Dat kan, maar dan eindigt een procedure met opname in het pakket
tegen een hoge prijs of helemaal geen opname omdat je er binnen de gestelde termijn
niet uit komt. Dat laatste gebeurt ook in België, en daar ben ik ook geen voorstander
van. Het is dus wikken en wegen. Daarom heb ik liever dat het soms net iets langer
duurt, maar dan wel met een duurzaam resultaat: toegang voor patiënten en aanvaardbare
kosten.

Dan nog één punt dat alleen door mevrouw Van den Berg is genoemd, maar waarover u
allen eerder hebt gesproken: het brexitmedicijn.

De heer Arno Rutte (VVD):

Nog even over het vorige punt. Ik heb daar in mijn bijdrage, weliswaar in interrumperende
zin, aandacht aan besteed, net als mevrouw Ellemeet. We moeten goed kijken naar het
traject. De Minister geeft terecht aan dat er voor- en nadelen zitten aan wat in andere
landen gebeurt. Dat snap ik. Ik zeg ook niet dat het ene traject per definitie beter
is dan het andere. Maar ik zou wel heel graag willen dat we permanent blijven toetsen
hoe andere landen het doen, dat we onszelf daarmee blijven vergelijken. Is de Minister
bereid om dat te doen?

Ten tweede hoor ik heel veel klachten, niet alleen maar over het feit dat het lang
zou duren in Nederland, maar vooral ook over het feit dat de procedure erg intransparant
is. Je weet niet waar je aan begint en je weet niet wat er van je wordt gevraagd en
wanneer er iets wordt gevraagd. Is de Minister bereid om te kijken hoe dat pad geëffend
kan worden, zodat duidelijker wordt wat wanneer wordt gevraagd? Ook al duurt het dan
misschien langer, dan is er wel meer helderheid.

Minister Bruins:

Dit zat in het stapeltje met antwoorden op de heer Rutte, maar het antwoord is ja.
Ik denk dat dat belangrijk is. Het zal onze onvrede over intransparantie van prijzen
niet wegnemen, maar als je weet welke stappen moeten worden doorlopen, kan het maar
duidelijk zijn voor de industrie. Er staat nu informatie over de sluisprocedure van
het Zorginstituut, maar die is misschien moeilijk te duiden. Ik wil dat we het voor
iedereen begrijpelijk neerzetten. Dat betekent niet dat het probleem weg is, maar
dan heb je in ieder geval verduidelijkt wat de stappen zijn en hoe ons Nederlandse
stelsel in elkaar zit. Dus ja.

Daarnaast vindt ook het Zorginstituut het een goed idee om om zich heen te blijven
kijken hoe andere systemen werken. Dat doet het ook. Men kijkt hoe men hiervan kan
leren. Dat punt is ook aan de orde geweest in de technische briefing. Ik zoek naar
verheldering en verduidelijking. Ik hoor ook van het Zorginstituut dat men leergierig
is om te kijken hoe je procedures zou kunnen bekorten.

De heer Arno Rutte (VVD):

Dat is een stap in de goede richting. Dit gaat natuurlijk over twee verschillende
trajecten. Het eerste is de beoordeling door het Zorginstituut. Daarover hebben we
net vragen gesteld – misschien komt dat zo meteen nog – omdat het bij heel kleine
patiëntenpopulaties heel ingewikkeld is om tot een goede toetsing te komen. Wellicht
kunnen we daar nog eens naar kijken. Maar ik verwacht hier zo nog antwoorden op.

Het tweede gaat over de sluis en de intransparantie daarvan. Dat zit niet bij het
Zorginstituut, maar ik neem aan dat ik de Minister zo mag verstaan dat ook dat traject
zo transparant mogelijk wordt gemaakt: wat verwachten we en wanneer? Dan krijg je
ook snel antwoord. Het helpt gewoon als duidelijk is wat die stappen daartussen zijn.
Het helpt ook in het onderlinge vertrouwen. Hoe transparanter het ministerie is, hoe
meer je ook van de onderhandelende farmaceuten mag verwachten, lijkt mij.

Minister Bruins:

Ook daar ben ik het mee eens. Als er vragen zijn vanuit de industrie over de procedures
– ik heb het nu over het tweede deel van uw vraag – dan is het een praktisch gebruik
dat wij bij VWS die informatie aanreiken bij bedrijven. Praktisch, informeren. Op
dat eerste punt over de kleine patiëntengroep en de beoordeling, kom ik straks terug.

De voorzitter:

Voor u verdergaat... O, mevrouw Ellemeet wacht nog even af tot u bij haar mapje bent.
Bent u klaar met de CDA-vragen, of hebt u er nog meer? Er zijn heel veel vragen gesteld
in vijf minuten.

Minister Bruins:

Ik wilde er nog één noemen: het overzicht van de geneesmiddelen, waar problemen mee
zouden kunnen ontstaan in het geval van een no deal. Daarover wil ik melden dat voor
alle kritieke producten op het overzicht, waarover u eerder bent geïnformeerd, inmiddels
oplossingen beschikbaar zijn. Drieërlei, zou je kunnen zeggen. Zo bestaat op grond
van de Geneesmiddelenwet bij een no deal de mogelijkheid van een ontheffing voor de
invoer van deze producten, ook vanuit derde landen waar het Verenigd Koninkrijk in
die situatie onder zou kunnen vallen. Dat is een.

Twee. Waar leveringsproblemen een risico zouden kunnen vormen, is met groothandels
gesproken over het aanleggen van ruimere voorraden. Drie. Ook is uitgezocht welke
producten via een apothekersbereiding gemaakt kunnen worden. Grootbereiders hebben
dus gelukkig iets meer tijd om zich daarop voor te bereiden. Tot zover de vragen die
zijn gesteld door het CDA.

De voorzitter:

Als u wilt teruggaan naar de vragen van de heer Van Gerven van de SP. Dat geeft mij
de gelegenheid om degenen die er aan het begin niet bij waren, te zeggen dat we hebben
afgesproken dat er twee interrupties worden toegestaan in deze termijn.

Minister Bruins:

De heer Van Gerven vroeg aan de hand van Spinraza wat de Minister gaat doen aan de
prijsafspraak die moet worden gemaakt met Spinraza. Daar heeft de heer Van Gerven
inderdaad een punt, want die onderhandelingen moeten nog worden gevoerd. Ik vind dus
dat dit geen showstopper meer kan zijn. Ik moet zorgen dat ik eruit kom. Dat wordt
misschien nog wel taai en ingewikkeld, maar daar moet ik uit zien te komen. Er moet
onderhandeld worden. De heer Van Gerven heeft in zijn betoog de vraagprijs van Spinraza
genoemd. In de onderhandelingen voor die andere groep patiëntjes hebben we een resultaat
bereikt. Dat wil ik hier ook. Ik zeg het tegen de heer Van Gerven, maar via hem ook
alvast tegen de producent. Daar moeten we nog een gesprek over voeren. Het is nadrukkelijk
geen showstopper meer. Voor dat VT-traject moeten de patiënten erop kunnen vertrouwen
dat er, als de brief er volgende week ligt, een traject aan wordt gekoppeld en dat
er niet vanwege de prijs nog een «nee» volgt.

Voorzitter. Is er dan ook nog de mogelijkheid om Spinraza te bereiden? Binnen de grenzen
van de wet kan er altijd magistraal worden bereid. Dan moet er wel rekening gehouden
worden met het octrooirecht. Ik weet eigenlijk niet of ziekenhuizen in staat zijn
om Spinraza te maken. Ik wil die kant ook niet op. Ik wil in dit geval met de firma
zorgen dat ik een afspraak maak, zodat we een geregistreerd middel hebben dat we kunnen
gebruiken in de voorwaardelijke toelating. Eenzelfde antwoord geldt voor de dwanglicentie.
Ik vind dat geen aangelegen punt om hier in te zetten. Ik ben een heel eind gekomen
met Biogen. Ik hoop dat we dit kunnen afronden.

Dan was er een vraag over een ander onderwerp. Is het een idee om een prijswaakhond
in te stellen voor dure geneesmiddelen? Ik zou willen zeggen dat we al verschillende
prijswaakhonden kennen, in zekere zin. Het bureau Financiële Arrangementen Geneesmiddelen
speelt die rol bij zeer dure geneesmiddelen. Ook zorgverzekeraars spelen een rol als
prijswaakhond, als iets in het verzekeringspakket zit. En natuurlijk de Autoriteit
Consument & Markt. Ik vind het eigenlijk niet wenselijk om er nog een extra waakhond
aan toe te voegen. De discussie zal wel altijd blijven gaan over de proportionaliteit
van prijs versus resultaat. Die moeten we altijd kritisch blijven bezien. Daar heeft
de heer Van Gerven wel een punt. Dat heeft eigenlijk iedereen betoogd. Ik ben het
daar van ganser harte mee eens.

De voorzitter:

Voor u verdergaat, is er een vraag van de heer Van Gerven.

De heer Van Gerven (SP):

Ik vind het antwoord van de Minister onbevredigend. Ik verwachtte natuurlijk dat hij
zou verwijzen naar instituten die al naar die prijzen kijken, maar we weten niets.
Laten we het middel Spinraza nemen. Naar buiten toe hangt daar een prijskaartje aan
van zo'n € 250.000 per jaar. Misschien kan het wel voor een euro gemaakt worden, technisch.
Ik weet het niet. Zou het toch niet goed zijn om daar iets tegenover te stellen, ook
gezien het feit dat de prijsontwikkeling van dure geneesmiddelen en de betaalbaarheid
een steeds groter probleem wordt? Zou het toch niet goed zijn dat we als overheid
een instituut instellen voor die hele prijsontwikkeling en de vraag hoe die prijs
tot stand komt: hoe is dat bij Spinraza? Hoe is dat bij Zolgensma, dat nu eraan komt?
Als dat door een onafhankelijk wetenschappelijk instituut wordt opgepakt, komen we
misschien wat verder dan we nu zijn.

Minister Bruins:

Ik zou dolgraag wat verder komen dan waar we nu zijn. In gesprek met bijvoorbeeld
de Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen hamer ik op prijstransparantie. Als je een
prijswaakhond met verplichtende, wettelijke, taken instelt, blijft het risico dat
een fabrikant afhaakt en niet komt. Dan heb ik een heel groot probleem met een groep
patiënten en patiëntjes. Daarom wil ik die route van een prijswaakhond niet gaan.
Wat ik wel doe, is het volgende. Eerder is door uw Kamer een motie aangenomen om het
onderzoek naar het financiële ecosysteem in internationaal verband op te pakken. Daarvan
hoop ik dat we concretere aanknopingspunten vinden, zonder dat wij het risico lopen
dat een fabrikant afhaakt om een Nederlands medicijn aan te bieden.

De voorzitter:

Meneer Van Gerven, in tweede instantie.

De heer Van Gerven (SP):

Ik zal in een VAO een uitspraak van de Kamer hierover vragen. Ik wil twee dingen uit
elkaar houden. De Minister heeft het erover dat een fabrikant misschien afhaakt als
hij zijn prijs moet openbaren. Dat geldt bijvoorbeeld voor de vraag hoe bij Spinraza
de prijs tot stand is gekomen. Mijn vraag was echter een andere. Natuurlijk moet die
fabrikant gewoon open zijn over de prijs. Dat is een gevecht dat we leveren als overheid
en samenleving versus de farmaceutische industrie. Is het niet verstandig om een onafhankelijk
instituut te vormen dat zelf onderzoek doet naar de totstandkoming van de prijs. Wat
kost Spinraza nu werkelijk? Dat staat natuurlijk los van de fabrikant. Ik wil het
ook losgekoppeld zien van de ACM en zeker van het bureau Financiële Arrangementen
Geneesmiddelen, want dat kan een aantal zaken niet openbaren. Is de Minister toch
niet bereid om een dergelijk instituut met zeer geleerde koppen tot stand te brengen?

Minister Bruins:

Ik noem het dan even geen prijswaakhond, maar ik denk dat we qua bedoeling een heel
eind opschuiven in de richting van de uitspraak die de Kamer met de motie heeft gedaan
om het onderzoek naar het financiële ecosysteem van de farmaceutische industrie te
doen. Dan weet je nog geen uitspraken op het niveau van een geneesmiddel, maar kijk
je naar het systeem als geheel. Die Kameruitspraak hebt u gedaan en dat onderzoek
ga ik doen. Dat moet ons aanknopingspunten geven voor een stap verder, want dan zijn
we er natuurlijk nog niet. Die opvatting deel ik met de heer Van Gerven.

De voorzitter:

Mevrouw Ploumen heeft ook een vraag.

Mevrouw Ploumen (PvdA):

De Minister meldt dat hij in gesprek is met onder andere de Vereniging Innovatieve
Geneesmiddelen. Ik zou graag van hem willen horen wat hun reactie is op het pleidooi
van de Minister, want tot nu toe reageren ze bij elke vorm van regulering met het
dreigement dat de prijzen dan omhooggaan. Ik zou dus graag horen wat ze tegen de Minister
zeggen.

Minister Bruins:

Dat is best ingewikkeld. Misschoen moeten we op deze manier ook maar eens aan de VIG
vragen waar zij staat. Ik hamer op twee dingen. Ik vind dat geneesmiddelen in Nederland
beschikbaar moeten zijn voor een redelijke prijs en dat wij transparantie moeten krijgen
over de prijzen van geneesmiddelen. Dat is eigenlijk alles wat ik op dit moment vraag.
Ik vind dat ik daar te weinig respons op krijg van de vereniging en dat vind ik jammer.
Daarom probeer ik het hoog, laag, links, rechts, soms met de vereniging en soms met
een deelverzameling. Ik vind dat we dat moeten blijven proberen. Nogmaals, ik heb
de industrie lief als ze komt met nieuwe initiatieven. Als ze nieuwe medicijnen op
de markt brengen, zit daar heel veel kracht en waarde aan. Dat punt wil ik niet uit
het oog verliezen en dat benadruk ik ook altijd in mijn gesprekken met de VIG. Ik
voel mij ongemakkelijk bij onderhandelingen die ik moet voeren en waarbij vertrouwelijkheidsafspraken
moeten worden gemaakt omdat anders de industrie niet aan tafel komt. Dat vind ik gek.
Dat steekt me als een graat in de keel en daarom zou ik graag een afspraak willen
maken om te komen tot meer transparantie met de VIG. Maar het is hier echt: it takes
two to tango.

Als ik deze woorden spreek, denk ik dat ook bij de bestuurstafel van de VIG goed wordt
meegeluisterd. Maar ik moet eerlijk zijn. Ik voer deze gesprekken met de VIG nu anderhalf
jaar. Het heeft nog niet tot iets geleid waarvan ik zeg: daar kunnen twee handtekeningen
onder en dat zou ik met trots aan de Kamer kunnen aanbieden. Overigens heb ik tegen
de VIG gezegd: als wij tot iets dergelijks komen, wil ik daar meteen een soort tweede
hoofdstuk bij, want dan moeten we van hier naar de volgende stap bewegen. Ik heb gezegd
dat ik heel graag in deze kabinetsperiode twee convenanten wil maken of afspraken
of codes. Tot zo ver is het. Nog niet ver genoeg.

De voorzitter:

Gaat u verder.

Minister Bruins:

De heer Van Gerven vroeg: als een fabrikant een onderzoek weigert, wat kan de Minister
doen om een onderzoek te laten doen waar wij baat bij hebben? Zou een nationaal onderzoeksfonds
niet een goed idee zijn? Eerder hebben we de argumenten gewisseld waarom ik geen voorstander
ben van zo'n nationaal onderzoeksfonds. Ik denk dat de geneesmiddelenontwikkeling
echt beter en sneller gaat als het via de private weg gaat. Ik vind het onderzoek
naar het product primair een verantwoordelijkheid van de fabrikant. Zoals u weet,
investeert de overheid daar waar de markt faalt. Onder het programma Goed Gebruik
Geneesmiddelen kan al onderzoek worden gefinancierd als die private financiering niet
kan worden gevonden. Dat gebeurt in de praktijk ook. Ik ben dus nog steeds geen voorstander
van een onderzoeksfonds.

De heer Van Gerven (SP):

Mijn tweede interruptie. Ik wil toch even door op het voorbeeld van het Antoni van
Leeuwenhoek ziekenhuis en de twee oncologen die zeggen dat ze twee geregistreerde
medicijnen hebben. Die medicijnen zijn geregistreerd en die gaan ze op een andere
manier toepassen. Ze hebben een ander behandelprotocol, waarbij de medicijnen in mindere
doseringen en eerder worden gegeven. Dat moet op een wetenschappelijke wijze verder
onderzocht worden. De patiënten zijn eerder en beter geholpen met minder medicijnen
en bijwerkingen en het bespaart 7 miljoen tot 9 miljoen. En dan zegt de fabrikant
van de twee middelen: ja, u kunt toch niet van mij verwachten dat ik dat ga betalen,
want dat scheelt mij omzet. Het gaat om een bedrag in de orde van 10 miljoen. Mijn
vraag aan de Minister is: hoe komen die artsen van het Antoni van Leeuwenhoek dan
aan de middelen om dat onderzoek te doen?

Minister Bruins:

Misschien moet ik eens in contact treden met de beide door de heer Van Gerven genoemde
artsen om hen te wijzen op dat programma Goed Gebruik Geneesmiddelen. Want nogmaals,
dan kan onderzoek worden gefinancierd waar geen private financiering voor op tafel
komt. Daar zit echt ruimte in. Ik ben nu juist zo blij dat we in Nederland vanuit
de overheid sterk hebben bijgedragen aan dat Oncode-initiatief, waar heel veel verschillende
partijen samenwerken aan onderzoek tegen kanker en kinderkanker. Ik vind dat een heel
goede vorm van samenwerking. Ik wil die handschoen graag oppakken. Als hier, zoals
de heer Van Gerven stelt, een besparing kan worden behaald, zou ik de artsen uit het
Antoni van Leeuwenhoek misschien kunnen wijzen op dat programma Goed Gebruik Geneesmiddelen.

De heer Van Gerven (SP):

Ongetwijfeld weten ze dat, want het Antoni van Leeuwenhoek weet als geen ander waar
de fondsen zitten en kent het Oncode Institute natuurlijk. Ik ben blij dat de Minister
de handschoen wil oppakken. Mag ik hem vragen of hij, als hij ervan overtuigd is dat
dit een goed onderzoek is dat linksom of rechtsom zou moeten kunnen plaatsvinden in
het belang van de patiënt en de samenleving, naar een oplossing wil zoeken als men
er daar niet uitkomt?

Minister Bruins:

Hier wordt het natuurlijk wel weer erg ingewikkeld. Er is dat programma Goed Gebruik
Geneesmiddelen en daar zijn verschillende kandidaten voor het onderzoeksbudget dat
beschikbaar is. Professionals kijken waar dat geld het beste aan kan worden besteed.
Dat vind ik een goede zaak. Laat ik eventjes kijken hoe ver we komen. Ik wil toch
even nagaan of die artsen geattendeerd moeten worden op dat programma en of daar niet
een stap voorwaarts kan worden gemaakt, zonder dat ik als Minister zeg: en gij zult
in dat programma dat onderzoek doen. Daarmee wordt wellicht een ander onderzoek, dat
wij nu niet bespreken, eruit geduwd. Geeft u mij die ruimte.

De voorzitter:

Gaat u verder.

Minister Bruins:

De heer Van Gerven zei dat het mogelijk moet zijn om het bij preferentiebeleid zo
te doen dat meerdere fabrikanten een leveringsplicht hebben, zodat we niet afhankelijk
zijn van één fabrikant. Ik zei al eerder dat het vaak zo is dat door verschillende
zorgverzekeraars preferente middelen zijn aangewezen, afkomstig van verschillende
leveranciers. Daarmee zijn er effectief meerdere middelen. Maar als deze leveranciers
het geneesmiddel laten produceren in dezelfde fabriek, is er nog steeds een probleem
als er een productiestop in die fabriek is. Daarom vind ik het belangrijk dat we kijken
naar die toenemende kwetsbaarheid van geneesmiddelen, met name de productie in verre
landen en de afhankelijkheid van een of twee fabrieken. Dat thema zal ik op de Europese
agenda zetten.

Dan de laatste vraag die ik heb genoteerd van de heer Van Gerven: is de Minister bereid
om te kijken hoe hij het bonus-malussysteem bij de apotheker kan rechttrekken? Ik
zie dat primair als een zaak tussen de zorgverzekeraar en de zorgverlener. Zij sluiten
contracten, ik niet. De Nederlandse Zorgautoriteit, dat weet de heer Van Gerven ook,
houdt toezicht. Maar dat vraagstuk van het bonus-malussysteem komt wel op tafel in
het bestuurlijk overleg Wisselen van medicijnen, dat wij een halfjaar geleden hebben
ingericht. Daar wordt ook dit onderwerp besproken. Ik zal bewaken dat het onderwerp
daar op tafel komt en ik zal ook bewaken dat het in het komend kwartaal tot verduidelijking
leidt, dat er een antwoord op komt. Tot zover de vragen van de SP.

Dan de heer Geleijnse. Hij vraagt wat er gebeurt als een medicijn wordt teruggeroepen
op apothekersniveau. Krijgt de patiënt dan zijn geld terug? In mijn brief – daar slaat
de heer Geleijnse op aan – ging het inderdaad over het terugroepen op patiëntniveau.
Een terugroepactie op apotheekniveau heeft naar mijn mening geen effect op de patiënt.
Die moet dat niet merken. De patiënt krijgt dan bij de volgende uitgifte iets anders
mee, maar in financiële zin moet hij daar niets van merken. Nu zet de heer Geleijnse
grote ogen op, dus dan gebeurt het toch. Ik ben van mening dat dat niet klopt.

Er zijn een paar acties die we dan in petto hebben. Allereerst kan een patiënt het
aankaarten bij zijn apotheek. Die apotheek heeft bovendien een klachtenregeling. Dat
is één route. Ook kan de patiënt dit bij zijn verzekeraar aankaarten. Twee keer betalen
voor hetzelfde kan niet de bedoeling zijn. Tot slot is er de Geschillencommissie openbare
apotheken, waartoe de patiënt zich ook kan wenden. Er is dus een route, maar in zijn
algemeenheid ben ik van mening dat een terugroepactie op apothekersniveau geen effect
op de patiënten moet hebben. Ik denk dat de heer Geleijnse dat met mij eens is.

De voorzitter:

Maar hij heeft toch een vraag voor u.

De heer Geleijnse (50PLUS):

Ik ben het helemaal eens met de Minister dat een terugroep op apotheekniveau geen
effect mag hebben op de patiënt, maar dat gebeurt wel. Als iemand een medicijn heeft
gehaald op dinsdag, een voorraad voor twee maanden, en op woensdag leest dat het een
vervuild medicijn is, dan kan ik me goed voorstellen dat iemand dat terugbrengt naar
de apotheek en denkt: ik neem het zekere voor het onzekere, want het voelt gewoon
niet fijn. Op dat moment is het een terugroepactie op apotheekniveau. Dan krijgt betrokkene
gewoon een dubbele factuur: hij krijgt een medicijn mee en levert het oude in, maar
heeft het oude betaald en moet ook het nieuwe weer betalen. Ik vind het mooi dat de
Minister drie richtingen aangeeft – via de apotheek, via de verzekeraar of via een
geschillencommissie – maar toch wil ik de Minister om twee dingen vragen. Eén: instrueer
de apothekers en de organisaties die hierbij betrokken zijn om dit echt anders te
doen. Twee: dit zou toch echt anders opgelost moeten kunnen worden, door een andere
wijze van terugroepen, bijvoorbeeld altijd op patiëntniveau? Wil de Minister daar
nog eens op reageren, en ook op die situatie uit het verleden, waar ik in februari
vol verve aandacht voor heb gevraagd?

Minister Bruins:

Of die terugroep op patiëntniveau of op apotheekniveau gebeurt, is aan de inspectie
en niet aan de Minister. Maar ik herinner me de uitspraken die de heer Geleijnse in
februari vol vuur heeft gedaan. Ik vind ook dat er niet dubbel betaald moet worden.
Ik wil daar toch nog eens over praten met de koepelorganisatie. De heer Geleijnse
heeft het woord «instrueren» gebruikt. Daar gaat nog iets aan vooraf, namelijk het
goede gesprek voeren. Ik ga zorgen dat dat voor de begrotingsbehandeling van 2020
gebeurt.

De heer Geleijnse (50PLUS):

Ik moet toch spaarzaam zijn met interrupties, voorzitter?

De voorzitter:

Nou ja, als u nog wat vragen heeft...

De heer Geleijnse (50PLUS):

Ik zie dit als een toezegging. Het enige wat ik nog wil zeggen is dat enig tempo prettig
zou zijn in dezen, met alle begrip voor uw agenda.

Minister Bruins:

Ja, maar ik heb 24 uur in een dag! Er kan dus een hele hoop gebeuren voor de begrotingsbehandeling
2020.

De voorzitter:

Dat zien we dan als een toezegging.

Minister Bruins:

Dat is het ook.

Voorzitter. In mijn brief heb ik toegezegd dat ik de Kamer in het derde kwartaal zou
informeren over wisselen. De heer Geleijnse, ongeduldig als hij is, vraagt wat wij
dan kunnen verwachten. Ik verwacht dat er dan een leidraad is, dus werkafspraken tussen
de verschillende partijen in het veld hoe om te gaan met het begrip «medische noodzaak».
Ik verwacht een leidraad met werkafspraken, praktisch.

De heer Geleijnse heeft ook een vraag gesteld over afbouwmedicatie. In hoever is het
verantwoord af kunnen bouwen onderwerp van gesprek bij het toelaten van geneesmiddelen
tot het pakket? Bij de toelating van geneesmiddelen tot het pakket wordt gekeken naar
de stand van wetenschap en praktijk. Daarbij wordt niet bekeken hoe je verantwoord
kunt afbouwen. Als het medicijn is toegelaten en voldoet aan de stand van wetenschap
en praktijk, dan is het aan de partijen in het veld om afspraken te maken over de
geplande inzet van die middelen in de dagelijkse praktijk. Daar hebben professionals,
artsen en apotheken een rol in.

Is de Minister het ermee eens dat de zorgverzekeraars de aanbevelingen uit het multidisciplinaire
document – wat een klotewoord eigenlijk, hè; sorry hoor – moeten opvolgen...

De voorzitter:

Een beetje parlementair taalgebruik zou goed zijn.

Minister Bruins:

Ik neem het meteen terug. Het is een waanzinnig interessant multidisciplinair document.
Is de Minister het ermee eens dat de zorgverzekeraars die aanbevelingen moeten opvolgen
en dus maar moeten vergoeden? Want dat was de vraag. Ik vind het belangrijk dat patiënten
verantwoord kunnen afbouwen. Ik begrijp dat verzekeraars in individuele gevallen wel
magistraal bereide medicatie vergoeden, ook nu al. Als de patiënt hierop is aangewezen,
is dat onderdeel van het pakket en dient dat ook te worden vergoed. Uit het multidisciplinaire
document blijkt dat er nog weinig – ik zeg: té weinig – onderzoek voorhanden is naar
de wijze van afbouwen. Ik denk dat het aan de veldpartijen die ik zojuist noemde is
om daar samen afspraken over te maken. Als dat niet snel genoeg is, wil ik ze graag
aan tafel halen en dat vraagstuk met hen bespreken. Ik dacht dat ik ook al in mijn
brief aan u op dit punt had opgeschreven dat ik de partijen om tafel haal.

De voorzitter:

Een vraag van de heer Geleijnse.

De heer Geleijnse (50PLUS):

Het zijn eigenlijk twee vragen. Is de Minister bereid om op z'n minst eens na te denken
of hij straks bij het toelaten van nieuwe geneesmiddelen toch niet met zo'n leverancier
of bedrijf kan gaan praten over de vraag hoe je op termijn weer van zo'n medicijn
af komt? Want het is prachtig dat een bepaald medicijn op de markt komt vanwege een
werking, maar ik zou het toch ook wel heel fijn vinden als we in de toekomst zouden
nadenken hoe we van zo'n middel af kunnen komen als het verslavend blijkt te zijn.
Ik vind het heel bijzonder dat dat nu niet gebeurt. Ik wil de Minister vragen om daarop
door te acteren.

Mijn tweede vraag gaat over de onderzoeken. Wij komen ook op andere plekken nog te
spreken over afbouwmedicatie. U gebruikt nu onderzoeken in uw brief en in antwoord
op vragen van de heer Van Gerven en mijn persoon over afbouwmedicatie. Maar heeft
u voor ons als commissie dan ook die onderzoeken? Want die wil ik dan zo graag inzien.

Minister Bruins:

Eerst maar eens even de eerste vraag. Bij de toelating van geneesmiddelen tot het
pakket wordt gekeken naar de stand van wetenschap en praktijk. Dat is ook logisch.
Daarnaast vind ik het logisch dat veldpartijen kijken naar de afspraken over gepaste
inzet. Dat vind ik echt iets wat tussen professionals en patiënt moet worden gedaan.
Om nou in algemene zin te zeggen dat je afbouwroutes en afbouwafspraken moet bespreken
bij de toelating van geneesmiddelen tot het pakket... Dat hoort voor mij niet bij
elkaar. Ik vind dat twee verschillende dingen, ook al omdat afbouwen niet geldt voor
alle medicijnen. Voor een korte kuur van zeven dagen hebben we helemaal geen vraagstuk
over afbouw. Dus nee, daar voel ik eigenlijk niet zoveel voor.

Uw andere vraag was of ik iets meer kan laten zien over het onderzoek dat wordt gedaan
naar afbouw van medicatie. Ook mevrouw Ellemeet heeft gevraagd wat er gedaan kan worden
aan het verantwoord afbouwen van medicatie. Ik wil dat even in z'n geheel benoemen.
Op verschillende manieren wordt aandacht besteed aan verantwoord afbouwen of het volledig
stoppen met geneesmiddelen. Allereerst is er de jaarlijkse medicatiebeoordeling bij
patiënten van 65 jaar en ouder die meerdere geneesmiddelen gebruiken. Ik dacht dat
het ging om mensen die ten minste vijf geneesmiddelen gebruiken. Bij die patiënten
voert de apotheek jaarlijks zo'n medicatiebeoordeling uit. In deze beoordeling is
nadrukkelijk aandacht voor afbouwen en minderen. Ook voor mensen buiten deze doelgroep
is het relevant om verantwoord om te gaan met medicatie. Needless to say, zou ik zeggen.
Dus die jaarlijkse medicatiebeoordeling is één. Twee. Ik heb bijgedragen aan het Farmabuddy-initiatief,
dat gericht is op doelmatig gebruik van geneesmiddelen in de laatste levensfase. Dat
was een klein initiatief dat op dit moment wordt opgeschaald naar een grotere groep
apotheken. Drie. Daarnaast heb ik het CBG expliciet gevraagd om dit jaar en volgend
jaar aandacht te besteden aan de criteria voor het aanpassen en stopzetten van het
gebruik van een geneesmiddel. Die acties zijn dus uitgezet. Ik wil best proberen om
daarover feitelijke informatie... Als uw Kamer dat wenst, ga ik op zoek naar de vaak
openbare informatie. Dan moeten we eens even kijken of we een aantal documenten bij
elkaar kunnen garen, of dat ik u kan verwijzen naar een aantal websites om u beter
te informeren dan met deze antwoorden. Als dat uw wens is, doe ik dat graag.

De voorzitter:

Ik heb begrepen dat dat inderdaad de wens is van meneer Geleijnse.

De heer Geleijnse (50PLUS):

Dat klopt, maar dan in het bijzonder de onderzoeken die Zilveren Kruis heeft gedaan,
waarnaar u bij voortduring verwijst in alle antwoorden. Dat mag best op een later
moment, want ik begrijp dat er wellicht even tijd voor nodig is.

Minister Bruins:

Als het die stukken van het Zilveren Kruis zijn... Aan dat onderwerp hebben we al
zo veel Kamervragen besteed! Maar ik zal even kijken of ik u daarover nog aanvullende
informatie kan aanbieden. Daar ben ik iets minder hoopvol over, want ik dacht dat
ik u daarover precies had geïnformeerd volgens de informatie die ik van Zilveren Kruis
had gekregen. Maar ik ga eens even op zoek.

De voorzitter:

Kunt u ook zeggen op welke termijn u ons informeert?

Minister Bruins:

Allemaal voor de begroting, dus in het volgende kwartaal.

De voorzitter:

Goed. Gaat u verder.

Minister Bruins:

De heer Geleijnse had best veel vragen, voorzitter. Ik wil ze niet afraffelen.

Is de Minister bereid om met partijen te spreken om tot een oplossing te komen voor
het niet open krijgen van verpakkingen? Ik ken de signalen. Dit heeft de aandacht
van het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen. Het CBG maakt zich naar fabrikanten
en in Europees overleg sterk om de gebruiksvriendelijkheid naar een hoger plan te
tillen. Ik wijs in dezen op de alliantie medicatieveiligheid die deze week van start
is gegaan. Ook daar is het niet open kunnen krijgen van verpakkingen een thema. Die
alliantie medicatieveiligheid zal van een eerste resultaat bevallen in het najaar.
Ik weet niet of er dan meteen een oplossing is, want dit is een hardnekkig vraagstuk.
De heer Geleijnse en anderen hebben hier vaker aandacht voor gevraagd. Dit is niet
iets wat je een-twee-drie oplost.

Met welke punten gaat de Minister de Europese Commissie voeden? Ik heb inmiddels een
aantal punten genoemd: de weesgeneesmiddelen, de afhankelijkheid van één producerend
land of één leverancier, punten ten aanzien van transparantie... In de halfjaarlijkse
Europese Gezondheidsraden melden we verschillende onderwerpen. Ik breng u steeds op
de hoogte van mijn inzet in die Europese Gezondheidsraad. Daar ga ik gewoon mee door.

Kan de Minister een stand van zaken geven op het punt van Europese inkoop? Ik geloof
dat mevrouw Dijkstra wees op de samenwerking met de Beneluxa-landen en Ierland. Daar
gaat het vaak over samen onderhandelen over de prijs. Er zijn nog niet veel praktische
voorbeelden, maar we hebben inmiddels wel een keer zo'n praktisch voorbeeld gehad
waarin we samen met België konden optrekken. In letterlijke zin samen inkopen is nog
heel erg ingewikkeld vanwege de timing en omdat je dan toch verschillende financieringssystemen
uit verschillende landen bij elkaar moet zien te passen. Maar het delen van informatie
ter voorbereiding van gezamenlijk onderhandelen blijft wel de inzet, alsook het proberen
te vergroten van de kring van landen die bij dat Beneluxa-initiatief zijn aangesloten.

Ik heb nog vijf vragen van de heer Geleijnse. Ik heb één vraag niet goed genoteerd:
kan de Geneesmiddelenwet worden aangepast met een kwantitatieve in plaats van een
kwalitatieve formulering? Ik zou graag willen dat de spreker dat kon verduidelijken.
Dan kan ik daar later of in tweede termijn op reageren.

De heer Geleijnse (50PLUS):

Zeker. Ik heb in een brief van februari, uit mijn hoofd gezegd, in het kader van de
voorraden gelezen dat u voornemens was de wet aan te passen en dat u toe wilt naar
een kwantitatieve in plaats van een kwalitatieve formulering. Maar daarna is mij onduidelijk
gebleven wat de stand van zaken is en wat u precies van plan bent, omdat u met heel
veel veldpartijen aan het overleggen bent. In eerste instantie zei u ook dat u ons
zou informeren over de voortgang, terwijl dat later «over de uitkomst» werd. Ik wil
graag weten hoe het zit.

Minister Bruins:

Dat is heel goed. Ik heb inderdaad aan Gupta gevraagd om te onderzoeken op welke wijze
de Nederlandse voorraad kan worden vergroot en voor welke tekorten dit een oplossing
biedt. Ik dacht dat dat een overzichtelijk vraagstuk waarover ik wel binnen pak ’m
beet een halfjaar een afspraak zou kunnen maken, maar zoals vaker zat het leven net
een beetje ingewikkelder in elkaar. Ik doe dit onderzoek. Voor de zomer weet ik in
ieder geval wat over de voortgang van het onderzoek. Dat zal ik u dan ook vertellen.
Ik gebruik dat onderzoek om afspraken te maken met partijen, waarbij het natuurlijk
niet de bedoeling is om geneesmiddelen duurder te maken voor de patiënt, zeg ik in
de richting van mevrouw Ploumen. Dat willen we natuurlijk niet. Maar daarmee is niet
gezegd dat er toch niet ergens een rekening voor de overheid is. Dat is vers twee.
Daar komen we over te praten. Dan is het uiteindelijk ook de patiënt die betaalt,
maar dan op een andere manier. Dan doen we het met z'n allen. Maar er zit wel voortgang
in. Ik zou inderdaad graag willen dat we tot een kwantitatieve afspraak komen. Ik
heb toen eens gezegd dat we misschien vier maanden voorraad aan zouden kunnen houden.
Dat zou al een hele hoop zorgen en vragen wegnemen. Eigenlijk is dat nog steeds mijn
ambitie. Wat is veranderd, is dat het misschien niet in een wet hoeft, maar dat we
op lagere regelgeving uitkomen, zodat we niet een jaar nodig hebben om een wetswijziging
te maken.

Hoe zit het met de richtlijn Polyfarmacie bij ouderen? Die is nog in ontwikkeling,
maar als die er is, zal ik de Kamer daarover informeren. Ik denk dat dat nog dit jaar
gaat gebeuren.

Wat doet u aan opioïden? Ik denk dat heel de Kamer de zorgen over het gestegen gebruik
van opioïden deelt. We hebben daar al vaker over gesproken. U weet dat ik een taakgroep
vanuit verschillende disciplines heb ingesteld om dat vraagstuk aan te pakken. In
de kern zijn er drie elementen: het bewustzijn van risico's verhogen, meer wetenschappelijke
kennis opdoen over de gevolgen van verslaving aan opioïden, en signalen over oneigenlijk
gebruik beter zien te vangen tussen de verschillende partijen. Dan gaat het over het
harmoniseren van de standaarden tussen verschillende beroepsgroepen. Aan al die drie
dingen werkt die taakgroep. Als die taakgroep een rapport heeft, zal ik dat uw Kamer
laten weten. Vraag me niet wanneer die taakgroep klaar is. Ze zijn begonnen in april,
dacht ik. Als uw Kamer wil weten wanneer ik een uitslag heb – en zoiets wil de Kamer
altijd weten – dan zal ik dat laten weten.

Dan de brief over verspilling. U heeft goed gekeken naar de toezeggingen uit het AO
van 7 februari. Ik heb geschreven dat die brief voor de zomer komt. Dat zal ook gebeuren.

Verder werd erop gewezen dat de eigen bijdrage voor sommige mensen nog steeds een
hoog bedrag is. U weet dat we een wet hebben aangenomen over de maximering van het
eigen risico voor deze periode op € 250 per jaar. Ik denk dat dat een duidelijk signaal
is.

De voorzitter:

Misschien ter verduidelijking, het gaat over de eigen bijdrage en niet over het eigen
risico.

Minister Bruins:

Eigen betalingen door patiënten, gemaximaliseerd op € 250 p.p.

De voorzitter:

Ja, anders krijgen we verwarring.

Minister Bruins:

Ja, heel scherp! Tot zover de vragen die ik had genoteerd van de heer Geleijnse.

De heer Geleijnse (50PLUS):

Voorzitter, ik heb een punt van orde. Ik snap dat we beperkt in de tijd zitten, maar
bijvoorbeeld rondom medicatiebeoordeling heb ik echt drie vragen gesteld, en geen
van de drie is beantwoord. We kunnen dat in tweede termijn doen en het mag ook later,
maar ik zou eigenlijk...

De voorzitter:

Meestal maak ik, als de Minister klaar is, een inventarisatie van de vragen die zijn
blijven liggen.

De heer Geleijnse (50PLUS):

Ik heb namelijk gevraagd wat er nu met die medicatiebeoordeling gebeurt. Hoeveel mensen
hebben die medicatiebeoordeling gehad op basis van de huidige richtlijnen die we daarvoor
hebben? Dat is voor mij nu de belangrijkste vraag.

Minister Bruins:

Die aantallen heb ik niet. Ik heb geen concreet aantal 65-plussers met wie dat gesprek
wordt gevoerd.

De heer Geleijnse (50PLUS):

Is dat dan uit te zoeken? Uw voorganger heeft ons als Kamer beloofd dat dit zou gebeuren.
Is het een trendbreuk dat u dat niet uitvoert? Dat kan ook; dan hebben we een ander
gesprek. Of gebeurt het wel onder het huidige kabinetsbeleid en kunnen we daarover
op termijn worden geïnformeerd?

Minister Bruins:

Ik vind dat u daarover geïnformeerd moet worden. Ik heb procedureel geantwoord dat
die richtlijn voor polyfarmacie nog in ontwikkeling is. Naar verwachting is de module
voor medicatiebeoordeling in het laatste kwartaal van dit jaar beschikbaar. Ik vind
het een belangrijk onderwerp, dus ik wil proberen om uw Kamer daarover nog dit jaar
te informeren.

De voorzitter:

Dank u wel. Gaat u verder.

Minister Bruins:

Dan kom ik bij de vragen die zijn gesteld door mevrouw Ellemeet.

Hoe kijkt de Minister naar leefstijlinterventies? Eigenlijk weet mevrouw Ellemeet
dat wel: daar kijk ik positief naar. Ik herken absoluut het belang van leefstijl bij
het voorkomen, behandelen en verder verergeren van ziektes als diabetes. Als mensen
door gezonder eten of meer bewegen geen diabetes krijgen, beter met hun ziekte omgaan
of zelfs deels kunnen genezen en dan minder medicatie nodig hebben, moeten we daar
natuurlijk op inzetten. Het verhoogt de kwaliteit van leven en de participatie in
de samenleving en kan ook nog eens de zorgkosten verlagen. Echter, niet voor alle
aandoeningen zijn leefstijlinterventies bewezen effectief. Zo moet de patiënt heel
erg gemotiveerd zijn en is intensieve begeleiding nodig om de gezonde leefstijl vol
te houden en niet terug te vallen in het oude probleem. Er is dus in potentie winst
te behalen, maar die is niet zonder meer aanwezig. Dit bij wijze van algemene opvatting
over het belang van leefstijlinterventies.

Gaat de Minister ook meer aandacht geven aan leefstijlinterventies? Ja, daar heb ik
in verschillende bijeenkomsten aandacht getoond, zoals mevrouw Ellemeet weet, ook
in relatie tot verzekeraars. Uiteindelijk is het aan de verzekeraars om te bepalen
in hoeverre zij leefstijlprogramma's bij diabetes aan hun verzekerden aanbieden. Er
gebeurt natuurlijk al veel voor patiënten met diabetes type 2, zoals de opname van
de GLI, gecombineerde leefstijlinterventie, in het pakket of de in het preventieakkoord
aangekondigde kwartiermaker om de naleving van bestaande richtlijnen ten aanzien van
leefstijlprogramma's te verbeteren.

Dan een heel andere vraag van mevrouw Ellemeet: wat gaat de Minister doen om de perverse
prikkels weg te nemen en onderzoek naar afbouw van medicijnen te laten doen? Eigenlijk
heb ik die vraag zojuist al beantwoord. Ik heb gewezen op de jaarlijkse medicatiebeoordeling,
het Farmabuddy-initiatief en de expliciete aandacht van het CBG voor de criteria voor
het aanpassen en stopzetten van het gebruik van geneesmiddelen. Er is dus expliciete
aandacht voor het onderwerp.

De voorzitter:

Voordat u verdergaat is er nog een vraag van mevrouw Ellemeet.

Mevrouw Ellemeet (GroenLinks):

Nog even naar het punt van leefstijl. Ik weet dat de Minister leefstijlgeneeskunde
toejuicht, maar toejuichen is nog niet altijd genoeg om ook echt op te schalen, met
de wetenschappelijk bewezen toepassingen van leefstijlgeneeskunde. Dat is precies
het punt dat ik wilde maken. Ik krijg terug dat er nog maar één zorgverzekeraar is
die dit vergoedt en dat andere verzekeraars hier niet toe te bewegen zijn, terwijl
in de standaard van het Nederlands Huisartsen Genootschap waarover we het hadden,
wel staat dat leefstijl de eerste interventie zou moeten zijn. Het Zorginstituut en
de Zorgautoriteit kunnen hier verder niks mee. Allerlei instanties wijzen naar elkaar.
Kan de Minister hier meer druk op zetten of vaart achter zetten, zodat we dat enthousiasme
omzetten in een praktijk?

Minister Bruins:

Ik ben graag bereid om dit nogmaals onder de aandacht van de verzekeraars te brengen,
maar uiteindelijk is het natuurlijk aan de verzekeraars zelf om te bepalen in hoeverre
zij leefstijlprogramma's bij diabetes aan hun verzekerden willen aanbieden. Het is
en-en. Zij bepalen wat zij willen opnemen in het verzekerde pakket. Maar ik zal dit
punt onder de aandacht brengen bij de verzekeraars, bij de hele groep. Dat zeg ik
graag toe. We zitten regelmatig met ze om de tafel, dus dat zal ik bij de eerstvolgende
gelegenheid doen.

Mevrouw Ellemeet zei ook dat er strengere eisen zouden moeten worden gesteld aan licenties.
We slaan pas een deuk in een pakje boter als we met andere landen dezelfde overeenkomst
hanteren. Dit gaat over het NFU-rapport dat uw Kamer kent, waarin tien principes voor
maatschappelijk verantwoord licenseren zijn opgenomen. Ons is in het vooruitzicht
gesteld dat de NFU en de VSNU werken aan een modelovereenkomst die je zou kunnen gebruiken
om op een handigere, praktischere manier gebruik te maken van een licentie, waarbij
je het recht uitgeeft aan een bepaalde partij maar niet de rechten kwijtraakt. Ik
zou willen dat we dat in Nederland organiseren. Ik heb van NFU en VSNU de toezegging
gekregen dat die modelovereenkomst nog dit jaar beschikbaar is. Dan verwacht ik dat
die er ook zo praktisch uitziet dat het interessant is om die met andere landen te
delen. Dus dat is de volgorde. We willen eerst zorgen dat het in Nederland op orde
is. Als dat een goed resultaat oplevert – dat verwacht ik en NFU en VSNU verwachten
dat ook – willen we dat op Europees niveau proberen uit te venten. Dat zou mijn ambitie
zijn.

Deelt de Minister de lijn dat verlenging van patenten gereguleerd moet worden? Moet
de bewijslast worden omgekeerd? Moeten fabrikanten aangeven dat ze R&D-kosten niet
hebben terugverdiend? Dat was eigenlijk de vraag. Het Nederlandse beleid is dat een
ABC, een aanvullend beschermingscertificaat, alleen wordt toegekend voor een nieuwe
werkzame stof en niet voor een ander patent op deze werkzame stof. Dat heeft Nederland
bepleit in meerdere zaken bij het Hof van Justitie van de Europese Unie; mevrouw Ellemeet
weet dat. In de brief die ik u deze week samen met de collega van EZK heb gestuurd
naar aanleiding van die drie onderzoeken naar patenten en de looptijd van patenten,
heb ik aangegeven dat ook de Minister van EZK zich er hard voor maakt dat die werkwijze
wordt toegepast, dus dat een ABC alleen wordt toegekend voor een nieuwe werkzame stof
en niet voor een ander patent op een bestaande werkzame stof.

Voor marktexclusiviteit van weesgeneesmiddelen – dat was een subvraag die mevrouw
Ellemeet stelde – kan worden gedacht aan de vraag waar de bewijslast moet komen te
liggen. Dat maakt wat mij betreft deel uit van die Europese discussie omdat ik van
mening ben dat de marktexclusiviteitsregeling die thans geldt, die bepaald is op tien
jaar, soms te lang is. Die kan worden gerechtvaardigd als kan worden aangetoond dat
er R&D-kosten zijn gemaakt, maar als dat niet kan, waarom zouden we dan een marktexclusiviteitsafspraak
voor tien jaar maken? Het is een Europese regeling, maar het omkeren van de bewijslast
en het terugbrengen van die periode van tien jaar naar minder jaren zijn onderwerpen
die ik op de Europese agenda heb gezet en daar verwacht te kunnen bespreken. Ik wil
helemaal niet doen alsof het dan een-twee-drie is geregeld, want zo werkt het over
het algemeen niet, maar ik ben wel actief aan het zoeken naar andere landen die dezelfde
zienswijze hebben, zodat we dit met kracht kunnen bespreken. Er zijn natuurlijk ook
landen die tegen zijn. Dat is een heel ander chapiter. U weet welke landen dat zijn:
de landen waar de medicijnindustrie groot is. Maar het kan helpen.

Mevrouw Ellemeet (GroenLinks):

Nog even over die ABC's. Het is vaak een gegoochel met formuleringen: is het inderdaad
een nieuwe stof, is het een verlenging? Het ligt in de praktijk vaak in elkaars verlengde.
Je voegt net iets anders toe en hebt opeens recht op vijf jaar erbij. Dat is het punt
dat ik wilde maken. We moeten daar zó scherp op zijn! Als je twintig jaar exclusiviteit
hebt gehad, is de kans gewoon groot dat de ontwikkelkosten al binnen een veel kortere
periode zijn terugbetaald. Je hebt die twintig jaar gehad, je verandert iets door
één stofje toe te voegen, en het is net wat anders en je krijgt er vijf jaar bij.
Dat is het punt dat ik wilde maken. Wij moeten niet zelf de vrager zijn. Wij moeten
van de farmaceutische industrie eisen dat die openheid en transparantie geeft. Wat
zijn de ontwikkelkosten die ze al gemaakt hebben? Wat komt erbij voor die extra vijf
jaar? Ik wil het omdraaien. Ik vind dat zij aan zet moeten zijn om precies te laten
zien welke kosten zij gemaakt hebben in die eerste twintig jaar en welke ze gemaakt
hebben voor die komende vijf jaar. Dat bedoelde ik met het omkeren van de bewijslast.
Ik vind de Minister nog te voorzichtig.

Minister Bruins:

Die voorzichtigheid werp ik graag van me af, want ik ben het helemaal met u eens:
Nederland is heel streng als het gaat om die aanvullende beschermingscertificaten.
Andere landen in Europa zijn veel minder voorzichtig en willen veel minder ver gaan.
Maar ik ben het helemaal met u eens: het criterium moet zijn een nieuwe werkzame stof.
Daar moeten we klip-en-klaar duidelijk over zijn. Ik wil het punt dat u voorstelt
in gesprek brengen aan de hand van de Weesgeneesmiddelenverordening. Ik vind het een
interessant punt om te kijken of dat helpt om de bewijslast om kunnen keren, plus
het terugbrengen van het aantal jaren dat je marktexclusiviteit hebt. Ik hoop dat
dat duidelijk is, voorzitter.

De vragen over de tekorten heb ik al beantwoord bij de heer Geleijnse. Dan nog de
vraag waarom het makkelijker is om bestaande toegelaten medicatie uit te breiden naar
meerdere indicaties dan iets nieuws toegelaten te krijgen. Zo heb ik de vraag genoteerd.
Ik herken niet dat nieuwe interventies of producten niet geagendeerd zouden kunnen
worden bij het Zorginstituut. De criteria die gelden om voor een vergoeding in aanmerking
te komen, zijn gelijk, zowel voor het uitbreiden van een indicatie bij een geneesmiddel
dat in het pakket zit, als bij het toelaten van een nieuw geneesmiddel. In beide gevallen
moet het bewezen effectief zijn.

De voorzitter:

Mevrouw Ellemeet, misschien een vraag in één?

Mevrouw Ellemeet (GroenLinks):

Wat ik terugkrijg, is dat het proces zo is dat het Zorginstituut een agenda maakt.
Dan heb je tafels. Een tafel voor bijvoorbeeld diabetici of een tafel voor een ander
ziektebeeld. Mij blijkt dat het niet mogelijk is om zelf nog iets te agenderen als
je aan die tafel zit als betrokkene, vanuit een patiëntenorganisatie of anderszins.
Je bent dus afhankelijk van de agenda van het Zorginstituut, en die is beperkt. Te
beperkt, krijg ik terug, zeker voor echt vernieuwende interventies zoals de glucosesensor.
Dat is dan weliswaar een hulpmiddel, maar dit geldt ook voor leefstijlgeneeskunde.
Mijn vraag is: kan dat niet opengebroken worden, zodat ook breder onderwerpen geagendeerd
kunnen worden aan die tafels?

Minister Bruins:

Ik weet eigenlijk niet precies wat ik toezeg als ik die vraag van u bevestigend beantwoord.
Misschien kunnen we het zo organiseren dat ik van u een concreet signaal krijg en
dat ik daarmee aan de slag ga. Dan kan ik mij daar beter in verdiepen zonder een loze
toezegging te doen.

Voorzitter. Dan de vragen van de zijde van de VVD. De heer Rutte vroeg of getoetst
kan worden of het huidige wetenschappelijke traject rondom pakkettoelating ook geschikt
is bij een kleine patiëntenpopulatie. Laat ik vooropstellen dat de meeste geneesmiddelen
direct het pakket instromen. Tegelijkertijd zien we ook nieuwe ontwikkelingen en de
vraag is of onze pakkettoelating hier voldoende op is voorbereid. Dat is eigenlijk
de vraag die de heer Rutte stelde. Ook het Zorginstituut is zich hiervan bewust en
acteert daarop. Dat heeft het ook toegelicht in de technische briefing. Ik vind ook
dat het Zorginstituut zijn best doet om in te spelen op ontwikkelingen.

Er zijn natuurlijk verschillende ontwikkelingen die met zich meebrengen dat het steeds
lastiger wordt om de effectiviteit van een geneesmiddel aan te tonen. De reden waarom
het lastig is om de effectiviteit vast te stellen, kunnen verschillen. Het kan gaan
om patiëntengroepen die steeds kleiner worden, waardoor je minder data beschikbaar
hebt. Het kan zijn dat resultaten van onderzoek eigenlijk alweer verouderd zijn bij
afronding, door snel veranderende inzichten ten aanzien van wat de beste behandeling
is, wat in de oncologie nog weleens voorkomt. Bij nieuwe technieken zoals gentechnologie
ben je echt genezen op langere termijn. Dat soort vragen spelen.

Voorzitter. Ik wil herhalen dat ZIN al actief aan de slag is met al dat soort uitdagingen,
maar daarmee is niet morgen alles meteen anders. Er zijn wel een paar voorbeelden
dat er op korte termijn resultaten zijn te verwachten. Daar wil ik er twee van noemen.
Eén is de opdracht die is uitgezet voor een nieuw model prostaatkanker. Het doel is
om te bepalen hoe een nieuw geneesmiddel zich verhoudt tot alle andere behandelingen
van deze ziekte en welk gebruik er in de praktijk kan worden gemaakt van data. Het
streven is om het resultaat volgend jaar in te zetten voor het pakketbeheer.

Een tweede voorbeeld dat ik wil noemen, is de innovatieve pilot DRUP-studie. Dat is
een initiatief van verschillende partijen, behandelaren, zorgverzekeraars en ZIN,
dat zal leiden tot snellere toegang voor uitbehandelde kankerpatiënten tot potentieel
effectievere geneesmiddelen en inzicht in het effect van het geneesmiddel in kwestie.
In die DRUP-studie is de vraag in de kern: een bepaald middel werkt voor patiëntengroep
A, kan het ook werken voor patiëntengroep B? Eerst worden daar slechts een paar patiënten
voor gevraagd. Als het werkt, wordt de groep iets uitgebreid. Dat gaat echt van twee
naar drie, naar vijf, naar tien. Zo wordt dat opgeschaald. Ik vind het heel belangrijk
dat het Zorginstituut zich met een dergelijke aanpak openstelt voor nieuwe ontwikkelingen,
en dat doet het naar mij inzicht ook.

Dan de conferentie waar de heer Rutte over sprak. Nederland als centrum van klinisch
onderzoek. Het werd daarna stil. Nederland zou op het gebied van klinisch onderzoek
voorop moeten blijven lopen. Ik heb inmiddels regelmatig overleg gehad met de Dutch
Clinical Research Foundation, een samenwerkingsverband van bij klinisch geneesmiddelenonderzoek
betrokken stakeholders. Deze foundation heeft mij geïnformeerd dat ze in overleg zijn
met de topsector Life Science and Health om een concreet voorstel te maken voor het
wegnemen van knelpunten, die een sterke positie van Nederland als onderzoeksland in
Europa in de weg staan, en hoe die samenwerking kan worden verbeterd. Dat is dus een
samenwerkingsding van die foundation en LSH en die zal nog dit jaar tot een resultaat
leiden.

Daarnaast werk ik samen met de collega's van EZ en Onderwijs aan een voorstel om Nederland
een aantrekkelijk onderzoeksland te laten zijn of te laten blijven, gericht op future
and affordable sustainable therapies. Dat doen we juist ook om de komst van de EMA
naar Nederland te kunnen benutten. Het klinische onderzoek waar de heer Rutte op doelt,
zal daarin een plaats hebben. Ook daarover verwacht ik u dit jaar te kunnen informeren.

Dan zijn er nog een paar vragen van de VVD-fractie. Eén betrof biosimilars. Welke
stappen zet de Minister in het preferentiebeleid voor biologische geneesmiddelen?
Preferentiebeleid op biosimilars is reeds mogelijk en wordt ook al gevoerd. Het gaat
bijvoorbeeld over preferentiebeleid op insulines. De meeste andere biologische geneesmiddelen
komen voor bij intramurale aanspraak. Daar bepalen ziekenhuizen zelf welk geneesmiddel
zij prefereren om zo tot scherpe inkoopprijzen te komen. Dus wat de heer Rutte betoogt,
kan al in de praktijk. Omdat er nog weleens tegenstrijdige informatie wordt verspreid
over de veiligheid en de effectiviteit van biologische geneesmiddelen en biosimilars
in het bijzonder, subsidieer ik sinds 2018 een educatief programma dat objectieve
informatie over deze middelen verstrekt aan ziekenhuizen en zorgverleners, het zogenaamde
Biosimilars op Maat-project, met als doel om het gebruik van biosimilars te stimuleren.

De heer Arno Rutte (VVD):

De Minister heeft natuurlijk gelijk dat de term preferentiebeleid zich richt op extramurale
geneesmiddelen; het aantal biologicals daar is beperkt. Insuline is een bekende, maar
het zijn er niet heel veel. Misschien past de term «preferentiebeleid» niet helemaal
voor het intramurale deel, maar ik krijg wel sterk het idee dat we in Nederland –
laat ik het voorzichtig zeggen – niet erg vooroplopen in de toepassing van biosimilars.
Je zou kunnen stellen dat verzekeraars dan scherper moeten inkopen, want die kopen
integrale tarieven in. Maar het zou allemaal wel een stapje scherper en sneller kunnen.
Deelt de Minister dat, of ben ik dan te somber?

Minister Bruins:

Ik sloot af met de zin dat het mijn wens is dat wij de inzet van biosimilars versterken.
Dus het is mij nog niet goed genoeg. Ik vind het wel heel handig en bruikbaar dat
ik meer informatie krijg over het project Biosimilars op Maat, zodat ik ook wat in
handen heb om het gebruik te versterken. Wat dat betreft denk ik dat we daar in dezelfde
lijn over denken. Ik heb geen goede vergelijking over de internationale positie. Mijn
overtuiging is dat wij die biosimilars goed gebruiken in Nederland. Maar ik heb geen
informatie over de vraag of wij hier een koppositie innemen.

De voorzitter:

Gaat u verder.

Minister Bruins:

Voorzitter. De procedures voor de toelating van geneesmiddelen in het pakket zijn
lang, te lang. Kan er niet net als België worden gewerkt met vaste termijnen? Die
vraag heb ik eerder beantwoord. Ik zie u nu een beetje vragend kijken. Dan ga ik hem
toch wat uitgebreider beantwoorden. Het is toch pas 16.40 uur.

De voorzitter:

Ik wil ons er toch wel eventjes voor behoeden dat u heel veel tijd neemt, want het
begint wel krap te worden.

Minister Bruins:

Tegelijkertijd probeer ik ook wel sluitende antwoorden te geven.

Voorzitter. Nederland is een van de snelste landen in Europa met het toelaten van
geneesmiddelen in het pakket. Dat neemt niet weg dat elke onnodige vertraging moet
worden vermeden. Dat is niet altijd vermijdbaar. Ik heb dit antwoord echt al gegeven,
dus ik denk dat ik het verder mag overslaan.

We hebben het gehad over de doorlooptijd van sluisproducten. Die is tien en een halve
maand. Kan de sluisprocedure transparanter? Daar heb ik op geantwoord dat ik dat ook
wil en dat ik met het Zorginstituut in gesprek wil gaan over de informatie op de site
van het Zorginstituut. Dan moeten we eens eventjes kijken wat er op de site van VWS
moet komen en wat er op de site van het Zorginstituut moet komen.

De voorzitter:

Daar heeft de heer Rutte nog een vraag over.

De heer Arno Rutte (VVD):

Het is belangrijk dat op de site duidelijk wordt hoe paden lopen. Ik kan mij voorstellen
dat daar waar de Minister zelf verantwoordelijkheid heeft bij de sluis, het ministerie
ook met een aantal partijen in gesprek gaat over de vraag: wat vindt u dan onduidelijk?
Anders lopen dit soort gesprekken via mensen zoals ik, en ik zit daar niet aan tafel.
Het zou mij dierbaar zijn als de Minister wil toezeggen dat hij een handreiking doet
aan mensen die zeggen: ik vind het onduidelijk en ik vind het te traag; het zou anders
kunnen.

Minister Bruins:

Zoals ik eerder heb betoogd, zijn wij regelmatig in gesprek met VIG. Laat ik deze
vraag daaraan toevoegen. Ik zeg het met een glimlach, maar ik bedoel het superserieus.
VIG is een veldpartij. Dan heb ik er meteen een aantal aan tafel. Ik hoop dat ik daarmee
de vragen van de fractie van de VVD heb beantwoord.

Dan kom ik bij de vragen die zijn gesteld door mevrouw Ploumen.

De voorzitter:

Mevrouw Ploumen is weg. Ik weet niet of ze nog terugkomt. Zo te zien niet. Maar u
kunt de vragen nu beantwoorden; dat lijkt mij wel op z'n plaats.

Minister Bruins:

Dat vind ik ook. Mevrouw Ploumen sprak over de transparantieresolutie, waar Nederland
voor een stukje tegen zou hebben gestemd. De transparantieresolutie is aangenomen
bij de World Health Assembly die anderhalve week geleden in Genève plaatsvond. Ik
denk dat dit voortkomt uit een twitterbericht, want er is niet gestemd over die transparantieresolutie.
Die is namelijk met algemene stemmen aanvaard. Ik weet dat er een twitterbericht is
geweest – het ging niet over de prijzen van medicijnen, maar over de kosten van medicijnen
– waarin werd gesuggereerd dat partijen ertegen zouden zijn. Nou, dat is niet het
geval. Ik ben voor transparantie wat betreft kosten en prijzen. Ik heb eerlijk gezegd
meer aan transparantie over prijzen dan over kosten, maar dat is weer een ander verhaal.
Maar ik vind wel dat we die transparantie moeten blijven bepleiten. Daarom heeft Nederland
ook steun gegeven aan die resolutie.

We hebben al gesproken over maatschappelijk verantwoord licenseren. We hebben het
ook gehad de verlenging van patenten.

Dan het rapport van Wemos en SOMO. Over dat rapport heb ik u al eerder informatie
gegeven. Het gaat over de vraag of je voorwaarden kunt verbinden aan de publieke financiering.
De reactie die wij zullen opstellen, zal een reactie zijn van de collega van EZK en
van mijzelf, omdat Wemos en SOMO spreken over instrumenten die van twee departementen
komen. Vanuit VWS stellen we al vaak voorwaarden aan publieke financiering. Dat doen
we bijvoorbeeld bij het NACTAR-programma van de NWO over antibioticaresistentie. Dat
doen we als het gaat over de financiering van projecten via ZonMw en dat doen we ook
via de rijksbijdrage die we beschikbaar hebben gesteld aan Oncode. Dan gaat over de
samenwerking tussen partijen. Ik denk dat we meer kunnen doen. Het NFU-rapport waarin
modelovereenkomsten staan over maatschappelijk verantwoord licenseren zal ons bereiken
voor het eind van het jaar.

Aan de andere kant zijn er instrumenten van EZK, dus niet van VWS. Dat zijn die revolving
funds, de revolverende fondsen, waar heel weinig concrete voorwaarden aan zijn gesteld.
EZK zet die fondsen ook om een andere reden op, namelijk om de economie en bedrijvigheid
te stimuleren. De gedachte achter die revolving funds is dat het in de vorm van een
lening is en dat het geld dat wordt geleend aan die start-up ook weer terugkomt, waarmee
dubbel betalen voor dezelfde ontwikkeling wordt vermeden. Ik heb begrepen van EZK
dat zij, net zoals wij, ook gelet op deze rapportage, willen nadenken over de vraag
hoe je nadere eisen kunt stellen. Dus u krijgt van ons gezamenlijk een nadere reactie
waarvan in ieder geval de inhoud zal zijn dat wordt gekeken hoe je ook aan revolverende
fondsen nadere voorwaarden kunt stellen.

Er werd gezegd: als er straks voorraden zijn, dan moeten de patiënten er niet voor
opdraaien. Daar ben ik al op ingegaan.

Dan kom ik op de verkrijgbaarheid van medicijnen en voorraadtekorten. Mevrouw Ploumen
zei dat crèmes voor hele zware eczeemklachten niet verkrijgbaar zijn. Dat punt is
bij het Meldpunt geneesmiddelentekorten onder de aandacht. Dat weet ik zeker, want
ze zitten er heel kort op, maar voor de zekerheid zal ik het ze nog een keer melden.

Hiermee heb ik hopelijk de vragen van mevrouw Ploumen beantwoord. Dan heb ik nog vragen
van de PVV en D66. Die beantwoord ik nu.

Mevrouw Agema vroeg of longkankerpatiënten wel op tijd aan hun geneesmiddelen komen
en hoeveel geneesmiddelen er eigenlijk in de sluis zitten. Mevrouw Agema weet dat
we als Nederland hoog scoren op de toegankelijkheid van geneesmiddelen. Wij staan
op plek zes in Europa qua aantal medicijnen waar patiënten toegang toe hebben, dus
dat is hoog. Wij staan op plek vijf in Europa als het erom gaat hoe snel middelen
na markttoelating beschikbaar komen voor patiënten. Op dit moment zijn er tien actieve
sluisperiodes. Bij vier daarvan wordt een onderhandeling gevoerd en in zes gevallen
wordt er een beoordeling gedaan door het Zorginstituut. Alle geneesmiddelen die in
de sluis zitten, staan in de Regeling zorgverzekering. Ik weet niet hoeveel van de
sluiskandidaten specifiek gaan over longkankermedicijnen. Dat zou ik moeten nazoeken.

Dan de andere vragen van mevrouw Agema. Zij zegt dat de prijsonderhandelingen te lang
duren. Wat gaat de Minister doen om het sterftecijfer bij kanker omlaag te krijgen?
Waarom zit durvalumab in de sluis, ondanks dat het kosteneffectief is? Waarom wordt
het in België en Duitsland wel vergoed? Patiënten hebben reeds toegang tot behandeling
van longkanker met nivolumab, pembrolizumab en atezolizumab. Dat zijn concurrenten
van durvalumab. Durvalumab zit in de sluis vanwege de totale... Zal ik het nog even
voor u herhalen? Ik kan het ook in het Engels.

De voorzitter:

Nee, dat gaan we niet doen. Gaat u rustig door.

Minister Bruins:

Ik ga rustig door. Durvalumab zit in de sluis vanwege de totale budgetimpact van het
geneesmiddel, namelijk meer dan 60 miljoen per jaar voor één indicatie. Een kosteneffectieve
prijs is immers niet per se een aanvaardbare prijs. Het macrobeslag geeft alle reden
om te onderhandelen. Het Zorginstituut heeft daar ook op gewezen. Dus ik kies ervoor
om in de sluis eerst voor durvalumab te onderhandelen. Bij een positief resultaat
kan het middel, net als andere immunotherapieën, vergoed worden vanuit het basispakket.

De voorzitter:

Mevrouw Agema heeft een vraag.

Mevrouw Agema (PVV):

Dit middel is kosteneffectief. Het levert € 35.000 per gewonnen jaar op, maar het
zit toch in de sluis. Ik begon mijn betoog met te zeggen dat ik vind dat de Minister
een extreme cheapskate is. Ik vind dat hij vrij stoïcijns en geharnast zijn verhaal
vertelt. Heel koel zegt hij: die sluisperiode duurt tien en een halve maand en ik
wil gewoon dat geneesmiddelen voor een redelijke prijs beschikbaar zijn. Maar mijn
vraag aan de Minister is: wat geeft hem het recht om een middel dat iemands pijn kan
verlichten, dat iemands lijden kan verlichten, dat het langzaamaan sterven van iemand
kan stoppen, tien en een halve maand extra niet beschikbaar te stellen?

Minister Bruins:

Ik vind het vreselijk. Ik zou het liefst alle medicijnen voor iedereen overal en altijd
beschikbaar willen hebben. Maar we moeten de discussie aangaan over dure medicijnen.
We hebben het vanmiddag niet gehad over het medicijn dat door Novartis is aangekondigd,
waarvan de prijs 2 miljoen is. Hoe zwaar het ook is en hoe prettig ik het ook zou
vinden om te zeggen «hupsakee, laten we het maar vergeten», de kosten van geneesmiddelen
in Nederland nemen hand over hand toe. Ik geloof dat we nu in Nederland aan geneesmiddelen
een bedrag uitgeven in de orde van grootte van 6,7 miljard. Met name de kosten van
intramurale middelen stijgen snel. Wij moeten zoeken naar een instrumentarium om te
zorgen dat wij goede medicijnen voor een redelijke prijs krijgen. Daarom is en blijft
het van belang dat ik daar de farma-industrie op aan blijf spreken. Dit is mijn wens.
Dit is mijn doel. Hier moet ik voor gaan: transparantie in prijzen.

De voorzitter:

Mevrouw Agema, in tweede instantie.

Mevrouw Agema (PVV):

Ik moet steeds aan het televisieprogramma Extreme Cheapskates denken. De deelnemers
aan dat programma blijven ook geharnast in hun extreme zuinigheid. Maar de zorgkosten
zijn de afgelopen zes jaar met 10 miljard euro minder gestegen dan voorspeld. Het
oplopen van de kosten voor geneesmiddelen loopt prima in de pas met de groei van het
bbp. Deze Minister blijft geharnast in zijn bezuinigingsdrift zitten. Ik stelde hem
net de vraag: wat geeft hem het recht om de pijn, het lijden, het langzaam sterven
en doodgaan en de angst bij mensen die wachten en die dan eindelijk een medicijn beschikbaar
hebben, tien en een halve maand langer te laten duren? Wat geeft deze Minister dat
recht?

Minister Bruins:

Een discussie als vanmiddag die begint met Spinraza, dat vind ik een emotionele discussie.
Ik vind het ook een hele lastige discussie. Dat geldt voor u allemaal. Dat geldt ook
voor de mensen die hier in deze zaal aanwezig zijn of die elders luisteren. Dat zijn
hele taaie discussies. Wij willen nieuwe geneesmiddelen hebben. Aan de andere kant
zal het altijd de vraag blijven: wat geeft fabrikanten het recht om voor een medicijn
een prijs te vragen van € 250.000 of € 500.000 of om voor een ander medicijn een prijs
te vragen van 2 miljoen? Wat geeft ze het recht? Ik moet die strijd blijven aangaan.

De voorzitter:

Een tweede interruptie van mevrouw Agema.

Mevrouw Agema (PVV):

Soms hebben die fabrikanten voor miljarden aan onderzoek gedaan; dat moet ook niet
vergeten worden. Mijn vraag aan de Minister is: wat geeft hem het recht om aan mensen
die pijn lijden, die verschrikkelijk lijden... Ik hoor nu het geluid van kinderen
met taaislijmziekte die wachten op Orkambi. Dat was ook zo'n enorme strijd. Wat geeft
deze Minister het recht om mensen die zo ziek zijn, die wachten op een medicijn en
die langzaam doodgaan of van wie de situatie onherstelbaar steeds verder achteruitgaat,
tien en een halve maand langer te laten wachten dan bijvoorbeeld in Duitsland, waar
eerst wordt vergoed en daarna wordt onderhandeld met de fabrikant? Waarom doet de
Minister dat? Wat geeft hem het recht?

De voorzitter:

De Minister is aan het woord. Voor de derde keer dezelfde vraag.

Minister Bruins:

Ik wil het wel op een andere manier...

Mevrouw Agema (PVV):

Voorzitter, u kunt het wel een vervelende vraag vinden, maar wij zitten hier elke
weer met een tribune vol met mensen, en dat iedere keer voor een andere medicijn.

De voorzitter:

Mevrouw Agema, ik constateer dat u drie keer dezelfde vraag stelt en dat...

Mevrouw Agema (PVV):

Die kinderen met taaislijmziekte hebben twee jaar moeten wachten op een medicijn.

De voorzitter:

... op een gegeven moment de Minister zijn antwoord geeft. De Minister is aan het
woord.

Mevrouw Agema (PVV):

U moet uw oordeel achterwege laten, voorzitter.

Minister Bruins:

Misschien kan ik nog een ander antwoord geven op de vraag van mevrouw Agema. De waarde
van een mensenleven is oneindig, maar het budget in Nederland is niet oneindig. Ik
werk met geld van u en ik werk met geld van Nederland. Wij moeten dus maatregelen
bedenken om te zorgen dat we nu en straks, voor de patiënten van vandaag en de patiënten
van morgen, goede medicijnen tegen een redelijke prijs hebben. Aan de ene kant heb
ik die medicijnen nodig. Daarom vind ik het van belang dat we ook aandacht hebben
voor de innovatiekracht van de farma-industrie en dat we daar ook van zeggen dat het
fantastisch is. Het is goed nieuws dat nog zo veel dure medicijnen worden gemeld,
niet omdat ze duur zijn, maar omdat het oplossingen kunnen zijn voor kwalen en voor
ziektes. Het is belangrijk dat er nog heel veel in aantocht is. Dat helpt voor de
kwaliteit van leven van mensen. Dat is de positieve kant. Aan de andere kant moet
ik blijven hameren op de redelijkheid van de prijs. Daarom zal ik altijd blijven benadrukken
dat ik goede medicijnen voor een redelijke prijs wil hebben. Ik vind dat daar een
belangrijke rol is voor de industrie. Als de industrie zegt dat er ongelofelijk veel
geld aan is uitgegeven en als zij dat transparant kan maken, dan wil ik daar graag
naar luisteren. Maar ik vind dat de farma-industrie over de brug moet komen. Die moet
ons die transparantie gaan bieden. Daar zit mijn spanning.

Mevrouw Agema (PVV):

Ik ga deze vraag voor de vierde keer stellen, omdat ik dat recht heb als gekozen volksvertegenwoordiger.
U kunt mij de mond niet snoeren, voorzitter.

De voorzitter:

Gaat u rustig uw gang. Ik kom alleen tot de constatering van een feit. Gaat u rustig
door.

Mevrouw Agema (PVV):

Dank u wel, voorzitter. De Minister blijft geharnast in zijn verhaal zitten, maar
de zorgkosten zijn de afgelopen jaren met 10 miljard euro minder opgelopen dan verwacht.
De geneesmiddelenkosten lopen prima in de pas met het bbp. De missie van de Minister
is een missie van een eenzame man die geld gaat besparen omdat hij dat wil, precies
zoals die deelnemers aan het televisieprogramma Extreme Cheapskates, waar ik het steeds
over heb. Die deelnemers houden ook vol. Maar ik vroeg de Minister: wat geeft hem
het recht om het lijden van mensen, om het langzaam sterven van mensen – want dat
is wat er aan de hand is – te laten voortduren en om hen onherstelbare schade op te
laten lopen doordat een medicijn tien en een halve maand extra niet beschikbaar is?
Wat geeft hem het recht om dat te doen? Het medicijn waar het om begon, durvalumab,
heeft een kosteneffectiviteit van € 35.000 per gewonnen levensjaar. Dat middel zit
inmiddels ook tien en een halve maand in de sluis. Wat geeft de Minister het recht
om dat middel zo lang te onthouden aan longkankerpatiënten?

Minister Bruins:

Ik geef u nu toch hetzelfde antwoord. We hebben, nu en morgen, goede medicijnen nodig,
voor de patiënt van vandaag en voor de patiënt van morgen. Ik blijf hameren op een
redelijke prijs. Dat vraag ik aan de fabrikanten. Ik wil mij niet laten gijzelen door
de vraagprijs van de industrie en maar tekenen bij het kruisje, want dan is het geneesmiddelenbudget
in Nederland vanavond nog op.

Mevrouw Agema (PVV):

Dat heb ik niet gezegd. Mijn vraag aan de Minister was...

De voorzitter:

Nee, mevrouw Agema. Het is duidelijk wat uw vraag was. U bent nu klaar.

Mevrouw Agema (PVV):

Nee, voorzitter, mijn vraag aan de Minister was – dat zult u ook in de gaten moeten
houden – waarom Duitsland eerst vergoedt en daarna gaat onderhandelen...

De voorzitter:

Mevrouw Agema, ik ontneem u nu het woord, want u heeft die vraag meerdere malen gesteld.

Mevrouw Agema (PVV):

Ik heb de vraag inderdaad vier keer gesteld, maar ik krijg geen antwoord van de Minister.

De voorzitter:

De Minister heeft meerdere malen geantwoord. Het is nu klaar. De Minister gaat door
met zijn beantwoording.

Minister Bruins:

Voorzitter. Ik heb nog de beantwoording liggen van de vragen van mevrouw Dijkstra
van D66.

Mevrouw Agema (PVV):

Ik krijg geen antwoord op mijn vraag, voorzitter. Waarom gaat de Minister niet over
op het systeem van eerst vergoeden en daarna onderhandelen?

De voorzitter:

Mevrouw Agema, u krijgt niet het antwoord dat u wilt horen.

Mevrouw Agema (PVV):

Nee, ik heb geen antwoord gekregen.

De voorzitter:

U heeft wel een antwoord gekregen op uw vraag. Het is nu klaar. Ik ontneem u het woord.
Ik kan ook de microfoon uitzetten, maar dat ga ik niet doen.

Mevrouw Agema (PVV):

U mag als voorzitter ook aan de Minister vragen om een antwoord te geven op een vraag
van een van onze leden.

De voorzitter:

U kunt straks in tweede termijn nog een keer een vraag stellen, maar die tweede termijn
wordt steeds korter naarmate u uw woorden steeds vaker herhaalt. De Minister gaat
nu door met de beantwoording.

Mevrouw Agema (PVV):

Wilt u mij niet zo toespreken, voorzitter? U bent een van ons. U zult het voor ons
moeten opnemen als wij geen antwoorden krijgen op onze vragen.

De heer Arno Rutte (VVD):

Voorzitter. De spelregels in dit huis zijn voor iedereen gelijk en gelden voor iedereen.
Ik maak nu opnieuw mee dat mevrouw Agema vindt dat voor haar andere spelregels gelden.
Ik steun u van harte in uw pleidooi, voorzitter. Ik hoop dat dit debat nu normaal
verder kan gaan. Mevrouw Agema heeft alle tijd gehad om te vragen wat zij wil. Zij
heeft mij de vorige keer voor een schreeuwer uitgemaakt, terwijl haar stemniveau over
het algemeen hoger is dan dat. Ik zou het hier graag bij willen laten. U krijgt van
mij van harte steun.

De voorzitter:

Meneer Rutte, dank u wel.

Mevrouw Agema (PVV):

Zielenpoot!

De heer Arno Rutte (VVD):

Agema noemt mij «zielenpoot». Dat mag wel even in het verslag. Ik vind het stijlloos.

Mevrouw Agema (PVV):

Met alle plezier, want het was de heer Rutte die begon te schreeuwen, en niet ik.

De voorzitter:

Nee, we gaan hier geen ruzie maken, mevrouw Agema. Het is klaar. De Minister gaat
verder.

Minister Bruins:

Voorzitter. Ik bedank mevrouw Dijkstra voor haar constructieve bijdrage om te zoeken
naar de best mogelijke aanpak voor een gezonde Europese geneesmiddelenmarkt. Ik zal
de visie lezen en graag van een reactie voorzien. Ik zal die aan u en aan de hele
Kamer aanbieden.

Ik wil nog graag een aantal vragen beantwoorden; ik weet niet of ze ook allemaal in
de nota staan die u mij heeft aangereikt. Mevrouw Dijkstra vroeg: hoe voorkom je een
casus als Spinraza in de toekomst? Ik hoop dat een casus als Spinraza zich niet meer
voordoet. Het is al erg om het als een casus te beschouwen. Daarom heb ik ook aangekondigd
om na de zomer met een nieuwe regeling te komen, specifiek voor weesgeneesmiddelen
zoals Spinraza en conditionals. Met deze regeling krijgen alle patiënten toegang tot
dit type middelen. De effectiviteit van deze middelen wordt dan gelijktijdig onderzocht.
Dus ik zeg u toe dat ik die nieuwe regeling na de zomervakantie aan u zal sturen.

Ik denk dat ik in verschillende toonsoorten en toonhoogten de vraag heb beantwoord
of de Minister het met D66 eens is dat er meer openheid en transparantie nodig zijn
en hoe hij dat gaat bevorderen.

Een volgende vraag van mevrouw Dijkstra was wat ik ga doen om stapeling van patenten
voorkomen. Ik ga mij niet richten op een verbod van vervolgoctrooien. Een vervolgoctrooi
bouwt voort op de kennis uit een ander octrooi. Om een octrooi te verkrijgen, moet
de vinding wel weer nieuw en inventief zijn. Een octrooi dat voortbouwt op kennis
van een ander octrooi is dus niet minder innovatief. Vervolgoctrooien zijn ook een
normaal verschijnsel in het R&D-traject. Ook kunnen vervolgoctrooien het resultaat
zijn van vervolgonderzoek dat anders niet zou hebben plaatsgevonden en leiden tot
nieuwe of verbeterde medicijnen of toepassingen die er dan misschien niet zouden zijn
gekomen.

Dus ik onderstreep het belang van nieuwheid en inventiviteit als grondslag voor de
beschermingsperiode. Daar moet goed op getoetst worden en daar moet op getoetst blijven
worden. Wanneer iemand van mening is dat een octrooi ten onrechte is verleend, bijvoorbeeld
omdat het niet voldoende nieuw of inventief is, kan hij voor een Nederlands octrooi
een nietigheidsadvies vragen bij het Octrooicentrum Nederland, voor een Europees octrooi
kan men oppositie instellen bij het Europees Octrooibureau of men kan de nietigheid
vorderen voor de nationale rechter.

Dan de vraag over de patiëntenregistraties. Kijkt de Minister alleen naar de effecten
van een geneesmiddel of ook naar het behandelpad? Zoals bekend heb ik bij het Zorginstituut
een opdracht belegd voor registers in relatie tot dure geneesmiddelen. Het gaat niet
over specifieke geneesmiddelen, maar breder over effectiviteit op medicatieniveau.
Ik ga ervan uit dat wat mevrouw Dijkstra bedoelt, hierin wordt meegenomen.

Over het stapelen van weesindicaties heb ik het inmiddels gehad.

Dan heb ik nog de vraag hoe het staat met de subsidieaanvragen voor PrEP. Gaat het
lukken om de subsidieregeling voor 1 augustus gereed te hebben? Ja, die is voor 1 augustus
gereed.

De voorzitter:

Mevrouw Ellemeet heeft hier ook naar gevraagd en zij heeft een vervolgvraag.

Mevrouw Ellemeet (GroenLinks):

Ik begreep dat ze meteen na de zomer van start willen. Die regeling moet dan af zijn,
maar de aanvragen moeten dan ook in behandeling worden genomen. Als ik het goed heb
begrepen, was dat nodig om na de zomer te kunnen starten.

Minister Bruins:

Ik geloof dat we deze vraag al eens eerder hebben gehad. Bij die gelegenheid heb ik
gezegd dat de GGD's voorafgaand aan de start van die behandeling conform de nieuwe
subsidieregeling al begeleiding bij PrEP kunnen bieden. De GGD's kunnen nu al starten
met medische begeleiding van de huidige PrEP-gebruikers die geen enkele vorm van begeleiding
van de huisarts of de GGD ontvangen. Die ruimte is er nu al.

Voorzitter: Van Gerven

De voorzitter:

Het woord is aan mevrouw Dijkstra.

Mevrouw Pia Dijkstra (D66):

Ik wil daar toch nog iets over vragen. Dat is inderdaad een feit, maar dat wordt achteraf
gecompenseerd voor die GGD's en er zijn GGD's die niet de financiële middelen hebben
om die PrEP-zorg op dit moment te leveren. Daar leeft ook de zorg dat 1 augustus niet
wordt gehaald. Dat is mijn vraag aan de Minister.

Minister Bruins:

Die 1 augustus wordt wel gehaald en de begeleiding kan al eerder starten, omdat men
er...

Mevrouw Pia Dijkstra (D66):

Dat klopt, er zijn al... Sorry, voorzitter.

De voorzitter:

Gaat u verder.

Mevrouw Pia Dijkstra (D66):

Er zijn al GGD's begonnen met het verlenen van die PrEP-zorg, maar zij krijgen dit
pas achteraf financieel gecompenseerd als de subsidieregeling rond is. Een aantal
GGD's kan nu niet starten, ook al mag dat, doordat zij de financiële middelen niet
hebben. Vandaar de vraag.

Minister Bruins:

Ik vertel u nu de kennis waar ik over beschik. Wij hebben over twee of drie weken
een algemeen overleg Pakketbeheer. Vindt u het goed dat ik deze vraag uiterlijk dan
beantwoord?

Mevrouw Pia Dijkstra (D66):

Ja, mevrouw Ellemeet en ik zijn het daarover eens.

Minister Bruins:

Voorzitter. Dan hoop ik hiermee de vragen in eerste termijn van een antwoord te hebben
voorzien.

Voorzitter: Pia Dijkstra

De voorzitter:

Dank u wel. Dan geef ik het woord aan de leden. We hebben wat uitloop, zeg ik ook
tegen de mensen op de publieke tribune die naar de klok kijken. De Kamerleden zijn
nog tot 17.30 uur beschikbaar. We gaan een tweede termijn doen van één minuut.

De heer Van Gerven (SP):

Voorzitter. Ik had al een VAO aangekondigd, dus dat kan worden genoteerd.

Heb ik goed begrepen dat de Minister zegt dat hij met een nieuwe regeling weesgeneesmiddelen
komt, los van Spinraza, zodat het geval van Spinraza niet meer kan voorkomen? Klopt
dat? Heb ik dat goed begrepen of betreft het alleen Spinraza zelf?

Dan nog een vraag over het preferentiebeleid. Kan de Minister nog eens ingaan op het
bonus-malussysteem? Hij gaat dat aan de orde stellen, maar wat is zijn mening? Als
een apotheker meer dan een bepaald percentage aan medisch noodzakelijke medicijnen
levert, krijgt hij of zij een boete die gemiddeld zo'n € 15.000 bedraagt. De dokter
schrijft het middel voor, de apotheker levert af en krijgt dan als bonus € 15.000
boete als hij te veel medisch noodzakelijke geneesmiddelen aflevert. Dat lijkt mij
in strijd met goede zorg.

Dank u wel.

De voorzitter:

Dank u wel. Mevrouw Van den Berg.

Mevrouw Van den Berg (CDA):

Voorzitter. Ik wil in de eerste plaats de Minister bedanken dat hij bij het Zorginstituut
zal aandragen om de remmers waar het Reumafonds om heeft gevraagd, mee te nemen in
de kwaliteitsregisters.

Ik heb uit de antwoorden van de Minister begrepen dat hij het met het CDA eens is
dat zorg beschikbaar, bereikbaar, maar ook betaalbaar moet blijven; goede medicijnen
maar ook voor een redelijke prijs. Wij hebben gevraagd om dat eenduidige register.
De Minister zegt dat er meerdere registers zijn. Wij hebben bij de discussie over
implantaten gesproken over kwaliteitsregisters. Wat het CDA met de diverse voorstellen
beoogt, is dat wij zo'n kwaliteitsregister verplicht maken voor dure medicijnen opdat
het medicijn daarna ook geëvalueerd kan worden. En als wij daarvoor iets moeten combineren,
heel graag.

De voorzitter:

Dank u wel. Mevrouw Ellemeet.

Mevrouw Ellemeet (GroenLinks):

Dank u wel, voorzitter. Ook dank aan de Minister voor de antwoorden.

De Minister zegt dat hij kan bekijken hoe hij het punt kan oplossen dat de heer Van
Gerven ook maakte over onderzoek dat niet gefinancierd wordt door de farmaceutische
industrie omdat dit niet in hun eigen financiële belang zou zijn. Daarmee lost hij
natuurlijk niet het onderliggende probleem op, namelijk dat wij een industrie hebben
die geen direct belang heeft bij het financieren van onderzoek dat leidt tot lagere
winsten en lagere kosten van medicijnen. Kan de Minister daar nog op reageren? Ik
had ook gevraagd: wat wil hij daaraan doen?

Hij geeft aan dat hij goede hoop heeft op de modelovereenkomst voor licenties en dat
hij daarmee aan de slag wil in Europa. Ik zou ook wel graag iets van een planning
willen horen van hem.

Dan, tot slot. Ik heb in het kader van leefstijlgeneeskunde nog gevraagd hoe het staat
met het onderzoeksprogramma waarom wij met de ChristenUnie hebben gevraagd in een
motie.

Daar laat ik het bij. Dank u wel.

De voorzitter:

Dank u wel. De heer Geleijnse.

De heer Geleijnse (50PLUS):

Dank u wel, voorzitter. Dank aan de Minister voor alle antwoorden en enkele toezeggingen.

Ik heb nog een vraag over afbouwmedicatie; daar zijn wij nog niet over uitgepraat.
Ik weet dat de Minister meerdere keren in brieven heeft verwezen naar het onderzoek
van Zilveren Kruis, maar als volksvertegenwoordiger wil ik zo graag het onderzoek
zelf hebben om te bekijken of alle gevolgen van dit onderzoek ook daadwerkelijk verstandig
en goed zijn. U heeft gezegd dat u uw best gaat doen; dat waardeer ik. Maar zou de
Minister kunnen aangeven of er binnen twee weken wellicht een eerste signaal naar
de Kamer kan komen wat er is en wat wij dan krijgen? Ik heb er echt behoefte aan om
die informatie boven tafel te krijgen. Dit is voor 50PLUS, en naar ik weet ook voor
de SP, een enorm belangrijk thema. Ik wil daar gewoon stappen in zetten en ik heb
die informatie gewoon nodig.

Tot slot een korte vraag als dat nog mag. De Minister heeft tijdens een eerder AO
gezegd dat hij met een brief komt over verpakkingen, verspilling en hergebruik. Hij
heeft tijdens het vorige AO gezegd dat die brief voor de zomer komt. Staat die belofte
nog steeds?

De voorzitter:

Dank u wel. Meneer Rutte.

De heer Arno Rutte (VVD):

Voorzitter, dank u wel. Ik zal niet alles herhalen wat we in eerste termijn hebben
gedaan. In het rijtje toezeggingen komt straks het een en ander terug.

Ik wil op één punt blijven terugkomen, namelijk het ongemak dat je voelt dat verschillende
landen bij de evaluatie van toelatingen tot verschillende uitkomsten komen. Ook de
processen zijn anders. Ik vind het lastig in te schatten wat goed en wat minder goed
is. De Minister zegt terecht dat wij in Nederland nog niet eens zo langzaam zijn,
maar de dingen zijn wel anders. Mevrouw Agema wijst terecht op de toelatingsprocedure
in Duitsland waar je snel toelaat en dan pas gaat onderhandelen. Dat heeft absoluut
voordelen voor de patiënten die dan al toegang hebben, maar het heeft wellicht nadelen
in de uitkomst. Ik zou heel graag willen dat wij dit uiteindelijk gaan vergelijken.
Nou dacht ik dat het Zorginstituut een keer in de vijf jaar wordt geëvalueerd; dat
wil zeggen dat er een evaluatie plaatsvindt van het functioneren. Ik zou heel graag
willen dat dit soort vraagstukken dan wordt meegenomen. Dan kun je het ook internationaal
vergelijken. Behoort dit tot de mogelijkheden? Zo kunnen wij meer grip krijgen op
welke werkwijze het allerbeste in ons land zou passen en of dat ook de werkwijze is
die wij op dit moment hebben.

Dank u wel.

De voorzitter:

Dank u wel. Mevrouw Agema.

Mevrouw Agema (PVV):

Dank u wel, voorzitter. Een goed voorstel van de heer Rutte. Het functioneren en de
beoordeling van het Zorginstituut zijn mij al langer een doorn in het oog.

Ik heb een aantal keren aan de Minister gevraagd waar hij het recht vandaan haalt
om het beleid te voeren dat hij voert. Ik heb hem heel specifiek gevraagd naar het
longkankermedicijn durvalumab waarvan is vastgesteld dat het een kosteneffectiviteit
heeft van € 35.000 per gewonnen levensjaar. De Minister antwoordde in zijn wederom
geharnaste manier van benaderen dat er nog genoeg andere middelen zijn waar longkankerpatiënten
een beroep op kunnen doen, maar alle middelen die hij noemt, zijn middelen die gelden
voor stadium 4. Dit middel, durvalumab, is bedoeld voor stadium 3 en heeft een genezende
werking. Daarom is het zo ergerlijk dat dit middel nu al tien en een halve maand in
de sluis geparkeerd zit. Mensen gaan achteruit, mensen zijn stervende, mensen willen
graag genezen.

De voorzitter:

Wilt u afronden?

Mevrouw Agema (PVV):

Daarom stel ik tot slot de vraag waar de Minister het recht vandaan haalt om dit soort
medicijnen zo lang te onttrekken aan patiënten terwijl in Duitsland...

De voorzitter:

Dank u wel, mevrouw Agema.

Mevrouw Agema (PVV):

U onderbreekt mij weer op hetzelfde moment.

De voorzitter:

Omdat uw spreektijd is afgerond. Iedereen houdt zich daaraan.

Mevrouw Agema (PVV):

... terwijl in Duitsland het middel eerst vergoed wordt en er daarna wordt onderhandeld
over de prijs.

Ik heb echt niet langer gesproken dan mijn collega's, voorzitter.

De voorzitter:

Ik zou nog een minuut de tijd hebben voor mijn inbreng namens de D66-fractie, maar
die laat ik voorbij gaan. Ik geef de Minister graag het woord voor de beantwoording
in tweede termijn.

Minister Bruins:

Voorzitter. Allereerst in de richting van de heer Van Gerven over de nieuwe regeling
voor weesgeneesmiddelen. Ik heb die nog niet, maar ik heb die regeling wel in het
vooruitzicht gesteld. Ik wil natuurlijk het liefst situaties als bij Spinraza voorkomen.
Tegelijkertijd weet ik niet of dat lukt, maar met dat oog ga ik die nieuwe regeling
wel lezen. Ik zal u die toezegging niet doen, maar ik doe wel de toezegging voor een
nieuwe regeling, want wij vinden het allemaal een zware discussie zoals wij die vanmiddag
over Spinraza voerden. Ik wil bekijken welke verbeteringen ik met die nieuwe regeling
kan aanbrengen, maar ik kan niet met zekerheid zeggen dat een dergelijke situatie
zich nooit meer zal voordoen.

De voorzitter:

Misschien mag ik aan u vragen wanneer wij zoiets kunnen verwachten.

Minister Bruins:

Die nieuwe regeling staat voor het derde kwartaal gepland.

De voorzitter:

Derde kwartaal betekent net na het zomerreces?

Minister Bruins:

Het wordt het vierde kwartaal, uiterlijk. Dan gaat het over de voorwaardelijke toelatingsregeling.

Dan de vraag of de bonus-malusregeling in strijd is met goede zorg. De heer Van Gerven
weet dat medische noodzaak een van de hoofdonderwerpen van het bestuurlijk overleg
is. Laat mij aan de hand van de resultaten van dat bestuurlijk overleg met die leidraad
in het komende kwartaal terugkomen en mijn opvattingen tot die tijd bewaren.

Mevrouw Van den Berg maakte een opmerking over de zorg beschikbaar, betaalbaar en
toegankelijk houden. Dat zijn uw woorden en ik ben het daar helemaal mee eens. Daar
werken wij aan. Het is van groot belang dat wij blijven werken aan goede medicijnen
voor een redelijke prijs; dat zijn mijn woorden.

Dan de vraag of er een verplicht kwaliteitsregister kan komen voor dure medicijnen.
Een kwaliteitsregister enerzijds en een evaluatie van geneesmiddelen zijn verschillende
zaken. Voor het kwaliteitsregister loopt een traject. Ik heb in eerste termijn gezegd
dat de opdracht daarvoor bij het Zorginstituut is belegd. Dit richt zich op pakketbeheer
en evaluatie. Een verplichting om een bepaald register te maken, zie ik niet bij het
Zorginstituut liggen, wel de regie op registers. Die vraag heb ik aan het Zorginstituut
gesteld.

In de richting van mevrouw Ellemeet merk ik het volgende op. Ik dacht dat ik duidelijk
had gezegd dat ik de modelovereenkomst een praktisch instrument vind waar universiteiten
en kennisinstellingen straks mee kunnen werken en dat ik dat nog dit jaar verwacht.
Ze moeten dan wel een beetje doorwerken, want het rapport is van april, maar ik vind
echt dat de NFU daar goed mee aan de slag is. Ik verwacht ook dat dit nuttige diensten
kan bewijzen in Nederland. Als ik het heb, zal ik niet aarzelen – ik vind dat ook
leuk – om het in Europa aan te kaarten. Ik vind dat leuk, omdat ik denk dat andere
landen daar ook hun voordeel mee kunnen doen. Of andere landen zullen zeggen: dat
is wat voor ons; is misschien ook afhankelijk van de resultaten die wij daarmee gaan
boeken. Die zijn er natuurlijk op zijn vroegst volgend jaar. Ik hoef er niet mee te
wachten en ik zal er ook niet mee wachten, want ik heb er een hoge verwachting van
dat het een praktisch instrument kan zijn, het uitgeven van licenties en de modelovereenkomst
die daar dan onder ligt.

Dan is er nog gevraagd naar de stand van zaken van het onderzoeksprogramma over de
leefstijlinterventie waarom is gevraagd in een motie bij de begroting. Ik kom daar
bij het AO Pakketbeheer op terug. Ik kan daar nu niet praktischer op antwoorden.

De heer Geleijnse heeft nog een keer gevraagd hoe het zit met de verspillingsbrief
en of ik daar voor de zomer op terugkom. Ja, zeg ik voor de derde keer, daar kom ik
voor de zomer op terug. Hoe dan? Met een brief. Duidelijker dan dit kan ik het niet
zeggen.

Dan de vraag of ik het onderzoek van Zilveren Kruis over die afbouw helder kan maken.
Ik wil dat graag doen. Ik zal dat nog een keer doen. Ik heb dat ook al eerder gedaan
aan de hand van, naar ik meen, twee sets verschillende schriftelijke vragen. Ik ga
bekijken welke schriftelijke informatie beschikbaar is en of er nog aanvullende informatie
is die u niet bekend is en waar ik u nog wel een plezier mee kan doen. Ik begrijp
het belang voor u, dus ik ga die vraag nogmaals beantwoorden.

De voorzitter:

Een verduidelijkende vraag van de heer Geleijnse.

De heer Geleijnse (50PLUS):

Klopt. Vooral het onderzoek zelf, dat is voor onze fractie echt van groot belang.
Misschien heb ik tijdens een eerdere beantwoording niet opgelet als het om de verspillingsbrief
gaat, maar fijn dat die in ieder geval naar de Kamer komt.

Minister Bruins:

Zoals ik eerder heb gezegd, is dat onderzoek van Zilveren Kruis, maar ik zal daar
nog eens bevragen wat zij hebben wat u nog niet heeft. Dat zal ik doen en dat laat
ik u weten.

De voorzitter:

Meneer Geleijnse, nog niet tevreden?

De heer Geleijnse (50PLUS):

Nou, bijna. Ik vraag me namelijk af of de Minister het volgende antwoord wil meegeven;
dat mag ook op schrift. Als het niet lukt om het onderzoek boven tafel te krijgen,
kunt u dan eens aangeven welke relatie u heeft met zorgverzekeraars als het gaat om
het opvragen van onderzoeken die wel van belang zijn voor het bepalen van wel of niet
vergoeden van een medicijn?

Minister Bruins:

Dat spreekt voor zich, zou ik bijna zeggen. Niet in het algemeen, maar u stelt deze
vraag en ik heb echt geprobeerd om die zorgvuldig te beantwoorden in de twee schriftelijke
rondes. Ik constateer dat ik daar niet goed in ben geslaagd doordat het gaat om andermans
onderzoek. Daarom ga ik nog een keer naar Zilveren Kruis toe en als Zilveren Kruis
mij niet beter kan informeren, dan wil ik daar ook een toelichting op hebben, niet
in het algemeen, niet van andere verzekeraars, maar van Zilveren Kruis, en dan laat
ik dat hier weten. Ik hoop dat ik u daarmee precies heb geïnformeerd.

De voorzitter:

Gaat u verder.

Minister Bruins:

In de richting van de heer Rutte wil ik zeggen dat er inderdaad een vast tijdstip
is voor de evaluatie van het functioneren van het Zorginstituut. Dat is elke vijf
jaar. Ik ben nog met het Zorginstituut in gesprek over de scope van die evaluatie,
die dit jaar moet plaatsvinden. Ik wil de aandacht in ieder geval richten op de wisselwerking
tussen pakketbeheer en kwaliteitsbeleid. Uiteraard zal daarbij ook worden gekeken
in hoeverre het Zorginstituut bij het pakketbeheer inspeelt op nieuwe ontwikkelingen
in de sector en in welke mate dat kan met een eigen werkwijze. Ik zal vragen of ze
daarbij ook willen betrekken in hoeverre andere internationale werkwijzen bruikbaar
zijn voor Nederland. Dat heet een kaderwetevaluatie. Die moet dit jaar gedaan worden
en die ga ik u begin volgend jaar aanbieden.

De voorzitter:

Meneer Van Gerven heeft daar een vraag over.

De heer Van Gerven (SP):

Even aanvullend op dit punt. De Minister geeft aan een scope te ontwikkelen en nog
even te studeren op dat onderzoek of die evaluatie van het Zorginstituut. Is het dan
mogelijk dat wij daar als Kamer kennis van nemen en suggesties doen voor dat onderzoek?
Het leeft heel breed en dat zou ons ook helpen, want anders ligt er straks een onderzoek
waarbij wellicht vragen niet zijn meegenomen die wij graag beantwoord hadden willen
zien.

Minister Bruins:

Dan trek ik de toezegging over de planning in. Ik heb gehoord waar uw zorg zit, en
niet voor het eerst, want mevrouw Dijkstra heeft in een vorig debat ook gevraagd of
het gevoel is dat het Zorginstituut klaar is voor de toekomst. Ik was van plan om
te kijken naar kwaliteit en pakketbeheer. Ik heb geprobeerd aan te geven dat ik daar
veel vertrouwen in heb en dat het Zorginstituut goed bezig is met die pilot en die
andere studie die ik noemde. Ik vind dat zij daar goed mee bezig zijn. Ik merk ook
dat het Zorginstituut daar graag over wil vertellen, want het wil niks liever dan
ons goed van dienst zijn en goede adviezen geven. Ik ben ook echt dol op het Zorginstituut
en op een dag als vandaag al helemaal, want ik ben heel blij met het bericht dat wij
vanmorgen voor het debat kregen. Als je zegt dat het onvoldoende is om het verslag
van deze vergadering te overleggen bij de opzet van de scope, dan ga ik zoeken naar
een werkwijze om die scope te laten zien, maar het moet wel een beetje doenlijk blijven.
Het is een kaderwetevaluatie en het zou gek zijn als ik een vraag van uw kant daarbij
had gemist, na het debat van vanmiddag, maar ik wil het natuurlijk wel graag met u
delen, voordat die studie wordt uitgevoerd. Dat vind ik een goed idee.

Dan de vraag van mevrouw Agema: waar haalt de Minister de rechtvaardiging vandaan
om dat middel voor longkanker zo lang in de sluis te plaatsen? In mijn vorige antwoorden
heb ik aangegeven dat als iets kosteneffectief is, het nog niet meteen een aanvaardbare
prijs is. Het gaat hier om een middel waarvan het kostenbeslag hoger wordt geraamd
dan 40 miljoen en dat is het criterium voor de sluis. Waar haal je de rechtvaardiging
vandaan? Dat is uit die AMvB over de sluis die ik heb besproken en waarvan u kennis
draagt. De reden om dit middel in de sluis te plaatsen is dat het kostenbeslag op
macroniveau meer dan 40 miljoen per jaar is.

Tot zover, voorzitter.

De voorzitter:

Dank u wel. Dan zijn we hiermee gekomen aan het eind van dit algemeen overleg. Als
ik heel even uit mijn rol van voorzitter mag stappen, dan rest mij om de Minister
namens de D66-fractie nog te bedanken voor de toezegging dat hij zal reageren op de
notitie over gezonde Europese geneesmiddelenmarkt. Uiteraard stuur ik die via de mail
aan de collega's. Het is openbaar, maar dat is nog een omissie geweest die ik zal
goedmaken.

Dan weer terug in de rol van voorzitter van dit overleg. Mevrouw Agema heeft nog iets.

Mevrouw Agema (PVV):

Er is een haakje blijven hangen bij dat laatste wat de Minister zei. Hij zei dat hij
heel erg blij was met het advies van het Zorginstituut van vandaag. Mag ik hem wel
in herinnering brengen dat het Minister Schippers was die Pompe en Fabry in het pakket
haalde? De Minister heeft altijd het laatste woord en de mogelijkheid om beslissingen
te nemen in tegenspraak op het Zorginstituut. Ik vind het wel heel belangrijk dat
we met z'n allen weten dat het Zorginstituut niet het laatste woord heeft maar de
Minister.

De voorzitter:

Dat gezegd hebbende kijk ik of de Minister daarop wil reageren.

Minister Bruins:

Ook uw Kamer heeft een motie aangenomen waarin is aangegeven dat die adviezen van
het Zorginstituut zwaar wegen voor uw Kamer en ook voor mij. Dat wou ik toch wel gezegd
hebben.

De voorzitter:

Dan zijn we nu echt aan het einde. Als er verder nog dingen zijn, dan komt dat in
een ander overleg met de Minister ongetwijfeld weer terug. We hebben een aantal toezeggingen
gekregen. Ik wijs ook even op de brief die wij vandaag gekregen hebben met een overzicht
van de afgedane toezeggingen, waarvoor hartelijk dank. Een toezegging van vandaag
is dat de Kamer volgende week nadere informatie... Pardon.

De heer Geleijnse (50PLUS):

Wat mij betreft mogen de toezeggingen schriftelijk, met het oog op de klok.

De voorzitter:

Wij hebben als gewoonte om dit toch nog even mondeling toe te lichten. Als u iets
mist of als iets niet goed begrepen is, kan de Minister dat nog even corrigeren. Ik
zal het kort proberen te houden.

– Volgende week nadere informatie over Spinraza.

– Voor de begrotingsbehandeling informatie over de uitkomst van het gesprek met de koepelorganisaties
over terugroepacties van medicijnen. Meneer Geleijnse, dat was uw verzoek.

– Voor de begrotingsbehandeling ontvangt de Kamer meer feitelijke informatie en beschikbare
onderzoeken over afbouwmedicatie. Meneer Geleijnse, u wilt dit vast wel graag horen.

– Voor de zomer wordt de Kamer geïnformeerd over de voortgang van het onderzoek naar
geneesmiddelenvoorraden.

– Nog dit jaar zal de Kamer worden geïnformeerd over de stand van zaken van medicatiebeoordelingen,
op verzoek van de heer Geleijnse.

– Dit jaar zal de Kamer worden geïnformeerd over de uitkomst tussen de Dutch Clinical
Research Foundation en Health Holland, op verzoek van de heer Rutte.

– De Minister zal een schriftelijke reactie op het visiedocument Voor één gezonde Europese
geneesmiddelenmarkt van mijn hand aan de Kamer sturen.

– In het vierde kwartaal zal de Minister de nieuwe regeling rondom weesgeneesmiddelen
aan de Kamer sturen.

– Uiterlijk voor het AO Pakketbeheer informeert de Minister de Kamer nader over de PrEP-subsidies,
een verzoek van mevrouw Ellemeet en mevrouw Dijkstra.

– Voor het AO Pakketbeheer krijgen we meer informatie over het onderzoeksprogramma Leefstijlinterventie.

– Voor de zomer komt de brief over de verspilling, waar de heer Geleijnse naar vroeg.
Dat was al toegezegd.

– Begin volgend jaar stuurt de Minister de kaderwetevaluatie over het Zorginstituut.
Hij heeft daar nog aan toegevoegd dat als de Kamer daar nog iets mee wil...

Minister Bruins:

Bij zo'n evaluatie is er een vijfjarig ritme. Als uw Kamer dat een interessant thema
vindt, begrijp ik dat heel goed. Ik probeer op te snuiven uit het debat wat voor vragen
er zijn gesteld. Die probeer ik te abstraheren in een aantal onderzoeksvragen. Dat
laat ik u lezen. Als de Kamer zegt dat zij nog een punt mist, laten we dat dan toevoegen,
zodat we volgend jaar een document hebben om over het functioneren van het Zorginstituut
te spreken. Ik denk dat dat goed past bij de wensen die het Zorginstituut heeft om
apert goede adviezen aan ons te geven.

De voorzitter:

Mag ik daaraan toevoegen dat we een briefing van het Zorginstituut hebben gehad, zoals
in de motie gevraagd? Helaas waren daarbij maar een paar partijen aanwezig. Ik raad
de anderen, die er niet bij waren, van harte aan om nog een keer hun oor te luisteren
te leggen bij het Zorginstituut, omdat dat heel veel verduidelijking biedt. Dat zeg
ik niet als voorzitter maar als fractiewoordvoerder.

Mevrouw Van den Berg, eigenlijk zijn we nu klaar.

Mevrouw Van den Berg (CDA):

Ik mis een punt dat mij wel was toegezegd, dus dat mag ik nog even naar voren brengen.
Ik was erg blij dat de Minister de TNF- en JAK-remmers van reumamedicijnen zou meenemen
bij het project om meer grip te krijgen op registraties. Dat zou hij dus aandragen
bij het Zorginstituut. Ik verwacht dat de Minister dan ook een schriftelijke reactie
gaat geven of dat wel of niet gelukt is. Dat zou ik graag toegevoegd zien aan de lijst.

Minister Bruins:

Reken er maar op dat dat lukt, want ik ga het gewoon doen.

De voorzitter:

Dat is een mooie toezegging. Meneer Geleijnse heeft ook nog een toezegging gemist.

De heer Geleijnse (50PLUS):

Ja, mevrouw de voorzitter.

Minister Bruins:

Ik denk dat het gaat over een brief over verspilling.

De heer Geleijnse (50PLUS):

Nee, dat durf ik niet. Ik zie steeds meer de waarde van het opnoemen van de toezeggingen
aan het eind van een AO, voorzitter. Ik heb misschien niet goed opgelet, omdat u mijn
naam zo mooi drie of vier keer uitsprak, maar is er ook een toezegging genoemd over
het onderzoek Zilveren Kruis? Daar heb ik het nu vier keer over gehad. Zo niet, dan
vraag ik u om die alsnog toe te voegen.

De voorzitter:

Voor de begrotingsbehandeling ontvangt de Kamer meer feitelijke informatie en beschikbare
onderzoeken over afbouwmedicatie.

De heer Geleijnse (50PLUS):

Volgens mij heeft de Minister in zijn beantwoording in tweede termijn beloofd om dat
eerder te doen dan voor de begrotingsbehandeling.

Minister Bruins:

Ik wil ook graag dat deze discussie een keer tot een einde komt, omdat ik denk dat
het niet zoveel extra informatie oplevert, maar dat ga ik in de komende weken wel
doen, voorzitter.

De voorzitter:

Hartelijk dank. Meneer Van Gerven, u hebt ook iets gemist?

De heer Van Gerven (SP):

Nee, ik heb niks gemist. Ik ben een van de oprakelaars van de discussie rond Zilveren
Kruis. Zou de Minister daar voor het AO Pakketbeheer al wat over kunnen melden? Het
moet misschien getrapt, maar het kan relevant zijn voor dat AO.

Minister Bruins:

Zeker. Het is een beetje dezelfde lijn. Als Zilveren Kruis ons niet beter kan informeren,
laat ik u dat weten met de reden waarom. Dat zou toch moeten kunnen voor 26 juni.

De voorzitter:

Ik dank u wel. Ik dank de Minister hartelijk voor zijn aanwezigheid hier en de ondersteunende
ambtenaren. Ik dank de collega's en ik dank de mensen op de publieke tribune voor
hun aanwezigheid hier.

Sluiting 17.32 uur.